Эпилепсия прошла. К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпилепсия
Эпилепсия
Что такое Эпилепсия -
Эпилепсия - хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.
Заболевание известно очень давно. Его описания встречаются у египетских жрецов (около 5000 лет до н.э.), врачей тибетской медицины, арабоязычной медицины и т.д. Эпилепсия в России получила название падучей болезни, или просто падучей Заболевание встречается часто: 3-5 случаев на 1000 населения.
Что провоцирует / Причины Эпилепсии:
Несмотря на длительный срок изучения, этиология и механизмы заболевания изучены недостаточно.
У новорожденных и младенцев наиболее частыми причинами припадков являются тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекцио нными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно четко очерченный синдром, при котором судороги развиваются только как следствие лихорадки - фебрильные судороги. У 5 % детей по крайней мере однажды в жизни при повышении температуры тела наблюдались судороги, примерно у половины из них следует ожидать повторных припадков.
В молодом возрасте основной причиной эпилептических нарушений является черепно-мозговая травма, при этом следует помнить о возможности развития судорог как в остром, так и в более позднем периоде. У лиц старше 20 лет, особенно при отсутствии в анамнезе эпилептических припадков, возможной причиной эпилепсии является опухоль головного мозга.
У больных старше 50 лет среди этиологических факторов эпилепсии следует прежде всего указать сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6-10 % больных, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания.
Важно подчеркнуть, что у 2/5 больных причина заболевания не может быть установлена с достаточной очевидностью. В этих случаях эпилепсия расценивается как идиопатическая. Генетическая предрасположенность играет определенную роль при некоторых типах эпилепсии. Больные с семейным анамнезом эпилепсии имеют более высокий риск развития припадков, чем в популяции в целом. В настоящее время в геноме человека установлена локализация генов, ответственных за некоторые формы миоклонической эпилепсии.
Патогенез (что происходит?) во время Эпилепсии:
В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие патологических факторов становится чрезмерной, периодичной. Характерной является внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге, которая либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо приобретает генерализованный характер. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров - аспартата и глутамата - и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМК.
Патоморфология. В мозге умерших больных эпилепсией выявляются дистрофические изменения ганглиозных клеток, кариоцитолиз, клетки-тени, нейронофагия, гиперплазия глии, нарушения в синаптическом аппарате, набухание нейрофибрилл, образование «окон» запустевания в нервных отростках, «вздутие» дендритов. Эти изменения в большей степени отмечаются в двигательной зоне коры полушарий большого мозга, чувствительной зоне, извилине гиппокампа, миндалевидном теле, ядрах ретикулярной формации. Выявляются также резидуальные изменения в мозге, связанные с перенесенными инфекциями, травмами, пороками развития. Указанные изменения не являются специфическими.
Симптомы Эпилепсии:
В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка, или приступа, и межприступный период. Следует подчеркнуть, что в межприступном периоде неврологическая симптоматика может отсутствовать или определяться обусловливающим эпилепсию заболеванием (черепно-мозговая травма, инсульт и т.д.). Наиболее характерным признаком эпилепсии является большой эпилептический припадок . Обычно он начинается внезапно, и начало его не связано с какими-либо внешними факторами. Реже можно установить отдаленные предвестники припадка. В этих случаях за 1-2 дня до него о тмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. У большинства бо льных припадок начинается с появления ауры, которая у одно го и того же больного носит стереотипный характер. В зависимости от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. По прошествии ауры, которая длится несколько секунд, больной теряет сознание и падает, как подкошенный. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу же появляются судороги, вначале тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запро кидывается и иногда поворачивается в сторону, ды хание за держивается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты Тоническая фаза припадка продолжается 15-20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2-3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным из-за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Сознание остается сопорозным и лишь через несколько минут постепенно проясняется. Нередко, выходя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон. По окончании припадка больше жалуются на разбитость, вялость, сонливость, но о самом припадке ничего не помнят.
Характер эпилептических припадков может быть различным. Согласно Международной классификации эпилептических припадков, выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные припадки. Парциальные припадки далее подразделяются на простые, сложные происходящие с нарушением сознания и вторично генерализованные.
Симптоматика при парциальных припадках определяется синдромом раздражения какой-либо зоны коры больного мозга. Среди простых парциальных припадков могут быть выделены следующие: с моторными признаками; с соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами (звуки, вспышки света или молнии); с вегетативными симптомами или признаками (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоэрекция, мидриаз); с психическими симптомами.
Для сложных припадков характерна та или иная степень нарушений сознания. При этом сознание может быть не полностью утрачено, больной частично понимает происходящее вокруг. Часто сложные парциальные припадки обусловлены фокусом в височной или лобной доле и начинаются с ауры.
К сенсорной ауре относят разнообразные нарушения восприятия. Зрительная аура, возникающая при поражении затылочной доли, обычно проявляется видением ярких искр, блестящих шаров, лент, ярко-красным окрашиванием окружающих предметов (простые зрительные галлюцинации) или в виде образов каких-то лиц, отдельных частей тела, фигур (сложные зрительные галлюцинации). Меняются размеры предметов (макро- или микропсия). Иногда выпадают поля зрения (гемианопсия), возможна полная потеря зрения (амавроз). При обонятельной ауре (височная эпилепсия) больных преследует «дурной» запах, часто в сочетании со вкусовыми галлюцинациями (вкус крови, горечь металла и др.). Слуховая аура характеризуется появлением различных звуков: шума, треска, шелеста, музыки, криков. Для психической ауры (при поражении теменно-височной области) типичны переживания страха, ужаса или блаженства, радости, своеобразное восприятие «уже виденного». Вегетативная аура проявляется изменениями функционального состояния внутренних органов: сердцебиением, болями за грудиной, усиленной перистальтикой кишечника, позывами на мочеиспускание и дефекацию, болями в эпигастрии, тошнотой, слюнотечением, ощущением удушья, ознобом, побледнением или покраснением лица и др. Моторная аура (при поражении сенсомоторной области) выражается в различного рода двигательных автоматизмах: запрокидывании или повороте головы и глаз в сторону, автоматизированных движениях конечностей, которые имеют закономерный характер распространения (нога - туловище - рука - лицо), при этом появляются сосательные и жевательные движения. Речевая аура сопровождается произнесением отдельных слов, фраз, бессмысленных восклицаний и др. При сенситивной ауре больные испытывают парестезии (ощущение холода, ползания мурашек, онемения и т.д.) в тех или иных участках тела. В ряде случаев при парциальных припадках, простых или сложных, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу - при этом развивается вторично-генерализованный припадок.
При первично-генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария большого мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков:
- абсансы и атипичные абсансы;
- миоклонические;
- клонические;
- тонические;
- тонико-клонические;
- атонические.
У детей с эпилепсией часто наблюдаются абсансные припадки, которые характеризуются внезапным и очень кратковременным прекращением деятельности (игры, разговора), замиранием, отсутствием реакции наоклик. Ребенок не падает и через несколько секунд (не более 10) продолжает прерванную деятельность. На ЭЭГ больных во время абсанса, как правило регистрируется характерная пик-волновая активность частотой 3 Гц. Больной не осознает и не помнит о припадке. Частота абсансов порой достигает нескольких десятков в день.
Международную классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов следует отличать от классификации эпилептических припадков, так как в ряде случаев Vодного и того же больного, особенно с тяжелой эпилепсией имеются различные припадки.
Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый заключается в том, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной; второй - определяется ли в мозге больного (по данным МРТ-, КТ-исследований и др.) какая-либо патология; соответственно выделяют симптоматическую или идиопатическую эпилепсию.
Иногда припадки происходят так часто, что развивается угрожающее жизни состояние -эпилептический статус.
Эпилептический статус - состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико-клонический эпилептический статус.
Диагностика Эпилепсии:
При наличии припадков с потерей сознания независимо от того, сопровождались они судорогами или нет, всем больным необходимо провести электроэнцефалографическое обследование.
Одним из основных методов диагностики эпилепсии является электроэнцефалография. Наиболее типичными вариантами эпилептической активности являются следующие: острые волны, пики (спайки), комплексы «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна». Часто фокус эпилептической активности соответствует клиническим особенностям парциальных припадков; применение современных методов компьютеризированного анализа ЭЭГ позволяет, как правило, уточнить локализацию источника патологической биоэлектрической активности.
Отчетливой взаимосвязи между паттерном ЭЭГ и типом припадка не отмечено; в то же время генерализованные высокоамплитудные комплексы «пик-волна» частотой 3 Гц часто регистрируются при абсансах. Эпилептическая активность, как правило, отмечается на энцефалограммах, зарегистрированных во время припадка. Достаточно часто она определяется и на так называемой межприступной ЭЭГ, особенно при проведении функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция). Следует подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ не исключает диагноза эпилепсии. В последние годы стали применять так называемый многочасовой ЭЭГ-мониторинг, параллельный видео- и ЭЭГ-мониторинг.
При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение компьютерной томографии, желательно МРТ-исследование; целесообразны исследование глазного дна, биохимическое исследование крови, электрокардиография, особенно у лиц пожилого возраста.
В последние годы метод регистрации вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна стал применяться как дополнительный для изучения состояния путей зрительной афферентации у пациентов с эпилепсией. Были выявлены специфические изменения формы зрительного потенциала и сенсорного послеразряда в виде преобразования их в феномен, сходный по форме с комплексом «спайк-волна».
Лечение Эпилепсии:
Целью лечения являются прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах и ведение больного таким образом, чтобы его жизнь была максимально полноценна и продуктивна. До назначения противоэпилептических препаратов врач должен провести детальное обследование больного - клиническое и электроэнцефалографическое, дополненное анализом ЭКГ, функции почек и печени, крови, мочи, данными КТ- или МРТ-исследования. Больной и его семья должны получить инструкцию о приеме препарата и быть информированы как о реально достижимых результатах лечения, так и о возможных побочных эффектах.
Современная тактика лечения больных эпилепсией включает следующее:
- выявление тех причин припадков, которые поддаются лечению (опухоль, аневризма и т.д.);
- исключение факторов, провоцирующих припадки (недосыпание, физическое и
- умственное перенапряжение, гипертермия);
- правильную диагностику типа эпилептических припадков и эпилепсии;
- назначение адекватной лекарственной терапии (стационарной или амбулаторной);
- внимание к образованию, трудоустройству, отдыху больных, социальным проблемам больного эпилепсией.
Принципы лечения эпилепсии:
- соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении того или иного типа припадков и эпилепсии);
- по возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата).
Консервативное лечение. Начинать лечение следует с назначения небольшой дозы противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии.
Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков в целом. При парциальных припадках эффективными являются карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс), фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал). Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600-1200 мг в день, вальпроатов - 1000-2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Весьма удобны для пациентов так называемые ретардные препараты, или средства пролонгированного действия. Они назначаются 1-2 раза в сутки (депакин-хроно, финлепсин-петард, тегретол-ЦР). Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди.
При генерализованных припадках закономерности назначения препаратов следующие. При генерализованных тонико-клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках.
В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью.
Лечение эпилепсии - процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2-5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.).
При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10-15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1-5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе.
Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.).
Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга.
Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге.
В связи со сложностью и ответственностью принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства, обследование больных и проведение самой операции должны производиться в специализированных центрах.
Определенное значение в уточнении характера эпилепсии имеет исследование метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной или однофотонной томографии (пока такие исследования возможны лишь в отдельных специализированных центрах).
Особое место в обследовании больных, страдающих эпилепсией, имеют мониторинг их состояния, поведения и направленное исследование биоэлектрической активности мозга.
Если предполагается хирургическое лечение, то нередко возникает необходимость в использовании электродов, имплантированных в глубинные структуры мозга, для длительной регистрации электрической актив ности этих стр уктур. С этой же целью мо гут при меняться множественные корковые электроды, для установки которых необходима трепанация черепа.
Если с помощью перечисленных методов удается обнаружить очаг патологической электрической активности (эпилептический фокус), могут возникнуть показания для его удаления.
В определенных случаях такие операции делаются под местной анестезией, чтобы иметь возможность контролировать состояние больного и не вызвать повреждения функционально значимых участков мозга (двигательная, речевая зоны).
При фокальной эпилепсии, возникшей после черепно-мозговой травмы, разделяются оболочечно-мозговые сращения, удаляются кисты, глиальные рубцы из мозговой ткани, соответственно зоне расположения эпилептогенного очага, производится субпиальное удаление коры.
Одной из частных форм очаговой эпилепсии, подлежащей хирургическому лечению, является височная эпилепсия, в основе возникновения которой нередко лежит родовая травма с формированием очагов глиоза в области гиппокампа и медиальных отделов височной доли.
Основу височной эпилепсии составляют психомоторные припадки, появлению которых часто предшествует характерная аура: больные могут испытывать чувство необоснованного страха, неприятные ощущения в эпигастральной области, ощущать необычные, часто неприятные запахи, переживание «уже виденного». Припадки могут иметь характер двигательного беспокойства, неконтролируемых движений, облизывания, насильственного глотания. Больной становится агрессивным. Со временем наступает деградация личности
При височной эпилепсии длительное время с определенным успехом применялась резекция височной доли. В последнее время применяется более щадящая операция - избирательное удаление гиппокампа и миндалевидного тела. Прекращение или ослабление припадков может быть достигнуто в 70-90 % случаев.
У детей с врожденным недоразвитием одного из полушарий, гемиплегией и не поддающейся медикаментозной коррекции эпилепсией в отдельных случаях возникают показания для удаления всего пораженного полушария (гемисферэктомии).
При первично генерализованной эпилепсии, когда не удается выявить эпилептогенный очаг, показано пересечение мозолистого тела (каллезотомия). При этой операции разрываются межгемисферные связи и не происходит генерализации эпилептического припадка. В отдельных случаях применяют стереотаксическое разрушение глубинных структур мозга (миндалевидный комплекс, поясная извилина), являющихся звеньями «эпилептической системы».
Профилактика Эпилепсии:
Рекомендуется избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды. Показаны молочно-растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха.
Трудоспособность. Часто зависит от частоты и времени припадков. При редких припадках, возникающих ночью, трудоспособность сохраняется, но запрещаются командировки и работа в ночное время. Припадки с потерей сознания в дневное время ограничивают трудоспособность. Запрещается работа на высоте, у огня, в горячих цехах, на воде, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта, в контакте с промышленными ядами, с быстрым ритмом, нервно-психическим напряжением и частым переключением внимания.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпилепсия:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эпилепсии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Другие заболевания из группы Болезни нервной системы:
| Абсансная эпилепсия Кальпа |
| Абсцесс мозга |
| Австралийский энцефалит |
| Ангионеврозы |
| Арахноидит |
| Артериальные аневризмы |
| Артериовенозные аневризмы |
| Артериосинусные соустья |
| Бактериальный менингит |
| Боковой амиотрофический склероз |
| Болезнь Меньера |
| Болезнь Паркинсона |
| Болезнь Фридрейха |
| Венесуэльский лошадиный энцефалит |
| Вибрационная болезнь |
| Вирусный менингит |
| Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля |
| Воздействие шума на нервную систему |
| Восточный лошадиный энцефаломиелит |
| Врожденная миотония |
| Вторичные гнойные менингиты |
| Геморрагический инсульт |
| Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы |
| Гепатоцеребральная дистрофия |
| Герпес опоясывающий |
| Герпетический энцефалит |
| Гидроцефалия |
| Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии |
| Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии |
| Гипоталамический синдром |
| Грибковые менингиты |
| Гриппозный энцефалит |
| Декомпрессионная болезнь |
| Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области |
| Детский церебральный паралич |
| Диабетическая полиневропатия |
| Дистрофическая миотония Россолимо–Штейнерта–Куршмана |
| Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области |
| Доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги |
| Доброкачественный рецидивирующий серозный менингит Молларе |
| Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга |
| Западный лошадиный энцефаломиелит (энцефалит) |
| Инфекционная экзантема (бостонская экзантема) |
| Истерический невроз |
| Ишемический инсульт |
| Калифорнийский энцефалит |
| Кандидозный менингит |
| Кислородное голодание |
| Клещевой энцефалит |
| Кома |
| Комариный вирусный энцефалит |
| Коревой энцефалит |
| Криптококковый менингит |
| Лимфоцитарный хориоменингит |
| Менингит, вызванный синегнойной палочкой (псевдомонозный менингит) |
| Менингиты |
| Менингококковый менингит |
| Миастения |
| Мигрень |
| Миелит |
| Многоочаговая невропатия |
| Нарушения венозного кровообращения головного мозга |
| Нарушения спинального кровообращения |
| Наследственная дистальная спинальная амиотрофия |
| Невралгия тройничного нерва |
| Неврастения |
| Невроз навязчивых состояний |
| Неврозы |
| Невропатия бедренного нерва |
| Невропатия большеберцового и малоберцового нервов |
| Невропатия лицевого нерва |
| Невропатия локтевого нерва |
| Невропатия лучевого нерва |
| Невропатия срединного нерва |
| Незаращение дужек позвонков и спинномозговые грыжи |
| Нейроборрелиоз |
| Нейробруцеллез |
| нейроСПИД |
| Нормокалиемический паралич |
| Общее охлаждение |
| Ожоговая болезнь |
| Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции |
| Опухоли костей черепа |
| Опухоли полушарий большого мозга |
| Острый лимфоцитарный хориоменингит |
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние антиконвульсивной терапии на функцию щитовидной железы при эпилепсии
П 4 4 "I Я5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕШНИ МЕДИЦИНСШ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И.ПИРОГСЗА
На правах рукописи
ШЮТНЖОЗА 15рига Владиафсага
УДК 616.953:616-008.9
ВЛИЯНИЕ (ШТЯКОНВиЛЬСйНТНОИ ТЕРАПИИ НА ОННКЦИ0 ЦИТОВНДНОП 2ЕЛЕЗ« ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
14.00.13 - нервкиэ йслезни 14.00.03 - эндокринология
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
йосква 1992
Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете им. Н.И.Пирогова.
Научные рукодители:
лауреат Государственной премии. академик РШ и РАО, профессор Л.О.Бадалян,
доктор медицинских наук, профессор А.С.Гнетов
Официальные аппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Н.Р.Старкова, доктор медицинских наук, профессор Якунин
Ведущее учреждение КИИ педиатрии РАШ
Защита диссертации состоится «....»......... 1932 г.
в «....» часов-на заседании специализированного совета (Д.064-14.03) при Российском государственном медицинском университете км. Н.И.Пирогова СИосква, ул. Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «.,..».................1932 г.
Учяьй секретарь спяраипзфозанного сое ста дсетср ыадвдкнских наук,
грофессор П.Х.йиеэщ
ОссиГ»скля I-г^-ь.-.
ОБЗЙ иттЕРпсша РАБОТ,
Актуальность работа. Эпилепсия является одним из наиболее вирохз распространенных заболеваний нервной системы. Частота эпилепсии в популяции варьирует от 0,352 до 5,32 (Loisen et al., 193?. Osuntokun et al. 1537). У детей заболеваемость эпилепсией и судорожными синдрснани вызе, чему взрослых (Jall on et al. 1987). В настоящее время достигнуты значительные успехи в медикаментозной коррекции судорояных пароксизмов. Вместе с теп, длительная антонзульсантная терапия вызывает побочные проявления, нередко оказывание значительное влияние на онтогенетическое развитие ребенка. Вазнейгаии аспектам проблема эпилепсии на современном этапе является своевременная оценка эффективности медикаментозной терапии, выявление и предупреадение побо<дах проявлений антиконвульсантов (Л.О.Бадалян, 1970. В.ft.Карлов. 1S84, Т.И.Геладзе, 1997. О.Вайнтруй. 1389, Flcardl et al., 1983, Dasmr, Davie, 1987, Herranz et all., 1988). Значительное влияние в работах последних лет уделяется изучении влияния антиконвульсантов на нейроэндокриннув систему (П.Й.Теим, 1988, FIchsel H., st al. 1978, Kruse,1982, Bonuceile. et al., 1985, Joffe, et al..1986, Isojarvl et al., 1988). Одкиа из частых побочных эффектов является развитие у больных эпилепсией при длительном применении антиконвульсантов субклинического гипотериоза. Данный факт является очевидным и доказан болыгинствсм авторов во многих исследованиях (Llevendahl R., et al., 1978, Bensen, et al.. 1983, Larkin. et al., 1989). Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно ясный остается вопрос о мехакизазх, детеркинирипдах развитие суйклгасетесксго гипоткриоза у больных эпилепсией на фоне антиконвульсантной терапии, характера влияния различных антиконвульсантов на функциональное состояние щитовидной железы на различных сроках применения, взаимосвязи изменений тиресид-ного статуса с особенностям нейропсихологического развита детей. Следует такгэ отметить, что оценка функционального состояния цитозидной аелезы проводится исключительно на основании исследования сывороточной концентрации тиреодных гормонов. Отсутствие дополнительных коиглексинх исследований, 9 частности 53И ситовидной келезы, не позволяет з полной мэре судить о возможных повреждениях щитовидной сзлвзн.
Цвли и задачи исследования. Изучение дифференцированного влияния различных антикоквульсантов (карбамазепина, дифенина, конвулекса, папитерапии) на структурно-функциональное состояние щитовидной железы. Уточнение механизмов, детерминирующих развитие и взаимосвязь возможных изменений с особенностями нейропсихологического развития.
В соответствии с поставленной целью в конкретные задачи исследования входило:
1) изучение сравнительного влияния различных антиконвульсантов (карбамазепина, даренииа, конвулекса, полигералии) на фуктргокалькое состояние читовидной велезы детей, страдающих эпилепсией;
2) определение возможной взаимосвязи изменений тиреодного статуса И больных эпилепсией длительно принимающих антиконвульсантные препараты с патогенезом и особенностями течения эпилепсии;
3) изучение возмокной корреляционной зависимости изменений функционального состояния щитовидной «¡елезы с особенностями нейропсихологического развития детей, страдающих эпилепсией, длительно принимающих противосудоровнуи терапию; а такяе с дозой различных антиконвульсантных препаратов и длительностью лечения;
4) уточнение характера структурных изменений щитовидной железы детей больных эпилепсией длительно приникающих ангиконзульсанты по данным ультразвукового сканирования.
Научная новизна. Впервые на больной группе детей (123 пациента) больных эпилепсией, проведено комплексное исследование функционального состояния щитовидной велезы, включающее определение уровня в крови тиреоидных гормонов (Т4, СТ4, ТЗ, СТЗ, ТТЛ и ультразвуковое исследование щитовидной велезы.
Результаты проведенного исследования уточняют и дополняют современные представления о влиянии антиконвульсантов на структурно-функциональные изменения щитовидной нелезы при эпилепсии у детей подросткового возраста. Отмечено, что антикоквулъсантная терапия вызывает в высоком проценте случаев увеличение размеров щитовидной велезы, снинение зхогенности паренхимы на фоне субклинического гипотиреоза.
Выявлена корреляционная взаимосвязь между сникением сывороточной концентрации тиреоидных гормонов и увеличением щитовидкой велезы.
Показано, что независимо от типа антиконвульсантной терапии наблюдается изменение нейропсихологического развития ребенка, страдагзего эпилепсией - снинение субтестовых показателей 5, 8 при исследовании по методу Бекслера, что свидетельствует о снияекии способности определять предметы или понятия по их существенным признакам или относить их к определенной категории, снижение способности логического мышления.
Выявлена корреляционная взаимосвязь изменений структуры интеллекта больных эпилепсией с низкой сывороточной концентрацией тироксина, что свидетельствует о том, что в развитии изменений интеллекта больных эпилепсией вакнул роль играет относительная недостаточность тироксина.
Практическая ценность. В результате проведенных исследований больных эпилепсией длительно получзгщх антиконзульсанты выявлена диагностическая ценность комплексного исследования структурно-функциональных особенностей щитовидной гелезы. При исследовании сывороточной концентрации тиреоидных гормонов наиболее информативным тестом для выявления субклинического гипотиреоза является определение уровня СТ4. Рекомендуется проведение ЯЗИ щитовидной «елезы детей, страдавцих эпилепсией, получапцих антиконвульсанты, с целью выявления характера структурных изменений и решения вопроса о целесообразности дальнейаего эндокринологического исследования.
Наличие у детей больных эпилепсией на гтротивосудорояноы лечении нарушений нейропсихологических функций, свидетельствует о целесообразности включения в комплекс терапии препаратов, улучвапцих метаболические процессы в мозге (сосудистые, макрознергетические соединения).
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РШ им. Н.И.Пирогова. Материалы работы долояена и обсуздены на совместной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГИУ им. Н.И.Пирогова, кафедры ЗВД01ФИН0Л0ГИИ ЦОЛИЫВ C20.0s.92).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах ыаиинописного текста (исключая рисунки, таблицы и список литературы). Состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав с излогениеы собственных результатов исследования, обсувдения, заключения, выводов. Работа иллюстрирована таблицами, и рисунками. Библиография вклича-
ет источников, из них - отечественных и зарубежных
Автор выражает глубокую благодарность научным руководителя» -заведующему кафедрой нервных болезней педиатрического факультета РГМУ им. Н.И.Пирогова, лауреату Государственной прении, академику РА1ГН, профессору Л.Ц.Бадаляну, заведующему кафедрой эндокринологии ЦОЛИНВ, профессору Й.С.Йметову за предоставление темы научного коследова!!кя и руководство работой. Автор благодарит такге сотрудников кафедры нервных Селезней педиатрического факультета РГМУ им. Н.И.Пирогова и кафедры эндокринологии ЦОЛИУБ за консультативна и методическую пемоць.
СОДЕРыШЕ РПБОТи
Обцаз характеристика обследованной группа.
За период с 1933 по 1932 гг. нами обследовано 123 больных в возрасте от? до 15 лет (65 мальчиков, 58 девочек) страдакщих различима форнаки эпилепсии. Обследование прозодклось в стадаокзрных условиях ка базе кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрий - лауреат Государственной прении, академик РО и РйО, профессор Л.О.Бадалян), в неврологических отделениях ДИБ N1 г.Уосквы (главный врач - заслукенный срач РФ, канд.кед.наук К.Й.Корншин), в 6 отделении ДПБ Мб г.Москвы (главный врач Коневникова В.В,) и акбулаторно в консультативной неврологической шшвшннике г.Москвы (зав. отделением Е.Б.Нессель).
По характеру приступов больные были разделены в соответствии с классификацией эпилептических- состояний, разработанной мендународной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1381 году. Пациенты с нарушением функции щитовидной велезы, печени или почек не были вклЕчены в обследованную группу. Распределите больных в зависимости от возраста и пола предоставлено в таблице К 1.
Таблица N 1.
Распределение больных в зависимости от возраста и пола, типа применяемой антиконвцльсантной терапии.
Возрастные группы Пол
мальчики девочки
лет лет лет
ОРН А 13 6 12 13
саг 10 16 5 15 18
им. 5 12 7 13 11
Политерапия 12 22 9 25 18
Всего 33 63 27 65 58
Как следует из табл., основной контингент наблвдаемых больных составили дети в возрасте 10 - 12 лет - 51,22 пациентов. Число больных в возрасте 7-10 лет - 26.8% от общего количества обследованных; в возрасте 13 - 15 лет - 21,952. У больвинства пациентов наблвдапись первичные и вторичные генерализованные судорошые пароксизмы. Частота пароксизмов среди обследованных пациентов варьировала (таблица N 2).
Таблица N 2
Распределение больных в зависююсти от частота пароксизмов, типа применяемого антиконвувьсанта.
Антиконвульсант Частота пароксизмов
Частив (1 раз в месяц и чаще) Редкие (реже 1 раза в месяц) Отсутствие пароксизмов С1 год и болев)
ОРН 1 1 23 свг 6 4 21 им. 1 2 21 Политерапия 13 22 2
Для уточнения вопроса о влиянии типа антиконвулъсанта и продолжительности терапии, больные были разделены на группы (табл. КЗ). Наибольвее количество больных наблюдалось на фоне комбинированной терапии, вштащей одновременный прием нескольких антиконзульсантов: карбамазепина, дифенина, фенобарбитала, бензонала. С целью получения объективной информации о возможном дифференцированном влиянии различных антиконвульсантов ка функциональное состояние щитовидкой келезы у детей больных эпилепсией, были выделены группы в зависимости от паи применяемого препарата. Эффект монотерапии при лечении больных, страдающих эпилепсией анализировался в трех группах: карбаиазепин применялся у 31 пациента; дифенин - у 25 пациентов; конвцлекс - у 24 больных эпилепсией. Суточная доза препарата варьировала в пределах допустимых физиологических доз. С цельи выявления динамики изменений функции щитовидной келезы исследование проводилось на различных этапах лечений. С этой цельв больные были разделены на три группы: с длительностью лечения до 6 месяцев; до 1 года; свыше 1 года. Распределение больных эпилепсией в зависимости от длительности применяемой терапии представлено в табл. 3.
Таблица N 3
Распределение больных эпилепсией в зависимости от длительности пришшеыой эпгиконзульсаппгой терапии
Антиконвульсант Продолжительность терапии
до 6 нес до 1 года сввьпсе 1 года всего
СРН 0 9 15 25
свг 6 5 20 31
Политерапия 35 4 4 43
Следует отметить, что среди больных, которые наблюдались на ранних этапах терапии, обследовались пациенты с различными сроками лечения -от 1 недели до 0 месяцев, Тачге варьировали сроки поздней терапии, отдельные пациенты принимали антиконьульсанты до 5 лет. Часть пациентов обследовалась многократно, в динамике, с привлечением комплексных методов обследования.
Ш щитовидной яелезы /п=30/ и исследование нейропсихологического статуса проводилось больным, у которых сывороточная концентрата тиреоидных гормонов значительно отличалась от нормативных показателей.
С целы! выявления дифференцированного влияния антиконвульсантов га нейропсихологическое развитие и возможной взаимосвязи с функциональны!! состоянием щитовидной велезы, обследовано 29 детей в возрасте от 8 до 15 лет, страдающих эпилепсией и получающих различные антиконзульсанты в монотерапии. Для выявления возмояной взаимосвязи с типом антикснвульсанта, больные были разделены на три группы в зависимости от применяемого препарата /CBZ п^Ю; DPH п=10; UflL п=8/. Все пациента страдали генерализованными судорогаки.
Контрольную группу составили 20 здоровых детей, в возрасте от 7 до 13 лет,
Методы исследования. В работе на каждого больного заполнялась специальная карта обследования, в которой отмечались паспортная часть, развернутый клинический диагноз, анакнестические данные /беременность, роды, состояние при роядении и в периоде ранней адаптации, ранее психомоторнсе развитие, перенесенные заболевания, семейный анамнез, анамнез заболевания/, неврологический статус, динамика заболевания; гфоме этого, диагноз устанавливался на основании данных инструментального исследования: ЭхоЭГ, ЭЗГ, рентгенография черепа, осмотра глазного дна, по показаниям проводилась компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое сканирование щитовидной велезы. Для оценки нейропсихологического развития использовалась унифицированная екала Векслера /HISC/, больные консультированы психологом.
Для исследования гормонального профиля системы гипофизгипоталамус-щитовидная велеза определялась сывороточная концентрация Т4, СТ4, ТЗ, СТ4, ТТГ. Забор крови производился из локтевой вены, натощак, с 8 до 10 часов утра. У всех пациентов пароксизмы отсутствовали как минимум в течение 2-х недель. Количественное определение сывороточной концентрации гормонов с целью дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной нелезы проводилось тест-набором фирмы ймерлайт, в котором использован конкурентный имыунометрический метод, основанный на усиленной лининисценции /Whitehead Т.Р., et а1.,.983/.
Пальпация и определение степени увеличения размеров щитовидной железы проводилось в соответствии с общепринятой в СССР, видоизмененной «вейцарской классификацией по пяти степеням увеличения щитовидной «елезы /К.А.Ваковский. 1982/. Оценивалась возможность клинического проявления дисфункции щитовидной келезы.
Эхолокация щитовидной келезы выполнялась на УЗ сканере Бисметика АИ 420, в реальном маситабе времени. Использовался датчик частотой 10 МГц, с водяным мешком, вагом 0,5 см.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась ка персональной ЭВМ 1ВМ-АТ с использованием пакета статистического анализа данных 51а1вгар11. Данные обрабатывались посредством вычисления средних арифметических показателей /М/ по группам и подгруппа» обследованных и средних квадратичных отклонений от средних арифметических показателей, медианы, моды, стандартной оиибки, дисперсии, коэффициента наклона. Учитывая, что распределение вариант большинства показателей по группам не подчинялось законам нормального распределения, для Оценки достоверности различий в уровнях соответствующих показателей в разных группах применялись непараметрические критерии оценки достоверности различий -критерий согласия "ХИ-кзадрат", критерий Бшжоксона. дисперсионный анализ. Проведен анализ взаимной зависимости признаков с вычислением матричной корреляции Брайвайса-Пирсона, кроме того вычислялся совокупный коэффициент корреляции, который учитывает совместное влияние нескольких факторов на изучаемый признак.
Результате исследований и кх обсугдекие
Результаты обобщенных исследований сывороточной концентрации тирео-идных гормонов больных эпилепсией на терапии антиконвульсантами представлены в таблице N 4. Из таблицы следует, что при всех видах применяемой терапии наблюдалось достоверное снинение средних величин Т4, СТ4. Статистически значимых различий между отдельным группами больных, принимавших разные антиконвульсанты не выявлено. Близкие результаты по изменения уровней в крови Т4, СТ4 у детей получены Р1сЬ5е1 Н., е1 а1,/1978/. При обследовании взрослых пациентов боль-иинством авторов показано снижение уровней Т4, СТ4.
Таблица К 4
Снвороточтаа концентрация ттреоадих гср*ллгаз Йогышз згаиопсией при длительном лечении ант: ¡кошцлъ carrais»
ÍETüKSS"btat: П ¡H:Í/I CU !!C!b/l И nsn"i CT3 sian/i ПГ BÏÏ/tl
íspíaiaaeasj J: Л 11.7» 5.5« MS.I-ÍS.D I2.M.J«» (3,87-13,1) U!(í,5i 5,11+1,64 (1,13-IU) (i,51-1,75) 1.7»3,!» (i,35-3,37)
¡!(Ш1 1: 23 (SÍ.l-lJ.17) (l,»-7¡,3) 1,5.8,3 (8,35-2,2) Ш.) (5,33-7,53) (1,51-7,3)
ItïïICJtIC Il: >1 33,2(3,7« (5i.i-iJ.l7) 17.Jil.ti (IM-Is.l! !,5»U 5.J+U (4,35-2,25) (1,12-3,03) (1,53-3,27)
JîilIfMniJ j , 1! 73*lS,3t» 11,5*2,4*« <42.7 -131,7) (3,7-11,3) 2,37)3,3« 5.3»U (i,27-!,571 (i,11-7,15) t.lií.í (i,31-2,¡51
(ШШЬ J: 21 U5»l5,i (11,3-127,1) 15,4+2,7 Ill,l-l3.3) W (1,1-5,37) S.ÍUI.l (1,3-7,23) 1,¡3»3,S (l,37-i,43)
i - jitmepssm раз««! et:?ашпв с îîstjsîm, ; (I,i!» - ; < I,(il
3 сравнении с изменением уровня Т4, сывороточная концентрация ТЗ при приеме RPR, "JAL достоверно не изменялась и варьировала в пределах контрольных ветчин, хотя и имела тенденция к нипнеЯ гракше кормы; терапии C3Z уровень ТЗ умеренно снижался, а ка политерапии умеренно повышался. Уровень в крови СТЗ при приеме всех вариантов терапии варьировал в пределах контрольных величин. Данные литературы по изучении уровня ТЗ и СТЗ антикснвульсантной терапии противоречивы. Однако, большинство исследователей отмечает их снинение. Уровень в крови ТТГ при применении CBZ, OP"rl, UAL умеренно повышался, при приеме политерапии варыгровал в пределах нерш. Следует отметить, что несмотря ка статистически достоверное изменение сред»« величин сывороточноЯ концентрации тиреоидных гормонов в крови /Fi chsel H. et al.,1975,1978; Lievendahl К. et al.,1973,I960; Aanderud et al.,1981; Bentsen et àl., 1983; Ericsson et al., Lar.kln et al.,1963; ïsojarui et al..1989/ уровень TIT варьировал в пределах нормальных величин, хотя наблюдалась
стойкая тенденция к отмеченным ранее изменениям. Изучение изменений
сывороточной концентрации тиреоидных гормонов в зависимости от
длительности применяемой антиконвульсантной терапии ухе на ранних
сроках лечения /до 6 месяцев/ выявило снинениг уровне Т4, Ст4.
Сравнение групп больных, страдающих эпилепсией, с длительностью
антиконвульсантной терапии до 6 месяцев, до года, свыше года не выявило
кекду ними статистически достоверных различий. Это свидетельствует о
том, что изменение сывороточной концентрации тиреоидных гормонов,
возниквее на ранних сроках антиконвульсантной терапии в дальнейшем при
уведаченки длительности антиконвульсантной терапии прогрессирует. Однако, несмотря на вырагенные изменен;« сыворатной концентрации тиреоидных гормонов, ни у одного из Сольных не наблюдалось клинических проявлений гипотиреоза. Данные изменения 1агк)п К. еЬ а1.,19В9, ИетепйаЫ К. е1 а1. ,1380/ рассматривают как субклишмеский или "биохимический" гипотиреоз.
Изучение корреляционных взаимосвязей возраста пациентов, возраста дебита эпилепсии, возраста начала регулярной терапии, частоты пароксизмов, длительности пршенекия и суточной дозы антиконвульсанта и сывороточных концентраций тиреоидных гормонов прсводилссь с вычислением частного и совокупного коэффициента корреляции. Биявлена вьрагенкая обратная корреляционная зависимость меиду уровнем в крови СТ4 и: возрастом дебита заболевания /г - - 0.58/; частотой пароксизмов /г = - 0,74/ длительностью применения ЕРИ /г - -0,51/. Высокие коэффициенты корреляции демонстрирует тагае теснуз связь сывороточного содержания СТ- и: всзраста начала регулярной теракт /г - 0.53/; суточной дозой ВРН /г - 0.72/; возрастом пациента "г - 0,47/. Выраненная корреляционная взаимосвязь выявлена некду концентрацией ь сывсроткг СТ4 и совместным действием перечисленных факторов /К - 0,56/, Вкравеннаа корреляционная взаимосвязь выявлена кекду концентрацией в крови СГЗ и: возрастом дебита заболевания /г - 0,49/; частотой пароксизмов /г - 0,63/; и сроками применения 0РК /г - 0,57/. Обратная корреляционная связь с высоким коэффициентом обнаружена кенду СТЗ и; возрастом начала регулярной терапии /г = - 0,74/: суточной дозой СРП /г = - 0,73/, возраста." пациентов /т - - 0.44/. Высокий совокупный
коэффициент корреляции отрывает связь кешду совместным дгЛстси^н перечисленных {актеров и уровнем в крови СТЗ /И = 0.57/. Кроме того, обнаружена выкяеьные корреляционные взаимосвязи между перечисленными Ф"ктора.^ /с учетом одновременного их действия/ и содерганиеи в сыворотке ТТГ /?. - 0,69/; ТЗ/К = 0,66/; 14 /к = 0,47/.
Умеренная корреляционная связь выявлена менду возрастом дебита згболеЕ-знил, «естотой пароксизмов, возрастом начала регулярно?, терапии, дл:тельностьв применения СВ2, суточной дозой и уровнем в крови 74 /Р = 0,417/; ТЗ /Р = 0,437/; СТ4 /й = 0,423/. Умеренная корреляционная взаимосвязь выявлена такая мэяду содержанием б крови и совместным действием вышеперечисленных фактороз /Я - 0,466/. Корреляционные взаиыоотневения концентрации в сыворотке ТТГ и воздействием факторов характеризуется как умеренные /К = 0,4/.
Ууеренйгч коэффициент корреляции демонстрирует тесноту связи длительности применения Ь"Л1 с содержанием в крови Т4 /г = -0,45/ и ТЗ/г = 0,54/. Следовательно, сузестзует обратная связь средней степени выраженности кехду длительностью применения и сывороточной концентрацией Т4, т.е. при увеличении срока лечения содергание в крови Т4 снижается. Уровень Тз компенсаторно повышается или находится в пределах ¡горни. Е то и время существует прямая связь средней степени вырахенности меяду возрастом дебета заболевания, частотой пароксизмов, возрастом начала регулярной терапии. суточной дозой, длительность!? лечения I"11 и содеряанием в крови 74 /Я - 0/56/; а также совместным действием перечисленных факторов и сывороточным содержанием ТЗ /?. - 0,273."": СТ4 /Я г 0,4/; СТЗ /Г; ; 0,52/. Не сГ"пзру::еко коррвлацга; с содеузак^ек в кроеи ТТГ.
Использование критерия достоверности Еилкоксепа, критерия согласия X1 и коррелядагюго анализа позволяет утверждать, что СТ4 наиболее:с;-нгизн:а скрллкнг-тгст па гипотиргоидизм г популяции с эпилепсией, На:ти дан!й."е согласуется г Ссг.тсЬег ii.fi., Л а1. 1987. Диссперсксный анализ ггазвол"м сравнить эффект антиконзульсантного Бездействия на содерюние в крови СТ4. Отклонение медианы от среднего полоаека демонстрирует, что функция распределения является несимметричной. На несимметричность когет оказывать влияние лтячое унемлЕНиг сывороточного содержания СТ4, о степени отклонения говорит соответствующий коэффициент наклона. В группе больных эпилепсией
длительно принииавсш DPH он составил 1,56; на политераши - 1,67; на терапии C3Z - 1,16; на UfiL - 0,81. Следовательно, воздействие политерапии, DPH, CBZ при их длительном применении с целью купирования судорог на функциональное состояний гатозкднсй аглвзы более внрззено, чем эффект UñL. Несмотря ка снивекие сывороточных концентраций тиреоидкых гормонов, обращает на себя внимание, что пациенты, приникавшие антиконвульсанты, остаются клинически зутиреоидньш. Уровень ТТГ поЕызался в группе больных эпилепсией на терапии DPK, CBZ, UfiL; но при этом оставался в эутиреоидных пределах. Следовательно, использование базальнэго сызороточного ТТГ как скрининг-теста при антикоквульсантнсм лечении эпилепсии не явлгется достаточно информативным. Кап более эффективный скрининг-тест на гипотиреоидизм в этой группе пациентов, мовет бить использован сывороточный уровень СТ4,
УЗ сканирование щитовидной келезы показало /табл.5/, что ионотерапия независимо от типа антикаквульсакта при длитепысм применении /более 6 месяцев/ вызывает увеличение размеров щитовидной железы. Примечательно, что более вкраяенное увеличение /II степени/ отмечено при приеме CBZ и DPH. Прием UfiL вызывал увеличение размеров щитовидной келезы преимущественно I степени.
Таблица К 5
Результаты У31! ЕртоеидноЯ шелззы у больных зпилапягей ка терапии ачтихошульсйнтош!
1зшзш]пизт S-зв 1»з?агл 1и?ги Cjmau цазг (ншшсть Зипчше рззирн tüíissae <шш (пин jííara ишшдосша amnujn- мигцн.-г lemu iiiirta-(«j.l tr) tir/£ä!l iuiiGt тгра- - шн sa-
ín bis ! I! ;;su¿í
(r) crasas tme¡a pistij-asä cis-28
5?! 19 1-Й 1,3 - 11 555 - 1755 0,5-8 2ÜZ Sil ¡!2
иг 19 8-15 9,23- 15 Ш - (39 1-3 23Z HZ Ш
iE 19 8-13 1,23- И 252 - ЭСЗ 9,25 - 2,5 Sai! 5S2 5
Характерной особенности, отпеченной нани при лечении СИ. и DPH. яшоеь Бняваление диффузного сняяения эхогенности паренхизи идетсвииюй еедези. При терапии СВ7 потаение эхогенности установлено у 402 пациентов, при лечении DPH у 2СХ, в то ве (¡реая терапия UflL не вызывала снкгекия эхогенности. Следует ответить, что большинство обследованных пациентов находились в препубертатном и пубертатное возрасте, когда в результате относительной физиологической недостаточности!зитовидной велезы, колебания половых гормонов и Других факторов возникает предрасположенность к увеличении размеров щитовидной келезы. При эпилепсии изменения по данным УЗИ были довольно значительны, однако они не сопровождались признаками патологии ситовидной келезы. Не исключено, что различное по своей интенсивности влияние DPH, CBZ, UAL на эхогенность косвенно отражает раэлячнув степень влияния антиконвульсантов на структуру нитевидной «елезы.
Резюмируя выпе изложенные данные следует отметить, что антиконвульсантная терапия, независимо от типа, дозы, длительности применения вызывает изменения в содержании тиреоидных гормонов /Larkin К., et al.,1937; Ericsson et al.,1984; Dentsen et al.,1981; Lieuendahl K.. et al.,1978/, спосабствуа возшшовению патологически устойчивого состояния с относительной тиреоидной недостаточностью. Изменение в содержании свободного и обцего Т4 не сопровождается сраженным увеличением уровня в крови ТТГ, как это теоретически можно было отдать по механизму обратной связи. Клинические признаки гипот!фроза, даже при длительном применении антиконвульсантов, отсутствовали. Однако, размерь китовидной велезы по результатам УЗН были значительно увеличены, у 202 больных наблвдалось снижение эхогенности, что дало основание относить даннув группу пациентов к "группе риска" по разбитию гипотиреоза. Отсутствие у большинства больных клинического гипотиреоза указывает на то, что в процессе длительной антиконвульсантной терапии, способстсвукчей стойкому снижении уровня ттосксина, происходит адаптационная перестройка метаболических процессов; что создает возможность "защиты" больного от возможного резкого емтаения резервов ситовидной железы и развития клинического гипотиреоза. Обнаружение данных механизмов должно явиться предметом специального исследования.
В развитии зоба монет играть ванную роль изменение реактивности щитовидной железы, ее чувствительности к действиЕ ТТГ /Barthier С..
Leoarchaud-Bezand Т., 1978/. Не искличено, что и при эпилепсии, когда обменные процессы в результате заболевания и длительной антиконвуль-сантной терапии значительно изменены, также кокет изменяться чувствительность щитовидной велезы к действия ТТГ. В основе изменения чувствительности щитовидной келеза к действию ТТГ лешт изменение концентрации йода в железе. В поисках механизмов, определявших увеличение размеров щитовидной железы при эпилепсии в пубертате, необходимо изучение эффектов антиконвульсантов на половые гормоны. Эстрогены в значительной мере влияат на метаболизм щитовидной велезы; единичные исслздования, проведенные при эпилепсии, показывай, что антиконзульсанты, влияя на активность кикросомальных ферментов печени в значительной степени изменяют уровень стероидных половых гормонов. Однако, специальных исследований по влиянии антиконзульсантоз на уровень половых гормонов в пубертате не проводилось.
Оценка нейропсихологического состояния по шале Векслера не выявила достоверных отклонений от средних величин по 0И1, НИП, БИЛ /табл. 6/. Хотя при индивидуальном анализе каадого суйтестового показателя прослеживается тенденция к пшению в субтесте 5,8. Установлено, что независимо от типа антиконвульсантной терапии наблюдались изменения отдельных параметров шкалы Векслера, что свидетельствует о наличии у больных нарушений логического мышления и способности определять предметы и понятия по их существенный признакам, относить их к определенной категории. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь изменений по шкале Векслера с сывороточным уровнем Т4, кроме того, предполагается, что CBZ и DPH влияет на систему и гипоталамус - гипофиз /Theodoropoulos S., et al, 1380; Реггу З.С., 1979; Purks МЛ. et al. 1983; Isojarvi 3.T., et al. 1989/.
Таблица N 6
Результата нейрапсихадогичеотого исследования (H1SC) больных эпилепсией на ачтиконвульсантной терапии
£m 1-и r?s- Са гь-т t£ST ls: --
Параклинические методы включали: ЭЭГ - исследование в динамике, МРТ головного мозга, гормональное обследование, с определением уровня половых гормонов (лютеинизирующий, фолликулостимулирующий, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон) в фиксированные дни менструального цикла (7 и 21) и гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), Всем больным проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов малого таза. Все женщины были осмотрены гинекологом и эндокринологом.
Полученные результаты исследования подвергались методам статистической обработки, с использованием многофакторного дисперсионного анализа (MANOVA), критерия t Стъюдента, критерия 2 (программа SPSS 11 версия).
Психопатологическая квалификация психических нарушений в клинике эпилепсии у женщин проводилась согласно диагностическим критериям МКБ-10, на основании которой осуществлялся отбор больных в исследование в соответствии с разделом F.06 «Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга».
При определении формы болезни и структуры ведущего пароксизмального синдрома использовалась современная классификация эпилепсии (Нью-Дейли, 1989) и эпилептических приступов (Киото, Япония, 1981).
В настоящем исследовании изучались два подтипа эпилепсии: катамениальная и некатамениальная, с оценкой особенностей их течения в зависимости от наличия сопутствующих психопатологических расстройств и эндокринно-гинекологических нарушений.
Результаты исследования
Установлено, что катамениальная эпилепсия во всей изученной выборке составила не более 19%, тогда как на долю некатамениальной, соответственно, приходится 81%, т.е. некатамениальная эпилепсия встречается в 4 раза чаще катамениальной.
При этом среди больных с катамениальным паттерном преобладали женщины с перименструальным подтипом начала приступов (20 человек, 87%) над больными фолликулярным подтипом начала припадков.
Сопоставление больных с катамениальным и некатамениальным началом припадков выявило некоторые различия, свидетельствующие о большей длительности эндокринной патологии в группе катамениальных больных. Наряду с этим отмечалась и тенденция к более раннему началу, как эпилепсии, так и эндокринной патологии по сравнению с больными с некатамениальной эпилепсией (см. таб.1).
Таблица 1. Клинико-анамнестические возрастные характеристики больных с катамениальной и некатамениальной эпилепсией
| Возрастные клинико-анамнестические Характеристики | Катамениальная эпилепсия (n=27) | Некатамениальная эпилепсия (n=114) | Различия |
| Возраст | 26+-7,4 | 25,4+-7,4 | н.з. |
| Возраст начала эпилепсии | 12,6+-4,9 | 15,4+-7,7 | н.з. |
| 16,9+-4,1 | 19,4+-6,8 | н.з. | |
| Длительность эпилепсии | 13,5+-8,6 | 10,3+-8,0 | н.з. |
| 9,3+-7,0 | 5,8+-3,8 | p=0,0013 | |
| -заболеваний | 4,3+-5,3 | 3,9+-7,8 | н.з. |
Таблица 2. Соотношение менструальных дисфункций и патологии щитовидной железы
| Эндокринно-гинекологическая патология | Патология щитовидной железы | Отсутствие патологии щитовидной железы | Всего |
| Менструальные дисфункции | 7 | 83 | 90 |
| Нормальный менструальный цикл | 24 | 27 | 51 |
| Всего | 31 | 110 | 141 |
| Значимость | 2 =29,29 | = 0,45 | p= 0,000 |
Более того, оказалось, что патология щитовидной железы и нарушения менструальной функции в существенной мере исключают друг друга (2 =29,29; p=0,0000). При этом во всей выборке больных одновременное наличие патологии щитовидной железы и менструальной дисфункции встречалось лишь у 5% больных. Напротив, сочетание патологии щитовидной железы и нормальной менструальной функции – у 17% женщин; тогда как нормальное состояние щитовидной железы и менструальной дисфункции – у 59%, а нормальное состояние щитовидной железы и нормальной менструальной функции – 19% женщин.
Таким образом, патология эндокринной системы в изученном контингенте больных эпилепсией женщин преимущественно идет в одном направлении. При этом поражается преимущественно либо гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось (59%), либо имеет место тиреоидная патология (17%). Примерно у пятой части женщин какой-либо нейроэндокринной патологии не отмечается.
При сравнительном анализе возрастных характеристик нейроэндокринных нарушений и эпилепсии выявились некоторые зависимости (см. таб. 3).
Таблица 3. Возрастные характеристики эпилепсии и эндокринной патологии в зависимости от характера коморбидного эндокринного расстройства
| Показатель | Нарушения репродуктивной функции (n=73) | Нарушения щитовидной железы (n=26) | Значимость |
| Возраст больных | 25+-0,93 | 26+-1,5 | н.з. |
| Возраст начала эпилепсии | 14,7+-0,92 | 15,2+-1,4 | н.з. |
| Длительность эпилепсии | 10,7+-1,06 | 11,5+-1,5 | н.з. |
| Возраст начала эндокринной патологии | 17,9+-0,77 | 22,1+-1,2 | р=0,005 |
| Длительность эндокринной патологии | 6,7+-0,61 | 4,9+-0,60 | н.з. |
| Интервал между началом эпилепсии и эндокринной патологии | 3,2+-0,97 | 6,9+-1,20 | р=0,04 |
Из таблицы следует, что вся группа репродуктивных нарушений при женской эпилепсии дебютирует раньше патологии щитовидной железы в среднем примерно на 4 года (р=0,005). Этому же соответствует и более короткий интервал между началом эпилепсии и появлением репродуктивных нарушений по сравнению с интервалом между началом эпилепсии и патологией щитовидной железы (р=0,04).
Таким образом, можно считать, что группа репродуктивных нарушений при эпилепсии у женщин встречается в более ранние сроки, чем патология щитовидной железы. Вероятно, что разобщенность появления указанных расстройств во времени в значительной мере и предопределяет их взаимное исключение у большинства больных. Эпилепсия при этом вначале оказывает влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось и лишь примерно спустя 4 года на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную ось.
С учетом высокой частоты встречаемости менструальной дисфункции и патологии щитовидной железы при эпилепсии у женщин, представлялось целесообразным проанализировать возможные связи между этой патологией и фактором катамениальности/некатамениальности. Основные данные по этому разделу представлены в таблице 4.
При анализе связи между патологией гинекологической сферы и щитовидной железы с показателями катамениальности и некатамениальности выявлены тенденции к связи между катамениальной эпилепсией с сопутствующей патологией в виде нарушения менструального цикла (р=0,056), тогда как у некатамениальной - с патологией щитовидной железы (р=0,076).
Таблица 4.
Соотношение менструальной дисфункции и патологии щитовидной железы с фактором катамениальности у женщин с эпилепсией
| Патология | Катамениальная эпилепсия | Некатамениальная эпилепсия | Всего |
| Менструальные дисфункции | 21 | 66 | 87 |
| Нормальная менструальная функция | 6 | 48 | 54 |
| Всего | 27 | 114 | 141 |
| Значимость | 2 =3,65 | = 0,17 | p= 0,056 (н.з.) p=0,04, (Т.м.Ф). |
| Тиреоидная патология | 2 | 29 | 31 |
| Отсутствие тиреоидной патологии | 25 | 85 | 110 |
| Всего | 27 | 114 | 141 |
| Значимость | 2=3, 15 | = 0,17 | p=0,076 (н.з.) p=0,03 (Т.м.Ф.) |
