Поліменорея код за мкб 10. Менорагія
Ряд захворювань, що полягає у відхиленні періодичності, тривалості менструального циклу та (або) зниження (олігоменорея) або збільшення (поліменорея, дисфункціональні маткові кровотечі) кількості виділень у період місячних. Причинами цих захворювань є дві групи факторів: екстрагенітальні, що включають різноманітні порушення з боку центральної гормональної регуляції і фактори генітального плану, що включають порушення з боку органів статевої сфери: до основних з цих причин відносяться порушення гормональної активності яєчників і гормонопоезу. У задачі лазерної терапії оптимізація ендокринного гомеостазу та відновлення метаболізму та мікроциркуляторної гемодинаміки органів малого тазу. При виконанні лазерної терапії необхідно орієнтуватися на періодику гормонального циклу: найбільш сприятливий період для лікування з 4-5-го до 15-17 дні менструального циклу. У план заходів входить ендовагінальне опромінення матки, яєчників (через бічні піхвові склепіння), черезшкірний вплив на матку та яєчники, вплив на сегментарну іннервацію статевих органів у проекції Th10-L2, модуляція активності тазового нервового сплетення опроміненням його через хрест опромінення черевної аорти та ліктьової артерії, вплив на субокципітальну ділянку. Додатково виконується вплив на рецепторну зону органів малого тазу у проекції внутрішньої поверхні стегна та гомілки. Перелічені заходи як надають позитивний вплив у зоні прямого лазерного опромінення, але й опосередковано впливають діяльність гіпоталамо-гипофизарной системи з допомогою підключення механізмів гомеостатичної регуляції, реалізованих організмом під впливом нього чинників НИЛИ. Винятково важливу роль має шийково-гіпоталамо-гіпофізарний рефлекс, що індукується при прямому опроміненні НІЛ шийки матки. Виходячи з цього, не слід виключати з плану тактичних заходів цієї групи захворювань ендовагінальне опромінення, яке виконується з використанням спеціалізованих насадок або шляхом розфокусованого опромінення шийки матки при накладенні вагінальних дзеркал, яке, як правило, виконується з використанням червоних безперервних лазерів. Використання останньої методики впливу вимагає залучення до процедури спеціального гінекологічного інструментарію. За наявності супутніх запальних захворювань органів малого тазу виконується їхня обов'язкова терапія за відповідними критеріями вибору лікувальних режимів лазерного впливу. Слід зауважити, що для профілактики придушення функціональної активності яєчників потрібно уникати їх одночасне опромінення на одній процедурі з використанням ендовагінальної та нашкірної методик. Режим опромінення проекційних зон під час лікування порушень менструального циклу
| Зона опромінення | Випромінювач | Потужність | Частота, Гц | Експозиція, хв | Насадка |
| ВЛОК, рис. 130, поз. «1» | БІК-ВЛОК | 4 мВт | - | 12-15 | КІВЛ |
| НЛОК ліктьової судини, рис. 130, поз. «1» | БІК | 15-20 мВт | - | 8-10 | КНС-Уп, №4 |
| Яєчники ен-довлагалищно | БІ 2 | 14 Вт | 1500 | 2-4 | ЛОНО, Р1 |
| Проекція яєчників, нашкірно, рис. 130, поз. «2» | БІ 2 | 14 Вт | 150-600 | 4-8 | МН30 |
| Проекція матки, нашкірно, рис. 130, поз. «3» | БІ 2 | 14 Вт | 600-1500 | 2-4 | МН30 |
| Проекція крижів, рис. 130, поз. «5» | БІМ | 35 Вт | 150-300 | 4 | - |
| Хребет Th10-L2, рис. 130, поз. «4» | БІМ | 25 Вт | 150-300 | 4 | - |
| Рецепторна зона | БІМ | 20 Вт | 150 | 4 | - |
Нормальними вважаються кровотечі із статевих шляхів, які з'являються з періодичністю 21-35 днів і тривають від трьох до шести діб. Якщо регулярність чи обсяг змінюється, має бути патологічна причина для збою циклу. Метрорагія – це поява кровотечі зі статевих шляхів поза часом нормальної менструації. Цей симптом може з'являтися у будь-якому віці – у підлітків, жінок репродуктивного віку, у період клімаксу.
Код МКБ-10 метрорагії відповідає кільком рубрикам. N92 включає рясні, нерегулярні та часті менструації, а N93 - інші аномальні кровотечі з матки, які можуть виникати після коїтусу (N93.0) або з неуточнених причин (N93.8-9).
Що таке метрорагія, причини патології
Найбільш частими причинами метрорагії є гормональні порушення, запальні захворювання та проблеми з боку системи згортання крові. Але у кожному віці існують свої особливості.
У підлітків
Поява кров'янистих виділень, не пов'язаних із менструацією у підлітків називають ювенільною матковою кровотечею. Найчастіше воно пояснюється незрілістю гормональних структур, але виявлено групи факторів, які можуть сприяти появі неприємного симптому.
- Антенатальний період. Під час внутрішньоутробного розвитку у дівчинки відбувається закладання статевих органів та кількох мільйонів яйцеклітин. Частина їх надалі атрезируется, інші ж складуть аваріальний резерв протягом усього життя. На відміну від чоловіків, у яких вироблення сперми відбувається постійно, у жінок нові яйцеклітини не утворюються. Тому будь-які негативні впливи в період внутрішньоутробного розвитку можуть призвести до патології репродуктивної системи надалі.
- Психічні травми. Стрес і важкі фізичні навантаження впливають на вироблення гормонів по ланцюжку гіпоталамус-гіпофіз-кора надниркових залоз. Це призводить до порушення секреції гонадотропних гормонів, персистенції фолікула та зміни синтезу статевих гормонів.
- Гіповітаміноз. Дається взнаки нестача вітамінів С, Е, К, який призводить до крихкості судин, порушення гемостазу і секреції простагландинів, а також зниження процесу склеювання тромбоцитів при утворенні тромбів.
- інфекції. У дівчат з НМЦ на кшталт метрорагії часто спостерігаються хронічні тонзиліти, грип, ГРЗ та інші інфекції. Особливий вплив на гіпоталамічну ділянку надають тонзилогенні інфекційні процеси.
- Підвищена функція гіпофізу.Секреція ФСГ та ЛГ у дівчат із кровотечами має безладний характер. Максимальний викид може відбуватися з періодичністю від одного до восьми днів, а концентрація у рази перевищує таку у здорових. Кровотечі у віці частіше ановуляторні.
- Порушення зсідання крові.Найчастіше це спадкові патології системи гемостазу. При них ювенільні кровотечі спостерігаються у 65% випадків. Часто це тромбоцитопатії, синдром Віллебранда, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
Кровотечі у підлітків можуть бути трьох типів:
- гіпоестрогенними;
- нормоестрогенними;
- гіперестрогенними.
При цьому є характерні зміни в яєчниках та ендометрії з УЗД. При гіпоестрогенії товщина ендометрію зменшена, а в яєчниках дрібні кістозні зміни. При гіперестрогенному типі ендометрій може розростатися до 2,5 см, що значно перевищує норму. У цей час у яєчниках візуалізуються кістозні утворення від 1 до 3,5 см.
У потенційних матерів
Метрорагія в репродуктивному періоді може бути пов'язана з такими станами:
- гормональні патології;
- пухлини;
- патологічні стани шийки матки;
- при ускладнення вагітності.
Гормональні патології включають незапальні захворювання репродуктивних органів:
- гіперплазія ендометрію;
- міома;
- ендометріоз.
При цьому відзначається стан відносної гіперестрогенії. Товщина ендометрію значно збільшується, а при порушенні харчування кровотеча може початися у середині циклу. При ендометріозі причиною кровотечі може бути випорожнення ендометріоїдних осередків, які формують порожнини в тілі матки.
У репродуктивному періоді часто мають місце дисфункціональні кровотечі. Вони виникають при порушеннях гормональних функцій яєчників. Пусковими факторами можуть бути:
- інфекція;
- стрес;
- травма;
- несприятливе довкілля;
- метаболічний синдром.
Метрорагія з'являється зазвичай, після тривалої затримки менструації іноді до трьох місяців. Сама кровотеча може тривати до семи днів, виділяється велика кількість крові зі згустками, що призводить до анемії.
Виділення крові під час овуляції може мати фізіологічний характер. Його ще називають «проривним» і пояснюють різким стрибком статевих гормонів. Також іноді з'являється кровотеча, що мажуть, у жінок, які почали приймати комбіновані оральні контрацептиви. Однак нормою воно вважається лише у період адаптації до препарату у перші три місяці.
Ерозія шийки матки може супроводжуватися посткоїтальним кровотечею. Також виділення крові може виникнути при ендометриті.
Про свою вагітність на початковому терміні жінка може не здогадуватись. Особливо якщо у неї нерегулярний менструальний цикл, часто трапляються затримки. Тому метрорагія може бути пов'язана з викиднем на ранньому терміні. Але і при діагностованій вагітності кровотеча зі статевих шляхів говорить на користь аборту, що почався.
На пізньому терміні метрорагія - це ознака кровотечі з передплаченої плаценти або відшарування нормально розташованої. При цьому можуть з'являтися біль у попереку, внизу живота. У кожному з цих випадків потрібна екстрена медична допомога. Наслідки зволікання у такій ситуації – внутрішньоутробна загибель плода.
Старше 45 років
Клімактерична метрорагія може мати циклічний та ациклічний характер. Її походження може бути різним:
- органічне - пов'язане з патологією шийки матки, ендометрію, міометрію, яєчників або піхви;
- неорганічний - у зв'язку з атрофічними процесами в ендометрії та ановуляцією;
- ятрогенне - через прийом лікарських засобів для замісної терапії;
- екстрагенітальне- пов'язане із патологією інших органів.
Метрорагія у пременопаузі частіше пов'язана з поліпами ендометрію. Для жінок віком 45-55 років головна причина – гіперплазія ендометрію. За структурними змінами вона може бути без атипії клітин та атипова, яка може перейти в онкологію.
На жінок віком 55-65 років припадає пік частоти виникнення раку ендометрію. Тому метрорагія у постменопаузі завжди змушує задуматися про пухлину.
Для пре- та постменопаузи характерні кровотечі на тлі міоми, розташованої субмукозно (у м'язовому шарі матки), міосаркоми. До настання клімаксу причиною може стати аденоміоз. Патологія яєчників, шийки матки, атрофічні процеси у піхву призводять до метрорагії рідше.
У постменопаузі метрорагії часто виникають за повної відсутності менструації і в жінок, які приймають замісну гормональну терапію.
Способи діагностики
Під час обстеження підлітка розмова ведеться з її матір'ю. Лікар звертає увагу на перебіг вагітності та пологів, наявність у матері цукрового діабету, ендокринних патологій, які можуть позначитися на здоров'ї дівчинки. Зовнішній огляд дозволяє виявити такі ознаки, пов'язані з гіпоталамічною дисфункцією:
- світлі стрії на шкірі;
- надмірне зростання волосся;
- гіперпігментація в пахвах, на шиї та ліктях.
Часто дівчатка страждають на ожиріння або мають надмірну масу тіла.
Лабораторні дослідження включають:
- біохімічний аналіз крові- відображає стан обміну білків, жирів та вуглеводів;
- глюкоза крові натще- схильність до діабету;
- статеві стероїди в сечі- аналіз метаболізму гормонів;
- гормони крові – ЛГ, ФСГ, естріол, прогестерон, тестостерон, ЕДГЕА, кортизол.
Додатково досліджують ТТГ, Т3 та Т4. Також визначають антитіла до тиреоїдної пероксидази. У деяких випадках використовують реєстрацію добових ритмів ЛГ, пролактину, кортизолу.
Методи інструментальної діагностики для підлітка такі:
- УЗД через піхву;
- МРТ малого тазу;
- рентгенограма головного мозку;
- остеометрія кистей рук;
При виборі методу діагностики у жінок репродуктивного віку лікар відштовхується від клінічної картини. При метрорагії, викликаної перерваною вагітністю, визначення рівня статевих чи гіпофізарних гормонів не потрібне. У такій ситуації достатньо загальноклінічних аналізів крові, УЗД малого тазу.
У жінок старшої вікової групи кровотеча може бути симптомом багатьох гінекологічних захворювань. Діагностика спрямовано встановлення як причини, а й місця кровотечі: з матки, піхви, яєчників, шийки. Застосовують такі методи обстеження:
- збирання анамнезу;
- оцінка крововтрати зі слів;
- у пременопаузі визначення бета-ХГЛ;
- біохімічний аналіз крові;
- загальний аналіз крові;
- коагулограма;
- гормони: ЛГ, ФСГ, естріол, прогестерон;
- гормони щитовидної залози;
- маркери СА-125, СА-199;
- УЗД малого тазу трансвагінально;
- доплерівське картування;
- МРТ малого тазу;
- мазок на онкоцитологію;
- біопсія ендометрію;
- гістероскопія;
- роздільне діагностичне вишкрібання.
Не обов'язково для кожної жінки буде використано весь перелік діагностичних прийомів. Деякі їх виконуються за наявності показань.
Тактика вибору терапії
Лікування метрорагії залежить від віку пацієнтки, її загального стану та причини кровотечі. Лікувальні заходи можуть бути консервативними та хірургічними.
Для юних дівчат
У підлітковому віці найчастіше вдаються до консервативної гемостатичної терапії під час наявної на момент обігу кровотечі. Для цього використовують комбіновані гормональні контрацептиви, але їх приймають не за таблеткою на день, а за певною схемою, яка може включати від чотирьох таблеток на добу. Щоб уникнути рецидиву кровотечі, КОК продовжують використовувати і після його зупинки, але вже у звичайному режимі.
Вишкрібання порожнини матки у дівчат не використовують. Допускається проведення маніпуляції лише у разі вираженої гіперплазії ендометрію чи поліпі. У такому разі незайману плеву обколюють лідазою, а всі маніпуляції проводять спеціальними дзеркалами.
У статевозрілих жінок
Для грамотної зупинки кровотечі, головне – виявити причину. Якщо це аборт або дисфункціональна маткова кровотеча, гіперплазія ендометрію, то основним методом лікування є вишкрібання.
Також можуть бути використані препарати для зупинки кровотечі:
- "Діцинон";
- амінокапронова кислота;
- кальцію глюконат.
Гормональний гемостаз застосовується рідко, лише у жінок до 30 років із незначною кровотечею через дисфункцію яєчників. Надалі їм рекомендують прийом монофазних гормональних контрацептивів "Ярина", "Жанин", "Марвелон".
На тлі наявного ендометріозу та міоми, а також гіперплазії ендометрію жінкам, які не планують у найближчі роки дітей, рекомендують встановлення гормональної системи «Мірена».
Видалення матки як метод зупинки кровотечі у репродуктивному віці використовується дуже рідко. Зазвичай лише при поєднанні з міомою, ендометріозом тяжкого ступеня, при виражених протипоказаннях до гормональної терапії.
Під час клімаксу
Першим етапом лікування є зупинка кровотечі. Для цього застосовують вишкрібання, гістероскопію, резектоскопію. У важких випадках, особливо якщо має місце онкологія, виконують гістеректомію.
Якщо говорити технічною мовою, жінка є досить складним механізмом. Якщо виникає проблема з будь-яким органом, вона потягне у себе безліч інших.
Жіночі статеві органи дуже складна система, тому звертати увагу потрібно навіть на дрібниці, оскільки вони іноді відіграють ключову роль. Ігнорування захворювань гінекологічного характеру може призвести до безплідності.
Дуже часто при місячних жінках відчуває дискомфорт. Зрозуміло, що нічого приємного в менструації немає, але деякі жінки відчувають сильний біль. Таке захворювання має назву альгодисменорея.
Причиною хворобливих відчуттів найчастіше стає неправильне становище матки, або її дуже маленький розмір, ендометріоз, а також на болі може вплинути запалення репродуктивних органів.
Як правило, у хвороби кілька симптомів – це біль у животі, голові, нудота, запаморочення. Усі симптоми проходять, щойно починається менструація.
Альгодисменорея має два види – первинна та вторинна. Зазвичай первинна не пов'язана з анатомією, вона проявляється у дівчаток із найпершою менструацією. Хоча трапляються випадки, коли вона з'являється у жінок. Біль дуже сильний, тому без аналгетиків чи транквілізаторів не обійтися. За характером вона нагадує сутички, хто народжував, той зрозуміє – наскільки це боляче!
Вторинна альгодисменорея, на жаль, зазвичай є проявом іншої хвороби. Як правило, вона є симптомом міоми чи антефлексії матки, запальних процесів. Іноді це захворювання виникає після складних пологів або аборту.
Коди з МКХ-10
N94.0 Болі у середині менструального циклу;
N94.1 Диспареунія;
N94.2 Вагінізм;
N94.3 Синдром передменструальної напруги;
N94.4 Первинна дисменорея;
N94.5 Вторинна дисменорея;
N94.6 Дисменорея неуточнена;
N94.8 Інші уточнені стани, пов'язані з жіночими статевими органами та менструальним циклом;
N94.9 Стани, пов'язані з жіночими статевими органами та менструальним циклом неуточнені.
Лікування
Вважають, що вторинна альгодисменорея пройде, якщо вилікувати основне захворювання, оскільки є симптомом. Проте терпіти жахливі болі годі було. Необхідно застосовувати протизапальні кошти за кілька днів до місячних. Також можна скуштувати лікарські збори, апаратну фізіотерапію. Первинна альгодисменорея найчастіше проходить після перших пологів, до цього моменту жінка приймає анальгетики та протизапальні засоби.
У будь-якому випадку допомога досвідченого гінеколога просто потрібна! Коли йдеться про гінекологічні проблеми, то самолікування може призвести до безпліддя, яке є страшним діагнозом для будь-якої жінки. Тому краще не ризикувати без приводу!
Маточні кровотечі пубертатного періоду (МКПП) - функціональні порушення, що виникають протягом перших трьох років після менархе, обумовлені відхиленнями узгодженої діяльності функціональних систем, що підтримують гомеостаз, що виявляються порушення кореляційних зв'язків між ними при впливі комплексу факторів.
СИНОНІМИ
Маткові кровотечі у пубертатному періоді, дисфункціональні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі.
КІД ПО МКБ-10
N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з початком менструації, пубертатні циклічні кровотечі – менорагії, пубертатні ациклічні кровотечі – метрорагії).
Епідеміологія
Частота МКПП у структурі гінекологічних захворювань дитячого та юнацького віку коливається від 10 до 37,3%.
МКПП - часта причина звернень дівчат підлітків до гінеколога. Вони також становлять 95% усіх маткових кровотеч пубертатного періоду. Найчастіше маткові кровотечі виникають у дівчат підлітків протягом перших трьох років після менархе.
СКРИНІНГ
Доцільним є проведення скринінгу захворювання за допомогою психологічного тестування серед здорових пацієнток, особливо відмінниць та учнів закладів з високим освітнім рівнем (гімназії, ліцеї, професійні класи, інститути, університети). У групу ризику розвитку МКПП повинні бути включені дівчатка- підлітки з відхиленнями фізичного і статевого розвитку, раннім менархе, рясними менструаціями з менархе.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Офіційно прийнятої міжнародної класифікації МКПП немає.
Залежно від функціональних та морфологічних змін у яєчниках виділяють:
- овуляторні маткові кровотечі;
- ановуляторні маткові кровотечі
У пубертатному періоді найчастіше зустрічаються ановуляторні ациклічні кровотечі, зумовлені атрезією чи, рідше, персистенцією фолікулів.
Залежно від клінічних особливостей маткових кровотеч виділяють такі типи.
- Менорагії (гіперменорея) - маткові кровотечі у хворих із збереженим ритмом менструацій, при тривалості кров'яних виділень більше 7 днів та крововтраті вище 80 мл. У таких хворих зазвичай спостерігають невелику кількість згустків крові в рясних кров'яних виділеннях, появу гіповолемічних розладів у менструальні дні та ознак залізодефіцитної анемії середнього та тяжкого ступеня.
- Поліменорея – маткові кровотечі, що виникають на тлі регулярного укороченого менструального циклу (менше 21 дня).
- Метрорагія та менометрорагія - маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після періодів олігоменореї і характеризуються періодичним посиленням кровотечі на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.
Залежно від рівня концентрації естрадіолу в плазмі МКПП поділяють на такі типи:
- гіпоестрогенні;
- нормоестрогенні.
Залежно від клініколабораторних особливостей МКПП розрізняють типові та атипові форми.
Етіологія
МКПП – багатофакторне захворювання; його розвиток залежить від взаємодії комплексу випадкових факторів та індивідуальної реактивності організму. Останню визначають як генотип, і фенотип, що формується у процесі онтогенезу кожної людини. Як фактори ризику виникнення МКПП найчастіше називають такі стани, як гострі психогенії або тривалі психологічні напруження, несприятливі екологічні умови в місці проживання, гіповітамінози. Тригерними факторами МКПП можуть бути аліментарна недостатність, ожиріння, дефіцит маси тіла. Дані несприятливі чинники правильніше розцінювати не як причинні, бо як провокуючі явища. Провідна і найімовірніша роль виникненні кровотеч належить різноманітних психологічним навантаженням і гострим психологічним травмам (до 70%).
ПАТОГЕНЕЗ
Дисбаланс гомеостазу у підлітків пов'язані з розвитком неспецифічних реакцій вплив стресу, тобто. якихось обставин (інфекція, фізичні чи хімічні чинники, соціально-психологічні проблеми), що призводять до напруженості адаптаційних ресурсів організму. Як механізм реалізації загального адаптаційного синдрому відбувається активізація основної осі гормональної регуляції - «гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози». Для нормальної адаптаційної відповіді на зміну зовнішнього або внутрішнього середовища організму характерна збалансована мультипараметрична взаємодія регулюючих (центральних та периферичних) та ефекторних компонентів функціональних систем. p align="justify"> Гормональна взаємодія окремих систем забезпечують кореляційні зв'язки між ними. При вплив комплексу факторів, за своєю інтенсивністю чи тривалістю перевищують нормальні умови адаптації, ці зв'язку можуть порушуватися. Як наслідок такого процесу кожна із систем, що забезпечують гомеостаз, починає працювати тією чи іншою мірою ізольовано та аферентно надходить інформація про їхню діяльність спотворюється. Це у свою чергу призводить до порушення керуючих зв'язків та погіршення ефекторних механізмів саморегуляції. І, нарешті, тривало існуюча низька якість механізмів саморегуляції системи, найбільш вразливою через будь-які причини, призводить до її морфофункціональних змін.
Механізм дисфункції яєчників полягає у неадекватній стимуляції гіпофіза гонадоліберином і може бути безпосередньо пов'язаний як зі зниженням концентрації в крові ЛГ та ФСГ, так і стійким підвищенням рівня ЛГ або хаотичними змінами секреції гонадотропінів.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Клінічна картина МКПП дуже неоднорідна. Прояви залежить від того, якому рівні (центральному чи периферичному) відбулися порушення саморегуляції.
При неможливості визначити тип МКПП (гіпо, нормо або гіперестрогенний) або відсутність кореляції між клінічними та лабораторними даними можна говорити про наявність атипової форми.
При типовому перебігу МКПП клінічна картина залежить від рівня гормонів у крові.
- Гіперестрогенний тип: зовні такі хворі виглядають фізично розвиненими, але в психологічному плані можуть виявляти незрілість у судженнях та вчинках. До відмітних ознак типової форми відносять значне збільшення розмірів матки та концентрації ЛГ у плазмі крові щодо вікової норми, а також асиметричне збільшення яєчників. Найбільша ймовірність розвитку гіперестрогенного типу МКПП на початку (11–12 років) та наприкінці (17–18 років) пубертатного періоду. Атипові форми можуть траплятися до 17 років.
- Нормоестрогенний тип асоціюється з гармонійним розвитком зовнішніх ознак за даними антропометрії та ступенем розвитку вторинних статевих ознак. Розміри матки менші за вікову норму, тому частіше при таких параметрах хворих відносять до гіпоестрогенного типу. Найчастіше цей тип МКПП розвивається у пацієнток віком від 13 до 16 років.
- Гіпоестрогенний тип найчастіше зустрічається у дівчат підлітків. Зазвичай такі пацієнтки тендітної статури зі значним відставанням від вікової норми ступеня розвитку вторинних статевих ознак, але досить високим рівнем психічного розвитку. Матка значно відстає в обсязі від вікової норми у всіх вікових групах, тонкий ендометрій, яєчники симетричні і в обсязі трохи перевищують нормальні показники.
Рівень кортизолу у плазмі значно перевищує нормативні значення. При гіпоестрогенному типі МКПП майже завжди протікають у типовій формі.
ДІАГНОСТИКА
Критерії встановлення діагнозу МКПП:
- тривалість кров'яних виділень із піхви менше 2 або більше 7 днів на фоні укорочення (менше 21-24 днів) або подовження (понад 35 днів) менструального циклу;
- крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайними менструаціями;
- наявність міжменструальних чи поскоїтальних кров'яних виділень;
- відсутність структурної патології ендометрію;
- підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (рівень прогестерону у венозній крові на 21-25 дні менструального циклу менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).
Під час бесіди із родичами (бажано, з матір'ю) необхідно з'ясовувати деталі сімейного анамнезу пацієнтки.
Оцінюють особливості репродуктивної функції матері, перебіг вагітності та пологів, перебіг періоду новонародженості, психомоторний розвиток та темпи зростання, з'ясовують умови життя, особливості харчування, перенесені захворювання та операції, відзначають дані про фізичні та психологічні навантаження, емоційні стреси.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Необхідно провести загальний огляд, вимірювання росту та маси тіла, визначення розподілу підшкірно-жирової клітковини, відзначити ознаки спадкових синдромів. Визначають відповідність індивідуального розвитку пацієнтки віковим нормам, у тому числі статевого розвитку за Таннером (з урахуванням розвитку молочних залоз та росту волосся).
У більшості хворих з МКПП можна спостерігати явне випередження (акселерація) щодо зростання та маси тіла, але за індексом маси тіла (кг/м2) відзначають відносну недостатність маси тіла (за винятком хворих віком 11–18 років).
Надмірне прискорення темпів біологічного дозрівання на початку пубертатного періоду змінюється уповільненням розвитку у старших вікових групах.
При огляді можна виявити симптоми гострої чи хронічної анемії (блідість шкірних покривів та видимих слизових).
Гірсутизм, галакторея, збільшення щитовидної залози – ознаки ендокринної патології. Наявність суттєвих відхилень у функціонуванні ендокринної системи, а також в імунному статусі хворих на МКПП можуть свідчити про загальне порушення гомеостазу.
Важливо проаналізувати менструальний календар (меноциклограми) дівчинки. За його даними можна судити про становлення менструальної функції, характер менструального циклу до першої кровотечі, інтенсивності та тривалості кровотечі.
Дебют захворювання на менархе частіше відзначають у молодшій віковій групі (до 10 років), у дівчаток 11–12 років після менархе до кровотечі частіше спостерігаються нерегулярні менструації, а у дівчаток віком від 13 років — регулярні менструальні цикли. Раннє менархе підвищує можливість появи МКПП.
Дуже характерний розвиток клінічної картини МКПП при атрезії та персистенції фолікулів. При персистенції фолікулів менструальноподібні або рясніші, ніж менструації, кров'яні виділення виникають після затримки чергової менструації на 1-3 тижні, тоді як при атрезії фолікулів затримка становить від 2 до 6 міс і проявляється мізерними і тривалими кровотечами. У той самий час різні гінекологічні захворювання може мати ідентичні характером кровотечі і однотипні порушення менструального циклу. Мажуть кров'яні виділення зі статевих шляхів незадовго до менструації і відразу після неї можуть бути симптомом ендометріозу, поліпа ендометрію, хронічного ендометриту, ГПЕ.
Необхідно уточнити психологічний стан пацієнтки за допомогою психологічного тестування та консультації психотерапевта. Доведено, що у клінічній картині типових форм МКПП важливу роль відіграють ознаки депресивних розладів та соціальної дисфункції. Наявність взаємозв'язку стресу з гормональним обміном пацієнтів передбачає можливість первинності порушень нервово-психічної сфери.
Також важливу інформацію надає гінекологічне дослідження. При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють лінії росту волосся на лобку, форму і розміри клітора, великих і малих статевих губ, зовнішній отвір уретри, особливості цноти, забарвлення слизових переддень піхви, характер виділень зі статевих шляхів.
Вагіноскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви, естрогенну насиченість і виключити наявність стороннього тіла у піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворень піхви та шийки матки.
Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковитий гімен, шийка матки циліндричної форми, симптом «зіниці» позитивний, рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.
Ознаки гіпоестрогенемії: слизова оболонка піхви блідо-рожевого кольору, складчастість слабо виражена, гімен тонкий, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Хворим із підозрою на МКПП проводять такі дослідження.
- Загальний аналіз крові із визначенням рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів, ретикулоцитів. Гемостазіограма (АЧТВ, протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації) та оцінка часу кровотечі дозволять виключити грубу патологію системи згортання крові.
- Визначення в сироватці βХГЛ у сексуально активних дівчат.
- Мікроскопія мазка (забарвлення за Грамом), бактеріологічне дослідження та ПЛРдіагностика хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу, уреаплазмозу в зіскрібці стінок піхви.
- Біохімічний аналіз крові (визначення рівня глюкози, білка, білірубіну, холестерину, креатиніну, сечовини, сироваткового заліза, трасферрину, кальцію, калію, магнію) активності ЛФ, АСТ, АЛТ.
- Тест толерантності до вуглеводів при синдромі полікістозу яєчників та надмірній масі тіла (індекс маси тіла 25 і вище).
- визначення рівня тиреоїдних гормонів (ТТГ, вільного Т4, АТ до тиреоїдної пероксидази) для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, ДГЕАС, ЛГ, ФСГ, інсуліну, Спептиду для виключення СПКЯ; 17-ОП, тестостерону, ДГЕАС, добового ритму кортизолу для виключення ВГКН; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21 день циклу (при менструальному циклі 28 днів) або на 25 день (при менструальному циклі 32 дні) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.
На першому етапі захворювання в ранньому пубертаті активація гіпоталамогіпофізарної системи призводить до періодичного викиду ЛГ (насамперед) та ФСГ, їх концентрація у плазмі крові перевищує нормальні рівні. У пізньому пубертаті, і особливо при рецидивах маткової кровотечі, секреція гонадотропінів знижується.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Іноді проводять рентгенографію лівої кисті та зап'ястя для визначення кісткового віку та прогнозу зростання.
Більшість пацієнток з МКПП діагностують випередження біологічного віку проти хронологічним, особливо у молодших вікових групах. Біологічний вік – фундаментальний та багатосторонній показник темпів розвитку, що відображає рівень морфофункціонального стану організму на тлі популяційного стандарту.
Рентгенографія черепа – інформативний метод діагностики пухлин гіпоталамогіпофізарної області, що деформують турецьке сідло, оцінки ліквородинаміки, внутрішньочерепної гемодинаміки, порушень остеосинтезу через гормональний дисбаланс, перенесені внутрішньочерепні запальні процеси.
Ехографія органів малого таза дозволяє уточнити розміри матки та ендометрію для виключення вагітності, розміри, структуру та обсяг яєчників, вади матки (дворога, сідлоподібна матка), патологію тіла матки та ендометрія (аденоміоз, ММ, поліпи або гіперплпзія, аденоматоз , внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру та обсяг яєчників, виключити функціональні кісти та об'ємні утворення у придатках матки.
Діагностична гістероскопія та вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко і використовують для уточнення стану ендометрію при виявленні ехографічних ознак поліпів ендометрію або цервікального каналу.
УЗД щитовидної залози та внутрішніх органів проводять за показаннями у хворих з хронічними захворюваннями та ендокринними захворюваннями.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Основною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду вважають уточнення основних етіологічних факторів, які провокують розвиток МКПП.
Диференціальний діагноз слід проводити з цілим рядом станів та захворювань.
- Ускладнення вагітності у сексуально-активних підлітків. Скарги та дані анамнезу, що дозволяють виключити вагітність, що переривається, або кровотечу після аборту, у тому числі у дівчаток, що заперечують сексуальні контакти. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки понад 35 днів, рідше при укороченні менструального циклу менше 21 дня або у строки, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти у попередньому менструальному циклі. Хворі відзначають нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, як правило, рясні зі згустками, зі шматочками тканин, нерідко болючі. Результати тестів на вагітність позитивні (визначення ХГЛ сироватці крові хворий).
- Дефекти згортання крові (хвороба Віллебранда і дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа, тромбоастенія Гланцмана, Бернара-Сульє, Гоше). З метою виключення дефектів системи згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжений час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, що розвинулися на тлі хвороб системи гемостазу, як правило, мають характер меноррагій з менархе. Дані огляду (блідість шкірних покривів, синці, петехії, жовтизна забарвлення долонь і верхнього піднебіння, гірсутизм, стрії, вугрі, вітіліго, множинні родимі плями та ін.) і лабораторних методів дослідження (гемостазіограма, загальний аналіз ) дозволяють підтвердити наявність патології системи гемостазу.
- Інші захворювання крові: лейкемія, апластична анемія, залізодефіцитна анемія.
- Поліпи шийки та тіла матки. Маточні кровотечі, як правило, ациклічні з короткими світлими проміжками, виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При ехографічному дослідженні нерідко діагностують ГПЕ (товщина ендометрію на фоні кровотечі дорівнює 10-15 мм) з гіперехогенними утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджують за допомогою даних гістероскопії та подальшого гістологічного дослідження віддаленого утворення ендометрію.
- Аденоміоз. Для МКПП на тлі аденоміозу характерні виражена дисменорея, тривалі кров'яні виділення, що мажуть, з коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують за допомогою даних ехографії у 1-ю та 2-ю фази менструального циклу та гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом і за відсутності ефекту медикаментозної терапії).
- ВЗОМТ. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, що виникає після переохолодження, незахищених статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів, виділень. Хворі скаржаться на болі внизу живота, дизурію, гіпертермію, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого неприємного запаху на тлі кровотечі. При ректоабдомінальному дослідженні пальпуються збільшена в розмірах розм'якшена матка, визначається пастозність тканин у ділянці придатків матки, дослідження, як правило, болісне. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків за Грамом, ПЛР діагностика відділу з піхви на наявність ІПСШ, бактеріологічний посів із заднього склепіння піхви) сприяють уточненню діагнозу.
- Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхву. Для діагностики необхідне обов'язкове з'ясування анамнестичних даних та проведення вульвовагіноскопії.
- СПКЯ. При МКПП у дівчаток зі СПКЯ поряд зі скаргами на затримки менструацій, надмірне зростання волосся, прості вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях та стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу на кшталт олігоменореї.
- Гормонопродукуючі освіти. МКПП може бути першим симптомом естрогенпродукуючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Верифікація діагнозу можлива після визначення рівня естрогенів у венозній крові та УЗД статевих органів з уточненням об'єму та структури яєчників.
- Порушення функції щитовидної залози. МКПП виникають, як правило, у хворих із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Хворі з МКПП на тлі гіпотиреозу скаржаться на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих – наявність сухої субектерічної шкіри, одутлості обличчя, глоссомегалію, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення вмісту ТТГ, вільного Т4 у венозній крові.
- Гіперпролактинемія. Для виключення гіперпролактинемії, як причини МКПП, необхідний огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру відокремлюваного із сосків, визначення вмісту пролактину у венозній крові, показано рентгенографічне дослідження кісток черепа з прицільним вивченням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ.
- Інші ендокринні захворювання (хвороба Аддісона, хвороба Кушинга, постпубертатна форма ВГКН, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
- Системні захворювання (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм).
- Ятрогенні причини (помилки прийому препаратів, що містять жіночі статеві гормони та глюкокортикоїди, тривале застосування високих доз НПЗЗ, антиагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, антиконвульсантів та варфарину, хіміотерапія).
Слід розрізняти МКПП та синдром маткової кровотечі у підлітків. Синдром маткової кровотечі може супроводжуватися практично тими ж клінічними та параметричними атрибутами, що й при МКПП. Однак для синдрому маткової кровотечі характерні патофізіологічні та клінічні специфічні ознаки, що необхідно враховувати при призначенні лікувально-профілактичних заходів.
ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ
Консультація ендокринолога необхідна при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпо або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлові утворення щитовидної залози під час пальпації).
Консультація гематолога – при дебюті МКПП з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникнення петехій та гематом, підвищену кровоточивість при порізах, пораненнях та оперативних маніпуляціях, виявленні подовження часу кровотечі.
Консультація фтизіатра - при МКПП на фоні тривалого стійкого субфебрилітету, ациклічному характері кровотеч, що нерідко супроводжуються больовим синдромом, відсутності патогенного інфекційного агента у відокремлюваному урогенітальному тракті, відносному або абсолютному лімфоцитозі в загальному аналізі крові, позитивних результатах.
Консультація терапевта – при МКПП на тлі хронічних системних захворювань, у тому числі захворювань нирок, печінки, легень, серцево-судинної системи та ін.
Консультація з психотерапевтом або психіатром показана всім хворим з МКПП для корекції стану з урахуванням особливостей психотравмуючої ситуації, клінічної типології, реакції особи на хворобу.
ПРИКЛАД ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ
N92.2 Рясні менструації в пубертатному періоді (рясні кровотечі з менархе або пубертатні менорагії
або пубертатні метрорагії).
ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ
Загальними цілями лікування маткових кровотеч пубертатного періоду є:
- зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
- стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію;
- антианемічна терапія;
- корекція психічного стану хворих та супутніх захворювань.
ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
Хворих госпіталізують за таких станів:
- рясна (профузна) маткова кровотеча, що не купується медикаментозною терапією;
- загрозливе життя зниження гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) та гематокриту (нижче 20%);
- необхідність хірургічного лікування та гемотрансфузії.
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
У хворих з матковою кровотечею на першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори переходу плазміногену до плазміну (транексамової кислоти або амінокапронової кислоти). Препарати зменшують інтенсивність кровотечі рахунок зменшення фібринолітичної активності плазми крові. Транексамову кислоту призначають внутрішньо в дозі 4-5 г протягом першої години терапії, потім по 1 г щогодини до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом 1 години, потім крапельне введення по 1 г на годину протягом 8 годин. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 г. естрогенів виникає висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 рази на добу з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.
Достовірно доведено, що при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК та даназолу крововтрата у хворих з меноррагіями суттєво зменшується. Даназол у дівчаток з МКПП використовують дуже рідко через виражені побічні реакції (нудота, огрубіння голосу, випадання та підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки та гірсутизму). НПЗЗ (ібупрофен, німесулід) за рахунок придушення активності ЦОГ1 та ЦОГ2 регулюють метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію ПГ та тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати під час менструації на 30–38%.
Ібупрофен призначається по 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза - 1200-3200 мг) у дні меноррагій. Німесулід призначається по 50 мг тричі на день. Збільшення добового дозування може спричинити небажане збільшення протромбінового часу та підвищення вмісту літію в сироватці крові.
Ефективність НПЗЗ порівнянна з такою у амінокапронової кислоти та КОК.
З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдано та доцільно одночасне призначення НПЗЗ та гормональної терапії. Виняток становлять хворі з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.
Метилергометрин можна призначати в поєднанні з етамзилатом, але за наявності або при підозрі на поліп ендометрію або ММ від призначення метилергометрину краще утриматися через можливість посилення кров'яних виділень і виникнення болів внизу живота.
Як альтернативні методи можуть бути використані фізіопроцедури: аутомамонізація, вібромасаж навколососкової зони, електрофорез хлористим кальцієм, гальванізація області верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляція шийки матки імпульсними струмами низької частоти, локальна або лазерна терапія, голка.
У ряді випадків застосовують гормональну терапію. Показання до гормонального гемостазу:
- відсутність ефекту від симптоматичної терапії;
- анемія середнього чи тяжкого ступеня на тлі тривалої кровотечі;
- рецидивні кровотечі за відсутності органічних захворювань матки.
Низькодозовані КОК, що містять прогестагени 3го покоління (дезогестрел або гестоден) - препарати, що найчастіше використовуються у хворих з профузними та ациклічними матковими кровотечами. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі використовуються лише монофазні КОК.
Існує безліч схем застосування КОК у гемостатичних цілях у хворих з матковими кровотечами. Найбільш популярна наступна: 1 таблетка 4 рази на день 4 дні, потім 1 таблетка 3 рази на день 3 дні, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка на день до кінця другої упаковки препарату. Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу КОК призначають протягом 3 циклів за 1 таблетці на добу (21 день прийому, 7 днів перерва). Тривалість гормональної терапії залежить від вираженості вихідної залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення рівня гемоглобіну. Застосування КОК у вказаному режимі пов'язане з рядом серйозних побічних ефектів: підвищення артеріального тиску, тромбофлебіти, нудота, блювання, алергія.
Доведено високу ефективність застосування низькодозованих монофазних КОК (Марвелон©, Регулон ©, Ригевідон ©, Жанін ©) по 1/2 таблетки через кожні 4 години до настання повного гемостазу. Призначення за такою схемою ґрунтується на докази того, що максимальна концентрація КОК у крові досягається через 3-4 години після перорального прийому. препарату і суттєво зменшується у наступні 2–3 год. Сумарна гемостатична доза етинілестрадіолу при цьому коливається від 60 до 90 мкг, що менше традиційно дози, що використовується. У наступні дні проводять зниження добової дози препарату по 1/2 таблетки на день. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з першого дня від початку гормонального гемостазу. Перші 5-7 днів прийому КЗК можливо тимчасове збільшення товщини ендометрію, що регресує без кровотечі при продовженні лікування.
Надалі з метою регуляції ритму менструації та профілактики рецидивів маткових кровотеч препарат призначають за стандартною схемою прийому КОК (курси по 21 день з перервами 7 днів між ними). У всіх хворих, які приймали препарат за описаною схемою, відзначено хорошу переносимість за відсутності побічних ефектів. При необхідності прискореної зупинки загрозливого життя хворої на кровотечу препаратами першої лінії вибору є кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4-6 годин до повної зупинки. кровотечі, якщо вона відбувається протягом першої доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів по 0,625-3,75 мкг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 днів до 1 таблетки (0,675 мг) на добу або препаратів, що містять натуральні естрогени (естрадіол), за аналогічною схемою з початковою дозою 4 мг на добу. Після зупинки кровотечі призначаються прогестагени.
Поза кровотечею з метою регуляції менструального циклу призначають по 1 таблетці 0,675 мг на добу протягом 21 дня з обов'язковим додаванням гестагенів протягом 12-14 днів у другу фазу модельованого циклу.
У ряді випадків, особливо у хворих, що мають виражені побічні реакції, непереносимість або протипоказання до застосування естрогенів, можливе призначення прогестагенів.
У хворих з рясною кровотечею ефективний прийом високих доз прогестагенів (медроксипрогестерону по 5-10 мг, мікронізованого прогестерону по 100 мг або дидрогестерону по 10 мг) кожні 2 години або 3 рази на день протягом доби до припинення кровотечі. При менорагії медроксипрогестерон може бути призначений по 5-20 мг на добу в другу фазу (у випадках з НЛФ) або по 10 мг на добу з 5го по 25 день менструального циклу (у випадках овуляторних менорагій).
У хворих з ановуляторними матковими кровотечами прогестагени доцільно призначати до другої фази. менструального циклу і натомість постійного застосування естрогенів. Можливе використання мікронізованого прогестерону у добовій дозі 200 мг 12 днів на місяць на фоні безперервної терапії естрогенами. З метою наступної регуляції менструального циклу гестагени (натуральний мікронізований прогестерон по 100 мг 3 рази на добу, дидрогестерон по 10 мг 2 рази на день) призначають у другу фазу циклу протягом 10 днів. Продовження кровотечі на тлі гормонального гемостазу – показання для проведення гістероскопії з метою уточнення стану ендометрію.
Всім хворим з МКПП показано призначення препаратів заліза для запобігання та профілактики розвитку залізодефіцитної анемії Доведено високу ефективність застосування заліза сульфату в комбінації з аскорбіновою. кислотою, що забезпечує надходження в організм хворої на 100 мг двовалентного заліза на добу (Сорбіфер Дурулес©).
Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням рівня гемоглобіну у сироватці крові. Як критерій правильного підбору та адекватності феротерапії при залізодефіцитних анеміях; наявність ретикулоцитарного кризу, тобто. 3 і більше кратне підвищення кількості ретикулоцитів на 7-10 день прийому залізовмісного препарату.
Антианемічна терапія призначається на період не менше 1-3 місяців. З обережністю слід застосовувати солі заліза у пацієнтів із супутньою патологією ШКТ. Крім цього варіантом вибору можуть бути Фенюльс©, Тардіферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Роздільне вишкрібання слизової оболонки тіла та шийки матки під контролем гістероскопа у дівчаток виробляють дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування можуть бути:
- гостра профузна маткова кровотеча, що не зупиняється на фоні медикаментозної терапії;
- наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.
У разі необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної фолікулярної або кісти жовтого) тіла, яка персистує більше трьох місяців) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показано лікувальнодіагностичну лапароскопію.
ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ
При неускладненому перебігу захворювання не викликає стійкої непрацездатності. Можливі терміни непрацездатності від 10 до 30 днів можуть бути обумовлені вираженістю клінічних проявів залізодефіцитної анемії на тлі тривалої або рясної кровотечі, а також необхідністю госпіталізації для проведення хірургічного чи гормонального гемостазу.
ПОДАЛЬШЕ ВЕДЕННЯ
Пацієнтки з матковими кровотечами пубертатного періоду потребують постійного динамічного спостереження 1 раз. в міс до стабілізації менструального циклу, потім можна обмежити частоту контрольного обстеження до 1 разу в 3-6 міс. Проведення ехографії органів малого тазу має здійснюватися не рідше 1 разу на 6-12 місяців.
Електроенцефалографія через 3-6 міс. Усі хворі мають бути навчені правилам ведення менструального календаря та оцінки інтенсивності кровотечі, що дозволить оцінити ефективність терапії, що проводиться. Хворі повинні бути поінформовані про доцільність корекції та підтримання оптимальної маси тіла (як при
дефіциті, так і при надмірній масі тіла), нормалізації режиму праці та відпочинку.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Для профілактики виникнення та успішної терапії маткових кровотеч пубертатного періоду необхідні:
- нормалізація режиму праці та відпочинку;
- повноцінне харчування (з обов'язковим включенням до раціону м'яса, особливо телятини);
- загартовування та заняття фізичною культурою (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання, танці, йога).
ПРОГНОЗ
Більшість дівчаток-підлітків сприятливо реагують на медикаментозне лікування і протягом першого року у них формуються повноцінні овуляторні менструальні цикли та нормальні менструації. Прогноз при МКПП, пов'язаних з патологією системи гемостазу або при системних хронічних захворюваннях залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчатка, що зберігають надмірну масу тіла і мають рецидиви МКПП віком 15–19 років, повинні бути включені до групи ризику розвитку раку ендометрію.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
Антропов Ю.Ф. Психосоматичні розлади у дітей/Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченка – НДМА. – М., 2000. – 305 c.
Баркаган З.С. Діагностика та контрольована терапія порушень гемостазу / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.: Ньюдіамед, 2001. - 286 с.
Богданова Є.А. Запальні процеси у придатках матки: Посібник із гінекології дітей та підлітків /Е.А. Богданова; за ред. В.І. Кулакова, Є.А. Богдановій. – М., ТріадаХ, 2005. – 336 с.
Гайваронська Є.Б. Психотерапія в комплексному лікуванні ювенільних маткових кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/Є.Б. Гайваронська. – СПб., 2001.
Гаркаві Л.Х. Адаптаційні реакції та резистентність організму / Л.Х. Гаркаві, Є.Б. Квакіна, М.А. Уколова. - Ростов-на Дону: РГУ, 1990. - 224 с.
Гуркін Ю.А. Гінекологія підлітків: Посібник для лікарів/Ю.А. Гуркін. – СПб., 2000. – 573 с.
Дворійка Л.І. Залізодефіцитна анемія на практиці лікарів різних спеціальностей / Л.І. Дворійський // Вісник практичного лікаря. – 2003. – № 1. – С. 13–18.
Жуковець І.В. Роль судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу та маткової гемодинаміки у виборі методу лікування та профілактики рецидивів ювенільних кровотеч: автореферат роботи на здобуття ступеня кандидата медичних наук/І.В. Жуківець. – М., 2004.
Захарова Л.В. Клінікоехографічні особливості ендометрію в період становлення репродуктивної системи / Л.В. Захарова// Клінічний журнал компанії MEDISON з питань ультрасонографії. – 1998. – №3. – С. 44–47.
Йєн С.С. Репродуктивна ендокринологія/С.С. Йєн, Р.В. Джаффе. - М: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко І.С. Особливості оцінки репродуктивного здоров'я дівчаток/І.С. Долженко // Гінекологія, журнал для практичних лікарів. – 2000. – Т №2. - С. 13-15.
Калініна О.В. Рання діагностика та прогнозування функціональних та органічних порушень репродуктивної системи дівчаток: дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук/О.В. Калініна. - М., 2003.
Коколін В.Ф. Гінекологічна ендокринологія/В.Ф. Коколін. – М.: Медпрактика, 2005. – 340 с.
Кротін П.М. Корекція менструальної функції у дівчаток негормональними методами/П.М. Кротін, І.М. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкіна // Проблеми ендокринології. – 1992. – №4. – С. 56–59.
Кузнєцова І.В. Патогенез, діагностика та принципи лікування ендокринних гінекологічних захворювань у жінок з патологічним становленням менструальної функції: дисертація на здобуття ступеня доктора медичних наук/І.В. Кузнєцова - М., 1999.
Кузнєцова М.М. Ювенільні маткові кровотечі/М.М. Кузнєцова; за ред. Є.М. Вихляєвої // Посібник з ендокринної гінекології - М: МІА. – 2002. – С. 274–292.
Кузнєцова М.М. Роль середовищних та генетичних факторів у формуванні патології становлення репродуктивної функції у дівчаток/М.М. Кузнєцова, Є.А. Богданова// Акуш. та гінекол. – 1989. – № 2. – С. 34–38.
Кулаков В.І. Стандартні принципи обстеження та лікування дітей та підлітків з гінекологічними захворюваннями та порушеннями статевого розвитку/В.І. Кулаков, Є.В. Уварова. - М: ТриадаХ, 2004. - С. 42-43, 68.
Кутушова Г.Ф. Шляхи диференційованого підходу до ведення підлітків із порушеннями менструальної функції. Стан репрод. функції жінок на різні вікові періоди / Г.Ф. Кутушова, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14-17.
Микиртумов Б.Є. Нервонопсихічні порушення при функціональних розладах менструального циклу пубертатному періоді: автореферат дисертації на здобуття ступеня доктора медичних наук/Б.Є. Микіртумів. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особливості репродуктивної системи жінок дітородного віку з маточними ювенільними. кровотечами в анамнезі: автореферат дисертації на здобуття ступеня канідату медичних наук/В.А. Миронова. - М., 1996.
Посібник з ендокринної гінекології / за ред. Є.М. Вихляєвої. - 3-е вид., Стер. - М: МІА, 2002. - С. 251-274.
Тактика лікування
Цілі лікування:своєчасна діагностика порушень менструального циклу (НМЦ) з урахуванням класифікації та вікового фактора, етіології; виявлення ускладнень (вторинна анемія, безплідність та ін.).
Необхідно виключити органічний генез НМЦ, після чого дослідити гормональний статус пацієнтки з метою визначення рівня ураження. Паралельно проводиться симптоматична терапія, гормональний гемостаз (А). За наявності ознак запалення слід виключити інфекційну поразку. За наявності ВМС у порожнині матки – видалити. За відсутності ефекту від консервативної терапії, рецидив захворювання показано проведення лікувально-діагностичного вишкрібання ендометрію з гістологічним дослідженням (C). При кровотечах у перименопаузі – абляція ендометрію (A).
Показання до вишкрібання порожнини матки:
Затяжна кровотеча при метрорагії;
Вік жінки старше 35 років;
У жінок віком до 35 років при безефективності консервативної терапії до 3 діб.
Немедикаментозне лікування
Дієта, багата на білки і вітаміни, часте дробове харчування. Обмеження фізичної активності (збільшення часу відпочинку). Фізіолікування: ендоназальний електрофорез з Ca++, комір Щербаком. Фітотерапія (відвари кропиви, грициків).
Медикаментозне лікування:
Етамзилат 250 мг х 2-3 рази на добу протягом 2-3 днів;
НПЗЗ (не ацетилсаліцилова кислота), мефенамова кислота, напроксен, толфенамінова кислота, ібупрофен;
Комбіновані пероральні контрацептиви (регулон, новине) та трансдермальна терапевтична система (контрацептивний пластир);
Комбінована гормональна терапія естрогенами (наприклад, естрадіолом у дозі 1 мг) та прогестином протягом 7-10 днів призводить до припинення дисфункціональної кровотечі, проте на кровотечу, обумовлену органічними причинами, подібне лікування ефекту не чинить. Відразу після припинення прийому гормональних препаратів виникає кровотеча відміни, про що хвору слід заздалегідь попередити;
Лікування продовжують циклічним прийомом прогестинів (норетистерон по 5 мг х 3 рази на добу; лінестрол по 10 мг х 2 рази на добу) у циклічному режимі з 15 по 25 дні менструального циклу;
Менадіону натрію бісульфід 0,0015 мг х 3 рази на день, 3-5 днів;
Окситоцин 5 ОД в/м х 2-3 десь у день, 3-5 днів;
За відсутності ефекту до 3 днів та помірних кров'янистих виділень, при гіперплазії ендометрію – етинілетрадиол 30 мкг +дезогестрел 150 мкг за схемою.
Профілактичні заходи (профілактика ускладнень):
1. Профілактика інфекційних ускладнень.
2. Профілактика рецидивів.
3. Збереження репродуктивної функції.
Подальше ведення:
1. Спостереження у жіночій консультації.
2. Симптоматична терапія.
