Което явление се медиира от активиране на симпатиковата нервна система. Парасимпатикова нервна система

© Р. Р. Венцел, Ю. В. Фурменкова, 2002 г
UDC 611.839-08
Постъпила на 08.11.2001 г

Р. Р. Венцел, Ю. В. Фурменкова

Държавна медицинска академия, Нижни Новгород;
Университетска болница, Есен (Германия)

Антихипертензивни лекарства и симпатиковата нервна система

Симпатиковата нервна система (SNS) е важен регулатор на сърдечно-съдовата дейност. Дейността му се определя от психологически, нервни и хуморални фактори. Активирането на неврохуморалните системи, както и нарушаването на локалните регулаторни механизми, играе важна роля в развитието и прогнозата на сърдечно-съдовите заболявания.

Активността на SNS нараства с възрастта, независимо от наличието на патологични състояния 2 . При застойна сърдечна недостатъчност, значителните увеличения на симпатиковата активност корелират с нивата на смъртност 3 . Хиперсимпатикотонията допринася за развитието на миокардна исхемия поради рефлекторна тахикардия и стесняване на коронарните съдове, съчетана с наличието на артериална хипертония (АХ), инсулинова резистентност и висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения 4, 5. Въпреки че приносът на SNS за развитието на хипертония е спорен, ролята на хиперсимпатикотонията в ранните стадии на заболяването е извън съмнение 6-8. Смята се, че есенциалната хипертония е свързана с повишена симпатикова активност на ниво централна нервна система 2, 7, 9. Въпреки това е възможно в резултат на взаимодействието на невронните плексуси и пътищата, участващи в регулацията на симпатиковата активност на централно ниво, кръвното налягане (АН) и рискът от съдови усложнения да бъдат намалени. Фармакотерапията на хипертонията и нейното влияние върху дейността на SNS послужиха като тема на тази статия.

Регулиране на симпатиковата нервна система

Еферентните влакна на продълговатия мозък го свързват с вазомоторния център. Инервацията на вътрешните органи се осъществява от два неврона, обединени в ганглий. Миелинизираните аксони на преганглионарните неврони на гръдния и лумбалния гръбначен мозък се приближават до постганглионарните неврони на симпатиковия ствол и превертебралните ганглии. Медиаторът на предаването на нервния импулс от пресинаптичния към постсинаптичния неврон е ацетилхолинът, който се свързва с никотин-чувствителните рецептори. Медиаторът на адренергичните рецептори, норепинефринът, участва в предаването на импулси към ефекторните органи.

Катехоламините епинефрин, норепинефрин и допамин се произвеждат в надбъбречните жлези, които филогенетично са ганглий. В периферните съдове симпатиковата активация причинява вазоконстрикция, медиирана от действието на бета-адренергичните рецептори върху гладкомускулните клетки и бета-адренергичните рецептори върху сърцето. Експериментални и ранни клинични данни показват, че a2-адренергичните рецептори имат второстепенна роля в симпатиковата регулация на сърдечно-съдовата система, но ендотелните a2-адренергични рецептори са пряко включени в адренергичната вазоконстрикция 10, 11.

SNS взаимодейства с ренин-ангиотензиновата система (RAS) и съдовия ендотел. Ангиотензин (AT) II влияе върху освобождаването и повторното поемане на норепинефрин от пресинаптичните рецептори 12 и активира SNS чрез централни механизми 13, 14. Освен това, стимулирането на b1-адренергичните рецептори на юкстагломеруларния апарат води до активиране на RAS поради повишаване на концентрацията на ренин 15; този механизъм, както и задържането на натрий и вода, допринасят за повишаване на кръвното налягане.

В допълнение към хистамин, допамин и простагландини, производството на норепинефрин в пресинаптичните рецептори се инхибира от самия норепинефрин чрез механизъм за регулиране на обратната връзка, докато пресинаптичното освобождаване на норепинефрин се стимулира от епинефрин и AT II.

Методи за изследване на дейността на симпатиковата нервна система

Има различни начини за изследване на дейността на SNS. Добре познатите индиректни методи включват измерване на кръвното налягане, скоростта на кръвния поток и сърдечната честота (HR). Тълкуването на тези данни обаче е трудно, тъй като реакцията на ефекторните органи към промените в симпатиковата активност е бавна и също зависи от локални химични, механични и хормонални влияния. В клиничната практика активността на SNS се определя от концентрацията на норепинефрин в кръвната плазма. Но нивото на норепинефрин като адренергичен невротрансмитер, освободен от синаптичните окончания, също е косвен индикатор. В допълнение, плазмените концентрации на норепинефрин отразяват активността не само на адренергичните неврони, но и на надбъбречните жлези. Методите за измерване на плазмени катехоламини имат различна степен на точност 16, така че си струва да се обмислят други методи като вариабилност на сърдечната честота и изследвания на кръвното налягане 17, 18.

Микроневрографията позволява директно определяне на кожната или мускулна симпатикова активност в периферния нерв 19, 20. Нервните импулси се записват в момента на тяхното възникване и е възможно не само да се наблюдават промените им в отговор на стимулация, но и да се наблюдават 19-23. Това е директен метод за измерване на активността на SNS в продълговатия мозък. Новите постижения в микроневрографията позволяват да се характеризират промените в активността на симпатиковите нерви в отговор на сърдечно-съдови лекарства и да се анализират фармакокинетичните способности на последните 24 .

В допълнение, информация за влиянието на SNS върху ефекторните органи се предоставя чрез измерване на систолни интервали, сърдечна импедансография, плетизмография и лазерна доплерография 16, 25-28.

Ефект на лекарствата върху симпатиковата нервна система

Бета блокери

Антагонистите на β-адренергичните рецептори намаляват положителните инотропни и хронотропни ефекти на катехоламините, медиирани чрез β1-адренергичните рецептори и β2-адренергичната релаксация на васкуларните гладкомускулни клетки 29-32. В допълнение, блокадата на b-адренергичните рецептори инхибира метаболитните ефекти на катехоламините като липолиза или гликогенолиза 31.

При лечението на сърдечно-съдови заболявания селективната блокада на b1 рецепторите предпазва сърцето от прекомерна симпатикова стимулация, намалявайки честотата и силата на сърдечните контракции и в резултат на това потреблението на кислород от миокарда 31.

Бета-блокерите са лекарствата на избор при лечението на хипертония и коронарна болест на сърцето (ИБС), тъй като те намаляват смъртността, честотата на исхемичните епизоди, риска от първичен и рецидивиращ инфаркт на миокарда и внезапна коронарна смърт 33-36.

През последните години β-адренергичните антагонисти се използват при лечението на застойна сърдечна недостатъчност 37-39. Положителният ефект от блокадата на b-адренергичните рецептори при сърдечна недостатъчност, водещ очевидно до по-добро функциониране на SNS, се наблюдава при бисопролол 40, метопролол 41 и карведилол 42. Доказано е, че тези лекарства не само подобряват хемодинамиката и клиничните симптоми, но също така намаляват смъртността 42, 43, въпреки че в началото на лечението, по време на избора на адекватна доза в случаи на тежка сърдечна недостатъчност, смъртността може да се увеличи. По този начин антагонистите на β-адренергичните рецептори подобряват чувствителността на последните към техните агонисти 44. Върху централната връзка на симпатиковата нервна система b-блокадата има обратен ефект, който не е достатъчно проучен 45, 46. Въпреки че активността на симпатиковия нерв се увеличава с интравенозно приложение на β1-селективния β-блокер метопролол при пациенти с нелекувана хипертония 45, тя намалява при продължителна употреба на това лекарство 46 . Интересно е, че ефектът на селективните b1- и неселективните b-блокери върху активността на SNS се различава, поне след първата доза при здрави доброволци. В същото време нивото на катехоламините в плазмата се повишава значително след прилагане на бета-селективния бета-блокер бисопролол, докато прилагането на неселективния бета-блокер пропранолол не повлиява плазмената концентрация на норепинефрин 29, 31.

Диуретици

Диуретиците инхибират реабсорбцията на соли и вода в тубулите, което намалява пред- и следнатоварването. Повишеното освобождаване на солеви и водни йони под въздействието на диуретиците активира не само вазопресина, системата ренин-ангиотензин-алдостерон, но и SNS, която компенсира нарушенията във водно-солевия баланс 47.

Нитрати

Нитратите, като периферни вазодилататори, причиняват ендотелиум-зависима релаксация на съдовите гладкомускулни клетки. Страничните ефекти на някои лекарства от тази група включват рефлекторна тахикардия. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, изосорбид динитрат значително повишава сърдечната честота и, както е измерено чрез микроневрография, SNS активността 24 . Това потвърждава резултатите от проучванията на ефектите на други вазодилататори при интравенозно приложение 48-50. Този ефект може да се обясни с факта, че след възможно намаляване на централното венозно налягане, пулсовото налягане намалява и барорецепторите се активират 24 .

Други вазодилататори, включително a1-блокери

Вазодилататорите миноксидил и хидролазин ефективно понижават кръвното налягане чрез намаляване на пред- и следнатоварването. Те обаче стимулират SNS, така че по време на продължително лечение преобладава компенсаторното активиране на симпатиковата и ренин-ангиотензиновата системи 51 .

Селективните антагонисти на α1-адренергичните рецептори, като празозин, също намаляват пред- и следнатоварването чрез инхибиране на периферната симпатикова вазоконстрикция, но не повлияват симпатиковата активност на миокарда, тъй като той съдържа главно β-адренергични рецептори 52. Това обяснява защо проучването на Veterans Administration Cooperative Study (VACS), което използва празозин, не демонстрира подобрение в прогнозата при пациенти със сърдечна недостатъчност 53 . Трябва да се отбележи, че α1-адренергичният рецепторен антагонист доксазозин значително активира SNS, както в покой, така и по време на тренировка, в сравнение с плацебо 29, 54.

Калциеви йонни антагонисти

Калциевите антагонисти (CAs) причиняват периферна вазодилатация и инхибиране на ефекта на вазоконстрикторите върху гладката мускулатура поради блокада на бавни L-тип калциеви канали и намаляване на транспорта на калциевите йони. Намаляването на вътреклетъчната концентрация на последното инхибира електромеханичните процеси, което води до вазодилатация и понижаване на кръвното налягане. Представители на три групи калциеви антагонисти - дихидропиридинов (нифедипин), фенилалкиламинов (верапамил) и бензодиазипинов (дилтиазем) тип се свързват с различни части на α1 субединицата на калциевия канал. Ако лекарствата от дихидропиридиновата група са предимно периферни вазодилататори, тогава вещества като верапамил могат директно да действат върху синоатриалния възел и вероятно да намалят активността на SNS.

АА имат положителни антихипертензивни и антиисхемични ефекти 55 . Освен това, те имат вазопротективни способности, подобряват ендотелната функция при атеросклероза и хипертония, както експериментално, така и при лечението на пациенти с хипертония 56, 57. АА инхибират пролиферацията на гладкомускулни клетки в човешките коронарни артерии 58 и до известна степен прогресията на атеросклерозата 59-67.

Въпреки вазопротективния ефект, клиничните проучвания на АК при пациенти с коронарна артериална болест, нарушена функция на лявата камера и диабет не дават положителен резултат 60-67.

Активирането на SNS зависи не само от използваната група АА, но и от тяхната фармакокинетика. Например дихидропиридиновите АК (т.е. нифедипин, фелодипин, амлодипин) повишават активността на SNS и причиняват рефлексна тахикардия 68, 69. Напротив, верапамил намалява сърдечната честота и, както показват изследванията на плазмения норепинефрин, SNS активността 70 . Еднократна доза нифедипин при здрави доброволци, според микроневрографията, повишава тонуса на SNS, което е типично за лекарствата с кратко и продължително действие. Нифедипинът обаче има различни ефекти върху симпатиковите нерви, водещи до сърцето и кръвоносните съдове. По този начин сърдечният ритъм не е точен индикатор за състоянието на нервната система и лекото повишаване на сърдечната честота не показва намаляване на симпатиковата активност 68 .

Амлодипин, нов дългодействащ АА, изглежда стимулира SNS в по-малка степен от други дихидропиридинови лекарства. Въпреки че сърдечната честота и плазмените нива на норепинефрин при пациенти с хипертония се увеличават значително по време на остър лекарствен тест с амлодипин, не се наблюдава ефект върху сърдечната честота при продължителна употреба 69 .

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Чрез блокиране на ензима, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) нарушават синтеза на AT II, ​​мощен вазоконстриктор, който увеличава освобождаването на норепинефрин чрез стимулиране на периферните пресинаптични рецептори 71. Освен това AT II стимулира активността на централния дял на SNS 72 . Смята се, че АСЕ инхибиторите също предотвратяват инхибирането на синтеза на брадикинин и по този начин насърчават вазодилатацията. Брадикининът насърчава освобождаването на азотен оксид и простациклин от ендотела, което подобрява хемодинамичния отговор на ACE блокадата. Брадикининът обаче може да има и странични ефекти, по-специално кашлица и съдов оток 73-77.

За разлика от вазодилататорите (нитрати или калциеви антагонисти), които активират SNS, ACE инхибиторите не причиняват рефлексна тахикардия и повишават плазмените нива на норепинефрин 78 . В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, АСЕ инхибиторът каптоприл, приложен интравенозно на здрави доброволци, намалява активността на симпатиковия нерв въпреки понижаването на кръвното налягане и не променя реакцията на психически или физически стрес, докато нитратите причиняват значително активиране на SNS 3, 24. По този начин намаляването на плазмената концентрация на AT II, ​​което стимулира активността на SNS, намалява тонуса на SNS 72. Това е единственото възможно обяснение за благоприятния ефект на АСЕ инхибиторите върху преживяемостта при пациенти с левокамерна дисфункция, при които повишеният SNS тон е свързан с висока смъртност 79 . Благоприятните ефекти на АСЕ инхибиторите върху заболеваемостта и смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, както и при пациенти с миокарден инфаркт, са докладвани в много клинични проучвания 79-83.

Съществуват обаче редица механизми, които частично компенсират благоприятните ефекти на АСЕ инхибиторите, наблюдавани при остро интравенозно приложение. На първо място, AT II може да се синтезира по алтернативен начин, независимо от ACE, с помощта на химази; в същото време SNS се инхибира в по-малка степен 84-86. От друга страна, установено е, че хроничното инхибиране на АСЕ не променя биосинтезата, натрупването и освобождаването на катехоламини 87. Тъй като брадикининът в зависимост от дозата стимулира освобождаването на норепинефрин, дори по време на блокада на конвертиращия ензим, може да се счита, че компенсира липсата на ефект на АСЕ инхибиторите чрез насърчаване на освобождаването на катехоламини 87. При сърдечна недостатъчност хроничното лечение с АСЕ инхибитори е придружено от значително намаляване на централната симпатикова активност, вероятно поради ефекта на постоянно стресирани барорефлексни механизми върху SNS 88 . Активността на парасимпатиковата нервна система изглежда не се променя при остро и хронично приложение на АСЕ инхибитори, тъй като тези лекарства не засягат основните сърдечно-съдови рефлекси 89 .

Рецепторни антагонисти на ангиотензин тип I

Блокирането на AT II рецепторите е най-прекият начин за инхибиране на RAS. За разлика от АСЕ инхибиторите, които не повлияват освобождаването на норепинефрин поради инхибиране на неговото обратно захващане и метаболизъм, активиране на компенсаторни механизми, ангиотензин тип I рецепторни антагонисти (ATI) in vitro потискат индуцираното от ангиотензин усвояване на норепинефрин и следователно неговия пролиферативен ефект 90 , 91.

Ефектът на AT I рецепторните антагонисти в човешкото тяло in vivo все още не е достатъчно проучен. Проучване на ефикасността на лосартан при пациенти в напреднала възраст показва, че AT I рецепторният антагонист лосартан има по-голям ефект върху заболеваемостта и смъртността при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност, отколкото АСЕ инхибитора каптоприл 92 . Няма разлики в плазмените концентрации на норепинефрин между групите пациенти, получаващи лосартан и каптоприл.

Експериментални данни показват, че AT I рецепторните антагонисти потискат синтеза на катехоламини в по-голяма степен от АСЕ инхибиторите 93 . Установено е, че новият непептиден AT I рецепторен антагонист епросартан инхибира пресорния отговор към стимулация на гръбначния мозък при плъхове, докато лозартан, валсартан и ирбесартан не повлияват SNS. Този факт може да се разглежда като по-изразено инхибиране на AT II рецепторите 94 .

Не е известно дали тези ефекти върху SNS ще бъдат значителни in vivo. Въпреки това, първите клинични резултати от двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показват, че поне лосартан не намалява активността на SNS в покой или след тренировка в сравнение с плацебо или еналаприл 54 .

Централни симпатолитици

Клонидин, гуафацин, гуанабенз и a-метил-DOPA са добре известни антихипертензивни лекарства, които действат върху централните α2-адренергични рецептори 95 и водят до депресия на SNS и понижаване на кръвното налягане, главно в резултат на вазодилатация и последващо понижение в периферното съдово съпротивление. Въпреки добрия си хипотензивен ефект, тези вещества вече не се използват като средства от първа линия при лечение на хипертония поради нежеланите им странични ефекти като гадене, сухота в устата и сънливост. Синдромът на отнемане е възможен и при употреба на клонидин 96 . Тези странични ефекти са свързани главно с действието върху α2-адренергичните рецептори 97 .

Започна клиничната употреба на ново поколение антихипертензивни лекарства с централно действие (например моксонидин и рилменидин) с по-малко странични ефекти. Установено е, че те имат по-голям ефект върху централните имидазолинови1 рецептори, отколкото върху a2-адренергичните рецептори 97-99. Обратно, други антихипертензивни лекарства с централно действие (α-methyl-DOPA, guanfacine, guanabenz) взаимодействат предимно с централните α2 рецептори 95 . При лабораторни животни моксонидинът инхибира симпатиковата инервация на резистивните съдове, сърцето и бъбреците 97, 100. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано in vivo проучване с директно измерване на SNS активността с помощта на микроневрография демонстрира за първи път, че имидазолин-1 рецепторният агонист моксонидин намалява систолното и диастолното кръвно налягане поради намаляване на централния SNS тонус и при двамата здрави доброволци и нелекувани пациенти с хипертония 68 . Моксонидинът намалява симпатиковата активност и плазмените нива на норепинефрин и в двете групи, докато концентрациите на епинефрин и ренин не се променят 68. Сърдечната честота след приема на моксонидин намалява при здрави индивиди; при пациенти с хипертония тенденцията към брадикардия се наблюдава само през нощта 68.

По отношение на способността си да контролира кръвното налягане, моксонидинът е сравним с други антихипертензивни лекарства, като а- и бета-блокери, калциеви антагонисти или АСЕ инхибитори; страничните ефекти (гадене, сухота в устата) са по-слабо изразени, отколкото при клонидин и други лекарства с централно действие от предишното поколение 30, 101.

Рилменидин е друг имидазолин 1 рецепторен агонист с дори по-голям афинитет към последния 102 . Употребата му при пациенти показва ефективно понижаване на кръвното налягане с по-малко странични ефекти от клонидин 103-105. Рилменидин причинява същото понижение на кръвното налягане като бета-адренергичния рецепторен антагонист атенолол, но се понася по-добре от пациентите в сравнение с него. Въпреки това, за разлика от атенолола, той не повлиява показателите за функцията на автономната нервна система като сърдечната честота по време на тренировка и маневрата на Валсалва 106 . Ефектът на рилменидин върху централната нервна система все още не е проучен.

Взаимодействие между симпатиковата нервна система и съдовия ендотел

Съдовият ендотел играе важна роля в регулирането на техния тонус. Нарушената секреция на медиатори от ендотела може да бъде една от връзките в патогенезата и прогресията на хипертонията и атеросклерозата. Експерименталните данни показват наличието на различни взаимодействия между SNS и съдовия ендотел. Ендотелин-1, произведен от ендотелни клетки, е мощен вазоконстриктор; неговата плазмена концентрация корелира с нивата на смъртност от тежко сърдечно-съдово заболяване 107, 108. Ендотелинът причинява периферна вазоконстрикция и повишено кръвно налягане; при плъхове прилагането на ендотелин стимулира симпатиковата активност 109 . В допълнение, това вещество се счита за комитоген за пролиферацията на васкуларни гладкомускулни клетки 108.

Ендотелиновите рецептори се свързват с калциевите канали чрез G протеини 110 . Този факт може да обясни как калциевите антагонисти намаляват зависимата от ендотела вазоконстрикция. Изследване на кръвния поток в предмишницата показа, че верапамил или нифедипин, приложени интраартериално, предотвратяват констрикторния отговор към интравенозна инфузия на ендотелин 28. От друга страна, лекарства, които активират SNS (напр. нитрати и нифедипин) повишават плазмените концентрации на ендотелин при хора, докато АСЕ инхибиторите и моксонидин инхибират активността на SNS и не повлияват нивата на ендотелина 24, 111.

Дългосрочната терапия с калциеви антагонисти експериментално и при пациенти с хипертония подобрява ендотелиум-зависимата релаксация в отговор на ацетилхолин 112 . АСЕ инхибиторите също така стимулират ендотелиум-зависимата релаксация чрез инхибиране на инактивирането на брадикинин, което води до образуването на азотен оксид и простациклин. При изследване на кръвния поток в резистивните съдове при плъхове със спонтанна хипертония беше установено, че дългосрочната блокада на RAS с непептидния AT II рецепторен антагонист CGP 48369, АСЕ инхибитора беназеприл или калциевия антагонист нифедипин намалява кръвното налягане и подобрява ендотелна функция 56 . Клиничните проучвания показват, че АСЕ инхибиторът квинаприл е в състояние да обърне диастолната дисфункция и да намали честотата на коронарна исхемия 113–115. Приложението на АСЕ инхибитора лизиноприл при пациенти с есенциална хипертония селективно засилва вазодилатацията в отговор на брадикинин 116 .

Различни АСЕ инхибитори, като квинаприл и еналаприл, подобряват зависимата от ендотелиума вазодилатация в различна степен, като очевидно имат различен афинитет към АСЕ. Това се подкрепя от факта, че квинаприл, за разлика от еналаприл, насърчава съдовата дилатация при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност чрез повишаване на азотния оксид 117 .

Експериментални и ранни клинични проучвания на кожната микроциркулация при хора предполагат, че адренергичните агонисти стимулират ендотелните α-рецептори и това води до освобождаване на азотен оксид 10, 118. Наистина, медиираното от a1 рецептор свиване на васкуларни гладкомускулни клетки се засилва чрез инхибиране на азотен оксид както in vitro, така и in vivo 10, 118. Този механизъм може да има патофизиологично значение в развитието на атеросклероза и хипертония, когато ендотелната функция е нарушена. Ефектът на други лекарства върху ендотела все още не е изяснен.

Заключение

Ефектите на сърдечно-съдовите лекарства върху SNS са важни. Въпреки това, в повечето случаи активността на SNS е изследвана с помощта на косвени методи, като анализ на вариабилността на сърдечната честота или плазмените катехоламини. За разлика от това, микроневрографията позволява директна оценка на проводимостта на нервните импулси по централните симпатикови влакна.

Комплексният ефект на антихипертензивните лекарства върху пресорните системи (SNS, RAS и ендотелин) е клинично важен, особено при лечението на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система. Активирането на SNS е възможна причина за странични ефекти на много лекарства. Фактът, че плазмените нива на норепинефрин предсказват смърт при пациенти със сърдечна недостатъчност 3, 119, 120 предполага, че те имат повишена SNS активност, което е възможно и при други пациенти, особено тези с хипертония 121. В допълнение, SNS хиперактивност може да бъде открита при пациенти със захарен диабет и коронарна артериална болест, включително остър коронарен синдром 122 .

Отговорът на въпроса дали положителният ефект на антихипертензивните лекарства върху симпатиковата нервна система намалява сърдечно-съдовата и общата смъртност може да бъде получен чрез инвазивни изследвания.

Литература

Converse R.J., Jacobsen T.N., Toto R.D. et al. Симпатикова свръхактивност при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. N Engl J Med 1992; 327: 1908-1912.

Yamada Y., Miyajima E., Tochikubo O., Matsukawa T. и др. Свързани с възрастта промени в активността на мускулния симпатиков нерв при есенциална хипертония. Hypertens 1989; 13: 870-877.

Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T. et al. Плазменият норепинефрин като ръководство за прогноза при пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1984; 311:819-823.

Neri Serneri G.G., Boddi M., Arata L. et al. Тихата исхемия при нестабилна стенокардия е свързана с променено управление на сърдечния норепинефрин. Тираж 1993; 87: 1928-1937.

Julius S., Gudbrandsson T. Ранна асоциация на симпатикова свръхактивност, хипертония, инсулинова резистентност и коронарен риск. J Cardiovascular Pharmacol 1992; 20 (Допълнение 8): 40-48.

Noll G., Wenzel R.R., Schneider M. et al. Повишено активиране на симпатиковата нервна система и ендотелин чрез психически стрес при нормотензивно потомство на родители с хипертония. Тираж 1996; 93:866-869.

Anderson E.A., Sinkey C.A., Lawton W.J., Mark A.L. Повишена активност на симпатиковия нерв при хора с гранична хипертония. Доказателство от директни интраневрални записи. Hypertens 1989; 14: 177-183.

Philipp T., Distler A., ​​​​Cordes U. Контрол на симпатиковата нервна система и кръвното налягане при есенциална хипертония. Lancet 1978; 11: 959-963.

Wallin B.G., Morlin C., Hjemdahl P. Мускулна симпатикова активност и венозна плазмена концентрация на норадреналин по време на статично упражнение при нормотензивни и хипертонични субекти. Acta Physiol Scand 1987; 129: 489-497.

Wenzel R.R., Bruck H., Schaefers R.F., Michel M.C. Инхибиторът на азотен оксид L-NMMA потенцира индуцираната от норепинефрин вазоконстрикция: ефекти на алфа2-блокера йохимбин. Kidney Blood Press Res 1998; 21: 336-398.

Chen H.I., Li H.A.T., Chen C.C. Физическата подготовка намалява индуцираната от норепинефрин вазоконстрикция при зайци. Възможни роли на предизвикан от норепинефрин релаксиращ фактор, получен от ендотел. Тираж 1994; 90:970-975.

Hilgers K.F., Veelken R., Rupprecht G., Reeh P.W. et al. Ангиотензин II улеснява симпатиковото предаване в кръвообращението на задните крайници на плъхове. Hypertens 1993; 21: 322-328.

Каннан Х., Накамура Т., Джин X.J., Хаяшида Й. и др. Ефекти на централно администриран ангиотензин върху активността на симпатиковия нерв и притока на кръв към бъбреците при плъхове в съзнание. J Auton Nerv Syst 1991; 34: 201-210.

Дейвис Дж.О., Фрийман Р.Х. Механизми, регулиращи освобождаването на ренин. Physiol Rev 1976; 56: 1-56.

Weber F., Brodde O.E., Anlauf M., Bock K.D. Подкласификация на човешки бета-адренергични рецептори, медииращи освобождаването на ренин. Clin Exp Hypertens 1983; 5: 225-238.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Wenzel R.R., Philipp T. Характеризиране на адренорецептори, медииращи сърдечно-съдови и in vivo ефекти на a-метилнорадреналин (AMN) при хора. Naunun-Schmiedelberg's Arch Pharmacol 1997; 356:52.

Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. et al. Спектрален анализ на мощността на вариабилността на сърдечната честота и артериалното налягане като маркер за симпатовагално взаимодействие при хора и кучета в съзнание. Circ Res 1986; 59: 178-193.

Esler M., Jennings G., Korner P., Blombery P. et al. Измерване на общата и органоспецифичната кинетика на норепинефрин при хора. Am J Physiol 1984; 247: 21-28.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Маневри, засягащи симпатиковия отток в нервите на човешката кожа. Acta Physiol Scand 1972; 84: 177-186.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Общи характеристики на симпатиковата активност в човешките мускулни нерви. Acta Physiol Scand 1972; 84: 65-81.

Wallin B.G. Интраневрални записи на нормална и анормална симпатична активност при човека. В: С.Р. Банистър, редактирай. Автономен отказ. Oxford University Press; 1988 г.; 177-195.

Victor R.G., Leimbach W.J., Seals D.R., Wallin B.G. et al. Ефекти от теста за студен пресор върху мускулната симпатична нервна активност при хора. Hypertens 1987; 9: 429-436.

Марк A.L., Виктор R.G., Nerhed C., Wallin B.G. Микроневрографски изследвания на механизмите на реакциите на симпатиковия нерв към статично упражнение при хора. Circ Res 1985; 57: 461-469.

Noll G., Wenzel R.R., de Marchi S., Shaw S. et al. Различни ефекти на каптоприл и нитрати върху активността на мускулния симпатиков нерв при здрави доброволци. Тираж 1997; 95: 2286-2292.

Li Q., ​​​​Belz G.G. Систолични времеви интервали в клиничната фармакология. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 415-421.

Wenzel R.R., Duthiers N., Noll G., Bucher J. et al. Ендотелин и калциеви антагонисти в кожната микроциркулация на пациенти с коронарна артериална болест. Тираж 1996; 94: 316-322.

Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. et al. Нарушена вазодилатация на съпротивителните съдове на предмишницата при хиперхолестеролемични хора. J Clin Invest 1990; 86: 228-234.

Kiowski W., Luescher T.F., Linder L., Buehler F.R. Индуцирана от ендотелин-1 вазоконстрикция при хора. Обръщане чрез блокада на калциевите канали, но не и чрез нитровазодилататори или ендотелен релаксиращ фактор. Тираж 1991; 83: 469-475.

Schaefers R.F., Poller U., Ponicke K. et al. Влияние на блокадата на адренорецепторите и мускариновите рецептори върху сърдечно-съдовите ефекти на екзогенния норадреналин и на ендогенния норадреналин, освободен от инфузиран тирамин. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1997; 355: 239-249.

Schaefers R.F., Loew-Kroeger A., ​​​​Philipp T. Wirksamkeit und vertraeglichkeit des neuen zentralwirksamen antihypertensivums moxonidin im vergleich zu enalapril. Nieren Hochdruck 1994; 23: 221-224.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Herrmann B., Wenzel R.R. et al. Адренорецептори, медииращи сърдечно-съдовите и метаболитни ефекти на алфа-метилнорадреналин при човека. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289:918-925.

Schaefers R.F., Adler S., Dail A. et al. Положителни инотропни ефекти от лечението с бета-2-адренорецепторни антагонисти. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1224-1233.

ИДИС-1. Рандомизирано проучване на интравенозен атенолол сред 16027 случая на съмнение за остър миокарден инфаркт: ISIS-1. Съвместна група за първо международно проучване на оцеляването при инфаркт. Lancet 1986; 17: 57-66.

Wikstrand J., Warnold I., Olsson G., Tuomilehto J. et al. Първична профилактика с метопролол при пациенти с хипертония. Резултати за смъртност от проучването MAPHY; JAMA 1988; 259: 1976-1982.

IPPSH Collaborative Group I. Сърдечно-съдов риск и рискови фактори в рандомизирано проучване на лечение, базирано на бета-блокера oxprenolol: Международното проспективно първично превантивно проучване при хипертония (IPPSH). Групата за сътрудничество IPPSH. J Hypertens 1985; 3: 379-392.

Erne P., Zuber M., Schuepfer G. Betablocker und koronare Herzkrankheit. В: T. F. Luescher, ed. То. Превантивна кардиология в Klinik und Praxis. Берн: Verlag Hans Huber; 1993: 231-234.

Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E., Wallentin I. Ефект на хронична бета-адренергична рецепторна блокада при застойна кардиомиопатия. Br Heart J 1975; 37: 1022-1036.

Engelmeier R. S., O, Connel J. B., Wals R., Rad N. et al. Подобряване на симптомите и толерантността към упражнения от метопролол при пациенти с разширена кардиомиопатия. Двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. Тираж 1985; 72:536-546.

Gilbert E.M., Anderson J.L., Deitchman D. et al. Дългосрочната вазодилататорна терапия с бета-блокер подобрява сърдечната функция при идиопатична дилатативна кардиомиопатия. Двойно-сляпо, рандомизирано проучване на буциндолол спрямо плацебо. Am J Med 1990; 88: 223-229.

Изследователи и комитети на CIBIS. Рандомизирано проучване на бета-блокада при сърдечна недостатъчност. Изследване на бисопролол при сърдечна недостатъчност (CIBIS). Тираж 1994; 90: 2153-2156.

Waagstein F., Bristow M.R., Swedberg K. et al. за проучвателна група с метопролол при дилатативна кардиомиопатия (MDC). Благоприятни ефекти на метопролол при идиопатична разширена кардиомиопатия. Lancet 1993; 342: 1441-1446.

Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al. за САЩ Група за изследване на карведилол сърдечна недостатъчност. Ефектът на карведилол върху заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1993; 334: 1349-1355.

Lechat P., Escolano S., Goldmard J.L. et al. Прогностична стойност на индуцираните от бисопролол хемодинамични ефекти при сърдечна недостатъчност по време на проучването за сърдечна недостатъчност-бисопролол (CIBIS). Тираж1997; 96:2197-2205.

Heilbrunn S.M., Shah P., Bristow M.R., Valantine H.A. et al. Повишена плътност на бета-рецепторите и подобрен хемодинамичен отговор на катехоламинова стимулация по време на дългосрочна терапия с метопролол при сърдечна недостатъчност от разширена кардиомиопатия. Тираж 1989; 79: 483-490.

Sundlof G., Wallin B.G., Stromgren E., Nerhed C. Остри ефекти на метопролол върху мускулната симпатична активност при хора с хипертония. Hypertens 1983; 5: 749-756.

Wallin B.G., Sundlof G., Stromgren E., Aberg H. Симпатичен отток към мускулите по време на лечение на хипертония с метопролол. Hypertens 1984; 6:557-562.

Burnier M., Brunner H.R. Неврохормонални последици от диуретиците при различни сърдечно-съдови синдроми. Eur Heart J 1992; 13 (Допълнение G): 28-33.

Сандърс Дж.С., Фъргюсън Д.У. Диастолното налягане определя вегетативния отговор на смущението на налягането при хората. J Appl Physiol 1989; 66:800-807.

Фъргюсън Д.У., Хейс Д.У. Нифедипин потенцира кардиопулмонарния барорефлексен контрол на симпатиковата нервна активност при здрави хора. Тираж 1989; 80; 285-298.

Hoffman R.P., Sinkey C.A., Kienzle M.G., Anderson E.A. Мускулната симпатикова нервна активност е намалена при IDDM преди явна автономна невропатия. Диабет 1993; 42; 375-380.

Packer M. Вазодилататори и инотропни лекарства за лечение на хронична застойна сърдечна недостатъчност - разграничаване на рекламата от надеждата. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1299-1317.

Mettauer B., Rouleau J.L., Bichet D. et al. Различни дългосрочни интраренални и неврохуморални ефекти на каптоприл и празозин при пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност - значение на първоначалната активност на плазмения ренин. Тираж 1986; 73: 492-502.

Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S. et al. Ефект на вазодилататорната терапия върху смъртността при хронична застойна сърдечна недостатъчност. Резултати от съвместно проучване на администрацията на ветераните. N Engl J Med 1986; 314: 1547-1552.

Wenzel R.R., Wambach C., Schaefers R.F. et al. Доксазозин, но не лосартан или еналаприл, повишава индуцираната от упражненията симпатикова активация. Kidney Blood Press Res 1998; 21: 336-398.

Nayler W.G., Szeto J. Ефект на верапамил върху контрактилитета, използването на кислорода и обмена на калций в сърдечния мускул на бозайници. Cardiovasc Res 1972; 6: 120-128.

Dohi Y., Criscione L., Pfeiffer K., Luescher T.F. Ангиотензиновата блокада или калциевите антагонисти подобряват ендотелната дисфункция при хипертония: проучвания в перфузирани мезентериални съпротивителни артерии. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24: 372-379.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A. Ендотелна дисфункция при хипертония: факт или фантазия?

J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32 (доп. 3): 41-47.

Yang Z., Noll G., Luescher T.F. Калциевите антагонисти инхибират пролиферацията на човешки коронарни гладкомускулни клетки в отговор на пулсиращо разтягане и произхождащ от тромбоцитите растежен фактор. Тираж 1993; 88: 832-836.

Lichten P.R., Hugenholtz P.C., Rafflenbeul W., Hecker H. et al. Забавяне на ангиографската прогресия на коронарна артериална болест от нифедипин. Резултати от международното изпитване на нифедипин за антиатеросклеротична терапия (INTACT). Изследователи на INTACT Group. Lancet 1990; 335: 1109-1113.

СЪВЕТ. Ранно лечение на нестабилна стенокардия в отделението за коронарни грижи: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано сравнение на рецидивираща исхемия при пациенти, лекувани с нифедипин или метопролол, или и двете. Доклад на изследователската група на Холандското междууниверситетско изпитване на нифедипин/метопролол (HINT). Br Heart J 1986; 56: 400-413.

Behar S., Rabinowitz B., Zion M. et al. Непосредствено и дългосрочно прогностично значение на първия остър инфаркт на миокарда с Q-зъбец на предна спрямо първа долна стена. Проучвателна група за израелски опит с нифедипин за вторична превенция на реинфаркт (SPRINT). Am J Cardiol 1993; 72; 1366-1370.

Estacio R.O., Schrier R.W. Антихипертензивна терапия при диабет тип 2: последици от подходящия контрол на кръвното налягане при проучване за диабет (ABCD). Am J Cardiol 1998; 82:9-14.

СПРИНТ. Израелско проучване с нифедипин за вторична превенция на реинфаркт (SPRINT). Рандомизирано интервенционно проучване на нифедипин при пациенти с остър миокарден инфаркт. Израелската проучвателна група за спринт. Eur Heart J 1988; 9: 354-364.

Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. Резултати от Рандомизираното проучване за фозиноприл срещу амлодипин при сърдечно-съдови събития (FACET) при пациенти с хипертония и NIDDM. Грижа за диабета 1998; 21: 597-603.

Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. Рискът от миокарден инфаркт, свързан с антихипертензивните лекарствени терапии. JAMA 1995; 274: 620-625.

Борхани Н.О., Меркури М., Бирхани П.А. et al. Окончателни резултати от многоцентровото проучване за атеросклероза с диуретик с израдипин (MIDAS). Рандомизирано контролирано проучване. JAMA 1996; 276: 785-791.

Изследователска група за многоцентров дилтиазем постинфарктно проучване. Ефектът на дилтиазем върху смъртността и повторния инфаркт след инфаркт на миокарда. Изследователска група за многоцентров дилтиазем постинфарктни проучвания. N Engl J Med 1988; 319: 385-392.

Wenzel R.R., Allegranza G., Binggeli C. et al. Диференциално активиране на сърдечната и периферната симпатикова нервна система от нифедипин: роля на фармакокинетиката. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1607-1614.

Lopez L.M., Thorman A.D., Mehta J.L. Ефекти на амлодипин върху кръвното налягане, сърдечната честота, катехоламините, липидите и отговора на адренергичен стимул. Am J Cardiol 1990; 66: 1269-1271.

Kailasam M.T., Parmer R.J., Cervenka J.H. et al. Различни ефекти на класовете антагонисти на дихидропиридин и фенилалкиламинов калциев канал върху автономната функция при човешка хипертония. Hypertens 1995; 26: 143-150.

Саксена П.Р. Взаимодействие между ренин-ангиотензин-алдостерон и симпатикова нервна система. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19: 580-588.

Matsukawa T., Goteh E., Minamisawa K. и др. Ефекти от интравенозни инфузии на ангиотензин II върху активността на мускулния симпатиков нерв при хора. Am J Physiol 1991; 261: 690-696.

Pitt B., Chang P., Timmermans P. Антагонисти на рецепторите на ангиотензин II при сърдечна недостатъчност: обосновка и дизайн на проучването за оценка на Losartan при възрастни хора (ELITE). Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9: 693-700.

Gavras I. Брадикинин-медиирани ефекти на инхибирането на АСЕ. Kidney Int 1992; 42: 1020-1029.

Израелски Z.H., Hall W.D. Кашлица и ангионевротичен оток, свързани с терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим: преглед на литературата и патофизиологията. Ann Intern Med 1992; 117: 234-242.

Чалмърс Д., Домби С.Л., Лоусън И.Х. Постмаркетингово наблюдение на каптоприл (за хипертония): предварителен доклад. Br J Clin Pharmacol 1987; 24: 343-349.

Lacourciere Y., Brunne H., Irwin R. et al. Група в LCS. Ефекти от модулирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон върху кашлицата. J Hypertens 1994; 12: 1387-1393.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Snapinn S. Ефекти на еналаприл и невроендокринно активиране върху прогнозата при тежка застойна сърдечна недостатъчност (проследяване на проучването Consensus). Консенсусна проучвателна група. Am J Cardiol 1990; 66: 40-44.

Kober L., Torp-Pederson C., Carlsen J.E. et al. Клинично изпитване на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим трандолаприл при пациенти с левокамерна дисфункция след инфаркт на миоцида. Група за изследване на Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE). N Engl J Med 1995; 333: 1670-1676.

Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S. et al. Сравнение на еналаприл с хидралазин-изосорбид динитрат при лечението на хронична застойна сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1991; 325; 303-310.

Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. et al. Ефект на каптоприл върху смъртността и заболеваемостта при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт: резултати от проучването за оцеляване и камерно разширяване. N Engl J Med 1992; 327:669-677.

Разследващите от SOLVD. Ефекти на еналаприл върху смъртността и развитието на сърдечна недостатъчност при асимптоматични пациенти с намалена левокамерна фракция на изтласкване. N Engl J Med 1992; 327:685-691.

AIR TAIREASI. Ефект на рамиприл върху смъртността и заболеваемостта на преживели остър миокарден инфаркт с клинични данни за сърдечна недостатъчност. Lancet 1993; 342:812-818.

Urata H., Kinoshita A., Misono K.S., Bumpus F.M. et al. Идентифициране на високо специфична химаза като основен ангиотензин II-образуващ ензим в човешкото сърце. J Biol Chem 1990; 265:2348-2357.

Miura S., Ideishi M., Sakai T. и др. Образуване на ангиотензин II по алтернативен път по време на упражнения при хора. J Hypertens 1994; 12: 1177-1181.

Urata H., Strobel F., Ganten D. Широко разпространено тъканно разпределение на човешка химаза. J Hypertens 1994; 12 (доп. 1): 17-22.

Dominiak P. Модулация на симпатиковия контрол от АСЕ инхибитори. Eur Heart J 1994; 14 (доп. 1): 169-172.

Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G. et al. Ефекти от хроничното инхибиране на АСЕ върху симпатиковия нервен трафик и барорефлексния контрол на циркулацията при сърдечна недостатъчност. Тираж 1997; 96: 1173-1179.

Veerman D.P., Douma C.E., Jacobs M.C., Thien T. et al. Ефекти от остро и хронично инхибиране на ангиотензин конвертиращия ензим от спираприл върху сърдечно-съдовата регулация при пациенти с есенциална хипертония. Br J Clin Pharmacol 1996; 41: 49-56.

Тимерманс П., Вонг П.С., Чин А.Т. et al. Ангиотензин II рецептори и ангиотензин II рецепторни антагонисти. Pharmacol Rev 1993; 45: 205-251.

Brasch H., Sieroslawski L., Dominiak P. Ангиотензин II увеличава освобождаването на норепинефрин от предсърдията, като действа върху ангиотензин подтип I рецептори. Hypertens 1993; 22: 699-704.

Пит Б., Сегал Р., Мартинез Ф.А. et al. Рандомизирано проучване на лосартан срещу каптоприл при пациенти над 65 години със сърдечна недостатъчност (оценка на лосартан при проучване при възрастни). Lancet 1997; 349: 747-752.

Rump L.C., Oberhauser V., Schwertfeger E., Schollmeyer P. Експериментални доказателства в подкрепа на ELITE. Lancet 1998; 351: 644-645.

Ohlstein E.H., Брукс D.P., Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R. Инхибиране на симпатиковия отток от антагониста на ангиотензин II рецепторите, епросартан, но не и от лосартан, валсартан или ирбесартан: връзка с разликите в преюнкционната ангиотензин II рецепторна блокада. Pharmacol 1997; 55: 244-251.

Van Zwieten P.A. Централни имидазолинови (I1) рецептори като мишени на централно действащи антихипертензивни средства: моксонидин и рилменидин. J Hypertens 1997; 15: 117-125.

Rupp H., Maisch B., Brill C.G. Хипертония при отнемане на лекарството и ребаунд: различно действие на централните антихипертензивни лекарства моксонидин и клонидин. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10 (Допълнение 1): 251-262.

Ernsberger P., Damon T.H., Graff L.M., Schaefer S.G. et al. Моксонидин, централно действащ антихипертензивен агент, е селективен лиганд за I1-имидазолиновите места. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264: 172-182.

Bohmann C., Schollmeyer P., Rump L.C. Ефекти на имидазолини върху освобождаването на норадреналин в изолиран бъбрек на плъх. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1994; 349: 118-124.

Michel M.C., Brodde O.E., Schnepel B. et al. Хидазоксан и някои други алфа 2-адренергични лекарства също се свързват с висок афинитет към неадренергичните места. Mol Pharmacol 1989; 35: 324-330.

Ernsberger P., Haxhiu M.A., Graff L.M. et al. Нов механизъм на действие за контрол на хипертонията: моксонидин като селективен I1-имидазолинов агонист. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8 (Допълнение 1): 27-41.

Kuppers H.E., Jaeger B.A., Luszick J.H., Grave M.A. et al. Плацебо-контролирано сравнение на ефикасността и поносимостта на моксонидин и еналаприл веднъж дневно при лека до умерена есенциална хипертония. J Hypertens 1997; 15: 93-97.

Bricca G., Dontenwill M., Molines A., Feldman J. et al. Рецепторът, предпочитащ имидазолин: проучвания за свързване при мозъчен ствол на говеда, плъх и човек. Eur J Pharmacol 1989; 162: 1-9.

McKaigue J.P., Harron D.W. Ефектите на рилменидин върху тестовете за автономна функция при хора. Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 511-517.

Dollery C.T., Davies D.S., Duchier J., Pannier B. et al. Доза и връзка концентрация-ефект за рилменидин. Am J Cardiol 1988; 61: 60-66.

Weerssuriya K., Shaw E., Turner P. Предварителни клинични фармакологични изследвания на S3341, нов хипотензивен агент и сравнение с клонидин при нормални мъже. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27: 281-286.

Reid J.L., Панфилов V., MacPhee G., Elliot H.L. Клинична фармакология на лекарства, действащи върху имидазолинови и адренергични рецептори. Проучвания с клонидин, моксонидин, рилменидин и атенолол. Ann NY Acad Sci 1995; 763:673-678.

Omland T., Terje Lie R., Aakvaag A., Aarsland T. et al. Определянето на плазмения ендотелин като прогностичен индикатор за 1-годишна смъртност след остър миокарден инфаркт. Тираж 1994; 89: 1573-1579.

Wenzel R.R., Czyborra P., Luescher T.F., Philipp T. Ендотелин в сърдечно-съдовия контрол: роля на ендотелиновите антагонисти. Curr Hypertens Rep 1999; 1: 79-87.

Москеда-Гарсия Р., Инагами Т., Апалсами М., Сугиура М. и др. Ендотелинът като невропептид. Сърдечно-съдови ефекти в мозъчния ствол на нормотензивни плъхове. Circ Res 1993; 72: 20-35.

Goto K., Kasuya Y., Matsuki N. и др. Ендотелинът активира чувствителния към дихидропиридин, волтаж-зависим Ca (2+) канал в съдовата гладка мускулатура. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 3915-3918.

Wenzel R.R., Spieker L., Qui S., Shaw S. et al.

I1-имидазолиновият агонист моксонидин намалява активността на симпатиковия нерв и кръвното налягане при хипертоници. Hypertens 1998; 32: 1022-1027.

Tschudi M.R., Criscione L., Novosel D., Pfeiffer K. et al. Антихипертензивната терапия увеличава ендотелиум-зависимите релаксации в коронарните артерии на спонтанно хипертензивни плъхове. Тираж 1994; 89: 2212-2218.

Mancini G.B., Henry G.C., Macaya C. et al. Инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим с квинаприл подобрява ендотелната вазомоторна дисфункция при пациенти с коронарна артериална болест. Проучване TREND (Проучване за обръщане на ендотелната дисфункция). Тираж 1996; 94: 258-265.

Schlaifer J.D., Wargovich T.J., O, Neill B.J. et al. Ефекти на квинаприл върху коронарния кръвен поток при пациенти с коронарна артериална болест с ендотелна дисфункция. Изследователи на TREND. Проучване за обръщане на ендотелната дисфункция. Am J Cardiol 1997; 80: 1594-1597.

Drexler H., Kurz S., Jeserich M., Munzel T. et al. Ефект на хроничния ангиотензин-конвертиращ ензим върху ендотелната функция при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Am J Cardiol 1995; 76: 13-18.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Mattei P. et al. Ефекти от инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим върху ендотелиум-зависимата вазодилатация при пациенти с есенциална хипертония. J Hypertens 1998; 16: 447-456.

Hornig B., Arakawa N., Haussmann D., Drexler H. Диференциални ефекти на квинаприлат и еналаприлат върху ендотелната функция на тръбопроводните артерии при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Тираж 1998; 98: 2842-2848.

Кокс Т.М., Ангъс Дж.А. Ендотелиум-зависима релаксация на коронарните артерии от норадреналин и серотонин. Nature 1983; 305:627-630.

Leimbach W.N. Jr., Wallin B.G., Victor R.G., Ayward P.E. et al. Директни доказателства от интраневрални записи за повишен централен симпатиков отток при пациенти със сърдечна недостатъчност. Тираж 1986; 73: 913-919.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelmsen L. Хормони, регулиращи сърдечно-съдовата функция при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност и връзката им със смъртността. CONSENSUS Trial Study Group. Тираж 1990; 82: 1730-1736.

Held P.H., Yusuf S., Furberg C.D. Блокери на калциевите канали при остър миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия: преглед. BMJ 1989; 299: 1187-1192.

McCance A.J., Forfar J.C. Сърдечна и норадреналинова кинетика на цялото тяло при исхемична болест на сърцето: контраст между нестабилни стенокардни синдроми и исхемия, предизвикана от пейсинг. Br Heart J 1989; 61: 238-247.

Вегетативната (автономна, висцерална) нервна система е неразделна част от нервната система на човека. Основната му функция е да осигури функционирането на вътрешните органи. Състои се от два отдела, симпатичен и парасимпатиков, които осигуряват противоположни ефекти върху човешките органи. Работата на вегетативната нервна система е много сложна и относително автономна, почти неподвластна на човешката воля. Нека разгледаме по-подробно структурата и функциите на симпатиковия и парасимпатиковия отдел на автономната нервна система.

Понятие за автономна нервна система

Вегетативната нервна система се състои от нервни клетки и техните процеси. Подобно на нормалната човешка нервна система, автономната нервна система има два отдела:

• централен;
• периферен.

Централната част упражнява контрол върху функциите на вътрешните органи, това е отделът за управление. Няма ясно разделение на части, които са противоположни по своята сфера на влияние. Винаги е ангажиран с работа, денонощно.

Периферната част на автономната нервна система е представена от симпатиковия и парасимпатиковия отдел. Структурите на последните се намират в почти всеки вътрешен орган. Отделенията работят едновременно, но в зависимост от това какво се изисква от тялото в момента, един от тях се оказва преобладаващ. Това са многопосочните влияния на симпатиковия и парасимпатиковия отдел, които позволяват на човешкото тяло да се адаптира към постоянно променящите се условия на околната среда.

Функции на автономната нервна система:

• поддържане на постоянна вътрешна среда (хомеостаза);
• осигуряване на цялата физическа и умствена активност на тялото.

Предстои ли ви някаква физическа активност? С помощта на автономната нервна система кръвното налягане и сърдечната дейност ще осигурят достатъчен минутен обем на кръвообращението. На почивка сте и имате чести сърдечни контракции? Висцералната (автономна) нервна система ще накара сърцето да бие по-бавно.

Какво представлява автономната нервна система и къде се намира „тя“?

Централен отдел

Тази част от автономната нервна система представлява различни структури на мозъка. Оказва се, че е разпръснат из целия мозък. В централната част се разграничават сегментни и надсегментни структури. Всички образувания, принадлежащи към супрасегментния отдел, са обединени под името хипоталамо-лимбично-ретикуларен комплекс.

Хипоталамус

Хипоталамусът е структура на мозъка, разположена в долната част, в основата. Не може да се каже, че това е зона с ясни анатомични граници. Хипоталамусът плавно преминава в мозъчната тъкан на други части на мозъка.

Като цяло хипоталамусът се състои от група от групи нервни клетки, ядра. Изследвани са общо 32 двойки ядра. В хипоталамуса се образуват нервни импулси, които по различни пътища достигат до други мозъчни структури. Тези импулси контролират кръвообращението, дишането и храносмилането. Хипоталамусът съдържа центрове за регулиране на водно-солевия метаболизъм, телесната температура, изпотяване, глад и ситост, емоции и сексуално желание.

В допълнение към нервните импулси в хипоталамуса се образуват вещества с хормоноподобна структура: освобождаващи фактори. С помощта на тези вещества се регулира дейността на млечните жлези (лактация), надбъбречните жлези, половите жлези, матката, щитовидната жлеза, растежа, разграждането на мазнините и степента на оцветяване на кожата (пигментация). Всичко това е възможно благодарение на тясната връзка на хипоталамуса с хипофизната жлеза, основният ендокринен орган на човешкото тяло.

По този начин хипоталамусът е функционално свързан с всички части на нервната и ендокринната система.

Обикновено в хипоталамуса се разграничават две зони: трофотропна и ерготропна. Дейността на трофотропната зона е насочена към поддържане на постоянството на вътрешната среда. Свързва се с период на почивка, подпомага процесите на синтез и оползотворяване на метаболитни продукти. Той упражнява основните си влияния чрез парасимпатиковия дял на вегетативната нервна система. Стимулирането на тази област на хипоталамуса е придружено от повишено изпотяване, слюноотделяне, забавяне на сърдечната честота, понижено кръвно налягане, вазодилатация и повишена чревна подвижност. Трофотропната зона е разположена в предните части на хипоталамуса. Ерготропната зона е отговорна за адаптивността на тялото към променящите се условия, осигурява адаптацията и се осъществява чрез симпатиковия отдел на вегетативната нервна система. В същото време кръвното налягане се повишава, сърдечният ритъм и дишането се ускоряват, зениците се разширяват, кръвната захар се повишава, чревната подвижност намалява, уринирането и движението на червата се възпрепятстват. Ерготропната зона заема задните части на хипоталамуса.

Лимбична система

Тази структура включва част от кората на темпоралния дял, хипокампуса, амигдалата, обонятелната луковица, обонятелния тракт, обонятелния туберкул, ретикуларната формация, цингуларния гирус, форникса и папиларните тела. Лимбичната система участва във формирането на емоциите, паметта, мисленето, осигурява храненето и сексуалното поведение и регулира цикъла сън-събуждане.

За осъществяването на всички тези влияния е необходимо участието на много нервни клетки. Функциониращата система е много сложна. За да се формира определен модел на поведение на човека, е необходимо да се интегрират много усещания от периферията, предавайки възбуждането едновременно на различни структури на мозъка, сякаш циркулиращи нервни импулси. Например, за да може детето да запомни имената на сезоните, е необходимо многократно активиране на структури като хипокампуса, форникса и папиларните тела.

Ретикуларна формация

Тази част от вегетативната нервна система се нарича ретикуларна система, защото като мрежа преплита всички структури на мозъка. Това дифузно разположение му позволява да участва в регулирането на всички процеси в тялото. Ретикуларната формация поддържа кората на главния мозък в добра форма, в постоянна готовност. Това гарантира незабавно активиране на желаните зони от кората на главния мозък. Това е особено важно за процесите на възприятие, памет, внимание и учене.

Индивидуалните структури на ретикуларната формация отговарят за специфични функции в организма. Например, има дихателен център, който се намира в продълговатия мозък. Ако е засегнат по някаква причина, тогава независимото дишане става невъзможно. По аналогия има центрове на сърдечна дейност, преглъщане, повръщане, кашлица и т.н. Функционирането на ретикуларната формация също се основава на наличието на множество връзки между нервните клетки.

Като цяло всички структури на централната част на автономната нервна система са свързани помежду си чрез мултиневронни връзки. Само тяхната координирана дейност позволява да се реализират жизнените функции на вегетативната нервна система.

Сегментни структури

Тази част от централната част на висцералната нервна система има ясно разделение на симпатикови и парасимпатикови структури. Симпатиковите структури са разположени в тораколумбалната област, а парасимпатиковите структури са разположени в главния и сакралния гръбначен мозък.

Симпатичен отдел

Симпатиковите центрове са локализирани в страничните рога в следните сегменти на гръбначния мозък: C8, всички гръдни (12), L1, L2. Невроните в тази област участват в инервацията на гладките мускули на вътрешните органи, вътрешните мускули на окото (регулиране на размера на зеницата), жлезите (слъзни, слюнчени, потни, бронхиални, храносмилателни), кръвоносните и лимфните съдове.

Парасимпатиков отдел

Съдържа следните структури в мозъка:

• допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв (ядро на Якубович и Перлия): контрол на размера на зеницата;
• слъзно ядро: съответно регулира секрецията на сълзи;
• горни и долни слюнчени ядра: осигуряват производството на слюнка;
• дорзално ядро ​​на блуждаещия нерв: осигурява парасимпатикови влияния върху вътрешните органи (бронхи, сърце, стомах, черва, черен дроб, панкреас).

Сакралният отдел е представен от неврони на страничните рога на сегменти S2-S4: те регулират уринирането и дефекацията, притока на кръв към съдовете на гениталните органи.

Периферен отдел

Този участък е представен от нервни клетки и влакна, разположени извън гръбначния и главния мозък. Тази част от висцералната нервна система придружава съдовете, тъкат около стената им и е част от периферните нерви и плексуси (свързани с нормалната нервна система). Периферният отдел също има ясно разделение на симпатикова и парасимпатикова част. Периферният отдел осигурява прехвърлянето на информация от централните структури на висцералната нервна система към инервираните органи, т.е. извършва изпълнението на това, което е „планирано“ в централната автономна нервна система.

Симпатичен отдел

Представен от симпатиковия ствол, разположен от двете страни на гръбначния стълб. Симпатичният ствол е два реда (вдясно и вляво) нервни ганглии. Възлите са свързани помежду си под формата на мостове, движещи се между части от едната и другата страна. Тоест багажникът изглежда като верига от нервни бучки. В края на гръбначния стълб два симпатични ствола се обединяват в един несдвоен кокцигеален ганглий. Общо има 4 секции на симпатиковия ствол: цервикален (3 възли), гръден (9-12 възли), лумбален (2-7 възли), сакрален (4 възела и плюс един кокцигеален).

Клетъчните тела на невроните са разположени в областта на симпатиковия ствол. Към тези неврони се приближават влакна от нервните клетки на страничните рога на симпатиковата част на централната част на автономната нервна система. Импулсът може да включи невроните на симпатиковия ствол или може да премине и да превключи междинните възли на нервните клетки, разположени или по гръбначния стълб, или по протежение на аортата. Впоследствие влакната на нервните клетки, след превключване, образуват тъкани в възлите. В областта на шията това е плексусът около каротидните артерии, в гръдната кухина - сърдечният и белодробният плексус, в коремната кухина - слънчевият (целиакия), горният мезентериален, долният мезентериален, коремната аорта, горният и долният хипогастрален . Тези големи плексуси са разделени на по-малки, от които автономните влакна се придвижват към инервираните органи.

Парасимпатиков отдел

Представен от нервни ганглии и влакна. Особеността на структурата на този отдел е, че нервните възли, в които се извършват импулсните превключвания, са разположени непосредствено до органа или дори в неговите структури. Тоест влакната, идващи от „последните“ неврони на парасимпатиковия отдел към инервираните структури, са много къси.

От централните парасимпатикови центрове, разположени в мозъка, импулсите преминават като част от черепните нерви (съответно окуломоторни, лицеви и тригеминални, глософарингеални и блуждаещи). Тъй като вагусният нерв участва в инервацията на вътрешните органи, неговите влакна достигат до фаринкса, ларинкса, хранопровода, стомаха, трахеята, бронхите, сърцето, черния дроб, панкреаса и червата. Оказва се, че повечето вътрешни органи получават парасимпатикови импулси от разклонената система на само един нерв: вагуса.

От сакралните отдели на парасимпатиковата част на централната висцерална нервна система нервните влакна отиват като част от тазовите спланхни нерви и достигат до тазовите органи (пикочен мехур, уретра, ректум, семенни мехурчета, простатна жлеза, матка, вагина, част от черво). В стените на органите импулсът се превключва в нервните ганглии, а късите нервни клонове са в пряк контакт с инервираната област.

Метасимпатиково разделение

Той се откроява като отделен отделно съществуващ отдел на вегетативната нервна система. Открива се главно в стените на вътрешните органи, които имат способността да се съкращават (сърце, черва, уретер и други). Състои се от микровъзли и влакна, които образуват нервен сплит в дебелината на органа. Структурите на метасимпатиковата автономна нервна система могат да реагират както на симпатикови, така и на парасимпатикови влияния. Но освен това е доказана способността им да работят автономно. Смята се, че перисталтичната вълна в червата е резултат от функционирането на метасимпатиковата автономна нервна система, а симпатиковият и парасимпатиковият отдел регулират само силата на перисталтиката.

Как работят симпатиковите и парасимпатиковите части?

Функционирането на автономната нервна система се основава на рефлексната дъга. Рефлексната дъга е верига от неврони, в която нервният импулс се движи в определена посока. Това може да се представи схематично по следния начин. В периферията нервното окончание (рецептор) улавя всяко дразнене от външната среда (например студ) и предава информация за дразненето към централната нервна система (включително вегетативната) по нервното влакно. След като анализира получената информация, автономната система взема решение за отговорните действия, необходими за това дразнене (трябва да се затоплите, за да не е студено). От надсегментните части на висцералната нервна система „решението” (импулс) се предава на сегментните части в главния и гръбначния мозък. От невроните на централните участъци на симпатиковата или парасимпатиковата част импулсът се придвижва към периферните структури - симпатиковия ствол или нервните възли, разположени в близост до органи. И от тези образувания импулсът по нервните влакна достига до непосредствения орган - изпълнителя (в случай на усещане за студ се получава свиване на гладките мускули в кожата - „настръхвам“, „настръхвам“, тялото се опитва да загрея). На този принцип функционира цялата автономна нервна система.

Закон на противоположностите

Осигуряването на съществуването на човешкото тяло изисква способност за адаптация. Различни ситуации може да изискват противоположни действия. Например, когато е горещо, трябва да се охладите (потенето се увеличава), а когато е студено, трябва да се стоплите (потенето е блокирано). Симпатиковите и парасимпатиковите части на автономната нервна система имат противоположни ефекти върху органите и тъканите; способността да се „включва“ или „изключва“ едно или друго влияние позволява на човек да оцелее. Какви ефекти предизвиква активирането на симпатиковия и парасимпатиковия дял на автономната нервна система? Нека разберем.

Симпатичната инервация осигурява:

Парасимпатиковата инервация действа по следния начин:

• стесняване на зеницата, стесняване на палпебралната фисура, "прибиране" на очната ябълка;
• повишено слюноотделяне, има много слюнка и тя е течна;
• намаляване на сърдечната честота;
• понижено кръвно налягане;
• стесняване на бронхите, повишена слуз в бронхите;
• намалена честота на дишане;
• повишена перисталтика до чревни спазми;
• повишена секреция на храносмилателните жлези;
• причинява ерекция на пениса и клитора.

Има изключения от общия модел. В човешкото тяло има структури, които имат само симпатична инервация. Това са стените на кръвоносните съдове, потните жлези и надбъбречната медула. При тях парасимпатиковите влияния не се прилагат.

Обикновено в тялото на здрав човек влиянията на двата отдела са в състояние на оптимален баланс. Може да има леко преобладаване на един от тях, което също е вариант на нормата. Функционалното преобладаване на възбудимостта на симпатиковия отдел се нарича симпатикотония, а парасимпатиковият отдел се нарича ваготония. Някои периоди на човешката възраст са придружени от увеличаване или намаляване на активността на двата отдела (например активността се увеличава в юношеството и намалява в напреднала възраст). Ако има преобладаваща роля на симпатиковия отдел, това се проявява с блясък в очите, широки зеници, склонност към високо кръвно налягане, запек, прекомерна тревожност и инициативност. Ваготоничният ефект се проявява чрез тесни зеници, склонност към ниско кръвно налягане и припадък, нерешителност и наднормено телесно тегло.

Така от горното става ясно, че автономната нервна система с нейните противоположно насочени участъци осигурява човешкия живот. Освен това всички структури работят в хармония и координация. Дейността на симпатиковия и парасимпатиковия отдел не се контролира от човешкото мислене. Това е точно случаят, когато природата се оказа по-умна от човека. Имаме възможност да се занимаваме с професионална дейност, да мислим, да творим, да си оставяме време за малки слабости, като сме уверени, че собственото ни тяло няма да ни подведе. Вътрешните органи ще работят дори когато си почиваме. И всичко това е благодарение на автономната нервна система.

Образователен филм "Вегетативната нервна система"

Кликнете за уголемяване

В тази статия ще разгледаме какво представляват симпатиковата и парасимпатиковата нервна система, как работят и какви са разликите между тях. По-рано също разгледахме темата. Вегетативната нервна система, както е известно, се състои от нервни клетки и процеси, благодарение на които се осъществява регулирането и контрола на вътрешните органи. Вегетативната система е разделена на периферна и централна. Ако централната е отговорна за работата на вътрешните органи, без никакво разделение на противоположни части, тогава периферната е разделена на симпатична и парасимпатикова.

Структурите на тези отдели присъстват във всеки вътрешен орган на човек и въпреки противоположните им функции, те работят едновременно. В различно време обаче един или друг отдел се оказва по-важен. Благодарение на тях можем да се адаптираме към различни климатични условия и други промени във външната среда. Вегетативната система играе много важна роля, тя регулира умствената и физическата активност, а също така поддържа хомеостазата (постоянството на вътрешната среда). Ако почивате, автономната система включва парасимпатиковата система и броят на сърдечните удари намалява. Ако започнете да бягате и изпитвате тежко физическо натоварване, симпатиковият отдел се включва, като по този начин ускорява сърцето и кръвообращението в тялото.

И това е само малка част от дейността, която висцералната нервна система извършва. Той също така регулира растежа на косата, свиването и разширяването на зениците, функционирането на един или друг орган, отговаря за психологическото равновесие на индивида и много други. Всичко това се случва без нашето съзнателно участие, поради което на пръв поглед изглежда трудно лечимо.

Симпатикова нервна система

Сред хората, които не са запознати с работата на нервната система, има мнение, че тя е една и неделима. В действителност обаче всичко е различно. По този начин симпатиковият отдел, който от своя страна принадлежи към периферната, а периферната принадлежи към автономната част на нервната система, доставя на тялото необходимите хранителни вещества. Благодарение на неговата работа окислителните процеси протичат доста бързо, ако е необходимо, работата на сърцето се ускорява, тялото получава необходимото ниво на кислород и дишането се подобрява.

Кликнете за уголемяване

Интересното е, че симпатиковият отдел също е разделен на периферен и централен. Ако централната част е неразделна част от работата на гръбначния мозък, тогава периферната част на симпатикуса има много клонове и нервни възли, които се свързват. Гръбначният център е разположен в страничните рога на лумбалния и гръдния сегмент. Влакната от своя страна се простират от гръбначния мозък (1-ви и 2-ри гръден прешлен) и 2,3,4 лумбални прешлени. Това е много кратко описание на това къде се намира симпатиковата система. Най-често SNS се активира, когато човек попадне в стресова ситуация.

Периферен отдел

Не е толкова трудно да си представим периферната част. Състои се от два еднакви ствола, които са разположени от двете страни по целия гръбнак. Те започват от основата на черепа и завършват при опашната кост, където се събират в едно цяло. Благодарение на междувъзловите клони двата ствола са свързани. В резултат на това периферната част на симпатиковата система преминава през цервикалния, гръдния и лумбалния отдел, които ще разгледаме по-подробно.

• Цервикална област. Както знаете, тя започва от основата на черепа и завършва на прехода към гръдния кош (шийните 1-ви ребра). Тук има три симпатикови възела, които се разделят на долен, среден и горен. Всички те преминават зад каротидната артерия на човека. Горният възел е разположен на нивото на втория и третия шиен прешлен, има дължина 20 мм, ширина 4 - 6 милиметра. Средната е много по-трудна за намиране, тъй като се намира на пресечните точки на каротидната артерия и щитовидната жлеза. Долният възел има най-голям размер, понякога дори се слива с втория торакален възел.
• Гръден отдел. Състои се от до 12 възела и има много свързващи клонове. Те достигат до аортата, междуребрените нерви, сърцето, белите дробове, гръдния канал, хранопровода и други органи. Благодарение на гръдната област човек понякога може да усети органите.
• Лумбалната област най-често се състои от три възела, а в някои случаи има 4. Освен това има много свързващи клонове. Тазовата област свързва двата ствола и другите клони заедно.

Парасимпатиков отдел

Кликнете за уголемяване

Тази част от нервната система започва да работи, когато човек се опитва да се отпусне или е в покой. Благодарение на парасимпатиковата система кръвното налягане намалява, кръвоносните съдове се отпускат, зениците се свиват, сърдечната честота се забавя и сфинктерите се отпускат. Центърът на този отдел се намира в гръбначния мозък и мозъка. Благодарение на еферентните влакна мускулите на косата се отпускат, отделянето на пот се забавя и кръвоносните съдове се разширяват. Струва си да се отбележи, че структурата на парасимпатиковата включва интрамуралната нервна система, която има няколко плексуса и се намира в храносмилателния тракт.

Парасимпатиковият отдел помага за възстановяване от тежки натоварвания и извършва следните процеси:

• Намалява кръвното налягане;
• Възстановява дишането;
• Разширява кръвоносните съдове в мозъка и половите органи;
• Свива зениците;
• Възстановява оптималните нива на глюкоза;
• Активира храносмилателната секреция на жлезите;
• Тонизира гладката мускулатура на вътрешните органи;
• Благодарение на този отдел се извършва почистване: повръщане, кашляне, кихане и други процеси.

За да се чувства комфортно тялото и да се адаптира към различните климатични условия, симпатиковите и парасимпатиковите части на вегетативната нервна система се активират по различно време. По принцип те работят постоянно, но както беше споменато по-горе, единият отдел винаги надделява над другия. Веднъж в горещината, тялото се опитва да се охлади и активно отделя пот, когато спешно трябва да се загрее, изпотяването съответно се блокира. Ако вегетативната система работи правилно, човек не изпитва определени затруднения и дори не знае за тяхното съществуване, освен поради професионална необходимост или любопитство.

Тъй като темата на сайта е посветена на вегетативно-съдовата дистония, трябва да знаете, че поради психични разстройства, вегетативната система изпитва смущения. Например, когато човек е претърпял психологическа травма и преживява паническа атака в затворена стая, неговият симпатиков или парасимпатиков отдел се активира. Това е нормална реакция на тялото към външна заплаха. В резултат на това човек чувства гадене, световъртеж и други симптоми, в зависимост от. Основното е, че пациентът трябва да разбере, че това е само психологическо разстройство, а не физиологични отклонения, които са само следствие. Ето защо лечението с лекарства не е ефективно средство, те само помагат за облекчаване на симптомите. За пълно възстановяване е необходима помощта на психотерапевт.

Ако в определен момент симпатиковият отдел се активира, кръвното налягане се повишава, зениците се разширяват, започва запек и тревожността се увеличава. При парасимпатиковото действие зениците се свиват, може да настъпи припадък, кръвното налягане се понижава, наднорменото тегло се натрупва и се появява нерешителност. Най-трудно е за пациент с нарушение на вегетативната нервна система, когато го има, тъй като в този момент се наблюдават едновременно нарушения на парасимпатиковата и симпатиковата част на нервната система.

В резултат на това, ако страдате от нарушение на вегетативната нервна система, първото нещо, което трябва да направите, е да се подложите на множество тестове, за да изключите физиологични патологии. Ако нищо не се разкрие, е безопасно да се каже, че имате нужда от помощта на психолог, който бързо ще ви освободи от болестта ви.

Глава 17. Антихипертензивни лекарства

Антихипертензивните средства са лекарства, които понижават кръвното налягане. Най-често се използват при артериална хипертония, т.е. с високо кръвно налягане. Следователно тази група вещества се нарича още антихипертензивни лекарства.

Артериалната хипертония е симптом на много заболявания. Има първична артериална хипертония или хипертония (есенциална хипертония), както и вторична (симптоматична) хипертония, например артериална хипертония с гломерулонефрит и нефротичен синдром (бъбречна хипертония), със стесняване на бъбречните артерии (реноваскуларна хипертония), феохромоцитом, хипералдостеронизъм и др.

Във всички случаи те се стремят да излекуват основното заболяване. Но дори и ако това не успее, артериалната хипертония трябва да се елиминира, тъй като артериалната хипертония допринася за развитието на атеросклероза, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, зрително увреждане и бъбречна дисфункция. Рязко повишаване на кръвното налягане - хипертонична криза може да доведе до кръвоизлив в мозъка (хеморагичен инсулт).

Причините за артериалната хипертония са различни при различните заболявания. В началния стадий на хипертонията артериалната хипертония е свързана с повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, което води до увеличаване на сърдечния дебит и свиване на кръвоносните съдове. В този случай кръвното налягане се понижава ефективно от вещества, които намаляват влиянието на симпатиковата нервна система (антихипертензивни средства с централно действие, адренергични блокери).

При бъбречно заболяване и в късните стадии на хипертония повишаването на кръвното налягане е свързано с активиране на системата ренин-ангиотензин. Полученият ангиотензин II свива кръвоносните съдове, стимулира симпатиковата система, увеличава освобождаването на алдостерон, което повишава реабсорбцията на Na + йони в бъбречните тубули и по този начин задържа натрий в тялото. Трябва да се предписват лекарства, които намаляват активността на системата ренин-ангиотензин.

При феохромоцитом (тумор на надбъбречната медула) адреналинът и норепинефринът, секретирани от тумора, стимулират сърцето и свиват кръвоносните съдове. Феохромоцитомът се отстранява хирургично, но преди операцията, по време на операция или ако операцията е невъзможна, кръвното налягане се понижава с помощта на блокери на оси.

Честа причина за артериална хипертония може да бъде задържането на натрий в организма поради прекомерна консумация на готварска сол и недостатъчност на натриуретичните фактори. Повишеното съдържание на Na + в гладката мускулатура на кръвоносните съдове води до вазоконстрикция (функцията на Na + /Ca 2+ обменника е нарушена: навлизането на Na + и изходът на Ca 2+ намалява; нивото на Ca 2 + в цитоплазмата на гладката мускулатура нараства). В резултат на това кръвното налягане се повишава. Ето защо при артериална хипертония често се използват диуретици, които могат да премахнат излишния натрий от тялото.

При артериална хипертония от всякакъв произход миотропните вазодилататори имат антихипертензивен ефект.

Смята се, че пациентите с артериална хипертония трябва систематично да използват антихипертензивни лекарства, за да предотвратят повишаване на кръвното налягане. За тази цел е препоръчително да се предписват дългодействащи антихипертензивни лекарства. Най-често използваните лекарства са тези, които действат 24 часа и могат да се предписват веднъж дневно (атенолол, амлодипин, еналаприл, лосартан, моксонидин).

В практическата медицина най-често използваните антихипертензивни лекарства са диуретици, β-блокери, блокери на калциевите канали, α-блокери, ACE инхибитори и AT1 рецепторни блокери.

За облекчаване на хипертонични кризи се прилагат интравенозно диазоксид, клонидин, азаметоний, лабеталол, натриев нитропрусид и нитроглицерин. При леки хипертонични кризи каптоприл и клонидин се предписват сублингвално.

Класификация на антихипертензивните лекарства

I. Лекарства, които намаляват влиянието на симпатиковата нервна система (невротропни антихипертензивни лекарства):

1) средства за централно действие,

2) лекарства, които блокират симпатиковата инервация.

P. Вазодилататори на миотропно действие:

1) донори N0,

2) активатори на калиеви канали,

3) лекарства с неясен механизъм на действие.

III. Блокери на калциевите канали.

IV. Средства, които намаляват ефектите на системата ренин-ангиотензин:

1) лекарства, които пречат на образуването на ангиотензин II (лекарства, които намаляват секрецията на ренин, АСЕ инхибитори, вазопептидазни инхибитори),

2) AT 1 рецепторни блокери.

V. Диуретици.

Лекарства, които намаляват влиянието на симпатиковата нервна система

(невротропни антихипертензивни лекарства)

Висшите центрове на симпатиковата нервна система са разположени в хипоталамуса. Оттук възбуждането се предава към центъра на симпатиковата нервна система, разположен в ростровентролатералния продълговат мозък (RVLM - rostro-ventrolateral medulla), традиционно наричан вазомоторен център. От този център импулсите се предават към симпатиковите центрове на гръбначния мозък и по-нататък по симпатиковата инервация към сърцето и кръвоносните съдове. Активирането на този център води до увеличаване на честотата и силата на сърдечните контракции (увеличава сърдечния дебит) и до повишаване на тонуса на кръвоносните съдове - повишава се кръвното налягане.

Кръвното налягане може да бъде намалено чрез инхибиране на центровете на симпатиковата нервна система или чрез блокиране на симпатиковата инервация. В съответствие с това невротропните антихипертензивни лекарства се разделят на централни и периферни средства.

ДА СЕ антихипертензивни лекарства с централно действиевключват клонидин, моксонидин, гуанфацин, метилдопа.

Клонидин (клонидин, хемитон) е α2-адренергичен агонист, стимулира α2A-адренергичните рецептори в центъра на барорецепторния рефлекс в продълговатия мозък (ядрото на солитарния тракт). В този случай се възбуждат вагусните центрове (nucleus ambiguus) и инхибиторните неврони, които имат депресивен ефект върху RVLM (вазомоторния център). В допълнение, инхибиторният ефект на клонидин върху RVLM се дължи на факта, че клонидин стимулира I1-рецепторите (имидазолиновите рецептори).

В резултат на това инхибиторният ефект на вагуса върху сърцето се увеличава и стимулиращият ефект на симпатиковата инервация върху сърцето и кръвоносните съдове намалява. В резултат на това се намалява сърдечният дебит и тонусът на кръвоносните съдове (артериални и венозни) - намалява кръвното налягане.

Отчасти хипотензивният ефект на клонидин е свързан с активирането на пресинаптичните α2-адренергични рецептори в краищата на симпатиковите адренергични влакна - освобождаването на норепинефрин намалява.

В по-високи дози клонидинът стимулира екстрасинаптичните a 2 B -адренергични рецептори на гладките мускули на кръвоносните съдове (фиг. 45) и при бързо интравенозно приложение може да причини краткотрайна вазоконстрикция и повишаване на кръвното налягане (поради това се прилага интравенозен клонидин бавно, в продължение на 5-7 минути).

Поради активирането на α2-адренергичните рецептори в централната нервна система, клонидинът има изразен седативен ефект, потенцира ефекта на етанола и проявява аналгетични свойства.

Клонидин е високоактивно антихипертензивно лекарство (терапевтична доза при перорално приложение 0,000075 g); продължава около 12 ч. Но при системна употреба може да предизвика субективно неприятен седативен ефект (разсеяни мисли, невъзможност за концентрация), депресия, намалена толерантност към алкохол, брадикардия, сухота в очите, ксеростомия (сухота в устата), запек, импотентност. Ако рязко спрете приема на лекарството, се развива изразен синдром на отнемане: след 18-25 часа кръвното налягане се повишава и е възможна хипертонична криза. β-адренергичните блокери засилват синдрома на отнемане на клонидин, така че тези лекарства не се предписват заедно.

Клонидин се използва главно за бързо понижаване на кръвното налягане по време на хипертонични кризи. В този случай клонидинът се прилага интравенозно за 5-7 минути; при бързо приложение е възможно повишаване на кръвното налягане поради стимулиране на съдовите α2-адренергични рецептори.

Разтворите на клонидин под формата на капки за очи се използват при лечение на глаукома (намалява производството на вътреочна течност).

моксонидин(cint) стимулира имидазолиновите 11 рецептори и в по-малка степен a2 адренергичните рецептори в продълговатия мозък. В резултат на това активността на вазомоторния център намалява, сърдечният дебит и тонусът на кръвоносните съдове намаляват, кръвното налягане намалява.

Лекарството се предписва перорално за системно лечение на артериална хипертония 1 път на ден. За разлика от клонидина, моксонидинът причинява по-слабо изразена седация, сухота в устата, запек и симптоми на отнемане.

Гуанфацин(estulik) подобно на клонидин стимулира централните α2-адренергични рецептори. За разлика от клонидина, той не засяга 11 рецепторите. Продължителността на хипотензивния ефект е около 24 ч. Предписва се перорално за системно лечение на артериална хипертония. Синдромът на отнемане е по-слабо изразен, отколкото при клонидин.

Метилдопа(допегит, алдомет) химична структура - a-methyl-DOPA. Лекарството се предписва перорално. В тялото метилдопа се превръща в метилнорепинефрин и след това в метиладреналин, които стимулират α2-адренергичните рецептори на барорецепторния рефлексен център.

Метаболизъм на метилдопа

Хипотензивният ефект на лекарството се развива след 3-4 часа и продължава около 24 часа.

Странични ефекти на метилдопа: замаяност, седация, депресия, назална конгестия, брадикардия, сухота в устата, гадене, запек, чернодробна дисфункция, левкопения, тромбоцитопения. Поради блокиращия ефект на а-метил-допамин върху допаминергичното предаване са възможни: паркинсонизъм, повишено производство на пролактин, галакторея, аменорея, импотентност (пролактинът инхибира производството на гонадотропни хормони). Ако рязко спрете приема на лекарството, симптомите на отнемане се появяват след 48 часа.

Лекарства, които блокират периферната симпатикова инервация.

За да се намали кръвното налягане, симпатиковата инервация може да бъде блокирана на ниво: 1) симпатикови ганглии, 2) окончания на постганглионарни симпатикови (адренергични) влакна, 3) адренергични рецептори на сърцето и кръвоносните съдове. Съответно се използват ганглиоблокери, симпатиколитици и адренергични блокери.

Ганглиоблокери - хексаметониев бензосулфонат(бензо-хексониум), азаметоний(пентамин), триметафан(арфонада) блокира предаването на възбуждане в симпатиковите ганглии (блокира N N -xo-линорецепторите на ганглийните неврони), блокира N N -холинергичните рецептори на хромафиновите клетки на надбъбречната медула и намалява освобождаването на адреналин и норепинефрин. По този начин ганглиозните блокери намаляват стимулиращия ефект на симпатиковата инервация и катехоламините върху сърцето и кръвоносните съдове. Има отслабване на сърдечните контракции и разширяване на артериалните и венозните съдове - артериалното и венозното налягане намалява. В същото време ганглиоблокерите блокират парасимпатиковите ганглии; като по този начин елиминира инхибиторния ефект на блуждаещите нерви върху сърцето и обикновено причинява тахикардия.

При системна употреба ганглиозните блокери са малко полезни поради странични ефекти (тежка ортостатична хипотония, нарушено настаняване, сухота в устата, тахикардия; възможна атония на червата и пикочния мехур, сексуална дисфункция).

Хексаметоний и азаметоний действат 2,5-3 часа; прилага се интрамускулно или подкожно по време на хипертонични кризи. Азаметоний се прилага и бавно венозно в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид при хипертонична криза, оток на мозъка, белите дробове на фона на високо кръвно налягане, при спазми на периферните съдове, при чревни, чернодробни или бъбречни колики.

Триметафанът действа за 10-15 минути; прилага се в разтвори интравенозно капково за контролирана хипотония по време на хирургични операции.

Симпатиколитици- резерпин, гуанетидин(октадин) намаляват освобождаването на норепинефрин от окончанията на симпатиковите влакна и по този начин намаляват стимулиращия ефект на симпатиковата инервация върху сърцето и кръвоносните съдове - артериалното и венозното налягане намалява. Резерпинът намалява съдържанието на норепинефрин, допамин и серотонин в централната нервна система, както и съдържанието на адреналин и норепинефрин в надбъбречните жлези. Гуанетидинът не прониква през кръвно-мозъчната бариера и не променя съдържанието на катехоламини в надбъбречните жлези.

И двете лекарства се различават по продължителността на действие: след спиране на системната употреба хипотензивният ефект може да продължи до 2 седмици. Гуанетидинът е много по-ефективен от резерпина, но се използва рядко поради тежки странични ефекти.

Поради селективната блокада на симпатиковата инервация преобладават влиянията на парасимпатиковата нервна система. Следователно, когато се използват симпатиколитици, са възможни: брадикардия, повишена секреция на НС1 (противопоказан при пептична язва), диария. Гуанетидин причинява значителна ортостатична хипотония (свързана с намаляване на венозното налягане); При използване на резерпин ортостатичната хипотония е лека. Резерпин намалява нивото на моноамините в централната нервна система и може да причини седация и депресия.

А - Адренергични блокеринамаляват стимулиращия ефект на симпатиковата инервация върху кръвоносните съдове (артерии и вени). Поради разширяването на кръвоносните съдове, артериалното и венозното налягане намалява; сърдечните контракции рефлекторно зачестяват.

a 1 - адренергични блокери - празозин(минипреса), доксазозин, теразозинпредписан перорално за системно лечение на артериална хипертония. Празозин действа 10-12 часа, доксазозин и теразозин - 18-24 часа.

Странични ефекти на 1-блокери: замаяност, назална конгестия, умерена ортостатична хипотония, тахикардия, често уриниране.

a 1 a 2 -адренергичен блокер фентоламинизползва се при феохромоцитом преди операция и по време на операция за отстраняване на феохромоцитом, както и в случаите, когато операцията е невъзможна.

β - Адренергични блокери- една от най-често използваните групи антихипертензивни лекарства. При системна употреба те предизвикват устойчив хипотензивен ефект, предотвратяват внезапно повишаване на кръвното налягане, практически не предизвикват ортостатична хипотония и в допълнение към хипотензивните свойства имат антиангинални и антиаритмични свойства.

β-адренергичните блокери отслабват и забавят сърдечните контракции - систоличното кръвно налягане намалява. В същото време β-адренергичните блокери свиват кръвоносните съдове (блокират β2-адренергичните рецептори). Следователно, при еднократна употреба на бета-блокери, средното артериално налягане обикновено леко намалява (при изолирана систолна хипертония кръвното налягане може да намалее дори след еднократна употреба на бета-блокери).

Въпреки това, ако р-блокерите се използват систематично, след 1-2 седмици стесняването на кръвоносните съдове се заменя с тяхното разширяване - кръвното налягане намалява. Вазодилатацията се обяснява с факта, че при системна употреба на бета-блокери, поради намаляване на сърдечния дебит, се възстановява барорецепторният депресорен рефлекс, който е отслабен при артериална хипертония. В допълнение, вазодилатацията се улеснява от намаляване на секрецията на ренин от юкстагломерулните клетки на бъбреците (блокиране на β 1 -адренергични рецептори), както и блокада на пресинаптичните β 2 -адренергични рецептори в окончанията на адренергичните влакна и намаляване при освобождаването на норепинефрин.

За системно лечение на артериална хипертония често се използват дългодействащи β 1-блокери - атенолол(тенормин; продължава около 24 часа), бетаксолол(валиден до 36 часа).

Странични ефекти на β-блокерите: брадикардия, сърдечна недостатъчност, затруднено атриовентрикуларно провеждане, понижени нива на HDL в кръвната плазма, повишен бронхиален и периферен съдов тонус (по-слабо изразен при β1-блокери), повишен ефект на хипогликемични средства, намалена физическа активност .

a 2 β - Адренергични блокери - лабеталол(trandate), карведилол(Dilatrend) намалява сърдечния дебит (блок на β-адренорецепторите) и намалява тонуса на периферните съдове (блок на α-адренорецепторите). Лекарствата се използват перорално за системно лечение на артериална хипертония. Лабеталол се прилага и венозно по време на хипертонични кризи.

Карведилол се използва и при хронична сърдечна недостатъчност.