Метод за коригиране на шийно-диафизарния ъгъл на бедрената кост. Шийно-диафизарен ъгъл на тазобедрената става при деца

Диагностика на тазобедрените стави
Датата:Понеделник, 26 февруари @ 19:49:01 GMT
Тема:Рентгеново изследване на скелета

Глава 1. Тазобедрената става. Термини и понятия.

1. Фронтален наклон на ацетабулума- това е антеторзията на ацетабулума т.е. отклонение на равнината на влизане в ацетабулума от фронталната равнина. При деца на 10-годишна възраст ъгълът е 39º, при възрастни средно - 42 ° (за мъже - 40 °, за жени - 45 °).

2. Шийно-диафизен ъгъл (ъгъл на наклона на шийката на бедрената кост)- ъгълът между шийката и диафизата. При възрастни е 125 ° - 135 °. При деца: новородени. - 134°, 1 година - 148°, 3 години - 145°, 5 години - 142°, 9 години - 138°, в юношеска възраст - 130°.

И. Ю. Загуменнова, Е.С. Кузминова
Регионален специализиран детски център, Ставропол

3. Антеторзия.При нормални съотношения равнината, която пресича оста главата на бедрената кост - шийката на бедрената кост - диафизата, образува вентрално отворен ъгъл с фронталната равнина, която пресича кондилите на коляното. Причината за това се крие в ротацията на проксималната част на бедрената кост. Ако завоят се случи под малкия трохантер, което означава, че главата, шийката и тялото на бедрената кост са еднакво засегнати, тогава се говори за антеторзия. Ако в ротацията участват само главата и шийката на бедрената кост, тогава говорим за антеверзия. В случай на обръщане назад се говори за ретроверсия. На възраст от 3 месеца. стойността на антеторзията е 30 °, след това на възраст 3-4 години - 20 °, в пубертета - около 18 °, при възрастни средната стойност е 10-14 °.
В случай на вродено изкълчване на тазобедрената става, патологичната антеторзия е от голямо значение за прогнозата на какво?. За патологична антеторзия говорим, ако завъртането е с 10° по-голямо от съответната стойност за дадена възраст. При вродено изкълчване на бедрото, повече от ⅔ от всички случаи се наблюдава повишена антеторзия. Последствието от това е разминаване между костите, които образуват ставата, в резултат на което главата на бедрената кост не достига дъното на ацетабулума и се намира извън центъра му. Всичко това води до дефекти в развитието на ацетабулума, увеличаване на склонността към дислокация, което е много важно от гледна точка на формирането на последваща артроза. В случай на увеличаване на антеторзията, тялото проявява активна защитна реакция: за да се избегне натоварването на тазобедрената става, долните крайници се завъртат навътре. Ако в края на лечението антеторзията е била повече от 45 °, тогава рискът от развитие на сублуксация се увеличава до 90%.

4. Варус деформация на шията (плуг vara)е състояние, при което цервикално-диафизарният ъгъл е по-малък от средния ъгъл, съответстващ на възрастта. Тя може да бъде вродена и придобита.

5. Валгусна деформация (плуг валга)е състояние, при което цервикално-диафизарният ъгъл е по-голям от средния ъгъл, съответстващ на възрастта. Тя може да бъде вродена и придобита.

Глава 2. Методи за измерване на ъгли, индекси и показатели на тазобедрените стави.

Фиг. 1.Схема за изчисляване на антеверсията на проксималния край на бедрената кост и фронталния наклон на ацетабулума според задната (а) и аксиалната (б) рентгенография

1. цервикално-диафизарен ъгъл- това е ъгълът, образуван при пресичането на надлъжните оси на шийката и диафизата на бедрената кост. На фиг. 1, а - това е ъгълът α

2. Ацетабуларен индексотразява степента на отклонение от хоризонталното положение на костната част на покрива на ацетабулума, видима на рентгеновата снимка, и се характеризира с ъгъла между допирателната към нея и линията, свързваща двата U-образни хрущяла. На фиг.1,а това е ъгълът γ. Нормална стойност: при деца над 5 години 12-16º. (Начертайте на фиг.1)

3. Остър ъгъле ъгълът DCB, образуван от допирателната към входа на DC ацетабулума DC (фиг. 1а) и линията AC, свързваща долните полюси на разкъсващите се фигури.

4. Проекционен ъгъл на антеверзия- на фиг.1, b - това е ъгълът β.

5. Антеверзионен ъгъл на проксималния край на бедрената кост. Намира се според таблицата, където желаната стойност се намира в зоната на пресичане на стойностите на намерените ъгли α (цервикално-диафизен ъгъл) и β (проекционен ъгъл на антеверзия).

6. Ъгъл на фронталния наклон на ацетабулума. Намира се според таблицата, където желаната стойност се намира в зоната на пресичане на стойностите на намерените ъгли на Шарп и ъгъла D1C1A1, образуван в пресечната точка на допирателната към долния ръб на ацетабулума A1C1 и допирателната към входа на ацетабулума D1C и измерена от рентгенограмата в аксиална проекция (фиг. 1b).

Фиг.2.Схема за определяне на показателите за стабилност на тазобедрената става (пояснение в текста).

7. Ъгъл на вертикално съответствие.Ъгълът, образуван в пресечната точка на допирателната към входа на ацетабулума (DA) и надлъжната ос на шийката на бедрената кост (BC), отворена надолу, се нарича ъгъл на вертикално съответствие. Рентгенови анатомични ориентири за провеждане на допирателна са долният полюс на "фигурата на сълзата" и външният ръб на покрива на ацетабулума. Стойността на вертикалния ъгъл на съответствие, който обикновено е 85-90 ° при деца на възраст над 6 години, отразява степента на съответствие между медиалния наклон на шийката на бедрената кост и наклона надолу на равнината на влизане в ацетабулума.

8. Степен на покритие на костите. На рентгеновата снимка, направена в задната проекция, се изчертава линия (HH1) надолу от външния ръб на покрива на ацетабулума, перпендикулярна на линията на U-образните хрущяли (U-U1), и се определя коя част на главата на бедрената кост (¾,⅔,½ и т.н.) г.) се намира медиално от тази линия, тоест е покрита с покрива на ацетабулума. Нормалните стойности на този индекс за деца над 5 години са 1-3/4.

Вариант за определяне на степента на покритие е ъгълът на Wiberg, образуван от две прави линии, изтеглени от центъра на главата: едната към външния ръб на покрива, другата перпендикулярна на линията на U-образните хрущяли. За норма се приема ъгъл от най-малко 25 °. И двата последни индекса са обобщен признак на две различни патологични състояния, тъй като тяхната величина се променя както поради странични измествания на главата на бедрената кост, така и поради несъответствието между дължината на покрива на ацетабулума и диаметъра на главата. Диференциран показател за последното състояние е коефициентът на костно покритие.

9. Коефициент на покритие на костите. Представлява съотношението на вертикалния диаметър на главата на бедрената кост (LM) към дължината на покрива на ацетабулума, проектиран върху линията на U-образните хрущяли (EF - дължината на сегмента на U-образната хрущялна линия от дъното на ацетабулума до линията Ombredand): LM ÷ EF. Нормалните стойности на този коефициент за деца на 3 месеца съответстват на 2,5, 3 години повече от 1,3, 4 години и по-големи - повече от 1,1, което означава, че дължината на покрива на ацетабулума е достатъчна, за да покрие напълно главата на бедрената кост .
Предимствата на този показател в сравнение със степента на покритие се състоят и във факта, че той може да се изчисли и при пълно изкълчване на бедрената кост, за да се прогнозира състоянието на стабилност на тазобедрената става след репозиция.

10. Симптом на Омбредан. (за най-малките). Перпендикуляр, спускащ се от най-външния ръб на ацетабулума до хоризонтална линия, свързваща двата Y-образни хрущяла, пресичаща тази хоризонтална Y-линия, разделя тазобедрената става на четири части. Обикновено ядрото на осификация на главата на бедрената кост се намира в долния вътрешен квадрант, при сублуксация - във външния квадрант под хоризонталната Y-линия, при луксация на тазобедрената става - във външния квадрант над хоризонталната Y-линия. (фиг. 2). Преди появата на ядрото на осификация на главата на бедрената кост, като ориентир се приема медиалната издатина на шийката на бедрената кост. Обикновено се поставя в долния вътрешен квадрант, при сублуксация и луксация - в долния външен квадрант, при голяма дислокация се вижда на рентгенограмата във външния горен квадрант.

Описанието на продължителната осификация на кръстовището на седалищната кост и срамната кост (synchondrosis ischiopubica) се свързва с името Хорват. Същността на това явление е, че по време на дислокация връзката на срамната и седалищната кост чрез хрущял продължава по-дълго от нормалното, а самият синхрон е по-широк. След раждането нормалната ширина на синхондрозата е приблизително 10 mm. При луксация в тазобедрената става ширината му може да достигне 20 мм. В случай на дислокация, осификацията на синхондрозата настъпва не на 4-5 години, както е в нормата, а на 6-7 години. Посоката и формата на епифизния хрущял на проксималната част на бедрената кост се считат за важни от гледна точка на прогнозата. Люспеста, широка епифиза с неопределена граница и назъбен ръб ни позволява да заключим, че растежът е нарушен. Ако ядрото на осификация на главата на бедрената кост е разположено на страничния ръб на епифизния хрущял, тогава съществува заплаха от образуване на coxa valga.

11. Хоризонтален ъгъл на съответствие. Той отразява степента на предна ротация на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума (фиг. 3).

Фиг.3.Схема на пространствени отношения в тазобедрената става в хоризонтална равнина. Плътните линии показват надлъжните оси на шийките на бедрената кост, пунктираните линии показват допирателните към входа на ацетабулума.

За разлика от други показатели за стабилност, хоризонталният ъгъл на съответствие не може да бъде директно измерен на никоя от радиографиите в технически осъществими проекции. Стойността му се изчислява въз основа на данните от отделното определяне на фронталния наклон на ацетабулума и стойността на антеверсията на проксималния край на бедрената кост и е тяхната разлика. Например, установено е, че ъгълът на фронталния наклон на ацетабулума е 60 °, а ъгълът на антеверсия на проксималния край на бедрената кост е 35 °. Стойността на хоризонталния ъгъл на съответствие 6 ще бъде равна на 60° - 35° = 25°. Ако стойността на ъгъла на антеверсия надвишава стойността на ъгъла на фронталния наклон, стойността на ъгъла на хоризонтално съответствие се записва със знак минус. Долната граница на нормата е ъгълът +20°.

Фиг.4.Схема за определяне на стабилността на тазобедрената става в сагиталната равнина.

Определянето на пространствените отношения в сагиталната равнина се извършва според рентгеновата снимка, направена в сакроацетабуларната проекция (фиг. 6). Състоянието на стабилност на тазобедрената става в тази равнина се оценява по три показателя: центрирането на главата в ацетабулума, ъгъла на сагитално съответствие и ъгъла на покрива на ацетабулума.

12. Определяне на центрирането на главата на бедрената кост. Надлъжната ос на шийката на бедрената кост е начертана (линия OO1 на фиг. 4), продължена в краниална посока и допирателна към предния и задния ръб на покрива на ацетабулума (линия АВ на фиг. 4). Обикновено надлъжната ос на шията пресича допирателната в участък, простиращ се от средата на последния до границата на предната и средната му третина (точки 1 и 2 на фиг. 4). Отклонението на надлъжната ос напред от точка 1 или назад от точка 2 е признак на предна или задна децентрация.

13. Сагитален ъгъл на съответствие- ъгълът, образуван при пресичането на надлъжната ос на шийката на бедрената кост и допирателната към предния и задния ръб на покрива на ацетабулума (линия AB на фиг. 3). Нормалната му стойност е 85-90°.

14. Наклонът на покрива на ацетабулума. От предния му ръб (линия CB на фиг. 3) се изчертава хоризонтална линия и се измерва стойността на ъгъла, образуван при пресичането й с сегмент AB. Границата на нормата на този ъгъл е 12°.

15. Нивото на пресичане на надлъжната ос на шийката на бедрената кост с покрива на ацетабулума(за деца от първите месеци от живота). При недостатъчна осификация на шийката на бедрената кост може да се вземе за основа перпендикулярът, възстановен от средата на допирателната към горната повърхност на метафизата.

Фиг.5.Положението на надлъжната ос на шийката на бедрената кост е нормално (а), с децентрация (б), сублуксация (в) и пълна дислокация (г).

Поради невидимостта на рентгенограмата на медиалната част на шията, която не е осифицирана дори на тази възраст, надлъжната ос на нейната костна част и още повече перпендикулярна на повърхността на метафизата заемат по-странично положение по отношение на анатомичната ос. Имайки предвид това обстоятелство, Рентгеновият критерий за правилността на анатомичните съотношения в тазобедрената става при деца под 6-месечна възраст е пресичането на оста на шията с контура на покрива на ацетабулума на нивото на средната му четвърт(фиг.5). Рентгенографският признак на децентрация е посоката на оста на шийката на бедрената кост (или перпендикулярна на метафизата) в рамките на границата на средната и следващата четвърт на покрива до границата на третата и последната четвърт, сублуксация - към страничната четвърт на покрива на ацетабулума до допирателна позиция към страничния му ръб. Пресичането на оста на шията със страничния ръб на супрацетабуларната част на илиума отразява състоянието на дислокация.

16. Корекции за абдукция и аддукция.Промяната в посоката на надлъжната ос на шийката на бедрената кост или патологичните стойности на ъгъла на вертикално съответствие са показатели за дисплазия на тазобедрената става само ако рентгеновата снимка е направена със строго средно положение на бедрата. Ако има признаци на грешка при полагане, е необходимо да се коригира абдукция или аддукция на крайника (фиг. 6).

Фиг.6.Схема за коригиране на грешки в поставянето на бедрата.
α - ъгъл на аддукция на бедрото; OO1 - позицията на оста на шийката на бедрената кост в порочно положение; OO2 - позицията на оста след корекция за аддукция на бедрото.

Измерва се стойността на ъгъла на аддукция или абдукция, като надлъжната ос на шията се отклонява от стойността на този ъгъл при аддукция - в медиална посока, при отвличане - в латерална посока.

17. Проекция на надлъжната ос на шийката на бедрената кост върху областта на ацетабулума. При анатомично потвърдена правилност на съотношенията в ставата, нормално оста на шийката на бедрената кост, когато е разширена в краниална посока, преминава през U-образния хрущял. (фиг. 2 ос BC).

18. Изчисляване на физиологичен дефицит. Физиологичната нестабилност на ставата на детето се проявява с по-ниски, отколкото при възрастните, показатели на нормата на индексите на стабилност. Тази разлика се обозначава с термина "физиологичен дефицит". Стойността на физиологичния дефицит обикновено се намалява до нула до 5-годишна възраст. Освен това е установено, че ½ от дефицита се покрива от една година, ¾ от 3 години и последната ¼ от 3 до 5 години.

Например, стойността на ъгъла на вертикално съответствие при дете на 3 месеца е 70 °. Нормалната му стойност при възрастен е 85-90 °. Следователно величината на физиологичния дефицит 85° - 70° = 15°. При нормални темпове на развитие ½ от този дефицит трябва да бъде покрит до една година, а стойността на ъгъла на вертикално съответствие трябва да бъде 77 °, т.е. 70 ° (първоначална стойност) + 7 ° (½ физиологичен дефицит) \ u003d 77 °. Стойността на този показател ще се окаже напълно различна до една година при дете с първоначалната му стойност от 61 °. Големината на дефицита е 24°, ½ от него е 12°. 61º+ 12° = 73°, т.е. .5° по-малко от предишния.

19. Методика за оценка на степента на покритие на патологичните дефицитии неговата интерпретация ще покажем чрез примера на ъгъла на вертикално съответствие.
Първоначалната стойност на вертикалния ъгъл на съответствие за всички примери е 53°, от която патологичният дефицит е 32°. Оценката се прави на една година.
Вариант 1. Стойността на ъгъла на вертикално съответствие достига 69 ° до 1-годишна възраст. Патологичният дефицит се покрива със същата скорост като физиологичния (69° - 53° = 16°; 16° е точно ½ от дефицита). Прогнозата е относително благоприятна. Наистина, ако се поддържат същите темпове на развитие, стойността на индекса ще достигне 77° до 3-годишна възраст, до 5 години. 83-85°.
Вариант 2. Стойността на ъгъла на вертикално съответствие на възрастта от една година е достигнала 73 °. Дефицитът се покрива с ускорени темпове (73° - - 53" = 20", т.е. повече от ½ от дефицита). Задачата за нормализиране на стабилността на ставата може да се счита за решена (в тази равнина!).
Вариант 3. Стойността на ъгъла на вертикално съответствие достига 65 ° до 1-годишна възраст. Има забавяне в скоростта на образуване на ставите (65° - 53° = 12°, т.е. по-малко от ½ от патологичния дефицит). Остатъчна нестабилност на тазобедрената става. Наистина, до 3-годишна възраст стойността на този индекс ще бъде равна само на 73° (ще се покрие не половината от оставащия дефицит, а, както до 1-годишна възраст, само ⅜), а към края на н. процеси на образуване, стойността на ъгъла на вертикално съответствие няма да надвишава

Глава 3. Нестабилност на тазобедрената става.

Състоянието на нестабилност може да бъде резултат от различни патологични промени, които определят естеството на неговите прояви и тежест, и следователно радиологичния симптомокомплекс.

Най-ярката проява на нестабилност е нарушение на анатомичните взаимоотношения. В зависимост от степента на изразеност те се определят като дислокация, сублуксация и децентрация на главата в ацетабулума.

Анализът на анатомичните взаимоотношения в тазобедрената става се извършва съгласно конвенционалните рентгенови снимки, направени в задната или в аксиалната, или в сакроацетабуларната проекция. Според задната рентгенография се определят нарушения на съотношенията във фронталната равнина (изместване на бедрената кост навън и нагоре), според другите две - в сагиталната и хоризонталната (изместване отпред или отзад и патологична ротация на бедрената кост около вертикална ос). Дислокациите и тежките сублуксации се диагностицират без особени затруднения. Идентифицирането на незначителни сублуксации и особено децентрация представлява определени трудности.

Критериите за нормата и патологията на анатомичните отношения в тазобедрената става при деца не изискват сложни геометрични конструкции, осигуряват диференциална диагноза на дислокации, сублуксации и децентрации и ви позволяват да правите корекции за грешки при полагане. Позицията на надлъжната ос на шийката на бедрената кост, разширена в проксималната посока, се използва като водач (виж Глава 2). Установено е също, че всяка от трите форми на нарушение на анатомичните взаимоотношения съответства на строго определена област, проекцията на проксималния край на тази ос. При децентрации оста се проектира върху средната половина на покрива на ацетабулума, със сублуксации - отстрани, с пълна дислокация, надлъжната ос на шията преминава странично към външния ръб на покрива на ацетабулума.

Втората най-честа причина за нестабилност на тазобедрената става е несъответствие между пространствените отношения на бедрените и тазовите компоненти. Големината на огъванията на шийката на бедрената кост не съответства на степента на наклон надолу и предната ротация на входа на ацетабулума, което намалява площта на опора за главата на бедрената кост.

Характеристиките на пространственото положение на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума се установяват въз основа на сравнение с нормативните показатели на стойностите на шийно-диафизарния ъгъл, ъгъла на антеверсия на проксималния край на бедрената кост , ъгъла на Шарп и фронталния наклон на ацетабулума (виж Глава 2).

Отклонението от нормалните стойности на някой от изброените ъгли, взети поотделно, въпреки че показва някакво нарушение на структурата на тазобедрената става, но все още не може да служи като основа за заключението за нестабилност. Умерено изразените отклонения от нормалното положение на един от компонентите на тазобедрената става могат да бъдат компенсирани чрез положителна промяна в пространственото положение на другия. По този начин, прекомерната антеверсия на проксималния край на бедрената кост може да бъде компенсирана от по-малка предна ротация на ацетабулума, отколкото в средния вариант на нормата; по-вертикално положение на входа на ацетабулума - увеличаване на медиалния наклон на шията и др.

Разумно заключение за състоянието на стабилност на тазобедрената става може да се направи само въз основа на определяне на стойностите на четири така наречени индекса на стабилност, които отразяват степента на съответствие между сдвоените показатели на характеристиките на пространственото положение на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума:

• ъгъл на вертикално съответствие,
• степен на костно покритие,
• съотношение на костно покритие,
• ъгъл на хоризонтално съответствие. (Вижте глава 2 за метод за определяне на тези ъгли и индикатори.)

Основата за заключението за нестабилността на тазобедрената става е откриването на патологична стойност на поне един от изброените показатели.

При измерване на показателите за стабилност е необходимо да се вземе предвид положението на таза и бедрената кост спрямо вертикалната и хоризонталната равнина на тялото. Когато тазът е изкривен, покривът на ацетабулума от страната, където е настъпил наклонът, се "търкаля" върху главата на бедрената кост, положението на покрива по отношение на оста на шията става по-хоризонтално, в резултат на което величината на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие се оказват по-големи от истинските им стойности. Покривът на ацетабулума от повдигнатата страна на таза изглежда се отдалечава от главата на бедрената кост и е разположен по-вертикално по отношение на оста на шията, което води до намаляване на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие в сравнение с истинските. Подобни ситуации възникват при привеждане или отвличане на крайник. Първата от тези позиции е придружена от намаляване на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие на главата в сравнение с истинските, втората - от тяхното увеличаване. При наличието на тези измествания е необходимо да се коригират измерванията за степента на накланяне на таза, аддукция или абдукция на бедрото, измерени директно на рентгеновата снимка.

Поради сложността на получаването на рентгенови снимки на тазобедрената става в страничната проекция, основният обект на рентгеново функционално изследване е състоянието на неговата стабилност във фронталната равнина.

С най-голяма яснота патологичната подвижност в тази равнина (ако има такава) се проявява по време на статично натоварване и при аддукция на крайниците, тъй като изместването на бедрената кост във фронталната равнина е възможно само нагоре и навън. Съответно рентгенографията на тазобедрената става за идентифициране на нейната нестабилност се извършва в три функционални позиции (изправено, легнало със стандартно полагане и легнало с максимално аддуктирани крайници). Използването и на трите разпоредби обаче в повечето случаи не е необходимо. При изразено нарушение на съотношенията, за да се определи степента на изместване на бедрената кост, е достатъчно да се направят рентгенови снимки в стандартната задна проекция и в изправено положение. За откриване на нестабилност на лигаментно-мускулния произход оптималната втора позиция е пасивната аддукция на крайниците, тъй като налага най-големи изисквания към постоянството на стабилизиращата функция на мускулно-лигаментния апарат.

Рентгеновият признак на патологична подвижност в ставата по хоризонталната ос е появата на сублуксации и луксации, определени от горните посоки на надлъжната ос на шийката на бедрената кост.При нормално стабилизирана тазобедрена става аддукцията е придружена от леко изразена децентрация, докато статичното натоварване не оказва влияние върху характера на анатомичните взаимоотношения. Изместването на бедрената кост по вертикалната ос е възможно само при дислокация или тежка сублуксация. Тежестта на този вид патологично изместване на бедрената кост при деца може да се характеризира само приблизително - въз основа на промяна в положението на горния полюс на главата спрямо частите на илиума. Изразяването на изместването в линейно изражение е непрактично, тъй като изместването на бедрената кост, например, с 1,5 cm при дете на 3 и 12 години, поради значителна разлика в размера на бедрената кост и тазовите кости, ще отрази различна степен на патологична подвижност.

Рентгенов функционален признак на нестабилност на тазобедрената става поради нарушение на стабилизиращите функции на лигаментния апарат е появата на ясно изразено нарушение на анатомичното съотношение в позицията на максимална пасивна аддукция на крайника.

Индикатор за тежестта на нестабилността от всякакъв вид е степента на патологично изместване на проксималния край на бедрената кост по хоризонталната или вертикалната ос.

Глава 4

Рентгеновият симптомокомплекс на вродена луксация на тазобедрената става е разработен и се разработва от много изследователи. Литературата описва голям брой рентгенографски признаци и показатели, насочени както към идентифициране на вродена дислокация на тазобедрената става, така и към идентифициране на варианти на анатомичната структура на ставата, които са характерни за тази патология. В същото време диагностичните схеми, представени от различни автори, изчисленията на характеристиките на пространственото положение и пространствените съотношения на бедрените и тазовите компоненти на ставата и показателите за нарушено развитие на ставата до голяма степен се дублират, някои от тях са необходими за решаване само на високоспециализирани проблеми; има и такива, които са получени, без да се отчита възрастовата динамика на формирането на ставата. В допълнение, дефинирането на всички подробности за анатомичното и функционалното състояние на диспластичната става не винаги е необходимо.

Предложеният метод за рентгеново изследване се основава на общото положение, че неговият характер и обем трябва да бъдат адекватни на задачите, които лекарят трябва да реши на един или друг от основните етапи на лечение на дете с вродена луксация на тазобедрената става. Тези етапи са ранно откриване на вродена луксация на тазобедрената става (като нозологична единица), оценка на ефективността на консервативното лечение, определяне на показанията за хирургично лечение и избор на методи за неговото прилагане.

Най-подробната рентгенова характеристика на анатомичното и функционалното състояние на тазобедрената става изисква решение на въпроса за естеството на хирургическата интервенция. Изборът на един или друг от неговите методи се определя от редица фактори: тежестта на анатомичните промени в ставата, степента на увреждане на опорните и двигателните функции, дълбочината на диспластичния процес и др. Методът на X -лъчевото изследване и интерпретацията на получените данни трябва да осигури необходимата и достатъчна информация по всички тези въпроси.

Според съвременните данни анатомичните промени, наблюдавани при вродено изкълчване на тазобедрената става, се разделят на първични, т.е., които са прояви на дисплазия на компонентите на тазобедрената става, и вторични - развиващи се в резултат на функционирането на ставата при патологични състояния.

Проявите на тазобедрената дисплазия от своя страна могат да бъдат разделени на следните основни типове: изразени нарушения на анатомичните взаимоотношения, нарушения на пространствената ориентация на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума, нарушения на процесите на растеж и осификация на костните компоненти на ставата, диспластични промени в компонентите на меките тъкани.

Вторичните промени включват патологично преструктуриране на структурата на главата на бедрената кост, деформации на нейния хрущялен модел, патологично състояние на хрущялния лимб и промени в обема на ставната капсула.

Въз основа на анализа на конвенционалните рентгенови снимки се установяват тежки нарушения на анатомичните съотношения. Идентифицирането на други прояви на диспластичния процес и вторичните анатомични промени изисква използването на специални методи за рентгеново изследване и специални техники за интерпретация на получените данни. Характерно за вродено изкълчване на тазобедрената става е повече от нормалното нарушение на пространствената ориентация на проксималния край на бедрената кост, неговата ротация напред (прекомерна антеверсия) и увеличаване на шийно-диафизарния ъгъл. Нарушенията на пространствената ориентация на ацетабулума се състоят в намаляване на ъгъла на наклон надолу и по-голям от нормалното, обръщайки го напред.

Промяната в пространственото положение на тазовите и бедрените компоненти на ставата причинява нарушение на центрирането на главата на бедрената кост спрямо ацетабулума и създава състояние на нестабилност на ставата. Несъответствието между стойностите на медиалния наклон на шийката на бедрената кост и ъгъла на наклона на входа на ацетабулума спрямо хоризонталата причинява нестабилност на ставата във фронталната равнина, ъгъла на антеверсия на проксималния край на бедрена кост и фронталния наклон на ацетабулума - в хоризонтала. Причината за нестабилност на тазобедрената става в сагиталната равнина може да бъде изместване на бедрената кост отпред или отзад или наклонено положение на покрива на ацетабулума в тази равнина. (Вижте глава 2 за методите на изчисление).

Нормалните стойности на тези стойности са различни за различните периоди на формиране на ставите. По принцип при деца на възрастта, която се счита за най-благоприятна за оперативно лечение (от 2 до 5 години), пространствените позиции и пространствените отношения на костните компоненти на тазобедрената става във фронталната и хоризонталната равнини могат да се считат за нарушени, ако цервикално-диафизарният ъгъл е повече от 130 °, антеверзията е повече от 40 °, ъгълът на Шарп е повече от 50 °, фронталният наклон на ацетабулума е по-малък от 55 °, вертикалният ъгъл на съответствие е по-малък от 75 ° за 3-годишна възраст и по-малко от 80- 85º при деца на възраст над 4 години, хоризонтален ъгъл на съответствие по-малък от 20°.

Състоянието на стабилност на тазобедрената става в тази равнина се оценява по три показателя: центрирането на главата в ацетабулума, ъгъла на сагитално съответствие и ъгъла на покрива на ацетабулума (вижте Глава 2 за метода за определяне на тези ъгли). Определянето на състоянието на стабилност на тазобедрената става в сагиталната равнина е важно за изясняване на необходимостта от промяна на позицията или степента на покрива на ацетабулума в предно-задната посока по време на операцията и оценка на резултатите от това изместване.

Нарушаването на енхондралното развитие на костните компоненти на ставата при вродена луксация на тазобедрената става може да има следните варианти с различна тежест:
1) инхибиране на процеса на осификация на хрущялни модели на главата на бедрената кост и ацетабулума при запазване на нормалните им темпове на растеж;
2) инхибиране на растежа на хрущялни модели на главата на бедрената кост и ацетабулума при нормални скорости на тяхната осификация;
3) нарушение на процесите и растежа и осификацията на костните компоненти на тазобедрената става.

При анализиране на конвенционалните рентгенографии може да се получи само обща представа за състоянието на процесите на енхондрално развитие на костните компоненти на ставата въз основа на факта на инхибиране на осификацията на главата на бедрената кост и повишаване на стойностите на ацетабуларния индекс и коефициента на костно покритие (вижте метода за определянето им в глава 2).

Едностранното инхибиране на осификацията на главата на бедрената кост се установява въз основа на по-късната поява на осификационното ядро ​​или неговия по-малък размер в сравнение със здрава става. При двустранна дислокация скоростта на осификация може да се оцени само приблизително в сравнение със средното време за появата на осификационни ядра (от 6 до 9 месеца). Приблизителната оценка допълнително се утежнява от факта, че забавената осификация не е състояние, патогномонично само за вродената луксация на тазобедрената става, а се наблюдава при редица системни заболявания (рахит, спондилоепифизарна дисплазия, миелодисплазия). В същото време трябва да се отбележи, че ако заболяването с рахит може да се установи чрез характерни патологични промени в растежа на метаепифизните хрущяли, тогава спондилоепифизната дисплазия в ранна детска възраст, особено с леката си тежест, не се проявява в никакви други радиологични признаци , с изключение на забавяне на появата на осификационни ядра.

Увеличаването на ацетабуларния индекс в сравнение с нормалните варианти показва нарушение на образуването на покрива на ацетабулума, но не ни позволява да решим дали се състои в истинската му наклоненост или само в нарушение на осификацията на нормално развиващия се хрущял модел.

Коефициентът на костно покритие отразява степента на съответствие между размерите на осифицираните части на главата на бедрената кост и покрива на ацетабулума и по този начин съответствието между темповете на тяхното развитие. Целесъобразността от въвеждането на този показател се дължи на факта, че една от причините за развитието на сублуксации и дори дислокации в тазобедрената става в постнаталния период е по-бавният растеж на покрива на ацетабулума в сравнение с растежа на главата ( за метода на изчисление вижте Глава 2). Стойността на този коефициент, първо, показва дали дадена дължина на покрива на ацетабулума осигурява надеждна опора на главата на бедрената кост на даден етап от формирането на ставата и, второ, показва синхронизма или несинхронизма на скорости на осификация. Дължината на покрива може да се счита за недостатъчна и синхронът на скоростта на осификация е нарушен, когато стойността на коефициента на костно покритие при деца на възраст над 3 години е над 1,3, 4 години и повече - над 1,1. Стойностите на коефициента на костно покритие не позволяват да се реши въпросът за степента на съответствие между растежа на главата на бедрената кост и покрива на ацетабулума и, подобно на стойностите на ацетабуларния индекс, само показват нарушение на процесите на ендохондрално костно образуване.

Вторичните анатомични промени при вродено изкълчване на тазобедрената става включват деформация на хрущялната глава на бедрената кост, хрущялна или мекотъканна облитерация на дъното на ацетабулума и патологични промени в ставната капсула, които се визуализират на контрастни артрограми.

Типовете дисфункция на тазобедрената става, характерни за вроденото изкълчване на тазобедрената става, са състоянието на нестабилност и ограничение на абдукцията.

Нарушение на двигателната функция на ставата с достатъчна пълнота се открива при клинично изследване. Диагнозата на нестабилността и нейния вид (изкълчване, сублуксация, нарушения на пространствените отношения на тазовите и бедрените компоненти на ставата) се извършва с помощта на описаните по-горе методи за рентгеново анатомично изследване (виж Глава 2). Показания за използване на директно рентгеново функционално изследване възникват главно, когато е необходимо да се изясни обемът на патологичното изместване на бедрената кост и когато се решава дали може да се осигури стабилност на ставата само чрез коригиране на пространственото положение на проксималния край на бедрената кост.

Методът за директно рентгеново функционално изследване на патологичното изместване на бедрената кост, вижте глава 2. За решаване на втория въпрос се извършва радиография на тазобедрената става с отвличане на бедрата под ъгъл, равен на излишната стойност на шийно-диафизен ъгъл с едновременна максимално възможна вътрешна ротация. На получената рентгенова снимка се определя естеството на центрирането на главата на бедрената кост, големината на ъгъла на вертикално съответствие и степента на покритие на главата с покрива на ацетабулума. Нормализирането на анатомичните взаимоотношения се разглежда в полза на възможността да се ограничим до една коригираща остеотомия на бедрената кост; запазването на патологичните стойности на тези показатели показва необходимостта от пластична хирургия на покрива на ацетабулума.

Съгласно всичко по-горе, подробна рентгенова характеристика на анатомичното и функционалното състояние на тазобедрената става с показания за хирургично лечение на вродена луксация на тазобедрената става включва резултатите от анализа на следните показатели:
1) анатомични взаимоотношения в ставата във фронталната и сагиталната равнина;
2) големината на ъгъла на вертикално съответствие;
3) величината на антеверсията на проксималния край на бедрената кост и фронталния наклон на ацетабулума и величината на ъгъла на хоризонтално съответствие, изчислен въз основа на тях;
4) големината на ъгъла на сагитално съответствие;
5) стойности на костните и хрущялните ацетабуларни индекси;
6) ъгълът на наклона на покрива в сагиталната равнина;
7) стойности на коефициента на покритие на костите и хрущялите;
8) позицията и тежестта на хрущялния лимб на ацетабулума;
9) наличието или липсата на облитерация на хрущяла или меката тъкан на дъното на ацетабулума;
10) формата и размера на осифицираната част на главата на бедрената кост и нейния хрущялен модел.

Ъгълът на шията и диафизата и ъгълът на Шарп не са включени в диаграмата, тъй като определянето на техните стойности е включено в метода за изчисляване на истинския ъгъл на антеверсия и фронталния наклон. Необходимостта от анализ на толкова голям брой показатели се дължи на разнообразието от варианти на нарушение на анатомичната структура и развитие на ставата, наблюдавани при вродено изкълчване на тазобедрената става. И така, тазобедрената дисплазия може да се прояви главно чрез нарушения на пространствената ориентация и съотношенията на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума със значителни нарушения на енхондралната формация; изразено нарушение на растежа и развитието (главно на ацетабулума) без значителни нарушения на пространствените отношения, както и комбинация от тези патологични състояния. Нарушенията на пространствените отношения от своя страна могат да се развият само във всяка една равнина (фронтална, сагитална или хоризонтална), в две равнини в различни комбинации и във всичките три равнини, като причината за тези нарушения може да бъде само едно отклонение от нормалното положение. , някой от костните компоненти на тазобедрената става или и двата. По същия начин видовете нарушения на образуването на ендохондрална кост могат да варират. Ефективна хирургична корекция на нарушение на структурата на диспластичния може да се извърши само ако се вземат предвид всички характеристики на неговото анатомично и функционално състояние.

Методът за рентгенова диагностика на вродена луксация на тазобедрената става при деца през първите месеци от живота се дължи на следните фактори:
1) невидимост на конвенционалните рентгенови снимки на главата на бедрената кост и по-голямата част от покрива на ацетабулума,
2) ограничените показания за използването на специални методи за рентгеново изследване поради необходимостта от минимизиране на радиационното излагане, както и факта, че
3) при определяне на интензивността и продължителността на функционалното консервативно лечение се взема предвид само тежестта на нарушението на съотношенията в ставата.

Средството за получаване на информация е конвенционалната рентгенография в задната проекция със строго средно положение на долните крайници. Интерпретацията на получените данни в повечето случаи се ограничава до откриване на нарушения на анатомичните взаимоотношения в тазобедрената става и тяхната квалификация по отношение на тежестта. Най-простият и в същото време напълно отговарящ на тази задача показател е нивото на пресичане на надлъжната ос на шийката на бедрената кост с покрива на ацетабулума (виж Глава 2).

Като се има предвид сложността на интерпретирането на данните от конвенционалната рентгенография на тази възраст и сравнителната честота на различни прояви на дисплазия на тазобедрената става, първо се определя стойността на ъгъла на вертикално съответствие. Ориентири за изграждането му са надлъжната ос на шията (или перпендикулярна на горната повърхност на метафизата), страничният ръб на покрива на ацетабулума и долният полюс на „фигурата на сълзата“ са ясно видими на рентгенограмата. Индикаторите за нормалните стойности на този ъгъл в ранна детска възраст са много по-малко, отколкото при възрастни и по-големи деца. Това обстоятелство се свързва, на първо място, с ниската осификация на покрива на ацетабулума както във вертикална, така и в хоризонтална посока, в резултат на което допирателната към ръбовете на ацетабулума, начертана по протежение на костните ориентири, е разположена по-вертикално, както и наличието на т. нар. физиологична нестабилност - непостигане на нормална ориентация на проксималния край на бедрената кост и ацетабулума, която все още е характерна за образуваната става. Степента на физиологична нестабилност, както и скоростта на осификация на хрущялните модели, са обект на значителни индивидуални колебания и следователно, когато се прави разлика между нормата и патологичните промени, се използват само долните граници на нормата. За ъгъла на вертикално съответствие при деца под 6-месечна възраст долната граница на нормата е 60 °. Като допълнителен показател може да се използва и стойността на ацетабуларния индекс. Трябва обаче да се отбележи, че поради индивидуалните варианти на нормата, повишаването на стойностите на този индекс е надеждно доказателство за дисплазия само при рязко отклонение от нормалните стойности или в комбинация с други промени.

Промяната в посоката на надлъжната ос на шийката на бедрената кост или патологичните стойности на ъгъла на вертикално съответствие са показатели за дисплазия на тазобедрената става само ако рентгеновата снимка е направена със строго средно положение на бедрата. Ако има признаци на грешка при поставяне, е необходимо да се коригира абдукцията или аддукцията на крайника (виж Глава 2).

Откриването на патологични стойности на ъгъла на вертикално съответствие е достатъчна основа за заключението за наличието на дисплазия на тазобедрената става и завършването на анализа на радиологичните данни. Ако стойността на ъгъла на вертикално съответствие не надвишава долната граница на възрастовата норма, тогава наличието или отсъствието на признаци на нарушение на процесите на осификация на покрива на ацетабулума се определя въз основа на костния коефициент покритие. Дължината на проекцията на костната част на покрива се определя по метода, който вече описахме (виж Глава 2). Размерите на хрущялната глава могат да бъдат определени въз основа на следните изчисления. Необходимостта от изчисляване на коефициента на костно покритие, както вече беше отбелязано, възниква при деца през първите месеци от живота само при липса на признаци на нарушение на анатомичните взаимоотношения. Това означава, че главата на бедрената кост е не само в ацетабулума, но и е относително добре центрирана в него. Тъй като изоставането в растежа на хрущялната глава, която е под нормално натоварване, като правило, не се наблюдава, нейните размери съответстват на размерите на входа на ацетабулума, минус дебелината на ставните хрущяли на последния. Надлъжният размер на главата е равен на дължината на допирателната към входа на ацетабулума, минус 4 mm (общата дебелина на ставния хрущял на кухината) (според V.E. Kalenov). Превишаването на нормалните за тази възраст стойности на коефициента на костно покритие показва дисплазия на ацетабулума.
Определя се от симптома на Омбредан (h).
По този начин рентгеновата диагностика на дисплазия на тазобедрената става при деца през първите месеци от живота се осигурява чрез определяне на естеството на центрирането на главата в ацетабулума и стойностите на ъгъла на вертикално съответствие и коефициента на костно покритие, както и симптома на Омбредан.

Ъгълът на антеверзия на проксималния край на бедрената кост не подлежи на определяне на тази възраст поради непълна осификация на шията и трудността да се направи рентгенова снимка в аксиална проекция, като се спазва стриктно правилното полагане. Следователно хоризонталният ъгъл на съответствие също не може да бъде определен.

Задачата на рентгеновото изследване по отношение на оценката на ефективността на консервативното лечение е да се определи степента на нормализиране на анатомичните взаимоотношения в ставата и да се определи наличието или отсъствието на остатъчна нестабилност. Решаването на последния въпрос при деца от първата година от живота е свързано с определени трудности поради променливостта на скоростта на постнатално образуване на ставата и приблизителната, в резултат на това, средните статистически норми на ъглови и линейни стойности ​​характеризиращи структурните характеристики на ставата. Разработеният от нас метод за определяне на индивидуалната възрастова норма се основава на следната физиологична закономерност. По-рано беше отбелязано, че физиологичната нестабилност на ставата се проявява чрез по-ниски, отколкото при възрастни, показатели на нормата на индексите на стабилност. Тази разлика се обозначава от нас с термина "физиологичен дефицит". Изхождайки от това, става възможно да се изчисли стойността на всеки индекс, дължим за дадено дете (вижте метода на изчисление в Глава 2).

При дисплазия на тазобедрената става дефицитът вече не е физиологичен, а патологичен, което изключва възможността за изчисляване на индивидуална възрастова норма. Най-надеждната представа за състоянието на съвместна стабилност в този случай се дава от оценката на степента на покритие на дефицита. Според проучвания покриването на патологичните дефицити под въздействието на консервативното лечение може да стане по същия начин като физиологичния, с по-бързи и по-бавни темпове. Втората от тези опции може да се счита за знак за успех на лечението. Тълкуването на ефективността на лечението при първия вариант зависи от първоначалната тежест на патологичния дефицит. По-малко от ½ покритие на патологичния дефицит до една година е несъмнен индикатор за остатъчна нестабилност.

Вижте Глава 2 за методологията за оценка на степента на покритие на патологичните дефицити и нейната интерпретация.

Библиография:
1. Консервативно лечение на деца с вродена луксация на тазобедрената става / Н. Х. Бахтеева, В. А. Винокуров, И. А. 34-37.
2. Варусна деформация на шийката на бедрената кост при деца / А. А. Беляева, О. А. Малахов, О. В. Кожевникова, С. К. Таранова // Бюлетин по травматология и ортопедия, 33-36.
3. Нашият опит в лечението на вродена луксация на тазобедрената става при деца от различни възрасти /О.А.Малахов, О.В.Кожевников, И.В.- С.26-31.
4. Волков М.В. Вродено изкълчване на бедрото / M.V. Волков, Г. М. Тер-Егизаров, Г. П. Юкина. - М.: Медицина, 1972. - 159 с.: ил.
5. Королюк И.П. Рентгенов анатомичен атлас на скелета (норма, варианти, грешки, интерпретация). - М.: ВИДАР - 1996, 192 с.
6. Reinberg S.A. Рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите. - М.: Медицина, 1964.
7. Sadofyeva V.I. Нормална рентгенова анатомия на костно-ставната система при деца. - Л .: Медицина, 1990. - 224 с.: ил.
8. Садофева В.И. Рентгенова функционална диагностика на заболяванията на опорно-двигателния апарат при деца. - Л.: Медицина, 1986. - 240 с.: ил.
9. Травматология и ортопедия: В 3 тома / Изд. Yu.G.Shaposhnakova.- М.: Медицина, 1997.
10. Филатов С.В. Ранно откриване и лечение на най-често срещаните тазобедрени заболявания при деца и юноши. - Санкт Петербург, SPbMAPO, 1998. - 28 с.
11. Краснов А. Ф. ОРТОПЕДИЯ: Учебник за докторанти и старши студенти / А. Ф. Краснов, Г. П. Котелников, К. А. Иванова. - Самара: Самар. Преса, 1998. -480 с.

Патологията на тазобедрените стави заема важно място сред вродените аномалии на скелетната система. От 2 до 4% от децата се раждат с недоразвитие на костно-хрущялните елементи, което се нарича дисплазия. И ако промените в тазобедрената става не бъдат открити навреме, тогава с напредването на възрастта се появяват проблеми с ходенето и други прояви, които пречат на нормалния живот.

Диагностичните мерки за идентифициране на структурни аномалии в тазобедрената става са представени чрез образни изследвания. И като се има предвид голямото разпространение и достъпност, първата от тях се извършва рентгенови лъчи. Този метод вече е твърдо установен в медицинската практика, включително за диагностициране на остеоартикуларна патология в детска възраст.

Главна информация

Тазобедрената става е най-голямата става в човешкото тяло. Образува се от главата на бедрената кост и ацетабуларната (ацетабуларна) кухина на тазовата кост. По ръба на последния е прикрепена хрущялна устна, което увеличава контактната площ на ставните повърхности. Благодарение на сферичната форма, за тазобедрената става са налични движения във всички оси:

• Флексия и екстензия.
• Привличане и отвличане.
• Външна и вътрешна ротация.

Ставата е изобилно заобиколена от връзки и мускулни сухожилия, които заедно със собствената си капсула я укрепват и стабилизират, предпазвайки я от прекомерна подвижност. Но това е възможно само при правилното развитие на всички структурни компоненти.

При малките деца дори в норма тазобедрената става не е достатъчно развита, т.е. налице е нейната биомеханична незрялост. Това се потвърждава от сплескването и по-вертикалното разположение на ацетабулума, прекомерната еластичност на лигаментния апарат. А при дисплазия тези явления се развиват в структурни нарушения, които възпрепятстват нормалното физическо развитие на детето.

След раждането е необходимо навреме да се идентифицират структурните аномалии в тазобедрената става, тъй като по-нататъшното развитие на бебето зависи от това.

Същността на техниката

Изследването се основава на способността на телесните тъкани да абсорбират рентгеновите лъчи в различна степен. Твърдите тъкани, които включват костите, ги абсорбират в по-голяма степен, докато меките тъкани, напротив, ги пропускат по-добре. Изображението се получава чрез проекция върху специален филм, който се „осветява” локално пропорционално на мощността на радиационния поток. Има и цифрови устройства, в които регистрацията се извършва на фоточувствителна матрица, а резултатът се формира в електронно представяне. Но изображението, ако е необходимо, може да бъде отпечатано на хартия.

Предимства и недостатъци

Рентгеново изследване на тазобедрената става може да се направи във всяка медицинска институция - от областна клиника до голям междурегионален център. Широкото разпространение на метода се дължи на неговите ясни предимства:

• Наличност.
• Лекота на изпълнение.
• Добра визуализация на костните структури.
• Ниска цена.

Но въпреки това рентгенографията има и някои недостатъци, които я правят не най-доброто изследване, което съществува в момента. Недостатъците на процедурата включват:

• Радиационно натоварване на тялото.
• Невъзможност за оценка на ставната функция (статично изображение).
• По-ниско съдържание на информация в сравнение с томографията.
• Не позволява да се определи състоянието на меките тъкани (без контраст).

В повечето случаи предимствата са повече от недостатъците. Дори потенциалната вреда от рентгеновите лъчи е силно преувеличена. Многобройни проучвания показват, че допълнителен риск може да се появи само при дози над 50 mSv годишно. А при изследване на тазобедрената става радиационното натоварване на тялото е в диапазона 0,5–1 mSv. В съвременните цифрови устройства е необходима още по-ниска мощност на излъчване, която е практически сравнима с нормата на фоновото излъчване.

Като се има предвид гореизложеното, родителите не трябва да се тревожат за възможно излагане на радиация при извършване на рентгенова снимка на тазобедрената става при бебе. В приемливи дози изследването е практически безвредно, но закъснялата диагноза на дисплазията има много по-сериозни последици.

Въпреки някои недостатъци, рентгеновото изследване при деца в много случаи се счита за метод на избор.

Методика

Рентгенографията на тазобедрената става е показана при съмнение за дисплазия при деца след 3-месечна възраст. Преди изследването не се изисква специална подготовка - важно е само да премахнете всички метални предмети от тялото или дрехите на детето. Важно условие за получаване на информативен резултат: бебето трябва да е в позиция с прави крака. За да се постигне това, се използват специални фиксиращи елементи, които изключват неправилен стил и странични движения. Самата процедура отнема не повече от 5-7 минути. По това време родителите трябва да са извън рентгеновата стая, за да не получат ненужно облъчване.

резултати

Получените изображения трябва да бъдат оценени от рентгенолог с предоставяне на подходящо заключение. Спомагателните линии позволяват правилно да се интерпретира изображението и да се постави диагноза дисплазия на тазобедрената става:

• Медиана - през центъра на сакрума.
• Hilgenreiner - през долните ръбове на илиума.
• Шентон - през ръба на обтураторния отвор, продължавайки по вътрешната повърхност на главата на бедрената кост (дъговидно).
• Перкина - през външните горни ръбове на кухината.

Ако линията на Hilgenreiner се пресича от допирателна, начертана по протежение на покрива на гленоидната кухина, тогава се образува ацетабуларен ъгъл или индекс. Той е много важен за идентифициране на диспластичните нарушения и определяне на тяхната степен. Стойността на този ъгъл зависи от възрастта на детето:

• Новородено: 25-30 градуса.
• 4-6 месеца: 21-26 градуса.
• 7-9 месеца: 20-25 градуса.
• 1 година: 18-22 градуса.
• 2 години: 17-21 градуса.
• 3-4 години: 15-18 градуса.

Така до 5-годишна възраст ацетабуларният ъгъл обикновено трябва да бъде по-малък от 15 градуса, а при деца на 14 години той достига 10 градуса. В допълнение към състоянието на ацетабулума е необходимо да се оцени проксималната (горната) бедрена кост. При здрави деца главата е центрирана по отношение на ацетабуларната повърхност. Това означава, че ъгълът, образуван от шийката на бедрената кост и линията, прекарана през ръбовете на кухината, е прав. И формата на проксималната бедрена кост е тясно свързана с него. Обикновено цервикално-диафизарният ъгъл трябва да бъде 126-135 градуса. Това показва правилната инсталация на долния крайник. Радиолозите също оценяват други ъгли:

• Вертикално отклонение (31–35 градуса).
• Вертикално прилягане (70-90 градуса).
• Антеторсия (20-30 градуса).
• Viberga (повече от 20 градуса).

В допълнение към представените показатели се вземат предвид стойностите на вертикалното и външното изместване на ставната глава. Ако няма отклонения в относителното положение на структурите на тазобедрената зона върху изображението и има само леко изкривяване на ацетабулума и забавяне на образуването на осификационни ядра, тогава те говорят за начална дисплазия. Следващият етап на патологията - сублуксация - е придружен от частично изместване на главата, увеличаване на ацетабуларния, шийно-диафизарния ъгъл. А дислокацията се показва от пълното отделяне на ставните повърхности с изместване на осите на крайника.

Резултатите от рентгеновите лъчи на тазобедрените стави при деца трябва да бъдат оценени от опитен специалист, което ще изключи както недостатъчната, така и свръхдиагностиката на дисплазията.

Алтернативни методи на изследване

Методите на избор при диагностицирането на тазобедрената дисплазия включват ултразвук. Предимството му е, че акустичните вълни не дават радиационна експозиция и позволяват да се оцени състоянието на хрущялната тъкан, която в ранна възраст все още не е имала време да бъде напълно заменена с кост. Ултразвукът се използва при съмнение за дисплазия при деца под 3-месечна възраст, както и при всички, които имат противопоказания за извършване на рентгеново изследване.

По време на изследването изображението се показва по такъв начин, че да се получи вертикален разрез през центъра на ставата. Лекарят определя формата и позицията на ръба на ацетабулума, състоянието на хрущяла и колко добре покрива главата на бедрената кост. Оценяват се ъглите алфа и бета (съответно наклонът на костта и хрущяла на ацетабулума).

Ако говорим за компютърна томография, тогава децата не я извършват поради високата радиационна експозиция. Но магнитният резонанс е възможен, тъй като се извършва без йонизиращо лъчение. В този случай точността на резултата е много по-висока, отколкото при рентгенови или ултразвукови методи.

По този начин рентгеновото изследване на тазобедрената става е метод, който се използва широко за диагностициране на различни патологии и на първо място вродена дисплазия. Той има достатъчна точност и информационно съдържание, но, за съжаление, не е лишен от недостатъци. Последните обаче не са толкова сериозни, че да се превърнат в пречка за диагностицирането, тъй като навременното откриване на заболяването вече е половината от успеха.

Тазобедрената става и нейните патологии

Тазобедрената става е съединението на тазовата кост, в чиято вдлъбнатина влиза бедрената кост с главата си. Задълбочаването на ставата е полусферична кухина, наречена ацетабулум.

Структурата на ставата

Анатомията на тазобедрената става е доста сложна, но също така предоставя доста широки възможности за движение. Ръбът на задълбочаването на тазовата кост се образува от фиброзна хрущялна тъкан, поради което кухината придобива максимална дълбочина. Общата дълбочина на вдлъбнатината е повече от полукълбо поради този ръб.

Вътрешността на гнездото е облицована с хиалуронов хрущял, където гнездото е близо до хрущяла, който покрива главата на бедрената кост. Останалата повърхност вътре в кухината е облицована с рехава съединителна тъкан, която покрива долната част в областта на отвора на кухината и централната вдлъбнатина в кухината. На повърхността на съединителната тъкан има синовиална мембрана.

Ръб от хрущялни влакна по ръбовете на кухината, наречен ставна устна, приляга плътно към главата на бедрената кост и държи тази кост. В този случай устната продължава с напречен лигамент. Под този лигамент има пространство, изпълнено с рехава съединителна тъкан. През дебелината преминават съдове и нервни окончания, които са насочени към главата на бедрената кост и преминават в самата глава през влакната на лигамента.

Ставната капсула е прикрепена към таза зад устната. Капсулата е много издръжлива. Може да се въздейства механично само при прилагане на голяма сила. Бедрената шийка в по-голямата си част навлиза в ставната капсула и се фиксира в нея.

Илиопсоасният мускул е прикрепен към капсулата отпред. В тази област дебелината на капсулата е минимална, така че 10-12% от хората в тази област могат да образуват торба, пълна със синовиална течност.

Ставни връзки

Структурата на тазобедрената става включва и система от връзки. Лигаментът на главата на бедрената кост се намира вътре в ставата. Тъканта, която образува лигамента, е покрита със синовиална мембрана. Влакната на лигамента съдържат съдовете на кръвоносната система и отиват до главата на бедрената кост. Депресия (малка ямка) в централната част вътре в гленоидната кухина е областта, където започва лигаментът. Завършва във ямката на главата на бедрената кост. Лигаментът лесно се разтяга, дори ако главата на бедрената кост пролабира от ацетабулума. Следователно лигаментът, въпреки че играе определена роля в механиката на движението на ставата, неговото значение е малко.

Най-здравият лигамент в цялото човешко тяло принадлежи на тазобедрената става. Това е илиачно-феморалният лигамент. Дебелината му е 0,8-10 мм. Лигаментът започва от предната долна част на хълбочното крило и завършва на интертрохантерната линия на бедрената кост, разпръсквайки се към нея. Благодарение на този лигамент бедрото не се огъва навътре.

Благодарение на мощните мускули и силните връзки на предната повърхност на тазобедрената става се осигурява вертикалното положение на човешкото тяло. Само тези части на ставата осигуряват вертикалното положение на бедрените кости на тялото и таза, балансиращи върху главите. Инхибирането на екстензията се осигурява от развит илио-феморален лигамент. Движението в посока на удължаване може да се извърши с максимум 7-13 градуса.

Седалищно-бедреният лигамент е много по-слабо развит. Протича по задната част на ставата. Началото му е областта на исхиума, участваща в образуването на ацетабулума. Посоката на влакната на лигамента е навън и нагоре. Лигаментът се пресича със задната повърхност на шийката на бедрената кост. Частично влакната, които образуват лигамента, са вплетени в ставната торба. Останалата част от лигамента завършва на задния ръб на големия трохантер на бедрената кост. Благодарение на лигамента движението на бедрото навътре се възпрепятства.

От срамната кост лигаментът върви навън и назад. Влакната са прикрепени към малкия трохантер на бедрената кост и са частично вплетени в ставната капсула. Ако тазобедрената става е в разтегнато положение, тогава именно този лигамент възпрепятства абдукцията на тазобедрената става.

Колагенните лигаментни влакна, наречени кръгова зона, преминават през дебелината на ставната капсула. Тези влакна са прикрепени към средата на шийката на бедрената кост.

Физиология на ставата

Способността на ставата да се движи се определя от нейния тип. Тазобедрената става принадлежи към групата на ореховите стави. Този тип става е многоосна, така че движението в нея може да има различни посоки.

Около фронталната ос може да се направи движение с максимален обхват. Фронталната ос преминава през главата на бедрената кост. Люлеенето може да бъде 122 градуса, ако колянната става е огъната. По-нататъшното движение се възпрепятства от предната стена на корема. Разгъването на тазобедрената става е възможно на не повече от 7-13 градуса от вертикалната линия. По-нататъшното движение в тази посока е ограничено от разтягане на илиачно-феморалния лигамент. Ако бедрото направи по-нататъшно движение назад, тогава това се осигурява от изкривяването на гръбначния стълб в лумбалната област.

Движението около сагиталната ос осигурява абдукция и аддукция на бедрото. Прави се движение на 45 градуса. Освен това големият трохантер се опира в крилото на илиума, което предотвратява движението в по-голям обем. Възможно е отвличане на бедрото на 100 градуса в свито положение, тъй като в този случай големият трохантер се обръща назад. Около вертикалната ос бедрото може да се движи на 40-50 градуса. За да направите кръгово движение с крака, е необходимо да извършите движение около три оси едновременно.

Тазобедрената става осигурява движение на таза, а не само на бедрото. Тоест движенията на тялото спрямо бедрата се извършват в тазобедрената става. С различни действия се правят такива движения. Например, ако човек ходи, тогава в определени моменти единият крак стои и служи като опорен крак, а в този момент тазът се движи спрямо бедрото на опорния крак. Амплитудата на тези движения зависи от анатомичните особености на структурата на скелета. Влияят върху него следните фактори:

• ъгъл на шийката на бедрената кост;
• размера на големия трохантер;
• размера на крилата на илиума.

Тези части на скелета определят ъгъла между вертикалната ос на движение, която минава през главата на бедрената кост до опорната точка в стъпалото, и надлъжната ос на бедрената кост. Този ъгъл обикновено е 5-7 градуса.

Освен това, ако човек стои на един крак и балансира върху тази опорна точка, се задейства механизмът на лоста, горната част на лоста - от горната част на големия трохантер до гребена на илиаката - става по-голяма от разстоянието до бедрото от исхиума. Тягата към по-голямо разстояние ще бъде по-силна, следователно в позиция на един крак тазът ще се измести към опорния крак.

Поради по-големия размер на горната част на лоста в женския скелет се развива женска клатеща се походка.

Какво показва рентгеновата снимка на тазобедрената става?

Рентгеновото изображение на тазобедрената става ви позволява да визуализирате контурите на ръбовете и дъното на ацетабулума. Но може би това е само на възраст 12-14 години. Компактната пластина на ацетабулума е тънка от страната на ямката и дебела от страната на дъното.

Цервикално-диафизарният ъгъл зависи от възрастта на пациента. При новородени нормата е 150 градуса, за деца на възраст 5 години - 140 градуса, за възрастни - 120-130. На изображението ясно се виждат контурите на шийката на бедрената кост, трохантерите - големи и малки, вижда се структурата на гъбестото вещество. Доста често при рентгенография на тазобедрената става при пациенти в напреднала възраст се открива калцификация на ставната устна.

Причини за болка в тазобедрената става

Болката в тазобедрената става може да показва не само директно патологията, която е засегнала тази част от опорно-двигателния апарат. Болезнените усещания тук могат да показват патологии на коремните органи, репродуктивната система, гръбначния стълб (лумбален). Доста често болката в тазобедрената става може да се отдаде на коляното.

Причините за болки в ставите се разделят на следните групи:

• травма;
• анатомични особености и заболявания от локален произход (става, нейните връзки, околните мускули);
• облъчване на болка при заболявания на други органи и системи;
• системни заболявания.

Травматичното увреждане на тазобедрената става може да бъде под формата на изкълчване, натъртване, изкълчване. Тази група причини за болка включва фрактури на таза, шийката на бедрената кост в областта на големия и малкия трохантер на бедрото, фрактури от умора (или стрес фрактури) в същите области.

Освен това изисква най-сложното лечение и продължителна рехабилитация. Болката може да бъде причинена от разкъсване на ставната устна, частично или пълно разкъсване на мускулни влакна, навяхвания на мускули и връзки, изместване на бедрото. Травматичните лезии също включват APS синдром и APC синдром.

Болестите и патологичните промени, които причиняват болка в тазобедрената става, включват:

• остеонекроза на главата на бедрената кост;
• коксартроза;
• бурсит (трохантерен, илиачно-гребенен, исхиален);
• синдром на феморално-ацетабуларен удар;
• образуването на свободни вътреставни тела;
• щракване на бедрото;
• синдром на пириформис;
• теносиновит и тендинит;
• проксимален синдром;
• остеопороза.

Болката може да се разпространява към тазобедрените стави при заболявания на други органи и системи:

• невралгия;
• ингвинална херния;
• заболявания на гръбначния стълб;
• спортна реклама.

Системните заболявания, които причиняват болка в тазобедрената става, включват всички видове артрит, левкемия, инфекциозни лезии на тазобедрената става и болестта на Paget.

Също така болката в ставите може да бъде признак на онкологично увреждане от първичен или вторичен характер. Остеомиелитът е една от вероятните причини за болка. Често болката се причинява от комплекс от причини, тъй като много от патологиите на тазобедрената става могат да бъдат свързани.

В детството има някои специфични причини за болка в бедрата:

• ювенилен ревматоиден артрит;
• епифизиолиза;
• Болест на Still;
• болест на Legg-Calve-Perthes и др.

Тазобедрената става е подложена на голямо натоварване и участва в почти всяко движение на тялото, така че нейното състояние трябва да се приема сериозно. Ако възникне болка, се препоръчва незабавно да се свържете с клиниката за диагностика. Най-често за диагностични цели се предписва рентгенова снимка.

Човешкото бедро е една от големите структури на опорно-двигателния апарат, която поема част от функцията на изправеното ходене. Състои се от мускули и сухожилия, които се прикрепят към бедрената кост. През бедрото преминават големи кръвоносни съдове, включително бедрената артерия, както и нерви - феморално-генитални, феморални и др. С останалата част от скелета бедрената кост се съчленява в ацетабуларната тазова кухина (отгоре) и пателата (отдолу). Когато бедрото боли, най-честата причина за болка е или мускулната, или костната тъкан.

Основни заболявания

В допълнение към нараняванията на меките тъкани и костите, болката често причинява различни процеси в костите. Понякога болката се излъчва към бедрото с патологии на гръбначния стълб (остеохондроза, спондилоза). За да разберете причината за болката, е необходимо да наблюдавате естеството на болезнените усещания, тяхната интензивност, както и реакцията към натоварването на бедрото, промяната в позицията на крайника. Болката в бедрото може да бъде остра, тъпа, болезнена, режеща - в зависимост от ситуацията.

Травма на меките тъкани

Механичното увреждане е най-честата причина за болка в бедрата. Ударите и механичните наранявания се отнасят до увреждане на меките тъкани на бедрото, придружено от разкъсвания на кръвоносни съдове и нервни окончания. В този случай кожата може да остане непокътната, докато под тях се образува област на кръвоизлив.

Травма на меките тъкани на бедрото

Синини се появяват в резултат на падане или удар. Тази диагноза се характеризира със следните характеристики:

• вид болка - тъпа, болезнена, усилваща се при натиск върху увредената повърхност, двигателната способност на крайника е запазена;
• локализация на болката - едностранна, на мястото на нараняване;
• допълнителни симптоми са образуването на хематом (синьо-виолетова област с неправилна форма, която се появява в резултат на разкъсване на малки кръвоносни съдове под кожата).

По време на прегледа се диагностицира натъртване, понякога се прави рентгенова снимка, за да се изключи фрактура. При целостта на костта и наличието на хематом лекарят поставя диагноза "контузия на меките тъкани на бедрото". В повечето случаи не се изисква лечение на синини, т.к. заздравяването на увредените тъкани става само по себе си, без да е необходима външна помощ. Но в някои случаи се изисква помощта на хирург или травматолог, ако нараняването е тежко и на негово място се е образувал обширен хематом. В този случай голям обем кръв в подкожното и междумускулното пространство може да компресира съседни нерви, причинявайки болка. Лекарят отваря хематома с медицински инструмент и отстранява кръвта.

Навяхване на тазобедрените връзки

Навяхването на тазобедрените връзки е пълно или частично разкъсване на малки влакна на лигаментните тъкани, което възниква в резултат на непропорционално физическо натоварване (при спортуване, вдигане на тежести), падане, подхлъзване, внезапна промяна в позицията на тялото или силна натоварване без предварителна подготовка (загряване). Най-често децата и юношите с недоразвита мускулна структура, както и възрастните хора на фона на остеопороза, са податливи на такива наранявания.

Основните признаци на разтягане:

• видът на болката е остър, усилва се, когато се опитате да направите движение с крака си;
• локализация на болката - в тазобедрената става, едностранна, в крайна сметка се "разпространява" по бедрото към долния крак, по-рядко дава в долната част на гърба;
• допълнителни симптоми - подуване на мястото на нараняване, хиперемия на кожата над увредената област.

Разтягането на тазобедрените връзки се диагностицира по време на преглед и палпация. Ортопед или травматолог движи крайника на пациента в различни посоки и кара пациента да изпълнява прости упражнения и въз основа на успеха на изпълнението прави предварителна диагноза. Окончателната диагноза се поставя с помощта на рентгенова снимка, която обикновено показва деформация на ставата.

Лечението на нараняването се състои в налагането на фиксираща превръзка, която ограничава подвижността на крайника. По-нататъшната терапия зависи от степента на увреждане на връзките. При относително запазване на целостта на лигаментните тъкани се провежда консервативно лечение (приемане на противовъзпалителни и аналгетични лекарства, осигуряване на почивка). Тъй като връзките се възстановяват, се предписва тренировъчна терапия, насочена към връщане на функционалността на ставата. При пълно разкъсване на връзките и / или авулсионна фрактура се извършва хирургична операция.

Нараняване на костите

Фрактурите са друга причина за болка в тазобедрената става. Възникват и в резултат на груби механични въздействия - удари, падания, рязко компресиране, неправилно разпределение на натоварването и други фактори.

Често болката възниква поради фрактура на бедрото, особено при хора над 65 години. Стареенето обикновено е придружено от остеопороза - повишена чупливост на костите и дори при леки натоварвания може да се наруши целостта на костта. Счупването обикновено се получава в резултат на падане.

Симптомите на фрактурата включват:

• характерът на болката е остър;
• локализация на болката - в горната част на бедрото с ирадиация в слабините;
• допълнителни симптоми - обръщане на крака навън спрямо коляното, ограничена подвижност на крака, невъзможност за ходене и изправяне.

Увреждането се диагностицира с помощта на рентгенови лъчи, както и с ЯМР на ставата. Можете също така да определите фрактура на шийката на бедрената кост чрез потупване или натискане на петата: пациентът ще изпита неприятни и дори болезнени усещания.

Лечението на фрактура на бедрото може да бъде доста трудно, особено при възрастни хора. Прилагането на гипс няма ефект, така че на жертвата се предписва операция - остеосинтеза (фиксиране на фрагменти от ставата с метални винтове), както и ендопротезиране (пълна или частична подмяна на ставата).

Пертрохантерна фрактура на бедрото

Този вид счупване също се среща най-често при жени над 65 години и се получава в резултат на падане настрани (при ходене по хлъзгава повърхност през зимата, с резки движения).

Тази диагноза има следните характеристики:

• характерът на болката е силен, много остър;
• локализация - в областта на нараняване в горната част на бедрото;
• допълнителни симптоми са "синдром на заседнала пета", при който пациентът не може да повдигне изпънатия си крак, докато лежи по гръб.

Точната диагноза е възможна само въз основа на радиография. Лечението на пертрохантерна фрактура днес се практикува под формата на хирургична интервенция, при която костта се закрепва и фиксира в правилната позиция. Операцията ви позволява бързо да се възстановите от нараняване, а самата процедура е минимално инвазивна (прави се малък разрез) и продължава около 20 минути.

Възпаление на меките тъкани

Често бедрата от външната страна на меките тъкани болят не поради механично увреждане, а поради възпалителен процес, протичащ в меките тъкани.

миозит

Една от причините за болка в меките тъкани на бедрото е миозитът, който възниква поради хипотермия, травма, инфекциозни или автоимунни процеси, когато тялото започва да възприема тъканните клетки като чужди и да ги атакува. Пациентът чувства болка с умерена интензивност на фона на отслабване на мускулите на бедрото.

Заболяването се диагностицира въз основа на проучване, изследване и кръвен тест, който открива еозинофилна левкоцитоза. Извършва се и биопсия на меките тъкани.

Лечението на миозит е комплексно:

• осигуряване на почивка (почивка на легло);
• корекция на диетата (укрепване на диетата с витамини и минерални комплекси).

В зависимост от причината за заболяването се провежда лечение с антибиотици (при инфекции), имуносупресори и глюкокортикостероиди (при автоимунни причини), нестероидни противовъзпалителни средства, физиотерапия и масаж (ако лекарят разреши).

Трохантеритът е възпаление на сухожилията, които свързват малкия и големия трохантер с бедрената кост. Най-често патологичният процес възниква при наранявания, поради хипотермия или претоварване. Болка - болезнена, натискаща, утежнена от усилие (ходене, изкачване на стълби), хипотермия. Локализация на неприятните усещания - във външната странична част ("бричове").

Заболяването се диагностицира и с помощта на преглед и разпит, кръвни изследвания, радиография или ЯМР на бедрото.

Лечението е консервативно и включва използването на нестероидни лекарства. В по-сложни случаи се предписват инжекции с глюкокортикостероиди в областта на сухожилията, които се правят веднъж на всеки 2 седмици. Предписва се и физиотерапия, по-рядко - лазерна терапия, масаж с втриване на противовъзпалителни мехлеми.

Възпалително увреждане на костите

Костите и ставите на бедрото също са обект на негативни фактори, водещи до патологични процеси, които причиняват болка.

Коксартроза

Основният симптом на коксартрозата е болка в слабините, излъчваща се към външната предна и странична част на бедрото, по-рядко към седалището и коляното. Може да нарани и двете стави, и една. За пациента става трудно да движи крайника, особено да го отведе настрани. В ставата се чува хрущене и кракът може да изглежда малко по-къс от другия.

Коксартрозата се диагностицира с помощта на радиография (изображението показва увеличение на цервикално-диафизарния ъгъл, дисплазия или промени в проксималната част на бедрената кост).

Терапия на заболяването:

• консервативно, на ранен етап - с помощта на противовъзпалителни средства, хондропротектори, вътреставни стероидни инжекции, затоплящи мехлеми,
• оперативно - при тежко разрушаване на тазобедрената става се извършва артропластика (заместване).

Асептичната некроза е много подобна по симптоми на коксартроза, но се характеризира с висока интензивност на болката, която става непоносима с развитието на патологичния процес. Заболяването започва поради спиране на кръвоснабдяването на тази част на ставата, самият процес протича бързо и е придружен от силни нощни болки. Характерно за това заболяване е възрастта на пациентите: най-често от него боледуват мъже от 20 до 45 години, докато жените са 5-6 пъти по-рядко.

Диагностиката на заболяванията на тазобедрените стави се извършва с помощта на съвременни методи за изследване - рентген и ЯМР. Опитен лекар може да постави диагноза по симптомите и прегледа на крайника, но в крайна сметка всичко се решава от рентгеновото изследване на ставата и костта.

Терапията се състои в възстановяване на храненето на главата на бедрената кост. Използват се също нестероидни и стероидни лекарства, хондропротектори и калциеви препарати, които ускоряват възстановяването на увредените костни тъкани.

Кога трябва да се свържете със специалист?

В зависимост от вида и силата на болката, както и други признаци, пациентът може да се справи сам с проблема, както и да потърси помощ. Тъй като бедрото е важна част от тялото, отговорна за способността за ходене, болката в него не трябва да се пренебрегва. Разположението на големите артерии и вени е още една причина, поради която е необходимо много внимателно да се следи състоянието.

Предупредителни признаци, за които трябва да посетите лекар възможно най-скоро:

• остра и остра болка, което прави невъзможно движението на крака;
• хрускане и щракане в ставите и самата кост по време на движение;
• обширен хематом, придружен от оток;
• нехарактерно положение на крака спрямо оста на тялото.

Тези симптоми показват сериозно нараняване или дисфункция на тазобедрената става, при които медицинската помощ е незаменима.

Първа помощ у дома

В случай на сериозни наранявания на тазобедрената става, особено при фрактури, е важно да се осигури навременна помощ на жертвата още преди пристигането на лекаря. Крайникът трябва да се обездвижи чрез поставяне на шина. Важно е раненият крак да бъде спокоен. При силна болка може да се приложи лед или други студени предмети, но не трябва да се използват грейки и други източници на топлина. При силна непоносима болка на жертвата може да се даде аналгетик и след това постоянно да се наблюдава състоянието му, оставяйки го сам до пристигането на линейката.

Заключение

Травмите на костите и меките тъкани на бедрото, както и патологичните процеси в костите, сухожилията и ставите са основните фактори за появата на болка. Дори и да не пречи на човек да се занимава с бизнеса си, не е необходимо да оставяте ситуацията да се развива и да се самолекувате. Това може да доведе до влошаване на възпалителния процес, след което ще е необходимо по-продължително и по-сложно лечение. В случай на фрактури и натъртвания, професионалната помощ от лекар е просто необходима, в противен случай тя е изпълнена с доживотно ограничаване на функцията на крайниците в резултат на неправилно сливане или хроничен възпалителен процес.

Ацетабуларният ъгъл или индекс е радиологичен термин за измерване на деформация на тазобедрената става. Концепцията е въведена за първи път от учените Клайнберг и Либерман през 1936 г. Обикновено стойността на ацетабуларния индекс на HBS при новородени е по-малка от 28 градуса. Скоростта се променя с възрастта. До края на първата година от живота тя намалява до 22 градуса или по-малко. Отклоненията от общоприетите стандарти показват наличието на патология при дете: дисплазия, дислокация, сублуксация. Навременното откриване на заболяването ще предотврати по-нататъшното му развитие и ще запази здравето на ставата.

Ъгли на тазобедрената става и техните норми при деца

Измерването на ъглите на тазобедрената става при деца се извършва при съмнение за вродена дисплазия. Навременната медицинска помощ спасява мнозина от увреждане в зряла възраст, тъй като дисплазията е нарушение на формирането на артикулацията. Те страдат предимно от момичета в резултат на неправилно вътрематочно развитие, често повиване, липса на витамини и минерали. Все още не е установена точната причина.

напреченсканирането се извършва, за да се определи посоката, в която главата на бедрената кост е изместена в нестабилна позиция (изкълчване, сублуксация). Рентгеновият сензор се поставя в областта на големия трохантер на бедрената кост.

В неутрално положение нормалният ъгъл е 15-20 градуса. Кръглата глава на бедрената кост се намира в ацетабулума, Y-образният хрущял в централната част. Отпред е срамната кост, а отзад е исхиумът.

За да се анализира напречното сечение в огънато положение на бедрото (около 90 градуса), сензорът се монтира в проекцията на ацетабулума и главата на бедрената кост. Обикновено главата трябва да е напълно потопена във вдлъбнатината и да не се движи по време на динамични тестове. На снимката артикулацията прилича на латинската буква "U". При сублуксация изображението ще прилича по-скоро на буквата "V", а при дислокация - "L".

Сагитален ъгълсъответствието се образува в пресечната точка на надлъжната шийка на бедрената кост и допирателната към предния и задния ръб на покрива на ацетабулума. Индикаторът се измерва с помощта на радиография в сакроацетабуларната проекция. Допълнителни фактори, които се вземат предвид при определяне на стабилността на ставата:

• центриране на главата в ацетабулума;
• ъгъл на наклон на покрива на ацетабулума.

Ако рентгеновата снимка е направена с бедрата в средно положение, тогава всички промени в посоката на надлъжната ос на шийката на бедрената кост или стойностите на патологичния ъгъл са признак на дисплазия.

За да се премахнат грешките в стила, е достатъчно да се направят корекции за отвличане и аддукция на бедрата.

ъгъл Вайсбергили централната граница се образува от вертикална права линия и линия, преминаваща от центъра на главата на бедрената кост до страничната страна на ацетабулума.

В медицинската система вертикално централно ъгълнаречен VCA ъгъл. Образува се от права линия (V) и линия, преминаваща от центъра на главата на бедрената кост през предния ръб на бедрената сянка отвъд предния ръб на гленоидната кухина. Рентгенографията се извършва в позиция "фалшив профил". Пациентът е в изправено положение, а касетата на устройството е разположена зад изследвания крайник. Ъгълът между таза и касетата трябва да бъде 65 градуса, а разстоянието до костта трябва да бъде 110 см. За да се получи изображение, лъч от лъчи се насочва към центъра на главата на бедрената кост. Страничният изглед може да се завърти на 25 градуса.

Второ име Ъгъл на Хилгенрайнер- хрущялен ъгъл. Измерва се с помощта на радиография. Равнината лежи между лимба и напречната равнина на малкия таз. Стойността ви позволява да определите осификацията на тазобедрената кост. Забавеното образуване на кост е друг признак на вродена дисплазия.

Шийката на тазобедрената става е един от елементите на проксималния ставен край на бедрената кост. В нормално състояние ъгъл ротация на шийката на бедрената костоколо оста си е 20-25 градуса.

С диафизата се образува шийката на бедрената кост цервикално-диафизарен ъгъл(SHDU). Обикновено при новородени тя е 140-150 градуса, а с възрастта намалява до 120-130 градуса. Патологичните форми се считат за тъп ъгъл, който се образува в резултат на варус или валгус на таза, и индивидуални, конституционални особености.

Остър ъгъл(DCB) е ъгълът на ацетабулума във вертикалната равнина. Образува се от хоризонтална линия, минаваща през горния и долния ръб на ацетабуларната ямка. За оценка на индикатора се използва рентгенова снимка на лицето. Снимка може да се използва за измерване на:

• наклон на вдлъбнатината във вертикалната равнина;
• дълбочина на ставната кухина;
• дължината на входа на кухината;
• коефициент на ставна кухина.

Ъгъл на вертикално съответствиенаречена част от равнината, която се образува от пресичането на допирателната към входа на ацетабулума и надлъжната ос на шийката на бедрената кост.

Референтната точка за допирателната (DA) е долният полюс на "фигурата на разкъсване" и външният ръб на покрива на ацетабулума.

Нормалната стойност на ъгъла за деца от 6 години е 85-90 градуса.

Допълнителни линии за диагностика

В допълнение към ъглите, рентгенолозите често оперират с линии. Тези данни помагат да се определи връзката между главата на бедрената кост и ацетабулума и да се идентифицира патологията.

Линии, използвани в диагностиката на тазобедрената става:

• Шентън линия. Провежда се по долния контур на бедрената кост. Преминава към долния контур хоризонтално спрямо повърхността на срамната кост. Образува гладка дъгообразна линия. При дисплазия има счупена форма.
• Calve линия. Пресича външния контур на илиума и отива към горния контур на шийката на бедрената кост. При дисплазия той също има счупена структура.
• Линия Ombredan-Perkins. Следва вертикално от горната външна точка на ацетабуларния вдлъбнатина и продължава с надлъжната ос на бедрената кост. При нормалното развитие на опорно-двигателния апарат, проксималната епифиза е разположена медиално от тази линия, с патология - навън.
• Линия на Келер. Хоризонтална линия, минаваща през двата Y-образни хрущяла.

Линиите са необходими за схематично представяне на елементите на тазобедрената става. Изместване от нормата ще ви позволи лесно да определите наличието на отклонение и неговата степен.

Зависимостта на ъглите от възрастта на детето

След раждането децата редовно се подлагат на профилактичен преглед от ортопед. Увеличаването на ацетабуларния индекс с възрастта увеличава риска от патология на главата на бедрената кост. Въпреки това, на ранен етап от неправилното формиране на опорно-двигателния апарат, нарушението може да бъде коригирано без хирургическа намеса за кратко време.

Таблица с норми за ъглите на тазобедрените стави при деца по месеци:

3-4 месеца	25-30 градуса
5-24 месеца	20-25 градуса
2-3 години	18-23 градуса

Ако ъгълът е по-голям от нормалното с 5 градуса, се диагностицира сублуксация, с 10 - дислокация, повече от 15 - висока дислокация.

Определение и класификация на нормата на ъглите при деца

При децата нормите на ъглите на тазобедрената става се класифицират в зависимост от диагностичния метод, който се използва за измерване. Ултразвукът е подходящ за деца до 6 месеца, тъй като е напълно безвреден. За потвърждаване на диагнозата и получаване на по-точна информация за състоянието на ставата се предписва рентгенова снимка.

Предимството на ултразвука е оценката на показателите в реално време. По-специално ултразвуковият метод измерва:

• алфа ъгъл. Техниката на измерване е много подобна на изчисляването на ацетабуларния индекс. Обикновено стойността е 60 градуса или повече.
• бета ъгъл. Образува се от основната линия и устната на трирадиалния хрущял. Нормата при децата не надвишава 77 градуса.
• Степента на покритие на главата от покрива на ацетабулума. При новородени и деца в предучилищна възраст достига 50% и повече.

Рентгенографията ви позволява да оцените симетрията на тазобедрената става и да определите връзката между проксималната епифиза и тазовите кости на етапа на формиране. Основните показатели, които се използват за това са:

• линията Хилгенрайнер;
• линия на Перкин;
• ацетабуларен ъгъл;
• Шентън линия.

Линиите на Хилгенрайнер и Перкин са перпендикулярни една на друга. Първият преминава по горния контур на трирадиалните хрущяли в хоризонталната равнина. Вторият пресича страничния контур на покрива на ацетабулума. Горната епифиза трябва да бъде разположена в долния медиален квадрант.

Децата с висок рисков фактор за дисплазия се съветват да посещават ортопед на всеки шест месеца или по индивидуална схема, предписана от лекар. През този период трябва да се занимавате с физиотерапевтични упражнения, да използвате напълно възможностите на тазобедрените стави.

• Използвайте специални раници за носене, слингове, столчета за кола. При тях тялото на детето заема правилна позиция и не се деформира.
• За новородени се използват специални техники за широко повиване. Те могат да бъдат усвоени на курсове за бъдещи майки или при консултация с педиатър, ортопед.
• Правете редовно на бебето си масаж или леки упражнения. Омесете всички стави и кости, като извършвате движения на флексия, екстензия, ротация и абдукция.
• За надеждно фиксиране на краката на бебето изберете ортопедични устройства с лекаря, например стремена на Павлик.

За профилактика също са подходящи уроци по плуване, посещение на гимнастически кръг, дихателни техники и детска йога.

Въпреки това, изброените параметри могат да варират на рентгеновата снимка и това трябва да се има предвид, за да не се постави грешна диагноза.

Основните признаци на дисплазия на рентгеновата снимка трябва да се считат за следните:

Ъгълът на Норберг е по-малък от 105 градуса.

B. Индексът на проникване на главата на бедрената кост в кухината е по-малък от 1

Разширена и неравна ставна цепка.

Съвместна несъответствие.

D. Цервикално-диафизарният ъгъл е по-голям от 145 градуса.

Параметрите се снемат от двете стави и се вписват в справката за състоянието на тазобедрените стави.

Разделянето на дисплазията на етапи се извършва въз основа на количествено отчитане на едновременно идентифицирани радиологични признаци (Mitin V.N., 1983) (Таблица 2).

При оценката на стадия на процеса се вземат предвид само истинските признаци на дисплазия и не се вземат предвид рентгенографските признаци на вторична артроза.

За да се приведе тази класификация на DTS на кучета в съответствие с класификацията на Международната киноложка федерация, трябва да се използва обобщена таблица (Таблица 3).

Сравнителна характеристика на параметрите на нормална става и тези с DTS на рентгенова снимка

Таблица 2

Настроики		Патология
Норберг ъгъл	105 градуса или повече	По-малко от 105 градуса.
Индекс на проникване на главата на бедрената кост в кухината, единици	Равно на едно. Ставната междина е тясна, равномерна.	По-малко от един. Ставната междина е разширена и неравна. Несъответствие в ставата
Тангенциален	Винаги отрицателна или нула	Положителна, със заоблен предно-латерален ръб на ацетабулума
диафизен ъгъл	Равен на 145 градуса.	Повече от 145 градуса.

Таблица 3

Рентгенови характеристики на различни стадии на тазобедрена дисплазия при кучета

Етапи на заболяването	Рентгенови промени
здрава става	Липсва
Етап на предразположение към дисплазия	Наличието на един знак
преддиспластичен стадий	Наличието на два знака
Етап на първоначални деструктивни промени	Наличието на три знака
Етап на изразени деструктивни промени	Наличието на четири признака, възможно е сублуксация в ставата
Етап на тежки деструктивни промени	Наличието на четири признака, ъгълът на Норберг е по-малък от 90 градуса, дислокация или сублуксация в ставата

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Болката и куцотата сами по себе си не позволяват да се направи със сигурност заключение за дисплазия на тазобедрената става, особено при евентуална локализация на куцота в един от тях. В допълнение, куцота поради DTS не nтя е постоянна, не се появява във всички случаи и също зависи от стадия на DTS и промените, причинени от него. Наистина, при кучетата има постепенен преход от нормално, здраво състояние на тазобедрената става към най-тежката форма на DTS. С клиничните признаци на дисплазия, която не протича в ярка класическа (с всичките му клинични признаци) форма, признаците на някои други заболявания са подобни, сред които разрушаване на главата на бедрената кост (асептична некроза), фрактура на шийката на бедрената кост, трябва да се отбележи дислокация и сублуксация на тазобедрената става. Ето защо е необходима диференциална диагноза на тези заболявания.

Разрушаване на главата на бедрената кост (асептична некроза), е свързано с нарушение на кръвоснабдяването му, което в крайна сметка води до разрушаване на тазобедрената става. Заболяването е най-характерно за малките кученца (той пудел, той териер, фокстериер, пикинез, японски хин и др.). SCH на възраст 4-10 месеца, като правило, от генетичен характер и почти никога не се среща при кучета от големи породи. Докато DTS е заболяване на големите породи кучета. На рентгенограмата, с разрушаването на главата на бедрената кост, ацетабулума и ъглите не се променят, но се отбелязва само резорбция на главата на бедрената кост.

Счупване на бедрото а- това е патология на тазобедрената става, която възниква внезапно и като правило е свързана с влиянието на външна сила. При тази куцота не е възможна опора на увредения крайник. Диагнозата се уточнява рентгенографски.

Луксация Тазобедрената става възниква от въздействието на външна сила и е придружена от пълна невъзможност за опора, докато болният крайник е скъсен спрямо здравия. Диагнозата не е трудна

Сублуксация тазобедрената става може да възникне S. стъпка Енопри кученца от големи породи в резултат на слабост на лигаментния апарат. - Най-често възниква в период на интензивен растеж - от 4-10 месеца. Различава се от DTS по това, че като правило е засегнат един крайник (противоположната става не е променена по форма). В същото време конфигурацията на главата на бедрената кост и ъглите на ацетабулума се запазват. Без своевременно лечение тази патология може да доведе до артрозатазобедрена става.

-- [ Страница 3 ] --

Въз основа на MSCT, няма значими разлики по пол и между дясната и лявата тазобедрена става при здрави деца; получените стойности на цервикално-диафизарния, ацетабуларния ъгъл, ъгъла на вертикално отклонение, вертикалното съответствие и ъгъла на Wiberg са сравними с рентгеновите данни и имат по-малка грешка. Разработихме техника за измерване на ъгъл на антеторзия, сагитално съответствие и фронтален наклон в аксиалната проекция. Получените данни не са съпоставими с рентгеновите, което може да се дължи на необходимостта от сложни математически трансформации в последните (Таблица 5). Рентгеновите контрастни структури на тазобедрената става се визуализират добре чрез MSCT, което дава възможност да се оцени състоянието на хрущяла, капсулата и мускулите на тазобедрената става.

В нашето проучване беше установено, че ранните посещения (до 3 месеца) при ортопед за дисплазия на тазобедрената става са в 41% от случаите, през първия месец от живота - при единични пациенти. Въпреки това през втората половина на живота диагнозата първоначално е поставена в 7% от случаите.

Клинично, най-честите признаци са ограничено отвличане на бедрото и асиметрия на субглутеалните подколенни гънки (повече от 70%).

Според ултразвуковото изследване от латералния достъп при деца с прелуксация в В-режим се записва косото положение на покрива на ацетабулума; деформирана къса хрущялна издатина. Латерализация на главата на бедрената кост в покой и при провокативни тестове; ъгълът беше 55-60, ъгълът беше 45-75. Ехографската картина на сублуксацията се характеризира с наличието на заоблена костна издатина. При провеждане на провокативни тестове се регистрира лека латерализация на главата на бедрената кост; ъгъл<45°, угол >75°.

При изкълчване на тазобедрената става се децентрира главата на бедрената кост. Деформираната къса хрущялна издатина не покрива главата на бедрената кост. При всички пациенти с тазобедрена дисплазия е имало забавяне в образуването на осификационни ядра.

При анализ на резултатите от изследването от предния достъп се установи, че най-чувствителен е ехографският признак на съотношението SCR/PPM. При децата от група 2 този показател в никакъв случай не се различава от нормата. При деца от 3-та група тя се променя само при поставяне на диагнозата след 6 месеца. При всички изследвани деца от 4-та група съотношението SCR/PPM се повишава. В допълнение, при деца от 4-та група, с късна диагноза, ставната капсула е изтънена, разтегната (p<0,05). По нашему мнению это может свидетельствовать о формировании торсионных изменений бедренной кости.

При всички деца от 2-ра, 3-та и повечето деца от 4-та група са определени циркумфлексни съдове на бедрената кост. Изключение правят 2 наблюдения от 4-та група, в които не е определен правилният ход на циркумфлексните съдове, те са представени с отделни цветни сигнали. Диаметърът на циркумфлексните съдове при деца от групи 2 и 3 не се различава значително от нормативните стойности. При деца от 4 групи до 3 месеца. диаметрите на съдовете не се различават значително от стандартните стойности (стр<0,05), у детей старше 3 мес. диаметр сосудов уменьшался.

Във 2-ра група пациенти в 100% от случаите са определени цервикалната артерия, съдовете на зоната на растеж, кръглата връзка и капсулата на тазобедрената става. В група 3 тези съдове са определени само при 74% от децата. При децата от 4-та група са установени значителни промени. Когато диагнозата е поставена през първите 6 месеца жизненият кръвен поток в главата на бедрената кост е отслабен, цервикалните артерии са определени в 100% от случаите. При пациенти от втората половина на годината, съдовете на зоната на растеж, кръглата връзка не са определени; кръвният поток в цервикалните съдове е определен в 26,6% от случаите. Очевидно промените в кръвния поток могат да бъдат свързани с промени в отделните компоненти на тазобедрената става, техните пространствени отношения. От друга страна, в някои случаи може да има порочно развитие на съдовата система.

В режим на пулсов доплер в циркумфлексните съдове идентифицирахме различни варианти на хемодинамичните параметри.

1. При децата от 2-ра група първите три месеца от живота не се различават значително от възрастовата норма. При деца на възраст над 3 месеца от 2-ра група се установява статистически значимо увеличение на индекса на периферното съпротивление и систолната скорост на артериалния кръвен поток; намаляване на скоростта на диастолния кръвен поток и скоростта на венозния отток. Диаметрите на съдовете не са променени. Такива промени могат да бъдат свързани с недостатъчно кръвоснабдяване, но възможността за възприемането му от капилярното легло и адекватен венозен отток.
2. При част от децата от 3-та група се наблюдава намаляване на скоростните показатели на циркумфлексните артерии. Показателите на периферното съпротивление при тях не се променят. Такива промени се разглеждат от нас като минимални и свидетелстват за жизнеспособността на метаболитните процеси. Друг тип хемодинамични промени в тази група пациенти се характеризират със запазване на показателите за скорост, повишаване на периферното съпротивление в циркумфлексните артерии. Скоростта на венозния отток при тях беше значително намалена. В областта на кръглата връзка, зоната на растеж и цервикалните съдове хемодинамичните параметри намаляват. Подобни промени бяха интерпретирани от нас като намаляване на перфузията в главата на бедрената кост, което може да доведе до исхемични процеси в нея.
3. При децата от 4-та група са открити най-разнообразни видове хемодинамични нарушения.

В подгрупа 1, при циркумфлексни съдове, скоростните показатели и индексът на съпротивление са намалени; което може да показва недостатъчен кръвен поток поради вазоконстрикция.

В подгрупа 2 систолната скорост и индексът на периферно съпротивление надвишават възрастовата норма; скоростта на венозния отток е намалена, което може да се дължи на нарушение на пространственото съотношение на компонентите на тазобедрената става, възможно напрежение на съдовете. Вероятно обемният кръвен поток е надвишил очаквания и е създаден изразен венозен застой в главата на бедрената кост.

При пациентите от 3-та подгрупа систолната скорост в циркумфлексните артерии и индексът на съпротивление са значително намалени; скоростта на диастолното и венозното изтичане се увеличава. Такива промени се разглеждат от нас като "зеене" на капилярно легло, което води до бързо изтичане на кръв и исхемия на периферните области. В допълнение, значително увеличаване на скоростта на венозния отток може косвено да показва включването на процеси на шунтиране на кръвта и още по-голямо влошаване на състоянието на микроциркулацията.

В областта на кръглата връзка, зоната на растеж и цервикалните съдове при деца от първите шест месеца от живота хемодинамичните параметри намаляват. След 6 месеца съдовете на зоната на растеж, кръглата връзка не са определени. Разкритите промени, според нас, говорят за влошаване на процесите на исхемия на главата на бедрената кост.

При радиография при деца от 2-ра група се наблюдава увеличение на ацетабуларния индекс до 32 ° -33 °, скосяване на костната издатина на ацетабулума. При деца от група 3, частична децентрация на главата на бедрената кост, сплескване на ацетабулума, увеличаване на ъгъла на ацетабулума до 32 ° -38 °, увеличение на стойността на d до 18 mm, значително забавяне на появата на осификация ядра, бяха открити арките на Калве и Шентон. При деца от 4-та група главата на бедрената кост е напълно децентрирана и се определя извън ацетабулума, ядрото на осификация не се определя. Ядрото на осификация на илиума е недоразвито, което причинява рязко наклоняване на костната изпъкналост и прехода на линията на ацетабулума към линията на крилото на илиума. Ацетабуларният индекс е значително по-висок от нормалното, над 370-40°. Разстоянието d се увеличава с повече от 25 mm, а стойността h намалява до 3-5 mm. Арките на Калве и Шентън бяха счупени.

Проведено е динамично наблюдение на деца от 2-4 групи в продължение на 1 година. При деца от 2-ра група след 3 месеца. от началото на лечението в B-режим се появиха осификационни ядра с различна тежест, но симетрично от двете страни; почти хоризонтална посока на ацетабулума; стабилност на главата на бедрената кост по време на провокативни тестове. При изследване на хемодинамиката всички показатели съответстват на нормативните. В нито един случай не е установена негативна тенденция.

Таблица номер 5

Морфометрични ъглови показатели при здрави деца

Групи	1-3 години(n=28)		3-7 години(n=32)		7-15 години(n=36)
ъгли	CT	Р	CT	Р	CT	Р
фронтална проекция
цервикално-диафизарен ъгъл	137,1±0,4	136,8±0,67	132,4±0,3	132,56±0,7	130,1±0,35	129,8±0,78
Ъгъл на вертикално отклонение	49,0±1,2	48,85±1,8	46,9±3,5	47,1±3,47	45,1±1,3	46,6±3,8
Вертикален ъгъл на прилягане	78,5±4,4	78,9±5,2	88,2±3	87,3±3,2	94±1,78	93,59±2,4
Ацетабуларен ъгъл	30±5,3	31,3±4,7	20,1±2,8	20,7±3,4	14,6±3,7	12,6±4,1
Ъгъл на Виберг	16,5±4,1	18±3,8	21,3±2,2	20±4,2	29,3±2,9	26±3,6
Аксиална проекция
Ъгъл на антеторзия	18,0±2,6	26,9±8,7	16,4±5,2	24,6±7,2	14,8±3,7	23,5±5,9
Хоризонтален ъгъл на съответствие	64,7±3,6	25±7,6	65,4±3,5	24,9±4,64	62,0±5,1	26,2±8,2
Ъгъл на челен наклон	52,8±5,2	38±2,1	57,1±4,7	39,1±5,87	65,3±4,2	38,4±6,1
Сагитална проекция
Сагитален ъгъл на съответствие	58,8±5,6	82±2,4	60,8±4,4	86±3,7	67,2±5,2	91±3,5
Центриране на главата	ср. трети		ср. трети		ср. трети
Наклонът на покрива на ацетабулума	31,0±1,3	14,6±2,8	30,6±2,5	14,3±1,9	29±2,8	12,5±2,0