Венозный отток от грудного отдела пищевода осуществляется. Пищевод в эндоскопическом изображении

Пищевод - один из важнейших органов пищеварительной системы, является естественным продолжением глотки, связывая ее с желудком. Он представляет собой гладкую, растягивающуюся фиброзно-мышечную слизистую трубку, сплюснутую в передне-заднем направлении. Начинается пищевод позади перстневидного хряща у его нижнего края, что соответствует уровню VI-VII шейных позвонков и заканчивается у кардии желудка на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода зависит от возраста, пола и конституции, составляя у взрослого человека в среднем 23 - 25 см.

На большей части своего пути пищевод располагается кзади от трахеи и кпереди от позвоночника в глубоком шейном и грудном средостении. Позади пищевода между четвертым листком фасции, обволакивающим пищевод и пятым листком (предпозвоночной фасцией), расположено ретровисцеральное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой.

Это пространство, позволяющее пищеводу свободно расширяться при прохождении пищи, в клиническом отношении очень важно, т.к. является естественным путем быстрого распространения инфекции при повреждении пищевода.

В своем ходе пищевод отклоняется от прямой линии, огибая аорту в виде пологой спирали. На шее, располагаясь позади трахеи, он выдается из-за нее несколько влево и в этом месте наиболее доступен для оперативного вмешательства. На границе IV и V грудных позвонков пищевод перекрещивается с левым бронхом, проходя позади него, затем отклоняется несколько вправо и перед прободением диафрагмы вновь ложится слева от срединной плоскости. В этом месте грудная аорта располагается значительно правее и кзади от него.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 5.1). Граница между шейным и грудным отделами пищевода проходит на уровне яремной вырезки грудины спереди и промежутком между VII шейным и I грудным позвонками кзади. Грудной, наиболее продолжительный отдел пищевода, имеет нижней границей диафрагму, а брюшной расположен между диафрагмой и кардией желудка. Длина отдельных частей пищевода у взрослых составляет: шейного отдела - 4,5-5 см, грудного - 16-17 см, брюшного - 1,5-4,5 см.

В пищеводе выделяют три анатомических и два физиологических сужений (Тонков В.Н., 1953). Однако, в клиническом отношении имеют значение три наиболее выраженных сужения, происхождение которых связано с рядом анатомических образований, а также расстояния до этих сужений, являющихся излюбленными местами для задержки инородных тел, от края верхних резцов (рис 5.2).

Первое, наиболее важное для клинической практики, сужение соответствует началу пищевода. Оно обусловлено наличием мощного мышечного жома, выполняющего функцию сфинктера. Одним из первых эзофагоскопистов Киллианом оно названо "устами пищевода". Находится первое сужение на расстоянии 15 см от края верхних резцов. Происхождение второго сужения связано с давлением на пищевод левого главного бронха, расположенного спереди и аорты, лежащей слева и сзади. Оно находится на уровне бифуркации трахеи и IV грудного позвонка. Расстояние от края верхних резцов до второго сужения равно 23-25 см. Третье сужение пищевода расположено на расстоянии 38-40 см от края резцов и вызвано прохождением пищевода через диафрагму и впадением в желудок (желудочно-пищеводный переход).

Перечисленные сужения пищевода, особенно первое, затрудняющие проведение трубки эзофагоскопа и других эндоскопических инструментов, могут быть местом их инструментального повреждения.

В шейном и брюшном отделах просвет пищевода находится в спавшемся состоянии, а в грудном отделе зияет, вследствие отрицательного давления в грудной полости.

В стенке пищевода, имеющего толщину около 4 мм, различают три слоя. Мышечный слой образован наружными продольными и внутренними циркулярными волокнами. В верхних отделах пищевода мышечный слой аналогичен мышечному слою глотки, и является продолжением ее поперечнополосатых мышечных волокон. В среднем отделе пищевода поперечнополосатые волокна постепенно заменяются на гладкие и в нижнем отделе мышечный слой представлен только гладкими волокнами. Морфологические исследования Ф.Ф. Сакса и соавт. (1987) показали, что внутренние концы продольных мышечных волокон наружного слоя уходят вглубь стенки, где они, как бы обертывая пищевод, образуют циркулярный слой. В результате сочетания круговых и продольных мышц в области перехода пищевода в желудок образуется сфинктер кардии.

Подслизистый слой представлен хорошо развитой рыхлой соединительной тканью, в которой расположены многочисленные слизистые железы. Слизистая оболочка покрыта многослойным (20 - 25 слоев) плоским эпителием. Благодаря выраженному подслизистому слою, рыхло связанному с мышечным, слизистая оболочка пищевода может собираться в складки, придавая ему на поперечных срезах звездчатый вид.

При прохождении пищи и эндоскопа (эзофагоскопа), складки расправляются. Отсутствие складок на отдельном участке пищевода может указывать на наличие в стенке патологического процесса (tumor).

Снаружи пищевод окружен адвентицией, которая состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, окутывающей мышечный слой пищевода. Некоторые авторы рассматривают ее, как четвертый (адвентициальный) слой пищевода. Адвентиция без четких границ переходит в клетчатку средостения.

Кровоснабжение. Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников. При этом все пищеводные артерии образуют между собой многочисленные анастомозы. В шейном отделе пищеводные артерии являются ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном - ветвями, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, в брюшном - из диафрагмальной и левой желудочной артерии. Пищеводные вены отводят кровь: из шейного отдела в нижние щитовидные вены, из грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, из брюшного - в коронарную вену желудка, сообщающуюся с системой воротной вены. По сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта, пищевод отличается очень развитым венозным сплетением, являющимся, при некоторых патологических состояниях (портальная гипертензия), источником массивного и опасного кровотечения.

Лимфатическая система. Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе пищевода идет в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы. В грудном и брюшном отделах лимфа направляется в лимфатические узлы кардиальной части желудка, а также в паратрахеальные и парабронхиальные узлы (Жданов Д.А., 1948).

Иннервация пищевода. Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. Главными двигательными нервами пищевода считаются парасимпатические веточки, исходящие с двух сторон от блуждающих нервов. На уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют передние и задние периэзофагальные сплетения, которые многочисленными ветвями связаны с другими сплетениями органов грудной клетки, особенно сердца и легких.

Симпатическая иннервация пищевода обеспечивается ветвями от шейных и грудных узлов пограничных стволов, а также чревными нервами. Между веточками симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих пищевод, существуют многочисленные анастомозы.

В нервном аппарате пищевода выделяют три тесно связанных между собой сплетения: поверхностное (адвентициальное), межмышечное (ауэрбаховское), расположенное между продольными и циркулярными мышечными слоями и подслизистое (мейснеровское).

Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью. Все это указывает на то, что пищевод является хорошо развитой рефлексогенной зоной.

Пищевод — полый, гибкий, трубчатый орган, соединяющий глотку с желудком. Его верхняя граница находится на уровне нижнего края перстневидного хряща (тела VI шейного позвонка), а нижняя соответствует месту перехода в желудок, т. е. уровню Х-ХІІ грудных позвонков.

В пищеводе различают четыре отдела (сегмента): глоточно-пищеводный, шейный, грудной и брюшной (абдоминальный).

Глоточно-пищеводный отдел является зоной перехода глотки в шейный сегмент пищевода. Задняя его поверхность выстлана плотной фиброзной тканью. В этом участке хорошо выраженные мышцы глотки, направляющиеся сверху вниз и в стороны от средней липни, а также более тонкие мышцы пищевода, идущие снизу вверх и в стороны, формируют ромбовидную площадку. Ее пересекает перстневидно-глоточная мышца, в результате чего на задней стенке глотки образуются два треугольника: Ланнье-Геккермана (между нижним сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей) и Лемера-Киллиана (между перстневидно-глоточной мышцей и мышцей пищевода). Последние являются слабыми зонами пищеводно-глоточного перехода: местом повреждения пищевода при фиброгастроскопии, локализации ценкеровского дивертикула.

Шейный отдел имеет длину 5-6 см. Эта часть пищевода подвижна, в ее окружности находится большое количество клетчатки, соединяющейся с рыхлой соединительной тканью заглоточного пространства вверху и верхнего средостения внизу.

Верхней границей грудного отдела пищевода является нижний края 1 грудного позвонка, нижней — диафрагмальное отверстие (уровень X- ХII грудных позвонков). Грудной отдел подразделяется на верхнюю, среднюю и нижнюю части. Длина верхней части — 5 см, средней — 5-7 см, нижней 6- 7 см.

Брюшной отдел пищевода начинается от диафрагмального отверстия и заканчивается в месте его соединения с желудком. Он имеет длину 1-2 см.

Пищевод лежит позади трахеи, кпереди от позвоночника. окружен рыхлой соединительной-тканью с проходящими в ней лимфатическими и кровеносными сосудами, блуждающими нервами и симпатическим стволом.

В глоточно-пищеводной части пищевод лежит по средней линии, в шейной — отклоняется левее средней линии, выступая из-под трахеи. Нижнегрудной отдел пищевода вновь отклоняется влево, кпереди, огибая спереди аорту. Брюшной сегмент пишевода лежит левее и кпереди от аорты.

Неодинаковое анатомическое расположение пищевода служит обоснованием дач использования определенных доступов к его сегментам: левостороннего — к шейному, правостороннего трансплеврального — к среднегрудному, левостороннего трансплеврального — к нижнегрудному.

Для практических целей крайне важно знать соотношение пищевода с медиастинальной плеврой. В средней части грудного отдела пищевод контактирует с правой медиастинальной плеврой над корнем легкого на небольшой площади. Ниже корня легкого плевра покрывает как правую, так и заднюю стенку пищевода, формируя карман между позвоночником и пищеводом. В нижней трети пищевода левая медиастинальная плевра покрывает его переднебоковую стенку.

В пищеводе имеются четыре физиологических сужения: 1) перстневидно-глоточное (рот пищевода, рот Киллиана) — расположено на уровне VI грудного позвонка. В его образовании участвуют нижний сжиматель глотки и перстневидный хрящ; 2) аортальное — находится на уровне VI грудного позвонке. Оно возникает в результате пересечения пищевода с дугой аорты; 3) бронхиальное — лежит в пределах V-VI грудных позвонков и образуется в результате давления левого главного бронха на пищевод; 4) диафрагмальное — соответствует уровню Х-ХІІ грудных позвонков и обусловлено прохождением пищевода через диафрагмальное кольцо.

Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и наружной. Слизистая оболочка образована 4 слоями: эпителием, собственной пластинкой слизистой оболочки, мышечной пластинкой слизистой оболочки, подслизистой основой. Эпителий пищевода и наддиафрагмальной части многослойный, плоский, не ороговевающий. Он напоминает эпителий слизистой ротовой полости. Ниже диафрагмы эпителий слизистой оболочки пищевода резко в виде зубчатой линии переходит в цилиндрический эпителий, который, как и эпителий желудка, содержит большое количество слизистых клеток и желез. Железы пищеводе представлены собственными железами (глубокими), расположенными в подслизистой основе на. протяжении всего пищевода, и кардиальными железами (поверхностными), залегающими в собственной пластинке слизистой оболочки на двух уровнях пищевода: на уровне перстневидного хряща и в месте перехода пищевода в желудок. Секреторные клетки собственных желез пищевода продуцируют слизь и частично серозный секрет. Кардиальные железы по структуре и функции напоминают кардиальные железы желудка.

Мышечная оболочка пищевода образована поперечнополосатыми и гладкими мышечными волокнами. Наибольшее количество поперечно-полосатых волокон содержится в нижнем отделе глотки и верхнем отделе пищевода. По направлении книзу количество поперечных волокон уменьшается, а гладких мышечных волокон увеличивается. В нижней трети пищевода единственным типом мышечных волокон являются гладкие мышечные волокна. Мышечные волокна формируют два мышечных слоя пищевода: циркулярный (внутренний) н продольный (наружный). Циркулярный слой расположен на всем протяжении, имеет наибольшую толщину у диафрагмы. Большинство авторов полагают, что именно в нижней трети грудной части пищевода располагается функциональным сфинктер пищевода (нижний сфинктер пищевода), до сих пор не обнаруженный анатомически. Продольные мышечные волокна начинаются от сухожильных пластинок на задней поверхности перстневидного хряща в виде трех отдельных пучков. Постепенно соединяясь, они утолщаются о дистальном отделе пищевода.

Наружная оболочка, за исключением участка перехода пищевода в желудок, представлена адвентицией. Брюшной сегмент пищевода имеет и серозную оболочку.

Кровоснабжение пищевода осуществляется сегментарно, что необходимо учитывать при выполнении на нем. Главным источником питания шейного отдела пищевода являются ветви нижней щитовидной артерии. В меньшей степени в кровоснабжения этого сегмента участвуют ветви глоточных артерий и непостоянные ветви от подключичной артерии (артерии Лушки). Приток крови к грудному отделу обеспечивается за Счет бронхиальных и межреберных артерий, аортальных пищеводных ветвей. Наиболее постоянной л крупной аортальной пищеводной ветвью является артерия Овеляха, отходящая от аорты на уровне VIII грудного позвонка. Брюшной отдел пищевода получает кровь из восходящей ветви левой желудочной артерии и желудочной ветви левой нижней диафрагмальной артерии. В стенке пищевода артерии образуют две сосудистые сети: на поверхности мышечного слоя и в подслизистом слое, откуда кровь поступает в слизистую и мышечную оболочки.

Следует иметь в виду, что мобилизация пищевода выше VIII грудного позвонка при перевязке левой желудочной артерии, а также отсечение пищевода с его мобилизацией и натяжением анастомоза приводят к значительному ухудшению кровоснабжения оставшейся части нижнего отдела пищевода с несостоятельностью сформированного соустья.

Венозный отток из лодслизистого и интрамурального венозных сплетений верхнего отдела пищевода идет через нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены в верхнюю полую вену. Из нижнего отдела пищевода венозная кровь оттекает в селезеночную и далее в воротную вены.

Лимфоотток от верхних двух третей пищевода направлен кверху, а от его нижней трети книзу. Для шейного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами есть верхние паратрахеальные лимфатические узлы и глубокие лимфатические узлы шеи. Отток лимфы от верхне- и средне- грудного отделов пищевода направлен в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается в грудной лимфатический проток, что объясняет более раннее появление вирховского метастаза по сравнению с метастазированием о регионарные лимфатические узлы. Кроме того, расположение крупных лимфатических сосудов непосредственно о подслизистом слое пищевода способствует внутриорганному метастазированию кверху по подслизистому слою, что необходимо учитывать при пересечении пищевода по верхней границе во время его резекции.

Иннервация пищевода обеспечивается главным образом блуждающими нервами, формирующими на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них о стенку пищевода отходят волокна, которые образуют интрамуральное нервное сплетение: межмышечное (ауэрбаховское) и под слизистое (мейсснерово). Симпатическая иннервация пищевода происходит через узлы пограничного и аортального сплетений, а также чревные нервы; в иннервации шейного отдела пищевода участвуют возвратные нервы грудного — ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнего — ветви чревного нерва.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Здесь располагаются физиологический кардиальный сфинктер и поперечная складка слизистой оболочки — клапан Губарева. Они пропускают пищу только в одном направлен ни: из пищевода в желудок, что обеспечивается прохождением через кардию пищевых масс под давлением 4 мм рт. ст. В случае повышения давления в области дна желудка до 80 мм рт. ст. возникает желудочно-пищеводный рефлюкс.

Угол, образованный левой стенкой пищевода и дном желудка, именуют углом Гиса.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Грудной отдел пищевода вместе с нисходящей аортой занимает все пространство заднего средостения. В соответствии с этажами заднего средостения пищевод разделяют на три части - трети. Верхняя треть- надаортальная, средняя треть- позади дуги аорты и бифуркации трахеи, нижняя треть - позади перикарда. Сложные топографические отношения пищевода с органами заднего средостения влияют на его положение и определяют i ак называемые изгибы пищевода. Различают изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В средостение пищевод входит по средней линии, на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков отклоняется влево. В средней трети на уровне 5-го грудного позвонка пищевод снова отклоняется к средней линии и даже несколько заходит вправо, этот изгиб определяется дугой аорты и простирается до 8-го грудного позвонка. В нижней трети от 8-го до 10-го грудного позвонков пищевод отклоняется кпереди от аорты и влево на 2-3 см. Степень изгибов пищевода выражена индивидуально и зависит от типа телосложения. У детей раннего возраста изгибы выражены слабо. Изгибы пищевода определяют выбор оперативной) доступа к нему на разных уровнях. Для операций в средней I реги пользуются доступом в 4-м и 5-м межреберьях справа. При операциях на нижнем сегменте используют доступ в 7-е межребе- рье слева, или тораколапаротомию.

Стабильность положения пищевода в средостении обеспечивается наличием у пищевода связочного аппарата, фиксирующего его на разных уровнях. Выделяют следующие связки пищевода: I) пищеводно-трахеальные (верхняя треть); 2) связка, подвешивающая пищевод и дугу аорты к позвоночнику, - связка Розен- I аля - Ансерова (средняя треть); 3) пищеводно-бронхиальная; 4) пищеводно-аортальная; 5) межплевральные связки Морозова- (аввина, фиксирующие пищевод в отверстии диафрагмы.

У пищевода имеется три сужения: глоточное, аортальное и диафрагмальное. Сужение пищевода может стать местом вклинивания инородных тел, травматическое повреждение пищевода чаще происходит в местах сужения, в том числе при химических ожогах. В местах сужения чаще локализуются опухоли пищевода.

Взаимоотношения пищевода с медиастинальной плеврой имеют особенно большое значение при операциях на пищеводе. Они неодинаковы на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода. Выше корня легкого правая плевра непосредственно покрывает пищевод на ограниченном пространстве от 0,2 до 1 см, а левая медиастинальная плевра образует складку, внедряющуюся между левой подключичной артерией и пищеводом, которая может достигать стенки пищевода. На уровне корней легких пищевод отделен от медиастинальной плевры: справа- непарной веной, слева - аортой. Минуя корни легких, правая плевра в большинстве случаев покрывает не только нижнюю боковую стенку пищевода, но и его заднюю стенку, образуя плевральный карман между позвоночником и пищеводом. Дно этого кармана заходит влево за среднюю линию тела.

Артериальное кровоснабжение пищевод получает от разных источников в зависимости от области его положения. Шейный отдел и верхняя треть грудного отдела кровоснабжаются от нижней щитовидной артерии. Средняя треть - от бронхиальных артерий. Средняя и нижняя греть пищевода кровоснабжаются от аорты, это осложняет выделение пищевода при его удалении. Брюшной отдел пищевода получает питание от левой желудочной артерии. Венозный отток от пищевода идет от верхних 2/3 в бассейн верхней полой вены, от нижней трети и брюшного отдела - в воротную вену. Таким образом, в нижнем сегменте пищевода формируется естественный портокавальный анастомоз, который приобретает большое значение при синдроме портальной гипертензии. В этом случае вены пищевода значительно расширяются и становятся путями коллатерального оттока из бассейна воротной вены. В под- слизистом слое образуются варикозные узлы, которые при резком повышении портального давления разрушаются и становятся источником опасного для жизни кровотечения.

В заднем средостении у пищевода возникают сложные взаимоотношения с блуждающими нервами. На задней поверхности корня легкого блуждающие нервы деля гея на бронхиальные и пищеводные ветви. Последние образуют пищеводное сплетение - еще один анатомический фактор, затрудняющий выделение пищевода при его удалении.

Топографическая анатомия диафрагмы. Диафрагма (перегородка, грудобрюшная преграда) - мышечно-апоневротичес- кое образование, отделяющее грудную полость от брюшной. Представляет собой плоскую тонкую мышцу, имеющую форму купола, обращенного выпуклостью вверх и покрытого пристеночным листком плевры. Нижняя часть покрыта пристеночным листком брюшины. Мышечные волокна диафрагмы, начинаясь от краев нижнего отверстия грудной клетки, направляются радиаль- но вверх и, соединяясь, образуют сухожильный центр. Мышечная часть диафрагмы имеет поясничный, реберные и грудинный отделы. На границах между отделами образуются парные треугольные участки, не имеющие мышечной ткани: грудино-реберный и пояснично-реберный треугольники. В поясничном отделе диафрагмы мышечные пучки разделяются на парные ножки: латеральную, медиальную и внутреннюю. Внутренние ножки, перекрещиваясь, образуют восьмерку и ограничивают отверстия для порты и пищевода, с последним в брюшную полость проходят блуждающие не рвы. Кроме того, в поясничной части проходят грудной проток, симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Через отверстия в сухожильном центре диафрагмы справа проходит нижняя полая вена. Обычно верхушка правого купола находится на уровне 4-го, а левого - на уровне 5-го межреберного промежутка. Кровоснабжение осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, мышечно-диафрагмальной и перикардодиафрагмальной артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируются диафрагма диафрагмальными нервами.

Основная функция диафрагмы - дыхательная. В результате движений диафрагмы, обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются основной объем вентиляции легких, а также колебания внутриплеврального давления, способствующие оттоку крови от органов брюшной полости и притоку ее к сердцу.

Диафрагмальные грыжи- перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект или слабую зону диафрагмы. Различают травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические грыжи могут быть врожденными и приобретенными. I lo локализации выделяют грыжи слабых зон диафрагмы и грыжи естественных отверстий, главным образом пищеводного отверстия (хиатальные грыжи).

Пункция перикарда - хирургическая манипуляция, при которой производится чрескожный прокол париетального листка 11ерикарда.

Показания. Экссудативный перикардит, гемоперикардиум.

Обезболивание. Местная анестезия 1 % раствором новокаина или лидокаина.

Положение. На спине с приподнятым головным концом.

Техника по Ларрею. Больного укладывают на спину. Длинной иглой, надетой на шприц, производят прокол кожи в точке, расположенной слева у места соединения мечевидного отростка с реберной дугой. Продвинув иглу внутрь на 1-2 см (в зависимости от развития подкожно-жирового слоя), ее поворачивают кверху и кнутри, продвигая дальше на 3-4 см. Прокол сердечной сорочки ощущается по преодолению эластичного сопротивления со стороны перикарда. В полость перикарда вводят 10- 12 мл окрашенной жидкости. При повторении этого упражнения производят отсасывание введенной жидкости (рис. 106). Техника по Марфину. Прокол под мечевидным отростком по средней линии, косо вверх на глубину 4 см, затем иглу поворачивают несколько кзади и проникают в полость перикарда.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Укажите направление хода волокон наружных межреберных мышц:

2. Укажите направление хода волокон внутренних межреберных мышц:

1) сверху вниз, сзади наперед;

2) сверху вниз, спереди назад;

3) снизу вверх, сзади наперед;

4) снизу вверх, спереди назад.

Пищевод представляет собой полую мышечную, выстланную изнутри слизистой оболочкой, трубку, соединяющую глотку с желудком.
Длина его в среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у женщин
Начинается у нижнего края перстневидного хряща, что соответствует C VI, и заканчивается на уровне Th XI переходом в кардиальную часть желудка
Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистая (tunica mucosa), мышечная (tunica muscularis), соединительнотканная оболочка (tunicaadventicia)
Брюшная часть пищевода покрыта снаружи серозной оболочкой, являющейся висцеральным листком брюшины.
По своему ходу фиксирован к окружающим органам соединительными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Имеет несколько изгибов в сагитальной и фронтальной плоскостях

шейный — от нижнего края перстневидного хряща на уровне C VI до яремной вырезки на уровне Th I— II . Длина его равна 5— 6 см;
грудной отдел от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пище-водное отверстие диафрагмы на уровне Th X— XI , длина его 15—18 см;
брюшной отдел от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желудок. Длина его 1—3 см.

Согласно классификации Brombart (1956), выделяют 9 сегментов пищевода:

трахеальный (8-9 см);
ретроперикардиальный (3 - 4 см);
аортальный (2,5 - 3 см) ;
наддиафрагмальный (3 - 4 см);
бронхиальный (1 - 1,5 см);
внутридиафрагмальный (1,5 - 2 см);
аортально-бронхиальный (1 - 1,5 см);
абдоминальный (2 - 4 см).
подбронхиальный (4 - 5 см);

Анатомические сужения пищевода:

Фарингеальное - в области перехода глотки в пищевод на уровне VI—VII шейных позвонков
Бронхиальное - в области соприкосновения пищевода с задней поверхностью левого бронха на уровне IV—V грудных позвонков
Диафрагмальное - в месте прохождения пищевода через диафрагму

Физиологические сужения пищевода:

Аортальное - в области, где пищевод прилежит к дуге аорты на уровне Th IV
Кардиальное - при переходе пищевода в кардиальную часть желудка

Эндоскопическим признаком пищеводно-желудочного перехода является Z-линия, которая в норма располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.Z-линия представляет собой место перехода эпителия пищевода в желудочный эпителий. Слизистая пищевода покрыта многослойным плоским эпителием, слизистая оболочка желудка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.

На рисунке представлена эндоскопическая картина Z-линии

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, левой верхней щитовидной артерии, подключичными артериями. Верхнегрудной отдел кровоснабжается ветвями нижних щитовидных артерия, подключичных артерий, правым щитошейным стволом, правой позвоночной артерией, правой внутригрудной артерией. Среднегрудной отдел питают бронхиальные артерии, пищеводные ветви грудной аорты, 1 и 2 межреберные артерии. Кровоснабжение нижнегрудного отдела обеспечивается пищеводными ветвями грудной аорты, собственной пищеводной, отходящей от аорты (Th7-Th9), ветвями правых межреберных артерий. Питание брюшного отдела пищевода осуществляют пищеводнокардиальные ветви левой желудочной, пищеводная (из грудной аорты), левая нижняя диафрагмальная.

Пищевод имеет 2 венозных сплетения: центральное в подслизистом слое и поверхностное параэзофагеальное. Отток крови из шейного отдела пищевода осуществляется через нижние щитовидные, бронхиальные,1-2 межреберные вены в безымянные и верхнюю полую вену. Отток крови из грудного отдела происходит по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полупарную вены, затем в верхнюю полую вену. Из нижней трети пищевода - через ветви левой желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены в портальную вену. Часть от левой нижней диафрагмальной вены в нижнюю полую вену.

Рис. Венозная система пищевода

Лимфоотток из шейного отдела пищевода осуществляется в паратрахеальные и глубокие шейные л/у. Из верхнегрудного отдела - в паратрахеальные, глубокие шейные, трахеобронхиальные, паравертебральные, бифуркационныел/у. Отток лимфы из среднегрудного отдела пищевода осуществляется к бифуркационным, трахеобронхиальным, задним средостенным, межаортопищеводным и паравертебральнымл/у. Из нижней трети пищевода - к околокардиальным, верхним диафрагмальным, левым желудочным, желудочно-поджелудочным, чревным и печеночным л/у.

Рис. Лимфатические узлы пищевода

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов, главная роль принадлежит парасимпатической нервной системе. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга. Эфферентные волокна образуют переднее и заднее пищеводные сплетения и проникают в стенку органа, соединяясь с интрамуральньши ганглиями. Между продольным и циркулярным мышечными слоями пищевода образуется ауэрбахово сплетение, а в подслизистом слое — нервное сплетение Мейсснера, в ганглиях которых расположены периферические(постганглионарные) нейроны. Они обладают определенной автономной функцией, и на их уровне может замыкаться короткая нервная дуга. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, образующих мощные сплетения, иннервирующие также сердце и трахею. В среднегрудном отделе пищевода в переднее и заднее нервные сплетения входят также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь формируются стволы — правый (задний) и левый (передний) блуждающие нервы. В наддиафрагмальном сегменте пищевода блуждающие стволы тесно прилежат к стенке пищевода и, имея спиралевидный ход, разветвляются: левый — на передней, а правый — на задней поверхности желудка. Парасимпатическая нервная система осуществляет регуляцию моторной функции пищевода рефлекторно. Афферентные нервные волокна от пищевода вступают в спинной мозг на уровне Тhv—viii. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена. Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самыми чувствительными являются зоны глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного перехода.

Рис. Иннервация пищевода

Рис. Схема внутренних нервов пищевода

К функциям пищевода относятся: моторно-эвакуаторная, секреторная, запирательная. Функция кардии регулируется центральным путем (глоточно-кардиальный рефлекс), автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, а также и с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин и пр.) В норме нижний пищеводный сфинктер, как правило, находится в состоянии постоянного сокращения. Глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Сигналы, инициирующие перистальтику пищевода, генерируются в дорсальных двигательных ядрах блуждающего нерва, затем проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области нижнего пищеводного сфинктера.Тормозные нейроны при стимуляции выделяют вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и/или закись азота, которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера при помощи внутриклеточных механизмов с участием циклического аденозинмонофосфата.

Клиника профессора Клименко - это сочетание огромного личного опыта хирурга эксперт-класса, мировых достижений в хирургии ожирения, разработанной и успешно внедренной в клинике операции лапароскопического шунтирования желудка при морбидном ожирении.

Мы гарантируем Вам стабильное и комфортное снижение веса!

Клиника профессора Клименко много лет занимается проблемами ожирения. На нашем счету десятки излеченных больных с ожирением.Именно успех нашей операции окрыляет и дает нам право предложить Вам лечиться самым современным и надежным методом - лапароскопическое шунтирование желудка.

Пищевод , представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.

Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько зади лежит; слева - левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.

Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, средний и наружный - соединительнотканного характера,содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки.

В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:

фарингеальное (у начала пищевода),
бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).

Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка. Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5-1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы пищевода происходят из несколько веточек. Венозный отток из шейной части пищевода происходит из грудного отдела, из брюшного - в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).

Иннервируется пищевод. По ветвям передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

Доктора для обследования Пищевода:

Гастроэнетролог

Заболевания связаны с Пищеводом:

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Саркома пищевода

Рак пищевода

Врожденные аномалии развития пищевода

Повреждения пищевода

Инородные тела пищевода

Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода

Ахалазия кардии (кардиоспазм) пищевода

Халазия (недостаточность) кардии пищевода