Физ потребность жидкости у детей инфузионная терапия. Медицина
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.
Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.
Принципы инфузионной терапии
Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.
Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.
Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.
Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.
Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.
Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.
Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.
Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.
Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.
Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная дозадекстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.
В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.
Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.
Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):
при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;
2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;
3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.
Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.
Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).
Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.
Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов
На каждый градус +1 мл/кг.
Патологические потери:
Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
Парез кишечника - 20-40 мл/кг;
Температура - +1 градус = +10мл/кг;
ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;
Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.
Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.
Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;
5-6% - легко снижен тургор кожи;
6-8% - заметно снижен тургор кожи;
10-12% - кожная складка остается на месте;
Метрогил раствор. Состав: метронидазол,натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.
Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.
К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.
Определение суточной физиологической потребности в воде прямым измерением невозможно, поэтому ее величина рассчитывается. Приведем примеры расчетов различными способами.
Пример 1. Возраст ребенка 2 нед
.
1) Весовой способ- 140 мл/(кг*сут)*3 кг=420 мл/сут
2) Калорический -100 мл/100 ккал«125 ккал/(кг»сут)*3 кг=375 мл/сут
3) По площади поверхности тела- 1500 мл/м2*0,2 м2=300 мл/сут
4) По площади поверхности тела -2000 мл/м2*0,2 м2=400 мл/сут
5) По формуле Вейля (1977)-(100-МТ) мл/(кг-сут)*3 кг=291 мл/сут
Таким образом, видно, что «потребность» ребенка в воде 291- 420 мл/сут. Различие составляет 130 мл, что соответствует 10,84% ЭЦЖ (!), 12,4% ИЦЖ (!) и 5,8% ОВТ. Значит, если «недолить», то сознательно идти на дегидратацию II степени через сутки, а «перелить» - вызвать ятрогенную гипергидратацию II степени. И то и другое плохо. Решение зависит от знаний и опыта работы врача в области ИТ.
Мы обычно используем первый способ, но если говорить о «золотой середине», компромиссном решении, то, вероятно, величина 360 мл будет удовлетворительной. Причем, она незначительно отличается от результата, рассчитанного по калорическому способу.
Пример 2. Возраст ребенка 1 год
.
1) 120 мл/ (кг*сут)*10 кг=1200 мл/сут
2) 100 мл/100 ккал*110 ккал/(кг*сут)*10 кг=1100 мл/сут
3) 1500 мл/м2*0,5 м2=750 мл/сут
4) 2000 мл/(м2.сут)*0,5 м2=1000 мл/сут
5) 1000 ккал+(100*1) = 1100 ккал/сут-100 мл/100 ккал=1100 мл/сут
6) (95-3, умноженное на возраст в годах)*МТ=92*10=920 мл/сут
Различие между крайними величинами при исключении 3-го способа составляет 280 мл, 4,67% от ОВТ, 8,48% от ИЦЖ и 10,37% от ЭЦЖ. Результаты довольно близки между собой, а максимальная разница относительно величин водных пространств организма несколько меньше, чем в первом примере. Третий способ, как неудовлетворительный, из дальнейших расчетов будет исключен.
Пример 3. Возраст ребенка 10 лет
.
1) 80 мл/(кг*сут)*30 кг=2400 мл/сут
2) 100 мл/100 ккал-80 ккал/(кг-сут)*30 кг=2400 мл/сут
3) 2000 мл/(м2*сут)-1 м2=2000 мл/сут
4) 1000 ккал+(100 ккал-10 лет)*100 мл/100 ккал=2000 мл/сут
5) (95-3*10)-30 кг=1950 мл/сут
Различие между крайними величинами составляет 450 мл, что соответствует 2,5% ОВТ, 3,75% ИЦЖ и 7,5% ЭЦЖ. С увеличением возраста величина размаха колебаний общего объема физиологической потребности в воде, рассчитанной различными способами, отнесенная к величинам водных пространств организма, снижается. Таким образом, в различных рекомендациях и до настоящего времени нет единства.
Какой же способ должен избрать врач , проводящий ИТ? В данном случае он не ошибется, избрав любой способ расчета, так как регулирующие системы организма нивелируют ошибку, если она была допущена относительно истинных потребностей организма данного ребенка. Сложнее дело обстоит при работе в конкретных ситуациях.
Там вопрос решается после комплексной оценки состояния ребенка, функций его жизненно важных органов и систем: сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания, интенсивности метаболизма. Основываясь на «золотой середине», почти всегда можно принять правильное решение.
Определение потребности в ионах
. Наиболее часю потребность в ионах рассчитывается на основании величин массы тела, площади поверхности тела и энергетических затрат организма. Для новорожденного потребность в натрии определяют следующим образом.
1) 2-3 ммоль/(кг*сут)*3 кг=6-9 ммоль/сут
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*0,2 м2=7-10 ммоль/сут
3) 1-3 ммоль/100 ккал*125 ккал/(кг»сут)-3 кг=3,75-11,25 ммоль/сут
Определение потребности в натрии для ребенка в возрасте 1 года
.
1) 2-3 ммоль/(кг*сут)*10 кг=20-30 ммоль/сут
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*0,5 м2 = 17,5-25 ммоль/сут
3) 2-3 ммоль/100 ккал*110 ккал/(кг-сут)-10 кг=22-33 мл/сут
Определение потребности в натрии для ребенка 10 лет
.
1) 1,5 ммоль/(кг*сут)*30 кг=45 ммоль/сут
2) 35-50 ммоль/(м2*сут)*1 м2=35-50 ммоль/сут
3) 1-3 ммоль/100 ккал*2400 ккал/сут=24-72 ммоль/сут
Как видно из приведенных примеров , наибольшие колебания отмечаются при расчете на энергетические потребности, что связано с большой величиной колебаний потребности, определенной на 100 метаболизированных килокалорий. Точнее следует сказать, что эта потребность тоже еще не установлена. Однако, если вернуться к единице МТ как критерию расчета, то средние величины, полученные указанными способами с учетом пределов колебаний, для новорожденных составят 2,6 ммоль/(кг-сут), для годовалого ребенка - 2,5 моль/(кг*сут), а для ребенка 10 лет - 1,5 ммоль/(кг*сут).
Выполнив аналогичные расчеты потребности в ионе калия, увидим, что относительно единицы МТ потребность новорожденного составит около 2,4-2,5 ммоль/(кг»сут), годовалого ребенка- в среднем около 2,15 ммоль/(кг«сут), а десятилетнего ребенка - около 1,4 ммоль/ (кг сут).
Таким образом, потребности детей в воде и основных ионах, определяются с помощью довольно простых расчетов. На основании этих данных можно решать проблему обеспечения потребностей детей в основных ионах.
Суточная физ. потребность в жидкости
отеке головного мозга (и его угроза) – общий объем жидкости не должен превышать 2/3 ФП при этом в/в часть не более ½ ФП.
дыхательной недостаточности – при II ст. ограничить до ½ ФП, при ДН III ст. – 1/3 ФП.
сердечной недостаточности – максимальный V в/в инфузии не более ½ - 1/3 ФП, при гипосистолии полное прекращение ИТ.
почечной недостаточности – за исключением преренальной ОПН V в/в инфузии не более суммы "неощутимых" потерь (25 мл/кг/сут у детей младшего возраста и 10 мл/кг/сут – старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки
Клинические признаки дегидратации
Клинические признаки дегидратации (продолжение)
Скорость инфузии (кап/мин)=
…..объем жид-ти (мл)….
кол-во часов инфузииХ3
При шоке за первый час вводится 10-15мл/кг
При эксикозе I-II степени за первые 6-8 часов регидратации целесообразно вводить (вместе с питанием) объем жидкости, приблизительно равный его исходному дефициту внеклеточного объема:
Кальций ФП=0.1-0.5 ммоль/кг/сут
(у новорожденных, недоношенных 1-3 ммоль/кг/сут)
Ca хлорид 10%=1 мл =1 ммоль
Ca глюконат 10%=1 мл = 0.25 ммоль
Вводим 10% р-р 0.5 мл/год/сут (СаCl) -1 мл/год/сут (Са глюк.)
(не более 10 мл), за 1-2 введения
Калий ФП= 1.0-2.0 ммоль/кг/сут
Калий ФП= 1.0-2.0 ммоль/кг/сут
Скорость введения К не должна превышать 0.5 ммоль/кг/час!
Вводим: - в растворе глюкозы
- при наличии диуреза
- суточную дозу делим на 2 введения
- концентрация К в растворе не более 1%
7.5% р-р = 1 мл = 1 ммоль
4% р-р = 1 мл = 0.5 ммоль
Вводим 7.5% р-р 1-2 мл/кг/сут
4% р-р 2-4 мл/кг/сут
Магний ФП = 0.1-0.7 ммоль/кг/сут
Магний ФП = 0.1-0.7 ммоль/кг/сут
25% = 1 мл = 2 ммоль
Вводим в р-ре глюкозы из расчета 0.5-1 мл/кг/сут не более 20 мл за 2 раза
Натрий ФП = 2 – 4 ммоль/кг/сут
10% NaCl=1 мл = 1.71 ммоль
0.9% NaCl=10мл = 1.53 ммоль
Сода
Сода
(коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза)
Объем 4% соды(мл) = ВЕ*вес/2
Полученный объем делим на 2,
вводим его в р-ре глюкозы 1:1, повторяем КОС
Если нет КОС, то вводим 2 мл/кг
Нельзя вводить соду при нарушениях вентиляции
Нельзя стремиться к полной и быстрой компенсации ацидоза, как только рН достигнет уровня 7,25 и более инфузию прекращают и вводят КCL, так как может возникнут гипокалиемия ввиду перехода К в клетку
Клинический
Клинический
Контроль веса 2 раза в сутки
Почасовой контроль диуреза
Нормализация гемодинамики (ЧСС, АД)
Лабораторный
Биохимические показатели (Электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, белок, КЩС, коагулограмма)
ОАК с Ht
ОАМ с удельным весом
Абсолютное количество мочи объемом жидкости
Абсолютное количество мочи , выделенное за определенное время, нужно соотносить с объемом жидкости , введенным в организм за тот же временной интервал.
Необходимо вести таблицу учета
Почасовой диурез
Если на фоне регидратации
Если на фоне регидратации
Диурез не повышается:
исключить ОПН
возможно введено избыточное количество солевых растворов
Диурез превышает объем полученной жидкости
введен избыток растворов содержащих воду (5% глюкоза)
из-за избытка концентрированных растворов глюкозы у больного развился осмотический диурез
Читайте также
Особенности состояния здоровья часто болеющих детей
По клиническим проявлениям, характеру течения острых респираторных инфекций, спектру их осложнений, возможному прогнозу дальнейшего формирования состояния здоровья можно выделить три основных клинических типа часто болеющих детей: соматический, оториноларингологический, смешанный.
О пользе воды для организма человека говорят все врачи и печатные издания, но мало кто оговаривает какой объем воды нужен нам для нормальной жизни.
Достаточно часто родители сталкиваются с двумя противоположными ситуациями: ребенок пьет очень много воды – и ребенок почти не пьет воду. Мамы таких деток обеспокоены данной проблемой и начинают ограничивать употребление воды или, наоборот, пытаются силой напоить. Так, где же она «золотая середина» и сколько надо ребенку выпивать воды?
Для начала стоит отметить, что к воде мы относим обычную воду – родниковую, бутилированную, кипяченую, фильтрованную и др. Соки, компоты, сладкая вода, газированные напитки, молочные коктейли, морсы, чай, отвары трав, настои - к понятию «вода» не относятся.
Какую воду лучше всего давать ребенку?
Правильная питьевая вода, крайне необходимая для нормального роста и развития ребенка, должна соответствовать гигиеническим нормативам, изложенным в СанПиН № 2.1.4.1116-02. Однозначно, та вода, которая течет в квартире из крана, вряд ли соответствует этим нормативам и давать ее пить детям не стоит. Если у вас есть колодец или скважина, то эта вода, возможно, будет более пригодна для питья. Но чтобы это узнать отнесите пробы воды в лабораторию, где проведут специальное исследование и дадут вам профессиональное заключение. Лучше всего давать детишкам пить бутилированную питьевую воду. На этой воде должна быть маркировка «вода высшей категории» или «детская вода».
Требования к «детской воде»:
Сбалансированный минеральный состав. Помните, количество солей и их концентрация в детской воде значительно ниже, чем в обычной.
Не должна содержать консерванты, в том числе диоксид углерода и серебро, микроорганизмы.
Детскую воду нельзя обрабатывать химикатами.
Нормы потребления воды ребенком
Нормы потребления зависят от возраста ребенка, питания, образа жизни, времени года. Необходимо помнить, что вода в организм ребенка поступает не только с чистой водой, но и с кашей, супом, овощами и фруктами.
Дети до года
Находящиеся только на грудном вскармливании, в воде не нуждаются (рекомендации ВОЗ). Если ребенок на искусственном вскармливании или введен прикорм, то ребенка нужно допаивать водичкой 100-150 мл в сутки. В жаркое время года или при повышенной температуре тела объем воды можно увеличить, при условии, что малыш ее пьет, а не выплевывает. Как только в рационе появляется твердая пища, то ребенку необходимо давать воды из расчета: вес ребенка Х 50 мл – объем жидкой пищи (суп или молоко) Х 0,75.
Например, ваш малыш весит 10 кг и съедает 300 мл молока в сутки:
1. 10 кг. Х 50мл. =500 мл.
2. 300 мл. Х 0,75=225мл.
3. 500мл. – 225мл. =275 мл.
225 мл - это то количество воды, которое ваш малыш должен выпить за сутки.
Дети от года до 3 лет
В этом возрасте дети уже сами ходят, бегают и активно играют в подвижные игры. Поэтому в этом возрасте количество необходимой воды достигает 800 мл. Не забываем, что все дети разные. Если ваше чадо предпочитает стоять рядом с вами и смотреть на игры других детей, а не участвовать, то ему может быть достаточно и 500 мл в сутки. Но если ваш ребенок активно бегает, то потребность в воде может возрасти и до 1,5 литров.
Воду нужно пить строго в перерывах между едой, за 20 минут до еды или через 20 минут после. Вместе едой пить воду не рекомендуется, так ухудшается процесс пищеварения.
Дети от 3 до 7 лет
Норма потребления в этом возрасте будет от 1,5 до 1,7 л. Границы нормы могут меняться в зависимости от активности ребенка и его пола.
Дети старше 7 лет должны пить воду во взрослой норме – 1,7-2 литра. Увеличиваем количество воды, если ребенок занимается спортом, болеет.
После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.
При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.
Лихорадка и неощутимые потери
Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.
Потери в "третье пространство"
В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным - вне- и внутриклеточному). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной терапии следует добавить дополнительное количество жидкости - не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).
Потери в ЖКТ
Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузионной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.
Кровотечение (см. также главу 6)
Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопутствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л - в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).
При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.
Полиурия
Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.
Расчет потребности в жидкости
Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.
Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:
1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч - приблизительно 2000 мл/сут.
2. Неощутимые потери: 20 мл/ч - приблизительно 500 мл/сут.
3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.
4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.
5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.
6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.
Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний
