Хірургічне лікування раку товстої кишки. Резекція поперечної ободової кишки Резекція поперечної ободової

Нерідко захворювання кишківника супроводжуються ускладненнями, що вимагають оперативного лікування. Термін «резекція» передбачає висічення ураженої ділянки кишки, у разі поперечно-ободочной кишки. Такі операції у клініці GMS виконують досвідчені хірурги з багаторічною практикою в галузі абдомінальної хірургії.

Резекція поперечно-ободової кишки може проводитися як лапаротомічним (відкритим), так і лапароскопічним способом. У нашій клініці більшість подібних втручань здійснюються із застосуванням ендоскопічного та лапароскопічного обладнання, що забезпечує наступні переваги:

• максимальна точність втручання;
• невисока травматичність органів та тканин;
• слабкий больовий синдром;
• мінімальний ризик постопераційних ускладнень;
• швидке відновлення повної функціональності травного тракту;
• скорочення реабілітаційного періоду;
• мінімальне перебування у стаціонарі.

При множинних вогнищах ураження, великій травмі кишки, перитоніті, поширенні пухлинного процесу операція проводиться відкритим доступом, в максимально щадному режимі.

Чому потрібно робити операцію

Будь-які патологічні стани поперечно-ободової кишки, що супроводжуються пошкодженням тканин або зміною структури клітин органу, потребують оперативного лікування. Кишкова непрохідність, дивертикули, пухлини – такі патології самі не проходять і консервативна терапія чи народні засоби лікування у випадках не помічники. Без хірургічного втручання ці стани загрожують небезпечними ускладненнями, аж до летального результату.

Наші хірурги при виконанні подібних операцій використовують сучасне лапароскопічне обладнання, новітні електрокоагулятори, апарати, що зшивають, якісні витратні та шовні матеріали. Алгоритм операції виробляється індивідуально у кожному клінічному випадку.

Вартість резекції поперечної ободової кишки

Ціни, вказані в прайс-листі, можуть відрізнятися від дійсних. Будь ласка, уточнюйте актуальну вартість за телефоном +7 495 104 8605 (цілодобово) або у клініці GMS Hospital за адресою: м. Москва, вул. Каланчевська, 45.

Назва	Звичайна ціна	Ціна із знижкою 30%
	600 000 руб.	420 000 руб.

Прайс-лист не є публічною офертою. Послуги надаються лише на підставі укладеного договору.

У нашій клініці приймаються до оплати пластикові картки MasterCard, VISA, Maestro, СВІТ.

Запис на прийом З радістю відповімо
на будь-які питання Координатор Оксана

З якими показаннями звертатися

Операція з приводу резекції поперечної ободової кишки показана при:

• наявності пухлинної освіти;
• механічної кишкової непрохідності будь-якої етіології;
• проростання пухлини шлунка у кишку;

• інвагінації (входження однієї частини кишки до іншої);
• різні травми ободової кишки;
• некроз відділів кишки та інші патологічні процеси, локалізовані у поперечно-ободовій кишці (коліт, дивертикули).

Обсяг хірургічного втручання залежить від стадії захворювання, поширеності патологічного процесу та інших факторів.

Підготовка, діагностика

Комплексне діагностичне доопераційне обстеження включає:

• лабораторні аналізи, у тому числі аналізи крові на онкомаркери, для оцінки загального стану здоров'я та відсутності протипоказань до операції;
• інструментальні дослідження для визначення локалізації патологічної ділянки кишки та оцінки стану прилеглих органів (колоноскопія з біопсією, УЗД черевної порожнини, іригоскопія, КТ, МРТ тощо);
• консультацію хірурга та суміжних фахівців – анестезіолога, кардіолога, проктолога, гастроентеролога, терапевта.

Пройти передопераційне обстеження у GMS Clinic можна лише за день.

4394 0

Існує ціла низка способів оперативних втручань при раку ободової кишки.

Вибір їх диктується локалізацією пухлини, поширеністю пухлинного процесу, особливостями клінічного перебігу та загальним станом хворого.

А.М. Ганичкін (1970) розділив усі основні способи операцій на 5 груп:

1. Одномоментні резекції з первинним відновленням кишкової безперервності за допомогою анастомозу.

2. Одномоментні резекції з первинним відновленням кишкової безперервності за допомогою анастомозу з одночасним накладенням розвантажувального нориці.

3. Двомоментні резекції із зовнішнім відведенням кишкового вмісту.

4. Двомоментні резекції з попереднім внутрішнім відведенням кишкового вмісту за допомогою анастомозу.

5. Тримоментні операції з попереднім зовнішнім відведенням кишкового вмісту.

Одномоментні резекції ободової кишки з первинним відновленням кишкової безперервності

Одномоментні резекції ободової кишки з первинним відновленням кишкової безперервності є методом вибору при неускладненому раку ободової кишки, а також можуть виявитися допустимими при деяких ускладненнях: кровотечі, запальний інфільтрат. Залежно від локалізації пухлини виконуються різні за обсягом операції.

При раку сліпої, висхідного відділу ободової кишки проводиться правостороння геміколектомія (рис. 18.1). Ця операція передбачає видалення усієї правої половини ободової кишки, включаючи проксимальну третину поперечної ободової кишки.

Мал. 18.1. Схема правосторонньої геміколектомії

Перетинаються здухвинно-товстокишкові, праві товстокишкові та праві гілки середніх товстокишкових судин. Підлягає видаленню також дистальна ділянка клубової кишки довжиною 25-30 см. Разом з кишечником видаляється задній листок парієтальної очеревини з судинами, лімфатичними вузлами та заочеревинною жировою клітковиною єдиним блоком. Анастомоз "кінець у бік" або "бік у бік" накладається між клубової та поперечної ободової кишкою.

При раку правого (печінкового) вигину ободової кишки та проксимальної (правої) третини поперечної ободової кишки слід виконати розширену правосторонню геміколектомію (рис. 18.2).

Мал. 18.2. Схема розширеної правосторонньої геміколектомії

Межі резекції розширюються до середньої третини поперечної кишки ободової. При цьому перетинаються середні товстокишкові судини. Анастомоз формується між клубової та поперечної ободової кишкою.

У випадках, коли кровопостачання відділів ободової кишки, що залишаються, виявляється недостатнім, вимушено необхідним може стати видалення ободової кишки до проксимальної частини сигмовидної (рис. 18.3). Анастомоз накладається між здухвинною та сигмовидною кишками.

Мал. 18.3. Схема розширеної правосторонньої геміколектомії до проксимальної частини сигмовидної кишки

При раку середньої третини поперечної ободової кишки можна виконати два варіанти радикальних операцій. При невеликій місцевій поширеності пухлини, без проростання серозної оболонки та відсутності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли, а також при тяжкому стані хворих похилого віку, допустиме виконання резекції поперечної ободової кишки (рис. 18.4).

Мал. 18.4. Резекція поперечної ободової кишки

Об'єм резекції повинен становити відрізки кишки довжиною 5-6 см в обидві сторони краю пухлини. При цьому перетинаються в основі середні товстокишкові судини і видаляється брижа з лімфатичними судинами. Кишкова безперервність відновлюється анастомозом "кінець у кінець" або "бік у бік".

При використанні останнього доводиться додатково мобілізувати печінковий та селезінковий вигини ободової кишки. При невеликій протяжності поперечної ободової кишки та короткої її брижі можливі технічні труднощі при накладенні такого анастомозу і існує реальна небезпека неспроможності швів.

У зв'язку з цим може постати питання про застосування багатомоментної операції або накладення розвантажувальної нориці, а також про розширення обсягу операції, що застосовує характер субтотальної колектомії (рис. 18.5).

Мал. 18.5. Субтотальна колектомія

Субтотальна колектомія багатьма вважається оптимальним втручанням при раку ободової кишки і з позицій онкологічної радикальності. Відомо, що ракові пухлини середньої третини поперечної ободової кишки можуть метастазувати не тільки в лімфатичні вузли по ходу середніх товстокишкових судин, але і в лімфатичні вузли, розташовані по ходу правих і лівих товстокишкових судин і навіть у клеоцекальну групу.

При субтотальній колектомії перетинаються біля основи праві, середні та ліві товстокишкові судини. Видаляються дистальний відділ клубової кишки, сліпа, висхідна ободова, поперечна ободова і низхідна ободова кишки.

Анастомоз у цьому випадку накладається між здухвинною та сигмовидною кишкою. Допустимим є і інший варіант цієї операції, при якому зберігається сліпа кишка (рис. 18.6). Умовами для її виконання є наявність брижі сліпої кишки та відсутність метастазів у лімфатичні вузли по ходу а.ileocolica та її гілок. Анастомоз у цьому випадку накладається між збереженою сліпою та сигмовидною кишкою.

Мал. 18.6. Субтотальна колпроктектомія зі збереженням сліпої кишки

Субтотальна колектомія деякими визнається адекватним втручанням і при раку лівої (дистальної третини поперечної ободової кишки, селезінкова» (лівого) вигину ободової кишки та низхідної ободової кишки). Однак, більшість хірургів, у цих випадках виконують лівосторонню геміколектомію.

Якщо рак локалізується в лівій третині поперечної ободової кишки і в області селезінкового вигину, резекція проводиться в межах від середньої третини поперечної ободової кишки до рухомої частини верхньої третини сигмовидної кишки (рис. 18.7) з перетином середніх товстокишкових і товстокишкових.

Мал. 18.7. Лівостороння геміколектомія

Кишка резецируется проксимально в зоні кровопостачання правої товстокишкової артерії і дистально в середній третині кишки сигмовидної (рис. 18.8), це відповідає розширеній лівосторонній геміколектомії. Анастомоз накладається між мобілізованою проксимальною частиною поперечної ободової кишки і частиною сигмовидної кишки, що залишилася.

Мал. 18.8. Розширена лівостороння геміколектомія

Рак низхідної ободової кишки у верхній та середній третині допускає виконання лівосторонньої геміколектомії (рис. 18.9) з накладенням анастомозу між поперечною ободовою та сигмовидною кишкою.

Мал. 18.9. Лівостороння геміколектомія

При раку нижньої частини низхідної та будь-якого відділу сигмовидної кишок необхідним обсягом радикальної операції є лівостороння геміколектомія. Резекція проводиться на рівні межі середньої та лівої третини поперечної ободової кишки проксимально та на рівні сигморектального відділу – дистально.

Перетинаються нижні брижові судини. Відновлення безперервності кишечника досягається анастомозом поперечної ободової кишки з прямою кишкою. При цьому доводиться розсікати протягом усього шлунково-товстокишкову зв'язку і мобілізувати печінковий вигин.

У поодиноких випадках при раку середньої і нижньої третини сигмовидної кишки невеликих розмірів і при відсутності метастазів у лімфатичних вузлах, розташованих біля нижньої брижової артерії, можлива резекція сигмовидної кишки з перетином сигмовидних і верхньої прямокишкової кишки. терії та вени.

Безперервність кишки відновлюється анастомозом між низхідною та прямою кишкою. У всіх інших випадках кращою має бути повна лівостороння геміколектомія з обов'язковим видаленням лімфатичних вузлів біля кореня нижньої брижової артерії.

При раку дистальної третини сигмовидної кишки варіант її резекції, при якому сигмовидні прямокишкові артерії перетинаються біля місця відходження від нижньобрижкової, а верхня прямокишкова артерія зберігається, не повинен застосовуватися, так як не відповідає вимогам абластики.

У таких випадках слід виконати резекцію сигмовидної кишки за методикою С.А. Холдіна (1977). При цьому перетинається нижня брижова артерія біля місця відходження від неї лівої товстокишкової артерії. Видаляється вся брижа сигмовидної кишки з судинами та лімфатичними вузлами.

Кишка в дистальному напрямку резецируется з відривом щонайменше 5 див від краю пухлини, а проксимальному - щонайменше ніж з відривом 8-10 див від пухлини. Анастомоз формується у малому тазі. У літніх та ослаблених хворих, при технічних складностях накладання анастомозу слід завершити операцію за методом Гартмана, коли проксимальний відрізок кишки виводиться на передню черевну стінку у вигляді колостоми, а дистальний зашивається наглухо.

Якщо нижня третина сигмовидної кишки уражена на великому протязі з переходом на пряму кишку, повинна бути застосована черевно-анальна резекція сигмовидної і прямої кишки з низведенням частини сигмовидної кишки, що залишилася, череханальний сфінктер (рис. 18.10).

Мал. 18.10. Об'єм оперативного втручання при раку дистальної частини сигмовидної кишки

При первинно-множинному сингеронному раку ободової кишки вибір методу та обсягу радикальної операції є складним завданням. Залежно від локалізації пухлини виконуються різні операції. При множинних синхронних пухлинах у правій половині ободової кишки слід виконувати одномоментну розширену правосторонню геміколектомію. При лівосторонній локалізації множинних пухлин виконується лівостороння геміколектомія також у більш розширеному обсязі, ніж при солітарному раку.

Первинно-множинний рак ободової кишки з локалізацією в правій і лівій половинах, а також рак на тлі тотального поліпозу є показаннями до тотальної колектомії з видаленням прямої кишки і низведенням через анальний сфінктер сліпої та частини висхідної ободової кишки або, як крайній варіант, тотальна колектомія накладенням ілеостоми.

Якщо рак того чи іншого відділу ободової кишки поширюється на сусідні органи та тканини за відсутності віддалених метастазів, то показано комбіновану операцію. Проводиться повне чи часткове видалення уражених органів прокуратури та тканин разом із резекцією тієї чи іншої відділу ободової кишки. Можуть бути видалені частина тонкої кишки, селезінка, виконана резекція печінки, шлунка, висічення передньої черевної стінки тощо. Обережніше потрібно вирішувати питання про видалення нирки.

При ослабленому стані хворого, похилому віці від комбінованих операцій слід відмовлятися. Утриматися від операції слід також при проростанні пухлиною великих судин: ворітної або нижньої порожнистої вени, аорти, загальних клубових артерій та вен.

Одномоментні операції з первинним відновленням кишкової безперервності з накладенням розвантажувального кишкового нориці

Відмінність цих операцій від попередньої групи полягає в тому, що одночасно з резекцією кишки проводиться накладення розвантажувального нориці. Так, після правосторонньої геміколек гомії можна накласти на здухвинну кишку свищ по Вітцелю або здійснити підвісну ілеостому за методикою С.С. Юдіна.

Були пропозиції накладання свища по лінії анастомозу або на куксу анастомозованої клубової кишки. В даний час ці операції втратили своє значення і практично не застосовують при раку правої половини ободової кишки.

Правильно накладений ілеотрансверзоанастомоз швидко починає здійснювати евакуаторну функцію. Тим більше, що є методика назогастроінтестинального дренування по Wangensteen, що добре себе зарекомендувала. Випорожнення ободової кишки також можна суттєво покращити за допомогою перерозтягування анального сфінктера.

Найчастіше розвантажувальні нориці застосовуються після одномоментних резекцій при раку лівої половини ободової кишки. При найменших сумнівах у надійності кровопостачання та швів анастомозу операцію рекомендують закінчувати накладенням розвантажувального нориці. Цей свищ може бути накладений на будь-яку ділянку поперечно-ободової кишки проксимальніше анастомозу, а також на сліпу кишку. В даний час більшість хірургів вдаються до накладання цих нориць рідко. Особливо це відноситься до накладення цекостоми, яка на думку багатьох не здатна адекватно розвантажити кишечник.

Двомоментні резекції ободової кишки із зовнішнім відведенням кишкового вмісту були запропоновані для профілактики післяопераційного перитоніту. Небезпека його особливо велика, якщо операція робиться з приводу ускладнених форм раку ободової кишки. Вперше обґрунтування принципу двомоментних операцій сформулював J. Mikulicz. Надалі були запропоновані різні модифікації цих операцій (Греков І.І., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операція І.І. Грекова (1928) поєднує у собі принципи зовнішнього та внутрішнього відведення кишкового вмісту. Після мобілізації відділу кишки, ураженого пухлиною і ушивання листка очеревини і брижі накладається бічний анастомоз між відрізками кишки, що приводить і відводить. При явищах кишкової непрохідності проксимальніше за пухлину кишка розкривається і розвантажує накладений анастомоз.

За відсутності непрохідності через 2-4 дні може бути виконано резекцію ділянки кишки з пухлиною. Після відсікання його кінці кишки ушиваються і поступово в міру загоєння рани поступово втягуються в черевну стінку. Ця операція застосовується нині рідко при пухлинах сигмовидної кишки, ускладнених непрохідністю, некрозом, перфорацією.

Для раку правої половини кишки Lahey (1946) запропонував свою модифікацію операції. Поперечну ободову кишку і частину клубової кишки виводять у рану і зшивають кетгутовим швом. Лінія швів огортається сальником і вшивається в черевну стінку. У здухвинну кишку вводиться дренажна трубка для випорожнення. Через 4-5 днів відсікається спеціально залишена ділянка клубової кишки. Перегородка між клубової та ободової кишкою поділяється за допомогою ентеротрибу. Через кілька місяців ліквідується свищ шляхом висічення та зшивання країв кишки.

Ще одне удосконалення двомоментної операції запропонував 1942 р. F.W. Rankin. Спочатку відрізок кишки, уражений пухлиною, виводиться з черевної порожнини і на обидва паралельно встановлені проксимальний і дистальний від пухлини відрізки кишки накладається затискач. Виведена петля відсікається. Затискач залишається на кілька днів. Потім шпору роздавлюють затискачем. Другим етапом закривають свищ.

Найбільш поширеною, ніж описані, є операція Н. Hartmann (1922). Вона займає проміжне положення між одномоментними та двомоментними втручаннями із зовнішнім відведенням кишкового вмісту. Операція запропонована для лікування раку сигмовидної кишки та ректосигмоїдного відділу. Перевагою її є те, що резекція ураженої пухлиною ділянки кишки проводиться відповідно до описаних вище онкологічними принципами.

Операція закінчується не накладенням анастомозу, а ушиванням наглухо дистальної ділянки та виведенням назовні у вигляді проксимальної колостоми. Відновлення кишкової безперервності може взагалі не вироблятися або виконується через певний час, коли стан хворого покращується та з'являється впевненість у відсутності рецидиву чи метастазів пухлини.

Застосування операції Hartmann виправдане у ослаблених хворих похилого та старечого віку, при ускладненнях у вигляді кишкової непрохідності, перфорації чи запалення з розвитком перитоніту. При цьому радикально видаляється пухлина, створюються умови для зовнішнього відведення кишкового вмісту та нівелюються небезпеки у зв'язку з накладенням анастомозу.

Серйозним недоліком цієї операції є зниження якості життя та можливі ускладнення у зв'язку з існуванням колостоми. Відновлення кишкової безперервності вимагає повторної лапаротомії і нерідко пов'язане з певними технічними труднощами при мобілізації відрізків кишки для анастомозу та його накладення.

Проте реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з колостомами після двомоментних операцій у більшості хворих показані та ефективні. Вони дозволяють відновити функцію кишечника, покращити якість життя та повернути працездатність, забезпечити фізичну та соціальну реабілітацію.

Відновлення кишкової безперервності при довжині складеної ділянки більше 10 см доцільно здійснювати за допомогою колоректальних внутрішньоочеревинних анастомозів. При довжині менше 10 см і збереженому анальному сфінктері слід рекомендувати позаочеревинні колоректальні та колоанальні анастомози з низведенням ободової кишки по бічній стінці тазу без мобілізації частини прямої кишки, що залишилася.

Двомоментні резекції із зовнішнім відведенням кишкового вмісту в лікуванні хворих з неускладненими формами раку ободової кишки застосовуються зараз рідко. Доцільність та ефективність їх при ускладнених формах буде оцінено в наступному розділі.

Двомоментні резекції ободової кишки з внутрішнім відведенням кишкового вмісту

Двомоментні резекції ободової кишки з внутрішнім відведенням кишкового вмісту можуть застосовувати при будь-якій локалізації раку, ускладненого кишковою непрохідністю або параканкрозним запаленням. Першим етапом цих операцій є виконання міжкишкового анастомозу в обхід ділянки, ураженої пухлиною. Другий етап передбачає видалення пухлини. Вперше ця ідея була реалізована H. Hochenegg (1895).

Двомоментна резекція з приводу раку правої половини складається з попереднього ілеотрансверзоанастомозу з одностороннім або двостороннім вимкненням (рис. 18.11).

Мал. 18.11. Двомоментні операції при раку правої половини ободової кишки. І етап: накладання попереднього ілеотрансверзоанастомозу в різних варіантах (а) з одностороннім (б) або двостороннім (в) виключенням

Після ліквідації кишкової непрохідності через два-три тижні проводиться правостороння геміколектомія (рис. 18.12). Найбільш поширені звичайний ілеотрансверзоанастомоз або одностороннє вимикання Двостороннє вимикання через складність та наявність зовнішнього свища майже не застосовується.

Мал. 18.12. Варіанти правосторонньої геміколектомії

Тримоментні операції з попереднім зовнішнім відведенням кишкового вмісту

Найбільш поширеним видом цих втручань є операція Цейдлер-Шлоффера. При цьому слід уточнити, що автори, іменем яких названа операція, пропонували два різні, хоча й подібні за ідеєю варіанти.

Schloffer (1903) запропонував при раку лівої половини ободової кишки в перший етап виконувати лапаротомію, при якій з'ясовується можливість радикальної операції в подальшому і накладається зовнішній нориць на сигмовидну або поперечну ободову кишку.

У другому етапі проводиться резекція ураженої ділянки з відновленням кишкової безперервності за допомогою анастомозу, а в третій етап ліквідується колостома. Г.Ф. Цейдлер (1897) пропонував першим етапом накладання розвантажувального нориці на сліпу кишку (цекостома), другим - резекцію ободової кишки і третім - закриття нориці.

Останнім часом більшістю хірургів заперечується можливість хорошого спорожнення кишківника за допомогою цекостоми. Крім того, недоліком є ​​сама багатоетапність операції, Тим не менш, у ряду хворих на рак лівої половини ободової кишки, що протікає з ускладненнями, ця операція може виявитися корисною.

При раку ілеоцекального кута, ускладненому кишковою непрохідністю, А.М. Ганичкіним запропоновано оригінальну тримоментну операцію. Першим етапом її є накладання двоствольної ілеостоми на відстані 20-25 см від ілеоцекального кута. Другий етап полягає у правосторонній геміколектомії, а третій етап передбачає здійснення клеотрансверзоанастомозу.

Яїцький Н.А., Сєдов В.М.

Резекція кишківника.

Радикальне висічення пухлини товстої кишки разом з відповідною частиною брижі з судинами і лімфатичними судинами і вузлами, що супроводжують, є найбільш придатною для локального усунення пухлини. Іноді вкрай обмежена резекція може бути відповідною у непридатних для операції пацієнтів або широко поширеної пухлини.

При класичній резекції видаляються лімфатичні судини, що лежать вздовж живлячих ділянок кишки артерій, що супроводжується ішемією товстої кишки, тому при правосторонній геміколектомії видаляються здухвинно-ободова і права ободова артерії, при видаленні поперечно-ободової ектомії видаляється ліва ободова артерія. Однак резекція поперечної ободової кишки не рекомендується через те, що недостатність анастомозу при ній неприйнятно висока, а вибір між лівосторонньою геміколектомією та резекцією сигмовидної кишки недоречний, враховуючи принцип радикального видалення пухлини разом з живильною судинною ніжкою. Таким чином, багато хто зараз дотримується думки, що рішення про тип операції знаходиться між правосторонньою і лівосторонньою колектомією зі збільшенням обсягу резекції залежно від локалізації пухлини.

Стандартна правостороння геміколектомія включає перетин здухвинно-ободової та правої ободової артерій у місці їх відходження у верхній брижової артерії. Крайову артерію або праву гілка середньої ободової артерії також необхідно перетнути для повної судинної ізоляції. При пухлинах низхідної ободової кишки та сигмовидної кишки загальноприйнята лівостороння геміколектомія включає перетин
нижньої брижової артерії в місці її відходження від аорти.

Карцинома селезінкового (лівого) вигину ободової кишки

Основні суперечки виникають при пухлинах в області лівого селезінкового (лівого) вигину, при цьому можливі два варіанти. При першому пухлина розглядається як лівостороння, виконують лівосторонню геміколектомію, перетинається нижня брижова артерія в місці її відходження, а також перетинаються ліва гілка середньої ободової артерії. Більш консервативний підхід до цієї операції полягає у збереженні стовбура нижньої брижової артерії, але це, по суті, є сегментарною резекцією. Інший підхід полягає у виконанні розширеної правосторонньої геміколектомії, перетинаються середня ободова артерія і низхідна гілка лівої ободової артерії.

Думки експертів про те, який підхід вибрати, поділяються, але лівостороння геміколектомія неминуче спричинить необхідність формування анастомозу між правою частиною ободової кишки та прямою кишкою, що у деяких пацієнтів може бути складно виконати без натягу.

Крім того, кровопостачання ободової кишки непостійне. У 6% випадків ліва ободова артерія відсутня, кровопостачання селезінкового вигину здійснюється із середньої ободової артерії. У 22% випадків середня ободова артерія відсутня, а кровопостачання селезінкового вигину здійснюється з лівої та правої ободових артерій. Операція з приводу раку включає видалення пухлини разом з лімфатичними судинами, що дренують її, а оскільки лімфатичні судини супроводжують живильні артерії, то має сенс лігувати праву, середню і ліву ободові артерії, що зробить необхідною правосторонню геміколектомію.

З цих причин я віддаю перевагу розширеній правосторонній геміколектомії з анастомозом між сигмовидною кишкою і мобілізованою, добре васкуляризованої клубової кишкою. Однак слід загострити увагу на тому, що ідеальна операція диктується індивідуальною анатомією, найбільш важливий критерій – відсутність натягу та хороше кровопостачання, про що свідчать жвава кровотеча та гарний колір обрізаних кінців кишки.

Програма « » виявила високу частоту місцевого рецидиву і погану виживає.
пацієнтів при карциномі селезінкового кута, незалежно від стадії та клінічних проявів, що може відображати неадекватність первинного хірургічного лікування.

Пухлини на пізніх стадіях

За наявності місцевого проростання пухлини все ще залишається можливість досягнення радикальної резекції, якщо хірург підготує до резекції прилеглі залучені органи, як, наприклад, сечовод, дванадцятипалу кишку, шлунок, селезінку, тонку кишку, сечовий міхур і матку. Крім того, близько 5% жінок матимуть макроскопічні метастази в яєчниках, ще 2% - мікроскопічні. Тому деякі хірурги виконують рутинну оофоректомію у всіх жінок з колоректальним раком.

У пацієнтів з істинно неоперабельною пухлиною ободової кишки здухвинно-ободово-кишковий анастомоз може бути придатним при правосторонній пухлині, тоді як для пухлин дистальної частини ободової кишки може бути кращим за колостом. При множинних пухлинах товстої кишки слід розглянути субтотальну або тотальну колектомію.

Оперативна техніка при раку товстої кишки

Правостороння геміколектомія

Середній розріз краще при будь-яких резекціях ободової кишки, оскільки при цьому не відбувається пошкодження м'язів і досягається доступ до всіх частин черевної порожнини та тазової порожнини. Для правосторонньої геміколектомії краще, щоб дві третини розрізу були вищими за пупок для кращої мобілізації печінкового вигину.

Якщо хірург стоїть ліворуч від пацієнта, праву частину ободової кишки відтягують до середньої лінії і розтинають очеревину в правому латеральному каналі. Розріз триває від купола сліпої кишки до печінкового вигину, дистальніше цієї точки входять у порожнину малого сальника, а великий сальник розсікається нижче за шлунково-сальникову аркаду до точки, де намічається перетин поперечно-ободової кишки. Права частина ободової кишки потім відводиться до середньої лінії, і тканини в площині між брижею поперечно-ободової кишки і задньою стінкою черевної порожнини ретельно розсікаються за допомогою діатермокоагулятора або ножиць, слід бути обережними, щоб не пошкодити дванадцятипалу кишку. Якщо це виконано, сечовод та судини статевих органів слід відвести убік, не пошкодивши їх.

Потім залишається перетнути відповідні судини ободової кишки, як описано вище, їх виділенню може сприяти просвічування брижі. Як тільки це виконано, стінку кишки виділяють і в місцях перетину кишки накладають по одному затиску, що роздавлює. М'які кишкові затискачі можуть бути накладені проксимальніше, що роздавлює на тонку кишку і дистальніше на ободову, кишку перетинають по роздавлюючих затискачах, залишаючи їх на кишці, що резецируется.

Лівостороння геміколектомія

При всіх лівосторонніх резекціях ободової кишки рекомендується укладати пацієнта в положенні Ллойда-Девіса, оскільки положення асистента між ніг пацієнта вигідне, а також дозволяє хірургу, що оперує, отримати чудовий доступ до селезінкового вигину. (У госпіталі святого Марка навіть при операціях на правій частині товстої кишки пацієнтів укладають у положення для літотомії Тренделенбурга, не тільки для розстановки хірурга, асистентів та операційної медсестри навколо операційного столу, але також тому, що при правосторонніх пухлинах або хворобі Крона може бути прямої кишки.) Застосовують довгий розріз по середній лінії, що починається вище пупка і триває до лобкового зчленування. Оперуючий хірург встає з лівого боку від пацієнта і один помічник відводить сигмовидну кишку медіально, поки інший відтягує донизу ліву частину передньої черевної стінки.

Черевина латеральніша за сигмовидну і низхідну ободову кишку розсікається поблизу «білої лінії» злиття за допомогою діатермокоагулятора або скальпелем. Потім стає можливим побачити область між брижею і структурами заочеревинного простору, для кращої візуалізації слід поєднувати тракцію кишки в медіальному напрямку, що здійснюється асистентом, і тиск на заочеревинний простір корнцанг або затискач, що здійснюється оперуючим хірургом.

Цей прийом гарантуватиме, що сечовод та судини внутрішніх статевих органів відведені убік. Слід уважно визначити гіпогастральний нерв і відсепарувати його від брижі, інакше може бути пошкоджений при підготовці прямої кишки для формування анастомозу. Потім слід мобілізувати селезінковий вигин, а це найкраще виконується шляхом відсікання великого сальника від поперечно-ободової кишки і продовжуючи латерально до вигину. Однак якщо пухлина розташовується в області селезінкового вигину, рекомендується розсікти шлунково-товстокишкову зв'язку і взяти біопсію сальника. За будь-якого способу є ризик розриву селезінки при тракції за її перитонеальні зрощення, і, незважаючи на крайню обережність, іноді може знадобитися. При маленьких розривах, проте, ефективна аплікація гемостатичного препарату, наприклад, оксицелюлози.

Як тільки ліва частина ободової кишки мобілізована, ідентифікують місце відходження нижньої брижової артерії шляхом розсічення очеревини над аортою поблизу низхідної частини дванадцятипалої кишки, лігують і перетинають. Для досягнення повної мобільності необхідно перетнути нижню брижову артерію трохи нижче нижньої межі підшлункової залози. Потім перетинають ободову кишку, як описано для правосторонньої геміколектомії, у відповідних місцях поперечно-ободової кишки та ректосигмоїдної сполуки.

Безконтактна техніка при раку

Наводять аргументи, що раннє лігування судин до мобілізації пухлини (іноді навіть підкріплене застосуванням проксимальних і дистальних перев'язків навколо кишки, що оклюзують) запобігає емболізації пухлинними клітинами і покращує виживання.

Методика була популяризована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) з Клівленда, але нещодавнє рандомізоване контрольоване клінічне дослідження, проведене в Нідерландах, довело відсутність переваг виживання.

Анастомоз

Для анастомозів після резекції раку ободової кишки краще застосовувати ручний шов, незважаючи на визнання того, що апаратний шов може забезпечувати чудові результати.

Анастомоз із зіставленням серозного та підслизового шарів

Цей метод, спочатку описаний Метьюсон і співавт. (Matheson et al.), має на увазі застосування однорядного вузлового шва плетеною поліамідною ниткою 3/0. Для мобільних анастомозів (звичайно клубово-ободових) перший етап - забезпечення рівного діаметра кінців петель кишечника, що анастомозуються. Цього досягають, роблячи розріз по протибрижковому краю тонкої кишки, хоча деякі хірурги вважають за краще використовувати методику анастомозу «кінець-у-бік». Одна сторона анастомозу утворюється з серозного боку кишки між брижовим і протибрижовим краями, розміщуючи шви з інтервалом в 4 мм і на 4 мм у глибину, гарантуючи, що м'язовий і підслизовий шари, але не слизова, будуть прошиті. Доки не будуть накладені всі шви, їх залишають незав'язаними, потім кожен вузол затягують руками, забезпечуючи достатній натяг, але уникаючи перетягування. Наполовину закінчений анастомоз потім повертають у черевну порожнину, а процес повторюють. Мезентеріальний дефект не вшивають. При колоректальному або здухвинно-ободовому анастомозі задній ряд швів накладають першим, утримуючи кожен спеціальним шовним затиском або накладаючи на кожен шов окремий судинний затискач. Якщо використовуються артеріальні затискачі, їх слід нанизати на утримувач затискачів, щоб уникнути переплутування. І знову шви затягують вручну після прошивання всіх швів, вузли повинні затягуватися на просвітній стороні анастомозу, після того, як проксимальний кінець кишки буде спущений вниз уздовж швів до верхньої частини прямої кишки. Вусики вузлів потім зрізають так, щоб вони прикрилися обрізаним краєм непрошитої слизової оболонки. По завершенні формування анастомозу по задній стороні виконують передню частину подібним чином, але затягуючи вузли на позапросвітній стороні. Формування цього типу анастомозу суттєво полегшується при використанні вигнутого голкотримача «Хіні», встановлюючи голку увігнутою стороною від опуклої сторони браншів голкотримача.

Анастомоз, що формується за допомогою зшиваючого апарату

Після правосторонньої геміколектомії найбільш широко застосовується апаратний анастомоз - «функціональний анастомоз кінець-на-кінець». При цьому кінці ободової і здухвинної кишок зшивають степлером (зшиваючим апаратом) в момент видалення пухлини, а також роблять два маленькі ентеротомічні отвори, що дозволяють вставити в кінці кишок лінійний різально-зшиваючий апарат. Потім виконують анастомоз шляхом змикання робочих поверхонь степлера, обережно, щоб у бранші не потрапила брижа, і після перевірки лінії шва на предмет кровотечі дефект, що залишився, вшивають за допомогою лінійного степлера. Після лівої геміколектомії справжній анастомоз «кінець-на-кінець» може бути сформований за допомогою циркулярного степлера для формування анастомозу, введеного через задній прохід, хоча у деяких чоловіків інтактна пряма кишка може бути важкопрохідною.

Результати різних методик формування анастомозу

Вузловий серозно-м'язовий анастомоз рекомендують через його зручність за будь-якого анастомозу за участю ободової кишки, крім того, при накладенні такого анастомозу, за даними великих досліджень, спостерігаються найкращі результати (частота неспроможності 0,5-3%).

Апаратний шов порівнювали з ручним у кількох рандомізованих дослідженнях. Хоча результати варіювали, складається враження, що різниці (за частотою неспроможності) між цими методами немає.

В одному дослідженні були отримані переконливі дані, що рецидиви пухлини виникають рідше в групі апаратного шва, але при цьому не було зроблено поділу між резекціями прямої та ободової кишки.

Черевної порожнини

Після того як анастомоз сформований, багато хірургів залишають у черевній порожнині як для мінімізації наслідків підтікання анастомозу, так і для запобігання накопиченню рідини, яка може інфікуватися.

Немає даних, що підтверджують цю практику, а в трьох рандомізованих дослідженнях показано відсутність переваги, що супроводжує дренування при товстокишковому або колоректальному анастомозі.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Мал. 5-265. Правостороння геміколектомія. ІІІ. Реконструкція очеревини задньої черевної стінки

пих, що живлять стінку кишки судин, але наявна безліч судин малого калібру, якщо їх не перев'язати, можуть дати сильну кровотечу. Просуваючись у міру препаровки вигину кишки вліво, розтинають між лігатурами праву частину шлунково-ободової зв'язки. Тепер кишка фіксована лише брижею висхідної та поперечноободової кишки.

Розсічення брижок слід починати з петлі здухвинної частини кишки. Приблизно на 10 смвище ілеоцекальні заслінки, просуваючись вниз, починають розсікати між лігатурами брижу короткої клубової кишки, а потім і брижі сліпої, висхідної кишки, печінкового вигину, початкового відрізка поперечноободової кишки. Судини і брижа товстої кишки повинні перев'язуватися і розсікатися якомога центральніше (Мал. 5-264), щоб можна було видалити максимально довгу ділянку ланцюга лімфатичних вузлів.

Головний стовбур середньої артерії товстої кишки не розсікається, перерізаються тільки невеликі гілочки, що відходять від неї, до кінця правої половини поперечноободової кишки. Виняток становить, коли операція розширена і є пухлина печінкового вигину. У такому разі перетинається головний стовбур середньої артерії товстої кишки, скелетується значна частина поперечноободової кишки і зберігається приблизно одна третина її на лівій стороні.

Поперечноободова кишка скелетується до личин відсікання.Лінія відсікання брижі з глибини проводиться до кишкової стінки. По тій же лінії у напрямку зверху донизу між лігатурами відсікається від поперечноободової кишки до вільного краю великий сальник. Після цього кишка, що резецюється, виявляється звільненою від всіх навколишніх утворень. Черевна порожнина ізолюється великими марлевими серветками так, щоб ці серветки покривали все, крім ділянки кишки, що видаляється. Останню петлю здухвинної кишки і поперечноободову кишку перетинають, пухлинну ділянку видаляють. Безперервність травного тракту відновлюється ілсотрангвер-зостпмією за способом «кінець у кінець)).

Після закінчення накладання анастомозу між брижею останньої петлі здухвинної кишки і частиною брижі товстої кишки, що залишилася, утворюється широка щілина, через яку можуть пройти і ущемитися петлі тонкої кишки. Для попередження цієї брижі товстої кишки і мезентерій зшиваються один з одним 6-8 вузлуватими серозними швами.

На задній черевній стінці, на місці віддаленої правої половини товстої кишки залишається довга ділянка, позбавлена ​​очеревини. Краї очеревини зшиваються в напрямку знизу вгору безперервним сіро-серозним швом (Мал. 5-265). На верхньому кінці, на місці кишкового вигину очеревина, як правило, не може бути реконструйована, але це не має жодних особливих наслідків. "

Більшість хірургів на кілька днів підводить до місця резецированной товстої кишки дренажну трубку, але за надійних швах це обов'язково.

Резекція полерічноободової І кишки

При цій операції на основі загальних принципів розкривається черевна порожнина, проводиться її ревізія і на основі отриманих даних вирішується питання проведення резекції поперечноободової кишки.

Оскільки пухлина в більшості випадків поширюється і на великий сальник, що покриває товсту кишку, то разом з поперечно-ободовою кишкою резецируется і великий сальник.

Шлунково-ободова зв'язка по всій ширині розсікається між лігатурами, щоб шлунково-сальникові артерія і вена по ходу великої кривизни шлунка залишилися неушкодженими. Поперечноободова кишка у двох місцях, віддалених від пухлини, перев'язується. У брижі поперечноободової кишки накладаються тимчасові лігатури на судини, що ведуть до пухлини і від неї. На правій стороні між лігатурами розсікається печінково-товстокишкова зв'язка, а на лівій стороні -діаграгмально-товстокишкова зв'язка, тим самим виявляються мобілі-

Мал. 5-266. Резекція поперечнободочної кишки. Перетин шлуночио-ободової зв'язки і брижі попс-річноободової кишки

зованими обидва кути товстої кишки. Брижа поперечноободової кишки розсікається далеко від товстої кишки, якомога ближче дозадній черевній стінці, між лігатурами, по всій її ширині (Мал. 5-266).

Після ретельної ізоляції черевної порожнини знизу і зверху відсікається попсреноободкова кишка. Безперервність кишечника відновлюється накладенням анастомозу - коло-колмто.ті за способом «кінець у кінець».Отвір, що залишився в брижі поперечноободової кишки після накладання анастомозу, ушивається декількома сіро-серозними швами, щоб петля тонкої кишки не могла потрапити в нього і ущемитися. Черевна порожнина закривається пошарово, без дренування.

Резекція селезінкового кута товстої кишки

Внутрішньочеревна частина операції починається з перев'язки кишки у двох місцях, а також з центральної перев'язки дренованих вен та лімфатичних шляхів. Після цього мобілізується селезінковий куттовстої кишки. Діафрагмально-товстокишкова зв'язка розсікається між лігатурами. Особливу увагу слід звертати на те, щоб не зашкодити капсулі селезінки. Якщо ж цього все-таки уникнути не вдасться, то з метою запобігання кровотечі слід зробити спленектомію. Мобілізація кишки продовжується у напрямку вгору розсіченням на лівій стороні між лігатурами приблизно однієї третини шлунково-ободової зв'язки. Мобілізація у напрямку вниз дещо легша, оскільки тут припадає лише на лівій стороні низхідної частини товстої кишки латерально зверху вниз розсікти тонку задню очеревину парієтальну. У цій галузі перев'язувати судини немає потреби.

Селезінковий кут і низхідна ділянка товстої кишки разом з бри-

Мал. 5-267. Резекція селезінкового кута. Відновлення безперервності кишки трансверзосигмоїдеостомією

жейкою тупо відокремлюють від задньої черевної стінки і відводять праворуч і донизу. На задній черевній стінці стає видно великий поперековий м'яз, судини насіннєвого канатика, нирка та сечовод. Препарування і мобілізацію, починаючи з середини поперечноободової кишки та її брижі, продовжують приблизно до межі верхньої та середньої третьої сигмовидної кишки та її брижі. Кишка та її брижа розсікаються так, щоб вершину клиноподібної ділянки брижі становило основу лівої артерії товстої кишки. Безперервність кишечника відновлюється накладенням трансверзо-сигмоїдеостоміц за способом «кінець у кінець».

Після накладання анастомозу кількома серозними швами ушивається отвір у брижі. На закінчення прагнуть усунути або принаймні зменшити дефект задньої парієтальної очеревини. (Мал. 5-267). Черевна порожнина закривається наглухо, без дренування.

Резекція сигмовидної кишки

Після розтину черевної порожнини та її ревізії, виходячи з отриманих даних (рак, заворот, дивертикулез сигмовидної кишки) вирішують питання проведення резекції сигмовидної кишки. При раку сигмовидної кишки кишка у двох місцях по лінії передбачуваної резекції перев'язується. На лівому боці брижу сигмовидної кишки, по ходу добре видимої білої лінії

Рве. 5-268. Резекція сигмовидної кишки

звільняють ножицями від її ембріонального прикріплення. Судини в основі брижі перев'язуються. Мобілізовану петлю сигмовидної кишки піднімають із глибини черевної порожнини та намічають лінію резекції. Це слід провести так, щоб вершиною трикутника брижі утворювало основу 2-4 артерій сигмовидної кишки, що відносяться від нижньої брижової артерії. (Мал. 5-268).

По наміченій лінії брижа сигмовидної кишки відсікається між лігатурами, кишка відсікається електроніжем. Між двома мобільними кишковими культями, що залишилися, накладається анастомоз за способом «кінець в кінець». Закриття отвору, що утворився на брижі сигмовидної кишки, та усунення дефекту очеревини на задній черевній стінці накладенням кількох серозних швів не становить труднощів. Черевна порожнина пошарово закривається наглухо, без дренування.

Лівостороння геміколектомія

Проводиться розтин та ревізія черевної порожнини, після чого на основі отриманих результатів вирішується питання про проведення лівосторонньої геміколектомії. Лапаротомічний розріз при необхідності може бути продовжений вниз та/або вгору.

Запланована операція, власне, мало чим відрізняється від вищеописаної резекції селезі-

Мал. 5-269. Лівостороння геміколектомія

нічного кута та сигмовидної кишки, якби їх потрібно було зробити разом. Таким чином, між лігатурами розсікається ліва третина шлунково-ободової зв'язки, діафрагмально-толс-кишкова зв'язка. Спадна частина товстої кишки, як і ліва сторона брижі сигмовидної кишки, звільняється без перев'язки судин по ходу білої лінії. Продовжуючи препаровку в медіальному напрямку, тупим шляхом відокремлюють брижу висхідної кишки від задньої черевної стінки, аж до лівого краю черевної частини аорти. Мобілізовану товсту кишку з брижею витягають із черевної порожнини і біля основи брижі відшукують нижню брижову артерію. Ця артерія відходить на передній стінці аорти, на 5-6 смвище за її біфуркацію. Артерія відпрепаровується безпосередньо біля її основи та перерізається між надійними лігатурами. Ретельно препаруючи, видаляють збільшені лімфатичні вузли, що лежать навколо неї. Після цього на товстій кишці та її брижі намічається лінія відсікання. Цю лінію визначають так, щоб частина брижі, що підлягає видаленню, містила стовбур нижньої брижової артерії і всі її гілки, ліву половину дуги Ріолана і товсту кишку від середини поперечноободової до нижнього сигмоподібного краю. (Мал.. 5-269).

Дистальна лінія резекції на кишці намічається так, щоб куля кишки, що залишається, (нижній кінець сигмовидної або ж тільки

верхній кінець прямої кишки) мала хороше кровопостачання. Дистальну частину кишки кровопостачають тільки середня (відходить від підчеревної артерії) і нижня артерії прямої кишки, незважаючи на це, можна бути впевненим, що на 10 смвищеДугласова простору кишка має гарне кровопостачання.

Перш ніж закінчити резекцію товстої кишки, мобілізують (як було описано у попередніх розділах) печінковий кут товстої кишкиі висхідну кишку. Після резекції лівої половини товстої кишки та її брижі за способом «кінець у кінець»накладають анастомоз між моболазованою куксою поперечноободової кишки та дистальною куксою кишки (сигма-видна, пряма кишка).

Після закриття отвору в брижі товстої кишки та зменшення дефекту очеревини задньої черевної стінки черевна порожнина пошарово наглухо закривається без дренування.

Тотальна проктоколектомія

Нижче описується найчастіший спосіб виконання цього втручання, після чого коротко викладаються його варіанти.

Укладання хворого на операційному столі та ізолювання операційного поля проводяться, як при очеревинно-промежинной ампутації прямої кишки, що здійснюється двома бригадами операторів (див. стор. 563). Ізолюється вся передня черевна стінка. Оперуючий хірург стоїть ліворуч від хворого.

Черевна порожнина розкривається лівосторонньою парамедіалією лапаротомією, розріз виробляється від реберної дуги майже до лонної кістки. Операція може бути розділена на чотири основні фази:

1.Правостороння геміколектомія.Операційний стіл нахиляється вліво, петлі тонкої кишки відсуваються у ліву половину черевної порожнини. Останню петлю клубової кишки, сліпу кишку, висхідну кишку, печінковий кут і праву половину поперечно-ободової кишки мобілізують так, як це було описано на стор. 505. Між лігатурами розсікається печінково-товстокишкова зв'язка і права половина. Остання перетинається близько до товстої кишки, нитки лігатури на культі з боку шлунка залишаються довгими і захоплюються інструментом.

Скелетування правої половини товстої кишки відрізняється від проведеного при правосторонній геміколектомії лише тим, що брижа товстої кишки перетинається поблизу від товстої кишки, що знаходяться в ній лімфатичні вузли не видаляються, причому прагнуть зберегти якомога більшу перитонеальну поверхню. пухлини.

Приблизно на 10 смвище ілеоцекальні заслінки зшиваючим апаратом Petzабо УКЛ, покладеними поруч один з одним скріпками, зшивають кишку, після чого розсікають електроніжом між рядами скріпок. Скелетовану праву половину товстої кишки разом з прикріпленою до неї куксою клубової кишки піднімають з черевної порожнини і загортають у серветку. Задня частина парієтальної очеревини, наскільки можливо, реконструюється зшиванням бічної пристінкової очеревини, що залишилася, і краями брижі висхідної частини товстої кишки. На місці печінкового кута відновлення задньої парієтальної очеревини повністю не вдається (rue. 5-270).Після закінчення скелетування кишки на правій стороні та реконструкції парієтальної очеревини переходять до другої фази операції.

2.Лівостороння геміколектомія.Оперуючий хірург переходить на правий бік, операційний стіл нахиляють праворуч, петлі тонкої кишки відсувають у праву половину черевної порожнини. Ліва половина поперечноободової кишки, селезінковий кут, низхідна частина товстої кишки і сигмовидна кишка мобілізуються так, як це було описано на стор. 508. Поблизу від товстої кишки між лігатурами перетинається ліва половина шлунково-ободової зв'язки захоплюються

Мал. 5-270. Тотальна проктоколектомія, 1. Мобілізація правої половини товстої кишки

Мал. 5-271. Тотальна проктоколектомія, ІІ.Мобілізація лівої половини товстої кишки

інструментом. Між лігатурами перерізається і діафрагмально-товстокишкова зв'язка.

Скелетування лівої половини товстої кишки продовжують з того місця, на якому зупинилися на першій фазі операції. Брижу поперечноободової кишки, низхідній і сигмоподібної перетинають між лігатурами скрізь близько до товстої кишки. Лімфатичні вузли, що знаходяться в цих відділах брижі, не видаляються, і на цій стороні також намагаються щадити якомога більшу перитонеальну поверхню.

Звільнену ліву половину товстої кишки витягають із черевної порожнини і всю мобілізовану її ділянку від останньої клубової петлі до сигмовидної кишки загортають у серветку. Задня пристінкова очеревина рекон-

Мал. 5-272. Тотальна проктоколектомія. ІІІ. Місце ілео-стоми на черевній стінці

струюється так само, як і раніше, наскільки це можливо без натягу. На ділянці поперечно-ободової кишки надходять таким чином: кукси шлунково-ободової сіязки за довгі лігатури відводять донизу і підшивають до краю брижі поперечноободової кишки. На місці селезінкового кута повністю реконструювати задню парієтальну очеревину не вдається, але нижче цього місця пошити латеральну парієтальну очеревину з латеральним краєм брижі низхідної та сигмоподібної кишок стає легше (Мал. 5-271). Закінчивши на лівій стороні скелетування кишки та реконструкцію парієтальної очеревини, переходять до третьої фази операції.

3.Брюшинно-промежинна ампутація прямої кишки.Оперуючий хірург переходить на лівий бік від хворого. Операційний стіл повертається в горизонтальне положення і потім переводиться в положення по Trendelenburg,щоб петлі тонкої кишки перемістилися у верхню частину черевної порожнини. Пряма кишка мобілізується на її протязі. Облямовуючим розрізом обводять задній отвір, звільняючи пряму кишку від навколишніх утворень. Товсту кишку на всьому її протязі від клубової кишки до заднього проходу видаляють одним блоком із черевної порожнини. Черевина тазового дна реконструюється з боку черевної порожнини. Підключають активний відсмоктування з великої проміжної ранової порожнини (див. стор. 572). Закінчивши тотальну прок-токолектомію, переходять до четвертої, реконструктивної фази операції.

4.Ілеостомія.Ілеостомію слід проводити з особливою ретельністю, щоб навіть через багато років не з'явилося ускладнень у вигляді рубцевого стенозу або, навпаки, випадання тонкої кишки в результаті розширеного отвору та ін. І щоб хворий міг легко містити накладений отвір у чистоті.

Місце для ілеостоми на передній черевній стінці вибирають заздалегідь на ділянці шкіри, позбавленому рубців, де ще до операції найбільше вдало прилягав калоприймач. Це місце маркується. Стома повинна припадати на центр калоприймача, отже, вона повинна підганятися до калоприймача, а не навпаки. Зазвичай це місце знаходиться праворуч над пупком, дещо медіальнішим від бічного краю правого прямого м'яза живота. (Мал. 5-272).

У цьому місці січуть круглої форми ділянку шкіри з підшкірною клітковиною діаметром около3 див.Декілька менших розмірів кружок січуть і з м'язово-апоневротичного шару. За кілька сантиметрів звідси парієтальна очеревина відокремлюється в латеральному напрямку від внутрішньої поверхні передньої черевної стінки, і, як це показано кружком на рис. 5-272, розкривається черевна порожнина латеральніше за шкірний розріз. Через сформований таким чином тунель черевної стінки простягаємо

кінець клубової кишки, закритий поруч скріпок з танталу, стежачи за тим, щоб кишка і брижа не були перекручені. Кишка витягується настільки, щоб за край шкірної поверхні виходив відрізок її довжиною приблизно в5-6 см,з хорошим кровопостачанням та досить життєздатний.

У такому положенні кишкова трубка фіксується до отвору парієтальної очеревини. У цей час оперуючий хірург стоїть ліворуч від хворого, а помічник, що стоїть праворуч, енергійно піднімає правий край лапаротомічної рани. Після цього хірург, що оперує, кількома серозними вузлуватими швами в черевній порожнині пришиває клубову кишку до парієтальної очеревини там, де вона виходить через отвір. Створення тунелю має подвійне призначення. З одного боку, він підтримує здухвинну кишку, що лежить в ньому, не даючи їй занадто розтягуватися, і потім, навіть сприяючи тому, щоб стиснута цим тунелем кишка стала виконувати і певну сфінктероподібну функцію. З іншого боку, шкірний отвір (і кишковий отвір) і отвір у очеревині розташовуються далеко один від одного, що ще більше знижує можливість інфікування бр1ошини.

Слід, однак, помітити, що подібний хороший результат може бути досягнутий і в тому випадку, якщо отвір у всіх шарах черевної стінки робиться в тому самому місці і клубова кишка протягується прямо, без тунелю.

Між протягнутою через черевну стінку петлею здухвинної кишки та бічною черевною стінкою виникає вузька щілина, через яку можуть проникнути і ущемитися петлі тонкої кишки. Щоб запобігти можливості такого утиску, брижу останньої петлі клубової кишки разом з кишкою кількома серозними швами підшивають до бічної поверхні парієтальної очеревини, тим самим закриваючи щілину (Мал. 5-273). Після цього лапаротомічна рана пошарово закривається наглухо, не дренується.

Після цього переходять до накладання постійної ілеостоми. Безпосередньо під рядом прошивних скріпок робиться циркулярний розріз сіро-мускулярного шару, на судини підслизової накладаються москітні затискачі, циркулярно обрізається слизова, і разом з танталовими скріпками видаляється верхівка кишки, після чого затиснуті судини пров'язуються. Виведений кінець кишки завдовжки 5 6 смвивертається на кшталт манжети. Кишка циркулярно фіксується в такому положенні: край шкіри прошивається - на рівні шкіри проколюється і серозний шар кишки, після чого проколюють по всій товщині та вивернутий кінець кишки. (Мал. 5-274).

Точна адаптація слизової кишки та шкіри запобігає виникненню рубців та звуження

Мал. 5-273. Тоталиша проктокплактімія, IV. Протягування петлі здухнутої кишки через черевну стінку

стоми у пізніший період. Вся зовнішня поверхня кукси кишки, що виступає над рівнем передньої черевної стінки на 2 3 см,покрита слизовою оболонкою.

Накладена в такий спосіб ілеостома дуже придатна носіння калоприемпика.

Метод Turnbullвідрізняється від описаного тим, що з виведеної над черевною стінкою кишки знімається сіро-мускулярний шар (манжетта), тільки після цього слизова оболонка вивертається і пришивається до шкіри.

Незважаючи на всі пов'язані з нею неприємності, ілеостома на черевній стінці зручна для хворого, легко можна виробляти її туалет, а при відповідній роз'яснювальній роботі та психологічній підготовці вона забезпечує активність.

Мал. 5-274. Тотальна проктоколектомія, V, Створення ілеостоми

Резекцію поперечної ободової кишки проводять при великих ушкодженнях її стінки, поранення середньої ободової артерії, а також при злоякісних пухлинах. Показанням до цієї операції є також проростання раку шлунка у стінку кишки або її брижу. Резекція поперечної ободової кишки у разі проводиться у поєднанні з резекцією шлунка щодо раку.

Техніка операції.Верхнім серединним розрізом розкривають черевну порожнину. В операційну рану виводять поперечну ободочну кишку. На ділянці передбачуваної резекції виробляють відсікання шлунково-ободової зв'язки, а також перев'язують і перетинають брижу поперечної ободової кишки. Перев'язку брижі слід проводити обережно, щоб не пошкодити a. colicae mediae та її гілок, що живлять ділянки кишки, що залишилися. Частину кишки, що видаляється, перетискають з одного і іншого боку роздавлюючими кишковими жомами, а на ділянки кишки, що залишаються, по вільному і брижовому краю накладають шовкові шви-тримачки. По краю жомів, що розчавлюють, кишку перетинають і препарат видаляють. Накладання жомів і перетин кишки слід робити кілька косо, видаляючи великі ділянки кишки по її вільному краю, щоб діаметри просвіту обох кінців були однакові. Щоб уникнути натягу ділянок кишки, що залишилися, при накладенні анастомозу циркулярну резекцію не слід проводити протягом більш ніж 20 см (А. В. Мельников). Обидва кінці кишки підводять один до одного за шви-тримачки.

Потім приступають до накладання анастомозу. На задні губи анастомозу накладають безперервний крайовий кетгутовий шов (рис. 465). Цією ж ниткою накладають кушнірний шов на передні губи анастомозу (рис. 466). Закінчивши накладання безперервного шва, початкову і кінцеву нитки зв'язують і кінці відсікають. Змінюють серветки, інструменти та миють руки. Після цього накладають серозно-м'язові вузлові шви спочатку на задню, а потім передню стінку анастомозу (рис. 467, 468). Окремими вузловими швами вшивають отвір у брижі поперечної ободової кишки та шлунково-ободової зв'язки. Рану черевної стінки зашивають наглухо.

465. Резекція поперечної ободової кишки. Анастомоз кінець у кінець. Накладає безперервний шв на задні губи анастомозу.

466. Резекція поперечної ободової кишки. Анастомоз кінець у кінець. Накладення кушнірного шва на передні губи анастомозу.

467. Резекція поперечної ободової кишки. Анастомоз кінець у кінець. Накладення вузлових швів на задню стінку анастомозу.

468. Резекція поперечної ободової кишки. Анастомоз кінець у кінець. Накладення вузлових швів на передню стінку анастомозу та ушивання отворів у шлунково-ободовій зв'язці та брижі поперечної ободової кишки.

При резекції поперечної ободової кишки з приводу проростання злоякісних пухлин шлунка в стінку кишки або її брижу спочатку виробляють розтин шлунково-ободової зв'язки з обох боків від місця проростання пухлини. Потім мобілізують дванадцятипалу кишку, перетинають її та зашивають за загальноприйнятою методикою. Після цього мобілізують та резецирують поперечну ободову кишку. Шлунок разом з відтятою частиною поперечної ободової кишки відтягують догори і огортають серветками. Між проксимальним та дистальним кінцем поперечної ободової кишки накладають анастомоз за типом кінець у кінець (рис. 469, 470). Потім проводять резекцію шлунка та накладають гастроентероанастомоз. Петлю худої кишки проводять попереду поперечної ободової кишки і накладають бічне міжкишкове співустя по Брауну.

469. Комбінована резекція шлунка та поперечної ободової кишки (схема). Ділянки, що видаляються, пофарбовані в рожевий колір.

470. Анастомоз поперечної ободової кишки за типом кінець у кінець при комбінованій операції (схема).

При великих ураженнях поперечної ободової кишки резекцію виробляють кілька етапів (А. У. Мельников). Спочатку резецируют поперечну ободову кишку і кінець, що приводить її виводять назовні (anus praeternaturalis), а відвідний зашивають наглухо (рис. 471, 472). У другий етап відновлюють прохідність товстої кишки шляхом накладання анастомозу за типом бік у бік між висхідною ободовою та сигмовидною кишкою (рис. 473). Третій етап зводиться до закриття anus praeternaturalis.