Ліки від серця нітрогліцерин. Інструкція із застосування та дозування

Клас захворювань

• Стенокардія [грудна жаба]
• Гострий інфаркт міокарда
• Застійна серцева недостатність
• Лівошлуночкова недостатність

Клініко-фармакологічна група

• Не вказано. Див. інструкцію

Фармакологічні дії

• Антиангінальна
• Судинорозширювальне (вазодилатуючий)
• Коронародилатируюче

Фармакологічна група

• Нітрати та нітратоподібні засоби

Капсула Нітрогліцерин (Nitroglycerin)

Інструкція з медичного застосування препарату

• Показання до застосування
• Форма випуску
• Фармакодинаміка препарату
• Фармакокінетика препарату
• Протипоказання до застосування
• Побічна дія
• Спосіб застосування та дози
• Передозування
• При прийомі
• Умови зберігання
• Термін придатності

Показання до застосування

Купірування нападів стенокардії.

Форма випуску

капсули під'язичні 0.5 мг; упаковка контурна осередкова 20, пачка картонна 1,2;

Фармакодинаміка

Периферичний вазодилататор із переважним впливом на венозні судини. Дія нітрогліцерину пов'язана, головним чином, із зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення переднавантаження (розширення периферичних вен та зменшення припливу крові до правого передсердя) та постнавантаження (зменшення ОПСС). Здійснює центральний гальмуючий вплив на симпатичний тонус судин, пригнічуючи судинний компонент формування больового синдрому. Викликає розширення менінгеальних судин, чим пояснюється біль голови при його застосуванні.

При використанні сублінгвальних форм напад стенокардії зазвичай усувається через 1,5 хв, гемодинамічний та антиангінальний ефект зберігається від 30 до 60 хв.

Фармакокінетика

Швидко та повно абсорбується з поверхні слизових оболонок. При сублінгвальному застосуванні відразу потрапляє у системний кровотік. При сублінгвальному прийомі в дозі 0,5 мг біодоступність – 100%, Cmax у плазмі визначається через 5 хв. Має дуже великий обсяг розподілу. Зв'язування з білками плазми – 60%.

Використання під час вагітності

Під час вагітності та грудного вигодовування прийом препарату можливий лише за життєвими показаннями.

Протипоказання до застосування

підвищена чутливість до нітратів;

черепно-мозкова гіпертензія;

тампонада серця;

ізольований мітральний стеноз;

констриктивний перикардит (стани, що супроводжуються зниженням тиску заповнення лівого шлуночка);

неконтрольована гіповолемія;

серцева недостатність при нормальному або низькому тиску легеневої артерії;

геморагічний інсульт;

субарахноїдальний крововилив;

нещодавно перенесена травма голови;

токсичний набряк легень;

ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз;

закритокутова форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском;

тяжка анемія;

гіпертиреоз;

вік до 18 років (безпека застосування не встановлена);

порушення мозкового кровообігу;

артеріальна гіпотензія (САД<90 мм рт.ст.);

одночасний прийом силденафілу (Віагра);

вагітність;

період грудного вигодовування.

З обережністю (порівняючи ризик та користь):

тяжка ниркова недостатність;

печінкова недостатність (ризик розвитку метгемоглобінемії).

Побічна дія

Серцево-судинна система: запаморочення, «нітратний» головний біль, тахікардія, гіперемія шкіри, жар, зниження артеріального тиску; рідко (особливо при передозуванні) – ортостатичний колапс, ціаноз.

З боку шлунково-кишкового тракту: сухість у роті, нудота, блювання, біль у животі.

З боку ЦНС: рідко (особливо при передозуванні) – тривожність, психотичні реакції, загальмованість, дезорієнтація, нечіткість зору, головний біль (особливо на початку курсу лікування, при тривалій терапії зменшується), запаморочення та почуття слабкості. Можливі алергічні реакції.

Спосіб застосування та дози

Таблетку тримають під язиком до повного розсмоктування, не ковтаючи відразу після виникнення болю - 0,5-1 мг на прийом. У багатьох хворих зі стабільною стенокардією ефект настає і від меншої дози (1/2-1/3 табл.), Тому, якщо біль швидко проходить, залишок таблетки, що не встиг розсмоктатися, рекомендується виплюнути. Зазвичай антиангінальний ефект проявляється через 0,5–2 хв; 75% хворих відзначають покращення протягом перших 3 хв, а ще 15% – протягом 4–5 хв. За відсутності антиангінальної дії протягом перших 5 хв потрібно прийняти ще 1 табл. нітрогліцерину. За відсутності терапевтичного ефекту після прийому 2-3 табл. потрібно негайно викликати лікаря. Тривалість дії після сублінгвального прийому – близько 45 хв. При частих нападах стенокардії прийнято призначати пролонговані препарати нітрогліцеринового ряду. Толерантність до сублінгвальних форм нітрогліцерину розвивається нечасто, проте при її виникненні у деяких хворих дозу препарату доводиться поступово збільшувати, доводячи її до 2–3 табл.

Передозування

Симптоми: зниження артеріального тиску (<90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль; может развиться астения; головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота; при применении высоких доз (>20 мк/кг) - колапс, ціаноз, метгемоглобінемія, диспное та тахіпное.

Лікування: у разі симптомів передозування негайно укласти хворого, підняти йому ноги і терміново викликати лікаря.

Взаємодія з іншими препаратами

Одночасне застосування з вазодилататорами, гіпотензивними засобами, інгібіторами АПФ, бета-адреноблокаторами, БКК, прокаїнамідом, трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, інгібіторами фосфодіестерази, а також етанолом посилює гіпотензивний ефект.

Призначення з дигідроерготаміном може призвести до підвищення його вмісту в крові та підвищення артеріального тиску (через підвищення біодоступності дигідроерготаміну).

Одночасне призначення нітрогліцерину та гепарину знижує ефективність останнього (після відміни препарату можливе суттєве зниження згортання крові, що може вимагати зниження дози гепарину).

Запобіжні заходи при прийомі

У гострому періоді інфаркту міокарда та при розвитку гострої серцевої недостатності призначають під суворим контролем за гемодинамікою. З обережністю застосовують при аортальному та мітральному стенозі, у хворих з гіповолемією та зниженим сАД (менше 90 мм рт.ст.). При гіпертрофічній кардіоміопатії може спричинити почастішання та/або обтяження нападів стенокардії. При тривалому безконтрольному прийомі нітрогліцерину, призначенні високих доз хворим із печінковою недостатністю та дітям зростає ризик метгемоглобінемії, що проявляється ціанозом та появою у крові коричневого відтінку. У випадках розвитку метгемоглобінемії препарат необхідно терміново відмінити та ввести антидот – метилтіонінія хлорид (Метиленовий синій). При необхідності подальшого застосування нітратів обов'язковим є контроль за вмістом метгемоглобіну в крові або заміна нітратів на сідноніміни.

Для зменшення ризику розвитку побічних ефектів необхідно бути обережними при одночасному прийомі з лікарськими засобами, що володіють вираженими гіпотензивними і вазодилатуючими властивостями; не рекомендується прийом препарату на фоні вживання алкоголю, у приміщеннях з високою температурою навколишнього середовища (лазня, сауна, гарячий душ), а також прийом кількох таблеток одночасно або послідовно за короткий проміжок часу при першому прийомі.

Не можна розжовувати таблетки і капсули у тому, щоб усунути напад стенокардії, т.к. у системний кровотік може надходити надмірна кількість препарату із зруйнованих мікрокапсул через слизову оболонку ротової порожнини. При появі головного болю та інших неприємних відчуттів у ділянці голови покращення досягається призначенням валідолу або крапель ментолу сублінгвально. Нерідко погано переносяться лише перші дози, потім побічні ефекти слабшають.

При одночасному застосуванні з гепарином необхідно збільшувати дозу гепарину та суворо контролювати частково активізований тромбопластиновий час. З обережністю застосовують у пацієнтів похилого віку. Не рекомендується призначення буккальних форм хворим з афтозним стоматитом, гінгівітом, захворюваннями пародонту та кореневої системи зубів, знімними верхніми зубними протезами.

Безконтрольний прийом може призвести до розвитку толерантності, що виражається у зменшенні тривалості та вираженості ефекту при регулярному застосуванні або необхідності підвищення дози для досягнення того самого ефекту. При регулярному застосуванні пролонгованих форм нітрогліцерину, особливо пластирів та мазей, препарат майже постійно присутній у крові, тому ризик розвитку толерантності значно зростає. Для попередження виникнення стійкості необхідний переривчастий прийом протягом доби або спільне призначення антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ, або діуретиків. Трансдермальні форми нітрогліцерину рекомендують знімати з тіла на ніч, залишаючи таким чином період, вільний від дії препарату. При цьому слід остерігатися розвитку синдрому відміни, пов'язаного з різким припиненням надходження нітрогліцерину в організм і виявляється раптовим розвитком нападів стенокардії.

При внутрішньовенному введенні можливий розвиток тахіфілаксії, що потребує зміни дозування у бік збільшення. Про ступінь толерантності можна судити з динаміки тиску правому передсерді. Наближення показника толерантності до 25% потребує припинення введення розчину. Імітувати розвиток толерантності при внутрішньовенному введенні може зниження вмісту нітрогліцерину в розчині через порушення техніки введення, руйнування нітрогліцерину при прямому впливі світлових променів або його абсорбції на стінках пластикової інфузійної системи (20-80% при використанні систем з полівінілхлориду, полістирол-бутлю -пропіонату, латексу або поліуретану). Рекомендується використовувати системи із хімічно чистого скла, поліетилену, нейлону, тефлону, силікону. Не рекомендується використовувати надто довгі гідропроводи. При внутрішньовенному введенні нітрогліцерину необхідно враховувати, що після припинення інфузій та при переведенні хворого на таблетовані (навіть тривалої дії) нітрати може виникнути синдром відміни або недостатньої дози, при цьому можливе збільшення частоти ускладнень в гострому періоді інфаркту міокарда – почастішання нападів стенокардії, наростання явищ недостатності кровообігу, рецидивування інфаркту міокарда, формування гострої аневризми серця, збільшення частоти розривів міокарда.

При прийомі

На фоні прийому нітрогліцерину можливе значне зниження артеріального тиску та поява запаморочення при різкому переході у вертикальне положення з положення «лежачи» або «сидячи», при вживанні алкоголю, виконанні фізичних вправ та спекотній погоді. До нітрогліцерину, як і всіх органічних нітратів, при частому застосуванні розвивається звикання, при цьому потрібно підвищення дози.

При керуванні транспортними засобами та керуванні механізмами, що вимагають підвищеної уваги, слід мати на увазі, що прийом нітрогліцерину може призвести до зниження швидкості рухової та психічної реакції.

Виразність головного болю на фоні прийому нітрогліцерину може бути зменшена зниженням його дози та/або одночасним прийомом валідолу.

Умови зберігання

Список Б.: У сухому, прохолодному, захищеному від світла місці, далеко від джерел вогню. (далеко від вогню).

Термін придатності

Приналежність до ATX-класифікації:

C Серцево-судинна система

C01 Препарати для лікування захворювань серця

C01D Периферичні вазодилататори для лікування захворювань серця.

C01DA Органічні нітрати

• I20 Стенокардія [грудна жаба]

Склад та форма випуску

у контурній комірковій упаковці 10 або 20 шт.; в картонній пачці 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8 або 10 упаковок або в контейнерах полімерних по 10, 20, 30, 40, 50 або 100 шт.; в картонній пачці 1 контейнер.

Опис лікарської форми

Пігулки білого або майже білого кольору з плоскою поверхнею, ризиком та фаскою.

Фармакологічна дія

Фармакологічна дія - вазодилатуючий периферичний.

Фармакокінетика

Швидко та повно абсорбується з поверхні слизових оболонок. При сублінгвальному застосуванні відразу потрапляє у системний кровотік. При сублінгвальному прийомі в дозі 0,5 мг біодоступність – 100%, Cmax у плазмі визначається через 5 хв. Має дуже великий обсяг розподілу. Зв'язування з білками плазми – 60%.

Фармакодинаміка

Периферичний вазодилататор із переважним впливом на венозні судини. Дія нітрогліцерину пов'язана, головним чином, із зменшенням потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення переднавантаження (розширення периферичних вен та зменшення припливу крові до правого передсердя) та постнавантаження (зменшення ОПСС). Здійснює центральний гальмуючий вплив на симпатичний тонус судин, пригнічуючи судинний компонент формування больового синдрому. Викликає розширення менінгеальних судин, чим пояснюється біль голови при його застосуванні.

При використанні сублінгвальних форм напад стенокардії зазвичай усувається через 1,5 хв, гемодинамічний та антиангінальний ефект зберігається від 30 до 60 хв.

Показання

Купірування нападів стенокардії.

Протипоказання

підвищена чутливість до нітратів;

черепно-мозкова гіпертензія;

тампонада серця;

ізольований мітральний стеноз;

констриктивний перикардит (стани, що супроводжуються зниженням тиску заповнення лівого шлуночка);

неконтрольована гіповолемія;

серцева недостатність при нормальному або низькому тиску легеневої артерії;

геморагічний інсульт;

субарахноїдальний крововилив;

нещодавно перенесена травма голови;

токсичний набряк легень;

ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз;

закритокутова форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском;

тяжка анемія;

гіпертиреоз;

вік до 18 років (безпека застосування не встановлена);

порушення мозкового кровообігу;

артеріальна гіпотензія (САД<90 мм рт.ст.);

одночасний прийом силденафілу (Віагра);

вагітність;

період грудного вигодовування.

З обережністю (порівняючи ризик та користь):

тяжка ниркова недостатність;

печінкова недостатність (ризик розвитку метгемоглобінемії).

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Під час вагітності та грудного вигодовування прийом препарату можливий лише за життєвими показаннями.

Побічна дія

Серцево-судинна система: запаморочення, «нітратний» головний біль, тахікардія, гіперемія шкіри, жар, зниження артеріального тиску; рідко (особливо при передозуванні) – ортостатичний колапс, ціаноз.

З боку шлунково-кишкового тракту: сухість у роті, нудота, блювання, біль у животі.

З боку ЦНС: рідко (особливо при передозуванні) – тривожність, психотичні реакції, загальмованість, дезорієнтація, нечіткість зору, головний біль (особливо на початку курсу лікування, при тривалій терапії зменшується), запаморочення та почуття слабкості. Можливі алергічні реакції.

Взаємодія

Одночасне застосування з вазодилататорами, гіпотензивними засобами, інгібіторами АПФ, бета-адреноблокаторами, БКК, прокаїнамідом, трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, інгібіторами фосфодіестерази, а також етанолом посилює гіпотензивний ефект.

Призначення з дигідроерготаміном може призвести до підвищення його вмісту в крові та підвищення артеріального тиску (через підвищення біодоступності дигідроерготаміну).

Одночасне призначення нітрогліцерину та гепарину знижує ефективність останнього (після відміни препарату можливе суттєве зниження згортання крові, що може вимагати зниження дози гепарину).

Передозування

Симптоми: зниження артеріального тиску (<90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль; может развиться астения; головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота; при применении высоких доз (>20 мк/кг) - колапс, ціаноз, метгемоглобінемія, диспное та тахіпное.

Лікування: у разі симптомів передозування негайно укласти хворого, підняти йому ноги і терміново викликати лікаря.

Спосіб застосування та дози

Таблетку тримають під язиком до повного розсмоктування, не ковтаючи відразу після виникнення болю — 0,5-1 мг на прийом. У багатьох хворих зі стабільною стенокардією ефект настає і від меншої дози (1/2-1/3 табл.), Тому, якщо біль швидко проходить, залишок таблетки, що не встиг розсмоктатися, рекомендується виплюнути. Зазвичай антиангінальний ефект проявляється через 0,5-2 хв; 75% хворих відзначають покращення протягом перших 3 хв, а ще 15% – протягом 4-5 хв. За відсутності антиангінальної дії протягом перших 5 хв потрібно прийняти ще 1 табл. нітрогліцерину. За відсутності терапевтичного ефекту після прийому 2-3 табл. потрібно негайно викликати лікаря. Тривалість дії після сублінгвального прийому – близько 45 хв. При частих нападах стенокардії прийнято призначати пролонговані препарати нітрогліцеринового ряду. Толерантність до сублінгвальних форм нітрогліцерину розвивається нечасто, проте при її виникненні у деяких хворих дозу препарату доводиться поступово збільшувати, доводячи її до 2-3 табл.

особливі вказівки

На фоні прийому нітрогліцерину можливе значне зниження артеріального тиску та поява запаморочення при різкому переході у вертикальне положення з положення «лежачи» або «сидячи», при вживанні алкоголю, виконанні фізичних вправ та спекотній погоді. До нітрогліцерину, як і всіх органічних нітратів, при частому застосуванні розвивається звикання, при цьому потрібно підвищення дози.

При керуванні транспортними засобами та керуванні механізмами, що вимагають підвищеної уваги, слід мати на увазі, що прийом нітрогліцерину може призвести до зниження швидкості рухової та психічної реакції.

Виразність головного болю на фоні прийому нітрогліцерину може бути зменшена зниженням його дози та/або одночасним прийомом валідолу.

Умови зберігання

Список Б.: У сухому, захищеному від світла місці, при температурі не вище 25 °C.

Нітрогліцерин – один із найпопулярніших препаратів, які часто використовуються для усунення нападів стенокардії та ішемічних станів. Препарат відноситься до групи антиангінальних медикаментів із вираженими вазодилятаційними ефектами.

Фармакологічні форми

Препарат випускається у різних фармакологічних формах, що ще більше збільшується ступінь затребуваності препарату:

1. Нітрогліцерин у таблетках (найчастіше ліки поміщають під язик, де крізь слизову оболонку та вену діюча речовина дуже швидко проникає у кровоносне русло);
2. Нітрогліцерин спрей (сучасніша форма, що дозволяє швидко розпиляти необхідну кількість активних речовин);
3. Препарат для ін'єкційного введення у ампулах;
4. Спиртовий розчин із формулою нітрогліцерину;
5. Плівки на ясна з нітрогліцерином (основні показання до застосування – при підвищеному тиску та нападах стенокардії).

Фармакологічні якості препарату

Нітрогліцерин, згідно з інструкцією із застосування, є периферичним вазодилятатором.Він безпосередньо впливає на структури венозних стінок. Під впливом препарату артеріоли розслаблюються набагато менше, а ось великі артерії та вени лояльніші до основної діючої речовини.

Нітрогліцерин у таблетках, як свідчить інструкція із застосування, зменшує потребу тканин міокарда в кисні. Перерозподіл коронарного кровотоку розвантажує серце. Тиск знижується у малому колі кровообігу.

Основні показання до застосування ліків

Основні показання до застосування Нітрогліцерину:

1. ІЮБС (як для лікування, так і як профілактичний засіб);
2. Стенокардія за вазоспастичним типом;
3. Нестабільна стенокардія;
4. Спазмування коронарних артерій;
5. Гострий коронарний синдром;
6. Інфаркт міокарда на будь-якому з етапів розвитку;
7. Серцева астма;
8. Усі види легеневих набряків;
9. гіпотонія, яка піддається медикаментозному контролю;
10. Попередження ускладнень з боку серцево-судинної системи під час проведення інтубації трахеї;
11. Виражена дискінезія харчового каналу;
12. Функціональний холецистит на стадії загострення;
13. Жовчні кольки.

Як бачимо, показання до прийому Нітрогліцерину не обмежуються впливом на роботу серця та судин. Через свої яскраві фармакологічні якості препарат здатний вирішити цілий спектр специфічних терапевтичних завдань.

Основні протипоказання

Широке застосування Нітрогліцерину все ж таки не завжди виправдане. Є деякі ситуації, особливі патологічні стани, коли використовувати лікарський продукт неможливо:

• Індивідуальна непереносимість цього фармакологічного продукту (базове протипоказання, яке зустрічається у переліку протипоказань до всіх препаратів);
• Інсульт по геморагічному типу;
• Гостра серцева недостатність;
• Колапс;
• Стан гострої анемії;
• Аортальний стеноз;
• Мітральний стеноз;
• Крововиливи в мозкову тканину;
• Токсичний набряк легеневих структур;
• Виражена та неконтрольована гіпотензія;
• Низький рівень крові, що циркулює в організмі;
• Гостра ниркова недостатність;
• Гостра печінкова недостатність;
• Вагітність;
• Активний лактаційний період;
• Закрито вугільна глаукома, схильна до різких стрибків артеріального тиску.

Як правильно приймати препарат

Люди із хронічними захворюваннями серцево-судинної системи часто стикаються з препаратом. У переважній більшості випадків лікарі рекомендують тримати нітрогліцерин біля себе або хоча б поповнити домашню аптечку цим медикаментом.

До обов'язків лікаря входить докладна консультація пацієнтів: як приймати Нітрогліцерин у таблетках, чи варто використовувати Нітрогліцерин у вигляді спрею, яка ціна цих препаратів та багато іншого.

У сучасній практиці спиртові розчини (1%) сублінгвальним способом застосовують дуже рідко. Більш зручні у використанні таблетки та капсули. Якщо ж потрібно використовувати саме спиртовий розчин, під язик капають 2 краплі Нітрогліцерину.

Також рідку форму ліки можна скомбінувати зі звичайними шматочками цукру. Пацієнти «зі стажем» знають, як приймати Нітрогліцерин із цукром – шматочок просто кладуть під язик, як і таблетку.

Пігулки

1 або 1/5 таблетки кладуть під язик і чекають доки вона повністю розчиниться. Проковтувати або інтенсивно розжовувати капсули або ліки у таблетованому вигляді не можна. В іншому випадку його терапевтичний ефект суттєво знижується.

Максимально допустима добова доза препарату - 16 крапель спиртового розчину на цукрі (як зробити Нітрогліцерин з цукром для сублінгвального прийому вже розглянули вище) або 6 таблеток.

Побічні явища

У ряді ситуацій на тлі нездужання та прийому Нітрогліцерину можуть виникнути деякі побічні ефекти. Докладніше про всі негативні реакції можна дізнатися в таблиці.

Органи та системи органів	Побічні явища та специфічні реакції організму пацієнта
Нервова система та органи почуттів	Виражена цефалгія; Почуття сильного дискомфорту у черепній коробці, відчуття «розпірання»; Сильна слабкість; Двигун занепокоєння; Нестабільний емоційний стан; Помутніння зору (тимчасове); Загострення симптомів, характерних для глаукоми
Серце, судини, кров	Припливи крові до обличчя; Сильне серцебиття; Сильна гіпотонія; Ортостатичний колапс
Травний тракт	Сухість в роті; Нав'язливе почуття нудоти; Блювота; Рідкий стілець
Дерма	Виражений ціаноз; Гіперемія обличчя
Алергічний статус	Свербіж на шкірі; Висипання; Алергічний дерматит (якщо для терапевтичної схеми використовували контактні форми препарату)

Як не допустити передозування

Відгуки про Нітрогліцерин більшою мірою позитивні.Сумний досвід, пов'язаний з цими ліками, зазвичай пов'язують із перевищенням допустимого дозування препарату.

Ключові симптоми, що вказують на те, що пацієнт прийняв занадто багато нітрогліцерину і викликав передозування:

1. Виражений колапс у людей, які не схильні до різких стрибків артеріального тиску;
2. Сильний головний біль, що не піддається усуванню;
3. Сонливість;
4. Почуття жару; сильне блювання;
5. Метгемоглобінемія;
6. Диспное;
7. Тахіпное.

Медичні співробітники негайно опускають узголів'я ліжка, а ноги пацієнта навпаки піднімають вище за рівень голови. Введення Нітрогліцерину припиняють.

Можливі антидоти (обирає лише лікар, оцінюючи стан хворого):

• Аскорбінова кислота;
• Метилтіонінія хлорид;
• Оксигенотерапія.

У тяжких випадках пацієнту може знадобитися екстрене переливання крові, а також гемодіаліз.

Аналоги, альтернативні варіанти та цінова політика

Ціна на нітрогліцерин мінімальна. Таблетки та спиртова форма коштують дешевше. Спрей та капсули коштують дорожче. Найдорожча форма ліків – концентрат Нітрогліцерину.

Аналоги нітрогліцерину використовуються в тих випадках, якщо основний препарат з якихось причин не може використовуватися.

Основні замінники:

1. Ангіолінгвал;
2. Нітрагін;
3. Нітрогліцерол;
4. нітрокардіол;
5. НІтронг;
6. Тринітрол.

Про лікарські комбінації

Розуміючи, навіщо застосовується Нітрогліцерин, можна швидко ідентифікувати основних «партнерів», із якими доводиться поєднувати вазодилятатор. Про особливі фармакологічні комбінації потрібно знати всім.

Барбітурати прискорюють процес засвоєння діючих речовин нітрогліцерину. Посилює загальний гіпотензивний ефект етанол, хінідин, більшість діуретиків, антидепресанти, антагоністи кальцію.

Аналгезуючий ефект посилюється при поєднанні вазодилататора з метіоніном, інгібіторами АПФ, саліцилатами всіх видів.

Унітіол – специфічний препарат, здатний нейтралізувати терапевтичний ефект від прийому Нітрогліцерину.

Також негативно впливають на силу препарату кортикостероїли, м-холінолітики, стимулятори ЦНС.

Нітрогліцерин – засіб групи органічних нітратів, переважно венозний дилататор. Нітрати здатні вивільняти зі своєї молекули оксид азоту, що є природним ендотеліальним релаксуючим фактором медіатором прямої активації гуанілатциклази. Підвищення концентрації цГМФ призводить до розслаблення гладких волокон переважно венул і вен. Має антиангінальну та спазмолітичну дію, розслаблює гладком'язові клітини стінок судин, бронхів, травного тракту, жовчних шляхів та сечоводів. При внутрішньовенному введенні викликає зниження переднавантаження на серце за рахунок розширення периферичних вен. Зменшує приплив крові до правого передсердя, сприяє зниженню тиску в малому колі кровообігу та регресії симптомів при набряку легень, знижує постнавантаження, потребу міокарда в кисні (за рахунок зниження переднавантаження, постнавантаження та напруги стінок шлуночків у зв'язку із зменшенням об'єму серця). Сприяє перерозподілу коронарного кровотоку в ділянці зі зниженим кровообігом. Здійснює центральний гальмуючий вплив на симпатичний тонус судин, пригнічуючи судинний компонент формування больового синдрому. Викликає розширення менінгеальних судин, чим пояснюється поява специфічного «нітратного» головного болю. При тривалому або частому застосуванні нітратів пролонгованої дії можливий розвиток толерантності. Після перерви у лікуванні чутливість до нітратів відновлюється. З метою запобігання розвитку толерантності рекомендується щодня дотримуватись інтервалу в прийомі нітратів (8-12 год), переважно в нічний час. У більшості пацієнтів така терапія є більш ефективною, ніж безперервне лікування. При використанні сублінгвальних форм напад стенокардії усувається через 1,5 хв, гемодинамічний та антиангінальний ефект зберігаються до 30 хв. Таблетки ретард можуть запобігати розвитку нападів стенокардії.
Нітрогліцерин швидко і повністю абсорбується з поверхні слизових оболонок та через шкіру. При внутрішньому прийомі біодоступність становить не більше 10% порівняно з нітрогліцерином, що вводиться сублінгвально (ефект первинного проходження через печінку). При сублінгвальному, буккальному та внутрішньовенному введенні виключається пресистемний метаболізм, і активна речовина надходить безпосередньо в системний кровотік. При сублінгвальному прийомі в дозі 0,5 мг біодоступність становить майже 100%, максимальна концентрація у плазмі відзначається через 5 хв. З білками плазми зв'язується до 60% нітрогліцерину. Швидко метаболізується за участю нітратредуктази, з утворенням ді- та мононітратів (активний тільки ізосорбід-5-мононітрат), кінцевий метаболіт – гліцерол. Виводиться із сечею у вигляді метаболітів. Загальний кліренс становить 25-30 л/хв, період напіввиведення – 4-5 хв. При внутрішньовенному введенні період напіввиведення – 1-3 хв, загальний кліренс – 30-78 л/хв. Активна речовина швидко метаболізується у печінці глутатіонредуктазою, що впливає на органічні нітрати. Крім того, в еритроцитах відбувається метаболізм нітрогліцерину за допомогою ферментативних реакцій, що відбуваються за участю сульфгідрильних радикалів, а також при взаємодії з відновленим гемоглобіном.

Показання для застосування. Нітрогліцерин

ІХС - стенокардія, у тому числі в постінфарктний період; для внутрішньовенного введення - гострий період інфаркту міокарда (у тому числі ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю), нестабільна та постінфарктна стенокардія, набряк легень, керована артеріальна гіпотензія під час оперативних втручань з метою зменшення кровотечі в операційному полі, оклюзія.

Застосування препарату Нітрогліцерин

Всередину, сублінгвально, внутрішньовенно. Усунення стенокардії. Сублінгвально (таблетку або капсулу з розчином тримають під язиком до повного розсмоктування, не проковтуючи), відразу після виникнення болю - 0,5-1 мг на прийом. При необхідності досягнення більш швидкого ефекту капсулу слід відразу розкусити, повторювати прийом капсули можна через 30-40 хв. Зазвичай антиангінальний ефект проявляється через 0,5-2 хв, у деяких випадках - протягом 4-5 хв. За відсутності антиангінальної дії протягом перших 5 хв необхідно призначити ще 0,5 мг нітрогліцерину. За відсутності терапевтичного ефекту після 2-3-кратного прийому слід враховувати можливість розвитку інфаркту міокарда.
При використанні 1% розчину нітрогліцерину з метою усунення нападу 2-3 краплі розчину наносять на невеликий шматочок цукру і тримають його в роті не проковтуючи до повного розсмоктування. Тривалість дії після сублінгвального прийому – близько 45 хв.
При часті напади стенокардії доцільно призначати пролонговані форми нітратів. Якщо напад стенокардії розвивається на фоні лікування пролонгованими формами нітратів, для усунення гострого нападу необхідно сублінгвально прийняти нітрогліцерин. Толерантність до сублінгвальних форм нітрогліцерину розвивається нечасто, проте при її розвитку у деяких хворих дозу доводиться поступово підвищувати, доводячи її до 2-3 таблеток.
Нітрогліцерин пролонгованої дії, призначений для профілактики стенокардії, приймають внутрішньо, запиваючи водою, перед їдою. У легких випадках – по 0,0029-0,0058 г 2-3 рази на добу. У більш тяжких випадках – по 0,0052-0,01 г 2-3 рази на добу. Максимальна добова доза - 0,0348 г. У зв'язку з тим, що біодоступність нітрогліцерину з таблеток ретард низька, рекомендується при хорошій переносимості приймати по 1-3 таблетки одночасно регулярно 3-4 рази протягом доби або періодично - за 30-40 хв до очікуваного фізичного навантаження. При недостатньому терапевтичному ефекті дозу можна поступово підвищувати (але не більше 2 таблеток на 1 прийом), а після настання терапевтичного ефекту знизити.
Аерозоль для сублінгвального застосування: для усунення нападу стенокардії - 0,4-0,8 мг, натискаючи на дозуючий клапан, бажано в положенні сидячи, при затримці дихання з інтервалами в 30 с; після цього слід закрити рот на кілька секунд. При необхідності повторне введення, але не більше 1,2 мг протягом 15 хв. Для попередження нападу – 0,4 мг за 5-10 хв до навантаження. При гострій лівошлуночковій недостатності, набряку легенів, що розвивається, — 1,6 мг і більше за короткий проміжок часу.
Лікування нітрогліцерином для внутрішньовенного введення слід проводити, індивідуально встановлюючи швидкість введення розчину. Вводять через автоматичний дозатор або через звичайну систему для внутрішньовенного вливання. При використанні системи трубок з полівінілхлориду активна речовина абсорбується і втрати на стінках трубок становлять до 60% (доцільно використовувати поліетиленові та скляні трубки). Розчин швидко руйнується на світлі, тому флакони і систему для переливання необхідно екранувати світлонепроникним матеріалом. Зазвичай використовують інфузійний розчин з концентрацією 100 мкг/мл: концентрований розчин розводять 0,9% розчином натрію хлориду або 5% розчином декстрози і вводять внутрішньовенно краплинно з початковою швидкістю 5 мкг/хв. Швидкість введення можна підвищувати кожні 3-5 хв на 5 мкг/хв (залежно від ефекту, ЧСС, центрального венозного тиску та систолічного АТ, який може бути знижений на 10-25% від вихідного, але не повинен бути нижчим за 90 мм рт. ст.). Якщо при швидкості введення 20 мкг/хв не досягнуто терапевтичного ефекту, швидкість введення можна підвищувати на 10-20 мкг/хв. При появі реакції у відповідь (зокрема зниження АТ) подальше підвищення швидкості інфузії не проводять або проводять через більш тривалі інтервали. Для досягнення гарного ефекту швидкість введення 0,01% розчину нітрогліцерину зазвичай не перевищує 100 мкг/хв (1 мл/хв). За відсутності ефекту внаслідок застосування нітрогліцерину в нижчих дозах та при допустимому рівні АТ швидкість введення 0,01% розчину може досягати 300-400 мкг/хв (3-4 мл/хв). Подальше підвищення швидкості інфузії є недоцільним. Тривалість застосування визначається клінічними показаннями і може становити 2-3 доби.

Протипоказання до застосування препарату Нітрогліцерин

Підвищена чутливість до нітрогліцерину; для внутрішньовенного введення (відносні протипоказання) - , черепно-мозкова травма, підвищення внутрішньочерепного тиску, тампонада серця, констриктивний перикардит, гіповолемія (має бути скоригована перед використанням нітрогліцерину).

Побічні ефекти препарату Нітрогліцерин

запаморочення, «нітратний» головний біль, тахікардія, гіперемія шкіри, відчуття жару, зниження артеріального тиску; рідко (переважно при передозуванні) — ортостатичний колапс, ціаноз; відчуття сухості у роті, нудота, блювання, біль у животі; рідко (переважно при передозуванні) — тривожність, психотичні реакції, загальмованість, дезорієнтація; рідко - алергічні реакції (свербіж шкіри, висип); місцеві реакції при трансдермальному застосуванні: гіперемія та свербіж шкіри, печіння, алергічний контактний дерматит; нечіткість зору, загальна слабкість, гіпотермія, метгемоглобінемія.

Особливості застосування препарату Нітрогліцерин

Застосовують з обережністю, враховуючи можливий ризик, при нещодавно перенесеній черепно-мозковій травмі, гострому інфаркті міокарда (ризик зниження артеріального тиску та тахікардії, які можуть посилити ішемію), глаукомі (ризик підвищення внутрішньоочного тиску), тяжкій анемії, гіпертиреозі, АТ (може посилити стан, викликавши парадоксальну брадикардію та напади стенокардії), гіпертрофічної кардіоміопатії (можливе почастішання нападів стенокардії), тяжку ниркову недостатність, печінкову недостатність (ризик розвитку метгемоглобінемії), у період вагітності та годування груддю, у період вагітності та годування груддю.
При гострому інфаркті міокарда або гострої серцевої недостатності слід застосовувати лише за умови ретельного клінічного спостереження та моніторування гемодинамічних параметрів. Для запобігання почастішенню нападів стенокардії слід уникати різкої відміни.
У період лікування необхідно утримуватися від керування транспортними засобами та занять потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій.
На фоні прийому нітрогліцерину можливе значне зниження артеріального тиску та поява запаморочення при різкому переході у вертикальне положення із положення лежачи або сидячи; при вживанні етанолу, виконанні фізичних вправ і за спекотної погоди. Також можливе посилення стенокардії при різкому зниженні артеріального тиску, ішемія аж до інфаркту міокарда та раптової смерті. При частому застосуванні без інтервалів може розвинутись толерантність до нітратів, що потребує підвищення дози. Виразність головного болю на фоні прийому нітрогліцерину можна зменшити, знижуючи дозу нітрогліцерину та/або одночасно приймаючи валідол.

Взаємодія препарату Нітрогліцерин

Одночасне застосування з вазодилататорами, гіпотензивними засобами, інгібіторами АПФ, блокаторами β-адренорецепторів, антагоністами кальцію, прокаїнамідом, трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, інгібіторами фосфодіестерази, а також етанолом підсилює гіпотензивний ефект. Призначення з дигідроерготаміном може призвести до підвищення його вмісту в крові та до підвищення артеріального тиску (підвищення біодоступності дигідроерготаміну). Слід обережно поєднувати нітрогліцерин з гепарином.

Передозування препарату Нітрогліцерин, симптоми та лікування

Проявляється зниженням артеріального тиску (нижче 90 мм рт. ст.), ортостатичними реакціями, рефлекторною тахікардією, головним болем, запамороченням, сонливістю, відчуттям жару, нудотою, блюванням, при значному передозуванні (більше 20 мг/кг) – колапсом. диспное та тахіпное. При розвитку симптомів передозування припиняють подальше введення, видаляють пластир. Слід опустити головний кінець ліжка та підняти ноги хворого. Як правило, АТ при цьому нормалізується протягом 15-20 хв після припинення введення нітрогліцерину, потім можна продовжити після повторного встановлення швидкості інфузії. Для корекції АТ можливе застосування фенілефрину, епінефрину та інших вазоконстрикторів. При метгемоглобінемії в залежності від ступеня тяжкості призначають аскорбінову кислоту 1 г внутрішньо або у формі натрієвої солі внутрішньовенно; в/в метиленовий синій 0,1-0,15 мл/кг 1% розчину (до 50 мл), оксигенотерапія, гемодіаліз, обмінне переливання крові.

Список аптек, де можна купити Нітрогліцерин:

• Санкт-Петербург

У 1846 році італійський хімік Sobrero синтезував нітрогліцерин як вибухову речовину. З 1879 року лікарські препарати нітрогліцерину стали застосовувати для усунення нападів стенокардії.

Нітрогліцерин(Nitroglycerin; гліцерила тринітрат) - безбарвна густа рідина, що має сильні вибухові властивості. Препарати нітрогліцерину, що застосовуються в медичній практиці, невибухонебезпечні.

Нітрогліцерин добре всмоктується через слизову оболонку ротової порожнини, шлунково-кишкового тракту; проникає через неушкоджену шкіру.

Препарати нітрогліцерину високоефективні за будь-яких форм стенокардії.

Для усунення нападів стенокардіїсублінгвально застосовують:

1) капсули з 1% масляним розчином нітрогліцерину (містять 0,0005 або 0,001 г нітрогліцерину);

2) пігулки нітрогліцерину по 0,0005 г;

3) дозований спрей (одна доза – 0,0004 г нітрогліцерину);

4) 1% спиртовий розчин нітрогліцерину (по 1–2 краплі на шматочку цукру).

Нітрогліцерин швидко всмоктується через слизову оболонку ротової порожнини та виявляє резорбтивну дію, яка розвивається через 1–2 хв та триває близько 30 хв.

При призначенні внутрішньо ці препарати неефективні, оскільки біодоступність нітрогліцерину вкрай низька (близько 2%).

Препарати нітрогліцерину для усунення нападів стенокардії слід приймати в положенні сидячи (у положенні стоячи нітрогліцерин може викликати запаморочення, ортостатичну гіпотензію; в положенні лежачи препарати менш ефективні).

Для запобігання нападам стенокардіїзастосовують таблетки з більш високим вмістом нітрогліцерину, зокрема таблетки Сустак-форте, Нітронг (містять, відповідно, 0,0064 та 0,0065 г нітрогліцерину) та ін. Ці таблетки призначають внутрішньо; нітрогліцерин поступово виділяється із таблеток; дія нітрогліцерину починається через 10 хв і продовжується в середньому 6 год.

Крім того, застосовують трансдермальну терапевтичну систему (ТТС) з нітрогліцерином – спеціальний пластир різної площі, який наклеюють на здорову ділянку шкіри (зазвичай у серці); 1 см2 пластиру виділяє на добу 0,0005 г нітрогліцерину, який всмоктується через шкіру та починає діяти в середньому через 30 хв. Через 8-12 годин дія нітрогліцерину припиняється, оскільки розвивається звикання до нього; пластир видаляють. Застосування нового пластиру можливе через 12 год.

Рідше застосовують дозовану 2% нітрогліцерину мазь, яку наносять на здорову поверхню шкіри. Дія нітрогліцерину починається через 30-40 хв і триває 4-6 год.

Для усунення та профілактики нападів стенокардіївикористовують полімерні пластинки, що містять 0,001 або 0,002 г нітрогліцерину (зокрема препарат Тринітролонг).

Таку платівку хворий приклеює до ясна; дія починається через 2 хв і продовжується близько 4 год.

Для внутрішньовенного краплинного введеннявипускають розчини нітрогліцерину в ампулах. Внутрішньовенно нітрогліцерин вводять при тяжких нападах стенокардії, гострому інфаркті міокарда, гострій серцевій недостатності, набряку легень.

Механізм дії.Нітрогліцерин – спазмолітик міотропної дії. Розслаблює гладкі м'язи кровоносних судин, бронхів, кишечника, жовчовивідних шляхів, сечоводів.

Антиангінальна дія нітрогліцерину визначається його судинорозширювальними властивостями. Нітрогліцерин розширює венозні судини та меншою мірою – артеріальні (вважають, що у венозних судинах вища активність ферментів, при дії яких з нітрогліцерину вивільняється NO).

Судинорозширювальна дія нітрогліцерину пов'язана з тим, що при метаболізмі нітрогліцерину під впливом тіолових ферментів вивільняється оксид азоту (NO), ідентичний ендотеліальному релаксуючому фактору. NO взаємодіє з тіоловими сполуками (зокрема, з глутатіоном) та утворює нітрозотіоли, які, мабуть, виконують роль депо оксиду азоту (у вільному стані NO існує 1–2 сек).

NO стимулює гуанілатциклазу; утворюється цГМФ, який активує протеїнкіназу G. Протеїнкіназа G сприяє фосфорилювання фосфоламбану (білок у мембрані саркоплазматичного ретикулуму). При цьому активність фосфоламбану знижується та зменшується його пригнічуючий вплив на Са2+-АТФазу мембрани саркоплазматичного ретикулуму. Са 2+ -АТФазу сприяє переходу іонів Са 2+ з цитоплазми до саркоплазматичного ретикулуму; рівень Са 2+ у цитоплазмі знижується. При зниженні концентрації Са 2+ у цитоплазмі гладких м'язів судин настає їхнє розслаблення, судини розширюються, оскільки зменшується стимулюючий вплив комплексу Са 2+ -кальмодулін на кіназу легких ланцюгів міозину (рис. 55).

Крім того, цГМФ активує K+-канали, що веде до гіперполяризації клітинної мембрани, перешкоджає відкриттю потенціал-залежних Са2+-каналів та скороченню гладком'язових волокон.

Мал. 55. Механізм судинорозширювальної дії нітрогліцерину.

Антиангінальну дію нітрогліцерину пояснюють таким чином (рис. 56):

1) Нітрогліцерин розширює венозні судини та знижує венозний тиск – знижується приплив венозної крові до серця (зменшується переднавантаження на серце). Внаслідок цього знижується робота серця та його потреба в кисні. Так як при зменшенні кровонаповнення камер серця знижується напруженість його стінок, зменшується екстравазальна компресія коронарних судин та покращується коронарний кровотік.

2) Нітрогліцерин розширює артеріальні судини, знижує загальний периферичний опір артеріальних судин та артеріальний тиск – знижуються постнавантаження на серце, серцевий викид, робота серця та його потреба в кисні. Зниження артеріального тиску корисне лише до певної міри, тому що в цьому випадку зменшується надходження крові до коронарних судин.

3) Нітрогліцерин розширює великі коронарні судини та покращує колатеральний кровообіг (збільшує доставку кисню). Зокрема, розширюються колатеральні судини, які поєднують великі субепікардіальні артерії з артеріями субендокарда (поліпшується кровопостачання субендокарда).

Мал. 56. Механізм антиангінальної дії нітрогліцерину.

Загальний коронарний кровотік (на 90% визначається просвітом дрібних коронарних судин) у своїй мало змінюється. Відбувається перерозподіл коронарної крові на користь ішемізованої ділянки. На відміну від нітропрусиду натрію нітрогліцерин не викликає синдрому обкрадання.

Крім стенокардії нітрогліцерин застосовують (вводять внутрішньовенно краплинно) при гострому інфаркті міокарда, гострій лівошлуночковій недостатності, кардіогенному набряку легень. При серцевій недостатності нітрогліцерин, зменшуючи надмірне навантаження серце, збільшує ударний обсяг серця.

Побічні ефекти нітрогліцерину пов'язані з його судинорозширювальною дією. Так, при його прийомі під мову можливі:

Гіперемія обличчя, шиї, відчуття жару;

Пульсуючий головний біль, іноді дуже сильний (розширення та пульсації судин головного мозку);

Зниження артеріального тиску; може супроводжуватися тахікардією, запамороченням, шумом у вухах; можлива ортостатична гіпотензія;

Пітливість, неспокій, нудота.

При передозуванні нітрогліцерину можливі судинний колапс (різке падіння артеріального тиску) та непритомність, підвищення внутрішньочерепного тиску, метгемоглобінемія. Не можна застосовувати нітрогліцерин при підвищеному внутрішньочерепному тиску.

При систематичному застосуванні нітрогліцерину до нього швидко розвивається звикання; насамперед зменшуються побічні ефекти, зокрема головний біль.

Звикання (толерантність) до нітрогліцерину пояснюють:

1) тимчасовим виснаженням глутатіону та інших сполук цистеїну, які беруть участь у вивільненні NO з молекул нітрогліцерину (толерантність зменшується при призначенні Ν-ацетилцистеїну);

2) утворення супероксидного аніону (O 2 ·–), який взаємодіє з NO, утворюючи пероксинітритний аніон (ONOO –).

Не можна різко припиняти прийоми нітрогліцерину – може розвинутись виражений синдром відміни: посилюються напади стенокардії, можливий інфаркт міокарда