Препарати для парентерального харчування, показання щодо нього, ускладнення. Засоби для парентерального харчування

Штучне харчуванняє сьогодні одним із базисних видів лікування хворих в умовах стаціонару. Практично не існує галузі медицини, в якій воно б не застосовувалося. Найбільш актуальним є застосування штучного харчування (або штучна нутриційна підтримка) для хірургічних, гастроентерологічних, онкологічних, нефрологічних та геріатричних контингентів хворих.

Нутриційна підтримка– комплекс лікувальних заходів, спрямований на виявлення та корекцію порушень нутриційного статусу організму з використанням методів нутриційної терапії (ентерального та парентерального харчування). Це процес забезпечення організму харчовими речовинами (нутрієнтами) за допомогою методів, відмінних від звичайного прийому їжі.

Нездатність лікаря забезпечити харчування хворого повинна розцінюватися, як рішення вморити його голодом. Рішення, для якого здебільшого було б важко підібрати виправдання” – писав Арвід Вретлінд.

Своєчасна та адекватна нутриційна підтримка дозволяє значною мірою скоротити частоту інфекційних ускладнень та летальність хворих, домогтися підвищення якості життя пацієнтів та прискорити їх реабілітацію.

Штучна нутриційна підтримка може бути повною, коли всі (або основна частина) потреби хворого в харчуванні забезпечуються штучним шляхом, або частковою, якщо введення нутрієнтів ентеральним і парентеральним шляхом є додатковим по відношенню до звичайного (перорального) харчування.

Показання до проведення штучної нутриційної підтримки різноманітні. Загалом їх можна описати як будь-які захворювання, при яких потреба хворого у нутрієнтах не може бути забезпечена природним шляхом. Зазвичай це захворювання шлунково-кишкового тракту, які дозволяють пацієнтові харчуватися адекватно. Також штучне харчування може бути необхідним пацієнтам з метаболічними проблемами – вираженим гіперметаболізмом та катаболізмом, високою втратою нутрієнтів.

Широко відоме правило "7 днів або зниження маси тіла на 7%". Воно означає, що штучне харчування необхідно проводити в тих випадках, коли хворий 7 днів і більше не зможе харчуватися природним шляхом, або якщо хворий втратив більше 7% від маси тіла, що рекомендується.

Оцінка ефективності нутриційної підтримки включає такі показники: - динаміку параметрів нутриційного статусу; стан азотистого балансу; перебіг основного захворювання; стан хірургічної рани; загальну динаміку стану пацієнта, вираженість та перебіг органної дисфункції.

Розрізняють дві основні форми штучної нутриційної підтримки: ентеральне (зондове) та парентеральне (внутрішньосудинне) харчування.

• Особливості метаболізму людини під час голодування

  Первинною реакцією організму у відповідь на припинення надходження нутрієнтів ззовні є використання глікогену та глікогенових депо як джерело енергії (глікогеноліз). Однак запас глікогену в організмі зазвичай невеликий і виснажується протягом перших двох-трьох днів. Надалі найлегшим і доступним джерелом енергії стають структурні білки організму (глюконеогенез). У процесі глюконеогенезу глюкозо-залежні тканини виробляють кетонові тіла, які з реакції зворотного зв'язку уповільнюють основний обмін і починається окислення запасів ліпідів як джерело енергії. Поступово організм перетворюється на білково-зберігаючий режим функціонування, і глюконеогенез відновлюється лише за повному виснаженні запасів жиру. Так, якщо в перші дні голодування втрати білка становлять 10 -12 г на добу, то четвертого тижня - лише 3-4 г за відсутності вираженого зовнішнього стресу.

  У хворих у критичному стані відбувається потужний викид стресових гормонів - катехоламінів, глюкагону, що мають виражену катаболічну дію. При цьому порушується вироблення або блокується відповідь на такі гормони з анаболічною дією, як соматотропний гормон та інсулін. Як це часто буває при критичних станах, пристосувальна реакція, спрямована на руйнування білків та забезпечення організму субстратами для побудови нових тканин та загоєння ран, виходить з-під контролю та стає суто руйнівною. Через катехоламінемію уповільнюється перехід організму використання жиру як джерело енергії. У цьому випадку (при вираженій лихоманці, політравмі, опіках) може згоряти до 300 р структурного білка на добу. Такий стан назвали аутоканібалізмом. Енерговитрати збільшуються на 50-150%. Якийсь час організм може підтримувати свої потреби в амінокислотах та енергії, проте запаси білка обмежені та втрати 3-4 кг структурного білка вважаються незворотними.

  Принципова відмінність фізіологічної адаптації до голодування від пристосувальних реакцій при термінальних станах у тому, що у першому випадку відзначається адаптивне зниження потреби у енергії, тоді як у другому - споживання енергії значно зростає. Тому в постагресивних станах слід уникати негативного азотистого балансу, тому що білкове виснаження в кінцевому підсумку призводить до смерті, яка настає при втраті понад 30% загального азоту організму.

  • Шлунково-кишковий тракт при голодуванні та в критичному стані

    У критичних станах організму часто виникають умови, за яких порушується адекватна перфузія та оксигенація шлунково-кишкового тракту. Це призводить до пошкодження клітин кишкового епітелію з порушенням бар'єрної функції. Порушення посилюються, якщо тривалий час відсутні нутрієнти у просвіті шлунково-кишкового тракту (при голодуванні), оскільки клітини слизової оболонки отримують харчування значною мірою безпосередньо з хімусу.

    Важливим фактором, що ушкоджує травний тракт, є будь-яка централізація кровообігу. При централізації кровообігу відбувається зменшення перфузії кишечнику та паренхіматозних органів. У критичних станах це посилюється ще й частим використанням адреноміметичних препаратів підтримки системної гемодинаміки. За час відновлення нормальної перфузії кишечника відстає від відновлення нормальної перфузії життєво важливих органів. Відсутність хімусу в просвіті кишечника порушує надходження антиоксидантів та їх попередників до ентероцитів та посилює реперфузійні ураження. Печінка за рахунок ауторегуляторних механізмів дещо менше страждає від зниження кровотоку, але все ж таки і її перфузія зменшуватиметься.

    При голодуванні розвивається мікробна транслокація, тобто проникнення мікроорганізмів із просвіту шлунково-кишкового тракту через слизовий бар'єр у крово- або лімфоток. В основному в транслокації беруть участь Escherihia coli, Enterococcus та бактерії Candida. У певних кількостях мікробна транслокація є завжди. Бактерії, що проникають в підслизовий шар, захоплюються макрофагами і транспортуються в системні лімфовузли. При проникненні в кровотік вони захоплюються та знищуються купферівськими клітинами печінки. Стійка рівновага порушується при неконтрольованому зростанні мікрофлори кишечника та зміні її нормального складу (тобто при розвитку дисбактеріозу), порушенні проникності слизової оболонки, порушенні місцевого імунітету кишечника. Доведено, що мікробна транслокація має місце у критичних хворих. Вона посилюється за наявності факторів ризику (опіки та тяжка травма, системні антибіотики широкого спектру, панкреатит, геморагічний шок, реперфузійні ураження, виключення твердої їжі тощо) та часто є причиною інфекційних уражень у критичних хворих. У 10% госпіталізованих розвивається нозокомітальна інфекція. Це 2 мільйони людей, 580 тисяч смертей та витрати на лікування близько 4,5 мільярда доларів.

    Порушення кишкової бар'єрної функції, що виражаються в атрофії слизової оболонки і порушенні проникності, у критичних хворих розвиваються досить рано і бувають виражені вже на 4 добу голодування. Багато досліджень показали сприятливий ефект раннього ентерального харчування (перші 6 годин від надходження) для запобігання атрофії слизової оболонки.

    За відсутності ентерального харчування відбувається не тільки атрофія слизової оболонки кишечника, але і атрофія так званої асоційованої з кишечником лімфоїдної тканини (gut-associated lymphoid tissue - GALT). Це Пейєрові бляшки, мезентеріальні лімфовузли, лімфоцити епітелію та базальної мембрани. Підтримка нормального харчування через кишечник сприяє підтримці імунітету всього організму нормальному стані.

• Принципи внутрішньої підтримки

  Одним із основоположників вчення про штучне харчування Арвідом Вретліндом (A. Wretlind) були сформульовані принципи нутриційної підтримки:

  • Своєчасність.

    Штучне харчування необхідно розпочинати якомога раніше, ще до розвитку нутриційних порушень. Не можна чекати на розвиток білково-енергетичної недостатності, оскільки кахексію набагато простіше попередити, ніж лікувати.

  • Оптимальність.

    Штучне харчування потрібно проводити до стабілізації нутриційного статусу.

  • Адекватність.

    Харчування має покрити енергетичні потреби організму і бути збалансованим за складом поживних речовин та відповідати потребам хворого в них.

• Ентеральне харчування

  Ентеральне харчування (ЕП) - вид нутритивної терапії, при якій поживні речовини вводяться перорально або через шлунковий (внутрішньокишковий) зонд.

  Ентеральне харчування відноситься до видів штучного харчування і, отже, не здійснюється через природні шляхи. Для проведення ентерального харчування необхідний той чи інший доступ, а також спеціальні пристрої для введення поживних сумішей.

  Деякі автори відносять до ентерального харчування лише методи, що минають ротову порожнину. Інші включають сюди та пероральне харчування сумішами, відмінними від звичайної їжі. У такому випадку виділяють два основні варіанти: зондове харчування - введення ентеральних сумішей в зонд або стому, і "Сіппінг" (sipping, sip feeding) - пероральний прийом спеціальної суміші для ентерального харчування маленькими ковтками (як правило, через трубочку).

  • Переваги ентерального харчування

    Ентеральне харчування має ряд переваг перед парентеральним харчуванням:

    • Ентеральне харчування більш фізіологічне.
    • Ентеральне харчування економічніше.
    • Ентеральне харчування практично не викликає небезпечних для життя ускладнень, не вимагає дотримання умов суворої стерильності.
    • Ентеральне харчування дозволяє більшою мірою забезпечити організм необхідними субстратами.
    • Ентеральне харчування запобігає розвитку атрофічних процесів у шлунково-кишковому тракті.
  • Показання до ентерального харчування

    Показаннями до проведення ЕП є практично всі ситуації, коли пацієнту з функціонуючим шлунково-кишковим трактом неможливо забезпечити потреби в білку та енергії звичайним, пероральним шляхом.

    Загальносвітовою тенденцією є застосування ентерального харчування у всіх випадках, коли це можливо хоча б тому, що вартість його значно нижча, ніж парентерального, а ефективність вища.

    Вперше свідчення для ентерального харчування були чітко сформульовані A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не може їсти їжу (відсутність свідомості, порушення ковтання та ін.).
    • Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не повинен їсти їжу (гострий панкреатит, шлунково-кишкова кровотеча та ін.).
    • Ентеральне харчування показано, коли пацієнт не хоче їсти їжу (нервова анорексія, інфекції та ін.).
    • Ентеральне харчування показано, коли звичайне харчування не адекватне потребам (травми, опіки, катаболізм).

    Відповідно до "Інструкції з організації ентерального харчування..." МОЗ РФ виділяють такі нозологічні показання до застосування ентерального харчування:

    • Білково-енергетична недостатність за неможливості забезпечення адекватного надходження нутрієнтів природним пероральним шляхом.
    • Новоутворення, особливо локалізовані в ділянці голови, шиї та шлунка.
    • Розлади центральної нервової системи: коматозні стани, цереброваскулярні інсульти чи хвороба Паркінсона, у яких розвиваються порушення харчового статусу.
    • Променева та хіміотерапія при онкологічних захворюваннях.
    • Захворювання шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, синдром мальабсорбції, синдром короткої кишки, хронічний панкреатит, виразковий коліт, захворювання печінки та жовчних шляхів.
    • Харчування у перед- та ранньому післяопераційному періодах.
    • Травма, опіки, гострі отруєння.
    • Ускладнення післяопераційного періоду (нориці шлунково-кишкового тракту, сепсис, неспроможність швів анастомозів).
    • Інфекційні захворювання.
    • Психічні розлади: нервово-психічна анорексія, тяжка депресія.
    • Гострі та хронічні радіаційні ураження.
  • Протипоказання до ентерального харчування

    Ентеральне харчування є методикою, яка інтенсивно досліджується і застосовується у більш різноманітних груп хворих. Відбувається ламання стереотипів з приводу обов'язкового голодування у хворих на поле операцій на шлунково-кишковому тракті, у хворих безпосередньо після виведення зі стану шоку і навіть у хворих з панкреатитами. Внаслідок цього немає єдиної думки щодо абсолютних протипоказань для ентерального харчування.

    Абсолютні протипоказання до ентерального харчування:

    • Клінічно виражений шок.
    • Ішемія кишківника.
    • Повна кишкова непрохідність (Ілеус).
    • Відмова хворого чи його опікуна від проведення ентерального харчування.
    • Шлунково-кишкова кровотеча, що триває.

    Відносні протипоказання до ентерального харчування:

    • Часткова обструкція кишківника.
    • Тяжка невгамовна діарея.
    • Зовнішні тонкокишкові нориці з відокремлюваним більше 500 мл доб.
    • Гострий панкреатит та кіста підшлункової залози. Однак, є вказівки, що ентеральне харчування можливе навіть у хворих з гострим панкреатитом при дистальному положенні зонда та використанні елементних дієт, хоча з цього питання немає єдиної думки.
    • Відносним протипоказанням є наявність великих залишкових обсягів харчових (калових) мас в кишечнику (по суті – парез кишечника).
  • Загальні рекомендації щодо проведення ентерального харчування
    • Ентеральне харчування слід проводити так рано, як це можливо. Проводити харчування через назогастральний зонд, якщо до цього немає протипоказань.
    • Починати ентеральне харчування слід зі швидкістю 30 мл\годину.
    • Необхідно визначити залишковий об'єм як 3 мл кг.
    • Необхідно аспірувати вміст зонда кожні 4 години і якщо залишковий об'єм не перевищує 3 мл годину, то поступово збільшити швидкість живлення до досягнення розрахункової (25-35 ккал кгг на добу).
    • У випадках, якщо залишковий об'єм перевищує 3 мл\кг, слід призначити лікування прокінетиками.
    • Якщо через 24-48 годин через високі залишкові обсяги ще немає можливості годувати хворого адекватно, то слід провести зонд в клубову кишку сліпим методом (ендоскопічно або під контролем рентгену).
    • Слід навіяти сестрі, яка проводить ентеральне харчування, якщо вона не може здійснювати його належним чином, то це означає, що вона взагалі не може забезпечити хворому належний догляд.
  • Коли починати ентеральне харчування

    У літературі згадується про переваги “раннього” парентерального харчування. Наводяться дані, що з хворих з множинними травмами безпосередньо відразу після стабілізації стану, в перші 6 годин від надходження, починали ентеральне харчування. У порівнянні з контрольною групою, коли харчування починалося після 24 годин від надходження, відмічено менш виражене порушення проникності кишкової стінки та менш виражені поліорганні порушення.

    У багатьох реанімаційних центрах прийнята така тактика: ентеральне харчування має починатися так рано, як тільки це можливо - не тільки з метою негайно домогтися поповнення енерговитрат пацієнта, а з метою попередити зміни в кишечнику, що може бути досягнуто ентеральним харчуванням при порівняно малих обсягах їжі, що вводиться .

    Теоретичне обґрунтування раннього ентерального харчування.

    Відсутність ентерального харчування призводить до:
    Атрофії слизової.	Доведено у експериментах на тваринах.
    Надмірної колонізації тонкої кишки.	Ентеральне харчування запобігає цьому експерименті.
    Транслокації бактерій та ендотоксинів у портальний кровотік.	У людей є порушення проникності слизової оболонки при опіках, травмі та в критичних станах.

  • Режими ентерального живлення

    Вибір режиму харчування визначається станом хворого, основною та супутньою патологією та можливостями лікувального закладу. Вибір методу, обсягу та швидкості ЕП визначаються індивідуально для кожного хворого.

    Існують такі режими проведення ентерального харчування:

    • Живлення з постійною швидкістю.

      Живлення через шлунковий зонд починають із ізотонічних сумішей зі швидкістю 40-60 мл/год. При добрій переносимості швидкість живлення можна збільшувати на 25 мл/год кожні 8–12 годин до досягнення бажаної швидкості. При харчуванні через еюностомічну трубку початкова швидкість введення суміші повинна становити 20-30 мл/год, особливо у найближчому післяопераційному періоді.

      При нудоті, блювоті, судомах чи діареї потрібно зменшити швидкість введення чи концентрацію розчину. При цьому слід уникати одночасної зміни швидкості живлення та концентрації поживної суміші.

    • Циклічне харчування.

      Безперервне краплинне введення поступово "стискають" до 10-12-годинного нічного періоду. Таке харчування, зручне для хворого, можна проводити через гастростому.

    • Періодичне або сеансове харчування.

      Живлення сеансами по 4-6 годин проводять лише за відсутності в анамнезі діареї, синдрому мальабсорбції та операцій на шлунково-кишковому тракті.

    • Болюсне харчування.

      Імітує нормальний прийом їжі, тому забезпечує більш природне функціонування гастроінтестинального тракту. Проводиться тільки при надшлункових доступах. Суміш вводять крапельно або шприц зі швидкістю не більше 240 мл за 30 хв 3-5 разів на день. Початковий болюс не повинен перевищувати 100 мл. При хорошій переносимості обсяг, що вводиться, щодня збільшують на 50 мл. З огляду на болюсного годування частіше розвивається діарея.

    • Зазвичай якщо хворий не отримував харчування протягом декількох днів, постійне краплинне введення сумішей краще періодичного. Безперервне 24-годинне харчування краще застосовувати і у випадках, коли є сумніви щодо збереження функцій перетравлення та всмоктування.
  • Суміші для ентерального харчування

    Вибір суміші для ентерального харчування залежить від багатьох факторів: захворювання та загального стану хворого, наявності порушень травного тракту пацієнта, необхідного режиму ентерального харчування.

    • Загальні вимоги до ентеральних сумішей.
      • Ентеральна суміш повинна мати достатню енергетичну густину (не менше 1 ккал/мл).
      • Ентеральна суміш не повинна містити лактози та глютену.
      • Ентеральна суміш повинна мати низьку осмолярність (не більше 300-340 мосм/л).
      • Ентеральна суміш повинна мати низьку в'язкість.
      • Ентеральна суміш повинна викликати надмірної стимуляції кишкової моторики.
      • Ентеральна суміш повинна містити достатні дані про склад та виробник поживної суміші, а також вказівки на наявність генетичної модифікації нутрієнтів (білків).

    Жодна суміш для повного ЕП не містить достатньої кількості вільної води, необхідної для забезпечення добової потреби хворого в рідині. Добова потреба рідини зазвичай оцінюється як 1 мл на 1 ккал. Більшість сумішей із енергетичною цінністю 1 ккал/мл містять приблизно 75% необхідної води. Тому, за відсутності показань до обмеження рідини, кількість додатково споживаної пацієнтом води має становити приблизно 25% загального обсягу харчування.

    В даний час не використовуються для ентерального харчування суміші, приготовані з натуральних продуктів або рекомендовані для дитячого харчування через їх незбалансованість та неадекватність потребам дорослих пацієнтів.

  • Ускладнення ентерального харчування

    Профілактикою ускладнень є суворе дотримання правил проведення ентерального харчування.

    Висока частота ускладнень ентерального харчування одна із основних лімітуючих чинників його широкого застосування в критичних хворих. Наявність ускладнень веде до частого припинення ентерального харчування. Для такої високої частоти ускладнень ентерального харчування є цілком об'єктивні причини.

    • Ентеральне харчування проводиться у важкої категорії хворих, з ураженням всіх органів і систем організму, у тому числі кишкового тракту.
    • Ентеральне харчування необхідне лише тим хворим, які вже мають інтолерантність до природного харчування з різних причин.
    • Ентеральне харчування - це природне харчування, а штучне, спеціально приготовленими сумішами.
    • Класифікація ускладнень ентерального харчування

      Розрізняють такі види ускладнень ентерального харчування:

      • Інфекційні ускладнення (аспіраційна пневмонія, синусити, отити, інфекція ран при гастоентеростоміях).
      • Гастроінтестинальні ускладнення (діарея, запори, здуття живота, регургітація).
      • Метаболічні ускладнення (гіперглікемія, метаболічний алкалоз, гіпокаліємія, гіпофосфатемія).

      Ця класифікація не включає ускладнення, пов'язані з технікою ентерального харчування - самовилучення, міграція та закупорка зондів і трубок для живлення. Крім того, таке гастроінтестинальне ускладнення, як регургітація, може збігатися з таким інфекційним ускладненням як аспіраційна пневмонія. нічна з найчастіших і значимих.

      У літературі вказується частота різноманітних ускладнень. Широкий розкид даних пояснюється тим, що не вироблено єдиних діагностичних критеріїв для визначення того чи іншого ускладнення і немає єдиного протоколу ведення ускладнень.

      • Високі залишкові обсяги – 25%-39%.
      • Запор – 15,7%. За тривалого ентерального харчування частота запорів може збільшуватися до 59%.
      • Діарея - 14,7% -21% (від 2 до 68%).
      • Здуття живота – 13,2%-18,6%.
      • Блювота – 12,2%-17,8%.
      • Регургітація – 5,5%.
      • Аспіраційна пневмонія – 2%. За різними авторами частота аспіраційних пневмоній зазначається від 1 до 70 відсотків.
  • Про стерильність при ентеральному харчуванні

    Як одну з переваг ентерального харчування перед парентеральним називають не обов'язковість його стерильності. Однак необхідно пам'ятати, що з одного боку, суміші для ентерального харчування є ідеальним середовищем для розмноження мікроорганізмів і, з іншого боку, у відділеннях інтенсивної терапії є умови для бактеріальної агресії. Небезпека представляє як можливість зараження хворого мікроорганізмами з поживної суміші, так і отруєння ендотоксином, що утворився. Необхідно брати до уваги, що ентеральне харчування завжди проводиться в обхід бактерицидного бар'єру ротоглотки і, як правило, ентеральні суміші не піддаються обробці шлунковим соком, який має виражені бактерицидні властивості. Як інші супутні розвитку інфекції факторів називають антибактеріальну терапію, пригнічення імунітету, супутні інфекційні ускладнення та ін.

    Звичайними рекомендаціями щодо запобігання бактеріальній контамінації є використання обсягів приготовленої на місці суміші не більше 500 мл. І використання їх протягом не більше 8 годин (для стерильних заводських розчинів - 24 годин). Практично у літературі немає експериментально обґрунтованих рекомендацій щодо частоти заміни зондів, мішків, крапельниць. Видається обґрунтованим, що для крапельниць і мішків це має бути не рідше ніж раз на 24 години.

• Парентеральне харчування

  Парентеральне харчування (ПП) - це особливий вид замісної терапії, при якому поживні речовини для заповнення енергетичних, пластичних витрат та підтримання нормального рівня обмінних процесів вводять в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт безпосередньо у внутрішні середовища організму (як правило, судинне русло) .

  Сутність парентерального харчування полягає у забезпеченні організму всіма необхідними для нормальної життєдіяльності субстратами, що беруть участь у регуляції білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного, вітамінного обміну та кислотно-лужної рівноваги.

  • Класифікація парентерального харчування
    • Повне (тотальне) парентеральне харчування.

      Повне (тотальне) парентеральне харчування забезпечує весь обсяг добової потреби організму в пластичних та енергетичних субстратах, а також підтримання необхідного рівня обмінних процесів.

    • Неповне (часткове) парентеральне харчування.

      Неповне (часткове) парентеральне харчування є допоміжним і спрямоване на вибіркове заповнення дефіциту тих інгредієнтів, надходження чи засвоєння яких не забезпечується ентеральним шляхом. Неповне парентеральне харчування розглядають як додаткове харчування, якщо воно застосовується у поєднанні із зондовим або пероральним введенням харчових речовин.

    • Змішане штучне харчування.

      Змішане штучне харчування є поєднанням ентерального і парентерального харчування у випадках, коли жодне з них не є переважним.

  • Основні завдання парентерального харчування
    • Відновлення та підтримання водно-електролітної та кислотно-основної рівноваги.
    • Забезпечення організму енергетичними та пластичними субстратами.
    • Забезпечення організму всіма необхідними вітамінами, макро- та мікроелементами.
  • Парентеральне харчування концепції

    Розроблено дві основні концепції ПП.

    1. "Американська концепція" - система гіпераліментації по S. Dudrick (1966) - має на увазі роздільне введення розчинів вуглеводів з електролітами та джерел азоту.
    2. "Європейська концепція", створена A. Wretlind (1957), має на увазі роздільне введення пластичних, вуглеводних та жирових субстратів. Її пізнішим варіантом є концепція "три в одному" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), згідно з якою всі необхідні компоненти харчування (амінокислоти, моносахариди, жирові емульсії, електроліти та вітаміни) змішуються перед введенням в єдиному контейнері в асептичних умовах.

       В останні роки в багатьох країнах почали застосовувати методику парентерального харчування "все в одному" з використанням 3-літрових контейнерів для змішування в одному пластиковому мішку всіх інгредієнтів. При неможливості змішування розчинів "три в одному", інфузія пластичних та енергетичних субстратів повинна проводитися паралельно (бажано через V-подібний перехідник).

       В останні роки випускаються вже готові суміші амінокислот та жирових емульсій. Переваги цього методу зводяться до мінімуму маніпуляцій з ємностями, що містять поживні речовини, зменшується їхня інфікованість, знижується ризик гіпоглікемії та гіперосмолярної некетонової коми. Недоліки: склеювання жирових частинок та утворення великих глобул, які можуть бути небезпечними для хворого, не вирішена проблема оклюзії катетера, не відомо, як довго ця суміш може безпечно перебувати в холодильнику.

  • Основні засади парентерального харчування
    • Своєчасний початок проведення парентерального харчування.
    • Оптимальність терміну проведення парентерального харчування (до відновлення нормального трофічного статусу).
    • Адекватність (збалансованість) парентерального харчування за кількістю введених поживних речовин та ступенем їх засвоєння.
  • Правила проведення парентерального харчування
    • Нутріенти повинні вводитись у формі адекватної метаболічним потребам клітин, тобто аналогічній надходженню нутрієнтів у кров'яне русло після проходження ентерального бар'єру. Відповідно: білки у вигляді амінокислот, жири – жирових емульсій, вуглеводи – моносахаридів.
    • Необхідно суворе дотримання відповідної швидкості запровадження поживних субстратів.
    • Пластичні та енергетичні субстрати мають запроваджуватися одночасно. Обов'язкове застосування всіх незамінних нутрієнтів.
    • Інфузія високоосмолярних розчинів (особливо перевищують 900 мосмоль/л) повинна проводитись тільки центральні вени.
    • Інфузійні системи для ПП змінюються кожні 24 години.
    • При проведенні повного ПП включення до складу суміші концентратів глюкози є обов'язковим.
    • Потреба рідини становить для стабільного хворого 1 мл/ккал або 30 мл/кг маси тіла. При патологічних станах потреба у питній воді зростає.
  • Показання до проведення парентерального харчування

    При проведенні парентерального харчування важливо враховувати, що в умовах припинення або обмеження надходження поживних речовин екзогенним шляхом набуває чинності найважливіший пристосувальний механізм: витрати мобільних запасів вуглеводів, жирів організму та інтенсивне розщеплення білка до амінокислот з подальшим перетворенням їх на вуглеводи. Така метаболічна активність, спочатку доцільною, покликаної забезпечити життєдіяльність, надалі дуже негативно позначається на перебігу всіх життєвих процесів. Тому доцільно покрити потреби організму поза рахунок розпаду власних тканин, а й за рахунок екзогенного надходження поживних речовин.

    Головним об'єктивним критерієм для застосування парентерального харчування є виражений негативний баланс азоту, який не вдається коригувати ентеральним шляхом. Середня добова втрата азоту у хворих на реанімаційний профіль становить від 15 до 32 г, що відповідає втратам 94-200 г тканинного білка або 375-800 г м'язової тканини.

    Основні показання до проведення ПП можна поділити на кілька груп:

    • Неможливість перорального або ентерального прийому їжі протягом не менше 7 днів у стабільного хворого, або у короткі терміни у пацієнта виснаженого (ця група показань зазвичай пов'язана з порушеннями функції шлунково-кишкового тракту).
    • Виражений гіперметаболізм або значні втрати білка, коли тільки ентеральне харчування не дозволяє впоратися з дефіцитом нутрієнтів (класичним прикладом є опікова хвороба).
    • Необхідність тимчасового виключення кишкового травлення "режим відпочинку кишківника" (наприклад, при виразковому коліті).
    • Показання до проведення повного парентерального харчування

      Повне парентеральне харчування показано у всіх випадках, коли неможливе прийняття їжі природним шляхом або через зонд, що супроводжується посиленням катаболічних та пригніченням анаболічних процесів, а також негативним азотистим балансом:

      • У передопераційному періоді у хворих із явищами повного чи часткового голодування при захворюваннях ШКТ у випадках функціонального чи органічного ураження його з порушенням травлення та резорбції.
      • У післяопераційному періоді після великих операцій на органах черевної порожнини або ускладненому його перебігу (неспроможність анастомозів, нориці, перитоніт, сепсис).
      • У посттравматичному періоді (важкі опіки, множинні травми).
      • При посиленому розпаді білка або порушенні його синтезу (гіпертермія, недостатність функцій печінки, нирок та ін.).
      • Реанімаційним хворим, коли хворий тривалий час не приходить до тями або різко порушена діяльність ШКТ (ураження ЦНС, правець, гострі отруєння, коматозні стани ін.).
      • При інфекційних захворюваннях (холера, дизентерія).
      • При нервово-психічних захворюваннях у разі анорексії, блювання, відмови від їжі.
  • Протипоказання до проведення парентерального харчування
    • Абсолютні протипоказання до проведення ПП
      • Період шоку, гіповолемії, електролітних розладів.
      • Можливість адекватного ентерального та перорального харчування.
      • Алергічні реакцію компоненти парентерального харчування.
      • Відмова хворого (або його опікуна).
      • Випадки, у яких ПП не покращує прогноз захворювання.

      У деяких перерахованих ситуаціях елементи ПП можуть використовуватися в ході комплексної інтенсивної терапії пацієнтів.

    • Протипоказання до застосування окремих препаратів для парентерального харчування

      Протипоказання до застосування окремих препаратів для парентерального харчування визначають патологічні зміни в організмі, зумовлені основним та супутніми захворюваннями.

      • При печінковій або нирковій недостатності протипоказані амінокислотні суміші та жирові емульсії.
      • При гіперліпідемії, ліпоїдному нефрозі, ознаках посттравматичної жирової емболії, гострому інфаркті міокарда, набряку головного мозку, цукровому діабеті, у перші 5-6 діб постреанімаційного періоду та при порушенні коагулюючих властивостей крові протипоказані жирові емульсії.
      • Необхідно бути обережними у хворих з алергічними захворюваннями.
  • Забезпечення парентерального харчування
    • Інфузійна техніка

      Основним способом парентерального харчування є введення енергетичних, пластичних субстратів та інших інгредієнтів у судинне русло: периферичні вени; у центральні вени; реканалізовану пупочну вену; через шунти; внутрішньоартеріально.

      Під час проведення парентерального живлення використовують інфузійні насоси, електронні регулятори крапель. Інфузія повинна проводитись протягом 24 годин із певною швидкістю, але не більше 30-40 крапель на хвилину. За такої швидкості введення немає перевантаження ферментних систем азотсодержащими речовинами.

    • Доступ

      В даний час використовуються такі варіанти доступу:

      • Через периферичну вену (за допомогою канюлі або катетера) застосовується зазвичай при ініціалізації парентерального харчування терміном до 1 доби або при додатковому ПП.
      • Через центральну вену за допомогою тимчасових центральних катетерів. Серед центральних вен перевага надається підключичній вені. Рідше використовується внутрішня яремна та стегнова вена.
      • Через центральну вену за допомогою постійних центральних катетерів.
      • Через альтернативні судинні доступи та позасудинні доступи (наприклад, перитонеальну порожнину).
  • Режими парентерального харчування
    • Цілодобове запровадження поживних середовищ.
    • Продовжена інфузія (протягом 18–20 годин).
    • Циклічний режим (інфузія протягом 8-12 годин).
  • Препарати для парентерального харчування
    • Основні вимоги до засобів для парентерального харчування

      Виходячи з принципів парентерального харчування, засоби для парентерального харчування повинні відповідати декільком основним вимогам:

      • Мати поживну дію, тобто мати у своєму складі всі необхідні для організму речовини в достатній кількості та належних співвідношеннях один з одним.
      • Поповнювати організм рідиною, оскільки багато станів супроводжуються зневодненням організму.
      • Вкрай бажано наявність дезінтоксикаційної та стимулюючої дії у застосовуваних засобів.
      • Бажано замісну та протишокову дію застосовуваних засобів.
      • Необхідно переконатися у нешкідливості застосовуваних коштів.
      • Важлива складова – зручність застосування.
    • Характеристики засобів для парентерального харчування

      Для грамотного застосування поживних розчинів для парентерального харчування необхідно оцінити деякі характеристики:

      • Осмолярність розчинів для парентерального харчування.
      • Енергетична цінність розчинів.
      • Межі максимальних інфузій – темп чи швидкість інфузії.
      • При плануванні парентерального харчування необхідні дози енергетичних субстратів, мінералів і вітамінів розраховують, виходячи з їхньої добової потреби та рівня споживання енергії.
    • Компоненти парентерального харчування

      Основні складові парентерального харчування прийнято розділяти на дві групи: донатори енергії (розчини вуглеводів – моносахариди та спирти та жирові емульсії) та донатори пластичного матеріалу (розчини амінокислот). Кошти для парентерального харчування складаються з наступних компонентів:

      • Вуглеводи та спирти - є основними джерелами енергії при парентеральному харчуванні.
      • Сорбіт (20%) та ксиліт використовуються як додаткові джерела енергії з глюкозою та жировими емульсіями.
      • Жири є найефективнішим енергетичним субстратом. Вводяться як жирових емульсій.
      • Білки є найважливішою складовою для побудови тканин, крові, синтезу протеогормонів, ферментів.
      • Сольові розчини: прості та складні, вводяться для нормалізації водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги.
      • Вітаміни, мікроелементи, анаболічні гормони також включають комплекс парентерального харчування.
    Докладніше: Фармакологічна група - Засоби для парентерального харчування.
  • Оцінка стану пацієнта за необхідності проведення парентерального харчування

    При проведенні парентерального харчування необхідно враховувати індивідуальні особливості хворого, характер захворювання, обмін речовин, а також енергетичні потреби організму.

    • Оцінка харчування та контроль адекватності парентерального харчування.

      Метою є визначення типу та ступеня порушення харчування, а також потреби у поживній підтримці.

      Стан харчування в останні роки оцінюється на підставі визначення трофічного чи трофологічного статусу, що розглядається як показник фізичного розвитку та здоров'я. Трофічна недостатність встановлюється на підставі анамнезу, соматометричних, лабораторних та клініко-функціональних показників.

      • Соматометричні показники є найбільш доступними і включають вимірювання маси тіла, кола плеча, товщини шкірно-жирової складки і обчислення індексу маси тіла.
      • Лабораторні випробування.

        Сироватковий альбумін. При зниженні його нижче 35 г/л кількість ускладнень збільшується у 4 рази, летальність у 6 разів.

        Сироватковий трансферин. Зниження свідчить про виснаження вісцерального білка (норма 2г/л і більше).

        Екскреція креатиніну, сечовини, 3-метилгістидину (3-МГ) із сечею. Зменшення вмісту креатиніну та 3-МГ екскретованих із сечею, вказує на дефіцит м'язового білка. Співвідношення 3-МГ/креатинін відображає напрямок обмінних процесів у бік анаболізму або катаболізму та ефективність парентерального харчування за корекцією білкової недостатності (виділення із сечею 4,2 мкМ 3-МГ відповідає розпаду 1 г м'язового білка).

        Контроль концентрації глюкози в крові та в сечі: поява цукру в сечі та підвищення концентрації глюкози в крові більше 2 г/л вимагає не стільки збільшення дози інсуліну, скільки зменшення кількості глюкози, що вводиться.

      • Клініко-функціональні показники: зниження тургору тканин, наявність тріщин, набряків та ін.
  • Контроль за проведенням парентерального харчування

    Параметри моніторингу показників гомеостазу під час проведення повного ПП було визначено Амстердамі в 1981 р.

    Контроль ведеться за станом метаболізму, наявністю інфекційних ускладнень та ефективністю харчування. Такі показники, як температура тіла, частота пульсу, артеріальний тиск та частота дихання визначаються у пацієнтів щодня. Визначення основних лабораторних показників у нестабільних пацієнтів здебільшого проводиться 1–3 рази на добу, при харчуванні у до- та післяопераційному періоді 1–3 рази на тиждень, при тривалому ПП – 1 раз на тиждень.

    Особливого значення надається показникам, що характеризують адекватність харчування – білкового (азот сечовини, альбумін сироватки та протромбіновий час), вуглеводного (

    Альтернативне - парентеральне харчування використовують тільки при неможливості проведення ентерального (кишкові нориці зі значним відокремленим, синдром короткої кишки або мальабсорбції, кишкова непрохідність та ін.).

    Парентеральне харчування за вартістю кілька разів перевищує ентеральне. При його проведенні потрібно суворе дотримання стерильності та швидкості введення інгредієнтів, що пов'язане з певними технічними труднощами. Парентеральне харчування дає достатньо ускладнень. Є свідчення про те, що парентеральне харчування може пригнічувати власний імунітет.

    У будь-якому разі при проведенні повного парентерального харчування настає атрофія кишківника – атрофія від бездіяльності. Атрофія слизової оболонки веде до її виразки, атрофія секретуючих залоз веде до виникнення в подальшому ферментної недостатності, відбувається застій жовчі, неконтрольований ріст і зміна складу кишкової мікрофлори, атрофія асоційованої з кишечником лімфоїдної тканини.

    Ентеральне харчування більш фізіологічне. Воно не потребує стерильності. Суміші для ентерального живлення містять усі необхідні компоненти. Розрахунок потебності в ентеральному харчуванні та методика його проведення значно простіше, ніж при парентеральному харчуванні. Ентеральне харчування дозволяє підтримувати шлунково-кишковий тракт у нормальному фізіологічному стані та запобігати багатьом ускладненням, що виникають у хворих у критичному стані. Ентеральне харчування веде до покращення кровообігу в кишечнику та сприяє нормальному загоєнню анастомозів після операцій на кишечнику. Таким чином, у всіх випадках, коли це можливо, вибір способу внутрішньої підтримки повинен схилятися в бік ентерального харчування.

Виходячи з принципів парентерального харчування, засоби для парентерального харчування повинні відповідати декільком основним вимогам:
1. Мати поживну дію, тобто мати у своєму складі всі необхідні для організму речовини в достатній кількості та належних співвідношеннях один з одним.
2. Поповнювати організм рідиною, оскільки багато станів супроводжуються зневодненням організму.
3. Вкрай бажано наявність дезінтоксикаційної та стимулюючої дії у застосовуваних засобів.
4. Замісна та протишокова дія застосовуваних засобів.
5. Нешкідливість застосовуваних коштів.
6. Зручність застосування.
Для грамотного застосування поживних розчинів для парентерального харчування необхідно оцінити деякі характеристики.

При плануванні парентерального харчування необхідні дози енергетичних субстратів, мінералів і вітамінів розраховують, виходячи з їхньої добової потреби та рівня споживання енергії.
Компоненти парентерального харчування.

Основні складові парентерального харчування прийнято розділяти на дві групи: донатори енергії (розчини вуглеводів – моносахариди та спирти та жирові емульсії) та донатори пластичного матеріалу (розчини амінокислот).
Донатори енергії.
Вуглеводи.

Вуглеводи є традиційними джерелами енергії у практиці парентерального харчування.
За звичайних умов обміну речовин на добу вводять вуглеводів 350–400 г, при порушеному метаболізмі (стресі, гіпоксії тощо) – 200–300 г. У першу добу призначається трохи більше 50% від розрахункового добового обсягу.
При введенні вуглеводів у максимальних дозах обов'язково забезпечується 2-годинна перерва інфузій.
Види вуглеводів.


Жирові емульсії.

Жирові емульсії є аналогами хіломікронів, що синтезуються в ентероцитах. Це найвигідніші джерела енергії – енергетична густина 1 грама в середньому 9,1–9,3 ккал. Більш точно їх енергоємність залежить від тригліцеридного спектру. Зазвичай калорійність 10% жирових емульсій – 1,1 ккал/мл, 20% розчинів – 2,0 ккал/мл.
Види жирових емульсій.
Розрізняють три покоління емульсій, що відрізняються тригліцеридним складом.
I покоління – довголанцюгові жирові емульсії (Інтраліпід, Ліповеноз, Ліпофундін S, Ліпозан).
II покоління - емульсії, що містять середньоланцюгові тригліцериди (які більш повно окислюються і є кращим джерелом енергії). Для запобігання ускладненням особливо важливо дотримуватися меж максимальних інфузій 0,1 г/кг/год (2,0 г/кг/день). Швидкість інфузії жирових емульсій: 10% - до 100 мл за годину, 20% - не більше 50 мл за годину.
III покоління – структуровані ліпіди та емульсії з переважанням омега-3-жирних кислот.

Співвідношення вуглеводів та жирів при парентеральному харчуванні зазвичай становить 70:30. Однак пропорція емульсій може збільшуватися за потреби до 2,5 г/кг маси тіла, або до 65% добової калорійності раціону.

До складу жирових емульсій додатково входять гліцерол (енергетичний субстрат, що забезпечує ізотонію крові та антикетогенний ефект, що бере участь у синтезі ліпідів та глікогену) та емульгатори – яєчні фосфатиди або лецитин (що включаються до структури мембран).

Донатори пластичного матеріалу.

Вибір амінокислотних препаратів.
При виборі препаратів для ПП необхідно враховувати такі критерії.
1. Доцільно використовувати розчини, що мають більш високий вміст азоту.
2. Оптимальне співвідношення лейцин/ізолейцин у розчині – 1,6 і більше.
3. Оптимальне співвідношення незамінних амінокислот/замінних амінокислот у розчині - ближче до 1.
4. Оптимальне співвідношення незамінних амінокислот/загальний азот - ближче до 3.
Види амінокислотних препаратів.
Існують стандартні та спеціалізовані розчини.

Дво- та трикомпонентне харчування.

Технологія "все в одному" була вперше розроблена C. Solasson зі співавторами ще в 1974 р. Використання двох-і трикомпонентних мішків для парентерального харчування, де вже підібрані необхідні кількості та метаболічно вірні співвідношення амінокислот, глюкози, ліпідів та електролітів має цілу низку принципових переваг перед використанням ізольованої інфузії нутрієнтів:
1. Висока технологічність, зручність та простота застосування.
2. Одночасне та безпечне введення всіх необхідних нутрієнтів.
3. Збалансований склад.
4. Зниження ризику інфекційних ускладнень.
5. Можливість додавати необхідні мікронутрієнти (вітаміни-мікроелементи).
6. Економічно вигідна технологія.
Вітаміни та мінеральні речовини.

Потреби у вітамінах та мінеральних речовинах під час проведення ПП можуть значно варіювати залежно від характеру захворювання та стану хворого.

ПП харчування може бути причиною дизелектролітемій, тому нутриційна підтримка повинна проводитися під контролем вмісту основних іонів у плазмі крові (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) з відповідною корекцією їх введення у разі розвитку клінічних чи лабораторних порушень. Слід враховувати, більшість амінокислотних розчинів вже містять ряд електролітів.

Корекція вітамінних та мікроелементних порушень в основному проводиться за клінічною симптоматикою різних порушень.

Найчастіше стандартні розчини вітамінів і мікроелементів забезпечують добові потреби у яких.
Плазмозамінні розчини.

До парентерального харчування відносять і деякі плазмозамінні розчини (якщо до них додані енергетичні речовини - глюкоза, амінокислоти та ін.). Поряд з доставкою основних поживних речовин вони збільшують об'єм циркулюючої плазми, регулюють водно-електролітний баланс та КЩС і тому призначені, головним чином, для лікування та профілактики шоку різного походження, нормалізації АТ та покращення гемодинамічних показників.

Лікувальне харчування сьогодні є однією з головних складових терапії різних захворювань.

За останні 10 років особливо явно продемонстрували цілющий вплив сухих сумішей на основі ентеральних поживних речовин. Вони позитивно впливають на метаболізм організму пацієнта із хронічною чи гострою патологією.

Прогрес у виробництві штучних ентеральних сумішей нагородив ці препарати однаковими якостями:

• Наявністю біологічної цінності;
• Балансом різноманітних речовин відповідно до добової потреби людини;
• Присутністю у складі білків;
• Достатком цукру, холестерину, глютена, лактози.

ВІДЕО ЗА ТЕМОЮ

Найбільш популярним різновидом лікувальної суміші є препарат. Це готова до використання високоякісна збалансована суміш, що ідеально відповідає за своїми характеристиками практиці ентерального лікувального харчування.

Існує два різновиди суміші: Нутрізон Стандарті Нутрізон Енергія. Вони приготовані для харчування хворих, і перший забезпечує переносимість, рекомендований пацієнтам із ураженнями слизової оболонки кишки, розладами шлунково-кишкового тракту, другий – використовується при гіперкатаболізмі та гіперметаболізмі.

В цілому, Нутрізон бореться зі виснаженням, розладами ковтальної та жувальної функції організму, критичними та коматозними станами, анорексією.

Показання для застосування сухих ентеральних сумішей:

1. Для пацієнтів, які страждають на хвороби внутрішніх органів, пов'язаних з метаболізмом (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця).
2. Для хворих з нездужаннями травних органів (дискінезія жовчовивідних шляхів, неврастенія та психастенія у дітей, хронічні гастрити, синдром подразненого кишечника).
3. Для людей із хворобами внутрішніх органів, що асоціюються з недостатністю харчування (кислотозалежні захворювання травних органів, ентерити з мальабсорбцією та мальдігестією, хронічні панкреатити).
4. Для пацієнтів із недугами внутрішніх органів, пов'язаних із порушеннями мікробіоценозу кишечника (бронхопневмонії, ерадикаційні терапії при хворобах виразки шлунка).
5. При хронічному гастриті, гіпомоторній дискінезії, зниженій секреції похилого віку в геріатрії.
6. Всім людям під час екологічно-професійної напруги з метою збільшення рівня працездатності.

Застосування сумішей цього виду може бути виписане лікарем як пероральне додаткове або повноцінне харчування.

Основні вимоги, яким має відповідати ентеральна суміш:

• безлактозний або низьколактозний склад;
• не менше 1 ккал/мл калорічної густини;
• не більше 340 мосм/л – осмолярності;
• повинна характеризуватись низькою в'язкістю для безперервного введення;
• не повинна пробуджувати надмірну стимуляцію кишкової моторики;
• повинна включати поліненасичені жирні кислоти риб'ячого жиру омега-3.

Використання ентеральних сумішей знаходить успішне застосування у лікуванні наступних захворювань у дітей:

• Кишкових нориць;
• Запальні захворювання товстої кишки;
• При зниженні перетравлюваності;
• При низьких всмоктувальних здібностях шлунка та кишечника;
• Синдрому короткої кишки;
• Низькі дисфункції шлунково-кишкового тракту.

Крім цього, застосування препаратів ентерального лікування засвідчено інтенсивною терапією.

Зондове харчування допомагає зменшити частоту післяопераційних ускладнень, посттравматичних погіршень здоров'я, забезпечує природний шлях виведення їжі, сприяє скороченню термінів лікування пацієнтів при гострих травмах, скорочує термін парентерального харчування.

Поживні суміші для ентерального харчуваннярозширюють ймовірність виходжування хворих дітей із критичного стану.

Головними перевагами сухих сумішей ентерального характеру є:

• Наявність мікроелементів та вітамінів, що забезпечують зміцнення імунної системи;
• Збалансований склад з урахуванням потреб організму дітей;
• Наявність білків з оптимальним складом амінокислот, що сприяють синтезу глутатіону – важливого антиоксиданту;
• Відсутність лактози та глютена завдяки чому суміші можна застосовувати з порушенням функцій ШКТ;
• Наявність жирних кислот у співвідношенні омега 6/омега 3, що сприяє зниженню запальних процесів;
• Наявність L-карнітину, таурину, які необхідні пацієнтам інтенсивної терапії.

Найбільш затребуваними лікарськими препаратами для дітей є сухі суміші для ентерального харчування Нутриція. Вони характеризуються універсальністю, повноцінним збалансованим харчуванням.

Застосовується перорально або застосовується зондовим способом: для введення в шлунково-кишковий тракт за допомогою зонда. Може використовуватися для найважливіших етапів ентерального живлення чи адаптивних.

Лікувальні суміші ентерального характеру допомагають при діабеті, і насамперед розраховані зменшення кількості вуглеводів.

Усі суміші цього класу не включають до свого складу глюкозу, а джерелом вуглеводів виступають фруктоза, харчові волокна, мальтодекстрин та крохмаль. Харчові волокна представлені у вигляді петину, а крім таурину та L-карнітину суміші для діабетиків містять М-інозитол.

Ентеральне зондове харчування необхідне пацієнтам, які протягом 2-3 днів не можуть самостійно приймати їжу через рот. Це може бути пов'язане із пластичними потребами організму або енергетичними. Усі пацієнти за відсутності протипоказань повинні отримувати ентеральне харчування.

У цілому нині, ентеральне лікувальне харчування – прогрес людства у сфері медицини.

Воно є найкращим стимулятором організму, підтримує життєві функції, допомагає у боротьбі з низкою хронічних та гострих захворювань.

Унікальний склад препаратів характеризується високою якістю, підтвердженою сертифікатами та лабораторними дослідженнями.

Вибір суміші для ентерального живлення залежить від багатьох факторів. Зазначимо, що якісна ентеральна суміш має:

Мати достатню енергетичну густину (не менше 1 ккал/мл);

Мати низьку осмолярність (трохи більше 300-340 мосм/л);

Мати низьку в'язкість;

Не викликати надмірної стимуляції кишкової моторики;

В даний час не використовуються для ентерального харчування суміші, приготовані з натуральних продуктів або рекомендовані для дитячого харчування через їх незбалансованість та неадекватність потребам дорослих пацієнтів. У минулі роки для цього використовували сніданок Спасокукоцького і суміші «Зонд», розроблені професором Є. П. Кураповим (1974).

В даний час виділяють такі види сумішей для ЕП (табл. 14.1):

1. Стандартні.

2. Напівелементні суміші.

3. Модульні суміші.

4. Суміші спрямованої дії.

Види сумішей для ентерального живлення

Стандартні суміші - містять усі необхідні макро- та мікронутрієнти відповідно до добових потреб організму. Білки містяться в цілісному, негідролізованому вигляді (молочні, соєві). Жири представлені рослинними оліями (соняшникова, соєва, кукурудзяна та ін.). Вуглеводи – у вигляді мальтодекстринів (гідролізати крохмалю).

Стандартні суміші використовуються в більшості клінічних ситуацій, коли є показання для ентерального харчування, за винятком виражених порушень травлення та всмоктування нутрієнтів, а також органної патології (печінкової, ниркової та ін.).

Напівелементні суміші являють собою повністю збалансовані нутрієнти, в яких білки представлені у вигляді пептидів і амінокислот (білкових гідролізатів). Вони призначаються при виражених розладах травної та всмоктувальної функції (мальабсорбції, діареї), у тому числі в ранньому післяопераційному періоді.

У нашій країні використовуються напівелементні суміші Нутріен Елементаль і Пептамен.

Модульні суміші містять лише один із нутрієнтів (білок, жир) або окремі амінокислоти (глутамін), регулятори метаболізму (L-карнітин). Вони використовуються для доповнення раціону штучного чи звичайного лікувального харчування.

p align="justify"> Протеїнові модулі (білкові гідролізати) спрямовані на збільшення білкової квоти в добовому раціоні і використовуються при підвищенні білкової потреби або втрати білка. Енергетичний модуль (що складається з мальтодекстрину) дозволяє збільшити енергетичну цінність дієти.

Модуль середньоланцюгових тригліцеридів (МСТ - medium chain triglycerides) містить жирні кислоти з 6-12 атомами вуглецю (капронову, каприлову та ін), які всмоктуються без участі ліпази і жовчних кислот і всмоктуються в тонкій кишці в кров . Цей модуль призначається при порушеннях перетравлення, всмоктування та засвоєння жирів.

Модуль L-карнітину сприяє окисленню жирів у мітохондріях клітин. У звичайній їжі карнітин містять лише м'ясні продукти. Він призначається при виснаженні будь-якого походження, при вагітності та годуванні груддю, на тлі розвантажувальних та вегетаріанських дієт, у спортивному харчуванні.

Модульні суміші можуть використовуватися для збагачення звичайного перорального раціону та додаватися до натуральних продуктів (каші, супи тощо)

Суміші спрямованої дії створені таким чином, щоб коригувати порушення метаболізму, типові для даної патології (печінкової, ниркової, дихальної недостатності, порушення імунітету, цукровий діабет).

При порушеннях функції печінки (печінкова недостатність, енцефалопатія) призначаються суміші зі зміненим білковим компонентом, в якому збільшено вміст амінокислот з розгалуженим ланцюгом (валіну, ізолейцину, лейцину) та скорочено вміст ароматичних амінокислот (фенілаланіну, тирозину, триптофану) та триптофану.

У нашій країні застосовуються печінкові суміші для ЕП Нутріен Гепа та Гепамін.

При порушеннях функції нирок (гостра або хронічна ниркова недостатність) призначаються суміші із зміненим білковим компонентом, представленим переважно незамінними амінокислотами та гістидином, та зниженим вмістом калію, натрію, хлоридів, фосфору та вітаміну D.

У Росії використовуються суміші для ЕП ниркових хворих на Нутрікомп АДН ренал, Нутріен Нефро, Ренамін.

При дихальній недостатності призначаються суміші зі збільшенням частки жирів та зменшенням частки вуглеводів, із включенням до складу антиоксидантів – вітамінів Е та С, p-каротину, селену та таурину.

У нашій країні є ентеральна суміш для пацієнтів із дихальною недостатністю «Нутріен Пульмо».

При порушеннях імунітету, загрозі інфекції або сепсису призначаються суміші з високим вмістом глутаміну, аргініну, рибонуклеїнової кислоти, ю-3 жирних кислот, L-карнітину.

Першою імуноорієнтованою сумішшю для ЕП була "Імпакт" (Швейцарія). У Росії використовують суміші «Нутріен Імун» та «Стрессон».

При цукровому діабеті та гіперглікемічних станах призначаються суміші, що містять фруктозу, пектин та мікрокристалічну целюлозу.

У Росії застосовують суміші "Нутрікомп АДН діабет", "Нутріен Діабет", "Діазон".

Для додаткового харчування вагітних і жінок, що годують, використовуються суміші, що містять необхідні фармаконутріенти як для матері, так і для плода, у тому числі ростові фактори (таурин, холін, карнітин, інозитол).

У Росії для додаткового ЕП вагітних і жінок, що годують, використовують суміші Думіл Мама Плюс, Думіл Мама, Фемілак, Енфа Мама.

На російському ринку в даний час представлені ряд ентеральних сумішей, що відрізняються за енергетичною щільністю, осмолярності, змісту фармаконутріентів (табл. 14.2, 14.3, 14.4).

Таблиця 14.2

Таблиця 14.4

Порівняльні характеристики спеціалізованих сухих сумішей для ентерального харчування на прикладі препаратів серії Нутрікомп (на 100 г сухої речовини)

Зазначимо, що жодна із сумішей для повного ЕП не містить достатньої кількості вільної води, необхідної для забезпечення добової потреби хворого на рідину (становить зазвичай 1 мл/ккал). Більшість сумішей із енергетичною цінністю 1 ккал/мл містять приблизно 75 % необхідної води. Тому, за відсутності показань до обмеження рідини, кількість додатково споживаної пацієнтом води має становити приблизно 25% загального обсягу харчування.

У житті бувають різні ситуації, коли доросла людина не може їсти звичним способом. Це буває переважно після операції. У період відновлення людина не може жувати і підніматися для перетравлення їжі. Але також у цей час хворий потребує постійного вступу в організм для функціонування всіх органів та відновлення життєдіяльності. У цьому випадку використовується такий вид надходження їжі до організму, як ентеральне харчування.

Ентеральне харчування – що це таке?

Це різновид терапії пацієнта, особливість її полягає в тому, що їжа надходить через зонд чи спеціальну систему. Найчастіше при такому використовуються спеціальні суміші. Вони відрізняються від звичайної їжі для дорослої людини, тому що в певних станах хвора не може приймати інші продукти.

Переваги такого харчування

Цей вид харчування має свої переваги для хворих:

Показання для ентерального харчування

Розвиток медицини в останні два століття дозволили визначити, що буде краще для людини після операції, методи, які допоможуть йому швидше відновитися та отримати необхідні сили з найменшим ризиком. Так і харчування сумішами після операцій за допомогою додаткових медичних засобів має свої переваги та показання. Існують певні показання безпосередньо до сумішей, які людині потрібні, і навіть до методу прийняття їжі. Штучне харчування призначається, якщо:

1. Пацієнт через свій стан не може приймати їжу, коли він непритомний або не може ковтати.
2. Хворому не можна їсти їжу - це стан гострого панкреатиту або кровотечі у шлунково-кишковому тракті.
3. Хвора людина цурається їжі, тоді використовується примусове ентеральне харчування. Що це таке, коли виникає такий стан? Це буває при нервовій анорексії, при якій не можна відразу навантажувати шлунок звичайною їжею, оскільки є небезпека смерті після тривалої відсутності харчування. Також при різних інфекціях хворий може відмовлятися від їжі, у разі застосовується система для ентерального харчування, щоб наповнити організм необхідними поживними речовинами для боротьби з цією інфекцією.
4. Харчування не відповідає потребам, це трапляється при травмах, катаболізмі, опіках.

Призначається цей вид харчування також за таких патологічних станів організму:

• нестача в організмі білка та енергії, якщо немає можливості забезпечити надходження цих речовин природним шляхом;
• при виникненні різних новоутворень у ділянці голови, шлунка та шиї;
• якщо є прогресуючі захворювання центральної нервової системи, наприклад хвороба Паркінсона, цереброваскулярний інсульт, різні стани відсутності свідомості;
• при онкологічних станах після проведення променевої та хіміотерапії;
• часто таке харчування призначається при тяжких захворюваннях ШКТ: панкреатиті, патологічних процесах у печінці та жовчних шляхах, синдромах мальабсорбції та короткої кишки, а також при хворобі Крона;
• відразу після проведення хірургічного втручання в організм;
• при опіках та гострих отруєннях;
• при появі нориць, сепсисів;
• якщо розвиваються складні інфекційні захворювання;
• при тяжких депресіях;
• при різному ступені радіаційних ураженнях людини.

Способи введення поживних сумішей

Ентеральне харчування хворих відрізняється за способом приймання їжі:

1. Використання зонда для введення суміші у шлунок.
2. Метод харчування "Сіппінг" - прийом спеціальної їжі перорально маленькими ковтками.

Ці методи також носять назви пасивний та активний. Перший – ентеральне зондове харчування, вливання відбувається за допомогою спеціальної системи та дозатора. Другий – активний, ручний, здійснюється переважно за допомогою шприца. Для використання цього методу необхідно набирати певну кількість суміші та впорскувати акуратно в порожнину рота хворої людини. На сьогоднішній день перевагу надають насосам-інфузорам, які автоматично подають суміш.

Зонди для забезпечення ентерального харчування

Багато родичів хворих запитують: ентеральне харчування – що це таке та які кошти для цього потрібні? Справді, такого методу наповнення організму їжею необхідні різні зонди. Вони поділяються на:

• назогастральні (назоентеральні) – тонкі пластикові зонди, які мають отвори на певному рівні, а також обтяжувачі для зручності введення;
• перкутані – вводяться після оперативного втручання (фарингоскопія, гастростомія, езофагостомія, еюностомія).

Режими надання харчування організму

Розбиратися в такому питанні, ентеральне харчування - що це таке, ще мало для його здійснення. Є багато нюансів введення їжі в організм таким шляхом, наприклад швидкість подачі суміші. Розрізняють кілька режимів одержання пацієнтом харчування.

Звичайно, не можна ці режими підлаштувати під усіх хворих, які потребують ентерального харчування. Підбір способу, швидкості та обсягу такого постачання їжі в організм відбувається з урахуванням індивідуальних особливостей.

Особливості вибору сумішей

Суміші для ентерального харчування також повинні підбиратися з урахуванням індивідуальних потреб хворих. Їхній вибір залежить від кількох факторів.

Слід зазначити, що суміш для дітей, і навіть розчини, виготовлені з натуральних продуктів, не підходять для ентерального харчування. Вони для дорослої людини не збалансовані, тому не можуть дати потрібного результату. Для хворих, які потребують такого харчування, було розроблено свої види сумішей, які ми розглянемо нижче.

Мономірні суміші

Назва сумішей визначає їхнє призначення. Вони не містять у собі весь необхідний набір мікроелементів, але також застосовуються в таких сумішах складаються з глюкози і солей, що дозволяє забезпечити відновлення функціональності тонкої кишки відразу після хірургічного втручання. За наявності блювання чи діареї таке харчування добре підтримує водно-електролітний баланс в організмі людини. До таких сумішей відносяться "Гастроліт", "Мафусол", "Регідрон", "Цитроглюкосолан", "Орасан" та деякі інші.

Елементні суміші для живлення

Цей блок живлення для хворих складений на основі точно підібраних хімічних елементів. Вони застосовуються в конкретних випадках порушення обміну речовин в організмі при таких патологіях, як печінкова та ниркова недостатність, цукровий діабет та панкреатит. У цьому випадку підшлункова залоза, печінка та нирки не можуть виконувати свої конкретні функції, тому такі суміші допомагають людині хоча б частково відновити життєдіяльність. До харчування такого типу відносять "Вівонекс", "Флексікал", "Лофеналак" та інші.

Напівелементні суміші

Ці поживні суміші для хворих застосовуються частіше, ніж попередні. Це пов'язано з тим, що вони вже більш збалансовані та підходять широкому колу пацієнтів, які потребують застосування ентерального харчування. Тут білки вже у вигляді амінокислот та пептидів, що дозволяє їм легше засвоюватись в організмі. Такі розчини застосовуються відразу після операцій при порушенні травної функції організму. До них відносять "Нутріен Елементаль", "Нутрілон Пепті ТСЦ", "Пептісорб", "Пептамен".

Стандартні полімерні суміші

Цей вид застосовується при багатьох хворобах після операцій, коли людина в комі. Вони максимально підходять дорослому організму за своїм складом. Такі розчини містять у собі всі необхідні мінерали, мікроелементи, білки, жири, вуглеводи. Вони поділяються на три види.

1. Сухі, які необхідно розводити та вводити в організм через зонд. Це таке ентеральне харчування: "Нутрізон", "Берламін Модуляр", "Нутрікомп Стандарт".
2. Рідкі, які одразу ж можна вводити. Вони створені для ситуацій, коли не можна втрачати жодної хвилини, подаючи життєво важливе харчування людині. До них відносяться "Берламін Модуляр", "Нутрікомп Ліквід", "Нутрізон Стандарт" та деякі інші.
3. Суміші, що використовуються перорально. Це "Нутрідрінк", "Фортікрем" і так далі.

Суміші спрямованої дії

Цей вид харчування за призначенням подібний до елементного вигляду сумішей. Вони призначені для відновлення функціональності організму за конкретної патології. Вони коригують порушення обміну речовин при дихальній недостатності, порушення функції нирок та печінки, імунітету.