Дистальный прикус • Под дистальным прикусом. Анатомическая терминология Дистальное положение

18338 0

Аномалии положения зубов могут встречаться изолированно, в сочетании с аномалиями зубных рядов и прикуса. И наоборот аномалии положения зубов приводят к аномалиям зубных рядов и прикуса.

Например: мезиальное положение первого постоянного моляра верхней челюсти при преждевременном удалении второго верхнего временного моляра приводит к одностороннему укорочению верхнего зубного ряда и формированию прогнатического прикуса.

Вестибулярное положение нижних фронтальных зубов приводит к удлинению нижнего зубного ряда и формированию сагиттальной щели, характерной для прогенического прикуса.

Этиология аномалий положения зубов и клинические проявления различны. При диагностике учитывают данные клинического и рентгенологического обследования больных, а также изучения диагностических моделей их челюстей. Для лечения выбирают виды ортодонтических аппаратов с учетом основной нозологической формы зубочелюстной аномалии.

Вестибулярное положение зубов. В литературе встречаются такие синонимы: губное или лабиальное положение (для передних зубов), щечное (буккальное) положение (для боковых зубов).
Причем для передних зубов такая аномалия будет ориентирована в сагиттальной плоскости (рис. 85), а для боковых зубов - в трансверзальной.

Среди этиологических факторов выделяют: неправильное расположении зачатков этих зубов, наличие сверхкомплектных зубов, задержка в зубном ряду временных зубов и, наоборот, преждевременное удаление временных зубов и несвоевременное протезирование, наличие хронического воспалительного процесса в области их корней, сужение зубного ряда, неправильное расположение зубов противоположной челюсти.

Вестибулярное положение зубов может встречаться изолированно, так и сочетаться с аномалиями зубных рядов и прикуса.

В сменном прикусе с целью исправления вестибулярного положения зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат вестибулярной дугой (рис. 86).

При использовании вестибулярной дуги пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают.

При использовании винта для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемещаемый зуб охватывают с вестибулярной стороны кламмером. В аппарате для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.

В постоянном прикусе применяют скользящий аппарат Энгля, аппарат Айзенберга (рис. 26, б, 28), аппарат Джонса (рис. 87, а) и брекет-систему (рис. 87, б).

В зависимости от стадии формирования прикуса для фиксации назубной скользящей дуги используют первые или вторые постоянные моляры. На них укрепляют тонкие ортодонтические кольца с горизонтальными трубками, припаянными к ним с вестибулярной стороны. Наилучших результатов лечения достигают при использовании эджуайз-техники.

Оральное положение зубов. Оральным положением зубов называют такое положение зуба, при котором он находится до зубного ряда, то есть ориентирован ближе к полости рта. Синонимами являются определения небное (для верхних зубов), язычное (для нижних зубов).

Аналогично вестибулярному положению для передних зубов эта аномалия будет ориентирована в сагиттальной плоскости, для боковых- в трансверзальной.

Оральное положение зубов наблюдается изолированно, в сочетании с аномалиями зубного ряда и прикуса (рис. 88).

При небном положении передних зубов возникает деформация зубной дуги, которая приобретает трапециевидную форму. Это приводит к укорочению переднего отрезка зубной дуги, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушениям произношения звуков речи.

Для лечения этой аномалии применяют съемные или несъемные механически-действующие функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонтические аппараты. Учитывают степень обратного резцового перекрытия. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Для создания места в зубном ряду используют расширение одного или обоих зубных рядов, удаление отдельных зубов.

В сменном прикусе используют аппараты с протракционными пружинами, расширяющим винтом и секторальным распилом. Чаще применяют винт Планаса. Малые размеры винта и смещение в одну сторону его барабана позволяют установить винт в пластинке перпендикулярно длинной оси перемещаемого зуба без значительного утолщения аппарата. Распилы могут быть параллельными или сходящимися в сторону винта, чтобы сектор не заклинивало в базисе при раскручивании винта.

В постоянном прикусе из несъемных механически действующих аппаратов аппаратов применяют аппарат Энгля, эджуайз - технику (рис. 89), аппарат В.Ю. Курляндского (рис. 42), коронку В.Ю. Курляндского (рис. 40), направляющую коронку Катца (рис. 39).

Следует отметить, что применение аппаратов функционального действия для устранения орального положения зубов показано при глубине резцового перекрытия 1/3 и более, в противном случае когда прикус разобщается на наклонной плоскости, расположенной во фронтальном участке, в боковых участках зубного ряда наблюдается тенденция к вертикальному перемещению зубов обеих челюстей навстречу друг другу. Это может привести к формированию открытого прикуса.

Мезиальное и дистальное положение зубов. Дистальное положение зубов возникает при отсутствии зачатков соседних зубов, при наличии прорезавшихся в зубной ряд сверхкомплектных зубов, при преждевременном удалении временных зубов.

При показаниях к дистальному корпусному перемещению зуба следует по возможности приблизить место приложения силы к верхушке его корня. С этой целью вертикальную штангу припаивают ближе к дистальной поверхности кольца на клык и приближают ее конец к переходной складке слизистой оболочки.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров и премоляров показано при следующих аномалиях зубного ряда: 1. медиальном смещении отдельных зубов, в том числе в сторону отсутствующих временных или постоянных зубов; 2. медиальном смещении зубов в результате вредной привычки сосания большого пальца или других привычек; 3. частичной адентии; 4. компенсаторном смещении зубов на одной челюсти при укороченном зубном ряде на другой.

Для дистального перемещения премоляров и моляров применяют съемные и несъемные механически-действующие ортодонтические аппараты: съемные пластиночные аппараты Шварца с сегментарным распилом (рис. 33, б и в), капповые - аппарат Каламкарова (рис. 34).

Съемные пластиночные аппараты изготавливают с разнообразными пружинами. Применяют пружины рукообразные, с завитком, двойные, расположенные с вестибулярной и оральной сторон зубного ряда. Для одностороннего дистального перемещения боковых зубов винт устанавливают вдоль ската альвеолярного отростка челюсти так, чтобы длинная его ось была параллельна боковому сегменту зубного ряда. Клыки располагаются на повороте зубной дуги, поэтому винт, находящийся медиальнее клыка, действует не в дистальном, а в трансверзальном направлении. Используют скелетированный винт с прямым и изогнутым П - образным направляющим штифтом, дистальный винт Вайзе, расширяющий винт Планаса, комбинированный винт Клея. На медиальной стороне перемещаемого зуба делают одноплечий или двуплечий кламмер, фиксирующие отростки которого располагают в малом секторе аппарата. Винт устанавливают параллельно альвеолярному отростку в направлении перемещения зуба.

Раздвижная распорка Коркхауза - несъемный аппарат. Его укрепляют в области рано потерянного временного моляра для сохранения и создания места в зубной дуге для премоляра. Аппарат состоит из опорного кольца с трубками на зубы, ограничивающие дефект. При раскручивании гайки, опирающиеся на концы трубок, смещают опорные зубы в противоположных направлениях.
Аппарат Герлинга - Гашимова, состоит из опорных колец на первые премоляры, припаянной к ним лингвальной дуги и действующей части в виде отрезков дуги Энгля с винтовой нарезкой, припаянных к вестибулярной поверхности колец на премоляры. Свободный их конец с упорными гайками вводят в трубки колец для перемещаемых моляров.

Р. Г. Гашимов предложил вместо отрезка дуги Энгля с той же целью применять расширяющие винты малых размеров, которые припаивают к опорным кольцам, а также делать в таком аппарате удлиненную лингвальную дугу на стороне перемещения зубов. На кольце для перемещаемого моляра с язычной стороны припаивают короткую горизонтальную трубку или скобы. В них вставляют свободный конец лингвальной дуги, который служит направляющей, препятствуя наклону и вращению перемещаемого моляра.

Аппарат Гашимова - Хмелевского отличается тем, что его изготавливают с двумя горизонтальными трубками и двумя отрезками от дуги Энгля с резьбой на каждой стороне. С целью обеспечения регулируемого в вертикальной плоскости дистального перемещения зуба в предлагаемом аппарате силовые стержни жестко соединены с опорным кольцом, расположенным на зубе, соседнем с перемещаемым, и установлены на разных уровнях. Стержень, приближенный к окклюзионному участку для перемещаемого зуба, имеет гайку с дистальной его стороны, а прилежащий к пришеечной части - с медиальной.

Направляющий стержень находится с оральной стороны перемещаемого зуба. Активируют аппарат так, чтобы давление нижнего стержня несколько превышало натяжение верхнего, что контролируют по количеству поворотов гаек и клиническому результату воздействия на перемещаемый зуб. Зуб перемещается дистально, и его перемещение регулируют в вертикальной плоскости.

Можно переместить верхние постоянные моляры и премоляры в дистальном направлении с помощью лицевой дуги, соединенной с назубной, а также внеротовой тяги с опорой на голове или шее. С этой целью на перемещаемых зубах укрепляют кольца с горизонтальными трубками, в которые вставляют концы назубной дуги, соединенные с лицевой дугой. На концы назубных дуг накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки. Назубная дуга не должна касаться передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1,5 мм корригируют раскручиванием гаек. Давление внеротовой тяги передают на опорные зубы. Если верхние первые постоянные моляры находятся в бугорковых контактах с одноименными нижними зубами, то их дистальное перемещение не вызывает особых затруднений. Больше времени требуется для дистального перемещения зубов при неправильных фиссурно - бугорковых контактах между зубами. Двустороннее дистальное перемещение верхних первых постоянных моляров наиболее эффективно до прорезывания вторых постоянных моляров, а вторых - в случае врожденного отсутствия зачатков третьих постоянных моляров.

Следует учитывать, что при перемещении верхних боковых зубов в дистальном направлении, т.е. против направления естественного роста челюстей и смещения зубов, могут возникнуть осложнения в виде нежелательного наклона моляров и премоляров в дистальном или оральном направлении. Чтобы предотвратить это осложнение и обеспечить более корпусное дистальное их перемещение, нужно перенести место приложения силы в направлении корней перемещаемых зубов. В случае применения аппаратов с внеротовой тягой необходимо регулярно, не реже одного раза в 2 неделю контролировать смыкание зубов.

Супра- и инфрапозиция зубов

Аномалии положения зубов в вертикальной плоскости определяют по отношению к окклюзионной плоскости.

К ним относят супрапозицию верхних зубов и супрапозицию нижних зубов; инфрапозицию верхних зубов и инфрапозицию нижних зубов (рис. 90).

Неполное прорезывание зуба может быть обусловлено недостатком для него места в зубном ряду, вредными привычками, механическим препятствием на пути прорезывания (сверхкомплектные зубы, задержавшиеся в зубном ряду временные зубы, последствия травмы, нарушением формирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами.
Большинство конструкций ортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов используют с целью вытяжения полуретенированных и ретенированных зубов, чаще резцов и клыков.

После создания места в зубном ряду на зубе, подлежащем перемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой или другим приспособлением и способствуют зубоальвеолярному удлинению с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной или несъемных аппаратов Энгля, эджуайз - техники, каппового, фиксированных на зубах той же или противоположной челюсти.

В случае применения каппового аппарата или колец с их вестибулярной или оральной стороны припаивают горизонтальную штангу. Ее форма и расположение зависят от направления перемещения зуба в процессе его вытяжения и расстояния, на которое нужно переместить зуб. Для хорошей фиксации резинового кольца на штанге делают насечки или укрепляют крючки. Зубы перемещают с помощью одночелюстной или межчелюстной резиновой тяги.

Для зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб: пластинка с пружинами или металлической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба или на скобы, кнопки, крючки, припаянные к кольцу для перемещаемого зуба, пластинка для противоположной челюсти с накусочной площадкой, разобщающей другие зубы.

Поворот зуба вокруг его продольной оси. Поворот зуба вокруг его продольной оси может возникать в результате микродентии, сужения зубных дуг и недостатка места в зубном ряду для отдельных зубов, ранней потери временного зуба и смещения рядом расположенных зубов, неправильного положения зачатка зуба, наличия сверхкомплектных или ретенированных зубов, вредных привычек (прикусывание карандаша и др.).

Зубы, повернутые по оси, могут располагаться в зубном ряду либо вне его. Поворот зубов вокруг продольной оси отмечается по часовой стрелке «положительный» (рис. 93) или против часовой стрелки «отрицательный» (рис. 92). Степень поворота выражается в градусах и может быть различной от 1° до 180°.

После создания места в зубной дуге для повернутого по оси зуба его устанавливают в правильном положении посредством съемных или несъемных ортодонтических аппаратов, применяя две противодействующие силы. В съемных пластиночных аппаратах чаще делают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракционную пружину. Одновременно со сжатием петель на дуге выпиливают пластмассу в месте прилегания пластинки к оральной стороне перемещаемого зуба. При контакте перемещаемого зуба с антагонистами следует разобщить прикус с помощью накусочной площадки, окклюзионных накладок.

При конструировании приспособлений для поворота зуба вокруг оси обеспечивают одновременное воздействие на медиальную и дистальную его стороны в противоположных направлениях. На перемещаемом зубе целесообразно фиксировать кольцо с крючками, припаянными с вестибулярной и оральной стороны. Зуб поворачивают с помощью резинового кольца. Чтобы растянутое кольцо не соскальзывало на режущий край коронки, к кольцу припаивают дополнительные крючки. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгля в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб, резиновой или лигатурной тягой. Наилучших результатов достигают с помощью эджуайз - техники.

В случае применения ортодонтических аппаратов для поворота зуба вокруг оси происходит натяжение волокон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению. В связи с этим для обеспечения эффективности лечения требуется продолжительный период ретенции (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может быть причиной рецидива аномалии.
Компактостеотомия около перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечением способствует достижению его устойчивых результатов через 2 - 3 мес. после окончания лечения.
Транспозиция зубов. Неправильное положение зубов, при котором зубы меняются местами, например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры называется транспозицией (рис. 94). Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов.

Планировать лечение при транспозиции зубов следует после получения рентгенограммы области неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения - хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического - зависит от степени их смещения и наклона корней.

Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые вокруг оси, имеющие дефект коронки, целесообразно удалять с последующим ортодонтическим перемещением дистопированных зубов в правильное положение и (или) протезированием дефектов.

При дистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить временный зуб и переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен в случае благоприятного медиального наклона корня первого премоляра. Для лечения в зависимости от возраста и степени тяжести аномалии применяют съемные пластиночные аппараты с рукообразными пружинами и несъемные аппараты Энгля, Поздняковой, эджуайз - технику.

При нецелесообразности ортодонтического лечения используют ортопедическое лечение или трансформацию зубов с помощью современных композиционных пломбировочных материалов. Эти методы лечения сводятся к изменению формы коронок зубов.

Итак, при планировании ортодонтического лечения аномалий положения зубов следует учитывать: 1. наличие места в зубной дуге для неправильно расположенного зуба; 2. глубину резцового перекрытия; 3. величину расстояния, на которое необходимо перемещать зубы; 4. направления перемещения зуба; 5. сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях; 6. периода формирования прикуса, состояния перемещаемых зубов; 7. метода лечения - ортодонтического или сочетанного с хирургическим, протетическим и др.; 8. контакта пациента с врачом.

Прогноз лечения и длительность ретенционного периода обусловлена взаимозависимостью между созданной формой зубных дуг и функциями зубочелюстной системы. После нормализации функций результаты лечения бывают более устойчивыми. Конструкции ретенционных аппаратов избирают с учетом направления перемещения зубов. Такие аппараты должны препятствовать смещению зубов в первоначальное положение.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

Проведенное доказательство свидетельствует о том, что теория эфферентной копии в целом ошибочна. Мы, однако, не говорили о том, в чем конкретно состоит ее ошибоч­ность. Совершенно очевидно - перцептивная система не комбинирует информацию о месте стимуляции с информа­цией об эфферентных командах к глазным мышцам. Это могло бы быть результатом неспособности зрительной системы комбинировать такую информацию или же ре­зультатом, связанным с особенностями одного из этих двух или обоих рассматриваемых источников информации. Из обсуждавшихся нами результатов кажется вероятным, что перцептивная система не располагает информацией о движении глаз. В равной степени возможно, что не су­ществует системы ретинальных наименований - способов получения знания о том, какой участок сетчатки стиму­лируется. Создается впечатление, что именно здесь реше­ние частных проблем онтогенетического развития восприя­тия положения может привести к его общей теории.

Проблемы, с которыми мы сталкиваемся, исследуя восприятие положения у взрослых, значительно услож­няются, когда мы переходим к изучению зритель­ного восприятия младенцев. Как показывает рис. 3.9), глаз младенца весьма отличен от глаза взрослого. У него примерно тe же оптические характеристики, но он намного короче и имеет другой радиус кривизны. Самое важное, что фовеа расположена в другом месте по отношению к оптической оси глаза. Тонкий пучок света, проходящий через центр оптической системы глаза мла­денца, попадет не в фовеа, а в точку, удаленную от фовеа на 10-15° в назальном направлении (Манн, 1928). По мере роста глаза фовеа смещается в назальном направле­нии, пока она не занимает относительно оптической оси положения, которое имеет у взрослого. Очевидно, что, если бы теория эфферентной копии была верна, младенцы имели бы очень неточную систему восприятия положения. Например, когда глаза взрослого находятся в централь­ном положении и стимуляция локализована в фовеа, то в первом приближении можно утверждать, что объект расположен прямо перед головой наблюдателя. Для глаза младенца это сочетание условий определяло бы положение объекта, смещенное на 15° по отношению к направлению прямо перед головой (см. рис. 3.10). Совершенно очевид­но, что, если бы существовало врожденное правило такого рода, дети не могли бы локализовать объекты относительно себя с какой-либо приемлемой степенью точности (до тех пор, пока фовеа не заняла бы взрослое положение). Как мы увидим, дело обстоит совсем иначе. Младенцы обнару­живают точную радиальную локализацию задолго до этого срока. Таким образом, даже если положение глаза в орбите сигнализируется и регистрируется, не сущест­вует способа комбинации этой информации с информацией о месте стимуляции на сетчатке, который бы позволил получить инвариантное соотношение, пригодное для ре­конструкции любого положения объектов относительно наблюдателя. Одна и та же комбинация информации о месте стимуляции на сетчатке и о положении глаза в ор­бите будет соответствовать различным внешним положе­ниям объекта на разных отрезках развития.
3.9. Схематическое изображение глаза взрослого и глаза но­ворожденного. Вид сверху.

Рис. 3.10. Для взрослого стимуляция фовеа глаза в центральном положении означает, что объект расположен прямо перед головой, однако для младенца те же самые условия стимуляции соответствуют объекту, сдвинутому относительно направления прямо перед головой на 15°.
Очевидным способом преодоления этих новых трудно­стей могло бы показаться постулирование специального калибрующего механизма, который мог бы настраивать и исправлять неточности, являющиеся результатом процес­са роста. Некоторые авторы (Хелд, 1965; Колер, 1964) выступили с предложением о существовании такого ме­ханизма на основе своих опытов со взрослыми. Из их экспериментах видимое дистальное положение объектов, соответствующее некоторой комбинации ретинальной ло­кализации и положения глаз, менялось с помощью того или иного оптического устройства, например клиновид­ной призмы (см. рис. 3.11). Когда взрослые начинали носить подобное устройство, их радиальная локализация была искажена, но постепенно она вновь становилась нормальной. Накоплены горы литературы об этих кор­рективных процессах, свидетельствующей об относитель­ном вкладе различных механизмов в процесс перцептивной адаптации. Как Колер, так и Хелд в явной форме утверждали, что подобные коррективные процессы долж­ны участвовать и в развитии восприятия направления у младенцев. Я не могу согласиться с этой точкой зрения и в свою очередь хотел бы доказать, что предло­женные механизмы не участвуют даже в адаптации к призмам у взрослых! Поразительный факт состоит в том, что, хотя адаптацию к призмам обычно описывают как затяжной процесс, 75% общей коррекции возникает мгновенно, сразу как устройство надевается на голову и до того, как какой-либо гипотетический механизм может на­чать свою работу (Рок, 1966). Более убедительное доказа­тельство того, что дистальное положение не воспринима­ется на основе информации о ретинальном месте и положении глаз, трудно было бы придумать.
Рис. 3.11. Клиновидная призма искажает восприятие дистального положения, специфицируемого комбинацией информации о месте раздражения сетчатки и положения глаза в орбите.

Определение болезни. Причины заболевания

Дистальный прикус (дистальная окклюзия) - это зубочелюстная аномалия, расположенная в сагиттальной плоскости, при которой верхний зубной ряд выступает над нижним, нарушая их смыкание. В структуре зубочелюстных аномалий на сегодняшний день эта патология занимает одно из ведущих мест и чаще всего встречается у детей и подростков от 4 до 16 лет.

Причиной дистального прикуса является несоответствие величины и формы зубоальвеолярных дуг в результате чрезмерного развития верхней челюсти, недоразвития нижней либо сочетания этих двух факторов.

Оральный признак дистальной окклюзии заключается в том, что фронтальная группа зубов не смыкается, так как происходит удлинение или укорочение переднего отдела, а боковая группа смыкается неправильно из-за сужения соответствующего отдела, что способствует формированию блока для роста нижней челюсти.

На формирование этой патологии окклюзии в разные периоды развития оказывает воздействие комбинации различных факторов.

По данным профессора Ф. Я. Хорошилкиной, дистальный прикус формируют эндогенные и экзогенные факторы.

Первая группа эндогенных факторов включает в себя:

• генетическую предрасположенность;
• эндокринные заболевания;
• нарушения внутриутробного развития (воздействие негативных факторов - ионизирующее излучение, дефицит витаминов и микроэлементов, применение алкоголя, наркотических и психотропных веществ, сопутствующие заболевания матери).

Вторую группу факторов можно разделить на общие и местные. К этим факторам относятся:

Дистальная окклюзия нарушает функциональную способность ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) и жевательных мышц, в результате чего возникает снижение жевательной эффективности и дисфункция ВНЧС. Также неполноценное развитие жевательной мускулатуры может спровоцировать развитие нарушения носового дыхания и нарушения артикуляции.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дистального прикуса

Симптомы дистального прикуса могут формировать эстетические нарушения за счёт возникновения лицевых признаков. Имеющиеся при дистальной окклюзии нарушения мышечного баланса отражаются на формировании лицевого скелета и тонусе мышц шеи. Лицевые признаки состоят из выступания верхней челюсти, формирования «птичьего лица», так как скошен подбородок, за счёт этого изменяется как профиль, так и пропорции лица.

Возникает западение губы на нижней челюсти и укорочение губы на верхней. Фронтальная группа зубов резко выступает вперёд. Рот при данной окклюзии не сомкнут, а слегка приоткрыт, соответственно губы также не смыкаются.

Помимо лицевых признаков существуют ротовые признаки, которые, в свою очередь, формируют функциональные нарушения. К ним относят:

• протрузию передней группы зубов верхней челюсти;
• отсутствие смыкания между верхними и нижними фронтальными зубами;
• нарушения смыкания боковой группы зубов в переднезаднем направлении.

Очень часто данный вид окклюзии встречается с другими аномалиями, например, с аномалиями положения зубов: диастемы (щель между зубами) или другие прикусы (открытый прикус).

Дистальный прикус провоцирует нарушения функций органов дыхательной системы, нарушения артикуляции, жевания и глотания. Так как должное смыкание зубов отсутствует, ребёнку тяжело откусывать, пережёвывать и проглатывать пищу. Формируется ротовое дыхание и инфантильное глотание.

Дистальный прикус действует негативно на функцию ВНЧС и жевательной мускулатуры. При данном прикусе формируется повышенный риск возникновения и развития стоматологических заболеваний (кариеса, пародонтологических проблем), так как возникает чрезмерное давление на слизистую оболочку нижних фронтальных зубов.

Патогенез дистального прикуса

Патогенез дистальной окклюзии тесно сопряжён с этиологическими факторами.

Младенческая ретрогения (дистальное отклонение нижней челюсти) - это физиологическая норма. В процессе акта сосания возникает нагрузка на нижнюю челюсть, что в дальнейшем влияет на её ускоренный рост. Неправильное искусственное вскармливание воздействует на зубочелюстной аппарат ребёнка, в результате этого он не оказывает должного давления на нижнюю челюсть, не выдвигает её вперед. В итоге отсутствует ведущий фактор роста челюсти.

Ротовое дыхание ребёнка является этиологическим фактором и следствием различных миофункциональных нарушений. Данное дыхание формируется за счёт возникновения механических факторов, при которых носовое дыхание затруднено. К ним можно отнести гипертрофию нижних носовых раковин, заболевания верхних дыхательных путей. В результате данных препятствий формируется дистальное положение нижней челюсти, язык располагается на дне полости рта, а верхняя челюсть при этом уплощается и сужается. Таким образом, формируется сужение верхнего зубного ряда в боковых участках и удлинение в переднем отделе, что в дальнейшем способствует формированию большего переднезаднего размера верхнего зубного ряда по сравнению с нижним зубным рядом.

Сосание пальца или вредная привычка закусывать губу являются механическими факторами влияния на формирование зубных дуг. Данные привычки воздействуют на альвеолярные отростки челюстей и могут привести к нарушениям роста и развития челюсти. Таким образом, может возникнуть задержка роста и развития переднего отдела нижней зубной дуги и чрезмерный рост верхнего отдела соответствующего участка челюсти.

Н.И. Агапов указывает на негативное воздействие эндокринных заболеваний , в частности рахита, на рост и формирование переднего участка нижней зубной дуги. По причине рахита может возникнуть сагиттальное несоответствие передних отделов челюстей.

Преждевременное удаление молочных зубов может привести к изменению местоположения постоянных зубов, что также приводит к формированию дистальной окклюзии.

Недостаточная физиологическая стираемость способствует формированию дистального прикуса. При отсутствии стираемости не происходит мезиального сдвига нижней челюсти, в результате этого постоянные большие коренные зубы становятся в однобугорковый контакт с одноимёнными зубами на верхней челюсти.

Мышечный дисбаланс (расслабление жевательной мускулатуры, уменьшение её тонуса) также участвует в возникновении дистальной окклюзии. Дистальный прикус может формироваться при кормлении ребёнка мягкой пищей, что в дальнейшем способно привести к неполному развитию и росту альвеолярного отростка.

Классификация и стадии развития дистального прикуса

В настоящее время существует большое количество классификаций дистального прикуса.

Одной из самых распространённых и общепринятых классификаций патологического прикуса является классификация Энгля. Она основывается на соотношении зубных рядов, которое ориентируется в сагиттальной плоскости по признаку смыкания первых больших коренных зубов. Согласно данной классификации, дистальный прикус относится ко второму классу аномалий прикуса. При этой патологии окклюзии мезиально-щёчный бугорок верхнего первого большого коренного зуба располагается кпереди от межбугорковой фиссуры первого постоянного моляра нижней челюсти.

Дистальный прикус может различаться по вестибулооральному положению фронтальной группы зубов. Первый подкласс описывается протрузией переднего отдела верхнего зубного ряда и возникновением между ними щелей (тремы, диастемы). Второй подкласс характеризуется ретрузией (отведением назад) фронтальной группы зубов верхней челюсти и дистопией (не до конца прорезанными зубами).

А.И. Бетельман разделил сагиттальный прикус по клиническим формам:

• нижняя микрогнатия при нормальном развитии верхней челюсти;
• верхняя макрогнатия при нормальной нижней челюсти;
• верхняя макрогнатия в сочетании с нижней микрогнатией;
• прогнатия верхней челюсти со сжатием в боковых участках.

Ф.Я. Хорошилкина разделила дистальную окклюзию на три клинические формы:

• Зубоальвеолярная форма. Она возникает из-за неправильного расположения отдельных зубов, несоответствия размеров зубов обеих челюстей, несоответствия альвеолярных отростков, что в результате выражается изменением нормы длины зубной дуги и её апикального базиса. Так образуется ретрузия нижнего фронтального отдела альвеолярного отростка, а также сдвиг боковой группы зубов верхней челюсти вперёд.
• Гнатическая форма. Она развивается из-за неправильных размеров обеих челюстей, а также из-за несоответствия расположения их в черепе.
• Сочетанная форма. Она возникает в результате комбинации нарушений расположения зубов, несоответствия размеров и положения в черепе челюстей.

Л.С. Персин выдвинул современную классификацию и разделил дистальный прикус на четыре клинических вида:

• дистальная окклюзия, характеризующаяся чрезмерным развитием верхней челюсти и сдвигом верхнего зубного ряда вперед;
• дистальная окклюзия, характеризующаяся дистальным положением нижней челюсти и уменьшением нижнего зубного ряда;
• дистальная окклюзия, характеризующаяся сужением боковых отделов зубных рядов, глубокой резцовой окклюзией или дизокклюзией;
• сочетание аномалии окклюзии с аномалиями зубов и челюстей.

Осложнения дистального прикуса

Дистальная окклюзия оказывает влияние не только на зубочелюстной аппарат, но и на все системы организма в целом. Данная аномалия прикуса может привести к необратимым структурным и морфологическим изменениям. Среди основных осложнений можно выделить следующие:

Помимо стоматологическим проблем могут возникнуть заболевания других органов и систем: заболевания ЛОР-органов, органов пищеварения, сердечно-сосудистые заболевания.

Диагностика дистального прикуса

Диагностика дистального прикуса подразумевает полное клиническое и параклиническое обследование.

Клинические методы включают в себя опрос (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания) осмотр, пальпацию, функциональные пробы. При осмотре человека с дистальным прикусом обращает на себя внимание «птичье лицо»: подбородок скошен, за счёт чего изменяется как профиль, так и пропорции лица. Осмотр полости рта включает в себя осмотр слизистой оболочки, пародонта и твёрдого нёба. Дистальный прикус в полости рта характеризуется сагиттальной щелью более 2 мм, а также дистальным расположением нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. Пальпация ВНЧС указывает на функциональные нарушения в виде дискомфорта и боли.

Ориентирующим признаком является функциональная проба Эшлера - Биттнера. При сомкнутых челюстях человек выдвигает нижнюю челюсть вперёд до режуще-бугоркового контакта, после чего оценивается профиль лица: улучшение профиля свидетельствует о недоразвитии нижней челюсти, а ухудшение указывает на чрезмерное развитие верхней челюсти.

Параклинические методы диагностики включают в себя:

• рентгенологическое обследование;
• фотографирование в анфас и профиль;
• снятие оттисков и получение контрольно-диагностических моделей;
• оценка состояния ВНЧС.

Пациента направляют на ортопантомографию, телерентгенографию в боковой проекции. По ортопантомограмме рассматривают весь зубочелюстной аппарат, состояние твёрдых тканей, изменения в периапикальных областях, во временном прикусе определяют зачатки постоянных зубов. Также можно рассмотреть взаиморасположение зубов в вертикальной плоскости, мезиодистальные отклонения и симметричность двух половин челюстей. Телерентгенограмма даёт возможность определить компонент аномалии (скелетный или аномалия мягких тканей.

Согласно измерениям контрольной диагностической гипсовой модели определяют клинические формы дистального прикуса по Ф.Я. Хорошилкиной.

Исследование ВНЧС проводится при помощи компьютерной томографии, позволяющей определить дистальное положение суставных головок. Суставная щель в переднем отделе шире, что при работе ВНЧС может вызывать его дисфункцию.

Лечение дистального прикуса

Лечение назначают после постановки основного и сопутствующего заболевания. Основной диагноз указывает аномалию прикуса, аномалии отдельных зубов, аномалии костных и мягких структур. Сопутствующий диагноз указывает на заболевания, которые сочетаются с дистальной окклюзией (болезни органов дыхания).

Выделяют несколько методов лечения: с помощью аппаратов, ортопедические и ортодонтические, хирургические, физиотерапевтические вмешательства, миофункциональные упражнения.

Лечение дистальной окклюзии во временном прикусе

С раннего возраста необходимо правильное вскармливание, устранение вредных привычек, исключение нарушений функций органов дыхания, глотания и артикуляции.

Лечение дистальной окклюзии в сменном прикусе

В этот период эффективно назначать функциональные аппараты, среди которых успешно применяются:

• регулятор функций Френкеля;
• активаторы с винтами и лицевой дугой;
• аппараты, способствующие выдвижению нижней челюсти вместе с миогимнастикой.

Также при дистальном прикусе в результате макродентии верхних зубов назначают удаление зубов по Хотцу. В 7-8,5 лет удаляются молочные клыки на верхней челюсти, в 10-11 - постоянные премоляры, чтобы создать достаточное место для дальнейшего прорезывания постоянного клыка. При верхней макрогнатии назначают удаление премоляров и дистализацию зубов с помощью брекетов.

Лечение дистальной окклюзии в постоянном прикусе

В постоянном прикусе развитие и рост челюстей завершён. Лечение назначают в зависимости от клинической формы окклюзии:

• при зубоальвеолярной форме назначают лечение с помощью брекет-системы;
• при значительном сужении верхнего зубного ряда показано удаление наименее ценных зубов, возможно применение аппарата Дерихсвайлера;

После завершения лечения следует ретенционный период (сохранение достигнутого результата). Во временном прикусе ретенция равна периоду лечения. В сменном прикусе ретенция должна быть больше периода лечения в 2 раза. В постоянном прикусе ретенционный период должен быть желательно больше лечения в 3 раза.

Прогноз. Профилактика

Профилактика дистальной окклюзии проводится с раннего возраста до формирования постоянного прикуса. Так как дистальный прикус формируется в результате большого количества этиологических факторов в разные возрастные периоды, профилактические мероприятия данной патологии соответствуют возрасту пациента и типу прикуса.

Профилактика дистальной окклюзии в молочном прикусе включает в себя применение профилактических аппаратов: вестибулярный щит, вертушка, активатор Роджерса, активатор Дасса.

При возникновении этой патологии окклюзии во временном прикусе назначают преортодонтические трейнеры, ортодонтические конструкции для задержки роста и развития верхней челюсти, а также исключения возникновения сужения зубного ряда на верхней челюсти и ускорения роста нижней челюсти. Возможно применение следующих аппаратов: аппарат с заслоном для языка, накусочная пластинка Катца, активатор Андрезена-Хойпля, открытый активатор Кламмта, бионаторы Бальтерса, Янсон, Хорошилкиной-Токаревич, кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бимлера, регулятор функции Френкеля и многие другие аппараты.

Соблюдение всех назначений врача-ортодонта во время лечения способствует успешному результату, устранению функциональных и эстетических проблем. Для предотвращения возникновения дистальной окклюзии необходимо устранить все этиологические факторы:

Наиболее благоприятным периодом для профилактики и лечения дистального прикуса является детский период, так как челюсти продолжают расти и развиваться. В постоянном прикусе зубочелюстной аппарат сформирован полностью, что требует более длительного лечения.

Список литературы

1. Fields HW, Warren DW, Black K, Phillips CL. Relationship between vertical dentofacial morphology and respiration in adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991; 99(2):147-154.
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортодонтия. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 424 с.
3. Алимова М.Я., Григорьева О.Ш. Особенности функциональной диагностики зубночелюстных аномалий в сагиттальной плоскости // Ортодонтия. - 2010. - № 3. - С. 18-25.
4. Андреищев А.Р. Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 224 с.

Медиальное положение зубов может быть следствием кариозного разрушения коронок зубов, ранней потери молочных или постоянных зубов, адентии и других причин. В результате медиального перемещения боковых зубов получается укорочение зубного ряда.

Латеральное положение передних зубов и дистальное положение боковых, бывает обусловлено препятствием для медиального перемещения этих зубов (сверхкомплектные зубы, задерживающиеся молочные моляры, широкий небный шов и другое). Наиболее часто встречающиеся аномалии этой группы – щель между центральными резцами.

Диастемы и тремы.

Первый вид – латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Причинами такого вида диастемы часто бывают сверхкомплектные зубы, прорезывание которых предшествовало прорезыванию центральных резцов, вредные привычки, сосание пальцев, языка и др., давление кончиком языка на зубы, что способствует появлению диастемы и трем между зубами. Вредная привычка прикусывания ногтя, карандаша или других предметов нередко является причиной поворота верхних центральных резцов по оси. Неправильное положение нижнего центрального резца, в частности, его поворот по оси препятствует установлению верхнего резца в зубной ряд, что также может быть причиной диастемы. Врожденная ращелина альвеолярного отростка обуславливает поворот центрального резца по оси и отклонение его в сторону дефекта. При диастеме расположение коронок центральных резцов может быть различным: 1) без поворота по оси; 2) с поворотом по оси медиальной поверхности в вестибулярном направлении; 3) с поворотом по оси медиальной поверхности в оральном направлении. Такие разновидности положения центральных резцов встречаются при всех видах диастемы.

Второй вид – корпусное латеральное смещение резцов. Причинами такого вида диастемы могут быть частичная адентия – отсутствие зачатководного или двух верхних боковых резцов, значительное уплотнение костной ткани в области срединной межальвеолярной перегородки, низкое прикрепление уздечки верхней губы, потеря бокового резца, клыка или аномалий их положения, наличие сверхкомплектных зубов – в области центральных резцов (ретенированных или прорезавшихся). Второй вид – нередко является семейной особенностью.

Третий вид – медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Обычно наблюдается при наличии нескольких сверхкомплектных зубов между корнями центральных резцов или сверхкомплектного зуба, расположенного поперечно при одонтоме, множественной адентии. Иногда диастема возникает под влиянием не одной, а нескольких причин.

Первые и вторые виды диастемы встречаются чаще, чем третий вид.

Виды диастемы различают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей и рентгенограмм области резцов по отклонению к срединной плоскости – равномерного или неравномерного или латерального отклонения или смещения поворотов по оси и учета этиологических и патологических факторов.

Что такое аномалии положения зубов

Аномалии зубов – различного рода морфологические и функциональные отклонения от нормального количества, размера, формы, цвета, положения, сроков прорезывания, структуры тканей зубов. Аномалии зубов сопровождаются деформацией челюстно-лицевой области, неправильным прикусом, затруднениями при откусывании и пережевывании пищи, дефектами речи, эстетическими недостатками. Диагностика аномалий зубов включает внутриротовую рентгенографию, проведение и анализ ТРГ, панорамную рентгенографию, ОПТГ, томографию ВНЧС, снятие слепков, изготовление и измерение диагностических моделей челюстей, электромиографию и др. Способ лечения определяется видом аномалии зубов.

Причины (этиология) аномалии положения зубов

Причины аномалии положения зубов многообразны: нарушения роста челюстей, процесса развития и смены зубов, атипичная закладка зачатков зубов, резкое несоответствие размера молочных и постоянных зубов, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия и т.д. Сочетание причинных факторов в различных комбинациях обусловливает многообразие клинических проявлений, что и определяет выбор методов диагностики.

Симптомы (клиническая картина) аномалии положения зубов

Положение зуба, не соответствующее оптимальному местоположению его в зубном ряду, диагностируется как аномалия положения. По сравнению с аномалиями положения постоянных зубов аномалия положения молочных зубов - явление редкое.

Зубы могут занимать неправильное положение в пределах зубного ряда или располагаться вне его. Соответственно трем взаимно перпендикулярным направлениям выделяют шесть основных видов неправильного положения зубов - четыре в горизонтальном и два в вертикальном направлениях. Зубы могут быть развернуты по вертикальной оси. Редко встречается такая аномалия, как взаимное изменение местоположения зубов, например, на месте клыка - премоляр, а на месте премоляра - клык. Различают вестибулярное, оральное, дистальное и мезиальное положение зубов, а также супра- и инфраположение, тортоаномалию и транспозицию зубов. Различают также корпусное смещение и разные виды наклона зуба. Необходимо отметить, что отдельные аномалии - явление редкое; обычно неправильное местоположение зуба не соответствует оптимальному в нескольких направлениях и может сочетаться с наклоном или разворотом по оси.

К аномалиям положения боковых зубов по сагиттали относится мезиальное и дистальное положение зубов.

Дистальное смещение зубов - это смещение зуба от оптимального назад по зубному ряду. В переднем участке зубного ряда его называют латеральным: зуб находится дальше от сагиттальной плоскости и относительно своего оптимального местоположения.

Причины: частичная адентия, атипичное положение соседних зубов, нарушения прорезывания зубов, смены зубов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и т.д. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень смещения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами, а также специальными диагностическими методами.

Мезиальное смещение зуба - это смещение его вперед по зубному ряду.

Причины: частичная адентия, нарушение прорезывания зубов, атипичное положение зачатков зубов, наличие сверхкомплектных зубов и др. Диагностируется при осмотре полости рта. Степень смещения устанавливают по смыканию с зубами-антагонистами.

Вестибулярное положение зуба. В сторону преддверия полости рта чаще всего бывает смещен клык.

Причины: сужение зубного ряда, наличие сверхкомплектных зубов, атипичная закладка зачатков зубов, задержка роста челюстей, травма зачатков зубов, раннее удаление молочных зубов.

Вестибулярное положение передних зубов характеризуется смещением резцов в сторону губы.

Причины: смещение зуба, недостаточность места в зубном ряду, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия, нарушения развития и прорезывания зубов, функции языка, носового дыхания, сужение зубных рядов, чрезмерный рост альвеолярного отростка, вредные привычки.

Диагностируется при осмотре полости рта и моделей челюстей. Степень вестибулярного смещения определяется по альвеолярному отростку методами симметрометрии, симметрографии и др.

Для уточнения взаимоотношения дистопированного зуба с прорезывающимися зубами следует проводить рентгенологическое исследование.

Оральное положение зубов. Различают лингвальное положение зубов на нижней челюсти и небное - на верхней челюсти.

При лингвальном (язычном) положении зуб на нижней челюсти смещается в сторону языка. Это наиболее часто встречается в период смены зубов. Чаще в таком положении оказываются резцы и премоляры при недостаточности места в зубном ряду и неправильном направлении прорезывания зуба. Методы диагностики такие же, как и при вестибулярном положении зубов. При язычном смещении резцов для уточнения степени смещения применяют анализ моделей челюстей по Коркхаузу.

Небное (палатинальное) положение зуба характеризуется его смещением на верхней челюсти в небном направлении. Наиболее частые причины - недостаток места в зубном ряду и неправильное направление прорезывания зуба. В период прорезывания молочных зубов отмечается весьма редко, в основном во второй половине в период их смены и постоянного прикуса.

Палатинальное (небное) положение зуба в переднем отделе верхнего зубного ряда характеризуется смещением зуба в сторону неба. Чаще в таком положении оказываются центральные резцы.

Наиболее распространенные причины - недостаточность места в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем отделе, вредные привычки, макродентия, наличие сверхкомплектных зубов, нарушение процесса смены зубов и др. Эта аномалия диагностируется при осмотре полости рта. Степень смещения зуба устанавливают по соотношению его с рядом расположенными зубами и зубами-антагонистами, а также методами Коркхауза и телерентгенографии.

Аномалии положения зубов по вертикали. Различают супра- и инфраположение зубов, тортоаномалию.

Супраположение - это смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится выше окклюзионной кривой.

Причины: отсутствие зубов-антагонистов на верхней челюсти, неполное прорезывание зубов на верхней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на нижней челюсти и недоразвитие его на верхней челюсти. Диагностируется при осмотре рта. Степень смещения устанавливают относительно окклюзионной плоскости. Наиболее информативен метод телерентгенографии.

Инфраположение - смещение зуба в вертикальном направлении, когда зуб находится ниже окклюзионной кривой.

Причины: отсутствие зуба-антагониста на нижней челюсти, неполное прорезывание зубов на нижней челюсти, чрезмерный рост альвеолярного отростка на верхней челюсти и недоразвитие его на нижней челюсти.
Тортоаномалия - разворот зуба по вертикальной оси. Поворот зуба может быть разной степени: от нескольких градусов до 90° и даже до 180°, когда зуб повернут небной стороной, например в вестибулярном направлении.

Причины: недостаточность места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, макродентия. Диагностируется при осмотре полости рта. Размер места в зубном ряду и степень разворота зуба уточняют измерением на моделях. Взаиморасположение корней тортоаномального зуба и рядом расположенных зубов определяют на ортопантомограмме.

Транспозиция - взаимное изменение месторасположения зубов в зубном ряду, например клык на месте премоляра, а премоляр на месте клыка.

Причины: атипичная закладка зачатков зубов. Близкое к транспозиции явление - когда зачатки зубов смещаются взаимно в результате недостаточного места или в связи с провоцирующими факторами (сверхкомплектные зубы, одонтогенные новообразования и др.). При этом происходит неполное изменение взаиморасположения зубов при прорезывании, выраженное в разной мере в области корней и коронок.

Диагностируется при осмотре полости рта, а также рентгенологически.

Очень часто аномалия зубов сочетается с аномалиями челюстей и приводит к аномалии смыкания зубных рядов.

Диагностика основывается на данных клинической картины, рентгенологического исследования и изучения моделей челюстей.

Лечение аномалии положения зубов

При аномалиях положения зубов задача врача-ортодонта заключается в предварительной нормализации формы и размера зубных рядов, окклюзии. С этой целью используют различные ортодонтические конструкции - как съемные, так и несъемные.

При дистальном положении зубы перемещают мезиально при наличии места в зубном ряду. Необходимость мезиального перемещения зуба возникает при удалении первого моляра (по терапевтическим показаниям), и в этом случае мезиально перемещается второй моляр.

Поскольку такая аномалия относится к боковым зубам, в аппаратах любых конструкций точку опоры формируют в переднем или боковом отделе соответствующей стороны, а точкой приложения силы является перемещаемый зуб. Если для перемещения зуба при наклонном дистальном его положении используют резиновую тягу, точкой приложения силы является коронковая часть зуба, при корпусном - коронковая и корневая, для чего применяют штангу с крючком в области переходной складки.

В пластиночных аппаратах и капповых пластмассовых конструкциях точкой опоры являются крючки, вваренные в базис. В металлических конструкциях крючки припаиваются также в переднем отделе на соответствующих элементах конструкции.

Молочные и постоянные зубы в соответствующей стадии формирования можно перемещать в мезиальном направлении рукообразными пружинами (по Калвелису). Постоянные зубы в конечной стадии формирования корней перемещают и брекет-системой как наклонно-вращательно, так и корпусно. Для перемещения боковых зубов в мезиальном направлении применение позиционера малоэффективно.

Лечение мезиального положения зубов проводят индивидуально. При раннем удалении второго молочного моляра или первичной адентии второго премоляра верхней челюсти наблюдается мезиальное перемещение первого моляра. В связи с этим нарушается смыкание одной пары зубов-антагонистов, а именно мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается впереди межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В этом случае можно сохранить мезиальное положение первого моляра и тогда целесообразно переместить вперед второй моляр.

Если врач решил переместить первый моляр в дистальном направлении с целью достижения хорошего его смыкания с зубами-антагонистами, можно воспользоваться пластинкой на верхнюю челюсть с секторальным распилом, аппаратом Каламкарова, дугой Энгля. Особенно эффективно применение лицевой дуги с шейной тягой. Для первых моляров изготавливают кольца с трубками для лицевой дуги. На стороне перемещаемого дистально первого моляра на дуге делают изгиб, который упирается в трубку, а на противоположной стороне конец дуги не имеет упора и свободно находится в трубке. В переднем отделе лицевая дуга отстоит от передних зубов. При наложении шейной тяги вся сила лицевой дуги направлена на первый моляр, который следует переместить в дистальном направлении. Для дистального перемещения обоих первых моляров на лицевой дуге имеются упоры перед трубками с обеих сторон, и оба зуба будут перемещаться в дистальном направлении.

После перемещения первых моляров в дистальном направлении восстанавливают целость зубного ряда на уровне второго премоляра путем только протезирования или с предварительной имплантацией. В клинике часто встречается мезиальное положение боковых зубов. Это может быть связано с ранним удалением молочного клыка, высоким положением зачатка постоянного клыка, наличием зачатка сверхкомплектного зуба, макродентией боковых зубов, изменением порядка прорезывания клыка и второго премоляра (сначала прорезывается второй премоляр). В этом случае вид смыкания боковых зубов соответствует II классу Энгля. С целью создания места для клыка необходимо переместить боковые зубы в дистальном направлении. Для этого можно использовать пластиночные аппараты.

Аппараты 1 и 2 позволяют переместить в дистальном направлении боковую гуппу зубов с обеих сторон. При этом передние зубы перемещают в губном направлении.

Пластиночным аппаратом 3 (пластинка на верхнюю челюсть с секторальным распилом) перемещают боковые зубы в дистальном направлении, а аппарат 4 позволяет с помощью вестибулярной дуги с М-образным изгибом переместить клык в этом же направлении (конец дуги вварен в дистальную часть распила). Аппаратами 5 и 7 перемещают в дистальном направлении моляры, а аппаратом 6 - один моляр.

Основная проблема, возникающая при перемещении клыка в дистальном направлении, - его начальное положение. От положения коронковой и корневой части зуба зависят выбор ортодонтического аппарата и направление действующей силы.

Лечение латерального положения зубов. Наиболее типичным клиническим признаком такой аномалии является возникновение щели между центральными резцами - диастемы.

Различают следующие виды диастемы:

1) симметричную диастему, при которой наблюдается латеральное смещение центральных резцов;
2) диастему с преимущественным перемещением коронок центральных зубов в латеральном направлении от средней линии. Корни центральных резцов при этом сохраняют свое положение или смещаются в латеральном направлении незначительно;
3) диастему, при которой корон-ки центральных зубов сместились в латеральном направлении от средней линии незначительно, а корни центральных резцов - сместились значительно;
4) асимметричную диастему, возникающую в том случае, когда один центральный резец сместился значительно в латеральном направлении, а другой центральный резец сохранил свое нормальное положение.

Необходимо отметить, что латеральное смещение центральных резцов может сочетаться с их поворотом по оси зуба (тортоаномалия) и смещением зубов по вертикали (зубоальвеолярное удлинение или укорочение).

Лечение зависит от клинической картины и причин аномалии. При наличии зачатка сверхкомплектного зуба между корнями центральных резцов его следует удалить. При микродентии центральных резцов диастему устраняют только путем протезирования центральных резцов цельнолитыми или металлокерамическими конструкциями. Такое протезирование осуществляют у подростков после 14-15 лет. При диастеме, обусловленной мик-родентией боковых резцов, следует устранить диастему, а потом произвести протезирование боковых резцов искусственными коронками.

При чрезмерном развитии верхней челюсти в переднем отделе и возникновении при этом диастемы следует постараться задержать рост верхней челюсти с помощью пластинки с петлей для лечения диастемы и вестибулярной дугой. При этом производят активацию петли и П-образных изгибов вестибулярной дуги. Устраняют и устанавливают клык на место отсутствующего бокового резца или перемещают его дистально. В первом варианте это можно сделать, когда корень клыка расположен значительно впереди своего положенного места в случае его нормального прорезывания. Если мезиодистальный размер клыка позволяет заполнить щель, образовавшуюся за центральным резцом, то можно сошлифовать бугор коронки клыка и придать ему форму бокового резца. Перемещение клыка мезиально возможно только в том случае, если зубы-антагонисты позволяют клыку создать нормальную окклюзию с ними; иначе контакт с зубами-антагонистами (независимо от ретенции) приведет к перемещению клыка латерально.

При дистальном перемещении клыка образовавшуюся в области отсутствующего бокового резца щель устраняют путем протезирования. Для этого можно изготовить металлокерамическую конструкцию с опорой на клык и второй точкой опоры избрать центральный резец путем изготовления лапки, расположенной с небной поверхности

Если диастема развилась вследствие низкого прикрепления уздечки верхней губы, прибегают к пластике низкоприкрепленной уздечки.

Хирургическое лечение следует начинать после прорезывания не только центральных резцов, но и боковых, т.е. в возрасте 8-9 лет. Бывают случаи, когда после прорезывания боковых резцов диастема самоустраняется.

При наличии диастемы, обусловленной вредными привычками, необходимо отучать детей от них, а также эффективна гипнозотерапия.

При диастеме, образовавшейся вследствие аномального положения зачатков резцов и клыков, требуется прорезывание не только резцов, но и клыков, после чего может наступить самоустранение диастемы.

Лечение симметричной диастемы проводят ортодонтическими аппаратами с учетом величины щели между резцами. При диастеме, равной 3 мм и менее, можно применять пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы или с рукообразными пружинами. Активацию петли осуществляют 2 раза в неделю поджиманием петли крампонными щипцами или плоскогубцами. Можно также использовать пластинку на верхнюю челюсть с двумя рукообразными пружинами, охватывающими резцы с латеральной стороны, и крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Чтобы предотвратить поворот резцов при их перемещении к средней линии, изгибают проволоку по небной поверхности резцов.

При сочетании диастемы с глубокой резцовой окклюзией или дизокклюзией необходимо поверх петли изготовить накусочную площадку. При лечении более выраженной диастемы применяют аппараты, которые способствовали бы корпусному перемещению резцов и исключали бы их ротацию при перемещении. Для этого используют ортодонтические коронки (кольца) на резцы с припаянными к их вестибулярной поверхности штангами с крючками, открытыми назад, между которыми накладывают резиновое кольцо. Для предотвращения ротации резцов при их перемещении можно к кольцу одного из зубов припаять горизонтальную трубку, а к другому - проволоку, один из концов которой будет припаян горизонтально к коронке с вестибулярной стороны, а другой должен входить в трубку. Таким образом, снимается проблема ротации и создается напряжение для перемещения зубов.

При лечении диастемы с преимущественным перемещением коронок центральных резцов основная нагрузка ортодонтического аппарата должна быть в области коронковой части резцов. Для этого используют пластинку на верхнюю челюсть с петлей для лечения диастемы, рукообразные пружины с крючками, открытыми назад, с наложением между ними резиновой тяги. Можно изготовить ортодонтические коронки или кольца на центральные резцы, припаять к ним вертикально направленные штанги с крючками, открытыми назад, и наложить между ними резиновую тягу.

При диастеме, когда коронки центральных резцов сместились в латеральном направлении от средней линии незначительно, а их корни значительнее, необходимо создать условия для более существенного перемещения корневой части зубов по сравнению с их коронковой частью. В этих случаях создается вращательный момент между коронковой и корневой частью зуба для правильного вертикального положения резцов и только потом устраняется диастема. С этой целью изготавливаются коронки или кольца на центральные резцы, с вестибулярной стороны вертикально припаиваются штанги. Верхний конец штанги должен быть удлинен и заканчиваться крючком, открытым назад на уровне 2 корня зуба или К от вершины корня зуба. Затем на зубной ряд накладывается стабильная дуга Энгля, к которой в области клыка с противоположной стороны зубного ряда припаян крючок, открытый назад. При наложении косой резиновой тяги корень зуба испытывает нагрузку в мезиальном направлении, но вращения зуба не произойдет, так как нет второй тяги в противоположном направлении. Для этого нижний крючок от штанги открыт вперед, от него резиновая тяга пойдет к крючку, открытому назад, который припаян к дуге Энгля в области клыка с этой же стороны зубного ряда.

Вместо дуги в качестве опоры можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами Адамса на первые моляры и пуговчатые кламмеры, расположенные между первым и вторым премоляром с обеих сторон зубного ряда. Идеальной техникой для исправления этой аномалии является брекет-система.

При лечении асимметричной диастемы, которая возникает при латеральном смещении одного центрального резца, следует воздействовать только на этот зуб. Выбор ортодонтической техники зависит от положения центрального резца, которое может быть различным: параллельное со смещением от средней линии, когда корень и коронка зуба смещены на одинаковое расстояние от средней линии; коронка зуба смещена более значительно, чем его корень, корень зуба - более значительно, чем его коронка. Латеральное смещение центрального резца может сочетаться с его тортоаномалией, а также с зубоальвеолярным удлинением или укорочением.

При этой форме диастемы центральный резец, расположенный нормально, может служить точкой опоры при перемещении аномального резца. Для устранения асимметричной диастемы можно изготовить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразной пружиной, охватывающей перемещаемый резец с дистальной стороны. В качестве опоры используют кламмеры Адамса на первые моляры, пуговчатые кламмеры и круглый кламмер на центральный резец, расположенный правильно. Можно изготовить рукообразную пружину с крючками, открытыми назад, и наложить резиновую тягу между ним и вторым крючком, расположенным на круглом кламмере и открытом также назад.

При более выраженной диастеме изготовляется коронка или кольцо на перемещаемый зуб с направляющей трубкой, как это было описано выше.

Очень часто диастема сопровождается протрузией верхних передних зубов. В этом случае наряду с лечением диастемы следует произвести уплощение переднего участка верхнего зубного ряда. С этой целью правильнее изготовить пластинку на верхнюю челюсть с рукообразными пружинами на 1|1 для исправления диастемы и вестибулярной дутой с П-образными изгибами с хлорвиниловым покрытием.

В последние годы для устранения диастемы в стоматологической практике применяют ортодонтические аппараты - позиционеры.

Лечение вестибулярного положения зубов. Постоянные зубы со сформировавшимися корнями из вестибулярного положения перемещают дугой Энгля, причем в зависимости от сочетания с аномалиями размера и формы зубного ряда применяется как стационарная, так и скользящая дуга. Поскольку брекет-система является универсальной, подразумевается использование ее конструктивных особенностей для нормализации положения постоянных зубов, находящихся в вестибулярном положении. В соответствующей стадии формирования корней и пародонта постоянных зубов возможно применение позиционера.

Нормализацию положения передних зубов, расположенных вестибулярно, осуществляют, как и нормализацию положения боковых зубов. Однако морфологические, функциональные и топографические особенности передних зубов определяют возможность применения аппаратов также специфических конструкций и различную комбинацию их конструктивных элементов. Так, у детей с молочными зубами и в период их смены широко применяют вестибулярные ретрагирующие дуги. Естественно, что конструкция аппарата определяется комплексом клинических проявлений.

Одной из особенностей нормализации лабиально расположенных верхних зубов является также использование лицевой дуги. Следует сказать, что применение позиционеров для устранения лабиального положения передних зубов более эффективно, чем при перемещении других зубов.

Лечение вестибулярного (губного) положения нижних передних зубов проводят ретрагирующей дугой с хлорвиниловым покрытием при наличии трем и диастемы между зубами.

При протрузии нижних передних зубов и отсутствии трем и диастемы между ними следует пойти по пути удаления комплектных зубов (чаще первых премоляров). Выбор метода лечения зависит от размера зубов и вида смыкания первых моляров и клыков. Клык часто занимает вестибулярное положение, которое называется дистопией, и необходимо выяснить, имеется ли для него место в зубном ряду. Дистопия клыка может возникнуть в результате нарушения прорезывания зубов и последовательности их прорезывания. Так, очень часто после прорезывания первого премоляра верхней челюсти следует прорезывание второго премоляра, а не клыка. В связи с этим и с учетом мезиальности положения зубов при их прорезывании клыку нет места в зубном ряду и он прорезывается либо в вестибулярном, либо в оральном направлении.

Дистопия клыка бывает при макродентии верхних передних зубов, которые занимают место клыка. Она может возникнуть также при наличии сверхкомплектных зубов, сужении зубных рядов, раннем удалении молочного клыка (при этом происходит мезиальное смещение боковых зубов). Клинически мезиальный сдвиг боковых зубов можно определить по смыканию этих зубов с зубами-антагонистами. На этой стороне зубного ряда смыкание боковых зубов происходит по II классу Энгля, а на противоположной стороне - по I классу.

При дистопии клыка надо выяснить, имеется ли для него место в зубном ряду. Если имеется, то стоит лишь одна задача: поставить клык в зубной ряд. Для этого можно использовать пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и М-образным изгибом на клык. При активации М-образного изгиба (предварительно из-под клыка выпиливается пластмасса с небной стороны) клык испытывает повышенную нагрузку и перемещается в оральном направлении.

Зубы из вестибулярного положения перемещают с помощью резиновой тяги и пружин, дуг, даже винтов. Перемещение винтом предполагает постановку его в активированном виде на пластинке с секторальным распилом, которая имеет кламмеры или многозвеньевой кламмер на перемещаемых зубах, а также дополнительные опорные кламмеры Адамса или круглые на противоположной стороне. Активируя винт, т.е. возвращая его в исходное положение, достигают необходимого перемещения зубов.
При перемещении зубов с использованием резиновой тяги на зуб, являющийся точкой приложения силы, фиксируется кольцо или коронка с крючком, или брекет, а точкой опоры является крючок в базисе аппарата.

Если имеется дистопия клыка и отсутствует для него место в зубном ряду, следует создать для него место. Если место для клыка в результате мезиального смещения боковых зубов отсутствует, следует дистально их переместить. Дистальное перемещение зубов возможно при отсутствии зачатка зуба мудрости. Для дистального перемещения зубов используют пластиночный аппарат с секторальным распилом, лицевую дугу, аппарат Каламкарова, рукообразные пружины.

Если же имеется зачаток зуба мудрости, макродентия зубов, следует идти по пути удаления комплектного зуба, чтобы создать место для клыка. Чаще всего по ортодонтическим показаниям удаляют первый премоляр, при наличии кариозного процесса и разрушенности коронковой части зуба можно удалить второй премоляр и даже первый моляр. При удалении зуба следует обращать внимание на прохождение средней линии между резцами, и выбор удаляемого зуба должен быть таким, чтобы не усугубить асимметрию положения резцов верхней и нижней челюстей.

Лечение орального положения зубов должно предусматривать нормализацию положения зуба и постановку его в зубном ряду. Необходимо выяснить, имеется ли место для этого зуба. Если есть место, то зуб или группу зубов перемещают с помощью ортодонтических аппаратов.

При небном положении верхних передних зубов изготавливают пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом или протрагирующими пружинами. Можно изготовить стабильную дугу Энгля, и за счет активации лигатур или гаек зубы будут перемещаться в губном направлении. При небном положении верхних резцов применяют каппы Бынина, Шварца, пластинку Рейхенбаха-Брюкля с наклонной плоскостью. Показано также применение позиционера с предварительной сетап-системой.

При скученном положении нижних передних зубов и их язычном положении, которое возникло вследствие макродентии, целесообразно пойти по пути удаления комплектных зубов. Предварительно следует обратить внимание на прохождение средней линии. Удаляемым зубом может быть центральный или боковой резец, а также первый или второй премоляр. Все зависит от дефицита места в зубном ряду и расположения нижних резцов по отношению к средней линии. Если дефицит места больше, чем на величину резца, и средняя линия не смещена, то удаляют аномально расположенный зуб. Если средняя линия смещена в ту или другую сторону, то удаляют зуб на противоположной стороне от смещения средней линии.

Вопрос об удалении первых или вторых премоляров решают в зависимости от дефицита места с учетом нарушения смыкания боковых зубов.

Необходимо помнить, что удаление какого-либо резца на нижней челюсти приводит к усугублению глубины резцового перекрытия.

При оральном положении верхних или нижних зубов нарушается смыкание зубных рядов. Так, при небном наклоне верхних передних зубов формируется глубокая резцовая окклюзия. Это характерно для II класса 2-го подкласса Энгля. Иначе, это дистальная окклюзия зубных рядов в сочетании с небным наклоном верхних резцов. При значительном небном положении верхних резцов формируется обратная резцовая окклюзия, или дизокклюзия.

В этом случае нужно учесть разобщение зубных рядов для того, чтобы устранить блокирование верхних и нижних резцов. С этой целью изготавливают пластиночные аппараты с окклюзионными накладками в боковых участках зубных рядов. Для устранения давления круговой мышцы рта на верхние резцы необходимо сделать губной пластмассовый пелот. Разобщить зубные ряды можно на каппах или ортодонтических коронках.

При небном положении верхних боковых зубов целесообразно применять пластинку на верхнюю челюсть с секторальным распилом и окклюзионными накладками на противоположной стороне зубного ряда. При сочетании небного положения верхних резцов и мезиального положения боковых зубов необходимо либо дистально переместить боковые зубы, либо удалить комплектные зубы (чаще первый премоляр - один или с обеих сторон). Таким образом, создается место в зубном ряду для фронтальных зубов, после чего осуществляется их перемещение в губном направлении.

Очень хорошие результаты достигаются при лечении скученного положения нижних фронтальных зубов губным бампером. Этот аппарат позволяет изменить миодинамическое равновесие между круговой мышцей рта и мышцами языка.
Лечение аномалий положения зубов по вертикали предусматривает уменьшение или увеличение зубо-альвеолярной высоты в соответствующем отделе. Уменьшение зубо-альвеолярной высоты достигается созданием вертикальных нагрузок на соответствующие зубы, чтобы вызвать процесс резорбции кости.

Зубоальвеолярное удлинение в области одного зуба или группы зубов может быть связано с отсутствием зубов-антагонистов, наличием вредных привычек. Часто наблюдается зубоальвеолярное удлинение боковых зубов верхней челюсти, что приводит к вертикальной рез-цовой дизокклюзии. Зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов ведет к глубокой резцовой дизокклюзии или окклюзии. При зубоальвеолярном удлинении боковых зубов следует их внедрить.

Лечение проводят пластинкой на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками, а зубоальвеолярное удлинение нижних передних зубов осуществляют пластинкой на верхнюю челюсть с накусочной площадкой. Применяют моноблок Андрезена-Гойпля, позиционер.

При зубоальвеолярном удлинении одного зуба проводят его внедрение и затем обязательно изготавливают аппарат на противоположный зубной ряд с искусственным зубом-антагонистом.

При супраположении зуба стоит другая задача - увеличить зубоальвеолярную высоту в соответствующем отделе в результате построения кости. Это достигается физиологическим раздражением посредством наложения резинового кольца и создания тяги, передающей нагрузку через пародонт на костные структуры. Точкой приложения силы является крючок на кольце, фиксированном на перемещаемом зубе (возможны коронки или брекет), точкой опоры - крючок на каппе, блокирующей зубы-антагонисты, или крючок в конструкции аппарата, применяемого в комплексном лечении. В конце смены зубов и после нее можно применять брекет-систему, а также стационарную дугу Энгля. Следует отметить, что после устранения такой аномалии, как правило, требуется длительный ретенционный период.

Лечение тортоаномалий предполагает создание пары сил, направленных в стороны, противоположные развороту зуба. Это достигается тем, что на коронке перемещаемого зуба создаются две точки приложения силы. Точками приложения силы могут быть крючки на кольцах, коронках или брекеты, а точками опоры - крючки на каппах, блокирующих группы зубов, или фиксированные в базисных аппаратах. При наложении эластичных колец создается пара разнонаправленных сил, что приводит к нормализации положения зуба. При этом чрезвычайно важно поддерживать постоянство оптимальной тяги. Тортоаномалию устраняют также с помощью позиционеров.

В конце смены зубов и после нее тортоаномалия может устраняться с применением брекет-системы или дуги Энгля, если имеются и другие показания к их применению.

Лечение транспозиции зубов

Если таковая аномалия имеется в области передних зубов, косметический и функциональный эффект нередко достигается пришлифовкой (например, когда на месте резца находится клык). В зависимости от совокупности клинических факторов предпочтительным может быть восстановление оптимальной формы зуба с помощью ортопедической коронки. В области боковых зубов, как правило, достаточно пришлифовки.

Проблемы возникают тогда, когда имеется транспозиция зубов и эти зубы аномально расположены. Например, на месте клыка располагается первый премоляр, клык - вестибулярно на уровне первого премоляра, а в зубном ряду находится второй премоляр (на месте первого премоляра), затем первый и второй моляры. При наличии зачатка зуба мудрости приходится удалять вестибулярно расположенный клык. В случае отсутствия зачатка зуба мудрости, возможны дистальное смещение премоляров и моляров, перемещение клыка в зубном ряду на свое место.

Дистальное перемещение зубов осуществляют с помощью пластинки с секторальным распилом, рукообразных пружин, аппарата Каламкарова, лицевой дуги, позиционера.

Необходимо отметить, что аномалия зубов приводят к аномалии зубных рядов и аномалии окклюзии.

К каким докторам следует обращаться если у вас аномалии положения зубов

• Стоматолог