Синдром обкрадання мозку. Синдром рикошету: один із феноменів відміни залежності Синдром коронарного обкрадання

Взаємодія лікарських засобів-зміна фармакологічного ефекту одного або декількох ЛЗ при одночасному або послідовному їх застосуванні (посилення ефекту - синергісти, зменшення ефекту - антагоністи).

Аспекти фармакотерапії

1. підбір препаратів для спільного застосування (для посилення терапевтичного ефекту та зниження побічної дії доцільно призначати ЛЗ із різним механізмом дії);

2. досягнення вибірковості дії:

Модифікація структури – синтез ЛЗ аналогічних природним біологічно активним речовинам (гормони, ферменти);

Виборча доставка ЛЗ - вдосконалення технології виготовлення лікарських форм із цілеспрямованою доставкою ЛЗ у вражений орган.

Кількісні аспекти фармакотерапії:

1. дози ЛЗ;

2. широта терапевтичної дії - діапазон між мінімальною токсичною та мінімальною терапевтичною дозою;

3. ефективність дії ЛЗ - здатність ЛЗ надавати максимально можливу дію.

Синергізм - вид взаємодії ЛЗ, що характеризується посиленням фармакологічного ефекту або побічної дії однієї або кількох ЛЗ.

Види синергізму:

1. сенситизуюча дія ЛЗ(формула взаємодії – 0 + 1 = 1,5) – посилення фармакологічного ефекту лише одного з комбінації препаратів (поляризуюча суміш – глюкоза та інсулін посилюють дію калію, аскорбінова кислота посилює дію заліза);

2. адитивна дія ЛЗ(формула взаємодії - 1 + 1 = 1,75) - вид взаємодії, при якому фармакологічний ефект комбінації ЛЗ більший, ніж ефект кожного окремого препарату, що входить до комбінації, але менший від математичної суми їх ефекту (сальбутамол + теофілін);

3. сумація ефекту(Формула взаємодії - 1 + 1 = 2) - вид взаємодії, при якому фармакологічний ефект комбінації ЛЗ дорівнює математичній сумі ефектів кожного із спільно призначених препаратів (етакринова кислота + фуросемід);

4. потенціювання ефекту(формула взаємодії - 1 + 1 = 3) - вид взаємодії, при якому фармакологічний ефект комбінації ЛЗ більший за математичну суму ефектів кожного окремого препарату (преднізолон + норадреналін, преднізолон + еуфілін).

Антагонізм ЛЗ(формула взаємодії - 1 + 1 = 0,5) - ослаблення або блокування фармакологічної дії одного або декількох препаратів, що входять до комбінації ЛЗ (нітрати + β 1 -адреноблокатори - зниження рефлекторної тахікардії, що викликається нітратами; в'язкі та проносні речовини; гіпотензивні та гіпертензії) засоби).

Синергізм та антагонізм чинять як позитивну, так і шкідливу дію на організм пацієнта (аміноглікозиди + петльові діуретики – взаємне посилення ототоксичної побічної дії; тетрацикліни + аміноглікозиди – нівелювання протимікробної активності).

Фармацевтична або фізико-хімічна взаємодія - це взаємодія, що характеризується фізико-хімічними процесами, що відбуваються при сумісному застосуванні ЛЗ до введення їх в організм хворого (у шприці, крапельниці, на місці ін'єкції, у просвіті ШКТ). Не сумісні комбінації: натрію гідрокарбонат + валеріана + папаверин; конвалія + собача кропива + екстракт глоду; еуфілін + димедрол; еуфілін + строфантин; холестирамін + непрямі антикоагулянти або серцеві глікозиди або ацетилсаліцилова кислота. Фізико-хімічна взаємодія може протікати без зовнішніх ознак, але можливе утворення осаду в розчинах, зміна їхнього кольору, виділення газу.

Фармакодинамічна взаємодія- це взаємодія ЛЗ лише на рівні рецепторів.

Види взаємодії лише на рівні рецепторів:

1. конкуренція ЛЗ за зв'язування з рецептором (атропін – пілокарпін);

2. зміна кінетики зв'язування ЛЗ на рівні рецептора – зміна одним препаратом транспорту або розподілу іншого препарату (симпатолітик октадин – трициклічні антидепресанти);

3. взаємодія ЛЗ на рівні медіаторів (три типи впливу):

Блокада одним ЛЗ наступних етапів дії іншого препарату лише на рівні одного біологічного процесу (метилдофа - пентамін);

Порушення одним ЛЗ можливої ​​взаємодії медіатора з рецептором (прозерин – атропін);

Порушення одним ЛЗ шляхів метаболізму, розподілу, зв'язування або транспорту медіатора, що бере участь у реалізації ефекту іншого ЛЗ (ефедрин – антидепресант ніаламід);

4. зміна чутливості рецептора під впливом комбінації ЛЗ (фторотан – адреналін, серцеві глікозиди – β-адреноблокатори).

Фізіологічна взаємодія- взаємодія ЛЗ на рівні фізіологічних систем організму шляхом комплексного терапевтичного впливу на різні ланки патогенезу одного і того ж патологічного процесу (при гіпертонічній хворобі – сечогінні препарати + антагоністи кальцію + інгібітори АПФ; комбіновані протизаплідні засоби).

Фармакокінетична взаємодія - зміна одним ЛЗ концентрації в плазмі іншого ЛЗ за рахунок зміни швидкості його всмоктування, розподілу, зв'язування з білками плазми крові, метаболізму та/або виведення.

Особливості взаємодії ЛЗ дома всмоктування. Взаємодія ЛЗ переважно відбувається при ентеральному шляху введення, але можливо і при парентеральному способі.

Фактори, що впливають на взаємодію ЛЗ у ШКТ:

1. зміна pH шлункового соку (антациди – зменшення всмоктування непрямих антикоагулянтів, нестероїдних протизапальних препаратів, сульфаніламідів, барбітуратів);

2. наявність катіонів у ШКТ (присутність у кишечнику катіонів Ca++, Fe++, Al+++, Mg++ уповільнює всмоктування багатьох ЛЗ; сульфат заліза - тетрацикліни, запивання парацетамолу молоком);

3. пряма взаємодія ЛЗ у просвіті ШКТ (холестирамін – непрямі антикоагулянти);

4. порушення моторики ШКТ (наркотики, холінолітики, антидепресанти уповільнюють евакуацію шлункового вмісту та моторику кишечника і змінюють швидкість всмоктування багатьох ЛЗ; уповільнення моторики кишечника збільшує концентрацію в крові серцевих глікозидів, глюкокортикостероїдів; проносні засоби знижують ефект багатьох ЛС;

5. особливості кровопостачання ШКТ (при серцевій недостатності – зниження всмоктування ЛЗ);

6. взаємодія ЛЗ з їжею (каптоприл, ацетилсаліцилова кислота спільно з їжею - зниження ефекту; пропранолол, лобеталол - посилення ефекту; гострі приправи, що подразнюють слизову оболонку ШКТ ЛЗ - зниження ефекту).

При парентеральному способі запровадження посилення ефекту новокаїну в комбінації з адреналіном.

Особливості взаємодії ЛЗ лише на рівні розподілу.

Чинники, що впливають на взаємодію ЛЗ:

1. швидкість кровотоку (при серцевій недостатності серцеві глікозиди посилюють ефект сечогінних; зниження ефекту сечогінних препаратів при гіпотонії);

2. стан мікроциркуляторного русла;

9. лікарська стійкість;

10. Парамедикаментозна побічна дія ЛЗ.

4. За тяжкістю течії:

1. фатальні, тобто. здатні призвести до смерті (наприклад, анафілактичний шок);

2. важкі, що вимагають негайного скасування ЛЗ та проведення корекційних заходів;

3. середньої тяжкості, які потребують корекційних заходів (необхідна лише скасування ЛЗ, наприклад, при кропивниці);

4. легкі, що не вимагають відміни препарату (наприклад, седативний ефект клонідину).

Побічна дія лікарських засобів, пов'язана з їх фармакологічними властивостямивиникає при прийомі ЛЗ у терапевтичній дозі внаслідок впливу ЛЗ на різні рецептори органів та тканин організму (пропранолол – спазм бронхів, ніфедипін – запори, серцеві глікозиди – підвищення периферичного опору).

Токсичні ускладнення, зумовлені відносною та абсолютною передозуванням ЛЗ,характеризуються надмірним підвищенням концентрації ЛЗ у плазмі крові та/або органах та тканинах внаслідок прийому надмірної кількості ЛЗ або порушення його фармакокінетики (зниження зв'язку з білком, уповільнення біотрансформації, зниження екскреції тощо).

Види токсичної дії ЛЗ:

1. місцева дія (абсцес, флебіт);

2. загальна (генералізована, системна) дія - проявляється при передозуванні ЛЗ, при кумулюванні окремих ЛЗ у терапевтичній дозі, при порушенні функціонального стану органу екскреції;

3. органоспецифічна дія:

Нейротоксичне (ломефлоксацин, циклосерин);

Гепатотоксична (лінкозаміди);

нефротоксичні (аміноглікозиди, кризанол, бійохінол, бісморол);

Ототоксична (аміноглікозиди);

Гематотоксична (цитостатики);

Офтальмотоксична (аміодарон);

Мутагенна дія (імуносупресори);

Онкогенна дія.

Побічна дія ЛЗ, що викликається підвищеною тканинною чутливістюпроявляється ідіосинкразією та алергічними реакціями.

Ідіосинкразія- це вроджена гіперчутливість до ЛЗ, зумовлена, як правило, спадковими ензимопатіями та розвивається на перший прийом ЛЗ.

Алергічні реакції -імунопатологічні реакції, що розвиваються на повторний прийом ЛЗ у сенсибілізованих людей.

Типи алергічних реакцій:

1. реакції гіперчутливості негайного типу (реагіновий тип за участю IgE, що взаємодіють з рецепторами опасистих клітин, що виділяють біологічно активні речовини: гістамін, брадикінін, простагландин, серотонін): анафілактичний шок, набряк Квінке, гостра кропив'янка та ін. - вакцини, анестетики, пеніцилін;

2. цитотоксичні реакції (утворення антитіл до комплексів «ЛЗ+білок» на мембранах формених елементів крові): тромбоцитопенії, гемолітична анемія – пеніциліни, цефалоспорини, хінідин, саліцилати;

3. імунокомплексні реакції (утворення імунних комплексів за участю IgM та IgG в ендотеліальних клітинах судин): васкуліти, альвеоліти, нефрити, сироваткова хвороба;

4. реакції гіперчутливості уповільненого типу (утворення сенсибілізованих Т-лімфоцитів з наявністю антиген-специфічних рецепторів та виділення біологічно активних речовин (лімфокінінів) при взаємодії ЛЗ з ними): алергічні проби Манту та Пірке та ін.

Класифікація алергічних реакцій:

1. За інтенсивністю клінічних проявів:

1. фатальні (смертельні): анафілактичний шок;

2. важкі: синдром Морганьї – Адамса – Стокса – хінідин;

3. середньої тяжкості: напад бронхіальної астми – аспірин;

4. легені.

2. За часом виникнення:

1. гострі (секунди - годинник): анафілактичний шок, набряк Квінке;

2. підгострі (годинник - 2 доби): тромбоцитопенії;

3. уповільнені або відстрочені (добу): сироваткова хвороба.

Побічна дія лікарських засобів, спричинена зміною функціонального стану організму,виникає у пацієнтів, які страждають на захворювання будь-яких органів, при призначенні ЛЗ у терапевтичних дозах (серцеві глікозиди - аритмії при інфаркті міокарда; холінолітики, морфін - гостра затримка сечі при аденомі передміхурової залози; при захворюваннях печінки та нирок - різні поб.

Синдром відміни лікарських засобіввиникає при раптовому припиненні прийому довготривалих ЛС (клофелін - гіпертонічний криз, пропранолол, неодикумарин, нітрати - погіршення стану хворого).

Синдром «обкрадання»характеризується паралельним погіршенням функціонального стану інших органів чи систем організму поряд з покращенням стану основного органу (курантил – напад стенокардії при атеросклерозі коронарних артерій).

Синдром «рикошету»характеризується зміною фармакологічного ефекту на протилежний (сечовина – набряк тканин).

Лікарська залежністьхарактеризується патологічною потребою у прийомі ЛЗ.

Розрізняють психічну та фізичну лікарську залежність.

Психічна залежністьстан , що характеризується невмотивованою потребою в прийомі будь-якого ЛЗ з метою запобігання психічному дискомфорту внаслідок припинення прийому ЛЗ, але не супроводжується розвитком абстиненції.

Фізична залежність -стан, що характеризується розвитком абстиненційного синдрому внаслідок припинення прийому ЛЗ (психотропні препарати) або після введення його антагоніста. Абстиненція (абстинентний синдром) характеризується симптомами: занепокоєння, депресія, втрата апетиту, спастичний біль у животі, головний біль, пітливість, сльозотеча, чхання, лихоманка, «гусяча» шкіра.

Лікарська стійкість- стан, що характеризується відсутністю фармакологічного ефекту, навіть за призначенням токсичної дози ЛЗ.

Парамедикаментозна дія ЛЗобумовлено не їх фармакологічними властивостями, а емоційною, психогенною реакцією пацієнта на той чи інший препарат (заміна корінфару на адалат – запаморочення, слабкість).

4.6. Синдром «обкрадання»

У широкому значенні слова під синдромом «обкрадання» розуміють такий вид побічної дії, коли ЛЗ, що покращує функціональний стан органу, викликає паралельне погіршення функціонального стану інших органів чи систем організму. Найчастіше синдром «обкрадання» спостерігається лише на рівні циркуляторного кровоносного русла у випадках , коли розширення під впливом вазодилататоров одних судинних областей і, отже, поліпшення кровотоку у яких, призводить до погіршення кровотоку інших прилеглих до них судинних областях. Саме цей вид побічної дії ЛЗ можна розглянути з прикладу синдрому коронарного «обкрадання».

Синдром коронарного «обкрадання»розвивається у тих випадках, коли дві гілки коронарної артерії, що відходять від однієї магістральної судини, наприклад, від лівої коронарної артерії, мають різний ступінь стенозу (звуження). При цьому одна з гілок уражена незначно атеросклерозом і зберігає здатність розширюватися або звужуватися у відповідь на зміну потреби міокарда в кисні. Інша ж гілка істотно уражена атеро-склеротичним процесом і тому постійно максимально розширена, навіть за низької потреби міокарда в кисні. Призначення в цій ситуації пацієнту будь-якого артеріального вазодилататора, наприклад, дипіридамолу, може спричинити погіршення живлення тієї області міокарда, що кровопостачається коронарною артерією, ураженою атеросклерозом, тобто. спровокувати напад стенокардії (рис. 10).

Мал. 10. Схема розвитку синдрому коронарного «обкрадання»: А, Б, А",Я"-Діаметри коронарної артерії

Уражена атеросклерозом гілка коронарної артерії Амаксимально розширена для того, щоб забезпечити адекватне кровопостачання ділянки міокарда, що ірригується нею (див. рис. 10, а).Після запровадження коронаролітика, тобто. ЛЗ, що розширює коронарні артерії, наприклад, дипіридамолу, коронарні судини розширюються і, отже, об'ємна швидкість коронарного кровотоку за ними зростає. Однак посудина Абув раніше максимально розширений (діаметр Адорівнює діаметру Л"). Посудина, розташована поруч, розширюється (діаметр Бменше діаметра Б"),внаслідок чого об'ємна швидкість кровотоку в судині Б"зростає, а в посудині А",згідно із законами гідродинаміки, суттєво зменшується. При цьому можлива ситуація, коли напрям крові по судині А"зміниться і вона почне відтікати в посудину Б"(Див. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошету»

Синдром «рикошету» - це такий вид побічної дії ЛЗ, коли через будь-які причини ефект препарату змінюється на протилежний. Наприклад, осмотичний сечогінний ЛЗ сечовина внаслідок підвищення осмотичного тиску викликає перехід рідини з набрякових тканин в кровоносне русло, різко збільшує обсяг циркуляції крові (ОЦК), що тягне за собою збільшення кровотоку в клубочках нирок і, як наслідок, велику фільтрацію сечі. Однак сечовина може накопичуватися в тканинах організму, підвищувати в них осмотичний тиск і, зрештою, викликати зворотний перехід рідини з циркуляторного русла в тканини, тобто. не зменшувати, а посилювати їхній набряк.

4.8. Лікарська залежність

Під лікарською залежністю розуміють вид побічної дії ЛЗ, який характеризується патологічною потребою в прийомі ЛЗ, як правило, психотропних, щоб уникнути синдрому абстиненції або порушень психіки, що виникають при різкому припиненні прийому даних ЛЗ. Виділяють психічну та фізичну лікарську залежність.

Під психічною залежністюрозуміють стан пацієнта, що характеризується невмотивованою потребою в прийомі будь-якого ЛЗ, частіше психотропного, з метою запобігання психічному дискомфорту внаслідок припинення прийому препарату, але не супроводжується розвитком абстиненції.

Фізична залежність- це стан пацієнта, що характеризується розвитком абстиненційного синдрому внаслідок припинення прийому ЛЗ або після введення його антагоніста. Під абстиненцією або абстинентним синдромомрозуміють стан пацієнта, що виникає після припинення прийому будь-якого психотропного ЛЗ і що характеризується занепокоєнням, депресією, втратою апетиту, спастичними болями в животі, головним болем, тремтінням, пітливістю, сльозотечею, чханням, «гусячою» шкірою, підвищенням температури тіла і т.д. .

4.9. Лікарська стійкість

Лікарською стійкістю називають стан, при якому відсутній ефект від прийому ЛЗ, що не долається збільшенням дози і зберігається навіть при призначенні такої дози ЛЗ, яка завжди викликає побічну дію. Механізм цього феномену не завжди зрозумілий, не виключено, що в його основі лежить не стійкість організму пацієнта до якогось ЛЗ, а зниження індивідуальної чутливості до препарату, зумовлене генетичними або функціональними особливостями конкретного хворого.

4.10. Парамедикаментозна дія лікарських засобів

Парамедикаментозна дія ЛЗ обумовлена ​​не їх фармакологічними властивостями, а емоційною, психогенною реакцією пацієнта на той чи інший препарат.

Наприклад, пацієнт тривало приймав антагоніст іонів кальцію. ніфедипін,що випускається фірмою AWD (Німеччина) під назвою "Коринфар".В аптеці, де він зазвичай купував цей препарат, препарату, що випускається фірмою AWD, не виявилося, і

пацієнту запропонували ніфедипін під назвою «адалат»,що випускається фірмою Bayer (Німеччина). Однак прийом адалату викликав у пацієнта сильне запаморочення, слабкість тощо. У цьому випадку можна говорити не про власну побічну дію ні-федипіну, а про парамедикаментозну, психогенну реакцію, яка виникла у пацієнта підсвідомо у зв'язку з небажанням поміняти коринфар на аналогічний препарат.

РОЗДІЛ 5 ВЗАЄМОДІЯ ЛІКІВНИХ ЗАСОБІВ

УУ умовах практичної охорони здоров'я медикам дуже часто доводиться стикатися з ситуацією, коли одночасно одному й тому ж хворому доводиться призначати одночасно кілька ЛЗ. Це багато в чому зумовлено двома важливими причинами.

L В даний час ні у кого не викликає сумнівів, що ефективна терапія багатьох захворювань може бути здійснена лише при комбінованому застосуванні ЛЗ. (Наприклад, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка, ревматоїдний артрит та багато інших).

2. Зважаючи на збільшення тривалості життя населення весь час збільшується кількість пацієнтів, які страждають на поєднану патологію, що включає в себе два, три і більше захворювань, що, відповідно, вимагає призначення одночасно і/або послідовно декількох ЛЗ.

Одночасне призначення кількох ЛЗ одному пацієнту називається поліпрагмазією.Природно, що полипрагмазия то, можливо раціональної, тобто. корисною для хворого, і навпаки, завдавати йому шкоди.

Як правило, в практичних умовах призначення декількох ЛЗ одночасно для лікування одного конкретного захворювання має 3 основні цілі:

підвищення ефективності терапії;

зменшення токсичності ЛЗ за рахунок зменшення доз комбінованих препаратів;

попередження та корекція побічних ефектів ЛЗ.

При цьому комбіновані ЛЗ можуть впливати як на ті самі ланки патологічного процесу, так і на різні ланки патогенезу.

Наприклад, комбінація двох антиаритміків етмозину і дізопіраміду, що відносяться до IА класу антиаритмічних засобів, тобто. препаратів, що мають близькі механізми дії і реалізують свої фармакологічні ефекти на рівні однієї ланки патогенезу порушень серцевого ритму, забезпе-

печує високий рівень антиаритмічного ефекту (66-92% хворих). Причому цей високий ефект досягається у більшості пацієнтів при використанні препаратів у зменшених на 50% дозах. Необхідно відзначити, що при монотерапії (терапії одним препаратом), наприклад, надшлуночкової екстра-систолії, дизопірамід у звичайній дозі був активний у 11% хворих, а етмозин – у 13%, а при монотерапії половинною дозою позитивного ефекту не вдалося досягти в жодного із пацієнтів.

Крім на одну ланку патологічного процесу комбінацію ЛЗ часто використовують для корекції різних ланок однієї й тієї ж патологічного процесу. Наприклад, при лікуванні гіпертонічної хвороби можливе застосування комбінації блокаторів кальцієвих каналів та сечогінних засобів. Блокатори кальцієвих каналів мають потужні ва- зодилатуючими (судиннорозширювальними) властивостями, в основному щодо периферичних артеріол, знижують їх тонус і, тим самим, сприяють зниженню АТ. Більшість сечогінних засобів знижують АТ шляхом збільшення екскреції (виведення) іонів Na+ із сечею, зниження ОЦК та позаклітинної рідини та зменшення серцевого викиду, тобто. дві різні групи ЛЗ, впливаючи на різні ланки патогенезу гіпертонічної хвороби, посилюють ефективність антигіпертензивної терапії.

Прикладом комбінування ЛЗ для попередження побічних ефектів може служити призначення ністатину для попередження розвитку кандидозу (грибкових уражень слизових) при тривалому лікуванні антибіотиками групи пеніциліну, тетрацикліну, неоміцину і т.д., або призначення препаратів, що містять іони К + , на фоні лікування серцевими глікозидами пацієнтів із серцевою недостатністю.

Знання теоретичних і практичних аспектів взаємодії ЛЗ між собою необхідне кожному практичному медичному працівнику, оскільки вони, з одного боку, дозволяють за рахунок раціональної комбінації ЛЗ посилювати ефект терапії, що проводиться, а з іншого боку, уникнути ускладнень, що виникають при використанні нераціональних комбінацій ЛЗ, внаслідок яких посилюється їх побічна дія аж до летальних наслідків.

Отже, під взаємодією ЛЗ розуміють зміну фармакологічного ефекту одного або кількох ЛЗ при одночасному або послідовному їх застосуванні. Результатом такої взаємодії можливо посилення фармакологічних ефектів, тобто. комбіновані препарати є синергістами, чи зменшення фармакологічного ефекту, тобто. взаємодіючі препарати є антагоністами.

Тимчасове поліпшення може бути отримано при зменшенні потреби міокарда в кисні за допомогою лікарських засобів ( β-блокаторів) або за рахунок покращення коронарного кровотоку ( нітрати, антагоністи кальцію). При цьому можуть з'явитися повторні ішемічні епізоди.

Єдиним реальним способом лікування міокарда, що гібернує, є своєчасна реваскуляризація, виконана вчасно до розвитку незворотних морфологічних змін у міокарді

Фіксована та динамічна обструкція коронарних артерій

Фіксованакоронарна обструкція викликає постійне зниження кровотоку, як правило, відповідне ступеню атеросклеротичного звуження коронарних артерій. Клінічні прояви ішемії міокарда у хворих на фіксовану коронарну обструкцію, як правило, розвиваються при звуженні коронарної артерії, що перевищує 70%.

Динамічнаобструкція пов'язана: (1) з підвищенням тонусу та спазмом коронарної артерії; (2) тромбоутворенням. Приєднання динамічного компонента обструкції призводить до появи епізодів ішемії навіть при незначному гемодинамічно звуженні коронарної артерії.

Для характеристики тяжкості коронарної обструкції велике значення має ступінь звуження коронарних артерій у спокої, а й вираженість зниження коронарного резерву. Під коронарним резервом розуміють здатність коронарних судин до дилатації і, як наслідок, збільшення кровотоку при підвищенні навантаження на серце.

Розвиток динамічної обструкції при атеросклеротичному ураженні коронарних судин обумовлено порушенням реактивності коронарних артерій та активацією тромбогенних механізмів. Цим процесам сприяє системна ендотеліальна дисфункція, що виникає, наприклад, при гіпергомоцистеїнемії, цукровому діабеті, дисліпопротеїнемії та інших захворюваннях.

Порушення реактивності уражених атеросклерозом коронарних артерій зумовлені такими механізмами:

Зниження утворення вазодилататорів;

Зменшення біодоступності вазодилататорів;

Пошкодженням гладком'язових клітин коронарних судин.

Підвищення тромбогенності при атеросклеротичному пошкодженні коронарних артерій та ішемії пояснюється такими факторами:

Підвищення утворення тромбогенних факторів (тканинного тромбопластину, інгібітора активатора плазміногену, фактора Віллебранда та ін.);

Зменшенням утворення атромбогенних факторів (антитромбіну III, протеїнів C та S, простацикліну, NО, тканинного активатора плазміногену та ін.).

Значення динамічної обструкції підвищується при пошкодженні ендотелію та дестабілізації атеросклеротичної бляшки, що призводить до активації тромбоцитів, розвитку локального спазму та гострих тромботичних оклюзійних ускладнень, зокрема гострого коронарного синдрому.

Таким чином, атеросклеротична ураження коронарних судин, крім механічного зменшення просвіту судини (фіксованої обструкції), може бути причиною динамічної обструкції.

Феномен обкрадання

Феномен обкрадання коронарного русла полягає в різкому зменшенні коронарного кровотоку в зоні міокарда, що постачається кров'ю з частково або повністю обтурірованной коронарної артерії зі збільшенням кількості вазодилататорів, а також при фізичному навантаженні.

Феномен обкрадання виникає в результаті перерозподілу кровотоку і може формуватися як у межах басейну однієї епікардіальної артерії (внутрішньокоронарне обкрадання), або між басейнами кровопостачання різних коронарних артерій за наявності колатерального кровотоку між ними (міжкоронарне обкрадання).

При внутрішньокоронарному обкраданні в стані спокою є компенсаторне максимальне розширення артерій субендокардіального шару з втратою їх чутливості до вазодилататорів, тоді як артерії епікардіального (зовнішнього) шару зберігають здатність до розширення під дією вазодилататорів. При фізичному навантаженні чи переважання гуморальних вазодилататорів відбувається швидке розширення артерій епікарда. Це призводить до зменшення опору на відрізку «постстенотичний ділянку – епікардіальні артеріоли» та перерозподілу кровотоку на користь епікарда зі збідненням субендокардіального кровопостачання.

Мал. 1.9. Механізм феномена внутрішньокоронарного обкрадання

(За Gewirtz Н., 2009).

При міжкоронарному феномені обкраданнявиділяють «донорський» відділ серця, що отримує кров із нормальної артерії, та «акцепторний» відділ, що лежить у зоні васкуляризації стенозованої артерії. "Донорський" відділ у спокої кровопостачає регіон-"акцептор" за рахунок колатералей. У умовах артеріоли «акцепторного» регіону перебувають у стані субмаксимальної дилатації і майже нечутливі до вазодилататорам, а артерії «донорського» регіону повною мірою зберігають здатність до дилатації. Виникнення вазодилататорного стимулу призводить до розширення артеріол регіону-«донора» та перерозподілу кровотоку на його користь, що спричиняє ішемію акцепторного регіону. Чим більш розвинені колатералі між нормальним та ішемізованим відділами серця, тим більша ймовірність міжкоронарного обкрадання.

Мал. 1.9. Механізм феномена міжкоронарного обкрадання

Обкрадання синдром - загальна назва клінічних синдромів, обумовлених несприятливим перерозподілом крові між органами та тканинами через колатералі, що призводить до виникнення або посилення їхньої ішемії. Так, при оклюзії верхньої брижової артерії, що має анастомози із системою черевного стовбура, може спостерігатися синдром мезентеріального обкрадання: відтік крові за анастомозами викликає ішемію органів, що кровопостачаються гілками черевного стовбура, що клінічно проявляється черевною стовбуром. Біль у животі при ходьбі, що проходить у спокої, у хворих з ураженням клубових та брижових артерій може виникати в результаті активно функціонуючого брижково-клубово-стегнового колатерального кровообігу. Синдром мозкового обкрадання з розвитком ішемії ділянки тканини мозку виникає внаслідок посилення недостатності кровообігу в ураженому судинному басейні внаслідок перерозподілу кровотоку на користь суміжного, зазвичай, більш збереженого судинного басейну. Наприклад, при закупорці на певному рівні підключичної артерії кровопостачання в ураженій руці компенсується рахунок хребетної артерії з протилежного боку, що призводить до розвитку синдрому обкрадання головного мозку. У цьому випадку зі збільшенням функціонального навантаження на руку виникають запаморочення, порушення рівноваги, минущі порушення зору. Посилення ішемії в ураженій ділянці мозкової тканини можливе також при використанні судинорозширювальних лікарських засобів, що впливають гол. обр. на інтактні судини (наприклад, папаверину). При стенокардії синдром коронарного обкрадання також може розвинутись при використанні деяких лікарських засобів. Наприклад, дипіридамол, розширюючи переважно. непоражені судини серця, що погіршує кровопостачання ішемізованої ділянки міокарда. Внутрішньовенне його введення використовують у діагностичних цілях для провокації ішемії міокарда, що виявляється за допомогою радіонуклідного дослідження.

Клінічна картина характеризується зазвичай симптомами вертебро-базилярної судинної недостатності та явищами ішемії верхньої кінцівки.

Домінуючою, як правило, є судинно-мозкова недостатність, яка зазвичай проявляється короткочасними приступоподібними, протягом декількох хвилин, кризами: головний біль, запаморочення, короткочасні напади втрати свідомості, потемніння в очах, випадання полів зору, відчуття обертання предметів, парестезія, шатка . Напади зазвичай проходять, не залишаючи стійких неврологічних порушень.

Типовим є погіршення стану або поява мозкових симптомів зі збільшенням припливу крові до верхньої кінцівки, наприклад, після навантаження верхньої кінцівки.

Ознаки ішемії верхніх кінцівок зазвичай виражені нерізко у вигляді стомлюваності, слабкості, оніміння, мерзлякуватості, помірного болю при навантаженні кінцівок.

При клінічному дослідженні неврологічних симптомів зазвичай не виявляють, але виявляють ознаки артеріальної недостатності верхніх кінцівок – зниження температури шкіри, зниження артеріального тиску, шум у ділянці шиї при аускультації.

Точний топічний діагноз та характер реверсії кровотоку встановлюють за даними ангіографії.

Диференціальна діагностика має на меті встановлення причини, що викликала вертебро-базилярну судинну недостатність: оклюзійне ураження судин, патологічна звивистість, аномалія, компресія хребетної артерії або still-синдром. Це необхідне вибору методу хірургічного лікування. Крім того, важливо виявити можливу множинну поразку брахіоцефальних артерій.

Необхідно виключити внутрішньочерепні пухлини, крововилив у мозок, внутрішньочерепні аневризми, емболію судин мозку та позачерепних артерій, синдром Меньєра, захворювання очей, спондильоз та іншу патологію шийного відділу хребта.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу мають дані аортоартеріографії, а також інші клінічні та спеціальні методи дослідження (рентгенографія черепа та шийного відділу хребта, дослідження очного дна та неврологічного статусу).



Синдром рикошету розвивається на тлі тривалого прийому препаратів різних груп і подальшого його різкого скасування. Зазвичай, при поступовому зниженні дозування до повного припинення прийому феномену відміни лікарських засобів не відбувається, але для деяких груп препаратів існують певні ризики і на тлі планомірного зниження дози. До таких відносяться антигістамінні, гормональні препарати та антидепресанти.

Спектр медикаментозних препаратів

Особливості феномену

Перші відомості про синдром відміни препаратів та несприятливого впливу значного зниження активних речовин у плазмі крові належать ще до часів становлення медицини. Суперечки щодо зв'язку погіршення стану здоров'я пацієнта та скасування лікарських засобів не вщухають досі. Синдром рикошету полягає у розгальмовуванні регуляторних механізмів. Якщо на фоні прийому лікарські засоби пригнічували різні патогенні реакції, після переривання курсу відбувається виражене загострення цих реакцій. Багато фахівців синонімізують поняття «феномен рикошету» та «синдром скасування», але об'єднати ці поняття однозначно не можна, оскільки вони мають різні механізми дії:

• феномен відміни - недостатність органів, тканин або систем внаслідок припинення замісної медикаментозної терапії;
• синдром «рикошету» (віддачі, реверсу) — загострення реакцій органів чи систем за її патології і натомість скасування медикаментозної терапії.

Синдром рикошету є різновидом феномена скасування, ніж синонімом. Незважаючи на це, багато клініцистів цілком обумовлено об'єднують обидва терміни в один і надають йому рівні значення. Синдром відміни виникає при тривалій медикаментозній корекції психічних захворювань чи метаболічних порушень. Подібні реакції часто зустрічаються після відміни медикаментів, які надають на організм переважний або пригнічуючий вплив того чи іншого ступеня.

Аспекти медикаментозного лікування

Важливим моментом в організації ведення окремого пацієнта є вибір лікарських препаратів, які активізуватимуть необхідні рецептори, пригнічуватимуть патогенні явища або стани, а також покращуватимуть самопочуття пацієнта. Алгоритм будь-якого призначення включає наступні нюанси:

• вибір фармакологічної групи;
• вибір представника фармакологічної групи;
• дженерики (аналоги) чи оригінали;
• складання адекватного дозування.

Алгоритм повністю побудований на лабораторних та інструментальних дослідженнях щодо конкретного захворювання, загальних скаргах пацієнта, його клінічному анамнезі. Враховують загальний соматичний статус пацієнта, його вік, психофізичний розвиток та психоемоційний стан. При тривалому прийомі деяких препаратів важливо враховувати й фінансову можливість хворого. Наприклад, якщо пацієнт змушений довічно приймати дорогі оригінали препарату, а він не завжди має можливість забезпечувати себе таким, то систематичні перерви в прийомі можуть вплинути на лікування та загальний стан, аж до розвитку синдрому «рикошету».

Чинники розвитку

Існує ряд специфічних факторів, не пов'язаних із звичним розумінням синдрому «рикошету», але які мають місце у клінічній практиці. У превалюючих випадках подібний феномен спостерігається на фоні прийому препаратів, які мають короткий період напіввиведення та виведення з організму. Інтенсивність синдрому у разі залежить від швидкості виведення активної речовини з плазми крові. Стан може розвиватися і тоді, коли самі препарати не впливають на існуючу проблему. Таке звикання виникає за тривалого неефективного прийому групи кардіологічних препаратів, у складі яких превалюють нітрати. При переривчастому лікуванні патологічний стан настає досить часто при самостійних призначеннях, неадекватному складанні дозування та при недисциплінованості пацієнта. Буває й інший тип переривчастої терапії, коли синдром може настати в проміжок між прийомами наступних доз (наприклад, якщо чергова доза повинна бути прийнята через 5 годин після першої, то в цей часовий проміжок феномен може виникнути). У вкрай поодиноких випадках описаний синдром рикошету в результаті первинного та єдиного прийому лікарського засобу через стрімке зниження його концентрації в крові.

Важливо! Передбачуваним фактором розвитку феномену відміни препарату є і спосіб введення. Так, при внутрішньовенному (парентеральному) введенні патологія розвивається набагато частіше. При пероральному прийомі та інших способах поглинання медикаментів організмом концентрація активної речовини у плазмі знижується поступово.

Етіологічні фактори

Абстинентний синдром досить складний через труднощі моментального перебудови організму існування без медикаментозних препаратів. Речовини-провокатори залежності часто відносяться до психоактивних, тому у багатьох пацієнтів виникають нервові розлади, емоційна нестабільність. Подібні стани можуть спричинити глибоку депресію. Антидепресанти належать саме до такої групи препаратів, що викликають стійкі порушення свідомості, психіки. Скасування гормональних препаратів часто призводить до гормональних порушень, метаболічних розладів. До основних причин виникнення синдрому віддачі є:

• некоректне призначення дозування;
• психічні захворювання пацієнта;
• медикаментозне заміщення функції органу чи системи;
• інші залежності на тлі лікарської (токсичні, алкогольні та інші).

Це цікаво! Лише у гінекології синдром відміни є позитивним моментом. За тривалої відсутності вагітності жінкам призначають гормональні препарати, прийом яких потім виключають. На тлі синдрому відміни відбувається гормональний сплеск, стимулюється овуляція, що значно підвищує шанси жінки завагітніти. При перериванні медикаментозного курсу виникає синдром відміни, що залежить від зниження впливу діючих речовин.

Ознаки та прояви

Симптоматичний комплекс абстинентного синдрому розвивається за сценарієм супутнього захворювання. При психічних розладах та тривалому прийомі антидепресантів пацієнти відчувають загострення наявних патологій. Те саме стосується і гормональних захворювань. Серед основних загальних симптомів виділяють:

• зниження працездатності;
• пригніченість та апатія;
• емоційні розлади;
• погіршення самопочуття за основним діагнозом;
• розвиток депресивного синдрому;
• зниження функції внутрішніх органів та систем;
• потовиділення та задишка;
• тахікардія, тремтіння кінцівок.

Апатія та байдужість при відміні психоактивних препаратів

Важливо! Психологічний фактор у синдромі відміни відіграє важливу роль, оскільки найчастіше сама думка про відміну препарату сприяє зациклюванню на цій події. У період «феномена рикошету» звикання до препарату заміняє всі інші першочергові потреби (статева близькість, спілкування, харчування).

Ознаки відміни гормональних препаратів

Синдром віддачі після відміни гормональних медикаментів провокує розвиток деяких специфічних ознак. Після тривалого лікування глюкокортикостероїдами відбувається зниження надниркової функції, зниження фракції серцевого викиду, аж до зупинки серця. На сьогоднішній день синдром рикошету після переривання курсу можна уникнути шляхом дотримання чітких схем. Скасувати препарати цієї групи необхідно з зниженням дози.

Ознаки відміни антидепресантів

Лікування психозалежних станів завжди пов'язане з ризиками виникнення синдрому відміни, оскільки антидепресанти безпосередньо впливають на вегетативну систему людини, контролює рецептори головного мозку та поведінкові реакції. Серед основних симптомів виділяють:

• безсоння та занепокоєння;
• судомний синдром:
• тремор кінцівок;
• почастішання серцебиття.

Важливо! Сьогодні це частіше відбувається через недисциплінованість пацієнта у дотриманні схеми прийому препаратів. При адекватному дозуванні та повноцінному лікарському веденні пацієнта такі явища виникають все рідше. Незважаючи на це, варто пам'ятати, що абстинентний синдром може розвиватися за агресивним сценарієм, аж до смерті.

Профілактичні заходи

Профілактика полягає у виборі профільного лікаря та дотримання всіх правил прийому призначених препаратів. Важливо не займатися самолікуванням та захоплюватися безконтрольним прийомом будь-яких лікарських засобів. Особливо це стосується пацієнтів з обтяженим клінічним анамнезом.

Консультація лікаря щодо схеми прийому препарату

Деякі пацієнти змушені довічно приймати деякі замісні препарати для заповнення втраченої функції органів, тканин чи систем. Синдром рикошету – це залежність від лікарського препарату із вираженими симптомами існуючої патології. Стан вимагає корекції шляхом призначення аналогічних, м'якших препаратів, трав'яного чаю, вітамінних комплексів або звичайним очікуванням. При будь-яких станах, що турбують, слід звертатися до фахівців.