Оформлення карток. Медична карта стоматологічного хворого: правила оформлення та зберігання Оформлення картки лікаря ортопеда

НА КАФЕДРІ ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ

Медична карта стоматологічного хворого

Основним документом обліку роботи лікаря-стоматолога будь-якої спеціальності є медична карта стоматологічного хворого форма 043-у, затверджена наказом МОЗ СРСР № 000 від 01.01.2001р.

Медична карта (карта амбулаторна або історія хвороби) – обов'язковий документ лікарського поліклінічного прийому, який виконує такі функції:

· є планом для ретельного обстеження пацієнта;

Графа Алергологічний анамнез у пацієнта з'ясовують, чи були якісь алергічні реакції на медичні препарати, засоби побутової хімії, харчові продукти та ін., чи застосовувалася раніше анестезія, і чи відзначалися якісь ускладнення після її проведення.

Для діагностики патологічного стану зубощелепної системи ретельно має бути проведено вивчення стоматологічного статусу пацієнта з подальшим докладним описом їх у медичній карті.

У поняття «Стоматологічний статус» входять дані зовнішнього огляду пацієнта та огляду його порожнини рота.

При описі результатів зовнішнього огляду особливу увагу слід приділити:

· ознаками зміни пропорцій – зменшення висоти нижнього відділу особи, що може бути обумовлено значним руйнуванням великої кількості жувальних зубів, підвищеною стиранням твердих тканин зубів;

· характеру рухів нижньої щелепи;

· характеру рухів головок скронево-нижньощелепних суглобів (що визначається пальпаторно).

приклад: Обличчя симетричне, пропорційне. Відкриття рота в повному обсязі. Рухи нижньої щелепи вільні, рівномірні.

При описі результатів огляду ротової порожнини пацієнта заповнюється зубна формула, є двоцифровою системою, в якій по черзі (справа ліворуч на верхній щелепі і зліва направо – на нижній) пронумеровані квадранти (сегменти) щелеп і кожен зуб щелепи. Нумерація зубів провадиться від серединної лінії. Перша цифра означає квадрант (сегмент) щелепи, друга – відповідний зуб.

Приклад:

ПзRШтЗ П До К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

З Пп До К

У зубній формулі, відповідно до умовних позначень, відзначаються всі зуби ( П- Запломбовані; З- з каріозними порожнинами, R – зі значно чи повністю зруйнованою коронковою частиною); ступінь рухливості зубів ( 1, П, Ш, 1У), зуби з наявністю ортопедичних конструкцій ( До-Штучні коронки, ШтЗ- Штифтовий зуб) та ін.

Під зубною формулою записуються додаткові дані щодо зубів, що підлягають відновленню ортопедичними методами: ступінь руйнування коронкової частини, наявність пломб та їх стан, зміна кольору та форми, положення в зубному ряду та відносно оклюзійної поверхні зубного ряду, оголення шийки, стійкість (або ступінь рухливості) , результати зондування та перкусії Окремо описується стан маргінального пародонту, зокрема, зміни ясенного краю (запалення, рецесія), наявність ясенної кишені, її глибина, співвідношення поза- та внутрішньоальвеолярної частин зуба.

Приклад:

16 – на жувальній поверхні пломба, крайове прилягання порушене, оголення шийки зуба, зуб стійкий, перкусія безболісна.

14 - на медіальній поверхні каріозна порожнина невеликих розмірів, зондування порожнини безболісне.

13 – відзначається повна відсутність коронкової частини зуба, корінь виступає над рівнем ясен на 0,5-1,0мм, стінки кореня достатньої товщини, щільні, без пігментації, корінь стійкий, безболісна перкусія, маргінальна ясна без ознак запалення, щільно охоплює шийку зуба.

11 - Штучне металопластмасова коронка, пластмасове облицювання змінена в кольорі, відзначається гіперемія маргінального краю ясен.

21 - Коронкова частина змінена в кольорі, скола медіального кута ріжучого краю, зуб стійкий, знаходиться в зубній дузі, перкусія безболісна.

26, 27, 37, 36 - Штучні суцільнометалеві коронки в задовільному стані, щільно охоплюють шийки зубів, маргінальна ясна без ознак запалення.

31, 32, 41, 42 - Зубні відкладення, незначна гіперемія яснового краю.

45 – на оклюзійній поверхні пломба задовільного якості, крайове прилягання пломби не порушено, перкусія безболісна.

46 – на оклюзійній поверхні пломба великих розмірів, змінена у кольорі, при зондуванні визначається порушення крайового прилягання, скола медіального язичного горбка, зуб стійкий, перкусія безболісна.

В графі «Прикус» записують дані про характер взаємовідносин зубних рядів у положенні центральної оклюзії, глибину перекриття в передньому відділі та виявлену деформацію оклюзійної поверхні зубних рядів.

Приклад:Прикус ортогнатичний. Коронки верхніх передніх зубів перекривають нижні зуби більш ніж 1/3. Порушення поверхні змикання зубних рядів за рахунок висування 46 зуба щодо оклюзійної поверхні на 1,5 мм (або на ¼ висоти коронки). Відзначається гіпертрофія альвеолярного відростка в ділянці 46, оголення шийки зуба.

У графу « Дані додаткових методів дослідження » заносяться результати рентгенологічних досліджень із докладним описом рентгенівських знімків кожного зуба, що підлягає ортопедичному лікуванню. При «читанні» рентгенівських знімків оцінюється та описується стан тіні зуба за такою схемою:

· Стан коронки - наявність каріозної порожнини, пломби, співвідношення дна каріозної порожнини з порожниною зуба;

· Характеристика порожнини зуба - наявність тіні пломбувального матеріалу, інструментів, дентиклів;

· Стан коренів: кількість, форма, величина, контури;

· Характеристика кореневих каналів: ширина, напрям, ступінь та якість пломбування;

· Оцінка періодонтальної щілини: рівномірність, ширина;

· Стан компактної платівки лунки: збережена, зруйнована, витончена, потовщена;

· Стан періапікальних тканин, аналіз патологічної тіні, визначення її локалізації, форми, розмірів та характеру контуру;

· Оцінка навколишніх тканин: стан міжзубних перегородок - висота, стан замикаючої компактної пластинки.

Приклад:

На внутрішньоротових рентгенівських знімках задовільного якості:

16 – визначається зміна положення зуба відносно тих, що стоять поруч (висування на 1,5мм по відношенню до оклюзійної поверхні), в коронковій частині зуба – інтенсивна тінь пломбувального матеріалу, близько розташована до порожнини зуба, крайове прилягання пломби порушено, атрофія міжзубних перегородок до 1 коріння

13 – відсутність коронкової частини, в кореневому каналі протягом усього каналу до верхівки кореня однорідна інтенсивна тінь пломбувального матеріалу. Періодонтальна щілина не розширена, змін у періапікальних тканинах відсутні.

11 – в області коронкової частини проектується інтенсивна тінь металевого каркасу штучної коронки, в каналі кореня до ½ його довжини простежується інтенсивна тінь металевого дротяного штифта. У верхівковій третині каналу кореня тінь пломбувального матеріалу не визначається. Рівномірне розширення періодонтальної щілини. В області верхівки кореня вогнище розрідження кісткової тканини з нечіткими контурами у вигляді "мов полум'я".

21 - Скіл медіального кута ріжучого краю коронкової частини, в кореневому каналі інтенсивна тінь пломбувального матеріалу з дефектами наповнення. Змін у періапікальних тканинах не виявлено.

46 - в області коронки зуба тінь пломбувального матеріалу, близько розташована до порожнини зуба, крайове прилягання пломби порушено, канали коренів вільні від пломбувального матеріалу. У періапікальних тканинах змін немає.

32, 31, 41, 42 – патології твердих тканин не виявлено, міжзубні перегородки знижено до 1/3 довжини коренів, відзначається відсутність замикальних компактних пластинок, вершини мають «фестончастий» вигляд.

У цій же графі описуються дані електроодонтодіагностики та інших методів обстеження (наприклад, результати томографії скронево-нижньощелепних суглобів у пацієнтів з ознаками прикусу, що знижується).

На підставі даних проведеного клінічного обстеження та результатів додаткових методів дослідження формулюється діагноз . Відповідно, графа «діагноз» у медичній карті заповнюється лише після повного обстеження пацієнта.

При оформленні діагнозу необхідно виділити:

· основне захворювання зубощелепної системи та ускладнення основного захворювання;

· Супутні захворювання стоматологічні;

· Супутні захворювання загальні.

Основний діагноз має бути розгорнутим, описовим та відповідати міжнародній класифікації нозологічних форм стоматологічних захворювань на основі МКЛ –10°С.

При формулюванні основного діагнозу в першу чергу виділяють морфологічні зміни зубощелепної системи із зазначенням етіологічного фактора (наприклад, частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження).

В окремих випадках основне захворювання (у наведеному прикладі часткового дефекту коронкової частини 46 зуба) можуть супроводжувати ускладнення, зокрема, у вигляді деформацій оклюзійної поверхні зубних рядів (зміна положення 16 зуба – зубоальвеолярне подовження 1 ступеня П-а форми в області 16 зуба),що також має бути відображено у діагнозі.

У наведеному прикладі морфологічна частина основного діагнозу формулюється так:

«Повний дефект коронкової частини 13 зуба каріозного походження (ІРОПЗ понад 0,8). Функціонально-естетична недостатність штучної коронки 12 зубів. Частковий дефект із зміною в кольорі твердих тканин 21 зуба травматичного походження Частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження, ускладнений деформацією оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи – зубоальвеолярним подовженням 1 ступеня П-а форми в області 16

Другою складовою основного діагнозу є функціональна частина, характеризує порушення функції, рухи нижньої щелепи. Наприклад, «Естетична недостатність зубного ряду верхньої щелепи», « Функціональна недостатність зубного ряду нижньої щелепи», "Блокування рухів нижньої щелепи".

У наведеному прикладі повне формулювання основного діагнозу виглядає наступним чином:

«Повний дефект коронкової частини 13 зуба каріозного походження (ІРОПЗ понад 0,8). Функціонально-естетична недостатність штучної коронки 12 зубів. Частковий дефект зі зміною в кольорі твердих тканин 21 зуба травматичного походження Частковий дефект коронкової частини 46 зуба каріозного походження, ускладнений деформацією оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи - зубоальвеолярним подовженням 1 ступеня П-а форми в області 16 Функціонально-естетична недостатність зубних рядів, блокування рухів нижньої щелепи у передній оклюзії».

У супутній стоматологічний діагноз виноситься вся виявлена ​​стоматологічна патологія, лікуванням якої займатимуться терапевти-стоматологи, хірурги-стоматологи, ортодонти (наприклад, карієс, хронічний періодонтит, гінгівіт, пародонтит, захворювання слизової оболонки ротової порожнини та ін.).

приклад: « Глибоке різцеве перекриття. Хронічний локалізований катаральний гінгівіт у ділянці зубів 11, 32, 31, 41, 42. Карієс зубів 14, 47».

У супутньому соматичному діагнозі відзначаються соматичні захворювання серцево-судинної, ендокринної, нервової систем, органів дихання, шлунково-кишкового тракту та ін.

Залежно від формулювання діагнозу складається план лікування , який, крім власне ортопедичного лікування дефекту твердих тканин зуба, може включати попередню підготовку ротової порожнини до протезування. Підготовка ротової порожнини до ортопедичного лікування включає загальні(санаційні) та спеціальнізаходи (терапевтичні, хірургічні, ортопедичні, ортодонтичні).

Санаційні заходи проводяться в тому випадку, якщо в супутньому стоматологічному діагнозі вказано на наявність зубів, що підлягають лікуванню (карієс, хронічний періодонтит), захворювання тканин пародонту (зубні відкладення, гінгівіт, пародонтит у стадії загострення), захворювання слизової оболонки порожнини рота та ін.

приклад: «Пацієнт спрямований на санацію ротової порожнини перед протезуванням: лікування зубів 14, 17, видалення зубних відкладень, лікування гінгівіту. Рекомендована професійна гігієна ротової порожнини».

Спеціальна підготовка зубів проводиться за протетичними показаннями та необхідна для більш ефективного ортопедичного лікування та виключення можливості розвитку ускладнень після лікування.

Перед ортопедичним лікуванням дефектів твердих тканин зубів найчастіше проводяться спеціальні терапевтичні заходи підготовки зубів, серед яких слід зазначити:

· Перепломбування кореневих каналів;

· депульпування зубів, що плануються під ортопедичну конструкцію (наприклад, при необхідності радикального препарування зубів з широкою порожниною, при нахилах або вертикальному переміщенні зубів);

· підготовку кореневих каналів під штифтові конструкції (розпломбування каналів коріння).

Кінцевою метою ортопедичного лікування дефектів твердих тканин є відновлення:

· анатомічної форми коронки зуба;

· Єдності зубного ряду;

· Втрачених функцій та естетики.

У зв'язку з цим у графі «План лікування» повинні бути зазначені конструкції зубних протезів, за допомогою яких буде реалізовано мету ортопедичного лікування.

Приклад:

«Відновити анатомічну форму коронкової частини

зуба 16 – литий суцільнометалевою коронкою;

зубів 13, 11 – металокерамічними коронками на литих культових

штифтових вкладках;

зуба 21 – металокерамічною коронкою;

зуба 46 – литою суцільнометалевою коронкою на литій культовій штифтовій вкладці.

При необхідності проведення спеціальної підготовки зуба до протезування заплановані заходи також мають бути детально прописані у графі "План лікування".

Приклад:

1. З метою усунення деформації оклюзійної поверхні зубного ряду верхньої щелепи рекомендовано депульпувати 16 зуб з подальшим його зішліфуванням (укороченням) та відновленням його форми литою суцільнометалевою коронкою.

2. Відновити анатомічну форму коронки 13 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою та металокерамічною коронкою з попередньою підготовкою каналу кореня під литу культивову штифтову вкладку (розпломбуванням на 2/3 довжини).

3. Відновити анатомічну форму коронкової частини 11 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою та металокерамічною коронкою з попередньою ревізією, перепломбуванням та підготовкою каналу кореня під литу культову штифтову вкладку.

4. Відновити анатомічну форму коронкової частини 21 зуба металокерамічною коронкою з попереднім перепломбуванням кореневого каналу із застосуванням скловолоконного штифта.

5. Відновити анатомічну форму коронки 46 зуба литою культивовою штифтовою вкладкою і суцільнометалевою литою коронкою з попереднім депульпуванням зуба і підготовкою каналів під литу культову штифтову вкладку.

Пацієнт повинен бути інформований лікарем про всі можливі варіанти зубного протезування та найбільш оптимальний метод лікування в даній клінічній ситуації, про планування лікування (у тому числі, про необхідність підготовки порожнини рота до протезування за ортопедичними показаннями). В історії хвороби має бути зроблено відповідний запис (бажано, самим пацієнтом та з його підписом) наступного формулювання: « З варіантами протезування ознайомлений, із планом протезування (у тому числі, із планом підготовки до протезування) згоден».

В розділі «Щоденник» описуються клінічні етапи ортопедичного лікування із зазначенням дати прийому пацієнта та дати наступної явки на прийом. Наводимо приклади заповнення «Щоденника» в залежності від конструкції зубного протеза при ортопедичному лікуванні дефектів твердих тканин зубів.

		Прізвище лікаря
Ортопедичне лікування із застосуванням металевої штампованої коронки
	Препарування 27 зуба під металеву коронку штамповану. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом) та допоміжного відбитка з нижньої щелепи альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном). Явка 01.03.09.
	Припасування металевої штампованої коронки на 27 зуб. Зауважень немає. Явка 02.03.09
	Остаточне припасування та фіксація металевої штампованої коронки на 27 зуб фосфат-цементом (наприклад, Уніцемом). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням пластмасової коронки
	Препарування 21 зуба під пластмасову коронку. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом Кромопаном) з нижньої щелепи. Вибір кольору пластмаси за шкалою кольорів пластмаси «Сінма» (наприклад, колір №14). Явка 01.03.09
	Припасування пластмасової коронки з корекцією оклюзійних відносин і фіксація її на 21 зуб склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням комбінованої металопластмасової коронки по Бєлкіну
	Під інфільтраційною анестезією 0,5 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 11 зуба під металеву штамповану коронку. Отримання двофазного відбитку силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Явка 01.03.09
	Припасування металевої штампованої коронки на 11 зуб. Під інфільтраційною анестезією 0,7 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином проведено додаткове препарування ріжучого краю вестибулярної та апроксимальних поверхонь 11 зуба. Отримання відбитка кукси 11 зуба коронці, заповненої воском. Отримання однофазного відбитка із зубного ряду верхньої щелепи з припасованою металевою коронкою силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом). Вибір кольору пластмасового облицювання за шкалою забарвлень пластмаси «Сінма» (наприклад, колір № 14+19). Явка 03.03.09.
	Остаточне припасування металопластмасової коронки та фіксація її на 11 зубі склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням литої суцільнометалевої коронки
	Під провідникової анестезією 1,0 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 37 зуба під литу суцільнометалеву коронку. Ретракція ясен механохімічним способом за допомогою ретракційної нитки з просоченням епінефрином. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Явка 04.03.09.
	Перевіряє якість литої суцільнометалевої коронки, припасовує її на кукси 37 зуба з корекцією оклюзійних відносин у центральній, передній і бічних оклюзіях. Зауважень немає. Явка 06.03.09.
	Остаточне припасування литої суцільнометалевої коронки та її фіксація на 37 зубі склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням металокерамічної коронки
	Під інфільтраційною анестезією 1,3 мл 4%-го розчину артикаїну з епінефрином зроблено препарування 11, 21 зубів під металокерамічні коронки. Ретракція ясен за допомогою ретракційних ниток із просоченням. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи. Припасування та фіксація стандартних тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 04.03.09.
	Припасування литих металевих ковпачків на опорних 11, 21 зубах. Вибір кольору керамічного покриття за шкалою кольорів «Хромаскоп». Фіксація тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 06.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування металокерамічних коронок на 11, 21 зуби. Корекція оклюзійних співвідношень у центральній, передній та бічних оклюзіях. Зауважень немає. Фіксація тимчасових провізорних коронок на кукси 11, 12 зубів водним дентином. Явка 07.03.09.
	Остаточне припасування та фіксація металокерамічних коронок на опорних 11, 21 зубах склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням штучної коронки на литій культивовій штифтовій вкладці, виготовленій прямим способом
	Препарування кукси 13 зуба. Підготовка кореневого каналу. Моделювання штифтової вкладки воском Лавакс. Тимчасова пломба із водного дентину. Явка 04.03.09.
	Припасування та фіксація литої культової штифтової вкладки в каналі кореня 13 зуба фосфат – цементом (наприклад, Уніфасом). Явка 05.03.09.
	Додаткове препарування кукси 13 зуба. Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки з просоченням епінефрином. Отримання робочого двофазного відбитку силіконовою масою відбитка (наприклад, Спідексом) з верхньої щелепи та допоміжного відбитка альгінатною відбитковою масою (наприклад, Кромопаном) з нижньої щелепи для виготовлення металокерамічної коронки на 13 зуб. Припасування та фіксація стандартної тимчасової провізорної коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 09.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування литого металевого ковпачка на куксу 13 зуба. Вибір кольору керамічного покриття за шкалою кольорів «Хромаскоп». Фіксація тимчасової коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 12.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування металокерамічної коронки на 13 зуб. Корекція оклюзійних відносин у центральній, передній та бічних оклюзіях. Зауважень немає. Фіксація тимчасової провізорної коронки на куксу 13 зуба водним дентином. Явка 13.03.09.
	Остаточне припасування та фіксація металокерамічної коронки на культі 13 зуба склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.
Ортопедичне лікування із застосуванням штучної коронки на литій культивовій штифтовій вкладці, виготовленій непрямим способом
	Препарування кукси 26 зуба. Підготовка кореневих каналів. Введення коригуючої силіконової маси відбитка (наприклад, Спідекс) у кореневі канали за допомогою каналонаповнювача. Отримання двофазного відбитка з відбитками кореневих каналів силіконовими масами відбитків Спідекс.Тимчасова пломба із водного дентину. Явка 04.03.09.
	Припасування розбірної культової штифтової вкладки зі ковзним штифтом у кореневих каналах 26 зуба, її фіксація склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Явка 05.03.09.
	Додаткове препарування кукси 26 зуба. Ретракція ясен за допомогою ретракційної нитки з просоченням. Отримання робочого двофазного відбитка з верхньої щелепи силіконовим відбитковим матеріалом (наприклад, Спідексом), допоміжного – з нижньою альгінатною масою відбитків (наприклад, Ортопринт) для виготовлення литої суцільнометалевої коронки на куксу 26 зуба. Явка 06.03.09.
	Перевірка конструкції та припасування литої суцільнометалевої коронки на культі 26 зуба. Корекція оклюзійних відносин. Зауважень немає. Явка 07.03.09.
	Остаточне припасування та фіксація литої суцільнометалевої коронки на штучній культі 26 зуба склоіономерним цементом (наприклад, Фуджі). Надано рекомендації.

Заключний розділ історії хвороби стоматологічного хворого «Епікриз» заповнюється за певною схемою:

Пацієнт (П. І.Б.) 27.02.09г. звернувся до клініки ортопедичної стоматології зі скаргами на _______________________________________.

На підставі даних обстеження було поставлено діагноз: _________________________________________________________________.

Проведено ортопедичне лікування _____________________________

____________________________________________________________

Анатомічна форма коронок зубів, цілісність зубного ряду верхньої щелепи, втрачені функції та естетична норма відновлено.

Завершує історію хвороби підпис лікаря та, бажано, завідувача відділення.

Медична картка є обов'язковим документом для кожного лікувального закладу. Вона узагальнює інформацію про здоров'я клієнта, будучи невід'ємною частиною документообігу клініки.

Її коректне заповнення гарантує збереження відомостей про здоров'я людини, лікування та її результати. Медична карта стоматологічного хворого має важливі особливості, тому необхідно знати, що це таке та як вона заповнюється.

Що являє собою, що від звичайної медкарти відрізняє

Карта амбулаторного хворого - це документ встановленого зразка, що включає основні відомості про клієнта, анамнезі, діагнозі і перебіг лікування. Це один із основних первинних документів у лікувальному закладі, що дозволяє систематизувати відомості. Він має і важливе юридичне значення, що дозволяє довести правоту в спірних ситуаціях.

Важливою особливістю стоматологічної медкарти та її відмінністю є вузькоспеціалізована спрямованість – вона відбиває стан людини.

Законодавча база: розбираємось у наказах

Форму 043/у закріплено Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР No 1030. Листом від 30.11.2009 Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ ця форма рекомендована до використання стоматологів. Вона є єдиною як державних стоматологічних поліклінік, так комерційних.

Оскільки бланк 043/у схвалено на законодавчому рівні, він є документом звітності.

Зразок форми 043/у:

Видозміни бланка 043/у небажані, оскільки у спірних ситуаціях, наприклад, у судовому процесі, доказом враховуватиметься амбулаторна карта стоматологічного хворого за встановленим зразком.

При необхідності в роздруковану за встановленим зразком картку вклеюються інформаційні вкладки, які доповнюють зміст без зміни форми.

Зміст – жодного шифрування

Формою 043/у передбачено три частини. У першій міститься паспортна інформація:

• номер та дата;
• П.І.Б., дата народження пацієнта;
• адреса;
• посада;
• діагноз лікаря-стоматолога;
• хронічне захворювання.

У другій частині медичної карти конкретизується діагноз та деталі обстеження:

• огляд стоматолога;
• особливості стану зубів;
• особливості прикусу;
• результати лабораторних аналізів та дані рентгенографічного дослідження.

У третій частині містяться:

• розпорядження та рекомендації;
• висновки інших вузькопрофільних фахівців.

Шаблони деяких сторінок картки:

Зразки плану лікування стоматологічного пацієнта:

Так виглядає бланк довідки огляду стоматолога:

Ким і як заповнюється - ніхто не відхиляється

Бланки стоматологічної карти існують в електронній формі, яку можна роздрукувати як безпосередньо у клініці, так і замовити друк у спеціалізованій організації. Заповнення амбулаторної картки здійснюється працівниками клініки.

Паспортну інформацію у першій частині заповнює адміністратор стоматологічної клініки при первинному зверненні клієнта, або медична сестра під час первинного огляду стоматологічного хворого.

Друга та третя частини безпосередньо пов'язані з постановкою діагнозу та схемою лікування, історією хвороби, тому заповнювати їх має право лише лікар-стоматолог.

В рамках автоматизації процесу створюються електронні сервіси, що дозволяють зберігати в електронному вигляді дані про лікувальні втручання, про лікування зубів та реакцію на анестезію, дати звернень та прийомів, результати рентгенографічних обстежень. Електронні медичні стоматологічні карти пацієнта можуть заповнюватися поряд із паперовими медкартами. Якщо стоматологічна поліклініка веде електронний документообіг, це скасовує її обов'язки заповнювати форму 043/у в паперовому вигляді.

Які відомості вносяться, які переносяться

Після того, як лікар-стоматолог проведе обстеження та з'являться результати аналізів, вносяться відомості до графи «діагноз». Вказується дата.

Вимоги до діагнозу: розгорнутий та описовий характер за станом зубів та порожнини рота в цілому.

Описуючи захворювання, лікар уточнює час появи перших ознак, перебіг, скарги хворого, яке лікування було проведено та з яким результатом.

Захворювання можуть бути відзначені на спеціальному вкладиші, що є . При повторних зверненнях пацієнта мають бути внесені записи до щоденника картки.

Записи вносяться розбірливим почерком, виключаються помарки та виправлення. Заповнення може проводитися як від руки, так і машинописним способом – роздруковані листи вклеюються у медкарту.

Лікарем фіксуються дати прийому, перебіг захворювання та ефективність проведеного лікування, призначені ліки, процедури. Використовуються загальноприйняті назви та скорочення. Усі актуальні відомості вносяться після прийому пацієнта.

Крім обов'язкових даних, можуть бути внесені такі відомості:

• висновки лікарів-стоматологів з інших лікувальних закладів;
• результати та дані про ступінь опромінення при проведенні такого обстеження;
• результати аналізів.

Тепер у пацієнтів є можливість вести персональну медкарту і спілкуватися з лікарем за допомогою платформи Медкарта24. Для читачів з України є аналогічна платформа.

Де зберігається, де може причаїтися

У цьому медичної зубної картці пацієнта містяться особисті дані здоров'я, їх збереження гарантується законодавством. При першому зверненні клієнта до стоматології він підписує згоду на зберігання, облік та обробку особистих відомостей, своїх персональних даних. Тільки за наявності згоди на зберігання таких відомостей клінікою вважатиметься правомірним. Надання персональних даних хворого іншим особам можливе лише у тому випадку, якщо він дав на це дозвіл або у разі наявності судової постанови.

Амбулаторна картка стоматологічного хворого зберігається у стоматологічній клініці 5 років, які розраховуються з останнього відвідування клієнта. Далі її здають до архіву.

У Листі Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ від 04.04.2005 N 734/МЗ-14 дозволяється видача картки на руки пацієнту - але тільки з дозволу головного лікаря установи. Відмова може бути мотивованою тим, що дана медична документація — це власність стоматології, а також документ суворої звітності.

У той же час, клієнт має право отримати відомості про своє здоров'я. Він має право ознайомитися зі своєю картою. На вимогу йому можуть бути надані виписки та копії, що містять відомості про види медичного втручання, лікування та обстеження. У такий спосіб клієнт зможе отримати повну інформацію, не виносячи медкарти за поріг лікувального закладу.

Зразок виписки з картки:

У разі, якщо пацієнт оформляє переведення з однієї поліклініки в іншу за полісом ЗМС, не потрібно вимагати видачі картки хворого на руки – поліклініка, яка приймає пацієнта, сама попросить документацію у поліклініки, яка обслуговує пацієнта раніше. Передача лікарняної картки пацієнта здійснюється керівництвом клініки у триденний термін.

Стандарти оформленням карт (Москва)

1). Середній карієс:

Скарги: на короткочасний біль від холодного, солодкого ст.....(формула зуба)

Об'єктивно: на…..(назва) поверхні.....(формула зуба) каріозна

порожнину ..... класу по Блеку, виконана розм'якшеним дентином. Зондування болісно за дентинно-емальовою межею. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.

Лікування: під аплікаційною анестезією (....................... (назва)) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (…… (назва)) сформована

та медикаментозно оброблена порожнина. ….(опис проведених

маніпуляцій - пломба (у поверхонь). реставрація, вкладка ітд, з назвою матеріалу та вказівкою кольору)

2). Глибокий карієс:

Скарги: на наявність каріозної порожнини, потрапляння їжі, короткочасний біль від холодного в.....(формула зуба).

Об'єктивно: на….(назва) поверхні...(формула зуба) каріозна порожнина, ..... за Блеком виконана розм'якшеним дентином. Зондування слабко болісне по всьому дну каріозної порожнини. Короткочасний біль від температурних подразників. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (…. (назва)) та

Інфільтраційною (провідниковою) анестезією (….. (назва)) сформована

і медикаментозно оброблена порожнина. Лікувальна прокладка (назва).

Ізолювальна прокладка …. (Назва). (Опис проведених маніпуляцій - пломба, реставрація, вкладка і т.д., з назвою матеріалу та зазначенням кольору). Пришліфування,

полірування.

3). Загострення хронічного пульпіту.

Скарги: Пульсуючий, тривалий біль, що посилюється від температурних подразників у...(формула зуба). Нічний біль.

Об'єктивно: на …. (назва) поверхні...(формула зуба) каріозна порожнина, виконана розм'якшеним дентином, залишками пломби, залишками їжі. Зондування різко болісно в одній точці. При зондуванні пульпа кровоточить. Від температурних подразників різкий, слідовий біль. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією ….(назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією ….. (назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстирпація. Кореневі канали механічно і медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... Запломбовані (опис матеріалів та технології)

Друге відвідування: Скарг немає

Лікування: … .(опис маніпуляцій, штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка із зазначенням матеріалів та кольору)

4).Хронічний фіброзний пульпіт.

Скарги: на наявність каріозної порожнини, періодичний мимовільний біль в..(формула зуба).

Об'єктивно: На …(назва) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування слабко болісне. При зондуванні пульпа кровоточить. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією … (назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією … (назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстирпація. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... Запломбовані ….(опис матеріалів та технології).

RVG контроль: кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування:

Скарг нема.

Об'єктивно: тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: … (Опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

5).Хронічний гангренозний пульпіт.

Скарги: На болі від гарячого, наявність каріозної порожнини в...(формула зуба)

Об'єктивно: на … (назва) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна

порожнина, виконана вмістом сірого кольору, сполучена з порожниною зуба.

Зондування у кореневих каналах болісно.

Лікування: Під аплікаційною анестезією…(назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією….(назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстирпація. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... запломбовані.

. (Опис матеріалів та технології).

RVG контроль: кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування:

Скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування:...(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

6). Хронічний гіпертрофічний пульпіт.

Скарги: На слабкий біль від механічних подразників, кровоточивість

...(Формула зуба).

Об'єктивно: На.(Назва) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна порожнина, виконана грануляційною тканиною. При зондуванні пульпа слабо болісна, кровоточить.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Ампутація, екстипація. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO..... запломбовані (опис матеріалів та технології).

RVG контроль: Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: .(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

7). Загострення Xpонічного періодонтиту.

Скарги на постійний біль, що посилюється при накушуванні, почуття «виріс зуба».

Об'єктивно: на (назву) поверхні....(формула зуба) глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія різко позитивна.

Інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO.... Тимчасова

Друге відвідування:

Скарг нема.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (Назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) зняття Тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка кореневих каналів. Кореневі канали запломбовані (опис матеріалів та технології).

RVG-контроль. Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

Скарг ні

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: (опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

8). Хронічний фіброзний періодонтит.

Скарги: на наявність каріозної порожнини в...(формула зуба) потрапляння їжі.

Об'єктивно: на (назву) поверхні....(формула зуба), глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія негативна. Від температурних подразників біль відсутня.

RVG: розширення періодонтальної щілини.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (Назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали, механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO.... Тимчасова пов'язка.

Друге відвідування.

скарг немає.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) зняття тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка кореневих каналів. Кореневі

канали запломбовані (опис матеріалів та технології). RVG-контроль. Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору. Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: (опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

9).Хронічний гранулюючий періодонтит.

скарги: На наявність каріозної порожнини в...(формула зуба), потрапляння їжі

Об'єктивно: на (Назва) поверхні (формула зуба), глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія негативна. Від температурних подразників біль відсутня.

RVG: розширення періодонтальної щілини, в області верхівки (якого кореня) вогнище деструкції з нечіткими контурами.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (брухт).... ISO.... Тимчасова

Друге відвідування:

скарг немає.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) Зняття тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка кореневих каналів. Кореневі канали запломбовані...........(опис матеріалів та технології)

RVG-контроль: кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору, Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна. Лікування: ..(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка, із зазначенням матеріалів та кольору)

10). Хронічний гранулематозний періодонтит.

Скарги: На наявність каріозної порожнини в... (формула зуба) потрапляння їжі.

Об'єктивно: на (назву) поверхні... (формула зуба), глибока каріозна

порожнина сполучена з порожниною зуба. Зондування безболісне. Перкусія негативна. Від температурних подразників біль відсутній.

RVG: Розширення періодонтальної щілини, в області верхівки.

кореня) вогнище деструкції з чіткими контурами діаметром..(мм)

Лікування: Під аплікаційною анестезією......(назва) та інфільтраційною (провідниковою) ....(назва) розкрито порожнину зуба. Евакуація вмісту з кореневого каналу. Кореневі канали механічно та медикаментозно оброблені. Довжина (мм).... ISO.часова пов'язка.

Друге відвідування:

скарг немає.

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перкусія негативна.

Лікування: Під аплікаційною анестезією (назва) та

інфільтраційною (провідниковою) анестезією (назва) зняття Тимчасової пов'язки. Медикаментозна обробка Кореневих Каналів. Кореневі

канали запломбовані (опис матеріалів та технології).

RVG-контроль. Кореневий канал обтурований однорідно щільно на всьому його протязі до фізіологічного отвору, Тимчасова пов'язка.

Третє відвідування:

скарг немає

Об'єктивно: Тимчасова пов'язка збережена. Перусія негативна. Лікування: .....(опис маніпуляцій: штифт, прокладка, пломба, реставрація, вкладка із зазначенням матеріалів та кольору)

Середній карієс

скарги : на наявність каріозної порожнини в області …………… швидко проходять болючі відчуття від хімічних подразників.

Sf/ loc . : в області …………… каріозна порожнина середньої глибини з розм'якшеним пігментованим дентином, зондування емалево-дентинного кордону болісно.

Глибокий карієс

скарги :: на наявність каріозної порожнини в ділянці ……………, болючі відчуття від хімічних і термічних подразників, що швидко зникають після видалення подразника.

Sf/1ос.: в ділянці …………… глибока каріозна порожнина з розм'якшеним пігментованим дентином, зондування болісно в ділянці дна каріозної порожнини, реакція на термічні подразнення позитивна, швидко проходить.

Хронічний пульпіт

скарги : на наявність каріозної порожнини в ділянці ……………, болю від термічних подразників та при попаданні їжі в каріозну порожнину.

Sf/1ос.: В області …………… глибока каріозна порожнина, заповнена розм'якшеним пігментованим дентином, зондування болісно в області дна каріозної порожнини. При зондуванні виявлено розкритий ріг пульпи. Реакція на термічні подразники є позитивною.

Загострення хронічного пульпіту

скарги : на мимовільні напади, нічні болі з іррадіацією в область ……………. З анамнезу: раніше був біль мимовільного характеру.

Sf/1ос.: .: B області …………… глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. зондування різко болісне. Реакція на термічні подразники позитивна, колір зуба не змінено.

Хронічний фіброзний періодонтит відзначається

скарги : на наявність глибокої каріозної порожнини в ділянці.

Sf/1ос.: B області…………… глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. зондування входу в порожнину безболісно, ​​перкусія безболісна. зуб змінено у кольорі. Rg: розширення періодонтальної щілини в області верхівки кореня.

Хронічний гранулематозний періодонтит

скарги : на наявність глибокої каріозної порожнини в ділянці …………… Зміна кольору зуба. З анамнезу: зрідка відзначається чутливість у щелепі і незначна болючість при накушуванні.

Sf/1ос.: В області: …………… глибока каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба. Зондування входу в порожнину 6безболісний. При пальпації на яснах

Вести6улярної поверхні відзначається болюче ви6хання. Перкусія трохи

болюча. На Rg: в області верхівки кореня чітко окреслені розрядження кісткової тканини округлої форми розміром …….

Хронічний гранулюючий періодонтит

скарги : На наявність глибокої каріозної порожнини в області ……………. B aнамнезі відзначається зрідка болючість при накушуванні, періодичне утворення свища в області……..

Sf/1ос.: B області ……………глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Зуб змінено у кольорі. Зондування безболісне. Перкусія слабо болюча. На слизовій оболонці в області………… є свищевий хід з гнійними відділеннями. На Rg: в області верхівки кореня є осередок деструкції кісткової тканини з з'їденими контурами.

Загострення хронічного періодонтиту

скарги : на болі ниючого характеру в області …………… Різка болючість при накушуванні на зуб.

Sf/1ос.: .: B області …………… глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. зондування 6безболісно. Перкусія різко болісна. Слизова в

області…………… гіперімована, злегка набрякла. Rg згідно з формою.

Приклад лікування середнього карієсу шаблон для лікаря-стоматолога

Дата_______________

Скарги: ні, на болі, що швидко проходять при прийомі солодкої, холодної їжі в _______ зубі, звернувся з метою санації.

Анамнез: __зуб раніше не лікувався, раніше лікувався з приводу карієсу, пломба випала (частково), порожнину помітив самостійно, при огляді __днів (тиждень, місяць) тому, за допомогою не звертався.

Об'єктивно: конфігурація особи не змінена, шкірні покриви чисті, регіональні лімфатичні вузли не збільшено. Рот відкривається вільно. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, волога. На медіальній, дистальній, вестибулярній, оральній, жувальній поверхні (ях) ______ зуба, каріозна порожнина середньої глибини, заповнена (частково заповнена) розм'якшеним пігментованим дентином, пломбувальним матеріалом. Болюче зондування по емалево-дентинному кордоні, перкусія безболісна, реакція на температурні подразники болюча, що швидко проходить. ГІ = ___________.

DS : Середній карієс _______ зуба.Клас по Блеку_________.

Лікування: Психологічна підготовка до лікування. Під анестезією, без анестезії препарування каріозної порожнини (зняття пломби), медикаментозна обробка 3,25% розчином гіпохлориту натрію, промивання, висушування. Шліфування. Полірування.

Ізоляція пломби: вазелін, "Аксіл", лак.

О 01 069 06 А 12 07 003 А 16 07

Лікар:____________ Явка________ .

Облікова медична документація у стоматології та правила її ведення.

4.1.Медична карта стоматологічного хворого

(Облікова форма № 043/у)

Медична карта стоматологічного хворого заповнюється при первинному зверненні хворого до поліклініки: паспортні дані – медичною сестрою у кабінеті первинного лікарського огляду або реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи картки заповнюються безпосередньо лікарем відповідного профілю.

У рядку «діагноз» на титульному листі картки лікарем проставляється остаточний діагноз після закінчення обстеження хворого, виробництва необхідних клініко-лабораторних досліджень та їх аналізу. Допускається подальше уточнення діагнозу, розширення чи навіть зміна його з обов'язковим зазначенням дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описовим і лише щодо захворювань зубів та порожнини рота.

Під зубною формулою вписуються додаткові дані щодо зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо) і прикусу.

До розділу «лабораторні дослідження» вносять результати застосованих додаткових необхідних досліджень, проведених за показаннями для уточнення діагнозу.

Записи повторних звернень пацієнта з цим захворюванням, а також у разі поводження з новими захворюваннями проводяться у щоденнику картки.

Завершує її «епікриз» (короткий опис результатів лікування) та пропоновані лікарем практичні рекомендації (настанови).

У стоматологічній поліклініці, відділенні чи кабінеті на хворого заводиться лише одна медична карта, в якій виконуються записи всіма лікарями-стоматологами, до яких хворий звертався. При зверненні до іншого фахівця, наприклад, лікаря стоматолога-ортопеда або ортодонта може виникнути необхідність внесення змін у діагноз, доповнень до зубної формули, опис стоматологічного статусу, загальносоматичних даних, а також запис всіх етапів лікування зі своїм самостійним результатом і настановами. З цією метою необхідно брати вкладку з вписаним тим самим номером картки і прикріпити до раніше заведеної.

При повторних зверненнях до фахівців будь-якого профілю через рік-два необхідно знову взяти вкладку (перший аркуш медичної картки), відобразивши в ньому весь статус. Порівняння цих даних з попередніми дозволить зробити висновок про динаміку чи стабілізацію патологічних станів.

Медична карта стоматологічного хворого як юридичний документ протягом 5 років після останнього відвідування хворого зберігається в реєстратурі, після чого здається в архів.

Медична карта № 043/у містить три основні розділи.

Перший розділ – паспортна частина. Він включає в себе:

номер картки; дату її оформлення; прізвище, ім'я та по батькові пацієнта; вік пацієнта; стать пацієнта; адреса (місце реєстрації та місце постійного проживання); професію;

діагноз при первинному обігу;

відомості про перенесені та супутні захворювання;

відомості про розвиток цього (що стало приводом первинного звернення) захворювання.

Цей розділ може бути доповнений паспортними даними (серія, номер, дата та місце видачі) для осіб віком від 14 років та даними свідоцтва про народження для осіб, які не досягли 14-річного віку.

Другий розділ – дані об'єктивного дослідження. Він містить:

дані зовнішнього огляду;

дані огляду порожнини рота та таблицю стану зубів, заповнену з використанням офіційно прийнятих скорочень (відсутня – О, корінь – R, карієс – С, пульпіт – Р, періодонтит – Pt, пломбований – П, пародонтоз – А, рухливість – I, II, III (ступінь), коронка – К, штучний зуб – І);

опис прикусу;

опис стану слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння;

дані рентгенівських та лабораторних досліджень.

Третій розділ – загальна частина. Він складається з:

плану обстеження;

плану лікування;

особливостей лікування;

записів консультацій, консиліумів;

уточнених формулювань клінічних діагнозів тощо.

Відомості, що містяться в медичній карті пацієнта, мають суттєве юридичне значення для з'ясування обставин надання стоматологічних послуг та оцінки їхньої якості. Тому записи, зроблені в медичній карті, є цінною інформацією, яка може послужити одним з основних доказів у справах, пов'язаних з наданням медичної допомоги. Незважаючи на очевидне юридичне значення первинних медичних документів, багато лікарів недбало ставляться до ведення амбулаторних карт, що згодом нерідко призводить до різних організаційних та клінічних проблем. До типових помилок, що допускаються при веденні амбулаторних карт у стоматологічній практиці, належать такі:

• 
  недбале заповнення паспортної частини, внаслідок чого надалі пацієнта важко знайти, щоб запросити на повторний огляд для вивчення віддалених результатів;
• 
  неприпустима стислість, використання неприйнятих скорочень у записах, що може спричинити різні помилки, до надання неадекватної допомоги;
• 
  невчасний запис про виконані медичні втручання (деякі лікарі роблять запис про лікувальні заходи не в той день, коли вони проведені, а в дні наступних відвідувань), що може спричинити додаткові помилки, особливо коли пацієнт приймає інший лікар, якому з амбулаторної картки складно зрозуміти обсяг та характер допомоги на попередніх етапах лікування; тому іноді проводяться зайві (і навіть помилкові) маніпуляції;
• 
  невнесення до амбулаторної карти результатів обстеження пацієнта (аналізи, дані рентгенологічного обстеження та ін.), через що доводиться повторно піддавати його зайвим - і до того ж не завжди приємним - маніпуляціям;
• 
  не заповнюється зубна формула, що є основним джерелом інформації про стоматологічний статус пацієнта;
• 
  не відображаються відомості про попередні втручання щодо хворого зуба;
• 
  не обґрунтовуються методи лікування, що застосовуються;
• 
  не фіксується момент завершення лікування;
• 
  не відображаються відомості про ускладнення, що виникають під час проведення тих чи інших методів лікування;
• 
  допускаються виправлення, викреслення, стирання, приписки, причому це зазвичай робиться тоді, коли у пацієнта виникають ускладнення або він вступає в конфлікт з лікарем.

Код форми за ОКУД ___________

Код установи з ОКПО ______
Медична документація

Форма № 043/у

Затверджено МОЗ СРСР

04.10.80 р. № 1030

найменування установи
МЕДИЧНА КАРТА

стоматологічного хворого

№ _____________ 19 ... р. ____________
Прізвище ім'я по батькові ________________________________________________________

Стать (М., Ж.) ______________________ Вік ___________________________________

Адреса _________________________________________________________________________

Професія _____________________________________________________________________

Діагноз _______________________________________________________________________

Скарги ______________________________________________________________________

Перенесені та супутні захворювання ______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Розвиток справжнього захворювання _______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Для друкарні!

при виготовленні документа

формат А5
Стор. 2 ф. № 043/у
Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Огляд ротової порожнини. Стан зубів
Умовні позначення: відсутня -
- 0, корінь - R, Карієс - С,
Пульпіт – Р, періодонтит – Pt,									8	7		6		5	4		3	2		1		1	2		3	4		5	6	7		8
пломбований - П,
Пародонтоз – А, рухливість – I, II
III (ступінь), коронка - К,
мистецтв. зуб - І

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Прикус ________________________________________________________________________

Стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дані рентгенівських, лабораторних досліджень _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Стор. 3 ф. № 043/у

Дата	ЩОДЕННИК з повторними захворюваннями	Прізвище лікаря

Результати лікування (епікриз) __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Настанови ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лікар _______________ Завідувач відділення _____________________
Стор. 4 ф. № 043/у
Лікування _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дата	ЩОДЕННИК анамнез, статус, діагноз та лікування при зверненні з повторними захворюваннями	Прізвище лікаря

Стор. 5 ф. № 043/у

План обстеження	План лікування	Консультації

і т.д. до кінця сторінки

4.2. Листок щоденного обліку лікаря-стоматолога

(облікова форма № 037/у)

"Листок щоденного обліку роботи лікаря - стоматолога (зубного лікаря) стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету" щодня заповнюється лікарями - стоматологами та зубними лікарями, що ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний та змішаний прийом у лікувально-профілактичних допоміжних закладах. та дітям.

"Листок" служить для обліку роботи, що проводиться лікарями - стоматологами та зубними лікарями за один день.

На підставі даних "Листка" заповнюється "Зведена відомість". Контроль за правильністю заповнення "Листка" та переведення його даних до "Зведеної відомості" здійснює керівник, якому безпосередньо підпорядкований лікар.

Під час проведення контролю за правильністю ведення "Листка" керівник зіставляє записи щоденника з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/у).

Лікар також може перевірити правильність обліку роботи (обсяг роботи, кількість одиниць трудомісткості тощо), зіставивши записи в "Листку" з даними "Зведеної відомості".
4.3. Зведена відомість обліку роботи лікаря-стоматолога (зубного лікаря) стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету

(Облікова форма № 039-2/у-88)

"Зведена відомість" складається медичним статистиком або працівником, призначеним керівником установи. "Зведена відомість" щодня заповнюється на підставі розробки за даними "Листка" роботи лікаря (ф. N 037/у-88). Наприкінці місяця у "Зведеній відомості" кожного лікаря підбивається підсумок. На підставі даних "Зведених відомостей", отриманих за підсумками роботи всіх лікарів стоматологічного профілю за 12 місяців здійснюється заповнення табл. 7 звітної форми N1.

Після заповнення "Зведеної відомості" по всіх днях місяця підбивається підсумок по кожній графі.

У стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу лише дорослому населенню чи лише дитячому, дані роботи лікаря заповнюються в одну "Зведену відомість", т.к. у разі виключається необхідність диференціації прийому дорослих чи дітей.

У стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу і дорослому, і дитячому населенню, кожного лікаря ведеться дві "Зведені відомості". В одній відомості фіксуються загальні дані, в іншій – дані про дітей.
4.4. Журнал обліку профілактичних оглядів ротової порожнини

(Облікова форма № 049-у)

Журнал служить для реєстрації профілактичних оглядів ротової порожнини всіх вікових професійних груп населення, переважно декретованих, диспансерних груп, а також організованого дитячого населення (дошкільнят та школярів). Є основним обліковим документом, у якому реєструється профілактична робота серед населення, що проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями.

Журнал заповнюється в лікувально-профілактичних установах усіх профілів, у тому числі в стоматологічних кабінетах шкіл та промпідприємств, здравпунктів.

Робоча частина журналу складається з 7 граф, по кожному рядку проти прізвища оглянутого відзначаються умовними позначеннями (словом «так» або позначкою «+») здорові особи, які не потребують санації, та раніше сановані.

У графі «потребують санації» вказується обсяг майбутньої роботи, для чого використовується зубна формула та умовні позначення. У графі «санировано» зазначаються особи, яким повністю закінчено санацію із зазначенням кількості накладених пломб (воно має бути не менше, ніж кількість уражених зубів, показана в попередній графі).

З записів у журналі заповнюються відповідні графи ф. № 039-2/в «Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога».

4.5. Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда

(Облікова форма № 037-1/у)

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда є основним первинним документом, що відображає завантаженість одного робочого дня контингентом хворих та обсягом лікувально-профілактичних заходів.

Використовується для заповнення щоденника обліку роботи лікаря-стоматолога-ортопеда (форма № 039-4/у).

Для отримання сумарних даних за робочий день відомості з листка наприкінці робочого дня вносяться лікарем до щоденника (облікова форма № 039-4/у) відповідного календарного числа, місяця.

Заповнюється у всіх стоматологічних ортопедичних установах (відділеннях) бюджетних та госпрозрахункових.

4.6. Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда

(Облікова форма № 039-4/у)

Щоденник призначений для обліку лікувально-профілактичної роботи лікаря-стоматолога ортопеда за один робочий день та у сумі за місяць.

Основним первинним медичним документом, який служить для заповнення граф щоденника, є Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у).

4.7. Медична карта ортодонтичного хворого

(Облікова форма N 043-1/у)

Облікова форма N 043-1/у "Медична карта ортодонтичного пацієнта" (далі - Карта) заповнюється лікарем медичної організації (іншої організації), яка надає медичну допомогу в амбулаторних умовах.

Карта заповнюється на кожного пацієнта(ку), що вперше звернувся.

Титульний аркуш Карти заповнюється в реєстратурі медичної організації при першому зверненні пацієнта.

У Карті відзначаються характер перебігу захворювання, діагностичні та лікувальні заходи, що проводяться лікарем, записані в їх послідовності.

Карта заповнюється на кожне відвідування пацієнта.

Записи проводяться російською мовою, акуратно, без скорочень, всі необхідні в Карті виправлення робляться негайно, підтверджуються підписом лікаря, який заповнює Карту. Допускається запис назв лікарських препаратів для медичного застосування латинською мовою.
4.8. Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта

(Облікова форма № 039-3/у)

Щоденник призначений для обліку роботи лікаря-стоматолога-ортодонта, який веде амбулаторний прийом у бюджетних та госпрозрахункових установах, які обслуговують дорослих та дітей.

Щоденник заповнюється щодня кожним лікарем-ортодонтом на підставі записів у медичній карті стоматологічного хворого ф. № 043/у та служить для отримання даних за день та в сумі за місяць роботи.