Підготовка та проведення радіоізотопного дослідження нирок. Методи радіоізотопного дослідження: діагностика та сканування Як проходить дослідження

1. Перерахуйте основні переваги радіоізотопних діагностичних методів, порівняно з іншими методами візуалізації.

Майже у кожному випадку радіоізотопні методи дослідження мають одну або декілька переваг у порівнянні з іншими методами:
1. Отримання інформації про функціональний стан органу,яку неможливо отримати при використанні інших методів (або отримання цієї інформації пов'язане з великими економічними витратами або ризиком для здоров'я пацієнта).
2. Можливість чіткого контрастування(ізотоп переважно накопичується в органі-мішені), незважаючи на невелику роздільну здатність методу.
3. Відносна неінвазивністьрадіоізотопних досліджень (радіоактивний ізотоп вводиться парентерально або внутрішньо).

2. Назвіть основні недоліки радіоізотопних досліджень, порівняно з іншими радіологічними дослідженнями.

1. Роздільна здатність методу (1-2см) нижче, ніж роздільна здатність інших методів візуалізації.
2. Виконання радіоізотопного скануваннязаймає багато часу, іноді 1 год і навіть більше.
3. Ризик опроміненнязначно вище, ніж під час проведення магнітно-резонансної томографії чи ультразвукового сканування. Однак порівняно з оглядовою рентгенографією або комп'ютерною томографією ризик опромінення пацієнтів при використанні більшості методик радіоізотопного сканування не більший, а іноді навіть менший (виключеннями є дослідження з введенням лейкоцитів, мічених галієм-67 або індієм-Ill: при проведенні цих досліджень ризик опромінення у 2 -4 рази вище, ніж під час проведення всіх інших радіоізотопних досліджень). При проведенні деяких досліджень, наприклад при оцінці швидкості спорожнення шлунка та часу проходження їжі стравоходом, ризик опромінення менш значний, ніж ризик опромінення при рентгеноскопії.
4. Доступність методуобмежена, оскільки для проведення радіоізотопних досліджень потрібна наявність радіофармакологічних препаратів, а також фахівців, здатних правильно інтерпретувати результати. Таких препаратів та фахівців немає у багатьох лікувально-діагностичних центрах.

3. Які радіоізотопні дослідження найінформативніші при обстеженні пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту?

Радіоізотопні дослідження можна використовувати для обстеження пацієнтів із практично будь-якими захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Однак удосконалення та все більш широке поширення ендоскопії, манометрії, рН-моніторування, а також інших інструментальних методів дослідження дещо обмежують сферу застосування радіоізотопних досліджень, які використовуються лише в деяких специфічних клінічних ситуаціях.

Використання радіоізотопних досліджень для діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту

Примітка. MIBG – т-йодобензилгуанідин; НМ-РАО – гексаметилпропіленаміноксим.

4. Як виконується холесцинтиграфія (візуалізація жовчовивідної системи)? Яка сцинтиграфічна картина гаразд?

Методика проведення стандартного холесцинтиграфічного дослідження практично та сама незалежно від клінічних показань (див. питання 3). Пацієнту парентерально вводять препарати імідодіацетилової кислоти, міченої технецієм-99т. В даний час найчастіше застосовують такі радіофармакологічні препарати, як DISHIDA, меброфенін та HIDA (гепато-IDA), причому остання назва є узагальнюючою для всіх перерахованих препаратів. Незважаючи на те, що ці препарати метаболізуються так само, як і білірубін, їх можна використовувати з діагностичною метою навіть за дуже високої концентрації білірубіну в крові (понад 200 мг/л).
Після ін'єкції препарату розпочинають сканування. Кожне окреме сканування продовжується 1 хв, а загальна тривалість дослідження становить 60 хв або трохи більше. У нормі препарати імідодіацетилової кислоти швидко виводяться печінкою. При отриманні зображення, що має нормальну інтенсивність, активність кров'яного пулу в серці досить швидко слабшає і практично не визначається через 5 хв після ін'єкції. Тривале збереження активності кров'яного пулу та слабке поглинання препарату печінкою вказують на печінково-клітинну недостатність. Лівий і правий печінкові протоки часто, хоч і не завжди, візуалізуються через 10 хв після введення препарату, а загальна жовчна протока і тонка кишка - через 20 хв. Зазвичай жовчний міхур теж стає видимим до цього часу, і в нормі його зображення може зберігатися протягом 1 години після введення препарату пацієнтам, які не приймали їжу протягом 4 годин. Через 1 год максимальна активність препарату фіксується в жовчних протоках, жовчному міхурі та кишці , а мінімальна - у печінці (активність препарату у печінці може взагалі не визначатися).
Якщо при проведенні всіх вищеперелічених досліджень (див. питання 3) не вдається отримати зображення органу, що Вас цікавить, через 1 год (наприклад, жовчного міхура при гострому холециститі, тонкої кишки при атрезії жовчних проток), необхідно повторювати сканування протягом 4 год. Іноді після первинного 60-хвилинного дослідження вводять синкалід або морфін, а потім дослідження продовжують ще протягом 30-60 хв.

5. Як слід готувати до дослідження пацієнта із гострим холециститом? Які заходи необхідно вживати для скорочення часу проведення дослідження та підвищення його достовірності?

Традиційно гострий холецистит діагностується на підставі недостатнього наповнення жовчного міхура, що виявляється при проведенні функціональної холесцинтиграфії (що зазвичай пов'язано з наявністю каменю в міхуровій протоці) при первинному 60-хвилинному дослідженні і при подальшій 4-годинній візуалізації (позитивне дослідження). Всі підготовчі процедури виконуються для того, щоб не було сумнівів у тому, що погана візуалізація жовчного міхура є істинно-позитивним результатом, а також для укорочення проведення дослідження, іноді вкрай втомливого для пацієнтів. Так як їжа є потенційним довготривалим стимулятором викиду ендогенного холе-цистокініна і подальшого скорочення жовчного міхура, пацієнти повинні утримуватися від їди протягом 4 години до початку дослідження; в іншому випадку дослідження може дати хибнопозитивний результат. Тривале голодування сприяє підвищенню в'язкості жовчі в незміненому жовчному міхурі, що може ускладнювати його наповнення радіофармакологічним препаратом і бути причиною отримання хибнопозитивних результатів. Більшість клініцистів в даний час використовують швидкодіючі аналоги холецистокініну, такі як синкалід.Синкалід вводять у дозі 0,01-0,04 мкг/кг внутрішньовенно протягом більш ніж 3 хв за 30 хв перед холесцинтиграфією, при голодуванні пацієнта понад 24 години, при переїданні або при тяжкому перебігу захворювання.
Незважаючи на вжиття всіх вищевказаних заходів, жовчний міхур може залишатися незаповненим навіть до закінчення 60-хвилинного холесцинтиграфічного дослідження. Якщо протягом 60 хв жовчний міхур не візуалізується, але добре візуалізується кишка, доцільно внутрішньовенно ввести морфіну дозі 0,01 мкг/кг; після введення морфіну слід здійснити додаткове дослідження протягом 30 хв. Так як морфін викликає скорочення сфінктера Одді, то при його введенні збільшується тиск у жовчовивідній системі і функціональна обструкція протоки міхура дозволяється. Якщо і після цього зображення жовчного міхура не з'являється, більше немає сенсу продовжувати дослідження, оскільки стає очевидним, що пацієнт має гострий холецистит (див. малюнок). Деякі лікарі вважають, що одночасне введення синкаліду та морфіну може призвести до перфорації гангренознозміненого жовчного міхура, але дане ускладнення поки що не було описано.

Гострий холецистит. Дослідження печінки та жовчовивідної системи, розпочате через 5 хв після ін'єкції 99т Тс-меброфеніну, відображає швидке захоплення препарату печінкою та швидку екскрецію його в загальну жовчну протоку та тонку кишку. Зверніть увагу на відсутність жовчного міхура (стрілкою показано місце звичайного розташування жовчного міхура). Після внутрішньовенного введення 1 мг морфіну не виявлено наповнення жовчного міхура за додаткової 30-хвилинної візуалізації. Замість застосування описаної методики з введенням морфіну можна виконувати 4-годинне відстрочене дослідження, але це лише затягує дослідження, в чому не потрібно

6. Чи слід виконувати сцинтиграфію печінки та жовчовивідних шляхів у пацієнтів із підозрою на наявність гострого холециститу?

Сцинтиграфія печінки та жовчовивідних шляхів є найбільш точним методом діагностики гострого холециститу. Чутливість та специфічність даного методу становлять 95 %. Однак, не слід використовувати цей метод при обстеженні всіх пацієнтів, у яких підозрюється гострий холецистит. Якщо, наприклад, ймовірність наявності гострого холециститу невелика (менше 10%), то позитивний результат у групах з низьким ступенем ризику (за даними скринінгового обстеження), швидше за все, є хибнопозитивним. Якщо ймовірність наявності гострого холециститу висока (понад 90%), то негативний результат дослідження в групах з високим ступенем ризику, мабуть, є хибнонегативним. При обстеженні деяких пацієнтів, наприклад пацієнтів з безкам'яним холециститом або ожирінням, а також з вкрай тяжкою клінічною формою захворювання, лікарі часто отримують хибно-позитивні результати, у зв'язку з чим результати сцинтиграфії необхідно оцінювати тільки в сукупності з даними ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії.

7. Яким чином холесцинтиграфія застосовується для діагностики та лікування пацієнтів із підтіканням жовчі у черевну порожнину?

Холесцинтиграфічний метод характеризується високою чутливістю та специфічністю при виявленні підтікання жовчі у черевну порожнину (див. рисунок). Так як скупчення рідини поза жовчними шляхами часто виникають після проведення хірургічних операцій, специфічність різних анатомічних досліджень невисока. Холесцинтиграфія має невисоку роздільну здатність і тому не дозволяє точно встановити локалізацію зони закінчення жовчі; для точного виявлення локалізації зони закінчення жовчі може знадобитися виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Холесцинтиграфія також може застосовуватися для підтвердження того, що підтікання жовчі усунуто.

Підтікання жовчі у черевну порожнину. У пацієнта після проведення черезшкірної біопсії печінки виникли сильні болі у правому верхньому квадранті живота. Ультразвукове сканування не дозволило встановити причину цього болю. При радіоізотопному скануванні з введенням 99mТс-меброфеніну виявлено тонкий обідок жовчі вздовж нижнього та латерального країв печінки (велика стрілка). При цьому було відмічено раннє заповнення жовчного міхура (маленька стрілка) та відсутність жовчі у тонкій кишці

8. На підставі яких ознак при проведенні холесцинтиграфії діагностується обструкція загальної жовчної протоки?

Розширення жовчних проток, що виявляється при ультразвуковому скануванні, може бути неспецифічною знахідкою у пацієнтів, які перенесли хірургічну операцію на жовчовивідних шляхах, і, навпаки, гостра закупорка жовчних проток (що відбулася менш ніж за 24-48 год до УЗД). При закупорці загальної жовчної протоки при проведенні холесцинтиграфії не візуалізуються жовчний міхур і тонка кишка, жовчні протоки часто не візуалізуються навіть при проведенні відстроченого 4-годинного дослідження. Чутливість та специфічність даного методу при виявленні обструкції загальної жовчної протоки дуже високі (див. рисунок). Результати холесцинтиграфії є ​​достовірними навіть за високої концентрації білірубіну. Цей метод може використовуватися для диференціальної діагностики між механічною та немеханічною жовтяницею.

Закупорка загальної жовчної протоки. Після ін'єкції препарату, що накопичується в печінці та жовчовивідній системі, внутрішньопечінкові жовчні протоки та тонка кишка не візуалізуються при проведенні 10-хвилинного (А) та 2-годинного (В) досліджень. При ультразвуковому скануванні не виявлено розширення жовчних проток та каміння в загальній жовчній протоці, найчастішої причини його закупорки. Поява "гарячої зони", що візуалізується зліва від печінки, обумовлена ​​виділенням препарату із сечею (це альтернативний шлях виведення препарату з організму)

9. Як за допомогою холесцинтиграфії можна виявити дисфункцію сфінктера Одді?

Значна кількість пацієнтів скаржиться на біль у животі після проведення холесцинтиграфії; причиною таких болів нерідко є дисфункція сфінктера Одді. Виконання манометрії під час проведення ЕРХПГ цілком достатньо для встановлення діагнозу, проте це дослідження є інвазивним і нерідко тягне за собою різні ускладнення. В даний час часто використовується емпірична сцинтиграфічна шкала, яка дозволяє кількісно оцінювати рух жовчі та функцію печінки. Доведено, що існує тісна кореляція між результатами холесцинтиграфії та результатами манометричного дослідження сфінктера Одді.

10. Яка роль холесцинтиграфії у діагностиці атрезії жовчних проток?

Холесцинтиграфія є досить чутливим та високоспецифічним методом, який за відповідної підготовки пацієнта дозволяє діагностувати атрезію жовчних проток. Основною ознакою атрезії жовчних проток є наявність у новонароджених тяжкої форми гепатиту. Ультразвукове сканування в даному випадку є неінформативним: воно дозволяє виявляти розширення жовчних проток, але при атрезії розширення проток, як правило, відсутнє. Основним недоліком сцинтиграфії є ​​велика ймовірність отримання хибнопозитивних результатів внаслідок недостатньої секреції жовчі при тяжких формах гепатиту. Для усунення цього недоліку проводиться премедикація: внутрішньо в дозі 5 мгДкгхдень) протягом 5 днів вводиться фенобарбітал, що стимулює виділення жовчі. При цьому не можна недооцінювати важливість визначення концентрації фенобарбіталу у сироватці крові. Якщо при проведенні відстроченої холесцинтиграфії візуалізується тонка кишка, атрезію жовчних шляхів можна виключити (див. малюнок).

Гепатит у новонародженого з передбачуваною атрезією жовчних проток. Для того щоб підтвердити цей складний діагноз, пацієнту вводять препарат, який надходить до печінки та жовчовивідної системи. В даному випадку пацієнту після 5-денного курсу фенобарбіталу парентерально ввели 99т Тс-меброфенін. Зверніть увагу на те, що через 2 години після введення ізотопу визначаються активність кров'яного пулу в серці та ознаки екскреції препарату в жовчний міхур (В), що дозволяє припустити наявність печінково-клітинної недостатності та порушення екскреції препарату, який в основному виділяється із сечею. У ході 4-годинного дослідження визначаються осередки незначної активності препарату (стрілки) у черевній порожнині, що може бути обумовлено потраплянням препарату в кишку або виділенням його із сечею. При проведенні 24-годинного дослідження з катетеризацією сечового міхура визначається аномально низька активність препарату в нижньому лівому квадранті черевної порожнини (стрілка), нижча і латеральніша печінки (L), що свідчить про потрапляння препарату в кишку і дозволяє виключити атрезію жовчних протоків.

11. У яких випадках доцільно застосовувати холесцинтиграфію під час обстеження пацієнтів із порушенням прохідності шлунково-кишкового анастомозу?

Привідну (аферентну) петлю кишки дуже складно досліджувати за допомогою рентгеноскопії, оскільки її (привідну петлю) доводиться заповнювати барієвою суспензією антеградно. Холесцинтиграфія дозволяє з високим ступенем точності виключити порушення прохідності петлі кишки, що призводить, у тому випадку, коли активність препарату і в провідній, і в петлі кишки визначається через 1 год після парентерального введення радіофармакологічного препарату. Порушення прохідності гастроентероанастомозу діагностується в тому випадку, коли виявляється накопичення радіофармакологічного препарату в петлі кишки в поєднанні з надходженням цього препарату в відвідну петлю через 2 год.

12. Що таке дискінезія жовчного міхура? Яким чином проводиться холесцин-тиграфічне дослідження евакуаторної функції жовчного міхура?

Значна кількість пацієнтів, у яких при проведенні клінічних та інструментальних досліджень зміни в жовчному міхурі не виявляються, страждають на болі, пов'язані з порушенням функції жовчного міхура. Виразність симптомів у таких пацієнтів зменшується після холецистектомії. В основі виникнення цих болів можуть лежати кілька поки що недостатньо вивчених патологічних станів, які прийнято об'єднувати під загальною назвою "дискінезія жовчовивідних шляхів". Вважається, що в основі дискінезії жовчовивідних шляхів лежить порушення координації скорочень жовчного міхура та протоки міхура. Внаслідок цього порушення і виникають болі. Встановлено, що при дискінезії жовчовивідних шляхів виділяється аномально мала кількість жовчі при стимуляції холецистокініном (синкалідом).
Після наповнення жовчного міхура з метою стимуляції його скорочення вводиться синкалід у дозі 0,01 мкг/кг протягом 30-45 хв. Кількість жовчі, виділеної жовчним міхуром за 30 хв, є фракцією викиду жовчного міхура. Ця фракція у нормі становить 35-40 % від ємності жовчного міхура. Холесцинтиграфія із введенням синкаліду є високоінформативним методом, що дозволяє визначити фракцію викиду жовчного міхура і, відповідно, виявити функціональні порушення.

13. Який радіоізотопний метод застосовується визначення швидкості спорожнення шлунка?

Визначити швидкість евакуації зі шлунка як рідкого, і твердого вмісту можна з допомогою радіоізотопних досліджень. Швидкість евакуації із шлунка рідини зазвичай визначають у дітей. Розчин колоїдної сірки, міченої технецієм-99т, дають дитині з молоком або під час звичайного прийому їжі. Сканування проводять кожні 15 хв протягом 1 години, потім розраховують час напіввиведення препарату. У дорослих швидкість евакуації із шлунка твердої їжі визначають зазвичай після нічного голодування. Пацієнт з'їдає яєчню-бовтанню із сіркою, міченою технецієм-99т, разом із звичайною їжею, потім у передній та задній проекціях проводиться сканування кожні 15 хв протягом 1,5 год з наступним підрахунком відсоткового вмісту виведеного препарату. Немає стандартних раціонів, результати дослідження залежить від складу сніданку. Зазвичай пацієнтові пропонують сніданок, енергетична цінність якого становить 300 калорій. До складу сніданку входять яєчня-бовтання, хліб та олія; при цьому випорожнення шлунка становить 63% на 1 год (± 11%).

14. У яких клінічних ситуаціях доцільно визначати швидкість випорожнення шлунка за допомогою радіоізотопних методів?

З імптоми, пов'язані з порушенням моторики шлунка, досить неспецифічні, а рентгенологічне дослідження з використанням барієвої суспензії не дозволяє дати кількісну оцінку швидкості спорожнення шлунка; крім того, це дослідження нефізіологічне. Методики визначення швидкості спорожнення шлунка є напівкількісними, що значно ускладнює трактування результатів. Крім того, ці методики не стандартизовані. Проте визначення швидкості спорожнення шлунка у певних груп пацієнтів (наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом і пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка) може бути дуже корисним, оскільки цей метод дозволяє з'ясувати походження неспецифічних клінічних симптомів (див. малюнок).

Картина нормального випорожнення шлунка. А. Початкове зображення в передній (А) та задній (Р) проекціях після прийому пацієнтом колоїдної сірки, міченої "Тс, з яєчнею-бовтанням і біфштексом. Виявляється накопичення препарату в дні шлунка (F) в задній проекції з наступним надходженням його до антрального відділ шлунка (an) В. Через 90 хв у дні шлунка залишається невелика кількість препарату, значна кількість його накопичується в антральному відділі шлунка (an), крім того, виявляється скупчення препарату в тонкій кишці (S). хв 50% їжі залишає шлунок (норма - 35-60% для цієї їжі)

15. Які радіоізотопні методи дослідження стравоходу існують і коли їх слід застосовувати?

У клінічній практиці використовується три радіоізотопні методи дослідження стравоходу: дослідження моторики стравоходу, дослідження шлунково-стравохідного рефлюксу та виявлення легеневої аспірації.
Дослідження моторики стравоходу.Коли пацієнт ковтає воду, в якій міститься колоїдний 99m Тс, лікар отримує серію послідовних зображень стравоходу. Це дослідження є досить точним і дозволяє кількісно оцінювати показники, що відбивають функціональний стан стравоходу. Перевагою рентгенографічного дослідження з використанням барієвої суспензії є те, що воно дає можливість з високою точністю диференціювати структурні та функціональні порушення. Однак радіоізотопне дослідження рухової активності стравоходу має свої переваги - воно легко здійсненне і дозволяє неінвазивним способом оцінювати ефективність лікування при порушеннях рухової активності стравоходу та ахалазії.
Дослідження шлунково-стравохідного рефлюксу.В ході цього дослідження отримують серію послідовних зображень стравоходу після того, як пацієнт випиває апельсиновий сік, що містить колоїдний "Тс. При цьому живіт пацієнта здавлюється спеціальною пов'язкою, що роздувається. Хоча цей метод менш чутливий, ніж 24-годинне моніторування рН стравоходу, його чутливість вище, ніж чутливість рентгеноскопії з використанням барієвої суспензії Цей метод доцільно застосовувати при скринінговому обстеженні пацієнтів або для оцінки ефективності лікування при вже встановленому шлунково-стравохідному рефлюксі. Виявлення легеневої аспірації.Це дослідження є візуалізацією грудної клітки після введення per osколоїдного 99mТс із водою. Аспірація діагностується при виявленні активності препарату у проекції легень. Хоча чутливість цього методу досить низька, вона все ж таки вища, ніж чутливість рентгенологічних методів з використанням контрастних препаратів. Крім того, перевагою радіоізотопного методу є легкість отримання серії послідовних зображень, що дозволяє виявити аспірацію, що перемежується.

16. Яку роль відіграють радіоізотопні діагностичні методи під час обстеження пацієнтів з об'ємними утвореннями печінки?

Традиційне сканування печінки і селезінки, при виконанні якого внутрішньовенно вводиться препарат, який захоплюється купферівськими клітинами, або колоїдний розчин сірки або альбуміну, мічених 99mТс, можна замінити ультразвуковим скануванням або комп'ютерною томографією, оскільки ці методи дослідження мають більшу роздільну здатність. органів та тканин. Однак при неможливості встановлення точного діагнозу, наприклад пацієнтам з жировою інфільтрацією печінки (див. малюнок), доцільно проводити радіоізотопне функціональне сканування.

Дослідження об'ємної освіти у печінці. А. При проведенні комп'ютерної томографії печінки з використанням рентгеноконтрастної речовини виявлено дифузну жирову інфільтрацію печінки та дві ділянки, що мають відносно нормальний вигляд (обведені колами), у пацієнта з раком ободової кишки після лікування 5-фторурацилом. Диференціальну діагностику слід проводити між вузловою регенерацією та метастатичним ураженням печінки. В. При візуалізації цих патологічних вогнищ крупним планом передньої проекції під час виконання холесцинтиграфії метастази виглядають як світлі дефекти наповнення (стрілка). Якщо такі дефекти не виявлено, то виявлені об'ємні освіти є вузлами регенерації Фокальна вузлова гіперплазіяпри традиційному радіоізотопному скануванні печінки і селезінки має вигляд скупчення "теплих" або "гарячих" вогнищ, так як у вузлах переважають купферівські клітини, і виглядає як скупчення "холодних" вогнищ при проведенні функціональної холесцинтиграфії, так як у вузлах є недостатня кількість гепато. Для фокальної вузлової гіперплазії печінки характерна комбінація цих ознак. І навпаки, при аденомах печінки,які здебільшого складаються з гепатоцитів, виявлені утворення виглядають "теплими" або "гарячими" при проведенні холесцинтиграфії та "холодними" при традиційному радіоізотопному скануванні печінки та селезінки. Ця комбінація також є досить специфічною. Гепатоми теж виглядають "теплими" чи "холодними" (але не "гарячими") під час проведення холесцинтиграфії. Клітини переважної більшості гепатом мають високу спорідненість до галію-67 і активно його накопичують. Цю комбінацію теж можна вважати високоспецифічною, якщо не враховувати метастази різних пухлин у печінку, що рідко зустрічаються, що володіють спорідненістю до галію (див. таблицю).

Диференціальна діагностика об'ємних утворень печінки, що виявляються під час проведення радіоізотопних досліджень

* Винятком є ​​метастази в печінці, що мають спорідненість до галію.

17. Які методики радіоізотопного сканування дозволяють діагностувати ге-мангіоми печінки?

За допомогою комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії та ультразвукового сканування не завжди можна діагностувати гемангіому печінки. Відстрочена однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (ОЕКТ, тривимірна сцинтиграфічна візуалізація, багато в чому подібна до КТ), при проведенні якої відбувається заповнення гемангіом еритроцитами, міченими "Тс, є найбільш чутливим і специфічним методом діагностики гемангіом, розмір яких перевищує 2". малюнок).Вірогідність виявлення при проведенні ОЕКТ дрібних гемангіом (менше 1см) також дуже велика.Це пов'язано з дуже високою вибірковістю накопичення препарату в гемангіомах.Відстрочена ОЕКТ є методом вибору при діагностиці гемангіом печінки.Однак, якщо гемангіоми розташовуються поблизу кровоносних відрізнити гемангіоми від судин, і в цьому випадку потрібно використовувати інші методи візуалізації.

Гемангіома печінки. А. При ультразвуковому скануванні виявляється 3-сантиметрове гіпоехо-генне утворення, вид якого характерний для гемангіоми, але недостатньо специфічний. В. Через 2 години при проведенні ОЕКТ із введенням еритроцитів, мічених 99m Тс, визначається осередок підвищеного накопичення радіоізотопу в нижніх відділах правої частки печінки при реконструкції зрізів в аксіальній та коронарній площинах (стрілки). С. Під час проведення контрастної комп'ютерної томографії виявляється центрипетальне (аферентне) заповнення вузлів (стрілка), що дозволяє підтвердити діагноз, встановлений під час проведення дослідження із запровадженням еритроцитів мічених 99m Тс

18. Чи можна за допомогою методів радіоізотопного сканування виявляти ектоповану слизову оболонку шлунка?

Який є основним джерелом шлунково-кишкових кровотеч у дітей дивертикул Меккелюмайже завжди містить слизову оболонку шлунка. Так як 99m Тс-пертехнетат вибірково накопичується у слизовій оболонці шлунка, цей препарат є ідеальним для визначення локалізації таких джерел кровотечі, які дуже складно виявити за допомогою традиційних рентгенологічних контрастних досліджень із запровадженням контрастних препаратів. Дослідження включає внутрішньовенне введення пацієнту пертехнетату і сканування черевної порожнини через 45 хв. Зазвичай ектопована слизова оболонка шлунка візуалізується одночасно із шлунком і не зміщується під час дослідження. Чутливість методу при виявленні кровоточивого дивертикулу Меккеля становить 85%. Для збільшення чутливості методу можна попередньо ввести пацієнту циметидин (щоб блокувати виведення пертехнетату в просвіт кишки) та/або глюкагон (щоб придушити моторику шлунково-кишкового тракту та запобігти вимиванню препарату). Таку ж методику сканування можна застосовувати для виявлення невидаленої слизової оболонки антрального відділу шлункапісля хірургічного втручання щодо хронічної виразки шлунка; у разі чутливість методу становить 73 %, а специфічність - 100%.

19. Як проводиться тест на всмоктування вітаміну B 12 (тест Шилінгу) та у яких випадках він застосовується?

Тест Шиллінга дозволяє досліджувати здатність організму до всмоктування та виділення вітаміну В 42 . Оскільки існує багато причин порушення всмоктування вітаміну В12, дослідження проводиться поетапно, на кожному етапі виявляються (або виключаються) найбільш ймовірні причини недостатності вітаміну В12. Хоча деякі клініцисти при лікуванні пацієнтів з недостатністю вітаміну В 12 не встановлюють причини її розвитку, визначення етіології захворювання є дуже важливим для багатьох пацієнтів, оскільки можуть бути виявлені супутні захворювання або порушення, які не передбачалися.

Немає необхідності (і навіть небажано) призначати пацієнту з вираженим дефіцитом вітаміну В 12 його препарати до проведення тесту Шиллінга. На першій та всіх наступних стадіях дослідження пацієнту вводять звичайний (не мічений радіоізотопом) вітамін В 12 , 1 мг внутрішньом'язово, щоб "зв'язати" відповідні рецептори, а через 2 години після цього пацієнт разом з їжею приймає вітамін В 12 , мічений радіоактивним кобальтом. Необхідними умовами успішного проведення дослідження є помірність пацієнта від прийому їжі протягом 3 годин до і після прийому радіоактивного препарату вітаміну В 12 (щоб уникнути зв'язування міченого вітаміну В 12 з їжею) і збирання всієї сечі, що виділяється, протягом 24-48 годин після введення препарату. Визначаються концентрація креатиніну в сечі та добовий діурез. Знижений вміст креатиніну в добовому обсязі сечі може свідчити про неправильний збір сечі для проведення аналізу, що штучно знижує кількість вітаміну В12, що виділяється із сечею. У зібраній сечі виявляють радіоактивний кобальт. У нормі менше 10% дози радіоактивного кобальту, прийнятого внутрішньо, виділяється за 24 год. Якщо виділення вітаміну У 12 за 24 год знаходиться в межах норми, це свідчить про його нормальне всмоктування у шлунково-кишковому тракті.
Якщо на першій стадії дослідження виявляється будь-яка патологія, переходять до другої стадії. На другій стадії дослідження відбуваються ті ж дії, що і на першій, за винятком того, що разом із радіоактивним препаратом вітаміну В 12 пацієнт приймає внутрішній фактор. Третя стадія має кілька модифікацій. Вибір модифікації залежить від передбачуваної на підставі клінічних даних етіології порушення всмоктування вітаміну 12 (див. малюнок). Виявлення нормального виділення вітаміну В 12 другої стадії за наявності змін, виявлених першої стадії, свідчить про наявність пернициозной анемії.

Алгоритм визначення етіології дефіциту вітаміну В 12

20. Чи можна виявити додаткову селезінку за допомогою методів радіоізотопного сканування?

Неефективність спленектомії, виконаної у зв'язку з ідіопатичною тромбоцитопенією, може бути пов'язана з тим, що у пацієнта залишилася додаткова селезінка.
Така невиявлена ​​додаткова селезінка може бути причиною виникнення болю у животі. Для встановлення локалізації невеликих ділянок селезінкової тканини найбільш доцільно проводити сканування із введенням мічених 99m Тс еритроцитів,які були піддані термічній обробці, оскільки пошкоджені еритроцити вибірково накопичуються у тканині селезінки. Ця методика сканування є методом вибору, особливо під час виконання ОЕКТ. Однак спеціальна термічна обробка еритроцитів може бути здійснена тільки в спеціалізованих лабораторіях, і тому даний метод застосовується далеко не в кожному лікувально-діагностичному центрі. Як метод первинного обстеження, як правило, використовується традиційне сканування печінки та селезінки. При виявленні додаткової селезінки проводиться відповідна терапія (див. рисунок). Якщо при скануванні печінки та селезінки додаткова селезінка не виявлена, виконується дослідження із введенням мічених радіоактивним ізотопом еритроцитів, підданих термічній обробці.

Додаткова селезінка у пацієнта, якому була проведена спленектомія з приводу ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. Надзвичайно високий ступінь контрастування, що досягається при введенні колоїдної сірки, міченої 99m Тс, дозволяє візуалізувати навіть невеликі ділянки селезінки тканини (стрілка) і видаляти їх надалі. Показано зображення, отримані під час сканування в лівій передній косій (LAO) та задній (PST) проекціях. Якщо при проведенні дослідження з введенням міченої радіоактивним техніцієм колоїдної сірки отримано негативний результат, доцільно провести висококонтрастне спеціальне дослідження, наприклад сканування з введенням мічених еритроцитів, підданих термічній обробці, які вибірково накопичуються переважно в селезінці, що дозволяє в більшості випадків.

21. Які радіоізотопні методи сканування можна застосовувати для обстеження пацієнтів із запальними захворюваннями кишки та абсцесами черевної порожнини?

Для виявлення інфекційно-гнійних вогнищ у черевній порожнині застосовується сканування із введенням галію-67, лейкоцитів, мічених 99m Тс-НМРАО, та лейкоцитів, мічених індією-111.
Галій-67в нормі виділяється в кишку, невелика кількість 99m Тс-НМРАО із лейкоцитів також потрапляє в кишку; тому дані препарати менш ефективні виявлення запальних вогнищ у черевній порожнині.При скануванні з введенням галію-67 може виникнути необхідність виконання аналогічних досліджень протягом тижня для оцінки моторики кишечника. При цьому осередки запалення у черевній порожнині можуть бути виявлені досить чітко. Недоліки сканування із введенням галію-67 компенсуються відносно невисокою вартістю цього дослідження. Незважаючи на велике променеве навантаження (еквівалентне променевому навантаженню при виконанні 2-4 комп'ютерних томографії черевної порожнини) цей метод використовується досить часто. Дослідження із введенням лейкоцитів, мічених 99m Тс-НМРАО та 111 In, дорожчі та потребують спеціального обладнання.
Сканування із запровадженням лейкоцитів, мічених 111 У які в нормі накопичуються тільки в печінці, селезінці та кістковому мозку, є методом вибору при встановленні локалізації гнійно-інфекційних вогнищ у черевній порожниніу випадках, коли комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія і ультразвукове сканування неможливо поставити діагноз. У нормі лейкоцити також поглинаються печінкою та селезінкою, тому для отримання ясної картини додатково проводиться ізотопне сканування з введенням колоїдної сірки, міченої "Тс (традиційне сканування печінки та селезінки). Абсцеси печінки та селезінки мають вигляд "холодних" вогнищ при звичайному і вид "гарячих" вогнищ при скануванні з введенням лейкоцитів, мічених 111 In Недоліком методу також є необхідність проведення відстроченого сканування через 24 години для отримання максимально достовірної картини.Протягом 1 години після парентерального введення лейкоцитів, мічених 99m корелюють зі ступенем вираженості запального процесу. запалення у кишцізбігається з локалізацією цих вогнищ, визначеною при проведенні інших візуалізуючих досліджень. Тому цей метод сканування може застосовуватись для неінвазивного моніторування. Як радіофармакологічний препарат краще використовувати лейкоцити, мічені 111 In тому що цей метод найбільш чутливий і його застосування пов'язане з найменшим променевим навантаженням.

22. Чи доцільне застосування радіоізотопних методів сканування під час постановки катетерів для артеріальної перфузії?

При встановленні артеріальних катетерів, що забезпечують перфузію печінки, часто виникають складності внаслідок випадкового виявлення недіагностованих системних шунтів, усунення катетера та неминучої супутньої перфузії областей, у яких небажано створювати високу концентрацію високотоксичних хіміотерапевтичних препаратів. Введення в катетер макроагрегованого альбуміну (МАА), міченого 99m Тс, викликає мікроемболізацію на рівні артеріол і дозволяє отримати зображення, яким можна судити про площу ділянки перфузії, особливо при застосуванні ОЕКТ. За допомогою даної методики неможливо отримати достовірні результати при використанні рентгеноконтрастної речовини, оскільки вона швидко розлучається на рівні артеріол.

23. Чи доцільно використовувати радіоізотопні методи сканування при встановленні локалізації джерела шлунково-кишкової кровотечі або в даному випадку достатньо застосування більш простих методів?

Сканування з введенням еритроцитів, мічених 99m Тс, при виявленні транзиторних кровотеч є в більшості випадків чутливішим методом, ніж ангіографія (див. малюнок). Раніше існувало правило, згідно з яким виявлення джерела шлунково-кишкової кровотечі за допомогою радіоізотопних методів сканування мало завжди проводитися як скринінговий метод і передувати виконанню ангіографії. В даний час це правило не завжди дотримується. Однак при встановленні локалізації джерела кровотечі радіоізотопне сканування може виявитися корисним у багатьох випадках. Знаючи переваги та недоліки всіх методів, фахівець може вибрати найбільш адекватне дослідження у кожному конкретному випадку.

Кровотеча із тонкої кишки. Після безрезультатного ендоскопічного дослідження на фоні кровотечі, що триває, пацієнту було виконано радіоізотопне сканування з введенням мічених "Тс еритроцитів, в результаті чого вдалося виявити джерело кровотечі, що візуалізується поблизу селезінки (велика стрілка). При повторному скануванні, проведеному через 8 тонкій кишці (маленькі стрілки) у напрямку до нижнього правого квадранту черевної порожнини, підтвердили, що джерело кровотечі знаходиться в тонкій кишці, під час операції було виявлено, що джерелом кровотечі є низька виразка дванадцятипалої кишки (В - сечовий міхур; висхідна ободова кишка)

24. Які радіоізотопні методи сканування доцільно застосовувати виявлення джерела кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту?

Добре відомо, що встановлення локалізації джерела гострої кровотечі із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту пов'язане зі значними труднощами. Точне визначення причини кровотечі часто не має значення для вироблення лікувальної тактики, тому що лікування у будь-якому випадку має на увазі резекцію ділянки товстої кишки. Навіть гострі та інтенсивні кровотечі нерідко є минущими і тому часто не виявляються при виконанні ангіографії; у таких випадках кровотечу діагностують за наявності у просвіті кишки крові, виявленої під час проведення ендоскопічного дослідження. Досить складно виявити джерело кровотечі, що локалізується в дистальних відділах тонкої кишки, недосяжних для ендоскопа.
В даний час для встановлення локалізації джерела кровотечі із шлунково-кишкового тракту застосовуються два методи: короткочасне сканування після введення колоїду, міченого 99m Tc, і довготривале сканування після введення еритроцитів, мічених 99m Tc Незважаючи на теоретичні переваги застосування колоїдного розчину кровотеч даний метод має характерне для ангіографії обмеження, пов'язане з часом перебування препарату в кровоносному руслі (кілька хвилин). Сканування з введенням еритроцитів, мічених 99m Tc є кращим методом, так як препарат, що вводиться, протягом тривалого часу зберігається в кровоносному руслі (цей час визначається періодом напіврозпаду радіоактивного ізотопу), що при проведенні довготривалого сканування дозволяє виявляти скупчення радіоактивної крові в просвіті кишечника.
Ця методика стала широко застосовуватися після того, як in vitroбули отримані еритроцити, мічені технецієм-99т. Розробка методики отримання мічених клітин in vitroмала велике значення, адже неадекватна мітка еритроцитів in vivoможе бути причиною артефактів, пов'язаних з виділенням еритроцитів через шлунок та із сечею. Пацієнту вводять мічені радіоактивними ізотопами еритроцити, після чого одержують серію послідовних комп'ютерних зображень. Дослідження займає 90 хв і більше. При використанні комп'ютера чутливість даного методу щодо локалізації джерела кровотечі вище, ніж при використанні кінетоскопа.

25. Як за допомогою радіоізотопних методів сканування оцінити функціональну спроможність перитонеально-венозного шунта?

При збільшенні об'єму живота у пацієнтів з перитонеально-венозним шунтом (LeVeen або Denver) насамперед слід оцінити функціональну спроможність шунту, оскільки кількість рідини в черевній порожнині може збільшуватись внаслідок порушення прохідності шунту. Якщо шунт виготовлений з рентгенонегативного матеріалу, рентгенографічні дослідження застосовувати не можна, і в будь-якому випадку для таких досліджень необхідно виконувати катетеризацію шунта. Оскільки рідина по шунту протікає тільки в одному напрямку, дуже складно оцінити функціональну спроможність шунта при ретроградному введенні контрастної речовини. Спроможність шунта можна оцінювати при внутрішньоперитонеальному введенні 99m Tc-МАА і при подальшому скануванні грудної клітки через 30 хв. При цьому сам шунт може не візуалізуватись, але визначається проникнення 99m Tc-МАА в артеріоли легень, що свідчить про прохідність шунта.

Є "сліпі" ділянки навколо печінки та селезінки Даний метод не дозволяє встановити локалізацію джерела транзиторної кровотечі без численних повторних ін'єкцій

Сканування із введенням еритроцитів, мічених99m Tc

Найбільш чутливий метод при виявленні джерел транзиторних кровотеч Цей метод дозволяє виконати кілька сканувань протягом доби

Відносно неінвазивний метод

Процес мітки еритроцитів тривалий (20-45 хв) Повторне сканування не дозволяє точно встановити локалізацію джерела кровотечі, тому що кров у просвіті кишки просувається швидко Є "сліпі" ділянки навколо печінки та селезінки

Ангіографія

Даний метод може використовуватись для лікування (введення вазопресину, Gelfoam)

Метод нечутливий, якщо під час введення контрастного препарату кровотеча не інтенсивна. Інвазивний метод