Добавить в избранное

Изжога. Причины, диагностика и лечение

I. Нарушения перистальтики грудного отдела пищевода

1. Гипермоторные

Диффузный эзофагоспазм
Неспецифические двигательные нарушения

2. Гипомоторные

II. Нарушения деятельности сфинктера

1. Нижнего пищеводного сфинктера

Недостаточность кардии:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Ахалазия кардии
Кардиоспазм

2. Верхнего пищеводного сфинктера

Гипермоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода

Гипермоторная дискинезия грудного отдела пищевода характеризуется усилением его тонуса и моторики, причем это может наблюдаться не только во время проглатывания пищи, но и вне акта глотания. Приблизительно у 10% больных симптоматики заболевания может не быть (латентное течение). Диагностировать в этом случае гипермоторную дискинезию пищевода можно на основании рентгеноскопии пищевода, а также путем пищеводной манометрии.

Основными симптомами гипермоторной дискинезий грудного отдела пищевода являются:

дисфагия - затруднение глотания. Характерно, что дисфагия непостоянна, в течение дня она может появляться и вновь исчезать, может отсутствовать в течение нескольких дней, недель, месяцев и снова появиться. Дисфагия может провоцироваться курением, слишком горячей или слишком холодной пищей, острыми специями и соусами, алкоголем, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями;
загрудинные боли - возникают внезапно, бывают достаточно интенсивными, могут иррадиировать в левую руку, лопатку, половину грудной клетки и, естественно, требуют дифференциальной диагностики с ИБС. В отличие от ИБС, нет связи с физической нагрузкой и отсутствуют ишемические изменения ЭКГ;
ощущение «комка в горле» - возникает при спазмировании начальных отделов пищевода и наблюдается чаще при неврозах и истерии;
зубчатость контуров пищевода, локальная деформация и задержка контрастной массы в каком-либо участке пищевода более 5 с (при рентгеноскопии пищевода).

Сегментарный эзофагоспазм («пищевод щелкунчика»)

При этом варианте дискинезии пищевода наблюдается спазм ограниченных участков пищевода. Основными симптомами являются:

дисфагия - характеризуется прежде всего затруднением прохождения полужидкой пищи (сметана, протертый творог) и богатой клетчаткой (свежий хлеб фрукты, овощи) возможны явления дисфагии при употреблении соков;
боли умеренной интенсивности в области средней и нижней трети грудины без иррадиации начинаются и прекращаются постепенно;
спазм ограниченных участков пищевода;
спастические сокращения ограниченных участков стенок пищевода длительностью больше 15 с с амплитудоЙ 16-18 мм рт.ст. (по данным эзофаготонокимографии)

Диффузный эзофагоспазм

Характерными проявлениями диффузного эзофагоспазма являются:

чрезвычайно выраженные боли в области грудины или в эпигастрии, быстро распространяющиеся кверху, а также иррадиирующие по передней поверхности груди, в нижнюю челюсть, плечи. Боли возникают внезапно, часто связаны с глотанием, длятся долго (от получаса до нескольких часов), у некоторых больных могут исчезать после глотка воды. Боли обусловлены продолжительными неперистальтическими сокращениями грудного отдела пищевода;
парадоксальная дисфагия – затруднения глотания выражены больше при проглатывании жидкой пищи и менее приеме твердой пищи. Дисфагия может стать ежедневной или появляться 1-2 раза в неделю, иногда 1-2 раза в месяц;
cрыгивание в конце приступа боли;
протяженный и длительный (более 15 с) спазм стенки пищевода (при рентгеноскопии пищевода);
спонтанные (не связанные с глотанием) сокращения стенки пищевода высокой амплитуды (более 40-80 мм.рт.ст.) на расстоянии более 3 см друг от друга (по данным эзофаготонокимографии).

Неспецифические двигательные нарушения пищевода

Неспецифические нарушения двигательной функции пищевода возникают на фоне его сохраненной перистальтики.

Основные симптомы следующие:

периодическое появление болей в области верхней средней трети грудины различной интенсивности, обычно во время еды, глотания, а не спонтанно. Как правило, боли не продолжительные, могут пройти самостоятельно или после приема антацидов или глотка воды;
дисфагия наблюдается редко.

При рентгеноскопии можно наблюдать непропульсивные неперистальтические сокращения стенки пищевода, возникающие при глотании.

Гипермоторные дискинезии пищевода необходимо дифференцировать в первую очередь с раком пищевода, ахалазией кардии, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезньюи ИБС. Для установления точного диагноза используют рентгеноскопию пищевода, эзофагоскопию, рН-метрию и манометрию пищевода, тест с введением в пищевод соляной кислоты, дотационную пробу с раздуванием в пищеводе резинового баллончика под эзофаготонокимографическим, рентгенологическим, электрокардиографическим контролем (проба провоцирует появление гипермоторной дискинезии пищевода).

Гипомоторные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода

Первичные гипомоторные нарушения перистальтики пищевода наблюдаются редко, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и хронических алкоголиков. Они могут сопровождаться недостаточностью кардии и играть роль в развитии рефлюкс-эзофагита.

Около 20% больных гипомоторной дискинезией пищевода жалоб не предъявляют. Остальные больные могут иметь следующие проявления заболевания:

дисфагия;
срыгивание;
чувство тяжести в эпигастрии после еды;
аспирация содержимого пищевода (желудка) в дыхательные пути и развитие в последующем хронического бронхита, пневмонии;
эзофагит;
снижение давления в пищеводе, в области нижнего пищеводного сфинктера (при эзофаготонокимографическом исследовании).

Кардиоспазм

Кардиоспазм - спастическое сокращение нижнего пищеводного сфинктера. В литературе до сих пор нет единого мнения в отношении терминологии данного заболевания. Многие отождествляют его с ахалазией кардии. Известные специалисты в области гастроэнтерологии А. Л. Гребенев и В. М. Нечаев (1995) рассматривают кардиоспазм как довольно редкую разновидность эзофагоспазма и не ставят знак равенства между кардиоспазмом и ахалазией кардии.

В начальных стадиях заболевания в клинической картине ярко выражены психосоматические проявления в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, плаксивости, снижении памяти, сердцебиений. Наряду с этим больные жалуются на ощущение «комка» в горле, затруднение при прохождении пищи по пищееводу («еда застревает в горле»). В дальнейшем ощущение постороннего тела в пищеводе беспокоит больных не только во время еды, но и вне приема пищи, особенно при волнении. Очень часто больные отказываются от еды в связи с боязнью усиления этих ощущений. Дисфагия нередко сопровождается учащением дыхания, жалобами на нехватку воздуха. При значительном учащении дыхания возможно попсрхивание пищей.

Как правило, наряду с дисфагией больных беспокоит ощущение жжения и болей за грудиной в средней и нижней трети, межлопаточной области.

Дисфагия и боли за грудиной легко провоцируются психической травмой, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями.

Боли, как и дисфагия, могут быть связаны с приемом пищи, но часто возникают независимо от еды и порой достигают интенсивности болевого криза.

Часто отмечаются изжога, отрыжка воздухом, съеденной пищей. Эти симптомы могут быть обусловлены гиперкинезией и гипертонусом желудка.

При резко выраженной клинике кардиоспазма наблюдается значительное похудание больного, так как больные мало и редко едят в связи с боязнью усиления болей.

Диагноз кардиоспазма облегчается с помощью рентгеноскопии пищевода. При этом выявляется спазм нижнего пищеводного сфинктера. На рентгенограмме пищевода очертания его становятся волнистыми, на контурах его появляются втяжения.

«Пищевод щелкунчика » (синоним сегментарный спазм пищевода , англ. «nutcracer esophagus ») - нарушение моторики пищевода, при котором наблюдаются сокращения дистальной части пищевода высокой амплитуды и большой длительности при сохранении нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его рефлекторного раскрытия во время глотания . Вариант спазма пищевода , отличающийся гиперкинетическими сокращениями.

«Пищевод щелкунчика» - самое частое расстройство функции пищевода у пациентов, у которых боль в груди не связана с сердечной деятельностью. Диагноз «пищевод щелкунчика» устанавливается с помощью манометрии пищевода (среднее давление в течение 10 актов глотания жидкости выше 180 мм рт. ст.).

«Пищевод щелкунчика» характеризуется перистальтикой высокой амплитуды (180 мм рт. ст.), сочетающейся с болью в грудной клетке или дисфагией , однако корреляция между симптомами и данными манометрии не постоянна. Спустя некоторое время это состояние разрешается или переходит в диффузный спазм. Часто сопровождается приступами депрессии, тревоги и соматизацией (Справочник Харрисона по внутренним болезням).

При «пищеводе щелкунчика» обязательным критерием манометрического диагноза является повышенная амплитуда дистальных сокращений пищевода (>180 мм рт. ст.). К числу необязательных признаков относится возможность удлинения времени сокращений >6 с. На манограмме сокращения могут выглядеть также как многопиковые кривые. Давление покоя нижнего пищеводного сфинктера может быть как в норме, так и повышено. Сфинктер может не полностью раскрываться во время глотания (Сторонова О.А. и др .).

Рисунок 1. Рентгенограмма и результаты эзофагоманометрии при сегментарном спазме пищевода. Амплитуда сокращений высокая (>180 мм рт. ст.), перистальтическая волна многопиковая. Продолжительность сокращений >6 с (Сторонова О.А. и др.) .

Лечение «пищевода щелкунчика»

«Пищевод щелкунчика» является доброкачественным, непрогрессирующим заболеванием, не приводящим к серьезным осложнениям.

Лечение на первом этапе медикаментозное, блокаторами кальциевых каналов (дилтиазем и др.). Иногда оказывается успешной терапия седативными препаратами, особенно у больныхс выраженным психологическим компонентом заболевания. Объяснение больному механизмов возникновения болей часто дает положительные результаты. После проведения сеансов психотерапии уменьшается частота приступов боли. Эффективна миотомия, но из-за возможных осложнений она рекомендуется только при тяжелом течении болезни.

Пищеварительная система >>>> Пищевод Щелкунчика

Пищевод Щелкунчика.

Пищевод Щелкунчика или общепринятое название в медицинской литературе - сегментарный эзофагоспазм (от латинского «oesophagus» - пищевод), относится к числу эзофагеальных дискинезий, а точнее – гипомоторных нарушений функционирования пищевода. В современной литературе можно встретить еще одно название сегментарного эзофагоспазма – синдром Барсони-Ташендорфа («четкообразный пищевод» от слова «четки»). Такое название было навеяно его автору внешним видом сегментарного эзофагоспазма, увиденного на рентгенограмме.

По части причисления этого заболевания к группе функциональных заболеваний пищевода сложилось мнение о том, что дискинезии пищевода являются стойкими нарушениями моторики пищевода (существуют еще нестойкие, преходящие спазмы пищевода, которые можно наблюдать у здоровых людей во время стресса или глотания плохо пережеванной пищи - крупными кусками).

Причины пищевода Щелкунчика еще не изучены в полном объеме, но с уверенностью можно говорить о том, что развитие этого заболевания наблюдается на фоне некоторых заболеваний: пептического эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, паркинсонизма, бронхиальной астмы и других.

Также существует мнение о том, что причины сегментарного эзофагоспазма - это следствие психосоматических расстройств: депрессии, истерия. И, наконец, устойчивый эзофагоспазм может стать следствием кратковременных, но периодических нервных потрясений.

Существенное продвижение в анализе причин пищевода Щелкунчика и других гипомоторных нарушений пищевода оказали открытия определенных биологически активных веществ гормонального характера. В тканях головного мозга были найдены эндорфины, энкефалины, соматостатин, тиреотропин и другие вещества, которые также были идентифицированны и в органах пищеварительной системы. Это позволило говорить о существовании определенной информационной клеточной системы – диффузной эндокринной системы Фейртера (ее еще называют: “APUD – система Пирса” ). То есть фактически была открыта прямая эндокринная связь между центральной нервной системой и пищеварительной системой.

Суть эзофагоспазма – это нарушение перистальтики пищевода в разных его отделах. Когда говорят о сегментарном эзофагоспазме, то подразумевают, что сбои в перистальтике происходят на небольших участках пищевода (сегментах), а не по всей его протяженности. Амплитуда колебаний стенки пищевода в этих участках увеличивается (более 180 мм рт.ст.). Таких сегментов может быть много, и тогда говорят о множественных сегментарных сокращениях, но эти сокращения стабильны. Такие сбои дают возможность пищевому комку продвигаться, но человек при этом испытывает боль.

Симптомы пищевода Щелкунчика.

Дисфагия (нарушение процесса глотания) – пища проходит, но возникает боль.
Ощущение тяжести за грудиной.
Загрудинные боли (не типичные) – иррадиируют в плечо, в шею, в область эпигастрия и даже в нижнюю челюсть; может исчезнуть при выпивании теплой жидкости.
Изжога, отрыжка, рвота – наблюдаются при сочетании сегментарного спазма пищевода и недостаточности кардии (мышцы пищеводного сфинктера) пищевода.
Может протекать бессимптомно (20% случаев).

Диагностика спазма пищевода .

Диагностика пищевода Щелкунчика проводится в двух направлениях: во-первых, проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими похожие симптомы, например, со стенокардией. Бывают случаи, когда боль за грудиной возникает по утрам и хорошо снимается нитроглицерином, что вводит врача в заблуждение. Известны случаи, когда стенокардия начинается на фоне спазма пищевода (то есть развивается по типу висцеро-висцеральных рефлексов). Исключить в этих случаях стенокардию можно только с помощью доскональных аппаратных исследований, которые составляют второе направление в диагностике спазма пищевода.

Аппаратная диагностика включает:

Рентгенографию пищевода, выявляющую спастические сокращения участков пищевода, и дающую возможность визуализировать их.
Эндоскопию пищевода, чтобы исключить органические изменения в тканях пищевода, вызывающие дисфагию.
Эзофагеальную манометрию для анализа характера спастических движений стенки пищевода.
Ультразвуковую диагностику пищевода , которая исследует моторные и сенсорные функции пищевода и дает возможность отдифференцировать сегментарный эзофагоспазм от диффузного.

Лечение пищевода Щелкунчика.

Суть лечения спазма пищевода носит симптоматический характер и сводится к следующему:

Снятие спазма гладкой мускулатуры или снижение амплитуды колебаний и купирование болевого синдрома:

Прием теплых жидкостей
Спазмолитики.
Холиномиметические и антихолинэстеразные средства.

Когда эзофагеальная гипомоторная дискинезия сочетается с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, то спазмолитики и холиноблокаторы неиспользуют, так как эти препараты влияют на усиление гастроэзофагеального рефлюкса.

Блокаторы кальциевых каналов.
Нитраты - помогают не во всех случаях.
Иньекции ботулин-токсина (временный эффект).
Ингибиторы протонного насоса (при сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Седативные препараты и антидепрессанты (в сложных случаях).

Организация правильного приема пищи:

Дробление и тщательное пережевывание пищи
Чередование сухой пищи с жидкостями во время приема пищи
Неспешный прием пищи
Во время еды не отвлекаться на просмотр кино, чтение книги, разговоры.

Осложнения и прогноз сегментарного спазма пищевода.

Осложнения дискинезии рассматриваются в виде развития других заболеваний пищевода: гипермоторные нарушения пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода. Но при целенаправленном и настойчивом лечении прогноз считается благоприятным, если дискинезии пищевода не имели изначально сопутствующих заболеваний (в этом случае параллельно лечат сопутствующие заболевания).

>>>> Пищевод Щелкунчика

Пищевод Щелкунчика.

Симптомы пищевода Щелкунчика.

Дисфагия (нарушение процесса глотания) – пища проходит, но возникает боль.
Ощущение тяжести за грудиной.
Загрудинные боли (не типичные) – иррадиируют в плечо, в шею, в область эпигастрия и даже в нижнюю челюсть; может исчезнуть при выпивании теплой жидкости.
Изжога, отрыжка, рвота – наблюдаются при сочетании сегментарного спазма пищевода и недостаточности кардии (мышцы пищеводного сфинктера) пищевода.
Может протекать бессимптомно (20% случаев).

Диагностика спазма пищевода .

Аппаратная диагностика включает:

Рентгенографию пищевода, выявляющую спастические сокращения участков пищевода, и дающую возможность визуализировать их.
Эндоскопию пищевода, чтобы исключить органические изменения в тканях пищевода, вызывающие дисфагию.
Эзофагеальную манометрию для анализа характера спастических движений стенки пищевода.
Ультразвуковую диагностику пищевода , которая исследует моторные и сенсорные функции пищевода и дает возможность отдифференцировать сегментарный эзофагоспазм от диффузного.