Какво означава смесен тумор на слюнчената жлеза. Диагностика на тумори на слюнчените жлези

Хирургичният метод е водещ, тъй като всички доброкачествени и повечето злокачествени тумори са устойчиви на радиация.

Доброкачествените новообразувания на слюнчените жлези (с изключение на "смесените" тумори на паротидната жлеза) по принцип изискват същото лечение - енуклеация без увреждане на капсулата. Понякога съдовите тумори на паротидната слюнчена жлеза се свиват под въздействието на радиация и стават по-разместими, очевидно поради атрофия на жлезата.

Досега по неизвестни причини съществува мнение, че доброкачествените, включително смесени, тумори не могат да бъдат отстранени и трябва да се следва изчаквателна тактика. Опитът показва, че подобна "тактика" води до увеличаване на тумора, обезобразяване на лицето и други усложнения. В допълнение, истинската природа на тумора на слюнчената жлеза може да се установи само чрез хистологично изследване.

За извършване на хирургично лечение на полиморфни аденоми на паротидната слюнчена жлеза трябва да се изхожда от следните основни положения:

• 1. Необходимо е да се оперира под анестезия, за да се манипулират свободно клоновете на лицевия нерв в непроменени тъкани. Локалната анестезия не създава спокойни условия, които са от съществено значение за хирургическа интервенция, и значително усложнява ориентацията в тъканите, наводнени с новокаин.
• 2. Като се има предвид, че капсулата на смесения тумор не винаги е непокътната и туморната тъкан е в непосредствена близост до паренхима на слюнчената жлеза, е необходимо туморът да се отстрани заедно с околната здрава тъкан на жлезата.
• 3. Нашите рандомизирани проучвания показват, че смесените тумори не са чувствителни към лъчетерапия. В тази връзка нашите изследвания не потвърждават мнението на С. Л. Дарялова (1972) за радиочувствителността на смесен тумор.
• 4. Операцията трябва да започне с експониране на основния ствол на лицевия нерв в близост до мастоидния процес и да се направи селекция в посока на основните клонове. Излагането на смесен тумор е много опасно поради възможността за пресичане на клоните на лицевия нерв и засяване на раната с туморни клетки.
• 5. В зависимост от локализацията и размера на смесения тумор трябва да се подхожда диференцирано при избора на оперативна интервенция. За извършване на тези операции е необходимо ясно да се разбере анатомията на лицевия нерв и връзката му с околните тъкани. Описани са много варианти на разделяне на лицевия нерв, например R. A. Davis предлага шест варианта на разделяне (фиг. 169). A. E. Vaccato - четири, L. J. MacCormack и др. - осем. Изглежда, че всеки човек има своя собствена уникална версия на структурата на лицевия нерв.

Резекцията на паротидната слюнчена жлеза е показана при тумори с размер до 2 cm, разположени в полюсите или задния ръб на жлезата. Предлагат се различни варианти за кожни разрези (фиг. 170). Прилагаме модифициран кожен разрез по Redon (фиг. 171).

Кожният разрез трябва да отговаря на две основни изисквания:

• 1) трябва да разкрие цялата външна повърхност на паротидната слюнчена жлеза и по този начин да осигури свобода на изследване и манипулиране на жлезата;
• 2) трябва да бъде такъв, че в случай на диагностициране на злокачествен тумор, кожният разрез да може да се разшири, за да се изреже цервикалната тъкан.

След мобилизиране на кожните клапи и разкриване на външната повърхност на паротидната слюнчена жлеза, паротидната фасция на долния полюс и задния ръб на жлезата се дисектира и задният ръб на жлезата се мобилизира (фиг. 172). Откриват се предният ръб на стерноклеидомастоидния мускул и мастоидният израстък. При мастоидния израстък на около 1 см от върха му се оголва основният ствол на лицевия нерв. След това се изолира един от клоновете на лицевия нерв, над който се разполага смесен тумор. Под контрола на зрението, отмествайки избрания клон на лицевия нерв, се извършва резекция на паротидната слюнчена жлеза заедно с тумора (фиг. 173). След резекция върху паротидната фасция се прилагат кетгутови шевове.

Субтоталната резекция на жлезата в равнината на местоположението на клоните на лицевия нерв се извършва, когато смесен тумор е разположен в дебелината на жлезата или заема значителна част от повърхностната част на жлезата. Тази операция започва по същия начин като предишната, но след отстраняването на ствола на лицевия нерв, клоните на лицевия нерв се изолират последователно един след друг и тъканта на жлезата се изрязва заедно с тумора в равнина на местоположението им (фиг. 174). При изолиране на клоните на лицевия нерв трябва да се стремите да нарушите кръвоснабдяването им възможно най-малко. Ако смесеният тумор се намира в областта, където се намира основният ствол на лицевия нерв, тогава, за да се предотврати увреждането на нерва или неговата травматизация, операцията трябва да започне от периферията на клоните на лицевия нерв.

Паротидектомията със запазване на клоните на лицевия нерв е показана при смесени тумори с големи размери, рецидиви, включително мултинодуларни, както и смесени тумори на фарингеалния процес на слюнчената жлеза. Първо се извършва субтотална резекция на жлезата в равнината на откритите клонове на нерва след предварително лигиране на външната каротидна артерия. Клоновете на лицевия нерв се повдигат и под тях се изолира дълбоката част на паротидната слюнчена жлеза и се изрязва в един блок с тумора (фиг. 175).

Резекция на фарингеалния израстък на паротидната слюнчена жлеза се извършва, когато смесен тумор се намира във фарингеалния израстък и изпъква във фаринкса (фиг. 176).

Разрезът на кожата се извършва в субмандибуларната област, отстъпвайки 2 cm от долния ръб на долната челюст и успоредно на последния от областта на брадичката до мастоидния процес (фиг. 177).

Лигирайте външната каротидна артерия. За широк достъп до смесен тумор, разположен парафарингеално, е необходимо да се отреже субмандибуларната слюнчена жлеза (фиг. 178). Долната повърхност на тумора, дълбокият лоб на паротидната слюнчена жлеза, е изложена. По тъп начин туморът се отделя от фарингеалната стена, основата на черепа и други околни тъкани. Туморът се измества в раната и фарингеалният процес на паротидната жлеза се резецира.

Рецидивиращите смесени тумори на паротидната слюнчена жлеза също подлежат на хирургично лечение. Задължително условие за радикалността на операцията трябва да бъде изрязване в единичен блок на паротидната слюнчена жлеза и рецидивиращ тумор с околните тъкани и кожа, където хирургът преди това е манипулирал (фиг. 179). Паротидектомията се извършва със запазване на клоновете на лицевия нерв.

Трябва специално да се подчертае, че диференцираният подход към избора на операция в зависимост от размера и локализацията на смесен тумор на паротидната жлеза позволява да се избегне увреждане на лицевия нерв. Не предупреждаваме пациентите за възможността за пресичане на лицевия нерв, но говорим за развитието на временна пареза на лицевите мускули. В хирургията на смесени тумори на паротидната слюнчена жлеза, включително много злокачествени, трябва да се отдаде голямо значение на откриването, изолирането и защитата на лицевия нерв.

Операциите за смесен тумор на слюнчените жлези обикновено протичат без усложнения. В следоперативния период или след няколко месеца се наблюдават някои усложнения.

• 1. Понякога се развива временна пареза на мимическите мускули на лицето, което е свързано с нарушено кръвообращение и развитие на нервна исхемия. Степента на тежест и продължителност на парезата зависи от вида на разделянето на лицевия нерв и неговото развитие (калибър на ствола и клоните), връзката между тумора и клоните на лицевия нерв, предишното лечение и състоянието на тъканите на жлезата, обема на оперативната интервенция и възрастта на пациентите. Парезата на мимическата мускулатура, която се наблюдава в около 5% от случаите след първични операции, е много по-честа - в 28% - след повторни операции. Обикновено за период от 2 седмици до 2 месеца функциите на клоновете на лицевия нерв се възстановяват. При някои пациенти парезата на мимическите мускули на лицето продължава до 6 месеца. В тези случаи е необходимо да се проведе терапия с витамини от група В, масаж, мимическа гимнастика.
• 2. Образуване на точкова слюнчена фистула. Обикновено се затваря сам при стегнато превързване.
• 3. 3-4 месеца след операцията някои пациенти (2%) имат капки пот и хиперемия в областта на паротидната слюнчена жлеза по време на хранене. В литературата това се описва като "синдром на ушно-темпоралния нерв", "паратемпорална хиперхидроза", "синдром на Фрей". След хранене тези симптоми изчезват. S. Hanowell, D. Ericlees, T. Macnamara (1979) смятат, че синдромът на Frey се развива в резултат на увреждане на клоните на ушно-темпоралния нерв по време на операция, нарушена регенерация на парасимпатиковите влакна и предаване на възбуждане към симпатиковите влакна. Препоръчва се да се смазва кожата на околоушната област с 3% скополамин маз. Явленията на хиперхидрозата се елиминират в рамките на 2-3 седмици.

По-подробна информация за хирургичното лечение на смесени тумори на паротидната слюнчена жлеза читателят ще намери в ръководството, публикувано от нас през 1977 г.

Лечението на ацинарен клетъчен тумор, характеризиращ се с локално деструктивен растеж и дълъг доброкачествен курс преди лечението, е предимно хирургично. Показана е паротидектомия със запазване на лицевия нерв, с малки тумори - субтотална резекция на паротидната жлеза в равнината на клоните на лицевия нерв.

Мукоепидермоидните тумори (слабо диференциран тип структура) и аденокистозните карциноми (цилиндроми) трябва да се лекуват с комбиниран метод. В предоперативния период се провежда гама-терапия с голям обхват. При доброкачествено протичане лечението завършва с паротидектомия със запазване на клоновете на лицевия нерв, при злокачествено протичане лечението се извършва по описаната по-долу методика (за аденокарциноми). Умерено и добре диференцираните мукоепидермоидни тумори, поради тяхната радиорезистентност, подлежат само на хирургично лечение.

Комбинираният метод на лечение също е обект на аденокарцином, епидермоиден и недиференциран карцином, рак от "смесен" тумор. По-добре е да започнете лечението с предоперативна гама терапия с голям обхват, като използвате устройството GUT-Co-60-400-1 или по-мощни устройства. Гама терапията трябва да се провежда с фокална обща абсорбирана доза от 5000-6000 rad (50-60 Gy). Облъчването на регионалните лимфни възли е необходимо при наличие или съмнение за метастази. Под въздействието на радиацията туморът често намалява значително.

След края на облъчването се извършва операция (след около 3 седмици). Хирургическата интервенция може да се счита за радикална, ако паротидната жлеза, засегната от тумора, се отстранява в един блок с регионални лимфни възли, като се вземат предвид особеностите на лимфната циркулация на шията. За тези случаи се предлагат различни кожни разрези (фиг. 180). Не е необходимо следоперативно облъчване след радикални операции.

При рак на паротидната слюнчена жлеза I-II стадий, когато метастазите не се палпират на шията или има единични, малки и подвижни метастази, е необходимо да се извърши пълна паротидектомия (без запазване на лицевия нерв) в един блок с тъкани, отнесени с. В тези случаи, в допълнение към блок от тъкани, които обикновено се отстраняват по време на фасциална ексцизия на цервикалната тъкан, областта на тъканите, които трябва да бъдат отстранени, включва външната югуларна вена с околната тъкан, повърхностни лимфни възли и съдове . При рак на паротидната жлеза в стадий III (включително тези с множество метастази и метастази с ниско изместване на шията), паротидната жлеза се отстранява като единичен блок (на 1-2 cm разстояние от краищата й) заедно с лицевия нерв и меките тъкани на шията. по метода на Крайл. Влакното на шията се изрязва в границите на долния ръб на долната челюст, средната линия на шията, ключицата и предния ръб на трапецовидния мускул (фиг. 181). Подкожният мускул на шията, стерноклеидомастоидният мускул, субмандибуларната слюнчена жлеза, вътрешните и външните югуларни вени, външната каротидна артерия, задната част на корема на дигастралния мускул, стилохиоидният и скапуларно-хиоидният мускул подлежат на отстраняване. Техниката на тази операция, базирана на многобройни анатомични изследвания, е обект на нашето изследване от много години и е многократно описана в списания и книги.

На фиг. 182-186 показва основните етапи на радикална операция за рак на паротидната слюнчена жлеза. След изрязване на тези тъкани е необходимо, ако е възможно, да се извърши пластика на лицевия нерв, например чрез трансплантация на един от нервите на врата.

Полиморфните аденоми на субмандибуларната слюнчена жлеза обикновено се лекуват хирургично. Операциите не са трудни, тъй като субмандибуларният фасциален калъф се изрязва заедно с субмандибуларната слюнчена жлеза. Смесените тумори на сублингвалните и малките слюнчени жлези на устната кухина се отстраняват, като се запазва целостта на капсулата.

Злокачествени новообразувания на субмандибуларната слюнчена жлеза Подлежат на комбинирано лечение. При липса на метастази в регионалните лимфни възли се извършва гама-терапия с голям обхват на първичния фокус, след което се извършва фасциална ексцизия на цервикалната тъкан заедно с тумора. При метастази в шийните лимфни възли в зоната на облъчване трябва да се включи съответната половина на шията и да се проведе гама-терапия с голям обхват с няколко полета. Общата доза се определя от размера на тумора и броя на радиационните полета. Извършваме оперативни интервенции 3 седмици след края на облъчването. При рецидиви на злокачествени тумори на субмандибуларната жлеза често е необходимо да се увеличи обемът на изрязаните тъкани, често се прибягва до резекция на долната челюст или дъното на устата.

Злокачествените тумори на малките слюнчени жлези на устната кухина и максиларния синус трябва да се лекуват по същите принципи като рак на устната лигавица и носната кухина с параназалните синуси. Трябва обаче да се има предвид, че при злокачествените тумори на малките слюнчени жлези метастазите в регионалните лимфни възли се наблюдават много по-рядко, отколкото при плоскоклетъчния карцином на устната лигавица. Затова в тези случаи извършваме ексцизия на цервикалната тъкан при наличие на метастази или съмнение за тях.

Следоперативният период при повечето пациенти след радикална операция за злокачествени тумори на слюнчените жлези протича гладко. Въпреки това трябва да се има предвид резекция на вътрешната югуларна вена и травма на блуждаещия нерв по време и след операцията по отношение на предотвратяване на шок и понижаване на вътречерепното налягане.

При напреднали форми на злокачествени тумори на слюнчените жлези, според показанията, може да се използва лъчева терапия за намаляване на болката, съпътстващи възпалителни процеси и туморна активност. Наблюдавахме пациенти, при които такива неоплазми станаха операбилни под въздействието на "палиативна" лъчева терапия.

Медикаментозни, хормонални и химиохирургични методи за лечение на злокачествени тумори на слюнчените жлези все още не са използвани и продължават да се изучават. В нашата практика само метотрексат при някои пациенти с рак на големите слюнчени жлези предизвиква значителна регресия на тумора. Подобен антитуморен ефект често може да се постигне с регионална употреба на сарколизин. L. P. Malchikova силно препоръчва да се въведе в практиката методът на регионална каротидна перфузия със сарколизин в комбинация с радикална операция, вярвайки, че тази техника значително намалява регионалните и далечни метастази.

Дългосрочните резултати от лечението на доброкачествени тумори на слюнчените жлези, включително смесени, като цяло са благоприятни. Почти всички пациенти се връщат към предишните си дейности. Често парезата на отделните лицеви мускули, която продължава през първите седмици след операцията, след 4-7 месеца намалява и изчезва. Рецидивите след лечение на смесени тумори на паротидната слюнчена жлеза се наблюдават, според различни автори, в 1,5-35% от случаите (в големите специализирани клиники в САЩ - в 5%) и се срещат по-често през първите 2 години. Рецидиви наблюдавахме само след хирургично лечение на рецидивиращи смесени тумори - при 3%. Според американски хирурзи рецидиви след операция за отстраняване на рецидивиращи тумори трябва да се очакват при 25%. Тази цифра показва високата отговорност на хирурга, който извършва първата операция.

Дългосрочните резултати от лечението на злокачествени тумори на слюнчените жлези като цяло са неблагоприятни. При мукоепидермоидните тумори не сме установили прогностичната стойност на продължителността на периода преди лечението. Прогнозата зависи от варианта на структурата на мукоепидермоидния тумор. При приблизително 40% от всички варианти на структурата се наблюдават локални рецидиви. Това се дължи на факта, че тези неоплазми често се диагностицират като смесени тумори и се лекуват, разбира се, не радикално. Метастазите в лимфните възли на шията са по-рядко срещани при добре диференциран вариант на структурата на тумора (9%), по-често при умерено (37%) и дори по-често при слабо диференциран (50%). Съответно броят на смъртните случаи -10,27, 60%. Установено е също, че прогнозата е по-лоша при мукоепидермоидни тумори, съдържащи "свободна" слуз и без лимфоидно-плазмоцитна инфилтрация.

При аденокистозните карциноми (цилиндроми) локални рецидиви се наблюдават при 40%, метастази в регионалните лимфни възли при 6,6%, метастази в белите дробове и костите при 44% и 25,5% от пациентите умират. Въпреки това, прогнозата до голяма степен зависи от варианта на хистологичната структура на цилиндрома (фиг. 187). Например при крибриформния вариант далечни метастази се наблюдават при 34,2%, смъртни случаи - при 29%, при солидния вариант - съответно 100% и 90%.

Прогнозата за аденокарцином и други видове карциноми на слюнчените жлези, включително злокачествени смесени тумори, е приблизително еднаква. Излекуване се наблюдава при 20-25% (според материалите на различни автори). Работоспособността при редица пациенти се възстановява след няколко месеца, но при много тя намалява поради парализа на лицевите мускули и подуване на лицето. Резултатите от лечението се подобриха донякъде, след като започнаха да се използват комбинираният метод на лечение и съвременните комбинирани радикални операции. Рецидиви се наблюдават при 40-44%, метастази в регионални лимфни възли - при 47-50%. По-лоши резултати при лечението на злокачествени тумори на субмандибуларната слюнчена жлеза в сравнение с паротидната жлеза.

"Смесен" туморе най-честата неоплазма на слюнчените жлези. Локализира се предимно в околоушната слюнчена жлеза, много по-рядко в субмандибуларната и малката слюнчена жлеза и много рядко в сублингвалната жлеза. Туморът има изключително разнообразна микроскопична структура: заедно с епителните структури съдържа фиброзни, миксоматозни, мастни, хондроподобни, мускулни и дори костни образувания, които нямат ясни граници и постепенно преминават от едно в друго.

"Смесен" туморсе среща при хора от различни възрасти, по-често след 30 години, главно при жени. В по-голямата част от случаите има доброкачествено клинично протичане, склонност към рецидиви и понякога към злокачествено заболяване. "Смесен" тумор се развива бавно и безболезнено. Само в някои случаи има бърз растеж и в изолирани случаи - появата на леки болки с неопределен характер в областта на местоположението му.

Клинично "смесен" туморПроявява се като плътно или плътно еластично, подвижно, неболезнено образувание с диаметър от 3 до 5 cm и повече, кръгло или яйцевидно по форма с гладка или грубо неравна повърхност, което е добре отграничено от съседните тъкани на жлезата. Кожата над тумора, като правило, не се променя. При малки тумори те лесно се събират в гънка. Самият тумор обикновено е подвижен, но в дълбочина е споен с подлежащите тъкани. При значителен размер на тумора, той става неактивен, кожата над него се разтяга, става по-тънка.

Нямаше увреждане на лицевия нерв. Не се наблюдава увеличение на регионалните лимфни възли. Отварянето на устата не е трудно.

Когато туморът е разположен на небцето, покриващата го лигавица също не се променя. И само при голям размер на неоплазмата, тя се оказва опъната и изтънена и има ясен модел на мрежа от кръвоносни съдове. Обикновено не се наблюдава язва на тумора.

На сиалограмата се наблюдава изместване на каналите на жлезата от тумора и съответно на мястото на локализация на тумора се проследява зона на просветление със заоблена форма. Избутаните канали, като правило, нямат промени. Такава картина определя само доброто качество на тумора, но не дава възможност да се прецени неговата морфологична структура.

Диагнозата обикновено се установява въз основа на хистологично изследване. При хистологично изследване паренхим на "смесен" туморПредставен е под формата на полета, нишки и клетки от плътно разположени епителни клетки. Има нишки и натрупвания от стратифициран плосък нероговяващ и кератинизиращ епител, понякога с наличие на рогови "перли". В туморната тъкан също се разкриват жлезисти пасажи, облицовани с цилиндричен епител, имащ цепнато или кистозно-разширен лумен. Епителните структури постепенно се трансформират в миксомоподобни образувания. В същото време свободно разположените звездовидни клетки изглеждат потопени в базофилна субстанция, подобна на слуз. Миксомоподобните туморни образувания постепенно се трансформират в хондроподобни структури, подобни на хиалинен хрущял.

Стромата на тумора се състои от тесни или широки слоеве фиброзна съединителна тъкан, бедна на кръвоносни съдове. Понякога има включвания в стромата на малки участъци от мастна тъкан и фокални натрупвания на лимфоцити, има и огнища на калцификация, а понякога и малки участъци от костна тъкан.

Туморите на слюнчените жлези представляват 0,5% от всички неоплазми, но тенденцията към чести локални рецидиви, злокачествени заболявания и метастази определя интереса към тях.

Все още няма консенсус относно произхода на смесените тумори, които съставляват 90% от общия брой неоплазми на слюнчените жлези.

Морфологията на туморите на слюнчените жлези е силно променлива. Няма ясни граници между доброкачествени и злокачествени неоплазми, освен това има преходни форми, които могат да бъдат приписани на една или друга група. Ето защо не е случайно, че са предложени множество, често противоречиви класификации.

Класификация

Класификацията на туморите на слюнчените жлези, предложена от Albom, е следната.

• Смесени тумори (фиброепителпоми, фибромиксоепителиоми и фибромиксохондроепителиоми).
• аденоми.
• Капилярни цистаденоми.
• Базалиоми.
• Злокачествени смесени тумори (фиброепителиом, фибромиксоепителиом, фибромиксохондроепителиом, фибромиксосаркоматозни тумори).
• Аденокарцином.
• цистопапилома.
• Базалноклетъчен карцином с цилиндроматозни и солидни зони.
• Плоскоклетъчен карцином с кистозни зони и солиден.
• Тумори слабо диференцирани - епителни.
• Слабодиференцирани тумори без епителни структури.

Епителните неоплазми са най-чести, съединителнотъканните (саркоми, ангиоми) и злокачествените - по-рядко, и неврогенните - изключително редки.

Всички смесени тумори в полузлокачествената група. Полу-злокачествените тумори се характеризират с инфилтративен и деструктивен растеж, както и с изразена склонност към локални рецидиви без метастази в отдалечени органи. Туморите на слюнчените жлези като цилиндроми, папиларни цистоаденолимфоми, аденолимфоми, мукоепидермоидни тумори в класификациите на различни автори обикновено се класифицират като епителни.

Аденомите се класифицират като доброкачествени епителни тумори. Опитите за класифициране на епителните тумори на слюнчените жлези според морфологичните характеристики, според индекса на злокачественост, са оправдани от гледна точка на определяне на рационалната терапия. Най-приемлива е класификацията на Паникаровски, която разделя всички епителни тумори на слюнчените жлези според степента на злокачественост на 5 групи:

• аденоми;
• папиларни цистаденолимфоми;
• смесени тумори;
• цилиндроми;
• мукоепидермоидни тумори.

След това идва група от злокачествени новообразувания - аденокарциноми.

Смесените тумори на слюнчените жлези обикновено се появяват на възраст между 30 и 40 години.

Симптоми

Злокачествените тумори представляват 13% от всички неоплазми на слюнчените жлези (рак, саркома,).

Раковите тумори в ранните стадии изглеждат като малък, безболезнен, плътен възел. Обикновено през този период ракът се бърка с възпалителния процес на слюнчената жлеза.

Фокусите на разпад създават еластична консистенция на неоплазмата.

Неоплазмата обикновено е гладка или неравна, с размери от 1 до 10 сантиметра или повече, но никога не достига размера на доброкачествените тумори. Поради растежа на тумора и инфилтрацията на околната тъкан, подвижността на неоплазмата намалява до пълна неподвижност (по време на покълването на мускула и подлежащата кост).

Метастазите се разпространяват предимно в лимфните възли от едната страна, възникват често и рано. Честотата на клинично установените метастази е 20-50%.

Болката е най-честата проява при рак на слюнчените жлези, тяхната интензивност зависи от стадия на процеса.

Рецидивите, като правило, се появяват след нерадикална операция и се появяват през първите месеци след това.

Причината за смъртта на пациентите е изтощение, интоксикация, недохранване поради ограничено отваряне на устата, язви, сепсис, пневмония, кървене.

Приблизително еднакво често неоплазмите се намират както отдясно, така и отляво. Двустранното засягане на слюнчените жлези е изключително рядко. Паротидните слюнчени жлези са предпочитано място за локализиране на тумори на слюнчените жлези.

Смесени туморисе различават по бавен растеж и дълго време не причиняват смущения на пациента. Консистенцията им е плътна и еластична, по естеството на повърхността могат да бъдат гладки, възлести, едри и фино неравни. По отношение на размерите най-често се срещат новообразувания от 2 до 8 cm в диаметър, но могат да достигнат размера на главата на новородено.

Подвижността на смесените тумори може да бъде пълна, ограничена, слаба и неподвижна. Ограничените подвижни и неподвижни неоплазми са по-чести в случаите на злокачествено заболяване. Смесените тумори във всеки период на растеж могат да бъдат злокачествени (от 1,4 до 30% от случаите). Ускоряването на растежа на рака се стимулира чрез нерадикална хирургия и физиотерапия.

Лезиите на основния ствол и клоните на лицевия нерв при тумори на слюнчените жлези, като правило, не се наблюдават. Болката е относително рядка. Смесените тумори на слюнчените жлези са склонни към чести повтарящи се и многократни рецидиви. Причините за рецидив се считат за нерадикалния характер на операцията, имплантирането на клетки в нарушение на целостта на тумора и първичната множественост на туморните микроби.

Цилиндромите в началния период на развитие не се различават от смесените тумори, но цилиндромите са склонни към по-чести рецидиви, инфилтративен растеж и метастази. Метастазите засягат белите дробове, тазовите кости, коремната кухина, понякога очите и други органи. Много е трудно да се разграничи смесен тумор от цилиндром, дори по време на преглед. Прогнозата е по-малко благоприятна, отколкото при смесени тумори.

Мукоепидермоидни туморинаричан по друг начин образуващ слуз аденоцистома. Те представляват група гранични неоплазми с висок потенциал за злокачествен растеж. Наблюдават се при хора на средна и напреднала възраст. Локализиран предимно в областта на паротидните слюнчени жлези.

Неоплазмите се развиват бавно, обикновено не достигат големи размери. Клиничното протичане е подобно на смесените тумори. Туморите често не са капсулирани и често рецидивират.

В допълнение към епителните, има доброкачествени тумори на слюнчените жлези от произход на съединителната тъкан: миксоми, аденоми, липоми, ангиоми.

Миксомите се придружават от дифузен оток в областта на паротидната жлеза, която има гладка повърхност, безболезнена, подвижна, кожата над нея не е променена. Диагнозата обикновено се поставя с отстраняване на лекарството.

Аденомите имат фиброзна капсула. Клиничното протичане не се различава от другите доброкачествени неоплазми.

Липомите - редки доброкачествени образувания - произхождат от интерлобуларната мастна тъкан на слюнчените жлези. Малка липома обикновено не причинява неудобства на пациента, с изключение на локализацията му в областта на фарингеалния процес на слюнчената жлеза. При липоми с големи размери в редки случаи се наблюдава парализа на лицевия нерв, затруднено дъвчене.

Диференциална диагноза

Поради трудността на диференциалната диагноза в началните стадии на заболяването, процентът на грешките при разпознаването на тумори на слюнчените жлези варира от 17 до 18.

Тези новообразувания трябва да могат да се разграничават от възпалителни процеси, камъни, туберкулоза, сифилис, актиномикоза, кисти, хроничен лимфаденит, болест на Микулич.

При хроничен паротитопределя се подуване на жлезата, няма сливане с мускулите и долната челюст, кожата не участва в процеса. Подуването е особено видимо при отваряне на устата, регионалните лимфни възли не са увеличени.

Камъни в слюнчените жлезипо-чести при мъжете, разположени в каналите и причиняват хронично възпаление на жлезата. Продължителността на заболяването е продължителна, пароксизмалната болка при хранене с увеличаване на жлезата показва наличието на слюнченокаменна болест.

Туберкулозен лимфаденитв областта на слюнчените жлези, по-често засяга жлезите от двете страни, с характерен курс за тях, който се изразява в редуването на подуване и намаляване, а не в постоянството на размера и стабилния растеж, присъщи на истинските тумори. Диагнозата може да се изясни чрез специфични реакции.

Сифилис на паротидните слюнчени жлези- изключително рядко заболяване, което се диференцира със смесени неоплазми, обикновено в третичен стадий, когато поради гумния процес жлезата става неравна и плътна.

Продължителността на процеса, безболезнеността на неоплазмата, едновременното сифилитично увреждане на други органи, както и серологичните реакции позволяват правилното диагностициране.

Актиномикозата засяга предимно слюнчените жлези рядко, по-често в областта на шията, долната челюст. Жлезата се увеличава по размер, става плътна, уплътнението се простира до околните тъкани, появяват се фистули, от които се отделя специфичен гной. Наличието на плътен инфилтрат, запоен към подлежащите тъкани и кожа, позволява да се подозира злокачествен смесен тумор, но запазването на функцията на лицевия нерв, липсата на метастази, освобождаването на характерна гной (откриват се друзи под микроскоп) правят възможно разграничаването на това заболяване от смесените тумори.

Кисти на слюнчените жлезитрудно се разграничава от рак само по дълбокото им разположение. Иглената биопсия помага за разрешаване на диагностични трудности. За успеха на слюнчените жлези хистологичното изследване по време на операция е от голямо значение.

Лечение

От древни времена туморите на слюнчените жлези се лекуват с хирургично отстраняване в комбинация с.

Най-добри резултати се постигат след операция в комбинация с въвеждането на радиоактивни препарати в раната, което осигурява лечение без рецидив при повечето пациенти, но този метод също не е без някои недостатъци.

Основните предимства на радиевата терапия са благоприятното разпределение на абсорбираната енергия в тъканите, близостта на източника на радиация от облъчваната повърхност, което създава рязък спад на дозата с дълбочина.

Правилното разпределение на лекарствата обаче създава технически затруднения, освен това изчисляването на дозата обикновено е неточно.

Предвид идентичността на биологичното действие на рентгеновите лъчи и радия, както и факта, че ефективността на лъчетерапията се определя от физически и технически условия, ние решихме да възпроизведем тези условия при лечението на рентгенови лъчи чрез облъчване с близък фокус с помощта на устройствата Monopan, TUR-60.

Техниката на комбинирано хирургично и лъчелечение на тумори на слюнката се състои в радикално отстраняване на рак в рамките на здрави тъкани, последвано от едновременно контактно облъчване на леглото на тумора по време на операцията от едно или повече полета, така че да се облъчи цялото легло на тумора.

Близокофокусна субоперативна лъчетерапия се извършва на апаратите Monopan и TUR-60. Набор от локализатори на горепосочените рентгенови устройства надеждно ограничава зони с различни форми и площи. За правилното разпределение на радиацията в даден обем е необходим точен подбор на локализатори. При облъчване полетата неизбежно се припокриват, но не се наблюдават усложнения.

Съгласно предложения метод, лечението се извършва, както следва.

Аденомите подлежат на чисто хирургично лечение.

Папиларните цистоаденолимфоми подлежат на хирургично отстраняване в комбинация с контактно облъчване по време на операция (доза 1200 rad на поле). Броят на полетата зависи от площта на леглото на тумора.

При смесени тумори след хирургично отстраняване на тумора се извършва субоперативно контактно облъчване (доза - 2000-2500 rad на поле).

При цилиндроми, след хирургично отстраняване на тумора, леглото на неоплазмата се облъчва (доза - 2500-2800 rad на поле).

Мукоепидермоидните тумори се отстраняват хирургично, последвано от контактно облъчване на леглото (доза - 3000 rad на полето), в следоперативния период (след 3-4 седмици) се провежда допълнителен курс на лъчетерапия в областта на следоперативния белег (доза - до 4000 rad).

Когато ракът е локализиран в областта на фарингеалния израстък с каквато и да е форма на тумор, лечението се допълва от постоперативен курс на интраорално близкофокусно облъчване. При мукоепидермоидни неоплазми общата доза интраорално облъчване е 5500 rad, с цилиндроми - 4000 rad, със смесени тумори - 3000 rad, с папиларни цистоаденолимфоми - 2000 rad. Физическите и технически условия са описани по-горе.

В случай на злокачествено заболяване на смесени тумори, лечението започва с предоперативен курс на лъчева терапия (обща доза до 2000 rad), след 3-4 седмици туморът се отстранява хирургично, последвано от контактно облъчване по време на операцията (доза -2500 rai на поле). В постоперативния период (след 3-4 седмици) се провежда курс на лъчетерапия (доза - 2500 rad) върху областта на следоперативния белег.

При злокачествени смесени тумори и злокачествени неоплазми от 4-ти етап лечението се провежда с палиативна цел. Палиативният курс на лечение е приемлив само в случаите, когато има надежда да се спре растежа на тумора за поне 4-6 месеца.

За лъчева терапия се използва дистанционна гама терапия, както и рентгенова терапия с напрежение 180 - 200 kV. Полето на облъчване зависи от степента на разпространение на рака и неговите метастази. Заедно с лъчелечението е необходимо да се предписват общоукрепващи средства.

При рецидив на рак се използва отстраняване на неоплазмата и контактно облъчване по време на операцията (доза - 2800 rad на поле). В следоперативния период, след 2-3 седмици, се извършва рентгенова терапия върху областта на следоперативния белег (доза - 3000 rad).

При неоперабилни метастази се използва външно дистанционно облъчване, което има палиативни задачи. Ако след облъчване метастатичните тумори се прехвърлят в оперируемо състояние, те се отстраняват.

Обширните метастази подлежат на телегаматерапия или дистанционна рентгенова терапия.

Рецидивите на рака, според литературата, в по-голямата част от случаите се появяват през първата година. Рентгеновият хирургичен метод се оказа най-ефективен, т.е. използването на близко фокусна рентгенова терапия на леглото по време на операция след отстраняване на тумора, дори ако не се спазват принципите на аблация (допуска се натрупване на тумора за да не се увреди лицевият нерв).

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Разпространението на рака през последните години придоби епидемични размери. Тъканите на жлезите са най-податливи на туморна трансформация. Това се дължи на наличието на много малки затворени кухини в структурата на жлезите и особеностите на процесите на клетъчно делене в тях.

Какво представлява тя

Смесен тумор на паротидната слюнчена жлеза е доброкачествена неоплазма, която се развива от комбинация от различни клетки, които изграждат този орган. Състои се от епителни, съединителнотъканни и лимфоидни образувания, за които е получил името си - полиморфен или плеоморфен аденом. Структурата му е представена от полиморфизъм на жлезистия епител, полигонални фибробласти, дефектни лимфоцити, които образуват мембраната му и основната тъкан. В лумена на тумора има течност в различни количества. Неговата разлика от злокачествените неоплазми на този орган в морфологично отношение е липсата на клетъчен атипизъм.

Защо се развива

Всички жлезисти структури непрекъснато отделят своя секрет, който се екскретира през отделителните канали. В случая това е слюнката. Слюноотделянето е придружено от ексфолиация на жлезистия епител, който се заменя с нов, продължавайки да произвежда слюнка. Ако има нарушение на потока на слюнката, поради запушване на каналите, лобулата на жлезата се затваря, което води до натрупване на течност. В този случай се образува киста, която постепенно се увеличава по размер, обраства с плътни тъкани и измества течност.

Как се проявява

Смесен тумор на паротидната слюнчена жлеза се характеризира с много бавен растеж и е допълнителна формация. Размерът му варира от няколко милиметра до гигантски тумори с диаметър 10-15 см. Локализира се в предната част на паротидната област, по-често отляво. Повърхността е гладка, меко-еластична с ясно очертани ръбове, умерено подвижна и незапоена с околните тъкани. Регионалните лимфни възли обикновено не са увеличени.

Как се лекува

Единственият правилен метод на лечение е операцията. По време на операцията туморът се отстранява в рамките на неговата капсула. При гигантски размери и невъзможност за тъканна диференциация се отстранява цялата жлеза. Следоперативната рана се зашива. Не се изискват допълнителни мерки в следоперативния период.

Ракът на слюнчените жлези се диагностицира в 0,5-1% от онкологичните случаи. Рядкото заболяване е опасно както за мъжете, така и за жените на възраст 20-70 години.

Лекарите смятат, че в 70% от случаите този вид рак засяга възрастните хора.

Неговото коварство е в безсимптомните начални стадии, слабото познаване и сложността на лечението. Туморите могат да бъдат доброкачествени (чести) или злокачествени (4% от случаите). При 80% страда паротидната жлеза, 4% - субмандибуларната, 1% - сублингвалната.

Видове злокачествени тумори в зависимост от хистологията:

1. Сквамозен - натрупване на епителни клетки.
2. Цилиндроклетъчен.
3. недиференциран - хетерогенни ракови структури, подобни на алвеоли.
4. Мономорфен.
5. Мукоепидермоид.
6. Аденокарцином – появява се тъмно и болезнено образувание. Симптоми: загуба на апетит, обилно слюноотделяне, хрема, загуба на слуха, хъркане.
7. Аденокарцином - образува се еластичен, заоблен тумор с фиксирани граници.

Има и други по-рядко срещани видове.

Ракът може да засегне: паротидни, субмандибуларни, сублингвални, букални, лабиални, лингвални, моларни слюнчени жлези, жлези на твърдото и меко небце.

Рак на паротидната слюнчена жлеза

Най-често срещаният вид рак. В околоушната жлеза, близо до повърхността, се образува неоплазма от инфилтративен тип. Туморът може да бъде кръгъл или овален; повърхността му е гладка или неравна, малко болезнена при сондиране.

Прогресирайки, туморът може да прерасне в лицевия нерв, пациентът чувства изтръпване на лицето. Лицевите нерви са разположени близо до ухото. Може да има пълна или частична парализа на засегнатата страна на лицето. Симптомите на рак са подобни на неврит. Но физиотерапевтичните процедури (особено загряването), използвани при неврит, са строго забранени при рак.

Етапи на рак на слюнчените жлези

1-ви етап. Туморът се намира в слюнчената жлеза, с размери до 2 см, без да засяга лимфните възли.

2-ри етап. Размерът на тумора е до 4 см, лимфните възли не са засегнати.

3-ти етап. Тумор до 6 см, метастази в лимфните възли до 3 см.

Етап 4 се подразделя на:

Етап А- тумор над 6 см, простиращ се извън границите на жлезата до долната челюст, слуховия канал.

Етап БТуморът се е разпространил в основата на черепа и сънната артерия.

сцена C - туморът не расте, но се появяват метастази в отдалечени органи.

Причини за рак на слюнчените жлези

Причините за рак на слюнчените жлези не са установени от науката. В 67% от случаите на това заболяване има връзка с генна мутация (ген p53 на 17-та хромозома). Мутацията на този ген увеличава вероятността от поява и растеж на метастази.

Сред неблагоприятните фактори онколозите наричат: силно облъчване, живеене в райони с висока радиация, тютюнопушене, възпалителни заболявания на устната лигавица.

Рискови фактори

• професии, свързани с вредни вещества: тежки метали, цимент, азбест и други;
• недохранване, лоши хранителни навици: храни с холестерол, липса на фибри, зеленчуци и плодове, витамини;
• хормонални смущения.

Предразположението не е доказано. Някои експерти не свързват пушенето с риска от развитие на този вид рак. Онколозите нямат единно мнение по този фактор.

Симптоми на рак на слюнчените жлези

Ако говорим за рак на слюнчените жлези, симптомите в него в началните етапи, както и при други видове рак, са почти невидими. Пациентите може да не ходят на лекар с години, докато не се появят очевидни симптоми на заболяването.

Когато се появи тумор, пациентът може да почувства изтръпване на мускулите на лицето, болка в различни области на главата, подуване на жлезите. Когато ракът метастазира, могат да се появят спазми на мускулите на лицето, болка в белите дробове, задух, кашлица, влошаване или загуба на слуха.

Раковите метастази засягат костите, кожата, черния дроб и мозъка. Може да отнеме много време (няколко месеца или дори години) от първите симптоми на заболяването до метастази в отдалечени органи.

Диагностика на рак на жлезата

Ако има съмнение за тумор, лекарят извършва орофарингоскопия (изследване на устата, гърлото), палпиране на жлезите, цервикалните лимфни възли, фиксира оплакванията на пациента. Назначава преглед, който включва:

• кръвен анализ;
• цитологично изследване. Вземане на проби със спринцовка под локална анестезия на водниста тъкан от тумора за анализ на мутирали клетки.
• биопсия - вземане на тъканни проби за определяне на вида и стадия на рака;
• рентгенова снимка - за установяване на разпространението на метастази в костите на челюстта, черепа.
• рентгенова снимка с контрастен разтвор в кухината на жлезата за изследване на границите и структурата на тумора
• Ултразвук (ултразвуково изследване) или ЯМР на главата и шията (магнитен резонанс) - сканиране за визуално изследване на тъкани на органи и кръвоносни съдове;
• ортопантомография (OPTG) - снимка за изследване на състоянието на меките тъкани и зъбите
• PET-CT (компютърна томография). В тялото се въвежда радиофармацевтик, който се натрупва в туморната тъкан, което дава възможност за изследването му.

Доброкачественият тумор не е способен да натрупва радиоизотопи. Изследването е предназначено да определи размера, структурата, локализацията на рака, степента на увреждане на тъканите на близките органи. Диагнозата може да се постави само след резултатите от биопсия и цитологично изследване.

Лечение на рак на слюнчените жлези

Тактиката на лечение се определя в зависимост от вида, размера и стадия на рака, общото състояние на тялото на пациента, неговата възраст. Ако размерът на тумора е малък, жлезата се резецира, ако туморът е голям, органът се отстранява напълно с изрязване на тъканите на кожата, костите, засегнатата тъкан на шията и лицевия нерв.

След обширно отстраняване на тъкани са показани допълнителни операции за присаждане на кожа, които се извършват от лицево-челюстни хирурзи за заместване на отстранените участъци.

Операцията за отстраняване на неоплазмата е ефективна на 1-2 етап на заболяването. Лечението на 3-ти етап трябва да бъде комбинирано.

Хирургия за отстраняване на тумора, лимфодезекция (изрязване на тъкан с метастазирани лимфни възли), в някои случаи химическа и лъчева терапия. Може да се наложи паротидектомия, отстраняването на паротидните слюнчени жлези. По време на операцията са възможни рискове: нарушение на лицевия нерв, кървене, фистули в слюнчените жлези, пареза (намаляване на мускулната или нервната функция). За облекчаване на болката се използват електрофореза, масаж, акупунктура.

Когато туморът навлезе в нервите, лимфните възли, рецидив на рак и появата на метастази, лъчетерапията се предписва в комбинация с химиотерапия.

Химиотерапията може да бъде придружена от странични ефекти: загуба на коса, анемия, слабост, диария, повръщане. Предписват се витамини, лекарства, които повишават имунитета.

Прогноза за рак на слюнчените жлези

Прогнозата за живота и лечението зависи от локализацията на тумора. 10-годишна преживяемост при рак на слюнчените жлези: за жени - 75%, за мъже - 60%.

Изследователите твърдят, че 5 години от момента на диагностицирането живеят: с 1-ви стадий - 80% от пациентите, с 2-ри стадий - 70%, с 3-ти - 60% и 30% - с четвърти стадий.

Живейте до 15 години:

• с високо диференцирани тумори - 54%;
• умерено диференциран - 32%;
• слабо диференцирани - 3%.

Ефективността на методите за лечение остава недостатъчно проучена. Основните причини за рак са свързани с генетични фактори.

1. Спрете пушенето и дъвченето на тютюн.
2. Намалете отрицателното въздействие на вредните фактори на работното място, използвайте защитно оборудване срещу токсични, дразнещи, канцерогенни вещества
   (вентилация, пречистване на въздуха, климатизация, респиратори за противогази, предпазни маски).
3. Организирайте балансирана, обогатена диета за повишаване на имунитета на целия организъм.
4. Потърсете лекарска помощ дори при незначителни симптоми, за да не пропуснете началото на заболяването.