Tuberkulozi është një formë e qëndrueshme. Parandalimi i zhvillimit të patologjisë

Tuberkulozi MDR është rezistenca e mikroorganizmave patogjenë ndaj barnave të tuberkulozit të përdorura. Kjo shumëllojshmëri e procesit patologjik konsiderohet më e rrezikshmja për shkak të mungesës së opsioneve efektive të trajtimit për pacientët. Si rezultat, sëmundja po përparon në mënyrë aktive dhe mund të çojë në pasoja katastrofike.

Nga vjen qëndrueshmëria?

Rezistenca e mikroorganizmave më së shumti zbulohet kur përdoren ilaçe të fuqishme: Rifampicin dhe Isoniazid. Ilaçet janë ndër opsionet kryesore terapeutike që mund të kapërcejnë aktivitetin e një infeksioni viral të tuberkulozit.

Formimi i stabilitetit kryhet në disa situata:

1. Terapia e zgjedhur gabimisht e sëmundjes. Është e nevojshme të merret një qasje gjithëpërfshirëse për trajtimin e sëmundjes, rekomandohet përdorimi i disa opsioneve për antibiotikë menjëherë. Në këtë rast, opsionet përcaktohen në varësi të natyrës së rrjedhës së procesit patologjik dhe formës së sëmundjes.
2. Përfundimi paraprak i masave terapeutike. Kohëzgjatja e terapisë duhet të jetë së paku gjashtë muaj. Mungesa e manifestimit të shenjave simptomatike dhe përmirësimi i mirëqenies së përgjithshme nuk është tregues për ndërprerjen e mjekimit.
3. Ndërprerja e trajtimit të përshkruar. Një shkelje e tillë ndodh për shkak të mungesës së kontrollit të nevojshëm mbi kryerjen e terapisë.

Sot, rezistenca ndaj drogës shfaqet në të gjitha vendet e botës. Mikobakteret mund të transmetohen te njerëzit e shëndetshëm me sistem të dobët imunitar, në vende me një numër të madh njerëzish, veçanërisht në institucionet mjekësore, vendet e paraburgimit dhe shtëpitë e pleqve.

Varietetet e një forme të qëndrueshme të sëmundjes

Rezistenca ndaj ilaçeve të trupit ndahet në forma primare dhe të fituara. Shumëllojshmëria e parë janë shtamet e pacientëve që nuk kanë marrë më parë terapi, ose trajtimi ishte i paplotë (i ndërprerë). Në këtë rast, pacientët i përkasin grupit të rezistencës fillestare. Nëse zbulohen devijime në procesin e kryerjes së masave terapeutike për një muaj ose më gjatë, atëherë patologjia karakterizohet si e fituar.

Në varësi të strukturës së rezistencës ndaj ilaçeve, dallohet qëndrueshmëria e sëmundjes ndaj një lloji të ilaçit (ndërsa ndjeshmëria ndaj opsioneve të tjera ruhet) dhe rezistenca e shumë ilaçeve në tuberkuloz. Ekziston një e ashtuquajtur super-rezistencë që mund të çojë në vdekje.

I njohur për tuberkulozin XDR - rezistencë e gjerë ndaj ilaçeve. Ai përfaqëson pamundësinë për të përdorur ilaçe të shumta kundër tuberkulozit. Procesi ndodh si rezultat i terapisë së zgjedhur në mënyrë analfabete, më shpesh kjo ndodh për shkak të vetëpërzgjedhjes së barnave.

Eliminimi i patologjisë

Efektiviteti i terapisë varet nga faza e zhvillimit të sëmundjes. Koha e trajtimit gjithashtu luan një rol të rëndësishëm. Specialistët mjekësorë janë të detyruar të kenë një qasje të përgjegjshme ndaj zgjedhjes së barnave, duke marrë parasysh karakteristikat individuale të pacientit. Preferenca i jepet trajtimit kompleks me përdorimin e antibiotikëve të ndryshëm.

• respektoni një regjim trajtimi të vendosur rreptësisht, kur përdorni receta të mjekësisë tradicionale, është e domosdoshme të informoni mjekun për këtë;
• pacienti është i detyruar të marrë medikamente në një periudhë kohore të përcaktuar qartë;
• është e rëndësishme të mbroni një person nga vatrat e ekspozimit ndaj mikroorganizmave të dëmshëm, kjo do të parandalojë shfaqjen e relapsave;
• pacienti duhet të monitorojë me kujdes gjendjen e sistemit imunitar.

Në rastin e diagnostikimit të variantit më rezistent të tuberkulozit, pacientit rekomandohet të përdorë disa regjime trajtimi njëherësh.

Në mungesë të efektit të nevojshëm terapeutik nga barnat e linjës së parë, përshkruhen barna të linjës së dytë. Ata janë një rezervë. Ilaçet administrohen në mënyrë intravenoze. Barnat më të zakonshme përfshijnë Levofloxacin, Cycloserine, Ethionamide.

Para se të përshkruajë ilaçe, pacienti i nënshtrohet një testi të veçantë. Kjo ju lejon të përcaktoni ndjeshmërinë e trupit në lidhje me antibiotikët. Është e pranueshme të përdoret regjimi i tretë i trajtimit. Përdoret në situata të caktuara klinike. Klaritromicina, Amoxiclav dhe Meropenem konsiderohen të jenë të kërkuara. Ky opsion konsiderohet i rëndësishëm në rastin e diagnostikimit të rezistencës së shumë ilaçeve në lidhje me barnat e dy grupeve të para.

RIA AMI

Kryefiziatrja e Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, shefi i departamentit të ftiziologjisë së Institutit Federal të Buxhetit të Shtetit, Instituti Qendror i Kërkimeve të Tuberkulozit, Irina Vasilyeva flet për arsyet e shfaqjes së formave rezistente ndaj ilaçeve të tuberkulozit dhe mënyrën e trajtimit. me ta:

Rezistenca ndaj drogës zhvillohet kur trajtimi nuk kryhet në mënyrë korrekte ose jo për një kohë të mjaftueshme. Trajtimi i tuberkulozit është i gjatë - të paktën 6 muaj. Nëse pas 4 muajsh pacienti e lë mjekimin, atëherë disa shkopinj mbijetojnë. Ato ndryshojnë, bëhen më të fortë dhe krijojnë popullata të reja bakteresh që janë rezistente ndaj këtyre barnave. Kombinimi i gabuar i barnave ose i barnave me cilësi të ulët mund të çojë gjithashtu në shfaqjen e rezistencës ndaj ilaçeve.

Sipas të dhënave të vitit 2012, rreth 20% e rasteve të reja ishin të infektuara me mykobaktere rezistente ndaj shumë ilaçeve. Ndër të trajtuarit më parë, kjo përqindje arrin në 39%. Dhe çdo vit ka gjithnjë e më shumë raste të tilla në strukturën e sëmundshmërisë.

Nëse një pacient rikthehet, atëherë ka shumë të ngjarë që është një formë rezistente ndaj ilaçeve, pasi rikthimi zakonisht ndodh tek ata që nuk janë trajtuar mirë. Shufrat e Koch që mbijetojnë si rezultat i një trajtimi të tillë bëhen rezistente ndaj ilaçeve, ndaj nevojiten përpjekje të veçanta për të trajtuar raste të tilla. Çdo sëmundje që zvogëlon imunitetin gjithashtu çon në rikthim.

Përveç formave shumë-rezistente ndaj barnave, ka edhe forma gjerësisht rezistente ndaj ilaçeve që janë jashtëzakonisht të vështira për t'u trajtuar. Në këtë rast, si barnat e linjës së parë dhe, pjesërisht, ato të linjës së dytë janë të pafuqishme. Këtu kemi nevojë për një kombinim masiv të barnave anti-tuberkulozike dhe antibakteriale që janë efektive kundër Mycobacterium tuberculosis, trajtimi është më i gjatë dhe më i shtrenjtë.

Barnat për trajtimin e tuberkulozit ndahen në disa grupe. Ilaçet e linjës së parë janë më efektive në shtypjen e mikrobaktereve të ndjeshme ndaj të gjitha barnave. Aktualisht, një kombinim i 4 barnave përdoret për trajtimin e tuberkulozit.

Nëse zhvillohet rezistenca ndaj të paktën dy prej barnave më të rëndësishme të linjës së parë, duhet të përshkruhen barnat e linjës së dytë më pak efektive dhe më toksike. Sidoqoftë, ato gjithashtu funksionojnë, por kursi i trajtimit zgjatet, ndërlikohet dhe efektiviteti i tij zvogëlohet. Nëse nuk ndihmojnë, atëherë përdoren barna të linjës së tretë.

Në Evropë, shkalla aktuale e suksesit për trajtimin e TB-së multi-rezistente ndaj barnave është 49%. Dhe në klinikën tonë - Instituti Qendror i Kërkimeve të Tuberkulozit - shkalla e suksesit në trajtimin e tuberkulozit rezistent ndaj shumë ilaçeve arrin 96%.

Kjo është një përqindje shumë e lartë. Nëse flasim për të dhënat për vendin, atëherë efektiviteti i trajtimit të tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve nuk është shumë i lartë. Zakonisht, kjo ndikohet nga rastet e tërheqjes së një pacienti nga trajtimi, nëse ai u lirua para afatit, shkoi në paraburgim të paautorizuar, u largua në një territor tjetër ...

Në klinikën tonë vijnë njerëz që, si rregull, kanë përvojë të trajtimit të pasuksesshëm në terren. Dhe ata definitivisht nuk dalin. Praktikisht nuk kemi asnjë "shkëputje" (më pak se 1%). Përveç kësaj, në Institutin tonë praktikohet trajtim kompleks. Krahas trajtimit terapeutik, përdoren edhe metoda të tjera: trajtimi kirurgjik, bronkobllokues dhe patogjenetik që rrisin rezistencën e organizmit ndaj infeksioneve. Përdoren gjithashtu metoda të tilla të vjetra, por të vërteta si kollapsoterapia.

Sa i përket trajtimit me ilaçe, kudo është njësoj. Drogat janë të njëjta. Nuk ka gjë të tillë që ne i kemi këto barna, ndërsa të tjerët jo. Një qasje individuale për çdo rast specifik është thjesht e rëndësishme.

Askush nuk punon për krijimin e barnave të reja për trajtimin e tuberkulozit për 20 vjet. Megjithatë, pas disa shpërthimeve të tuberkulozit në fillim të viteve '90, kompanitë farmaceutike të huaja dhe vendase filluan kërkime në këtë drejtim. Por ky është një proces i gjatë: zakonisht kalojnë disa dekada nga fillimi i kërkimit shkencor deri në zbatimin e rezultateve të tij në praktikë.

Megjithatë, në vitin 2013, Organizata Botërore e Shëndetësisë autorizoi përdorimin e një prej barnave të reja anti-TB me një mekanizëm thelbësisht të ri veprimi - Bedaquiline. Ky është një zhvillim i huaj i Janssen. E kemi edhe të regjistruar. Prodhuesit rusë miratuan teknologjinë dhe këtë vit ilaçi do të prodhohet tashmë në vendin tonë.

Ilaçi i është nënshtruar kërkimeve shumëvjeçare në mbarë botën (në prova kanë marrë pjesë edhe disa qendra në vendin tonë) dhe ka treguar efikasitet të lartë. Por një ilaç nuk do t'ju shpëtojë nga tuberkulozi, keni nevojë për një kombinim të tyre. Nëse një ilaç i ri i shtohet një regjimi të vjetër joefektiv, atëherë ne vetëm do të dëmtojmë pacientin. Regjimi duhet të përdorë të paktën 4 barna që i përgjigjen shufrës së Koch-it, dhe zakonisht ne rekomandojmë një kombinim prej 5-6 barnash.

Për trajtimin e duhur, nevojitet një diagnozë e mirë mikrobiologjike, që synon përcaktimin e vetive të Mycobacterium tuberculosis, të cilat do të preken nga barnat. Vetëm pasi të jetë përcaktuar ndjeshmëria ose rezistenca e një mykobakteri të veçantë në një pacient të caktuar, mund të përshkruhet trajtimi i duhur adekuat.

Aktualisht, ne kemi prezantuar teknologji moderne për përcaktimin e shpejtë të rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis, gjë që na lejon të synojmë infeksionin duke përshkruar saktësisht kombinimin e barnave që do të funksionojnë me sukses për një pacient të caktuar.

Metodat tradicionale për zbulimin e rezistencës ndaj ilaçeve janë mjaft të gjata. Duhen tre muaj për të rritur një bacil dhe për të përcaktuar rezistencën. Domethënë, gjatë gjithë kësaj kohe pacienti mund të trajtohet, por rezulton se ky trajtim nuk funksionon, sepse shkopi është rezistent ndaj barnave të përdorura.

Metodat e reja të përshpejtuara të diagnostikimit gjenetik molekular brenda pak orësh (të paktën dy ditë) përcaktojnë rezistencën ndaj një ose dy prej barnave më të rëndësishme. Ekziston gjithashtu një metodë e studimeve të përshpejtuara të kulturës për të identifikuar rezistencën ndaj të gjithë spektrit të barnave të linjës së parë dhe të dytë.

Për këtë, përdoret një sistem i automatizuar "Baktek", i cili ju lejon të rritni shpejt mykobakteret - në 2 javë në vend të 2 muajve. Duhen disa ditë të tjera për të përcaktuar rezistencën ndaj drogës. Kjo do të thotë, pas 3 javësh ne tashmë e dimë se për cilat ilaçe ka ndjeshmëri, dhe ndaj cilës - rezistencë, dhe ne përshkruajmë një kombinim individual vetëm të atyre barnave ndaj të cilave reagon mykobakteri.

Ky është, natyrisht, një përparim i madh. Tani po përpiqemi t'i prezantojmë këto teknologji në të gjitha rajonet e vendit. Sot, çdo qendër rajonale tashmë përdor një ose një tjetër teknologji të re për përcaktimin e përshpejtuar të ndjeshmërisë dhe rezistencës së mykobaktereve. Por nëse rajoni është i madh, kjo nuk mjafton.

Tani 93.6% e pacientëve mbulohen nga testimi i rezistencës ndaj barnave me një metodë ose një tjetër. Por diagnostifikimi i përshpejtuar ende nuk përdoret kudo. Aktualisht po punojmë për të vënë në dispozicion metodat e përshpejtuara diagnostikuese për çdo pacient, pavarësisht se ku jeton. Pastaj do të përshkruhet trajtimi i duhur.

Institucioni Federal Shtetëror "Instituti Kërkimor i Tuberkulozit Novosibirsk i Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social"

Tema "Rezistenca ndaj drogës e MBT"

Ekzekutuesi:

Rezident klinik viti 1

Abasov Tarlan Mammad Rahim oglu

Novosibirsk 2010

Rezistenca ndaj barnave MBT………………………………………. 3

Mekanizmi dhe dinamika e formimit të rezistencës ndaj drogës… 4

Metodat për diagnostikimin e rezistencës ndaj barnave……………………… 8

Trajtimi……………………………………………………………………………………………………………………

Parandalimi i zhvillimit të rezistencës ndaj drogës………………………………………………………………………

Referencat……………………………………………………… 24

Rezistenca ndaj drogës MBT.

Shfaqja e rezistencës së shumë ilaçeve në Mycobacterium tuberculosis është bërë një kërcënim serioz për efektivitetin e programeve anti-TB në shumë vende të botës. Në Federatën Ruse, përhapja e mykobaktereve rezistente ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit është një nga problemet kryesore të shërbimit të TB. Në vitin 2007 në Federatën Ruse, 13% e pacientëve me tuberkuloz të sapodiagnostikuar u diagnostikuan me rezistencë multidroge të mykobaktereve përpara trajtimit. Rezistenca e fituar me shumë barna në një sërë rajonesh të vendit arrin 50-60% në rastet e përsëritura të trajtimit të tuberkulozit. Shërimi i pacientëve me tuberkuloz është një komponent kryesor i programit kombëtar për TB. Një pacient i shëruar nga tuberkulozi thyen zinxhirin e transmetimit. Në rastet kur pacientët nuk marrin trajtimin e nevojshëm dhe vazhdojnë të izolojnë mycobacterium tuberculosis, infeksioni përhapet në komunitet për disa vite. Shumica e pacientëve me TB mund të kurohen pavarësisht nga prania e rezistencës ndaj barnave Mycobacterium tuberculosis (TB), sëmundjeve shoqëruese dhe efekteve anësore të drogës. Pacientët e diagnostikuar në kohë me MBT të ndjeshëm ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit marrin trajtim për të paktën 6 muaj dhe pothuajse gjithmonë shërohen nga tuberkulozi. Situata më e vështirë lind kur rezistenca ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit përcaktohet në MBT. Pacientët me rezistencë ndaj shumë barnave (MDR) të mycobacterium tuberculosis - ata që janë diagnostikuar me rezistencë ndaj MBT ndaj veprimit të izoniazidit dhe rifampicinës njëkohësisht, me ose pa rezistencë ndaj ndonjë bari tjetër anti-TB. Organizimi i diagnostifikimit dhe trajtimit të pacientëve me rezistencë multidroge të MBT kërkon kosto të konsiderueshme financiare në diagnostikimin laboratorik, organizimin e një departamenti të specializuar për trajtimin e kësaj kategorie pacientësh, blerjen e barnave anti-TB të linjës së dytë dhe barnave për të ndaluar efekte anësore. Pacientët me tuberkuloz që nxjerrin shtame MBT rezistente ndaj ilaçeve mbeten sekretues bakterial për një kohë të gjatë dhe mund të infektojnë të tjerët me patogjenë rezistent ndaj ilaçeve. Sa më i madh të jetë numri i pacientëve që heqin MBT rezistente ndaj ilaçeve, aq më i lartë është rreziku i përhapjes së infeksionit midis individëve të shëndetshëm dhe shfaqja e rasteve të reja të tuberkulozit me rezistencë primare ndaj ilaçeve. Sipas ekspertëve të OBSH-së, tuberkulozi rezistent ndaj barnave është një rast i tuberkulozit pulmonar me lëshimin e MBT që janë rezistente ndaj një ose më shumë ilaçeve kundër TB. Vitet e fundit, për shkak të përkeqësimit të situatës epidemike, është rritur ndjeshëm numri i pacientëve që lëshojnë MBT rezistente ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit. Sipas Institutit Qendror të Kërkimit të Tuberkulozit të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore në 2008. në 50% të pacientëve të sapo diagnostikuar dhe të patrajtuar më parë me barna kundër tuberkulozit, në pështymë u përcaktua MBT rezistente ndaj barnave, nga të cilat 27.7% kishin rezistencë ndaj 2 barnave kryesore kundër tuberkulozit - izoniazidin dhe rifampicin. Në tuberkulozin kronik fibro-shpellarë, frekuenca e zbulimit të MBT rezistente ndaj ilaçeve rritet në 95.5%. Fenomeni i rezistencës ndaj barnave MBT ka një rëndësi të madhe klinike. Ekziston një lidhje e ngushtë midis ndryshimeve sasiore në popullatën mykobakteriale dhe ndryshimeve në një sërë vetive biologjike të MBT, një prej të cilave është rezistenca ndaj ilaçeve. Në një popullatë bakteriale që riprodhohet në mënyrë aktive, ekziston gjithmonë një sasi e caktuar mutantësh rezistent ndaj ilaçeve që nuk kanë rëndësi praktike, por ndërsa popullata bakteriale zvogëlohet nën ndikimin e kimioterapisë, raporti midis numrit të MBT të ndjeshëm ndaj ilaçeve dhe rezistentëve ndryshon. . Në këto kushte, MBT kryesisht rezistente shumohen, kjo pjesë e popullsisë bakteriale rritet. Në praktikën klinike, është e nevojshme të hulumtohet ndjeshmëria ndaj ilaçeve të MBT dhe të krahasohen rezultatet e këtij studimi me dinamikën e procesit tuberkuloz në mushkëri.

Mekanizmi dhe dinamika e formimit të rezistencës ndaj drogës.

Zhvillimi i rezistencës ndaj ilaçeve në MBT është rezultat i mutacioneve gjenetike të rastësishme. Në çdo popullatë mjaft të madhe MBT, ka mykobaktere mutante që ndodhin natyrshëm. Nuk ka asnjë faktor rezistence të lëvizshme të ngjashëm me plazmidet e shufrave gram-negative në këtë rast. Mutacionet janë të palidhura dhe ndodhin me një shkallë të ulët por të parashikueshme prej 1-2 ndarjesh për 106-108 MBT. Tabela 1 tregon shkallën dhe prevalencën e mutacioneve që japin rezistencë ndaj katër barnave anti-TB të linjës së parë.

Tabela 1. Koeficientët dhe prevalenca e mutacioneve

Një drogë	Shkalla e mutacionit	Prevalenca e mutacioneve
Isoniazid
Rifampicina
Streptomicina
Ethambutol

Meqenëse mutacionet nuk janë të ndërlidhura, përdorimi i njëkohshëm i disa barnave (polikemoterapia) parandalon marrjen e rezistencës. Llojet mutante rezistente ndaj ilaçit A (p.sh. izoniazidi) do të vriten nga ilaçi B (p.sh. rifampicina), ato rezistente ndaj ilaçit B do të vriten nga ilaçi A, e kështu me radhë. Në tuberkulozin e rëndë, zgavrat e kalbjes mund të përmbajnë më shumë se 108 MBT aktive që ndahen me shpejtësi. Shfaqja spontane e mutacioneve që çojnë në një kombinim të rezistencës ndaj izoniazidit dhe rifampicinës duhet të jetë një dukuri e rrallë - rreth 1018. Megjithatë, gjasat e rezistencës ndaj ilaçeve në sfondin e kimioterapisë joadekuate rriten në mënyrë dramatike me infeksionin fillestar me shtame me përmbajtje të lartë të barnave. MBT rezistente. Në këtë drejtim, pacientët me kavitete në mushkëri, ku ka një shumëzim të shpejtë të një numri të madh të MBT, janë në rrezik më të lartë për të fituar rezistencë.

Në praktikën klinike, zhvillimi i rezistencës së konsiderueshme ndaj drogës në pothuajse të gjitha rastet është rezultat i trajtimit joadekuat. Trajtimi joadekuat, nga ana tjetër, mund të jetë për shkak të disa arsyeve, duke përfshirë:

Mospërputhja e pacientit me regjimin e trajtimit

Përshkrim i gabuar i regjimit të kimioterapisë

Mungesa e gamës dhe sasisë së nevojshme të barnave të kimioterapisë

Sëmundjet shoqëruese që pengojnë krijimin e përqendrimeve adekuate të barnave të kimioterapisë si në gjak ashtu edhe në vatrat e lezioneve të tuberkulozit (sindroma e keqpërthithjes, proceset fibrozo-sklerotike në mushkëri, sëmundjet pulmonare obstruktive etj.)

Llogaritjet e gabuara organizative të programit kundër tuberkulozit.

Mospërputhja e pacientit shpesh konsiderohet si shkaku më i zakonshëm i rezistencës së fituar ndaj barnave. Në jetën reale, parakushtet më të mundshme për shfaqjen e shumicës së rasteve të MVT të fituar të rezistencës ndaj drogës janë mangësitë organizative të shumë programeve kundër tuberkulozit, mungesa e ilaçeve dhe gabimet mjekësore. Pacientët që kanë zhvilluar rezistencë ndaj një medikamenti të vetëm kanë më shumë gjasa të fitojnë rezistencë të mëtejshme (kështu që shtamet MBT rezistente ndaj shumë barnave mund të shfaqen në mënyrë sekuenciale). Pacientët që kanë zhvilluar rezistencë ndaj ilaçeve mund të bëhen burim i përhapjes së shtameve rezistente të MBT, si rezultat i së cilës pacientët e mëposhtëm, nga ana tjetër, do të kenë tashmë rezistencë të formuar ose "primare" ndaj ilaçeve. Kushtet - Rezistenca primare, e fituar, mono-, poli- dhe shumë-drogave përdoren tradicionalisht në literaturën perëndimore dhe përkufizimet e tyre janë paraqitur në tabelën 2. Pavarësisht kësaj, shumë praktikues të TB-së i shohin këto përkufizime të papërshtatshme. Për shembull, nëse një studim i ndjeshmërisë ndaj barnave nuk është kryer në fillim të trajtimit, atëherë në shumë raste nuk është e mundur të bëhet dallimi midis rezistencës së fituar me të vërtetë dhe rezistencës parësore, gjë që i bën këto përkufizime të padobishme. Për më tepër, shpesh ngatërrohen termat rezistencë ndaj shumë ilaçeve dhe multirezistencë.

Tabela 2: Llojet e rezistencës ndaj drogës.

Përkufizimet e llojeve të rezistencës ndaj drogës MBT
Rezistenca e fituar ndaj drogës	Rezistenca e gjetur në një pacient që ka marrë më parë trajtim kundër tuberkulozit për të paktën një muaj.
Rezistenca primare e drogës	Identifikimi i shtameve rezistente të MBT në një pacient që nuk është trajtuar më parë për tuberkuloz, ose ka marrë barna për jo më shumë se një muaj
Rezistenca kumulative e drogës	Prevalenca e rezistencës ndaj barnave në të gjitha kategoritë e pacientëve me TB, pavarësisht nga trajtimi i mëparshëm, në një vend (zonë) të caktuar në një vit të caktuar.
monorezistencë	Rezistenca ndaj një ilaçi antituberkuloz.
Polrezistenca	Rezistenca ndaj dy ose më shumë barnave kundër TB, me përjashtim të rasteve të rezistencës së njëkohshme ndaj izoniazidit dhe rifampicinës.
Rezistenca e shumë ilaçeve	Rezistent ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës.

Federata Ruse po kalon ndryshime të gjera socio-ekonomike dhe politike, shkalla dhe thellësia e të cilave kanë pasoja të rënda për të gjithë sektorët e shoqërisë. Një goditje e rëndësishme iu dha shëndetit të popullatës, e cila çoi në një përkeqësim të mprehtë të treguesve kryesorë të gjendjes shëndetësore. Në rrjedhën e transformimeve gjithëpërfshirëse socio-ekonomike, puna kundër tuberkulozit është dëmtuar seriozisht, dhe aktualisht situata me tuberkulozin në Federatën Ruse është mjaft serioze.

Federata Ruse ka një infrastrukturë shërbimi të lakmueshme për TB-në dhe një histori të gjatë të kontrollit efektiv të TB-së. Programi i kontrollit të TB ka një strukturë vertikale me një rrjet të gjerë institucionesh. Pavarësisht kësaj, ndryshimet organizative në sistemin e kujdesit shëndetësor, së bashku me shkurtimet buxhetore, kanë ulur në mënyrë drastike aftësinë e sistemit për të përballuar numrin në rritje të pacientëve me TB. Në vitet 1990, kishte mungesë të barnave kundër tuberkulozit dhe që nga mesi i viteve 1990, me një dyfishim të numrit të pacientëve, situata është përkeqësuar ndjeshëm.

Studimet e kryera në 1998-99 në dy rajone të Federatës Ruse treguan se niveli i MDR-TB në to është mbi mesataren. Kështu, në rajonin e Ivanovës, 9% e pacientëve të sapodiagnostikuar dhe 25,9% e atyre të trajtuar më parë kishin MDR-TB. Norma të ngjashme të prevalencës së MDR-TB u vunë re në rajonin e Tomsk: 6.5% në mesin e pacientëve të sapodiagnostikuar dhe 26.7% midis atyre të trajtuar më parë.

Prevalenca e TBC-së në institucionet penitenciare të Federatës Ruse mbetet mjaft e lartë, pavarësisht një rënie të ndjeshme gjatë 5 viteve të fundit. Në fund të viteve 1990, vdekshmëria nga tuberkulozi në vendet e ndalimit ishte pothuajse 30 herë më e lartë se vdekshmëria e pjesës tjetër të popullsisë dhe incidenca ishte 54 herë më e lartë. Niveli i MDR-TB arriti nivele alarmante. Përafërsisht 10% e të burgosurve kishin TB aktiv dhe deri në 20% prej tyre kishin MDR-TB.

Vlen të përmendet se raporte të shumta tregojnë rezultate dëshpëruese në trajtimin e pacientëve me një kombinim të infeksionit MDR-TB dhe HIV. Diagnoza e menjëhershme dhe fillimi i trajtimit në një pacient me një infeksion të përbashkët mund të zvogëlojë barrën e shpërthimeve të tilla. Mund të pritet që epidemia në rritje e HIV-it në Federatën Ruse do të vazhdojë të kontribuojë në përhapjen e TB dhe MDR-TB. Urgjenca e situatës kërkon veprim të menjëhershëm në partneritet efektiv me organizata të ndryshme ndërkombëtare, duke përfshirë OBSH-në, Bankën Botërore dhe organizatat joqeveritare. Duke marrë parasysh përvojën e projekteve ekzistuese pilot të kontrollit të TB dhe tërheqjen e burimeve të reja, mund të shpresohet se Federata Ruse do të jetë në gjendje të zgjidhë shumë probleme serioze me të cilat përballet kujdesi shëndetësor i vendit, përfshirë problemin e MDR-TB.

Një program i plotë DOTS në rajonin Tomsk është zbatuar që nga viti 1996, por një program efektiv i trajtimit MDR-TB në rajonin Tomsk filloi vetëm në vitin 2000. Në këtë kohë, në sektorin civil kishte më shumë se 600 pacientë dhe në sektorin e burgjeve rreth 200 pacientë me MDR-TB. Në fund të vitit 2002, në program u përfshinë 256 pacientë, nga të cilët më shumë se 100 pacientë ishin në institucionin e vuajtjes së dënimit në Tomsk, IK Nr. 1. Rezultatet paraprake treguan se shkalla e shërimit mund të kalonte 80%. Megjithatë, edhe nëse të gjithë pacientët marrin trajtimin e duhur, parashikohet se do të duhen disa vite për të parë një reduktim të ndjeshëm si në TB ashtu edhe në MDR-TB.

Metodat për diagnostikimin e rezistencës ndaj ilaçeve.

Identifikimi i pacientëve me rezistencë ndaj shumë barnave mund të bazohet në metoda të ndryshme. Testimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të mediave ushqyese të mykobaktereve ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit mbetet një faktor kyç në zgjedhjen e një strategjie trajtimi. Regjimi i kimioterapisë bazohet në rezultatet e një testi të ndjeshmërisë ndaj drogës. Koha e diagnozës së MDR varet nga administrimi në kohë i kimioterapisë kundër tuberkulozit. Prandaj, për një program rajonal kundër tuberkulozit, është e rëndësishme të organizohet saktë dhe racionalisht diagnoza e rezistencës ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit.Para fillimit të trajtimit të pacientëve me tuberkuloz pulmonar, sputumi duhet të ekzaminohet tre herë për MBT me bakteroskopi direkte. dhe kulturës. Mund të kryhen dy inokulime në mjedise të ngurta dhe një inokulim në mjedise ushqyese të lëngshme. Në këtë rast, rezultati i testimit për rezistencën ndaj barnave të linjës së parë do të merret në 3-4 javë. Kur përdorni metodën indirekte të përqendrimeve absolute në media të ngurta, në shumicën e rasteve, rezistenca ndaj ilaçit përcaktohet brenda 8-12 javësh. Metoda e drejtpërdrejtë përfshin përdorimin e drejtpërdrejtë të mostrës së marrë të pështymës për testimin e ndjeshmërisë ndaj drogës. Nëse sputum për metodën direkte mblidhet nga pacientët me tuberkuloz pulmonar të diagnostikuar me MBT me mikroskop, atëherë ndjeshmëria dhe specifika e metodës rriten dhe diagnoza e tuberkulozit MDR përshpejtohet deri në 4-8 javë.Në Rusi, kontrolli i jashtëm i cilësisë është organizuar për metodën e vaksinimit në media të ngurta, e cila lejon që ajo të përdoret si një standard për diagnostikimin e rezistencës ndaj barnave të linjës së parë. Saktësia e rezultateve të testimit të ndjeshmërisë ndaj drogës ndryshon nga medikamenti në ilaç. Kështu, rezultatet më të besueshme vërehen gjatë testimit të ndjeshmërisë ndaj rifampicinës dhe izoniazidit, më pak të besueshme ndaj etambutolit dhe streptomicinës. Përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së dytë duhet të bëhet në të gjithë pacientët me rezistencë ndaj barnave të linjës së parë. Testimi i ndjeshmërisë për barnat e linjës së dytë është më i vështirë sesa për disa barna të linjës së parë. Aktualisht, nuk ka një kontroll të jashtëm të cilësisë për testimin e ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së dytë, kështu që klinicistët duhet të kuptojnë se testimi tregon mundësinë e shkallës në të cilën një ilaç i caktuar do të funksionojë ose nuk do të funksionojë. Nëse rezistenca që rezulton ndaj barnave të linjës së dytë përsëritet dy ose më shumë herë në studimet e mediave solide, gjasat që ilaçi të mos jetë efektiv në trajtimin e tuberkulozit është jashtëzakonisht i lartë. Përcaktimi i rezistencës ndaj barnave të linjës së dytë mundëson diagnostikimin e rezistencës së gjerë dhe totale ndaj barnave. Rezistenca e gjerë medikamentoze është MDR e mycobacterium tuberculosis, e cila është gjithashtu rezistente ndaj çdo medikamenti nga grupi i fluoroquinolones dhe një ose më shumë ilaçeve injektuese (kanamicina, amikacina dhe kapreomycina) Metodat e diagnostikimit biologjik molekular që po futen me shpejtësi në praktikën e kujdesit shëndetësor nuk janë ende lejojnë përdorimin e tyre si standard për përcaktimin e MDR për shkak të mungesës së kontrollit të jashtëm të cilësisë dhe në disa metoda me specifikë të lartë. Me përmirësimin e specifikës së metodave të diagnostikimit molekular dhe futjen e kontrollit të jashtëm të cilësisë, këto metoda të ndjeshmërisë ndaj barnave do të bëhen standardi kryesor për diagnozën e shpejtë (1-2 ditë) të MDR MBT.

Rritja e efektivitetit të trajtimit të tuberkulozit të shkaktuar nga MBT rezistente ndaj ilaçeve është e mundur përmes përdorimit të metodave të përshpejtuara për zbulimin e rezistencës ndaj drogës MBT, e cila ju lejon të ndryshoni regjimin e kimioterapisë në kohën e duhur, duke anuluar barnat ndaj të cilave është zbuluar rezistenca MBT , dhe përshkrimin e barnave anti-TB ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria. Studimi i rezistencës ndaj drogës MBT me një metodë indirekte kryhet pas marrjes së një kulture të MBT të izoluar nga një pacient, e cila kërkon nga 30 deri në 45 ditë. Korrigjimi i kimioterapisë në këtë rast është i një natyre të vonuar dhe kryhet, si rregull, tashmë në fazën përfundimtare të fazës intensive të kimioterapisë. Rezistenca ndaj ilaçeve të MBT përcaktohet aktualisht me metodën e përqendrimeve absolute, e cila bazohet në shtimin e përqendrimeve standarde të barnave kundër tuberkulozit, të cilat zakonisht quhen kufizuese, në mjedisin e dendur ushqyes të Levenshtein-Jensen. Për izoniazidin është 1 µg/ml, rifampicina 40 µg/ml, streptomicina 10 µg/ml, etambutol 2 µg/ml, kanamicina 30 µg/ml, amikacina 8 µg/ml, prothionamidi (etionamid) 30 mcg/ml, tarivid) - 5 mcg / ml, cikloserinë - 30 mcg / ml dhe pirazinamide - 100 mcg / ml. Përcaktimi i rezistencës së drogës MBT ndaj pirazinamidit kryhet në një mjedis veze të përgatitur posaçërisht me një pH prej 5.5-5.6. Kultura MBT konsiderohet e qëndrueshme nëse më shumë se 20 koloni janë rritur në epruvetën. Përdorimi i një metode të drejtpërdrejtë për përcaktimin e rezistencës ndaj barnave të MBT është i mundur me ekskretim masiv bakterial dhe kryhet duke inokuluar materialin e provës në media ushqyese që përmbajnë ilaçe kundër tuberkulozit, pa izolim paraprak të kulturës MBT. Rezultatet e tij merren parasysh në ditën 21-28, gjë që mundëson korrigjimin më të hershëm të kimioterapisë. Kohët e fundit, për përcaktimin e përshpejtuar të rezistencës ndaj ilaçeve, është përdorur një metodë radiometrike duke përdorur sistemin automatik BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), i cili lejon zbulimin e rezistencës ndaj drogës MBT në mjedisin e lëngshëm Middlebrook 7H20 pas 8. -10 ditë.

Mjekimi.

Zgjedhja e regjimit të kimioterapisë kryhet në përputhje me urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë të Rusisë Nr. 109, datë 21.03.03. Ekzistojnë tre lloje strategjish për trajtimin e pacientëve me mykobaktere rezistente ndaj shumë barnave.

Strategjia e parë është trajtimi i standardizuar. Regjimi i kimioterapisë zhvillohet në bazë të të dhënave përfaqësuese për rezistencën ndaj barnave në grupe të ndryshme pacientësh (rast i ri, rikthim i sëmundjes, etj.) në një rajon të caktuar. Një strategji e individualizuar e kimioterapisë për MDR-TB bazohet në rezultatet e testimit të ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së parë dhe të linjës së dytë dhe në njohuritë e mëparshme të barnave anti-TB të marra. Strategjia e trajtimit empirik në përzgjedhjen e barnave të kimioterapisë merr parasysh kontaktin me një pacient me MDR MBT, përpara se të marrë rezultatet e veta të ndjeshmërisë ndaj barnave. Aktualisht, shumë programe për TB po përdorin trajtim të standardizuar ose empirik me një lëvizje drejt terapisë së individualizuar. Skema e kimioterapisë për pacientët me MDR MBT përfshin dy faza të trajtimit: terapi intensive dhe vazhdimin e trajtimit. Kimioterapia duhet të përfshijë caktimin e të paktën katër, dhe më shpesh pesë barnave, ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria ndaj ilaçeve dhe ekziston besimi në efektivitetin e barnave. Ilaçet duhet të merren nën mbikëqyrjen e drejtpërdrejtë të personelit mjekësor ose të trajnuar posaçërisht për 6 ditë në javë. Dozat e barnave përcaktohen në varësi të peshës së pacientit. Barnat e grupit të aminoglikozideve, polipeptideve, fluorokinoloneve, etambutolit, pirazinamidit duhet të merren në një dozë ditore. Ilaçet e linjës së dytë - prothionamide, cikloserinë dhe PAS - përshkruhen në mënyrë të pjesshme në fazën spitalore të trajtimit dhe një herë gjatë trajtimit ambulator, nëse pacienti mund t'i marrë të gjitha barnat menjëherë. Faza e kujdesit intensiv përfshin përdorimin e një preparati aminoglikozidi të injektueshëm (kanamicinë, amikacin ose streptomicinë) ose një polipeptid (kapreomycin) për të paktën 6 muaj trajtim deri në 4-6 kultura negative dhe përfundon me tërheqjen e këtij antibiotiku. Kohëzgjatja e trajtimit sipas rekomandimeve të "Udhëzimeve për trajtimin programatik të tuberkulozit rezistent ndaj barnave" (OBSH, 2008) duhet të jetë 18 muaj pas ndërprerjes së ekskretimit të baktereve me anë të bakteroskopisë direkte. Duke marrë parasysh parimet e mësipërme të përshkrimit të kimioterapisë për pacientët me MDR MBT, është e nevojshme të zgjidhni barnat për regjimin e kimioterapisë si më poshtë:

1. Barnat e linjës së parë, ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria, duhet të përfshihen në regjimin e kimioterapisë. Testimi i ndjeshmërisë ndaj pirazinamidit kërkon teknika të veçanta që përdoren rrallë në laboratorët rajonalë të referencës, kështu që pirazinamidi përfshihet gjithmonë në regjimin e kimioterapisë, por nuk llogaritet ndër 5 barnat me ndjeshmëri të njohur ndaj barnave. Ethambutol përfshihet në regjimin e kimioterapisë nëse ndjeshmëria ndaj drogës MBT ruhet ndaj tij.

2. Zgjedhja e barit të injektueshëm bazohet në efikasitetin më të lartë, praninë e efekteve anësore dhe koston e barit. Streptomicina është më efektive nëse MBT është e ndjeshme ndaj saj. Një ilaç i lirë është kanamicina, e cila është rezistente ndaj amikacinës. Krahasuar me injektuesit e tjerë, kapreomicina preferohet për shkak të përqindjes së ulët të pacientëve me rezistencë ndaj këtij polipeptidi dhe pranisë së më pak efekteve anësore. Në të njëjtën kohë, është një nga barnat më të shtrenjta.

3. Levofloxacina është ilaçi më i preferuar kundër tuberkulozit ndër fluorokinolonet për sa i përket efikasitetit dhe kostos. Aktualisht, ky fluoroquinolone përdoret shpesh në trajtimin e tuberkulozit me MDR MBT me ndjeshmëri të ruajtur të mykobaktereve ndaj ofloxacin. Ai plotëson parametrat e kostos dhe efikasitetit.

4. Nga grupi i katërt i barnave kundër tuberkulozit, në mjekim përdoren dy ose të tre barnat bakteriostatike: protionamidi, cikloserina, PAS.

Kështu, regjimi i kimioterapisë për një pacient me rezistencë ndaj shumë barnave është shpesh i standardizuar. Gjatë fazës së kujdesit intensiv, ai përbëhet nga 6 barna. Gjatë fazës së vazhdimit, pacientët me MDR MTB marrin regjime kimioterapie pa ilaç injektues për të paktën 12 muaj, në mënyrë që kohëzgjatja totale e trajtimit të jetë 24 muaj.

Gjatë periudhës së trajtimit, pështyma ekzaminohet çdo muaj për MBT dy herë me bakteroskopi direkte dhe me kulturë. Për të monitoruar efektet anësore të ilaçeve kundër tuberkulozit, gjatë fazës së kujdesit intensiv kryhen teste mujore të kreatininës, kaliumit në serum dhe audiometrisë. Gjatë gjithë periudhës së trajtimit, kryhen studime mujore të analizës së përgjithshme të gjakut, urinës, bilirubinës, transaminazave, acidit urik dhe elektrokardiografisë. Studimi i parë i hormonit stimulues të tiroides kryhet pas 6 muajsh trajtim dhe më pas përsëritet çdo 3 muaj deri në fund të kimioterapisë.

Sistemi i regjistrimit dhe raportimit të pacientëve me MDR MBT është i nevojshëm për të monitoruar parandalimin e përhapjes së mykobaktereve me rezistencë ndaj ilaçeve dhe formimin e një rezistence të gjerë, totale ndaj MBT. Për të monitoruar efektivitetin e trajtimit, përdoret një kartë trajtimi MDR MDR, në të cilën regjistrohet nga cili grup pacientësh është diagnostikuar TB me MDR, sekretimi bakterial, përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të secilës kulturë MBT dhe rezultatet e trajtimit. Një sistem informacioni është i nevojshëm për regjistrimin e saktë të të gjithë pacientëve me rezistencë ndaj barnave të mykobaktereve, prandaj është e rëndësishme të regjistrohen pacientët nga raste të reja, relapsa të sëmundjes, nga grupi - trajtimi pas një kursi të ndërprerë të kimioterapisë, pas një kursi të parë joefektiv. e kimioterapisë dhe pas një kursi të përsëritur joefektiv të kimioterapisë. Është e rëndësishme të regjistrohen pacientët me bashkëinfeksion me HIV dhe MDR MVT, pasi efektiviteti i trajtimit për këtë kategori pacientësh është jashtëzakonisht i ulët dhe nevojiten masa urgjente për të parandaluar përhapjen e tuberkulozit tek personat e infektuar me HIV, si dhe virusi i mungesës së imunitetit tek pacientët me TB. Rezultatet e trajtimit të pacientëve me MDR MVT përcaktohen pas 24 muajsh trajtimi dhe korrespondojnë me rezultatet e treguara në urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë Nr. 50, datë 13 shkurt 2004: një kurs efektiv i kimioterapisë, i konfirmuar me mikroskop. , kultura e pështymës dhe metodat klinike dhe radiologjike; kurs joefektiv i kimioterapisë, i konfirmuar nga mikroskopi, kultura e pështymës dhe metodat klinike dhe radiologjike; kursi i ndërprerë i kimioterapisë; vdekja nga tuberkulozi; pacienti u largua; u diagnostikua tuberkulozi.

Rëndësia e problemit të diagnostikimit dhe trajtimit të tuberkulozit rezistent ndaj shumë barnave i detyrohet jo vetëm parandalimit të përhapjes së tij, por edhe parandalimit të shfaqjes së rasteve me rezistencë të gjerë dhe totale ndaj barnave, strategjia e trajtimit për të cilat nuk do të zhvillohet në vijim. vite, derisa të bëhen të disponueshme barnat e reja kundër TB.

Një detyrë tjetër po aq e rëndësishme është trajtimi korrekt i pacientëve të sapodiagnostikuar me tuberkuloz pulmonar duke përdorur një kombinim të 4-5 barnave kryesore kundër tuberkulozit derisa të merren të dhënat e rezistencës ndaj barnave MBT. Në këto raste, gjasat janë rritur ndjeshëm që edhe në prani të rezistencës primare të drogës të MBT, 2 ose 3 barna kimioterapie ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria, të kenë një efekt bakteriostatik. Është mospërputhja nga phthisiatrët me regjimet e kombinuara të kimioterapisë të bazuara në fakte në trajtimin e pacientëve të sapodiagnostikuar dhe emërimi i vetëm 3 barnave kimioterapie në shumicën e rasteve është një gabim i rëndë mjekësor, i cili përfundimisht çon në formimin e rezistencës dytësore ndaj barnave MBT. . Prania e MBT rezistente ndaj barnave te një pacient me tuberkuloz pulmonar ul ndjeshëm efektivitetin e trajtimit, çon në shfaqjen e formave kronike dhe të pashërueshme dhe në disa raste në vdekje. Veçanërisht të rënda janë lezionet e mushkërive të shkaktuara nga MBT multi-rezistente, të cilat janë rezistente ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës, d.m.th. tek barnat kryesore dhe më aktive kundër tuberkulozit. Rezistenca ndaj shumë barnave MBT është forma më e rëndë e rezistencës bakteriale dhe lezionet specifike të mushkërive të shkaktuara nga mykobaktere të tilla quhen tuberkulozi pulmonar rezistent ndaj shumë ilaçeve. Rezistenca ndaj ilaçeve të MBT nuk është vetëm e një rëndësie klinike dhe epidemiologjike, por edhe ekonomike, pasi trajtimi i pacientëve të tillë është shumë më i shtrenjtë se pacientët me MBT që janë të ndjeshëm ndaj barnave kryesore të kimioterapisë. Zhvillimi i trajtimit për tuberkulozin pulmonar rezistent ndaj barnave është një nga fushat prioritare të ftiziologjisë moderne. Për kimioterapinë efektive të pacientëve me forma kronike të tuberkulozit pulmonar me MBT rezistente ndaj shumë barnave, përdoren kombinime të barnave rezervë kundër tuberkulozit, duke përfshirë pirazinamidin dhe ethambutolin, ndaj të cilëve formohet ngadalë dhe rrallë rezistenca dytësore e drogës. Të gjitha barnat rezervë kanë një aktivitet bakteriostatik mjaft të ulët, kështu që kohëzgjatja totale e kimioterapisë në pacientët me tuberkuloz pulmonar kronik fibro-shpellarë dhe MBT rezistente ndaj shumë ilaçeve duhet të jetë së paku 21 muaj. Në mungesë të efektit të kimioterapisë së vazhdueshme me ilaçe rezervë kundër tuberkulozit, është e mundur të përdoren metoda kirurgjikale të trajtimit, imponimi i pneumotoraksit artificial terapeutik ose pneumoperitoneumit. Operacioni duhet të kryhet pas reduktimit maksimal të mundshëm të popullatës mykobakteriale, siç përcaktohet me mikroskopi ose kultura e pështymës. Pas operacionit, i njëjti regjim kimioterapie duhet të vazhdohet për të paktën 18-20 muaj. Pneumotoraksi artificial terapeutik duhet të vazhdojë në pacientët me tuberkuloz pulmonar multirezistent për të paktën 12 muaj. Rritja e efektivitetit të trajtimit të pacientëve me tuberkuloz pulmonar rezistent ndaj ilaçeve varet kryesisht nga korrigjimi në kohë i kimioterapisë dhe përdorimi i barnave anti-TB, ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria. Për trajtimin e pacientëve me tuberkuloz pulmonar rezistent ndaj barnave dhe, veçanërisht, rezistent ndaj shumë ilaçeve, është e nevojshme të përdoren barna rezervë: protionamide (etionamide), amikacina (kanamicina), ofloxacina. Këto barna, ndryshe nga ato kryesore (isoniazid, rifampicin, pirazinamide, ethambutol, streptomicina), janë shumë më të shtrenjta, më pak efektive dhe kanë shumë efekte anësore. Ato duhet të jenë të disponueshme vetëm për objektet e specializuara për tuberkulozin.

Sot, në mjedisin fthisiatrik, ekziston një kuptim i bazuar se përhapja e rezistencës ndaj drogës është një karakteristikë integrale e efektivitetit të aktiviteteve të vazhdueshme kundër tuberkulozit. Shkaqet e përhapjes së rezistencës ndaj drogës lidhen me nivele të ndryshme të procesit epidemik dhe menaxhohen në nivele të ndryshme të organizimit të aktiviteteve të trajtimit dhe parandalimit. Monitorimi i rezistencës ndaj barnave në Mycobacterium tuberculosis është një pjesë thelbësore e kontrollit të përhapjes së kësaj sëmundjeje infektive. Ky koncept interpretohet në një gamë mjaft të gjerë, megjithatë, të dhënat statistikore të mbledhura mbi rezistencën ndaj ilaçeve të patogjenit nuk pasqyrojnë thellësinë e problemit ekzistues. Për më tepër, mungesa aktuale e parimeve të unifikuara për organizimin e monitorimit të tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve në Federatën Ruse çon në një shtrembërim të pamjes reale dhe papajtueshmëri të informacionit të marrë nga rajone të ndryshme. Që nga viti 1999, treguesi i përhapjes së rezistencës së shumë ilaçeve (MDR) midis pacientëve të sapodiagnostikuar është futur në raportimin statistikor shtetëror. Megjithatë, deri më sot, rregullat për regjistrimin dhe regjistrimin e pacientëve të tillë, rregullat për llogaritjen e treguesve të prevalencës territoriale të tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve nuk janë vendosur dhe mekanizmat për sigurimin e besueshmërisë së rezultateve të hulumtimit nuk janë përdorur për të. masën e nevojshme. Gjatë 15 viteve të fundit, përhapja e tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve në rajone të ndryshme të Federatës Ruse është studiuar vazhdimisht. Sidoqoftë, grumbullimi i të dhënave sipas parimit territorial ose në dinamikë doli të ishte praktikisht i pamundur, pasi nuk ka parime uniforme për organizimin e monitorimit të rezistencës ndaj barnave të agjentit shkaktar të tuberkulozit. Besueshmëria e treguesit të rezistencës ndaj ilaçeve të agjentit shkaktar të tuberkulozit bazohet në respektimin e tre parimeve kryesore: unifikimin e koncepteve dhe termave të përdorur, sigurimin e përfaqësimit të të dhënave fillestare për llogaritjen e treguesve të rezistencës territoriale ndaj drogës dhe sigurimin e besueshmëria e të dhënave laboratorike. Koncepti më i rëndësishëm në përshkrimin e procesit infektiv është rezistenca e një lloji qarkullues të patogjenit të izoluar nga një pacient i sapodiagnostikuar me tuberkuloz gjatë periudhës së diagnostikimit, d.m.th. para fillimit të trajtimit. Një koncept tjetër i rëndësishëm është rezistenca e patogjenit të fituar gjatë trajtimit. Në praktikë, koncepti i stabilitetit primar përdoret në mënyrë aktive. Megjithatë, në mungesë të rregullave për llogaritjen e stabilitetit primar, ky tregues nuk është efektiv. Koncepti i rezistencës parësore u bë kolektiv: ai përfshinte si rezistencën primare reale të MBT në pacientët e sapodiagnostikuar, ashtu edhe rezistencën ndaj ilaçeve të MBT në pacientët e sapodiagnostikuar gjatë kimioterapisë (rezistenca në thelb e fituar ndaj ilaçeve). Në mungesë të një kontrolli të rreptë, shpesh pacientët me një histori të mëparshme të kimioterapisë kundër tuberkulozit u morën gjithashtu në konsideratë si pacientë të diagnostikuar rishtazi. Shpesh rezultonte se të dhënat mbi prevalencën territoriale të ndjeshmërisë ndaj barnave, të mbledhura në departamentet organizative dhe metodologjike, dhe ato të marra në laboratorët bakteriologjikë, nuk përkonin ndjeshëm për shkak të regjistrimeve të ndryshme të pacientëve si të sapodiagnostikuar. Ndonjëherë në disa territore, treguesit statistikorë merrnin një vlerë paradoksale. Për shembull, efektiviteti i trajtimit të pacientëve me MDR doli të ishte më i lartë se normat për pacientët e sapodiagnostikuar; Prevalenca e MDR në mesin e pacientëve me relapsa ishte më e ulët se në mesin e pacientëve të sapo diagnostikuar. Gjatë vizitave kuratoriale dhe bisedave me mjekët phthisiatër, rezultoi se ndonjëherë statusi MDR i një pacienti përcaktohej nga rezultatet klinike (e ashtuquajtura rezistenca "klinike"), e cila është e papranueshme për përcaktimin e treguesve epidemiologjikë. Kështu, kur formohen tregues të përhapjes së rezistencës ndaj ilaçeve të agjentit shkaktar të tuberkulozit, është e nevojshme të përdoren rreptësisht konceptet e përshkruara në dokumentet rregullatore. Ekzistojnë tre grupe termash që përdoren për të përshkruar përhapjen e rezistencës ndaj drogës. Grupi i parë përfshin koncepte për karakteristikat e pacientëve për të cilët kryhen teste për rezistencën ndaj ilaçeve. Këto përfshijnë pacientët me sekretim bakterial të krijuar nga kultura:

Një pacient i patrajtuar më parë është një pacient i sapodiagnostikuar i regjistruar për trajtim i cili nuk ka marrë më parë barna kundër TB ose i ka marrë ato për më pak se një muaj.

Pacient i trajtuar më parë është një pacient i regjistruar për ritrajtim, i cili ka marrë më parë barna anti-TB për një periudhë më të madhe se një muaj.

Për të vlerësuar rezultatin e kimioterapisë, grupi i pacientëve të trajtuar më parë ndahet në:

Pacient i trajtuar më parë me tuberkuloz të përsëritur dhe raste të tjera të ritrajtimit.

Grupi i dytë përfshin koncepte që karakterizojnë shtamet e Mycobacterium tuberculosis të izoluara nga një pacient, sipas rezultateve të testeve të ndjeshmërisë ndaj drogës:

Rezistenca ndaj barnave e MBT (DR MBT) është prania e shtameve rezistente ndaj barnave të MBT në kulturën e izoluar.

Rezistenca primare e barnave - Rezistenca MBT në një pacient të sapo diagnostikuar, i cili nuk është trajtuar më parë ose që ka marrë ilaçe kundër tuberkulozit për më pak se një muaj (i referohet pacientëve të patrajtuar më parë).

Rezistenca dytësore e drogës - Rezistenca MBT në pacientët pas terapisë kundër tuberkulozit për një muaj ose më shumë, në momentin e regjistrimit të një kursi të dytë të kimioterapisë (zbatohet për pacientët e trajtuar më parë).

Rezistenca e kombinuar ndaj barnave është prania në një pacient të një kulture MBT që është rezistente ndaj më shumë se një bari anti-TB, me përjashtim të rezistencës së shumë ilaçeve.

Rezistenca e gjerë medikamentoze (XDR) është prania në një pacient të një kulture MBT që është rezistente ndaj të paktën izoniazidit, rifampicinës, ofloksocinës dhe një prej barnave intravenoze kundër TB (kanomicinës ose kapriomicinës).

Spektri i rezistencës ndaj barnave është një karakteristikë e MBT për sa i përket rezistencës ndaj secilit prej barnave anti-TB të linjës së parë dhe/ose të dytë.

Grupi i tretë i termave përfshin tregues të ndjeshmërisë ndaj drogës të popullatës së Mycobacterium tuberculosis që qarkullon në një zonë të caktuar. Kjo perfshin:

Frekuenca e rezistencës primare të drogës. Treguesi llogaritet si raporti i numrit të pacientëve të sapodiagnostikuar me tuberkuloz me rezistencë primare ndaj ilaçeve ndaj numrit të të gjithë pacientëve të sapodiagnostikuar që janë testuar për ndjeshmërinë ndaj drogës dhe karakterizon gjendjen epidemiologjike të popullatës së agjentit shkaktar të tuberkulozit.

Frekuenca e rezistencës ndaj ilaçeve në rastet e tuberkulozit të trajtuar më parë. Treguesi llogaritet si raporti i numrit të kulturave MBT rezistente ndaj numrit të shtameve të testuara për rezistencën ndaj ilaçeve në pacientët e regjistruar për ritrajtim pas një kursi të pasuksesshëm të kimioterapisë ose rikthimit. Në fakt është një tregues i rezistencës së fituar në momentin e regjistrimit të pacientëve për ritrajtim.

Frekuenca e rezistencës së shumëllojshme dhe ekstensive ndaj barnave llogaritet në mënyrë të ngjashme për grupet e përzgjedhura të pacientëve (pacientë të sapodiagnostikuar, të trajtuar më parë dhe pacientë të trajtuar më parë me relapsa)

Duhet të theksohet se termat e dhënë janë pranuar dhe përdorur në praktikën ndërkombëtare (nga Organizata Botërore e Shëndetësisë, Bashkimi Ndërkombëtar kundër Tuberkulozit dhe Sëmundjeve të Mushkërive, Komiteti i Dritës së Gjelbër etj.), gjë që lejon marrjen e rezultateve të krahasueshme dhe qëndrimin në të njëjtën format kërkimor. Duhet të theksohet se midis të gjitha rezultateve të ndjeshmërisë ndaj barnave të marra nga laboratori për llogaritjen e treguesve epidemiologjikë, merren parasysh vetëm rezultatet e marra nga materiali diagnostik në muajin e parë pas regjistrimit të pacientit për trajtim. Zakonisht supozohet se duke marrë parasysh të gjitha të dhënat e mbledhura në territor do të thotë se ato janë përfaqësuese, por në rastin e përcaktimit të treguesve të ndjeshmërisë ndaj drogës MBT, nuk është gjithmonë kështu.

Së pari, për shkak të procesit shumëfazor të marrjes së të dhënave, proceset reale epidemike pasqyrohen në një formë të shtrembëruar (efikasiteti i zbulimit të ekskretuesve bakterialë në rastet më të mira është 70%, dhe shpesh më pak se 50%; mbulimi me testet e rezistencës ndaj drogës është 70-90% e të gjitha ekskrecioneve bakteriale; përveç kësaj, rezultatet e testimit të ndjeshmërisë ndaj drogës janë pasojë e cilësisë së punës laboratorike, e cila shpeshherë nuk kontrollohet).

Së dyti, në praktikë, mungesa e të dhënave për sekretimin bakterial dhe ndjeshmërinë ndaj drogës, si rregull, identifikohet me rezultate negative të testit.

Së treti, zbulimi i ekskretuesve bakterialë në të gjithë territorin e një entiteti përbërës të Federatës Ruse, si rregull, nuk është uniform, prandaj, përfaqësimi i të dhënave të tilla për të llogaritur prevalencën e ndjeshmërisë ndaj drogës mund të mos pasqyrojë procese reale epidemiologjike. Mosrespektimi i parimit të përfaqësimit të të dhënave fillestare çon në një shpërndarje të panatyrshme të vlerave të prevalencës së MDR TB në rajone të ndryshme të Rusisë, siç mund të shihet në raportet statistikore të viteve të fundit.

Për shembull, në vitin 2006, shpërndarja e përhapjes MDR varionte nga 3% (rajonet Smolensk, Kursk, Amur, Territori Krasnodar) në 80% (Evenki Autonome Okrug). Në dritën e sa më sipër, gjatë llogaritjes së treguesit territorial, është e nevojshme të formohet një mostër dytësore nga një kampion i marrë spontanisht i pacientëve sipas parimit të përfaqësimit uniform të pacientëve nga rrethet individuale (përfaqësimi sipas rrethit). Në praktikë, kjo nënkupton sa vijon. Së pari, është e nevojshme të llogariten kuotat për numrin e pacientëve të përfshirë në analizë për çdo rreth (ku kryhen studime bakteriologjike) bazuar në shkallët e incidencës në rrethe dhe numrin e baktereve të zbuluara. Kjo do të thotë, për të llogaritur treguesin territorial të rezistencës ndaj drogës, duhet të formohet një mostër dytësore nga të gjitha rezultatet e disponueshme të përcaktimit të rezistencës ndaj drogës. Në zonën me numrin më të vogël të ekskretuesve bakterialë, në llogaritjen e treguesve përfshihen rezultatet e pranueshme të të gjitha studimeve të kryera. Kuotat për rrethet e tjera llogariten në përputhje me parimin e përfaqësimit të barabartë të pacientëve nga të gjitha rrethet. Në këtë rast, numri i përgjithshëm i studimeve të përfshira në llogaritjen e treguesve do të jetë më i vogël se numri i pacientëve me rezultatet e disponueshme të ndjeshmërisë ndaj drogës. Në kampionin e llogaritjes së treguesit territorial, rezultatet janë përfshirë në përputhje me proporcionin e rezultateve pozitive. Për shembull, le të themi se në tre rrethe të një rajoni të caktuar, incidenca e tuberkulozit në popullatë është 50, 70 dhe 100 pacientë për 100,000 banorë, ndërsa rrethi me incidencën më të lartë është më i vogli. Le të supozojmë se në këto zona janë zbuluar 70, 50 dhe 40 pacientë, ndërsa numri i ekskretuesve bakterial është 40, 40 dhe 20 persona (Tabela 3).

Tabela 3

Një shembull i llogaritjes së treguesit territorial të rezistencës ndaj barnave në mesin e pacientëve të sapodiagnostikuar

Sëmundshmëria (për 100 mijë banorë)
Numri i pacientëve të identifikuar
Numri i ekskretuesve të baktereve
Numri i pacientëve me rezistencë ndaj barnave
Numri total i testeve
Numri i testeve pozitive
Treguesi LU Në përputhje me parimin e përfaqësimit 31.8% Pa respektuar parimin e përfaqësimit 21%

Numri më i vogël i ekskretuesve të baktereve është gjetur në rajonin e tretë, kështu që llogaritja e kuotave do të bazohet në raportet e gjetura për rajonin e tretë. Pra, me një nivel incidence 100, merren parasysh 20 ekskretues bakteresh, pastaj me një nivel incidence 50, duhet të merren parasysh 10 ekskretues të baktereve dhe me një nivel incidence prej 70, 14 sekretues bakteresh. Midis rezultateve të testit të ndjeshmërisë ndaj barnave të marra parasysh, proporcioni pozitiv për çdo rajon duhet të mbahet. Domethënë, në qarkun e parë, me raportin e rezultateve pozitive dhe negative të testit 1:7, kuota do të përfshijë 1 rezultat pozitiv dhe 9 negativ. Në qarkun e dytë, nëse raporti i rezultateve pozitive dhe negative të testit është 3:16, kuota do të përfshijë 3 rezultate pozitive dhe 11 negative. Më pas, vlera e treguesit territorial të ndjeshmërisë ndaj drogës, e marrë në përputhje me parimin e përfaqësimit të të dhënave sipas rretheve, do të jetë një e treta më e madhe se vlerësimi i tij bazuar në të gjitha rezultatet e grumbulluara të testeve. Kjo qasje siguron rolin drejtues të departamenteve organizative dhe metodologjike të institucioneve federale dhe territoriale kundër tuberkulozit në organizimin e monitorimit të treguesve të përhapjes së rezistencës ndaj ilaçeve të agjentit shkaktar të tuberkulozit. Llogaritja e përfaqësimit territorial duhet të kryhet për të vlerësuar treguesin në pacientët e sapo diagnostikuar. Përshtatshmëria e marrjes parasysh të përfaqësimit territorial gjatë vlerësimit të shkallës së LU në pacientët e trajtuar më parë duhet të jetë objekt i një studimi të veçantë, pasi rezistenca e fituar e MBT ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit varet më shumë nga cilësia e trajtimit sesa është një karakteristikë e situatën epidemiologjike. Për laboratorët bakteriologjikë, kjo nënkupton edhe një hap shtesë në klasifikimin e rezultateve. Duhet të shtohet një etiketë për ato rezultate që mund të përfshihen nga departamentet organizative dhe metodologjike në kampionin dytësor për të llogaritur treguesit territorial të rezistencës ndaj drogës. Këto përfshijnë vetëm ato rezultate që plotësojnë kërkesat për të siguruar besueshmërinë e kërkimit laboratorik. Kjo do të thotë të ndiqni rregullat:

Mos përfshini rezultatet e ndjeshmërisë ndaj barnave me rritje MBT më pak se 5 CFU në inokulimin fillestar, sepse me një numër të tillë të kolonive të rritura, rezultatet e rezistencës nuk janë mjaft të sakta dhe në një numër të madh rastesh (nga 10 në 30% në varësi të ilaçit) nuk përputhen kur ritestoni për ndjeshmërinë ndaj drogës.

Mos përfshini rezultatet e ndjeshmërisë ndaj barnave në rast të ndjeshmërisë kritike të MBT (kur rritja në një tub me një ilaç kundër tuberkulozit është afër 20 CFU), gjë që gjithashtu çon në gabime të mëdha në testet e përsëritura të ndjeshmërisë ndaj drogës (deri në 25%).

Përfaqësueshmëria e të dhënave nënkupton jo vetëm sasinë e tyre të kontrolluar, por edhe respektimin e një procedure të vetme për marrjen e tyre në të gjitha rajonet. Mbledhja e të dhënave fillestare duhet të kryhet në ambulancat e tuberkulozit të rretheve dhe laboratorët mikrobiologjikë, mbi bazën e të cilave trajtohen pacientët. Studimi i ndjeshmërisë ndaj barnave MBT për pacientët për të formuar indikatorë duhet të kryhet kryesisht në laboratorët qendrorë territorialë (rajonalë).Aty duhet të kryhet edhe identifikimi i specieve të kulturave për të gjithë pacientët.

Sistemi për sigurimin e besueshmërisë së të dhënave laboratorike është një sistem i koordinuar me shumë nivele për monitorimin e metodave organizative, laboratorike, statistikore. Ai konsiston në kontrollin e cilësisë së dokumentacionit, kontrollin brenda laboratorit të cilësisë së kërkimit, kontrollin e jashtëm të cilësisë së kërkimit, kontrollin e vlerësimeve të treguesve statistikorë.Në vendin tonë nuk i kushtohet vëmendje e mjaftueshme kontrollit të cilësisë së dokumentacionit, megjithëse praktika e sigurimit të cilësisë së të dhënave pranohet në të gjithë botën. Ai përfshin të paktën: rakordimin e rregullt të informacionit kontabël të mbledhur në departamentet organizative dhe metodologjike dhe laboratorët bakteriologjikë në nivel territori; si rregull, 1 herë në 2-4 javë, në varësi të sasisë së të dhënave; mbajtja e një regjistri territorial të të gjithë pacientëve me MDR dhe XDR; kontrolli selektiv i të dhënave të transmetuara, në nivel federal dhe rajonal (kontrolli selektiv i listave të pacientëve me MDR dhe XDR, si dhe disa mostra pacientësh me kultura MBT të ndjeshme dhe rezistente). Për shkak të mungesës së kërkesave të forta për cilësinë e studimeve laboratorike, besueshmëria e rezultateve të tyre në disa raste nuk mund të vlerësohet objektivisht. Sipas të dhënave zyrtare, më shumë se 380 laboratorë mikrobiologjikë kryejnë teste për ndjeshmërinë e agjentit shkaktar të tuberkulozit ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit, por në të njëjtën kohë përdoren metoda në laboratorë të ndryshëm, rezultatet e të cilave mund të mos jenë të krahasueshme me secilin. tjera. Në shumë raste, të dhënat laboratorike mbi ndjeshmërinë ndaj drogës MBT merren pa respektuar standardet laboratorike.Përveç kërkesave formale për cilësinë e testeve laboratorike, është e nevojshme të merren parasysh veçoritë e metodave të testimit që objektivisht nuk lejojnë arritjen saktësinë e kërkuar të studimeve (95%). Para së gjithash, kjo ka të bëjë me pacientët oligobacilar, të cilët duhet të përjashtohen nga llogaritja e treguesve territorialë të rezistencës ndaj ilaçeve. Sipas një studimi të laboratorëve të kryer gjatë vizitave kuratoriale dhe pyetësorëve, përqendrimet kritike të preparateve të përdorura në laboratorët bakteriologjikë për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj barnave MBT ishin dy herë të ndryshme si në një drejtim ashtu edhe në drejtimin tjetër nga standardet e rekomanduara. U konstatua se rregullat për llogaritjen e hollimit të barnave për testim në shumicën e laboratorëve nuk respektohen, gjë që çon në shtrembërim të rezultateve. Për të mos tejkaluar gabimin e specifikuar të matjes, është e nevojshme:

të sigurojë saktësinë e rezultateve të testit të ndjeshmërisë ndaj barnave me të paktën 95% marrëveshje midis testeve të izoniazidit dhe rifampicinës dhe të paktën 85% marrëveshjes midis rezultateve të testit për ethambutol dhe streptomicin, për të cilat është e nevojshme të sigurohet që laboratori të marrë pjesë rregullisht në ciklet e vlerësimit të jashtëm të cilësisë bazuar në në një panel testimi të kulturave të certifikuara MBT;

minimizimi i gabimit në përcaktimin laboratorik të MBT DR (jo më shumë se 5% për shtamet MTB me MDR), pavarësisht nga metoda e përdorur, për të cilën është e nevojshme të centralizohen sa më shumë studimet mbi DR MBT. Megjithatë, të gjithë laboratorët duhet të marrin pjesë në ciklet e vlerësimit të jashtëm të cilësisë.

Natyrisht, në të gjitha rajonet, testet laboratorike për ndjeshmërinë ndaj drogës MBT duhet të kryhen sipas një metodologjie të vetme të standardizuar dhe kryesisht në laboratorët kryesorë territorialë të shkollave profesionale të subjekteve të Federatës. Rëndësia e problemit të cilësisë së testeve laboratorike përcaktohet nga kompleksiteti i metodës për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj drogës MBT. Nga procedura e marrjes së pështymës nga pacienti deri në përfundimin e laboratorit bakteriologjik mbi ndjeshmërinë ose qëndrueshmërinë e kulturës së izoluar të MBT, kryhen një sërë procedurash të veçanta sekuenciale. Secila prej tyre ka probabilitetin e vet të gabimit. Gabimi i akumuluar deri në momentin e marrjes së rezultatit të testit është aktualisht rreth 30%. Në rastin më të mirë, kur eliminohen gabimet që varen nga cilësia e punës laboratorike, gabimi i akumuluar do të jetë 10%; në fakt, niveli i gabimit për barna të ndryshme anti-TB mund të konsiderohet i arritshëm nga 12 në 17% (Tabela 4).

Tabela 4

Formimi i gabimit të akumuluar në përcaktimin e rezistencës ndaj ilaçit të një kampioni nga një pacient

Procedurat (dhe burimet e gabimit)	Probabiliteti i gabimit, %
	Situata reale	Situata ideale	Situata e arritshme
1 Përgatitja e materialit diagnostikues (pasaktësia e përqendrimeve për dekontaminuesit)
2 Përdorimi i mjediseve ushqyese jo standarde (mbjellje të ndryshme të kulturave të ndjeshme dhe rezistente)
3 Kontrolli i temperaturës (humbja e të korrave)
4 Përgatitja e epruvetave me media dhe barna kundër tuberkulozit (cilësia e mediave dhe reagentëve, pasaktësia e përqendrimeve)
5 Kontabiliteti i kulturave të oligobacileve (përsa i përket të gjitha kulturave)
6 Kontabiliteti për kulturat me ndjeshmëri kritike (për sa i përket të gjitha testeve
Gabim i akumuluar (%)

Situata në shqyrtim thekson rëndësinë e problemit të sigurimit të cilësisë së lartë të punës së laboratorëve bakteriologjikë dhe testimit të tyre për ndjeshmërinë ndaj drogës ndaj mykobaktereve. Për të garantuar cilësinë e të dhënave laboratorike për ndjeshmërinë ndaj drogës në të gjitha qarqet e vendit, kërkohet vendosja e një sistemi të garantuar të kontrollit të vazhdueshëm të cilësisë së testeve laboratorike për laboratorët bakteriologjikë të shkollave profesionale. Kontrolli i cilësisë së kërkimit duhet të kryhet në të gjitha nivelet. Të gjithë laboratorët bakteriologjikë duhet të kryejnë teste të brendshme dhe të jashtme të vlerësimit të cilësisë. Vlerësimi i jashtëm i cilësisë së studimeve në laboratorë duhet të kryhet si në bazë të një paneli të vetëm referimi të shtameve MBT ashtu edhe në formën e kontrollit selektiv të kulturave. Nëse ka rezultate të pakënaqshme të një vlerësimi të jashtëm të cilësisë së hulumtimit, llogaritja e treguesve mesatarë rusë duhet të kryhet dy herë: me dhe pa marrë parasysh rezultatet e hulumtimit në entitetet përbërëse të Federatës Ruse në të cilat rezultate të tilla janë marrë. Për të siguruar cilësinë e testeve laboratorike në nivel federal, kërkohet një sistem i përhershëm i kontrollit të jashtëm të cilësisë, i integruar në sistemin ndërkombëtar të vlerësimit të jashtëm të cilësisë së diagnostikimit laboratorik të tuberkulozit. Praktika aktuale e përgatitjes së një paneli testimi të kulturave MBT për FSVOK nga bakteriologë të përgjithshëm, pa përvojë të mjaftueshme në phthisiobacteriology, çon në gabime të caktuara sistemike si rezultat i përdorimit të metodave të tjera për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj ilaçeve, mosrespektim të rregullave për përgatitjen e mediave ushqyese. , rimbjellja e kulturave MBT, etj. Përveç kësaj, laboratorët mbikëqyrës janë të privuar nga mundësia për të ofruar ndihmë në këtë pjesë të punës. Kështu, për të siguruar besueshmërinë e vlerësimit të shkallës së prevalencës së MBT, është e nevojshme respektimi i rreptë i teknologjisë së formimit të treguesve. Sot kjo nënkupton nevojën për një sërë shtesash në organizimin e shërbimit kundër tuberkulozit. Është e nevojshme të futen funksione shtesë për departamentet organizative dhe metodologjike dhe për laboratorët bakteriologjikë si në institucionet kryesore kundër tuberkulozit ashtu edhe në institutet federale të specializuara kërkimore. Rregullat për mbledhjen e të dhënave përfaqësuese duhet të kontrollohen nga departamentet organizative dhe metodologjike të institucioneve kryesore kundër tuberkulozit të entiteteve përbërëse të Federatës Ruse. Zhvillimi dhe zbatimi i këtyre rregullave duhet të kryhet nga institutet e specializuara kërkimore mbikëqyrëse. Për të koordinuar aktivitetet e laboratorëve individualë të referencës, nevojitet një qendër e veçantë metodologjike e unifikuar për vlerësimin e jashtëm të cilësisë së kërkimit. Këshillohet që të organizohet një qendër e tillë metodologjike në Ministrinë e Shëndetësisë të Federatës Ruse. Zbatimi i parimeve të mësipërme të organizimit të monitorimit të rezistencës ndaj ilaçeve të agjentit shkaktar të tuberkulozit do të lejojë marrjen e të dhënave përfaqësuese për përhapjen e formave rezistente ndaj ilaçeve të MBT, të cilat do të përcaktojnë mundësinë e futjes së teknologjive moderne të trajtimit, zhvillimin e një strategjie shtetërore për trajtimi i pacientëve me tuberkuloz multi-rezistent, krijojnë parakushte për shfrytëzimin e përvojës dhe përvojës në luftën kundër tuberkulozit.mundësitë e organizatave ndërkombëtare.

Parandalimi i zhvillimit të rezistencës ndaj drogës.

Metodat për parandalimin e mutacioneve natyrore që çojnë në formimin e rezistencës ndaj drogës MBT janë të panjohura. Megjithatë, trajtimi i menduar dhe adekuat i pacientëve me TB mund të minimizojë përzgjedhjen e shtameve rezistente të MBT, si tek ata që e fillojnë trajtimin për herë të parë ashtu edhe tek pacientët që e kanë marrë tashmë atë. Përveç zgjedhjes së regjimit të duhur të kimioterapisë, është absolutisht thelbësore të sigurohet respektimi i regjimit të trajtimit. Së fundi, është shumë e rëndësishme të parandalohet përhapja e MDR-TB tek ata që kanë kontakte (ose mundësi të tilla) me pacientët me MDR-TB.

Diagnoza e tuberkulozit rezistent ndaj shumë barnave. Mënyra e vetme për të konfirmuar diagnozën e MDR-TB është testimi i ndjeshmërisë ndaj drogës të një kulture të mykobaktereve të izoluara nga pacienti dhe vërtetimi i rezistencës së saj ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës. Në të gjithë pacientët rekomandohet të testohet ndjeshmëria e MBT ndaj izoniazidit, rifampicinës, etambutolit dhe streptomicinës përpara fillimit të trajtimit. Kjo do të sigurojë që të gjithë pacientët MDR-TB janë identifikuar. Nëse është e mundur, testimi për ndjeshmërinë ndaj barnave të tjera, të tilla si kanamicina, ofloksacina dhe ethionamidi, mund të përfshihen në shqyrtimin parësor. Nëse gjendet MDR-TB, mund të urdhërohet testimi i ndjeshmërisë për të gjitha barnat e linjës së dytë. Nëse pacienti vazhdon të ketë sekretim bakterial gjatë trajtimit (sipas rezultateve të mikroskopisë ose kulturës së pështymës) ose vërehet progresion klinik dhe radiologjik i procesit të tuberkulozit, është e nevojshme të rishikohet ndjeshmëria ndaj ilaçit të MBT. Aty ku burimet për testimin e ndjeshmërisë ndaj drogës janë të kufizuara në një rajon, është më praktike t'i qasemi në mënyrë selektive testimit të ndjeshmërisë ndaj drogës bazuar në indikacione individuale. Në raste të tilla, vetëm ekzemplarët e pështymës nga pacientët e dyshuar me MDR-TB dërgohen për kulturë dhe testim pasues të rezistencës. Grupet e pacientëve tek të cilët kjo qasje mund të jetë e dobishme:

Pacientët e trajtuar më parë për TB

Pacientët që kanë pasur kontakt me një pacient me një diagnozë të konfirmuar të MDR-TB.

Pacientët që kishin kontakt me pacientë me TB që vdiqën gjatë trajtimit nën vëzhgim të drejtpërdrejtë (DOT).

Punonjësit e kujdesit shëndetësor.

Pacientët e infektuar me HIV

Pacientët, mikroskopi i pështymës së të cilëve mbetet pozitiv (ose bëhet sërish pozitiv) pas 4 muajsh trajtim.

Pacientët në burg

Rezultatet e besueshme të studimeve të ndjeshmërisë ndaj barnave MBT janë baza për trajtimin optimal të MDR-TB. Shumë laboratorë rajonalë janë në gjendje të testojnë vetëm ndjeshmërinë ndaj barnave ndaj barnave të linjës së parë (H, R, E, S). Testimi i ndjeshmërisë së linjës së dytë kryhet zakonisht në qendra të specializuara ose laboratorë referimi ndërkombëtar. Të gjithë laboratorët kërkojnë kontroll të rregullt të cilësisë së rezultateve.

Bibliografi.

Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentiev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Fedorin I.M., Golyshevskaya M.,Rokova,V. Drobnevsky F. Analiza e faktorëve të rrezikut për rezistencën ndaj ilaçeve në pacientët me sektorë civilë dhe penitenciar në rajonin e Samara të Rusisë // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2005. - Nr. 5. - S. 25-31.

Baranov AA Rrethi Federal Veriperëndimor i Federatës Ruse // Problemet e Tuberkulozit dhe Sëmundjeve të Mushkërive. - 2006. - Nr. 12. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Procesi epidemik (teoria dhe metoda e studimit).- L.: Mjekësia, 1964.- 238 f.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemet e formimit të treguesve epidemiologjikë për tuberkulozin // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2008. - Nr. 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Bazat e epidemiologjisë. KUSH. Gjenevë, 1994.- S.1-16.

Vishnevsky B.I. Drejtimet kryesore të punës së laboratorit të mikrobiologjisë së tuberkulozit // Tuberkulozi: problemet e diagnostikimit, trajtimit dhe parandalimit. - Shën Petersburg, 2003. - S. 34-38.

Vlasov V.V. Epidemiologjia në Rusinë moderne // Revista Ndërkombëtare e praktikës mjekësore. - 2001, nr 2:. – Fq.27-29.

Vlasov V.V. Efektiviteti i studimeve diagnostikuese. M: Mjekësi 1988. - 245 f.

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të agjentit shkaktar të tuberkulozit në Rusi 1979-1998. // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive - 2000. - Nr. 5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Komponentët e monitorimit të rezistencës ndaj ilaçeve të agjentit shkaktar të tuberkulozit për të vlerësuar efektivitetin e programit kombëtar të kujdesit kundër tuberkulozit ndaj popullatës // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2001. - Nr. 2. –S.18-20.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Problemet kryesore të laboratorëve bakteriologjikë rajonalë të institucioneve kundër tuberkulozit // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2008. - Nr. 5. - S. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis në rajonet e Federatës Ruse // Letër informative (dërguar subjekteve nën nr. 10-11 / 06-6013, datë 18 maj 2007 Roszdrav 2008). - 8s.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Mënyrat për të optimizuar diagnozën laboratorike të tuberkulozit. // Drejtoria e kreut të CDL, 2008, Nr. 12, S.17-28.

Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, datë 21 Mars 2003 Nr. 109 "Për përmirësimin e masave kundër tuberkulozit në Federatën Ruse"

Udhëzues për epidemiologjinë e sëmundjeve infektive. - T. 1. Ed. NË DHE. Pokrovsky. - M.: Mjekësi, 1993. - 373 f.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis në Republikën e Mari El // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive.- 2008.- №9. –S.13-26.

Rritja e multirezistencës kërcënon të kthehet tuberkulozi në të pashërueshmen...

1. Tuberkulozi (9)

   Test >> Mjekësi, shëndet

   Organizoni edhe izolimin e pacientëve me në mënyrë mjekësore të qëndrueshme forma tuberkulozi", - deklaroi kryemjeku sanitar ... shumëllojshmëria e metodave të parandalimit, diagnostikimit, trajtimi dhe rehabilitimi në tuberkulozi, e cila përfshin zhvillimin e zbatimit ...

2. Tuberkulozi zorrët dhe Tuberkulozi nyjet limfatike mezenterike

   Abstrakt >> Mjekësi, shëndet

   Kjo është për shkak të pranisë në mënyrë mjekësore-të qëndrueshme mutantët mikobakterialë. Për... kurse të gjata kimioterapie. Mjekimi tuberkulozi zorrët duhet të kryhen në ... regjimet më efektive trajtimi tuberkulozi zorra është e përditshme pritje izoniazidi dhe...

3. Mjekësore lëndë të para vegjetale që përmbajnë saponin

   Abstrakt >> Histori

   ... medicinale lende e pare, lende e paperpunuar. Problemi i aplikimit medicinale bimët në prodhim medicinale ... në formohet tundja me ujë, si në rastin e pranisë së saponinave triterpene të qëndrueshme... janë përdorur në trajtimi zemra... në disa forma tuberkulozi ...

V. Yu. Mishin, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor
Instituti Qendror i Kërkimeve të Tuberkulozit RAMS,
MGMSU, Moskë

Cilat janë opsionet e mundshme për tuberkulozin pulmonar në lidhje me trajtimin medikamentoz?
Cili është roli i fluorokinoloneve në trajtimin e tuberkulozit pulmonar?

Tabela. Përqendrimet standarde të barnave anti-TB që përdoren për të zbuluar rezistencën ndaj barnave MBT

Një drogë	Përqendrimi, mcg/ml
Isoniazid	1
Rifampicina	40
Streptomicina	10
Ethambutol	2
Kanamicina	30
Amikacina	8
Prothionamide	30
Ofloxacina	5
Cikloserina	30
Pirazinamide	100

Varianti i parë që ne përcaktojmë si tuberkuloz pulmonar i ndjeshëm ndaj barnave (PSTP) i shkaktuar nga Mycobacterium tuberculosis (MBT) i ndjeshëm ndaj të gjitha barnave kundër tuberkulozit (ATD). PTTL shfaqet kryesisht në pacientët e sapodiagnostikuar dhe më rrallë në pacientët e përsëritur. Barnat kryesore anti-TB veprojnë baktericid në MBT të ndjeshme: izoniazidi, rifampicina, pirazinamidi, streptomicina dhe/ose etambutol. Prandaj, aktualisht, për trajtimin më efektiv të tuberkulozit pulmonar rezistent ndaj ilaçeve (DRTP), duke marrë parasysh efektin e barnave të kimioterapisë në popullatën mykobakteriale të ndjeshme ndaj barnave anti-TB, Bashkimi Ndërkombëtar kundër Tuberkulozit dhe Sëmundjeve të tjera të Mushkërive (IUTLU ) dhe OBSH ofrojnë kurse të shkurtra me dy faza të kimioterapisë së kombinuar nën mbikëqyrjen e drejtpërdrejtë mjekësore.

Faza e parë karakterizohet nga kimioterapia intensive e ngopur me katër deri në pesë barna anti-TB për 2-3 muaj, e cila çon në shtypjen e popullatës mykobakteriale shumëfishuese, uljen e numrit të saj dhe parandalimin e zhvillimit të rezistencës ndaj ilaçeve. Hapi i parë është një kombinim i barnave që përbëhet nga izoniazidi, rifampicina, pirazinamidi, streptomicina dhe/ose etambutol.

Faza e dytë - kimioterapia më pak intensive - kryhet, si rregull, me dy ose tre ilaçe anti-TB. Qëllimi i fazës së dytë është ndikimi në popullatën e mbetur bakteriale, e cila është kryesisht brendaqelizore në formën e formave persistente të mykobaktereve. Këtu detyra kryesore është parandalimi i riprodhimit të mykobaktereve të mbetura, si dhe stimulimi i proceseve riparuese në mushkëri me ndihmën e agjentëve të ndryshëm patogjenetikë dhe metodave të trajtimit.

Kjo qasje metodologjike për trajtimin e CPTL lejon abaciliation 100% deri në fund të fazës së parë të kimioterapisë së kombinuar nën mbikëqyrjen e drejtpërdrejtë mjekësore, dhe deri në fund të gjithë kursit të trajtimit, mbyll kavitetet në mushkëri në më shumë se 80% të pacientëve. me tuberkuloz pulmonar të sapo diagnostikuar dhe të përsëritur.

Shumë më e vështirë është çështja e kryerjes së trajtimit etiotropik të opsionit të dytë, të cilin e përfshijmë LUTL të shkaktuar nga MBT rezistente ndaj ilaçeve (DR) ndaj një ose më shumë ilaçeve anti-TB dhe / ose kombinimit të tyre. LUTL është veçanërisht i rëndë në pacientët me LR MBT të shumëfishtë ndaj izoniazidit dhe rifampicinës, domethënë ndaj barnave kryesore dhe më efektive kundër TB. Prandaj, kërkimi i mënyrave të reja konceptuale për të përmirësuar efektivitetin e trajtimit të LUTL dhe zhvillimi i një metodologjie moderne për ndikimin specifik në LR të MBT është një nga fushat më të rëndësishme dhe prioritare të ftiziologjisë moderne.

Zhvillimi i LR në MBT në PTP është një nga arsyet kryesore për kimioterapinë etiotropike të pamjaftueshme. Pacientët me tuberkuloz që ekskretojnë shtame LR të MBT mbeten sekretues bakterial për një kohë të gjatë dhe mund të infektojnë të tjerët me patogjenin LR. Sa më i madh të jetë numri i pacientëve që ekskretojnë LR MBT, aq më i lartë është rreziku i përhapjes së infeksionit midis individëve të shëndetshëm dhe shfaqja e rasteve të reja të tuberkulozit me rezistencë parësore jo vetëm ndaj barnave kryesore, por edhe ndaj ilaçeve anti-TB rezervë.

Fenomeni i LR MBT ka rëndësi të madhe klinike. Ekziston një lidhje e ngushtë midis ndryshimeve sasiore në popullatën mykobakteriale dhe ndryshimeve në një numër të vetive biologjike të MBT, një prej të cilave është LR. Në një popullatë bakteriale që riprodhohet në mënyrë aktive, ka gjithmonë një numër të vogël mutantësh LR që nuk kanë rëndësi praktike, por ndërsa popullata bakteriale zvogëlohet nën ndikimin e kimioterapisë, raporti midis numrit të LR dhe MBT rezistent ndryshon. Në këto kushte, MBT kryesisht rezistente shumohen, kjo pjesë e popullsisë bakteriale rritet. Prandaj, në praktikën klinike, është e nevojshme të hulumtohet LR e MBT dhe të krahasohen rezultatet e këtij studimi me dinamikën e procesit tuberkuloz në mushkëri.

Sipas përcaktimit të ekspertëve të OBSH-së, LUTL është një rast i tuberkulozit pulmonar me çlirim të MBT rezistent ndaj një ose më shumë ilaçeve kundër TB. Sipas Institutit Qendror të Kërkimeve të Tuberkulozit të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, çdo sekondë e sapo diagnostikuar dhe e patrajtuar më parë me ilaçe anti-TB në pështymë tregonte ilaçe LR në MBT kundër TB, ndërsa 27.7% e tyre treguan rezistencë ndaj dy barna kryesore anti-TB - isoniazid dhe rifampicin. Në tuberkulozin kronik fibro-shpellë, frekuenca e LR MBT sekondare rritet në 95.5%.

Sipas mendimit tonë, dhe kjo është baza e konceptit tonë, për të rritur efektivitetin e trajtimit të tuberkulozit të shkaktuar nga LR MBT, është e nevojshme, para së gjithash, të përdoren metoda të përshpejtuara për zbulimin e LR MBT, gjë që bën të mundur. për të ndryshuar regjimin e kimioterapisë në kohën e duhur.

Studimi i rezistencës ndaj drogës MBT aktualisht është i mundur me metoda direkte dhe indirekte.

Metoda e drejtpërdrejtë për përcaktimin e LR MBT kryhet me inokulim të drejtpërdrejtë të pështymës në media të ngurta ushqyese me shtimin e përqendrimeve të caktuara të barnave anti-TB (shih tabelën). Rezultatet e metodës së drejtpërdrejtë mikrobiologjike për përcaktimin e rezistencës ndaj barnave të MBT merren parasysh në ditën 21-28, gjë që bën të mundur korrigjimin e kimioterapisë brenda kësaj periudhe.

Metoda indirekte për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj barnave MBT kërkon nga 30 në 60, dhe nganjëherë deri në 90 ditë, për shkak të faktit se pështyma mbillet fillimisht në media të ngurta ushqyese dhe vetëm pasi të merret kultura MBT, ajo rimbillet tashmë në media me shtimin e PTP. Në të njëjtën kohë, korrigjimi i kimioterapisë është i një natyre të vonuar, si rregull, tashmë në fazën përfundimtare të fazës intensive të kimioterapisë.

Kohët e fundit, për përcaktimin e përshpejtuar të rezistencës ndaj ilaçeve, ne kemi përdorur një metodë radiometrike duke përdorur sistemin automatik BASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), i cili lejon zbulimin e rezistencës ndaj drogës MBT në mjedisin e lëngshëm Middlebrook 7H10 pas 6-8 ditë.

Po aq i rëndësishëm është trajtimi korrekt i pacientëve të sapodiagnostikuar me tuberkuloz pulmonar dhe përdorimi i regjimeve moderne të kimioterapisë duke përdorur një kombinim të katër deri në pesë barnave kryesore kundër tuberkulozit në fillim të trajtimit derisa të merren rezultatet e rezistencës ndaj barnave MBT. Në këto raste rriten ndjeshëm gjasat që edhe në prani të LR MBT primar të ushtrohet një efekt bakteriostatik nga dy ose tre medikamente kimioterapie, ndaj të cilëve ruhet ndjeshmëria. Është mospërputhja nga mjekët phthisiatër me regjimet e kombinuara të kimioterapisë të bazuara në fakte në trajtimin e pacientëve të sapo diagnostikuar dhe të relapsuar dhe caktimi i vetëm tre barnave anti-TB prej tyre është një gabim i rëndë mjekësor, i cili përfundimisht çon në formimin e më e vështira për t'u trajtuar LR MBT dytësore.

Prania e LR MBT në një pacient me tuberkuloz pulmonar ul ndjeshëm efektivitetin e trajtimit, çon në shfaqjen e formave kronike dhe të pashërueshme, dhe në disa raste, vdekje. Veçanërisht të rënda janë lezionet specifike të mushkërive në pacientët me MBT multirezistente, të cilët kanë LR të shumëfishtë, të paktën ndaj izoniazidit dhe rifampicinës, pra ndaj barnave kryesore dhe më aktive kundër tuberkulozit. LR MBT ka jo vetëm rëndësi thjesht klinike dhe epidemiologjike, por edhe ekonomike, pasi trajtimi i pacientëve të tillë me ilaçe rezervë anti-TB është shumë më i shtrenjtë se pacientët me MBT të ndjeshme ndaj ilaçeve kryesore të kimioterapisë.

Në këto kushte, zgjerimi i listës së barnave rezervë anti-drogë që ndikojnë në LR MBT është i rëndësishëm dhe jashtëzakonisht i rëndësishëm për të përmirësuar efektivitetin e trajtimit të pacientëve me LUTL. Përveç kësaj, shtimi i një infeksioni bronkopulmonar jospecifik në LUTL përkeqëson ndjeshëm rrjedhën e një procesi specifik në mushkëri, duke kërkuar emërimin e antibiotikëve shtesë me spektër të gjerë. Në këtë drejtim, përdorimi i antibiotikëve që ndikojnë si në MBT ashtu edhe në mikroflora bronkopulmonare patogjene jospecifike është i bazuar në fakte dhe i përshtatshëm.

Në këtë drejtim, një ilaç i tillë nga grupi i fluoroquinolones si ofloxacin (tarivid) është dëshmuar mirë në Rusi. Ne zgjodhëm lomefloxacin, si një ilaç që ende nuk përdoret gjerësisht në trajtimin e tuberkulozit dhe që, duke gjykuar nga të dhënat e disponueshme, praktikisht nuk ka efekte anësore dhe rrallë zhvillon LR të patogjenëve të sëmundjeve infektive.

Lomefloxacin (Maxaquin) është një ilaç antibakterial nga grupi i fluoroquinolones. Ashtu si të gjithë përfaqësuesit e derivateve të acidit hidroksikuinolonekarboksilik, maxaquin ka një aktivitet të lartë kundër gram-pozitiv (përfshirë shtamet rezistente ndaj meticilinës të Staphylococcus aureus dhe Staphylococcus epidermidis) dhe gram-negativ (përfshirë Pseudomonas) kundër mikroorganizmave të ndryshëm, duke përfshirë tuberozën.

Mekanizmi i veprimit të maxaquin është frenimi i gyrazës kromozomale dhe plazmidike të ADN-së, një enzimë përgjegjëse për stabilitetin e strukturës hapësinore të ADN-së mikrobike. Duke shkaktuar despirilizimin e ADN-së së qelizave mikrobike, maxakvin çon në vdekjen e kësaj të fundit.

Maksakvin ka një mekanizëm të ndryshëm veprimi nga agjentët e tjerë antibakterialë, kështu që nuk ka rezistencë të kryqëzuar ndaj tij me antibiotikë të tjerë dhe barna kimioterapeutike.

Qëllimi kryesor i këtij studimi ishte të studionte efikasitetin klinik dhe mikrobiologjik të maxakvin në trajtimin kompleks të pacientëve me LUTL destruktive që sekretojnë LR MBT ndaj izoniazidit, rifampicinës dhe barnave të tjera anti-TB, si dhe në kombinimin e tuberkulozit me jospecifik. infeksion bronkopulmonar.

Nën mbikëqyrje ishin 50 pacientë me LUTL destruktive, që sekretonin me sputum LR MBT në izoniazid, rifampicinë dhe një sërë barnash të tjerë anti-TB. Këta persona nga mosha 20 deri në 60 vjeç përbënin grupin kryesor.

Grupi i kontrollit përfshinte gjithashtu 50 pacientë me LUTL destruktive të mushkërive në të njëjtën grupmoshë, duke alokuar LR MBT tek izoniazidi, rifampicina dhe barna të tjera anti-TB. Këta pacientë u trajtuan vetëm me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe etambutol.

Në 47 pacientë të grupit kryesor dhe 49 pacientë të grupit të kontrollit, metodat mikrobiologjike zbuluan patogjenë të ndryshëm të infeksionit bronkopulmonar jospecifik në pështymë.

Ndër pacientët e grupit kryesor, tuberkulozi i përhapur u gjet në 5 persona, infiltrative - në 12, pneumoni kaseoze - në 7, shpellore - në 7 dhe tuberkulozi fibroz-shpella - në 17 persona. Shumica e pacientëve (45 pacientë) kishin tuberkuloz pulmonar të përhapur me lezione të më shumë se dy lobeve, 34 pacientë kishin një proces bilateral. Në të gjithë pacientët e grupit kryesor, MBT u zbulua në pështymë, si me mikroskopin Ziehl-Nielsen ashtu edhe me kulturë në mjedise ushqyese. Në të njëjtën kohë, MBT e tyre ishte rezistente ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës. Duhet të theksohet se të gjithë pacientët ishin trajtuar në mënyrë të përsëritur dhe joefektive më parë me barnat kryesore anti-TB dhe procesi i tyre specifik mori një karakter të përsëritur dhe kronik.

Kuadri klinik u dominua nga simptomat e intoksikimit me temperaturë të lartë trupore, djersitje, adinami, ndryshime inflamatore në gjak, limfopeni, rritje të ESR deri në 40-50 mm në orë. Duhet të theksohet prania e manifestimeve të sëmundjes në gjoks - kollë me pështymë, ndonjëherë një sasi e konsiderueshme, mukopurulente, dhe në gjysmën e pacientëve - purulente, me erë të pakëndshme. Në mushkëri u dëgjuan dukuri të bollshme katarale të tipit të lagësht të imët, të mesëm dhe ndonjëherë të ashpër.

Në shumicën e pacientëve, mbizotëronin manifestimet klinike, të cilat përshtaten më tepër në kuadrin e lezioneve bronkopulmonare jospecifike (bronkit, pneumoni akute, formim abscesi) me përkeqësime të shpeshta dhe praktikisht të pandërprera.

Agjenti kryesor shkaktar i infeksionit jospecifik ishte Streptococcus hemoliticus në 15.3% dhe Staphilococcus aureus në 15% të pacientëve. Ndër mikroflora gram-negative, Enterobacter cloacae mbizotëronte në 7,6% të rasteve. Duhet të theksohet frekuenca e lartë e lidhjes së patogjenëve të infeksionit bronkopulmonar jospecifik.

MBT u gjetën në të 50 pacientët. Në 42 persona, u përcaktua një sekretim i bollshëm bakterial. Në të gjithë pacientët, shtamet e izoluara të MBT ishin rezistente ndaj izoniazidit dhe rifampicinës. Në të njëjtën kohë, në 31 pacientë, rezistenca ndaj barnave MBT ndaj izoniazidit dhe rifampicinës u kombinua me ilaçe të tjera anti-TB.

Përcaktimi i përqendrimit minimal frenues (MIC) të maxaquin u krye në shtamet laboratorike H37Rv dhe Academia, si dhe shtame klinike (izolate) të izoluara nga 30 pacientë, nga të cilët 12 izolime ishin të ndjeshme ndaj të gjitha barnave kryesore të kimioterapisë dhe 8 ishin rezistente ndaj izoniazidi, rifampicina dhe streptomicina. Në eksperimentet in vitro, shtypja e rritjes së shtameve laboratorike të MBT u vu re në zonën 57,6±0,04 deri në 61,8±0,02 mikron/ml, që është pothuajse shtatë herë më shumë se treguesit karakteristikë të barnave të tjera anti-TB.

Kështu, gjatë studimeve mikrobiologjike, u konstatua një efekt i theksuar bakteriologjik i maxakvin në MBT, ndërsa një efekt më i theksuar u vu re kur u ekspozua ndaj shtameve dhe izolimeve të ndjeshme ndaj ilaçeve. Megjithatë, në përqëndrime të larta të maxakvin, efekti është gjithashtu i dukshëm kur ekspozohet ndaj MBT rezistente ndaj shumë ilaçeve që janë rezistente ndaj APT-ve kryesore.

Të 50 pacientët e grupit kryesor u trajtuan me maxaquin në një kombinim që ne zhvilluam me barna të tjera rezervë: prothionamide, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol.

Maxakvin u përshkrua në një dozë prej 800 mg në ditë nga goja një herë në mëngjes, së bashku me barna të tjera kundër tuberkulozit për të krijuar përqendrimin maksimal total bakteriostatik në gjak dhe lezione. Doza e maxakvin u zgjodh duke marrë parasysh studimet mikrobiologjike dhe korrespondonte me MIC, në të cilën pati një shtypje të konsiderueshme të rritjes së MBT. Efekti terapeutik u përcaktua pas një muaji - për të vlerësuar ndikimin e tij në mikroflora bronkopulmonare patogjene jospecifike dhe pas dy muajsh - për të vlerësuar ndikimin në MBT multirezistente. Kohëzgjatja e kursit të trajtimit me ilaçe rezervë të kimioterapisë në kombinim me maxakvin ishte dy muaj.

Pas një muaji trajtim kompleks, u vu re një përmirësim i ndjeshëm i gjendjes së pacientëve të grupit kryesor, i cili u manifestua në ulje të sasisë së pështymës, kollës dhe dukurive katarale në mushkëri, ulje të temperaturës së trupit, ndërsa në më shumë se dy të tretat e pacientëve - në numra normalë.

Në të gjithë pacientët, deri në këtë kohë, rritja e mikroflorës bronkopulmonare patogjene dytësore kishte pushuar së përcaktuari në sputum. Përveç kësaj, në 34 pacientë, masiviteti i izolimit të Mycobacterium tuberculosis u ul ndjeshëm. Pothuajse të gjithë pacientët kishin analiza të normalizuara të gjakut.

Duhet të theksohet se në 28 pacientë radiografikisht pas një muaji trajtimi me maxakvin në kombinim me protionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol, u vu re resorbimi i pjesshëm i ndryshimeve specifike infiltrative në mushkëri, si dhe një ulje e ndjeshme e reaksionit inflamator perikavitar. . Kjo bëri të mundur përdorimin e pneumotoraksit artificial në këtë fazë, i cili është një metodë e detyrueshme në trajtimin e LUTL dhe përbën pjesën e dytë dhe jo më pak të rëndësishme të konceptit tonë për rritjen e efektivitetit të trajtimit të pacientëve me tuberkuloz pulmonar shkatërrues që sekretojnë shumë barna. -MBT rezistente.

Kur analizuam efektivitetin e veprimit specifik të një kombinimi të barnave rezervë kundër tuberkulozit në kombinim me maxakvin në MBT shumë-rezistente në trajtimin e 50 pacientëve të grupit kryesor, ne u përqendruam në treguesin e ndërprerjes së sekretimit bakterial, si nga pështyma. mikroskopi sipas Ziehl-Nielsen, dhe me mbjellje në mjedise ushqyese pas dy muajsh pas kimioterapisë.

Një analizë e frekuencës së ndërprerjes së sekretimit bakterial në pacientët e grupit kryesor dhe të kontrollit pas dy muajsh të trajtimit tregoi se në pacientët që morën maxakvin në kombinim me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol, ndërprerja e sekretimit bakterial u arrit në 56%. të rasteve. Në grupin e kontrollit të pacientëve që nuk kanë marrë Maxakvin, vetëm në 30% të rasteve.

Duhet të theksohet se në pacientët e mbetur të grupit kryesor gjatë kësaj periudhe kohore, masiviteti i sekretimit të MBT u ul ndjeshëm.

Involucioni i ndryshimeve lokale në mushkëri në 50 pacientë të grupit të kontrollit vazhdoi gjithashtu me një ritëm më të ngadaltë dhe vetëm në 25 pacientë deri në fund të muajit të dytë ishte e mundur të arrihet resorbimi i pjesshëm i infiltrimit perikavitar dhe të aplikohet pneumotoraks artificial në ato. Pneumotoraks artificial u aplikua në 39 nga 50 pacientë të grupit kryesor brenda 1,5-2 muajsh, dhe 17 prej tyre arritën të mbyllnin kavitetet në mushkëri. 11 pacientët e mbetur që kishin kundërindikacione për pneumotoraks artificial u përgatitën për ndërhyrje të planifikuar kirurgjikale gjatë kësaj periudhe.

Gjatë përcaktimit të rezistencës së ilaçit të MBT ndaj maxakvin pas dy muajsh trajtimi në pacientët e grupit kryesor, vetëm në 4% të rasteve u arrit rezistenca dytësore e drogës, e cila u formua gjatë një kimioterapie dymujore, e cila përfundimisht kërkonte anulimin dhe zëvendësimin e saj me një ilaç tjetër kimioterapie, ndaj të cilit MBT ruajti ndjeshmërinë e tij.

Droga tolerohej mirë. Vetëm në një pacient, pas një muaji përdorimi, u zbulua një rritje kalimtare e transaminazave të "mëlçisë" në mungesë të manifestimeve klinike të dëmtimit të mëlçisë. Testet e mëlçisë u kthyen në normalitet pa ndërprerjen e ilaçit kur u përshkruan hepatoprotektorët.

Deri në fund të muajit të dytë, 4% e pacientëve kishin simptoma të intolerancës ndaj maxakvin - në formën e simptomave dispeptike dhe diarresë të shoqëruar me disbakteriozë, manifestime alergjike të lëkurës dhe eozinofili deri në 32%, gjë që çoi në tërheqjen e plotë të ilaçit. . Në të gjitha rastet e tjera, me një përdorim ditor dy mujor të maxakvin në një dozë ditore prej 800 mg, nuk u vunë re efekte anësore.

Kimioterapia e kombinuar me barna rezervë dhe monitorimi dinamik i të njëjtëve pacientë pas përfundimit të kursit të trajtimit me Maxakvin tregoi se rezultati pozitiv në abacilimin e pështymës i arritur në muajin e dytë kishte një efekt pozitiv në rezultatin përfundimtar të trajtimit të pacientëve me LUTL. .

Kështu, përdorimi i maxakvin në një dozë prej 800 mg në ditë në kombinim me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol në pacientët me LUTL shkatërruese me infeksion bronkopulmonar jospecifik shoqërues tregoi efektivitetin e tij të mjaftueshëm si një antibiotik me spektër të gjerë që ndikon gram-negativët dhe mikroflora gram-pozitive, dhe një ilaç që vepron për inflamacionin tuberkuloz.

Maksakvin me besim të plotë mund t'i atribuohet grupit të barnave rezervë antitank. Vepron në mënyrë efektive jo vetëm në MBT, i ndjeshëm ndaj të gjithë ilaçeve kundër TB, por edhe në DR MBT ndaj izoniazidit dhe rifampicinës, gjë që e bën të përshtatshme përshkrimin e tij për pacientë të tillë. Sidoqoftë, maxakvin nuk duhet të konsiderohet si ilaçi kryesor në regjimet e trajtimit për pacientët me tuberkuloz pulmonar të sapo diagnostikuar, ai duhet të mbetet në rezervë dhe të përdoret vetëm për LUTL dhe infeksion shoqërues jospecifik bronkopulmonar.

Për izoniazidin, kjo është 1 μg / ml, për rifampicin - 40 μg / ml, streptomicinë - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamicinë - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, protionamid (etionamid) - 30 µg/ml, ofloxacin (tarivid) 5 µg/ml, cikloserinë 30 µg/ml dhe për pirazinamidin 100 µg/ml.

Letërsia

1. Trajtimi i tuberkulozit. Rekomandime për programet kombëtare. KUSH. 1998. 77 fq.
2. Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones në trajtimin e tuberkulozit të frymëmarrjes // Gazeta Mjekësore Ruse. 1999. Nr 5. S. 234-236.
3. Rekomandime për trajtimin e formave rezistente të tuberkulozit. KUSH. 1998. 47 f.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Efikasiteti i ofloxacin në trajtimin kompleks të pacientëve me tuberkuloz pulmonar të komplikuar nga infeksioni bronkopulmonar jospecifik // Barna të reja. 1995. Çështje. 11. S. 13-20.
5. Khomenko A. G. Kimioterapia moderne e tuberkulozit // Farmakologjia klinike dhe terapia. 1998. Nr 4. S. 16-20.

Shënim!

• Tuberkulozi pulmonar i ndjeshëm ndaj barnave dhe rezistent ndaj ilaçeve janë aktualisht të izoluara.
• Zhvillimi i rezistencës ndaj ilaçeve MBT ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit është një nga arsyet kryesore për joefektivitetin e terapisë kundër tuberkulozit.
• Fluoroquinolones (Maxaquin) kanë një mekanizëm të ndryshëm veprimi nga barnat e tjera antibakteriale, kështu që nuk ka rezistencë të kryqëzuar me antibiotikë të tjerë.
• Futja e maxakvin në trajtimin kompleks në kombinim me protionamid, amikacin, pirazinamide dhe etambutol rrit ndjeshëm efektivitetin e trajtimit etiotropik.
• Maksakvin duhet të mbetet në rezervë dhe të përdoret vetëm për tuberkulozin pulmonar rezistent ndaj ilaçeve dhe infeksionin shoqërues jospecifik bronkopulmonar

V.Yu. Mishin

Rezistenca ndaj barnave kundër tuberkulozitështë një nga manifestimet më domethënëse të ndryshueshmërisë së MBT.

Klasifikimi i OBSH-së (1998) zyrë mund te jete: monorezistente- për një ilaç kundër tuberkulozit; multirezistente- në dy ose më shumë ilaçe kundër tuberkulozit, por jo në një kombinim të izoniazidit dhe rifampicinës (barnat më efektive që kanë një efekt baktericid në MBT); rezistente ndaj shumë barnave- të paktën një kombinim i izoniazidit dhe rifampicinës;

Sipas klasifikimit klinik të V.Yu. Mishin (2000), pacientët që sekretojnë MBT ndahen në katër grupe:

• pacientët që ekskretojnë MBT, të ndjeshëm ndaj të gjitha barnave kundër tuberkulozit;
• pacientët që ekskretojnë MBT rezistente ndaj një ilaçi kundër tuberkulozit;
• pacientët që ekskretojnë MBT rezistente ndaj dy ose më shumë barnave anti-TB, por jo ndaj kombinimit të izoniazidit dhe rifampicinës;
• pacientët që izolojnë MBT shumë-rezistente ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës, të cilat ndahen në dy nëngrupe:

1. pacientët që ekskretojnë MBT rezistente ndaj izoniazidit dhe rifampicinës në kombinim me barna të tjera kryesore kundër tuberkulozit: pirazinamid, ethambutol dhe / ose streptomicinë;
2. pacientët që ekskretojnë MBT rezistente ndaj izoniazidit dhe rifampicinës në kombinim me barna të tjera kryesore dhe rezervë kundër tuberkulozit: kanamicinë, ethionamid, cikloserinë, PAS dhe / ose fluoroquinolones.

Mekanizmat kryesorë për zhvillimin e rezistencës ndaj ilaçeve MBT ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit janë mutacione në gjenin përgjegjës për sintezën e proteinës së synuar të barit, ose mbiprodhimi i metabolitëve që çaktivizojnë ilaçin.

Në një popullatë mykobakteriale të madhe dhe që riprodhohet në mënyrë aktive, ka gjithmonë një numër të vogël mutantësh spontan rezistent ndaj ilaçeve në raport: 1 mutant qelizor për 10 8 rezistent ndaj rifampicinës; 1 mutant qelizë për 10 5 - në izoniazid, etambutol, streptomicinë, kanamicinë, fluorokinolone dhe PAS; 1 mutant për 10 3 - në pirazinamid, ethionamid, kakreomycin dhe cikloserinë.

Duke marrë parasysh faktin se në zgavër madhësia e popullatës mykobakteriale është 10 8 , aty ka mutantë ndaj të gjithë ilaçeve kundër tuberkulozit, ndërsa në vatra dhe vatra kazeoze të kapsuluara - 10 5 . Meqenëse shumica e mutacioneve janë specifike për barnat individuale, mutantët spontanë zakonisht janë rezistent ndaj vetëm një medikamenti. Ky fenomen quhet rezistenca endogjene (spontane) ndaj barnave MBT.

Mutantët nuk kanë rëndësi praktike gjatë kimioterapisë së duhur, por si rezultat i trajtimit jo të duhur, kur pacientëve u përshkruhen regjime dhe kombinime joadekuate të barnave kundër tuberkulozit dhe nuk japin doza optimale gjatë llogaritjes së mg/kg të peshës trupore të pacientit, raporti ndërmjet numrit të ndryshimeve MBT rezistente ndaj barnave dhe atyre të ndjeshme.

Ekziston një përzgjedhje e natyrshme e mutantëve rezistente ndaj barnave kundër tuberkulozit me kimioterapi joadekuate, e cila, me ekspozim të zgjatur, mund të çojë në një ndryshim në gjenomën e qelizave MBT pa kthyeshmëri të ndjeshmërisë. Në këto kushte, kryesisht MBT rezistente ndaj barnave shumohen, kjo pjesë e popullatës bakteriale rritet. Ky fenomen përkufizohet si rezistencë ekzogjene (e induktuar) ndaj barnave.

Deri më sot, pothuajse të gjitha gjenet MBT që kontrollojnë rezistencën e ilaçeve ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit janë studiuar:

Rifampicina vepron në ARN polimerazën e varur nga ADN (gjeni groB). Rezistenca ndaj rifampicinës në shumicën dërrmuese të rasteve (më shumë se 95% e shtameve) shoqërohet me mutacione në një fragment relativisht të vogël. Madhësia e këtij fragmenti është 81 çifte bazash (27 kodone). Mutacionet në kodone individuale ndryshojnë në kuptimin e tyre. Pra, me mutacione në kodonet 526 dhe 531, konstatohet një nivel i lartë i rezistencës ndaj rifampicinës. Mutacionet në kodonet 511, 516, 518 dhe 522 shoqërohen me nivele të ulëta të rezistencës ndaj rifampicinës.

Isoniazid në thelb një prodrogë. Për shfaqjen e aktivitetit antibakterial, molekula e ilaçit duhet të aktivizohet brenda qelizës mikrobike, megjithatë, struktura kimike e formës aktive të izoniazidit nuk është zbuluar përfundimisht. Aktivizimi ndodh nën veprimin e enzimës katalazë/peroksidazë (gjeni katG). Mutacionet në këtë gjen (zakonisht në pozicionin 315), që çojnë në një ulje të aktivitetit të enzimës me 50%, gjenden afërsisht në gjysmën e shtameve MBT rezistente ndaj izoniazidit.

Mekanizmi i dytë për zhvillimin e rezistencës MBT ndaj izoniazidit është hiperprodhimi i objektivave për veprimin e formave aktive të barit. Këto objektiva përfshijnë proteinat e përfshira në transportin e prekursorëve të acidit mikolik dhe biosintezën e tij: proteina bartëse e acetiluar (gjeni aspM), sintetaza (gjeni kasA) dhe reduktaza (gjen inhA) e proteinës bartëse.

Acidi mikolik është përbërësi kryesor i murit qelizor MBT. Mutacionet zakonisht gjenden në rajonet promotore të gjeneve të listuara. Niveli i rezistencës shoqërohet me mbiprodhim të objektivave dhe, si rregull, është më i ulët se me mutacionet në gjenet katalazë-peroksidazë.

Ethionamide (protionamide) shkakton edhe mutacione në gjenin inhA. Kjo është për shkak se izoniazidi dhe ethionamidi ndajnë një pararendës të përbashkët me nikotinamidin dhe rezistenca ndaj etionamidit ndonjëherë fitohet së bashku me rezistencën ndaj izoniazidit. Ethionamidi është një prodrogë dhe kërkon aktivizim nga një enzimë që ende nuk është identifikuar.

Pirazinamide, si izoniazidi, është një prodrogë, pasi pararendësi i tyre i zakonshëm është gjithashtu nikotinamidi. Pas difuzionit pasiv në qelizën mikrobike, pirazinamidi shndërrohet në acid pirazinoik nga veprimi i enzimës pirazinamidase (gjeni pncA). Acidi pirazinoik, nga ana tjetër, pengon enzimat e biosintezës së acideve yndyrore. Në 70-90% të shtameve të mykobaktereve rezistente ndaj pirazinamidit, mutacionet gjenden në rajonet strukturore ose promotore të pirazinamidit.

Streptomicina shkakton dy lloje mutacionesh që çojnë në modifikimin e vendit të lidhjes së antibiotikut me nënnjësinë e vogël (I2S) të ribozomit: mutacionet në gjenet që kodojnë ARN-në 16S (rrs) dhe gjenet që kodojnë proteinën ribozomale 12S (rspL). Ekziston gjithashtu një grup më i rrallë i mutacioneve të gjeneve të ribozomeve që rrisin rezistencën e MBT ndaj streptomicinës aq shumë sa që këta mutant quhen të varur nga streptomicina, sepse ato rriten dobët derisa streptomicina të shtohet në mediumin ushqyes.

Kanamicina (amikacina) shkakton mutacione që kodojnë gjenomën rrs kur adenina zëvendësohet nga guanina në pozicionin 1400/6S të rARN.

Ethambutol vepron në proteinën etbB (arabinosiltransferaza), e cila është e përfshirë në biosintezën e komponentëve të murit qelizor MBT. Rezistenca ndaj etambutolit në shumicën dërrmuese të rasteve shoqërohet me një mutacion pikësor në kodonin 306.

Fluorokinolonet shkaktojnë mutacione në gjenet e gyrazës së ADN-së (gjeni gyrA).

Prandaj, në praktikën klinike, është e nevojshme të hetohet ndjeshmëria ndaj ilaçeve dhe, bazuar në rezultatet e këtyre të dhënave, të zgjidhet regjimi i duhur i kimioterapisë dhe të krahasohet efektiviteti i tij me dinamikën e procesit të tuberkulozit.

Përveç kësaj, ajo bie në sy Rezistenca primare ndaj barnave MBT si rezistencë, e përcaktuar në pacientët që nuk marrin ilaçe kundër tuberkulozit. Në këtë rast, supozohet se pacienti ishte i infektuar me këtë lloj MBT.

Rezistenca primare multidroge e MBT karakterizohet nga gjendja e popullatës mykobakteriale që qarkullon në një zonë të caktuar dhe treguesit e saj janë të rëndësishëm për vlerësimin e shkallës së intensitetit të situatës epidemike dhe zhvillimin e regjimeve standarde të kimioterapisë. Në Rusi, frekuenca e rezistencës primare multidrogë në disa rajone aktualisht është 5-15%.

Rezistenca dytësore (e fituar) e drogës përkufizohet si rezistencë ndaj MBT që zhvillohet gjatë kimioterapisë. Rezistenca e fituar ndaj ilaçeve duhet të merret parasysh në ata pacientë që kishin MBT të ndjeshme në fillim të trajtimit me zhvillimin e rezistencës pas 3-6 muajsh.

Rezistenca dytësore multidroge e MBTështë një kriter klinik objektiv për kimioterapinë joefektive; në Rusi është 20-40%.