Sot, simptomat e "syrit" si shenja të dëmtimit të trurit përfshijnë (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ hemorragjitë e retinës;
■ shfaqja e gjakut në dhomën e përparme të syrit në trupin qelqor (sindroma Terson);
■ verbëri kalimtare mononukleare;
■ pareza e shikimit për shkak të dëmtimit të "qendrës së shikimit" kortikal (simptomë e Prevotit);
■ diplopia dhe strobizmi;
■ paraliza e shikimit anash duke ruajtur vetëdijen;
■ strabizmi, në të cilin zverku i syrit në anën e lezionit është i kthyer poshtë dhe brenda, dhe tjetri - lart dhe jashtë (sindroma Hertwig-Magendie);
■ diplopia dhe çrregullime okulomotore;
■ Verbëri në të dy sytë ose hemianopia dypalëshe me ruajtjen e mundshme të shikimit tubular qendror.

SHPJEGIM
Meqenëse syri është pjesë e aparatit të sistemit nervor, çrregullimet e qarkullimit të gjakut dhe hipoksia cerebrale pasuese janë faktorë rreziku për shfaqjen dhe zhvillimin e sindromës ishemike okulare. Arteria oftalmike është dega e parë intrakraniale e arteries karotide të brendshme (ICA), e cila përcakton kryesisht pjesëmarrjen e saj në furnizimin me gjak të trurit. Ndryshimet patologjike në segmentet ekstrakraniale dhe intrakraniale të enëve të mëdha ndikojnë negativisht jo vetëm në parametrat e qarkullimit të gjakut të enëve cerebrale, por edhe përkeqësojnë shkeljet e parametrave të qarkullimit të gjakut të enëve të syrit, gjë që çon në përparimin e sindromës ishemike okulare. W. Gowers në 1875 për herë të parë lidhi shfaqjen e hemiplegisë së djathtë dhe verbërisë në syrin e majtë (sindromi optopiramidal) me mbylljen e njëanshme të ICA, e cila shënoi fillimin e studimit të problemit të lezioneve vaskulare të trurit. .

Patologjia e ICA mund të shoqërohet me çrregullime të qarkullimit të gjakut jo vetëm në pellgun e vetë ICA, por edhe në pellgun e degëve të tij të përfshira në furnizimin me gjak të strukturave të syrit. Stenoza e ICA mund të manifestohet nga një spektër i simptomave të "syrit", kështu që pacientët me patologji të ICA mund të kërkojnë ndihmë mjekësore nga një okulist për herë të parë. Zbulimi i hemorragjive të retinës tek një pacient me shenja klinike të çrregullimeve akute të qarkullimit të gjakut (ACV) na lejon ta konsiderojmë procesin si një goditje hemorragjike të zhvilluar. Me hemorragji, së bashku me vatra hemorragjike në retinë, gjaku mund të shfaqet në dhomën e përparme të syrit në trupin qelqor (sindroma Terson). Çrregullimi dinamik i qarkullimit të gjakut në ICA afër origjinës së arteries oftalmike manifestohet nga kriza vaskulare e Petzl. Me të, në anën e çrregullimit hemodinamik, ndodh një dëmtim afatshkurtër i shikimit - verbëri mononukleare kalimtare, dhe në anën e kundërt - parestezi. Formimi i një lezioni në pellgun e arteries cerebrale të mesme shoqërohet me simptomë të Prevost-it - pareza e shikimit për shkak të dëmtimit të "qendrës së shikimit" kortikal. Në vitin 1952, M. Fisher përshkroi pacientë me verbëri mononukleare kalimtare dhe hemiparezë kontralaterale pasuese (sindroma optopiramidale).

Lezionet klinike të sistemit vertebrobazilar mund të kenë episode periodike të diplopisë dhe strobizmit (strabizëm), në kombinim me shenja të tjera të dëmtimit të trungut të trurit ose trurit, zakonisht tregojnë zhvillimin e krizave vaskulare te pacienti nga lloji i atakut ishemik kalimtar në pellgu i sistemit vertebrobazilar. Neuriti karakterizohet nga një ulje e mprehtë e mprehtë vizuale me ndryshime paralele në fundus. Shkalla e reduktimit të mprehtësisë së shikimit varet nga intensiteti i inflamacionit dhe shkalla e dëmtimit të paketës papillomakulare. Sa më shumë që goditet, aq më e mprehtë zvogëlohet mprehtësia vizuale. Ndryshimi i fushave vizuale në neurit karakterizohet nga ngushtimi koncentrik dhe prania e skotomave qendrore pozitive. Ngushtimi i fushave vizuale mund të jetë uniform dhe i pabarabartë, gjë që ndikohet edhe nga lokalizimi dhe ashpërsia e inflamacionit. Me neurit, skotomat qendrore regjistrohen më rrallë sesa me neuritin retrobulbar. Me neuritin retrobulbar, shikimi zakonisht bie ndjeshëm dhe shpejt - brenda disa orësh. Më shpesh një sy vuan, dhimbja në sy mund të jetë shqetësuese, mund të vërehet ekzoftalmos i lehtë. Me zhvillimin e një fokusi infarkt në bazën e trungut të trurit në nivelin e ponsit, më shpesh për shkak të mbylljes së degëve paramediale të arteries bazilare (BA), është e mundur të zhvillohet sindroma e "bllokuar". ose sindroma pontine ventrale ose sindroma bllokuese - tetraplegjia, paraliza pseudobulbare dhe paraliza e shikimit anash me elektroencefalogramë të ruajtur të vetëdijshme dhe normale. Gjithashtu, në shkelje të hemodinamikës në rrjedhin e trurit, sindroma Hertwig-Magendie është e mundur. Kjo është një formë e veçantë e strabizmit, në të cilën zverku i syrit në anën e lezionit është i kthyer poshtë dhe brenda, dhe tjetri është lart dhe jashtë. Tromboza AD karakterizohet nga diplopia dhe çrregullime okulomotore, natyra e të cilave përcaktohet nga zona e formimit të një fokusi ishemik në trungun e trurit, ka paralizë të shikimit drejt fokusit ishemik që është shfaqur në urën e trurit. Mbyllja e bifurkacionit BA nga një emboli ose tromb shkakton ishemi në pellgun e të dy arterieve cerebrale të pasme, ky proces karakterizohet nga verbëri në të dy sytë ose hemianopsi dypalëshe me ruajtjen e mundshme të shikimit tubular qendror.

Me çrregullime hemodinamike në rajonin hipotalamik-mesencefalik, ndonjëherë ndodh halucinoza pedunkulare e Lermitt: halucinacione të veçanta vizuale të tipit hipnotik. Halucinacionet vizuale në patologjinë cerebrovaskulare mund të ndodhin edhe me një goditje në pellgun e degëve të arterieve cerebrale të pasme. Me presion të lartë intrakranial, si rezultat i ngjeshjes së sinusit kavernoz ose sigmoid, është e mundur një shkelje e daljes nga sinusi venoz i orbitës, gjë që çon në zhvillimin e ekzoftalmosit dhe çrregullimeve të tjera okulomotore. Gjatë epilepsisë, me një mungesë të thjeshtë, pacienti ngrin në të njëjtin pozicion me një vështrim të ngrirë, ndonjëherë ka kërcitje ritmike të kokës së syrit ose qepallave, bebëzat e zgjeruara, krizat vizuale karakterizohen nga perceptime të rreme, në disa raste ka një pamje paroksizmale. e skotomës.

23376 0

Anatomia

Veprimet e muskujve të jashtëm të syrit janë paraqitur në Fig. 1. Muskuli i zhdrejtë sipëror i syrit kontrollohet nga nervi kranial troklear, muskuli i jashtëm rektus kontrollohet nga abducenti. Të gjithë muskujt e tjerë inervohen nga nervi okulomotor, i cili gjithashtu mbart fibra parasimpatike në muskul unazor të bebëzës dhe i afrohet muskulit që ngre qepallën e sipërme.

Oriz. një. Efektet motorike dhe inervimi i muskujve të jashtëm të syrit (bobëza e syrit të majtë)

Anketa

Ekzaminimi i një pacienti të vetëdijshëm përfshin një vlerësim të gjurmimit të një objekti (gishti i mjekut, çekiç, stilolaps) që lëviz në drejtime vertikale dhe horizontale. Subjekti duhet të ndjekë një rrugë në formë H (në vend të një kryqi) në mënyrë që të vlerësojë më saktë lëvizjet e kokës së syrit. Kjo bën të mundur studimin e funksioneve të muskujve të jashtëm të syrit relativisht të pavarur nga njëri-tjetri (Fig. 1).

gjurmimi i syve ndjekja e një objekti është mënyra më e mirë për të zbuluar shqetësimet ekzistuese, pasi gjurmimi normal sigurohet nga integriteti i të gjitha rrugëve të përfshira në lëvizjet miqësore të kokës së syrit. Elementet e këtij sistemi kompleks mund të ekzaminohen veçmas duke përdorur metoda të tjera klinike:

• Sakadat- lëvizje e shpejtë e syve arrihet kur mjeku i kërkon pacientit të shikojë shpejt djathtas, majtas, lart ose poshtë
• Konvergjenca- aftësia e kokës së syrit për t'u përshtatur me shikimin e afërt me konvergjencë miqësore të brendshme, ndërsa gjurmimi dhe sakadat përdorin lëvizjen në një distancë konstante nga sytë
• Lëvizjet optokinetike vërehet gjatë rrotullimit të cilindrit me vija të bardha dhe të zeza të alternuara para syve të pacientit. Në gjendje normale, vërehet gjurmimi i ngadalshëm, duke alternuar me sakada të shpejta korrigjuese ( nistagmus optokinetik). Këto lëvizje mungojnë tek pacienti, me shtypje të vetëdijes. Studimi i nistagmusit optokinetik është i vlefshëm për identifikimin e çrregullimeve të simuluara të vetëdijes.
• Refleksi vestibulo-okular. Ndryshe nga të gjitha metodat e përshkruara më sipër, të cilat kërkojnë një nivel të qëndrueshëm të zgjimit, ky test mund të përdoret në një pacient me depresion të vetëdijes. Rrugët e trungut të trurit, veçanërisht ato që lidhin bërthamat vestibulare (marrin sinjal nga aparati vestibular në veshin e brendshëm; shih më poshtë) me bërthamat nervore III, IV dhe VI, mund të ekzaminohen në mënyrat e mëposhtme:

Oriz. 2. Studimi i refleksit vestibulo-okular, një - trungu i paprekur - kthimi i kokës shkakton një lëvizje kalimtare të kokës së syrit në drejtim të kundërt - refleksin okulocefalik, ose një simptomë e kokës së kukullës. Ky refleks është i zbatueshëm edhe për lëvizjet vertikale të kokës së syrit gjatë animit dhe uljes së kokës. Testi kalorik - futja e 50 ml ujë të ftohtë në kanalin e jashtëm të dëgjimit shkakton një rrëmbim miqësor të kokës së syrit në drejtim të acarimit; b — vdekja e trungut të trurit: mungesa e reaksioneve okulocefalike dhe kalorike

Këto teste janë të rëndësishme në diagnostikimin e dëmtimit të trurit në një pacient pa ndjenja.

Çrregullime të lëvizjes së kokës së syrit dhe qepallave

Simptomat

Pacienti mund të ankohet për rënie të qepallës së sipërme (të pjesshme ose të plotë). ptosis).

Diplopia, ose dyfishimi, në praktikën neurologjike ndodh për shkak të shtrembërimit të kokës së syrit, si rezultat i të cilit drita hyn në pjesë të ndryshme të dy retinave dhe truri nuk mund të kombinojë dy imazhet. Ky është rasti dylbi diplopia që shfaqet me të dy sytë hapur, duhet dalluar monokulare diplopia që shfaqet kur shikohet me një sy. Ky çrregullim nuk është një simptomë e një sëmundjeje neurologjike dhe mund të jetë për shkak të një sëmundjeje okulistike (p.sh. mjegullimi i thjerrëzave) ose, më shpesh, është një defekt funksional.

Shkaku i diplopisë binokulare është çekuilibri në punën e muskujve të jashtëm të syrit dhe shkelja e inervimit të tyre. Diplopia identifikohet gjithmonë qartë (ose ka vizion të dyfishtë, ose nuk është), por ashpërsia e saj mund të ndryshojë. Pacienti mund të tregojë se në cilin drejtim ndahet imazhi - horizontal, vertikal ose i zhdrejtë.

Sindromat e humbjes

Çrregullimet kryesore të inervimit okulomotor zbulohen lehtësisht te një pacient i ndërgjegjshëm duke identifikuar sindromat klasike duke përdorur një test gjurmues.

Paraliza e nervit okulomotor (nervi III)

Ptoza në formën e saj të plotë shkaktohet nga paraliza e muskulit që ngre qepallën e sipërme. Kur mjeku ngre qepallën e pacientit, syri është në një pozicion të ulur poshtë dhe i kthyer nga jashtë - rezultat i një veprimi që nuk takohet me rezistencën e muskujve të sipërm të zhdrejtë dhe të jashtëm të rektusit. Paraliza e nervit okulomotor mund të përfshijë gjithashtu mosfunksionim të fibrave parasimpatike, duke bërë që bebëza të mos reagojë ndaj ndryshimeve në ndriçim dhe të zgjerohet. "kirurgjikale" paraliza e nervit të tretë) ose reflekset pupillare janë dobësuar ( "drogë" paraliza). Arsyet janë dhënë në tabelë. një.

Tabela 1. Shkaqet e dëmtimit të nervit okulomotor

Paraliza e nervit troklear (nervi IV)

Paraliza e izoluar e zhdrejtë e njëanshme anteriore mund të rezultojë nga trauma e lehtë e kokës. Pacienti zakonisht përjeton vizion të dyfishtë kur zbret nga shkallët dhe përpiqet të mbajë kokën të ulur për të kompensuar diplopinë. Paraliza e muskulit të zhdrejtë sipëror zbulohet kur kryhet një test i duhur (shih më poshtë).

Paraliza e nervit abducens (nervi VI)

Pacienti nuk mund të rrëmbejë kokën e prekur nga jashtë për shkak të veprimit të pakontrolluar të muskulit rektus medial, në raste ekstreme kjo çon në shfaqjen e strabizmit konvergjent. Diplopia shfaqet kur shikohet në anën e prekur me shfaqjen e një bifurkimi horizontal të imazhit. Paraliza e izoluar e nervit VI zakonisht shoqërohet me një shkelje të furnizimit me gjak të nervit (lezioni vasa nervorum) për shkak të diabetit ose hipertensionit. Rivendosja e funksioneve nervore pas kësaj mikrovaskulare Sëmundja shfaqet brenda pak muajsh. Mund të jetë edhe paraliza e nervit VI shenjë e rreme e lokalizimit me presion të rritur intrakranial, pasi nervi ka një gjatësi të madhe dhe një rrugë komplekse kalimi nëpër kockat e kafkës. Si rezultat, ekziston një rrezik i lartë i dëmtimit për shkak të rritjes së presionit intrakranial ose efekteve të vëllimit.

sindromi Horner

Një pjesë e muskujve përgjegjës për ngritjen e qepallës së sipërme inervohet nga fijet nervore simpatike. Si rezultat, dëmtimi i pjesës orale të sistemit nervor simpatik mund të manifestohet nga ptoza e pjesshme së bashku me mioza(shtrëngimi i bebëzave si pasojë e paralizës së fibrave simpatike që inervojnë muskulin që zgjeron bebëzën). Shenjat e tjera të sindromës Horner - qëndrimi i thellë i kokës së syrit në orbitë (enophthalmos), djersitja e reduktuar ose mungesa në anën e prekur të fytyrës (anhidroza) - janë më pak të zakonshme. Burimi i inervimit simpatik të bebëzës është hipotalamusi. Sindroma Horner mund të shkaktohet nga dëmtimi i fibrave simpatike në nivele të ndryshme (Fig. 3).

Oriz. 3. Shkaqet e sindromës Horner, të klasifikuara sipas nivelit të dëmtimit të sistemit nervor simpatik - nga hipotalamusi në zverkun e syrit

nistagmus

Nistagmusi është një lëvizje ritmike e pavullnetshme e lëkundjeve të kokës së syrit që ndodh kur përpiqeni të fiksoni shikimin në drejtimet ekstreme vertikale ose horizontale, më rrallë që vërehet kur shikoni përpara. Nistagmusi mund të ndodhë me të njëjtën shpejtësi të lëvizjes së kokës së syrit në të dy drejtimet ( nistagmus lavjerrës), por më shpesh faza e ngadaltë (kthimi në pozicionin origjinal nga drejtimi i shikimit) alternohet me një fazë të shpejtë korrigjuese - lëvizje në drejtim të kundërt ( nistagmus i vrullshëm). Nistagmus i tillë përkufizohet si një shtytje në përputhje me drejtimin e fazës së shpejtë, megjithëse këto janë sakada pothuajse normale, qëllimi i të cilave është kompensimi i procesit patologjik të përfaqësuar nga komponenti i ngadaltë.

Klasifikimi i nistagmusit të vrullshëm:

1. Shfaqet vetëm kur shikon drejt komponentit të shpejtë.
2. Shfaqet në drejtimin normal të shikimit (vështrimi drejtohet drejt përpara).
3. Shfaqet kur shikon drejt komponentit të ngadaltë.

Nistagmusi mund të jetë i lindur, në këtë rast ai zakonisht është pendular. Nistagmusi i fituar mund të jetë një shenjë e sëmundjes së veshit të brendshëm (labirint) (shih më poshtë), trungut të trurit ose tru i vogël, dhe gjithashtu mund të shfaqet si një efekt anësor i barnave (p.sh., antikonvulsantët). Nistagmusi rrotullues (rrotullues) vërehet kur dëmtohen ose pjesët periferike (labirinti) ose qendrore (trulli i trurit) të analizuesit vestibular. Nistagmusi vertikal jo i lidhur me barnat zakonisht tregon përfshirjen e trungut të trurit dhe ka njëfarë vlere për diagnostikimin topik të lezionit (në foramen magnum) nëse faza e shpejtë e nistagmusit është poshtë kur shikon poshtë. Zakonisht pacientët nuk ndjejnë nistagmus, megjithëse mund të shoqërohet me marramendje sistemike (vertigo) (shih më poshtë). Ndonjëherë lëvizjet ritmike të kokës së syrit me nistagmus perceptohen subjektivisht ( oscilopsia), veçanërisht e zakonshme në nistagmusin vertikal. Në të njëjtën kohë, pacienti është i vetëdijshëm se bota rreth tij lëviz lart e poshtë në mënyrë të pakëndshme.

Oftalmoplegjia ndërnukleare

Një vështrim normal miqësor me të dy sytë djathtas ose majtas është për shkak të veprimit të koordinuar të muskulit rektus të jashtëm të njërit të syrit, së bashku me veprimin e kundërt të muskulit rektus të brendshëm të tjetrit. Baza anatomike e lëvizjeve miqësore të kokës së syrit është tufë gjatësore mediale- një rrip fibrash nervore të mielinuara me përçueshmëri të shpejtë që lidhin bërthamat e nervave pontine abducens me bërthamat kontralaterale që sigurojnë inervimin e muskujve të brendshëm të rektusit. Për shkak të humbjes së kësaj rruge përcjellëse, humbet mundësia e lëvizjeve miqësore të kokës së syrit - kushtet për rrëmbim normal të njërit sy nga jashtë ruhen kur është e pamundur të lëvizësh syrin tjetër nga brenda. Është gjithashtu e mundur shfaqja e nistagmusit kur shikohet anash, më e theksuar në syrin që tërhiqet nga jashtë. Ky kombinim i simptomave njihet si oftalmoplegjia internukleare dhe zakonisht gjendet në sklerozën e shumëfishtë. Mund të shkaktojë edhe dëmtim të fascikulit gjatësor medial pozicione të ndryshme vertikale kokërdhokët e syrit, në të cilët një kokërr syri është më i lartë se tjetri në të gjitha pozicionet.

Humbja e plotë ose e pjesshme e aftësisë së të dy kokës së syrit për të lëvizur në një drejtim të caktuar shkaktohet nga lezione mbinukleare rrugët përgjegjëse për lëvizjen e kokës së syrit ( paraliza e shikimit mbinuklear). Në të njëjtën kohë, lidhjet e bërthamave të nervave III, IV dhe VI me strukturat mbivendosëse vuajnë. Si rregull, nuk ka diplopi, pasi akset optike mund të qëndrojnë në linjë me njëri-tjetrin.

Lezioni mund të jetë si pasojë e ngjeshjes dhe shkatërrimit të strukturave përkatëse (për shembull, hemorragjia ose infarkti). Paraliza mbinukleare e shikimit mund të jetë kronike dhe progresive, si për shembull në çrregullimet ekstrapiramidale. Nëse në një pacient me paralizë shikimi, gjatë ekzaminimit të refleksit okulocefalik, lëvizjet e kokës së syrit ruhen, ka shumë të ngjarë të ketë një lezion mbinuklear. Dëmtimi i gjerë në trungun e trurit ose hemisferat cerebrale ndikon ndjeshëm në nivelin e vetëdijes, si dhe në gjendjen e sistemeve përgjegjëse për lëvizjen e kokës së syrit dhe mund të jetë shkaku pareza e shikimit konvergjent(Fig. 4). Qendra që kontrollon lëvizjet e syve në drejtimin horizontal ndodhet në pons (qendra më të larta në hemisferat cerebrale); qendrat e shikimit vertikal nuk kuptohen mirë, por me sa duket janë të vendosura në pjesët e sipërme të trurit të mesëm.

Oriz. katër. Paralizë e shikimit miqësor. Drejtimi i devijimit është diagnostikisht i vlefshëm në përcaktimin e lezionit në pacientët me hemiparezë dhe ndërgjegje të dëmtuar, a - epilepsi të pjesshme me fokus të aktivitetit patologjik në një lob frontal; kokërdhat e syrit devijojnë drejt gjymtyrëve të prekura, gjë që nuk korrespondon me hemisferën në të cilën ndodhet fokusi epileptik; b - shkatërrimi i një prej lobeve ballore; kokërdhat e syrit devijojnë nga gjymtyrët e paralizuara, pasi qendrat që kontrollojnë lëvizjet e syve (qendra e shikimit ballor) në hemisferën e paprekur nuk dërgojnë sinjale për të rezistuar; c — lezion i njëanshëm i trungut të trurit (në rajonin e ponsit Parolian); kokërdhat e syrit devijojnë në anën e prekur. Lezioni ndodhet mbi kryqëzimin e piramidave, kështu që hemipareza zbulohet në anën e kundërt me lezionin. Sidoqoftë, fokusi është i vendosur nën kryqëzimin e fibrave nga qendra kortikale e shikimit, duke u drejtuar në bërthamat e pons varolii dhe duke kontrolluar lëvizjet horizontale të kokës së syrit. Në këtë situatë, një veprim që nuk plotëson rezistencën e qendrës okulomotore të gjysmës së paprekur të urës çon në devijimin e kokës së syrit në të njëjtin drejtim.

Çrregullime komplekse okulomotore

Kombinimet e paralizimeve të disa nervave që furnizojnë kokërdhat e syrit mund të jenë të ndryshme (për shembull, dëmtimi i nervave III, IV dhe VI të shkaktuar nga një proces patologjik në sinusin kavernoz ose një frakturë e skajit të sipërm të orbitës), shkaqet e të cilat nuk janë vendosur (për shembull, dëmtimi i trungut të trurit është i paqartë). Duhet të kihet parasysh shkaku i shërueshëm i sëmundjes - miastenia gravis ose dëmtimi i muskujve të kokës së syrit për shkak të sëmundjes së tiroides.

Diplopia

Në shumë pacientë me diplopi binokulare, mekanizmi i saj zbulohet duke vëzhguar lëvizjet e syve, kur zbulohet dobësi e muskujve të caktuar. Në disa raste, defekti nuk është aq i theksuar dhe lëvizjet e kokës së syrit duken normale në ekzaminim, megjithëse pacienti ende vëren dyfishim. Në raste të tilla, është e nevojshme të përcaktohet drejtimi në të cilin diplopia është më e theksuar, dhe gjithashtu të përcaktohet se në cilin drejtim imazhi është i bifurkuar - horizontal, i zhdrejtë ose vertikal. Sytë mbyllen me radhë dhe vini re se cila nga imazhet zhduket. Zakonisht imazh i rremë(për syrin e prekur) më larg nga qendra. Pra, në rastin e vlerësimit të diplopisë me një kokërr të mbuluar të syrit te një pacient me paralizë të lehtë të muskulit të jashtëm të djathtë të drejtë, diplopia është maksimale kur shikohet djathtas, ndërsa imazhi ndahet horizontalisht. Me mbylljen e kokës së djathtë të syrit, imazhi larg qendrës zhduket, ndërsa kur mbyllet syri i majtë, ai i afërt zhduket.

Neurologji për mjekët e përgjithshëm. L. Ginsberg

Kur paralizohet ndonjë nga muskujt e jashtëm të syve, zhvillohet një pamje klinike e veçantë me simptomat e veta të veçanta. Edhe pse ka mjaft piktura të tilla, të gjitha ato kanë një sërë karakteristikash të përbashkëta.

Këto shenja janë si më poshtë: 1) humbja e lëvizjes përkatëse të syrit, 2) strabizmi, 3) devijimi dytësor i syrit të shëndetshëm, 4) diplopia, 5) çrregullimi në perceptimin e marrëdhënieve hapësinore ("projeksion i rremë"), 6) marramendje dhe 7) ndryshim në pozicionin e kokës.

Le të hedhim një vështrim më të afërt në secilën nga këto simptoma.

1. Ju lëshoni këtë apo atë lëvizje të syve me paralizë të disa muskujve është simptoma më e thjeshtë dhe më e kuptueshme. Për shembull, muskuli i jashtëm rektus i syrit - m. rectus externus, - siç e dini, e kthen syrin nga jashtë. Nëse në varësi të dëmtimit të nervit abducens rezulton i paralizuar, atëherë pacienti nuk do të mund të kryejë testin për të cilin fola, pra të kthejë sytë anash. Imagjinoni që rasti ka të bëjë me paralizën e nervit abducens të djathtë. Pacienti do të përmbushë kërkesën tuaj për t'i kthyer sytë në pusin e majtë, pasi mekanizmi përkatës është në rregull. Por kur kërkoni t'i ktheni sytë djathtas, syri i majtë do ta kryejë këtë lëvizje, por i djathti jo: m rectus externus nuk do të veprojë në të.

Do të vëzhgoni fenomene të ngjashme me paralizën e çdo muskuli, vetëm drejtimi në të cilin syri i lënduar nuk mund të lëvizë do të ndryshojë.

2. Strabizëm, strabizëm (strabizëm) - kjo është në thelb një kontrakturë pasive e njohur tashmë për ju - vetëm jo në gjymtyrë, por në sy. Ju kujtohet se kur një muskul paralizohet, antagonistët e tij e sjellin gjymtyrën në një pozicion të veçantë të detyruar të quajtur kontrakturë.

Ky ligj, i zakonshëm për shumicën e muskujve vullnetarë, justifikohet edhe në muskujt e syrit.

Nëse, për shembull, vërehet paralizë e nervit abducens, dhe për këtë arsye, m. recti externi, pastaj antagonisti i muskulit të fundit, m. rektus

interims, do të tërheqë kokën e syrit nga brenda dhe do ta rregullojë fort në këtë pozicion. Ky pozicion i syrit quhet strabizëm.

Duke qenë se në këtë rast syri do të jetë afër vijës së mesit, ky lloj strabizmi quhet konvergjent (strabismus convergens).

Përkundrazi, nëse m. rectus interims, antagonisti i tij do ta tërheqë syrin nga jashtë dhe do ta rregullojë në këtë pozicion. Ky lloj strabizmi quhet divergjent (strabisnms divergens).

3. Devijimi sekondar i një syri të shëndetshëm do t'ju bëhet i qartë nëse mbani mend se lëvizjet e kokës së syrit shoqërohen dhe kryhen kryesisht në një drejtim. Nëse në mënyrë arbitrare devijojmë syrin e djathtë djathtas, atëherë syri i majtë devijon në të njëjtin drejtim, d.m.th., në të djathtë. Kjo do të thotë se çfarë force merr impulsi m. rectus extermis dexter, m. rectus i përkohshëm i keq. Dhe sa më i madh të jetë impulsi për muskulin e parë, aq më i madh është për të dytin.

Tani imagjinoni që keni paralizë të nervit abducens të djathtë. Syri i djathtë, nën ndikimin e një antagonisti të shëndetshëm, do të lëvizë nga brenda, d.m.th. do të marrë pozicionin e strabizmit konvergjent.

Sa i përket syrit të majtë të shëndetshëm, në shikim të parë nuk do të duhej të pësonte asnjë ndryshim në instalim, pasi gjithçka është e shëndetshme në të. Megjithatë, klinika do t'ju tregojë se nuk është kështu: me paralizën e nervit abducens të djathtë, syri i majtë dukshëm i shëndetshëm do të devijojë nga brenda pothuajse në të njëjtën mënyrë si i djathti i sëmurë.

Strabizmi konvergjent do të ndodhë në të dyja anët, ndërsa njëri sy është i paralizuar.

Si mund ta shpjegojmë këtë fenomen në dukje të çuditshëm? Kur nga momenti i paralizës së nervit abducens të djathtë, syri i djathtë lëviz nga brenda, pacienti do të inervojë vazhdimisht muskulin e sëmurë për ta vendosur syrin në pozicionin e tij normal.

Por, siç ju thashë tashmë, në këtë kusht, n m do të marrë impulse të përforcuara. rectus internus keq. Dhe nga kjo, syri i majtë do të sillet në vijën e mesme, d.m.th., do të bëhet gjithashtu në pozicionin e strabizmit konvergjent.

Pra, paraliza e njëanshme e nervit abducens do të japë strabizëm dypalësh.

Tani imagjinoni paralizën m. recti interni dextri. Nën veprimin e antagonistit, syri i djathtë do të lëvizë jashtë, do të marrë pozicionin e strabizmit divergjent. Për ta sjellë syrin në pozicionin e tij normal, pacienti do të inervojë intensivisht muskulin e paralizuar. Nga kjo, të njëjtat impulse të përforcuara do të dërgohen në m. rectus externus sinister, pasi që të dy këta muskuj veprojnë në harmoni. Por në këtë gjendje të fundit, syri i majtë do të tërhiqet nga jashtë, d.m.th. do të bëhet gjithashtu në një pozicion strabizmi divergjent.

Pra, paraliza e një t.recti interni jep një strabizëm dypalësh divergjent.

Duhet kuptuar qartë se, pavarësisht ngjashmërisë së dukshme të fenomeneve në të dy sytë, natyra e tyre është thellësisht e ndryshme: në njërin sy devijimi është me origjinë paralitike, në tjetrin, nëse mund të them kështu, spastik.

4. Diplopia, ose shikimi i dyfishtë, është një gjendje kur një pacient, duke parë një objekt, e sheh atë dy herë. Për të kuptuar origjinën e tij, duhet të mbani mend fiziologjinë e akteve vizuale.

Kur shikojmë një objekt, secili sy e percepton atë veçmas, por ne ende shohim një objekt, jo dy. Diku në korteks ekziston një proces i bashkimit të dy perceptimeve në një. Ne nuk e dimë mekanizmin e këtij bashkimi, por dimë një nga kushtet e nevojshme për këtë: paralelizmin e boshteve pamore. Për sa kohë që instalimi i kokës së syrit është i tillë që boshtet vizuale të jenë paralele, ne shohim një objekt me të dy sytë; por sapo të zhduket ky paralelizëm, shkrirja zhduket menjëherë dhe njeriu fillon të shohë me secilin sy veç e veç, d.m.th. dyfish. Me paralizën e muskujve të syrit, siç e dini tashmë, ndodh strabizmi, domethënë devijimi i syve nga vendosja normale. Në këtë rast, natyrisht, shkelet paralelizmi i boshteve të syrit, d.m.th., jepet kushti kryesor për zhvillimin e diplopisë.

Është e nevojshme, megjithatë, të bëhet një rezervë se diplopia nuk shoqërohet gjithmonë me strabizëm dhe humbje të lëvizjeve të kokës së syrit, të cilat vërehen gjatë një testi normal. Shumë shpesh, sytë gjatë studimit kryejnë të gjitha lëvizjet, dhe strabizmi nuk është i dukshëm, por pacienti ende ankohet për diplopi. Kjo do të thotë se pareza e disa muskujve është shumë e parëndësishme dhe mjafton vetëm për një shkelje të lehtë të paralelizmit të boshteve vizuale. Për të zbuluar se cili muskul ka parezë, ata përdorin një metodë të veçantë kërkimi duke përdorur syze me ngjyra. Kjo metodë, teknikën e së cilës duhet ta dini nga ecuria e sëmundjeve të syrit, e zgjidh problemin pa shumë vështirësi nëse bëhet fjalë për parezë të ndonjë muskuli. Me paralizën e kombinuar të disa muskujve, detyra bëhet tashmë e vështirë ose edhe plotësisht e pazgjidhshme.

5. Vlerësimi i saktë i marrëdhënieve hapësinore varet, ndër të tjera, nga gjendja e aparatit muskulor të syrit. Pavarësisht se si psikologët e shikojnë këtë çështje, për ne mjekët nuk mund të ketë dyshim se shkalla e përpjekjes që bëjnë njëkohësisht muskujt e syrit luan një rol të madh në përcaktimin e distancës.

Kur një muskul paralizohet, pacienti bën përpjekje jashtëzakonisht të mëdha për ta vendosur syrin në pozicionin e tij normal. Ky inervim i tepruar korrespondon me një vlerësim të gabuar të distancës midis objekteve dhe pozicionit të tyre relativ - i ashtuquajturi "projeksion i rremë". Si rezultat i kësaj, pacienti, duke dashur të marrë, për shembull, një thikë, pirun, etj., nga tavolina, vazhdimisht "mungon", shtrin dorën në drejtim të gabuar.

6. Dyfishimi i objekteve dhe “projeksioni fals” shkaktojnë marramendje te pacientët. Nuk e dimë se si pasojnë këto dukuri njëra nga tjetra, cili është mekanizmi i tyre i brendshëm, por vetë fakti i kësaj lidhjeje është pa dyshim. Vetë pacientët shpesh e vërejnë atë dhe luftojnë me ndjenjën e dhimbshme të marramendjes në mënyrë të tillë që mbyllin ose lidhin një shami në syrin e lënduar. Nga një teknikë e tillë mbrojtëse, fitohet shikimi monokular, në të cilin nuk mund të ketë më as diplopi, as projeksion të rremë. Dhe pastaj marramendja pushon.

7. Lidhja e syve është një teknikë mbrojtëse e vetëdijshme me të cilën pacienti shpëtohet nga pasojat e paralizës së muskujve të syrit. Ka metoda të tjera, gjithashtu, në thelb, të një natyre mbrojtëse, por jo të shpikura me vetëdije. Këto janë qëndrime të ndryshme të veçanta që koka merr në pacientë të tillë.

Për shembull, me paralizën e nervit abducens të djathtë, syri i djathtë nuk mund të kthehet nga jashtë. Pacienti është i vështirë për të parë objektet e vendosura në të djathtë të tij. Për të korrigjuar këtë defekt, ai kthen gjithë kokën djathtas dhe, si të thuash, ekspozon syrin e lënduar ndaj përshtypjeve vizuale që vijnë nga ana e djathtë,

Kjo teknikë mbrojtëse bëhet e përhershme, me rezultatin që një subjekt me paralizë të nervit abducens mund të njihet nga mënyra në të cilën koka është kthyer në drejtim të paralizës.

Me paralizë m. recti interni dextri syri i djathtë nuk mund të lëvizë majtas, dhe pacienti e kthen të gjithë kokën majtas në mënyrë që të ekspozojë syrin e prekur ndaj përshtypjeve përkatëse. Prandaj mënyra e mbajtjes së kokës të kthyer anash, pra në thelb e njëjtë si në rastin e mëparshëm.

Për shkak të mekanizmave të njëjtë, pacientët me paralizë m. recti superioris e kthejnë kokën pak mbrapa dhe me paralizë m. recti inferioris uleni atë poshtë.

Këto janë simptomat e përgjithshme të paralizës së muskujve të jashtëm të syrit. Duke i njohur ato, si dhe anatominë dhe fiziologjinë e secilit muskul veç e veç, është e mundur që teorikisht të ndërtohet një pasqyrë specifike klinike e paralizës së secilit muskul veç e veç dhe këto ndërtime teorike, në përgjithësi, justifikohen në praktikë.

Nga të dhënat, paraliza e m. levatoris palpebrae superioris - e ashtuquajtura ptozë (ptosis). Ky është rezultat i dëmtimit të nervit okulomotor; ptoza shprehet në faktin se qepalla e sipërme e pacientit mbetet e ulur dhe ai nuk mund ta ngrejë atë, nuk mund të hapë sytë.

Përveç paralizës së muskujve individualë, ekziston një lloj tjetër paralize në këtë zonë - e ashtuquajtura paralizë e shoqëruar, ose paraliza e shikimit. Ato janë horizontale dhe vertikale.

Me paralizën e shikimit horizontal, sytë e pacientit janë të vendosur sikur të shikonte drejt përpara dhe nuk ka strabizëm. Por ai nuk ka lëvizje anash: të dy sytë nuk mund të kalojnë vijën e mesit. Është interesante se konvergjenca ndonjëherë mund të vazhdojë.

Ky çrregullim zakonisht vërehet me lezione në pons; me sa duket shoqërohet me dëmtim të tufës gjatësore të pasme (fasciculus longitudinalis posterior).

Me paralizën vertikale të shikimit, lëvizjet anësore të syve nuk shqetësohen, por nuk ka lëvizje lart ose poshtë, ose, së fundi, si lart dhe poshtë.

Kjo simptomë zakonisht vërehet me lezione në kuadrigeminë.

Një lloj tjetër i çrregullimeve okulomotore, disi të kujton atë të mëparshmin, është një devijim miqësor i syve. Vërehet më shpesh herën e parë pas një goditjeje cerebrale. Si rregull, ajo është e kombinuar me të njëjtin devijim të kokës. Çrregullimi konsiston në faktin se koka e pacientit është e kthyer anash, për shembull majtas, dhe sytë janë gjithashtu të kthyer në të majtë. Kur i kërkohet të kthejë sytë djathtas, pacienti e kryen këtë lëvizje në një vëllim të vogël dhe për një kohë të shkurtër, pas së cilës ata kthehen përsëri në pozicionin e tyre të mëparshëm.

Kjo simptomë vërehet me vatra në pjesë të ndryshme të trurit. Sytë zakonisht janë të pjerrët në drejtim të vatrës, më rrallë në drejtim të kundërt (formula të vjetra: "pacienti shikon vatrën e tij", "pacienti largohet nga vatra e tij").

Një tjetër çrregullim i aparatit okulomotor, tashmë me natyrën e hiperkinezës, është vërejtur - ky është nistagmusi.

PARALI DHE PAREZI I MUSKUJVE TË SYRIVE. Etiologjia dhe patogjeneza. Ato ndodhin kur dëmtohen bërthamat ose trungjet e nervave okulomotor, troklear dhe abducent, si dhe si rezultat i dëmtimit të këtyre nervave në muskuj ose në vetë muskujt. Paraliza nukleare vërehet kryesisht me hemorragji dhe tumore në rajonin bërthamor, me tabe, paralizë progresive, encefalit, sklerozë të shumëfishtë dhe trauma të kafkës. Paraliza e trungut ose bazale zhvillohet si rezultat i meningjitit, neuritit toksik dhe infektiv, frakturave të bazës së kafkës, ngjeshjes mekanike të nervave (për shembull, nga një tumor) dhe sëmundjeve vaskulare në bazën e trurit. Lezionet orbitale ose të muskujve ndodhin në sëmundjet e orbitës (tumore, periostit, abscese subperiostale), trikinozë, miozit, pas lëndimeve.

Simptomat. Me një lezion të izoluar të njërit prej muskujve, devijimi i syrit të sëmurë në drejtim të kundërt (strabizmi paralitik). Këndi i strabizmit rritet me lëvizjen e shikimit dhe drejtimin e veprimit të muskujve të prekur. Gjatë fiksimit të ndonjë objekti me sy të paralizuar, syri i shëndetshëm devijon dhe në një kënd shumë më të madh në krahasim me atë në të cilin është devijuar syri i sëmurë (këndi i devijimit dytësor është më i madh se këndi i devijimit primar). Lëvizjet e syve në drejtim të muskulit të prekur mungojnë ose janë shumë të kufizuara. Ka shikim të dyfishtë (zakonisht me lezione të freskëta) dhe marramendje që zhduket kur mbyllet njëri sy. Aftësia për të vlerësuar saktë vendndodhjen e një objekti të parë nga një sy i lënduar shpesh është i dëmtuar (projeksioni i rremë monocular ose lokalizimi). Mund të ketë një pozicion të detyruar të kokës - duke e kthyer ose anuar atë në një drejtim ose në një tjetër.

Pamje klinike e larmishme dhe komplekse ndodh në rastet e dëmtimit të njëkohshëm të disa muskujve të njërit ose të të dy syve. Me paralizën e nervit okulomotor, qepalla e sipërme ulet, syri devijohet nga jashtë dhe disi poshtë dhe mund të lëvizë vetëm në këto drejtime, bebëza është e zgjeruar, nuk i përgjigjet dritës, akomodimi është i paralizuar. Nëse preken të tre nervat - okulomotori, bllokimi dhe abducenti, atëherë vërehet oftalmoplegji e plotë: syri është plotësisht i palëvizshëm. Ka edhe oftalmoplegji të jashtme jo të plota, në të cilat muskujt e jashtëm të syrit janë të paralizuar, por sfinkteri i bebëzës dhe muskuli ciliar nuk preken dhe oftalmoplegjia e brendshme, kur preken vetëm këta dy muskujt e fundit.

Rrjedha varet nga sëmundja themelore, por, si rregull, afatgjatë. Ndonjëherë procesi mbetet i vazhdueshëm edhe pasi shkaku është eliminuar. Në disa pacientë, shikimi i dyfishtë zhduket me kalimin e kohës për shkak të shtypjes (frenimit) aktiv të përshtypjeve vizuale të syrit të devijuar.

Diagnoza bazuar në simptomat karakteristike. Është e rëndësishme të përcaktohet se cili muskul ose grup muskujsh është prekur, për të cilin ata drejtohen kryesisht në studimin e imazheve të dyfishta. Për të sqaruar etiologjinë e procesit kërkon një ekzaminim të plotë neurologjik.

Mjekimi. Trajtimi i sëmundjes themelore. Ushtrime për zhvillimin e lëvizshmërisë së syve. Stimulimi elektrik i muskujve të prekur. Me paralizë të vazhdueshme - kirurgji. Për të eliminuar shikimin e dyfishtë, përdoren syze me prizma ose fashë mbi njërin sy.