Аденомиоза: нови възможности за лечение. Цялостно лечение на пациенти с аденомиоза Какво е аденомиоза

Като се има предвид нарастващата честота на заболяването, гениталната ендометриоза се превръща в една от водещите причини за безплодие M.M. Дамиров, 2004. Аденомиозата се открива при 40-45% от жените с неизяснен първичен и 50-58% с вторичен стерилитет. V.P. Баскаков и др., 2002.

Целта на нашата работа беше използването на Roncoleukin (LLC "BIOTECH" Санкт Петербург) в комплексната терапия на пациенти с аденомиоза, страдащи от безплодие.

Изследвани и лекувани са 88 пациенти с аденомиоза в репродуктивна възраст. Диагнозата е установена по време на цялостен клиничен и лабораторен преглед с помощта на допълнителни методи (хистероскопия, отделен кюретаж на матката, трансвагинален ултразвук в динамиката на менструалния цикъл).

Всички пациенти са разделени на две групи: I група (44 пациенти) - пациенти с аденомиоза, които са получили традиционна комплексна хормонална терапия,

II (основна) група (44 пациенти) - пациенти с аденомиоза, в допълнение към традиционното лечение, получиха Roncoleukin.

Всички пациенти са получавали хормонална терапия с Nemestranom (5 mg седмично два пъти седмично) непрекъснато в продължение на 6 месеца. Освен това, пациентите от група II след хистероскопия с отделен кюретаж на матката на 2, 3, 6, 9 и 11 ден са предписани Roncoleukin по следния метод: 0,25 mg Roncoleukin се разреждат в 2 ml 0,9% разтвор на NaCl, обемът се регулира до 50 ml с добавяне на 0,5 ml 10% разтвор на човешки албумин и чрез полипропиленов катетър, поставен в маточната кухина до дъното, се напоява в продължение на 6 часа със свободен поток на течност през цервикалния канал. . В същото време 0,5 mg Roncoleukin, разтворени в 2 ml вода за инжекции, се инжектират подкожно по 0,5 ml в четири точки. Проведено е динамично наблюдение на пациентите с ултразвуково насочване по време на терапията и 12 месеца след нейното завършване.

Месец след края на курса на хормонална терапия - след възстановяване на менструалната функция, бременността е планирана от 16 пациенти от група I и 18 пациенти от група II, страдащи от безплодие, останалите жени са използвали бариерен метод на контрацепция през целия период на наблюдение.

През първите 3 месеца след края на основния курс на лечение бременността е настъпила при 10 жени от група II и само при 2 от група I; през следващите три месеца бременността е настъпила при 7 пациенти от група II и 4 от група I . През следващите 6 месеца на наблюдение при една останала пациентка от група II бременност не е настъпила, а в група I - 2 жени. В резултат на това до края на годината на наблюдение след края на лечението 8 пациенти от първата група и 1 пациент от втората група се оплакват от безплодие. В резултат на това 17 пациенти от 18 (94,4%) от основната (втора) група реализираха желанието си да забременеят и само 8 пациенти от 16 (50%) (p <0,01), които получиха традиционна терапия.

По този начин комбинираното системно и локално (вътрематочно) приложение на високоактивно имунотропно лекарство от рекомбинантен IL-2 - Roncoleukin отваря нови перспективи в комплексната терапия на аденомиозата и прави възможно подобряването на резултатите от лечението, един от показателите за което е възстановяване на репродуктивната функция.

Терминът "аденомиоза" се образува от две думи - "адено", което означава връзка с всяка жлеза или жлези, и "миоза", която характеризира различни възпаления. Това е,аденомиоза– заболяване, при който възниква възпалителният процес, възникнал поради нарушение на нормалното функциониране на жлезите. Анормалните процеси засягат мускулния слой на матката, следователно аденомиозата не е нищо повече от една от разновидностите на ендометриозата.

Ендометриумът е лигавичният слой на матката. Когато възникне ендометриоза, клетките на ендометриума проникват в мускулния слой на матката. "Заселвайки се" там, ендометриалните тъкани не спират нормалната си дейност, постепенно растат и се увеличават. Цялата система (структурата на матката) се проваля, хормоните престават да се произвеждат в правилното количество, имунитетът отслабва. Местата на локализиране на лезиите на мускулните тъкани набъбват, размерът на органа се увеличава, което води до болка в областта на таза. Репродуктивната система на жената започва да работи с нарушения, т.е. вътрешната, а след това и интрагениталната аденомиоза се развива и постепенно прогресира.

Симптоми на аденомиоза

Често аденомиоза, как заболяваневътрешните органи на репродуктивната система на жената е безсимптомно. Това е характерно главно за началните етапи на развитие на патологията. В бъдеще, постепенно нараствайки, жената има такива болезнени симптоми:

• Болка, локализирана (обикновено) в областта на таза. Наблюдавайте по време на менструация, както и преди и след нейното настъпване
• Нездравословен кафяв, "шоколадов" секрет
• Скъсяване на менструалния цикъл
• Ненормални промени във формата и размера на матката. Този симптом се открива от лекаря по време на прегледа на пациента.
• Болезнен полов акт (диспареуния)

Също така, 40% от пациентите, диагностицирани с аденомиоза, се оплакват от обилно отделяне по време на менструация. Почти половината от жените с вътрешна аденомиоза страдат от умерен до тежък предменструален синдром. Освен това половината от пациентите, които търсят медицинска помощ в случай на невъзможност да забременеят, се оказват болни от това заболяване - аденомиоза.

Причини за развитие на аденомиоза

Смята се, че има известно генетично предразположение към аденомиоза. Но болестта често се отбелязва при жени, чиито баби и дядовци никога не са били болни от нея. Това води до заключението, че склонността към развитие на заболяването не е непременно наследствена, но може да бъде причинена от някои индивидуални фактори.

Гинеколозите обикновено наричат ​​такива причини постоянно възникващи стресови вълни. На първо място, в рисковата група попадат жените, които водят прекалено активен начин на живот. Това може да са жени, управляващи собствен бизнес; отглеждане на деца и същевременно работа; работници в предприятие, свързано с тежък физически труд; момичета, които обичат вдигането на тежести.

Има и такова мнение - прекомерното използване на солариума и любовта към слънчевите бани. Ставайки обект на излагане на ултравиолетови лъчи, тялото е принудено да издържи редица реакции, които могат да доведат до аденомиозаили друго заболяванеотнасящи се до гинекологичната област.

Не по-малко опасно е използването на терапевтични кални бани. Тази популярна в наше време процедура трябва да се извършва само с разрешение на гинеколог. Неправилното използване на кални бани може да предизвика негативна реакция на тялото и да създаде условия за развитие на различни вътрешни патологии.

Всички интервенции на матката по един или друг начин увеличават риска от развитие на аденомиоза. Аденомиозата е най-вероятно да се появи, ако една жена е претърпяла операция в тялото на матката след спонтанен аборт, имала е аборт, е имала механични наранявания на вътрешните полови органи.

Днес учените потвърждават само такива варианти на етиологията на заболяването. Няма точни данни за причините, водещи до развитие на ендометриални клетки извън маточната лигавица.

Адамян Л.В.

Ендометриозата остава неразрешен научен и клиничен проблем, сред основните дискусионни въпроси на който са следните: ендометриозата винаги ли е заболяване; механизми на развитие и класификация; генетични и имунологични аспекти на ендометриозата; външна, вътрешна ендометриоза и аденомиоза; ретроцервикална ендометриоза; ендометриоза и болка в таза; ендометриоза и адхезивен процес; ендометриоза и безплодие; диагностични критерии; традиционни и нетрадиционни подходи за диагностика и лечение. Изследването, лечението и наблюдението на повече от 1300 пациенти с ендометриоза позволиха да се определят собствените позиции на авторите по отношение на морфофункционалните, ендокринологичните, имунологичните, биохимичните, генетичните аспекти на ендометриозата и да се разработят алтернативни програми за лечение.

Понятия за етиопатогенеза

Дефиницията на ендометриозата като процес, при който се появява доброкачествен растеж на тъкан извън маточната кухина, сходна по морфологични и функционални свойства с ендометриума, остава непроменена през последния век. Следните основни теории за появата на ендометриоза остават приоритетни:

теория за имплантиране, основана на възможността за прехвърляне на ендометриума от маточната кухина през фалопиевите тръби в коремната кухина, описана през 1921 г. от J.A. Сампсън. Съществува и възможност за транслокация на ендометриума по време на хирургични интервенции на матката и разпространение на ендометриални клетки по хематогенен или лимфогенен път. Именно хематогенният път на "метастазите" води до развитие на редки форми на ендометриоза с увреждане на белите дробове, кожата, мускулите;

метапластична теория, която обяснява появата на подобна на ендометриума тъкан чрез метаплазия на мезотелиума на перитонеума и плеврата, ендотела на лимфните съдове, епитела на тубулите на бъбреците и редица други тъкани;

дизонтогенетична теория, основана на възможността за нарушаване на ембриогенезата и развитието на ендометриоидна тъкан от необичайно разположени рудименти на канала на Мюлер. Според наблюденията на авторите на статията ендометриоидните лезии често се съчетават с вродени аномалии на половите органи (двурога матка, допълнителен маточен рог, които възпрепятстват нормалното изтичане на менструална кръв).

Ключовият момент в развитието на ендометриозата - появата на ендометриоидна хетеротопия - все още не е обяснен от нито една от теориите. Несъмнено това изисква клетките на ендометриума да имат повишена способност за имплантиране, а защитните сили на организма са недостатъчни, за да осигурят изчистването на ектопичните ендометриални клетки. Изпълнението на тези условия е възможно под въздействието на един или повече фактори: хормонален дисбаланс; неблагоприятна екология; генетично предразположение; имунни нарушения; възпаление; механично нараняване; нарушения в системите на протеолиза, ангиогенеза и метаболизъм на желязото.

Ендометриозата като генетично обусловена патология е една от най-новите концепции, която се основава на наличието на фамилни форми на заболяването, честата комбинация от ендометриоза с малформации на урогениталния тракт и други органи, както и характеристиките на хода на ендометриоза (ранно начало, тежко протичане, рецидиви, резистентност към лечение) с наследствени форми на заболяването.Авторите на статията описват случаи на ендометриоза при майка и осем дъщери (ендометриоза с различна локализация), при майка и две дъщери ( ендометриоидни кисти на яйчниците), ендометриоза при сестри близначки. Въз основа на цитогенетични изследвания е установена връзката на HLA антигена (човешки левкоцитен антиген) с ендометриозата, количествени и структурни промени в хромозомите в ендометриалните клетки (повишена хетерозиготност на хромозома 17, анеуплоидия), предполага се, че двустранните ендометриоидни кисти могат да възникват и се развиват независимо от различни клонинги. Откриването на специфични генетични маркери в бъдеще ще позволи да се идентифицира генетичното предразположение, да се извърши профилактика и да се диагностицират предклиничните стадии на заболяването.

Имунологичните аспекти на ендометриозата се изучават интензивно от 1978 г. Интерес представляват данните за наличието на промени в общия и локален имунитет при пациенти с ендометриоза, които играят определена роля в развитието и прогресията на заболяването. Някои изследователи смятат, че ендометриоидните клетки имат толкова мощен агресивен потенциал, че причиняват увреждане на имунната система.

Получените от авторите на статията изображения с интравитална фазова интерференция на перитонеална течност и периферни кръвни клетки при пациенти с дълбока инфилтративна ендометриоза убедително показват активното участие на имунната система в патогенезата на това заболяване. Повечето от настоящите изследвания са посветени на ролята на перитонеалните макрофаги, цитокини, интегрини, растежни фактори, ангиогенеза и протеолиза, които благоприятстват имплантирането на ендометриални клетки и причиняват провъзпалителни промени в перитонеалната среда. , появата на ендометриоза.

По този начин основните етиопатогенетични фактори на ендометриозата трябва да се считат за ретроградна менструация, целомична метаплазия, активиране на ембрионални остатъци, хематогенни и лимфогенни метастази, генетично предразположение, ятрогенна дисеминация, нарушения на системата за протеолиза. Рискови фактори за развитие на ендометриоза са хиперестрогенизъм, ранна менархе, обилна и продължителна менструация, нарушения на менструалния кръвоток, неблагоприятна среда, затлъстяване, тютюнопушене и стрес.

Терминология и класификации

Традиционно ендометриозата се разделя на генитална и екстрагенитална, а гениталната от своя страна на вътрешна (ендометриоза на тялото на матката) и външна (ендометриоза на шийката на матката, вагината, перинеума, ретроцервикалната област, яйчниците, фалопиевите тръби, перитонеума, ректално-маточната кухина „Вътрешната ендометриоза” през последните години все повече се разглежда като много специално заболяване и се обозначава с термина „аденомиоза”. Сравнителният анализ на морфофункционалните характеристики на вътрешната и външната ендометриоза позволи на редица изследователи да предположат, че ретроцервикалната ендометриоза е "външен" вариант на аденомиоза (adenomyosis externa). Има повече от 20 хистологични варианта на външна ендометриоза, включително: интраперитонеална или субперитонеална (везикуларна - кистозна или полипоидна), както и мускулно-фиброзна, пролиферативна, кистозна (ендометриоидни кисти).

През последните 50 години са разработени повече от 10 класификации на ендометриозата, нито една от които не е призната за универсална. Една от най-широко използваните в световната практика е класификацията, предложена през 1979 г. от Американското общество за плодовитост (от 1995 г. - Американското дружество за репродуктивна медицина) и преработена през 1996 г., въз основа на изчисляването на общата площ и дълбочината на ендометриоидните хетеротопии, изразено в точки: стадий I - минимална ендометриоза (1-5 точки), стадий II - лека ендометриоза (6-15 точки), стадий III - умерена ендометриоза (16-40 точки), стадий IV - тежка ендометриоза (повече от 40 точки) ). Класификацията не е лишена от недостатъци, основният от които е честото несъответствие между стадия на разпространение, определен чрез точкуване, и истинската тежест на заболяването.Авторите на статията използват свои собствени клинични класификации на ендометриозата на тялото на матката, ендометриоидни кисти на яйчниците и ретроцервикална ендометриоза, които осигуряват разпределението на четири етапа на разпространение на ендометриоидни хетеротопии. Несъмнено истинската тежест на заболяването се определя от клиничната картина, която характеризира хода на определен вариант на заболяването.

Злокачествено заболяване на ендометриозата

За първи път злокачествената дегенерация на ендометриозата е докладвана от J.A. Sampson през 1925 г., определяйки патологичните критерии за злокачествен процес в ендометриоиден фокус: наличие на ракова и доброкачествена ендометриоидна тъкан в същия орган; появата на тумор в ендометриоидната тъкан; пълно обграждане на туморните клетки от ендометриоидни клетки.

Клиничното протичане на злокачествената ендометриоза се характеризира с бърз растеж на тумора, големи размери и рязко повишаване на нивата на туморните маркери. Прогнозата на курса е неблагоприятна, преживяемостта при неразпространени форми е 65%, при разпространени форми - 10%. Най-честият вариант на злокачествени тумори в ендометриоидните хетеротопии е ендометриоидният карцином (около 70%). При широко разпространена ендометриоза, дори след отстраняване на матката и придатъците, рискът от хиперплазия на ендометриоидната тъкан и злокачествено заболяване на екстраовариалната ендометриоза остава, което може да бъде улеснено от назначаването на естрогенна заместителна терапия.

Екстрагенитална ендометриоза

Редки форми на ендометриоза, които изискват специален подход, са екстрагенитални огнища, които могат да съществуват като самостоятелно заболяване или да бъдат компоненти на комбинирана лезия. През 1989 г. Markham и Rock предлагат класификация на екстрагениталната ендометриоза: клас I – чревна; клас U - пикочен; клас L - бронхопулмонален; клас О - ендометриоза на други органи. Всяка група включва варианти на заболяването с или без дефект (със или без заличаване) на засегнатия орган, което е фундаментално важно при определяне на тактиката на лечение.

Диагностика

F. Konincks през 1994 г. предложи терминът "ендометриоза" да се отнася само до анатомичния субстрат; и заболяване, свързано с този субстрат и проявяващо определени симптоми, се нарича "ендометриоидно заболяване". Аденомиозата се открива в хистологичните препарати при 30% от жените, претърпели тотална хистеректомия. Честотата на външната ендометриоза се оценява на 7-10% в общата популация, достигайки 50% при жени с безплодие и 80% при жени с тазова болка. Ендометриозата най-често се среща при жени в репродуктивна възраст (25-40 години), често се комбинира с миома на матката, хиперпластични процеси в ендометриума, обструктивни малформации на гениталните органи.

Окончателната диагноза външна ендометриоза е възможна само при директна визуализация на лезиите, потвърдена от хистологично изследване, което разкрива поне два от следните признаци: ендометриален епител; ендометриални жлези; ендометриална строма; макрофаги, съдържащи хемосидерин. Трябва да се помни, че в 25% от случаите ендометриалните жлези и стромата не се откриват в огнищата и, напротив, в 25% от случаите се откриват морфологични признаци на ендометриоза в проби от визуално непроменен перитонеум. аденомиозата се установява и чрез патоморфологично изследване на материала, когато се открият следните признаци: ендометриални жлези и строма на разстояние повече от 2,5 mm от базалния слой на ендометриума; реакция на миометриума под формата на хиперплазия и хипертрофия на мускулни влакна; увеличаване на жлезите и стромата около хиперпластичните гладкомускулни влакна на матката; наличие на пролиферативни и липса на секреторни промени.

Най-важните клинични симптоми на ендометриозата, които определят показанията за лечение, са болка в таза, нарушение на нормалното менструално кървене, безплодие и дисфункция на тазовите органи. Тежестта и наборът от прояви на заболяването варират индивидуално. Симптомът, характерен за аденомиозата - менометрорагия и перименструално зацапване от типа "мазка", се дължи както на циклични трансформации на ектопичния ендометриум, така и на нарушение на контрактилната функция на матката. Болката в таза, обикновено влошена в деня преди и по време на менструация, е типична както за външната ендометриоза, така и за аденомиозата.

Оплакванията от диспареуния са представени от 26-70% от пациентите, страдащи от ендометриоза с преобладаваща лезия на ретроцервикалната област, сакро-маточните връзки. Този симптом се дължи както на облитерация на ретроутеринното пространство със сраствания, обездвижване на долните черва, така и на директно увреждане на нервните влакна от ендометриоза. Доста често срещано явление е липсата на болка при ендометриоидни кисти със значителни размери. В същото време интензивната тазова болка често придружава лека до умерена тазова ендометриоза и вероятно се дължи на промени в секрецията на простагландини и други провъзпалителни промени в перитонеалната среда. При оценката на тежестта на болката те разчитат на субективната оценка на пациента, която до голяма степен зависи от нейните лични характеристики (психо-емоционални, социално-демографски).

Друг симптом, характерен за ендометриозата (при липса на други видими причини) е безплодието, което придружава тази патология в 46-50%. Причинно-следствените връзки между тези две състояния не винаги са ясни. За някои варианти на ендометриозата е доказано, че безплодието е пряка последица от такива анатомични увреждания като адхезивна деформация на фимбриите, пълна изолация на яйчниците от периовариални сраствания, увреждане на тъканите на яйчниците от ендометриоидни кисти. Ролята на факторите, за които се предполага, че участват в развитието на ендометриозата или са нейна последица, е по-противоречива: нарушения на съотношението на нивата на хормоните, водещи до по-ниска овулация и / или функционална непълноценност на жълтото тяло, ендометриума; нарушения на локално (повишени нива на провъзпалителни цитокини, повишена супресорна/цитотоксична популация на Т-лимфоцити, растежни фактори, активност на системата за протеолиза) и общо (намаляване на броя на Т-хелперите/индукторите и активираните Т-лимфоцити, повишена активност на естествените убийци, повишено съдържание на Т-супресори /цитотоксични клетки) имунитет.

Един от най-важните методи за диагностициране на ендометриозата, въпреки широкото въвеждане на ултразвук и лапароскопия в практиката, остава бимануалният гинекологичен преглед, който позволява да се открие, в зависимост от формата на заболяването, тумороподобна формация в матката придатъци, увеличаване на матката и ограничаване на нейната подвижност, уплътняване в ретроцервикалната област. , болка при палпация на стените на малкия таз и сакро-маточните връзки. При ендометриоза на вагиналната част на шийката на матката и влагалището при преглед се виждат ендометриоидни образувания.

Сравнителните изследвания на ефективността на различни методи позволиха да се определи диагностичният комплекс, който с най-голяма степен на точност установява клиничния и анатомичен вариант на ендометриозата. Ултразвукът се счита за оптимален и общодостъпен метод за скрининг в алгоритъма за изследване на пациенти с различни форми на ендометриоза (ендометриоидни кисти на яйчниците, ретроцервикална ендометриоза, аденомиоза), въпреки че не разкрива повърхностни импланти. Тъй като качеството на диагностиката на аденомиоза с помощта на ултразвук, магнитен резонанс (MRI) и спирална компютърна томография (SCT) се подобрява, използването на хистеросалпингография става по-малко уместно, особено след като диагностичната стойност на този метод е ограничена. MRI и SCT имат най-голяма диагностична стойност при ендометриоидни инфилтрати на ретроцервикалната зона и параметриума, което позволява да се определи естеството на патологичния процес, неговата локализация, връзката със съседните органи, както и да се изясни анатомичното състояние на цялата тазова кухина. За диагностика на ендометриозата на шийката на матката ценни методи са колпоскопията и хистероцервикоскопията.

В момента най-точният метод за диагностициране на външна ендометриоза е лапароскопията. В литературата са описани повече от 20 вида повърхностни ендометриоидни лезии на тазовия перитонеум: червени лезии, огнеподобни лезии, хеморагични везикули, васкуларизирани полипоидни или папиларни лезии, класически черни лезии, бели лезии, белези с или без пигментация , атипични лезии и др. Наличието на синдром на Alain-Masters индиректно потвърждава диагнозата ендометриоза (хистологично - в 60-80% от случаите).

Лапароскопските признаци на типична ендометриоидна киста са: киста на яйчника с диаметър не повече от 12 cm; сраствания със страничната повърхност на таза и / или със задния лист на широкия лигамент; гъсто съдържание на шоколад. Точността на диагностицирането на ендометриоидни кисти по време на лапароскопия достига 98–100%. Ретроцервикалната ендометриоза се характеризира с пълна или частична облитерация на ретроутеринното пространство с обездвижване от сраствания и / или участие в инфилтративния процес на стените на ректума или сигмоидното дебело черво, инфилтрат на ректовагиналния септум, дисталните уретери, провлака, сакро-маточните връзки , параметриум.

Аденомиозата, която дифузно засяга цялата дебелина на стената на матката с участието на серозната мембрана, причинява характерен "мраморен" модел и бледност на серозното покритие, равномерно увеличаване на размера на матката или при фокални и нодуларни форми , рязко удебеляване на предната или задната стена на матката, деформация на стената с възел на аденомиоза, хиперплазия на миометриума. Ефективността на диагностицирането на вътрешна ендометриоза с помощта на хистероскопия е спорна, тъй като визуалните критерии са изключително субективни, а патогномоничният признак - зейването на ендометриоидни пасажи с хеморагичен секрет, идващ от тях - е изключително рядко.

Някои автори предлагат извършване на биопсия на миометриума по време на хистероскопия, последвано от хистологично изследване на биопсията. Откриването на различни туморни маркери в кръвта става все по-важно при диагностицирането на ендометриозата и нейната диференциална диагноза и злокачествен тумор. Най-достъпно в момента е откриването на онкоантигени СА 19-9, СЕА и СА 125. Авторите на статията са разработили метод за комплексното им определяне с цел проследяване на хода на ендометриозата.

Алтернативно лечение на пациенти с ендометриоза

Лечението на ендометриозата се превърна в най-широко обсъждания аспект на този проблем през последните години. Безспорна позиция днес е невъзможността за елиминиране на анатомичния субстрат на ендометриозата чрез някоя от интервенциите, с изключение на операцията, докато други методи на лечение осигуряват намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и възстановяване на функциите на различни части на тялото. репродуктивна система при ограничен контингент пациенти. Хирургичното лечение обаче не винаги е подходящо или приемливо за пациента.

Като алтернатива може да се обмисли пробно (без проверка на диагнозата) лекарствено лечение на минимална и умерена ендометриоза или по-скоро на симптомите, за които се предполага, че са причинени от това заболяване. Такава терапия може да се предприеме само от лекар с богат опит в лечението на ендометриоза, при условие че са изключени образувания в коремната кухина, няма други (негинекологични) възможни причини за симптомите и само след обстоен преглед на пациент.въпреки че води до намаляване на размерите на образуванието и дебелината на капсулата му, той противоречи на принципите на онкологичната бдителност.

Въпреки данните на редица автори за доста високата ефективност на хормоналната терапия по отношение на болковия симптом, предимствата на нейния положителен ефект върху фертилитета пред хирургичното унищожаване на лезии не са доказани (съобщените нива на бременност са 30-60% и съответно 37-70%, профилактичната стойност по отношение на по-нататъшното прогресиране на заболяването е съмнителна, а цената на курса на лечение е сравнима с тази на лапароскопията. От друга страна, при липса на недвусмислени статистически данни в полза на хирургично или медикаментозно лечение на минимално-умерена ендометриоза, изборът остава за пациента.

Авторите на статията предпочитат хирургично отстраняване на лезии, чиято адекватност зависи от опита и ерудицията на хирурга. При ендометриоза, случайно открита по време на лапароскопия, е необходимо да се отстранят огнищата, без да се наранят репродуктивните органи. Визуално определените граници на ендометриоидния фокус не винаги съответстват на истинската степен на разпространение, което налага критична оценка на полезността на извършената интервенция единичен блок с матката.

При ендометриоидни кисти е фундаментално важно да се отстрани напълно капсулата на кистата, както от съображения за онкологично внимание, така и за предотвратяване на рецидиви, чиято честота след използването на алтернативни методи (пункции, дренаж на киста, разрушаване на капсулата чрез различни въздействия) достига 20 %. При нодуларна или фокално-кистична форма на аденомиоза е възможно да се извърши реконструктивна пластична хирургия при млади пациенти в размер на резекция на миометриума, засегнат от аденомиоза, със задължителното възстановяване на дефекта, предупреждавайки пациента за висок риск от рецидив поради липсата на ясни граници между аденомиозния възел и миометриума. Радикалното лечение на аденомиозата може да се счита само за пълна хистеректомия.

Допустимо динамично наблюдение или неагресивно симптоматично лечение на пациенти с аденомиоза, както и дълбока инфилтративна ендометриоза след изясняване на диагнозата чрез биопсия и хистологично изследване. Лекарствената терапия може да се превърне в компонент на лечението, основната тежест върху която пада, когато ефективността на хирургичното лечение е недостатъчна или е отказано. Специална роля се отделя на нестероидните противовъзпалителни средства (инхибитори на простагландин синтетазата), както и на хормонални или антихормонални лекарства, чийто терапевтичен ефект се основава на потискане на стероидогенезата в яйчниците, създаване на хипоестрогенно състояние или ановулация.

Това са хормонални контрацептиви, прогестогени (медроксипрогестерон), андрогенни производни (гестринон), антигонадотропини (даназол), агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) (трипторелин, бузерелин); в момента се тества ново поколение GnRH антагонисти и прогестогени. Лекарството трябва да бъде избрано строго индивидуално, като се вземат предвид страничните ефекти, ако е възможно, като се започне с най-малко агресивните.По-специално, агонистите на GnRH трябва да се предписват с повишено внимание на пациенти с нарушено функционално състояние на централната нервна система и автономна регулация, което може да се влоши по време на приема на лекарства от тази група, даназол, въпреки че е доста ефективен, във високи дневни дози (400-800 mg) има неблагоприятен ефект върху стомашно-чревния тракт, а също така има андрогенизиращ и тератогенен потенциал.

Обсъжда се предоперативното назначаване на агонисти на GnRH, поддръжниците на което оправдават неговата целесъобразност чрез намаляване на размера на огнищата на ендометриозата, васкуларизацията и инфилтративния компонент. От гледна точка на авторите на статията това е неоправдано, тъй като в резултат на такова въздействие, радикално отстраняване на хетеротопиите поради маскиране на малки огнища, идентифициране на истинските граници на лезията при инфилтративни форми и ексфолиация на склерозираната капсула на ендометриоидната киста са трудни. Терапията с агонисти на GnRH е показана като първа стъпка в лечението на симптомите на ендометриоза в нерепродуктивни органи при липса на облитерация. При наличие на облитерация (частична или пълна) методът на избор е операция с участието на сродни специалисти, последвана от хормонална терапия.

Следоперативно лечение с агонисти на GnRH е препоръчително при жени в детеродна възраст с напреднала ендометриоза, при които не е извършено радикално отстраняване на огнища на ендометриоза в интерес на поддържане на репродуктивния потенциал или поради риск от увреждане на жизненоважни органи, както и при пациенти с висока риск от рецидив или персистиране на заболяването. При широко разпространена ендометриоза следоперативната хормонална терапия трябва да се комбинира с противовъзпалително и спа лечение, което удължава ремисията на синдрома на болката и намалява риска от повторни операции. Принципите на добавъчната терапия за намаляване на костната загуба и хипоестрогенните ефекти при терапията с GnRH агонисти включват: прогестогени; прогестогени + бифосфонати; гестагени в ниски дози + естрогени.

Особено място сред възможностите за хормонално лечение заема хормонозаместителната терапия след радикална операция, извършена по повод на ендометриоза (хистеректомия с или без аднексектомия). Описано е персистирането на ендометриозни огнища с рецидив на симптомите след радикално хирургично лечение. Като се има предвид рискът както от възможен рецидив, така и от злокачествено заболяване на остатъчните лезии, естрогените се препоръчват да се използват в комбинация с прогестогени.

Повторната поява или персистиране на ендометриоза след лечение е един от най-обсъжданите проблеми в съвременната гинекология, поради непредсказуемостта на хода на заболяването. Повечето автори са единодушни, че при липса на метод, който да дава точна оценка на адекватността на извършената интервенция, отстраняването на целия ендометриоиден субстрат не може да бъде гарантирано с нито една хирургична техника и още повече с медикаментозна терапия. От друга страна, като се признава ролята на системните нарушения в патогенезата на ендометриозата, не може да се отрече възможността за de novo ендометриоза.

Честотата на рецидивите на ендометриозата варира според различни автори от 2% до 47%. Най-високата честота на рецидив (19–45%) на ретроцервикалната ендометриоза е свързана както с трудността да се определят истинските граници на лезията при инфилтративни форми на ендометриоза, така и със съзнателното отхвърляне на агресивен подход за отстраняване на огнища, разположени в близост до жизненоважни органи. .

По този начин ендометриозата се характеризира с парадоксални аспекти на етиопатогенезата и клиничните контрасти на курса, които все още не са обяснени. Наистина, при доброкачествен характер на заболяването е възможно агресивен курс с локална инвазия, широко разпространение и разпространение на огнища; минималната ендометриоза често е придружена от силна болка в таза, а големите ендометриоидни кисти са асимптоматични; цикличното излагане на хормони причинява развитие на ендометриоза, докато продължителната им употреба потиска заболяването. Тези мистерии стимулират по-нататъшното задълбочаване и разширяване както на фундаменталните, така и на клиничните изследвания във всички области на проблема с ендометриозата.

През последния четвърт век се наблюдава постоянно нарастване на случаите на генитална ендометриоза. В момента ендометриозата постепенно се премества на трето място в структурата на гинекологичната заболеваемост в Русия, тъй като около 8-15% от жените в репродуктивна възраст имат тази патология. Гениталната ендометриоза е второто най-често срещано заболяване при жени в репродуктивна възраст, което причинява безплодие, болки и различни менструални нередности.

Проблемът с гениталната ендометриоза е особено актуален за младите жени, тъй като заболяването е придружено от значителни репродуктивни и менструални дисфункции, синдром на постоянна болка, дисфункция на съседни органи, както и влошаване на общото състояние на пациентите, намаляване на тяхната способност. да работиш. Най-честата локализация на гениталната ендометриоза е поражението на матката - аденомиоза, чийто дял в структурата на тази патология е от 70 до 80%.

Целта на нашето проучване беше да се подобри тактиката на лечение при пациенти с аденомиоза с начални прояви на заболяването въз основа на корекцията на резултатите от морфобиохимичните изследвания.

Проведено е цялостно клинично, морфобиохимично изследване при 90 пациенти с аденомиоза, включително 50 пациенти (средна възраст 42,6 ± 3,35 години) с хистологично потвърдена диагноза. Анализирани са резултатите от консервативното лечение на 40 пациенти с аденомиоза (средна възраст 38,7 ± 2,71 години).

За изясняване на диагнозата е извършено инструментално изследване: трансабдоминално и трансвагинално ултразвуково сканиране с апарати Aloka-630 (Япония), Megas (Италия) и хистероскопия с ендоскопско оборудване Karl Storz (Германия). Като контрастна среда се използват стерилни разтвори на натриев хлорид (0,9%) и глюкоза (5,0%). След първоначалния преглед, разделен диагностичен кюретаж на цервикалния канал и лигавицата на маточната кухина, последван от хистологичното им изследване, беше извършена контролна хистероскопия.

Хистологичният материал се обработва по общоприетия метод. Хистохимичните методи разкриват основното вещество на съединителната тъкан на миометриума с помощта на алцианово синьо по метода на А. Кригер-Стояловски; определянето на неутралните полизахариди се извършва с помощта на PAS реакцията, ДНК на клетъчните ядра - по метода на Felgen, макромолекулната стабилност на тъканните структури на съединителната тъкан - по метода на К. Великан.

Изолирането на фосфоинозитиди (PIN) се извършва с помощта на подобрен метод на поточна тънкослойна хроматография, което дава възможност да се определи съдържанието на различни PIN. Изследва се съдържанието на FIN в цяла кръв, моноцити и лимфоцити. Сравнителната група за определяне на нивата на FIN в кръвта се състои от 50 здрави донори (средна възраст 39,3 ± 2,45 години).

Извършен е анализ на анамнестичните и клинични данни, резултатите от цялостно изследване (хистероскопия, ултразвуково сканиране) на 40 пациенти с аденомиоза (средна възраст 38,7 ± 2,71 години), които са получили консервативна терапия.

Установени са най-характерните оплаквания на пациентите: дисменорея, която е отбелязана от 34 (86,1%) жени, менорагия - 17 (42,5%), пре- и постменструално отделяне на кръв от гениталния тракт - 14 (35,0%). В допълнение, 18 (45,0%) пациенти се оплакват от болка в долната част на корема; за болка в областта на таза, несвързана с менструация или полов акт - 10 (25,0%) жени; диспареуния е отбелязана при 13 (32,5%) пациенти. Всяка пета жена е имала дисменорея, придружена от главоболие и световъртеж. Повишена раздразнителност, потиснато настроение, намалена работоспособност и невротични разстройства са отбелязани от 23 (57,5%) жени. В по-голямата част синдромът на болката е придружен от обща слабост, тревожност, страх, възбудимост, емоционална лабилност, разсеяно внимание, загуба на паметта, нарушения на съня и други психоастенични прояви, които притесняват всеки втори пациент.

При гинекологичен преглед се установява увеличение на размера на матката, съответстващо на 6-7 седмица от бременността - при 31 пациенти, при останалите жени матката е увеличена до 8-9 седмица от бременността. Патологични образувания в областта на маточните придатъци не са открити при нито един пациент, както при двуръчни, така и при ехографски изследвания.

За изясняване на клиничната диагноза е извършено изследване с най-информативните инструментални методи: ултразвук и хистероскопия. Информационното съдържание на ултразвук при откриване на аденомиоза е 77,5 ± 6,69%, хистероскопия - 87,5 ± 5,29%.

Проведено е морфобиохимично изследване при 50 оперирани пациенти (средна възраст 42,6 ± 3,35 години) с аденомиоза, верифицирана чрез морфологичен преглед. Установено е, че растежът на хетеротопните огнища е придружен от изразено изобилие на миометриалната микроваскулатура, лимфостаза, оток на периваскуларната миометриална тъкан, увеличаване на броя на тъканните базофили около огнищата на ендометриоза и високо съдържание на алциан- положителни гликозаминогликани в междуклетъчното вещество. Тези промени са най-изразени при II-III степен на увреждане. Установено е неравномерно уплътняване и втечняване на аргирофилната субстанция със загуба на фиброзната структура около жлезите, разположени в миометриума. Нарушения на структурата на основното вещество и влакнестите структури на съединителнотъканния скелет на миометриума под формата на развитие на базо- и пикринофилия, прогресивна загуба на междумолекулни връзки, натрупване на киселинни несулфатирани гликозаминогликани и повишаване в броя на тъканните базофили са резултат от възникваща тъканна хипоксия. Пълнотата на микроваскулатурата на миометриума, присъстваща в пробите, и съпътстващият оток на перивазалните пространства и изразената лимфостаза могат да се считат за морфологична проява на последната. Патологичният процес, дълбоко инфилтриращ тъканите, води до исхемия на нервите и тяхната демиелинизация. Резултатът от тези процеси е промяна в аферентния вход на нивото на сегмента на гръбначния мозък, импулсът, постъпващ в централната нервна система, се променя постоянно, което води до промяна в сетивното качество на болката и появата на най- болезнени усещания. Рефлексният вазоспазъм, който се развива в отговор на болезнен стимул, изостря исхемичните разстройства, допълнително засилва аферентните импулси към мозъка, допринасяйки за образуването на "порочни кръгове" в симпатиковите рефлекси. В допълнение, самите функциониращи огнища на ендометриозата се превръщат в мощен дразнител на висшите центрове за регулиране на сексуалната функция, което води до допълнително стимулиране на пролиферативната активност на клетките. В резултат на това се създават условия за прогресиране на патологичния процес, в който основната роля принадлежи на нарушението на интракомуникативните връзки в системата кръв-маточна тъкан. Всичко това води до образуването на порочен кръг, характеризиращ се с взаимосвързани хормонални, имунни, клетъчни нарушения, които са изключително трудни за пълно отстраняване само с хормонални лекарства. Това се доказва от ниската ефективност на терапията, използвана при пациенти с тази патология.

Понастоящем много внимание се обръща на изследването на арахидоновата киселина и нейните метаболити (простагландини и тромбоксан А 2) в процесите на клетъчна пролиферация. Доказано е, че простагландините могат да повлияят на регулацията на клетъчната пролиферация и/или диференциация, особено в ендометриума. Появата на болка при пациенти с аденомиоза може да се дължи на хиперпродукция на производни на арахидоновата киселина - простагландини. Феноменът на сенсибилизация към алгогенни продукти, произведени по време на възпаление, исхемия и имунопатологични процеси, се свързва с простагландините. Простагландин F 2α (PGF 2α) и простагландин Е 2 (PGE 2) се натрупват в ендометриума по време на менструация и причиняват симптоми на дисменорея. PGF 2α и PGE 2 се синтезират от арахидонова киселина чрез така наречения циклооксигеназен път. Основният източник на свръхпроизводство на простагландини са активираните мононуклеарни клетки. Проведохме изследване на съдържанието на FIN във фагоцитни мононуклеарни клетки при пациенти с аденомиоза, оценявайки съдържанието им чрез присъствието им в моноцитите. Съдържанието на FIN в кръвта отразява спецификата на промените в метаболитните процеси, протичащи в организма, тъй като е доказано участието на инозитол-съдържащите липиди в прехода на клетките към неконтролиран растеж и трансформация. Установено е, че в моноцитите при пациенти с аденомиоза количеството на основния FIN - фосфатидилинозитол (PI) е значително намалено с 1,3 пъти в сравнение със стойностите при жените от контролната група. Получените данни показват, че при пациенти с аденомиоза дефицитът на FI играе много важна роля в процесите на пролиферация, което означава, че тези нарушения трябва да бъдат коригирани при лечението на това заболяване.

В момента най-ефективните лекарства за лечение на аденомиоза са агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон (золадекс, декапептил, диферелин, бусерелин ацетат, бузерелин-депо и др.). В същото време високата цена на лекарствата не им позволява да бъдат широко използвани в клиничната практика. В тази връзка на пациенти с ограничени финансови ресурси се предписват прогестогени, в които като активно вещество е норетистерон ацетат - норколут (Gedeon Richter, Унгария), примолут-нор (Schering, Германия).

Проведено е проучване на резултатите от традиционната хормонална терапия и разработения от нас метод за лечение на аденомиоза. Първата група пациенти включва 20 жени (средна възраст 38,2 ± 2,88 години), които са получавали само хормонална терапия (норколут - 10 mg на ден от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на 6 месеца). Във 2-ра група пациенти, която включва 20 пациенти (средна възраст 39,4 ± 2,97 години), е проведено комплексно лечение с помощта на следните лекарства: норколут (режим на дозиране, както при пациенти от 1-ва група) в комбинация с трентал (1 табл. 3 пъти дневно в продължение на 6 седмици), хофитол (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 табл. 3 пъти дневно преди хранене в продължение на 20 дни) в комбинация с 10 сеанса нискоенергийна лазерна терапия, проведена от апарата RIKTA. (Русия) по разработената от нас методология (2004 г.). След 2 месеца е проведен втори курс на лазерна терапия. Терапевтичната ефикасност на лазерната терапия се дължи както на лазерното, инфрачервеното и магнитното въздействие на този апарат, така и на спецификата на комбинираното използване на тези видове енергия. Хофитол е билков препарат с изразен хепато-, нефропротективен и диуретичен ефект, има антиоксидантен ефект. Лечението с това лекарство засяга липидния метаболизъм и увеличава производството на коензими от хепатоцитите. Поради факта, че хиперпродукцията на простагландини играе определена роля за появата на болка при пациенти с аденомиоза, ние включихме в комплексната терапия нестероидното противовъзпалително лекарство Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Пациентите започнаха да приемат трентал и хофитол по време на първия цикъл на лечение с хормонално лекарство. Nurofen plus се предписва 3-4 дни преди началото на менструацията и през първите 3-5 дни от менструацията (200-400 mg на всеки 4 часа). Лекарството е взето, като се вземе предвид индивидуалната поносимост. Нискоенергийната лазерна терапия се извършва веднага след края на менструацията, така че курсът на лечение не се прекъсва и се поддържа в рамките на един менструален цикъл.

След 6 месеца, когато се анализира ефективността на терапията, се установи, че лечението се понася по-добре от пациентите от 2-ра група. По този начин, подобрение в общото състояние, благосъстоянието, настроението е отбелязано от 5 (25,0%) пациенти от 1-ва група и 17 (85,0%) жени от 2-ра група. Такива промени имаха благоприятен психоемоционален ефект и допринесоха за повишаване на работоспособността на пациентите. Сънят се подобрява при 2 (10,0%) жени от 1-ва група и при 10 (50,0%) жени от 2-ра група; 1 пациент от 1-ва група и 8 жени от 2-ра група станаха по-малко раздразнителни. При сравняване на динамиката на промените в клиничните симптоми на заболяването, най-добър терапевтичен ефект се наблюдава при пациенти от 2-ра група - в сравнение с жени, които са получавали традиционно хормонално лечение. По този начин дисменореята намалява при 11 (64,7%) пациенти от 1-ва група и при 16 (94,1%) жени от 2-ра група и е възможно да се спре напълно при 2 и 11 пациенти от съответните групи. Болката в долната част на корема намалява при 4 от 8 пациенти в 1-ва група и при 9 от 10 жени във 2-ра група. Трябва да се отбележи, че пациентите от 2-ра група отбелязват намаляване на тежестта на болковия симптом и дисменорея още при следващата менструация след лазерна терапия, която се провежда на фона на лекарствена терапия. Диспареунията е намаляла при 2 пациенти от 1-ва група и при 6 жени от 2-ра група. Намаляване на продължителността и интензивността на менструалната кръвозагуба отбелязват 7 жени от 1-ва група и 10 жени от 2-ра група. Липсата на ефект от терапията, довела до операция, е отбелязана при 4 (20,0%) жени от 1-ва група и при 1 (5,0%) пациент от 2-ра група, които са диагностицирани с дифузно-нодуларна форма на аденомиоза. .

По този начин комплексната корекция на нарушенията, възникващи при пациенти с аденомиоза, допринася за повишаване на ефективността на лечението на тази патология. Включването на нестероидно противовъзпалително лекарство (нурофен плюс) в комплексната терапия при пациенти с аденомиоза при пациенти с аденомиоза, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията, подобряват ефективността на лечението и намаляват честотата на хирургичните интервенции с 4 пъти в сравнение с пациенти, получавали традиционна хормонална терапия.

Литература

1. Адамян Л. В., Кулаков В. И. Ендометриоза: ръководство за лекари. Москва: Медицина, 1998. 317 с.
2. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Генитална ендометриоза: етиопатогенеза, клиника, диагноза, лечение (наръчник за лекари). М., 2001.
3. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Ендометриоидна болест. СПб., 2002. 452 с.
4. Болков синдром / изд. В. А. Михайлович, Ю. Д. Игнатов. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
5. Великан К., Великан Д. Патогенетични механизми на хроничните заболявания // Морфологични основи на клиничната и експериментална патология. М.: Медицина, 1972. С. 18-25.
6. Дамиров М. М. Аденомиоза. М.: БИНОМ, 2004. 316 с.
7. Дамиров М. М. Лазерни, криогенни и радиовълнови технологии в гинекологията. М.: БИНОМ-Прес, 2004. 176 с.
8. Кригер-Стояловская А., Тустановская А., Стояловски К. Методологични проблеми на изследването на съединителната тъкан при здраве и заболяване // Морфологични основи на клиничната и експериментална патология. М.: Медицина, 1972. С. 74-81.
9. Peresada OA Клиника, диагностика и лечение на ендометриоза: учебник. надбавка. Минск: Беларуска наука, 2001. 275 с.
10. Радзински В. Е., Гус А. И., Семятов С. М., Бутарева Л. Б. Ендометриоза: образователен метод. надбавка. М., 2001. 52 с.
11. Rukhlyada N.N. Диагностика и лечение на явна аденомиоза. Санкт Петербург: Елби, 2004. 205 с.
12. Слюсар Н. Н. Ролята на фосфоинозитидите и техните метаболити в онкогенезата: Дис. ... док. пчелен мед. науки. СПб., 1993. 286 с.
13. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативна гинекология: ръководство за лекари. М., 1999. 592 с.
14. Стрижаков А. Н., Давидов А. И. Ендометриоза. Клинични и теоретични аспекти. Москва: Медицина, 1996. 330 с.

М. М. Дамиров,доктор на медицинските науки, професор
Т. Н. Полетова, Кандидат на медицинските науки
К. В. Бабков, Кандидат на медицинските науки
Т. И. Кузмина, Кандидат на медицинските науки, доцент
Л. Г. Созаева, Кандидат на медицинските науки
З. З. Муртузалиева

РМАПО, Москва

Фадеева Н.И. 1, Яворская С.Д. 1.2 , Долина О.В. 3, Лучникова Е.В. 2, Чубарова Г.Д. 4, Иличев А.В. 4, Малдов Д.Г. четири

1 Алтайски държавен медицински университет, Русия

2 Консултативен и диагностичен център на Руския държавен медицински университет, Русия

3 Алтайски регионален диагностичен център, Русия

4 Затворено акционерно дружество "Sky LTD", Русия

Аденомиоза: нови терапевтични възможности

Резюме.Проведено е отворено рандомизирано проучване за оценка на ефикасността и безопасността на Endoferin при 25 пациенти в репродуктивна възраст с хистологично потвърдена диагноза аденомиоза. Наличието на дифузна форма на аденомиоза II-III степен е установено в 11 (44%) случая и дифузно-нодуларна форма - в 14 (56%) случая. В чист вид аденомиозата се среща в 14 (56%) случая, в комбинация с миома на матката - в 9 (36%), в комбинация с външна генитална ендометриоза (един пациент с вагинална ендометриоза, един с овариална ендометриоза) - в 2 ( 8%) случаи. В края на лечението, в рамките на 3 менструални цикъла, менорагията изчезва в 100% от случаите, хиперполименореята - в 61%, алгоменореята - в 53%, при всеки трети (36%) пациент размерът и обемът на матката намаляват. Клиничната ефикасност на ендоферин при аденомиоза се потвърждава от резултатите от имуноморфологично изследване на биопсии на миометриума, което показва намаляване на разпространението на ендометриозните хетеротопии с 20% и активността на аденомиозата с 40%. По време на лечението с ендоферин и след неговото завършване нивата на хормоните (естрогени и прогестерон) са в нормални граници, което показва липсата на депресивен ефект на лекарството върху стероидогенезата в яйчниците.

Ключови думи:аденомиоза, лекарствена терапия.

резюме.Проведено е отворено рандомизирано проучване за оценка на ефикасността и безопасността на Endoferin при 25 пациенти в репродуктивна възраст с хистологично потвърдена диагноза аденомиоза. Наличието на дифузна форма на аденомиоза II-III степен е разкрито в 11 (44%) случая и дифузно-възлова форма - в 14 (56%) случая. В чиста форма аденомиозата се среща в 14 (56%) случая, в комбинация с миома на матката - в 9 (36%), в комбинация с външна генитална ендометриоза (един пациент с ендометриоза на влагалището, един с ендометриоза на яйчника) - в 2 (8%) случая. В края на терапията, по време на 3 менструални цикъла, менорагията изчезва в 100% от случаите, хиперполименореята - в 61%, алгодисменореята - в 53%, при всеки трети (36%) пациент размерът и обемът на алвуса намаляват. Клиничната ефикасност на Ендоферин в случай на аденомиоза е потвърдена от резултатите от имуноморфологичното изследване на проби от биопсия на миометриума, което показва 20% намаление на разпространението на ендометриозната хетеротопия и активността на аденомиозата с 40%. По време на лечението с ендоферин и след прекратяването му нивото на хормоните (естрогени и прогестерон) е в рамките на нормата, което показва липсата на депресивен ефект на лекарството върху стероидогенезата в яйчниците.

ключови думи:аденомиоза, лекарствена терапия.

Медицински новини. - 2017. - N5. - С. 13-15.

Аденомиозата е доброкачествен патологичен процес, характеризиращ се с появата в миометриума на епителни (жлезисти) и стромални елементи от ендометриоиден произход. Има три степени на разпространение на аденомиозата, както и фокални, кистозни и нодуларни форми. Това заболяване се среща при 7-50% от жените в репродуктивна възраст, свързано е с наследствен фактор, съчетано с нарушения на хормоналната и имунната хомеостаза. За пациентите с аденомиоза е характерно хронично протичане, клиника на дисменорея и менорагия до развитие на анемия, синдром на постоянна болка, което води до влошаване на общото здраве, намаляване на работоспособността и качеството на живот.

Диагнозата на аденомиозата се основава на клинични данни и резултати от ултразвук (ултразвук) с цветен доплер (CDC) и / или ядрено-магнитен резонанс (MRI) на матката, както и хистероскопия, извършена веднага след менструация, което прави възможно откриват ендометриоидни хетеротопии, когато са разположени в субмукозния слой на стената на матката. Окончателното потвърждение за наличието на аденомиоза се основава на патоморфологичното изследване на органа, отстранен по време на операцията, по-рядко - с целенасочено вземане на биопсия на миометриума в условията на хистероскопия.

Лечението на аденомиозата е дълъг и не винаги полезен процес. Основната посока е емпиричната лекарствена терапия (прогестогени, антигонадотропини, агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон), която има редица сериозни противопоказания и усложнения. След преустановяване на лечението с лекарства рискът от рецидив е висок, което увеличава необходимостта от хирургично отстраняване на матката.

По този начин аденомиозата е хронична патология. Днес не съществуват универсални методи за лечение на аденомиоза, заболяване, което е широко разпространено при пациенти в репродуктивна възраст. Регистрираните лекарства за лечение на аденомиоза имат редица противопоказания и усложнения, което изключва възможността за дългосрочна и широко разпространена употреба, а отмяната им често води до рецидив на заболяването. Търсенето на нови, ефективни методи за лечение на аденомиоза, които, без да нарушават хормоналния баланс в организма, премахват типичните симптоми на заболяването и възстановяват загубената репродуктивна функция, изглежда изключително актуално.

Като част от клинично отворено рандомизирано проучване за ефикасността и безопасността на ендоферин (Sky LTD CJSC) при пациенти с ендометриоза бяха изследвани и лекувани 25 жени на възраст от 25 до 45 години. Критерии за включване в изследването: репродуктивна възраст, наличие на клиника на аденомиоза, хистологично потвърждение на диагнозата и доброволно съгласие за участие (подписано информирано съгласие). Критерии за изключване: бременност, лекарствена хормонална терапия 6 месеца преди изследването, тежка соматична патология.

Всички пациенти са получавали Ендоферин, който се прилага интрамускулно - 1 инжекция дневно в доза 0,3 mg. Курсът се състои от 10 инжекции в първата фаза на менструалния цикъл за три месеца (общо 30 инжекции).

Ендоферин е лиофилизиран прах за приготвяне на разтвор за интрамускулно инжектиране от 0,3 mg в бутилки в опаковка № 10. Лекарството Endoferin (разработено от CJSC Sky LTD) е хроматографски пречистен компонент на говежди фоликуларен флуид. Основата на биологичното чието лекарствено действие е серия от суперсемейни протеини TGF-?. Лекарството показа висока ефективност при предклинични изпитвания върху индуцирана ендометриоза при женски плъхове Wistar.

В началото и след 20 инжекции ендоферин, както и четири месеца след началото на терапията, са оценени клиничните характеристики. Нивото на естрадиол се определя в 1-ва фаза на менструалния цикъл, прогестерон - във 2-ра фаза на цикъла, туморен маркер CA-125 (увеличението е характерно за ендометриозата). Ехография на тазовите органи, хистероскопия с биопсия на миометриума и неговото хистологично изследване, извършени в Катедрата по патологична анатомия на Алтайския държавен медицински университет (Барнаул), и имуноморфологично изследване, извършено в Изследователския институт по морфология на човека на Руската медицинска академия. науки (Москва) са извършени.

Статистическата обработка на получените резултати е извършена по общоприетите методи на вариационна статистика с помощта на програмите Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.1. Средната аритметична (М) и стандартното отклонение (?) бяха изчислени. Стойностите на непрекъснатите количества бяха представени като M±?. Нормалността на разпределението на признаците се оценява чрез ексцес и асиметрия. В случаите на нормално разпределение е използван t-тест на Student. Стойностите на качествените характеристики бяха представени под формата на наблюдавани честоти и в проценти, за сравнение на кои непараметрични критерии бяха използвани? 2 с корекция на Йейтс за непрекъснатост и точен тест на Фишер. При оценка на качествените характеристики на две свързани проби (една група преди и след лечение) е използван тестът на McNemar. Нивото на статистическа значимост при тестване на нулевата хипотеза беше взето като съответното p≤0.05.

Към момента на включване в проучването средната възраст на пациентите е 40,2±5,6 години. Дифузна форма на аденомиоза II-III степен е открита в 11 (44%) случая, дифузно-нодуларна в 14 (56%). В чиста форма аденомиозата се наблюдава при 14 (56%) пациенти, в комбинация с миома на матката - при 9 (36%); в комбинация с външна генитална ендометриоза при 2 (8%) жени (една с вагинална ендометриоза, втората с овариална ендометриоза). Преди това 14 (56%) пациенти вече са получавали различни лекарствени лечения за аденомиоза, включително 5 (20%) с агонисти на освобождаващия фактор (aGnRH).

При оценка на соматичния статус е установено, че всеки пети пациент има хипертония (20%) или невроциркулаторна дистония (20%), в комбинация с миокардна дистрофия (16%), заболявания на стомашно-чревния тракт - във всеки втори (56%) , пикочните пътища - всеки трети (36%). Патология, свързана с нарушения на хормоналния статус, е открита при всеки втори пациент, под формата на дисфункция на щитовидната жлеза - в 44% от случаите, метаболитен синдром - в 20%, доброкачествена дисплазия на гърдата - в 36%.

При повечето пациенти гинекологичната история се влошава от фактори, допринасящи за развитието и прогресията на аденомиозата: хронични възпалителни заболявания на тазовите органи - при 16 (64%) жени, деструктивни интервенции на шийката на матката - при 16 (64%), продължителни използване на вътрематочни контрацептиви - при 9 (36%). Репродуктивната история също се влошава от медицински аборти (64%) и тубарна бременност (8%).

В началото на проучването клинични прояви на аденомиоза са установени при всичките 25 (100%) пациентки: алгоменорея - при 19 (76%), включително налагаща приложение на аналгетици при 17 (68%); хиперполименорея - при 18 (72%); оскъдно зацапване преди и след менструация - при 15 (60%). Хронична желязодефицитна анемия като последица от обилна менструация се среща при всеки пети пациент (20%).

Според ултразвука всички 25 (100%) пациенти са имали ултразвукови критерии за аденомиоза, увеличаване на размера на матката и нейния обем. 11 (44%) жени са имали обем на матката под 100 cm 3, 14 (56%) жени са имали повече от 100 cm 3, включително 4 (16%) от тях, размерът на матката е над 200 cm 3.

В края на курса на лечение с ендоферин хиперполименореята изчезна при 11 от 18 пациенти (р = 0,004), при 5 (28%) пациенти загубата на кръв значително намаля и остана същата само при двама (11%). Анемия като следствие от хиперполименорея след курса на лечение е установена само при 1 от 5 пациентки, които са я имали към момента на включване в програмата (р=0,1).

Симптомът на оскъдно зацапване преди и след менструация, като най-характерен за аденомиозата, липсваше при всички пациенти (100%) (p<0,001).

Болезнена менструация, изискваща употребата на аналгетици, е наблюдавана при 17 (68%) жени. След лечението изчезването на симптома е отбелязано при 9 (53% от ималите) (p=0,01), подобрение - при 8 (47% от ималите).

При сравняване на резултатите от ултразвука преди и след лечението беше установено, че обемът на матката е намалял при 12 (48%) пациенти (р = 0,0001), при останалите 13 (52%) - остава непроменен. Това се счита за положителен резултат, тъй като 10 от тях са имали бърз растеж на матката преди началото на лечението и / или значително увеличение поради дифузната нодуларна форма, 3 пациенти са имали комбинация от аденомиоза и маточни фиброиди.

Според данните от хистероскопията, огнища на аденомиоза са открити визуално преди началото на лечението при 23 (92%) случая, а след курса на терапия - при 18 (72%) пациенти (р = 0,06).

Хистологичните и имуноморфологични характеристики на миометриалните биопсии при пациенти с аденомиоза преди и след терапия с ендоферин са представени в таблицата.

Таблица. Хистологични и имуноморфологични характеристики на миометриални биопсии при 25 пациенти с аденомиоза преди и след лечение с Ендоферин

Проучване на биопсия миометриум	Преди лечение			След лечение
	Липса на аденомиоза, абс, (%)	Аденомиозата е		адено- миоза от- липсва,коремни мускули, (%)	Аденомиозата е
		активен, коремни мускули, (%)	неактивен, коремни мускули, (%)		активен, абс, (%)	неактивен, коремни мускули, (%)
Хистологични
Имуноморфологичен

В края на курса на терапия, според хистологичното изследване на биопсии на миометриума, аденомиозата липсва при 48% от жените (р = 0,0001), останалите имат намаление на ендометриоидните хетеротопии с 20%. Според имуноморфологичното изследване активността на аденомиозата намалява с 40% (p=0,1) (фигура).

По време на лечението с ендоферин и след неговото завършване нивото на половите хормони (естрадиол и прогестерон) при всичките 25 пациенти е в нормалните граници, което показва липсата на депресивен ефект на лекарството върху стероидогенезата в яйчниците. В допълнение, изчезването и намаляването на симптомите на аденомиозата е съчетано в 5 случая с нормализиране на първоначално повишеното ниво на туморния маркер CA-125 (p=0.01).

По време на проучването, на фона на интрамускулното приложение на лекарството Endoferin, са регистрирани следните странични ефекти: наддаване на тегло (44%); повишено либидо (28%); появата на вкус (метален, горчив) с въвеждането на лекарството (20%).

Изводи:

1. Ефективността на лечението на аденомиоза с ендоферин по време на 3 менструални цикъла води до:

а) клинично изчезване на менорагия в 100% от случаите, хиперполименорея - в 61%, алгоменорея - в 53% от случаите;

б) стабилизиране на размера на матката с първоначално бърз растеж в 52% от случаите, намаляване на размера на матката - в 36% от случаите;

в) намаляване на разпространението на ендометриозните хетеротопии, според хистологията на ендометриалната биопсия, при всеки пети пациент (20%).

2. Курсът на лечение на аденомиоза с ендоферин за 3 менструални цикъла (10 инжекции на цикъл) при жени в репродуктивна възраст не е придружен от инхибиране на стероидогенезата в яйчниците и допринася за нормализиране на първоначално повишеното ниво на CA-125 туморен маркер.

3. Доказаната клинична ефикасност на Ендоферин при лечението на ендометриоза (аденомиоза) при липса на отрицателен ефект върху функцията на яйчниците, както и незначителността на страничните ефекти при употребата му, ни позволяват да препоръчаме това лекарство за лечение на пациенти в репродуктивна възраст с дифузни и дифузни нодуларни форми на аденомиоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженар В.Ф.и др.. Ендометриоза: диагностика, лечение и рехабилитация: Клинични препоръки. - М., 2014.

2. Адамян Л.В., Куляков В.И., Андреева Е.Н.Ендометриоза: Ръководство за лекари. - М., 2006. - 411 с.

3. Ванин А.Ф., Зайратянц О.В., Сереженков В.А.и други // Проблеми на възпроизводството. - 2009. - V.15, № 5. - С.52-58.

4. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савелиева Г.М.Гинекология. Национално лидерство. - М., 2007. - 794 с.

5. Практически комитет на Американското общество за репродуктивна медицина. Лечение на болка в таза, свързана с ендометриоза // Fertil. Стерилен. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.// Fm. сем. Phys. - 2006. - Т.74. - С.594-600.

Медицински новини. - 2017. - № 5. - С. 13-15.

внимание! Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към оригиналния източник се счита за нарушение на авторските права.