Me fraksionim mesatar, një dozë e vetme është. Efikasiteti i terapisë me rrezatim të fraksionuar për kancerin

FRAKCIONIMI I DOZËS JO KONVENCIONALE

A.V. Bojko, Chernichenko A.V., S.L. Darialova, Meshcheryakova I.A., S.A. Ter-Harutyunyants
MNIOI ato. P.A. Herzen, Moskë

Përdorimi i rrezatimit jonizues në klinikë bazohet në dallimet në radiondjeshmërinë e tumorit dhe indeve normale, të quajtur intervali i radioterapisë. Nën ndikimin e rrezatimit jonizues në objektet biologjike, lindin procese alternative: dëmtimi dhe restaurimi. Falë kërkimeve themelore radiobiologjike, rezultoi se gjatë rrezatimit në kulturën e indeve, shkalla e dëmtimit të rrezatimit dhe restaurimit të tumorit dhe indeve normale janë ekuivalente. Por situata ndryshon në mënyrë dramatike kur një tumor në trupin e pacientit rrezatohet. Dëmi parësor mbetet i njëjtë, por rikuperimi nuk është i njëjtë. Indet normale, për shkak të lidhjeve të qëndrueshme neurohumorale me organizmin pritës, rivendosin dëmtimin nga rrezatimi më shpejt dhe më plotësisht se një tumor për shkak të autonomisë së tij të qenësishme. Duke përdorur këto dallime dhe menaxhimin e tyre, është e mundur të arrihet shkatërrimi total i tumorit, duke ruajtur indet normale.

Fraksionimi jokonvencional i dozës na duket se është një nga mënyrat më tërheqëse për të kontrolluar ndjeshmërinë ndaj radios. Me një opsion të përzgjedhur në mënyrë adekuate të ndarjes së dozës, pa ndonjë kosto shtesë, mund të arrihet një rritje e konsiderueshme e dëmtimit të tumorit duke mbrojtur indet përreth.

Kur diskutohen problemet e fraksionimit të dozës jo tradicionale, duhet të përcaktohet koncepti i regjimeve "tradicionale" të radioterapisë. Në vende të ndryshme të botës, evolucioni i terapisë me rrezatim ka çuar në shfaqjen e regjimeve të ndryshme, por që janë bërë "tradicionale" të fraksionimit të dozave për këto vende. Për shembull, sipas Shkollës së Mançesterit, një kurs i trajtimit radikal radikal përbëhet nga 16 fraksione dhe kryhet për 3 javë, ndërsa në SHBA 35-40 fraksione jepen brenda 7-8 javësh. Në Rusi, në rastet e trajtimit radikal, fraksionimi 1.8-2 Gy një herë në ditë, 5 herë në javë, deri në doza totale, të cilat përcaktohen nga struktura morfologjike e tumorit dhe toleranca e indeve normale të vendosura në zonën e rrezatimit. (zakonisht brenda 60-70 Gr).

Faktorët kufizues të dozës në praktikën klinike janë ose reaksione akute të rrezatimit ose dëmtime të vonuara pas rrezatimit, të cilat varen kryesisht nga natyra e fraksionimit. Vëzhgimet klinike të pacientëve të trajtuar në regjime tradicionale kanë lejuar radioterapistët të krijojnë marrëdhënien e pritur midis ashpërsisë së reaksioneve akute dhe të vonuara (me fjalë të tjera, intensiteti i reaksioneve akute lidhet me gjasat e zhvillimit të dëmtimit të vonuar në indet normale). Me sa duket, pasoja më e rëndësishme e zhvillimit të regjimeve jo tradicionale të fraksionimit të dozës, e cila ka konfirmime të shumta klinike, është fakti se probabiliteti i pritshëm i shfaqjes së dëmtimit nga rrezatimi i përshkruar më sipër nuk është më i saktë: efektet e vonuara janë më të ndjeshme ndaj ndryshimeve. në dozën e vetme fokale të dhënë për fraksion, dhe reaksionet akute janë më të ndjeshme ndaj luhatjeve në nivelin e dozës totale.

Pra, toleranca e indeve normale përcaktohet nga parametrat e varur nga doza (doza totale, kohëzgjatja totale e trajtimit, doza e vetme për fraksion, numri i fraksioneve). Dy parametrat e fundit përcaktojnë nivelin e akumulimit të dozës. Intensiteti i reaksioneve akute që zhvillohen në epitel dhe inde të tjera normale, struktura e të cilave përfshin qelizat staminale, maturuese dhe funksionale (për shembull, palca e eshtrave), pasqyron ekuilibrin midis nivelit të vdekjes së qelizave nën ndikimin e rrezatimit jonizues dhe nivelit të rigjenerimi i qelizave staminale të mbijetuara. Ky ekuilibër varet kryesisht nga niveli i akumulimit të dozës. Ashpërsia e reaksioneve akute përcakton gjithashtu nivelin e dozës së administruar për fraksion (në terma 1 Gy, fraksionet e mëdha kanë një efekt dëmtues më të madh se ato të vogla).

Pas arritjes së maksimumit të reaksioneve akute (për shembull, zhvillimi i epitelitit mukozal të lagësht ose konfluent), vdekja e mëtejshme e qelizave burimore nuk mund të çojë në një rritje të intensitetit të reaksioneve akute dhe manifestohet vetëm në një rritje të kohës së shërimit. Dhe vetëm nëse numri i qelizave staminale të mbijetuara nuk është i mjaftueshëm për ripopullimin e indeve, atëherë reaksionet akute mund të kthehen në dëmtim nga rrezatimi (9).

Dëmtimi nga rrezatimi zhvillohet në inde të karakterizuara nga një ndryshim i ngadaltë në popullatën qelizore, siç janë, për shembull, indi lidhor i pjekur dhe qelizat parenkimale të organeve të ndryshme. Për shkak të faktit se në inde të tilla varfërimi qelizor nuk shfaqet para përfundimit të kursit standard të trajtimit, rigjenerimi është i pamundur gjatë këtij të fundit. Kështu, në ndryshim nga reaksionet akute të rrezatimit, niveli i akumulimit të dozës dhe kohëzgjatja totale e trajtimit nuk ndikojnë ndjeshëm në ashpërsinë e dëmtimeve të vonshme. Në të njëjtën kohë, dëmtimi i vonë varet kryesisht nga doza totale, doza për fraksion dhe intervali midis fraksioneve, veçanërisht në rastet kur fraksionet shpërndahen në një periudhë të shkurtër kohore.

Nga pikëpamja e efektit antitumor, një kurs i vazhdueshëm i rrezatimit është më efektiv. Megjithatë, kjo nuk është gjithmonë e mundur për shkak të zhvillimit të reaksioneve akute të rrezatimit. Në të njëjtën kohë, u bë e ditur se hipoksia e indeve të tumorit shoqërohet me vaskularizimin e pamjaftueshëm të kësaj të fundit dhe u propozua që të ndërpritet trajtimi për rioksigjenimin dhe restaurimin e indeve normale pas një doze të caktuar (kritike për zhvillimin e rrezatimit akut. reagimet) është dhënë. Një moment i pafavorshëm i pushimit është rreziku i ripopullimit të qelizave tumorale që kanë ruajtur qëndrueshmërinë, prandaj, kur përdorni një kurs të ndarë, nuk vërehet rritje në intervalin e radioterapisë. Raporti i parë që, krahasuar me një kurs të vazhdueshëm trajtimi, ndarja jep rezultate më të këqija në mungesë të rregullimit të një doze të vetme fokale dhe totale për të kompensuar një ndërprerje trajtimi, u botua nga Million et Zimmerman në 1975 (7). Kohët e fundit, Budhina et al (1980) kanë llogaritur se doza e nevojshme për të kompensuar ndërprerjen është afërsisht 0.5 Gy në ditë (3). Një raport më i fundit nga Overgaard et al (1988) thotë se për të arritur një shkallë të barabartë trajtimi radikal, një pushim 3-javor në terapi për kancerin e laringut kërkon një rritje të ROD me 0.11-0.12 Gy (d.m.th. 0, 5- 0,6 Gy në ditë) (8). Punimi tregon se kur vlera ROD është 2 Gy, për të reduktuar fraksionin e qelizave klonogenike të mbijetuara, numri i qelizave klonogenike dyfishohet 4-6 herë gjatë një pushimi 3-javor, ndërsa koha e dyfishimit të tyre afrohet 3,5-5 ditë. Analiza më e detajuar e ekuivalentit të dozës për rigjenerimin gjatë radioterapisë së fraksionuar u krye nga Withers et al dhe Maciejewski et al (13, 6). Studimet tregojnë se pas zgjatjeve të ndryshme të vonesës në radioterapinë e fraksionuar, qelizat klonogenike të mbijetuara zhvillojnë ritme kaq të larta ripopullimi sa që çdo ditë shtesë e trajtimit kërkon një rritje prej afërsisht 0,6 Gy për të kompensuar ato. Kjo vlerë e dozës ekuivalente të ripopullimit në kursin e terapisë me rrezatim është e përafërt me atë të marrë në analizën e kursit të ndarë. Megjithatë, një kurs i ndarë përmirëson tolerancën e trajtimit, veçanërisht në rastet kur reaksionet akute të rrezatimit përjashtojnë një kurs të vazhdueshëm.

Më pas, intervali u reduktua në 10-14 ditë, sepse. ripopullimi i qelizave klonale të mbijetuara fillon në fillim të javës së 3-të.

Shtysa për zhvillimin e një "modifikuesi universal" - mënyrat jo tradicionale të fraksionimit - ishin të dhënat e marra në studimin e një radiosensibilizuesi specifik HBO. Në vitet 1960, u tregua se përdorimi i fraksioneve të mëdha në terapinë me rrezatim në kushte HBOT është më efektiv se fraksionimi klasik, madje edhe në grupet e kontrollit në ajër (2). Pa dyshim, këto të dhëna kontribuan në zhvillimin dhe futjen në praktikë të regjimeve jotradicionale të fraksionimit. Sot ka një numër të madh opsionesh të tilla. Ja disa prej tyre.

Hipofraksionimi: më të mëdha, në krahasim me mënyrën klasike, përdoren fraksione (4-5 Gy), numri i përgjithshëm i fraksioneve zvogëlohet.

Hiperfraksionimi nënkupton përdorimin e dozave fokale të vogla, në krahasim me "klasike", të vetme (1-1,2 Gy), të përmbledhura disa herë në ditë. Numri i përgjithshëm i fraksioneve është rritur.

Hiperfraksionim i vazhdueshëm i përshpejtuar si variant i hiperfraksionimit: fraksionet janë më afër atyre klasike (1.5-2 Gy), por furnizohen disa herë në ditë, gjë që redukton kohën totale të trajtimit.

Fraksionimi dinamik: modaliteti i ndarjes së dozës, në të cilin përmbledhja e fraksioneve të trashë alternohet me fraksionimin klasik ose përmbledhjen e dozave më të vogla se 2 Gy disa herë në ditë, etj.

Ndërtimi i të gjitha skemave të fraksionimit jokonvencional bazohet në informacionin në lidhje me ndryshimet në shkallën dhe plotësinë e rikuperimit të dëmtimit të rrezatimit në tumore të ndryshme dhe inde normale dhe shkallën e rioksigjenimit të tyre.

Kështu, tumoret e karakterizuar nga një ritëm rritjeje të shpejtë, një grup i lartë proliferativ dhe ndjeshmëri e theksuar ndaj radios kërkojnë doza më të mëdha të vetme. Një shembull është metoda e trajtimit të pacientëve me kancer të mushkërive me qeliza të vogla (SCLC), e zhvilluar në MNIOI. P.A. Herzen (1).

Me këtë lokalizim të tumorit janë zhvilluar dhe studiuar në një aspekt krahasues 7 metoda të fraksionimit të dozës jo tradicionale. Më efektive prej tyre ishte metoda e ndarjes së dozës ditore. Duke marrë parasysh kinetikën qelizore të këtij tumori, rrezatimi kryhej çdo ditë me fraksione të zmadhuara 3.6 Gy me ndarje ditore në tre porcione 1.2 Gy, të dorëzuara në intervale 4-5 orë. Për 13 ditë trajtimi, SOD është 46.8 Gy, ekuivalente me 62 Gy. Nga 537 pacientë, resorbimi i plotë i tumorit në zonën loko-rajonale ishte 53-56% kundrejt 27% me fraksionim klasik. Nga këto, 23.6% me një formë të lokalizuar i mbijetuan arritjes 5-vjeçare.

Gjithnjë e më shumë po përdoret teknika e ndarjes së shumëfishtë të dozës ditore (klasike ose e zmadhuar) me një interval prej 4-6 orësh. Për shkak të rikuperimit më të shpejtë dhe më të plotë të indeve normale duke përdorur këtë teknikë, është e mundur të rritet doza në tumor me 10-15% pa rritur rrezikun e dëmtimit të indeve normale.

Kjo është konfirmuar në studime të shumta të rastësishme të klinikave kryesore në botë. Disa punime kushtuar studimit të kancerit të mushkërive me qeliza jo të vogla (NSCLC) mund të shërbejnë si shembull.

Studimi RTOG 83-11 (Faza II) ekzaminoi një regjim hiperfraksionimi duke krahasuar nivele të ndryshme të SOD (62 Gy; 64.8 Gy; 69.6 Gy; 74.4 Gy dhe 79.2 Gy) të dorëzuara në fraksione prej 1.2 Gr dy herë në ditë. Shkalla më e lartë e mbijetesës së pacientëve u vu re me SOD 69.6 Gy. Prandaj, në provat klinike të fazës III, u studiua një regjim fraksionimi me SOD 69.6 Gy (RTOG 88-08). Studimi përfshiu 490 pacientë me NSCLC të avancuar lokalisht, të cilët u randomizuan si më poshtë: grupi 1 - 1.2 Gy dy herë në ditë deri në SOD 69.6 Gy dhe grupi 2 - 2 Gy çdo ditë deri në SOD 60 Gy. Megjithatë, rezultatet afatgjata ishin më të ulëta se sa pritej: mbijetesa mesatare dhe jetëgjatësia 5-vjeçare në grupe ishte përkatësisht 12.2 muaj, 6% dhe 11.4 muaj, 5%.

FuXL etj. (1997) hetoi një regjim hiperfraksionimi prej 1.1 Gy 3 herë në ditë në intervale prej 4 orësh deri në një SOD prej 74.3 Gy. Normat e mbijetesës 1-, 2- dhe 3-vjeçare ishin 72%, 47% dhe 28% në grupin RT të hiperfraksionuar dhe 60%, 18% dhe 6% në grupin klasik të fraksionimit të dozës (4). Në të njëjtën kohë, ezofagiti "akut" në grupin e studimit u vërejt dukshëm më shpesh (87%) krahasuar me grupin e kontrollit (44%). Në të njëjtën kohë, nuk kishte rritje të shpeshtësisë dhe ashpërsisë së komplikimeve të vonshme të rrezatimit.

Studimi i rastësishëm nga Saunders NI et al (563 pacientë) krahasoi dy grupe pacientësh (10). Fraksionimi i vazhdueshëm i përshpejtuar (1,5 Gy 3 herë në ditë për 12 ditë deri në SOD 54 Gy) dhe terapi klasike me rrezatim deri në SOD 66 Gy. Pacientët e trajtuar me regjimin e hiperfraksionimit patën një përmirësim të ndjeshëm në normat e mbijetesës 2-vjeçare (29%) krahasuar me regjimin standard (20%). Në punim nuk u vu re as rritje e frekuencës së lëndimeve të vonuara nga rrezatimi. Në të njëjtën kohë, në grupin e studimit, ezofagiti i rëndë u vërejt më shpesh sesa me fraksionimin klasik (përkatësisht 19% dhe 3%), megjithëse ato u vunë re kryesisht pas përfundimit të trajtimit.

Një drejtim tjetër i hulumtimit është metoda e rrezatimit të diferencuar të tumorit primar në zonën locoregjionale sipas parimit "fushë në terren", në të cilën një dozë më e madhe aplikohet në tumorin primar sesa në zonat rajonale për të njëjtën periudhë kohore. . Uitterhoeve AL et al (2000) në studimin EORTC 08912 për të rritur dozën në 66 Gy shtoi 0.75 Gy çdo ditë (rritje - vëllim). Normat e mbijetesës 1 dhe 2 vjet ishin 53% dhe 40% me tolerueshmëri të kënaqshme (12).

Sun LM et al (2000) aplikoi një dozë shtesë ditore lokale prej 0.7 Gy në tumor, e cila lejoi, së bashku me një reduktim të kohës totale të trajtimit, të arrinte përgjigje të tumorit në 69.8% të rasteve krahasuar me 48.1% kur përdorej klasike. regjimi i fraksionimit ( njëmbëdhjetë). King et al (1996) përdorën një regjim të përshpejtuar të hiperfraksionimit të kombinuar me një rritje të dozës fokale në 73.6 Gy (rritje) (5). Mbijetesa mesatare ishte 15.3 muaj; midis 18 pacientëve me NSCLC që iu nënshtruan ekzaminimit bronkoskopik pasues, kontrolli lokal i konfirmuar histologjikisht ishte rreth 71% në periudhat e ndjekjes deri në 2 vjet.

Me terapi të pavarur rrezatimi dhe trajtim të kombinuar, opsione të ndryshme për fraksionimin dinamik të dozës u zhvilluan në Institutin Kërkimor të Radiologjisë në Moskë me emrin M.I. P.A. Herzen. Ato rezultuan të ishin më efektive se fraksionimi klasik dhe përmbledhja monotone e fraksioneve të vrazhda kur përdorni doza isoefektive jo vetëm në kancerin e qelizave skuamoze dhe adenogenik (mushkëri, ezofag, rektum, stomak, kancer gjinekologjik), por edhe në sarkomat e indeve të buta.

Fraksionimi dinamik rriti ndjeshëm efikasitetin e rrezatimit duke rritur SOD pa rritur reaksionet e rrezatimit të indeve normale.

Kështu, në kancerin e stomakut, i konsideruar tradicionalisht si një model radiorezistent i tumoreve malinje, përdorimi i rrezatimit paraoperativ sipas skemës dinamike të fraksionimit bëri të mundur rritjen e shkallës së mbijetesës 3-vjeçare të pacientëve deri në 78% krahasuar me 47-55%. me trajtim kirurgjik ose me përdorim të kombinuar të mënyrës klasike dhe intensive të koncentruar të rrezatimit. Në të njëjtën kohë, patomorfoza rrezatuese e shkallës III-IV është vërejtur në 40% të pacientëve.

Në sarkomat e indeve të buta, përdorimi i terapisë me rrezatim krahas operacionit duke përdorur skemën origjinale të fraksionimit dinamik bëri të mundur uljen e shpeshtësisë së përsëritjeve lokale nga 40.5% në 18.7% me një rritje të mbijetesës 5-vjeçare nga 56% në 65. %. U vu re një rritje e konsiderueshme në shkallën e patomorfozës së rrezatimit (shkalla III-IV e patomorfozës së rrezatimit në 57% kundrejt 26%), dhe këta tregues lidhen me frekuencën e recidivave lokale (2% kundrejt 18%).

Sot, shkenca vendase dhe botërore sugjeron përdorimin e opsioneve të ndryshme për fraksionimin e dozës jo tradicionale. Në një farë mase, kjo diversitet shpjegohet me faktin se duke marrë parasysh riparimin e dëmtimeve nënvdekjeprurëse dhe potencialisht vdekjeprurëse në qeliza, ripopullimin, oksigjenimin dhe rioksigjenimin, përparimin nëpër fazat e ciklit qelizor, d.m.th. Faktorët kryesorë që përcaktojnë reagimin e tumorit ndaj rrezatimit, për parashikimin individual në klinikë është pothuajse i pamundur. Deri më tani, ne kemi vetëm veçori grupore për zgjedhjen e një regjimi të fraksionimit të dozës. Kjo qasje në shumicën e situatave klinike, me indikacione të arsyeshme, nxjerr në pah avantazhet e fraksionimit jo tradicional ndaj atij klasik.

Kështu, mund të konkludohet se fraksionimi i dozave jo tradicionale bën të mundur që njëkohësisht të ndikohet në shkallën e dëmtimit të rrezatimit të tumorit dhe indeve normale në një mënyrë alternative, duke përmirësuar ndjeshëm rezultatet e trajtimit me rrezatim duke ruajtur indet normale. Perspektivat për zhvillimin e NFD shoqërohen me kërkimin e korrelacioneve më të ngushta midis regjimeve të rrezatimit dhe karakteristikave biologjike të tumorit.

Bibliografi:

1. Bojko A.V., Trakhtenberg A.Kh. Rrezatimi dhe metodat kirurgjikale në terapinë komplekse të pacientëve me një formë të lokalizuar të kancerit të mushkërive me qeliza të vogla. Në librin: “Kanceri i mushkërive”.- M., 1992, fq.141-150.

2. Darialova S.L. Oksigjenimi hiperbarik në trajtimin me rrezatim të pacientëve me tumore malinje. Kapitulli në libër: "Oksigjenimi hiperbarik", M., 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Smid L, et al: Qeliza tumorale që ripopullohet në intervalin e pushimit të trajtimit me rrezatim me kurs të ndarë. Stralentherapie 156:402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, Zhao S, He SQ, Liu TF Terapia me rrezatim të përshpejtuar të hiperfraksionuar për kancerin e mushkërive me qeliza jo të vogla: prova klinike e fazës I/II. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 39 (3): 545-52 1997

5. King SC, Acker JC, Kussin PS, et al. Radioterapia e përshpejtuar e hiperfraksionuar me dozë të lartë duke përdorur një nxitje të njëkohshme për trajtimin e kancerit të mushkërive me qeliza jo të vogla: toksicitet i pazakontë dhe rezultate premtuese të hershme. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996; 36: 593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J, et al: Fraksionimi dhe rigjenerimi i dozës në radioterapi për kancerin e zgavrës me gojë dhe orofaringut: Doza-përgjigjja e tumorit dhe ripopullimi. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13:41, 1987

7. Milion RR, Zimmerman RC: Vlerësimi i teknikës së kursit të ndarë të Universitetit të Floridës për karcinomat e ndryshme të qelizave skuamoze të kokës dhe qafës. Cancer 35:1533, 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, et al: Krahasimi i radioterapisë konvencionale dhe me kurs të ndarë si trajtim primar në karcinomën e laringut. Acta Oncol 27:147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Fraksionimi i përshpejtuar në trajtimin me rrezatim të kancerit të kokës dhe qafës: Një krahasim kritik i strategjive të ndryshme. Acta Oncol 27:185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A, et al. Radioterapia e përshpejtuar e vazhdueshme e hiperfraksionuar (CHART) kundrejt radioterapisë konvencionale në kancerin e mushkërive me qeliza jo të vogla: një provë shumëqendrore e rastësishme. GRAFIK Komiteti Drejtues. //heshtak. 1997; 350: 161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, Hsu HC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT Terapia shoqëruese e rrezatimit përforcues për kancerin e mushkërive jo-qelizore të paoperueshme: raporti paraprak i një prospektivë studim i rastësishëm. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, Bartelink H Toksiciteti i radioterapisë me dozë të lartë e kombinuar me cisplatinën ditore në rezultatet e kancerit të mushkërive me qeliza jo të vogla: të studimit EORTC 08912 faza I/II. Organizata Evropiane për Kërkimin dhe Trajtimin e Kancerit. //Eur J Cancer; 36 (5): 592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski B: Rreziku i ripopullimit të klonogenit të tumorit të përshpejtuar gjatë radioterapisë. Acta Oncol 27:131, 1988

Përshkruhen parimet radiobiologjike të fraksionimit të dozës së radioterapisë dhe analizohet efekti i faktorëve të fraksionimit të dozës së terapisë me rrezatim në rezultatet e trajtimit të tumoreve malinje. Janë paraqitur të dhëna për përdorimin e regjimeve të ndryshme të fraksionimit në trajtimin e tumoreve me një potencial të lartë proliferativ.

Fraksionimi i dozës, terapi me rrezatim

Adresa e shkurtër: https://website/140164946

IDR: 140164946

Bibliografi Bazat e fraksionimit të dozës së terapisë rrezatuese

• Coutard, H. Rontgentherapie der Karzinome/H. Coutard//Strahlentherapie.-1937.-Vol. 58.-fq. 537-540.
• Withers, H.R. Baza biologjike për skemat e fraksionimit të ndryshuar/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-fq. 2086-2095.
• Wheldon, T.E. Modelet matematikore në kërkimin e kancerit/T.E. Wheldon//In: Modelet matematikore në kërkimin e kancerit.-Ed. Adam Hilger.-IOP Publishing Ltd.-Bristol and Philadelphia.-1988.-247f.
• Radiobiologjia klinike / S.P. Yarmonenko, [et al.]//M: Mjekësi.-1992.-320f.
• Fraksionimi në radioterapi/J. Fowler, //ASTRO nëntor. 1992.-501c.
• Fowler, J.F. Artikulli rishikues -Formula lineare-kuadratike dhe përparimi në radioterapinë e fraksionuar/J.F. Fowler//Brit. J. Radiol.-1989.-Vëll. 62.-fq. 679-694.
• Withers, H.R. Baza biologjike për skemat e fraksionimit të ndryshuar/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-fq. 2086-2095.
• Fowler, J.F. Radiobiologjia e brakiterapisë/J.F. Fowler//në: Brachytherapy HDR dhe LDR.-Ed. Martinez, Orton, Mold.-Nucletron.-Columbia.-1989.-P. 121-137.
• Denekamp, ​​J. Kinetika e qelizave dhe biologjia e rrezatimit / J. Denekamp//Int. J. Radiat. Biol.-1986.-Vëll. 49.-fq. 357-380.
• Rëndësia e kohës së përgjithshme të trajtimit për rezultatin e radioterapisë së karcinomës së avancuar të kokës dhe qafës: varësia nga diferencimi i tumorit/O. Hansen, //Radiother. Oncol.-1997.-Vëll. 43.-P. 47-52.
• Fowler, J.F. Fraksionimi dhe fitimi terapeutik/J.F. Fowler//në: Baza Biologjike e Radioterapisë.-ed. G. G. Steel, G. E. Adams dhe A. Horwich.-Elsevier, Amsterdam.-1989.-F.181-207.
• Fowler, J.F. Sa të vlefshme janë oraret e shkurtra në radioterapi? / J.F. Fowler//Radiother. Oncol.-1990.-Vëll. 18.-F.165-181.
• Fowler, J.F. Fraksionimi jo standard në radioterapi (editorial)/J.F. Fowler//Int. J. Radiat. oncol. Biol. Fiz.-1984.-Vëll. 10.-fq. 755-759.
• Fowler, J.F. Humbja e kontrollit lokal me fraksionim të zgjatur në radioterapi/J.F. Fowler//Në: Kongresi Ndërkombëtar i Onkologjisë së Rrezatimit 1993 (ICRO"93).-F. 126.
• Wheldon, T.E. Arsyetimi radiobiologjik për kompensimin e boshllëqeve në regjimet e radioterapisë nga përshpejtimi post-gap i fraksionimit/T.E. Wheldon//Brit. J. Radiol.-1990.-Vëll. 63.-fq. 114-119.
• Efektet e vonshme të radioterapisë së hiperfraksionuar për kancerin e avancuar të kokës dhe qafës: rezultatet e ndjekjes afatgjatë të RTOG 83-13/Fu KK., //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Fiz.-1995.-Vëll. 32.-fq. 577-588.
• Një studim i rastësishëm i fazës III të grupit onkologjik të terapisë me rrezatim (RTOG) për të krahasuar hiperfraksionimin dhe dy variante të fraksionimit të përshpejtuar me radioterapinë standarde të fraksionimit për karcinomat e qelizave skuamoze të kokës dhe qafës: raporti i parë i RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Fiz.-2000.-Vëll. 48.-fq. 7-16.
• Një studim i rastësishëm i grupit onkologjik të terapisë me rrezatim (RTOG) i fazës III për të krahasuar hiperfraksionimin dhe dy variante të fraksionimit të përshpejtuar me radioterapinë standarde të fraksionimit për karcinomat e qelizave skuamoze të kokës dhe qafës: rezultatet paraprake të RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Fiz.-1999.-Vëll. 45 furnizim. 3.-P. 145.
• Sprova e rastësishme EORTC me tre fraksione në ditë dhe misonidasole (nr. provimi 22811) në kancerin e avancuar të kokës dhe qafës: rezultate afatgjata dhe efekte anësore/W. van den Bogaert, //Radiother. Oncol.-1995.-Vëll. 35.-fq. 91-99.
• Fraksionimi i përshpejtuar (AF) në krahasim me fraksionimin konvencional (CF) përmirëson kontrollin loko-rajonal në radioterapinë e kancerit të avancuar të kokës dhe qafës: rezultatet e provës së rastësishme EORTC 22851/J.-C. Horiot, //Radiother. Oncol.-1997.-Vëll. 44.-fq. 111-121.
• Provat e rastësishme shumëqendrore të CHART kundrejt radioterapisë konvencionale në kokë dhe qafë dhe kancer të mushkërive me qeliza jo të vogla: një raport i përkohshëm/M.I. Saunders, //Br. J. Cancer-1996.-Vol. 73.-fq. 1455-1462.
• Një provë multicentrike e rastësishme e CHART kundrejt radioterapisë konvencionale në kokë dhe qafë/M.I. Saunders, //Radiother. Oncol.-1997.-Vëll. 44.-fq. 123-136.
• Regjimi CHART dhe sëmundshmëria/S. Dische, //Acta Oncol.-1999.-Vol. 38, nr 2.-P. 147-152.
• Hiperfraksionimi i përshpejtuar (AHF) është superior ndaj fraksionimit konvencional (CF) në rrezatimin postoperativ të kancerit lokal të avancuar të kokës dhe qafës (HNC): ndikimi i përhapjes / H.K. Awwad, //Br. J. Cancer.-1986.-Vëll. 86, nr 4.-P. 517-523.
• Terapia me rrezatim të përshpejtuar në trajtimin e kancereve shumë të avancuara dhe të paoperueshme të kokës dhe qafës/A. Lusinchi, //Int. J. Radiat. oncol. Biol. Fiz.-1994.-Vëll. 29.-fq. 149-152.
• Radioterapia e përshpejtuar: rezultatet premierike dhe një seri të kancerit të voies aero-digestives mbi lokalizimin tre evolues/O. Dupuis, //Ann. Otolaringoli. çir. Cervocofac.-1996.-Vëll. 113.-fq. 251-260.
• Një provë e mundshme e rastësishme e rrezatimit të hiperfraksionuar kundrejt rrezatimit konvencional një herë në ditë për karcinomat e avancuara të qelizave skuamoze të faringut dhe laringut/B.J. Cummings, //Radiother. Oncol.-1996.-Vëll. 40.-S30.
• Një provë e rastësishme e radioterapisë së përshpejtuar kundrejt asaj konvencionale në kancerin e kokës dhe qafës/S.M. Jackson, //Radiother. Oncol.-1997.-Vëll. 43.-P. 39-46.
• Radioterapia konvencionale si trajtimi parësor i karcinomës së qelizave skuamoze (SCC) të kokës dhe qafës. Një studim shumëqendror i rastësishëm i 5 kundrejt 6 fraksioneve në javë - raport paraprak nga prova DAHANCA 6 dhe 7/J. Overgaard, //Radiother. Oncol.-1996.-Vëll. 40.-S31.
• Holsti, L.R. Rritja e dozës në hiperfraksionimin e përshpejtuar për kancerin e avancuar të kokës dhe qafës/Holsti L.R.//Në: Kongresi Ndërkombëtar i Onkologjisë së Rrezatimit.-1993 (ICRO"93).-F. 304.
• Fraksionimi në radioterapi/L. Moonen, //Trajtimi i kancerit. Recensione.-1994.-Vëll. 20.-fq. 365-378.
• Prova klinike e rastësishme e fraksionimit të përshpejtuar 7 ditë në javë në radioterapi për kancerin e kokës dhe qafës. Raporti paraprak mbi toksicitetin e terapisë/K. Skladowski, //Radiother. Oncol.-1996.-Vëll. 40.-S40.
• Withers, H.R. Prova e hiperfraksionimit EORTC/H.R. Withers//Radiother. Oncol.-1992.-Vëll. 25.-fq. 229-230.
• Trajtimi i pacientëve me forma lokale të avancuara të kancerit të laringut duke përdorur regjimin e multifraksionimit të dozës dinamike / Slobina E.L., [et al.] / / Healthcare.-2000.-Nr. 6.-f. 42-44.
• Rezultatet afatgjata të trajtimit të pacientëve me kancer lokalisht të avancuar të laringut duke përdorur rrezatim në mënyrën dinamike të multifraksionit të dozës / Slobina E.L., [et al.] / / Në koleksionin: Materialet e Kongresit III të Onkologëve dhe Radiologëve të CIS , Minsk.-2004.-s. 350.

Metodat e terapisë me rrezatim ndahen në të jashtme dhe të brendshme, në varësi të metodës së furnizimit të rrezatimit jonizues në fokusin e rrezatuar. Kombinimi i metodave quhet terapi e kombinuar me rrezatim.

Metodat e jashtme të rrezatimit - metodat në të cilat burimi i rrezatimit është jashtë trupit. Metodat e jashtme përfshijnë metoda të rrezatimit në distancë në instalime të ndryshme duke përdorur distanca të ndryshme nga burimi i rrezatimit në fokusin e rrezatuar.

Metodat e jashtme të rrezatimit përfshijnë:

Terapia y në distancë;

Radioterapia në distancë ose e thellë;

Terapi bremsstrahlung me energji të lartë;

Terapi me elektrone të shpejta;

Proton terapi, neutron dhe terapi me grimca të tjera të përshpejtuara;

Metoda e aplikimit të rrezatimit;

Terapia me rreze X me fokus të ngushtë (në trajtimin e tumoreve malinje të lëkurës).

Terapia me rrezatim në distancë mund të kryhet në mënyra statike dhe të lëvizshme. Në rrezatim statik, burimi i rrezatimit është i palëvizshëm në raport me pacientin. Metodat e lëvizshme të rrezatimit përfshijnë rrezatim rrotullues-lavjerrës ose sektorial tangjencial, rrotullues-konvergjent dhe rrotullues me shpejtësi të kontrolluar. Rrezatimi mund të kryhet përmes një fushe ose të jetë me shumë fusha - përmes dy, tre ose më shumë fushave. Në këtë rast, janë të mundshme variante të fushave kundër ose kryq, etj.. Rrezatimi mund të kryhet me një rreze të hapur ose duke përdorur pajisje të ndryshme formuese - blloqe mbrojtëse, filtra në formë pykë dhe barazues, diafragmë grilë.

Me metodën e aplikimit të rrezatimit, për shembull, në praktikën okulistike, aplikuesit që përmbajnë radionuklide aplikohen në fokusin patologjik.

Terapia me rreze X me fokus të ngushtë përdoret për trajtimin e tumoreve malinje të lëkurës, ndërsa distanca nga anoda e jashtme deri në tumor është disa centimetra.

Metodat e brendshme të rrezatimit - metodat në të cilat burimet e rrezatimit futen në indet ose zgavrat e trupit, dhe gjithashtu përdoren në formën e një ilaçi radiofarmaceutik të futur në pacient.

Metodat e brendshme të rrezatimit përfshijnë:

rrezatim intrakavitar;

rrezatim intersticial;

Terapia sistemike me radionuklide.

Gjatë brakiterapisë, burimet e rrezatimit futen në organet e zbrazëta me ndihmën e pajisjeve speciale me futjen e njëpasnjëshme të një endostati dhe burimeve të rrezatimit (rrezatimi sipas parimit të ngarkimit pas). Për zbatimin e terapisë me rrezatim të tumoreve të lokalizimeve të ndryshme, ekzistojnë endostate të ndryshme: metrokolpostat, metrastatet, kolpostatet, proktostatet, stomatet, ezofagostatet, bronkostatet, citostatet. Burimet e mbyllura të rrezatimit, radionuklidet të mbyllura në një guaskë filtri, në të shumtën e rasteve në formën e cilindrave, gjilpërave, shufrave të shkurtra ose topave, hyjnë në endostate.

Gjatë trajtimit radiokirurgjik me Gamma Knife dhe Cyber ​​Knife, rrezatimi i synuar i objektivave të vegjël kryhet duke përdorur pajisje speciale stereotaksike duke përdorur sisteme precize udhëzuese optike për radioterapi tredimensionale (tre-dimensionale - 3D) me burime të shumta.

Në terapinë sistemike me radionuklide përdoren radiofarmaceutikë (RP), të cilat administrohen nga goja tek pacienti, komponime që janë tropikale për një ind specifik. Për shembull, me futjen e radionuklidit të jodit trajtohen tumoret malinje të gjëndrës tiroide dhe metastazat, me futjen e barnave osteotrope trajtohen metastazat e kockave.

Llojet e trajtimit me rrezatim. Ka qëllime radikale, paliative dhe simptomatike të terapisë me rrezatim. Terapia me rrezatim radikal kryhet për të kuruar pacientin duke përdorur doza radikale dhe vëllime të rrezatimit të tumorit primar dhe zonave të metastazave limfogjene.

Trajtimi paliativ që synon zgjatjen e jetës së pacientit duke zvogëluar madhësinë e tumorit dhe metastazat kryhet me doza dhe vëllime më të vogla rrezatimi sesa me terapi radikale. Në procesin e radioterapisë paliative në disa pacientë me një efekt pozitiv të theksuar, është e mundur të ndryshohet qëllimi me një rritje të dozave totale dhe vëllimeve të ekspozimit ndaj atyre radikale.

Terapia simptomatike me rrezatim kryhet për të lehtësuar çdo simptomë të dhimbshme që lidhet me zhvillimin e një tumori (sindroma e dhimbjes, shenjat e ngjeshjes së enëve ose organeve të gjakut etj.), për të përmirësuar cilësinë e jetës. Vëllimet e rrezatimit dhe dozat totale varen nga efekti i trajtimit.

Terapia me rrezatim kryhet me shpërndarje të ndryshme të dozës së rrezatimit me kalimin e kohës. Aktualisht përdoret:

Rrezatim i vetëm;

Rrezatimi i fraksionuar ose i pjesshëm;

rrezatim i vazhdueshëm.

Një shembull i një ekspozimi të vetëm është hipofizektomia protonike, kur terapia me rrezatim kryhet në një seancë. Rrezatimi i vazhdueshëm ndodh me metoda intersticiale, intrakavitare dhe aplikimi të terapisë.

Rrezatimi i fraksionuar është metoda kryesore e rregullimit të dozës në terapinë në distancë. Rrezatimi kryhet në pjesë ose fraksione të veçanta. Përdoren skema të ndryshme të fraksionimit të dozave:

Fraksionimi i zakonshëm (klasik) i imët - 1,8-2,0 Gy në ditë 5 herë në javë; SOD (doza totale fokale) - 45-60 Gy, në varësi të llojit histologjik të tumorit dhe faktorëve të tjerë;

Fraksionimi mesatar - 4.0-5.0 Gy në ditë 3 herë në javë;

Fraksionim i madh - 8.0-12.0 Gy në ditë 1-2 herë në javë;

Rrezatim i koncentruar intensivisht - 4.0-5.0 Gy çdo ditë për 5 ditë, për shembull, si rrezatim para operacionit;

Fraksionim i përshpejtuar - rrezatim 2-3 herë në ditë me fraksione konvencionale me një ulje të dozës totale për të gjithë kursin e trajtimit;

Hiperfraksionimi, ose multifraksionimi - ndarja e dozës ditore në 2-3 fraksione me një ulje të dozës për fraksion në 1,0-1,5 Gy me një interval prej 4-6 orësh, ndërsa kohëzgjatja e kursit mund të mos ndryshojë, por doza totale , si rregull, rritet;

Fraksionimi dinamik - rrezatimi me skema të ndryshme fraksionimi në faza individuale të trajtimit;

Kurse të ndara - një regjim rrezatimi me një pushim të gjatë për 2-4 javë në mes të kursit ose pas arritjes së një doze të caktuar;

Varianti me dozë të ulët të rrezatimit total të fotonit të trupit - nga 0,1-0,2 Gy në 1-2 Gy në total;

Varianti me dozë të lartë të rrezatimit total të fotonit të trupit nga 1-2 Gy në 7-8 Gy në total;

Varianti me dozë të ulët të rrezatimit nëntotal të fotonit të trupit nga 1-1,5 Gy në 5-6 Gy në total;

Varianti me dozë të lartë të rrezatimit nëntotal të fotonit të trupit nga 1-3 Gy në 18-20 Gy në total;

Rrezatimi elektronik total ose nëntotal i lëkurës në mënyra të ndryshme në rast të lezionit të saj tumoral.

Madhësia e dozës për fraksion është më e rëndësishme se koha totale e kursit të trajtimit. Fraksionet e mëdha janë më efektive se fraksionet e vogla. Zgjerimi i fraksioneve me një ulje të numrit të tyre kërkon një ulje të dozës totale, nëse koha totale e kursit nuk ndryshon.

Opsione të ndryshme për fraksionimin dinamik të dozës janë zhvilluar mirë në Institutin Kërkimor të Optikës në Moskë P. A. Herzen. Opsionet e propozuara doli të ishin shumë më efektive sesa fraksionimi klasik ose përmbledhja e fraksioneve të barabarta të trashë. Gjatë kryerjes së terapisë së pavarur me rrezatim ose për sa i përket trajtimit të kombinuar, doza iso-efektive përdoren për kancerin e qelizave skuamoze dhe adenogenit të mushkërive, ezofagut, rektumit, stomakut, tumoreve gjinekologjike, sarkomave të indeve të buta. Fraksionimi dinamik rriti ndjeshëm efikasitetin e rrezatimit duke rritur SOD pa rritur reaksionet e rrezatimit të indeve normale.

Rekomandohet të zvogëlohet vlera e intervalit gjatë kursit të ndarë në 10-14 ditë, pasi ripopullimi i qelizave klonale të mbijetuara shfaqet në fillim të javës së 3-të. Megjithatë, një kurs i ndarë përmirëson tolerancën e trajtimit, veçanërisht në rastet kur reaksionet akute të rrezatimit pengojnë një kurs të vazhdueshëm. Studimet tregojnë se qelizat klonogenike të mbijetuara zhvillojnë ritme kaq të larta të ripopullimit, saqë çdo ditë shtesë pushimi kërkon një rritje prej afërsisht 0,6 Gy për të kompensuar.

Gjatë kryerjes së terapisë me rrezatim, përdoren metoda të modifikimit të ndjeshmërisë ndaj radios të tumoreve malinje. Radiosensibilizimi i ekspozimit ndaj rrezatimit është një proces në të cilin metoda të ndryshme çojnë në një rritje të dëmtimit të indeve nën ndikimin e rrezatimit. Mbrojtja nga radio - veprime që synojnë zvogëlimin e efektit dëmtues të rrezatimit jonizues.

Terapia e oksigjenit është një metodë e oksigjenimit të një tumori gjatë rrezatimit duke përdorur oksigjen të pastër për frymëmarrje me presion normal.

Oksigjenobaroterapia është një metodë e oksigjenimit të tumorit gjatë rrezatimit duke përdorur oksigjen të pastër për frymëmarrje në dhoma të veçanta presioni nën presion deri në 3-4 atm.

Përdorimi i efektit të oksigjenit në baroterapinë e oksigjenit, sipas SL. Darialova, ishte veçanërisht efektive në terapinë me rrezatim të tumoreve të padiferencuara të kokës dhe qafës.

Hipoksia rajonale e turniketit është një metodë e rrezatimit të pacientëve me tumore malinje të ekstremiteteve në kushtet e aplikimit të një turneu pneumatik ndaj tyre. Metoda bazohet në faktin se kur aplikohet një tourniquet, p0 2 në indet normale bie pothuajse në zero në minutat e para, ndërsa tensioni i oksigjenit në tumor mbetet i rëndësishëm për disa kohë. Kjo bën të mundur rritjen e dozave të vetme dhe totale të rrezatimit pa rritur frekuencën e dëmtimit të rrezatimit në indet normale.

Hipoksia hipoksike është një metodë në të cilën, para dhe gjatë një seance rrezatimi, pacienti merr frymë një përzierje hipoksike të gaztë (HGM) që përmban 10% oksigjen dhe 90% azot (HHS-10) ose kur përmbajtja e oksigjenit ulet në 8% (HHS- 8). Besohet se në tumor ka të ashtuquajturat qeliza akute-hipoksike. Mekanizmi i shfaqjes së qelizave të tilla përfshin një rënie periodike, që zgjat dhjetëra minuta, një rënie të mprehtë - deri në ndërprerjen - e rrjedhës së gjakut në një pjesë të kapilarëve, e cila, ndër faktorët e tjerë, është për shkak të rritjes së presionit të një rritjeje të shpejtë. tumorit. Qeliza të tilla akute hipoksike janë radiorezistente; nëse ato janë të pranishme në kohën e seancës së rrezatimit, ato "shpëtojnë" nga ekspozimi ndaj rrezatimit. Kjo metodë përdoret në Qendrën Ruse të Onkologjisë të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore me arsyetimin se hipoksia artificiale zvogëlon vlerën e intervalit terapeutik "negativ" paraekzistues, i cili përcaktohet nga prania e qelizave hipoksike radiorezistente në tumor. ndërsa mungesa pothuajse e plotë e tyre në indet normale. Metoda është e nevojshme për të mbrojtur indet normale shumë të ndjeshme ndaj terapisë me rrezatim, të vendosura pranë tumorit të rrezatuar.

Termoterapia lokale dhe e përgjithshme. Metoda bazohet në një efekt shkatërrues shtesë në qelizat e tumorit. Metoda vërtetohet nga mbinxehja e tumorit, e cila ndodh për shkak të uljes së fluksit të gjakut në krahasim me indet normale dhe ngadalësimit të heqjes së nxehtësisë si rezultat. Mekanizmat e efektit radiosensibilizues të hipertermisë përfshijnë bllokimin e enzimave riparuese të makromolekulave të rrezatuara (ADN, ARN, proteina). Me një kombinim të ekspozimit të temperaturës dhe rrezatimit, vërehet sinkronizimi i ciklit mitotik: nën ndikimin e temperaturës së lartë, një numër i madh i qelizave hyjnë njëkohësisht në fazën G2, e cila është më e ndjeshme ndaj rrezatimit. Hipertermia lokale më e përdorur. Ekzistojnë pajisje "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRI-MUS dhe + I" për hiperterminë me mikrovalë (UHF) me sensorë të ndryshëm për ngrohjen e tumorit nga jashtë ose me futjen e sensorit në zgavër ( shih Fig. 20, 21 në futjen e ngjyrave). Për shembull, një sondë rektale përdoret për të ngrohur një tumor të prostatës. Me hiperterminë me mikrovalë me një gjatësi vale prej 915 MHz, temperatura në gjëndrën e prostatës mbahet automatikisht brenda 43-44 ° C për 40-60 minuta. Rrezatimi vjen menjëherë pas seancës së hipertermisë. Ekziston mundësia për terapi të njëkohshme me rrezatim dhe hipertermi (Gamma Met, Angli). Aktualisht, besohet se, sipas kriterit të regresionit të plotë të tumorit, efektiviteti i terapisë me rrezatim është një e gjysmë deri në dy herë më i lartë sesa vetëm me terapinë me rrezatim.

Hiperglicemia artificiale çon në një ulje të pH ndërqelizore në indet e tumorit në 6.0 dhe më poshtë, me një ulje shumë të lehtë të këtij treguesi në shumicën e indeve normale. Përveç kësaj, hiperglicemia në kushte hipoksi pengon proceset e rikuperimit pas rrezatimit. Konsiderohet optimale kryerja e rrezatimit, hipertermisë dhe hiperglicemisë në të njëjtën kohë ose në vazhdimësi.

Komponimet e pranuesit të elektroneve (EAS) janë kimikate që mund të imitojnë veprimin e oksigjenit (afiniteti i tij elektronik) dhe të sensibilizojnë në mënyrë selektive qelizat hipoksike. EAS më të përdorura janë metronidazoli dhe misonidazoli, veçanërisht kur aplikohen në nivel lokal në një solucion dimetil sulfoksid (DMSO), i cili bën të mundur përmirësimin e ndjeshëm të rezultateve të trajtimit me rrezatim kur krijohen përqendrime të larta të barnave në disa tumore.

Për të ndryshuar ndjeshmërinë ndaj radios të indeve, përdoren gjithashtu ilaçe që nuk shoqërohen me efektin e oksigjenit, siç janë frenuesit e riparimit të ADN-së. Këto barna përfshijnë 5-fluorouracil, analoge të halogjenizuara të bazave purine dhe pirimidine. Si një sensibilizues, përdoret një frenues i sintezës së ADN-së, oxyurea, me aktivitet antitumor. Antibiotiku antitumor i aktinomycin D dobëson gjithashtu rikuperimin pas rrezatimit. Frenuesit e sintezës së ADN-së mund të përdoren përkohësisht

sinkronizimi artificial i ndarjes së qelizave tumorale me qëllim të rrezatimit të tyre të mëvonshëm në fazat më radiosensitive të ciklit mitotik. Shpresa të caktuara mbështeten në përdorimin e faktorit të nekrozës së tumorit.

Përdorimi i disa agjentëve që ndryshojnë ndjeshmërinë e tumorit dhe indeve normale ndaj rrezatimit quhet poliradiomodifikimi.

Metodat e kombinuara të trajtimit - një kombinim në sekuenca të ndryshme të kirurgjisë, terapisë rrezatuese dhe kimioterapisë. Në trajtimin e kombinuar, terapia me rrezatim kryhet në formën e rrezatimit para ose pas operacionit, në disa raste përdoret rrezatimi intraoperativ.

Qëllimet e kursit paraoperativ të rrezatimit janë zvogëlimi i tumorit për të zgjeruar kufijtë e operueshmërisë, veçanërisht në tumoret e mëdha, për të shtypur aktivitetin proliferativ të qelizave tumorale, për të reduktuar inflamacionin shoqërues dhe për të ndikuar në rrugët e metastazave rajonale. Rrezatimi para operacionit çon në një ulje të numrit të rikthimeve dhe shfaqjes së metastazave. Rrezatimi para operacionit është një detyrë komplekse përsa i përket adresimit të çështjeve të niveleve të dozës, metodave të fraksionimit dhe caktimit të kohës së operacionit. Për të shkaktuar dëmtime serioze në qelizat e tumorit, është e nevojshme të aplikohen doza të larta tumoricide, gjë që rrit rrezikun e komplikimeve postoperative, pasi indet e shëndetshme hyjnë në zonën e rrezatimit. Në të njëjtën kohë, operacioni duhet të kryhet menjëherë pas përfundimit të rrezatimit, pasi qelizat e mbijetuara mund të fillojnë të shumohen - ky do të jetë një klon i qelizave të qëndrueshme radiorezistente.

Meqenëse avantazhet e rrezatimit para operacionit në situata të caktuara klinike janë vërtetuar se rrisin shkallën e mbijetesës së pacientit dhe zvogëlojnë numrin e rikthimeve, është e nevojshme të ndiqen rreptësisht parimet e një trajtimi të tillë. Aktualisht, rrezatimi paraoperativ kryhet në fraksione të trashë me ndarje të dozës ditore, përdoren skema dinamike të fraksionimit, gjë që bën të mundur kryerjen e rrezatimit paraoperativ në një kohë të shkurtër me një efekt intensiv në tumor me kursim relativ të indeve përreth. Operacioni përshkruhet 3-5 ditë pas rrezatimit të përqendruar intensivisht, 14 ditë pas rrezatimit duke përdorur një skemë dinamike të fraksionimit. Nëse rrezatimi para operacionit kryhet sipas skemës klasike në një dozë prej 40 Gy, është e nevojshme të përshkruhet një operacion 21-28 ditë pas uljes së reaksioneve të rrezatimit.

Rrezatimi postoperativ kryhet si një efekt shtesë në mbetjet e tumorit pas operacioneve jo radikale, si dhe për të shkatërruar vatrat subklinike dhe metastazat e mundshme në nyjet limfatike rajonale. Në rastet kur operacioni është faza e parë e trajtimit antitumoral, edhe me heqjen radikale të tumorit, rrezatimi i shtratit të tumorit të hequr dhe mënyrave të metastazave rajonale, si dhe i të gjithë organit, mund të përmirësojë ndjeshëm rezultatet e trajtimit. . Ju duhet të përpiqeni të filloni rrezatimin pas operacionit jo më vonë se 3-4 javë pas operacionit.

Gjatë rrezatimit intraoperativ, një pacient nën anestezi i nënshtrohet një ekspozimi të vetëm intensiv të rrezatimit përmes një fushe të hapur kirurgjikale. Përdorimi i një rrezatimi të tillë, në të cilin indet e shëndetshme thjesht largohen mekanikisht nga zona e rrezatimit të synuar, bën të mundur rritjen e selektivitetit të ekspozimit ndaj rrezatimit në neoplazitë e avancuara lokalisht. Duke marrë parasysh efektivitetin biologjik, përmbledhja e dozave të vetme nga 15 në 40 Gy është e barabartë me 60 Gy ose më shumë me fraksionim klasik. Në vitin 1994 Në Simpoziumin V Ndërkombëtar në Lion, kur u diskutuan problemet që lidhen me rrezatimin intraoperativ, u bënë rekomandime për të përdorur 20 Gy si dozë maksimale për të zvogëluar rrezikun e dëmtimit të rrezatimit dhe mundësinë e rrezatimit të mëtejshëm të jashtëm nëse është e nevojshme.

Terapia me rrezatim përdoret më shpesh si efekt në fokusin patologjik (tumor) dhe zonat e metastazave rajonale. Ndonjëherë përdoret terapi sistemike me rrezatim - rrezatim total dhe nëntotal me qëllim paliativ ose simptomatik në përgjithësimin e procesit. Terapia sistemike me rrezatim bën të mundur arritjen e regresionit të lezioneve në pacientët me rezistencë ndaj barnave të kimioterapisë.

MBËSHTETJE TEKNIKE E RADIOTERAPISË

5.1. PAJISJET PËR TERAPINË E TRAREVE TË JASHTME

5.1.1. Pajisjet e terapisë me rreze X

Pajisjet e terapisë me rreze X për terapinë me rrezatim në distancë ndahen në pajisje për terapi me rrezatim në distanca të gjata dhe me rreze të afërt (fokus të ngushtë). Në Rusi, rrezatimi me rreze të gjatë kryhet në pajisje të tilla si "RUM-17", "Rrezet X TA-D", në të cilat rrezatimi me rreze X gjenerohet nga një tension në tubin me rreze X nga 100 në 250 kV. Pajisjet kanë një grup filtrash shtesë prej bakri dhe alumini, kombinimi i të cilave, në tensione të ndryshme në tub, ju lejon të merrni individualisht cilësinë e kërkuar të rrezatimit për thellësi të ndryshme të fokusit patologjik, të karakterizuar nga një shtresë gjysmë zbutjeje. . Këto pajisje me rreze X përdoren për të trajtuar sëmundjet jo tumorale. Terapia me rreze X me fokus të ngushtë kryhet në pajisje të tilla si RUM-7, X-ray-TA, të cilat gjenerojnë rrezatim me energji të ulët nga 10 në 60 kV. Përdoret për trajtimin e tumoreve malinje sipërfaqësore.

Pajisjet kryesore për rrezatimin në distancë janë njësitë terapeutike gama të dizajneve të ndryshme ("Agat-R", "Agat-S", "Rocus-M", "Rocus-AM") dhe përshpejtuesit elektrone që gjenerojnë rrezatim bremsstrahlung, ose foton, me energjitë nga 4 deri në 20 MeV dhe rrezet elektronike të energjive të ndryshme. Rrezet neutronike gjenerohen në ciklotrone, protonet përshpejtohen në energji të larta (50-1000 MeV) në sinkrofazotrone dhe sinkrotrone.

5.1.2. Pajisjet e terapisë gama

Si burime të rrezatimit radionuklid për terapi gama në distancë, 60 Co dhe l 36 Cs përdoren më shpesh. Gjysma e jetës së 60 Co është 5.271 vjet. Nuklidi i vajzës 60 Ni është i qëndrueshëm.

Burimi vendoset brenda kokës së rrezatimit të aparatit gama, i cili krijon një mbrojtje të besueshme në gjendjen jo funksionale. Burimi ka formën e një cilindri me diametër dhe lartësi 1-2 cm.

e derdhur nga çelik inox, pjesa aktive e burimit vendoset brenda në formën e një grupi disqesh. Koka e rrezatimit siguron lëshimin, formimin dhe orientimin e rrezes së rrezatimit γ në modalitetin e funksionimit. Pajisjet krijojnë një normë të konsiderueshme doze në një distancë prej dhjetëra centimetra nga burimi. Thithja e rrezatimit jashtë një fushe të caktuar sigurohet nga një diafragmë e një dizajni të veçantë. Ka pajisje për statike

kujt dhe ekspozimi celular. Në vendbanim 22. Në rastin e fundit, një burim rrezatimi gama-terapeutik, një pajisje për rrezatim në distancë të një pacienti ose të dyja njëkohësisht në procesin e rrezatimit lëvizin në raport me njëri-tjetrin sipas një programi të caktuar dhe të kontrolluar. Pajisjet në distancë janë statike (për shembull, Agat- C"), rrotullues ("Agat-R", "Agat-R1", "Agat-R2" - rrezatim sektorial dhe rrethor) dhe konvergjent ("Rokus-M", burimi merr pjesë njëkohësisht në dy rrethore të koordinuara lëvizjet në plane reciproke pingule ) (Fig. 22).

Në Rusi (Shën Petersburg), për shembull, prodhohet një kompleks kompjuterik rrotullues-konvergjent gama-terapeutik "Rokus-AM". Kur punoni në këtë kompleks, është e mundur të kryeni rrezatim rrotullues me kokën e rrezatimit që lëviz brenda 0-^360° me një grilë të hapur dhe të ndalet në pozicione të specifikuara përgjatë boshtit të rrotullimit me një interval minimal prej 10°; përdorni mundësinë e konvergjencës; kryeni lëkundje sektoriale me dy ose më shumë qendra, si dhe aplikoni metodën e skanimit të rrezatimit me lëvizje të vazhdueshme gjatësore të tabelës së trajtimit me mundësinë e lëvizjes së kokës së rrezatimit në sektor përgjatë boshtit të ekscentricitetit. Ofrohen programet e nevojshme: shpërndarja e dozës në pacientin e rrezatuar me optimizim të planit të rrezatimit dhe printimi i detyrës për llogaritjen e parametrave të rrezatimit. Me ndihmën e programit të sistemit kontrollohen proceset e rrezatimit, kontrollit dhe sigurimit të sigurisë së seancës. Forma e fushave të krijuara nga pajisja është drejtkëndore; kufijtë e ndryshimit të madhësisë së fushës nga 2.0x2.0 mm në 220 x 260 mm.

5.1.3. Përshpejtuesit e grimcave

Përshpejtuesi i grimcave është një instalim fizik në të cilin, me ndihmën e fushave elektrike dhe magnetike, fitohen rreze të drejtuara elektronesh, protonesh, jonesh dhe grimcash të tjera të ngarkuara me një energji shumë më të madhe se energjia termike. Në procesin e nxitimit, shpejtësitë e grimcave rriten. Skema bazë e nxitimit të grimcave parashikon tre faza: 1) formimin dhe injektimin e rrezes; 2) nxitimi i rrezes dhe 3) nxjerrja e rrezes në objektiv ose përplasja e trarëve që përplasen në vetë përshpejtuesin.

Formimi dhe injektimi i rrezes. Elementi fillestar i çdo përshpejtuesi është një injektor, i cili ka një burim të një rrjedhe të drejtuar të grimcave me energji të ulët (elektrone, protone ose jone të tjerë), si dhe elektroda të tensionit të lartë dhe magnet që nxjerrin rrezen nga burimi dhe formojnë atë.

Burimi formon një rreze grimcash, e cila karakterizohet nga energjia mesatare fillestare, rryma e rrezes, dimensionet e saj tërthore dhe divergjenca mesatare këndore. Një tregues i cilësisë së rrezes së injektuar është emetimi i tij, domethënë produkti i rrezes së rrezes dhe divergjenca e saj këndore. Sa më i ulët të jetë emetimi, aq më i lartë është cilësia e rrezes përfundimtare të grimcave me energji të lartë. Për analogji me optikën, rryma e grimcave e ndarë me emetimin (që korrespondon me densitetin e grimcave të ndarë me divergjencën këndore) quhet shkëlqimi i rrezes.

Nxitimi i rrezes. Rrezja formohet në dhoma ose injektohet në një ose disa dhoma të përshpejtuesit, në të cilin fusha elektrike rrit shpejtësinë dhe rrjedhimisht energjinë e grimcave.

Në varësi të metodës së përshpejtimit të grimcave dhe trajektores së lëvizjes së tyre, instalimet ndahen në përshpejtues linearë, përshpejtues ciklik, mikrotronë. Në përshpejtuesit linearë, grimcat përshpejtohen në një përcjellës valësh duke përdorur një fushë elektromagnetike me frekuencë të lartë dhe lëvizin në një vijë të drejtë; në përshpejtuesit ciklikë, elektronet përshpejtohen në një orbitë konstante me ndihmën e një fushe magnetike në rritje, dhe grimcat lëvizin përgjatë orbitave rrethore; në mikrotrone, nxitimi ndodh në një orbitë spirale.

Përshpejtuesit linearë, betatronët dhe mikrotronet funksionojnë në dy mënyra: në mënyrën e nxjerrjes së rrezeve elektronike me një diapazon energjie prej 5-25 MeV dhe në mënyrën e gjenerimit të rrezeve X bremsstrahlung me një diapazon energjie prej 4-30 MeV.

Përshpejtuesit ciklikë përfshijnë gjithashtu sinkrotrone dhe sinkrociklotrone, të cilët prodhojnë rreze protonesh dhe grimca të tjera të rënda bërthamore në intervalin energjetik 100-1000 MeV. Trarët e protonit janë marrë dhe janë përdorur në qendra të mëdha fizike. Për terapinë me neutron në distancë, përdoren kanale mjekësore të ciklotroneve dhe reaktorëve bërthamorë.

Rrezja elektronike del nga dritarja e vakumit të përshpejtuesit përmes kolimatorit. Krahas këtij kolimatori, është edhe një tjetër kolimator direkt pranë trupit të pacientit, i ashtuquajturi aplikues. Ai përbëhet nga një grup diafragmash me numër të ulët atomik për të reduktuar shfaqjen e bremsstrahlung. Aplikuesit janë të disponueshëm në madhësi të ndryshme për të përshtatur dhe kufizuar fushën e rrezatimit.

Elektronet me energji të lartë shpërndahen më pak në ajër sesa rrezatimi i fotonit, megjithatë, ato kërkojnë mjete shtesë për të barazuar intensitetin e rrezes në seksionin e tij kryq. Këtu përfshihen, për shembull, fletët e nivelimit dhe shpërndarjes prej tantal dhe alumini të profilizuar, të cilat vendosen pas kolimatorit primar.

Bremsstrahlung gjenerohet kur elektronet e shpejta ngadalësohen në një objektiv të bërë nga një material me një numër atomik të lartë. Rrezja e fotonit formohet nga një kolimator i vendosur direkt pas objektivit dhe një diafragmë që kufizon fushën e rrezatimit. Energjia mesatare e fotonit është maksimale në drejtimin përpara. Janë instaluar filtra barazues, pasi shkalla e dozës në seksionin kryq të rrezes është johomogjene.

Aktualisht, përshpejtuesit linearë me kolimatorë me shumë fletë janë krijuar për kryerjen e rrezatimit konform (shih Fig. 23 në hyrjen e ngjyrave). Rrezatimi konform kryhet me kontrollin e pozicionit të kolimatorëve dhe blloqeve të ndryshme duke përdorur kontrollin kompjuterik kur krijohen fusha kaçurrela me konfigurim kompleks. Ekspozimi konform ndaj rrezatimit kërkon përdorimin e detyrueshëm të planifikimit të ekspozimit tredimensional (shih Fig. 24 në hyrjen e ngjyrave). Prania e një kolimatori me shumë fletë me lobe të ngushta të lëvizshme bën të mundur bllokimin e një pjese të rrezes së rrezatimit dhe formimin e fushës së kërkuar të rrezatimit, dhe pozicioni i lobeve ndryshon nën kontrollin e kompjuterit. Në instalimet moderne, forma e fushës mund të rregullohet vazhdimisht, domethënë, pozicioni i petaleve mund të ndryshohet gjatë rrotullimit të rrezes në mënyrë që të ruhet vëllimi i rrezatuar. Me ndihmën e këtyre përshpejtuesve u bë i mundur krijimi i rënies maksimale të dozës në kufirin e tumorit dhe indit të shëndetshëm përreth.

Zhvillimet e mëtejshme kanë bërë të mundur prodhimin e përshpejtuesve për rrezatim modern me intensitet të moduluar. Rrezatimi i moduluar intensivisht është një rrezatim në të cilin është e mundur të krijohet jo vetëm një fushë rrezatimi e çdo forme të kërkuar, por edhe të kryhet rrezatim me intensitete të ndryshme gjatë të njëjtit seancë. Përmirësimet e mëtejshme kanë mundësuar radioterapinë e korrigjuar me imazh. Janë krijuar përshpejtues të veçantë linearë në të cilët planifikohet rrezatim me precizion të lartë, ndërsa ekspozimi ndaj rrezatimit kontrollohet dhe korrigjohet gjatë seancës duke kryer fluoroskopi, radiografi dhe tomografi kompjuterike volumetrike në një rreze kon. Të gjitha strukturat diagnostikuese janë ndërtuar në përshpejtuesin linear.

Për shkak të pozicionit të kontrolluar vazhdimisht të pacientit në tryezën e trajtimit të përshpejtuesit linear të elektroneve dhe kontrollit mbi zhvendosjen e shpërndarjes së izo-dozës në ekranin e monitorit, rreziku i gabimeve që lidhen me lëvizjen e tumorit gjatë frymëmarrjes dhe vazhdimisht. Zhvendosja e ndodhur e një numri organesh zvogëlohet.

Në Rusi, lloje të ndryshme të përshpejtuesve përdoren për të rrezatuar pacientët. Përshpejtuesi linear vendas LUER-20 (NI-IFA, Shën Petersburg) karakterizohet nga energjia kufitare e bremsstrahlung 6 dhe 18 MB dhe elektroneve 6-22 MeV. NIIFA, me licencë nga Philips, prodhon përshpejtues linearë SL-75-5MT, të cilët janë të pajisur me pajisje dozimetrike dhe një sistem kompjuterik planifikimi. Ka përshpejtues PRIMUS (Siemens), LUE Clinac me shumë fletë (Varian), etj. (shih Fig. 25 në insertin me ngjyra).

Instalime për terapinë me hadron. U krijua rrezja e parë e protonit mjekësor në Bashkimin Sovjetik me parametrat e nevojshëm për terapinë me rrezatim

dhënë me sugjerimin e V.P. Dzhelepov në Phasotron 680 MeV në Institutin e Përbashkët për Kërkime Bërthamore në 1967. Studimet klinike u kryen nga specialistë të Institutit të Onkologjisë Eksperimentale dhe Klinike të Akademisë së Shkencave Mjekësore të BRSS. Në fund të vitit 1985, në Laboratorin e Problemeve Bërthamore të JINR përfundoi krijimi i një kompleksi klinik-fizik me gjashtë kabina, i cili përfshin: tre kanale protonike për qëllime mjekësore për rrezatim të tumoreve të thella me rreze të gjera dhe të ngushta protonike. energji të ndryshme (nga 100 në 660 MeV); Kanali l-mezon për qëllime mjekësore për marrjen dhe përdorimin në terapinë me rrezatim të rrezeve intensive të l-mezoneve negative me energji nga 30 deri në 80 MeV; kanali i neutroneve ultra të shpejtë për qëllime mjekësore (energjia mesatare e neutroneve në rreze është rreth 350 MeV) për rrezatim të tumoreve të mëdha rezistente.

Instituti Qendror i Kërkimeve të Radiologjisë me Rreze X dhe Instituti i Fizikës Bërthamore në Shën Petersburg (PNPI) RAS zhvilluan dhe zbatuan metodën e terapisë stereotaksike të protoneve duke përdorur një rreze të ngushtë protonesh me energji të lartë (1000 MeV) në kombinim me një rrezatim rrotullues. teknikë në sinkrociklotron (shih Fig. 26 me ngjyra). inset). Avantazhi i kësaj metode të rrezatimit "në të gjithë" është mundësia e një lokalizimi të qartë të zonës së rrezatimit brenda objektit që i nënshtrohet terapisë me proton. Në këtë rast, sigurohen kufij të mprehtë të rrezatimit dhe një raport i lartë i dozës së rrezatimit në qendër të rrezatimit me dozën në sipërfaqen e objektit të rrezatuar. Metoda përdoret në trajtimin e sëmundjeve të ndryshme të trurit.

Në Rusi, qendrat kërkimore në Obninsk, Tomsk dhe Snezhinsk po kryejnë prova klinike të terapisë së shpejtë me neutron. Në Obninsk, në kuadër të bashkëpunimit midis Institutit të Fizikës dhe Energjisë dhe Qendrës së Kërkimeve Radiologjike Mjekësore të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore (MRRC RAMS) deri në vitin 2002. u përdor një rreze horizontale e një reaktori 6 MW me një energji mesatare neutron prej rreth 1.0 MeV. Aktualisht, përdorimi klinik i gjeneratorit të neutronit me përmasa të vogla ING-14 ka filluar.

Në Tomsk, në ciklotronin U-120 të Institutit Kërkimor të Fizikës Bërthamore, punonjësit e Institutit Kërkimor të Onkologjisë përdorin neutrone të shpejta me një energji mesatare prej 6.3 MeV. Që nga viti 1999, terapia me neutron është kryer në Qendrën Bërthamore Ruse në Snezhinsk duke përdorur gjeneratorin e neutronit NG-12, i cili prodhon një rreze neutron prej 12-14 MeV.

5.2. PAJISJET PËR TERAPINË KONTAKTI ME RREZ

Për terapinë e rrezatimit të kontaktit, brakiterapinë, ekziston një seri pajisjesh tubash me dizajne të ndryshme që ju lejojnë të vendosni automatikisht burimet pranë tumorit dhe të kryeni rrezatimin e tij të synuar: pajisjet e Agat-V, Agat-VZ, Agat-VU, Agam. seri me burime të rrezatimit γ 60 Co (ose 137 Cs, l 92 lr), "Microselectron" (Nukletron) me një burim 192 1r, "Selectron" me një burim 137 Cs, "Anet-V" me një burim i rrezatimit të përzier gama-neutron 252 Cf (shih Fig. 27 në insertin me ngjyra).

Këto janë pajisje me rrezatim statik gjysmë-automatik me shumë pozicione nga një burim që lëviz sipas një programi të caktuar brenda endostatit. Për shembull, pajisja gama-terapeutike intrakavitare me shumë qëllime "Agam" me një grup endostatësh të ngurtë (gjinekologjik, urologjik, dentar) dhe fleksibël (gastrointestinal) në dy aplikime - në një repart radiologjik mbrojtës dhe një kanion.

Përdoren preparate të mbyllura radioaktive, radionuklide të vendosura në aplikues që injektohen në zgavra. Aplikuesit mund të jenë në formë tubi gome ose të posaçëm metalik ose plastik (shih fig. 28 në insertin me ngjyra). Ekziston një teknikë speciale radioterapie për të siguruar furnizimin e automatizuar të burimit me endostatët dhe kthimin automatik të tyre në një enë të veçantë magazinimi në fund të seancës së rrezatimit.

Aparati i tipit Agat-VU përfshin metrastats me diametër të vogël - 0,5 cm, i cili jo vetëm që thjeshton metodën e futjes së endostateve, por gjithashtu ju lejon të formoni mjaft saktë shpërndarjen e dozës në përputhje me formën dhe madhësinë e tumorit. Në pajisjet e tipit Agat-VU, tre burime të vogla me aktivitet të lartë prej 60 Co mund të lëvizin në mënyrë diskrete me një hap prej 1 cm përgjatë trajektoreve secila 20 cm të gjata. Përdorimi i burimeve të vogla bëhet i rëndësishëm për vëllime të vogla dhe deformime komplekse të zgavrës së mitrës, pasi lejon shmangien e komplikimeve, si perforimi në format invazive të kancerit.

Përparësitë e përdorimit të aparatit gama terapeutik l 37 Cs "Selectron" me një normë mesatare doze (MDR - Shkalla e Dozës së Mesme) përfshijnë një gjysmë jetë më të gjatë se ajo e 60 Co, e cila lejon rrezatimin në kushte të një doze pothuajse konstante të rrezatimit. Është gjithashtu thelbësore të zgjerohen mundësitë e variacionit të gjerë në shpërndarjen e dozës hapësinore për shkak të pranisë së një numri të madh emetuesish me formë lineare sferike ose të vogël (0,5 cm) dhe mundësisë së alternimit të emetuesve aktivë dhe simulatorëve joaktivë. Në aparat, burimet lineare lëvizen hap pas hapi në intervalin e normave të dozës së absorbuar prej 2,53-3,51 Gy/h.

Terapia me rrezatim intrakavitar duke përdorur rrezatim të përzier gama-neutron 252 Cf në pajisjen "Anet-V" norma e dozës së lartë (HDR - High Dose Rate) ka zgjeruar gamën e aplikimeve, duke përfshirë trajtimin e tumoreve radiorezistente. Kompletimi i aparatit "Anet-V" me metrastate të tipit trekanalësh duke përdorur parimin e lëvizjes diskrete të tre burimeve të radionuklidit 252 Cf lejon formimin e shpërndarjeve totale të izodozës duke përdorur një (me kohë të pabarabartë ekspozimi të emituesit në pozicione të caktuara) , dy, tre ose më shumë trajektore të lëvizjes së burimeve të rrezatimit në përputhje me gjatësinë dhe formën aktuale të zgavrës së mitrës dhe kanalit të qafës së mitrës. Ndërsa tumori regresohet nën ndikimin e terapisë rrezatuese dhe zvogëlohet gjatësia e zgavrës së mitrës dhe kanalit të qafës së mitrës, ndodh një korrigjim (zvogëlimi i gjatësisë së linjave rrezatuese), i cili ndihmon në uljen e ekspozimit ndaj rrezatimit në organet normale përreth.

Prania e një sistemi planifikimi me ndihmën e kompjuterit për terapinë e kontaktit bën të mundur kryerjen e analizave klinike dhe dozimetrike për çdo situatë specifike me zgjedhjen e shpërndarjes së dozës që korrespondon plotësisht me formën dhe shtrirjen e fokusit parësor, gjë që bën të mundur. për të reduktuar intensitetin e ekspozimit ndaj rrezatimit në organet përreth.

Zgjedhja e mënyrës së fraksionimit të dozave fokale të vetme totale kur përdoren burime të aktivitetit të mesëm (MDR) dhe të lartë (HDR) është kryesisht

Detyra e parë është të sjellësh në tumor optimale

doza totale. Optimumi konsiderohet të jetë niveli në të cilin

përqindja më e lartë e kurimit pritet me një përqindje të pranueshme të rrezatimit

dëmtimi i indeve normale.

Në praktikë optimale- është doza totale që shëron

me shume se 90 % e te semureve me tumore te ketij lokalizimi dhe strukture histologjike

turne dhe dëmtime të indeve normale ndodhin në jo më shumë se 5% të pacientëve

nyh(Fig. rv.l). Rëndësia e lokalizimit nuk theksohet rastësisht: në fund të fundit,

gënjeshtër ndërlikim grindje! Në trajtimin e tumoreve në rajonin e shtyllës kurrizore

edhe 5% e mielitit të rrezatimit është e papranueshme, dhe me rrezatim të laringut - edhe 5 № nekroza e kërcit të saj.Bazuar në shumë vite eksperimentale dhe klinike

disa studime kanë vendosur shembullore doza efektive të absorbuara. Agregatet mikroskopike të qelizave tumorale në zonën e përhapjes së tumorit nënklinik mund të eliminohen me rrezatim në një dozë prej 45-50 gr në formën e fraksioneve të veçanta për 5 javë. Përafërsisht i njëjti vëllim dhe ritëm i rrezatimeve janë të nevojshme për shkatërrimin e tumoreve radiosensitive si limfomat malinje. Për shkatërrimin e qelizave të karcinomës së qelizave skuamoze dhe ad-

doza e nevojshme për nokarcinoma 65-70 gr brenda 7-8 javësh, dhe tumoret radiorezistente - sarkomat e eshtrave dhe indeve të buta - mbi 70 gr për rreth të njëjtën periudhë. Në rastin e trajtimit të kombinuar të karcinomës së qelizave skuamoze ose adenokarcinomës, doza e rrezatimit është e kufizuar në 40-45 Gy për 4-5 javë, e ndjekur nga heqja kirurgjikale e mbetjes së tumorit. Kur zgjidhni një dozë, merren parasysh jo vetëm struktura histologjike e tumorit, por edhe karakteristikat e rritjes së tij. Neoplazitë me rritje të shpejtë

të ndjeshëm ndaj rrezatimit jonizues sesa ato me rritje të ngadaltë. Ekzofitike tumoret janë më tepër radiosensitive se endofitike, duke infiltruar indet përreth.Efektshmëria e veprimit biologjik të rrezatimeve të ndryshme jonizuese nuk është e njëjtë. Dozat e mësipërme janë për rrezatim "standard". Per Standardi pranon veprimin e rrezatimit me rreze X me një energji kufitare prej 200 keV dhe me një humbje mesatare lineare të energjisë prej 3 keV/μm.

Efektiviteti relativ biologjik i rrezatimit të tillë (RBE) në

nita per une. Përafërsisht i njëjti RBE ndryshon për rrezatimin gama dhe një rreze elektronesh të shpejta. RBE e grimcave të ngarkuara të rënda dhe neutroneve të shpejta është shumë më e lartë - rreth 10. Për fat të keq, llogaritja e këtij faktori është mjaft e vështirë, pasi RBE e fotoneve dhe grimcave të ndryshme nuk është e njëjtë për inde të ndryshme dhe doza për fraksion. Efekti biologjik i rrezatimit përcaktohet jo vetëm nga vlera e dozës totale, por dhe nga koha gjatë së cilës ai absorbohet.Duke zgjedhur raportin optimal dozë-kohë në çdo rast, mund të arrini efektin maksimal të mundshëm. Ky parim zbatohet duke e ndarë dozën totale në fraksione të veçanta (doza të vetme). Në rrezatimi i fraksionuar qelizat tumorale rrezatohen në faza të ndryshme të rritjes dhe riprodhimit, d.m.th. gjatë periudhave të radioaktivitetit të ndryshëm. Ai përdor aftësinë e indeve të shëndetshme për të rivendosur plotësisht strukturën dhe funksionin e tyre sesa në një tumor.Prandaj, detyra e dytë është zgjedhja e regjimit të duhur të fraksionimit. Është e nevojshme të përcaktohet një dozë e vetme, numri i fraksioneve, intervali midis tyre dhe, në përputhje me rrethanat, kohëzgjatja totale.

efektiviteti i terapisë me rrezatim.Më e përhapura në praktikë është mënyra klasike e fraksionimit të imët. Tumori rrezatohet në një dozë 1.8-2 Gy 5 herë në javë.

E ndaj deri sa të arrihet doza totale e synuar. Kohëzgjatja totale e trajtimit është rreth 1.5 muaj. Modaliteti është i zbatueshëm për trajtimin e shumicës së tumoreve me ndjeshmëri ndaj radios të lartë dhe të moderuar. fraksionim i trashë rrisni dozën ditore në 3-4 Gy, dhe rrezatimi kryhet 3-4 herë në javë. Kjo mënyrë është e preferueshme për tumoret radiorezistente, si dhe për neoplazitë, qelizat e të cilave kanë një potencial të lartë për të rivendosur dëmtimet subvdekjeprurëse. Megjithatë, me fraksionim të trashë, më shpesh se

me të vogla, vërehen komplikime nga rrezatimi, veçanërisht në periudhën afatgjatë.

Për të rritur efektivitetin e trajtimit të tumoreve me rritje të shpejtë, fraksionim i shumëfishtë: ekspozimi ndaj dozës 2 Gy kryhet 2 herë në ditë me një interval prej të paktën 4-5 orë. Doza totale zvogëlohet me 10-15%, dhe kohëzgjatja e kursit - me 1-3 javë. Qelizat tumorale, veçanërisht ato në gjendje hipoksie, nuk kanë kohë për t'u rikuperuar nga dëmtimet nënvdekjeprurëse dhe potencialisht vdekjeprurëse. Fraksionimi i trashë përdoret, për shembull, në trajtimin e limfomave, kancerit të mushkërive me qeliza të vogla, metastazave të tumorit në limfatik cervikal.

disa nyje.Me neoplazi me rritje te ngadalshme perdoret moda hiper-

fraksionimi: doza ditore e rrezatimit prej 2.4 Gy ndahet në 2 fraksione

1.2 gr. Prandaj, rrezatimi kryhet 2 herë në ditë, por çdo ditë

doza është disi më e lartë se me fraksionim të imët. Reaksionet e rrezeve

ato nuk janë të theksuara, pavarësisht nga një rritje në dozën totale me 15-

25%.Një opsion i veçantë është i ashtuquajturi kursi i ndarë i rrezatimit. Pas përmbledhjes së gjysmës së dozës totale deri në tumor (zakonisht rreth 30 Gy) bëni një pushim për 2-4 javë. Gjatë kësaj kohe, qelizat e indeve të shëndetshme shërohen më mirë se qelizat e tumorit. Përveç kësaj, për shkak të reduktimit të tumorit, rritet oksigjenimi i qelizave të tij. ekspozimi ndaj rrezatimit intersticial, kur implantohet në tumor

yut burime radioaktive, përdorni mënyra e vazhdueshme e rrezatimit në

brenda pak ditësh apo javësh. Avantazhi i __________ këtij modaliteti është

ekspozimi ndaj rrezatimit në të gjitha fazat e ciklit qelizor. Në fund të fundit, dihet se qelizat janë më të ndjeshme ndaj rrezatimit në fazën e mitozës dhe disi më pak në fazën e sintezës, dhe në fazën e pushimit dhe në fillim të periudhës postsintetike, ndjeshmëria ndaj radios së qelizës është minimale. rrezatim i fraksionuar në distancë gjithashtu u përpoq të

përdorin ndjeshmërinë e pabarabartë të qelizave në faza të ndryshme të ciklit.Për këtë pacientit i është injektuar kimikate (5-fluorouracil vincristine), të cilat i kanë vonuar artificialisht qelizat në fazën e sintezës. Një akumulim i tillë artificial në indet e qelizave që janë në të njëjtën fazë të ciklit qelizor quhet sinkronizim i ciklit, kështu që përdoren shumë opsione për ndarjen e dozës totale, të cilat duhet të krahasohen në bazë të treguesve sasiorë.Për të vlerësuar gjendjen biologjike. efektiviteti i regjimeve të ndryshme të fraksionimit, koncepti i propozuar nga F. Ellis doza nominale standarde (NSD). NSD- është doza totale për një kurs të plotë rrezatimi në të cilin nuk ka dëmtime të konsiderueshme në indin lidhës normal. Gjithashtu propozohen dhe mund të merren nga tabela të veçanta janë faktorë të tillë si efekti kumulativ i rrezatimit (CRE) dhe raporti kohë-dozë- fraksionimi (WDF), për çdo seancë rrezatimi dhe për të gjithë kursin e rrezatimit.

• Prezantimi
• terapi me rreze të jashtme
• Terapia elektronike
• Brakiterapia
• Burimet e hapura të rrezatimit
• Rrezatimi total i trupit

Prezantimi

Terapia me rrezatim është një metodë e trajtimit të tumoreve malinje me rrezatim jonizues. Terapia në distancë më e përdorur është rrezet x me energji të lartë. Kjo metodë e trajtimit është zhvilluar gjatë 100 viteve të fundit, ajo është përmirësuar ndjeshëm. Përdoret në trajtimin e më shumë se 50% të pacientëve me kancer, luan rolin më të rëndësishëm ndër trajtimet jokirurgjikale për tumoret malinje.

Një ekskursion i shkurtër në histori

1896 Zbulimi i rrezeve X.

1898 Zbulimi i radiumit.

1899 Trajtimi i suksesshëm i kancerit të lëkurës me rreze x. 1915 Trajtimi i një tumori të qafës me një implant radiumi.

1922 Shërimi i kancerit të laringut me terapi me rreze X. 1928 Rrezet X u miratuan si njësia e ekspozimit ndaj rrezatimit. 1934 U zhvillua parimi i fraksionimit të dozës së rrezatimit.

1950. Teleterapi me kobalt radioaktiv (energji 1 MB).

vitet 1960. Marrja e rrezatimit me rreze x megavolt duke përdorur përshpejtuesit linearë.

vitet 1990. Planifikimi tredimensional i terapisë me rrezatim. Kur rrezet X kalojnë nëpër indet e gjalla, thithja e energjisë së tyre shoqërohet me jonizimin e molekulave dhe shfaqjen e elektroneve të shpejta dhe radikaleve të lira. Efekti më i rëndësishëm biologjik i rrezeve X është dëmtimi i ADN-së, në veçanti, prishja e lidhjeve midis dy fijeve të saj spirale.

Efekti biologjik i terapisë me rrezatim varet nga doza e rrezatimit dhe kohëzgjatja e terapisë. Studimet e hershme klinike të rezultateve të radioterapisë treguan se ekspozimi ditor ndaj dozave relativisht të vogla lejon përdorimin e një doze totale më të lartë, e cila, kur aplikohet në inde menjëherë, është e pasigurt. Fraksionimi i dozës së rrezatimit mund të zvogëlojë ndjeshëm ngarkesën e rrezatimit në indet normale dhe të arrijë vdekjen e qelizave tumorale.

Fraksionimi është ndarja e dozës totale për terapinë me rreze të jashtme në doza të vogla (zakonisht të vetme) ditore. Siguron ruajtjen e indeve normale dhe dëmtimin preferencial të qelizave tumorale dhe ju lejon të përdorni një dozë totale më të lartë pa rritur rrezikun për pacientin.

Radiobiologjia e indeve normale

Efekti i rrezatimit në inde zakonisht ndërmjetësohet nga një nga dy mekanizmat e mëposhtëm:

• humbja e qelizave të pjekura funksionalisht aktive si rezultat i apoptozës (vdekja e programuar e qelizave, që zakonisht ndodh brenda 24 orëve pas rrezatimit);
• humbja e aftësisë së qelizave për t'u ndarë

Zakonisht këto efekte varen nga doza e rrezatimit: sa më e lartë të jetë, aq më shumë qeliza vdesin. Megjithatë, ndjeshmëria ndaj radios të llojeve të ndryshme të qelizave nuk është e njëjtë. Disa lloje qelizash i përgjigjen rrezatimit kryesisht duke inicuar apoptozën, siç janë qelizat hematopoietike dhe qelizat e gjëndrave të pështymës. Shumica e indeve ose organeve kanë një rezervë të konsiderueshme të qelizave funksionalisht aktive, kështu që humbja edhe e një pjese të vogël të këtyre qelizave si rezultat i apoptozës nuk manifestohet klinikisht. Në mënyrë tipike, qelizat e humbura zëvendësohen nga proliferimi i qelizave paraardhëse ose burimore. Këto mund të jenë qeliza që mbijetuan pas rrezatimit të indeve ose migruan në të nga zonat jo të rrezatuara.

Radiosensitiviteti i indeve normale

• E lartë: limfocitet, qeliza germinale
• E moderuar: qelizat epiteliale.
• Rezistenca, qelizat nervore, qelizat e indit lidhor.

Në rastet kur një rënie në numrin e qelizave ndodh si rezultat i humbjes së aftësisë së tyre për t'u shumuar, shkalla e rinovimit të qelizave të organit të rrezatuar përcakton kohën gjatë së cilës shfaqet dëmtimi i indeve dhe që mund të ndryshojë nga disa ditë në një vit pas rrezatimit. Kjo shërbeu si bazë për ndarjen e efekteve të rrezatimit në të hershme, ose akute dhe të vonshme. Ndryshimet që zhvillohen gjatë periudhës së terapisë me rrezatim deri në 8 javë konsiderohen akute. Një ndarje e tillë duhet të konsiderohet arbitrare.

Ndryshimet akute me terapinë me rrezatim

Ndryshimet akute prekin kryesisht lëkurën, mukozën dhe sistemin hematopoietik. Pavarësisht se humbja e qelizave gjatë rrezatimit fillimisht ndodh pjesërisht për shkak të apoptozës, efekti kryesor i rrezatimit manifestohet në humbjen e aftësisë riprodhuese të qelizave dhe ndërprerjen e zëvendësimit të qelizave të vdekura. Prandaj, ndryshimet më të hershme shfaqen në inde të karakterizuara nga një proces pothuajse normal i rinovimit të qelizave.

Koha e shfaqjes së efektit të rrezatimit varet gjithashtu nga intensiteti i rrezatimit. Pas rrezatimit të njëkohshëm të barkut në një dozë 10 Gy, vdekja dhe deskuamimi i epitelit të zorrëve ndodh brenda disa ditësh, ndërsa kur kjo dozë fraksionohet me një dozë ditore prej 2 Gy, ky proces zgjatet për disa javë.

Shpejtësia e proceseve të rikuperimit pas ndryshimeve akute varet nga shkalla e reduktimit të numrit të qelizave staminale.

Ndryshimet akute gjatë terapisë me rrezatim:

• zhvillohet brenda B javëve pas fillimit të terapisë me rrezatim;
• lëkura vuan. Trakti gastrointestinal, palca e eshtrave;
• ashpërsia e ndryshimeve varet nga doza totale e rrezatimit dhe kohëzgjatja e terapisë me rrezatim;
• doza terapeutike zgjidhen në mënyrë të tillë që të arrihet restaurimi i plotë i indeve normale.

Ndryshimet e vona pas terapisë me rrezatim

Ndryshimet e vonshme ndodhin kryesisht në inde dhe organe, qelizat e të cilave karakterizohen nga proliferim i ngadaltë (për shembull, mushkëritë, veshkat, zemra, mëlçia dhe qelizat nervore), por nuk kufizohen vetëm në to. Për shembull, në lëkurë, përveç reaksionit akut të epidermës, mund të zhvillohen ndryshime të mëvonshme pas disa vitesh.

Dallimi midis ndryshimeve akute dhe të vonshme është i rëndësishëm nga pikëpamja klinike. Meqenëse ndryshimet akute ndodhin edhe me terapinë tradicionale të rrezatimit me fraksionim të dozës (afërsisht 2 Gy për fraksion 5 herë në javë), nëse është e nevojshme (zhvillimi i një reaksioni akut rrezatimi), është e mundur të ndryshohet regjimi i fraksionimit, duke shpërndarë dozën totale mbi një periudhë më të gjatë për të kursyer më shumë qeliza staminale. Si rezultat i përhapjes, qelizat burimore të mbijetuara do të ripopullojnë indin dhe do të rivendosin integritetin e tij. Me një kohëzgjatje relativisht të shkurtër të terapisë me rrezatim, mund të ndodhin ndryshime akute pas përfundimit të saj. Kjo nuk lejon rregullimin e regjimit të fraksionimit bazuar në ashpërsinë e reaksionit akut. Nëse fraksionimi intensiv shkakton një ulje të numrit të qelizave burimore të mbijetuara nën nivelin e kërkuar për riparimin efektiv të indeve, ndryshimet akute mund të bëhen kronike.

Sipas përkufizimit, reaksionet e vonshme të rrezatimit shfaqen vetëm pas një kohe të gjatë pas ekspozimit dhe ndryshimet akute jo gjithmonë bëjnë të mundur parashikimin e reaksioneve kronike. Megjithëse doza totale e rrezatimit luan një rol kryesor në zhvillimin e një reaksioni të vonë të rrezatimit, një vend i rëndësishëm i përket gjithashtu dozës që korrespondon me një fraksion.

Ndryshimet e vona pas radioterapisë:

• vuajnë mushkëritë, veshkat, sistemi nervor qendror (SNQ), zemra, indi lidhor;
• ashpërsia e ndryshimeve varet nga doza totale e rrezatimit dhe doza e rrezatimit që korrespondon me një fraksion;
• shërimi nuk ndodh gjithmonë.

Ndryshimet e rrezatimit në indet dhe organet individuale

Lëkura: ndryshime akute.

• Eritema, që i ngjan djegies nga dielli: shfaqet në javën e 2-3; pacientët vërejnë djegie, kruajtje, dhimbje.
• Deskuamimi: fillimisht vini re thatësinë dhe deskuamimin e epidermës; më vonë shfaqet e qara dhe derma është e ekspozuar; zakonisht brenda 6 javësh pas përfundimit të terapisë me rrezatim, lëkura shërohet, pigmentimi i mbetur zbehet brenda disa muajsh.
• Kur procesi i shërimit pengohet, shfaqet ulçera.

Lëkura: ndryshime të vonshme.

• Atrofi.
• Fibroza.
• Telangjiektazia.

Membrana mukoze e zgavrës me gojë.

• Eritema.
• Ulçera të dhimbshme.
• Ulçera zakonisht shërohet brenda 4 javësh pas terapisë me rrezatim.
• Mund të ndodhë thatësi (në varësi të dozës së rrezatimit dhe masës së indit të gjëndrave të pështymës të ekspozuar ndaj rrezatimit).

Trakti gastrointestinal.

• Mukoziti akut, i cili shfaqet pas 1-4 javësh me simptoma të një dëmtimi të traktit gastrointestinal që është ekspozuar ndaj rrezatimit.
• Ezofagiti.
• Nauze dhe të vjella (përfshirja e receptorëve 5-HT 3) - me rrezatim të stomakut ose të zorrëve të vogla.
• Diarre - me rrezatim të zorrës së trashë dhe zorrës së hollë distale.
• Tenesmus, sekretim i mukusit, gjakderdhje - me rrezatim të rektumit.
• Ndryshimet e vonshme - ulçera e fibrozës së mukozës, obstruksioni i zorrëve, nekroza.

sistemi nervor qendror

• Nuk ka asnjë reagim akut të rrezatimit.
• Reaksioni i vonshëm i rrezatimit zhvillohet pas 2-6 muajsh dhe manifestohet me simptoma të shkaktuara nga demielinizimi: tru – përgjumje; palca kurrizore - sindroma Lermitte (dhimbje e fortë në shtyllën kurrizore, që rrezaton në këmbë, ndonjëherë e provokuar nga përkulja e shtyllës kurrizore).
• 1-2 vjet pas terapisë me rrezatim, mund të zhvillohet nekroza, e cila çon në çrregullime neurologjike të pakthyeshme.

Mushkëritë.

• Simptomat akute të obstruksionit të rrugëve të frymëmarrjes janë të mundshme pas një ekspozimi të vetëm në një dozë të lartë (p.sh. 8 Gy).
• Pas 2-6 muajsh zhvillohet pneumonia nga rrezatimi: kollë, dispne, ndryshime të kthyeshme në radiografinë e gjoksit; mund të përmirësohet me emërimin e terapisë me glukokortikoid.
• Pas 6-12 muajsh është i mundur zhvillimi i fibrozës pulmonare të pakthyeshme të veshkave.
• Nuk ka asnjë reagim akut të rrezatimit.
• Veshkat karakterizohen nga një rezervë e konsiderueshme funksionale, kështu që një reagim i vonshëm i rrezatimit mund të zhvillohet edhe pas 10 vjetësh.
• Nefropatia nga rrezatimi: proteinuria; hipertension arterial; dështimi i veshkave.

Zemra.

• Perikarditi - pas 6-24 muajsh.
• Pas 2 vjetësh ose më shumë, zhvillimi i kardiomiopatisë dhe çrregullimeve të përcjellshmërisë është i mundur.

Toleranca e indeve normale ndaj radioterapisë së përsëritur

Studimet e fundit kanë treguar se disa inde dhe organe kanë një aftësi të theksuar për t'u rikuperuar nga dëmtimi nënklinik i rrezatimit, gjë që bën të mundur, nëse është e nevojshme, kryerjen e terapisë me rrezatim të përsëritur. Aftësitë e rëndësishme rigjeneruese të natyrshme në SNQ lejojnë rrezatim të përsëritur të të njëjtave zona të trurit dhe palcës kurrizore dhe arrijnë përmirësim klinik në përsëritjen e tumoreve të lokalizuara në ose afër zonave kritike.

Kancerogjeneza

Dëmtimi i ADN-së i shkaktuar nga terapia me rrezatim mund të çojë në zhvillimin e një tumori të ri malinj. Mund të shfaqet 5-30 vjet pas rrezatimit. Leuçemia zakonisht zhvillohet pas 6-8 vjetësh, tumoret e ngurta - pas 10-30 vjetësh. Disa organe janë më të prirura ndaj kancerit dytësor, veçanërisht nëse terapia me rrezatim është dhënë në fëmijëri ose adoleshencë.

• Induksioni dytësor i kancerit është një pasojë e rrallë, por serioze e ekspozimit ndaj rrezatimit, e karakterizuar nga një periudhë e gjatë latente.
• Në pacientët me kancer, rreziku i përsëritjes së kancerit të induktuar duhet gjithmonë të peshohet.

Riparimi i ADN-së së dëmtuar

Për disa dëmtime të ADN-së të shkaktuara nga rrezatimi, riparimi është i mundur. Kur sillni në inde më shumë se një dozë të pjesshme në ditë, intervali midis fraksioneve duhet të jetë së paku 6-8 orë, përndryshe është i mundur dëmtimi masiv i indeve normale. Ekzistojnë një sërë defektesh trashëgimore në procesin e riparimit të ADN-së, dhe disa prej tyre predispozojnë për zhvillimin e kancerit (për shembull, në ataksi-telangjiektazi). Terapia konvencionale me rrezatim që përdoret për trajtimin e tumoreve në këta pacientë mund të shkaktojë reaksione të rënda në indet normale.

hipoksi

Hipoksia rrit ndjeshmërinë ndaj radios të qelizave me 2-3 herë, dhe në shumë tumore malinje ka zona hipoksie të shoqëruara me furnizim të dëmtuar të gjakut. Anemia rrit efektin e hipoksisë. Me terapinë me rrezatim të fraksionuar, reagimi i tumorit ndaj rrezatimit mund të shfaqet në rioksigjenimin e zonave hipoksike, gjë që mund të rrisë efektin e tij të dëmshëm në qelizat e tumorit.

Terapia me rrezatim të fraksionuar

Synimi

Për të optimizuar terapinë me rrezatim në distancë, është e nevojshme të zgjidhni raportin më të favorshëm të parametrave të tij të mëposhtëm:

• doza totale e rrezatimit (Gy) për të arritur efektin e dëshiruar terapeutik;
• numri i fraksioneve në të cilat shpërndahet doza totale;
• kohëzgjatja totale e radioterapisë (përcaktuar nga numri i fraksioneve në javë).

Modeli kuadratik linear

Kur rrezatohen në doza të pranuara në praktikën klinike, numri i qelizave të vdekura në indet e tumorit dhe indet me qeliza që ndahen shpejt varet në mënyrë lineare nga doza e rrezatimit jonizues (i ashtuquajturi komponent linear ose α-komponenti i efektit të rrezatimit). Në indet me një shpejtësi minimale të qarkullimit të qelizave, efekti i rrezatimit është kryesisht proporcional me katrorin e dozës së dhënë (komponenti kuadratik, ose β-komponenti i efektit të rrezatimit).

Një pasojë e rëndësishme rrjedh nga modeli linear-kuadratik: me rrezatim të fraksionuar të organit të prekur me doza të vogla, ndryshimet në indet me një shkallë të ulët të rinovimit të qelizave (indet që reagojnë vonë) do të jenë minimale, në indet normale me qeliza që ndahen shpejt, dëmtimi. do të jetë i parëndësishëm, dhe në indet tumorale do të jetë më i madhi. .

Mënyra e fraksionimit

Në mënyrë tipike, tumori rrezatohet një herë në ditë nga e hëna në të premte, fraksionimi kryhet kryesisht në dy mënyra.

Terapia me rrezatim afatshkurtër me doza të mëdha fraksionale:

• Përparësitë: një numër i vogël seancash rrezatimi; kursimi i burimeve; dëmtimi i shpejtë i tumorit; probabilitet më i ulët i ripopullimit të qelizave tumorale gjatë periudhës së trajtimit;
• Disavantazhet: aftësia e kufizuar për të rritur dozën totale të sigurt të rrezatimit; rrezik relativisht i lartë i dëmtimit të vonë në indet normale; mundësia e reduktuar e rioksigjenimit të indit tumoral.

Terapi afatgjatë me rrezatim me doza të vogla fraksionale:

• Përparësitë: reaksione më pak të theksuara akute të rrezatimit (por një kohëzgjatje më e gjatë e trajtimit); më pak frekuencë dhe ashpërsi e lezioneve të vonshme në indet normale; mundësia e maksimizimit të dozës totale të sigurt; mundësia e rioksigjenimit maksimal të indit të tumorit;
• Disavantazhet: barrë e madhe për pacientin; një probabilitet i lartë i ripopullimit të qelizave të një tumori me rritje të shpejtë gjatë periudhës së trajtimit; kohëzgjatja e gjatë e reaksionit akut të rrezatimit.

Radiosensitiviteti i tumoreve

Për terapinë me rrezatim të disa tumoreve, veçanërisht limfomës dhe seminomas, mjafton rrezatimi në një dozë totale prej 30-40 Gy, që është afërsisht 2 herë më pak se doza totale e nevojshme për trajtimin e shumë tumoreve të tjerë (60-70 Gy). . Disa tumore, duke përfshirë gliomat dhe sarkomat, mund të jenë rezistente ndaj dozave më të larta që mund t'u jepen atyre në mënyrë të sigurt.

Doza të toleruara për indet normale

Disa inde janë veçanërisht të ndjeshme ndaj rrezatimit, kështu që dozat e aplikuara ndaj tyre duhet të jenë relativisht të ulëta për të parandaluar dëmtimin e vonshëm.

Nëse doza që i korrespondon një fraksioni është 2 Gy, atëherë dozat tolerante për organe të ndryshme do të jenë si më poshtë:

• testikujt - 2 Gy;
• lente - 10 Gy;
• veshka - 20 Gy;
• dritë - 20 Gy;
• palca kurrizore - 50 Gy;
• truri - 60 gr.

Në doza më të larta se ato të treguara, rreziku i dëmtimit akut nga rrezatimi rritet në mënyrë dramatike.

Intervalet midis fraksioneve

Pas terapisë me rrezatim, disa nga dëmtimet e shkaktuara prej saj janë të pakthyeshme, por disa janë të kundërta. Kur rrezatohet me një dozë të pjesshme në ditë, procesi i riparimit deri në rrezatim me dozën tjetër të pjesshme përfundon pothuajse plotësisht. Nëse në organin e prekur aplikohet më shumë se një dozë e pjesshme në ditë, atëherë intervali midis tyre duhet të jetë së paku 6 orë në mënyrë që të mund të restaurohen sa më shumë inde normale të dëmtuara.

Hiperfraksionimi

Kur përmbledhen disa doza fraksionale më pak se 2 Gy, doza totale e rrezatimit mund të rritet pa rritur rrezikun e dëmtimit të vonshëm në indet normale. Për të shmangur një rritje të kohëzgjatjes totale të terapisë me rrezatim, duhet të përdoren edhe fundjavat ose duhet përdorur më shumë se një dozë e pjesshme në ditë.

Sipas një sprove të kontrolluar të rastësishme të kryer në pacientët me kancer të mushkërive me qeliza të vogla, regjimi CHART (Terapia radio e përshpejtuar e vazhdueshme e hiperfraksionuar), në të cilën një dozë totale prej 54 Gy u administrua në doza të pjesshme prej 1.5 Gy 3 herë në ditë për 12 ditë rresht. , u zbulua se ishte më efektive se skema tradicionale e terapisë me rrezatim me një dozë totale prej 60 Gy e ndarë në 30 fraksione me një kohëzgjatje trajtimi prej 6 javësh. Nuk kishte rritje në frekuencën e lezioneve të vonshme në indet normale.

Regjimi optimal i radioterapisë

Kur zgjedhin një regjim radioterapie, ata udhëhiqen nga veçoritë klinike të sëmundjes në secilin rast. Terapia me rrezatim në përgjithësi ndahet në radikale dhe paliative.

radioterapi radikale.

• Zakonisht kryhet me dozën maksimale të toleruar për shkatërrimin e plotë të qelizave tumorale.
• Doza më të ulëta përdoren për të rrezatuar tumoret e karakterizuara nga ndjeshmëri e lartë ndaj radios dhe për të vrarë qelizat e një tumori të mbetur mikroskopik me ndjeshmëri të moderuar ndaj radios.
• Hiperfraksionimi në një dozë totale ditore deri në 2 Gy minimizon rrezikun e dëmtimit të vonë nga rrezatimi.
• Një reagim i rëndë akut toksik është i pranueshëm, duke pasur parasysh rritjen e pritshme të jetëgjatësisë.
• Në mënyrë tipike, pacientët janë në gjendje t'i nënshtrohen seancave të rrezatimit çdo ditë për disa javë.

Radioterapia paliative.

• Qëllimi i një terapie të tillë është të lehtësojë shpejt gjendjen e pacientit.
• Jetëgjatësia nuk ndryshon ose rritet pak.
• Preferohen dozat dhe fraksionet më të ulëta për të arritur efektin e dëshiruar.
• Duhet të shmanget dëmtimi akut i zgjatur nga rrezatimi në indet normale.
• Dëmtimi i vonshëm nga rrezatimi në indet normale nuk ka rëndësi klinike.

terapi me rreze të jashtme

Parimet bazë

Trajtimi me rrezatim jonizues të krijuar nga një burim i jashtëm njihet si terapi me rreze të jashtme.

Tumoret e vendosura sipërfaqësisht mund të trajtohen me rreze x të tensionit të ulët (80-300 kV). Elektronet e emetuara nga katoda e ndezur përshpejtohen në tubin e rrezeve X dhe. duke goditur anodën e tungstenit, ato shkaktojnë bremsstrahlung me rreze X. Dimensionet e rrezes së rrezatimit zgjidhen duke përdorur aplikues metalikë të madhësive të ndryshme.

Për tumoret e thella, përdoren rrezet X megavolt. Një nga opsionet për një terapi të tillë rrezatimi përfshin përdorimin e kobaltit 60 Co si burim rrezatimi, i cili lëshon rreze γ me një energji mesatare prej 1.25 MeV. Për të marrë një dozë mjaft të lartë, nevojitet një burim rrezatimi me një aktivitet prej afërsisht 350 TBq.

Sidoqoftë, përshpejtuesit linearë përdoren shumë më shpesh për të marrë rreze X megavolt; në valën e tyre, elektronet përshpejtohen pothuajse në shpejtësinë e dritës dhe drejtohen në një objektiv të hollë dhe të depërtueshëm. Energjia e bombardimeve me rreze X që rezulton varion nga 4 në 20 MB. Ndryshe nga rrezatimi 60 Co, ai karakterizohet nga fuqia më e madhe depërtuese, shpejtësia më e lartë e dozës dhe kolimacioni më i mirë.

Dizajni i disa përshpejtuesve linearë bën të mundur marrjen e rrezeve elektronike me energji të ndryshme (zakonisht në intervalin 4-20 MeV). Me ndihmën e rrezatimit me rreze X të marrë në instalime të tilla, është e mundur që në mënyrë të barabartë të ndikohet lëkura dhe indet e vendosura nën të në thellësinë e dëshiruar (në varësi të energjisë së rrezeve), përtej së cilës doza zvogëlohet me shpejtësi. Kështu, thellësia e ekspozimit në një energji elektronike prej 6 MeV është 1,5 cm, dhe në një energji prej 20 MeV arrin afërsisht 5,5 cm. Rrezatimi megavolt është një alternativë efektive ndaj rrezatimit kilovoltage në trajtimin e tumoreve të vendosura sipërfaqësisht.

Disavantazhet kryesore të radioterapisë me tension të ulët:

• doza e lartë e rrezatimit në lëkurë;
• ulje relativisht e shpejtë e dozës pasi depërton më thellë;
• dozë më e lartë e absorbuar nga kockat në krahasim me indet e buta.

Karakteristikat e radioterapisë megavolt:

• shpërndarja e dozës maksimale në indet e vendosura nën lëkurë;
• dëmtim relativisht i vogël në lëkurë;
• lidhja eksponenciale ndërmjet reduktimit të dozës së absorbuar dhe thellësisë së depërtimit;
• një rënie e mprehtë e dozës së përthithur përtej thellësisë së specifikuar të rrezatimit (zona e gjysëm umbra, gjysëm umbra);
• aftësia për të ndryshuar formën e rrezes duke përdorur ekrane metalike ose kolimatorë me shumë fletë;
• mundësia e krijimit të një gradienti doze në të gjithë seksionin kryq të rrezes duke përdorur filtra metalikë në formë pykë;
• mundësia e rrezatimit në çdo drejtim;
• mundësia e sjelljes së një doze më të madhe në tumor me rrezatim të kryqëzuar nga 2-4 pozicione.

Planifikimi i radioterapisë

Përgatitja dhe zbatimi i terapisë me rreze të jashtme përfshin gjashtë faza kryesore.

Dozimetria e rrezeve

Para fillimit të përdorimit klinik të përshpejtuesve linearë, duhet të përcaktohet shpërndarja e dozës së tyre. Duke pasur parasysh karakteristikat e përthithjes së rrezatimit me energji të lartë, dozimetria mund të kryhet duke përdorur dozimetra të vegjël me një dhomë jonizimi të vendosur në një rezervuar uji. Është gjithashtu e rëndësishme të maten faktorët e kalibrimit (të njohur si faktorë dalës) që karakterizojnë kohën e ekspozimit për një dozë të caktuar absorbimi.

planifikimi kompjuterik

Për planifikim të thjeshtë, mund të përdorni tabela dhe grafikë bazuar në rezultatet e dozimetrisë së rrezes. Por në shumicën e rasteve, kompjuterët me softuer të veçantë përdoren për planifikimin dozimetrik. Llogaritjet bazohen në rezultatet e dozimetrisë së rrezeve, por varen edhe nga algoritme që marrin parasysh dobësimin dhe shpërndarjen e rrezeve X në inde me densitet të ndryshme. Këto të dhëna për densitetin e indeve shpesh merren duke përdorur CT që kryhet në pozicionin e pacientit në të cilin ai do të jetë në terapi me rrezatim.

Përkufizimi i objektivit

Hapi më i rëndësishëm në planifikimin e radioterapisë është përcaktimi i objektivit, d.m.th. vëllimi i indit që do të rrezatohet. Ky vëllim përfshin vëllimin e tumorit (i përcaktuar vizualisht gjatë ekzaminimit klinik ose me CT) dhe vëllimin e indeve ngjitur, të cilat mund të përmbajnë përfshirje mikroskopike të indit tumoral. Nuk është e lehtë të përcaktohet kufiri optimal i synuar (vëllimi i planifikuar i synuar), i cili shoqërohet me një ndryshim në pozicionin e pacientit, lëvizjen e organeve të brendshme dhe nevojën për të rikalibruar aparatin në lidhje me këtë. Është gjithashtu e rëndësishme të përcaktohet pozicioni i organeve kritike, d.m.th. organet e karakterizuara nga toleranca e ulët ndaj rrezatimit (për shembull, palca kurrizore, sytë, veshkat). I gjithë ky informacion futet në kompjuter së bashku me skanimet CT që mbulojnë plotësisht zonën e prekur. Në raste relativisht të pakomplikuara, vëllimi i objektivit dhe pozicioni i organeve kritike përcaktohen klinikisht duke përdorur radiografi konvencionale.

Planifikimi i dozës

Qëllimi i planifikimit të dozës është të arrihet një shpërndarje uniforme e dozës efektive të rrezatimit në indet e prekura, në mënyrë që doza për organet kritike të mos kalojë dozën e tyre të tolerueshme.

Parametrat që mund të ndryshohen gjatë rrezatimit janë si më poshtë:

• dimensionet e trarëve;
• drejtimi i rrezes;
• numri i paketave;
• doza relative për rreze ("pesha" e rrezes);
• shpërndarja e dozës;
• përdorimi i kompensuesve.

Verifikimi i trajtimit

Është e rëndësishme të drejtoni rrezen në mënyrë korrekte dhe të mos shkaktoni dëmtime në organet kritike. Për këtë, radiografia në një simulator zakonisht përdoret para terapisë me rrezatim, ajo gjithashtu mund të kryhet në trajtimin e makinerive me rreze X me megavoltazh ose pajisjeve të imazhit të portalit elektronik.

Zgjedhja e regjimit të radioterapisë

Onkologu përcakton dozën totale të rrezatimit dhe harton një regjim fraksionimi. Këto parametra, së bashku me parametrat e konfigurimit të rrezes, karakterizojnë plotësisht terapinë e planifikuar të rrezatimit. Ky informacion futet në një sistem verifikimi kompjuterik që kontrollon zbatimin e planit të trajtimit në një përshpejtues linear.

E re në radioterapi

Planifikimi 3D

Ndoshta zhvillimi më domethënës në zhvillimin e radioterapisë gjatë 15 viteve të fundit ka qenë aplikimi i drejtpërdrejtë i metodave të skanimit të kërkimit (më shpesh CT) për topometrinë dhe planifikimin e rrezatimit.

Planifikimi i tomografisë së kompjuterizuar ka një numër avantazhesh të rëndësishme:

• aftësia për të përcaktuar më saktë lokalizimin e tumorit dhe organeve kritike;
• llogaritja më e saktë e dozës;
• aftësi e vërtetë e planifikimit 3D për të optimizuar trajtimin.

Terapi konformale me rreze dhe kolimatorë me shumë gjethe

Qëllimi i radioterapisë ka qenë gjithmonë të japë një dozë të lartë rrezatimi në një objektiv klinik. Për këtë, rrezatimi me një rreze drejtkëndëshe zakonisht përdorej me përdorim të kufizuar të blloqeve speciale. Një pjesë e indit normal u rrezatua në mënyrë të pashmangshme me një dozë të lartë. Duke vendosur blloqe të një forme të caktuar, të përbëra nga një aliazh i veçantë, në rrugën e traut dhe duke përdorur aftësitë e përshpejtuesve modernë linearë, të cilët janë shfaqur për shkak të instalimit të kolimatorëve me shumë fletë (MLC) mbi to. është e mundur të arrihet një shpërndarje më e favorshme e dozës maksimale të rrezatimit në zonën e prekur, d.m.th. rrisin nivelin e konformitetit të terapisë me rrezatim.

Programi kompjuterik siguron një sekuencë dhe sasi të tillë të zhvendosjes së petaleve në kolimator, i cili ju lejon të merrni rrezen e konfigurimit të dëshiruar.

Duke minimizuar volumin e indeve normale që marrin një dozë të lartë rrezatimi, është e mundur të arrihet një shpërndarje e një doze të lartë kryesisht në tumor dhe të shmanget një rritje e rrezikut të komplikimeve.

Terapi me rrezatim dinamik dhe të moduluar me intensitet

Duke përdorur metodën standarde të terapisë me rrezatim, është e vështirë të ndikohet efektivisht në objektivin, i cili ka një formë të çrregullt dhe ndodhet pranë organeve kritike. Në raste të tilla, terapia me rrezatim dinamik përdoret kur pajisja rrotullohet rreth pacientit, duke lëshuar vazhdimisht rreze x, ose intensiteti i rrezeve të lëshuara nga pikat stacionare modulohet duke ndryshuar pozicionin e petaleve të kolimatorit, ose kur kombinohen të dyja metodat.

Terapia elektronike

Përkundër faktit se rrezatimi elektronik është i barabartë me rrezatimin e fotonit për nga efekti radiobiologjik i tij në indet normale dhe tumoret, për nga karakteristikat fizike, rrezet e elektroneve kanë disa përparësi ndaj rrezeve fotonike në trajtimin e tumoreve të vendosura në rajone të caktuara anatomike. Ndryshe nga fotonet, elektronet kanë një ngarkesë, kështu që kur depërtojnë në inde, ato shpesh ndërveprojnë me të dhe, duke humbur energjinë, shkaktojnë pasoja të caktuara. Rrezatimi i indeve nën një nivel të caktuar është i papërfillshëm. Kjo bën të mundur rrezatimin e një vëllimi të indeve në një thellësi prej disa centimetrash nga sipërfaqja e lëkurës pa dëmtuar strukturat kritike themelore.

Karakteristikat krahasuese të terapisë me rreze elektronike dhe fotonike Terapia me rreze elektronike:

• thellësia e kufizuar e depërtimit në inde;
• doza e rrezatimit jashtë rrezes së dobishme është e papërfillshme;
• indikohet veçanërisht për tumoret sipërfaqësore;
• p.sh. kanceri i lëkurës, tumoret e kokës dhe qafës, kanceri i gjirit;
• doza e absorbuar nga indet normale (p.sh. palca kurrizore, mushkëritë) që qëndrojnë në bazë të objektivit është e papërfillshme.

Terapia me rreze fotonike:

• fuqia e lartë depërtuese e rrezatimit foton, e cila lejon trajtimin e tumoreve të thella;
• dëmtim minimal i lëkurës;
• Karakteristikat e rrezeve lejojnë përputhjen më të mirë me gjeometrinë e vëllimit të rrezatuar dhe lehtësojnë rrezatimin e kryqëzuar.

Gjenerimi i rrezeve elektronike

Shumica e qendrave të radioterapisë janë të pajisura me përshpejtues linearë me energji të lartë të aftë për të gjeneruar rreze X dhe rreze elektronike.

Meqenëse elektronet i nënshtrohen shpërndarjes së konsiderueshme ndërsa kalojnë nëpër ajër, një kon udhëzues ose makinë prerëse vendoset në kokën e rrezatimit të aparatit për të përplasur rrezen e elektroneve pranë sipërfaqes së lëkurës. Korrigjimi i mëtejshëm i konfigurimit të rrezes elektronike mund të bëhet duke ngjitur një diafragmë plumbi ose cerobend në fund të konit, ose duke mbuluar lëkurën normale rreth zonës së prekur me gomë plumbi.

Karakteristikat dozimetrike të rrezeve elektronike

Ndikimi i rrezeve elektronike në një ind homogjen përshkruhet nga karakteristikat dozimetrike të mëposhtme.

Doza kundrejt thellësisë së depërtimit

Doza gradualisht rritet në një vlerë maksimale, pas së cilës zvogëlohet ndjeshëm në pothuajse zero në një thellësi të barabartë me thellësinë e zakonshme të depërtimit të rrezatimit elektronik.

Doza e absorbuar dhe energjia e fluksit të rrezatimit

Thellësia tipike e depërtimit të një rreze elektronike varet nga energjia e rrezes.

Doza sipërfaqësore, e cila zakonisht karakterizohet si doza në një thellësi prej 0,5 mm, është shumë më e lartë për një rreze elektronike sesa për rrezatimin e fotonit megavolt dhe varion nga 85% e dozës maksimale në nivele të ulëta energjie (më pak se 10 MeV). në afërsisht 95% të dozës maksimale në nivel të lartë energjie.

Në përshpejtuesit të aftë për të gjeneruar rrezatim elektronik, niveli i energjisë së rrezatimit varion nga 6 në 15 MeV.

Profili i rrezes dhe zona e gjysmënumbrës

Zona e gjysmënumbrës së rrezes së elektronit rezulton të jetë disi më e madhe se ajo e rrezes së fotonit. Për një rreze elektronike, ulja e dozës në 90% të vlerës qendrore boshtore ndodh afërsisht 1 cm nga kufiri gjeometrik i kushtëzuar i fushës së rrezatimit në një thellësi ku doza është maksimale. Për shembull, një rreze me një seksion kryq prej 10x10 cm 2 ka një madhësi efektive të fushës së rrezatimit vetëm Bx8 cm. Distanca përkatëse për një rreze fotonike është vetëm afërsisht 0,5 cm. Prandaj, për të rrezatuar të njëjtin objektiv në intervalin e dozës klinike, është e nevojshme që tufa elektronike të ketë një seksion kryq më të madh. Kjo veçori e rrezeve elektronike e bën problematik çiftimin e rrezeve fotonike dhe elektronike, pasi është e pamundur të sigurohet uniformiteti i dozës në kufirin e fushave të rrezatimit në thellësi të ndryshme.

Brakiterapia

Brakiterapia është një lloj terapie me rrezatim në të cilën një burim rrezatimi vendoset në vetë tumorin (sasinë e rrezatimit) ose pranë tij.

Indikacionet

Brakiterapia kryhet në rastet kur është e mundur të përcaktohen me saktësi kufijtë e tumorit, pasi fusha e rrezatimit shpesh zgjidhet për një vëllim relativisht të vogël të indeve, dhe lënia e një pjese të tumorit jashtë fushës së rrezatimit sjell një rrezik të konsiderueshëm të përsëritjes. në kufirin e vëllimit të rrezatuar.

Brakiterapia aplikohet për tumoret, lokalizimi i të cilave është i përshtatshëm si për futjen dhe pozicionimin optimal të burimeve të rrezatimit, ashtu edhe për heqjen e tij.

Përparësitë

Rritja e dozës së rrezatimit rrit efikasitetin e shtypjes së rritjes së tumorit, por në të njëjtën kohë rrit rrezikun e dëmtimit të indeve normale. Brakiterapia ju lejon të sillni një dozë të lartë rrezatimi në një vëllim të vogël, të kufizuar kryesisht nga tumori, dhe të rrisni efektivitetin e ndikimit në të.

Brakiterapia në përgjithësi nuk zgjat shumë, zakonisht 2-7 ditë. Rrezatimi i vazhdueshëm me dozë të ulët siguron një ndryshim në shkallën e rikuperimit dhe ripopullimit të indeve normale dhe tumorale, dhe, rrjedhimisht, një efekt dëmtues më të theksuar në qelizat e tumorit, gjë që rrit efektivitetin e trajtimit.

Qelizat që i mbijetojnë hipoksisë janë rezistente ndaj terapisë me rrezatim. Rrezatimi me dozë të ulët gjatë brakiterapisë nxit rioksigjenimin e indeve dhe rrit ndjeshmërinë ndaj radios të qelizave tumorale që më parë ishin në gjendje hipoksi.

Shpërndarja e dozës së rrezatimit në një tumor shpesh është e pabarabartë. Gjatë planifikimit të terapisë me rrezatim, duhet pasur kujdes për të siguruar që indet rreth kufijve të vëllimit të rrezatimit të marrin dozën minimale. Indet pranë burimit të rrezatimit në qendër të tumorit shpesh marrin dyfishin e dozës. Qelizat tumorale hipoksike ndodhen në zona avaskulare, ndonjëherë në vatra nekroze në qendër të tumorit. Prandaj, një dozë më e lartë e rrezatimit të pjesës qendrore të tumorit mohon radiorezistencën e qelizave hipoksike të vendosura këtu.

Me një formë të parregullt të tumorit, pozicionimi racional i burimeve të rrezatimit bën të mundur shmangien e dëmtimit të strukturave normale kritike dhe indeve të vendosura rreth tij.

Të metat

Shumë nga burimet e rrezatimit të përdorura në brakiterapi lëshojnë rreze γ dhe personeli mjekësor është i ekspozuar ndaj rrezatimit.Megjithëse dozat e rrezatimit janë të vogla, kjo rrethanë duhet të merret parasysh. Ekspozimi i personelit mjekësor mund të reduktohet duke përdorur burime të rrezatimit me aktivitet të ulët dhe futjen e tyre të automatizuar.

Pacientët me tumore të mëdha nuk janë të përshtatshëm për brakiterapi. megjithatë, mund të përdoret si një trajtim ndihmës pas terapisë me rreze të jashtme ose kimioterapisë kur madhësia e tumorit bëhet më e vogël.

Doza e rrezatimit të emetuar nga një burim zvogëlohet në përpjesëtim me katrorin e distancës prej tij. Prandaj, për të rrezatuar në mënyrë adekuate vëllimin e synuar të indit, është e rëndësishme të llogaritet me kujdes pozicioni i burimit. Rregullimi hapësinor i burimit të rrezatimit varet nga lloji i aplikuesit, vendndodhja e tumorit dhe nga indet që e rrethojnë atë. Pozicionimi i saktë i burimit ose i aplikuesve kërkon aftësi dhe përvojë të veçantë dhe për këtë arsye nuk është i mundur kudo.

Strukturat që rrethojnë tumorin, të tilla si nyjet limfatike me metastaza të dukshme ose mikroskopike, nuk i nënshtrohen rrezatimit nga burimet e rrezatimit të implantueshme ose të injektuara nga zgavra.

Varietetet e brakiterapisë

Intrakavitare - një burim radioaktiv injektohet në çdo zgavër që ndodhet brenda trupit të pacientit.

Intersticial - një burim radioaktiv injektohet në indet që përmbajnë një fokus tumor.

Sipërfaqja - një burim radioaktiv vendoset në sipërfaqen e trupit në zonën e prekur.

Indikacionet janë:

• kanceri i lëkurës;
• tumoret e syve.

Burimet e rrezatimit mund të futen manualisht dhe automatikisht. Futja manuale duhet të shmanget sa herë që është e mundur, pasi ekspozon personelin mjekësor ndaj rreziqeve nga rrezatimi. Burimi injektohet përmes gjilpërave të injektimit, kateterëve ose aplikatorëve, të cilët janë futur më parë në indin tumoral. Instalimi i aplikuesve "të ftohtë" nuk shoqërohet me rrezatim, kështu që ju mund të zgjidhni ngadalë gjeometrinë optimale të burimit të rrezatimit.

Futja e automatizuar e burimeve të rrezatimit kryhet duke përdorur pajisje, të tilla si "Selectron", të përdorura zakonisht në trajtimin e kancerit të qafës së mitrës dhe kancerit të endometrit. Kjo metodë konsiston në dërgimin e kompjuterizuar të peletave inox, që përmbajnë, për shembull, cezium në gota, nga një enë me plumb në aplikuesit e futur në zgavrën e mitrës ose vaginale. Kjo eliminon plotësisht ekspozimin e sallës së operacionit dhe personelit mjekësor.

Disa pajisje të automatizuara të injektimit punojnë me burime rrezatimi me intensitet të lartë, si Microselectron (iridium) ose Cathetron (kobalt), procedura e trajtimit zgjat deri në 40 minuta. Në brakiterapinë me dozë të ulët, burimi i rrezatimit duhet të lihet në inde për shumë orë.

Në brakiterapi, shumica e burimeve të rrezatimit hiqen pasi të jetë arritur ekspozimi ndaj dozës së llogaritur. Megjithatë, ka edhe burime të përhershme, ato injektohen në tumor në formë granulash dhe pas lodhjes së tyre nuk hiqen më.

Radionuklidet

Burimet e rrezatimit y

Radiumi është përdorur si burim i rrezatimit y në brakiterapi për shumë vite. Aktualisht është jashtë përdorimit. Burimi kryesor i rrezatimit y është produkti bijë i gaztë i zbërthimit të radiumit, radonit. Tubat dhe gjilpërat e radiumit duhet të mbyllen dhe të kontrollohen shpesh për rrjedhje. Rrezet γ të emetuara prej tyre kanë një energji relativisht të lartë (mesatarisht 830 keV), dhe nevojitet një mburojë mjaft e trashë plumbi për t'u mbrojtur kundër tyre. Gjatë zbërthimit radioaktiv të ceziumit, produktet e bijës së gaztë nuk formohen, gjysma e jetës së tij është 30 vjet dhe energjia e rrezatimit y është 660 keV. Ceziumi ka zëvendësuar kryesisht radiumin, veçanërisht në onkologjinë gjinekologjike.

Iridiumi prodhohet në formën e telit të butë. Ka një sërë avantazhesh ndaj gjilpërave tradicionale të radiumit ose ceziumit për brakiterapi intersticiale. Një tel i hollë (0,3 mm në diametër) mund të futet në një tub najloni fleksibël ose gjilpërë të zbrazët të futur më parë në tumor. Një tel më i trashë në formë kapëse flokësh mund të futet drejtpërdrejt në tumor duke përdorur një mbështjellës të përshtatshëm. Në SHBA, iridiumi është gjithashtu i disponueshëm për përdorim në formën e fishekëve të mbyllur në një guaskë të hollë plastike. Iridiumi lëshon rreze γ me një energji prej 330 keV dhe një ekran plumbi me trashësi 2 cm bën të mundur mbrojtjen e besueshme të personelit mjekësor prej tyre. E meta kryesore e iridiumit është gjysma e jetës së tij relativisht të shkurtër (74 ditë), e cila kërkon një implant të ri për t'u përdorur në çdo rast.

Izotopi i jodit, i cili ka një gjysmë jetë prej 59.6 ditësh, përdoret si një implant i përhershëm në kancerin e prostatës. Rrezet γ që lëshon janë me energji të ulët dhe, duke qenë se rrezatimi i emetuar nga pacientët pas implantimit të këtij burimi është i papërfillshëm, pacientët mund të shkarkohen herët.

Burimet e rrezatimit β

Pllakat që lëshojnë rreze β përdoren kryesisht në trajtimin e pacientëve me tumore të syrit. Pllakat janë bërë nga stroncium ose rutenium, rodium.

dozimetria

Materiali radioaktiv implantohet në inde në përputhje me ligjin e shpërndarjes së dozës së rrezatimit, i cili varet nga sistemi i përdorur. Në Evropë, sistemet klasike të implanteve Parker-Paterson dhe Quimby janë zëvendësuar kryesisht nga sistemi i Parisit, veçanërisht i përshtatshëm për implantet me tela iridiumi. Në planifikimin dozimetrik, përdoret një tel me të njëjtin intensitet rrezatimi linear, burimet e rrezatimit vendosen paralelisht, drejt, në vija të barabarta. Për të kompensuar skajet "jo-ndërprerëse" të telit, merrni 20-30% më shumë seç duhet për trajtimin e tumorit. Në një implant me shumicë, burimet në seksion kryq janë të vendosura në majat e trekëndëshave ose katrorëve barabrinjës.

Doza që do t'i jepet tumorit llogaritet manualisht duke përdorur grafikët, si grafikët e Oksfordit, ose në një kompjuter. Së pari, llogaritet doza bazë (vlera mesatare e dozave minimale të burimeve të rrezatimit). Doza terapeutike (p.sh. 65 Gy për 7 ditë) zgjidhet në bazë të standardit (85% e dozës bazë).

Pika e normalizimit gjatë llogaritjes së dozës së përshkruar të rrezatimit për brakiterapinë sipërfaqësore dhe në disa raste intrakavitare ndodhet në një distancë prej 0,5-1 cm nga aplikuesi. Megjithatë, brakiterapia intrakavitare te pacientët me kancer të qafës së mitrës apo endometriumit ka disa veçori.Më shpesh, në trajtimin e këtyre pacientëve përdoret metoda Mançester, sipas së cilës pika e normalizimit ndodhet 2 cm mbi nyjen e brendshme të mitrës dhe 2 cm larg zgavrës së mitrës (e ashtuquajtura pika A). Doza e llogaritur në këtë pikë bën të mundur gjykimin e rrezikut të dëmtimit të rrezatimit të ureterit, fshikëzës, rektumit dhe organeve të tjera të legenit.

Perspektivat e zhvillimit

Për të llogaritur dozat e dorëzuara në tumor dhe të absorbuara pjesërisht nga indet normale dhe organet kritike, përdoren gjithnjë e më shumë metoda komplekse të planifikimit dozimetrik tredimensional të bazuar në përdorimin e CT ose MRI. Për të karakterizuar dozën e rrezatimit, përdoren vetëm koncepte fizike, ndërsa efekti biologjik i rrezatimit në inde të ndryshme karakterizohet nga një dozë biologjikisht efektive.

Me administrimin e fraksionuar të burimeve me aktivitet të lartë në pacientët me kancer të qafës së mitrës dhe trupit të mitrës, komplikimet ndodhin më rrallë sesa me administrimin manual të burimeve të rrezatimit me aktivitet të ulët. Në vend të rrezatimit të vazhdueshëm me implante me aktivitet të ulët, mund të përdoret rrezatimi me ndërprerje me implante me aktivitet të lartë dhe në këtë mënyrë të optimizohet shpërndarjen e dozës së rrezatimit, duke e bërë atë më uniforme në të gjithë vëllimin e rrezatimit.

Radioterapia intraoperative

Problemi më i rëndësishëm i terapisë me rrezatim është të sjellë dozën më të lartë të mundshme të rrezatimit në tumor në mënyrë që të shmanget dëmtimi i rrezatimit në indet normale. Për të zgjidhur këtë problem, janë zhvilluar një sërë qasjesh, duke përfshirë radioterapi intraoperative (IORT). Ai konsiston në heqjen kirurgjikale të indeve të prekura nga tumori dhe një rrezatim të vetëm në distancë me rreze x ortovoltazhi ose rreze elektronike. Terapia me rrezatim intraoperativ karakterizohet nga një shkallë e ulët e komplikimeve.

Megjithatë, ajo ka një sërë disavantazhesh:

• nevoja për pajisje shtesë në sallën e operacionit;
• nevoja për të respektuar masat mbrojtëse për personelin mjekësor (pasi, ndryshe nga një ekzaminim diagnostik me rreze X, pacienti rrezatohet në doza terapeutike);
• nevoja për praninë e një onkoradiologu në sallën e operacionit;
• efekt radiobiologjik i një doze të vetme të lartë rrezatimi në indet normale ngjitur me tumorin.

Megjithëse efektet afatgjata të IORT nuk janë kuptuar mirë, të dhënat e kafshëve sugjerojnë se rreziku i efekteve negative afatgjata të një doze të vetme deri në 30 Gy rrezatimi është i papërfillshëm nëse indet normale me ndjeshmëri të lartë ndaj radios (trungë të mëdhenj nervorë, gjak enët, palca kurrizore, zorra e hollë) janë të mbrojtura nga ekspozimi ndaj rrezatimit. Doza e pragut të dëmtimit të rrezatimit të nervave është 20-25 Gy, dhe periudha latente e manifestimeve klinike pas rrezatimit varion nga 6 deri në 9 muaj.

Një tjetër rrezik që duhet marrë parasysh është induksioni i tumorit. Një numër studimesh në qen kanë treguar një incidencë të lartë të sarkomave pas IORT krahasuar me llojet e tjera të radioterapisë. Përveç kësaj, planifikimi i IORT është i vështirë sepse radiologu nuk ka informacion të saktë në lidhje me sasinë e indeve që do të rrezatohen para operacionit.

Përdorimi i terapisë me rrezatim intraoperativ për tumoret e përzgjedhura

Kanceri rektal. Mund të jetë i dobishëm si për kanceret parësore ashtu edhe për ato të përsëritura.

Kanceri i stomakut dhe ezofagut. Dozat deri në 20 Gy duket se janë të sigurta.

kanceri i kanalit biliar. Mundësisht e justifikuar me sëmundje minimale të mbetur, por jopraktike me një tumor të pakapshëm.

Kanceri i pankreasit. Pavarësisht përdorimit të IORT, efekti i tij pozitiv në rezultatin e trajtimit nuk është vërtetuar.

Tumoret e kokës dhe qafës.

• Sipas qendrave individuale, IORT është një metodë e sigurt, e toleruar mirë dhe me rezultate inkurajuese.
• IORT garantohet për sëmundje minimale të mbetur ose tumor të përsëritur.

tumoret e trurit. Rezultatet janë të pakënaqshme.

konkluzioni

Radioterapia intraoperative, përdorimi i saj kufizon natyrën e pazgjidhur të disa aspekteve teknike dhe logjistike. Rritja e mëtejshme e konformitetit të terapisë me rreze të jashtme eliminon përfitimet e IORT. Përveç kësaj, radioterapia konformale është më e riprodhueshme dhe e lirë nga mangësitë e IORT në lidhje me planifikimin dozimetrik dhe fraksionimin. Përdorimi i IORT është ende i kufizuar në një numër të vogël qendrash të specializuara.

Burimet e hapura të rrezatimit

Arritjet e mjekësisë bërthamore në onkologji përdoren për qëllimet e mëposhtme:

• sqarimi i lokalizimit të tumorit primar;
• zbulimi i metastazave;
• monitorimi i efektivitetit të trajtimit dhe zbulimi i përsëritjes së tumorit;
• terapi me rrezatim të synuar.

etiketat radioaktive

Radiofarmaceutikët (RPs) përbëhen nga një ligand dhe një radionuklid shoqërues që lëshon rreze γ. Shpërndarja e radiofarmaceutikëve në sëmundjet onkologjike mund të devijojë nga normalja. Ndryshime të tilla biokimike dhe fiziologjike në tumore nuk mund të zbulohen duke përdorur CT ose MRI. Scintigrafia është një metodë që ju lejon të gjurmoni shpërndarjen e radiofarmaceutikëve në trup. Edhe pse nuk jep një mundësi për të gjykuar detajet anatomike, megjithatë, të gjitha këto tre metoda plotësojnë njëra-tjetrën.

Disa radiofarmaceutikë përdoren në diagnostikim dhe për qëllime terapeutike. Për shembull, radionuklidet e jodit merren në mënyrë selektive nga indet aktive të tiroides. Shembuj të tjerë të radiofarmaceutikëve janë talium dhe galium. Nuk ka radionuklid ideal për shintigrafinë, por teknetiumi ka shumë përparësi ndaj të tjerëve.

Shintigrafia

Për shintigrafinë zakonisht përdoret γ-kamera. Me një γ-kamerë të palëvizshme mund të merren imazhe të plota dhe të të gjithë trupit brenda pak minutash.

Tomografia e emetimit të pozitronit

PET përdor radionuklide që lëshojnë pozitrone. Kjo është një metodë sasiore që ju lejon të merrni imazhe me shtresa të organeve. Përdorimi i fluorodeoksiglukozës e etiketuar me 18 F bën të mundur gjykimin e përdorimit të glukozës dhe me ndihmën e ujit të etiketuar me 15 O, është e mundur të studiohet fluksi cerebral i gjakut. Tomografia e emetimit të pozitronit bën të mundur diferencimin e tumorit primar nga metastazat dhe vlerësimin e qëndrueshmërisë së tumorit, qarkullimin e qelizave tumorale dhe ndryshimet metabolike në përgjigje të terapisë.

Aplikimi në diagnostifikim dhe në një periudhë afatgjatë

Shintigrafia e kockave

Shintigrafia e kockave kryhet zakonisht 2-4 orë pas injektimit të 550 MBq të metilen difosfonatit të etiketuar me 99Tc (99Tc-medronat) ose hidroksimetileni difosfonat (99Tc-oksidronat). Kjo ju lejon të merrni imazhe shumëplanare të eshtrave dhe një imazh të të gjithë skeletit. Në mungesë të një rritjeje reaktive të aktivitetit osteoblastik, një tumor kockor në scintigram mund të duket si një fokus "i ftohtë".

Ndjeshmëri e lartë e shintigrafisë së kockave (80-100%) në diagnostikimin e metastazave të kancerit të gjirit, kancerit të prostatës, kancerit bronkogjen të mushkërive, kancerit të stomakut, sarkomës osteogjenike, kancerit të qafës së mitrës, sarkoma Ewing, tumoreve të kokës dhe qafës, neuroblastomës dhe kancerit ovarian. Ndjeshmëria e kësaj metode është disi më e ulët (afërsisht 75%) për melanomën, kancerin e mushkërive me qeliza të vogla, limfogranulomatozën, kancerin e veshkave, rabdomiosarkomën, mielomën e shumëfishtë dhe kancerin e fshikëzës.

Shintigrafia e tiroides

Indikacionet për shintigrafinë e tiroides në onkologji janë si më poshtë:

• studimi i një nyje të vetme ose dominuese;
• studim kontrolli në periudhën afatgjatë pas resekcionit kirurgjik të gjëndrës tiroide për kancer të diferencuar.

Terapia me burime të hapura të rrezatimit

Terapia e synuar me rrezatim me radiofarmaceutikë, të përthithur në mënyrë selektive nga tumori, ekziston për rreth gjysmë shekulli. Një preparat farmaceutik racional i përdorur për terapinë me rrezatim të synuar duhet të ketë një afinitet të lartë për indin tumoral, një raport të lartë fokus/sfond dhe të mbahet në indin e tumorit për një kohë të gjatë. Rrezatimi radiofarmaceutik duhet të ketë një energji mjaft të lartë për të siguruar një efekt terapeutik, por të jetë i kufizuar kryesisht në kufijtë e tumorit.

Trajtimi i kancerit të diferencuar të tiroides 131 I

Ky radionuklid bën të mundur shkatërrimin e indit të gjëndrës tiroide të mbetur pas tiroidektomisë totale. Përdoret gjithashtu për trajtimin e kancerit të përsëritur dhe metastatik të këtij organi.

Trajtimi i tumoreve nga derivatet e kreshtit nervor 131 I-MIBG

Meta-jodobenzilguanidina e etiketuar me 131 I (131 I-MIBG). përdoret me sukses në trajtimin e tumoreve nga derivatet e kreshtit nervor. Një javë pas emërimit të radiofarmaceutikës, mund të kryeni një scintigrafi kontrolli. Me feokromocitoma, trajtimi jep një rezultat pozitiv në më shumë se 50% të rasteve, me neuroblastoma - në 35%. Trajtimi me 131 I-MIBG jep gjithashtu një efekt te pacientët me paraganglioma dhe kancer medular të tiroides.

Radiofarmaceutikë që grumbullohen në mënyrë selektive në kocka

Frekuenca e metastazave të kockave në pacientët me kancer të gjirit, mushkërive ose prostatës mund të jetë deri në 85%. Radiofarmaceutikët që grumbullohen në mënyrë selektive në kocka janë të ngjashme në farmakokinetikën e tyre me kalciumin ose fosfatin.

Përdorimi i radionuklideve, të grumbulluara në mënyrë selektive në kocka, për të eliminuar dhimbjen në to filloi me 32 P-ortofosfat, i cili, megjithëse doli të ishte efektiv, nuk u përdor gjerësisht për shkak të efektit toksik në palcën e eshtrave. 89 Sr ishte radionuklidi i parë i patentuar i miratuar për trajtimin sistematik të metastazave të kockave në kancerin e prostatës. Pas administrimit intravenoz të 89 Sr në një sasi të barabartë me 150 MBq, ai përthithet në mënyrë selektive nga zonat skeletore të prekura nga metastazat. Kjo është për shkak të ndryshimeve reaktive në indin kockor që rrethon metastazën dhe një rritje të aktivitetit metabolik të tij.Inhibimi i funksioneve të palcës kockore shfaqet pas rreth 6 javësh. Pas një injeksioni të vetëm prej 89 Sr në 75-80% të pacientëve, dhimbja ulet shpejt dhe përparimi i metastazave ngadalësohet. Ky efekt zgjat nga 1 deri në 6 muaj.

Terapia intrakavitare

Avantazhi i administrimit të drejtpërdrejtë të radiofarmaceutikëve në kavitetin pleural, zgavrën e perikardit, zgavrën e barkut, fshikëzën, lëngun cerebrospinal ose tumoret cistike është efekti i drejtpërdrejtë i radiofarmaceutikëve në indet e tumorit dhe mungesa e komplikimeve sistemike. Në mënyrë tipike, koloidet dhe antitrupat monoklonale përdoren për këtë qëllim.

Antitrupat monoklonalë

Kur antitrupat monoklonal u përdorën për herë të parë 20 vjet më parë, shumë filluan t'i konsideronin ato si një kurë mrekullie për kancerin. Detyra ishte të merreshin antitrupa specifikë ndaj qelizave aktive të tumorit që mbartin një radionuklid që shkatërron këto qeliza. Megjithatë, zhvillimi i radioimunoterapisë është aktualisht më shumë problematik sesa i suksesshëm dhe e ardhmja e saj është e pasigurt.

Rrezatimi total i trupit

Për të përmirësuar rezultatet e trajtimit të tumoreve të ndjeshëm ndaj kimioterapisë ose terapisë rrezatuese dhe çrrënjosjes së qelizave burimore të mbetura në palcën e eshtrave, përpara transplantimit të qelizave burimore të donatorëve, përdoret një rritje në dozat e barnave të kimioterapisë dhe rrezatimit me dozë të lartë.

Objektivat për rrezatim të gjithë trupit

Shkatërrimi i qelizave të mbetura të tumorit.

Shkatërrimi i palcës kockore të mbetur për të lejuar transplantimin e palcës kockore të dhuruesit ose qelizave burimore të donatorëve.

Siguroni imunosupresion (veçanërisht kur dhuruesi dhe marrësi janë të papajtueshëm me HLA).

Indikacionet për terapi me doza të larta

Tumoret e tjera

Këto përfshijnë neuroblastoma.

Llojet e transplantit të palcës së eshtrave

Autotransplantimi - qelizat burimore transplantohen nga gjaku ose palca e kockave e kriopservuar e marrë para rrezatimit me dozë të lartë.

Allotransplantation - transplantohet i pajtueshëm ose i papajtueshëm i palcës kockore (por me një haplotip identik) për HLA të marrë nga donatorë të afërt ose të palidhur (regjistrat e donatorëve të palcës kockore janë krijuar për të zgjedhur donatorë që nuk kanë lidhje).

Depistimi i pacientëve

Sëmundja duhet të jetë në remision.

Nuk duhet të ketë dëmtime serioze të veshkave, zemrës, mëlçisë dhe mushkërive në mënyrë që pacienti të përballet me efektet toksike të kimioterapisë dhe rrezatimit të gjithë trupit.

Nëse pacienti merr barna që mund të shkaktojnë efekte toksike të ngjashme me ato të rrezatimit të të gjithë trupit, organet më të ndjeshme ndaj këtyre efekteve duhet të hetohen në mënyrë specifike:

• SNQ - në trajtimin e asparaginazës;
• veshkat - në trajtimin e preparateve të platinit ose ifosfamidit;
• mushkëritë - në trajtimin e metotreksatit ose bleomicinës;
• zemra - në trajtimin e ciklofosfamidit ose antraciklinave.

Nëse është e nevojshme, përshkruhet trajtim shtesë për të parandaluar ose korrigjuar mosfunksionimet e organeve që mund të preken veçanërisht nga rrezatimi i të gjithë trupit (për shembull, sistemi nervor qendror, testikujt, organet mediastinale).

Trajnimi

Një orë para ekspozimit, pacienti merr antiemetikë, përfshirë bllokuesit e rimarrjes së serotoninës dhe i jepet deksametazon intravenoz. Për qetësim shtesë, mund të përshkruhet fenobarbital ose diazepam. Tek fëmijët e vegjël, nëse është e nevojshme, drejtohuni në anestezi të përgjithshme me ketaminë.

Metodologjia

Niveli optimal i energjisë i vendosur në linac është afërsisht 6 MB.

Pacienti shtrihet në shpinë ose në anën e tij, ose pozicione të alternuara në shpinë dhe në anën e tij nën një ekran të bërë nga qelqi organik (Perspex), i cili siguron rrezatim të lëkurës me një dozë të plotë.

Rrezatimi kryhet nga dy fusha të kundërta me të njëjtën kohëzgjatje në çdo pozicion.

Tabela, së bashku me pacientin, ndodhet në një distancë më të madhe se zakonisht nga aparati i rrezeve X, në mënyrë që madhësia e fushës së rrezatimit të mbulojë të gjithë trupin e pacientit.

Shpërndarja e dozës gjatë rrezatimit të të gjithë trupit është e pabarabartë, e cila është për shkak të rrezatimit të pabarabartë në drejtimet anteroposterior dhe posterior-anterior përgjatë gjithë trupit, si dhe nga dendësia e pabarabartë e organeve (veçanërisht mushkërive në krahasim me organet dhe indet e tjera). . Për një shpërndarje më uniforme të dozës, përdoren bolus ose mushkëritë janë të mbrojtura, megjithatë, regjimi i rrezatimit i përshkruar më poshtë në doza që nuk tejkalojnë tolerancën e indeve normale i bën këto masa të tepërta. Organi më i rrezikshëm janë mushkëritë.

Llogaritja e dozës

Shpërndarja e dozës matet me dozimetra të kristalit të fluorit të litiumit. Dozimetri aplikohet në lëkurë në zonën e majës dhe bazës së mushkërive, mediastinumit, barkut dhe legenit. Doza e përthithur nga indet e vendosura në vijën e mesme llogaritet si mesatarja e rezultateve të dozimetrisë në sipërfaqet e përparme dhe të pasme të trupit, ose kryhet CT e të gjithë trupit, dhe kompjuteri llogarit dozën e përthithur nga një organ ose ind i caktuar. .

Mënyra e rrezatimit

të rriturit. Dozat fraksionale optimale janë 13.2-14.4 Gy, në varësi të dozës së përshkruar në pikën e normalizimit. Preferohet të përqendroheni në dozën maksimale të toleruar për mushkëritë (14.4 Gy) dhe të mos e tejkaloni atë, pasi mushkëritë janë organe që kufizojnë dozën.

Fëmijët. Toleranca e fëmijëve ndaj rrezatimit është disi më e lartë se ajo e të rriturve. Sipas skemës së rekomanduar nga Këshilli i Kërkimeve Mjekësore (MRC), doza totale e rrezatimit ndahet në 8 fraksione prej 1.8 Gy secila me një kohëzgjatje trajtimi prej 4 ditësh. Përdoren skema të tjera të rrezatimit të gjithë trupit, të cilat japin gjithashtu rezultate të kënaqshme.

Manifestimet toksike

manifestimet akute.

• Nauze dhe të vjella - zakonisht shfaqen afërsisht 6 orë pas ekspozimit ndaj dozës së parë fraksionale.
• Ënjtja e gjëndrës së pështymës parotide - zhvillohet në 24 ditët e para dhe më pas zhduket vetvetiu, megjithëse pacientët mbeten të thatë në gojë për disa muaj pas kësaj.
• Hipotension arterial.
• Ethet e kontrolluara nga glukokortikoidet.
• Diarreja - shfaqet në ditën e 5-të për shkak të gastroenteritit rrezatues (mukozit).

Toksiciteti i vonuar.

• Pneumoniti, i manifestuar me gulçim dhe ndryshime karakteristike në rentgen e gjoksit.
• Përgjumje për shkak të demielinimit kalimtar. Shfaqet në javën 6-8, shoqëruar me anoreksi, në disa raste edhe të përziera, zhduket brenda 7-10 ditëve.

toksiciteti i vonë.

• Katarakti, frekuenca e të cilit nuk kalon 20%. Në mënyrë tipike, incidenca e këtij ndërlikimi rritet midis 2 dhe 6 vjet pas ekspozimit, pas së cilës ndodh një pllajë.
• Ndryshimet hormonale që çojnë në zhvillimin e azoospermisë dhe amenorresë, dhe më pas - sterilitetit. Shumë rrallë, fertiliteti ruhet dhe një rrjedhë normale e shtatzënisë është e mundur pa rritje të rasteve të anomalive kongjenitale tek pasardhësit.
• Hipotiroidizmi, i cili zhvillohet si pasojë e dëmtimit të gjëndrës tiroide nga rrezatimi, në kombinim me dëmtimin e gjëndrrës së hipofizës ose pa të.
• Tek fëmijët, sekretimi i hormonit të rritjes mund të jetë i dëmtuar, i cili, i kombinuar me mbylljen e hershme të pllakave të rritjes epifizare të shoqëruar me rrezatim të gjithë trupit, çon në ndalimin e rritjes.
• Zhvillimi i tumoreve dytësore. Rreziku i këtij ndërlikimi pas rrezatimit të gjithë trupit rritet 5 herë.
• Imunosupresioni i zgjatur mund të çojë në zhvillimin e tumoreve malinje të indit limfoid.