← + Ctrl + →
Грипп

Синдромы неотложных состояний

Инфекционно‑токсическое поражение головного мозга является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром развивается на фоне тяжелого течения заболевания с высокой лихорадкой и обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это - острая церебральная (мозговая) недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, иногда признаков менингоэнцефалита (поражения оболочек головного мозга).

Клинические проявления синдрома - сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек и набухание головного мозга) отмечаются брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы.

Острая дыхательная недостаточность - наиболее частый после предыдущего синдром неотложных состояний при гриппе. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза (синюшности), обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.

Инфекционно‑токсический шок развивается при гриппе и других ОРВИ не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления: в ранних стадиях - гипертермия, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных (синюшных) пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).

Острая сердечно‑сосудистая недостаточность может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс - проявлением инфекционно‑токсического шока.

Осложнения гриппа и других ОРВИ отличаются разнообразием. В их клиническом проявлении ведущее место по частоте и значению занимают острые пневмонии (80-90 %), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно‑бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения гриппа - синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы и другие - наблюдаются относительно редко (10-20 %).

Осложнения при ОРВИ можно разделить на специфические (обусловленные специфическим действием вируса), неспецифические (вторичные, бактериальные) и связанные с активацией хронической инфекции.

Пневмонии возникают у 2-15 % всех больных гриппом и у 15-45 % и более госпитализированных больных. В межэпидемический по гриппу период пневмонии развиваются значительно реже (0,7-2 %), чем во время эпидемий (10-12 %). На частоту возникновения осложнения оказывают влияние тип вируса гриппа и возраст больных.

Наиболее подверженными осложнению пневмонией являются лица старше 60 лет, у которых грипп и другие ОРВИ чаще осложняются пневмонией и протекают более тяжело.

Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа. Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у молодых лиц в 60 % случаев преобладают пневмонии, возникающие на 1-5‑й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. Нередко (у 40 %) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5‑го дня болезни).

Если пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры (38-58 %), то доминирующими в этиологии пневмоний у больных пожилого возраста являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.

Большое практическое значение имеют ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией ОРВИ характеризуется:

1) отсутствием положительной динамики в течение заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой;

2) нарастанием симптомов интоксикации - усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии (боли вмышцах), адинамии, выраженной общей, слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке;

3) появлением признаков поражения легочной ткани - прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в минуту, изменение характера кашля (влажный, с мокротой).

Синусит (гайморит, фронтит) характеризуется появлением жалоб у больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела до 38-39 °C, заложенность носа, гнойный насморк. При наружном осмотре отмечаются припухлость мягких тканей щеки и (или) надбровья на стороне поражения, болезненность при пальпации и поколачивании в местах проекции околоносовых пазух на кости лицевого черепа, затрудненное носовое дыхание. При осмотре полости носа - гиперемия и отечность слизистой оболочки ее, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах на стороне поражения. Отмечается снижение обонятельных ощущений (гипоосмия).

Острый катаральный евстахеит (воспаление евстахиевой трубы), тубоотит, отит . Субъективно больные испытывают ощущение заложенности одного или обоих ушей, шум в одном или обоих ушах, понижение слуха, ощущение переливающейся жидкости в ухе при перемене положения головы. При осмотре отмечается втяжение барабанной перепонки, барабанная перепонка имеет бледно‑серый или синеватый оттенок, возможно наблюдение уровня жидкости и пузырьков за барабанной перепонкой. При аудиометрическом исследовании определяется нарушение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Неврит слухового нерва является редким осложнением гриппа и может, с одной стороны, симулировать тубоотит, а с другой, - протекать под его маской. Больные также жалуются на постоянный шум в ушах, понижение слуха и ухудшение разборчивости речи. Однако процесс чаще носит двусторонний характер, а при осмотре барабанная перепонка не изменена. При аудиологическом исследовании слуха выявляется нарушение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.

Менингизм (симптомы поражения оболочек мозга). Помимо общетоксических симптомов, на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингиальные симптомы, которые исчезают через 1-2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических отклонений при этом не обнаруживается.

Геморрагический синдром (синдром кровотечений). Во время эпидемической вспышки у 25-30 % больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, наличия крови в моче. Носовое кровотечение характеризуется жалобами больного на выделение крови из носа и откашливание ее через рот, общую слабость и головокружение. Объективно отмечаются бледность, иногда иктеричность (желтушность) кожных покровов и слизистых оболочек, носовое кровотечение той или иной степени выраженности - компенсированное (незначительное), субкомпенсированное (умеренное), декомпенсированное (сильное). При осмотре полости носа отмечается наличие сгустков крови в носовых ходах и на задней стенке глотки, иногда можно выявить источник кровотечения (в том числе кровоточащий полип) в полости носа. Для определения тяжести геморрагического синдрома проводят оценку общего и биохимического анализов крови.

Инфекционно‑аллергический миокардит может осложнить течение гриппа и других ОРВИ. Для своевременного выявления инфекционно‑аллергического миокардита важное значение имеет электрокардиографическое исследование. Показаниями к нему является появление хотя бы одного из следующих симптомов:

1) боли в области сердца, иногда иррадиирущие в левую руку, сердцебиение, «перебои» в работе сердца;

2) одышка при незначительных физических нагрузках;

3) тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), не соответствующая температуре тела;

4) аритмии (экстрасистолы, мерцательная, реже пароксизмальная аритмия);

5) приглушение тонов сердца, увеличение его размеров, появление шума над верхушкой, цианоза, отеков.

Выявление ЭКГ‑признаков миокардита требует консультации терапевта ‑кардиолога для коррекции лечения.

ЭКГ делают в динамике - при поступлении больного (или при наличии показаний во время болезни) и перед его выпиской.

Синдром Рея - редкое осложнение, описанное при гриппе В, которое развивается в фазе выздоровления от вирусной инфекции и характеризующееся развитием инфекционно‑токсического поражения головного мозга (профузная рвота, депрессия, сонливость, переходящая в летаргию, спутанность сознания, судороги) и жировой дистрофии печени.

Диагностику других осложнений ОРВИ проводят на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.

← + Ctrl + →
Определение тяжести состояния Грипп

3.Окажите неотложную помощь в медицинском пункте и окружном госпитале.

4.Какие необходимо провести дополнительные обследования в окружном госпитале для постановки окончательного диагноза?

5.После успешного завершения госпитального лечения каково могло бы быть решение военно-врачебной комиссии ? Какие бы вы дали рекомендации по вторичной профилактике заболевания, его дальнейшему лечению ? Какие существуют современные методы контроля за эффективностью проводимой терапии ?

1. Ведущий синдром : удушье .

2. Предварительный диагноз : : сенная лихорадка с астмой, 3 ступень (средняя степень тяжести), фаза обострения. (Диагноз сформулирован согласно международной классификации болезней Х пересмотр МКБ-10/ ВОЗ, Женева, 1992). Обоснование диагноза: проявления вазомоторного ринита можно было бы расценить как предвестник удушья; однако ситуация возникновения вазомотрных реакций со стороны слизистых оболочек носа и глаз, связанная с сезонностью цветения трав, сочетание с бронхиальной обструкцией, а также повторяемые ранее приступы, указывают на аллергический характер ринита, который называется сенной лихорадкой. Типичные жалобы и клинические проявления синдрома бронхиальной обструкции носят преходящий характер и связаны с действием травяных аллергенов, симптомы исчезают при перемене места нахождения пациента (прекращение действия индукторов медиаторного воспалительного процесса в дыхательных путях), либо в результате применения бронхолитка и противовоспалительного препарата, блокирующего выделение тучными клетками медиаторов аллергического процесса. Все это указывает на наличие преимущественно аллергической астмы, протекающей на фоне сенной лихорадки. Для этой нозологической формы как раз характерным является сочетание респираторной симптоматики (аллергический / вазомоторный / ринит) и положительным семейным атопическим анамнезом (наследственная предрасположенность к заболеванию реализуется, по данным литературы / Чучалин А.Г., 1985 / в 75% случаев. Симптомы астмы, возникающие 3 раза в неделю, в том числе ночные приступы 3 раза в месяц указывают на среднюю степень тяжести астмы-3 ступень, а сам факт возникновения удушья говорит о фазе обострения заболевания.

3. Неотложная помощь в медицинском пункте части (Первая врачебная помощь ):

1.Успокоить больного; 2.Придать ему наиболее удобное сидячее положение в кресле; 3.Поставить горчичники на спину, сделать ручные и ножные горячие ванночки; 4.Использование альфа- и бетта стимуляторов адренорецепторов : дать таблетку эфедрина (25 мг) или теофедрина (теофеллина, теобромина,коффеина по 50 мг, амидопирина и фенацетина по я0,2г,гидрохлорида эфедрина и фенобарбитала по 20 мг, экстракт красавки 4 мг и цитизина 0,1 мг), или а нтасман (теофеллина 0,1 г, кофеина 50 мг, амидопирина и фенацетина по 0,2 г, эфедрина гидрохлорида и фенобарбитала 20 мг, экстракта красавки 10 мг, порошка из листьев лабелии 90 мг); как видно из выше указанных составных частей комбинированных лекарственных препаратов, важным действующим средством являются ксантиновые препараты (таблетки рекомендовано предварительно растолочь и запить водой), аналогично можно применять таблетку эуфиллина (0,15 г) после еды; терапевтический эффект метилксантинов базируется на миолитическом действии и торможении высвобождения медиаторов, что в свою очередь связано с подавлением активности фосфодиастеразы, вследствие чего увеличивается концентрация внутриклеточного цАМФ, блокированием аденозиновых рецепторов, усилением синтеза и высвобождением эндогенных катехоламинов, препараты также улучшают микроциркуляцию. В последние годы с успехом применяются пролонгированные формы теофиллинов. В клиническую практику внедрен отечественный препарат теопэк – 2 раза в день по 0.3 г; аналогичный препарат теобиолонг (по 0,3 г); оба средства принимаются после еды (не размельчая и не растворяя в воде!). Чучалин А.Г. (1991) рекомендует увеличить суточную дозу теофиллина внутрь (не 150 мг 3 раза), а 400 – 3200 мг/ сут. (в нашей стране теофиллиновые средства более распостранены, чем ингаляторы-симпатомиметики). Теодур-24, унифрил, эуфилонг принимаются однократно. Данному больному со средней степенью тяжести ОСОБЕННО ПОКАЗАНЫ БРОНХОДИЛЯТАТОРЫ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ,

ПРЕЖДЕ ВСЕГО ДЛЯ КОНТРОЛЯ НОЧНЫХ СИМПТОМОВ.

5.Применение бетта-1,-2- стимуляторов в ингаляциях : ингаляции изадрина (эуспирана, новодрина) в дозе 0,5 –1 мл 0,5% раствора на одну ингаляцию или аэрозоля алупента 2% 1 мл на 10-15 вдыханий либо другой препарат орципреналина сульфата – астмопент (дозировка 400 доз по 0,75 мг), длительность действия препарата –3-5 часов.

6.Использование бетта-2 агонистов (селективных бетта-2 адреномиметиков / симпатомиметиков / короткого действия : сальбутамол (Польша) - дозированный аэрозоль (200 доз по 0,1 мг, то есть 100 мкг / синонимы : астматол, вентолин /; тербуталин (бриканил), а также германский препарат беротек (фенотерол), обычно эти средства применяются в виде аэрозольных ингаляторов, наиболее эффективным и наименее токсичным считается последний (длительность действия – 7-8 часов; содержит 300разовых доз по 0,2 мг.). Дисковая форма препарата-вентодиск , содержит мельчайший порошок сальбутамола в дозах 200 или 400 мкг для ингаляций через “Дискхайлер”. Таблетированные препараты сальбутамола-вольмакс , содержащий 4 и 8 мг препарата, применяется 1-2 раза в день а также отечественное средство сальтос, с конторолируемыи замедленным высвобождением активного вещества (6 мг); средняя суточная доза 12 мг. Бетта-2-агонисты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов за счет активации аденелатциклазы, увеличивающей содержание цАМФ в клетках, а также ингибируют выделение биологически активных веществ тучными клетками и увеличивают подвижность ресничек эпителия слизистой бронхов, улучшая тем самым мукоцилиарный транспорт.

Существенное место в лечении прступов БА занимают новые ингаляционные бетта-2 адреностимуляторы длительного действия : сальметерол (сервент ингалятор на 120 доз по 25 мкг, прием 2 раза в сутки и ротодиск - дисковые формы сервента по 50 мкг) и форматерол. Они ингибируют раннюю и позднюю фазы воспаления и снижают неспецифическую гиперчувствительность дыхательных путей. Длительность действия –10-12 часов. ДАННОМУ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНЫ СИМПАТОМИМЕТИКИ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ, В ОСОБЕННОСТИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ НОЧНЫХ СИМПТОМОВ.

Хотя бетта-2 адреностимуляторы не оказывают выраженных побочных действий на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение ритма, токсическое влияние на сердечную мышцу), нельзя пользоваться этими препаратами бесконтрольно. При избыточной терапии может возникнуть или усилиться блокада бетта-адренорецепторов, как это уже было отмечено выше. Больным следует ограничивать использование симпатомиметиков до 3-4 раз в сутки (6-8 ингаляций).

7.Применение ингаляций антихолинергических средств (М-холинолитиков) : германский аэрозольный ингалятор атровент (ипратропиум бромид) содержит 300 доз по 20 мг на ингаляцию. Назначается по 20-40 мкг (1-2 вдоха) 3 раза в сутки. Атровент подавляет активность блуждающего нерва, вызывающего бронхоспазм, он связывается с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева, причем более избирательно, чем атропин, поэтому в отличие от отрицательных эффектов последнего-резкое снижение секреции бронхиальных желез и сгущение мокроты, высушивание слизистых - атровент отличается более высокой (в 1,4-2 раза) бронхоспазмалитической активностью). ДАННОМУ БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

8. Наличие выраженного медиаторного воспаления в дыхательных путях у данного ьольного при средней степени тяжести астмы требует активного противовоспалительного лечения с увеличением суточной дозы противовоспалительных средств. Ингаляционные противовоспалительные средства (натрия кромогликат /интал/ или натрия недокромил/ тайлед/ назначаются на длительный срок (ежедневно) , как известно они практически лишены существенных побочных эффектов. При отсутствии последних можно применять в качестве базисной противовоспалительной терапии таблетированные препараты сходного действия-задитен (кетотифен) по 1 таблетке (0,001) 2 раза в день; отрицательным эффектом этих средств является сонливость. Важно объяснить больному, что в результате применения указанных нестероидных противовоспалительных препаратов (не путать с противоревматическими средствами!) эффект наступает обычно через 2-4 недели от начала приема препаратов.

9. При недостаточной эффективности следует ввести внутривенно медленно 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 5-40% раствора глюкозы , или изотонического раствора хлорида натрия или 0 ,25% раствора новокаина .

10.Если и этого оказывается недостаточно, можно рекомендовать внутривенное капельное введение на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия смеси следующего состава : 10 мл 2 , 4% раствора эуфиллина , 1 мл димедрола или пипольфена , 0 , 5 мл строфантина и 2 мл кордиамина .

Не обладая самостоятельным бронхорасширяющим эффектом, антигистаминные препараты тормозят секрецию бронхиальных желез и оказывают слабый спазмолитический и центральный анальгетический и седативный эффект. Поэтому на высоте приступа бронхиальной астмы оправдано внутривенное или внутримышечное введение димедрола (1-2 мл 1% раствора) или супрастина -2% раствор 1-2 мл или пипольфена (1-2 мл 2,5% раствор).

11.Уменьшению гипоксии способствуют ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетр или маску. Оксигенотерапию проводят до полного купирования приступа.

12.В случае отсутствия эффекта от введения эуфиллина внутривенно назначают преднизолон (60 мг), либо 100 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Противопоказаний для назначения больших доз стероидов в течение короткого времени (3-5 суток) не существует.

Лечение средней степени тяжести астмы (имеющеейся у данного больного) предусматривает ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ежедневное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов , не обладающих нежелательным системным действием и проникающих в бронхи после предварительного приема бронхолитиков, оказывая мощное местное противовоспалительное действие и, таким образом, ликвидируют основу патогенетичекого механизма существования астмы. Так, при средней степени тяжести астмы производятся ежедневные ингаляции ГКС по 200-800 мкг в сутки.

Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны применяются постоянно на срок не менее 6 месяцев, обычно не меньше 1 года (по мере нарастания эффективности это следующие средства: ингакорт / флунизолид / , будесонид /пульмикорт / , беклометазон дипропионат / бекотид/, фликсотид / флютиказона пропионат /) . Перед ингаляцией гормонов принимаются бронхолитики для снятия бронхоспазма, гиперсекреции и лучшего проникновения в дыхательные пути.

Неотложная квалифицированная и специализированная помощь в принципе не отличается от первой врачебной. Она включает более значительный арсенал лечебных средств (полный комплекс выше указанных мероприятий) и возможностей (в условиях окружного госпиталя).

4. В окружном госпитале (и других учереждений квалифицированной и специализированной медицинской помощи) для постановки окончательного диагноза астмы можно провести следующие исследования :

Инструментальное измерение функции внешнего дыхания обеспечивает оценку выраженности бронхиальной обструкции, а определение степени их изменчивости косвенно свидетельствует о гиперреактивности бронхов. Эти методы важны для диагностики и контроля степени тяжести астмы, что лежит в основе новой стратегии длительного контроля над астмой и ступенчатого подхода к длительной терапии заболевания. Широкое распространение получили в основном два метода:спирометрическое измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду/ ОФВ1, л / с / , и определение пиковой / максимальной/ объемной скорости выдоха /ПОС выд., л / мин / ,хорошо коррелируемой с ОФВ1 и измеряемой с помощью индивидуального пикфлоуметра.

Ранним и чувствительным показателем бронхиальной обструкции является отношение ОФВ1 / ЖЕЛ (жизненная емкость легких, л) -тест Тиффно . Измерения его позволяют различить обструктивный и рестриктивный типы нарушений дыхательной функции. В норме этот показатель превышает 75%.Меньшие цифры свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости: чем ниже этот показатель, тем тяжелее обструкция бронхов.

Представление о выраженности гиперреактивности бронхов может быть получено по динамике суточных колебаний величины пиковой объемной скорости выдоха. Для обострения бронхиальной астмы характерны колебания ПОС выд . в течение суток с разницей до 20% и более,относительно ночных или утренних величин.

Бронходилатационный тест также отражает величину бронхиальной гиперреактивности, с которой связан повышенный базальный тонус бронхов:

Увеличение ОФВ1 или ПОС выд. Более чем на 20% через 10-20 минут после ингаляции бетта-2-агониста /, беротек, сальбутамол / свидетельствует о повышенном тонусе и гиперреактивности бронхов. Необходимо отметить, что этот тест может применяться только в случаях, когда исходные величины ОФВ1 или ПОС выд. Составляют 80% и менее от должных.

Таким образом, 3-ю ступень - среднюю степень тяжести астмы(у данного больного) должны подтверждать следующие клинические и инструментальные данные: / симптомы астмы 3 раза в неделю, то есть чаще, чем 2 раза в неделю; ночные симптомы 3 раза в месяц, то есть более, чем 2 раза в месяц, ПОС выд./ОФВ1 – 60- 80% от должных величин, суточный разброс показателей 20 -30% ).

5. После завершения лечения данного рядового представляют на ВВК для определения категории годности к военной службе. В расписании болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 390) имеется устаревшая, но действующая в экспертном значении классификация бронхиальной астмы, в данном случае соотносимая к статье 52 пункт б) форма средней тяжести (астма с приступами удушья не реже одного раза в месяц, которые купируются введением различных бронхорасширяющих средств; между приступами сохраняется дыхательная недостаточность 1-II степени, которая должна подтверждаться соответствующими исследованиями функции внешнего дыхания, проводимыми в госпитале / см. выше п.4 /). Кроме того, освидетельствование , как правило, происходит после определения исхода, в данной ситуации после снятия обострения. В расписании болезней выделяется и сопутствующее заболевание: аллергический ринит –по статье 49 в). Составляется свидетельство болезни, в котором указывается следующее решение внештатной ВВК госпиталя (утверждается заключением вышестоящей штатной ВВК):

Диагноз и заключение о причинной связи заболевания,ранения, травмы :

Преимущественно аллергическая астма : сенная лихорадка с астмой, 3 ступень (средней степени тяжести), фаза нестабильной ремиссии. Заболевание получено в период военной службы.

На основании статьи 52 б, 49 в графы II Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 года № 390 ,приказа Министра Обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 года № 315

“ В “- ограниченно годен к военной службе (что в прежней редакции ныне недействующего приказа МО № 260 имело бы формулировку-“негоден к военной службе в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время ” ,поэтому и составляется свидетельство болезни, так как подразумевается определение негодности к военной службе.).

6.1.3.Купирование тяжелых приступов бронхиальной астмы (4ступень / частые обострения и ночные симптомы, постоянно выраженные притупы с ограничением физической активностью, ПОС выд./ОФВ 1 менее 60% от должных величин, суточный разброс показателей более 30%/) :

Первая врачебная помощь:

1.Увеличение суточной дозы ингаляционных стероидов до 800-1000 мкг (более 1000 мкг под контролем специалиста).

2.Бронходилататоры пролонгированного действия, в особенности, для контроля ночных симптомов, возможно применение ингаляционных антихолинэргических средств.

3.Бетта-2-агонисты короткого действия по необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки.

4.Внутривенные инфузии эуфиллина 15-20 мл 2,4% раствора струйно медленно с 10 мл 5-40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, либо 0,25% раствора новокаина. При плохой переносимости эуфиллина, а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее его внутривенное капельное введение с предварительным разведением на 100-200 мл физиологического раствора. В последующем возможны повторные введения по 5-10 мл препарата каждые 4-6 часов.

5.В случае отсутствия эффекта от введения эуфиллина внутривенно назначают преднизолон (60 мг), либо 100 мг гидрокортизона внутривенно капельно. Противопоказаний для назначения больших доз стероидов в течение короткого времени (3-5 суток) не существует, так как при тяжелом течение астмы и астматическом статусе риск прогрессирующей обструкции бронхов выше, чем возможность осложнений от глюкокортикоидной терапии (ГКС). Чаще используются средние дозы ГКС (250-500 мг гидрокортизона в сутки / требуется концентрация его в крови при введении 4-8 мг / кг с интервалом 4-6 часов /; соответственно эквивалентная доза преднизолона в 4 раза меньше, а продолжительность действия становится средней (12-36 часов), в отличие от быстродействующего гидрокортизона-8-12 часов. Снижение дозы после ликвидации явления обструкции, как правило, постепенное (5-7 дней) с переводом больного на поддерживающие дозы ГКС,вводимые перорально или ингаляционно в сочетании с другими противовоастматическими препаратами.

6..Пероральные кортикостероиды , принимаемые ежедневно или по альтернирующей схеме (интермитирующий метод),когда назначение других видов терапии,в том числе и парентеральное введение ГКС оказывается недостаточно эффективным и требуется длительное системное введение препаратов. Возможно проведние кратковременных (10-14 дней) курсов пероральных ГКС. Начальные дозы обычно средние-суточная доза 20-30 мг (в пересчете на преднизолон). Побочные эффекты при коротких курсах (менее 10 дней), как правило, не наблюдаются, отменять ГКС после кратковременного лечения можно сразу. В последние двое суток можно подключить прием ингаляционных ГКС, например, бекотида в дозе 2 вдоха 4 раза в день, продолжая его прием длительно (не менее 6 месяцев).

Если лечение пероральными ГКС проводится в течение нескольких недель или месяцев, целесообразна постепенная отмена препарата (темпы снижения доз индивидуальны). Длительный прием ГКС в поддерживающих дозах,превышающих 10 мг, может вызвать известные побочные действия.

7.В некоторых случаях могут дать эффект подкожная ромбовидная новокаиновая блокада в области спины от 6-го шейного до 5-го грудного позвонка или вагосимпатическая блокада, при необходимости повторно через 48-72 часа (обычно уже проводимые на этапе оказания квалифицированной и специализированной помощи- в госпитале).

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь :

1.Назначается полный комплекс лечения. Кроме выше перечисленных мероприятий существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-щелочного равновесия: проводится инфузионная терапия с введением натрия гидрокарбоната, изотонических растворов хлорида натрия, особенно когда затягивается приступ и очень плохо отходит мокрота.

Получив необходимые сведения о больном, врач подвергает их критической оценке, выделяя основные признаки болезни и второстепенные. Выявленные признаки группируются по степени их важности и взаимной логической связи. Признаки болезни объединяются в синдромы. Среди выявленных синдромов выделяются патогномоничные для данной болезни.

Практически во всех случаях распознавания болезней используется дифференциальная диагностика. Она является основой диагностики конкретного заболевания.

При проведении дифференциального диагноза врач должен стремиться учесть все выявленные симптомы, синдромы и симптомокомплексы у пациента и соотнести их с другими болезнями, при которых они могут встречаться.

В проведении дифференциальной диагностики выделяется 5 фаз.

• Первая фаза - определение ведущего симптома или синдрома, наблюдаемого у больного, и сопоставление его при других заболеваниях.
• Вторая фаза - изучение всех симптомов, выявленных у больного.
• Третья фаза - сравнение данного заболевания с рядом симптомосходных заболеваний.
• Четвертая фаза - исключение первоначально предполагавшегося заболевания при более глубоком исследовании больного.
• Пятая фаза - обоснование выставляемого диагноза.

Трудности дифференциального диагноза

Трудности дифференциального диагноза возникают при наличии как малого числа (1-2) синдромов, например лихорадка, ускоренная СОЭ, которые отражают в основном общепатологический процесс, так и большого (диффузные болезни соединительной ткани, болезни крови, метастатический рак и др.). При таких состояниях необходим критический анализ полученных данных и проведение дополнительного обследования пациента с использованием современных клинико-лабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных и других методов исследования.

Врач должен стремиться поставить ранний и достоверный диагноз. От этого во многом зависит успех лечения.

Успех диагностики заключается в правильном сочетании субъективных данных и объективных методов обследования. В диагностическом процессе кроме знаний и умения определенную роль играют опыт и личностные особенности врача - быстрота реакции, аналитическая способность, умение установить психологический контакт с больным. Недооценка того или иного фактора в диагностическом процессе может привести к диагностической ошибке.

1. 2. Формулировка и обоснование ведущего клинического синдрома.

Синдром уплотнения лёгочной ткани в нижней доле левого лёгкого.

О снижении пневматизации (уплотнении) нижней доли левого лёгкого свидетельствуют физикальные симптомы: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, появление патологического бронхиального дыхания, усиление бронхофонии.

Оценка показателей общего анализа крови, связь с клинической картиной.

Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ подтверждают инфекционно-воспалительный характер процесса, а левый ядерный сдвиг – его остроту.

Оценка показателей общего анализа мочи, связь с клинической картиной.

Показатели в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния основного патологического процесса на состояние мочевыделительной системы.

Оценка показателей общего анализа мокроты, связь с клинической картиной.

Слизисто-геморрагический характер говорит о воспалительной природе патологического процесса и подтверждает симптом кровохарканья; наличие альвеолярных макрофагов – о вовлечение в процесс альвеол; отсутствие ВК - о неспецифическом характере процесса (отрицание ТБС); флора – типична для крупозной пневмонии.

Оценка показателей биохимического анализа крови, связь с клинической картиной.

Диспротеинемия (увеличение α2 и γ- глобилинов) характерна для воспалительного процесса.

Оценка результата анализа крови на сахар, связь с клинической картиной.

Показатель в пределах физиологической нормы, что свидетельствует об отсутствии нарушения углеводного обмена.

Анализ ЭКГ, связь с клинической картиной.

Ритм синусовый (Р II положительный).

Ритм правильный (интервалы RRодинаковые).

ЧСС=60/0,54=111 в 1 минуту.

Вертикальное положение электрической оси сердца (R III ≥ R II >R I ,R III , а VF – маx,R I =S I).

Проводимость не нарушена (длительность зубца Р = 0,1 сек., инт. РQ = 0,14 сек., QRS = 0,08 сек.).

Гипертрофии предсердий не выявлено (зубец Р II без патологических изменений).

Гипертроофии желудочков не выявлено (амплитуда зубцов R V 1- V 2 иR V 5- V 6 не увеличена).

Нарушений питания (ишемии, повреждения и некроза) миокарда не выявлено (Qпатологический отсутствует, сегментSТ и зубец Т во всех отведениях без изменений).

Заключение: синусовая тахикардия с ЧСС 111 в 1 минуту, вертикальное положение электрической оси сердца.

Данные ЭКГ подтверждают выявленную клинически тахикардию, связанную с повышением метаболической активности миокарда на фоне лихорадки.

Аргументированный план дополнительных методов исследования больного, позволяющий уточнить синдромальный диагноз.

А) Рентгенологическое обследование легких в двух проекциях позволит уточнить наличие, локализацию, форму и размер очага уплотнения (воспалительный гомогенный инфильтрат легочной ткани в нижней доле левого легкого), участие плевры.

Б) Исследование функции внешнего дыхания подтвердит наличие дыхательной недостаточности, ее характер и степень выраженности (ДН II ст, рестриктивный тип).

Оценка ситуации с точки зрения наличия неотложного состояния, указание уровня и объема неотложной помощи.

Имеются клинически значимые признаки неотложного состояния (НС 2 уровня) – лихорадка 39,0 С на фоне общей интоксикации и дыхательной недостаточности (ДНIIст). Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии с применением жаропонижающих, антибактериальных (с учетом чувствительности флоры) средств, симптоматической и оксигенотерапии.

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 47

Больной Н., 85 лет, участник ВОВ вызван участковым терапевтом на профилактический осмотр. Предъявляет жалобы на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, утренний кашель со скудной слизистой мокротой.

Из анамнеза: страдает хроническим бронхитом в течение 15 лет, стаж курения – 45 лет, отдает предпочтение сигаретам без фильтра «Прима», интенсивность курения 15 сигарет в сутки.

Объективно:общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Определяется цианоз кожных покровов. Кожа чистая, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные. Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Выявлена бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, горизонтальное расположение ребер. Над- и подключичные ямки сглажены. Пальпация: голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, несколько ослаблено. При сравнительной перкуссии определяется коробочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких с обеих сторон спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 10 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии с обеих сторон - по 9 ребру.

Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа и слева – 4 см.

Аускультация: над обоими легкими выслушивается одинаково ослабленное везикулярное дыхание и ослабление бронхофонии. Побочных дыхательных шумов нет.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Зона абсолютной сердечной тупости не определяется. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, определяется акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 120/80 мм рт. ст.

1. Выявите ведущие симптомы.

Проведите анализ выявленных симптомов и сгруппируйте их в клинические синдромы.

Проведено дополнительное обследование

Общий анализ крови : эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 160 г/л, ц.п.- 1,0 , лейкоциты – 7,0 Г/л,э-2 %, п-2 %, с - 60 %, л – 28 %, м – 8 %, СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачная, уд. вес – 1018, эпителиальные клетки плоские – 2-4- в поле зрения, лейкоциты – 1-2- в поле зрения, слизь + +.

Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – жидкая, эпителий плоский - 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения.

Выполнено исследование ФВД:

ОФВ 1/ЖЕЛ 89%

Определите тип и степень нарушения ФВД.

8. Проведите анализ ЭКГ. Как ее данные характеризуют патологический процесс?

укажите объем неотложной помощи.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25 педиатрический факультет.

Больной М., 45 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на одышку в покое, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки, лихорадку до 40 С, слабость, потливость.

Из анамнеза: заболел остро неделю назад, когда отметил появление озноба, лихорадки до 400 С, затем присоединилась боль в правой половине грудной клетки, связанная с кашлем и глубоким дыханием. одышка в покое. Принимал парацетамол без эффекта. Заболевание связывает с переохлаждением. Боли в грудной клетке прекратились, усилилась одышка, что послужило поводом для вызова бригады СМП, которой доставлен в отделение.

Объективно: Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные, чистые. Лихорадочный блеск глаз. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична. Правая ее половина выбухает и отстает в акте дыхания. Положителен симптом Литтена. Тип дыхания брюшной, ЧД - 24 в 1 минуту. При пальпации в нижне-латеральном отделе грудной клетки справаголосовое дрожание резко ослаблено, при сравнительной там же определяется зона тупого звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, ясный лёгочный перкуторный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких спереди – на 3,5 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по V ребру, слева – по VIII ребру. Экскурсия нижнего лёгочного края по среднеподмышечной линии справа – 2 см, слева – 6 см.

При аускультации дыхание и бронхофония в правой подлопаточной области не проводится, над другими отделами лёгких – везикулярное дыхание, бронхофония не изменена. Побочные дыхательные шумы не определяются.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 110/70 мм рт. ст.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Вопросы: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

Проведено дополнительное исследование

Общий анализ крови : эритроциты – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ц.п.-0,9 , лейкоциты – 14,0 Г/л, п - 10%, с – 73 %, л – 21 %, м – 6 %, СОЭ – 48мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов - ++.

Общий анализ мочи : цвет – насыщенно желтый, прозрачная, реакция - щелочная, уд. вес – 1020, белок - нет, лейкоциты – 1 - 2 в п/зрения, эр-0.

Биохимический анализ крови : общий белок – 70 г/л, сиал. кислоты – 4,0 ммоль/л, С – реакт. белок - ++++.

ЭКГ прилагается.

Выполнено исследование ФВД:

ЖЕЛ факт – 2,52 долж – 3,96 л 64%

ОФВ 1 факт – 2,24 долж – 2,66 л 85%

ОФВ 1/ЖЕЛ 89%

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

В приемном покое больной Т.,60 лет, предъявляет жалобы на приступ удушья, кашель со скудной трудноотделяемой слизистой мокротой.

Из анамнеза : страдает аллергией на бытовую пыль в течение 3 лет в виде эпизодов слезотечения, першения в горле. Последние 2 года отмечает появление приступообразной одышки с затрудненным выдохом, которая сопровождается приступообразным малопродуктивным кашлем. Лечился амбулаторно. Принимал отхаркивающие бронхолитики. Ухудшение самочувствия второй день в виде участившихся приступов удушья. Пытался купировать удушье ингаляциями сальбутамола, но эффекта не отмечал. Вызвал бригаду СМП, внутривенно вводился эуфиллин, но приступ удушья не был купирован. Бригадой СМП доставлен в стационар.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества трудноотделяемой вязкой прозрачной мокроты. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы чистые, влажные, диффузный цианоз. Набухание вен шеи. Трофических изменений ногтей нет.

Дыхание через нос затруднено, но отделяемого нет. Тип дыхания смешанный, ЧД - 36 в 1 минуту. Грудная клетка равномерно вздуты, «застыла» в фазе глубокого вдоха. Верхний плечевой пояс приподнят. Слышны дистанционные хрипы. При сравнительной перкуссии коробочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния лёгких спереди с обеих сторон на 5 смвыше ключицы, сзади – на 1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии с обеих сторон – по 9 ребру. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Над всей поверхностью лёгких определяется ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, акцент 2-го тона над легочной артерией. АД 150/90 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

Общий анализ крови: эр – 3,7 Т/л, Нв – 145г/л, ц.п. – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, белок не определяется, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: цвет – серый, характер – слизистая, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 6 - 8- в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.

ЭКГ прилагается.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 220л/мин, что составляет 50% от нормы (445 л/мин).

8. Дайте ЭКГ заключение, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2005 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23

В отделение поступил больной М., 36 лет, с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку, повышение температуры до 38,3  С.

Из анамнеза : болен в течение недели. Заболевание началось постепенно с появления сухого кашля, субфебрильной температуры, слабости, недомогания. К концу третьих суток на фоне повышения температуры кашель приобрел продуктивный характер, стала отделяться слизисто-гнойная мокрота, появилась одышка. Обратился в поликлинику, после осмотра врача направлен в стационар.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные, лихорадящий вид. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный, ЧД - 24 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии в левой подлопаточной области, на ограниченном участке, определяется зона укорочения перкуторного звука, там же выслушивается бронховезикулярное дыхание, усиление бронхофонии, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон - на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см, нижняя граница лёгких по средней аксиллярной линии с обеих сторон – по 8 ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 8 см., слева – 6 см.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 95 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмические, чистые. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови : эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 6%, с – 70 %, л – 18%, м – 6%, СОЭ – 30 мм/час.

Общий анализ мочи : цвет желтый, прозрачная, уд. вес – 1017, эпителиальные клетки плоские 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты : цвет – серый, характер – слизисто-гнойная, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, лейкоциты – 20 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 18 - 24 в поле зрения.

ЭКГ прилагается.

ФВД :

ЖЕЛ факт – 3,50 л долж – 4,94 л 71%

ОФВ 1 факт – 3,20 л долж – 3,62 л 88%

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2005 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22 педиатрический факультет.

В стационар поступил больного К., 36 лет, жалобы на продуктивный кашель с выделением мокроты полным ртом с неприятным гнилостным запахом (около 300-400 мл в сутки), в которой при осмотре можно выделить 3 слоя: верхний - серозный, средний – водянистый, нижний – гнойный. Кашель усиливается в положении больного на правом боку. Беспокоят лихорадка до 39 С, слабость, потливость.

Из анамнеза : Заболел остро, после переохлаждения 2 недели назад. Отмечал сильный озноб, повышение температуры до 40 0 , обильное потоотделение, слабость. Дома принимал аспирин, ампициллин – без эффекта. Наблюдался участковым врачом. После очередного осмотра врачом направлен в стационар по экстренным показаниям.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное: больной лежит на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы гиперемированы, горячие, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка ассиметрична, правая половина ее отстает в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание справа на уровне 3- 4 - го межреберий по срединоключичной линии усилено. При сравнительной перкуссии в этой области определяется тимпанический звук. Над остальными отделами лёгких – ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких с обеих сторон спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижний край лёгких по правой среднеключичной линии – по III ребру, по левой среднеключичной линии – по VI ребру, по среднеподмышечной линии с обеих сторон – по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см, слева – 6 см. При аускультации в обсласти тимпанического звука выслушивается амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии Над остальными отделами легких везикулярное дыхание.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 96 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 110/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –118 г/л, ц.п.-0,8, лейкоциты – 19,4 Г/л, ю – 7 %, п – 13 %, с – 55 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 55 мм/час., токсическая зернистость нейтрофилов.

Общий анализ мочи : цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, белок – нет, эпителиальные клетки плоские 2- 4 в поле зрения, лейкоциты – 1 - 2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты : цвет – желтый, характер гнойная, консистенция – жидкая, цилиндрический мерцательный эпителий 24 – 28 в поле зрения, лейкоциты – 30 - 40 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – 20 - 25 в поле зрения, эритроциты – 10 – 15 в поле зрения, эластические волокна +++, кристаллы холестерина ++.

ЭКГ прилагается.

ФВД :

ЖЕЛ факт – 3,40 л долж – 4,94 л 69 %

ОФВ 1 факт – 2,60 л долж – 3,62 л 72 %

8. Дайте ЭКГ заключение, используя алгоритм расшифровки ЭКГ.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2006 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21 педиатрический факультет.

Больной С., 23 лет, поступил в клинику по «СП» с жалобами на повышение температуры до 39-40 С, кровохарканье по типу «ржавой» мокроты, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке при дыхании.

Из анамнеза: заболел остро, 3 дня назад, после переохлаждения, когда температура тела повысилась до 40 С, появился озноб. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты, на фоне которых температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но присоединилась одышка, боли в грудной клетке справа при дыхании, что послужило поводом для вызова бригады СМП. Госпитализирован по неотложной помощи.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение лёжа на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Лихорадочный блеск глаз, гиперемия лица. Кожные покровы чистые, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Герпетические высыпания на крыльях носа и губах. Слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 2,0 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полом объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы, правая ее половина отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание усилено справа в задне-боковой области, здесь же при сравнительной перкуссии определяется зона притупления перкуторного звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по VI ребру, слева – по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см и слева – 8 см.

При аускультации справа в задне-боковой области дыхание бронхиальное с усилением бронхофонии. Здесь же выслушивается шум трения плевры (более отчётливо по задней подмышечной линии). Над остальными отделами легких дыхание везикулярное, бронхофония не изменена.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

ВОПРОСЫ: 1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови : эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 8%, с – 58 %, л – 28%, м – 6%, СОЭ – 36 мм/час.

Общий анализ мочи : цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, эпителиальные клетки плоские 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты : цвет – коричневая, характер – слизисто-геморрагический, консистенция – вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, эритроциты – 15 - 20 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в п/з, альвеолярные макрофаги – 10 - 12 в поле зрения.

ЭКГ прилагается. ФВД :

ЖЕЛ факт – 4,40 л долж – 5,18л 85 %

ОФВ 1 факт – 3,50 л долж – 3,92 л 89 %

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

10. Какое неотложное состояние (состояния) могут возникнуть у пациента? При необходимости укажите объем неотложной помощи.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2006 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Больная Н., 36 лет, поступила в стационар по «СП» с жалобами на удушье с затруднённым и удлинённым выдохом, на малопродуктивный, приступообразный кашель, сердцебиение.

Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает приступы удушья на прием жаропонижающих и обезболивающих средств. Сегодня самочувствие ухудшилось через 30 минут после приема таблетки ортофена по поводу болей в коленных суставах. Ингаляция сальбутамола самочувствие не улучшила. Вызвала бригаду ССМП, вводился внутривенно эуфиллин, однако приступ удушья не был купирован. Доставлена в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Больная в положении сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества светлой, вязкой мокроты. Слышны дистанционные хрипы. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Грудная клетка в форме цилиндра, симметрична, ригидна. Верхний плечевой пояс приподнят. Тип дыхания смешанный, ЧД 36 в 1 мин. Голосовое дрожание симметрично ослаблено. При сравнительной перкуссии коробочный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9см, нижняя граница обоих лёгких по средней аксиллярной линии – 9 ребро. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, диффузные сухие свистящие хрипы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. АД 138/88. мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3. Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови: эр – 4,0 Т/л, Нв – 145г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты - 0 –1 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: прозрачная, слизистая, вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.

ЭКГ прилагается.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 250 л/мин, что составляет 67% от нормы (377 л/мин).

8. Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

Зав. кафедрой ___________________

Утверждаю "_____"_____________2005 г

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28 (педиатрический факультет)

В приемное отделение доставлен мужчина 46 лет. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Сегодня около 2 часов назад на работе (работает сварщиком) возникли сильные давящего характера боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, принял 3 таблетки нитроглицерина с интервалом в 5 минут. Четкого улучшения не отметил, хотя интенсивность боли несколько уменьшилась. Боли были купированы СП внутривенным введением лекарственных препаратов. Продолжительность болевого приступа около 40 минут. Во время приступа отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. После оказания помощи и регистрации ЭКГ (ЭКГ 1) доставлен в стационар. Приступ подобного характера имел место около 3 месяцев назад, находился на стационарном лечении. Выписан из стационара с диагнозом ИБС: впервые возникшая стенокардия. При выписке выполнена ВЭМ, определен 1 функциональный класс стенокардии. Других хронических заболеваний нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 18 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 79 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 140/90 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Вопросы:

Какие патологические симптомы имеют место у пациента?

Объясните патогенез этих симптомов и выделите их специфические характеристики.

Дайте электрокардиографическое заключение ЭКГ №1, используя алгоритм расшифровки.

Сформулируйте клинические синдромы.

Выполнено обследование через 1 день:

1. Анализ крови общий: Нв 134 г/л, Эр 4,9 Т/л, Л- 9,7 Г/л, Э-5%, с/я -64%, Л -29%, М -2%, СОЭ 10 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови: тропонин Т положительный, АЛТ 0,9 ммоль/л, АСТ 1,2 ммоль/л, сахар 6,5 ммоль/л.

Дайте ЭКГ заключение предложенной ЭКГ №2, используя алгоритм расшифровки.

О каких клинических синдромахе можно думать, учитывая динамику данных лабораторных и инструментальных методов исследования?

Составьте план дополнительных методов исследования. Объясните их цель.

Зав. кафедрой______________________________

Утверждаю "____"________________________200 г.

Декан_____________________________________

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32 (педиатрический факультет)

На прием к врачу обратился пациент К., 62 лет с жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при ходьбе. Боли впервые появились 3 дня назад во время прогулки в лесу, сопровождались чувством страха смерти, сердцебиением. Боли прекратились самостоятельно во время отдыха. Однако при физических нагрузках (ходьбе) повторяются с продолжительностью до 15 минут. Курит по одной пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Физически активен. Считает себя здоровым.

Объективно.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, повышенное питание. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, цианоз губ и кончиков пальцев. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Тип дыхания смешанный, ЧД - 20 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии легких: ясный легочный звук в симметричных участках. При аускультации: везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен. Границы сердца: правая - по правому краю грудины в IV межреберьи, левая - по срединно-ключичной линии в V межреберьи, верхняя 3 ребро на 1 см кнаружи от левого края грудины. АД 160/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.