Средства для парентерального питания.

В жизни бывают разные ситуации, когда взрослый человек не может принимать пищу привычным способом. Это бывает преимущественно после операции. В период восстановления человек не имеет возможности жевать и подниматься для переваривания пищи. Но также в это время больной нуждается в постоянном поступлении в организм для функционирования всех органов и восстановления жизнедеятельности. В этом случае используется такой вид поступления пищи в организм, как энтеральное питание.

Энтеральное питание - что это такое?

Это разновидность терапии пациента, особенность ее состоит в том, что пища поступает через зонд или специальную систему. Чаще всего при таком используются специальные смеси. Они отличаются от обычной пищи для взрослого человека, так как в определенных состояниях больной не может принимать другие продукты.

Преимущества такого питания

Этот вид питания имеет свои преимущества для больных:

Показания для энтерального питания

Развитие медицины в последние два века позволили определить, что будет лучше для человека после операции, методы, которые помогут ему быстрее восстановиться и получить необходимые силы с наименьшим риском. Так и питание смесями после операций с помощью дополнительных медицинских средств имеет свои преимущества и показания. Есть определенные показания конкретно к смесям, которые человеку нужны, а также к самому методу принятия пищи. Искусственное питание назначается, если:

1. Пациент в силу своего состояния не может принимать пищу, когда он без сознания или не может глотать.
2. Больному нельзя есть пищу - это состояние острого панкреатита или кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
3. Больной человек отказывается от пищи, тогда используется принудительное энтеральное питание. Что это такое, когда возникает такое состояние? Это бывает при нервной анорексии, при которой нельзя сразу нагружать желудок обычной пищей, так как есть опасность летального исхода после длительного отсутствия питания. Также при различных инфекциях больной может отказываться от еды, в этом случае применяется система для энтерального питания, чтобы наполнить организм необходимыми питательными веществами для борьбы с этой инфекцией.
4. Питание не соответствует потребностям, это случается при травмах, катаболизме, ожогах.

Назначается этот вид питания также при следующих патологических состояниях организма:

• недостаток в организме белка и энергии, если нет возможности обеспечить поступление этих веществ естественным путем;
• при возникновении различных новообразований в области головы, желудка и шеи;
• если есть прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, например, болезнь Паркинсона, цереброваскулярный инсульт, различные состояния отсутствия сознания;
• при онкологических состояниях после проведения лучевой и химиотерапии;
• часто такое питание назначается при тяжелых заболеваниях ЖКТ: панкреатите, патологических процессах в печени и желчных путях, синдромах мальабсорбции и короткой кишки, а также при болезни Крона;
• сразу же после проведения хирургического вмешательства в организм;
• при ожогах и острых отравлениях;
• при появлении свищей, сепсисов;
• если развиваются сложные инфекционные заболевания;
• при тяжелых депрессиях;
• при различной степени радиационных поражениях человека.

Способы введения питательных смесей

Энтеральное питание больных различается по способу принятия пищи:

1. Использование зонда для введения смеси в желудок.
2. Метод питания "сиппинг" - прием специальной пищи перорально маленькими глоточками.

Эти методы также носят названия пассивный и активный. Первый - энтеральное зондовое питание, вливание происходит с помощью специальной системы и дозатора. Второй - активный, ручной, осуществляется преимущественно с помощью шприца. Для использования этого метода необходимо набирать определенное количество смеси и впрыскивать аккуратно в полость рта больного человека. На сегодняшний день преимущество отдают насосам-инфузорам, которые автоматически подают смесь.

Зонды для обеспечения энтерального питания

Многие родственники больных спрашивают: энтеральное питание - что это такое и какие средства для этого нужны? Действительно, для такого метода наполнения организма едой необходимы разные зонды. Они разделяются на:

• назогастральные (назоэнтеральные) - тонкие пластиковые зонды, которые имеют отверстия на определенном уровне, а также утяжелители для удобства введения;
• перкутанные - вводятся после оперативного вмешательства (фарингоскопия, гастростомия, эзофагостомия, еюностомия).

Режимы предоставления питания организму

Разбираться в таком вопросе, энтеральное питание - что это такое, еще не достаточно для его осуществления. Есть много нюансов введения пищи в организм таким путем, например, скорость подачи смеси. Различают несколько режимов получения пациентом питания.

Естественно, нельзя эти режимы подстроить под всех больных, нуждающихся в энтеральном питании. Подбор способа, скорости и объема такой поставки еды в организм происходит с учетом индивидуальных особенностей.

Особенности выбора смесей

Смеси для энтерального питания также должны подбираться с учетом индивидуальных потребностей больных. Их выбор зависит от нескольких факторов.

Нужно отметить, что смесь для детей, а также растворы, приготовленные из натуральных продуктов, не подходят для энтерального питания. Они для взрослого человека не сбалансированы, поэтому не могут принести нужный результат. Для больных, нуждающихся в таком питании, были разработаны свои виды смесей, которые мы рассмотрим ниже.

Мономерные смеси

Название смесей определяет их назначение. Они не содержат в себе весь необходимый набор микроэлементов, но также применяются в Такие смеси состоят из глюкозы и солей, что позволяет обеспечить восстановление функциональности тонкой кишки сразу после хирургического вмешательства. При наличии рвоты или диареи такое питание хорошо поддерживает водно-электролитный баланс в организме человека. К таким смесям относятся "Гастролит", "Мафусол", "Регидрон", "Цитроглюкосолан", "Орасан" и некоторые другие.

Элементные смеси для питания

Этот блок питания для больных составлен на основе точно подобранных химических элементов. Они применяются в конкретных случаях нарушения обмена веществ в организме при таких патологиях, как печеночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и панкреатит. В этом случае поджелудочная железа, печень и почки не могут выполнять свои конкретные функции, поэтому такие смеси помогают человеку хотя бы частично восстановить жизнедеятельность. К питанию такого типа относят "Вивонекс", "Флексикал", "Лофеналак" и другие.

Полуэлементные смеси

Эти питательные смеси для больных применяются чаще, чем предыдущие. Это связано с тем, что они уже более сбалансированы и подходят широкому кругу пациентов, нуждающихся в применении энтерального питания. Здесь белки уже в виде аминокислот и пептидов, что позволяет им легче усваиваться в организме. Такие растворы применяются сразу же после операций при нарушении пищеварительной функции организма. К ним относят "Нутриэн Элементаль", "Нутрилон Пепти ТСЦ", "Пептисорб", "Пептамен".

Стандартные полимерные смеси

Этот вид применяется при многих болезнях после операций, когда человек в коме. Они максимально подходят взрослому организму по своему составу. Такие растворы содержат в себе все необходимые минералы, микроэлементы, белки, жиры, углеводы. Они делятся на три вида.

1. Сухие, которые необходимо разводить и вводить в организм через зонд. Это следующее энтеральное питание: "Нутризон", "Берламин Модуляр", "Нутрикомп Стандарт".
2. Жидкие, которые сразу же можно вводить. Они созданы для ситуаций, когда нельзя терять ни минуты, подавая жизненно важное питание человеку. К ним относятся "Берламин Модуляр", "Нутрикомп Ликвид", "Нутризон Стандарт" и некоторые другие.
3. Смеси, которые используются перорально. Это "Нутридринк", "Фортикрем" и так далее.

Смеси направленного действия

Этот вид питания по назначению сходен с элементным видом смесей. Они предназначены для восстановления функциональности организма при конкретной патологии. Они корригируют нарушения обмена веществ при дыхательной недостаточности, нарушении функции почек и печени, иммунитета.

В некоторых случаях обычный прием пищи либо не может проводиться, либо оказывается недостаточным для поступления всех необходимых питательных веществ и заменяется искусственным (энтеральным или парентеральным) питанием. При энтеральном питании поступление нутриентов в организм достигается путем введения специальных содержащих питательные вещества смесей непосредственно в желудок или кишечник. Для их введения может использоваться гастростома, зонд, введенный в двенадцатиперстную или тонкую кишку, еюностома (отверстие для зонда, созданное хирургическим путем в брюшной стенке). Некоторые специалисты относят к энтеральному питанию и употребление глотками специальных питательных коктейлей.

Рассматриваемый в рамках этой статьи метод питания является лечебным и в зависимости от поставленных задач должен обеспечивать организм всеми необходимыми макро- и микронутриентами. Он может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с обычным или .

Фармакологическая и пищевая промышленность выпускает много видов смесей для проведения этого вида искусственного питания. Их выбор зависит от клинического случая и выполняется врачом.

Кому могут назначаться смеси для парентерального питания? Когда противопоказано их введение? Какие существуют виды питательных смесей? К каким осложнениям может приводить их введение?

Показания

Энтеральное питание может быть показано больным перед некоторыми хирургическими операциями и после них.

Энтеральное питание может назначаться в таких случаях:

• белково-энергетический дефицит при невозможности обычного питания;
• питание до и после некоторых хирургических вмешательств;
• осложнения после хирургических операций;
• расстройства в функционировании центральной нервной системы: цереброваскулярные , ;
• травматические повреждения;
• инфекционные заболевания;
• острые отравления;
• опухоли (особенно новообразования желудка, головы, шеи);
• курсы лучевой и химиотерапии;
• тяжело протекающие заболевания пищеварительного тракта (тяжелые формы , патологии печени, синдром короткой кишки, и пр.);
• психические отклонения: анорексия, затяжная и тяжело протекающая депрессия;
• острые и хронические поражения радиацией.

Противопоказания

Энтеральное питание не может выполняться в следующих случаях:

• нарушения переваривания и всасывания;
• непрекращающиеся ;
• , вызванная механическим препятствием;
• кишечная недостаточность;
• индивидуальная непереносимость компонентов смесей.

Виды смесей

Качественная смесь для энтерального питания должна отвечать ряду требований:

• обладать достаточной энергетической ценностью (не ниже 1 ккал/мл);
• не стимулировать избыточную кишечную перистальтику;
• иметь низкую вязкость;
• не содержать глютен и лактозу;
• быть низкоосмолярной (не выше 300-340 мосм/л).

В зависимости от состава и энергетической ценности энтеральные смеси классифицируют на 3 типа:

• Стандартные (Нутрилан, Оволакт, Изокал, Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Эшпур, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН стандарт). Эти смеси включают в свой состав все необходимые для организма микро- и макронутриенты в соответствии с суточной потребностью. Белки в них представлены цельными и негидролизованными протеинами (молочными и соевыми), жиры – растительными маслами (кукурузным, подсолнечным или соевым), углеводы – мальтодекстринами (гидролизатами крахмала). Стандартные энтеральные составы используются чаще всего и не применяются только при выраженных нарушениях всасывания компонентов и расстройствах пищеварения (например, при тяжелых патологиях почек, печени и других органов).
• Модульные (МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитиновый модуль). Они состоят только из одного из нутриентов (жира или белка) или отдельных регуляторов метаболизма и аминокислот. Эти составы назначаются в качестве дополнения к основному рациону (обычному или искусственному). Такие смеси могут вводиться непосредственно в каши, супы или другие блюда. Протеиновые модули назначаются при необходимости восполнения дефицита белка в суточном меню или чрезмерной утрате белка. Энергетические модули применяются для увеличения энергетической ценности рациона. МТС модуль состоит из среднецепочечных триглицеридов и используется при нарушениях усвоения жиров. L-карнитиновый модуль назначается при истощении, на фоне вегетарианских, спортивных или разгрузочных диет, во время лактации или беременности.
• Полуэлементные (Нутриэн Элементаль, Пептамен). Они состоят из всех необходимых для организма микро- и макронутриентов в соответствии с суточной потребностью. В отличие от стандартных смесей белки в них представлены легко всасывающимися аминокислотами и пептидами. Полуэлементные смеси рекомендуются при нарушениях всасывания (мальсорбции, диарее) и сразу после операций.

Остальные смеси для энтерального питания обладают направленным действием и назначаются при определенной патологии или состоянии:

• Смеси при патологиях печени (Гепамин, Нутриэн Гепа). В состав этих смесей входит измененный белковый компонент с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, валин и изолейцин) и сокращенным объемом метионина и ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин и тирозин).
• Смеси при почечных патологиях (Ренамин, Нутриэн Нефро, Нутрикомп АДН ренал). В составе этих смесей снижено количество калия, фосфора, хлоридов, натрия и витамина D. Белок в них представлен гистадином и в основном незаменимыми аминокислотами.
• Смеси при дыхательной недостаточности (Нутриэн Пульмо). В составе этих смесей увеличен объем жиров и снижен уровень углеводов. Кроме этого, в них входят антиоксиданты (селен, витамины С и Е, таурин, каротин).
• Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон, Импакт, Нутриэн Иммун). В составе этих смесей содержится большое количество аргинина, L-карнитина, глутамина, рибонуклеиновой кислоты и полиненасыщенных жирных кислот. Они часто применяются в первые часы критических состояний в отделениях реанимации и назначаются при низком иммунитете и высоком риске заражения инфекциями, ожогах, тяжелых травмах и сепсисе.
• Смеси при и гипергликемии (Диазон, Нутриэн Диабет, Нутрикомп АДН диабет). В состав этих смесей входит пектин, микрокристаллическая целлюлоза и пектин.
• Смеси для периода беременности и лактации (Энфа мама, Думил Мама и Думил Мама Плюс, Фемилак). В состав этих смесей входят нутриенты для достаточного питания в эти периоды жизни и ростовые факторы (карнитин, таурин, инозитол, холин).

При полном энтеральном питании в организм больного не вводится достаточное количество воды, так как ни одна из смесей не содержит необходимого для организма объема жидкости. Большинство смесей обеспечивают ее поступление только на 75 %, а остальные 25 % должны вводиться дополнительно.

Во время проведения энтерального питания постоянно осуществляется контроль за его эффективностью. Для этого регулярно проводятся лабораторные анализы (клинические и и ), определяются клинические данные (температура, артериальное давление, пульс, стул, суточный диурез, частота дыхания и др.) и измеряются соматометрические показатели (вес и индекс массы тела, окружность плеча, толщина складки над трицепсом).

Осложнения

При непрекращающемся желудочно-кишечном кровотечении проведение энтерального питания противопоказано.

В некоторых случаях энтеральное питание может приводить к развитию различных осложнений. Условно их разделяют:

• на желудочно-кишечные;
• метаболические;
• механические.

Частота возникновения осложнений при этом виде питания зависит от основной патологии, состава энтеральной смеси и способа ее доставки. Чаще наблюдаются последствия со стороны пищеварительной системы. В более редких случаях развиваются метаболические или механические осложнения.

При энтеральном питании со стороны пищеварительного тракта могут возникать следующие осложнения:

• Нарушения при проведении кормления. При введении смесей, которые плохо переносятся кишечником, у больного может возникать дискомфорт в животе, тошнота и рвота.
• Регургитация и аспирация. При введении смесей, которые не могут усваиваться или свободно продвигаться по кишечнику, кишечное содержимое скапливается и приводит к активной или пассивной регургитации, которая может заканчиваться аспирацией. При этом осложнении у больного возникает тошнота, ощущение дискомфорта и тяжести в животе, его вздутие. При аспирации содержимого кишечника в просвет бронхов у больного может развиваться аспирационная пневмония. Именно поэтому во время введения энтеральных смесей необходим ежедневный осмотр живота (на предмет его вздутия) и измерение остаточного желудочного содержимого при введении новой порции.
• Диарея. При энтеральном питании нарушение стула может быть как однократным, так и повторяющимся. Для решения этой проблемы необходимо обследование больного для выявления истинных причин диареи, так как она может вызываться не энтеральными смесями, а приемом антибиотиков, присоединением клостридиальной инфекций и пр. Если же нарушения стула вызываются именно энтеральным питанием, то предпринимаются попытки его прекращения на сутки, изменения скорости введения смеси или ее замена на другую. При невозможности устранения диареи может ставиться вопрос о замене энтерального питания на парентеральное.
• Инфицирование при введении смесей в кишечник. При обычном питании пища дополнительно обеззараживается слюной и желудочным соком, но при непосредственном поступлении пищевой смеси в кишечник даже ее незначительная инфицированность может становиться причиной развития бактериальной инфекции. Особенно часто это осложнение развивается у больных с подавленным иммунитетом. Именно поэтому при проведении энтерального питания рекомендуется соблюдение всех правил гигиены при работе с зондами и соединительными системами. Смеси для введения в кишечник должны быть стерильными.

При метаболических осложнениях энтерального питания могут наблюдаться следующие состояния:

• преренальная азотемия;
• гипернатриемия;
• нарушения баланса жидкости;
• отклонения в уровне калия, магния и фосфора.

В редких случаях механические осложнения при проведении энтерального питания могут быть связаны с неправильной установкой зонда, которая может приводить к травмам, прободениям желудка или кишечника и развитию инфекционных осложнений ( , эзофагит, и пр.). В большинстве случаев последствия этого способа искусственного питания вызываются длительным нахождением зонда в органах пищеварения. У больного могут развиваться следующие механические осложнения энтерального питания:

• Закупорка зонда. Нарушение проходимости зонда может вызываться разными причинами: закупоривание фрагментами таблеток, выпадение в осадок несовместимых препаратов, сворачивание зонда в петлю, неправильный уход. Для восстановления проходимости зонда проводится его промывание теплой водой из шприца. При казеиновых сгустках устранить закупорку помогает раствор лимонной кислоты или сока лимона. В некоторых случаях приходится заменять закупоренный зонд на новый.
• Смещение зонда. При смещении положения зонда или еюностомы смесь может попадать не туда, куда надо, и приводить к развитию аспирации, диареи или

Лечебное питание на сегодняшний день является одной из главных составляющих терапии различных заболеваний.

За последние 10 лет особенно явно продемонстрировали целебное влияние сухие смеси на основе энтеральных питательных веществ. Они положительно влияют на метаболизм организма пациента с хронической или острой патологией.

Прогресс в производстве энтеральных искусственных смесей наградил эти препараты одинаковыми качествами:

• Наличием биологической ценности;
• Балансом всевозможных веществ в соответствии с суточной потребностью человека;
• Присутствием в составе белков;
• Изобилием сахара, холестерина, глютена, лактозы.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ

Наиболее популярной разновидностью лечебной смеси является препарат . Это готовая к использованию высококачественная сбалансированная смесь идеально соответствующая по своим характеристикам практике энтерального лечебного питания.

Существует две разновидности смеси: Нутризон Стандарт и Нутризон Энергия . Они уготовлены для питания больных, и первый обеспечивает переносимость, рекомендован пациентам с поражениями слизистой оболочки кишки, расстройствах желудочно-кишечного тракта, второй – используется при гиперкатаболизме и гиперметаболизме.

В целом, Нутризон борется с истощением, расстройствами глотательной и жевательной функции организма, критическими и коматозными состояниями, анорексией.

Показания к употреблению сухих энтеральных смесей:

1. Для пациентов, страдающих болезнями внутренних органов, связанными с метаболизмом (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).
2. Для больных с недомоганиями пищеварительных органов (дискинезия желчевыводящих путей, неврастения и психастения у детей, хронические гастриты, синдром раздраженного кишечника).
3. Для людей с болезнями внутренних органов, ассоциирующихся с недостаточностью питания (кислотозависимые заболевания пищеварительных органов, энтериты с мальабсорбцией и мальдигестией, хронические панкреатиты).
4. Для пациентов с недугами внутренних органов, связанных с нарушениями микробиоценоза кишечника (бронхопневмонии, эрадикационные терапии при болезнях язвы желудка).
5. При хроническом гастрите, гипомоторной дискинезии, пониженной секреции людям пожилого возраста в гериатрии.
6. Всем людям во время экологически профессионального напряжения с целью увеличения уровня работоспособности.

Применение смесей данного вида может быть выписано врачом в качестве перорального дополнительного или полноценного питания.

Основные требования, которым должна отвечать энтеральная смесь:

• безлактозный или низколактозный состав;
• не менее 1 ккал/мл калорической плотности;
• не больше 340 мосм/л — осмолярности;
• должна характеризоваться низкой вязкостью для непрерывного введения;
• не должна пробуждать излишнюю стимуляцию кишечной моторики;
• должна включать полиненасыщенные жирные кислоты рыбьего жира омега-3.

Использование энтеральных смесей находит успешное применение в лечении следующих заболеваний у детей:

• Кишечных свищей;
• Воспалительных заболеваниях толстой кишки;
• При понижении перевариваемости;
• При низких всасывательных способностях желудка и кишечника;
• Синдрома короткой кишки;
• Низких дисфункциях желудочно-кишечного тракта.

Кроме этого, применение препаратов энтерального лечения засвидетельствовано в интенсивной терапии.

Зондовое питание помогает снизить частоту послеоперационных осложнений, посттравматических ухудшений здоровья, обеспечивает естественный путь выведения пищи, способствует сокращению сроков лечения пациентов при острых травмах, сокращает термин парентерального питания.

Питательные смеси для энтерального питания расширяют вероятность выхаживания больных детей из критического состояния.

Главными преимуществами сухих смесей энтерального характера являются:

• Наличие микроэлементов и витаминов, обеспечивающих укрепление иммунной системы;
• Сбалансированный состав на основе потребностей организма детей;
• Наличие белков с оптимальным составом аминокислот, способствующих синтезу глутатиона – важного антиоксиданта;
• Отсутствие лактозы и глютена благодаря чему смеси можно применять с нарушением функций ЖКТ;
• Наличие жирных кислот в соотношении омега 6/омега 3, что способствует снижению воспалительных процессов;
• Наличие L–карнитина, таурина, которые необходимы пациентам интенсивной терапии.

Самыми востребованными лечебными препаратами для детей являются сухие смеси для энтерального питания Нутриция . Они характеризуется универсальностью, полноценным сбалансированным питанием.

Употребляется перорально или применяется зондовым способом: для введения в желудочно-кишечный тракт с помощью зонда. Может использоваться для важнейших этапов энтерального питания или адаптивных.

Лечебные смеси энтерального характера помогают при диабете, и в первую очередь рассчитаны на уменьшение количества углеводов.

Все смеси этого класса не включают в свой состав глюкозу, а источником углеводов выступают фруктоза, пищевые волокна, мальтодекстрин и крахмал. Пищевые волокна представлены в виде петина, а помимо таурина и L-карнитина смеси для диабетиков содержат М-инозитол.

Энтеральное зондовое питание необходимо пациентам, которые в течение 2–3 дней не могут самостоятельно принимать пищу через рот. Это может быть связано с пластическими потребностями организма или энергетическими. Все пациенты при отсутствии противопоказаний должны получать энтеральное питание.

В целом, энтеральное лечебное питание – прогресс человечества в сфере медицины.

Оно является лучшим стимулятором организма, поддерживает жизненные функции, помогает в борьбе с рядом хронических и острых заболеваний.

Уникальный состав препаратов характеризуется высоким качеством, подтвержденным сертификатами и лабораторными исследованиями.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

“ Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" – писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно. Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.

Широко известно правило "7 дней или снижение массы тела на 7%". Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.

• Особенности метаболизма человека при голодании

  Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 –12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

  У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае (при выраженной лихорадке, политравме, ожогах) может сгорать до 300 г. структурного белка в сутки. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150% . Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

  Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

  • Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии

    В критических состояниях организма часто возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции. Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта (при голодании), так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса.

    Важным повреждающим пищеварительный тракт фактором является любая централизация кровообращения. При централизации кровообращения происходит уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненно важных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения. Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, но все же и ее перфузия уменьшаться.

    При голодании развивается микробная транслокация, то есть проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. В основном в транслокации участвуют Escherihia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизстый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени. Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава (т.е. при развитии дисбактериоза), нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника. Доказано, что микробная транслокация имеет место у критических больных. Она усиливается при наличии факторов риска (ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т.д.) и часто является причиной инфекционных поражений у критических больных. В США у 10% госпитализированных развивается нозокомитальная инфекция. Это 2 миллиона человек, 580 тысяч смертей и затраты на лечение около 4,5 биллионов долларов.

    Нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки голодания. Многими исследованиями был показан благоприятный эффект раннего энтерального питания (первые 6 часов от поступления) для предотвращения атрофии слизистой.

    При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue – GALT). Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Поддержание нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии.

• Принципы нутриционный поддержки

  Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом (A. Wretlind) были сформулированы принципы нутриционный поддержки:

  • Своевременность.

    Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

  • Оптимальность.

    Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

  • Адекватность.

    Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

• Энтеральное питание

  Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

  Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

  Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

  • Преимущества энтерального питания

    Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

    • Энтеральное питание более физиологично.
    • Энтеральное питание более экономично.
    • Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
    • Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
    • Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
  • Показания к энтеральному питанию

    Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

    Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

    Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

    • Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

    Согласно "Инструкции по организации энтерального питания..." МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

    • Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
    • Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
    • Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
    • Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
    • Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
    • Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
    • Травма, ожоги, острые отравления.
    • Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
    • Инфекционные заболевания.
    • Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
    • Острые и хронические радиационные поражения.
  • Противопоказания к энтеральному питанию

    Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.

    Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Клинически выраженный шок.
    • Ишемия кишечника.
    • Полная кишечная непроходимость (илеус).
    • Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
    • Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

    Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Частичная обструкция кишечника.
    • Тяжелая неукротимая диарея.
    • Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
    • Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
    • Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).
  • Общие рекомендации по проведению энтерального питания
    • Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
    • Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
    • Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
    • Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут).
    • В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
    • Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
    • Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.
  • Когда начинать энтеральное питание

    В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.

    Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.

    Теоретическое обоснование раннего энтерального питания.

    Отсутствие энтерального питания приводит к:
    Атрофии слизистой.	Доказано в экспериментах на животных.
    Избыточной колонизации тонкой кишки.	Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
    Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток.	У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.

  • Режимы энтерального питания

    Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

    Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

    • Питание с постоянной скоростью.

      Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

      При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

    • Цикличное питание.

      Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

    • Периодическое, или сеансовое питание.

      Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

    • Болюсное питание.

      Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

    • Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
  • Смеси для энтерального питания

    Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.

    • Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям.
      • Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
      • Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
      • Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
      • Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

    Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

    В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, приготовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского питания ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов.

  • Осложнения энтерального питания

    Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

    Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

    • Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
    • Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
    • Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.
    • Классификация осложнений энтерального питания

      Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

      • Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
      • Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
      • Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

      Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.

      В литературе указывается частота различных осложнений. Широкий разброс данных объясняется тем, что, не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения и нет единого протокола ведения осложнений.

      • Высокие остаточные объемы - 25%-39%.
      • Запор - 15,7%. При длительном энтеральном питании частота запоров может увеличиваться до 59%.
      • Диарея - 14,7%-21% (от2 до 68%).
      • Вздутие живота - 13,2%-18,6%.
      • Рвота - 12,2%-17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационная пневмония – 2%. По разным авторам частота аспирационных пневмоний указывается от 1 до 70 процентов.
  • О стерильности при энтеральном питании

    В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Опасность представляет как возможность заражение больного микроорганизмами из питательной смеси, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др.

    Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

• Парентеральное питание

  Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

  Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

  • Классификация парентерального питания
    • Полное (тотальное) парентеральное питание.

      Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

    • Неполное (частичное) парентеральное питание.

      Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

    • Смешанное искусственное питание.

      Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

  • Основные задачи парентерального питания
    • Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
    • Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
    • Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.
  • Концепции парентерального питания

    Разработаны две основные концепции ПП.

    1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
    2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

       В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания "все в одном" с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. При невозможности смешивания растворов "три в одном", инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

       В последние годы выпускаются уже готовые смеси аминокислот и жировых эмульсий. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипегликемии и гиперосмолярной некетоновой комы. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера, не известно, как долго эта смесь может безопасно находиться в холодильнике.

  • Основные принципы парентерального питания
    • Своевременное начало проведения парентерального питания.
    • Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
    • Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
  • Правила проведения парентерального питания
    • Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.
    • Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.
    • Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
    • Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
    • Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
    • При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
    • Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
  • Показания к проведению парентерального питания

    При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

    Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

    Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

    • Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
    • Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).
    • Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
    • Показания к проведению полного парентерального питания

      Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

      • В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции.
      • В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис).
      • В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы).
      • При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.).
      • Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.).
      • При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия).
      • При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.
  • Противопоказания к проведению парентерального питания
    • Абсолютные противопоказания к проведению ПП
      • Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.
      • Возможность адекватного энтерального и перорального питания.
      • Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.
      • Отказ больного (или его опекуна).
      • Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

      В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

    • Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания

      Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют патологические изменения в организме, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями.

      • При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии.
      • При гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови противопоказаны жировые эмульсии.
      • Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.
  • Обеспечение парентерального питания
    • Инфузионная техника

      Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

      При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

    • Доступ

      В настоящее время используются следующие варианты доступов:

      • Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.
      • Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
      • Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.
      • Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
  • Режимы парентерального питания
    • Круглосуточное введение питательных сред.
    • Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).
    • Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).
  • Препараты для парентерального питания
    • Основные требования, предъявляемые к средствам для парентерального питания

      Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

      • Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
      • Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
      • Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
      • Желательно заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
      • Необходимо убедиться в безвредности применяемых средств.
      • Важная составляющая - удобство применения.
    • Характеристики средств для парентерального питания

      Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики:

      • Осмолярность растворов для парентерального питания.
      • Энергетическая ценность растворов.
      • Границы максимальных инфузий – темп или скорость инфузии.
      • При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
    • Компоненты парентерального питания

      Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

      • Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.
      • Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
      • Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.
      • Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.
      • Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
      • Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
    Подробнее: Фармакологическая группа - Средства для парентерального питания .
  • Оценка состояния пациента при необходимости проведения парентерального питания

    При проведении парентерального питания необходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма.

    • Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

      Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

      Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

      • Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и вычисление индекса массы тела.
      • Лабораторные тесты.

        Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

        Сывороточный трансферрин. Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).

        Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка. Соотношение 3-МГ/креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

        Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы.

      • Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.
  • Контроль за проведением парентерального питания

    Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного ПП были определены в Амстердаме в 1981 г.

    Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1–3 раза в сутки, при питании в до- и послеоперационном периоде 1–3 раза в неделю, при длительном ПП – 1 раз в неделю.

    Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины , альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (

    Альтернативное - парентеральное питание используют только при невозможности проведения энтерального (кишечные свищи со значительным отделяемым, синдром короткой кишки или мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.).

    Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений. Есть указания на то, что парентеральное питание может угнетать собственный иммунитет.

    В любом случае при проведении полного парентерального питания наступает атрофия кишечника – атрофия от бездеятельности. Атрофия слизистой ведет к ее изъязвлению, атрофия секретирующих желез ведет к возникновению в последующем ферментной недостаточности, происходит застой желчи, неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры, атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.

    Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты. Расчет потебности в энтеральном питании и методика его проведения значительно проще, чем при парентеральном питании. Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.

Полноценное питание - залог скорейшего выздоровления пациента. Но что делать, если он не может питаться привычным способом или вообще не в состоянии принимать пищу самостоятельно? Тогда в дело вступает энтеральное питание. Что же это такое?

Почему назначают энтеральное питание?

Цель энтерального питания - обеспечить полноценное получение всех нутриентов (а это знакомые нам всем белки, жиры и углеводы) плюс минералов и витаминов, даже если больной пребывает в бессознательном состоянии. Недостаток полезных веществ - причина ослабления иммунитета, истощения и в конце концов - замедленного восстановления или даже ухудшения здоровья пациента.

Энтеральное питание для ослабленных больных разработано для того, чтобы пациент получал полноценную норму сбалансированного питания, которое способно заменить обычную еду. В сущности, это смеси, поступающие в желудок или кишечник либо через , либо через стому. Кормить пациента таким образом можно и в больнице, и дома.

Причины для назначения энтерального питания

Главное условие при использовании смесей - нормальное функционирование кишечника, т.к. противопоказаниями к такому виду кормления выступают:

• собственно нарушения работы кишечника - непроходимость, ишемия (закупорка или сужение сосудов кишечника) и т.д.,
• нарушения всасывания и переваривания пищи,
• рвота или диарея,
• желудочные кровотечения,
• расширение вен пищевода,
• увеличение толстой кишки,
• острая сосудистая или почечная недостаточность,
• синдром короткой кишки, т.е. последствия удаления большой части тонкого кишечника,
• перитонит .

Несмотря на существенный перечень противопоказаний, у энтерального питания есть 5 важных плюса:

1. Физиологичность - смесь доставляется сразу в пищеварительную систему, легко и быстро усваивается,
2. Доступная цена,
3. Нет необходимости в сложных процедурах и дополнительных инструментах,
4. Не вызывает осложнений,
5. Может полностью заменить стандартный суточный рацион человека

Именно поэтому энтеральное питание онкологических больных (как и всех пациентов с тяжелыми болезнями или травмами) является одним из способов ускорения восстановления организма.

B.Braun Nutricomp Immun - для проведения послеоперационного энтерального питания и поддержания функций иммунной системы

• Формула: Высокоэнергетическая иммунная
• Спецификация г /100 мл:
  • Энергия: 136 ккал
  • Белки: 6,7 (+ глутамин 1,97)
  • Жиры: 3,7
  • Углеводы: 18,3
  • Пищевые волокна: 1,4
• Вкус: Нейтральный
• Объем: 0,5 л
• Кол-во в упаковке: 15 шт.

Не смотря на то, что лечебное питание делится на два типа - сухое и жидкое, на практике удобней применять уже готовое энтеральное питание в жидком виде, так как с ним не нужно проводить дополнительных манипуляций - вскрыли упаковку, подключили к системе введения или назогастральному зонду и все.

В свое время жидкие смеси для энтерального питания по составу разделяются на 4 категорий:

1. Стандартные или полимерные (нутриенты, аминокислоты, витамины и микроэлементы) - они полностью соответствуют по составу здоровому, правильному питанию. Эти компоненты в нерасщепленном виде могут дополняться таурином, инозитолом и L-карнитином. Такие смеси используются при нормально работающей пищеварительной системе и отсутствии травм слизистых в ЖКТ.
2. Полуэлементные - их компоненты частично гидролизованы и предназначены для пациентов, страдающих от диареи, панкреатита, прочих нарушений пищеварения либо всасывания пищи.
3. Модульные (только один компонент) - врач выбирает смесь в соответствии с диагнозом - например, питание с легкоусвояемыми ненасыщенными жирными кислотами используются для кормления пациентов, у которых диагностирована дисфункция поджелудочной железы, муковисцидоз , ожоги и т.д. Картининовые смеси - основа энтерального питания для истощенных больных, а также их рекомендуют спортсменам и вегетарианцам.
4. Направленного действия - используются для кормления при нарушении работы конкретных органов (например, почек или печени), при сахарном диабете или проблемах с иммунитетом.

Из чего следует, что специализированное питание можно разбить еще на 2 типа:

И 2 вида:

• без пищевых волокон.

Энтеральное питание с пищевыми волокнами

Такие смеси для специализированного энтерального питания назначают пациентам, у которых тяжелое заболевание или дисбактериоз по причине длительного приема лекарств вызвал нарушение микрофлоры кишечника. Волокна не подвержены перевариванию, получить из них энергию, в отличие от белков, нельзя, зато они нормализуют перистальтику, активно участвуют в метаболизме ЖКТ, т.е. предотвращают запоры, что важно для лежачих больных.

Существует 2 вида пищевых волокон:

• мягкие или растворимые (пектины, камеди, слизи, декстраны и т.д.),
• грубые или нерастворимые (целлюлоза, лигнины и проч.)

Пищевые волокна, помимо улучшения работы кишечника, выполняют и другие полезные для нас функции:

• помогают вывести из организма опасные и ядовитые вещества, подавляют патогенную микрофлору,
• замедляют всасывание углеводов, что препятствует росту уровня глюкозы в крови, снижают холестерин, а это уменьшает риск развития атеросклероза и прочих заболеваний сердца и сосудов,
• производят уксусную, масляную и пропионовую кислоты, которые поставляют энергию слизистой ЖКТ, защищают ее на клеточном уровне и препятствуют дистрофическим изменениям.

Такое питание полностью безопасно и применяется для кормления больных с сахарным диабетом I-го и II-го типа, с гипергликемией, ограниченной переносимостью глюкозы. Волокна не провоцируют развития метеоризма, спазмов желудка или кишечника, вздутия.

Энтеральный тип питания подразумевает, что в смеси включены полисахариды сои, т.к. они легко растворяются и очень слабо влияют на вязкость продукта, а также волокна из овса, фруктов и овощей, гуммиарабика, акации, целлюлозы. Смеси, как с пищевыми волокнами, так и без них, подбираются исходя из потребностей пациента.