В-клеточная лимфома. Безболезненная шишка на шее может быть опасной болезнью Поражение костного мозга при лимфоме

В 1832 г. ученый Ходжкин описал странное заболевание, сопровождающееся сильным увеличением лимфатических узлов, лихорадкой и сильным истощением. Болезнь развивалась медленно, поражала другие органы, не поддавалась лечению и заканчивалась обычно гибелью больного. Недуг вскоре получил название «лимфогранулематоз» или болезнь Ходжкина. Что это за болезнь, каковы её глубинные причины и проявления, и как она лечится сегодня?

Что такое лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — это злокачественное редкое заболевание ткани лимфоузлов, которое приводит к образованию гигантоклеточной опухоли в лимфоузлах и других соединительных тканях и органах.

• Поражаются в первую очередь органы кроветворения, к которым, кроме лимфатических узлов, относятся: костный мозг, печень, селезенка, вилочковая железа.
• Частота заболеваний — около одного процента, что составляет до пяти случаев на 1 млн. человек.
• Страдают чаще представители европеоидной расы.
• Гендерная статистика патологии показывает большую частоту заболеваемости среди мужского населения (в полтора-два раза выше, чем у женщин).
• Возрастные критерии: диагностируется лимфогранулематоз у детей и у взрослых, но у взрослых все же несколько чаще.

Патогенез болезни Ходжкина (лимфогранулематоза).

Первопричиной образования лимфомы Ходжкина являются мутации лимфоцитов (чаще всего типа В) — клеток иммунной системы, вырабатывающих антитела, необходимые для борьбы с чужеродными объектами (раковыми клетками и вирусами).

Лимфоциты и их роль в патогенезе болезни Ходжкина

Лимфоциты — одна из разновидностей иммунных клеток крови лейкоцитов. Есть три вида лимфоцитов:

• В-лимфоциты, которые запоминают противника в лицо и производят антитела.
• Т-лимфоциты: узнают и ликвидируют специфические раковые клетки-убийцы (так называемые Т-киллеры), регулируют иммунный ответ.
• NK-лимфоциты — убивают клетки опухолей и вирусов.

Мутации лимфоцитов приводят к тому, что опухолевидные клетки перестают ими распознаваться и запоминаться, из-за чего последние разрастаются до гигантских размеров: такие огромные атипичные структуры называются клетками Рид-Березовского-Штернберга и являются основным диагностическим признаком лимфогранулематоза.

В первичном лимфоузле (ЛУ) начинает расти мезенхимальная опухоль. Это приводит:

• к увеличению и изменению соединительнотканной структуры поражённого ЛУ;
• фибротизации и образованию гранулём;
• распространению опухолевых клеток по лимфатической и кровеносной системе;
• изменениям в органах кроветворения;
• образовании патологических очагов в других лимфоузлах и внутренних органах.

Патоморфологические типы лимфомы

Гистологически определяются четыре вида опухолей:

• Классическая лимфома, состоящая из В-лимфоцитов.
• Нодулярная лимфома со склеротическим изменением тканей ЛУ (диагностируется чаще всего в узлах средостения).
• Смешанно-клеточная Л. (гистология выявляет все виды лейкоцитов): в основном, диагностируется смешанно-клеточный лимфогранулематоз у детей и пожилых.
• Истощенный лимфоузел (ретикулярная форма лимфомы): ткани ЛУ полностью замещены фиброзными, а функции необратимо утрачены.

Причины лимфогранулематоза

Лимфома Ходжкина по современной научной версии признана вирусным инфекционным заболеванием: одной из основных причин патологии считается вирус Эпштейн-Барра. Способствовать лимфогранулематозу могут также СПИД и генетическая наследственность.

Этой точке зрения предшествовали годы наблюдений за больными и носителями вируса Эпштейн-Барра, пациентами с синдромом иммунодефицита, а также теми, в семейном анамнезе которых есть болезнь Ходжкина.

Симптомы лимфогранулематоза

Болезнь Ходжкина чаще начинается с поражения вначале шейных и надключичных ЛУ.

Более поздний признак лимфомы — переход на ЛУ средостения: это происходит почти в половине случаев. В поздних стадиях лимфогранулематоза начинаются патологические изменения во внутренних органах и проявления системного злокачественного процесса.

Клинические признаки

Из-за того, что разросшиеся лимфоузлы сдавливают бронхи, пищевод, стенки сосудов, возникает разнообразная клиническая картина:

• больного может мучить кашель, удушье;
• возникает дисфагия (трудно глотать пищу);
• появляются отеки (при сдавлении верхних полых вен может отекать лицо, при сдавлении нижних — конечности);
• происходят сбои в работе ЖКТ (диарея, запор, непроходимость);
• изредка возможны нарушения в работе ЦНС и почек.

Симптомы поражения внутренних органов

При болезни Ходжкина наблюдаются:

• увеличение печени и селезёнки;
• поражение лёгких (в 10% случаев);
• развитие апластической анемии;
• патологические костные переломы;
• симптомы дерматоза, кожного зуда (причина — повышение билирубина).

Системные проявления при лимфоме

Системные признаки:

• температура до 40;
• ощущение озноба;
• обильное потоотделение;
• слабость, истощение, падение иммунитета (на поздних стадиях).

Возрастает подверженность другим инфекциям:

• опоясывающий герпес;
• кандидомикоз;
• ветряная оспа;
• токсоплазмоз;
• атипичная пневмония;
• менингит и пр.

Стадии лимфогранулематоза

ЛГМ имеет четыре стадии:

• Первая степень — поражение ЛУ одной группы, например, шейные или надключичные, либо какого-то органа.
• Вторая степень — поражение ЛУ нескольких групп выше или ниже дыхательной диафрагмы.
• Третья степень — тотальное поражение узлов с обоюдных сторон диафрагмы с гепатомегалией, спленомегалией и другими симптомами поражения органов или без них. Третья стадия подразделяется на две подстадии:
  • 3(1) — поражение затрагивает верхние отделы брюшной полости;
  • 3(2) — затронуты тазовая область или зона аорты.
• Четвёртая степень: помимо поражения лимфоузлов, имеются диффузные изменения во внутренних органах (печени, легких, кишечнике, селезенке, костном мозге и др.).

Как расшифровать стадию лимфомы Ходжкина

Врачи при обнаружении лимфомы в медицинской карте больного обычно пишут диагноз не словами, а стандартными символами:

• буква, А означает отсутствие клинических симптомов;
• В — есть один из следующих признаков (высокая температура, похудение, сильная потливость);
• Е — имеется поражение других тканей и органов;
• S — поражена селезенка;
• Х — есть большое объемное образование.

Лимфогранулематоз у детей

Это редкая болезнь у детей от шести до шестнадцати лет. Заболевание начинается часто с того, что на шее у ребёнка вскакивает безболезненная шишка — увеличенный лимфоузел. Также возможно, но реже, появление такого узла в области средостения (грудины) и ещё реже в брюшной или паховой области. Другие симптомы лимфомы могут поначалу отсутствовать.

Тревожная симптоматика:

• температура;
• ночная повышенная потливость;
• плохой аппетит и сон;
• частые болезни ребёнка.

Из клинических признаков может быть увеличенная селезенка, однако прощупать её удаётся не всегда. Гепатомегалия считается неблагоприятным признаком.

Лимфогранулематоз у детей требует как можно более ранней диагностики и лечения: один или два узла до появления системных симптомов необходимо удалить, после чего провести курс облучения.

Поражение многих лимфоузлов и органов требуют другой схемы лечения с применением химиотерапии. Один из вариантов лечения детей — аутотрансплантация костного мозга.

Что такое паховый лимфогранулематоз

Есть два разных заболевания, которые порой путают:

• Болезнь Ходжкина (злокачественная лимфома), которая может поразить и тазовую область: поражение пахового лимфоузла обычно происходит в 10% случаев на стадии 3 (2).
• ЗППП под названием «паховый лимфогранулематоз», при котором поражаются пазовые лимфоузлы — венерическое заболевание, которое вызывается хламидиями. Зараза проникает через половые органы и имеет характерные симптомы.

Обе болезни лечатся совершенно по-разному:

• при болезни Ходжкина используется химиотерапия, радиотерапия, хирургические методы;
• при венерическом паховом лимфогранулематозе применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, сурьма.

Диагностика болезни Ходжкина

Диагноз «лимфома Ходжкина» устанавливается лабораторными и инструментальными методами.

Лабораторная диагностика лимфогранулематоза

Цель диагностики — изучение показателей крови в ОАК, БАК, ИФА.

Так, общий анализ (с использованием пробы Кумбса) позволяет выявить такие симптомы лимфомы, как:

• тромбоцитопению;
• анемию;
• эозинофилию;
• склеивание эритроцитов;
• повышение СОЭ.

Биохимический анализ определяет:

• печеночные пробы (билирубин, АлАТ, АсАТ);
• наличие белка в крови (альфа и гамма-глобулин, фибриноген, С-реактивный белок и др.), которые являются следами воспалительного процесса;
• уровень железа;
• концентрацию трансферрина.

Иммуноферментный анализ выявляет ферритин, рецепторы трансферрина и эритропоэтина.

Анализы сдаются утром натощак.

Инструментальная диагностика

Для постановки диагноза используют следующие инструментальные способы:

• рентгенографию;
• КТ (МРТ);
• эндоскопию (бронхов, пищевода, желудка, толстого кишечника);
• лапароскопию (малоинвазивный метод обследования органов брюшной полости и лимфоузлов;
• миелографию;
• ангиографию;
• сцинтиграфию.

Пункция и гистология лимфомы Ходжкина

Пункция костного мозга и гистология считаются самыми точными подтверждающими способами диагностики лимфомы:

• При пункции костного мозга производится забор красных клеток КМ из костного канала.
• Гистология ЛУ проводится по одному из трёх способов:
  • пункция содержимого лимфатического узла;
  • аспирационная биопсия с забором клеток тканей узла;
  • инцизионная биопсия (полное удаление узла);
  • биопсия при лапароскопии ЛУ.

Лечение лимфогранулематоза

Сегодня болезнь Ходжкина успешно лечится комбинированными способами:

• радиотерапия (РТ);
• химиотерапия (ХТ);
• хирургическое лечение;
• аутотрансплантация (пересадка) костного мозга.

Лучевая терапия при лимфогранулематозе

• Радиотерапия проводится в течение четырёх-пяти недель (20 — 25 сеансов).
• Общая доза радиации — 35 грей (максимально — 44 гр.).
• Облучению подвергаются поражённые лимфоузлы.
• Внутренние органы, расположенные рядом с зоной облучения, закрываются защитным кожухом.

Комбинированная химиотерапия

Для лечения лимфомы используется комбинация сильнодействующих препаратов, подавляющих рост опухоли, которые назначаются по стандартным схемам сеансами.

• При лимфоме Ходжкина первой-второй степени обычно проводят два сеанса ХТ и один курс радиотерапии.
• При гранулематозе третьей-четвёртой стадии проводят восемь сеансов ХТ.

Схемы химиотерапии

• Одна из схем — ABVD, в которой применяют:
  • антибактериальный препарат Адриамицин;
  • противоопухолевые препараты Блеомицин и Винбластин;
  • цитостатик Дакарбазин.
• Химиотерапия по схеме BEACOPP: Блеомицин + Этопозид + Адриабластин + Циклофосфан + Винкристин + Прокарбазин + Преднизолон.
• Применяются и старые традиционные схемы:
  • DBVD — аналогичен ABVD, но используется доксорубицин вместо адриамицина;
  • MOPP (мехлоретамин +Oncovin + прокарбазин + преднизолон).

Недостаток последней схемы МОРР — последствие в виде лейкоза в отдаленном будущем.

Таргетная химиотерапия при лечении лимфомы Ходжкина

В 2011 г. было разработан селекционный таргетный препарат Адцетрис, который успешно применяется для лечения СД30 позитивных опухолей:

• после применения двух линий ХТ;
• после аутотрансплантации;
• при невозможности проведения аутотрансплатации;
• при анапластической лимфоме после одной линии ХТ.

С 2016 г. Адцетрис применяется и в России.

Преимущества таргетной химиотерапии в прицельном воздействии на опухолевые клетки, при этом здоровые ткани под удар почти не попадают. Такое лечение имеет меньше вредных последствий.

Новейшие препараты

Последняя новинка среди лекарств, направленных на борьбу с лимфомой Ходжкина, разработана в 2017 г. — это иммунопрепарат Кейтруда, который применяется для лечения рецидивов.

Понятие «лимфома» является собирательным названием многих онкологических заболеваний, поражающих лимфатическую систему. Это сопровождается увеличением лимфатических узлов и поражением некоторых соматических органов, которые способны накапливать в себе огромное число лимфоцитов. Опухоль может образоваться в любой части тела, так как лимфа циркулирует по всему организму.

Что такое лимфома?

Если говорить коротко, лимфома (Lymphoma) – это . Заболевание поражает клетки, выполняющие защитную функцию в организме, и образующие целую лимфатическую систему.

Так что за болезнь лимфома? Как она проявляется?

При увеличении лимфоузлов и других внутренних органов в них начинается процесс накопления лимфоцитов, отвечающих за иммунную систему организма. Скапливаясь в узлах и в органах, лимфоциты нарушают их нормальное функционирование. Происходит сбой в делении нормальных клеток, а накапливание опухолевых лимфоцитов не прекращается, в результате чего появляется опухоль – лимфома.

Как все злокачественные опухоли лимфома проявляется образованием первичного очага заболевания. Кроме этого, она способна не только давать метастазы в другие структуры, но и распространяться по всему организму, сопровождаясь состоянием, схожим с лимфолейкозом. Существует такая разновидность лимфомы, которая протекает без увеличения лимфатических узлов и изначально развивается в структурах головного мозга, легких, желудке и кишечнике.

Многие задаются вопросом, лимфома — рак или нет? Возникновение опухолей из лимфоцитов и процесс их созревания проходит в несколько стадий. На любой стадии заболевание может приобрести злокачественный характер, поэтому лимфома имеет много форм. Так как лимфатическая ткань затрагивает практически все структуры организма, опухоль может сформироваться в любом лимфоузле или органе. Распространению аномальных лимфоцитов помимо лимфы способствует также кровь. При отсутствии лечения болезнь приобретает характер онкологии, в результате чего пациент может умереть.

Ведущие клиники в Израиле

Причины возникновения

Точные причины, по которым происходит процесс развития лимфомы, не известны науке и по сей день.

Есть предположение, что лимфома возникает из-за влияния на организи многих токсических веществ, но подтверждения этой теории нет. В список факторов, способных спровоцировать заболевание входят:

• Вирус гепатита C;
• ВИЧ-инфекция;
• Вирус Т-клеточного лейкоза;
• Мутагенные вещества.

Люди, чья профессиональная деятельность связана с тесным контактом с тяжелыми химическими соединениями, находятся в группе риска. В группе риска также находятся люди, контактирующие с пестицидами, а также те, кто употребляют в пищу обработанные химикатами продукты.

Повлиять на развитие лимфомы по мнению врачей также могут:

• Наследственные заболевания (в том числе лимфогенез);
• Аутоиммунные заболевания;
• Препараты, угнетающие иммунитет;
• Вирус герпеса;
• Бактерии Helicobacter pylori;
• Ослабленный иммунитет.

Виды лимфом

Лимфомы подразделяются на 2 группы. Первая группа заболеваний получила название , во вторую вошли, так называемые, . Каждая разновидность заболевания характеризуется отдельными признаками, проявлениями, отличаются и методы их лечения. Все разновидности лимфом поражают лимфатическую систему, выполняющую защитную функцию организма от инфекций.

Лимфатическая система имеет сложное строение. В лимфоузлах происходит очищение лимфы, циркулирующей по всему организму. Главными составляющими лимфатической системы являются миндалины, вилочковая железа, селезенка, костный мозг с большим числом лимфососудов и узлов. Основное скопление лимфоузлов сосредоточено в подмышечных впадинах, на шее и в паху на ноге. Количество их неодинаково, в подмышечной ямке насчитывается более 50 лимфоузлов.

Сегодня в медицинской практике чаще встречаются следующие виды лимфом:

Симптомы заболевания

Проявление заболевания зависит, прежде всего, от формы заболевания, размера и локализации опухоли. Лимфома Ходжкина охватывает 5 видов опухолей злокачественного характера. В число относятся свыше 30 видов заболеваний.

Первая группа заболеваний отличается различными симптомами, в том числе поражаются лимфоузлы и органы. Симптоматика болезни характеризуется как местными симптомами, так и общими проявлениями заболевания. Самые распространенные признаки заболевания лимфома – это повышение температуры тела, потливость, боль в суставах, общее недомогание, головные боли, быстрая утомляемость, снижение массы тела, кожный зуд.

Повышенная температура тела – первый признак лимфомы! Повышение температуры тела в основном наблюдается в вечернее время и может достигать 40 градусов. Это сопровождается ознобом, в результате чего пациент обильно потеет.

Определить лимфому кожи можно по появившемуся кожному зуду, причем зуд может появиться задолго до поражения лимфоузлов. Он может распространяться как по всему телу, так и появиться в определенной области (чаще на конечностях, в том числе ладони и стопы, на голове, в области молочной железы и т.д.).

Диагностировать поражения лимфатических узлов и органов можно после осмотра у врача. В 90% случаев очаги онкологии располагаются на уровне выше диафрагмы, остальные 10% встречаются ниже.

Лимфому Ходжкина в 70% случаев можно выявить по увеличившимся лимфоузлам шеи, которые отличаются эластичностью и не спаянностью друг с другом и соседними тканями. Лимфопролиферативное поражение шейных лимфоузлов не сопровождается особыми симптомами, узлы не болят, кожа вокруг них не красная. Иногда лимфоплазмоз затрагивает лимфоузлы малых размеров над ключицей, и может затрагивать подмышечные впадины. От них в свою очередь опухоль передается на молочные железы.

Лимфома средостения поражает лимфоузлы в 20% случаев. Болезнь характеризуется сдавливанием и прорастанием лимфоузлов в соседние ткани. В самом начале болезнь сопровождает сухой кашель, болевой синдром в грудном отделе, носящий тупой характер и усиливающийся при глубоком вдохе и кашле. Могут возникать боли в сердце и распирающее чувство в груди из-за увеличивающихся лимфоузлов. Это может сопровождаться метастазами в перикард, легкие и бронхи. По мере роста опухоли у больных появляется одышка при физических нагрузках. При достижении опухоли внушительных размеров может возникнуть синдром «полой вены», но бывают случаи, когда заболевание протекает без симптомов и выявляется случайным образом при рентгенологическом обследовании.

Лимфома в брюшной полости и забрюшинного пространства встречается редко и составляет не более 8% случаев. В большинстве своем возникает лимфома желудка, характеризующаяся бессимптомным протеканием болезни на . При увеличении размеров опухоли могут появиться боли в пояснице, запоры или газообразование.

Еще одной редкой разновидностью лимфомы является паховобедренная и подвздошная лимфома, составляющая всего 3% от всех случаев заболевания. Опухоль несет плохой прогноз ввиду своей злокачественности. Проявление заболевания таково: оно вызывает постоянные и схваткообразные боли внизу живота, появляется тяжесть или отечность в конечностях, снижается чувствительность кожного покрова в области поражения.

Помимо злокачественных форм лимфомы, бывают и доброкачественные.

Очень редко встречается лимфома селезенки — лимфобластома. Эта доброкачественная опухоль характеризуется высоким уровнем выживаемости больных, по сравнению с другими формами заболевания. Единственным признаком лимфобластной опухоли является увеличение размера органа в результате скопления лимфатической жидкости, что выявляется на УЗИ или при радионуклеидном исследовании.

Лимфоз легких встречается в 30% случаев. Аномальные лимфоциты попадают в орган с током крови и лимфы. Болезнь сопровождается болью в грудном отделе, одышкой и кашлем. Опухоль охватывает легочную и плевральную ткань.

30% случаев заболеваний приходится на лимфому костей. Различают первичную и вторичную опухоль в зависимости от типа поражения (прорастание опухоли из соседних очагов или перенос ее с кровью и лимфой). Опухоль может поражать участки позвоночной системы (части позвоночника), ребра, грудину и тазовые кости. Реже наблюдаются поражения костей черепа и трубчатых костей. При поражениях позвонков появляются боли при нажатиях, также появляется чувство онемения и подергивания конечностей. Прогрессируя, опухоль может вызвать парезы и паралич нижних конечностей и нарушить функционирование органов таза (матки, яичника).

В 10% случаев лимфома затрагивает печень. Болезнь протекает с такими симптомами, как тошнота, рвота, изжога, боль в правом подреберье неприятный привкус во рту. Заболевание можно спутать с желтухой.

Лимфома мозга характеризуется поражением лимфатических тканей мозга, не дает метастазы. Встречается чаще у взрослых людей после 60-ти лет. Симптомами заболевания являются нарушение речи и зрения, сонливость, головные боли и провалы в памяти. Лечить лимфому мозга значительно труднее из-за её труднодоступного расположения. Химиотерапия при лимфоме мозга является оптимальным вариантом лечения, иногда прибегают к хирургии.

Помимо перечисленных, встречаются и другие виды лимфом (лимфофиброма, лимфотома, иммунобластная лимфома, лимфолейкоз из малых лимфоцитов, лимфаденома и пр.).

При заболевании лимфомой может наблюдаться как индолентное течение болезни, так и агрессивное. Агрессивно протекают нехождкинские лимфомы, характеризующиеся высокой степенью злокачественности. Они легче поддаются лечению, так как дают о себе знать на ранних стадиях. Индолентная лимфома Ходжкина протекает бессимптомно, относится к неизлечимым формам. Для ее лечения применяют химиотерапию и хирургическое вмешательство. Лучевая терапия при лимфоме Ходжкина также актуальна. Неагрессивные лимфомы склонны к рецидивам, что может привести к летальному исходу.

Стадии заболевания

Различают 4 стадии прогрессирования:

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Следовательно, чем раньше было диагностировано заболевание, тем больше шансов на выздоровление. Если не будет оказана своевременная помощь, прогноз для пациента будет печальным.

Диагностика

Диагноз лимфома можно установить, проведя следующие виды обследования:

• КТ (компьютерная томография) и ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография);
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентген органов грудной клетки;
• Биопсия при удалении пораженного лимфоузла для установления формы заболевания;
• Радионуклидная диагностика для выявления лимфомы кости;
• Трепанобиопсия – позволяет выявить лимфому костного мозга;
• Фиброларингоскопия – производится биопсия тканей миндалин, ротоглотки, гортани, если они часто поражаются.

При подозрении лимфомы Ходжкина производят такие процедуры, как:

• Составляют картину заболевания, уточняя симптомы (потливость, лихорадка, снижение веса);
• Пальпация всех переферических лимфоузлов (локтевых, подключичных, подколенных), брюшной и забрюшной полостей, подвздошных лимфоузлов.
• Пункция и цитологический анализ для выявления пораженных узлов и выбора необходимого вида терапии;
• Биопсия пораженных лимфоузлов.

Лечение

Лечение лимфоза производят как традиционными методами, так и прибегают к народной медицине. Из традиционных методов широко применяются химиотерапия и лучевая терапия, или же их сочетание. При выборе метода терапии учитываются стадия заболевания и факторы риска. Лечение лимфомы начинают с применения химиотерапевтических препаратов. С помощью лучевой терапии лечат только начальную стадию заболевания. При поражениях лимфоузлов проводятся процедуры лимфоэктомия и лимфомодуляция. Хирургическим путем удаляют как лимфому мягких тканей, так и осуществляют .

Еще один важный вопрос – какой врач лечит лимфому? Лечение онкологии лимфоузлов производится под контролем врача-онколога, гематолога, в некоторых случаях необходима помощь хирурга.

При благоприятном прогнозе назначается химиотерапия АВVD. Выписываются такие препараты для лечения заболевания, как Блеомицин, Дакарбазин, Винбластин и Доксорубицин. Препараты вводят внутривенно. При неблагоприятном прогнозе назначается схема ВЕАСОРР с препаратами Преднизолон, Блеомицин, Циклофосфамид, Этопозид, Доксорубицин, Винкристин, Прокарбазин. Диета после терапии играет важную роль для восстановления сил организма.

Для лечения лимфомы также назначаются моноклональные антитела, обладающие низкой степенью токсичности.

Узловая лимфома с трудом поддается лечению у пожилых людей. Полная ремиссия наблюдается в возрасте до 40 лет и составляет около 65%, после шестидесяти лет – 37%. Токсическая летальность с распадом лимфоузла наблюдается в 30% случаев.

Лечение рецидивов генерализованной, агрессивной лимфомы зависит от множества факторов. Это возраст пациента, его общее самочувствие, чувствительность к препаратам, применяемым во время предыдущей терапии. Повторное лечение должно включать дополнительные препараты для достижения положительного результата. Какие препараты следует применять, уточнит врач.

Лимфома не поддается лечению и больному оказывается для улучшения качества жизни. Сюда входят духовная, психологическая и социальная поддержка.

Лечение народными средствами

Многие задаются вопросом – можно ли вылечить лимфому народными методами? Средства народной медицины могут поспособствовать скорейшему выздоровлению, если их применять в комплексе с основным видом терапии. Не следует забывать о том, что применять народные средства можно только после установления точного диагноза и с одобрения лечащего врача. Недопустимо ставить диагноз без осмотра у врача, прочитав симптомы заболевания в интернете.

Для лечения лимфомы применяют отвары таких растений, как:

Перед началом лечения, следует проконсультироваться с врачом, так как к определенным компонентам могут иметься противопоказания, могут появиться аллергические реакции и другие осложнения после приема отваров.

Питание и диета

Правильное питание играет большую роль после лечения опухоли химиотерапией. Рацион должен быть сбалансированным, калорийным для того, чтобы возместить затраченную организмом энергию на борьбу с опухолью и восстановление прежних сил.

Диета при должна улучшить качество жизни, состояние больного, предотвратить резкое снижение массы тела и заражения инфекционными заболеваниями. Для восстановления организма после химиотерапии следует:

• Принимать витамины для восстановления иммунных сил;
• Исключить алкоголь;
• Заменить сахар на мед;
• Употреблять свежеприготовленную пищу;
• Пить больше жидкости;
• Включить в рацион мучное.

Следует питаться через 2-3 часа, при этом не рекомендуется переедать и есть пищу, не доставляющую удовольствия. Не рекомендуется также голодать. На пользу пойдут прогулки на свежем воздухе перед приемом пищи.

Видео: Лимфома — что это, симптомы и лечение

Сколько живут с лимфомой? Прогноз

С использованием современных методов лечения перспектива 5-летней выживаемости наблюдается в 95% случаев при благоприятном прогнозе. При промежуточном прогнозе такая выживаемость составляет около 75%, а при плохом не более 60%. Пациенты, пренебрегающие симптомами заболевания и не принимающие никаких мер, умирают от лимфомы.

Из всего вышесказанного мы узнали, что лимфома может быть доброкачественной и злокачественной, ее признаки и как она лечится. Каждая разновидность имеет определенную симптоматику. Лимфома не заразна, поэтому профилактики её, как и любого другого онкологического заболевания, нет. Если придерживаться правильного образа жизни, следить за здоровьем и своевременно обращаться к врачу за помощью, то можно значительно снизить риски развития онкологии. Если Вы обнаружили симптомы или все же вы заболели лимфомой, она подтвердилась на обследовании, то следует незамедлительно приступить к лечению.

• Возрастной пик лимфомы: 30-70 лет
• 85% - симптомы неходжкинской лимфомы (более 80% - В-клеточные лимфомы)
• Первичное поражение костей (составляет 4% от первичных опухолей костей)
• Вторичное поражение (30% лимфом метастазируют в кости) при различных стадиях лимфомы Ходжкина.

Лимфома Ходжкина- что это за болезнь

• Лимфопролиферативное заболевание
• Вторичные поражения (кости и мозговые оболочки)
• Локализация в порядке увеличения частоты: кости, эпидуральное пространство, интрадурально и в костном мозге
• Картина поражения очень изменчива, дифференциальная диагностика и прогноз крупноклеточной лимфомы затруднены.

Какой метод диагностики эффективнее при лимфоме: МРТ, КТ, рентген, ПЭТ

Что предпочтительнее при лимфоме

• Рентгенография и КТ (кости) при лимфоме Беркитта и Т-лимфоме
• МРТ с контрастированием (поражение мозговых оболочек и костного мозга).

Внимание: в связи с большой изменчивостью данных методов визуализации лимфомы могут имитировать другие заболевания.

Что покажет рентген при поражении костей

• Остеолиз
• Редко - остеосклероз (тело позвонка напоминает слоновую кость).

Эффективно ли КТ позвоночника при лимфоме

• Диффузная деструкция кости (остеолитическая и, реже, склеротическая)
• Обычно мелкоячеистая с инфильтрацией межпозвоночного пространства
• Мягкотканный компонент.

Что видно на МРТ снимках позвоночника

• Слабый сигнал на Т1-взвешенном изображении, усиленный сигнал на Т2- взвешенном изображении
• При динамической МРТ с контрастированием выявляется быстрое накопление контраста
• Мягкотканный компонент
• Гомогенное усиление сигнала после введения контраста.

Эффективность ПЭТ при лимфоме

• Повышенное накопление изотопа
• ПЭТ с ФДГ используется для определения стадии и наблюдения в ходе лечения.

Что видно на КТ при поражении мозговых оболочек и/или костного мозга

• Солидное объемное образование, возможна инфильтрация кости
• Гомогенное усиление после введения контраста.

Что покажет МРТ при поражении мозговых оболочек и/или костного мозга

Объемное образование:

• На Т1-взвешенном изображении: дает сигнал меньшей или равной интенсивности, чем нормальные ткани.
• На Т2-взвешенном изображении: дает сигнал равной или большей интенсивности, чем нормальные ткани (опухоль и отек);
• На Т1-взвешенном изображении е контрастированием: выраженное накопление контраста.
• Утолщение нервных корешков.

Рентгенограмма грудного отдела позвоночника, прямая проекция. Остеосклероз пораженного лимфомой позвонка Thy (тело позвонка напоминает слоновую кость). Расширена тень околопозвоночных мягких тканей.

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. Остеосклероз пораженного лимфомой позвонка L| (тело позвонка напоминает слоновую кость). Остеосклероз имеет выраженную неоднородность. Определяются отдельные очаги остеолиза.

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Боль в спине без характерных особенностей.

Лечение лимфомы

• Обычно лечение лимфомы хорошо поддаются химио- и/или лучевой терапии
• При возникновении острой неврологической симптоматики при лимфоме 4 стадии показана хирургическая декомпрессия.

КТ пояснично-грудного отдела позвоночника (прямая проекция). Смешанная лимфома.

МРТ пояснично-грудного отдела позвоночника (фронтальная проекция, последовательность STIR). Лимфома позвонка дающая сигнал повышенной интенсивности.

MPT позвонка ThXII (горизонтальная проекция, Т1-взвешенное изображение с контра¬стированием). Значительное накопление контраста в солидных участках лимфомы. Определяются остеолитические очаги (участки некроза). Тело позвонка окружено тонким ободком мягкотканной опухоли. С левой стороны опухоль распространяется на дугу позвонка.

МРТ крестца (сагиттальная проекция, Т1-взвешенное изображение). Эпидуральное мягкотканное образование и деструкция компактного вещества.

Сцинтиграфия костей. Лимфома определяется как «горячий» очаг в позвонке LIII Лимфома также визуализируется в правой верхней подвздошной ости.

С чем можно спутать поражение позвоночника при лимфоме

Кости

• Метастазы
• Болезнь Педжета (тело позвонка напоминает сло¬новую кость)
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Мозговые оболочки, костный мозг

• Гематома
• Метастазы
• Менингит
• Астроцитома
• Эпендимома

Лимфома, как и все солидные опухоли, проявляется наличием первичной формы опухолевого очага. Однако лимфома способна не только давать метастазы, но и распространяться во все системы организма с одновременным развитием состояния, которое напоминает лимфолейкоз. Кроме того, существует лимфома без увеличения лимфоузлов. Она первично может развиваться в различных органах (легкие, головной мозг, желудок, кишечник). Эта лимфома относится к экстранодальным формам.

Лимфома бывает двух видов. Это большая группа неходжкинских лимфом и лимфома Ходжкина. При микроскопических исследованиях, найденные специфические клетки Березовского-Штернберга, которые свидетельствуют о диагнозе лимфома Ходжкина, а если они отсутствуют, то заболевания относят к неходжкинским лимфомам.

Лимфома причины

На сегодняшний день установить конкретные причины возникновения разных форм лимфом пока не удалось. К настоящему времени изучены многие токсические вещества в отношении причастности к образованию патологических заболеваний. Однако убедительных данных по поводу того, что именно эти вещества могут провоцировать возникновение лимфомы, не существует.

Имеются предположения связи между некоторыми факторами риска и вероятностью развития этих патологий у определённой категории людей. В эту группу попадают люди, у которых болели или болеют близкие родственники лимфомами; страдающие заболеваниями аутоиммунного характера; перенесшие операции по пересадке стволовых клеток или почек; работающие с канцерогенными веществами; инфицированные вирусами Эпштейна-Барр, СПИДа, гепатита С, Т-лимфотропного типа и герпеса; имеющие в наличие бактерии Helicobacter pylori. Таким образом, инфицирование организма различными бактериями и вирусами, характер профессиональной деятельности могут стать причиной появления лимфомы у человека.

Также очень сильно повышен риск образования заболевания у людей с ослабленным иммунитетом, что обусловлено врождённым или приобретённым его дефектом.

Лимфома симптомы

Все клинические проявления заболевания будут зависеть от его вида и локализации. Лимфома Ходжкина включает пять видов злокачественных патологий и практически тридцать подтипов неходжкинских лимфом.

Лимфома первого вида отличается разнообразными клиническими симптомами, для которых характерны поражения разных типов лимфоузлов и органов. Вся симптоматика заболевания подразделяется на общие проявления болезни и местные. Практически у каждого третьего пациента с такой патологией выявляют общую картину лимфомы, которыми являются подъём температуры, обильные ночные потоотделения, слабость во всём организме, болевые ощущения в суставах и костях, утомляемость, снижение веса тела, головные боли и зуд на коже. Одним из самых ранних признаков заболевания является изменение температурного режима в организме.

Лимфома в самом начале прогрессирования характеризуется тем, что температура держится на субфебрильных цифрах, а характерное повышение начинает происходить именно в вечернее время. В результате того, как лимфома продолжает набирать процессы прогрессирования, то и температура достигаетградусов, а ночью больные испытывают озноб, который переходит в обильное потоотделение.

Одним из симптомов лимфомы считается общая слабость больного, которая снижает трудоспособность и может появиться ещё до диагностирования заболевания.

Лимфома кожи проявляется характерным симптомом в виде кожного зуда с разной степенью, который может появиться задолго до лимфатического поражения органов и узлов. Поэтому он может долгое время оставаться единственным подтверждением заболевания. Зуд представляет собой генерализованное распространение по телу больного с возможной локализацией в некоторых частях, таких как передняя поверхность грудного отдела, на голове, конечностях, включая стопы и ладони.

При осмотре пациентов удаётся диагностировать различные поражения лимфоузлов с многообразной локализацией. Практически в 90% патологические очаги находятся выше диафрагмы, а остальные 10% отмечаются в нижних отделах лимфоколлекторов.

Как правило, лимфома в 70%, которая относится к лимфоме Ходжкина, манифестирует с увеличения шейных лимфоузлов, которые характеризуются эластической консистенцией, не спаянностью между собой и с близлежащими тканями. При пальпации они абсолютно безболезненны, а кожа опухолевого конгломерата не изменена, без покраснений и инфильтратов. Также в 25% лимфома может затрагивать надключичные лимфоузлы, которые в основном никогда не бывают больших размеров. Около 13% приходится на поражения лимфоузлов в областях подмышечных впадин, которые своим анатомическим строением способствуют стремительному распространению патологического процесса в медиастинальные отделы лимфатической системы, а также в лимфоузлы, расположенные под мышцей груди с переходом на молочную железу.

Лимфома средостения проявляется поражением лимфоузлов в 20%. Клинически это проявляется патологическим изменением не только лимфоузлов, но и процессами сдавливания и их прорастания в другие органы и ткани. На момент начала заболевания отмечается незначительный сухой кашель, который сопровождается болями в грудном отделе. Эти боли могут быть разной локализации и проявляться постоянными и тупыми, которые могут усиливаться во время глубокого вдоха или кашля. Иногда больные предъявляют жалобы на беспокоящие их боли в области сердца, колющего характера, и распирающее чувство в грудном отделе. Это объясняется увеличением лимфоузлов, которые начинают давить на нервные окончания и сердце или их прорастанием. В данном случае, лимфома средостения может распространяться в перикард, лёгкие и бронхи. После этого больные ощущают незначительную одышку, которая развивается во время физических нагрузок или обычной ходьбе. А с дальнейшим прогрессированием заболевания, т.е. ростом лимфоузлов, одышка намного усиливается. Если лимфоузлы средостения увеличиваются до значительных размеров, то может развиться синдром полой вены в верхнем отделе. Хотя отмечаются случаи бессимптомного протекания данной патологии, которую случайно диагностируют при плановом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки.

Забрюшинные поражения лимфоузлов встречаются крайне редко и составляют порядка 8% случаев. Чаще всего такие поражения вызывают развитие лимфомы желудка. Начало заболевания характеризуется бессимптомной картиной протекания и только с незначительным увеличением лимфоузлов в этой области, появляются боли и онемение поясничного отдела, метеоризм и запоры. При употреблении алкоголя даже в незначительных количествах боли в этой зоне несколько усиливаются.

Лимфома, которая поражает лимфоузлы в паховобедренных и подвздошных областях, встречается в 3% случаев, но отличается плохим прогнозированием и злокачественным течением. Изменения, которые происходят в этих лимфоузлах, вызывают схваткообразные или постоянные боли внизу живота. Частыми признаками поражения этих лимфоузлов является нарушенный лимфоотток, тяжесть в конечностях, сниженная кожная чувствительность внутри и спереди бёдер, отёчное состояние стоп.

Иногда врачи диагностируют лимфому селезёнки, которая считается редкой патологией с относительно доброкачественным течением и высокой продолжительностью жизни пациентов, если сравнивать с другими формами. Лимфома может вовлекать селезёнку в опухолевый процесс в 85% случаев. При поражении патологией данного органа, отмечается его увеличение, как единственный признак заболевания, который определяют на УЗИ или с помощью радионуклидного исследования. Однако нормальные её размеры не являются тем, что изменения отсутствуют или наоборот.

Лимфома лёгких в первичной форме встречается очень редко, поэтому некоторые авторы ставят под сомнение её возникновение. Однако в 30% случаев лёгкие поражаются аномалией и присоединяются к опухолевому процессу. Злокачественные клетки могут попадать в ткани лёгких через лимфу или кровь из патологических очагов в результате образования лимфаденита с непосредственным переходом процесса из лимфоузлов медиастинальных отделов на легочную ткань. Клинически это проявляется кашлем, одышкой, болями за грудиной и в некоторых случаях кровохарканьем. Если лимфома захватывает легочную ткань в ограниченных количествах, то кашель присутствует незначительный, а все остальные признаки полностью отсутствуют. Поражение плевры, которое сопровождается выпотом в плевральной полости, характеризуется специфическими изменениями в лёгких.

В порядка 30% случаев лимфома поражает кости. Существует лимфома с первичным и вторичным поражением костей в результате прорастания из патологических очагов близлежащих структур или через кровь. Чаще всего лимфома вовлекает в процесс поражения позвоночник, затем рёбра, грудину и кости таза. Очень редко можно наблюдать патологические изменения трубчатых костей и костей черепа. Но если это происходит, то больные жалуются на характерные боли. При локализации опухоли в позвонках, боли проявляются иррадирующим характером, которые усиливаются при надавливании на позвонки. При поражениях позвонков нижнегрудного и верхнепоясничного отделов появляются онемения в ногах и подёргивания. При дальнейшем прогрессировании процесса выявляются параличи и парезы нижних конечностей, а также нарушаются функции органов, которые расположены в области таза.

Лимфома в 10% затрагивает печень. А патологическое поражение органа может быть как единичное, так и множественное. Симптоматика таких изменений проявляется в виде тошноты, изжоги, тяжести в правой части подреберья и неприятным привкусом во рту. У таких пациентов выявляются признаки желтухи разного происхождения, и это усугубляет прогнозирование болезни.

Лимфома мозга не отмечается специфическими изменениями, и такие поражения определяются в 4% случаев.

Кроме того, встречаются поражения опухолью других тканей и органов. Это может быть лимфома щитовидной железы, молочной железы, сердечной мышцы, нервной системы.

Лимфома может протекать или агрессивно, или индолентно, но иногда отмечается высокоагрессивное течение с быстрым распространением злокачественной опухоли. Неходжкинские лимфомы характеризуются агрессивным протеканием с высокой злокачественностью. Лимфома с низкой злокачественностью – это индолентное течение. Прогноз этих лимфом отличается общими чертами. Лимфома с агрессивным течением имеет больше возможностей на выздоровление, а вот индолентные формы относятся к неизлечимым патологиям. Кроме того, они хорошо лечатся полихимиотерапией, лучевым облучением и хирургическим вмешательством, но, всё-таки, имеют выраженную предрасположенность к рецидивам, в результате которых очень часто наступает летальный исход. На любом этапе эта лимфома может перейти в диффузную В-крупноклеточную с последующим поражением костного мозга. Такой переход называется синдромом Рихтера, который свидетельствует о выживаемости до двенадцати месяцев.

Злокачественная лимфома, как правило, вначале поражает ткань лимфы, а затем – костный мозг. Именно это и отличает ее от лейкоза.

Лимфома, которая относится к неходжкинской группе, возникает в периферических и висцеральных лимфоузлах, тимусе, лимфоидной ткани носоглотки и ЖКТ. Гораздо реже она поражает селезёнку, слюнные железы, орбиту и другие органы.

Лимфома также бывает нодальной и экстранодальной. Это зависит от того, где первично локализовалась опухоль. Но так как злокачественные клетки очень быстро распространяются по организму, то злокачественная лимфома характеризуется генерализованным расположением.

Злокачественная лимфома характеризуется увеличением одного лимфоузла или нескольких; наличием экстранодального поражения и общим началом патологического процесса в виде снижения веса, слабости и лихорадочного состояния.

у детей лимфома фото

Лимфома стадии

С помощью стадий удаётся определить возможность проникновения и распространения злокачественного новообразования в организме человека. Полученная информация помогает правильно принять решение в назначении соответствующей программы терапевтического лечения.

На основании общепринятой классификации Анн-Арбор выделяют четыре стадии протекания злокачественного процесса.

Первые две стадии лимфомы условно считаются локальными или местными, а третья и четвёртая – распространёнными. К номерам (I, II, III, IV) при имеющихся у больных основных трёх симптомов (ночные поты, лихорадка и потеря веса) добавляют букву Б, а при отсутствии – букву А.

При I-ой стадии лимфомы в опухолевый процесс вовлекается одна область лимфоузлов;

При II-ой стадии лимфомы поражается несколько областей лимфоузлов, которые локализуются только с одной стороны диафрагмы;

При III-ей стадии лимфомы поражаются лимфоузлы, локализующиеся с двух сторон от диафрагмы;

При IV-ой стадии лимфома распространяется на различные соматические органы и ткани. При массивном поражении лимфоузлов к стадии добавляют символ Х.

В-клеточная лимфома

Эта лимфома относится к агрессивным формам заболевания, при которых нарушается структура лимфоузла и раковые клетки располагаются во всех областях.

В-клеточная лимфома относится к одним из часто встречающихся видов неходжкинских лимфом с высокой злокачественностью, разнообразностью характеристик морфологического свойства, клиническими симптомами и их чувствительностью к методам лечения. Это возможно объяснить тем, что В-клеточная лимфома может развиваться как первично, так и трансформироваться из зрелоклеточных неходжкинских лимфом, например, из фолликулярной лимфомы, MALT-лимфомы. Патологические клетки характеризуются фенотипическими признаками центробластов или иммуннобластов в результате экспрессии В-клеточных антигенов. В 30% случаев наблюдается цитогенетическая аномалия, которая называется транслокацией (14; 8). При В-клеточной лимфоме происходит реанжировка гена (в 40%) или его мутация (в 75%).

Первые две стадии заболевания удаётся диагностировать у одной трети пациентов, а остальные случаи протекают диссеминированно и в патологический процесс вовлекаются экстралимфатические зоны.

В-клеточная лимфома образуется из незрелых клеток-предшественников В-лимфоцитов. Это заболевание состоит из нескольких форм, к которым относятся лимфома Беркитта, лимфолейкоз хронической этиологии, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, иммунобластная крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, В-лимфобластный предшественник лимфомы.

В-клеточные лимфомы развиваются со стремительной скоростью. В зависимости от места локализации появляются разного вида симптомы. На первое место выступают увеличенные лимфоузлы, которые не вызывают болезненных ощущений. Они могут образоваться на шее, руках, в подмышечных впадинах, в области головы или в нескольких зонах одновременно. Заболевание также развивается и в полостях, где очень трудно определить увеличение лимфоузлов. Затем болезнь прорастает в селезёнку, печень, кости и головной мозг.

Одновременно отмечается повышение температуры, слабость, потоотделение по ночам, снижение веса, усталость. Симптоматика при В-клеточной лимфоме прогрессирует на протяжении двух – трёх недель. При характерной клинической картине необходима консультация специалиста и проведение диагностического обследования для исключения или подтверждения диагноза.

Лимфома лечение

Для терапии лимфомы используются традиционные методы лечения онкологических заболеваний, к которым относятся лучевое облучение и полихимиотерапия, а также их комбинации.

При выборе методов лечения учитывают стадии лимфомы и факторы риска, которые способствуют развитию патологического процесса. К самым важным критериям риска относятся изменённые поражениями лимфообласти (более трёх); при Б стадии – скорость оседания эритроцитов 30 мм/ч, при А стадии – 50 мм/ч; поражения экстранодулярного характера; обширное поражение средостения; при МТИ 0,33; при массивной спленомегалии с диффузной инфильтрацией; лимфоузлы – более пяти сантиметров.

Лечение больных с диагнозом лимфома начинается с назначения полихимиотерапевтических препаратов. И только пациентам с первой стадией (А) проводят лучевое облучение поражённого очага в суммарной дозе 35 Гр. Практически всем пациентам с промежуточным и благоприятным прогнозированием назначается полихимиотерапия ABVD в виде стандартной схемы, а при неблагоприятном прогнозе – ВЕАСОРР. Первая схема включает внутривенное введение таких препаратов, как Дакарбазин, Блеомицин, Доксорубицин и Винбластин. Во втрорую схему входят: Блеомицин, Преднизолон, Этопозид, Циклофосфамид, Винкристин, Доксорубицин и Прокарбазин.

В группу с благоприятным прогнозом относятся две первые стадии лимфомы без факторов риска. Таких больных начинают лечить с назначения двух курсов ABVD. После окончания полихимиотерапии через три недели проводят лучевое облучение. В группу промежуточного прогноза входят две первые стадии с имеющимся хотя бы одним фактором риска. Для таких пациентов вначале проводят четыре курса ABVD, а по окончании через несколько недель предпринимают лучевое облучение первично поражённых областей. В группу с неблагоприятным прогнозом входят последние две стадии (III, IV) патологического процесса. Здесь лечение начинают с ВЕАСОРР или ABVD с обязательным отдыхом в две недели. Затем также назначается радиотерапия с облучением поражённого скелета.

В лечении больных с индолентными и агрессивными формами заболевания пытаются реализовать основные задачи, такие как максимальная выживаемость пациентов и улучшение качества их жизни. Успех в решении этих задач зависит от вида самой лимфомы и стадии её протекания. Для локализованного течения злокачественной патологии важным моментом является эрадикация опухоли, увеличение продолжительности жизни, а также возможное излечение. При генерализованном процессе назначают рациональное лечение в виде противораковой терапии и паллиативного лечения, которые связаны с улучшением качества жизни и повышением её продолжительности.

Терминальная стадия лимфомы характеризуется программой паллиативной терапии, для которой важным остаётся улучшение качества жизни пациентов. В основу паллиативной терапии входят: психологическая поддержка, духовная, социальная, симптоматическая и религиозная.

Лимфома злокачественной формы и агрессивного характера течения с наличием благоприятных прогнозов излечивается в 35%. Она характеризуется индивидуальным прогнозированием при использовании шкалы опухоли или на основе оценивания МПИ. По системе МПИ каждый неблагоприятный признак – это один балл. При суммировании прогностических баллов определяют течение заболевания, благоприятное или неблагоприятное. При суммарном количестве баллов от нуля до двух – это лимфома с благоприятным прогнозом, от трёх до пяти – неблагоприятный, от двух до трёх – неопределённый. При выделении значительного числа пациентов с неопределённым прогнозом, используют более полное оценивание по шкале опухоли, которая включает такие параметры, как стадия и общая симптоматика, размеры опухолевого очага, уровень ЛДГ и микроглобулина.

Неблагоприятными признаками по этой шкале считаются две последние (III, IV) стадии, В-симптомы, размеры лимфомы более семи сантиметров, повышенный в 1,1 раза уровень ЛДГ, а уровень микроглобулина превышен в 1,5 раза. Больные, у которых прогностические суммарные баллы превышают количество трёх, относятся к больным с плохим прогнозом, а менее трёх – в группу благоприятного прогноза. Все эти данные применяются в назначении индивидуального лечения.

Для терапии пациентов с агрессивными формами лимфом благоприятного прогноза назначается химиотерапевтическое лечение в виде схемы АСОР или CHOP. В неё входят такие препараты, как Преднизолон, Доксорубицин, Винкристин (Онковин), Циклофосфан. Основная цель полихимиотерапии заключается в достижении абсолютной ремиссии на первых этапах терапии, так как это связано с показателями повышения общей выживаемости. При частичных формах регрессии патологического новообразования полихимиотерапия всегда дополняется лучевым облучением поражённых областей.

В проблемную группу лечения входят пожилые пациенты, для которых характерна зависимость эффекта терапии от возраста. До сорока лет полные ремиссии составляют 65%, а после шестидесяти – около 37%. Кроме того, токсическую летальность можно наблюдать до 30% случаев.

Для лечения пациентов в пожилом возрасте к химиотерапевтическим препаратам добавляют Рифуксимаб, который почти в три раза увеличивает средний показатель выживаемости. А для больных до 61 года применяют консолидирующую телегамма-терапию и ПХТ, используя схему R-CHOP.

Рецидивные лечения агрессивных лимфом, для которых характерно генерализованное течение болезни, зависят от многих факторов. Это касается гистологии опухоли, предыдущей терапии и чувствительности к ней, ответа на лечение, возраста пациента, общесоматического статуса, состояния некоторых систем, а также костного мозга. Как правило, лечение рецидива или прогрессирующего процесса должно включать ранее не применяемые препараты. Но иногда в лечении рецидивов, которые развились через год после достигнутой абсолютной ремиссии, с применением первоначальных схем лечения, могут дать хорошие результаты.

Лимфома при второй стадии заболевания, с большими размерами опухоли, с поражениями в более трёх областях, при В-клеточной форме и с неблагоприятными значениями МПИ имеет больший риск на развитие ранних рецидивов.

Есть в медицинской практике такое понятие, как терапия отчаяния. Такой вид лечения применяется для пациентов с первичными рефрактерными формами и с ранними рецидивами злокачественных аномалий в виде повышенных доз полихимиотерапии. Ремиссии при терапии отчаяния наступают менее в 25% случаев, и они являются совсем непродолжительными.

Назначение высокодозной терапии считается альтернативой в лечении тяжёлых пациентов. Но она назначается при хорошем общесоматическом статусе.

Лимфома с агрессивным течением поддаётся лечению высокодозной терапией при первых рецидивах опухолевой патологии.

В основе прогностического фактора лимфомы индолентного вида со злокачественностью низкой степени лежит стадия болезни. Таким образом, стадирование патологии определяется после трепанбиопсии костного мозга в результате сильного его вовлечения в процесс заболевания.

На сегодняшний день лимфома в индолентной фоме не имеет конкретных стандартов в лечении, так как они абсолютно одинаково чувствительны к известным методикам лечения онкозаболеваний, а в результате излечения не происходит. Применение полихимиотерапии приводит к недолгим положительным результатам, а затем болезнь начинает рецидивировать. Использование лучевого облучения в виде самостоятельного лечения эффективно при первой или первой (Е) стадии лимфомы. Для опухолей в пять сантиметров суммарная доза составляет до 25 Гр на патологический очаг и это считается достаточным. При трёх последних стадиях патологического заболевания к лучевому облучению в 35 Гр добавляют полихимиотерапевтические препараты. Иногда в 15% лимфома индолентного характера может неожиданно регрессировать. Затем приступают к лечению стандартными схемами. Может быть использован монохимиотерапевтический препарат Хлорбутин с Преднизолоном. А также применят полихимиотерапию в виде схемы CVP, в которую входят Циклофосфан, Винкристин, Преднизолон.

Завершающей терапией является лучевое облучение, назначаемое по показаниям. В виде поддерживающей терапии применяется Интерферон.

Лимфома прогноз

Пятилетней выживаемости достигают, используя современные методы полихимиотерапии, а также радиотерапию. Например, у пациентов с благоприятным прогнозированием, таких результатов можно достичь в 95%; с промежуточным – в 75% и с неблагоприятным прогнозом – в 60% случаев.

Лимфома

Лимфома - группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, которые характеризуются увеличением лимфоузлов и поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов.

Лимфома - что это такое?

Если давать краткое определение, то лимфома - это рак лимфоузлов. Он относится к группе онкологических заболеваний, поражающих клетки, которые поддерживают работу иммунной системы и образуют в организме лимфатическую систему – сеть сосудов, по ветвям которых циркулирует лимфа.

Онкологическое заболевание лимфатической ткани – лимфома, что это за болезнь? Когда лимфатические узлы и различные внутренние органы начинают увеличиваться в размере, в них бесконтрольно накапливаются «опухолевые» лимфоциты. Это – белые клетки крови, на которых «держится» иммунная система. Когда лимфоциты скапливаются в узлах и органах, то нарушают их нормальную работу. Деление клеток при этом выходит из-под контроля организма, а скапливание опухолевых лимфоцитов будет продолжаться. Это указывает на развитие онкологической опухоли – вот что такое лимфома.

Термин «злокачественная лимфома» объединяет две большие группы болезней. Первой группе заболеваний присвоили название – лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), в другую группу вошли неходжкинские лимфомы. Каждое заболевание -лимфом в обеих группах относится к определенному виду. Оно существенно отличается своими проявлениями и подходами к лечению.

Большинство населения не знают, лимфома - это рак или нет? Чтобы не столкнуться с ней лично, необходимо узнать об этом заболевании из нашей статьи, и применять меры профилактики. Если есть причины подозревать рак лимфоузлов из этих двух групп болезней, то раннее распознание симптоматики поможет начать лечение на ранних стадиях.

При возникновении опухолевых образований из лимфоцитов, их созревание проходит несколько стадий. В любой из стадий может развиться рак, вот почему болезнь лимфома имеет множество форм. Большинство органов имеют лимфоидную ткань, поэтому первичная опухоль может образоваться в любом органе и лимфоузле. Кровь и лимфа перемещает лимфоциты с аномалией по всему организму. Если лечения нет, тогда в результате прогрессирования онкологии больной человек может умереть.

Лимфатическая система человека

Лимфомы простые, качественные и злокачественные

Злокачественные лимфомы относятся к истинным новообразованиям лимфоидной ткани системного порядка. На возникновение простой лимфомы влияют реактивные процессы. Простая лимфома состоит из ограниченного инфильтрата с лимфоидными клетками. Они имеют выраженные светлые центры размножения, как лимфатические фолликулы.

Возникает простая лимфома по причине:

• хронического воспалительного процесса в тканях и органах;
• регенерационных процессов лимфоидной ткани;
• таких явлений, как застой лимфы.

Образуется простая лимфома при наступлении высокой степени иммунологической напряженности организма. Лимфома доброкачественная - это промежуточная форма между лимфомами: простой и онко.

Качественная лимфома, что за болезнь? Она характерна медленным и бессимптомным ростом новообразований в лимфатических узлах:

Узловатой формы новообразования на ощупь имеют плотную консистенцию. Хроническое воспаление может стать толчком к росту качественной лимфомы. Гистологическое исследование характеризует ее, как простую лимфому в области легкого на фоне неспецифической хронической пневмонии. Различить синусы ЛУ невозможно, поскольку их место занимает гиперплазированная лимфоидная ткань, поэтому эту лимфому принимают за опухоль.

Онкологическая лимфома развивается на фоне системного заболевания кроветворного аппарата, она бывает ограничена или распространена.

Лимфома у детей и подростков – это заболевания, входящие в обе группы злокачественных опухолей. Особенно тяжело дети переносят лимфогранулематоз – лимфому Ходжкина. При исследовании детской онкологии ежегодно фиксируют 90 случаев лимфом у пациентов до 14 лет, 150 случаев у пациентов до 18 лет – это составляет 5% от всей онкологии детей и подростков.

Лимфомы у детей до 3-х лет практически не развиваются. Взрослые болеют чаще. Среди самых распространенных 5 форм болезни у детей – 4 формы относятся к классической болезни Ходжкина. Это лимфомы:

• неклассические, обогащенные лимфоцитами;
• смешано-клеточных форм;
• узелковых форм;
• с избытком лимфоцитов;
• с недостатком лимфоцитов.

Основные осложнения детской лимфомы проявляются:

• онкологией мозга: головного и спинного;
• сдавливанием путей дыхания;
• синдромом верхней полой вены;
• сепсисом.

Тяжелыми негативными эффектами проявляется радиотерапия. У ребенка:

• путается сознание;
• лечение сопровождается кожными ожогами;
• слабеют конечности и болит голова;
• из-за частой тошноты и рвоты, потери аппетита снижается вес;
• появляются высыпания и опухоли.

Организм ребенка будет усиленно избавляться от канцерогенов и продуктов радиотерапии, поэтому происходит активное выпадение волос. В дальнейшем волосы отрастут, но будут иметь иную структуру.

После химиотерапии возможны проявления следующих негативных эффектов:

• анорексии, тошноты, рвоты, диареи и запора;
• язв на слизистой в полости рта;
• при утомляемости и общей слабости есть риск появления инфекционного заболевания;
• повреждается костный мозг;
• выпадают волосы.

Классификация лимфом

Лимфома Ходжкина и лимфома неходжкинская – это две большие группы, включающие злокачественные лимфомы, которые клинически проявляются по-разному. Их течение, реакция на терапию, характер онкоклеток и лечение различны. При этом все виды лимфом способны поразить лимфатическую систему, основная функциональная работа которой состоит в защите организма от инфекционных болезней.

Строение лимфатической системы сложное. В лимфатических узлах происходит очистка лимфы всех жизненно-важных органов. В лимфосистему входят вилочковая железа, миндалины, селезенка, костный мозг с наличием большой сети лимфососудов и ЛУ. Большие и основные скопления лимфатических узлов расположились в подмышечных ямках, пару и области шеи. Количество скоплений различное, только подмышечные ямки насчитывают до 50 лимфатических узлов.

Кроме многочисленных видов лимфомы, классификация включает и подвиды, исследуя которые медики определили, как быстро развивается лимфомаи разработали определенные схемы лечения онкологии и устранения ее причин. Например, лимфома, поразившая слизистые оболочки, возникла на фоне инфекционного возбудителя бактерии Helicobacter pylori, что может вызвать язву или гастрит.

Однако, некоторые виды лимфомы появляются по неизвестным причинам, и развивают онкологические патологии в лимфатической системе. Состояние иммунной системы имеет большое значение. Может быть спровоцирована лимфома (рак лимфоузлов):

• на фоне вируса иммунодефицита (ВИЧ) при длительном приеме лекарств, подавляющих иммунитет;
• при трансплантации тканей и органов;
• аутоиммунными болезнями, вирусом гепатита С.

Лимфома Ходжкина поражает людей до 30 летнего возраста и после 60 лет и дает боле благоприятный прогноз. Выживаемость в течение 5 лет составляет примерно 90%. Прогноз выживаемости неходжкинских лимфом зависит от вида, их насчитывают около 60. Средняя выживаемость в течение 5 лет – 60%, на 1-2 стадии – 70-80%, на 3-4 стадиях – 20-30%. Неходжкинские лимфомы более распространены и чаще возникают после 60 лет.

Информативное видео: лимфома Ходжкина. Диагноз на дне стакана

Первичная лимфома может возникать в любом органе, например, головном мозге. Тогда пациенты будут жаловаться на:

• головную боль за счет повышения внутричерепного давления, на сонливость, тошноту и рвоту – признаки внутричерепной гипертензии;
• приступы эпилепсии;
• симптомы менингита;
• когнитивные нарушения;
• поражение черепных нервов.

Первичная лимфома может также поражать серозные полости, ЦНС, печень, сердце, головной мозг при ВИЧ инфекции.

Вторичная лимфома проявляется в результате метастазирования в любом органе, куда кровоток или лимфоток доставит онкоклетку.

Классификация неходжкинских лимфом включает более 60 наименований лимфом. В неходжкинских лимфомах отмечают 2 типа опухолей: В и Т – клеточные.

Информативное видео: Неходжкинская лимфома

Лечение для них выбирают разное, поскольку они бывают следующих форм:

1. агрессивных - стремительно растущих и прогрессирующих с наличием множества симптомов. Их следует немедленно лечить, что дает шанс полностью избавиться от онкологии;
2. индолентных - доброкачественного хронического течения лимфом с невысокой степенью злокачественности. Постоянное лечение не требуется, но необходим постоянный контроль.

Причины возникновения лимфомы

Первоначальные причины лимфомы науке не известны. При исследовании большого количества токсинов нет убедительных данных об их связи с данным видом болезни.

Некоторые исследователи полагают, что при диагнозе «лимфома» причины следует искать в длительном воздействии инсектицидов или пестицидов. Большинство ученых уверены - при диагнозе лимфома, причины возникновения болезни проявляются в резком снижении иммунитета вирусными инфекциями и длительном приемом лекарств.

Возможны и другие факторы, отрицательно влияющие на иммунитет: аутоиммунные заболевания, трансплантация органов и тканей с продолжительной активацией иммунной системы создают благоприятные условия для развития лимфомы. При трансплантации таких органов, как печень, почки, легкие и сердце возможен конфликт между трансплантатом и организмом пациента – то есть возможна реакция отторжения. Длительно применяемые лекарства для предотвращения конфликта могут усугублять иммунитет.

СПИД снижает иммунитет за счет поражения вирусом лимфоцитов, поэтому больные с наличием вируса болеют чаще раком лимфатических узлов. Если человек инфицирован лимфотропным Т-клеточным вирусом (тип 1), тогда развивается Т-клеточная лимфома агрессивного течения. Недавние исследования показали, что вирус гепатита С повышает риск появления лимфомы.

Лимфома - признаки заболевания

Первоначальные признаки лимфомы у взрослых характерны увеличением лимфатических узлов на шее, в паху и подмышками. Но могут быть и другие симптомы лимфомы:

• поражены ткани легких – имеются проявления одышки, кашля и синдрома сдавливания верхней полой вены: отекает верхняя часть туловища и затрудняется дыхание;
• в брюшине развивается лимфома, признаки проявляются чувством тяжести в животе, вздутием и болями;
• увеличены паховые лимфоузлы, тогда эти первые признаки лимфомы сопровождает отечность ног.

При подозрении на рак лимфомы, симптомы проявляются постоянными головными болями и сильной слабостью, что указывает на поражение головного и спинного мозга.

При диагнозе «лимфома», симптомы общей интоксикации характерны чрезмерной ночной потливостью, резкой потерей веса, нарушением пищеварения. Без причины будет повышаться температура при лимфоме до 38ºС и выше.

Если подозревается кожная лимфома, симптомы следующие:

• изменяется формула крови;
• увеличиваются регионарные ЛУ;
• вовлекаются внутренние органы в процесс прорастания вторичных опухолей при метастазировании на 2-4 стадиях;
• постоянно зудит кожа вплоть до расчесов и абсцессов при попадании инфекции;
• кожа страдает от полиморфных высыпаний.

Диагностика лимфомы

• биопсию при хирургическом удалении пораженного ЛУ или иного очага с одновременным иммуногистохимическим обследованием, чтобы установить вариант заболевания;
• определение лимфомы и ее распространение в ЛУ или иные органы с помощью УЗИ брюшины, рентгенограммы органов грудины;
• более точную КТ и инновационную ПЭТ-КТ.

Если по симптоматике подозревается Ходжкина лимфома, как диагностировать? Нужно провести дифференциальный диагноз с В- и Т-клеточными лимфомами из разряда крупноклеточных. Для подтверждения диагноза, стадии и выбора адекватной терапии:

1. по анамнезу уточняют симптомы интоксикации: лихорадку, профузный пот, похудание;
2. тщательно осматривают пациента, пальпируют: все периферические ЛУ (включая подключичные, локтевые и подколенные), брюшную полость с печенью, селезенкой и областью забрюшинных и подвздошных ЛУ;
3. проводят пункцию и цитологическое исследование ЛУ для определения пораженного узла, точности биопсии и оставления плана обследования и лечения;
4. проводят адекватную биопсию пораженного ЛУ и последующее морфологическое и иммунофенотипическое исследование.

Важно знать! В спорных случаях проводят иммунофенотипическое исследование лимфомы Ходжкина. Выполняют парастернальную медиастинотомию или лапаротомию, а также эндоскопическую хирургию, если изолированно увеличиваются медиастинальные или внгутрибрюшные ЛУ. Клинические критерии, устанавливающие лимфому Ходжкина, отсутствуют. Поэтому следует всегда проводить гистологическую верификацию при подозрении на лимфому Ходжкина. Хорошо просматривается данная лимфома на флюорографии, хотя полной картины изменений ткани легких и ЛУ средостения можно не увидеть.

В лабораторных условиях исследуют развернутый анализ крови, исследуются лимфоциты при лимфоме для определения их количества и лейкоцитарной формулы. Определяют уровень гемоглобина, тромбоцитов и СОЭ. Берут биохимические пробы, чтобы определить уровень щелочной фосфатазы и лактатдгидрогеназы, показатели печеночной и почечной функции.

В обязательном порядке проводится:

1. Рентгенография грудной клетки в проекциях: прямой и боковой.
2. КТ для выявления: медиастинальных ЛУ, невидимых на рентгенограмме, множественных патологических ЛУ средостения, мелких очагов в тканях легких и прорастающих опухолей в мягкие ткани грудины, плевры и перикард.
3. Лимфома - диагностика УЗИ ЛУ: внутри брюшины и за ней, селезенки и печени подтвердит или исключит поражение в этих органах и тканях. Для этой же цели исследуют на УЗИ сомнительные ЛУ после пальпации.Особенно важно применять УЗИ в местах, где трудно проводить пальпацию – под ключицей и ЩЗ.
4. Радионуклидная диагностика для выявления субклинического поражения костной системы. При жалобах на боли в костях проводят рентгенографическое исследование, особенно при совпадении с зонами патологического накопления индикатора. Применение цитрата галлия (64Ga) при сцинтиграфии ЛУ подтверждает их поражение. Этот метод важен после окончания лечения, поскольку можно выявить ранний рецидив. При этом выявляются исходно большие размеры средостения накопления индикатора в остаточных медиастинальных ЛУ.
5. Трепанобиопсия (билатеральная) подвздошной кости - для подтверждения или исключения специфического поражения костного мозга.
6. Фиброларингоскопия и биопсия измененных структур - для установления поражения кольца Вальдейера. Проводится биопсия миндалины и дифференцированный диагноз с лимфомами других форм, если при них миндалины часто поражаются. МРТ предпочтительнее проводить при поражении ЦНС.
7. ПЭТ - позитронно - эмиссионная томография с короткоживущим изотопом 2-1fluorine-18,fluoro-2-deoxy-D-glucose (18F-FDG), как радиофарм препарат, с целью уточнения перед лечением объема поражения и количества и расположения субклинических очагов. ПЭТ подтверждает полноту ремиссии и предсказывает рецидив при остаточных опухолевых массах.

Что касается диагностической лапаротомии со спленэктомией, то ее проводят больным, которым будут назначать радикальную лучевую терапию. При этом проводится ревизия лимфоузлов внутри брюшины и за ней.

Стадии лимфомы и прогноз

Если подтверждена лимфома, стадии помогут определить степень распространения рака. Такая важная информация учитывается при разработке схемы или программы лечения. Учитывают не только стадии лимфомы, но и ее вид, результаты молекулярных, иммунологических, цитогенетических исследований, возраст и состояние пациента, сопутствующие острые и хронические болезни.

Существует 4 стадии рака лимфоузлов: I-я, II-я, III-я и IV-я. При добавлении к номеру букв А или Б можно понять, что лимфому сопровождают важные осложнения: лихорадка, выраженная ночная потливость и снижение веса, или симптомы отсутствуют. Буква А означает отсутствие симптомов, буква Б – подтверждает их наличие.

Локальными (местными, ограниченными) считаются I-я, II-я, распространенными - III-я и IV-я стадии.

1. Первая стадия - вовлекается в лимфомный процесс одна область лимфоузлов. Лечение на данном этапе дает положительные результаты на%.
2. Вторая стадия лимфомы – вовлекаются в процесс две и более области лимфоузлов на одной стороне диафрагмы – мышечного листка, разделяемого грудную клетку с брюшной полостью. Лимфома 2 стадии прогноз обещает почти 100% излечивания, если метастазы отсутствуют.
3. Лимфома 3 стадии - перспектива на выздоровление имеется, если болезнь не разошлась по организму, и проводится адекватное лечение. Лимфома 3 стадии может распространиться в брюшину, ЦНС и костный мозг. Лимфатические узлы поражаются с двух сторон диафрагмы. Лимфома 3 стадия прогноз на выздоровление в течение 5 лет составляет 65-70%.
4. Лимфома последняя, 4 стадия: симптомы проявляются самые агрессивные. Возможно развитие вторичного рака лимфоузлов, на внутренних органах: сердца, печени, почках, кишечнике, костном мозге, поскольку лимфома 4 стадии активно метастазирует, распространяя с током крови и лимфы онкоклетки.

Лимфома 4 стадия - сколько живут?

Подобный вопрос задают часто, но никто не возьмет на себя смелость давать точную цифру лет, поскольку ее никто не знает. Все зависит от состояния защитных сил организма, который борется с онкологией и интоксикацией после применяемых препаратов. После применения современных интенсивных методик, Ходжкина лимфома 4 стадия – прогноз на 5 лет дает обнадеживающий для 60% больных. У 15% детей и подростков, стариков, к сожалению, происходит рецидив.

Неплохой прогноз лимфома дает после лечения неходжкинской опухоли, до 60% на 5 лет. Если на яичниках, ЦНС, костях, молочной железе диагностирована лимфома, продолжительность жизни может не достигнуть 5 лет. Все зависит от формы лимфомы и степени ее злокачественности.

Сколько живут с лимфомой неходжкинских форм:

• более 70% пациентов - в течение 4-5 лет при В-клеточной опухоли маргинальной зоны (селезенки), MALT-лимфомах (болезнях слизистых), фолликулярных опухолях (болезни ЛУ низкой злокачественности);
• менее 30% пациентов – при агрессивных формах: Т-лимфобластной и периферической Т-клеточной лимфоме.

Если злокачественность высокая, то при полной ремиссии выживаемость на 5 лет составляет – 50%, при частичной ремиссии – всего 15%.

Хронический лимфолейкоз, лимфоцитарная лимфома / лимфома из малых лимфоцитов – прогноз благоприятный, до 90-92%. Клетки лимфомы возникают из одного типа лимфоцитов и развиваются по сходным механизмам, она вяло протекает и хорошо воспринимает лечение. Однако, в 20% случаев лимфома из малых лимфоцитов становится устойчивой к терапии. Трансформируется она в диффузную В-крупноклеточную лифому и становится агрессивной. Такую трансформацию называют синдром Рихтера. Он тяжело поддается лечению. Если трансформация происходит спустя 5 лет (и более) после установления диагноза, то шансы на выживание увеличиваются.

Лечение злокачественной лимфомы

Лучевая терапия при лимфоме

Применение лучевой терапии на I и II стадиях (30–50 Гр на очаг) дает 10 летнюю безрецидивную выживаемость с 54% до 88% пациентов. Больных неходжкинскими лимфомами облучают снаружи с помощью источников высоких энергий. Для больных, первых двух стадий, лучевая терапия часто становится основным методом лечения, но полное излечение от лимфомы наступает при применении комбинированной терапии, которая включает в себя: химиотерапию и лучевую терапию.

Лучевая терапия используется, как паллиативное (временно облегчающее) лечение при поражении спинного и головного мозга. Лучами уменьшают боль при сдавливании нервных окончаний.

Что касается выжидательной тактики до появления симптомов интоксикации или прогрессирования, то такой подход разделяют не все онкологи и даже пациенты. Хотя клинические рекомендации ESMO (2003 г) предположили, что целесообразно проводить выжидательную тактику после первоначального лечения.

Побочные эффекты облучения

Осложнения после облучения проявляются:

• на коже - незначительными изменениями;
• на области брюшины – энтеропатией и расстройством желудка;
• на грудине – возможными повреждениями ткани легких и затрудненным дыханием;
• области легких –возможным развитием рака при той же локализации и затрудненным дыханием (особенно у курильщиков);
• головного мозга – головной болью и нарушением памяти даже спустя 1-2 года после облучения;
• слабостью, упадком сил.

Важно! Побочные эффекты химиотерапии всегда усугубляются после применения облучения.

Химиотерапия при лимфоме

Излечима ли лимфома в отечественной практике?

В клиниках начинают лечение рака лимфоузлов с химиотерапии, особенно на III–IV стадиях при наличии опухолевых масс больших размеров. Применяют моно алкилирующие агенты, винкаалкалоиды (противоопухолевые средства растительного происхождения с винбластином и винкристином) или комбинированные LOPP и COP.

Комбинированная химиотерапия при лимфоме увеличивает частоту ответа и безрецидивный период, но на общую выживаемость с медианой 8-10 лет это не влияет. Химия с пересадкой стволовых клеток может дать противоречивые результаты даже при молекулярных ремиссиях.

Если обнаружена индолентная (фолликулярная I–II степени) лимфома как лечить? Прогрессивный метод – это введение препарата на 3-4 стадии моноклональных антител – Мабтера (Ритуксимаба). Он индуцирует в моноиммунотерапии до 73% ответов. Медиана времени до прогрессирования составляет 552 дня. При первичных рефрактерных формах и рецидивах наступают в 50% длительные ремиссии.

В соответствии с отечественным и зарубежным опытом стали применять препарат Мабтер с химиотерапией (СНОР) для лечения индолентных неходжкинских лимфом. Происходит дальнейшее изучение этого сочетания и применяется высокодозная химиотерапия при лимфоме с пересадкой стволовых клеток или аутотрансплантацией костного мозга в качестве метода, повышающего продолжительность жизни при лимфомах. Их до настоящего времени считают принципиально инкурабельными (неизлечимыми), несмотря на медленное развитие.

Химиотерапия при лимфоме неходжкинской фолликулярной 1-2 степени с рекомбинантным препаратом Альфаинтерфероном увеличивает выживаемость и продолжительность, если применяют этот цитокин продолжительно –месяцев. Данный алгоритм не применяют к редким MALT лимфомам, поражающим желудок. Здесь прежде требуется эрадикация инфекции антибиотиками, блокаторами Н2, рецепторами, коллоидным висмутом, антипротозойными средствами. Только резистентные случаи требуют стандартную химиотерапию для индолентных или агрессивных НХЛ.

Стандартом лечения большого количества В-клеточных агрессивных форм лимфом считается комбинированная химиотерапия лимфомы по программе СНОР (АСОР), состоящая из 6-8 циклов. Два цикла проводится после достижения полной ремиссии с 3-х недельными интервалами. Повышают эффективность программы СНОР до 75-86% полных ремиссий, сокращая интервал между циклами до 2-х недель. Но в свободные от химии дни пациента поддерживают с помощью колониестимулирующих факторовG,CSF или GM,CSF.

Приведенную тактику не применяют для лечения особо злокачественнойлимфомы из клеток зоны мантии, одной из агрессивных В-клеточных НХЛ. Медиана выживаемости после использования химиотерапии по программе СНОР – 2 года. Обещают улучшить результаты лечения агрессивных НХЛ сеансы комбинированной химии с пересадкой стволовых клеток, ауто- и аллогенной трансплантацией костного мозга, если с самого начала применялся режим с высокими дозами химии. Химию могут дополнить только иммунотерапией с применением Ритуксимаба и полихимиотерапией по программе «Нyper,CVAD» - 1 с дополнением гиперфракций Циклосфана, Доксорубицина, Винкристина и больших доз Цитарабина и Метотрексата.

Выработать общие принципы лечения Т-клеточных лимфом с индолентностью и агрессивностью гораздо труднее, чем В-клеточные, поскольку они имеют разнообразные морфологические, клинические и в т.ч. экстранодальные варианты и гетерогенности в пределах одной локализации в органе. Например, Т-клеточные первичные кожные лимфомы являются индолентными. Их лечение, кроме редкого Т-клеточного хронического лимфолейкоза/Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза (TCLL/PLL), сводится к терапии первичных кожных НХЛ, включая грибовидный микоз или его вариант – синдром Сазари.

Лимфома лечение грибовидного микоза на разных стадиях отличается:

• На IA стадии (T1N0M0) используют локальные методы:

1. PUVA – терапию – облучение длинноволновое ультрафиолетовое с наличием фотосенсибилизатора и интратуморальным введением водного раствора с малой концентрацией эмбихина (мустаргена, хлорметина);
2. BCNU (Кармустин);
3. облучение электронами.

• На стадиях IB и IIA (Т2N0M0 и Т1–2N1M0) и в IIB (T3N0–1M0) и позднее терапию дополняют длительными введениями препарата Альфаинтерферон. Или лечение проводят селективным активатором ретиноидных Х-репепторов - Бексаротеном или препаратом рекомбинантного дифтерийного токсина (при экспрессии CD25) и Интерлейкином, 2 (IL,2) Денилейкином дифитоксом, как средством, оказывающим туромоцидное действие.
• На стадиях III и IV проводят цитостатическую терапию и используют Проспидин, пуриновые антиметаболиты – Флудару, Кладрибином, Пентостатин (при синдроме Сезари), Гемцитабин или комбинированную химию по программе СНОР.

По возможности используют высокодозную химию с аллогенной пересадкой костного мозга.

Принципы лечения основных агрессивных форм Т-клеточных НХЛ могут быть не идентичными. Периферическую Т-клеточную лимфому, течение которой еще более злокачественное, чем В-клекточной лимфомы, на I–III стадиях лечат стандартной комбинированной химиотерапией по программе СНОР или к СНОР добавляют Блеомицин и Натулан, что дает хороший результат. На IV стадии такой подход или программа ВАСОР менее результативны, ответ получают хуже.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (ангиоиммунобластная лимфоаденопатия) может дать неплохой ответ – 30% полных ремиссий после применения одной терапии кортикостероидами, иногда с добавлением Альфаинтерферона. Но комбинированная химиотерапия дает ответ в два раза выше, поэтому программа COPBLAM в сочетании с Этопозидом будет предпочтительнее.

При экстранодальных формах проводят лечение этих 2-х подтипов Т-клеточных лимфом высокодозной химией и трансплантируют стволовые клетки или костного мозга. Это является первичным лечением для них и для анапластической Т-крупноклеточной НХЛ, поскольку она высокочувствительна к стандартной химии, стероидам, как и агрессивные В-клеточные лимфомы.

Использование цитокина Альфаинтерферона в монотерапии при агрессивных Т-клеточных НХЛ не дает эффекта даже при сочетании с химией. Облучение при агрессивных Т-клеточных лимфомах, как вспомогательное лечение, применяют на локализованные поражения, если:

• очаги большого объема и облучаются не полностью;
• очаги первичные экстранодальные в коже, желудке, яичке, ЦНС.

Высокоагрессивные В клеточные НХЛ лечат, как лимфому Беркитта, Т-клекточные – как лимфобластную лимфому, применяя терапию, используемую при остром лимфобластном лейкозе, стандартную комбинированную химию по программе СНОР или СНОР + аспарагиназа и профилактика поражения ЦНС (интратекально вводят Метотрексат и Цитарабин). При этом вначале проводят индукцию, затем консолидацию ремиссии и длительную поддерживающую терапию.

Лимфому Беркитта любой стадии и локализации лечат комбинированной химией, проводимой по алгоритмам острого лимфолейкоза с одновременной профилактикой поражений ЦНС (головной мозг не облучают). Или проводят такое лечении, как для лимфобластной Т-клеточной лимфомы. Комбинированная химия (детям и взрослым) включает:

• Циклофосфан или Циклофосфан + Ифосфамид (альтернирующий режим);
• Циклофосфан + высокодозный Метотрексат;
• Циклофосфан + антрациклины;
• Циклофосфан + Винкристин;
• Циклофосфан + препараты – эпиподофиллотоксины (VM,26) и Цитарабин.

Иногда лечебную тактику ограничивают химией с Циклофосфаном в высоких дозах –г/м² и Метотрексатом в умеренных дозах (системно или интратекально с Цитарабином).

Поддерживать высокодозную химию аутотрансплантацией костного мозга или препаратами колониестимулирующих факторов нет смысла из-за низких результатов. При интрацеребральных поражениях и вовлечении яичка весьма сомнительно назначать лучевую терапию к оптимальной комбинированной химии в надежде улучшить результаты лечения. То же самое происходит при проведении паллиативных резекций больших опухолевых масс, что не дает к тому же срочно начать химиотерапию.

Рецидивы возникают и при достижении полной ремиссии после химиотерапии у всех вариантов НХЛ: индолентной, агрессивной и высокоагрессивной.

Безрецидивный период может продолжаться несколько месяцев до нескольких лет, что зависит от степени злокачественности НХЛ и неблагоприятных прогностических факторов, включая показатели МПИ.

Осложнения после химиотерапии

Последствия химиотерапии при лимфоме возникают вследствие того, что противоопухолевой терапией уничтожаются вместе с опухолевыми клетками нормальные. Особенно быстро повреждаются клетки, те, которые быстро делятся в костном мозгу, слизистой оболочке полости рта и ЖКТ, фолликулы волос в коже головы.

Общая и суммарная дозы препаратов и длительность химии влияют на выраженность побочных эффектов. При этом появляются:

• язвы на слизистых;
• облысение;
• повышается восприимчивость к инфекциям при сниженном уровне лейкоцитов;
• возникает кровоточивость при нехватке тромбоцитов;
• утомляемость – при недостатке эритроцитов;
• теряется аппетит.

При крупных лимфомах вследствие быстрого воздействия химии может возникнуть распад опухоли – синдром лизиса. Продукты распада онкоклеток через кровоток попадает в почки, сердце и ЦНС и нарушает их функцию. В этом случае назначают больному большой объем жидкости и лечение лимфомы содой и Аллопуринолом.

Чтобы противоопухолевая химия не повреждала напрямую главные жизненные органы, и не возник онкологический лейкоз, применяют современные средства профилактики:

• противорвотные препараты;
• антибиотики;
• факторы роста, стимулирующие выработку лейкоцитов;
• препараты против вирусов и грибков

Пока иммунитет не наберет свою силу, необходимо избегать инфекционных осложнений, выполняя простые меры профилактики:

• пациенты, посетители должны носить марлевые маски, а персонал больниц – маски и стерильные перчатки;
• тщательно мыть руки, а также принесенные пациенту фрукты и овощи;
• избегать контакта с детьми – носителями инфекций.

Лимфома - лечение после рецидивов

Ранний рецидив лимфом начинается спустя 6 месяцев после окончания лечения. Это требует смену программы химиотерапии. Если степень злокачественности низкая, переходят на программы лечения агрессивных лимфом, например меняют программу СОР, Лейкерана или Циклофосфана на СНОР или схемы с антрациклинами. Если отсутствует ответ – переходят на схемы комбинированной химии с Митоксантроном, Флударой, Этопозидом, Цитарабином и Аспарагиназой.

Если рецидив при лимфоме поздний, и произошел через год и более после первичного лечения, тогда схемы лечения могут быть повторены для индолентных и агрессивных лимфом. Если рецидив произошел при В-крупноклеточной лимфоме после антрациклин содержащих программ первой линии, проводится любой режим «спасения» химиотерапии, затем назначают высокодозную химию и поддержку кроветворения с помощью стволовых периферических гемопоэтических клеток, включая облучение зоны исходного поражения или применяют тип «айсберга».

Если достигнута лишь частичная ремиссия после химии первой линии и отсутствует положительная динамика очагов после первых курсов стандартной терапии, программу меняют. Подключают интенсивную терапию «спасения», включая трансплантацию костного мозга, иммунотерапию препаратами моноклональных антилимфоцитарных антител: Ритуксимабом, Мабтером. Они индицируют в монотерапии у 50% пациентов длительные ремиссии, но не предотвращают повторные рецидивы.

Первую линию НХЛ без риска осложнений можно лечить сочетанием Ритуксимаба и комбинированной химии по программе СНОР или Флудары и Митоксантрона.

Важно знать. При локальных рецидивах и первичнорефрактерных формах НХЛ облучение может оказаться перспективнее для лечения, чем поиск эффективного режима химиотерапии.

Лечение лимфомы народными средствами

Если подтверждена лимфома, лечение народными средствами включают в общую терапию и используют в качестве профилактики. Чтобы снизить побочные эффекты облучения и химии из противоопухолевых средств питания приготавливают отвары, настои и настойки. Широко используются: ягоды годжи, грибы: чага, рейши, мейтаке, шиитаке и кордицепс. Их продают в свежем виде люди, что выращивают их в домашних условиях. В сушеном виде их продают в аптеках и фирменных магазинах, на рынках.

Поскольку онкология может быть непредсказуемой, как и лимфома, лечение народными средствами необходимо согласовывать с онкологом. Например, лечение лимфомы содой для облегчения комплексной терапии, пополнения крови щелочью, чтобы сделать ее более жидкой и менее кислой, изгнать грибы из организма рекомендуют ученые химики и исследователи: профессор Неумывакин, Отто Варбург, Тулио Симончини. Согласны с ними германские и китайские врачи, проводившие многократно исследования для выявления влияния гидрокарбоната на онкобольных

Важно! Несмотря на мнение ученых, лечение лимфомы самому, по собственному усмотрению проводить нельзя.

Лечение лимфомы народными средствами включают до и после химиотерапии или облучения. Хорошо описано на сайте использование трав и растений в статье «Лечение рака кишечника народными средствами«, а также интересный и полезный материал о лечении рака народными средствами, вы найдете в рубрике, «Народная медицина при раковых заболеваниях» Чтобы снизить интоксикацию организма и повысить иммунитет можно воспользоваться рецептами из данных статей по согласованию с онкологом.

Питание, диета

Немаловажную роль играет питание при химиотерапии лимфомы. Оно должно быть калорийным, чтобы возмещать энергию, потраченную организмом на борьбу с онкологией и восстановление после химии и облучения.

Диета при химиотерапии лимфомы должна облегчить качество жизни при низком иммунитете, исключить резкое похудание и инфекционные заболевания. А именно:

Через каждые 2-3 часа следует принимать пищу без переедания и без надоедливого чувства голода. При этом исключаются сухие перекусы «на бегу» бутербродами;

Чтобы исключить тошноту и для лучшего усваивания еды нужно отказаться от жирных и жареных продуктов, копченых, соленых, перченых, консервантов, маринадов, сыров с плесенью, фаст-фудов, шаурмы, хот-догов, чебуреков и пр.

Можно отварные, запеченные или паровые мясные и рыбныеблюда, пастеризованное молоко, козье, творожные запеканки, вареники, муссы и пр;

При отсутствии аллергии на мед и медопродукты рекомендуется утром пить стакан воды с медом и цветочной пыльцой (по 1 ч. л.). Чай, соки, компоты, кисели рекомендуется употреблять с медом (по вкусу). Если аллергия есть, тогда ограничивают количество сахара.

Онкоопухоли активно развиваются в углеводной (сладкой) среде. Но полностью исключать углеводы не рекомендуется, поскольку онкоклетки будут пополнять энергию из мышц и иных мягких тканей, обессиливая организм;

Вода (без газа) в количестве 1,5-2 л./сутки уменьшает токсическую нагрузку на систему мочевыделения. Компоты, чаи с молоком, бульоны, супы, кисели – это считается едой. Зеленый чай пить не рекомендуется – он нивелирует свойства химических препаратов;

Алкоголь: пиво, водка, сладкие крепленые вина добавляет токсины в ослабленный организм. Однако, врачи рекомендуют между курсами лечения употреблять 50 мл красного натурального вина;

Витамины при лимфоме поддерживают работу иммунной системы и отводят инфекционные болезни. Большую часть витаминов можно найти в свежих овощах, ягодах и фруктах. Зимой предпочтительнее сухофрукты, но их нужно тщательно мыть и настаивать на них компоты;

Макаронные изделия твердых сортов в отварном виде всегда возбуждают аппетит, если к ним добавить отварную нежирную птицу или запеченную рыбу, салат из овощей с лимонным соком вместо масла. Хлеб должен быть свежим. От булок, пирожных, тортов с наличием крема, глазури, жирных начинок лучше отказаться.

Питание после химиотерапии при лимфоме также должно быть из свежих продуктов. Снижать калорийность или повышать нельзя. Если тошнота будет мешать аппетиту, организм может перейти в режим экономии. Отсюда - похудение и снижение иммунитета. Чтобы это исключить, нужно:

• «нагулять аппетит» на свежем воздухе и восполнить калории орехами, медом, шоколадом или свежей сметаной;
• питаться теплой едой, исключая горячую и холодную;
• воду и иную жидкую пищу: компот, кисель, фруктовый коктейль, сок пить заминут до еды, либо через 1,5 часа после нее;
• тщательно пережевывать пищу, поскольку впитывание соков начинается в полости рта (под языком);
• отграничивать грубую пищу от сырых овощей и фруктов;
• при наличии диареи больше потреблять крупяных каш, особенно рисовой, потертых супов, яиц;
• готовить еду в пароварке, максимально измельчать и протирать для уменьшения воздействия на стенки системы пищеварения.

Лимфома - лечение иммунотерапией (биотерапией)

При снижении иммунитета организм уже не может вырабатывать защитные вещества, поэтому их применяют при проведении иммунотерапии. Они уничтожают клетки лимфомы и замедляют их рост, активизируют систему иммунитета для борьбы с лимфомой.

Лейкоциты вырабатывают гормоны для борьбы с инфекцией. Гормоноподобное вещество – Интерферон различных видов приостанавливает рост клеток и сокращает лимфому. Он используется в комбинации с препаратами химиотерапии.

Побочные эффекты при лечении Интерфероном проявляются:

• повышенной утомляемостью;
• повышением температуры тела;
• ознобом, головной болью;
• болевыми приступами в суставах и мышцах;
• изменением настроения.

Моноклональные антитела вырабатывает иммунная система для борьбы с инфекционными болезнями. Подобные моноклональные антитела производят в лабораториях и применяют для уничтожения клеток лимфомы.

Оперативное лечение лимфомы

Определенные типы лимфом, например, ЖКТ требуют частичного оперативного лечения. Но сейчас операции заменяют или дополняют другими методами лечения.

Применяют лапаротомию – хирургическую операцию, при которой разрезают брюшную стенку, чтобы получить доступ к органам брюшины. Цель лапаротомии влияет на размер разреза. Чтобы провести микроскопическое исследование на онкологию тканей через разрез берут образцы органов и тканей.

Лечение трансплантацией костного мозга и периферических стволовых клеток

Если стандартная терапия не дает ожидаемого эффекта, тогда при лимфоме применяют трансплантацию костного мозга или периферических стволовых клеток. При этом используются высокие дозы препаратов химии, чтобы уничтожить резистентные опухолевые клетки.

Трансплантация проводится аутологичными (от пациента) и аллогенными (от донора) клетками костного мозга или периферической крови. Аутологичную трансплантацию не проводят в случае поражения костного мозга или периферической крови лимфомными клетками.

Периферические стволовые клетки или костный мозг изымают у больного до того, как начать интенсивную химиотерапию или облучение. Затем после лечения они возвращаются больному, чтобы восстановились показатели крови. Лейкоциты повышаются спустя 2-3 недели, позднее – тромбоциты и эритроциты.

Трансплантация костного мозга

После трансплантации костного мозга или периферических стволовых клеток могут возникнуть ранние или поздние осложнения или побочные эффекта. Ранние эффекты такие же, как при назначении высоких доз химии. Поздние характерны:

• одышкой при лучевом поражении легких;
• бесплодием женщин за счет поврежденных яичников;
• повреждением щитовидной железы;
• развитием катаракты;
• поражением костей, что вызывает асептический (без воспаления) некроз;
• развитием лейкоза.

Лечение хронического лимфолейкоза

Разными проявлениями одной и той же болезни считается хронический лимфолейкоз и лимфома из малых лимфоцитов, лечение требуется от специфических поражений кожного покрова. Лимфома из малых лимфоцитов – лейкоцитарная лимфома (ЛМЛ) или хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) содержится в структуре всех лимфом, то при проявлении болезнь может составить конкуренцию самой частой В-крупноклеточной лимфоме.

Клетки ХЛЛ и ЛМЛ не различаются, возникают из однотипных лимфоцитов и развиваются почти одинаково. Однако клетки ХЛЛ обнаруживают в крови, а клетки ЛМЛ – сначала в лимфоузлах. Клетки ХЛЛ зарождаются в костном мозгу, а ЛМЛ становится генерализованной и затем только вовлекает в процесс костный мозг.

При длительном развитии ЛМЛ поддается терапии. Первые 1-2 года больные не нуждаются в терапии, затем применяют цитостатическое лечение. Затем возможно гистологическое трансформирование ЛМЛ в агрессивную В-крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) или лимфому Ходжкина. Как и фолликулярная лимфома, она слабо поддается лечению.Медиана выживаемости без ремиссий составляет 8-10 лет.

Симптомы могут проявляться помесячным нарастанием лимфатического лейкоцитоза. Увеличиваются вначале шейные, затем подмышечные ЛУ и иные группы. Селезенка будет в норме или увеличена незначительно. Лейкоцитоз многие годы будет составлять менее 20х109/л. Нодулярная лимфатическая пролиферация в костном мозге будет незначительной. Затем на кожном покрове у пациентов с В-ХЛЛ возможны проявления стафилококковых и вирусных поражений.

Завершают генерализацию опухолевого процесса вторичные специфические поражения кожи: инфильтрованные пятна, бляшки и узлы, чаще на туловище, проксимальных отделах конечностей и лице.

Схемы лечения злокачественных лимфом

Блоки 1-4 раскрывают схемы лечения в соответствии со стадией заболевания и функциональным статусом пациента.

Информативное видео: лимфома, что это? Симптомы, лечение

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Ключевые слова

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОМА / КОСТНЫЙ МОЗГ / ПРОГНОЗ / FOLLICULAR LYMPHOMA / BONE MARROW / PROGNOSIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Тупицын Н.Н., Фалалеева Наталья Александровна, Моженкова А.В., Павловская А.И.

Введение. Костный мозг (КМ) является одним из самых частых участков метастатического поражения при фолликулярной лимфоме (ФЛ), которое диагностируется в 40-70 % случаев. Доказана независимая от прочих признаков неблагоприятная роль поражения КМ в прогнозе ФЛ (прогностические индексы FLIPI-2). Цель исследования оценка прогностической роли поражения КМ и взаимосвязи этого показателя с особенностями эритропоэза у больных ФЛ. Материалы и методы. Проведена гистологическая оценка поражения КМ у 269 больных ФЛ. Оценка показателей гемопоэза, в частности эритроидного ростка КМ, проведена на основании показателей миелограммы. Результаты. Поражение КМ, по данным гистологического исследования трепанобиоптатов, установлено в 37,9 % случаев ФЛ (102 из 269 больных). При исследовании показателей общей выживаемости у 196 больных на протяжении всего периода наблюдения и лечения (максимально 215 мес, медиана 48 мес) не установлено взаимосвязи поражения КМ с прогнозом , р = 0,18. Вместе с тем установлено, что прогностическое значение поражения КМ реализуется при длительном наблюдении за больными. Поражение КМ явилось фактором неблагоприятного прогноза на сроках наблюдения от 48до 215мес, р = 0,04. Прогностическое значение имел не только сам факт поражения КМ, но и характер роста опухолевых клеток: при межфолликулярном типе очагового поражения показатели выживаемости существенно ухудшались (р = 0,02) по сравнению со случаями паратрабекулярного или смешанного (параи межтрабекулярного) типа поражения. По данным гистологического исследования, установлена обратная взаимосвязь поражения КМ с особенностями эритропоэза. Так, при наличии поражения увеличение количества оксифильных нормобластов отмечено в 67 % случаев, а при отсутствии в 78 % (р = 0,043). Увеличение количества оксифильных нормобластов в КМ больных ФЛ не влияло на показатели общей выживаемости больных (р = 0,89). Выводы. Поражение КМ неблагоприятно влияет на показатели выживаемости больных ФЛ только в поздние сроки наблюдения (более 48 мес). Помимо самого факта поражения неблагоприятную прогностическую роль играет очаговый межтра-бекулярный характер роста опухолевых клеток. Отмечена обратная взаимосвязь поражения КМ и увеличения количества оксифильных нормобластов в КМ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Тупицын Н.Н., Фалалеева Наталья Александровна, Моженкова А.В., Павловская А.И.

• Клиническая характеристика, результаты лечения и прогноз при фолликулярной лимфоме с поражением костного мозга

  2008 / Фалалеева Наталья Александровна, Хакуй Рузанна Аслоновна, Зейналова Пярвин Айдыновна, Ковригина Алла Михайловна, Павловская Алла Ивановна, Френкель Марина Абрамовна, Кондратьева Татьяна Тихоновна, Купрышина Наталья Александровна, Шолохова Елена Николаевна, Сорокин Евгений Николаевич, Тумян Гаяне Сергеевна, Поддубная Ирина Владимировна, Тупицын Николай Николаевич, Османов Евгений Александрович

• Иммунологические аспекты поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме

  2016 / Колбацкая О.П., Фалалеева Наталья Александровна, Моженкова А.М., Купрышина Н.А., Павловская А.И.

• Рефрактерное течение фолликулярной лимфомы и короткие сроки жизни больных в эру препаратов направленного действия. В чем причина?

• Симптомы интоксикации при фолликулярной лимфоме: вероятный патогенез и клиническое значение

  2016 / Фалалеева Наталья Александровна

• Фолликулярная лимфома 3-го цитологического типа: de novo и трансформированный варианты заболевания (собственные данные)

  2017 / Пластинина Любовь Васильевна, Ковригина А.М., Обухова Т.Н., Нестерова Е.С., Магомедова А.У., Мангасарова Я.К., Мисюрина А.Е., Бабаева Ф.Э., Куликов С.М., Воробьев А.И., Кравченко С.К.

• Прогностическое значение активности гена prame в опухолевых клетках фолликулярной лимфомы

  2019 / Мисюрин Всеволод Андреевич, Мисюрина А.Е., Кравченко С.К., Лыжко Н.А., Финашутина Ю.П., Касаткина Н.Н., Марьин Д.С., Нестерова Е.С., Шаркунов Н.Н., Барышникова М.А., Мисюрин Всеволод Андреевич

• Итоги десятилетнего опыта лечения больных фолликулярной лимфомой

  2012 / Нестерова Е. С., Кравченко Сергей Кириллович, Гемджян Э. Г., Магомедова А. У., Капланская И. Б., Ковригина А. М., Барях Е. А., Кременецкая А. М.

• Факторы прогноза при фолликулярной лимфоме

  2012 / Тупицына Д. Н., Ковригина А. М., Шолохова Е. Н., Сорокин Е. Н., Зейналова П. А., Быков Д. А., Коломейцев О. А., Тумян Г. С., Османов Е. А.

• Детекция В-клеточной клональности в костном мозге при диффузной В-крупноклеточной лимфоме

  2015 / Гаврилина Ольга Александровна, Звонков Е. Е., Судариков А. Б., Никулина Е. Е., Сидорова Ю. В., Бидерман Б. В., Ковригина А. М., Троицкая В. В., Кравченко С. К., Габеева Н. Г., Куликов С. М., Паровичникова Е. Н., Савченко В. Г.

• Фолликулярная лимфома: результаты многоцентрового исследования терапии первой линии препаратами бендамустин и ритуксимаб, факторы риска неблагоприятных событий (протокол fl-rus-2013)

  2018 / Нестерова Е.С., Кравченко С.К., Ковригина Ф.М., Гемджян Э.Г., Пластинина Л.В., Мангасарова Я.К., Бабаева Ф.Э., Мисюрина А.Е., Марголин О.В., Магомедова А.У., Воробьев В.И., Марьин Д.С., Барях Е.А., Поляков Ю.Ю., Зейналова П.А., Володичева Е.М., Глонина Н.Н., Минаева Н.В., Давыдова Ж.А., Савченко В.Г.

Background. Bone marrow is the mostfrequent metastatic site in follicular lymphoma , 40-70 % cases. It’s unfovourable prognostic role is stated in the index FLIPI-2 (Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2). Objective. To study both prognostic role of bone marrow involvement and it’s relation to erythropoiesis peculiarities in follicular lymphoma was the purpose of this research. Materials and methods. Histological study was performed in 269 follicular lymphoma patients. Erythropoiesis peculiarities were studied in that patients according to standard myelogram analysis. Results. Bone marrow involvement was noted according to trephine biopsy section staining in 37,9 % of follicular lymphoma case (102 from 269). Bone marrow involvement did not influenced the prognosis (overall survival) in all period of observation (p = 0,18). Longterm survival (more than 48 months) was negatively influenced by bone marrow involvement (p = 0,04). Intertrabecular pattern of follicular lymphoma growth in bone marrow was negative prognostic factor (p = 0,02). We noted negative correlation between bone marrow involvement and the elevation of orthochromic normoblasts in bone marrow of patients with follicular lymphoma . In cause of bone marrow such elevation was noted in 67 %, and in the absense of involvement in 78 % (p = 0,043). Elevation of orthochromic normoblasts did not influenced the overall survival of follicular lymphoma patients (p = 0,89). Conclusion. Bone marrow involvement in follicular lymphoma plays prognostically unfavourable role in long-time observation periods (later than 48 months). The most unfavourable are the intertrabecular patchy lesions. Involvement of bone marrow is in opposite relations to elevation of orthochromic normoblast, but the latter sign is of no prognostic significance.

Текст научной работы на тему «Роль костного мозга в прогнозе фолликулярной лимфомы»

Краткие сообщения

РОЛЬ КОСТНОГО МОЗГА В ПРОГНОЗЕ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ЛИМФОМЫ

Н.Н. Тупицын, Н.А. Фалалеева, А. В. Моженкова, А. И. Павловская

ФГБУ«Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478, Москва,

Каширское шоссе, 24

Контакты: Наталья Александровна Фалалеева [email protected]

Введение. Костный мозг (КМ) является одним из самых частых участков метастатического поражения при фолликулярной лимфоме (ФЛ), которое диагностируется в 40-70 % случаев. Доказана независимая от прочих признаков неблагоприятная роль поражения КМ в прогнозе ФЛ (прогностические индексы П1Р1-2).

Цель исследования - оценка прогностической роли поражения КМ и взаимосвязи этого показателя с особенностями эритро-поэза у больных ФЛ.

Материалы и методы. Проведена гистологическая оценка поражения КМ у 269 больных ФЛ. Оценка показателей гемопоэза, в частности эритроидного ростка КМ, проведена на основании показателей миелограммы.

Результаты. Поражение КМ, по данным гистологического исследования трепанобиоптатов, установлено в 37,9 % случаев ФЛ (102 из 269 больных). При исследовании показателей общей выживаемости у 196 больных на протяжении всего периода наблюдения и лечения (максимально 215 мес, медиана 48 мес) не установлено взаимосвязи поражения КМ с прогнозом, р = 0,18. Вместе с тем установлено, что прогностическое значение поражения КМ реализуется при длительном наблюдении за больными. Поражение КМ явилось фактором неблагоприятного прогноза на сроках наблюдения от 48до 215мес, р = 0,04. Прогностическое значение имел не только сам факт поражения КМ, но и характер роста опухолевых клеток: при межфолликулярном типе очагового поражения показатели выживаемости существенно ухудшались (р = 0,02) по сравнению со случаями паратрабекулярного или смешанного (пара- и межтрабекулярного) типа поражения. По данным гистологического исследования, установлена обратная взаимосвязь поражения КМ с особенностями эритропоэза. Так, при наличии поражения увеличение количества оксифильных нормобластов отмечено в 67 % случаев, а при отсутствии - в 78 % (р = 0,043). Увеличение количества оксифильных нормобластов в КМ больных ФЛ не влияло на показатели общей выживаемости больных (р = 0,89). Выводы. Поражение КМ неблагоприятно влияет на показатели выживаемости больных ФЛ только в поздние сроки наблюдения (более 48 мес). Помимо самого факта поражения неблагоприятную прогностическую роль играет очаговый межтра-бекулярный характер роста опухолевых клеток. Отмечена обратная взаимосвязь поражения КМ и увеличения количества оксифильных нормобластов в КМ.

Ключевые слова: фолликулярная лимфома, костный мозг, прогноз

N.N. Tupitsyn, N.A. Falaleeva, A. V. Mozhenkova, A.I. Pavlovskaya

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Ministry of Health of Russia; 24 Kashyrskoe, Moscow, 115478, Russia

Background. Bone marrow is the mostfrequent metastatic site in follicular lymphoma, 40-70 % cases. It"s unfovourable prognostic role is stated in the index FLIPI-2 (Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2).

Objective. To study both prognostic role of bone marrow involvement and it"s relation to erythropoiesis peculiarities in follicular lymphoma was the purpose of this research.

Materials and methods. Histological study was performed in 269follicular lymphoma patients. Erythropoiesis peculiarities were studied in that patients according to standard myelogram analysis.

Results. Bone marrow involvement was noted according to trephine biopsy section staining in 37,9 % of follicular lymphoma case (102 from 269). Bone marrow involvement did not influenced the prognosis (overall survival) in all period of observation (p = 0,18). Long-term survival (more than 48 months) was negatively influenced by bone marrow involvement (p = 0,04). Intertrabecularpattern of follicular lymphoma growth in bone marrow was negative prognostic factor (p = 0,02). We noted negative correlation between bone marrow involvement and the elevation of orthochromic normoblasts in bone marrow of patients with follicular lymphoma. In cause of bone marrow such elevation was noted in 67 %, and in the absense of involvement - in 78 % (p = 0,043). Elevation of orthochromic normoblasts did not influenced the overall survival of follicular lymphoma patients (p = 0,89).

Conclusion. Bone marrow involvement in follicular lymphoma plays prognostically unfavourable role in long-time observation periods (later than 48 months). The most unfavourable are the intertrabecular patchy lesions. Involvement of bone marrow is in opposite relations to elevation of orthochromic normoblast, but the latter sign is of no prognostic significance.

Key words: follicular lymphoma, bone marrow, prognosis

DOI: 10.17650/1726-9784-2016-15-3-99-102

BONE MARROW IN FOLLICULAR LYMPHOMA PROGNOSIS

3"2016 ТОМ 15 I VOL. 15

РОССИЙСКИЙ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ I RUSSIAN JOURNAL OF BIOTHERAPY

100 Краткие сообщения

Введение

Костный мозг (КМ) играет важную патогенетическую роль при фолликулярной лимфоме (ФЛ). Родоначальные лимфомные клетки приобретают транслокацию t (14;18) именно на уровне костномозговых В-линейных предшественников . КМ является одним из самых частых участков метастатического поражения при ФЛ, которое диагностируют в 40-70 % случаев . Доказана независимая от прочих признаков неблагоприятная роль поражения КМ в прогнозе ФЛ . Вместе с тем полного понимания роли КМ в прогнозе и патогенезе ФЛ нет. Это служит препятствием для разработки методов контроля уровня поражения КМ при ФЛ в процессе терапии и для установления необходимости эрадикации опухолевых клеток ФЛ в КМ. Одно из предположений состоит в том, что в КМ может присутствовать небольшое количество родоначальных клеток ФЛ, находящихся в основном в неделящемся состоянии. Эти клетки могут быть злокачественными или являться предшественниками злокачественных клеток. Костномозговые клетки ФЛ могут быть относительно резистентными к химиотерапии, что объясняет частые, иногда очень поздние рецидивы заболевания .

Цель исследования - оценка прогностического значения поражения КМ при ФЛ в условиях современного лечения данного заболевания и анализ взаимосвязи наличия метастазов ФЛ в КМ и особенностей гемопоэза у больных.

Материалы и методы

Работа выполнена в НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, где все больные проходили обследование и лечение в отделении химиотерапии гемобластозов.

Проведена гистологическая оценка поражения КМ у 269 больных ФЛ. Возраст больных колебался от 26 до 85 лет (средний возраст 56,2 года), преобладали женщины - 179, мужчин 90. Диагноз ФЛ во всех случаях был верифицирован методом иммуногисто-химического исследования биопсийного материала первичной опухоли. Морфологическая и иммуноги-стохимическая диагностика ФЛ проведена в отделе патологической анатомии опухолей человека по результатам гистологического исследования опухолевой ткани с обязательным исследованием экспрессии CD20 в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. .

Исследование гемопоэза проводили в морфологической группе лаборатории иммунологии гемопо-эза под руководством проф. М.А. Френкель. Осуществляли забор аспирата КМ в объеме 0,3-0,5 мл из верхней задней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior) по общепринятой методике.

Клеточность КМ (количество миелокариоцитов) определяли на гематологическом анализаторе Micros 60. Микроскопическое исследование КМ (миелограм-ма) в каждом случае выполняли 2 эксперта-гемоци-толога.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS Statistics for Windows.

Результаты и обсуждение

Исследование прогностической роли поражения КМ проведено у 196 больных ФЛ. Вовлечение КМ по данным гистологического исследования трепано-биоптатов установлено у 78 (39,8 %) пациентов.

При оценке общей выживаемости нами не установлено прогностического значения поражения КМ (р = 0,18) (рис. 1).

При детальном анализе кривых выживаемости видно, что они расходятся после 4 лет наблюдения и лечения, а в первые 4 года с момента постановки диагноза выживаемость больных с поражением КМ и без такового практически идентична.

Действительно, при анализе общей выживаемости больных в период 48-215 мес с момента установления диагноза ФЛ различие между группами достоверно. Общая выживаемость при длительном наблюдении проанализирована у 102 больных (40 с поражением КМ и 62 без такового). В эти сроки наблюдения поражение КМ является фактором неблагоприятного прогноза (р = 0,04, log-rank-текст) (рис. 2).

l, "l 1 III III III 1 III 1 1-H-l-H-

Поражение костного

1-1 0,00 - отсутствует

-■ 1 1,00 - присутствует

I- 0,00-цензуриров энные

-|- 1,00-цензу ри ров анные

50 100 150 200 Время, мес

Рис. 1. Выживаемость больных фолликулярной лимфомой в зависимости от поражения костного мозга

Краткие сообщения

"I I III III III I III i i-н-l-H-

Поражение костного мозга

0,00-цензурированные

1,00-цензуриров энные

Время, мес

III .1 III I и-н,

Характер роста опухолевых клеток в костном мозге

парат рабекулярныи ^ ,2,00-

~1 межтрабекулярный _,-, 12,00 - меж-и

парат рабекулярный -I- 1,00-цензурированные 2,00-цензурированные Ч- 12,00-цензурированные

100 Время, мес

Рис. 2. Выживаемость больных фолликулярной лимфомой в зависимости от поражения костного мозга в сроки наблюдения 48- 215 мес.

Рис. 3. Выживаемость больных фолликулярной лимфомой с поражением костного мозга в зависимости от характера роста опухолевых клеток

Таким образом, прогностическое значение поражения КМ реализуется в сроки наблюдения более 48 мес. Подобный сценарий возможен в случае наличия минимальной остаточной болезни в КМ, при которой остающиеся в КМ клетки ФЛ являются резистентными к проводимой терапии и достигают критической массы, приводящей к смерти пациентов в сроки более 4 лет от момента постановки диагноза. Данное предположение может служить серьезным аргументом в пользу необходимости разработки методов длительного контроля минимальной остаточной болезни в КМ на протяжении терапии ФЛ.

Мы оценили характер роста опухолевых клеток ФЛ в КМ. При оценке у 88 больных наиболее часто обнаруживали следующие типы поражения: очаговый паратрабекулярный рост - у 33 (37,5 %) больных, очаговый межтрабекулярный - у 12 (13,6 %), смешанный меж- и паратрабекулярный - у 27 (30,7 %). Прочие типы поражения были единичными.

Прогностическое значение типа поражения оценено у 55 больных (22 - паратрабекулярный тип роста, 1 - межтрабекулярный, 22 - смешанный). Интересно отметить, что тип поражения имел прогностическое значение. Случаи с паратрабекулярным и смешанным меж- и паратрабекулярным типами поражения характеризовались сравнительно лучшей выживаемостью, в то время как больные с межтрабекулярным типом поражения имели достоверно менее благоприятный прогноз (рис. 3). Различия были достоверными по всем 3 использованным статистическим тестам (р = 0,02-0,04).

Таким образом, при оценке поражения КМ при ФЛ наиболее частым является свойственный данному иммуноморфологическому варианту паратрабе-кулярный тип роста: в чистом виде или в сочетании с межтрабекулярным он отмечен у 68,2 % больных, имеющих поражение КМ. Наличие данного типа поражения характеризует группу больных с более благоприятным прогнозом. Вместе с тем не следует забывать, что у части больных (по нашим данным - 13,6 %) имеет место межтрабекулярный тип поражения. Именно при таком поражении отмечен неблагоприятный прогноз заболевания.

Мы оценили связь наличия поражения КМ при ФЛ с особенностями гемопоэза у больных. Наиболее характерным нарушением гемопоэза, отмеченным у 194 (73,8 %) из 263 больных ФЛ, являлось ускорение дифференцировки эритрокариоцитов с возрастанием количества их оксифильных форм. Оценка взаимосвязи особенностей эритроидной дифферен-цировки с поражением КМ по данным гистологического исследования показала наличие достоверной обратной взаимосвязи между этими признаками. В случаях отсутствия поражения КМ частота повышения количества оксифильных нормобластов составила 78,5 %, а при наличии поражения - лишь 67 % (р = 0,043). Сравнение показателей общей выживаемости больных с нормальным количеством оксифильных нормобластов (п = 52) и больных с повышенным содержанием этих клеток (п = 139) не выявило прогностической роли данного признака (р = 0,89).

3"2016 ТОМ 15 | VOL. 15

РОССИЙСКИЙ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ | RUSSIAN JOURNAL OF BIOTHERAPY

Краткие сообщения

Заключение

Поражение КМ у больных ФЛ является неблагоприятным фактором в долгосрочном прогнозе заболевания (более 48 мес). Наиболее неблагоприятным является межтрабекулярный тип опухолевого роста, который отмечен у 13, 6 % больных. Поскольку прогностическое значение поражения КМ реализуется

в поздние сроки наблюдения, целесообразна разработка методов мониторинга минимальной остаточной болезни при ФЛ. Специфическое вовлечение КМ при ФЛ находится в обратной взаимосвязи с возрастанием количества оксифильных нормобластов, однако этот признак не имеет прогностического значения.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Tsujimoto Y., Gorham J., Cossman J. et al. The t (14;18) chromosome translocations involved in B-cell neoplasms result from mistakes in VDJ joining. Science 1985;229 (4720):1390-93. PMID: 3929382.

2. Berget E., Helgeland L., Liseth K. et al. Prognostic value of bone marrow involvement by clonal immunoglobulin gene rearrangements in follicular lymphoma. J Clin Pathol 2014;67(12):1072-77.

DOI: 10.1136/jclinpath-2014-202382. PMID: 25233852.

3. Federico M., Bellei M., Marcheselli L. et al. Follicular Lymphoma International Prognostic Index 2: a new prognostic index for follicular lymphoma developed by the International Follicular Lymphoma Prognostic Factor Project. J Clin Oncology 2009;27(27):4555-62. DOI: 10.1200/ JC0.2008.21.3991. PMID: 19652063.

4. Kluin P.M. Origin and migration of follicular lymphoma cells. Haematologica 2013;98(9):1331-32. DOI: 10.3324/haematol.2013.091546. PMID: 24006404.

5. Swerdlow S.H., Campo E.,

Harris N.L. et al. ^ds.) WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. WHO Press 2008:439.