Организация и проведение квалифицированной хирургической помощи Сортировочно-эвакуационное отделение Сортировка, оказание помощи, лечение, подготовка к эвакуации и эвакуация составляют основу деятельности этапа. Характеристику работы функциональных подразделений

Организация и содержание медицинской помощи при травме груди на этапах медицинской эвакуации Первая медицинская помощь Заключается прежде всего в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной)

Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:1. временную остановку кровотечения (тугая давящая

3. Организация первой помощи раненым и больным в подразделении 25. Каждый солдат и сержант обязан: бережно относиться к своему здоровью, быть адаптированным к условиям местности и боевых действий, знать и уметь оказывать первую помощь, используя средства индивидуального

больницу.

Организация психиатрической помощи в России . Помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных учреждениях. Именно диспансеры позволяют получить наиболее надежную информацию о распространенности психических расстройств. Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрию с другими видами медицинской помощи.

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении

пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помошь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т.д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или

его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается ко-

миссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде.

Общие вопросы организации психиатрической помощи .

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа:

Дифференциация -создание нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального

обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость -наличии максимально приближенных к населению:

1 Внебольничная помощь (ПНД, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские);

2 полустационарной –дневной стационар (в штатном отношении включен в ПНД);

3)стационарной помощи – псих больницы и псих отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные

больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний.

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании »

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:

1. Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.

2. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.

3. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей- психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.

Основные положения Закона.

1. Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

2. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

3. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

4. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.

5. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской

Федерации.

6. Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом.

7. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

8. Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

9. Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, нижеприведённых, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Психиатрическая служба имеет ряд особенностей в силу особенностей контингента психических больных. Следует учитывать не только медицинские, но и правовые аспекты оказания медицинской помощи, поскольку общество тоже нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно ими предприняты. Поэтому психиатрическая служба вынуждена иногда предпринимать недобровольную (без согласия пациента) госпитализацию.

По закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:

Оказание неотложной психиатрической помощи

Осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социально-психологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях

Проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности

Оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими заболеваниями

Участие в решении вопросов опеки указанных лиц

Проведение консультаций по правовым вопросам

Осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами

Оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах

Особенностями психиатрической помощи в РФ являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.

Дифференцированность заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных (общая, детская, подростковая, гериатрическая, пограничная психиатрическая помощь, судебно-психиатрическая экспертиза, наркологическая служба).

Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного, амбулаторного) обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости - его семье.

Ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях (психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей, в ПНД, ПБ).

Стационарная помощь осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. По данным экспертов ВОЗ достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1-1,5 койки на 1000 человек. В РФ эта цифра составляет 1,2 койки, или 10% всего коечного фонда. В последнее время определилась четкая тенденция к сокращению числа стационарных психиатрических коек.

Работа ПБ строится по территориальному принципу, т.е. в каждую больницу поступают жители определенных районов. Этот факт имеет положительную роль – пациента «знают» в больнице.

В ПБ принята необходимая специализация отделений: обычных, подросткового, гериатрического, психосоматического, судебно-психиатрического. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Кроме того, как правило, в каждой ПБ есть лечебно-трудовые мастерские.

Больные поступают в ПБ по направлению скорой психиатрической помощи, врачей ПНД, или врачей-психиатров соматических стационаров.

Госпитализация - только добровольная (кроме особых случаев, оговоренных в Законе). При поступлении больной подписывает согласие на госпитализацию и согласие на лечение.

Согласие на лечение должно быть информированным. Больной должен быть проинформирован о характере психического расстройства, предполагаемой продолжительности лечения, о методах лечения, которые могут быть к нему применены. Оговариваются также возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Далее больной осматривается врачом приемного покоя. Врач тщательно осматривает больного, описывает в истории болезни все имеющиеся шрамы, порезы, кровоподтеки, татуировки, кожные и костные повреждения. В истории болезни описываются психический, неврологический и соматической статусы больного и ставится предварительный диагноз.

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

1. Ограничительное наблюдение . Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

2. Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

3. Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

4. Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.

Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.

Осуществляется преемственность работы стационара и диспансера.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью ПНД, работающих по территориальному принципу. Задачи ПНД – динамическое наблюдение за больными, осуществление поддерживающей терапии, оказание консультативной и социальной помощи.

Таким образом, амбулаторная помощь осуществляется в виде консультативной помощи и диспансерного наблюдения.

Консультативная помощь оказывается психиатром только при самостоятельном обращении больного в ПНД. Такие больные в дальнейшем не наблюдаются врачами ПНД («не состоят на учете»).

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного и предполагает постоянное наблюдение за состоянием его психического здоровья и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Диспансерное наблюдение обычно устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Группы динамического наблюдения:

1 группа – больные, недавно выписанные из ПБ (подострое состояние). Осматриваются психиатром 1 раз в 3 дня.

2 группа – больные, находящиеся на активном лечении. Осматриваются 1 раз в 2 недели.

3 группа – больные в ремиссии. Осматриваются 1 раз в 1 мес.

4 группа – больные в стойкой ремиссии. Осматриваются 1 раз в 3 мес.

5 группа – больные в стационарном состоянии (с олигофренией, деменциями). Осматриваются 1 раз в 6 мес.

6 группа – больные с пограничными состояниями. Осматриваются 1 раз в год.

7 группа - больные, которые в данный момент госпитализированы.

Дневной стационар ПНД. Он представляет собой полустационарное отделение, работающее в утреннее и дневное время. Пациенты получают необходимое обследование, лечение, питание. Показаниями для лечения в дневном стационаре являются: недостаточно устойчивое состояние при выписке из ПБ, необходимость коррекции поддерживающей терапии, профилактика начинающегося рецидива. Широко используется психотерапия.

ПНД осуществляет социальную помощь больным: проводит МСЭК, оформление инвалидности, решает вопросы трудоустройства (при ПНД существуют лечебно-трудовые мастерские, где могут работать инвалиды 2 группы).

Психиатрическое обслуживание детей в РФ обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Если по достижении 15-летнего возраста психическое состояние пациента требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости лечение детей проводится в специализированных психических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Глава 2.

Организация психиатрической помощи в РФ и порядок ее оказания

2.1. Организационно-финансовые основы психиатрической помощи

Психиатрическая помощь в соответствии со ст. 40 Основ должна рассматриваться как специализированная медицинская помощь. Она оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, должны быть установлены Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденная приказом Минздрава России от 3 июня 2003 г., в числе других специализированных больниц называет детские психиатрические, психиатрические, а также психиатрические стационары специализированного типа, включая стационары с интенсивным наблюдением.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи является расходным обязательством субъектов РФ.

Финансирование специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством РФ, осуществляется из федерального бюджета. Аналогичные нормы закреплены и в ст. 17 Закона о психиатрической помощи.

Порядок финансирования государственных психиатрических и психоневрологических учреждений субъектов РФ определяется бюджетным законодательством РФ.

Наряду с основными источниками финансирования постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" дает возможность получения дополнительных финансовых средств за счет оказания государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных медицинских услуг населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

2.2. Субъекты, оказывающие психиатрическую помощь

В соответствии с действующим законодательством право оказывать психиатрическую помощь имеют государственные и негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения, а также частнопрактикующие врачи-психиатры, получившие на это специальное разрешение. Такое государственное разрешение, дающее право на осуществление определенных, указанных в нем, видов медицинской деятельности, называется лицензией. Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" вводит обязательный порядок получения разрешений на деятельность по оказанию психиатрической помощи, однако он не содержит специальных норм, регламентирующих данную процедуру. Напротив, в ч. 1 ст. 18 указывается, что порядок выдачи лицензий устанавливается законодательством РФ. Таким образом, порядок лицензирования психиатрических учреждений принципиально не отличается от выдачи разрешений на другие виды медицинской деятельности.

В соответствии с вышеназванным Положением лицензированию подлежит деятельность по оказанию психиатрической помощи, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также гражданами, занимающимися предпринимательской деятельностью без образования юридического лица. Это означает, что лицензии должны получать государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, а также частнопрактикующие врачи. Именно лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного вида медицинской деятельности в течение установленного в ней срока.

В лицензии указывается: наименование лицензирующего органа; наименование и место нахождения юридического лица с указанием места нахождения его территориально обособленных подразделений; идентификационный номер налогоплательщика (для гражданина - фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, которое подтверждает присвоение идентификационного номера налогоплательщика); лицензируемая деятельность (с перечислением осуществляемых лицензиатом работ и услуг); лицензионные требования и условия; срок действия лицензии; дата принятия решения о выдаче лицензии; номер и дата выдачи лицензии.

Для получения лицензии необходимо выполнить ряд предъявляемых требований, которые перечислены в п. 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности. К ним относятся: выполнение требований законодательства РФ; наличие соответствующего помещения; наличие в штате работников, имеющих профессиональное образование, а также специальную подготовку, отвечающую требованиям и характеру выполняемой работы; наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения, включая оборудование и инструменты, для осуществления медицинской деятельности.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляется уполномоченным на то федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такими полномочиями наделена Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, положение о которой утверждено постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. Для получения лицензии соискатель подает в лицензирующий орган заявление о выдаче лицензии с указанием наименования и организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, включая территориально обособленные подразделения, реквизиты расчетного счета в банке либо фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя, данных документа, удостоверяющего личность, и места осуществления медицинской деятельности. В заявлении также указываются лицензируемая деятельность с перечислением работ и услуг, которые предполагает осуществлять заявитель, и срок, в течение которого будет осуществляться лицензируемая деятельность.

К заявлению должны быть приложены:

копии учредительных документов и свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии;

справка о постановке его на учет в налоговом органе с указанием ИНН;

копии документов о праве пользования помещениями, где будет осуществляться лицензируемая деятельность, с копией поэтажного плана этих помещений;

сведения о профессиональной подготовке специалистов, которые будут осуществлять медицинскую деятельность, данные о нормативно-методическом обеспечении, организационно-технических возможностях и материально-техническом оснащении для выполнения соответствующих работ и услуг; документ, подтверждающий внесение соискателем лицензии платы за рассмотрение его заявления лицензирующим органом.

Приведенный перечень документов, представляемых для получения лицензии, является исчерпывающим. Лицензирующие органы не вправе требовать от соискателя лицензии каких-либо иных документов, не предусмотренных Положением о лицензировании медицинской деятельности. Срок рассмотрения вопроса о выдаче или об отказе в выдаче лицензии не должен превышать 30 дней с даты приема заявления, а уведомление о принятом решении должно быть направлено соискателю лицензии в течение трех дней с даты его принятия. Уведомление об отказе в выдаче лицензии должно содержать причину отказа. Решение лицензионной комиссии об отказе в выдаче лицензии может быть обжаловано в административном порядке или в суд.

В связи с тем, что срок действия лицензии не может превышать 5 лет, его продление осуществляется также по заявлению лицензиата и в том же порядке, который установлен для ее выдачи. В случае, если за время действия лицензии не зафиксированы нарушения лицензионных требований и условий, продление срока действия лицензии производится в порядке, установленном для ее переоформления. В продлении срока действия лицензии может быть отказано при наличии нарушений лицензионных требований и условий. Такой отказ также может быть обжалован в административном или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

Приостановление действия лицензии осуществляется лицензирующим органом в случаях, предусмотренных п. 24 Положения о лицензировании медицинской деятельности. Аннулирование лицензии возможно как по решению лицензирующего органа (п. 27 Положения), так и по решению суда. Заявление в суд может быть подано лицензирующим органом или органом государственной власти в следующих случаях:

при обнаружении недостоверных или искаженных данных в документах, представленных для получения лицензии;

лицензиат неоднократно или грубо нарушал лицензионные требования и условия;

решение о выдаче лицензии было незаконным.

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР" лицензирование медицинских учреждений дополняется их аккредитацией. Аккредитация предполагает определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Она проводится аккредитационными комиссиями, создаваемыми из представителей органов исполнительной власти в области здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, и касается всех медицинских учреждений, независимо от форм собственности. По ее итогам органы исполнительной власти субъектов РФ либо местные администрации выдают сертификат. Этот документ является подтверждением качества услуг, оказываемых медицинским учреждением.

Для обеспечения информирования граждан, проживающих на конкретной территории, и осуществления их прав при оказании психиатрической помощи законодательно закреплено правило об обязательности и доступности информации о конкретных видах психиатрической помощи, оказываемой данным учреждением или частнопрактикующим врачом-психиатром. Осуществить это требования можно различными способами, например вывесив при входе в кабинет либо в регистратуре, приемном отделении копию имеющейся лицензии, где содержатся сведения об оказываемых видах помощи. Возможно использование и специальных проспектов. По требованию посетителей им должна быть предоставлена возможность ознакомления с уставными документами учреждения и с оригиналом имеющейся лицензии. Отказ в предоставлении такой информации может быть предметом обжалования в орган исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения либо в орган местного самоуправления (в зависимости от принадлежности медицинского учреждения), а также в соответствующий лицензирующий орган.

Правовое положение психиатрических учреждений определяется гражданским законодательством, Законом о психиатрической помощи и упоминавшимся выше постановлением Правительства от 25 мая 1994 г. Они являются юридическими лицами, создаются и ликвидируются в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ, осуществляют свою деятельность, как правило, по территориальному принципу. Психиатрические учреждения оказывают предусмотренные лицензией виды психиатрической помощи (неотложную, консультативно-диагностическую, лечебную, психопрофилактическую, социально-психологическую, реабилитационную); проводят все виды психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности. В их функции входит также решение социально-правовых вопросов в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (например, оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве; консультации по правовым вопросам; социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых; организация обучения инвалидов и несовершеннолетних из числа соответствующих категорий).

2.3. Основные принципы оказания психиатрической помощи

Одной из важнейших задач, решенных с принятием Закона, стало законодательное закрепление принципов оказания психиатрической помощи. Они являются выражением международных подходов к защите прав лиц, страдающих психическими расстройствами, и сформулированы с учетом результатов правовых реформ, проведенных в зарубежных странах. Таким образом, в основе современной системы оказания психиатрической помощи в РФ наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав психически больных.

Анализ Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" позволяет выделить и сформулировать ряд основных положений, определяющих повседневную деятельность психиатрической службы. На некоторые из них имеются прямые указания в тексте Закона (государственные гарантии оказания помощи, а также законность, гуманность, соблюдение прав человека). Другие - не обозначены законодателями непосредственно как принципы, однако также имеют фундаментальный характер, что позволяет включить их в эту группу (добровольность, доступность и др.). Кроме того, в законодательстве ряда зарубежных стран эти положения явно именуются как принципы, в связи с чем представляется обоснованным экстраполировать международный опыт на российское психиатрическое законодательство.

Принципами оказания психиатрической помощи в РФ являются:

1) законность, гуманность, соблюдение прав человека и гражданина;

2) государственные гарантии доступности психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами;

3) добровольность при обращении за психиатрической помощью;

4) необходимость и достаточность мер диагностики лечения и их проведение в соответствии с современным уровнем научных знаний;

5) оказание психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях;

6) социальная защищенность граждан при оказании психиатрической помощи.

Первые два основополагающих принципа названы уже в ст. 1. Законность при оказании психиатрической помощи выражается в строгом соблюдении Конституции РФ, Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также иных законов и подзаконных актов, так или иначе ее регламентирующих. Данный принцип реализуется в повседневной деятельности медицинского персонала психиатрических учреждений, что подразумевает знание положений Закона и их строгое соблюдение. В связи с этим вопросы правового регулирования психиатрической помощи включены в программы подготовки врачей и среднего медицинского персонала по специальности "Психиатрия".

Первостепенная роль в реализации данного принципа принадлежит лечащему врачу, от действий которого зависит выполнение требований Закона в процессе лечения. Соблюдение всех правовых норм на практике во многом зависит от добросовестности и обязательности медицинского персонала, исполнительности контролирующих государственных органов и правовой грамотности потребителей психиатрических услуг.

Гуманность психиатрической помощи означает, что такая помощь оказывается, прежде всего, в интересах лица, страдающего психическим расстройством, в целях лечения и облегчения его страданий. С другой стороны, она проявляется и в том, что другие граждане ограждаются от общественно опасных деяний, которые могут совершать лица, страдающие психическими расстройствами. Кроме того, принцип гуманности обязывает медицинский персонал относиться с уважением к человеческому достоинству психически больных, заботиться об их здоровье, допуская в отношении таких лиц минимальные ограничения и неудобства, которые могут диктоваться исключительно медицинскими показаниями.

Важность соблюдения прав человека и гражданина при оказании психиатрической помощи подчеркивается тем, что данный принцип вынесен в название Закона. Фактически это означает, что в своей повседневной деятельности специалисты в области психиатрии наравне с Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" должны руководствоваться и международными документами о правах человека. Таким образом, была создана правовая основа для приведения российского законодательства, касающегося правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами, и практики отечественной психиатрии в соответствие с международными стандартами прав человека.

Вопрос о гарантиях оказания психиатрической помощи гражданам является ключевым. Отличительной чертой действующего Закона является закрепление в нем реальных государственных гарантий, что прослеживается в статьях, регламентирующих конкретные формы оказания помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Данные гарантии содержатся также в нормативных правовых актах, принятых с целью развития положений Закона и регулирующих различные направления оказания психиатрической помощи гражданам. К числу наиболее значимых из них следует отнести:

Закон РФ от 27 апреля 1993 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (в ред. Федерального закона от 14 декабря 1995 г. N 197-ФЗ);

постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" с изменениями и дополнениями;

постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами", которым утверждены положения: об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь; о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на эти предприятия лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов; об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

постановление Правительства РФ от 20 апреля 1995 г. N 383 "О федеральной целевой программе "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 годы)";

приказ Минздрава России от 11 января 1993 г. N 6 "О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы", которым в связи с принятым Законом внесены поправки в приказы и инструкции Минздрава России, связанные с оказанием психиатрической помощи населению;

совместный приказ Минздрава России и МВД России от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами".

Принцип добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленный в ст. 4 Закона, также является основополагающим, т.е. предваряет все прочие нормы. В соответствии со ст. 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Однако в особых, строго регламентированных, случаях допускается оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей (ст. 34 Основ). Такое ограничение прав пациентов может осуществляться в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (тяжелые психические расстройства, особо опасные инфекции и др.).

Добровольность обращения за медицинской помощью при соматических заболеваниях является правилом, не нуждающимся в специальном правовом регулировании. Поэтому, по мнению психиатров, необходимость законодательного закрепления добровольности получения психиатрической помощи обусловлена не столько спецификой психических расстройств, сколько особенностями отношения общества к таким больным.

Преобладание добровольности при обращении за психиатрической помощью в настоящее время стало прочно установившейся традицией в демократических странах и обусловлено необходимостью соблюдения прав человека. Закон предоставляет большинству лиц с психическими расстройствами самостоятельно решать вопрос об обращении за ней и выбирать ее вид. Реализации данного принципа будут способствовать создание специализированных учреждений с условиями пребывания, приближенными к обычной жизни, а также благоприятный психологический климат в обществе, при котором обращение за психиатрической помощью не будет приводить к стигматизации человека и не повлечет социальных ограничений.

Как следует из текста ст. 4 Закона, принцип добровольности предполагает получение психиатрической помощи не только по собственной инициативе лица либо его законного представителя, но и с их согласия, когда инициатива обращения к врачу-психиатру исходит из других источников. Таким образом, услуги по оказанию психиатрической помощи могут свободно предлагаться населению, однако формы такого предложения законом не регулируются. Очевидно, что они должны находиться в пределах правовых норм и быть только профессиональными.

В Законе также регламентируются общие положения оказания психиатрической помощи тем лицам, обращение которых за помощью или отказ от нее не могут быть приняты во внимание в связи с несовершеннолетием или признанной судом недееспособностью. Этот вопрос за них решают их законные представители.

Обозначенный в Законе 15-летний возраст, до которого несовершеннолетний не может принимать решения, связанные с психиатрической помощью, учитывает положения "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". С другой стороны, это требование вступает в противоречие с Гражданским кодексом РФ, в котором заложены несколько иные критерии оценки способности принятия решений с учетом возраста: лишь по достижении 18 лет лицо считается совершеннолетним и дееспособным в полном объеме, а начиная с 14 лет - не полностью дееспособным. Однако в своей профессиональной деятельности врачи-психиатры руководствуются требованиями Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", получая согласие с лиц, достигших 15-летнего возраста, поскольку изменений в указанный Закон до сих пор внесено не было.

В соответствии с действующим законодательством законными представителями лиц, которым оказывается психиатрическая помощь, являются:

опекун - в отношении лиц, признанных судом недееспособными;

родители (усыновители) или опекун - в отношении несовершеннолетних до 14 лет;

родители (усыновители) или попечитель - в отношении несовершеннолетних от 14 до 16 лет;

воспитательное, лечебное учреждение, учреждение социальной защиты населения и др. - в отношении лиц, находящихся в указанных учреждениях;

орган опеки и попечительства - в отношении недееспособных и несовершеннолетних в случаях, когда у этих лиц отсутствует законный представитель, либо когда его местопребывания неизвестно, либо в случае разногласий между родителями несовершеннолетнего;

близкие родственники и иные лица, которые в соответствии с гражданским и гражданским процессуальным законодательством оформлены в качестве законных представителей.

При этом предполагается, что законные представители действуют добровольно и в интересах представляемого лица. В случае ненадлежащего выполнения ими своих обязанностей врачи имеют право сообщать о выявленных фактах нарушений или злоупотреблений со стороны законных представителей в территориальный орган опеки и попечительства.

Следующий принцип, который можно обозначить как необходимость и достаточность мер диагностики и лечения, в тексте Закона явно не сформулирован, однако указания на него имеются во многих статьях. Основная суть его заключается в том, что психиатрическая помощь должна оказываться только лицам, страдающим психическими расстройствами. Исключение из данного правила могут составлять только случаи первичного обследования граждан, у которых предполагается наличие психического заболевания. Это связано с тем, что в соответствии со ст. 1 Закона психиатрическое освидетельствование также является одним из видов медицинской помощи. Разумеется, часть проведенных обследований не позволяет подтвердить наличие психического расстройства. Такие лица в дальнейшем оказании психиатрической помощи не нуждаются, что является проявлением второй составляющей рассматриваемого принципа - ее достаточности.

Законодательное закрепление данного положения призвано исключить факты использования психиатрии в немедицинских, в том числе политических, целях, которые имели место в бывшем Советском Союзе, а также является дополнительной гарантией прав лиц, страдающих психическими расстройствами. Принцип необходимости и достаточности отражен также в ст. 5 и 28 Закона. В них содержатся указания на то, что важнейшим основанием для госпитализации в психиатрический стационар является наличие у лица психического расстройства, а содержание в психиатрическом стационаре ограничивается сроками, необходимыми для обследования и лечения.

Принцип получения психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях также направлен на минимизацию ограничений свободы больного и служит дополнительным подкреплением принципа добровольности. Реализация данного положения в практической деятельности заключается в том, что врач, решая вопрос о лечении конкретного больного, должен выбирать наименее ограничительные условия, в которых оно может быть получено. Так, пациенту не следует предлагать госпитализацию, если существует возможность лечения вне стационара. Если же госпитализация необходима, то наименее ограничительные условия для содержания данного пациента выбираются внутри больницы. Во многом выбор вида психиатрической помощи и условий ее осуществления определяется необходимостью обеспечения безопасности самого больного и его окружающих.

Личная свобода любого человека, страдающего психическими расстройствами, может быть ограничена лишь в минимальных пределах, обусловленных его психическим состоянием. В связи с этим пациентам гарантируется право получать лечение по месту своего жительства. Реализации данного принципа способствует территориальность организации медицинской, в том числе и психиатрической, помощи, т.е. каждое лечебное учреждение обслуживает население конкретного населенного пункта либо его районов.

К сожалению, это право не может быть в полной мере обеспечено, по крайней мере вследствие двух причин. Во-первых, в некоторых отдаленных районах страны специализированная медицинская помощь остается удаленной от ее потребителей. Во-вторых, психически больные лица могут по болезненным мотивам совершать перемещения на значительные расстояния, что делает невозможным проведение лечения по месту жительства, как минимум, до наступления улучшения состояния.

Говоря о социальной защищенности граждан при оказании психиатрической помощи, следует вновь вернуться к проблеме международных и внутригосударственных гарантий защиты прав лиц, в том числе и тех, кто страдает психическими расстройствами. В соответствии с их основными принципами в Законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" принят ряд положений, направленных на защиту психически больных от необоснованных ущемлений прав и свобод человека и носящих антидискриминационный характер.

Таким образом, принципы оказания психиатрической помощи выражают дух всего Закона и служат основой для его практического применения не только специалистами-медиками, но и органами исполнительной власти, органами местного самоуправления, должностными лицами и общественными объединениями. Они направлены на гуманизацию психиатрии, преодоление стереотипов общественного сознания и повышение престижа профессии психиатра.

2.4. Виды психиатрической помощи, гарантируемые государством

Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Приведенная общая формулировка, закрепленная в ст. 1 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", объединяет по содержанию психиатрию с другими отраслями медицины и не подчеркивает ее специфики. В Принципах защиты прав психически больных и улучшения психиатрической помощи, которые были приняты Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г., термин "психиатрическая помощь" включает в себя анализ или диагноз психического состояния лица, а также лечение, уход и реабилитацию в связи с установленным или предполагаемым психическим заболеванием.

Перечисление конкретных видов психиатрической помощи и ее минимальный объем, гарантированный государством, закреплены в ст. 16 Закона, а также в Положении об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь (утв. постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами"). Перечень основных видов помощи дает представление об уровне их развития в стране, а также о том, какие из них законодатель считает наиболее необходимыми для обеспечения потребностей граждан в специализированной медицинской помощи. Приведем их краткую характеристику.

Неотложная психиатрическая помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным, либо находящимся в состоянии острого психоза, либо обнаруживающим такое хроническое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих. Основными мерами данного вида помощи являются госпитализация в психиатрический стационар, а также применение медикаментозных средств, физическое стеснение и т.п. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята только по решению врача-психиатра, их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь. В экстренных случаях эти функции могут также выполняться до прибытия врача-психиатра бригадой общей скорой помощи, а иногда и органами милиции.

К сожалению, до настоящего момента деятельность скорой психиатрической помощи не регламентирована на уровне федеральных законов; не обсуждается она и в соответствующем разделе Закона. На сегодняшний день врачи-психиатры скорой психиатрической помощи руководствуются ведомственным приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 апреля 1998 г. N 108 "О скорой психиатрической помощи".

Консультативно-диагностическая, лечебная психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях включает в себя все виды плановой психиатрической помощи, основную часть которой составляют диагностика и лечение. Именно к этому сводится в конечном итоге вся деятельность психиатрической службы. Однако в Законе закреплены и обязанности государства по обеспечению мер, направленных на предупреждение психиатрических заболеваний (профилактика), а также по восстановлению уровня социальной адаптации, снизившегося в результате психического расстройства (реабилитация).

В настоящее время выделяют следующие виды экспертиз в психиатрии.

1. Судебно-психиатрическая экспертиза, проведение которой регламентируется Гражданским процессуальным кодексом РФ, Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Кодексом РФ об административных правонарушениях, Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

2. Военно-психиатрическая экспертиза как раздел военно-врачебной экспертизы проводится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе", а также приказом Минобороны России от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации" и приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации".

3. Экспертиза временной нетрудоспособности, правовой основой которой является Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздавмедпрома России от 19 октября 1994 г. N 206.

4. МСЭ, которая проводится в соответствии с Положением о порядке признания граждан инвалидами (утв. постановлением Правительства РФ от 13 августа 1996 г. N 965) и постановлением Министерства труда и социального развития и Министерства здравоохранения от 29 января 1997 г. N 1/30 "Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении МСЭ".

5. Специфической разновидностью психиатрической экспертизы можно считать проведение обследований в соответствии с требованиями ст. 6 для определения пригодности к некоторым видам профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Правовой основой данного раздела трудовой экспертизы является "Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности" (утв. постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 с изменениями от 23 мая, 31 июля 1998 г., 21 июля 2000 г., 23 сентября 2002 г.).

Проводимые экспертные обследования помогают выносить квалифицированные и обоснованные заключения, необходимые для решения вопросов, связанных с психическим состоянием лица, страдающего психическим расстройством, и влекущие для него определенные правовые последствия.

Социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве являются одной из существенных сторон деятельности психиатра. Она включает в себя различные меры по обеспечению лицам, страдающим психическими расстройствами, предусмотренных законодательством привилегий и льгот, например жилищных, права на бесплатное медикаментозное лечение и др.; рекомендации местным органам власти, администрации учреждений и предприятий по разрешению социально-бытовых, трудовых вопросов, касающихся лиц, страдающих психическими расстройствами.

Решение вопросов опеки для защиты личных и имущественных прав и интересов лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, также в значительной степени является сферой деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. С одной стороны, данный вид помощи заключается в выполнении администрацией психиатрического учреждения опекунских (попечительских) обязанностей. В соответствии с ч. 4 ст. 35 ГК РФ "опекунами и попечителями граждан, находящихся или помещенных в: лечебные учреждения, являются эти учреждения". На практике часть этих функций может делегироваться подразделениям, оказывающим амбулаторную психиатрическую помощь.

Осуществление консультаций по правовым вопросам и другой юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях предполагает наличие в них специалистов, компетентных в вопросах права. В первую очередь пациенты нуждаются в предоставлении информации о вопросах, касающихся правового положения лиц, страдающих психическими расстройствами. Определенным минимумом таких знаний должны обладать все медицинские работники (врачи-психиатры, медицинские сестры, специалисты по социальной работе и др.). На выполнение в полном объеме этого требования Закона направлен приказ Минзравмедпрома России от 13 февраля 1995 г. N 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь", которым предусмотрено введение в штат указанных учреждений юрисконсультов.

Обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, может проводиться в нескольких формах. В случаях длительного проведения лечебных или оздоровительных мероприятий возникает опасность отрыва детей и подростков от учебного процесса. Для предотвращения этих негативных последствий госпитализации в психиатрических учреждениях обеспечивается продолжение обучения за счет включения в штат определенного числа педагогов.

Кроме того, местными органами самоуправления определяются производственно-технические училища, принимающие несовершеннолетних и инвалидов, страдающих психическими расстройствами, для обучения доступным для них профессиям. Самостоятельное значение имеет профессиональное обучение взрослых инвалидов, утративших способность работать по имевшейся у них специальности. В настоящее время эту функцию могут осуществлять частично лечебно-производственные мастерские психиатрических учреждений с последующим трудоустройством, специальные участки или цеха, в которые могут приниматься эти лица для работы по новой специальности, а также лечебно-производственные предприятия.

Для обеспечения граждан всеми перечисленными видами психиатрической помощи и социальной защиты государство берет на себя следующие обязательства, которые закреплены в ч. 2 ст. 16 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Среди организационных форм психиатрической помощи и социальной защиты названо, прежде всего, создание всех видов учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов. Реализация этого требования тесно связана с утверждением постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 Положения об учреждениях, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь. Следовательно, если лицу в связи с его заболеванием необходимы какие-либо специальные виды психиатрической помощи, которые по организационным или иным причинам не могут быть обеспечены в каждом населенном пункте, оно должно быть направлено в соответствующее медицинское учреждение, максимально приближенное к месту проживания его самого или его родственников.

Организация общеобразовательного и профессионального обучения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, обеспечивается, как уже было сказано, созданием ряда специальных учреждений (школы и интернаты для умственно отсталых детей, санаторно-лесные школы-интернаты, специальные ПТУ), а также проведением школьных занятий в психиатрических (психоневрологических) стационарах и санаториях.

Аналогичным образом создаются лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами. Реальные успехи в этом направлении были достигнуты благодаря принятию Положения о лечебно-производственных государственных предприятиях для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов (утверждено названным выше постановлением Правительства). До этого момента трудоустройство больных на данных предприятиях не допускалось и данный процесс ограничивался лишь их временным пребыванием для проведения трудотерапии и обучения.

В зависимости от психического состояния больного и степени нарушения трудовых навыков его включение в профессиональную деятельность может осуществляться на лечебно-производственных предприятиях, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, либо на специальных производствах, в цехах или участках с облегченными условиями труда, организованных на промышленных предприятиях с участием учреждений психиатрической помощи. Назначение последних в значительно большей степени состоит именно в трудоустройстве на постоянной основе лиц, страдающих психическими расстройствами. Следует отметить, что отечественная психиатрия имеет богатый опыт организации данных форм трудовой реабилитации, поскольку они существовали задолго до принятия Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Профессиональное обучение и трудоустройство могут быть обеспечены и с помощью установления обязательных квот рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, страдающих психическими расстройствами. Имеется в виду квотирование рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для лиц, особо нуждающихся в социальной защите, включая лиц с психическими расстройствами. Данная форма позволяет создать для таких лиц облегченные условия труда, однако она лишена некоторых преимуществ, свойственных уже рассмотренным видам помощи, например возможности обеспечения в производственных условиях повседневного психиатрического наблюдения, фармакотерапии и других медицинских мероприятий.

С целью обеспечения возможности профессионального обучения и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, местным органам самоуправления дано право предоставлять некоторые льготы и применять методы экономического стимулирования предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих для них рабочие места. Предполагается, прежде всего, предоставление определенных налоговых льгот, которые уже существуют для предприятий, на которых трудятся инвалиды. Но лица, страдающие психическими расстройствами, могут нуждаться в специальном трудоустройстве и не будучи инвалидами.

Наиболее адекватной формой социального устройства таких лиц и являются общежития, создаваемые при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, при лечебно-производственных предприятиях и других государственных предприятиях, использующих труд лиц, страдающих психическими расстройствами. Положение об общежитиях для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, утверждено постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522. Пребывание в данном общежитии предполагает прописку в нем, возможность трудоустройства на общих основаниях либо на одном из предназначенных для этого предприятий. В случае успешной адаптации больного в дальнейшем он может жить самостоятельно. Направлению в такие общежития подлежат не только больные, социально дезадаптированные в результате самого психического расстройства, но и лица, утратившие социальные связи по каким-либо иным причинам и впоследствии заболевшие психическим расстройством.

В заключение следует отметить, что ответственность за обеспечение граждан всеми видами психиатрической помощи и социальной защиты возлагается на органы государственной власти и управления всех уровней и органы местного самоуправления. Закон не предписывает данным органам, как конкретно они должны осуществлять свою деятельность. В данном случае речь идет о закреплении соответствующих обязанностей этих органов на уровне федерального закона, о гарантиях тем самым необходимого минимума видов психиатрической помощи и социальной защиты, а также о примерном перечне форм их реализации.

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений.

Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний. Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрологических учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими медицинскими учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней МЗ РФ разработаны и утверждены клинические критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной ВОЗ. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:

1. Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.

2. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.

3. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.

Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница , как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жителям определенной территории - участка).

Основные задачи психоневрологического диспансера:

выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера:

а) лечебно-профилактическое отделение;

б) экспертное отделение;

в) отделение социально-трудовой помощи;

г) лечебно-трудовые мастерские;

д) дневной стационар;

е) учетно-статистический кабинет;

ж) детское и подростковое отделения;

з) логопедический кабинет.

Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им лечение, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно-просветительную работу среди родителей, педагогов и школьников. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей обучаются дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами-дефектологами по облегченной программе и по специальным учебникам. Учеба сочетается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.).

В эти учебные заведения больных направляет специальная комиссия: составе представителей отдела народного образования, педагогов-дефектологов и детского врача-психиатра.

Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Усложняющаяся система трудовых заданий позволяет значительно повысить уровень реадаптации больного.

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма.

В диспансере проводятся различные формы амбулаторной психиатрической экспертизы:

а) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК) . Если больной по состоянию здоровья нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключения даются КЭК диспансера. При наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, приобретают длительный затяжной характер и препятствуют выполнению профессионального труда, больной направляется на МСЭК, которая определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от тяжести психического состояния, типа дефекта психики и уровня сохранившихся компенсаторных возможностей).

б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР.

в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или невменяемости психически больных при совершении ими уголовно- наказуемых деяний, а также определяет дееспособность. Критерии вменяемости: 1) Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности; 2) Юридический- неспособность в силу болезненного состояния отдавать себе отчет в совершаемых действиях или руководить ими.

Экспертиза проводится по постановлению органов расследования, определению суда, и в отношении осужденных - по направлению администрации мест лишения свободы. К лицам, признанным невменяемыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера: 1) Принудительное лечение в специальных психиатрических учреждениях (особо опасные больные); 2) Лечение в психиатрической больнице на общих основаниях; 3) Отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Назначение принудительного лечения и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключения) производится только судом.