Лечение предраковых заболеваний женских половых органов. Клиническая тактика ведения больных с различными формами фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Лейкоплакия влагалища
Дистрофические изменения слизистой оболочки влагалища, развивающиеся на фоне слабого хронического воспаления, глистной инвазии, диабета , гормональных нарушений.Заболевание проявляется в виде слегка возвышающихся бляшек или пятен белого цвета различной величины в области половых губ, клитора или промежности.
Крауроз вульвы
Заболевание развивается на фоне слабого хронического воспаления, глистной инвазии, диабета, гормональных нарушений. Происходит сморщивание и атрофия наружных половых органов, истончение их слизистой оболочки, которая приобретает вид пергаментной бумаги, сужение входа во влагалище, атрофия волосяных фолликулов.Папилломы влагалища
Сосочковые разрастания в области влагалища, не кровоточащие, мягкие. Иногда могут появляться множественные разрастания. Причиной заболевания являются хронические воспалительные процессы женских половых органов, панилломовирус.Заболевания шейки матки
Предрасполагающими факторами развития предраковых заболеваний и рака шейки матки являются раннее начало половой жизни (15-18 лет); режим половой жизни с множеством половых партнеров, внебрачных контактов; первая беременность и роды в возрасте до 20 лет или позже 28 лет; большое количество абортов (5 и более, особенно внебольничных); хронические воспаления влагалища и шейки матки (особенно хронический трихомониаз).Особую группу риска составляют женщины с патологическими процессами в области шейки матки:
Эрозия шейки матки
Резко очерченная, лишенная эпителия, кровоточащая поверхность. Проявляется в виде обильных белей, контактных кровянистых выделений во время и после полового акта.Полип шейки матки
Характеризуется наличием выроста слизистой оболочки канала или влагалищной части шейки матки. Больные с полипами шейки матки, как правило, предъявляют жалобы на бели, кровянистые выделения из половых путей, болезненность в нижних отделах живота. Полипы шейки матки относятся к предопухолевым состояниям.Однако удаление полипа не является радикальным способом излечения, так как известно, что очаг опухолевого роста может возникать из внешне неизмененных участков слизистой оболочки шейки матки, что говорит о появлении во всех ее участках общих предпосылок для возникновения, как полипов, так и злокачественных опухолей. Осложняет ситуацию и увеличивает риск опухолевого перерождения полипов сопутствующее хроническое воспаление шейки матки.
Лейкоплакия шейки матки
Пятно или обширная поверхность белесоватого цвета. Больные предъявляют жалобы на обильные или скудные выделения белого цвета.Заболевания тела матки
Определенную предрасположенность к возникновению предраковых заболеваний и рака тела матки имеют женщины с ранним (до 12 лет) или поздним (позже 16 лет) половым созреванием; ранней (до 40 лет) или поздней (после 50 лет) менопаузой; женщины, не живущие половой жизнью, не беременевшие, не рожавшие и часто болеющие воспалительными заболеваниями половой сферы.Необходимо учитывать наследственность, так как установлено, что предрасположение к нарушению овуляции, ожирению, сахарному диабету и раку тела матки могут передаваться по наследству.
К предрасполагающим факторам относится, прежде всего, нарушение овуляции, которое обусловливает первичное или вторичное бесплодие и сопровождается развитием гиперпластических процессов эндометрия.
Поликистоз яичников (Синдром Штейна-Левенталя)
Для этого заболевания характерна длительно существующая высокая концентрация эстрогенов в крови, часто приводящая к развитию гиперпластических процессов в матке и иногда к возникновернгю рака эндометрия.Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия
Типичное предраковое заболевание, которое проявляется нарутпением менструального цикла с очень обильными месячными. Иногда появляются маточные кровотечения или кровянистые выделения в межменструальныи период или во время менопаузы.Полипы эндометрия
Заболевание проявляется длительными и обильными менструациями, частыми предменструальными кровянистыми выделениями из половых путей. Причинными факторами для возникновения патологического процесса в эндометрии являются различного рода стрессы, гормональные нарушения, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, наследственная отягощенность в отношении опухолевых заболеваний.Злокачественное перерождение полипов наблюдается на фоне сопутствующих нарушений обмена веществ, ожирения и сахарного диабета. Удаление полипа не является радикальным способом излечения, так как известно, что очаг опухолевого роста может возникать из внешне неизмененных участков эндометрия, что говорит о появлении во всех его участках одних и тех же предпосылок, как для возникновения полипов, так и злокачественных опухолей эндометрия.
Миома матки
Доброкачественная опухоль матки, состоящая из мышечных и соединительно-тканных элементов. В условиях современной напряженной жизни, сопровождающейся чрезмерными стрессами, токсическими экологическими воздействиями, частота этого заболевания у женщин резко возросла.Причинами заболевания являются частые аборты, патология сердечно-сосудистой системы, болезни печени, гормональные нарушения. Онкологическую настороженность вызывают растущие миомы с увеличением миоматозных узлов в климактерический период и во время менопаузы.
Ожирение и сахарный диабет являются частыми предшественниками рака тела матки. Поэтому выявление и лечение не только явного, но и скрытого сахарного диабета у женщин с любым из перечисленных заболеваний является важным профилактическим противораковым мероприятием.
Заболевания яичников
Общеизвестна высокая заболеваемость злокачественными и пограничными опухолями яичников женщин, ранее перенесших операции но поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников, либо после удаления одного из яичников, когда повышается риск развития опухоли в оставленном яичнике. Резко увеличивается частота развития злокачественных опухолей яичников у женщин, ранее оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний и заболеваний молочной железы.Различные длительно существующее изменения и нарушения менструального цикла являются состояниями предшествующими злокачественным изменениям в яичниках.
В группу повышенного риска входят женщины, ранее длительно принимавшие гормоны в целях подавления эстрогенной функции яичников.
До настоящего времени по-прежнему наиболее трудным остается разграничение опухолей яичников и воспалительных процессов придатков матки. По данным различных клиник 3-19 % больных злокачественными опухолями яичников находятся под наблюдением с ошибочным диагнозом «хроническое воспаление придатков матки», а в 36 % случаев хронические воспалительные процессы в придатках представляют собой сопутствующие опухолям яичников заболевания. Кроме того, в ряде случаев эти воспалительные процессы играют роль причины, провоцирующей злокачественные преобразования в доброкачественных опухолях яичников.
Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников представлены большим количеством разнообразных форм. Жалобы больных и симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли. Чаще всего пациентки жалуются на изменения или нарушение менструального цикла, боли в нижних отделах живота, реже в пояснице и прямой кишке, что нередко является причиной ошибочного лечения «от радикулита» или «от геморроя». Крупные опухоли проявляются наличием прощупываемых образований придатков, болями, увеличением живота. Необходимо помнить, что любая доброкачественная опухоль яичника может подвергнуться переходу в злокачественную.
Большую опасность в плане возникновения злокачественных опухолей яичников таит в себе длительное пассивное наблюдение больных по поводу малосимптомных или бессимптомных фибромиом матки.
Заканчивая описание предраковых заболеваний необходимо еще раз отметить, что природа этих заболеваний кроется не в локальном патологическом изменении какого-то отдельного участка ткани или органа. Причина появления предраковых состояний всегда скрыта более глубоко и выходит за рамки отдельного поврежденного органа.
Патологические образования в органах или тканях можно сравнить с верхушкой айсберга, когда основная масса болезненных изменений остается скрытой, но наиболее весомой. По этой причине хирургическое лечение, устраняющее лишь видимые проявления патологического процесса, по меньшей мере, является не полным.
В то же время предраковые изменения в органах и тканях не обязательно должны перейти в рак, они являются полностью обратимыми с возможностью частичного или полного восстановления функций всех поврежденных органов. Это достигается комплексным подходом к возникшему заболеванию с вовлечением в лечение всех участвующих в патологическом процессе органов и систем, не разделяя единое заболевание с различными органными проявлениями по отдельным частям, что, к сожалению, происходит при традициионном лечении врачами-спецециалистами.
Необходимо помнить, что главными факторами, способствующими дальнейшему прогрессированию предраковых изменений в тканях, относятся: поддержание состояния хронического воспаления в измененных органах или самом патологическом очаге; хроническая интоксикация на фоне скрытых или хронических очагов инфекций, а также при хронических бытовых или профессиональных токсических воздействиях; длительно существующие нарушения в работе эндокринных желез с гормональным дисбалансом и изменениями в обмене веществ; хронические стрессы, истощающие нервную и иммунную системы.
Становится понятным, что лечение предракового заболевания не простая задача, но при правильной оценке всех имеющихся у больного изменений, - вполне разрешимая. При этом осознанное участие и лечебная дисциплина самого больного является необходимым условием, так как любые, даже самые эффективные назначения и полезные советы врача, сами по себе не могут вылечить пациента. Необходимо его активное участие. При лечении предракового заболевания, учитывая его возможности перехода или, напротив, не перехода в рак, интеллект больного часто становится более важным фактором, чем его иммунитет.
Предраковые заболевания могут быть факультативными или облигатными. Облигатный предрак представляет собой раннюю онкологическую патологию, которой со временем свойственно переходить в рак. В отличие от них факультативные предраковые заболевания не всегда перерастают в рак, но требуют очень внимательного наблюдения. При этом, чем дольше затягивают с лечением факультативного предракового состояния, тем выше вероятность развития опухоли злокачественного характера. Узнайте в статье, какие недуги относятся к предраковым состояниям.
Предраковые заболевания: виды и причины развития
Наличие предракового фона вовсе не указывает на то, что он абсолютно точно перейдет в рак. Так, предраковые заболевания превращаются в злокачественные лишь в 0,1 – 5% случаев. К заболеваниям, которые подпадают под категорию предраковых можно отнести почти все хронические воспалительные процессы.
- предраковые заболевания желудочно-кишечного тракта;
- предраковые кожные заболевания;
- предраковые заболевания половых органов у женщин.
Предраковые заболевания желудочно-кишечного тракта
Вероятной причиной развития рака является хронический гастрит, в особенности его анацидная форма. Большую опасность представляет атрофический гастрит, в этом случае частота возникновения рака составляет 13%.
Болезнь Менетрие (опухольсимулирующий гастрит) также относится к предраковым заболеваниям – этот недуг в 8-40% случаев является причиной возникновения рака желудка.
Вероятность перехода язвы желудка в злокачественно состояние зависит от ее размеров и локализации. Риск повышается в случае, если диаметр язвы превышает 2 см.
К предопухолевой патологии желудка относятся полипы желудка, особенно группа аденоматозных заболеваний более 2 см – здесь возможность перехода в злокачественное состояние составляет 75%.
Диффузный полипоз является облигатным предраком – практически в 100% случаев это предраковое заболевание перерастает в рак. Это заболевание передается генетически и перерождение в злокачественное состояние происходит в молодом возрасте.
Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит относятся к факультативному предраку и подлежат консервативному лечению.
Предраковые заболевания кожи
В злокачественные опухоли могут перерождаться:
- невусы;
- хроническое лучевое повреждение кожи;
- поздний радиационный дерматит;
- актинические кератозы;
- сенильные кератозы и атрофии;
- трофические язвы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия, которые долго существуют;
- язвенная и бородавочная форма формы красного плоского лишая;
- рубцовые изменения кожи в очагах эритематозной и туберкулезной формы волчанки
- граниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, келоиды.
Предраковый меланоз Дюбрея, пигментные актинические кератозы, эпидермо-дермальный пограничный невус обладают большой склонностью к переходу в злокачественное состояние.
В 5-6% случаев отмечаются карциномы развиваются из рубцов, полученных вследствие ожогов. Доброкачественными эпителиальными опухолями, склонными к переходу в злокачественные являются кожный рог (12-20% случаев) и кератоакантома (17,5%).
Хотя вероятность того, что бородавки и папилломы превратятся в злокачественные изменения достаточно мала, все же существует ряд случаев, когда рак развивается из них.
Предраковые заболевания женских половых органов
Наиболее часто происходит поражение шейки матки, на втором месте – яичники, далее – влагалище и наружные половые органы. При этом полипы шейки матки редко перерождаются в рак, так как сопровождаются кровянистыми выделениями, из-за чего быстро диагностируются и своевременно удаляются.
Эрозия может присутствовать у женщины на протяжении месяцев и даже годов и никак себя не проявлять. В случае если эрозия шейки матки существует долго и не лечится, она может стать причиной развития опухоли. Основной причиной развития рака шейки и тела матки является вирус папилломы человека.
Кисты яичников на ранних стадиях у женщин протекают бессимптомно и могут быть выявлены исключительно при гинекологическом осмотре. Всякая распознанная киста удаляется обязательно.
Рак влагалища развивается по причине лейкоплакий. У женщин, которые пренебрегают гигиеной, лейкоплакии превращаются в язвы, которые в будущем могут стать почвой для развития рака. В запущенных стадиях лечение затруднено, в особенности в случае отказа от регулярного осмотра врача. Следует учитывать, что рак влагалища является более опасным, чем рак шейки матки, поэтому все хронические заболевания влагалища должны обязательно лечиться в больничной обстановке.
Зачастую рак является причиной небрежного отношения к своему здоровью и во многих случаях предотвратить его развитие возможно благодаря регулярным осмотрам у врачей. Чтобы не допустить такого исхода следует с особой внимательностью относиться к любым ухудшениям самочувствия и вовремя посещать специалистов.
Практическая гинекология
Руководство для врачей
Медицинское информационное агентство
УДК 618.1 ББК 57.1 Л65
Рецензенты:
Г.К Степанковская, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1 Национального медицинского университета им. АА. Богомольца;
А.Я. Сенчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института Украинской ассоциации народной медицины;
Б. Ф. Мазорчук, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова.
Лихачев В.К.
Л65 Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лиха-
чев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 664 с: ил.
ISBN 5-89481-526-6
В практическом руководстве приведены современные представления об этиологии и патогенезе наиболее распространенных гинекологических заболеваний, алгоритмы их диагностики и лечения, основанные на принципах доказательной медицины. Детально изложены вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов с характеристикой инфекций, передающихся половым путем; проблема бесплодия и применения современных репродуктивных технологий; все аспекты нарушений менструального цикла, течения климактерия и постменопаузы; фоновых состояний, предраковых заболеваний и опухолей женской половой сферы; проблемы эндометриоза и трофоблас-тической болезни; методы планирования семьи; клиника, диагностика и тактика лечения в случаях «острого живота». В приложениях приведены сведения о современных фармакологических препаратах, методиках фитотерапии, гинекологического массажа и лечебной гимнастики.
Для практикующих врачей - акушеров-гинекологов, семейных врачей, студентов старших курсов, врачей-интернов.
УДК 618.1 ББК 57.1
ISBN 5-89481-526-6 © Лихачев В.К., 2007
© Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2007
Список сокращений.......................................................................................... 12
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных .......................... 16
1.1. Анамнез......................................................................................... 17
1.2. Объективное обследование..................................................... 17
1.3. Специальные лабораторные методы исследования........ 22
1.3.1. Цитологическая диагностика....................................... 22
1.3.2.Тесты функциональной диагностики деятельности яичников 22
1.3.3. Гормональные исследования....................................... 25
1.3.4. Генетические исследования.......................................... 27
1.4. Инструментальные методы исследования.......................... 30
1.4.1. Зондирование матки....................................................... 30
1.4.2. Диагностическое фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки 30
1.4.3. Пункция брюшной полости через задний
свод влагалища................................................................ 31
1.4.4. Аспирационная биопсия................................................ 31
1.4.5. Эндоскопические методы исследования................... 32
1.4.6. Ультразвуковое исследование..................................... 35
1.4.7. Рентгенологические методы исследования.............. 37
1.5. Особенности обследования девочек и подростков........... 39
Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов ............... 43
2.1. Механизмы развития воспалительных заболеваний
женских половых органов....................................................... 43
2.1.1. Факторы возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов 43
2.1.2. Механизмы биологической защиты половой системы женщины от инфекции 44
2.1.3. Условия, нарушающие барьерные механизмы защиты половой системы женщины 45
2.1.4. Основные звенья патогенеза воспалительных заболеваний половой системы женщины 46
2.2. Характеристика инфекций, передаваемых
половым путем.......................................................................... 48
2.2.1. Трихомониаз................................................................... 48
2.2.2. Гонорея............................................................................. 50
2.2.3. Урогенитальный кандидоз.......................................... 54
2.2.4. Хламидиоз........................................................................ 56
2.2.5. Микоплазмоз и уреаплазмоз...................................... 60
2.2.6. Бактериальный вагиноз............................................... 63
2.2.7.Инфекции, вызываемые семейством герпесвирусов 66
2.2.8. Папилломавирусная инфекция.................................. 73
2.3. Клиника, диагностика и лечение отдельных форм
воспалительных заболеваний
женских половых органов..................................................... 76
2.3.1. Вульвит............................................................................... 76
2.3.2. Бартолинит...................................................................... 80
2.3.3. Кольпит............................................................................. 83
2.3.4. Цервицит........................................................................... 95
2.3.5. Эндометрит...................................................................... 98
2.3.6. Сальпингоофорит.......................................................... 102
2.3.7. Параметрит...................................................................... 118
2.3.8. Пельвиоперитонит......................................................... 119
Глава 3. Нарушения менструального цикла .................................................. 123
3.1. Нейрогуморальная регуляция репродуктивной
функции женщины................................................................... 123
3.1.1. Физиология репродуктивной системы женщины.. 123
3.1.2. Нейрогуморальная регуляция
менструального цикла.................................................. 135
3.1.3.Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины 136
3.1.4. Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов
в различные возрастные периоды............................. 137
3.2. Гипоменструальный синдром и аменорея........................ 141
3.2.1. Общие принципы обследования и лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей.... 145
3.2.2. Общие принципы лечения больных
с гипоменструальным синдромом и аменореей.... 146
3.2.3. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения первичной аменореи 151
3.2.4. Особенности клинических проявлений, диагностики и лечения вторичной аменореи 160
3.3. Дисфункциональные маточные кровотечения................ 173
3.3.1. Клинико-патофизиологическая характеристика дисфункциональных маточных кровотечений 175
3.3.2. Общие принципы обследования больных с ДМК. 178
3.3.3. Общие принципы лечения больных с ДМК............ 179
3.3.4. Особенности ДМК в разные возрастные периоды.... 181
3.4. Альгодисменорея..................................................................... 194
Глава 4. Климактерий и постменопауза .......................................................... 199
4.1. Физиология и патофизиология перименопаузального
и постменопаузального периодов....................................... 202
4.2. Патология пери- и постменопаузального периодов...... 206
4.2.1. Психоэмоциональные и нейровегетативные нарушения 207
4.2.2. Урогенитальные расстройства и трофические изменения кожи 211
4.2.3. Сердечно-сосудистые расстройства
и остеопороз.................................................................... 213
4.3. Диагностика климактерического синдрома..................... 217
4.4. Медикаментозная терапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 221
4.4.1. Заместительная гормонотерапия.............................. 224
4.4.2. Селективные эстроген-рецепторные
модуляторы..................................................................... 231
4.4.3. Тканеселективный регулятор эстрогенной активности - STEAR 232
4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны................................. 233
4.4.5. Андрогены........................................................................ 234
4.4.6. Системная и местная ЗГТ при урогенитальных расстройствах 234
4.4.7. Профилактика и лечение остеопороза.................... 235
4.5. Физиотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 238
4.6. Фитотерапия патологии пери-
и постменопаузального периодов....................................... 240
Глава 5. Поликистозные яичники ................................................................... 243
5.1. Характеристика различных форм
поликистозных яичников....................................................... 243
5.1.1. Болезнь поликистозных яичников............................. 243
5.1.2. Синдром поликистозных яичников........................... 245
5.2. Диагностика ПКЯ.................................................................... 248
5.3 Лечение ПКЯ.............................................................................. 252
5.3.1. Консервативные методы лечения............................. 252
5.3.2. Хирургические методы лечения................................ 256
5.3.3. Физиотерапия.................................................................. 258
Глава 6. Бесплодие ............................................................................................. 260
6.1. Особенности клинических проявлений,
диагностики и лечения разных форм бесплодия............ 262
6.1.1. Эндокринное бесплодие.............................................. 262
6.1.2. Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие..... 276
6.1.3. Маточная и шеечная формы бесплодия.................. 282
6.1.4. Иммунологическое бесплодие................................... 283
6.1.5. Психогенное бесплодие............................................... 285
6.2. Алгоритм диагностики бесплодия....................................... 285
6.3. Алгоритм лечения различных форм бесплодия.............. 287
6.4. Современные репродуктивные технологии...................... 290
6.4.1. Экстракорпоральное оплодотворение.................... 291
6.4.2. Другие репродуктивные технологии........................ 294
6.4.3. Синдром гиперстимуляции яичников....................... 296
Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания женских
половых органов ................................................................................. 300
7.1. Фоновые и предраковые заболевания шейки
матки............................................................................................ 300
7.1.1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки.............. 301
7.1.2. Классификация заболеваний шейки матки............. 303
7.1.3. Клиника заболеваний шейки матки.......................... 305
7.1.4.Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 316
7.1.5. Лечение фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки........................................... 321
7.1.6. Клиническая тактика ведения больных
с различными формами фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки........................................... 328
7.2. Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ).......... 331
7.2.1. Этиопатогенез ГПЭ....................................................... 331
7.2.2. Классификация ГПЭ...................................................... 333
7.2.3. Клиника ГПЭ................................................................... 339
7.2.4. Диагностика ГПЭ........................................................... 340
7.2.5. Лечение ГПЭ.................................................................... 344
7.3. Гиперпластические и диспластические процессы
молочной железы (мастопатии)........................................... 359
Глава 8. Доброкачественные опухоли матки и яичников ............................ 375
8.1. Фибромиома матки (ФМ)....................................................... 375
8.1.1. Этиология и патогенез ФМ.......................................... 375
8.1.2. Классификация ФМ....................................................... 379
8.1.3. Клиника ФМ.................................................................... 381
8.1.4. Диагностика ФМ............................................................ 386
8.1.5. Лечение ФМ................... ................................................. 391
8.2. Доброкачественные опухоли яичников............................ 399
8.2.1. Эпителиальные доброкачественные
опухоли яичников.......................................................... 404
8.2.2.Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные) 409
8.2.3. Герминогенные опухоли.............................................. 411
8.2.4. Вторичные (метастатические) опухоли.................. 414
8.2.5. Опухолевидные процессы........................................... 415
Глава 9. Эндометриоз ......................................................................................... 418
9.1. Этиопатогенез эндометриоза............................................... 418
9.2. Морфологическая характеристика
эндометриоза............................................................................ 422
9.3. Классификация эндометриоза.............................................. 422
9.4. Клиника генитального эндометриоза................................ 425
9.5. Диагностика эндометриоза................................................... 431
9.6. Лечение эндометриоза............................................................ 438
9.6.1. Консервативное лечение............................................. 438
9.6.2. Хирургическое лечение................................................ 445
9.6.3. Комбинированное лечение......................................... 447
9.6.4. Алгоритмы ведения больных с различными формами эндометриоза 449
9.7. Профилактика эндометриоза............................................... 452
Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии ........................................... 453
10.1 Острые кровотечения из внутренних половых
органов.................................................................................... 454
10.1.1. Внематочная беременность.................................. 454
10.1.2. Апоплексия яичника............................................... 469
10.2. Острые нарушения кровообращения в опухолях
и опухолевидных образованиях внутренних
половых органов.................................................................. 472
10.2.1. Перекрут ножки опухоли яичника...................... 472
10.2.2. Нарушение питания
фиброматозного узла............................................. 474
10.3. Острые гнойные заболевания внутренних
половых органов.................................................................. 476
10.3.1. Пиосальпинкс и пиовар, тубоовариальная гнойная опухоль 476
10.3.2. Пельвиоперитонит................................................... 486
10.3.3. Распространенный перитонит............................. 486
Глава 11. Аномалии положения внутренних половых органов ................... 490
11.1. Анатомо-физиологические особенности
положения внутренних половых органов..................... 490
11.2. Аномалии положения внутренних половых
органов.................................................................................... 491
11.3. Опущение и выпадение внутренних
половых органов.................................................................. 495
Глава 12. Современные методы контрацепции ............................................. 504
12.1. Методы естественного планирования семьи............... 505
12.2. Барьерные методы контрацепции................................... 509
12.3. Спермициды........................................................................... 512
12.4. Гормональная контрацепция............................................ 513
12.4.1.Принципы назначения оральных гормональных контрацептивов 514
12.4.2.Комбинированные оральные контрацептивы. 519
12.4.3. «Чистые» гестагены....................................................... 525
12.4.4. Инъекционные контрацептивы............................ 527
12.4.5. Имплантационные методы.................................... 530
12.5. Внутриматочные контрацептивы.................................... 530
12.6. Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) 533
12.7. Неотложная контрацепция................................................ 536
12.8. Принципы выбора метода контрацепции..................... 538
Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь .................................... 543
13.1. Этиопатогенез гестационной трофобластической болезни 544
13.2.Нозологические формы гестационной трофобластической болезни 546
13.2.1. Пузырный занос....................................................... 546
13.2.2. Хорионэпителиома (хорионкарцинома)........... 553
13.2.3. Другие формы трофобластической
болезни....................................................................... 560
13.3.................................................................................................... Профилактика рецидивов гестационной
трофобластической болезни............................................. 561
Приложение 1. Антибактериальные средства................................................... 562
1.1. Классификация и краткая характеристика
антибактериальных препаратов..................................... 562
1.2. Антимикробные средства, эффективные против отдельных микроорганизмов 572
1.3. Дозы и способы введения некоторых антибиотиков. 578
1.4. Сочетание антимикробных препаратов........................ 583
1.5. Применение антибактериальных препаратов
во время беременности и лактации................................. 584
Приложение 2. Противовирусные средства прямого действия.......................... 589
Приложение 3. Иммуноактивные средства........................................................ 592
Приложение 4. Фитотерапия в комплексном лечении
гинекологических заболеваний................................................... 598
4.1. Нарушения менструального цикла.................................... 598
4.2. Патологический климактерический период..................... 606
4.3. Воспалительные заболевания женских половых
органов........................................................................................ 608
4.4. Сборы, улучшающие кровообращение в малом
тазу и обладающие антисептическим
и десенсибилизирующим свойствами................................ 613
4.5. Крауроз вульвы........................................................................ 615
Приложение 5. Гинекологический массаж........................................................ 616
5.1. Механизм действия ГМ.......................................................... 616
5.2. Показания, противопоказания и условия проведения
ГМ. Общая методика ГМ....................................................... 618
5.3. Особенности технических приемов ГМ в зависимости
от показаний.............................................................................. 624
Приложение 6. Лечебная гимнастика при гинекологических
заболеваниях.................................................................................... 637
6.1. Лечебная гимнастика при нефиксированной ретрофлексии матки 637
6.2. Лечебная гимнастика при опущении половых органов. 640
6.3. Лечебная гимнастика при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов 641
6.4. Лечебная гимнастика при дисменореє.............................. 644
6.5. Лечебная гимнастика при функциональном недержании мочи 645
6.6. Лечебная гимнастика в предоперационном периоде.... 646
6.7. Лечебная гимнастика при патологическом климаксе........648
Приложение 7. Нормальная микрофлора влагалища....................................... 650
Литература....................................................................................................... 655
Предраковые заболевания – это такие заболевания, на основе которых возможно возникновение злокачественных новообразований. К предраковым заболеваниям наружных половых органов относят лейкоплакию и кауроз.
Лейкоплакия
– дистрофическое заболевание, в результате которого возникает изменение слизистой оболочки, сопровождающееся ороговением эпителия.
Характеризуется появлением в области наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, представляющие собой участки повышенного ороговения с последующим склерозом и сморщиванием тканей. Помимо наружных половых органов, лейкоплакия может локализоваться во влагалище и на влагалищной части шейки матки.
Кауроз вульвы – болезнь характеризующаяся атрофией слизистой оболочки влагалища, малых половых губ и клитора. Представляет собой процесс атрофии, склероза. Вследствии атрофии, склероза происходит сморщивание кожи и лизистой оболочки наружных половых органов, вход во влагалище рузко суживается, кожа становится сухой, легкоранимой. Заболевание сопровождается упорным зудом в области наружных половых органов.
К фоновым заболеваниям шейки матки относятся:
- Псевдоэрозия
- Истинная эрозия
- Эктропион
- Полип
- Лейкоплакия
- Эритроплакия
Псевдоэрозия
является наиболее частым фоновым заболеванием шейки матки.
Объективно обнаруживается вокруг зева ярко красной окраски легко травмирующуюся зернистую или бархатистую поверхность. Псевдоэрозия имееет характерную кольпоскопическую картину. Различают врожденную псевдоэрозию, которая возникает при половом созревании с увеличением продукции половых гормонов, и приобретенную псевдоэрозию, обусловленную воспалением или травмой шейки матки. Заживление псевдоэрозии происходит за счет перекрытия цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием.
Наряду с псевдоэрозией иногда встречается истиная эрозия , которая представляет собой дефект многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, возникает при заболеваниях половых органов.
Полип шейки матки представляет собой очаговое черезмерное разрастание слизистой оболочки с подлежащей стромой или без нее. При осмотре шейки матки обнаруживается мягкое, розоватое образование, свисающее из шеячного канала во влагалище. Характерны слизисто-кровянистые выделения.
Эритроплакия шейки матки является участками истонченного эпителия, сквозь который просвечивает подлежащая ткань красного цвета.
Дисплазии шейки матки – морфологические изменения многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки, которые характеризуются интенсивной пролиферацией атипических клеток.
По всем интересующим вопросам в области гинекологии, Вы можете обратиться в компанию «Верналь». И мы порекомендуем Вам лучшие клиники мира, где ведут прием ведущие специалисты, кандидаты медицинских наук, доктора медицинских наук, которые своевременно и грамотно предложат Вам индивидуальную программу обследования, лечения, реабилитации и восстановления.
К предраковым относятся заболевания, характеризующиеся длительным (хроническим) течением дистрофического процесса, и доброкачественные новообразования, имеющие тенденцию к малигнизации. К морфологическим предраковым процессам относятся очаговые пролиферации (без инвазии), атипичные разрастания эпителия, атипизм клеток. Не всякий предраковый процесс обязательно переходит в рак. Предраковые заболевания могут существовать в течение очень длительного времени, и при этом ракового перерождения клеток не происходит. В других случаях такое превращение осуществляется сравнительно быстро. На фоне одних заболеваний, например папиллярных кистом, рак возникает сравнительно часто, на фоне других (крауроз и лейкоплакия вульвы) -значительно реже. Выделение предраковых заболеваний оправдано и с той точки зрения, что своевременное и радикальное"лечение этих форм заболеваний является самой действенной профилактикой рака. В зависимости от локализации патологического процесса принято различать предраковые заболевания наружных половых органов, шейки, тела матки и яичников.
Предраковые заболевания женских половых органов. К ним относятся гиперкератозы (лейкоплакия и крауроз) и ограниченные пигментные образования с тенденцией к росту и изъязвлению.
Лейкоплакия вульвы встречается обычно в климактерическом периоде или в менопаузе. Возникновение этой патологии связано с нейроэндокринными нарушениями. Заболевание характеризуется появлением на коже наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, которые могут иметь значительное распространение. Наблюдаются явления повышенного ороговения (гиперкератоз и паракератоз) с последующим развитием склеротического процесса и сморщиванием ткани. Основной клинический симптом лейкоплакии - упорный кожный зуд в области наружных половых органов. Зуд вызывает расчесы, ссадины и небольшие ранки. Кожа наружных половых органов сухая.
Для лечения этого заболевания применяют мази или глобули, содержащие эстрогенные препараты. При резко выраженных изменениях и сильном зуде допустимо применение небольших доз эстрогенов внутрь или в виде инъекции. Наряду с применением эстрогенов большое значение имеет соблюдение диеты (легкая растительная пища, уменьшение потребления поваренной соли и пряностей). Успокаивающее действие оказывают гидротерапия (теплые сидячие ванны перед сном) и лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему.
Крауроз вульвы - дистрофический процесс, который приводит к сморщиванию кожи наружных половых органов, исчезновению жировой клетчатки больших половых губ, последующей атрофии кожи, сальных и потовых желез. В связи со сморщиванием тканей вульвы вход во влагалище резко суживается, кожа делается очень сухой и легкоранимой. Заболевание обычно сопровождается зудом, что приводит к расчесам и вторичным воспалительным изменениям тканей. Крауроз наблюдается чаще в климактерическом периоде или менопаузе, но иногда возникает и в молодом возрасте. При краурозе происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, склерозирование соединительнотканных сосочков кожи с истончением покрывающего их эпителия, изменение нервных окончаний.
Этнология крауроза вульвы изучена недостаточно. Предполагают, что возникновение крауроза связано с нарушением химизма тканей, выделением гистамина и гистаминоподобных веществ. В результате воздействия этих веществ на нервные рецепторы появляются зуд и боли. Большое значение имеет нарушение функции яичников и коры надпочечников, а также изменение обмена витаминов (особенно витамина А). Существует нейротрофическая теория возникновения крауроза вульвы.
Для лечения рекомендуют применять эстрогенные гормоны в сочетании с витамином А. У некоторых больных в менопаузе отмечаются хорошие результаты при использовании эстрогенов и андрогенов. Для нормализации трофической функции нервной системы в подкожную клетчатку вульвы вводят раствор новокаина по методу тугого ползучего инфильтрата, производят пресакральную новокаиновую блокаду, денервацию вульвы путем рассечения срамного нерва. В особенно тяжелых случаях заболевания при безуспешности всех описанных методов терапии прибегают к экстирпации вульвы. В качестве симптоматического средства, уменьшающего зуд, можно применять 0,5% преднизолоновую мазь или мазь с анестезином. При обнаружении участков, подозрительных на рак, показана биопсия.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. Дискератозы характеризуются более или менее выраженным процессом пролиферации многослойного плоского эпителия, уплотнением и ороговением (кератинизация) поверхностных слоев эпителия. В отношении малигнизации представляют опасность лейкоплакии с выраженным процессом пролиферации и начинающимся атипизмом клеток. При лейкоплакии слизистая оболочка обычно утолщена, на ее поверхности образуются отдельные беловатые участки, которые иногда без ясных границ переходят в неизмененную слизистую оболочку. Лейкоплакия имеет иногда вид беловатых бляшек, выступающих на поверхности слизистой оболочки. Эти участки и бляшки плотно спаяны с подлежащими тканями. Лейкоплакия шейки матки очень часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре. У некоторых женщин заболевание может сопровождаться повышенной секрецией (бели). В случаях присоединения инфекции" выделения из половых путей приобретают гноевидный характер.
Для эритроплакии типична атрофия поверхностных слоев эпителия влагалищной части шейки матки. Пораженные участки обычно имеют темно-красный цвет в связи с тем, что через истонченные (атрофированные) слои эпителия просвечивает сосудистая сеть, расположенная в подэпителиальном слое. Особенно хорошо эти изменения удается наблюдать при исследовании с помощью кольпоскопа.
Полипы шейки матки редко переходят в рак. Онкологическую настороженность должны вызывать рецидивирующие полипы шейки матки или же их изъязвление. Полипы шейки удаляют и обязательно подвергают гистологическому исследованию. При рецидивирующих полипах рекомендуется диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.
Эрозии шейки матки (железисто-мышечные гиперплазии) могут быть отнесены к предраковым процессам при длительном течении, рецидивах, усилении процессов пролиферации, наличии атипических клеток. Эрозированный эктропион также может создать условия для развития рака. Эктропион возникает в результате повреждения шейки матки во время родов (реже абортов и других вмешательств) и деформации ее при рубцевании. При эктропионе вывернутая слизистая оболочка цервикального канала соприкасается с кислым содержимым влагалища, а в ее железы проникают патогенные микробы. Возникающий воспалительный процесс может существовать долго, распространяясь за пределы наружного зева и способствуя появлению эрозии. Лечение эрозиропанного эктропиона проводится по правилам терапии эрозий. Проводится лечение сопутствующего воспалительного процесса, кольпоскопия, при наличии показаний - прицельная биопсия с гистологическим исследованием удален ткани. При эрозии производятся диатермокоагуляция и электропунктуры I круг зияющего зева. После отторжения струпа и заживления раневой поверхности нередко наблюдаются сужение зияющего зева и исчезновение эрозии. Если после диатермокоагуляции деформация шейки не исчезла, можно прим нить пластическую операцию. При отсутствии стойкого эффекта и рецидивах эрозии возникают показания к хирургическому вмешательству (коиусовидвд электроэксцизия, ампутация шейки матки).
Предраковые заболевания тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется разрастанием желез и стромы. Не всякая железистая гиперплазия слизистой оболочки тела матки является предраковым состоянием; наибольшую опасность в этом отношении представляет рецидивирующая форма железистой гиперплазии, особенно у женщин пожилого возраста.
Аденоматозные полипы отличаются большим скоплением железистой ткани. При этом железистый эпителий может находиться в состоянии гиперплазии. Предраковые заболевания эндометрия выражаются в удлинении и усилении менструаций, а также возникновении ациклических кровотечений или кровянистых выделений. Подозрительным симптомом следует считать появление! кровянистых выделений в менопаузе. Обнаружение гиперплазии эндометрии или аденоматозных полипов у больной в этот период всегда следует рассматривать как предраковый процесс. У женщин более молодого возраста гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы можно считать предраковым состоянием только в тех случаях, когда эти заболевания рецидивируют после1 выскабливания слизистой оболочки матки и последующей правильной консервативной терапии.
Особое место среди предраковых заболеваний матки занимает пузырный занос, который часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клиникеоморфологическим особенностям принято различать следующие три группы пузырного заноса: «доброкачественный», «потенциально злокачественный» и, «повидимому, злокачественный». В соответствии с данной классификацией к предраковому состоянию следует отнести только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом,"" должны в течение длительного времени находиться под наблюдением. У таких: больных следует периодически ставить иммунологическую или биологическуин реакцию с цельной и разведенной мочой, что позволяет своевременно поста»! вить диагноз хорионэпителиомы.
Предраковые заболевания яичников. К ним следует отнести некоторые виды кистом яичников. Наиболее часто злокачественному превращению подвергаются цилиоэпителиальные (папиллярные) кистомы, значительно реже - псевдомуцинозные. Следует помиить что рак яичников наиболее часто развивается именно на почве указанных видов кистом.
21) предраковые заболевания женских половых органов см вопрос 20.
Повреждения половых органов
В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно редко. Их классифицируют следующим образом:
разрывы во время половых сношений;
повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
ушибы половых органов, размозжения;
колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.
Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).
Разнообразный характер повреждений и жалоб, множество вариантов течения заболевания в зависимости от возраста, конституции и других факторов требуют индивидуальной врачебной тактики. Знание общепризнанных тактических решений позволяет врачу скорой помощи на догоспитальном этапе начать неотложные мероприятия, которые затем будут продолжены в стационаре.
Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.
При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.
Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.
Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Подобными наблюдениями изобилует судебно-медицинская практика, особенно при обследовании несовершеннолетних, подвергшихся изнасилованию. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.
Повреждения органов малого таза диагностируют только в специализированном учреждении, поэтому при малейшем подозрении на травму больных госпитализируют в стационар.
Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:
введенные с лечебной целью;
введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.
Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий.
Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной.
Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений.
Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.
Многие трудности, связанные с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи при травме, кровопотере и шоке, могут быть успешно преодолены, если в интересах преемственности на этапах медицинской эвакуации бригада скорой помощи, принимая решение о транспортировке больной, передает информацию об этом в стационар, куда больная будет доставлена.
Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Известен случай, когда во время катания на лыжах с горы девочка налетела на пень с острыми сучьями. Кроме перелома седалищных костей у нее были множественные ранения органов малого таза.
Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды). Разнообразию повреждений соответствует их много-симптомность. Существенно, что в одинаковых условиях у одних пострадавших развиваются боль, кровотечение и шок, а у других даже не возникает головокружения, и они самостоятельно добираются в больницу.
Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.
Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение.
Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовы
ваться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета).
Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.
Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.
Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов.
Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).
Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока.
Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).
При политравме избежать чревосечения и ограничиться консервативными мерами удается редко. Множественный характер повреждений - показание к экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной больницы.
Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.
Относительно частоты пулевых поражений внутренних половых органов исчерпывающих статистических данных почти нет, однако в современных условиях женщины могут стать жертвой насилия. Поэтому такой вид повреждений в практике врача скорой помощи совершенно не исключен.
Опыт военных конфликтов показал, что большинство раненых женщин с повреждением органов малого таза погибают на догоспитальном этапе от кровотечения и шока. Пулевые ранения не всегда оценивают адекватно. Задача облегчается при сквозном ранении. При наличии входного и выходного отверстий раневого канала нетрудно представить его направление и вероятный объем повреждений внутренних половых органов. Совсем по иному представляется ситуация, когда имеется слепое пулевое ранение.
Принимая решение, врач скорой помощи должен исходить из предположения, что в результате ранения возникли множественные повреждения внутренних органов, пока не будет доказано противоположное. В связи с этим наиболее целесообразна госпитализация раненой в многопрофильный стационар с ургентными хирургическим и гинекологическим отделениями.
Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.
23)подготовка больной к гинекологической операции, плановая и экстренная
Хирургическое лечение получило широкое распространение в гинекологии. Успешность операции зависит от различных факторов.
На первом месте среди них стоит наличие точных показаний к хирургическому вмешательству. В том случае, если заболевание угрожает жизни и здоровью пациентки и устранить эту опасность можно только путем хирургического вмешательства, операция будет показана и ее проведение станет обоснованным.
Надо учитывать не только показания, но и противопоказания к операции, которые могут быть связаны с патологией других органов. Противопоказания к операции рассматривают как при плановом назначении оперативного лечения, так и при экстренной необходимости в операции. Общими противопоказаниями к операциям являются острые инфекционные заболевания, например ангина, пневмония, тем не менее в случае внематочной беременности, при кровотечении к хирургическому вмешательству придется прибегнуть. Плановые операции в случае острого инфекционного процесса будут отложены.
Чтобы исход был благоприятным, нужно провести целый комплекс лечебно-профилактических мероприятий до операции, во время ее проведения и в послеоперационном периоде.
При подготовке к операции проводят обследование, выявляют сопутствующие заболевания, уточняют диагноз. Затем в ходе этих мероприятий выбирают метод обезболивания, объем хирургического вмешательства и проводят подготовку пациентки к операции. Подготовка заключается в психопрофилактике, правильном эмоциональном настрое. Также в некоторых случаях необходимо провести профилактическое лечение сопутствующих заболеваний.
В связи с вышеизложенным подготовка к операции может занимать от нескольких минут в экстренном случае до нескольких дней или недель при плановых операциях. Следует учесть, что часть обследования или лечения можно провести в амбулаторных условиях, до того как пациентка поступит в стационар.
Существует стандартный комплекс исследований, который надо провести каждой пациентке перед операцией. В него входят история болезни, общие и специальные объективные обследования, а также лабораторные и дополнительные исследования: общие анализы мочи и крови, определение числа тромбоцитов, времени свертывания крови и длительности кровотечения, протромбиновый индекс, биохимические исследования (на остаточный азот, сахар, билирубин, общий белок), обязательно определяют группу крови и резус-принадлежность.
Также необходимы рентгеноскопия органов грудной клетки, электрокардиограмма, определение реакции Вассермана. Кроме того, проводят исследования мазков из влагалища на флору, а также из канала шейки матки - на атипичные клетки. Обязательно проводят исследования на ВИЧ.
