УЧЕНИЕТО ЗА ФАСЦИИ И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА. ТОПОГРАФСКА И АНАТОМИЧНА ОБОСНОВКА НА НАЧИНИТЕ НА РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ГНОЙНИТЕ ПРОЦЕСИ

Гнойна инфекция(неспецифична гнойна инфекция) - възпалителен процес с различна локализация и характер, заема едно от основните места в хирургическата клиника, е същността на много заболявания и постоперативни усложнения. Болните с гнойно-възпалителни заболявания са една трета от всички хирургични пациенти. Трябва обаче да се признае, че понастоящем се обръща по-малко внимание на изучаването и оценката на топографските и анатомичните основи на клиничните прояви и начините, по които се разпространяват гнойните процеси. Тази лекция няма да разглежда ситуации, свързани с разпространението на инфекцията по лимфогенен или хематогенен път, тези въпроси обикновено се разглеждат в хода на общата хирургия. Целта на тази лекция е да даде топографска и анатомична обосновка на някои симптоми и пътища за разпространение на гнойни процеси въз основа на теорията за фасциите и клетъчните пространства. Тъй като гнойните процеси се развиват и разпространяват в подкожната и междумускулната тъкан, по обвивките на нервно-съдовите снопове, по фасциалните случаи и междуфасциалните фисури, през междумускулните пространства и др.

За да се разберат по-лесно моделите на разпространение на гнойни процеси, всички възможни начини за разпространение на гной от първичния фокус (изтичане) към съседните области могат да бъдат разделени на две групи: първични и вторични.

Първичните пътища са тези, по които разпространението на гнойта става без разрушаване на анатомичните структури, като влакното постепенно се „разтопява” в естествените междуфасциални и междумускулни пространства, най-често под въздействието на гравитацията в долните части на тялото. Основните първични пътища за разпространение на гнойните процеси се определят от посоката на фасцията, по която се "разпространява" гнойният поток.

Разпространението на гной по вторичните пътища е придружено от разрушаване на анатомични елементи и структури, пробив от един относително затворен фасциален калъф или междумускулни пространства към съседните. Този процес до голяма степен се свързва с вирулентността на микроорганизмите, тяхната протеолитична активност, както и със състоянието на имунната система на пациента.

Топографските и анатомичните особености на вторичните пътища за разпространение на гнойни процеси се определят от принципа „където е тънко, там се счупва“ и затова е важно да се знаят най-малко издръжливите места (locus minoris resistentio) в ставните капсули , мускулни кутии, фасции и др. Те могат да бъдат открити не само при анализа на клиничните наблюдения, но и при експерименталното запълване на фасциални кутии върху трупове със специални инжекционни маси под определено налягане. По този начин инжекционният метод на изследване позволява да се определят не само местата на най-вероятните пробиви на гной, но и посоките на ивиците.

Учението за фасцията. Класификация на фасцията

Фасция- (лат. fascia - превръзка) - черупки от влакнеста съединителна тъкан, покриваща мускулите, кръвоносните съдове, нервите, някои вътрешни органи и фасциалните легла, вагините, които ги образуват, както и покриващи клетъчните пространства.

Началото на изучаването на фасциите е положено от N.I. Пирогов. През 1846 г. е публикувана книгата му "Хирургическа анатомия на артериалните стволове и фасции". По-късно работите на P.F. са посветени на структурата на фасцията и тяхното функционално значение. Лесгафт (1905), В.Н. Шевкуненко (1938), В.В. Кованов и неговите ученици (1961, 1964, 1967) - И.Д. Кирпатовски, Т.Н. Аникина, А.П. Сорокина и др.. През 1967 г. е публикувана монография на В. В. Кованов и Т. И. Аникина. "Хирургична анатомия на фасциите и клетъчните пространства на човека".

Повечето изследователи смятат, че образуването и развитието на фасциалните обвивки около мускулите, органите и съдовете е свързано с движението. Образуването на фасция се разглежда като реакция на съединителната тъкан към натиска, който тя изпитва поради промяна в обема на съответните анатомични структури в процеса на тяхното функциониране.

В.В. Кованов и Т.И. Аникин се отнасят до мембраните на съединителната тъкан на фасцията, покриващи мускулите, сухожилията, нервите и органите; според тях няма голяма разлика между фибри, фасции и апоневрози.

Имената на фасциите най-често се определят от зоната на местоположение (например цервикална, гръдна, коремна и др.), мускулите и органите, които покриват (например фасцията на бицепса на рамо, бъбречна фасция и др.).

Кръвоснабдяването на фасцията се осъществява от близките главни, мускулни и кожни артерии. Всички връзки на микроциркулаторното легло са разположени във фасциите. Венозният отток към близките вени, лимфните съдове се изпращат до регионалните лимфни възли. Инервацията на фасцията се осъществява от повърхностните и дълбоките нерви на тази област. Особено богати на рецептори са палмарните и плантарните апоневрози, които изпитват не само разтягане, но и натиск.

Малформациите на фасцията обикновено придружават малформациите на мускулите, когато наред с недостатъчното развитие на мускула има недоразвитие на фасциалната му обвивка или апоневротично разтягане. Вроден дефект на фасцията може да причини мускулна херния. Недостатъчното развитие на фасциите и апоневрозите е причина за образуването на коремни хернии. Така че слабостта на напречната фасция е един от местните предразполагащи фактори за развитието на директни ингвинални хернии, а празнините и дупките в апоневрозата на бялата линия на корема причиняват появата на херния на бялата линия. Слабостта на бъбречната фасция води до нарушена фиксация на бъбреците (нефроптоза), а слабостта или увреждането на тазовото дъно е един от факторите, които причиняват пролапс на ректума или вагината.

Стойността на фасциите, както при нормални, така и при патологични състояния, е голяма. Фасциите допълват скелета, образувайки мека основа за мускулите и другите органи (мекият скелет на човешкото тяло); защитават мускулите и органите, поддържат движението им; служат като субстрат за започване и прикрепване на мускулите.

Фасцията улеснява мускулната контракция, в резултат на плъзгащи се листове на фасцията (съпротивлението намалява). Вероятно това свойство на фасциите предопределя ролята им на спомагателен апарат на мускулите (в класическата анатомия). Фасциалните листове трябва да се разглеждат като плъзгаща система, участваща в биомеханиката на тялото.

Някои фасции улесняват притока на кръв и лимфа. В резултат на напрежението и колапса на фасцията, с която се сливат вените, особено на шията и в местата на завоите на крайниците (в подколенната ямка, ингвиналната област, аксиларната и улнарната ямка), кръвта се източва. . Фасцията, напрягайки се, разширява вените и когато се свиват, те изтласкват кръвта от тях. Когато фасциите предотвратяват колапса на вените, възниква въздушна емболия.

Собствената фасция отделя групи от мускули и органи, ограничава клетъчните пространства.

Редица фасции допринасят за или предотвратяват разпространението на гнойни процеси. Фасциите на мускулите предотвратяват разпространението на гной или кръв, а фасциите на нервно-съдовите снопове допринасят за разпространението на гной от една област в друга.

Фасциите на нервно-съдовите снопове допринасят за спонтанното спиране на кървенето в случай на съдово увреждане, участват в образуването на стените на аневризмата, помагат при намирането на съдове и нерви по време на операция и това се взема предвид при извършване на хирургични достъпи (законите на Пирогов) .

Фасциите участват в образуването на анатомични канали както в нормални условия, така и при патология (ингвинален канал, феморален канал с херния).

Фасцията беше широко използвана като пластичен материал (широката фасция на бедрото по време на операции на черепа, ставите и др.), Сега същите операции се извършват с помощта на синтетични материали (без допълнителна хирургична травма). Фасциите осигуряват възможност за локална анестезия (анестезия по Вишневски).

Съществуват различни класификации на фасциите според топографията, структурата и произхода. По топография (I.I. Kagan, 1997) се отличават следните фасции: повърхностни, правилни, мускулни, органни, интракавитарни.

повърхностна фасция(подкожно) - тънка фасция, която изгражда повърхностната обвивка на тялото, тясно свързана с подкожната тъкан, образува скелет за кръвоносни съдове, нерви, лимфни съдове и възли. Има характеристики в различни области на човешкото тяло. При животните повърхностната фасция включва мускулен слой (при хората той се запазва под формата на мимически мускули, подкожни мускули на шията и месестата мембрана на скротума). Повърхностната фасция не е изразена или липсва на местата, където изпитва силен натиск (длани, ходила и др.).

собствена фасция- плътна фасция, разположена под повърхностната фасция, покрива мускулите на топографската и анатомичната област (рамо, предмишница и др.) и образува фасциални легла за мускулни групи с различни функции (флексори, екстензори, адуктори и др.) и често служи като място за тях прикачени файлове (на подбедрицата, предмишницата и т.н.) (фиг. 8). В областта на някои стави (глезен, китка) собствената фасция става по-плътна и образува сухожилни фиксатори.

Органна фасция - висцерална фасция, която покрива вътрешния орган и образува неговата фасциална обвивка.

Интракавитарна фасция- париетална фасция, покриваща вътрешността на стените на телесните кухини (интраторакални, интраабдоминални и др.).

Според хистологичната структура (Sorokin A.P., 1864) се разграничават следните видове фасции: хлабава, плътна, апоневрозна.

Разхлабена фасция- форма на лъч, образувана от рехаво подредени колагенови и еластични влакна, разделени от мастни клетки. Разхлабената фасция включва: повърхностна фасция; обвивки на съдове и нерви; мускулна фасция с ниска сила на контракция (при деца и при хора с слабо развита мускулатура).

плътна фасция- филцови, дебели, състоящи се от преплитащи се снопчета колаген и еластични влакна. Плътните фасции се състоят от снопове влакна, строго ориентирани по посока на силата на мускулна контракция. Плътните фасции включват: собствена фасция, мускулна фасция с голяма сила на свиване (фиг. 9).

апоневрози- преходна форма на фасцията към сухожилията (палмарна апоневроза, апоневротичен шлем и др.) (фиг. 10).

Ориз. 9. Топография на субклавиалната област.

Ориз. 10. Топография на палмарната повърхност на ръката.

По произход се разграничават следните фасции (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): съединителна тъкан, мускулна, целомична, параангиална.

Съединителнотъканни фасциисе развиват поради уплътняването на съединителната тъкан около движещи се мускулни групи и отделни мускули („фасцията е продукт на движение“).

Параангиална фасцияса производни на свободни влакна, които постепенно се удебеляват около пулсиращите съдове и образуват фасциални обвивки за големи нервно-съдови снопове.

Мускулна фасциясе образуват: поради дегенерация на крайните участъци на мускулите, постоянно под въздействието на силно напрежение в плътни пластини - разтягане (палмарна апоневроза, апоневроза на косите мускули на корема и др.); поради пълно или частично намаляване на мускулите и заместването им със съединителна тъкан (скапуларно-ключична фасция на шията, ключично-гръдна и др.) (фиг. 9).

Целомични фасциисвързано с образуването на ембрионалната кухина (celom). Те се разделят на две подгрупи: фасции с първичен целомичен произход, възникващи в ранните етапи на ембриогенезата (интрацервикална, интраторакална, интраабдоминална фасция); фасции с вторичен целомичен произход, възникващи от трансформацията на първичните целомични листове (задна целомична, преренална фасция) (фиг. 11).

Ориз. 11. Топографска анатомия на фасцията и клетъчната тъкан на ретроперитонеалното пространство върху хоризонтален разрез.

Видове фасциални и интерфасциални съдове

Разграничават се следните видове фасциални и междуфасциални съдове: фасциални легла (костно-фиброзни легла, случаи според Пирогов), фасциални обвивки, клетъчни пространства, клетъчни празнини.

Фасциално легло- контейнер за група мускули, образуван от собствената му фасция, нейните междумускулни и дълбоки плочи (фасциални случаи) (фиг. 12).

Костно-фиброзно легло- фасциално легло, в образуването на което, в допълнение към собствената си фасция и нейните шипове, участва периостът на костта (костно-фиброзни канали на китката, supraspinatus и infraspinatus костно-фиброзно легло на лопатката и др.) (фиг. 13).

Фасциална вагина- обвивка за мускул, сухожилие, нервно-съдов сноп, образуван от една или повече фасции. Клетъчно пространство - обемно натрупване на влакна между фасцията на една или съседни области. Клетъчна празнина - плоска междина между фасцията на съседните мускули, съдържаща свободни влакна.

Най-важният момент в топографията на различни области на тялото, особено на крайниците, е позицията на нервно-съдовите снопове.

Ориз. 12. Фасциални легла на бедрото (схема). I - предно фасциално легло; II - медиално фасциално легло; III - задно фасциално легло; 1 - медиална междумускулна преграда; 2 - задна междумускулна преграда; 3 - странична междумускулна преграда.

Ориз. 13. Сухожилни обвивки (схема). A - напречно сечение; B - надлъжен разрез. 1 - костно-фиброзен канал; 2 - синовиална вагина; 3 - сухожилие; 4 - синовиална кухина; 5 - мезентериум на сухожилието.

нервно-съдов сноп- комбинация от главната артерия, една или две придружаващи вени, лимфни съдове, нерв, имащ единична топография, заобиколен от обща фасциална обвивка и кръвоснабдяване, дрениращ, инервиращ, като правило, същата област или орган. За да се определи позицията на нервно-съдовия сноп, се определя проекционна линия. Проекционна линия - условна линия на повърхността на тялото, начертана между определени ориентири, съответстваща на положението на линейно анатомично образувание. Познаването на проекционните линии значително улеснява търсенето на съдове и нерви по време на операцията.

Топографията на невроваскуларните снопове се определя от следните фактори: съотношението на невроваскуларните снопове към мускулите (референтен мускул) и междумускулните пространства, тяхното отношение към фасцията и участието на последната в образуването на съдовите обвивки. Тези обвивки, както учи Н. И. Пирогов, допринасят за спонтанното спиране на кървенето в случай на увреждане на кръвоносните съдове, участват в образуването на стените на аневризмата и са пътища за разпространение на гноен оток.

Н. И. Пирогов твърди, че е възможно точно и бързо да се намери артерия само когато хирургът знае в детайли връзката на нервно-съдовата обвивка с околните образувания. Най-голямата заслуга на Н. И. Пирогов се състои в това, че той пръв формулира най-важните закони за изграждането на съдовите обвивки; тези закони остават днес ненадминат пример за точни познания в тази област и ръководство за действие при лигиране на кръвоносни съдове.

Първият и основен закон гласи, че всички съдови обвивки се образуват от фасцията на мускулите, разположени в близост до съдовете. В противен случай задната стена на обвивката на мускула по правило е предната стена на обвивката на нервно-съдовия сноп, минаваща близо до този мускул. Вторият закон на Пирогов се отнася до формата на съдовата обвивка. Ако разтегнете стените на мускулните обвивки, свързани със съдовете, тогава формата на артериалните обвивки ще бъде призматична (триъгълна в диаметър). Третият закон на Пирогов говори за връзката на съдовите обвивки с дълбоките тъкани. Върхът на призматичната обвивка обикновено е свързан директно или индиректно с близката кост или ставна капсула.

По-нататъшно развитие на учението на Пирогов за връзката на съдовете и фасцията беше разпоредбата за структурата на обвивката на фасциално-мускулната система на крайниците. Всеки участък от крайника е набор от фасциални кутии, разположени в известен ред около една или две кости. Теорията на Пирогов за структурата на обвивката на крайниците е от голямо значение при изучаването на въпроса за разпространението на гнойна инфекция, развитието на ивици, хематоми и др. В практическата хирургия тази теория е отразена в доктрината за локална анестезия по метода на пълзящата инфилтрация, разработена от А. В. Вишневски. Използването на този метод върху крайниците се нарича случайна анестезия. А. В. Вишневски прави разлика между главния случай и случаите от втори ред. Както казва А. В. Вишневски, във фасциалния случай трябва да се създаде „баня“ за нервите, след което анестезията настъпва почти мигновено.

Концепцията за влакна в анатомията. Топографска и анатомична класификация на клетъчните пространства

Целулоза- хлабава влакнеста съединителна тъкан, понякога с включвания на мастна тъкан, околните органи и осигуряваща възможност за известна промяна в техния обем, както и запълване на празнините между мускулите и фасциалните кутии, съдове, нерви и вагини, създавайки възможност за променят позицията си.

Клетъчни пространства- празнини между различни анатомични образувания, съдържащи рехави влакна с по-голямо или по-малко количество мастна тъкан, в които могат да преминават съдове и нерви. Клетъчните пространства се изследват с помощта на разфасовки от замразени трупове, както и инжектиране на рентгеноконтрастни разтвори в тези пространства, последвано от радиография и подготовка.

Според топографски и анатомичен принцип се разграничават следните клетъчни пространства: подкожно, субфасциално, интерфасциално, субсерозно, междусерозно, периосално (костно-фасциално), периваскуларно (паравазално), близко-неврално (параневрално), периартикуларно, периорганно (парависцерално) .

Подкожните клетъчни пространства обгръщат цялото тяло, образуват слой между кожата и повърхностната фасция. Подкожната тъкан съдържа кожни нерви, повърхностни вени, лимфни възли и кръвоносни съдове. По този начин фибрите са източник на хематоми. Влакната на подкожното пространство имат различна структура по региони. Колкото по-голям е натискът върху определена област на тялото, толкова по-многобройни са преградите на съединителната тъкан във влакното (фиг. 14). Така подкожните хематоми в мозъчната част на главата изглеждат като "подутина", а гнойните процеси на ръцете се разпространяват по-дълбоко. Връзките, разделящи подкожната тъкан на клетки, ограничават разпространението на гнойни ивици, хематоми или лекарствен разтвор (анестетик с локална инфилтрационна анестезия) по него.

Субфасциалнаклетъчните пространства са разположени под собствената им фасция около мускулни групи или отделни мускули; междумускулните фасциални прегради и периоста на костите участват в тяхното образуване. Подфасциалните клетъчни пространства, заедно с мускулите, съдържат кръвоносни съдове, нерви, затворени в собствените си фасциални обвивки. Хематомите са ограничени в границите на субфасциалните клетъчни пространства при затворени наранявания. При компресиране на нервните стволове от хематоми може да се развие исхемична контрактура на крайника. Според метода на A.V. Вишневски, в субфасциалните клетъчни пространства се инжектира анестетик, който изпълва корпуса, съдържащ мускули и периферни нерви (анестезия на случай).

Ориз. 14. Сагитален и напречен разрез на пръст.

Интерфасциаленклетъчните пространства са ограничени от плочи, на които са разделени собствените им фасции, или от фасциални кутии на съседни мускули. Интерфасциалните клетъчни пространства включват: супрастернално интерапоневротично клетъчно пространство, превисцерално пространство на шията (между париеталния и висцералния слой на интрацервикалната фасция) (фиг. 15), интерапоневротична мастна тъкан в темпоралната област и др.

Подсерозенклетъчните пространства са разположени под серозните мембрани, покриващи стените на гръдния кош и коремната кухина (париетални листове). Подсерозните клетъчни пространства са изпълнени с рехава съединителна тъкан с включвания на мастна тъкан, образуващи слоеве с различна дебелина. Например: екстраплевралните клетъчни пространства са най-изразени в долните граници на плевралните реберно-диафрагмални синуси. Преперитонеалното клетъчно пространство е по-обширно в долните части на предната коремна стена, което прави възможно екстраперитонеален хирургичен достъп до органите на малкия таз и ретроперитонеалното пространство (пикочен мехур, уретер, големи съдове на ретроперитонеалното пространство).

Интерсерозенклетъчните пространства са затворени между листата на мезентериума и перитонеалните връзки и съдържат кръв, лимфни съдове, лимфни възли и нервни плексуси.

ПериосталнаМежду костта и покриващите я мускули са разположени клетъчни пространства; през тях преминават нерви и съдове, които захранват костите. При фрактура на костите в периосалните клетъчни пространства могат да се натрупат хематоми, с усложнение на остеомиелита - гной.

Околоставниклетъчните пространства са разположени между ставните капсули и мускулите и сухожилията около ставата. Връзката на тези клетъчни пространства с фасциалните обвивки на съседните сухожилия е практически важна, особено в близост до „слабите места“ в ставните капсули, които не са покрити от фиброзни слоеве. Гнойните ивици могат да пробият "слабите места" на капсулата и да се разпространят по фасциалните обвивки на сухожилията.

Периоорганичен(парависцералните) клетъчни пространства са ограничени от стените на органа и висцералната фасция, която се образува от мезенхима, обграждащ органа. Обемът на клетъчните пространства, разположени в близост до кухи органи (пикочен мехур, ректум), варира в зависимост от степента на запълване на органа, съдържа съдове и нерви. Околоорганните клетъчни пространства по хода на кръвоносните съдове комуникират с париеталните клетъчни пространства на кухините или директно продължават в тях.

Общи принципи на хирургично лечение на гнойни процеси от гледна точка на хирургическата анатомия

Учението за фасцията и клетъчните пространства е важно за разбирането на динамиката на разпространението на гнойните процеси и обосноваването на избора на рационални разрези за дрениране на флегмон. Тези процеси се развиват и разпространяват в подкожната и междумускулната тъкан, по обвивките на невроваскуларните снопове, по протежение на фасциалните и интерфасциалните фисури.

V.F. Войно-Ясенецки в своето уникално ръководство "Очерци по гнойна хирургия" (1946 г.), въз основа на анализ на огромен материал, даде подробно анатомично и хирургично обосноваване на симптомите на гнойни процеси, тяхното разпространение и методи за хирургично лечение. Топографските и анатомичните основи на гнойно-септичната хирургия са още по-оправдани, тъй като гнойни заболявания или усложнения се наблюдават при около една трета от общия хирургичен контингент пациенти и може би нито един лекар не може да избегне среща с гнойни заболявания.

Лечението на гнойни заболявания се основава на интегриран подход. Трябва да се отбележи, че консервативното (антибиотици) и хирургичното лечение на гнойни заболявания не са нито конкурентни, нито взаимозаменяеми методи. Всеки от тях има свой собствен обхват. Въпреки това, класическото правило, известно от векове „където има гной, има разрез“, в никакъв случай не е загубило своята актуалност в момента, а отварянето на гноен фокус, широкият дренаж е основната хирургична техника.

Операцията започва след пълна анестезия. Повърхностните абсцеси се отварят под местна анестезия, а дълбоките флегмони - с различни видове анестезия. Често се използва случайна анестезия по A.V. Вишневски, гнойни огнища на пръстите (панариции) се отварят под местна проводима анестезия според Лукашевич-Оберст.

Абсцесите обикновено се отварят в зоната на най-голяма флуктуация в съответствие с основното правило за тъканна дисекция - запазване на целостта на главните невроваскуларни снопове. В тази връзка отварянето на абсцеси се извършва, като правило, чрез дисекция на тъканите по протежение и успоредно на оста на крайника, като се вземат предвид линиите на Лангер. При извършване на разрези се евакуира гной, отстраняват се гнойно-некротични огнища и се създават условия за изтичане (дренаж), за ограничаване на разпространението на процеса, премахване на гнойна интоксикация и за вторично заздравяване на рани.

При дълбоки абсцеси (флегмон) оперативният достъп се извършва въз основа на точно и подробно познаване на топографията на тази област, като се вземе предвид проекцията на невроваскуларния сноп. Разрезът винаги се прави извън проекционната линия на нервно-съдовия сноп. Необходимо е да се избягват разрези в областта на ставите (щадящи ставите и лигаментния им апарат), освен при увреждане на самата става. Дълбоките флегмони по-често се намират в едно и също фасциално легло или междумускулно пространство, така че абсцесът се отваря по най-близкия начин, без да се дисектират мускулите, но се фокусира върху междумускулните пространства. Дисекцията на кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се извършва рязко, те проникват в по-дълбоките слоеве по тъп начин, с помощта на пинсети и скоби.

За по-добро оттичане на секрета от раната дължината на разреза трябва да бъде два пъти по-голяма от дълбочината. След изпразване на гнойния фокус е задължителна ревизия на раната, за да се открият и отворят гнойни ивици, като същевременно се запази целостта на преградите на съединителната тъкан, които ограничават гнойната кухина от съседните здрави тъкани. Ако основният разрез за отваряне на гнойното огнище не създава ефективен отток на гнойно отделяне, се прави допълнителен разрез (контраотвор) в най-долната част на гнойната кухина, като се вземе предвид хидростатичният фактор (оттичане на гной в посока на гравитацията) или от страната, противоположна на основния разрез. За да се осигури постоянен отток от гнойна рана, се използват различни видове дренаж.

МЕТОДИ ЗА ВРЕМЕННО И ОКОНЧАТЕЛНО СПИРАНЕ НА КРЪВЕНИЕТО. ХИРУРГИЯ НА КРЪВОНОСНИ СЪДОВЕ

Дори в древни времена хората са знаели за опасността за живота от кървене от големи съдове. Методът за самоубийство чрез отваряне на кръвоносен съд е известен от много дълго време. Следователно гледката на течаща кръв от рана винаги прави много по-силно впечатление на другите, отколкото други прояви на болестта и е съвсем естествено, че спирането на кървенето е най-често срещаното и най-старото лечение на рани. Хирургът постоянно трябва да се занимава с кръвоносните съдове, тъй като съставните елементи на всяка операция са: отделянето на тъканите, спирането на кървенето и свързването на тъканите. При мирно и военно време наранявания, свързани с увреждане на кръвоносни съдове или паренхимни органи, проблемът за спиране на кървенето излиза на преден план.

Основната цел на тази лекция е да подчертае проблемите, свързани с техниката на спиране на кръвотечението, главно при увреждане на големи артерии, което се дължи на високата честота и тежест на състоянието на ранените в този случай. Следователно структурата на кръвоносните съдове, моделите на тяхното разпространение в човешкото тяло, тяхната топография и тяхната проекция върху повърхността на тялото е важен въпрос, който е необходим при подготовката на лекар.

Артериалното кървене представлява по-голямата част от кървенето. Увреждането на големите артерии е изпълнено с опасност от смърт и възможност за некроза на дисталната част на крайника. Следователно артериалното кървене трябва да бъде бързо и надеждно спряно. За спиране на артериалното кървене се използват различни методи, но сред тях няма универсален, всеки от методите има свои собствени показания и по един или друг начин недостатъци. Въпреки това, лекарят трябва да знае показанията за използването на един или друг метод за спиране на кървенето и уверено да притежава целия арсенал от налични средства. Всички методи могат да бъдат разделени на две групи: методи за временно и окончателно спиране на кървенето.

Разбира се, при кървене от голяма артерия, нейното окончателно спиране е оптимално (това важи особено за съдовата реконструктивна хирургия), благодарение на което хирурзите възстановяват здравето, спасяват крайниците, а често и живота на десетки хиляди хора. Но ако това не е възможно (например при оказване на първа помощ, когато няма подходящи условия), се използват методи за временно спиране на кървенето, които не изискват специални инструменти, бързи и лесни за използване. Техният недостатък се крие в самото име, така че те се използват като спешна мярка преди окончателното спиране на кървенето.

Топографско-анатомично обосноваване на методите за временно спиране на кървенето

Съществуват следните начини за временно спиране на кървенето: дигитално налягане на артерията, прилагане на хемостатичен турникет, прилагане на притискаща превръзка и др.

Способността да се спре кървенето чрез притискане на пръста на артерията към костта се определя от два фактора: повърхностното разположение на артерията (не трябва да има мощни мускули между пръста и артерията) и местоположението на артерията директно над костта. Комбинацията от такива топографски и анатомични характеристики не се среща във всички области. Местата за възможно притискане на артериите с пръст са сравнително малко и те трябва да бъдат добре познати на общопрактикуващия лекар (фиг. 16). На шията общата каротидна артерия може да бъде притисната към каротидния туберкул върху напречния процес на VI шиен прешлен.

В супраклавикуларната ямка субклавиалната артерия може да бъде притисната към туберкула на предния скален мускул на 1-во ребро. В аксиларната ямка аксиларната артерия може да бъде притисната към главата на раменната кост. Брахиалната артерия притиска раменната кост в средната трета. Феморалната артерия се притиска под ингвиналния лигамент към горния клон на срамната кост.

Ориз. 16. Топография на местата на дигитално притискане на артериите.

За правилното прилагане на цифрово налягане на артерията е необходимо да знаете топографската анатомия на съответната област: позицията на артерията, зоната на костта, към която е притисната, както и характеристиките на връзката на мускулите, фасциите и нервно-съдовите снопове. Това определя не само точката на натиск на артерията, която се намира в пресечната точка на проекционната линия на артерията с подлежащата кост, но и цифровия вектор на налягането, който ви позволява надеждно да спрете кървенето и да избегнете усложнения.

Например, точката на цифрово налягане на общата каротидна артерия се определя от пресечната точка на проекционната линия на артерията с каротидния туберкул на напречния процес на VI шиен прешлен, който съответства на средата на предния ръб на стерноклеидомастоиден мускул. Натискането на артерията в тази точка се извършва с натиск с пръсти в посока отпред назад, докато първият пръст е разположен на предната повърхност на шията (в точката на натискане), а останалата част на гърба. Когато натискате артерията, трябва да приближите пръстите си един към друг в строго сагитална посока. Ако векторът на налягането се отклони, общата каротидна артерия ще се изплъзне от напречния процес и опитът за спиране на кървенето ще бъде неефективен. Ако лекарят приложи натиск в медиалната посока, тогава можете да изстискате трахеята, която е вътре в артерията, и вместо да спрете кървенето, да предизвикате задушаване.

Като се вземат предвид топографските и анатомичните особености на района, дигиталното налягане се прилага и върху други артерии. Спирането на кървенето чрез натиск с пръст върху артерията обаче има недостатъци: методът е приложим само за кратък период от време и при използването на този метод е трудно или почти невъзможно да се транспортират жертвите. Следователно натискът с пръст може да се използва само като спешна мярка, след което трябва да се приложи друг метод възможно най-скоро, по-специално може да се използва турникет.

Съвременният стандартен турникет е еластична гумена лента с устройство за затягане и закрепване, подобно на бутон. При липса на стандартен турникет може да се използва импровизиран (колан, шал, кърпа и др.). Турникетът в опитни ръце е животоспасяващо средство и, обратно, в неумели ръце е опасно оръжие, което може да причини сериозни усложнения.

Турникетът се прилага отгоре (проксимално) на раната, възможно най-близо до нея. Последното обстоятелство се дължи на факта, че турникетът почти напълно изключва възможността за кръвообращение под мястото на неговото приложение и следователно, чрез прилагане на турникета по-близо до раната, те са склонни да изключат възможно най-малката част от крайника. от тиража.

Освен това, като се вземат предвид някои топографски и анатомични характеристики, трябва да се счита за най-ефективно прилагането на турникет върху тези части на крайника, където има само една кост (рамо, бедро). Формата на тези части на крайника е близка до цилиндрична, което елиминира възможността за подхлъзване на турникета и в същото време равномерното компресиране на тъканите осигурява надеждно спиране на кървенето.

Предимствата на използването на турникет включват бързината и лекотата на използване, възможността за транспортиране на жертвата. Съществен недостатък обаче е ограниченото време за използване на турникета (не повече от 2 часа), тъй като могат да се получат сериозни усложнения: гангрена на дисталната част на крайника; мускулна парализа в резултат на притискане на нерв, особено с турникет, приложен директно върху кожата без мека подложка; шок от турникет, който се развива след отстраняване на турникета в резултат на остра интоксикация на тялото с метаболитни продукти, които се натрупват в увредени и лишени от кръвоснабдяване тъкани.

Методите за временно спиране на кървенето също включват налагането на стегната марля, приложена върху раната с помощта на индивидуална превръзка. Превръзката под налягане е най-ефективна при кървене от меките тъкани, които лежат върху костите в тънък слой (обвивката на черепа, областта на коляното и лакътната става).

След като пострадалият бъде доставен в институция, където може да му бъде предоставена квалифицирана и специализирана хирургична помощ, е необходимо да се направи окончателно спиране на кървенето.

Методи за окончателно спиране на кървенето. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове

Методите за окончателно спиране на кървенето включват механични (лигиране на кръвоносен съд в раната и навсякъде, зашиване на кървящи тъкани, изрязване); физически (електро- и диатермокоагулация), биологични (хемостатични гъби, тампонада на биологични тъкани и др.); химически (водороден прекис и др.). Особено място сред методите за окончателно спиране на кървенето е възстановяването на целостта на увредената главна артерия с помощта на съдов шев.

Всички хирургични интервенции на кръвоносните съдове са разделени на две групи: операции, които премахват лумена на съдовете и операции, които възстановяват проходимостта на съдовете.

Операциите, които елиминират лумена на кръвоносните съдове, най-често се използват за пълно спиране на кървенето. На първо място, говорим за лигатурни методи за спиране на кървенето, изискващи използването на ръчни техники. Ако е известна анатомичната и функционална достатъчност на страничния кръвен поток, тогава върху краищата на съдовете се прилагат лигатури, т.е. лигиране на съдовете в раната. Опитът от Великата отечествена война показва, че в по-голямата част от случаите (54%) окончателното спиране на кървенето може да бъде постигнато чрез лигиране на краищата на увредените артерии директно в раната. За правилното извършване на тази манипулация е необходимо да се осигури добър достъп и внимателно изолиране на съда от околните тъкани. След намиране на краищата на увредената артерия, върху нея се прилага хемостатична скоба. В този случай скобата се наслагва така, че краят й остава продължение на оста на съда. Лигирането на малки съдове (в подкожната тъкан, мускулите) се извършва по-често с резорбируем материал; копринени или синтетични нишки се използват за лигиране на съдове със среден и голям калибър. В повечето случаи една лигатура се прилага към края на съда, когато кървенето от големи артерии е спряно, могат да се приложат две лигатури (дисталната е допълнително зашита). Критерият за правилното прилагане на лигатурата е пулсацията на края на артерията заедно с лигатурата, приложена към нея (фиг. 17).

При спазване на горните техники и условия, лигирането на артериите в раната е относително прост и надежден метод за спиране на кървенето. В някои случаи обаче не е възможно да се лигира съдът в раната; за окончателното спиране на кървенето е необходимо да се лигира артерията навсякъде, т.е. в рамките на здрави тъкани над (проксимално) мястото на нараняване.

Показания за лигиране на артерия за:

Местоположението на артерията в труднодостъпни места или в топографски и анатомични области с особено сложни взаимоотношения на елементи, където краищата на съдовете не са достъпни или могат да се скрият в костните дупки (артерии в глутеалната област, скапуларната област , дълбока област на лицето и др.);

Кървене в гнойна рана, когато лигатурата може да бъде откъсната и кървенето може да се възобнови;

Кървене от смачкана рана, тъй като е много трудно, а понякога и невъзможно, да се намерят краищата на съдовете сред разрушените тъкани;

Като метод за предотвратяване на кървене преди извършване на някои сложни операции (предварително лигиране на външната каротидна артерия по време на резекция на челюстта за злокачествен тумор, лигиране на лингвалната артерия по време на операции на езика);

При ампутация или дезартикулация на крайници, когато прилагането на турникет е невъзможно или противопоказано (анаеробна инфекция, облитериращ ендартериит);

Не овладяване на техниката на съдов шев (въпреки че това може да бъде оправдано само от хирурга на отделна местна болница и дори тогава отчасти, тъй като услугата въздушна линейка вече е добре развита).

Лигирането на целия съд в сравнение с лигирането на съдовете в раната се използва много по-рядко. По време на Великата отечествена война лигирането на целия съд се използва само в 7% от случаите.

За правилното експониране на артерията с цел лигиране през цялото време е необходимо да се извърши оперативен достъп, който изисква познаване на проекционните линии на артерията. Трябва да се подчертае, че за начертаване на проекционната линия на артерията е за предпочитане да се използват най-лесно дефинираните и неразместими костни издатини като водач. Използването на контури на меките тъкани може да доведе до грешка, тъй като при оток, развитието на хематом, аневризма, формата на крайника, както и позицията на мускулите може да се промени и линията на проекцията ще бъде неправилна. Освен това, за бързо намиране на артерията по време на нейното лигиране е необходимо да се знае топографската анатомия на съответната област - връзката на артерията с фасцията, мускулите, нервите и сухожилията. Обикновено, за да се разкрие артерията, се прави разрез стриктно по линията на проекцията, дисекция на тъканите на слоеве. Такъв достъп се нарича директен достъп. Използването на директен достъп ви позволява да се приближите до артерията по най-краткия път, намалявайки хирургическата травма и времето за операция. В някои случаи обаче използването на директен достъп може да доведе до усложнения. За да се избегнат усложнения, разрезът, за да се разкрият някои от артериите, се прави малко встрани от проекционната линия. Такъв достъп се нарича кръгов (индиректен). Чрез кръгов подход, например, се разкрива аксиларната артерия, за да се избегне увреждане на стената на аксиларната вена и произтичащата от това въздушна емболия. Брахиалната артерия в средната трета на рамото с разрез, направен навън от проекционната линия, се разкрива през обвивката на двуглавия мускул на рамото, което предотвратява последващо засягане на съседния среден нерв в следоперативния белег. По този начин, въпреки че използването на кръгов подход усложнява операцията, то също така избягва възможни усложнения.

Хирургичният метод за спиране на кървенето чрез лигиране на артерията включва изолирането на артерията от обвивката на нервно-съдовия сноп и нейното лигиране. За да се избегне увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, новокаинът първо се въвежда във вагината му за целите на "хидравличната подготовка" и вагината се отваря с помощта на набраздена сонда. Преди прилагането на лигатурата, с помощта на лигатурна игла на Deschamp, артерията се изолира внимателно от околната съединителна тъкан, след което съдът се лигира.

Трябва да се помни, че лигирането на големи главни артерии не само спира кървенето, но и драстично намалява притока на кръв към периферните части на крайника. В някои случаи жизнеспособността и функцията на периферната част на крайника не са значително нарушени, в други поради исхемия се развива некроза (гангрена) на дисталната част на крайника. В същото време честотата на развитие на гангрена варира в много широк диапазон, в зависимост от нивото на артериална лигатура и анатомичните условия за развитие на колатерално кръвообращение.

Терминът колатерално кръвообращение се разбира като приток на кръв в периферните части на крайника по протежение на страничните клони и техните анастомози след затваряне на лумена на главния (основния) ствол. Ако колатералното кръвообращение се извършва по клоните на една и съща артерия, това са интрасистемни анастомози, когато басейни от различни съдове са свързани помежду си (например външната и вътрешната каротидна артерия; брахиалната артерия с артериите на предмишницата, бедрената артерия с артериите на долния крак), анастомозите се наричат ​​междусистемни ( фиг.18). Има и интраорганични анастомози - връзки между съдовете вътре в органа (например между артериите на съседни дялове на черния дроб) и извънорганични (например между клоните на собствената чернодробна артерия в портите на черния дроб, включително с артериите на стомаха).

Спирането на кръвния поток в главните артерии по време на лигирането на съда води до преструктуриране на анастомозите и съответно до развитие на колатерално кръвообращение.

Според V.A. Опел, има три варианта за жизнеспособността на анастомозите:

- ако анастомозите са достатъчно широки, за да осигурят пълно кръвоснабдяване на тъканите в случай на нарушение на кръвния поток в главните магистрали, тогава те се считат за анатомично и функционално достатъчни;

- когато съществуват анастомози, но лигирането на магистралните съдове причинява нарушение на кръвообращението, те са анатомично достатъчни, но се считат за функционално недостатъчни; колатералното кръвообращение не осигурява хранене на периферните части, настъпва исхемия и след това некроза;

- ако анастомозите са слабо развити или изобщо липсват, те се считат за анатомично и функционално недостатъчни, в който случай кръговото кръвообращение става невъзможно.

Ориз. 18. А - Артериална мрежа на лакътната става (схема). 1 - брахиална артерия; 2 - радиална колатерална артерия; 3 - средна колатерална артерия; 4 - радиална рецидивираща артерия; 5 - междукостна рецидивираща артерия; 6 - обща междукостна артерия; 7 - радиална артерия; 8 - улнарна артерия; 9 - улнарна рецидивираща артерия; 10 - преден клон; 11 - заден клон; 12 - долна колатерална улнарна артерия; 13 - горна колатерална улнарна артерия; 14 - дълбока артерия на рамото. B - Интерсистемна анастомоза в широкия лигамент на матката (схема). 1 - матка; 2 - тръбен клон на маточната артерия; 3 - овариален клон на маточната артерия; 4 - обща илиачна артерия; 5 - фалопиева тръба; 6 - яйчникова артерия; 7 - яйчник; 8 - вътрешна илиачна артерия; 9 - маточна артерия; 10 - вагинален клон на маточната артерия.

В тази връзка особено значение имат т. нар. новообразувани обезпечения. Образуването на такива колатерали се дължи на трансформацията на малки, при нормални условия, нефункциониращи мускулни съдови клонове (vasa vasorum, vasa nervorum). По този начин, в случай на функционална недостатъчност на вече съществуващи анастомози, получената исхемия на дисталния крайник може постепенно да бъде компенсирана от новообразувани колатерални съдове.

На първо място, при избора на мястото за поставяне на лигатурата трябва да се вземат предвид анатомичните особености на вече съществуващите анастомози. Необходимо е да се спестят колкото е възможно повече съществуващите големи странични клони и да се приложи лигатура върху крайниците, доколкото е възможно дистално от нивото на тяхното отклонение от основния ствол (например дистално от началото на дълбоката артерия на рамо, бедро и др.).

По този начин методът за окончателно спиране на кървенето чрез прилагане на лигатури в раната и навсякъде, въпреки че е сравнително прост и доста надежден, също има значителни недостатъци. На първо място, това се отнася до лигирането на артерията навсякъде. Основните недостатъци на артериалното лигиране включват: възможността за развитие на гангрена на крайника в непосредствения период след операцията; възникването в дългосрочен план, при запазване жизнеспособността на крайника, така наречената "болест на лигираните съдове", която се проявява с бърза умора на крайника, повтаряща се болка, мускулна атрофия поради недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите.

Методите за окончателно спиране на кървенето с елиминиране на лумена на съда също включват диатермокоагулация и изрязване на съдове.

Диатермокоагулацията се използва за спиране на кървене от малки съдове по време на хирургични операции, за които, захванати от краищата на хемостатичната скоба или пинсети, кръвоносният съд се коагулира чрез докосване на активния електрод.

Изрязването на кръвоносните съдове е метод за окончателно спиране на кървенето чрез поставяне на миниатюрни метални (изработени от сребро, тантал или специални сплави) скоби върху съдовете (фиг. 19).

Ориз. 19. Клипиране на мозъчни съдове.

Изрязването на кръвоносните съдове се използва широко в неврохирургията, тъй като лигирането на съдове в мозъчната тъкан, особено тези, разположени дълбоко, представлява значителни трудности. За по-лесно използване щипките се зареждат в "магазина" и поставянето им върху съда се извършва с помощта на специални държачи за щипки. Силата на пружината в скобите е изчислена така, че да покрива напълно лумена на съда, без да наранява стената му.

Операции за възстановяване на проходимостта на кръвоносните съдове. Основни принципи на техниката на съдов шев

Идеалната хирургична интервенция за увреждане на големи съдове трябва да бъде операция, която възстановява нарушения кръвен поток, като се използват специални конци. Основният проблем в този раздел на хирургията е бил и остава проблемът със съдовия шев. Следователно нивото на квалификация на съвременния хирург е пряко зависимо от овладяването на техниката на съдов шев.

Историята на шева на съда започва през 1759 г., когато английският хирург Холуел за първи път зашива брахиалната артерия, случайно повредена от него по време на операцията. Въпреки това до началото на 20 век проблемът остава нерешен. Едва през 1904 г. Carrel разработва техниката за съдов шев, но широкото й практическо приложение започва едва през 30-те и 40-те години на миналия век, когато са открити антикоагулантите.

По време на Великата отечествена война операцията по избор при съдови наранявания е лигирането на съда в раната или навсякъде и само в 1,4-2,6% от случаите е използван съдов шев. Използването на съдов шев във военно поле е затруднено, от една страна, от наличието на инфекция на раната и масивен поток от ранени, а от друга страна, от липсата на подходящи условия за извършване на относително сложна операция (време за оказване на помощ, висококвалифициран хирург, специални инструменти и шевни материали). В същото време разбираемо е желанието на военните хирурзи (особено в съвременния период при локални конфликти) да запазят крайниците на жертвите, поне до момента, в който раненият постъпи в специализирана болница.

За възстановяване на кръвния поток за сравнително кратък период от време се използва методът на временното протезиране. Използва се за нараняване на бедрената, подколенната или други големи главни артерии (най-малко 6 mm). Временното протезиране се извършва с пластмасова тръба (поливинилхлоридна, силиконова, полиетиленова и др.) или специална Т-образна канюла. Пластмасова тръба, промита с разтвор на хепарин, се вкарва в дисталния и проксималния край на увредената артерия, като се закрепва с турникет. Пострадалият с временна протеза може да бъде транспортиран до лечебно заведение за оказване на специализирана медицинска помощ. Временната протеза ви позволява да възстановите и за известно време (не повече от 72 часа) да поддържате кръвния поток в крайника, но има възможност за увреждане на интимата, когато протезата се вкара в лумена на съда и впоследствие тромбиран. Въпреки това, методът на временно протезиране ви позволява да поддържате жизнеспособността на крайника до доставката на ранения в специализирана институция, където непрекъснатостта на съда може да бъде възстановена с помощта на съдов шев.

Операцията за съдов шев е огромен напредък в хирургическата техника. Ако оценяваме всички операции от физиологична гледна точка, тогава операцията с налагането на съдов шев в реконструктивната хирургия принадлежи на едно от първите места. Идеална от физиологична гледна точка е операция, която възстановява целостта на съда и следователно нормалното кръвообращение и храненето на органа (крайника).

Понастоящем индикациите за използване на съдов шев при спешна хирургия са: увреждане на големи главни артерии (каротидна, субклавиална, аксиларна, феморална, подколенна); некомпенсирана исхемия на крайниците, проявяваща се с липса на адекватни движения и загуба на чувствителност, ако са увредени по-малки артерии (на рамото, предмишницата, подбедрицата); авулсии на крайниците с възможност за реплантация.

Противопоказания за налагане на съдов шев при съдови наранявания са нагнояване в раната, обширни дефекти в увредената артерия. В допълнение, нараняванията на една от сдвоените артерии на крайника (артерии на предмишницата, долния крак) не се считат за индикация за налагане на съдов шев, като се има предвид относителната достатъчност на анастомозите.

Като се има предвид, че при значително напрежение на ръбовете на зашитата артерия се получава изригване на шева, диастазата между разделените краища на артерията се счита за не повече от 3-4 cm. Възможно е да се намали напрежението на шевната линия между краищата на артерията по два начина: чрез мобилизиране на краищата на артерията за 8-10 cm, както и чрез огъване на крайника в най-близките стави и обездвижването му в дадена позиция.

Съдовият шев около обиколката, приложен с пълно разкъсване или нарушение на обиколката с повече от 1/3 от дължината му, се нарича кръгъл.

Съдовият шев, наложен върху краищата на съдова рана, която не надвишава 1/3 от обиколката, се нарича страничен шев.

Понастоящем са известни повече от 90 различни начина за прилагане на съдов шев. По принцип всички методи за прилагане на съдов шев са разделени на две групи: ръчни и механични.

Има изисквания за налагане на съдов шев, това са плътност, липса на стеснения, минимална травма, предотвратяване на тромбоза и техническа достъпност.

За успешното прилагане на съдовия шев трябва да се спазват определени правила и условия:

- широк достъп до мястото на повредения съд;

- запазване на кръвоснабдяването и инервацията на зашития съд;

– внимателно, нежно боравене със съдовата стена (приложете само специални меки съдови скоби и поставете мека гума върху краищата на инструмента);

- икономична ексцизия ("освежаване") на краищата на увредения съд (изрязват се само смачканите краища на съда);

- невъзможно е да се остави раната и стената на съда да изсъхнат;

- за да се предотврати образуването на тромби, краищата на съдовете са леко усукани по време на шиене, така че интимата да влезе в контакт с интимата (излишната адвентиция се изрязва);

– шевният материал не трябва да предизвиква слягане на формованите елементи и съсирване на кръвта (използват се супрамид, полиамид, сутрал и др.);

- преди затягане на конците е необходимо да се отстранят кръвните съсиреци от лумена на съда и да се изплакнат с разтвор на хепарин;

- за да се предотврати стесняване на съда, шевовете трябва да се прилагат, като се отдръпват от ръба му не повече от 1 mm;

- внимателно затягане по линията на контакт на ръбовете на стената и в местата, където минава шевният материал, се постига с атравматична игла с много тънък конец (шевовете на шева се извършват на разстояние 1 mm от взаимно).

Принципът на механичния шев е, че краищата на съда преминават през специални втулки, чийто вътрешен диаметър съответства на външния диаметър на съда. След това краищата на съда се обръщат отвътре навън (разширяват) върху тези втулки. Краищата на съда се събират и чрез натискане на лоста на уреда разширените участъци на съда се зашиват с метални щипки по същия начин, по който се свързват листовете на ученическа тетрадка. След това остава само да освободите съда от скобите и втулките.

Използването на механичен съдов шев осигурява добро прилягане на интимата към интимата, добро уплътняване на линията на шева, както и скоростта на зашиване на съда. Устройството за зашиване на съдове обаче може да работи само върху достатъчно еластични съдове (атеросклеротичните промени в съдовата стена затрудняват използването му), а работата на устройството изисква сравнително голям оперативен достъп и експозиция на съда на значително разстояние.

При обширна травма и голяма диастаза между проксималния и дисталния край на съда, те прибягват до неговата пластика. Съдовата пластика е възстановяване на кръвоносен съд чрез заместване на неговия дефект със съдова присадка. Между другото, през 1912 г. Алексис Карел получава Нобелова награда за разработването на пластика на странични съдови дефекти. Най-често прибягват до автопластика, т.е. заместване на съдов дефект със собствена вена или собствена артерия. Автопластика на голям артериален дефект може да се извърши за сметка на по-малко важни артерии (например, с дефект в бедрената артерия се използва сегмент от дълбоката феморална артерия). При артериална пластика автовенозните присадки трябва да бъдат обърнати, така че венозните клапи да не пречат на кръвния поток. Автоартериалните присадки често се използват в микрохирургията за реплантация на пръсти. Предимството на използването на артерии, взети от собствените палмарни непокътнати пръсти, е приблизителното съответствие на диаметрите и дебелината на стените на съдовете.

Въпреки това, на големи артерии, където кръвното налягане е високо, е по-добре да се използва синтетичен материал, т.е. съдово протезиране. Съдовото протезиране е операция за заместване на циркулярен дефект в кръвоносен съд със съдова протеза (фиг. 21).

Ориз. 21. Съдово протезиране.

Тази операция включва подмяна на засегнатата област на артерията с изкуствен пластмасов, тъкан или плетен съд с подходяща форма и диаметър. Използваните синтетични (тефлон или дакрон) заместители се характеризират с добри физични и биологични свойства, както и здравина. При синтетичната, по-добре гофрирана протеза, порьозността на стената трябва да осигури врастването на съединителната тъкан в нея. Твърде големите пори водят до кървене през тях, твърде малките - пречат на покълването на протезата от съединителната тъкан. Тъканта на протезата трябва да осигурява нейната еластичност, като в същото време има определена твърдост, тъй като протезата функционира и при огънато положение на крайника. Съдовите протези са широко използвани в момента, тъй като такава протеза може да се използва за заместване на цял комплекс от съдове (например при синдром на Takayasi - заличаване на клоните на аортната дъга или синдром на Leriche - оклузия на коремната аортна бифрукция).

В арсенала на хирурзите, в допълнение към методите за пластично заместване на кръвоносните съдове с присадки и синтетични протези, има начини за формиране на байпасни пътища, така нареченото шунтиране. Съдовото шунтиране е операция за образуване на байпас, когато част от главния съд е изключена от кръвообращението. В този случай шунтът заобикаля засегнатата област на съда, който остава непокътнат на мястото си. С помощта на шунт се отваря нов кръвен поток, който не съответства на предишния анатомичен кръвен поток, но е напълно приемлив в хемодинамично и функционално отношение (например присаждане на коронарен артериален байпас).

Един от най-модерните методи за възстановяване на съдовата проходимост е стентирането. Малка стоманена тръба, изработена от телена мрежа, наречена стент, се вкарва в засегнатата област на артерията. Стент, прикрепен към балонен катетър, се вкарва в артерията, след това балонът се надува, стентът се разширява и се притиска плътно към артериалната стена. С помощта на рентгенова снимка лекарят може да се увери, че стентът е инсталиран правилно. Стентът остава постоянно в съда, поддържайки артерията отворена (фиг. 22).

Ориз. 22. Стентиране на съдове.

По този начин проблемът за спиране на кървенето от големи артерии е актуален. Спирането на кървенето чрез поставяне на лигатури е сравнително прост и ефективен метод, който обаче има съществен недостатък - нарушено кръвообращение в периферната част на крайника. По-обещаващо е да се спре кървенето чрез възстановяване на непрекъснатостта на съдовете и кръвния поток. Въпреки това, този метод, който се основава на съдов шев, изисква висококвалифициран хирург, безупречно владеене на хирургически инструменти, както и разработване на нови инструменти, устройства и шевни материали, базирани на съвременни технологии.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ УВРЕЖДАНЕ НА ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ. ПРИНЦИПИ НА ХИРУРГИЧНАТА ТЕХНИКА НА СУХОЖИЛИЯ

Увреждането на нервните стволове на крайниците е една от най-честите причини за тежки нарушения на опорно-двигателния апарат, водещи до трайна дисфункция на крайниците. И до днес изявлението на изключителния руски хирург Н.И. Пирогов: „Който се занимава с увреждания на нервните стволове, знае колко бавно и зле се възстановяват техните функции и колко често ранените остават сакати и мъченици за цял живот от увреждане на един нервен ствол. Честотата на увреждане на нервите на крайниците се увеличава значително във военно време и има тенденция да се увеличава. В съвременните конфликти честотата на увреждане на периферните нерви е 12-14%, което е свързано със създаването на нови оръжейни системи със значителна експлозивна сила. Трябва да се подчертае, че нервите на горните крайници се засягат 1,5 пъти по-често от нервите на долните крайници. Изолираните увреждания на нервите са сравнително редки, като правило са придружени от разрушаване на меките тъкани, фрактури на костите и увреждане на кръвоносните съдове.

Хирургията на периферната нервна система е много сложен клон на неврохирургията, тъй като лечението на увреждания на периферните нерви, особено ако тези увреждания са придружени от нарушение на анатомичната цялост на багажника, е много трудна задача. Тази сложност се дължи на особените анатомични и физиологични особености на периферните нерви, както и на факта, че регенерацията на нервите се извършва по определени закони, които са различни от моделите на възстановяване на други тъкани на човешкото тяло.

Анатомични и функционални характеристики

периферни нерви

Периферният нерв се състои от нервни влакна (миелинизирани и немиелинизирани) с различен диаметър. Всички нервни стволове на крайниците са смесени и съдържат процеси на двигателни, сензорни и вегетативни клетки. Въпреки това, количествените съотношения на нервните влакна на функционално различни клетки не са еднакви, което ни позволява да говорим за предимно моторни, сензорни и трофични нерви.

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ

Името на Н. Пирогов заема едно от първите места сред светилата на напредналата медицинска наука на 19 век. Геният на Пирогов се прояви в редица области. Когато изучаваме научната дейност на Пирогов, неизбежно стигаме до извода, че е невъзможно да си го представим само като клиницист, или само като експериментатор, или само като топографски анатом. Тези аспекти на работата на Николай Иванович са толкова преплетени, че във всичките му дейности, във всяка негова работа виждаме многостранен блестящ руски лекар от 19 век, основателят на експерименталната хирургия, създателят на топографската и хирургическата анатомия, основателят на военно-полева хирургия, чиито трудове и идеи оказаха и продължават да оказват огромно влияние върху развитието на руската и световна медицинска наука.

Източникът на научната работа на Пирогов несъмнено са многобройните клинични наблюдения, чието натрупване започва още в хирургичния отдел на клиниката в Дерпт. Оглавявайки хирургическата клиника в Дерпат, Пирогов проявява забележителни педагогически качества. Още в Аналите на хирургичния отдел на клиниката в Дерпт, публикуван през 1837 г., този първи доклад за практическите му дейности, той пише, че когато влезе в отдела, той смяташе за правило за себе си да не крие нищо от своите ученици и винаги открито признава грешките, които е допуснал, независимо дали се диагностицират или лекуват. Много по-късно, през 1854 г., в доклад за операциите, извършени от септември 1852 г. до септември 1853 г., Пирогов пише във Военномедицинския журнал за дорптския период на своята професура: „Цялата моя заслуга се състоеше в това, че съвестно разказах на всички моите грешки, без да скрия нито една грешка, нито един провал, който отдадох на моята неопитност и моето невежество.

Талантливо написаните „Анали на хирургичния отдел на клиниката в Дерпт“, публикувани в две издания (през 1837 и 1839 г.), отразяват много разнообразните клинични наблюдения на Пирогов. Тогава, след като се премести в Санкт Петербург и зае поста професор в Медико-хирургическата академия, хирургическата дейност на Пирогов придоби огромен мащаб, тъй като той беше и консултант на редица градски болници, които имаха над хиляда легла.

В средата на миналия век медицинската наука се обогати с голямо откритие, което послужи като мощен тласък за развитието на хирургията. Говорим за въвеждане на обща и местна анестезия в хирургията. При въвеждането на етерната и хлороформната анестезия в практиката много важна роля принадлежи на Николай Иванович Пирогов.

Опитите на Пирогов с етерна анестезия върху животни, както и наблюдения върху здрави и болни хора и върху себе си, му позволиха да изрази мнение "за практическата стойност ... на етерните пари като средство за премахване на болката по време на хирургически операции". Пирогов първи разработи техниката на анестезията с етерично масло през ректума и първи я приложи на практика. Проектира маска за инхалационна анестезия и устройство за въвеждане на анестетик през ректума. Накрая Пирогов първи прилага упойка на бойното поле.

Второто забележително откритие в биологията и медицината, което предизвика революция в лечението на хирургичните заболявания и осигури разцвета на хирургическата наука, беше въвеждането на антисептиците и асептиката. Честта да представи антисептичния метод обикновено се приписва на Lister. Но много преди Листър Пирогов приписва на "миазмата" основната роля в развитието на тежки усложнения в случай на нараняване. Пирогов беше по-далновиден от Листър и разбра, че не само въздухът съдържа патогени на обширно нагнояване, но и всички предмети, които влизат в контакт с повърхностите на раната, са изпълнени с тази опасност. Още като много млад учен Пирогов в докторската си дисертация за възможността за лигиране на коремната аорта остро протестира срещу практиката да се оставят различни инструменти, апарати и други чужди тела в дълбоките тъкани (например, лигатури с лента от платно), за да спрете кървенето или да изключите съда, за да елиминирате аневризмата. Пирогов изхожда от убеждението, че чуждите тела причиняват тежък гноен процес, неизбежно свързан с опасност от вторично кървене.

Разработвайки творчески въпроса за най-щадящите тъканите антисептични разтвори, Пирогов избра разтвор на сребърен нитрат и показа много благоприятното му действие върху заздравяването на рани.

При лечението на раните Пирогов отдава голямо значение на метода на почивка. Той се придържаше към правилото за "възможно по-малко безпокойство на раната с превръзки". Но още по-голяма роля изигра предложената от Пирогов фиксирана гипсова превръзка, която направи революция в лечението на огнестрелни и други фрактури. Пирогов постигна голямо майсторство в прилагането на гипсова превръзка, като непрекъснато я усъвършенства и превръща във фенестрирана при сложни фрактури. Благодарение на въвеждането на гипсовата превръзка в практиката на военно-полевата хирургия, Пирогов стеснява индикациите за ампутация, оставяйки я за онези случаи, „когато са наранени главната артерия и главната вена, костта е счупена или артерията е ранена и костта е смачкана." Голяма заслуга на Пирогов трябва да се счита за неговото "спасяващо лечение" на рани, при което ампутацията отстъпи място на резекция и фиксирана гипсова превръзка.

Високият талант на Пирогов като лекар с най-широк кръгозор, богат опит и познания е легендарен не само сред пациентите, но и сред лекарите. Често е канен за консултации при сложни случаи на заболявания, когато е изключително трудно да се постави правилна диагноза и да се предпише лечение.

Веднъж Пирогов, който беше със стажант-лекари в германския град Хайделберг, беше поканен при италианския национален герой Джузепе Гарибалди, който в битката край планината Аспромонте през август 1862 г. получи огнестрелна рана в десния пищял. Това беше десетата поред рана, може би най-тежката и опасна в живота му.

Гарибалди се тревожеше за незараснала рана на пищяла. В продължение на два месеца той е наблюдаван и лекуван от известни лекари в Италия, Франция и Англия, но без резултат. Лекарите се опитаха да установят дали има куршум в тъканите на подбедрицата или не. Направиха болезнени прегледи на раната - с пръст и метална сонда. В края на краищата по това време рентгеновите лъчи все още не са открити. Здравето на Гарибалди се влошава всеки ден и няма яснота в диагнозата. Възникна въпросът за ампутацията на крака.

Във връзка с рязкото влошаване на състоянието на пациента италианските лекари препоръчаха да поканят Н. И. Пирогов за консултация, който веднага даде съгласието си.

При пристигането си в Италия Николай Иванович два пъти консултира пациента, използвайки своя метод на изследване. Той прегледа Гарибалди, без да изпуска от поглед нито една от подробностите, характеризиращи хода на болестта. За разлика от западните си колеги Пирогов не е изследвал раната със сонда или пръст, а се е ограничил до внимателен преглед на областта на раната и прилежащите части на подбедрицата.

Записвайки резултатите от наблюденията, Пирогов отбелязва в дневника си, че „куршумът е в костта и лежи по-близо до външния кондил“. Следват препоръки:

„Посъветвах да не бързаме да извадим куршума, да изчакаме, докато се появят други явления, които идентифицирах в специална инструкция за Гарибалди ... Ако той беше диагностициран по-рано и куршумът беше изваден, тогава вероятно щеше да трябва да бъде без крак ... куршумът, седнал близо до външния глезен, след това се приближи до дупката, разположена близо до вътрешния кондил.

Наистина, както е предвидил Пирогов, след известно време куршумът е изваден лесно и без насилие.

Вярвайки в неговото възстановяване, Джузепе Гарибалди изпрати топло, благодарно писмо до Николай Иванович:

„Скъпи мой доктор Пирогов, раната ми е почти зараснала. Чувствам необходимост да ви благодаря за любезните грижи, които оказахте към мен и за вашето умело отношение. Считайте ме, скъпи ми докторе, за ваш предан Дж. Гарибалди.

Пътуването на Пирогов до Италия при революционния генерал Гарибалди и най-важното, предоставянето на ефективна помощ за него при лечението, бяха приети с ентусиазъм от руската общественост и в същото време недоволстваха Александър II, който обаче не посмя веднага осъждат постъпката на учения. Но той го направи по-късно ... През 1866 г. почтеният хирург е отстранен от ръководството на обучението на млади учени в Русия.

Пирогов беше не само опитен хирург, но и ненадминат общопрактикуващ лекар. Веднъж той беше поканен в една от болниците във Фратещ, където се бяха натрупали голям брой - 11-12 хиляди - ранени. Сред тази огромна маса хора лекарите заподозряха чума при няколко пациенти. Пирогов, който пристигна в болницата, след като прегледа ранените, се премести в отделенията, където имаше пациенти със съмнение за чума. Студентът по медицина М. Зенец, който присъства на кръга, по-късно си спомня: „Николай Иванович, така да се каже, веднага се превърна от хирург в терапевт. Той започна да почуква и изслушва подробно тези пациенти, внимателно да изследва температурните криви и т.н., а в заключение изнесе лекция за кавказката, кримската и дунавската треска (малария), понякога толкова силно напомняща чумата. Веднъж Пирогов наблюдава подобни пациенти в Севастопол и ги лекува с големи дози хинин.

Пирогов е създател на метода за остеопластична ампутация. Известната остеопластична ампутация на стъпалото в Пирогово, предложена преди почти сто години, изигра изключителна роля в развитието на учението за ампутациите. На 19 септември 1853 г. чрез асистент-дисектора на Пирогов Шулц тази операция е докладвана на заседание на Парижката академия на науките и се посочва, че е била извършена с пълен успех при няколко пациенти. Операцията на Пирогов послужи като тласък за разработването на редица нови остеопластични ампутации както у нас, така и в чужбина. Блестящата идея на Пирогов, чието практическо изпълнение допринася за създаването на перфектен опорен пън, е доразвита по време на Великата отечествена война, когато съветските хирурзи правят редица ценни предложения, свързани с лечението на пънове на различни части на крайниците.

Пирогов се опитваше да обоснове всяко свое предложение или чрез многобройни и упорити изследвания върху трупове, когато ставаше дума например за бърз достъп до артерията, или чрез също толкова много опити върху животни. Едва след такова задълбочено и задълбочено проучване на конкретен въпрос Пирогов решава да въведе новите си предложения в хирургическата практика, а понякога освен това инструктира много от своите ученици да разработят допълнително някои подробности, свързани с тези предложения. Един от малко известните факти илюстрира необичайната упоритост на Пирогов в разработването на оперативен достъп на общата и външната илиачна артерия. В Аналите на клиниката в Дерпт Пирогов пише, че е тествал метода за достъп до външната илиачна артерия върху трупове няколкостотин пъти. Това се дължи именно на факта, че с най-голямо внимание той разработи метод за избягване на увреждане на перитонеума по време на такава операция.

Работейки по съставянето на атлас на разфасовки от замразени трупове, той подготвя специални разрези в предложените от него посоки, за да разкрие външните и общите илиачни артерии. В атласа на Пирогов намираме седем рисунки, отнасящи се конкретно до тези разфасовки и ясно показващи предимствата на операцията на Пирогов. И така, въз основа на изискванията на практиката, Н. И. Пирогов разработи свой собствен екстраперитонеален достъп до илиачните артерии, който е ненадминат пример за блестящо научно творчество в изследването на съдовата лигатура.

Друг пример за изключителната упоритост на Пирогов в научните изследвания са многобройните му разрези на мъжкия таз, целящи да изяснят хирургическата анатомия на простатната жлеза. Факт е, че една от най-честите операции през миналия век е литотомията (отстраняване на камък от пикочния мехур). Тази операция е извършена предимно по перинеален път поради страха от увреждане на перитонеума по време на супрапубисния разрез. Многобройни методи за перинеално сечение често дават най-тежките усложнения, тъй като при дисекция на простатната част на уретрата и отстраняване на камъка от пикочния мехур цялата дебелина на жлезата или нейната основа е повредена в някаква посока. Това доведе до образуване на пикочни ивици в тъканта около простатната жлеза, последвано от развитие на възпалителния процес. „Пирогов“ нарязваше камъни по различни начини на множество трупове, след което ги замразяваше и правеше разрези в различни посоки. В неговата "Anatome topographica" намираме 30 рисунки, свързани с този вид разфасовки. Тези рисунки убедително разкриват естеството на нараняването, причинено от инструментите, използвани при рязане на камък. Въз основа на подробно проучване на хирургическата анатомия на простатната жлеза Пирогов предлага собствен метод за рязане на камъни и собствен инструмент - литотом - за тази операция.

Изключителните произведения на Пирогов са „Anatomy chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff“ с атлас (1837), „Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с рисунки. Анатомия описателно-физиологична и хирургическа” (издадени са само няколко броя, 1843-1845) и „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff” (1851-1859) донасят на автора световна известност, а Академията на науките в Петербург за всеки от тях присъди на Пирогов наградата Демидов. В първата от тези работи („Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“) Н. И. Пирогов изяснява задачите на хирургическата анатомия по съвсем нов начин; книгата направи пълна революция в разбирането за връзката на съдовете и фасциите. Достатъчно е да се каже, че законите на тези взаимоотношения, установени от Пирогов, все още играят водеща роля в дейността на хирурзите, особено във военни условия, когато често се наблюдават наранявания на кръвоносните съдове.

„Топографска анатомия, илюстрирана от секции, начертани през замръзналото тяло в три посоки“ започва да излиза като отделни издания през 1851 г. и е напълно завършена през 1859 г. Създаването на атласа на разфасовките, завършил гигантската работа на Пирогов, е истински триумф на руската медицинска наука: нито преди, нито след него е имало нещо равно на този атлас по идея и нейното изпълнение. Топографията на органите е представена в него с такава изчерпателна пълнота и яснота, че данните от Пирогов винаги ще служат като отправна точка за многобройни изследвания в тази област. Както правилно пише академик Е. Н. Павловски, „основите, издигнати от Пирогов, остават и ще останат непоклатими с целия технически прогрес на съвременната и бъдеща хирургия“.

Атласът на разрезите, направени от Пирогов, днес е основата на томографията, метод за диагностика на тумори в органи в началото на развитието.

В областта на патологичната анатомия Пирогов също е един от най-големите изследователи. След като оглави ръководството на болничната хирургична клиника, работата в която изискваше много време и труд, Пирогов пое върху себе си преподаването на курса по патологична анатомия и по време на професорството си отвори (според I. V. Bertenson) 11 600 трупа, докато съставяне на подробен протокол от всяка аутопсия.

За класическото изследване "Патологична анатомия на азиатската холера с атлас" (Санкт Петербург, 1849 г.), базирано на повече от 400 аутопсии, Пирогов получава пълната Демидовска награда. Рецензията на академик К. Бера за този труд дава следната характеристика: прогресът на науката рядко се наблюдава.

Колко силно впечатление са оставили у присъстващите аутопсиите, извършени от Пирогов, може да се види от спомените на известния казански фармаколог И. М. Догел, който решава да стане лекар, след като присъства на такава аутопсия. Догел пише: „Цялата ситуация и по-специално строгото сериозно отношение към въпроса, или по-скоро силната страст на самия професор към неговия предмет, имаха такъв ефект върху мен, че най-накрая реших да се посветя на изследването на медицинските науки“.

Пирогов изучава проблемите, свързани с развитието на възпалителния процес, толкова дълбоко, че той е въоръжен с доста силни аргументи срещу клетъчната патология на Вирхов. Той подлага тази доктрина на сериозна критика, подчертавайки водещата роля в развитието на възпалението на нервната система.

Широката експериментална и хирургическа дейност на Пирогов започва в Дерпат почти веднага след завършването на Московския университет. Темата на първото му солидно експериментално изследване беше въпросът за лигирането на коремната аорта. Пирогов посвещава докторската си дисертация на изследването на техниката и последствията от тази операция, която е публикувана на латински и е защитена през 1832 г. Аргументите в полза на тази операция, изтъкнати от известния английски хирург и анатом Е. Купър, който за първи път я извършва при хора през 1817 г., му се струват неубедителни. Купър, въз основа на няколко експеримента, направени върху котки и малки кучета, оцелели след лигиране на коремната аорта, счита за възможно да се приложи лигатура върху коремната аорта при пациент, страдащ от аневризма на илиачната артерия. Пациентът на Купър умира, подобно на друг пациент на хирурга Джеймс, който е опериран през 1829 г.

Проучването на Пирогов, озаглавено „Лесна и безопасна интервенция ли е лигирането на коремната аорта при аневризми на ингвиналната област?“, има за цел да отговори на въпроса, съдържащ се в това заглавие. Пирогов изследва последиците от лигирането на коремната аорта върху множество животни от различни видове, на различна възраст и с различни размери, а броят на експериментите, насочени към изясняване на всички аспекти на въпроса, включително последствията от постепенното стесняване на коремната аорта, надвишава 60. Пирогов стигна до извода, че въпреки запазеното кръвообращение в задните крайници при едновременното лигиране на коремната аорта при животни, след тази операция има толкова силни приливи на кръв към белите дробове и сърцето, че животните, като като правило, умират поради тежки нарушения на функцията на тези органи.

Пирогов точно идентифицира основното, животозастрашаващо усложнение, което се развива след лигиране на коремната аорта. Той се интересуваше преди всичко от локалните нарушения на кръвообращението, които се появяват след тази операция, а от ефекта на лигирането на коремната аорта върху цялото тяло. Пирогов класически описва клиничната и патологичната картина на нарушенията, свързани с лигирането на коремната аорта. Това е негова голяма заслуга и безспорен приоритет.

Голямо място в дисертацията на Пирогов е отделено на изследването на ролята на постепенното компресиране на лумена на коремната аорта. И тук за първи път Пирогов чрез многобройни експерименти върху животни установи, че този вид интервенция има значителни предимства в сравнение с едновременното (внезапно) лигиране на аортата: опитните животни понасят подобно въздействие много по-лесно. Изхождайки от убеждението, че е недопустимо да се оставят всякакви инструменти в дълбоките тъкани, Пирогов разработи оригинален метод, чрез който постепенно стеснява лумена на коремната аорта при животни. Същността му се състои в това, че той извади краищата на лигатурата, приложена към аортата, и я завърза към турникета на Буялски, завъртайки подвижната част на която можете да завъртите лигатурата и по този начин да стесните лумена на съда. Постепенно усуквайки лигатурата в продължение на няколко дни, Пирогов постига пълна или почти пълна обструкция на коремната аорта и в тези случаи често не се развиват тежки усложнения от белите дробове и сърцето, което по правило води до смъртта на животните ( телета, овце) след едноетапно лигиране на коремната аорта. С постепенното стесняване на коремната аорта също беше възможно да се предотврати развитието на парализа на задните крайници при животните.

Впоследствие Пирогов прехвърли наблюденията си върху животни в клиниката и изрази подобни съображения относно лигирането и на други големи артериални стволове, като общата каротидна артерия.

Въпросът до каква степен и поради кои артерии се развива кръговото кръвообращение след лигиране на коремната аорта, за първи път получи подходящо покритие в експериментите на Пирогов, частично описани в дисертацията, частично анализирани в Аналите на клиниката в Дерпт.

Интересен въпрос, подложен на сериозно разглеждане в работата на Пирогов и получил за първи път фундаментално коректно отразяване, е причината за парализата на задните крайници, наблюдавана при повечето животни след лигиране на коремната аорта. Пирогов изрази следното мнение по този въпрос: „Причината за парализата, която наблюдаваме на крайниците след лигиране на аортата, трябва да се търси, очевидно, отчасти в самия гръбначен мозък, отчасти в нервните окончания.

Преди Пирогов за причина за тази парализа е било прието да се смятат само нарушения в гръбначния мозък. Тази гледна точка се поддържа например от известния френски физиолог Легалоа в началото на 19 век. Пирогов опровергава гледната точка на Legalloy, основана на единствения експеримент, който този физиолог извършва върху заек, с редица свои експерименти. Пирогов показа, че степента на възстановяване на кръвообращението в гръбначния мозък след лигиране на коремната аорта варира при различните животни.

Въпросът дали наистина настъпват сериозни промени в гръбначния мозък след лигиране на коремната аорта все още не е окончателно разрешен. Във всеки случай, най-новите данни показват, че след такава операция, мъртвите животни могат да получат разпад на бялото и сивото вещество в лумбалната част на гръбначния мозък. Следователно има всички основания да се съгласим с Пирогов, че причината за парализата на задните крайници са промени както в периферните нерви, така и в гръбначния мозък. Поне по отношение на мозъка съветските учени вече убедително доказаха, че неговата анемия при определени условия може да бъде причина за най-тежките необратими промени в мозъчната тъкан, водещи до смъртта на животните.

Изучавайки подробната топография на коремната аорта при хора и животни, Пирогов доказа, че екстраперитонеалният достъп до аортата е по-изгоден, макар и не винаги лесен, при който този съд се разкрива чрез отделяне на перитонеалния сак. В предантисептичния период такъв достъп имаше несъмнени предимства пред трансперитонеалния достъп, при който аортата се разкрива чрез двойна дисекция на перитонеума, който е част както от предната, така и от задната коремна стена. Този последен път е избран между другото от Е. Купър, който лигира коремната аорта на пациент, страдащ от аневризма на илиачната артерия. След публикуването на дисертацията на Пирогов Купър заявява, че ако трябва отново да лигира коремната аорта на човек, би избрал екстраперитонеалния път.

Такива са забележителните наблюдения, които Пирогов прави в зората на своята блестяща научна работа. Безспорният приоритет на Пирогов в редица проблеми на патологията на кръвообращението следва с очевидност при анализа на научното творчество на Пирогов, както и на неговите предшественици и съвременници. Неговите убедителни заключения изиграха важна роля в по-нататъшното развитие на световната хирургическа наука. Достатъчно е да се каже, че разработеният от Пирогов метод за постепенно компресиране на коремната аорта и стесняване на нейния лумен привлече вниманието на хирурзите във всички страни. Идеята на Пирогов е отразена и в дисертацията на изключителния съветски учен Н. Н. Бурденко, който прилага постепенното спиране на порталната вена, чието внезапно лигиране при животните води до тяхната смърт. Известният съветски хирург Ю. Ю. Джанелидзе по време на Великата отечествена война създава универсален съдов компресор, който позволява постепенно компресиране на такива големи съдове като субклавиалната или каротидната артерия, което изглежда много важно за развитието на колатералното кръвообращение в огнестрелни аневризми. С помощта на това устройство беше възможно да се постигне излекуване на ранени, страдащи от тежки аневризми, без хирургическа намеса.

През цялата си научна кариера Пирогов се интересува от проблемите на съдовата патология и колатералното кръвообращение.

С тези широко и задълбочено проведени експериментални изследвания Пирогов за първи път показа значението на еволюционния подход при решаването на редица проблеми на патологията: преди него не беше известна работа, в която експерименталното изследване на определени проблеми да се извършва върху множество животни от различни видове. Пирогов извършва опити с лигиране на коремната аорта на котки, кучета, телета, овце и овни, както и извършва лигиране на други съдове на коне.

Едно изброяване на въпросите, които интересуват Пирогов, поразява с изключителната широта и дълбочина на творческите идеи на неговия гений. Тези въпроси са: трансекция на ахилесовото сухожилие и процеси на заздравяване на рани на сухожилие, ефект на животински въздух, въведен във вените (проблеми с въздушна емболия), пневмоторакс и механизмът на белодробен пролапс в случай на наранявания на гръдния кош, наранявания на коремните вътрешни органи и червата шев, ефектът от черепната травма и много други.

Пирогов трябва да бъде признат за основател на експерименталната хирургия: преди него медицинската наука не е познавала толкова дълбоко и с такъв обхват изследванията, предприети от един хирург и насочени към изучаване на различни проблеми, свързани с изискванията на клиниката.

Пирогов със своята грандиозна експериментална и хирургическа дейност определи основните пътища за развитие на този вид изследвания: първо, най-тясната връзка с клиниката и патологичната анатомия, и второ, еволюционен подход към изучаването на патологията. Това беше едно от онези направления в развитието на руската медицинска наука, които определиха нейния самостоятелен, оригинален характер и й донесоха забележителни успехи. Съветските медицински работници нито за миг не забравят славните имена на онези изключителни руски лекари, които със своя научен подвиг направиха безценен принос в съкровищницата на световната медицинска наука и допринесоха значително за нейното развитие.

Мека сърцевина.

Целта на лекцията. Да запознае студентите със съвременното състояние на въпроса за структурата на съединителната тъкан на човешкото тяло.

план на лекцията:

1. Обща характеристика на мекото ядро. Класификация на човешките фасции.

2. Обща характеристика на разпространението на фасциалните образувания в човешкото тяло.

3. Основните модели на разпределението на фасциалните образувания в крайниците на човек.

4. Клинично значение на фасциалните случаи; ролята на местните учени в тяхното изследване.

Историята на изследването на фасциалните случаи на мускулите, съдовете и нервите започва с работата на блестящия руски хирург и топографски анатом N.I. Пирогов, който въз основа на изследване на разфасовки от замразени трупове разкрива топографски и анатомични модели в структурата на съдовите фасциални обвивки, които той обобщава в три закона:

1. Всички големи съдове и нерви имат съединителнотъканни обвивки.
2. На напречния участък на крайника тези обвивки имат формата на тристенна призма, една от стените на която е едновременно задната стена на фасциалната обвивка на мускула.
3. Горната част на съдовата обвивка е пряко или индиректно свързана с костта.

Уплътняването на собствената фасция на мускулните групи води до образуването апоневрози. Апоневрозата държи мускулите в определена позиция, определя страничното съпротивление и увеличава опората и силата на мускулите. P.F. Лесгафт пише, че "апоневрозата е толкова независим орган, колкото и независима кост, която съставлява солидна и здрава стойка на човешкото тяло, а нейното гъвкаво продължение е фасцията." Фасциалните образувания трябва да се разглеждат като мека, гъвкава рамка на човешкото тяло, допълваща костната рамка, която играе поддържаща роля. Поради това е наречен мекият скелет на човешкото тяло.

Правилното разбиране на фасцията и апоневрозите е основата за разбиране на динамиката на разпространението на хематома при наранявания, развитието на дълбок флегмон, както и за обосноваване на случай на новокаинова анестезия.

И. Д. Кирпатовски определя фасциите като тънки полупрозрачни мембрани на съединителната тъкан, които покриват някои органи, мускули и кръвоносни съдове и образуват калъфи за тях.

Под апоневрозиТова се отнася до по-плътни пластини на съединителната тъкан, "сухожилни разширения", състоящи се от сухожилни влакна, съседни едно на друго, често служещи като продължение на сухожилията и разграничаващи анатомични образувания едно от друго, като палмарни и плантарни апоневрози. Апоневрозите са плътно слети с покриващите ги фасциални пластини, които извън границите си образуват продължение на стените на фасциалните обвивки.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ФАСЦИИТЕ

Според структурните и функционални характеристики се разграничават повърхностна фасция, дълбока фасция и фасция на орган.
Повърхностни (подкожни) фасции , fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожата и представляват удебеляване на подкожната тъкан, обграждат цялата мускулатура на тази област, морфологично и функционално са свързани с подкожната тъкан и кожата и заедно с тях осигуряват еластична опора на тялото. Повърхностната фасция образува обвивка за цялото тяло като цяло.

дълбоки фасции, fasciae profundae, обхващат група синергични мускули (т.е. изпълняващи хомогенна функция) или всеки отделен мускул (собствена фасция, fascia propria). Ако собствената фасция на мускула е повредена, последната изпъква на това място, образувайки мускулна херния.

Собствена фасция(фасция на органи) покриват и изолират отделен мускул или орган, образувайки калъф.

Собствените фасции, отделящи една мускулна група от друга, дават дълбоки процеси, междумускулни прегради, septa intermuscularia, проникващи между съседни мускулни групи и прикрепени към костите, в резултат на което всяка мускулна група и отделни мускули имат собствени фасциални легла. Така например собствената фасция на рамото дава външните и вътрешните междумускулни прегради на раменната кост, в резултат на което се образуват две мускулни легла: предното за флексорните мускули и задното за екстензорните мускули. В същото време вътрешната мускулна преграда, която се разделя на два листа, образува две стени на обвивката на нервно-съдовия сноп на рамото.

Собствена фасция на предмишницата, като случай от първи ред, отделя междумускулни прегради, разделяйки предмишницата на три фасциални пространства: повърхностно, средно и дълбоко. Тези фасциални пространства имат три съответни клетъчни празнини. Повърхностното клетъчно пространство се намира под фасцията на първия слой мускули; средната клетъчна междина се простира между лакътния флексор и дълбокия флексор на ръката, дистално тази клетъчна празнина преминава в дълбокото пространство, описано от P.I. Пирогов. Средното клетъчно пространство е свързано с лакътната област и със средното клетъчно пространство на палмарната повърхност на ръката по протежение на средния нерв.

В крайна сметка, според В. В. Кованов, „ фасциалните образувания трябва да се разглеждат като гъвкав скелет на човешкото тяло, значително допълва костния скелет, който, както знаете, играе поддържаща роля.“ Детайлизирайки тази разпоредба, можем да кажем, че във функционално отношение фасциите действат като гъвкава тъканна опора особено мускулите. Всички части на човешкия гъвкав скелет са изградени от едни и същи хистологични елементи - колагенови и еластични влакна - и се различават помежду си само по количественото си съдържание и ориентацията на влакната. В апоневрозите влакната на съединителната тъкан имат строга посока и са групирани в 3-4 слоя, във фасцията има значително по-малък брой слоеве от ориентирани колагенови влакна. Ако разгледаме фасцията на слоеве, тогава повърхностната фасция е придатък на подкожната тъкан, те съдържат сафенозните вени и кожните нерви; собствените фасции на крайниците са здрави съединителнотъканни образувания, покриващи мускулите на крайниците.

ФАСЦИЯ НА КОРЕМ

На корема се разграничават три фасции: повърхностна, правилна и напречна.

повърхностна фасцияразделянето на коремните мускули от подкожната тъкан в горните отдели е слабо изразено.

собствена фасция(fascia propria) образува три плочи: повърхностна, средна и дълбока. повърхностна плоча покрива отвън външния кос мускул на корема и е най-силно развит. В областта на повърхностния пръстен на ингвиналния канал влакната на съединителната тъкан на тази плоча образуват междупедункуларни влакна (fibrae intercrurales). Прикрепена към външната устна на илиачния гребен и към ингвиналния лигамент, повърхностната пластина покрива семенната връв и продължава във фасцията на мускула, който повдига тестиса (fascia cremasterica). Средни и дълбоки чинии собствената фасция покрива предната и задната част на вътрешния кос мускул на корема, са по-слабо изразени.

напречна фасция(fascia transversalis) покрива вътрешната повърхност на напречния мускул, а под пъпа покрива задната част на правия коремен мускул. На нивото на долната граница на корема той е прикрепен към ингвиналния лигамент и вътрешната устна на илиачния гребен. Напречната фасция покрива предната и страничната стена на коремната кухина отвътре, образувайки по-голямата част от интраабдоминалната фасция (fascia endoabdominalis). Медиално, в долния сегмент на бялата линия на корема, тя е подсилена с надлъжно ориентирани снопчета, които образуват т. нар. опора на бялата линия. Тази фасция, облицоваща стените на коремната кухина отвътре, според образуванията, които покрива, получава специални имена (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Корпусна структура на фасцията.

Повърхностната фасция образува един вид калъф за цялото човешко тяло като цяло. Собствените фасции съставляват калъфи за отделните мускули и органи. Принципът на корпуса на структурата на фасциалните съдове е характерен за фасцията на всички части на тялото (торс, глава и крайници) и органи на коремната, гръдната и тазовата кухина; особено подробно е изследван по отношение на крайниците от Н. И. Пирогов.

Всеки участък на крайника има няколко калъфа или фасциални торбички, разположени около една кост (на рамото и бедрото) или две (на предмишницата и подбедрицата). Така например в проксималната предмишница могат да се разграничат 7-8 фасциални случая, а в дисталната - 14.

Разграничете основен случай (случай от първи ред), образуван от фасцията, обикаляща целия крайник, и случаи от втори ред съдържащи различни мускули, съдове и нерви. Теорията на Н. И. Пирогов за структурата на обвивката на фасцията на крайниците е важна за разбирането на разпространението на гнойни ивици, кръв по време на кръвоизлив, както и за локална (случайна) анестезия.

В допълнение към структурата на обвивката на фасцията, наскоро се появи идея за фасциални възли , които играят поддържаща и ограничаваща роля. Поддържащата роля се изразява в свързването на фасциалните възли с костта или периоста, поради което фасцията допринася за сцеплението на мускулите. Фасциалните възли укрепват обвивките на кръвоносните съдове и нервите, жлезите и т.н., насърчавайки притока на кръв и лимфа.

Ограничителната роля се проявява във факта, че фасциалните възли разграничават някои фасциални случаи от други и забавят движението на гной, който се разпространява безпрепятствено, когато фасциалните възли са унищожени.

Разпределете фасциалните възли:

1) апоневротичен (лумбален);

2) фасциално-клетъчен;

3) смесени.

Заобикаляйки мускулите и ги отделяйки един от друг, фасциите допринасят за тяхното изолирано свиване. Така фасциите едновременно разделят и свързват мускулите. Според силата на мускула се удебелява и фасцията, която го покрива. Над нервно-съдовите снопове фасциите се удебеляват, образувайки сухожилни дъги.

Дълбоките фасции, които образуват обвивката на органите, по-специално собствената фасция на мускулите, са фиксирани върху скелета междумускулни прегради или фасциални възли. С участието на тези фасции се изграждат обвивките на нервно-съдовите снопове. Тези образувания, сякаш продължават скелета, служат като опора за органи, мускули, кръвоносни съдове, нерви и са междинна връзка между влакната и апоневрозите, така че могат да се считат за мекия скелет на човешкото тяло.

Имат същото значение синовиални торбички , bursae synoviales, разположени на различни места под мускулите и сухожилията, главно близо до тяхното прикрепване. Някои от тях, както се посочва в артрологията, са свързани със ставната кухина. В тези места, където сухожилието на мускула променя посоката си, т.нар блок, trochlea, през който сухожилието се прехвърля като колан върху скрипец. Разграничете костни блоковекогато сухожилието е хвърлено върху костите и повърхността на костта е облицована с хрущял и между костта и сухожилието е разположена синовиална торбичка и фиброзни блоковеобразувани от фасциални връзки.

Помощният апарат на мускулите също включва сезамовидни кости ossa sesamoidea. Те се образуват в дебелината на сухожилията в местата на тяхното закрепване към костта, където е необходимо да се увеличи мускулната сила на рамото и по този начин да се увеличи моментът на нейното въртене.

Практическото значение на тези закони:

Наличието на съдова фасциална обвивка трябва да се вземе предвид по време на операцията за разкриване на съдовете по време на тяхната проекция. При лигиране на съд е невъзможно да се приложи лигатура, докато не се отвори фасциалният му калъф.
Наличието на съседна стена между мускулните и съдовите фасциални обвивки трябва да се вземе предвид при извършване на екстрапроективен достъп до съдовете на крайниците. Когато съдът е наранен, ръбовете на неговата фасциална обвивка, обърнати навътре, могат да допринесат за спонтанното спиране на кървенето.

Контролни въпроси към лекцията:

1. Обща характеристика на мекото ядро.

2. Класификация на коремната фасция.

3. Обща характеристика на разпространението на фасциалните образувания в човешкото тяло.

4. Основните модели на разпределението на фасциалните образувания в крайниците на човек.