Рясні місячні в пубертатному періоді ГПЕ. Причини та лікування аномальних маткових кровотеч

Маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - функціональні порушення, що виникають протягом перших трьох років після менархе, обумовлені відхиленнями узгодженої діяльності функціональних систем, що підтримують гомеостаз, що виявляються порушення кореляційних зв'язків між ними при впливі комплексу факторів.

СИНОНІМИ

Маткові кровотечі у пубертатному періоді, дисфункціональні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі.

КІД ПО МКБ-10
N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з початком менструації, пубертатні циклічні кровотечі – менорагії, пубертатні ациклічні кровотечі – метрорагії).

Епідеміологія

Частота МКПП у структурі гінекологічних захворювань дитячого та юнацького віку коливається від 10 до 37,3%.
МКПП - часта причина звернень дівчат підлітків до гінеколога. Вони також становлять 95% усіх маткових кровотеч пубертатного періоду. Найчастіше маткові кровотечі виникають у дівчат підлітків протягом перших трьох років після менархе.

СКРИНІНГ

Доцільним є проведення скринінгу захворювання за допомогою психологічного тестування серед здорових пацієнток, особливо відмінниць та учнів закладів з високим освітнім рівнем (гімназії, ліцеї, професійні класи, інститути, університети). У групу ризику розвитку МКПП повинні бути включені дівчатка- підлітки з відхиленнями фізичного і статевого розвитку, раннім менархе, рясними менструаціями з менархе.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації МКПП немає.

Залежно від функціональних та морфологічних змін у яєчниках виділяють:

• овуляторні маткові кровотечі;
• ановуляторні маткові кровотечі

У пубертатному періоді найчастіше зустрічаються ановуляторні ациклічні кровотечі, зумовлені атрезією чи, рідше, персистенцією фолікулів.

Залежно від клінічних особливостей маткових кровотеч виділяють такі типи.

• Менорагії (гіперменорея) - маткові кровотечі у хворих із збереженим ритмом менструацій, при тривалості кров'яних виділень більше 7 днів та крововтраті вище 80 мл. У таких хворих зазвичай спостерігають невелику кількість згустків крові в рясних кров'яних виділеннях, появу гіповолемічних розладів у менструальні дні та ознак залізодефіцитної анемії середнього та тяжкого ступеня.
• Поліменорея – маткові кровотечі, що виникають на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 дня).
• Метрорагія та менометрорагія - маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після періодів олігоменореї і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

Залежно від рівня концентрації естрадіолу в плазмі МКПП поділяють на такі типи:

• гіпоестрогенні;
• нормоестрогенні.

Залежно від клініколабораторних особливостей МКПП розрізняють типові та атипові форми.

Етіологія

МКПП – багатофакторне захворювання; його розвиток залежить від взаємодії комплексу випадкових факторів та індивідуальної реактивності організму. Останню визначають як генотип, і фенотип, що формується у процесі онтогенезу кожної людини. Як фактори ризику виникнення МКПП найчастіше називають такі стани, як гострі психогенії або тривалі психологічні напруження, несприятливі екологічні умови в місці проживання, гіповітамінози. Тригерними факторами МКПП можуть бути аліментарна недостатність, ожиріння, дефіцит маси тіла. Дані несприятливі чинники правильніше розцінювати не як причинні, бо як провокуючі явища. Провідна і найімовірніша роль виникненні кровотеч належить різноманітних психологічним навантаженням і гострим психологічним травмам (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбаланс гомеостазу у підлітків пов'язані з розвитком неспецифічних реакцій вплив стресу, тобто. якихось обставин (інфекція, фізичні чи хімічні чинники, соціально-психологічні проблеми), що призводять до напруженості адаптаційних ресурсів організму. Як механізм реалізації загального адаптаційного синдрому відбувається активізація основної осі гормональної регуляції - «гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози». Для нормальної адаптаційної відповіді на зміну зовнішнього або внутрішнього середовища організму характерна збалансована мультипараметрична взаємодія регулюючих (центральних та периферичних) та ефекторних компонентів функціональних систем. p align="justify"> Гормональна взаємодія окремих систем забезпечують кореляційні зв'язки між ними. При вплив комплексу факторів, за своєю інтенсивністю чи тривалістю перевищують нормальні умови адаптації, ці зв'язку можуть порушуватися. Як наслідок такого процесу кожна із систем, що забезпечують гомеостаз, починає працювати тією чи іншою мірою ізольовано та аферентно надходить інформація про їхню діяльність спотворюється. Це у свою чергу призводить до порушення керуючих зв'язків та погіршення ефекторних механізмів саморегуляції. І, нарешті, тривало існуюча низька якість механізмів саморегуляції системи, найбільш вразливою через будь-які причини, призводить до її морфофункціональних змін.

Механізм дисфункції яєчників полягає у неадекватній стимуляції гіпофіза гонадоліберином і може бути безпосередньо пов'язаний як зі зниженням концентрації в крові ЛГ та ФСГ, так і стійким підвищенням рівня ЛГ або хаотичними змінами секреції гонадотропінів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина МКПП дуже неоднорідна. Прояви залежить від того, якому рівні (центральному чи периферичному) відбулися порушення саморегуляції.
При неможливості визначити тип МКПП (гіпо, нормо або гіперестрогенний) або відсутність кореляції між клінічними та лабораторними даними можна говорити про наявність атипової форми.

При типовому перебігу МКПП клінічна картина залежить від рівня гормонів у крові.

• Гіперестрогенний тип: зовні такі хворі виглядають фізично розвиненими, але в психологічному плані можуть виявляти незрілість у судженнях та вчинках. До відмітних ознак типової форми відносять значне збільшення розмірів матки та концентрації ЛГ у плазмі крові щодо вікової норми, а також асиметричне збільшення яєчників. Найбільша ймовірність розвитку гіперестрогенного типу МКПП на початку (11–12 років) та наприкінці (17–18 років) пубертатного періоду. Атипові форми можуть траплятися до 17 років.
• Нормоестрогенний тип асоціюється з гармонійним розвитком зовнішніх ознак за даними антропометрії та ступенем розвитку вторинних статевих ознак. Розміри матки менші за вікову норму, тому частіше при таких параметрах хворих відносять до гіпоестрогенного типу. Найчастіше цей тип МКПП розвивається у пацієнток віком від 13 до 16 років.
• Гіпоестрогенний тип найчастіше зустрічається у дівчат підлітків. Зазвичай такі пацієнтки тендітної статури зі значним відставанням від вікової норми ступеня розвитку вторинних статевих ознак, але досить високим рівнем психічного розвитку. Матка значно відстає в обсязі від вікової норми у всіх вікових групах, тонкий ендометрій, яєчники симетричні і в обсязі трохи перевищують нормальні показники.

Рівень кортизолу у плазмі значно перевищує нормативні значення. При гіпоестрогенному типі МКПП майже завжди протікають у типовій формі.

ДІАГНОСТИКА

Критерії встановлення діагнозу МКПП:

• тривалість кров'яних виділень із піхви менше 2 або більше 7 днів на фоні укорочення (менше 21-24 днів) або подовження (понад 35 днів) менструального циклу;
• крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайними менструаціями;
• наявність міжменструальних чи поскоїтальних кров'яних виділень;
• відсутність структурної патології ендометрію;
• підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (рівень прогестерону у венозній крові на 21-25 дні менструального циклу менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Під час бесіди із родичами (бажано, з матір'ю) необхідно з'ясовувати деталі сімейного анамнезу пацієнтки.
Оцінюють особливості репродуктивної функції матері, перебіг вагітності та пологів, перебіг періоду новонародженості, психомоторний розвиток та темпи зростання, з'ясовують умови життя, особливості харчування, перенесені захворювання та операції, відзначають дані про фізичні та психологічні навантаження, емоційні стреси.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Необхідно провести загальний огляд, вимірювання росту та маси тіла, визначення розподілу підшкірно-жирової клітковини, відзначити ознаки спадкових синдромів. Визначають відповідність індивідуального розвитку пацієнтки віковим нормам, у тому числі статевого розвитку за Таннером (з урахуванням розвитку молочних залоз та росту волосся).
У більшості хворих з МКПП можна спостерігати явне випередження (акселерація) щодо зростання та маси тіла, але за індексом маси тіла (кг/м2) відзначають відносну недостатність маси тіла (за винятком хворих віком 11–18 років).

Надмірне прискорення темпів біологічного дозрівання на початку пубертатного періоду змінюється уповільненням розвитку у старших вікових групах.

При огляді можна виявити симптоми гострої чи хронічної анемії (блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових).

Гірсутизм, галакторея, збільшення щитовидної залози – ознаки ендокринної патології. Наявність суттєвих відхилень у функціонуванні ендокринної системи, а також в імунному статусі хворих на МКПП можуть свідчити про загальне порушення гомеостазу.

Важливо проаналізувати менструальний календар (меноциклограми) дівчинки. За його даними можна судити про становлення менструальної функції, характер менструального циклу до першої кровотечі, інтенсивності та тривалості кровотечі.

Дебют захворювання на менархе частіше відзначають у молодшій віковій групі (до 10 років), у дівчаток 11–12 років після менархе до кровотечі частіше спостерігаються нерегулярні менструації, а у дівчаток віком від 13 років — регулярні менструальні цикли. Раннє менархе підвищує можливість появи МКПП.

Дуже характерний розвиток клінічної картини МКПП при атрезії та персистенції фолікулів. При персистенції фолікулів менструальноподібні або рясніші, ніж менструації, кров'яні виділення виникають після затримки чергової менструації на 1-3 тижні, тоді як при атрезії фолікулів затримка становить від 2 до 6 міс і проявляється мізерними і тривалими кровотечами. У той самий час різні гінекологічні захворювання може мати ідентичні характером кровотечі і однотипні порушення менструального циклу. Мажуть кров'яні виділення зі статевих шляхів незадовго до менструації і відразу після неї можуть бути симптомом ендометріозу, поліпа ендометрію, хронічного ендометриту, ГПЕ.

Необхідно уточнити психологічний стан пацієнтки за допомогою психологічного тестування та консультації психотерапевта. Доведено, що у клінічній картині типових форм МКПП важливу роль відіграють ознаки депресивних розладів та соціальної дисфункції. Наявність взаємозв'язку стресу з гормональним обміном пацієнтів передбачає можливість первинності порушень нервово-психічної сфери.

Також важливу інформацію надає гінекологічне дослідження. При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють лінії росту волосся на лобку, форму і розміри клітора, великих і малих статевих губ, зовнішній отвір уретри, особливості цноти, забарвлення слизових переддень піхви, характер виділень зі статевих шляхів.

Вагіноскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість і виключити наявність стороннього тіла у піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворень піхви та шийки матки.

Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковитий гімен, шийка матки циліндричної форми, симптом «зіниці» позитивний, рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.

Ознаки гіпоестрогенемії: слизова оболонка піхви блідо-рожевого кольору, складчастість слабо виражена, гімен тонкий, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Хворим із підозрою на МКПП проводять такі дослідження.

• Загальний аналіз крові із визначенням рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів, ретикулоцитів. Гемостазіограма (АЧТВ, протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації) та оцінка часу кровотечі дозволять виключити грубу патологію системи згортання крові.
• Визначення в сироватці βХГЛ у сексуально активних дівчат.
• Мікроскопія мазка (забарвлення за Грамом), бактеріологічне дослідження та ПЛРдіагностика хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу, уреаплазмозу в зіскрібці стінок піхви.
• Біохімічний аналіз крові (визначення рівня глюкози, білка, білірубіну, холестерину, креатиніну, сечовини, сироваткового заліза, трасферрину, кальцію, калію, магнію) активності ЛФ, АСТ, АЛТ.
• Тест толерантності до вуглеводів при синдромі полікістозу яєчників та надмірній масі тіла (індекс маси тіла 25 і вище).
• визначення рівня тиреоїдних гормонів (ТТГ, вільного Т4, АТ до тиреоїдної пероксидази) для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, ДГЕАС, ЛГ, ФСГ, інсуліну, Спептиду для виключення СПКЯ; 17-ОП, тестостерону, ДГЕАС, добового ритму кортизолу для виключення ВГКН; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21 день циклу (при менструальному циклі 28 днів) або на 25 день (при менструальному циклі 32 дні) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.

На першому етапі захворювання в ранньому пубертаті активація гіпоталамогіпофізарної системи призводить до періодичного викиду ЛГ (насамперед) та ФСГ, їх концентрація у плазмі крові перевищує нормальні рівні. У пізньому пубертаті, і особливо при рецидивах маткової кровотечі, секреція гонадотропінів знижується.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Іноді проводять рентгенографію лівої кисті та зап'ястя для визначення кісткового віку та прогнозу зростання.
Більшість пацієнток з МКПП діагностують випередження біологічного віку проти хронологічним, особливо у молодших вікових групах. Біологічний вік - фундаментальний та багатосторонній показник темпів розвитку, що відображає рівень морфофункціонального стану організму на тлі популяційного стандарту.

Рентгенографія черепа – інформативний метод діагностики пухлин гіпоталамогіпофізарної області, що деформують турецьке сідло, оцінки ліквородинаміки, внутрішньочерепної гемодинаміки, порушень остеосинтезу через гормональний дисбаланс, перенесені внутрішньочерепні запальні процеси.

Ехографія органів малого таза дозволяє уточнити розміри матки та ендометрію для виключення вагітності, розміри, структуру та обсяг яєчників, вади матки (дворога, сідлоподібна матка), патологію тіла матки та ендометрія (аденоміоз, ММ, поліпи або гіперплпзія, аденоматоз , внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру та обсяг яєчників, виключити функціональні кісти та об'ємні утворення у придатках матки.

Діагностична гістероскопія та вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко і використовують для уточнення стану ендометрію при виявленні ехографічних ознак поліпів ендометрію або цервікального каналу.

УЗД щитовидної залози та внутрішніх органів проводять за показаннями у хворих з хронічними захворюваннями та ендокринними захворюваннями.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Основною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду вважають уточнення основних етіологічних факторів, які провокують розвиток МКПП.

Диференціальний діагноз слід проводити з цілим рядом станів та захворювань.

• Ускладнення вагітності у сексуально-активних підлітків. Скарги та дані анамнезу, що дозволяють виключити вагітність, що переривається, або кровотечу після аборту, у тому числі у дівчаток, що заперечують сексуальні контакти. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки понад 35 днів, рідше при укороченні менструального циклу менше 21 дня або у строки, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти у попередньому менструальному циклі. Хворі відзначають нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, як правило, рясні зі згустками, зі шматочками тканин, нерідко болючі. Результати тестів на вагітність позитивні (визначення ХГЛ сироватці крові хворий).
• Дефекти згортання крові (хвороба Віллебранда і дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа, тромбоастенія Гланцмана, Бернара-Сульє, Гоше). З метою виключення дефектів системи згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжений час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, що розвинулися на тлі хвороб системи гемостазу, як правило, мають характер меноррагій з менархе. Дані огляду (блідість шкірних покривів, синці, петехії, жовтизна забарвлення долонь і верхнього піднебіння, гірсутизм, стрії, вугрі, вітіліго, множинні родимі плями та ін.) і лабораторних методів дослідження (гемостазіограма, загальний аналіз ) дозволяють підтвердити наявність патології системи гемостазу.
• Інші захворювання крові: лейкемія, апластична анемія, залізодефіцитна анемія.
• Поліпи шийки та тіла матки. Маточні кровотечі, як правило, ациклічні з короткими світлими проміжками, виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При ехографічному дослідженні нерідко діагностують ГПЕ (товщина ендометрію на фоні кровотечі дорівнює 10-15 мм) з гіперехогенними утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджують за допомогою даних гістероскопії та подальшого гістологічного дослідження віддаленого утворення ендометрію.
• Аденоміоз. Для МКПП на тлі аденоміозу характерні виражена дисменорея, тривалі кров'яні виділення, що мажуть, з коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують за допомогою даних ехографії у 1-ю та 2-ю фази менструального циклу та гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом і за відсутності ефекту медикаментозної терапії).
• ВЗОМТ. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, що виникає після переохолодження, незахищених статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів, виділень. Хворі скаржаться на болі внизу живота, дизурію, гіпертермію, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого неприємного запаху на тлі кровотечі. При ректоабдомінальному дослідженні пальпуються збільшена в розмірах розм'якшена матка, визначається пастозність тканин у ділянці придатків матки, дослідження, як правило, болісне. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків за Грамом, ПЛР діагностика відділу з піхви на наявність ІПСШ, бактеріологічний посів із заднього склепіння піхви) сприяють уточненню діагнозу.
• Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхву. Для діагностики необхідне обов'язкове з'ясування анамнестичних даних та проведення вульвовагіноскопії.
• СПКЯ. При МКПП у дівчаток зі СПКЯ поряд зі скаргами на затримки менструацій, надмірне зростання волосся, прості вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях та стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу на кшталт олігоменореї.
• Гормонопродукуючі освіти. МКПП може бути першим симптомом естрогенпродукуючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Верифікація діагнозу можлива після визначення рівня естрогенів у венозній крові та УЗД статевих органів з уточненням об'єму та структури яєчників.
• Порушення функції щитовидної залози. МКПП виникають, як правило, у хворих із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі з МКПП на тлі гіпотиреозу скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих – наявність сухої субектерічної шкіри, одутлості обличчя, глоссомегалію, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення вмісту ТТГ, вільного Т4 у венозній крові.
• Гіперпролактинемія. Для виключення гіперпролактинемії, як причини МКПП, необхідний огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру відокремлюваного із сосків, визначення вмісту пролактину у венозній крові, показано рентгенографічне дослідження кісток черепа з прицільним вивченням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ.
• Інші ендокринні захворювання (хвороба Аддісона, хвороба Кушинга, постпубертатна форма ВГКН, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
• Системні захворювання (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм).
• Ятрогенні причини (помилки прийому препаратів, що містять жіночі статеві гормони та глюкокортикоїди, тривале застосування високих доз НПЗЗ, антиагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, антиконвульсантів та варфарину, хіміотерапія).

Слід розрізняти МКПП та синдром маткової кровотечі у підлітків. Синдром маткової кровотечі може супроводжуватися практично тими ж клінічними та параметричними атрибутами, що й при МКПП. Однак для синдрому маткової кровотечі характерні патофізіологічні та клінічні специфічні ознаки, що необхідно враховувати при призначенні лікувально-профілактичних заходів.

ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ

Консультація ендокринолога необхідна при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпо або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози під час пальпації).

Консультація гематолога – при дебюті МКПП з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникнення петехій та гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях та оперативних маніпуляціях, виявленні подовження часу кровотечі.

Консультація фтизіатра - при МКПП на фоні тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічному характері кровотеч, що нерідко супроводжуються больовим синдромом, відсутності патогенного інфекційного агента у відокремлюваному урогенітальному тракті, відносному або абсолютному лімфоцитозі в загальному аналізі крові, позитивних результатах.

Консультація терапевта – при МКПП на тлі хронічних системних захворювань, у тому числі захворювань нирок, печінки, легень, серцево-судинної системи та ін.

Консультація з психотерапевтом або психіатром показана всім хворим з МКПП для корекції стану з урахуванням особливостей психотравмуючої ситуації, клінічної типології, реакції особи на хворобу.

ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з менархе або пубертатні менорагії
або пубертатні метрорагії).

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ

Загальними цілями лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є:

• зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
• стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію;
• антианемічна терапія;
• корекція психічного стану хворих та супутніх захворювань.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ

Хворих госпіталізують за таких станів:

• рясна (профузна) маткова кровотеча, що не купується медикаментозною терапією;
• загрозливе життя зниження гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) та гематокриту (нижче 20%);
• необхідність хірургічного лікування та гемотрансфузії.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

У хворих з матковою кровотечею на першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори переходу плазміногену до плазміну (транексамової кислоти або амінокапронової кислоти). Препарати зменшують інтенсивність кровотечі рахунок зменшення фібринолітичної активності плазми крові. Транексамову кислоту призначають внутрішньо в дозі 4-5 г протягом першої години терапії, потім по 1 г щогодини до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом 1 години, потім крапельне введення по 1 г на годину протягом 8 годин. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 г. естрогенів виникає висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Достовірно доведено, що при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК та даназолу крововтрата у хворих з меноррагіями суттєво зменшується. Даназол у дівчаток з МКПП використовують дуже рідко через виражені побічні реакції (нудота, огрубіння голосу, випадання та підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки та гірсутизму). НПЗЗ (ібупрофен, німесулід) за рахунок придушення активності ЦОГ1 та ЦОГ2 регулюють метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію ПГ та тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати під час менструації на 30–38%.

Ібупрофен призначається по 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза - 1200-3200 мг) у дні меноррагій. Німесулід призначається по 50 мг тричі на день. Збільшення добового дозування може спричинити небажане збільшення протромбінового часу та підвищення вмісту літію в сироватці крові.

Ефективність НПЗЗ порівнянна з такою у амінокапронової кислоти та КОК.

З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано та доцільно одночасне призначення НПЗЗ та гормональної терапії. Виняток становлять хворі з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.

Метилергометрин можна призначати в поєднанні з етамзилатом, але за наявності або при підозрі на поліп ендометрію або ММ від призначення метилергометрину краще утриматися через можливість посилення кров'яних виділень і виникнення болів внизу живота.

Як альтернативні методи можуть бути використані фізіопроцедури: аутомамонізація, вібромасаж навколососкової зони, електрофорез хлористим кальцієм, гальванізація області верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляція шийки матки імпульсними струмами низької частоти, локальна або лазерна терапія, голка.

У ряді випадків застосовують гормональну терапію. Показання до гормонального гемостазу:

• відсутність ефекту від симптоматичної терапії;
• анемія середнього чи тяжкого ступеня на тлі тривалої кровотечі;
• рецидивні кровотечі за відсутності органічних захворювань матки.

Низькодозовані КОК, що містять прогестагени 3го покоління (дезогестрел або гестоден) - препарати, що найчастіше використовуються у хворих з профузними та ациклічними матковими кровотечами. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі використовуються лише монофазні КОК.

Існує безліч схем застосування КОК у гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Найбільш популярна наступна: 1 таблетка 4 рази на день 4 дні, потім 1 таблетка 3 рази на день 3 дні, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка на день до кінця другої упаковки препарату. Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3 циклів за 1 таблетці на добу (21 день прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення рівня гемоглобіну. Застосування КОК у вказаному режимі пов'язане з рядом серйозних побічних ефектів: підвищення артеріального тиску, тромбофлебіти, нудота, блювання, алергія.

Доведено високу ефективність застосування низькодозованих монофазних КОК (Марвелон©, Регулон ©, Ригевідон ©, Жанін ©) по 1/2 таблетки через кожні 4 години до настання повного гемостазу. Призначення за такою схемою ґрунтується на докази того, що максимальна концентрація КОК у крові досягається через 3-4 години після перорального прийому. препарату і суттєво зменшується у наступні 2–3 год. Сумарна гемостатична доза етинілестрадіолу при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що менше традиційно використовуваної дози. У наступні дні проводять зниження добової дози препарату по 1/2 таблетки на день. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з першого дня від початку гормонального гемостазу. Перші 5-7 днів прийому КЗК можливо тимчасове збільшення товщини ендометрію, що регресує без кровотечі при продовженні лікування.

Надалі з метою регуляції ритму менструації та профілактики рецидивів маткових кровотеч препарат призначають за стандартною схемою прийому КОК (курси по 21 день з перервами 7 днів між ними). У всіх хворих, які приймали препарат за описаною схемою, відзначено хорошу переносимість за відсутності побічних ефектів. При необхідності прискореної зупинки загрозливого життя хворої на кровотечу препаратами першої лінії вибору є кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4-6 годин до повної зупинки. кровотечі, якщо вона відбувається протягом першої доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів по 0,625-3,75 мкг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 днів до 1 таблетки (0,675 мг) на добу або препаратів, що містять натуральні естрогени (естрадіол), за аналогічною схемою з початковою дозою 4 мг на добу. Після зупинки кровотечі призначаються прогестагени.

Поза кровотечі з метою регуляції менструального циклу призначають по 1 таблетці 0,675 мг на добу протягом 21 дня обов'язковим додаванням гестагенів протягом 12-14 днів у другу фазу модельованого циклу.

У ряді випадків, особливо у хворих, що мають виражені побічні реакції, непереносимість або протипоказання до застосування естрогенів, можливе призначення прогестагенів.

У хворих з рясною кровотечею ефективний прийом високих доз прогестагенів (медроксипрогестерону по 5-10 мг, мікронізованого прогестерону по 100 мг або дидрогестерону по 10 мг) кожні 2 години або 3 рази на день протягом доби до припинення кровотечі. При менорагії медроксипрогестерон може бути призначений по 5-20 мг на добу в другу фазу (у випадках з НЛФ) або по 10 мг на добу з 5го по 25 день менструального циклу (у випадках овуляторних менорагій).

У хворих з ановуляторними матковими кровотечами прогестагени доцільно призначати до другої фази. менструального циклу і натомість постійного застосування естрогенів. Можливе використання мікронізованого прогестерону у добовій дозі 200 мг 12 днів на місяць на фоні безперервної терапії естрогенами. З метою наступної регуляції менструального циклу гестагени (натуральний мікронізований прогестерон по 100 мг 3 рази на добу, дидрогестерон по 10 мг 2 рази на день) призначають у другу фазу циклу протягом 10 днів. Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу – показання для проведення гістероскопії з метою уточнення стану ендометрію.

Всім хворим з МКПП показано призначення препаратів заліза для запобігання та профілактики розвитку залізодефіцитної анемії Доведено високу ефективність застосування заліза сульфату в комбінації з аскорбіновою. кислотою, що забезпечує надходження в організм хворої на 100 мг двовалентного заліза на добу (Сорбіфер Дурулес©).

Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням рівня гемоглобіну у сироватці крові. Як критерій правильного підбору та адекватності феротерапії при залізодефіцитних анеміях; наявність ретикулоцитарного кризу, тобто. 3 і більше кратне підвищення кількості ретикулоцитів на 7-10 день прийому залізовмісного препарату.

Антианемічна терапія призначається на період не менше 1-3 місяців. З обережністю слід застосовувати солі заліза у пацієнтів із супутньою патологією ШКТ. Крім цього варіантом вибору можуть бути Фенюльс©, Тардіферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла та шийки матки під контролем гістероскопа у дівчаток виробляють дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування можуть бути:

• гостра профузна маткова кровотеча, що не зупиняється на тлі медикаментозної терапії;
• наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.

У разі необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної фолікулярної або кісти жовтого) тіла, яка персистує більше трьох місяців) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показано лікувальнодіагностичну лапароскопію.

ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ

При неускладненому перебігу захворювання не викликає стійкої непрацездатності. Можливі терміни непрацездатності від 10 до 30 днів можуть бути обумовлені вираженістю клінічних проявів залізодефіцитної анемії на тлі тривалої або рясної кровотечі, а також необхідністю госпіталізації для проведення хірургічного чи гормонального гемостазу.

ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ

Пацієнтки з матковими кровотечами пубертатного періоду потребують постійного динамічного спостереження 1 раз. в міс до стабілізації менструального циклу, потім можна обмежити частоту контрольного обстеження до 1 разу в 3-6 міс. Проведення ехографії органів малого тазу має здійснюватися не рідше 1 разу на 6-12 місяців.

Електроенцефалографія через 3-6 міс. Усі хворі мають бути навчені правилам ведення менструального календаря та оцінки інтенсивності кровотечі, що дозволить оцінити ефективність терапії, що проводиться. Хворі повинні бути поінформовані про доцільність корекції та підтримання оптимальної маси тіла (як при
дефіциті, так і при надмірній масі тіла), нормалізації режиму праці та відпочинку.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Для профілактики виникнення та успішної терапії маткових кровотеч пубертатного періоду необхідні:

• нормалізація режиму праці та відпочинку;
• повноцінне харчування (з обов'язковим включенням до раціону м'яса, особливо телятини);
• загартовування та заняття фізичною культурою (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання, танці, йога).

ПРОГНОЗ

Більшість дівчаток-підлітків сприятливо реагують на медикаментозне лікування і протягом першого року у них формуються повноцінні овуляторні менструальні цикли та нормальні менструації. Прогноз при МКПП, пов'язаних з патологією системи гемостазу або при системних хронічних захворюваннях залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчатка, зберігають надмірну масу тіла і мають рецидиви МКПП віком 15–19 років, мають бути включені до групи ризику розвитку раку ендометрію.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Антропов Ю.Ф. Психосоматичні розлади у дітей/Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченка – НДМА. – М., 2000. – 305 c.
Баркаган З.С. Діагностика та контрольована терапія порушень гемостазу / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.: Ньюдіамед, 2001. - 286 с.
Богданова Є.А. Запальні процеси у придатках матки: Посібник із гінекології дітей та підлітків /Е.А. Богданова; за ред. В.І. Кулакова, Є.А. Богдановій. – М., ТріадаХ, 2005. – 336 с.
Гайваронська Є.Б. Психотерапія в комплексному лікуванні ювенільних маткових кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/Є.Б. Гайваронська. – СПб., 2001.
Гаркаві Л.Х. Адаптаційні реакції та резистентність організму / Л.Х. Гаркаві, Є.Б. Квакіна, М.А. Уколова. - Ростов-на Дону: РГУ, 1990. - 224 с.
Гуркін Ю.А. Гінекологія підлітків: Посібник для лікарів/Ю.А. Гуркін. – СПб., 2000. – 573 с.
Дворійка Л.І. Залізодефіцитна анемія на практиці лікарів різних спеціальностей / Л.І. Дворійський // Вісник практичного лікаря. – 2003. – № 1. – С. 13–18.
Жуковець І.В. Роль судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та маткової гемодинаміки у виборі методу лікування та профілактики рецидивів ювенільних кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/І.В. Жуківець. – М., 2004.
Захарова Л.В. Клінікоехографічні особливості ендометрію в період становлення репродуктивної системи / Л.В. Захарова// Клінічний журнал компанії MEDISON з питань ультрасонографії. – 1998. – №3. – С. 44–47.
Йєн С.С. Репродуктивна ендокринологія/С.С. Йєн, Р.В. Джаффе. - М: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко І.С. Особливості оцінки репродуктивного здоров'я дівчаток/І.С. Долженко // Гінекологія, журнал для практичних лікарів. – 2000. – Т №2. - С. 13-15.
Калініна О.В. Рання діагностика та прогнозування функціональних та органічних порушень репродуктивної системи дівчаток: дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук/О.В. Калініна. - М., 2003.
Коколін В.Ф. Гінекологічна ендокринологія/В.Ф. Коколін. – М.: Медпрактика, 2005. – 340 с.
Кротін П.М. Корекція менструальної функції у дівчаток негормональними методами/П.М. Кротін, І.М. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкіна // Проблеми ендокринології. – 1992. – №4. – С. 56–59.
Кузнєцова І.В. Патогенез, діагностика та принципи лікування ендокринних гінекологічних захворювань у жінок з патологічним становленням менструальної функції: дисертація на здобуття ступеня доктора медичних наук/І.В. Кузнєцова - М., 1999.
Кузнєцова М.М. Ювенільні маткові кровотечі/М.М. Кузнєцова; за ред. Є.М. Вихляєвої // Посібник з ендокринної гінекології - М: МІА. – 2002. – С. 274–292.
Кузнєцова М.М. Роль середовищних та генетичних факторів у формуванні патології становлення репродуктивної функції у дівчаток/М.М. Кузнєцова, Є.А. Богданова// Акуш. та гінекол. – 1989. – № 2. – С. 34–38.
Кулаков В.І. Стандартні принципи обстеження та лікування дітей та підлітків з гінекологічними захворюваннями та порушеннями статевого розвитку/В.І. Кулаков, Є.В. Уварова. - М: ТриадаХ, 2004. - С. 42-43, 68.
Кутушова Г.Ф. Шляхи диференційованого підходу до ведення підлітків із порушеннями менструальної функції. Стан репрод. функції жінок на різні вікові періоди / Г.Ф. Кутушова, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14-17.
Микиртумов Б.Є. Нервонопсихічні порушення при функціональних розладах менструального циклу пубертатному періоді: автореферат дисертації на здобуття ступеня доктора медичних наук/Б.Є. Микіртумів. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особливості репродуктивної системи жінок дітородного віку з маточними ювенільними. кровотечами в анамнезі: автореферат дисертації на здобуття ступеня канідату медичних наук/В.А. Миронова. - М., 1996.
Посібник з ендокринної гінекології / за ред. Є.М. Вихляєвої. - 3-е вид., Стер. - М: МІА, 2002. - С. 251-274.

1. Ayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders в teenagers presenting with menorrhagia. Australian і New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005;45(5):439-443.
2. ACOG Committee Opinion No.349: Menstruation in Girls and Adolescents: За допомогою Menstrual Cycle як Vital Sign. Obstetrics & Gynecology. 2006;108(5):1323-1328.
3. Ancheta R, Hynes C, Shrier L. Reproductive Health Education and Sexual Risk Among High-Risk Female Adolescents and Young Adults. 2005;18(2):105-111.
4. Anderson S, Must A. Викликаючи затверджену піктограму в середньому влітку на Menarche: Відповідь від двох національних representative surveys of US. Girls Studied 10 Years Apart. The Journal of Pediatrics. 2005;147(6):753-760.
5. Austin S, Ziyadeh N, Vohra S, Forman S, Gordon C, Prokop L, Keliher A, Jacobs D. Irregular Menses Linked to Vomiting в Nonclinical Sample: Findings from National Eating Disorders Screening Program in High Schools. Journal of Adolescent Health. 2008;42(5): 450-457.
6. Apter D, Vihko R. Early Menarche, Risk Factor for Breast Cancer, Indicates Early Onset of Ovulatory Cycles. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1983;57(1):82-86.
7. Bayer S. Clinical Manifestations and Treatment of Dysfunctional Uterine Bleeding. Journal of the American Medical Association. 1993;269(14):1823.
8. Chandeying P, Pantasri T. Prevalence of conditions causing chronic anovulation and proposed algorithm for anovulation evaluation. J Obstet Gynaecol Res. 2015:p.n/a-n/a.
9. Dowlut-McElroy T, Williams K, Carpenter S, Strickland J. Menstrual Patterns and Treatment of Heavy Menstrual Bleeding in Adolescents with Bleeding Disorders. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2015.
10. Fraser I, McCarron G, Markham R. Попередня студія factors influencing perception of menstrual blood loss volume. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1984;149(7):788-793.
11. Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, Bourdony C, Bhapkar M, Koch G, Hasemeier C. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: Study від Pediatric Research в Office Settings Network. Pediatrics. 1997;99(4):505-512.
12. Hickey M. Menstrual disorders в adolescence: investigation and management. Human Reproduction Update. 2003;9(5):493-504.
13. Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders в teenagers presenting with menorrhagia. Australian і New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005;45(5):439-443.
14. Khrouf M, Terras K. Diagnosis and Management of Formerly Called Dysfunctional Uterine Bleeding According to PALM-COEIN FIGO Classification and New Guidelines. J Obstet Gynecol India. 2014;64(6):388-393.
15. Lemarchand BÃ, Raud T, Zufferey M, Reyymond M, Rey I. Зображення з Hypothalamo-Pituitary-Ovarian Axis в Adolescent Girls. Obstetrical & Gynecological Survey. 1982;37(9):588-591.
16. Malhotra H. Dysfunctional Uterine Bleeding в Adolescent. Apollo Medicine. 2006;3(1):95-101.
17. Quint E, Smith Y. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Journal of Midwifery & Women's Health. 2003;48(3):186-191.
18. Revel-Vilk S, Paltiel O, Lipschuetz M, Ilan U, Hyam E, Shai E, Varon D, Revel A. Underdiagnosed Menorrhagia в Adolescents є Associated with Underdiagnosed Anemia. The Journal of Pediatrics. 2012;160(3):468-472.
19. Rimsza M. Dysfunctional Uterine Bleeding. Pediatrics in Review. 2002;23(7): 227-233.
20. Wilkinson J, Kadir R. Management of Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2010; 23 (6): S22-S30.

В останнє десятиліття актуальність проблеми охорони репродуктивного здоров'я дітей та підлітків, профілактики та лікування гінекологічних захворювань у дитячому віці різко зросла. Однією з найчастіших форм порушень функції репродуктивної системи в період статевого дозрівання є маткові кровотечі (МК) пубертатного періоду, які нерідко призводять до стійких порушень менструальної та генеративної функції, гормонально обумовлених захворювань.

Питання лікування та реабілітації пацієнток з МК дуже актуальні, оскільки рецидиви захворювань погіршують прогноз щодо генеративної функції, що є соціальною та економічною проблемою.

Справжню причину МК встановити складно, що обумовлено рідкісним та часто пізнім зверненням батьків чи самої дівчинки до фахівців, а також недооцінкою цієї проблеми дільничними лікарями дитячих поліклінік та жіночих консультацій. Функціональний стан вищої нервової діяльності, що керує механізмами регуляції репродуктивної системи, у період статевого дозрівання нестійке; недосконалий рецепторний апарат матки та яєчників. Діючі екзогенні та ендогенні подразники здатні легко порушувати регуляторні механізми репродуктивної системи, що клінічно може виявлятися МК. При тривалих та рясних кровотечах розвивається постгеморагічна анемія, що позначається на працездатності та навчанні. Пацієнтки скаржаться на слабкість, стомлюваність, запаморочення. Часто мають місце відхилення в показниках згортання та антизгортання крові. Виявлення причин МК у дівчаток-підлітків відіграє важливу роль, дає можливість запобігти рецидивам у подальшому, вирішити проблеми репродуктивного здоров'я у шлюбі.

МК пубертатного періоду (МКПП) - патологічні кровотечі, зумовлені відхиленнями відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків з порушеннями циклічної продукції стероїдних гормонів з першої менструації до 18 років.

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації МК пубертатного періоду не розроблено. При визначенні типу кровотечі у дівчаток-підлітків враховують їх клінічні особливості (поліменорея, метрорагія та менометрорагія).

Менорагією називають МК у хворих із збереженим ритмом менструацій, у яких тривалість кров'яних виділень перевищує 7 діб, крововтрата становить більше 80 мл і відзначається незначна кількість згустків у рясих кров'яних виділеннях, поява гіповолемічних розладів у менструальні дні та наявність залізодефіцитної анемії.

Поліменорея - маткова кровотеча, що виникає на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 дня).

Метрорагія та менометрорагія — МК, які не мають ритму, часто виникають після проміжків олігоменореї і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

Клінічні особливості

Основною скаргою при вступі до стаціонару є кровотеча зі статевих шляхів різної інтенсивності та тривалості. Більшість обстежених (60,3%) характерна наявність помірних кров'яних виділень, рідше — рясних (18,7%) і тривалих, мажучих (21%).

Помірні кров'яні виділення, як правило, не супроводжуються зміною загального стану, тому що організм компенсаторно справляється з незначною крововтратою, у той час як при рясних кров'яних виділення часто спостерігаються ознаки вторинної постгеморагічної анемії: запаморочення, загальна слабкість, короткочасна втрата свідомості у вигляді непритомного стану. На болі у нижніх відділах живота скаржилися 13,4% обстежуваних, без супутніх скарг надійшло 38,7% пацієнток.

Більш детальне вивчення характеру кровотечі дозволило виявити, що більшість обстежених (71,5%) надійшло вперше і лише 28,5% повторно.

У 2/3 пацієнток кровотеча тривала 20-30 днів, у 1/3 - не більше 10 днів, у 20% - понад 30 днів. Коливання тривалості кровотечі – від 10 до 91 дня.

За результатами гінекологічного обстеження виявлено, що 69,6% обстежуваних раніше не лікувалися; 30,4% - лікувалися до вступу до стаціонару, з них амбулаторно - 20,7%, у стаціонарі - 9,8%; негормональними препаратами – 19,1%, гормональними – 11,3%.

Як фактори підвищеного ризику розвитку МК можна розглядати хронічні захворювання батьків, відносно великий вік батьків, порушення режиму дня та харчування дівчаток.

Ехографічні параметри стану внутрішніх статевих органів та дані гістероскопії

Ехографічне дослідження є важливим методом в оцінці внутрішніх статевих органів у дівчаток, які страждають на МК. За результатами УЗД піхва та матка у них за формою, ехоструктурою та розташуванням у порожнині малого тазу були такими ж, як і у здорових. Ехографічні розміри матки при динамічному спостереженні істотних змін не зазнавали. Певний інтерес представляє ехографічне дослідження динаміки розвитку яєчників та фолікулів у них у пацієнток із МК. Результати дослідження засвідчують зміни середнього обсягу яєчників протягом захворювання. Відзначається незначна тенденція до збільшення обсягу яєчників у період між кровотечами та першою після гемостазу менструації у всіх вікових групах. На ехограмах у 13,5% пацієнток з МК візуалізувалися одно-два кістозні утворення округлої форми різного діаметра з чіткими контурами, що розташовуються в одному або відразу в обох яєчниках. У 15,3% пацієнток з МК при УЗД визначалося ехонегативне утворення в одному з яєчників діаметром від 3 до 6 см з чіткими контурами, високим рівнем звукопровідності. Ці освіти розцінені як фолікулярні кісти.

Клініко-ехографічними ознаками персистуючих фолікулів у пацієнток з МК є:

• виражена естрогенізація;
• незначне збільшення яєчника;
• ехонегативне, округлої форми утворення від 1,5 до 2,5 см у діаметрі, з чіткими контурами, в одному або обох яєчниках.

Наявність фолікулярних кіст у обстежуваних із МК характеризується:

• невираженою естрогенізацією;
• збільшенням яєчника;
• ехонегативним утворенням округлої форми, з чітким контуром, в одному з яєчників, діаметром від 3 до 6 см (за результатами УЗД).

Крім того, фолікулярні кісти можуть виявляти при динамічному спостереженні протягом 6-16 тижнів. Персистирующие фолікули зберігаються до 4-6 тижнів. Під впливом гормональної терапії персистуючі фолікули та фолікулярні кісти піддаються зворотному розвитку, що може бути використане як діагностична ознака.

Дані УЗД ендометрію було підтверджено гістероскопією. У пацієнток з МК виявлено різні гіперпластичні процеси:

• залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію;
• поліп ендометрію;
• аденоміоз.

Особливості гормонального статусу

Фізіологічний стан у пубертатний період істотно змінюється рік у рік, тому цікавий аналіз гормонального статусу дівчаток з МК залежно від віку. Ці дослідження сприятимуть удосконаленню патогенетично обґрунтованої терапії. Спроба з'ясування причин виникнення МКПП вимагала оцінки функціональної активності гіпофізу, яєчників та надниркових залоз.

Концентрація прогестерону у пацієнток з МКПП у препубертатному та пубертатному віці (10-13 років) не відрізняється від такої у здорових дівчаток відповідного віку у II фазі ановуляторного циклу. Інша картина спостерігається у дівчаток 14-16 років. Тут продукція прогестерону істотно знижена, порівняно з такою у здорових дівчат того ж віку, що може свідчити про зниження функціональної активності яєчників.

Усі пацієнтки залежно від рівня коефіцієнта співвідношення ФСГ/ЛГ (фолікулостимулюючий гормон/лютеїнізуючий гормон) були поділені на 3 групи – з високим, низьким та нормальним співвідношенням ФСГ/ЛГ.

1-я група - страждають на МК пацієнтки з високим коефіцієнтом співвідношення ФСГ/ЛГ. Для цієї групи характерним є те, що гіпофіз виробляє більше ФСГ, ніж ЛГ. Навіть якщо абсолютний рівень гормонів у таких дівчаток вищий, ніж у здорових однолітків, переважання ФСГ говорить про те, що ЛГ недостатньо для того, щоб відбулася овуляція. Фолікули яєчника починають персистувати, виробляючи велику кількість естрогенів. Співвідношення естрадіол/прогестерон підвищується. Високий коефіцієнт співвідношення естрадіол/прогестерон є не лише результатом підвищення рівня естрогенів крові, а й наслідком недостатньої функції жовтого тіла, що виражається у низькому вмісті прогестерону в крові.

У пацієнток 2-ї групи, порівняно зі здоровими однолітками, був знижений коефіцієнт ФСГ/ЛГ. Аналіз даних гормонального профілю дівчаток цієї групи дозволяє зробити висновок, що на початкових етапах становлення менструальної функції має місце незрілість центральних регулюючих механізмів, а саме: гіпофіз виробляє більше ЛГ, ніж ФСГ. У яєчниках під впливом такої гіперактивності гіпофіза посилюється вироблення естрогенів, що призводить до стану гіперестрогенії при недостатньому виробленні прогестерону (недостатність функції жовтого тіла), а при підвищеному виробленні прогестерону – до стану зі зниженим співвідношенням естрадіол/прогестерон – гіпоест. При цьому МК протікають на кшталт атрезії фолікула і неповноцінності функції жовтого тіла.

Дані, представлені нами щодо відносного рівня гормонів, показали, що при нормальній функції гіпофіза (за співвідношенням ФСГ/ЛГ) спостерігається однаково часто як гіпо-, так і гіперестрогенія.

Стан системи згортання та антизгортання крові у дівчаток при МК

Кровотечі в період статевого дозрівання можуть бути обумовлені порушенням формування регуляторних механізмів у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка або бути першою клінічною маніфестацією первинної патології системи гемостазу.

Наявні в літературі дані свідчать про те, що в патогенезі МК певне значення має порушення системи згортання крові.

Механізм кровотечі вивчений недостатньо і, на думку більшості авторів, найбільше значення має взаємозв'язок змін гормонального рівня з коливаннями судинного тонусу та порушеннями трофіки базального шару ендометрію. Крім змін у судинах (розширення капілярів, гіпоксія, порушення обміну речовин), виникненню кровотеч сприяє підвищення чутливості ендометрію до естрогенів, при одночасному зниженні скорочувальної здатності матки, що особливо часто спостерігається у період статевого дозрівання.

Відомо, що стероїдні гормони яєчника вазоактивні, тобто здатні впливати на кровоносні судини. Базальні артеріоли ендометрію відносно нечутливі до стероїдних гормонів, тоді як судини функціонального шару змінюються під їхньою дією, естрогени викликають зниження опору судин матки і, як наслідок, посилення МК. Цей ефект зникає у присутності прогестерону.

У дівчаток з МКПП спостерігається посилення кровотоку в ендометрії, пов'язане зі збільшенням числа естрогенних рецепторів та посиленням дії естрадіолу. Рівень останніх особливо зростає у передменструальний період та при гіперплазії ендометрію. Під час кровотечі до крові домішуються клітини ендометрію, що злущуються, що переводять профібринолізин в фібринолізин, який здійснює лізис утворених фібринових згустків, що сприяє виникненню кровотечі. Щоб уникнути цього, Betty (1980) рекомендує для досягнення гемостазу та ослаблення локального фібринолізу видаляти дегенерований та патологічно гіперплазований ендометрій.

Зміни функціонального стану системи гемостазу протягом нормального циклу мають закономірний характер: під час овуляції активність гемостазу підвищується - збільшується згортання крові, адгезивність і агрегація тромбоцитів, знижується фібринолітична активність. У другій фазі циклу спостерігається зменшення активності системи гемостазу, яка досягає максимуму в 1-й день менструальної кровотечі. У наступні дні коагуляційний потенціал крові поступово відновлюється.

При гіперкоагуляції крові відзначаються тривалі нерясні кров'янисті виділення, при гіпокоагуляції – рясні кровотечі, що призводять до тяжкої анемії. Зміни, що спостерігаються при цьому в системі гемостазу, визначаються величиною крововтрати, тяжкістю викликаних гемодинамічних та обмінних порушень. Регістрований дефіцит коагуляційних факторів може бути обумовлений, з одного боку, крововтратою, з іншого - споживанням їх в результаті синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС), що розвиває.

Дуже швидко після крововтрати з'являються перші порції тромбіну, який, діючи на мембрани формених елементів крові, змінює їхній функціональний стан, що сприяє реакції звільнення еритроцитарних, тромбоцитарних факторів згортання крові. При тривалих та рясних кровотечах розвивається кисневе голодування тканин, що призводить до порушення біохімічних процесів в організмі, сприяє пошкодженню клітинних мембран та виділенню лізокіназ, що може бути однією з причин додаткової активації фібринолізу, що призводить до порушення гемодинамічної рівноваги у системі гемостазу.

Порушення динамічної рівноваги між системами згортання і антизгортання крові веде до розвитку тромбозу або кровоточивості. Все це свідчить про важливу роль функціональної активності згортання та протизгортання систем крові в патогенезі МК, а також вказує на можливість розвитку мікроциркуляторних розладів.

Діагностика

Ретельне обстеження дівчаток-підлітків з МКПП має проводитися за наявності міжменструальних або посткоїтальних кров'яних виділень, якщо їх тривалість менше ніж 2 або більше 7 діб на тлі укорочення (менше 21-24 діб) або подовження (понад 35 діб) менструального циклу; якщо крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайними менструаціями. Дане обстеження має включати:

• збирання анамнезу;
• оцінку фізичного та статевого розвитку;
• гінекологічне обстеження: дані огляду, вагіноскопія, дворучне дослідження, ректально-черевне дослідження дозволяють виключити наявність стороннього тіла у піхві, кондилом, новоутворень у піхві та на шийці матки. Оцінюють стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість. Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковита цнота, циліндрична форма шийки матки, позитивний симптом «зіниці», рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях. Для гіпоестрогенії характерна блідо-рожева слизова піхви, її складчастість слабо виражена, гімен тонкий, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу;
• уточнення психологічних особливостей пацієнтки;
• лабораторні дослідження:

- Клінічний аналіз крові з гемосиндромом;
- Біохімічний аналіз крові - дослідження концентрацій глюкози, креатиніну, білірубіну, сечовини, сироваткового заліза, трансферину;
- дослідження концентрацій гормонів у крові - визначення концентрації ТТГ і вільного Т4, для уточнення функції щитовидної залози, естрадіолу, тестостерону, ДЕАs, добового ритму секреції кортизолу для виключення вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, пролактину (не менше 3 разів) сироватці крові (на 21 день при 28-денному менструальному циклі або на 25-й день при 32-денному менструальному циклі) для підтвердження ановуляторного характеру МК;
- тест толерантності до вуглеводів при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ) та надлишкової маси тіла (індекс маси тіла дорівнює 25 кг/м2 та вище);

• інструментальні методи дослідження:

- мазок із піхви на флору, ПЛР-діагностика для виключення урогенітальної інфекції;
- вагіноскопія, кольпоскопія;
- Рентгенографія черепа з проекцією турецького сідла;
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку при підозрі на пухлину головного мозку;
- електроенцефалограма (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ);
- УЗД органів малого тазу - дозволяє уточнити розмір матки, стан ендометрію для виключення вагітності, вади розвитку матки та піхви, патології тіла матки та ендометрію (аденоміоз, поліпи або гіперплазія ендометрію, ендометрит), оцінити розміри та структуру, обсяг яєчників, виключити функціональні - фолікулярні, кісти жовтого тіла, виключити об'ємні утворення придатків матки;
- Гістероскопія, роздільне діагностичне вишкрібання слизової матки.

Диференційна діагностика

Кровотечі зі статевих шляхів у пубертатному періоді можуть бути обумовлені цілим рядом захворювань. Насамперед, необхідно проводити диференціальну діагностику МКПП на фоні захворювань крові, на користь яких свідчать такі особливості: підшкірні петехіальні крововиливи, спричинені дрібними травмами, кровотечі з носа та ясен, завзяті МК.

МКПП необхідно диференціювати з такими патологічними станами:

1. Дефекти згортання крові, тромбоцитопенії, апластичні анемії, спадкові порушення коагуляційного гемостазу (хвороба Віллебранда), геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн-Геноха), тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа). Дівчата з хворобою Верльгофа з раннього віку страждають на носові кровотечі, підвищену кровоточивість при порізах і забитих місцях, після екстракції зубів, на шкірі хворих, як правило, видно множинні синці, петехії.
2. Органічна патологія у статевій системі: аномалії розвитку статевих органів, гормонопродукуючі пухлини яєчників, ендометріоз, аденоміоз, рак шийки та тіла матки (рідко). МК на фоні аденоміозу характеризуються вираженою дисменореєю, тривалими кров'яними виділеннями, що мажуть, з характерним коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджується результатами УЗД та гістероскопією.
3. При запальних захворюваннях статевих органів МК, зазвичай, мають ациклічний характер. Турбують пацієнток болі в нижніх відділах живота, рясні білі поза менструацією.
4. Травма зовнішніх статевих органів та піхви.
5. Вагітність з початком та неповним абортом.
6. СПКЯ: при МКПП з СПКЯ, що формується, поряд зі скаргами на затримки менструацій мають місце надлишковий ріст волосся, вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях і стегнах, є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу за типом олігоменореї.
7. Порушення функції щитовидної залози. МКПП виникають, як правило, у хворих із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення. Для хворих на гіпотиреоз характерні суха субіктерічна шкіра, пастозність тканин, одутлість обличчя, збільшення язика, брадикардія. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяють визначення ТТГ, вільного Т4 у крові.
8. Гіперпролактинемія: для виключення гіперпролактинемії як причини МКПП показані огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру відокремлюваного із сосків, визначення вмісту пролактину в крові, МРТ головного мозку.

Основні принципи терапії МК у підлітків

При виборі методу лікування враховують інтенсивність кровотечі, ступінь анемії, особливість фізичного та статевого розвитку, дані результатів лабораторного обстеження, спадковість, передбачувану причину кровотечі.

При вступі до стаціонару хворий необхідно створити лікувально-охоронний режим, провести з пацієнткою та її батьками бесіду, спрямовану на зняття негативних емоцій, страху за своє життя.

Основними принципами лікування МКПП є:

• зупинка кровотечі;
• регуляція менструального циклу;
• профілактика рецидивів кровотечі

З метою зупинки кровотечі та нормалізації гемостазу призначається симптоматична терапія, що включає:

• Кровоспинні засоби. На першому етапі лікування доцільно використання гемостатичної терапії у вигляді препаратів, що інгібують перехід плазміногену в плазмін (транексамова кислота або епсілон-амінокапронова кислота). Застосування інгібіторів фібринолізу патогенетично виправдано, оскільки кровотеча, що вже почалася, посилюється за рахунок фібринолітичної активності плазміну. Транексамова кислота (Транексам) повністю пригнічує активність плазміну, стабілізує коагуляційні фактори та фібрин, знижує проникність судин та дає гемостатичний ефект. Транексам призначається per os у дозі 0,5-1,5 г/добу залежно від вираженості метрорагії та клінічного ефекту. Тривалість терапії 3-5 днів. Транексамова кислота активніша за епсілон-амінокапронову кислоту, що зумовлено її більш стійкою та міцною структурою. До того ж пероральне використання препарату у разі МКПП краще. Антифібринолітична активність транексамової кислоти в тканинах зберігається до 17 год. Ефективність гемостазу за допомогою Транексама порівнянна з такою при застосуванні комбінованих оральних контрацептивів (КЗК).
• Скорочують матку засоби (Окситоцин по 0,5-1,0 мл 2 рази на день в/м, екстракт водяного перцю по 20 крапель 3 рази на день всередину, відвар кропиви або грициків).
• Засоби, що зміцнюють судинну стінку (Аскорутін по 1 табл. 3 рази на день).
• Антианемічні та гемостимулюючі препарати (Ферро-Фольгамма, Венофер, Мальтофер, Фенюльс).
• Вітаміни (вітаміни В1 і В6 по 1,0 мл/м через день протягом 20 днів; вітамін Е по 1 капсулі 2 рази на день всередину 10 днів; вітамін С по 0,1 г 3 рази на день всередину або 5% розчин по 3-5 мл внутрішньовенно).
• Седативна терапія (валеріана по 20 кап. 3 рази на день внутрішньо, Гліцин, Грандаксин по 1 табл. 2-3 рази на день внутрішньо на 2-3 міс).
• Фізіотерапія (ендоназальний електрофорез із вітаміном В1 протягом 10 днів, голкорефлексотерапія).

Голкорефлексотерапія: вплив акупунктури як на сегментарні, так і на віддалені біологічно активні точки верхніх, нижніх кінцівок і голови. Поєднання точок та спосіб впливу підбираються індивідуально під контролем функціональної діагностики та визначення гонадотропних та статевих гормонів у плазмі крові. Клінічний ефект від голкорефлексотерапії не отримано у хворих, в анамнезі яких відзначені часті рецидивні захворювання, спадкові МК у матерів, і в подальшому у цих пацієнток виявлені захворювання системи згортання крові.

Показаннями до голкорефлексотерапії є МК без анемії та з легким ступенем анемії у 10-13 років, без виражених порушень гормонального статусу у 14-17 років. Повторні, рецидивні МК з тяжким та середнім ступенем анемії, обтяжені спадковістю по коагулопатії (часті носові кровотечі, кровотечі з ясен, наявність екхімозів, дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) у матерів дівчаток) та наявність коагулопатії у обстежуваних і обстежуваних проти обстежуваних.

Всім пацієнткам, що надійшли з МК, виявленими порушеннями системи згортання та антизгортання крові, проводиться специфічне лікування.

При хворобі Віллебранда з гемостатичною метою поряд із симптоматичною (Транексам) та гормональною терапією проводиться трансфузійна терапія: антигемофільна плазма, кріопреципітат.

При тромбоастеніях: транексамова кислота 10 мг/кг маси тіла внутрішньовенно або перорально 2-4 дні; хворим на тромбоцитопенічну пурпуру - преднізолон з розрахунку 2-8 мг/кг на добу.

Застосування симптоматичної терапії не має істотного впливу на ендокринний статус дівчаток з МК. Однак через 3 місяці після лікування при застосуванні симптоматичної терапії у всіх вікових груп відбувається підвищення рівня естрадіолу до 340 (259-468) нмоль/л та прогестерону до 4,1 н/моль/л, що свідчить про активність гонадної функції. Підвищення рівня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МО/л та ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л відмічено лише у групі дівчаток старшого віку. Концентрація кортизолу не виходить за межі у всіх вікових групах.

При застосуванні голкорефлексотерапії у 61,1% обстежуваних з МКПП через 3 місяці після лікування підвищувалася функція яєчників, цикл ставав овуляторним (концентрація прогестерону в крові підвищувалася до 14,9-19,9 нмоль/л).

За даними УЗД, при гемостазі симптоматичними засобами відзначається прогресивне збільшення яєчників до 21-23 дня менструального циклу у всіх хворих порівняно з такими під час кровотечі. Товщина ендометрію при цьому вигляді гемостазу до 21-23 дня циклу збільшується в 17 рази. Даний комплекс проводиться протягом 3-5 днів залежно від ефекту та вихідного стану організму дівчинки. При позитивній динаміці терапію проводять протягом тижня до досягнення гемостатичного ефекту.

При неефективності симптоматичної терапії протягом 4-6 днів у пацієнток з легким ступенем анемії, 2-3 днів – у дівчаток з анемією середньої тяжкості та 6-12 годин – у хворих з тяжкою анемією показаний гормональний гемостаз комбінованими естроген-гестагенними препаратами (Марвелон, Регулон, Ригевідон), на тлі введення симптоматичних препаратів. Використовуються дві схеми введення: по 2-3 таблетки на день до досягнення гемостазу з подальшим зниженням дози до 1 таблетки та тривалістю курсу лікування 21 день або по 2 таблетки на день протягом 10 днів. Остання схема лікування частіше застосовується у дівчаток з анемією середнього ступеня тяжкості, тоді як довга схема – у пацієнток з тяжкою анемією – в основному через відсутність компенсації крововтрати за такий короткий проміжок часу.

За показаннями (тривала сильна кровотеча, зниження Нb нижче 90 г/л, Нt до 25%, відсутність ефекту від консервативної, в тому числі і гормональної, терапії, підозра на органічну патологію ендометрія (збільшення М-ехо на УЗД понад 15 мм)). , навіть на тлі мажучих виділень, за згодою батьків і пацієнтки проводиться хірургічний гемостаз: роздільне діагностичне вишкрібання слизової матки і цервікального каналу під контролем гістероскопії. (64 ОД).

При гістероскопії в матці може бути виявлена ​​залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію, поліп ендометрію, аденоміоз.

Результати дослідження агрегаційної активності еритроцитів свідчать, що якщо у дівчаток з легким та середнім ступенем анемії після гормональної терапії інтенсивність агрегації еритроцитів підвищується лише на 3%, то у хворих з тяжким ступенем анемії вона зростає в 1,2 рази порівняно з цим показником до лікування та в 1,6 раза порівняно з такими у здорових. При цьому величина показника становить 48% оптичної щільності, досягаючи у хворих з найбільшою і тривалою кровотечею 60-65% оптичної щільності.

Включення Реополіглюкіну, свіжозамороженої плазми до комплексу лікувальних заходів при МКПП є патогенетично обґрунтованим, оскільки впливає як на реологічні та коагуляційні властивості крові хворих, так і на адаптаційні можливості організму.

Якщо на фоні МК розвивається ДВС-синдром, необхідно вводити Гепарин з розрахунку 100 ОД/кг на добу та внутрішньовенно - свіжозаморожену плазму до 1 л на добу (2-3 прийоми).

Усім хворим на МКПП показані препарати заліза для запобігання залізодефіцитній анемії. Доведено високу ефективність застосування сульфату заліза в комбінації з аскорбіновою та фолієвою кислотою. Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням концентрації гемоглобіну у крові.

Дефіцит заліза відноситься до найбільш поширених у світі патологічних станів. Серед усіх анемій питома вага залізодефіцитної анемії (ЗДА) становить 70-80%. За даними ВООЗ, ЖДА виявляється у 1,8 млрд. жителів нашої планети, а дефіцит заліза визначають у кожного третього жителя Землі (3,6 млрд. осіб).

За даними літератури, 85% дітей раннього віку та понад 30% шкільного віку страждають на дефіцит заліза. У дівчаток-підлітків найчастіше дефіцит заліза визначається в період стрибка росту (пубертатний спурт), у період менархе та при зловживанні редукованими дієтами (вегетаріанство, навмисне голодування, збіднений продуктами залізовмісного раціон харчування). У більшості людей, особливо у дітей та жінок, дефіцит заліза протікає латентно та виявляється лише при аналізі електролітного складу плазми крові. Залізо є незамінним мікроелементом, що бере участь у транспорті кисню (міоглобін, гемоглобін) та формуванні активних окисно-відновних ферментів (оксидази, гідроксилази, супероксиддисмутази). Від сумарного вмісту заліза в плазмі крові залежить рівень життєво важливих залізовмісних депо-комплексів: трансферину, феритину, гемосидерину, сидерохрому та лактоферину. Дисбаланс або хронічна недостатність заліза в організмі сприяють підвищеному накопиченню токсичних металів у нервовій системі.

У дівчаток із МКПП у період становлення менструальної функції виникає залізодефіцитна анемія, яка потребує лікування. Тільки препарати заліза дозволяють ліквідувати ЗДА.

Профілактика рецидивів МКВП

Після зупинки кровотечі невід'ємним компонентом лікування пубертатних МК повинен бути успішно проведений період реабілітації, який починається після ефективного лікування з відновленням ритму менструацій і завершується появою овуляції. У середньому його тривалість становить від 2 до 6 місяців, протягом яких усуваються етіологічні фактори МКПП, досягається нормалізація функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Всім пацієнткам із МКПП в анамнезі рекомендується наступна схема ведення реабілітаційного періоду:

1. Дотримання режиму дня, повноцінне харчування, помірна фізична активність (найкращий варіант спортивних заходів – відвідування басейну).
2. Корекція психотравмуючої ситуації вдома або в школі за допомогою психолога (якщо вона мала місце), седативна терапія протягом 2-3 місяців.
3. Санація вогнищ хронічної інфекції.
4. Нормалізація маси тіла за відхилення від норми.
5. Дівчаткам 10-13 років - циклічна вітамінотерапія протягом трьох менструальних циклів: фолієва кислота по 1 таблетці на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів; вітамін С по 0,5 г 3-4 рази на день протягом 10 днів, вітамін Е по 1 капсулі щодня 10 днів із 16 дня менструального циклу.
6. Дівчаткам 14-17 років комбіновані естроген-гестагенні препарати призначають не більше трьох менструальних циклів: коротка схема - по 2 таблетки 10 днів з 16 дня циклу, довга схема - по 1 таблетці на день протягом 21 дня з 5-го дня циклу.
7. Виявлення ендометріозу потребує диспансерного спостереження у гінеколога та проведення специфічного консервативного лікування: дюфастон – по 10 мг 2 рази на добу з 16 по 25 день циклу протягом 6 місяців, симптоматична терапія під час менструації (Меналгін – при болях, кровоспинні препарати) при гіперменореї).
8. При встановленому діагнозі МКПП ефективно профілактичне призначення Транексаму в дозі 0,5-1,0 г/добу з 1-го по 4-й день менструації протягом 3-4 менструальних циклів, що зменшує об'єм крововтрати на 50%, сприяє підвищенню рівня гемоглобіну та нормалізації менструального циклу без використання гормональної терапії Навіть тривале застосування Транексаму не збільшує ризик тромботичних ускладнень, оскільки транексамова кислота не має тромбогенної активності, а пролонгує розчинення тромбів, що вже утворилися. Ефективність лікування транексамової кислоти також обумовлена ​​її протизапальним ефектом.
9. Голкорефлексотерапія: 2-3 курси по 10 сеансів у дівчаток 10-13 років.
10. Фізіотерапія: ендоназальний електрофорез із вітаміном В1 10 днів.
11. Бальнео- та таласотерапія у літні місяці без кліматичних перепадів температури.
12. З урахуванням зацікавленості центральних регулюючих механізмів порушення менструальної функції та виявлення патогенетичних факторів МК у дівчаток, рекомендується наступна схема лікування:

• гліцин по 0,05 г 3 рази протягом 2 місяців (ефект нормалізації процесів збудження та гальмування центральних нервових структур мозку, седативний ефект);
• вітамін Е по 1 капсулі 2 рази на день протягом 10 днів (нормалізація оксидантних процесів, покращення стероїдогенезу в яєчниках);
• ендоназальний електрофорез із вітаміном В1 протягом 10 днів;
• вітамін В6 по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 10 днів;
• Ноотропіл по 200-400 мг 2-3 рази на день протягом 30 днів (покращення метаболічних процесів у нервових клітинах, мікроциркуляції мозку, протекторна та відновлююча дія при порушенні функції головного мозку внаслідок гіпоксії або інтоксикації);
• Верошпірон по 0,25 г щодня з ранку протягом 3 тижнів (усі вищезгадані курси терапії з урахуванням наявності ознак підвищеного внутрішньочерепного тиску, ознак ендокраніозу поєднувалися з періодичним проведенням дегідратаційної терапії). Верошпірон має м'яку сечогінну, гіпоандрогенну та калійзберігаючу дію;
• Аспаркам по 0,05 г 3 рази протягом 3 тижнів (седативний ефект магнію, легкий сечогінний ефект, що нормалізує гіпокаліємію);

Даний комплекс лікування проводиться з 7 дня менструального циклу один раз на квартал протягом року та поєднується з лікувальною фізкультурою та психокорекцією у психолога. З огляду на комплексного лікування у 92-93% пацієнток після закінчення терапії менструальний цикл відновлюється період від 4 до 6 місяців.

При виявленні гормональних відхилень роботи периферичних ендокринних вогнищ (щитовидна залоза, надниркові залози) проводиться корекція спільно з ендокринологом.

Таким чином, знання етіології МКПП визначає вибір етіопатогенетичної терапії, спрямованої на ліквідацію патологічного впливу на центральні мозкові структури, на покращення трофіки кровопостачання мозку, нормалізацію нейротрансмітерної ланки регуляції основного обміну пацієнтки. Для корекції периферичної ланки гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи рекомендується призначити лікування комбінованими естроген-гестагенними препаратами (Жанін, Діане-35, Регулон, Марвелон, Фемоден і т. д.), при ознаках інфантилізму, гіпоестрогенії, затримки статевого Цикло-Прогінова по 1 таблетці з 5 по 26 день циклу протягом 2-3 циклів або трансдермально 2,5 г естрожелю, при збільшенні М-ехо до 7-8 мм додають Утрожестан по 100 мг 2 рази всередину протягом 10 днів).

Таким чином, незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці та розробці різних методів терапії МКПП, проблема залишається актуальною.

Прогноз

У більшості дівчаток-підлітків лікарська терапія ефективна, і протягом першого року у них формуються овуляторні менструальні цикли та нормальні менструації. Прогноз при МКПП, пов'язаних із патологією системи гемостазу або системними хронічними захворюваннями, залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчатка, які зберігають надмірну масу тіла і мають рецидиви МК у віці 14-19 років, повинні бути включені до групи ризику розвитку патології ендометрію.

Література

1. Коколіна В. Ф. Дитяча та підліткова гінекологія. М: Медпрактика-М., 2006. С. 174-228.
2. Коколіна В. Ф. Гінекологічна ендокринологія дитячого та підліткового віку. М: Медпрактика-М, 2005. 340 с.
3. Кулаков В. І., Уварова Є. В. Стандартні принципи обстеження та лікування дітей та підлітків з гінекологічними захворюваннями та порушеннями статевого розвитку. М: Триада-Х, 2004.
4. Ендоскопія у гінекології / за ред. Г. М. Савельєвої. М: Медицина. 1983. 200 с.
5. Савельєва Г. М. та ін. Гістероскопія. Геотар-мед. 1999. С. 120-130.
6. Shimada H., Nagai E., Morita H. та ін. Mutagenicity studies of tranexamic acid. Oyo Yakuri, 1979: 18: 165-172.
7. Theil P.мL. Офтальмологічне розслідування пацієнтів у тривалому терміні з транексамічним агресивним // Acta Ophthlmo, 1981: 59: 237-241.
8. Lethaby A., Augood C., Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drogи для heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1).
9. Lethaby A., Farquhar C., Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4).

В. Ф. Коколінадоктор медичних наук, професор, академік РАЄН
Д. І. Нафталієва

РДМУ, Москва

Проблема маткових кровотеч пубертатного періоду є актуальною у зв'язку з високою частотою (від 10 до 37% випадків) у структурі гінекологічних захворювань дитячого та підліткового віку.

За даними Дитячої міської лікарні № 5 Санкт-Петербурга, щорічно з діагнозом МКПП в екстреному порядку (швидкою та невідкладною медичною допомогою) госпіталізуються до 30% дівчаток від загальної кількості госпіталізованих з ургентною акушерсько-гінекологічною патологією, з них у 19% випадків МКПП характер.

Маткові кровотечі пубертатного періоду, що виникають після настання першої менструації (менархе) протягом трьох наступних років життя, є функціональними порушеннями репродуктивної системи, які обумовлені недосконалістю та незрілістю центральних механізмів регуляції менструального циклу на тлі високої чутливості гіпоталамо-гіпофізарної системи до різних патологічних.

Результати досліджень, проведених В. Ф. Коколіною та Д. І. Нафталієвою (2010), підтвердили правильність попередніх висловлювань про те, що у розвитку МКПП визначальною є незрілість органів-мішеней у вигляді недосконалості рецепторного апарату міометрію та яєчників, що і призводить до зниження їх чутливість до статевих гормонів.

Відповідно до клінічних рекомендацій з діагностики та лікування маткових кровотеч пубертатного періоду у дівчат-підлітків (2014), допускається можливість їх проявів і за відсутності специфічних гінекологічних захворювань або аномалій розвитку статевих органів, наявності вагітності, перенесених абортів та пологів або системних захворювань.

Таким чином, можна припустити, що МКПП можливі за функціональної незрілості центральних механізмів регуляції та рецепторного апарату органів-мішеней без проявів акушерсько-гінекологічної патології.

За даними літературних джерел, визначено низку факторів, що впливають на функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарної системи та на систему органів-мішеней, що сприяють розвитку МКПП.

МКПП виникають у дівчат-підлітків з обтяженим анамнезом за течією антенатального та перинатального періодів розвитку, що частіше мають при народженні низьку масу тіла, та/або за наявності соматичної та/або акушерсько-гінекологічної патології у матері під час вагітності. Це може призводити до порушення функціональної взаємодії в системі гіпоталамус-гіпофіз та створювати передумови розвитку порушень менструального циклу у дівчат-підлітків.

У доступній літературі є дані, що вказують на те, що гормональний варіант МКПП залежить від маси тіла при народженні: так, у дівчат з низькою масою тіла при народженні в майбутньому формується переважно гіпоестрогенний тип кровотечі, а з великою масою тіла (понад 4 кг при народженні) ) - гіперестрогенний тип МКПП.

Таким чином, маса тіла при народженні дівчинки є одним із факторів, що визначає гормональний фон дівчат-підлітків у пубертатному періоді.

Не менш важливим фактором у патогенезі МКПП є відхилення маси тіла у наступні роки розвитку дівчинки у бік як надлишку, так і недоліку. Порушення менструальної функції у дівчат-підлітків при дефіциті або надлишку маси тіла спостерігається відповідно у 2 та 4 рази частіше, ніж у дівчат із нормальними віковими показниками маси тіла.

За даними І. В. Калашникової та співавт. (2011), у зв'язку з фізіологічною незрілістю регуляторних центрів та їх неусталених зв'язків з яєчниками в пубертатному періоді виникає порушення аферентного зворотного зв'язку між гіпоталамо-гіпофізарною системою та яєчниками.

Дисфункція центральних регулюючих механізмів у пацієнток із МКПП підтверджується виявленими клінічними ознаками: проявами цефалгічного синдрому, відхиленнями у психоемоційній сфері, вегетативними порушеннями та ознаками транзиторного субфебрилітету.

Відзначено, що у третини дівчат-підлітків МКПП, що вперше виникли, мають тенденцію до рецидивів надалі. Науково доведено, що у рецидивному характері аномальних МКПП відіграє роль дисбаланс ендотеліальних факторів зростання на тлі активації ангіогенезу в пубертатному періоді.

Міжнародна група експертів запропонувала нову систему номенклатури патологічної маткової кровотечі Palmcoein, прийняту в багатьох європейських країнах. У розробленій класифікації пропонується використовувати термін «аномальні маткові кровотечі», що передбачає кровотечу, тривалу за часом (більше 7 днів), обсяг крововтрати (понад 80 мл), частоту (більше 4 епізодів за 90 днів).

С. А. Левенець (2012) при аналізі проведених досліджень, присвячених віку настання менархе, зазначила, що у пацієнток з МКПП спостерігається раннє менархе (до 11 років життя) у 2,5 рази частіше, ніж у здоровій популяції.

Однак існують дещо інші рамки дебюту менархе та віку маніфесту МКПП, що відбилося у роботі Г. Т. Осипової. У 57,5% випадків МКПП маніфестують у віці 12-14 років. Відзначено, що у 51,6% дівчаток МКПП збіглися з менархе, що, ймовірно, обумовлено піком гормональної активності та хронічним психоемоційним стресом, які зазнають підлітків у період статевого дозрівання.

Важливу роль генезі маткових кровотеч у дівчаток грає супутня соматична патологія.

За даними Н. М. Пасман (2006), у дівчаток-підлітків, які страждають на МКПП, чільне місце серед супутніх соматичних захворювань займає патологія ЦНС (56% випадків), часто у вигляді проявів церебрастенічного синдрому у поєднанні з нестабільністю шийного відділу хребта.

На другому місці за частотою соматичної патології – синдром дисплазії сполучної тканини, виявлений у 50,7% госпіталізованих пацієнток, що проявляється пролапсом мітрального клапана, наявністю додаткових хорд у порожнині шлуночка серця, гіпермобільністю суглобів, міопією, порушенням постави.

У 50% дівчат-підлітків діагностовано вегетосудинну дистонію (ВСД) за гіпотонічним типом, у 16% випадків виявлено патологію сечовидільної системи, у 12% пацієнток - захворювання шлунково-кишкового тракту, у 8% випадків спостерігалися захворювання крові (тромбоцитопенії, наслідків) - хвороба Віллебранда, геморагічні васкуліти).

Треба відзначити високу частоту інфекційної патології у пацієнток з МКПП - вогнища хронічної інфекції носоглотки виявлені у 45% хворих, у 72% випадків виявленої запальної патології статевих органів виявлена ​​патологічна мікрофлора піхви (E. coli, Enterobacter, S. aureus, у . T. vaginalis та Chl.

За даними І. А. Гузей (2015), серед екстрагенітальної патології дівчаток, які страждають на МКПП, найбільшу питому вагу мають хронічний тонзиліт, захворювання шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит), захворювання серцево-судинної системи (ВСД за гіпотонічним та змішаним типом).

Наведені дані різних дослідників дозволяють зробити висновок і підтвердити позицію лідерів проявів вегетосудинної дистонії серед супутньої соматичної патології при маткових кровотечах пубертатного періоду.

Згідно з іншими дослідженнями, дівчатка-підлітки з аномальними матковими кровотечами достовірно частіше страждають на дефіцит маси тіла, викривлення хребта, плоскостопість, патологію ендокринної системи. Це дозволяє зробити висновок, що дисплазія сполучної тканини часто супроводжує МКПП.

Однак зустрічається і протилежна думка деяких дослідників, згідно з якою приділяється великий вплив наявності надлишкової маси тіла дитини на розвиток МКПП. Зазначено, що з дівчаток із порушенням жирового обміну в пубертатному періоді становлення репродуктивної системи часто відбувається і натомість ендокринної дисфункції. При цьому найчастішою гінекологічною патологією є дисфункціональні маткові кровотечі.

Ряд авторів підтверджують дані про супутню соматическую патологію у дівчаток, які страждають на МКПП, яка може бути представлена ​​анемією різного ступеня тяжкості, захворюваннями органів травлення (хронічний гастродуоденіт), захворюваннями серцево-судинної системи, захворюваннями нирок і сечовидільної системи, вегетососуди. .

Виявлено, що у дівчаток із МКПП достовірно частіше відзначаються гострі респіраторні вірусні захворювання верхніх дихальних шляхів. Роль інфекційних агентів вірусної етіології у патогенезі МКПП також підтверджується іншими дослідниками.

Так, І. В. Калашнікова (2011) показала, що дівчатка-підлітки, які страждають на хронічний тонзиліт, становлять групу високого ризику щодо виникнення рецидивуючих маткових кровотеч. Епідемічний паротит, краснуха можуть викликати безпосереднє ураження фолікулярного апарату яєчників, а при тривалому впливі призводять до виснаження резервних можливостей та пригнічення їх функції. Показано, що вірус грипу та гемолітичний стрептокок призводять до виражених змін не тільки яєчників, але й ендометрію, що викликає ризик МКПП.

Існують й інші позиції з приводу пріоритетних варіантів соматичної патології, які відіграють певну роль розвитку МКПП. За даними В. А. Динніка (2015), у структурі соматичної патології пацієнток з аномальними МКПП на першому місці представлені захворювання ендокринної системи, частіше дифузний нетоксичний зоб. Ця теорія підтверджується і результатами В. Ф. Коколіної (2007), згідно з якими захворювання щитовидної залози виявляються приблизно у 80% дівчаток-підлітків, які страждають на порушення менструальної функції.

Ряд дослідників показали, що тривала маткова кровотеча призводить до виникнення вторинних дефектів гемостазу за рахунок посиленого споживання факторів згортання крові та призводить до продовження кровотечі.

Масивна маткова кровотеча за відсутності ефективної терапії протягом кількох діб ускладнюється розвитком ДВЗ-синдрому та анемічною комою. У свою чергу, тривалі та рясні менструації призводять до розвитку залізодефіцитної анемії. Тяжкі анемії внаслідок маткової кровотечі часто викликають необхідність проведення гемотрансфузії.

Летальні результати при маткових кровотечах пубертатного періоду зумовлені поліорганними порушеннями внаслідок тяжкої анемії та гіповолемії, ускладненнями переливання нативної крові та її компонентів, розвитком незворотних системних порушень на тлі хронічної залізодефіцитної анемії у дівчаток із тривалими та рецидивуючими матками.

Таким чином, різноманітні результати численних досліджень викликають необхідність уточнення та розробки діагностичних критеріїв ризику розвитку маткових кровотеч у дівчат-підлітків з різною соматичною патологією з метою оцінки впливу тієї чи іншої нозологічної соматичної форми протягом, тривалість маткових кровотеч та можливу загрозу їх рецидивів, визначення та прогностичного варіанту МКПП.

А.В. Ємельянова, В.М. Шайтор, Є.А. Ульріх