Sindromat alternative: simptomat, llojet, shkaqet, metodat diagnostikuese. Çfarë fshehin në vetvete sindromat e alternuara? Sindromat e mosfunksionimit të medulla oblongata

Sindromat e alternuara(lat. alterno- alternative; sinonime: paraliza e alternuar, paraliza kryq) - sindroma që kombinojnë dëmtimin e nervave kranial në anën e fokusit me çrregullime të përcjelljes së funksioneve motorike dhe shqisore në anën e kundërt.

Etiologjia dhe patogjeneza

Sindromat alternative ndodhin me dëmtimin e gjysmës së trungut të trurit, palcës kurrizore (sindroma Brown-Sekara), si dhe me dëmtime të njëanshme të kombinuara të strukturave të trurit dhe organeve shqisore. Sindroma të ndryshme alternative mund të shkaktohen nga çrregullime të qarkullimit të gjakut në palcën kurrizore dhe trungun e trurit, proceset tumorale të lokalizuara në trungun e trurit dhe dëmtimet traumatike të trurit. Komplekset e simptomave burimore, të cilat janë më të zakonshmet, karakterizohen nga lezione në anën e fokusit të një ose më shumë nervave kranial të tipit periferik (për shkak të dëmtimit të bërthamave ose rrënjëve të tyre), si dhe çrregullime të përcjelljes në anën e kundërt ( hemipareza, hemiplegia, hemianestezia, hemiataxia etj.) për shkak të dëmtimit të fibrave të traktit piramidal, lakut medial, lidhjeve cerebelare etj.

Alokoni sindromat alternuese bulbar, pontine, pedunkulare dhe të përziera në varësi të vendndodhjes së fokusit (që është e rëndësishme për të sqaruar lokalizimin e dëmtimit).

Sindromat e alternuara bulbar

sindromi Jackson(sindroma medulare mediale, sindroma Dejerine) vërehet me një gjysmë lezion të pjesës së poshtme të medulla oblongata dhe karakterizohet nga një kombinim i paralizës periferike të nervit hipoglosal dhe hemiparezës qendrore të ekstremiteteve në anën e kundërt. Paraliza periferike e nervit hipoglosal: atrofia e së njëjtës gjysmë të gjuhës (hollimi dhe palosja e mukozës), dridhje fascikulare. Kur del jashtë, gjuha devijon drejt lezionit të bërthamës ose nervit. Standard: kur tkurret muskuli i majtë genio-gjuhësor, gjuha shtyhet përpara dhe djathtas, kur tkurret e djathta, anasjelltas. Nëse preket nervi i djathtë, atëherë me tkurrjen e muskulit të majtë genio-gjuhësor, gjuha shtyhet djathtas (në anën e lezionit).

sindromi Avellis(Paraliza palatofaringeale) zhvillohet me dëmtimin e bërthamave të nervave glossopharyngeal, vagus dhe hypoglossal dhe të traktit piramidal. Karakterizohet nga ana e fokusit nga paraliza e qiellzës së butë dhe faringut.

sindromi Schmidt karakterizohet nga një lezion i kombinuar i bërthamave motorike ose fibrave të nervave glossopharyngeal, vagus, ndihmës dhe rrugës piramidale. Shfaqet nga fokusi i paralizës së qiellzës së butë, faringut, kordave vokale, gjysmës së gjuhës, sternokleidomastoidit dhe pjesës së sipërme të muskulit trapezius.

Sindroma Wallenberg-Zakharchenko(sindroma medulare dorsolaterale) ndodh kur preken bërthamat motorike të vagusit, nervat trigeminal dhe glosofaringeal, fijet simpatike, pedikuli i poshtëm cerebellar, trakti spinotalamic dhe nganjëherë trakti piramidal. Në anën e fokusit vërehet paraliza e qiellzës së butë, faringut, kordave vokale, sindroma e Hornerit, ataksia cerebelare, nistagmusi, humbja e dhimbjes dhe ndjeshmëria ndaj temperaturës së gjysmës së fytyrës; në anën e kundërt - humbja e dhimbjes dhe ndjeshmëria ndaj temperaturës në trung dhe gjymtyrë, shfaqja e ndjeshmërisë së çoroditur të temperaturës. Ndodh kur arteria cerebelare e poshtme e pasme është e dëmtuar.

Sindroma Babinski-Najotte ndodh me një lezion të kombinuar të pedunkulit cerebellar inferior, traktit olivocerebellar, fibrave simpatike, trakteve piramidale, spinotalamic dhe lakut medial. Karakterizohet nga ana e fokusit nga zhvillimi i çrregullimeve cerebellar, sindroma Horner.

Sindromat e alternuara Pontine

Sindroma Miyar-Gubler(sindroma e urës mediale) ndodh kur bërthama ose fibrat e çiftit të 7-të dhe shtegu piramidale janë dëmtuar. Në anën e fokusit - paraliza periferike e muskujve imitues: fytyra është asimetrike, muskujt e gjysmës së shëndetshme tërheqin lëkurën e fytyrës në anën e tyre, simptoma e raketës, mungesa e palosjeve nasolabiale dhe frontale, dobësia e muskujt mimikë të katit të sipërm dhe të poshtëm (atrofi, hipotrofi, hipotension, hiporefleksia, fibrilacion dhe fascikulacione). Lagoftalmos (mbyllja jo e plotë e çarjes palpebrale për shkak të paralizës së muskulit rrethor të syrit); simptomë e qerpikëve (kur përpiqeni të mbyllni sytë, qerpikët mbeten në sy); Fenomeni i Bell-it - kur përpiqeni të mbyllni sytë, kokërdhat e syrit ngrihen lart. Nuk ka çrregullime autonome (shija është normale, lakrimi, pështyma dhe refleksi i gëlltitjes janë normale. Disakuzia. Në anën e kundërt - hemiparezë qendrore ose hemiplegji.

sindromi Fauville(sindroma e urës anësore) vërehet me një lezion të kombinuar të bërthamave (rrënjëve) të nervave abducens dhe të fytyrës, lakut medial, rrugës piramidale. Karakterizohet nga ana e fokusit nga paraliza e nervit abducens dhe paraliza e shikimit drejt fokusit, ndonjëherë nga paraliza e nervit facial. Në anën e kundërt - hemipareza qendrore ose hemiplegji.

Sindroma Raymond-Sestan vërehet me dëmtim të paketës gjatësore të pasme, pedunkulit të mesëm cerebelar, lakut medial, rrugës piramidale. Karakterizohet nga paraliza e shikimit drejt fokusit.

Sindromi Brissot ndodh kur bërthama e nervit të fytyrës irritohet dhe dëmtohet trakti piramidal. Karakterizohet nga hemispazma e fytyrës nga fokusi.

Sindromi Gasperini ndodh kur pons operculum është i dëmtuar dhe karakterizohet nga një kombinim i dëmtimit të nervave auditory, facial, abducent dhe trigeminal në anën e fokusit patologjik.

Sindromat e alternuara pedunkulare

sindromi Weber(sindroma mesencefalike ventrale) ka dëmtime të bërthamave dhe rrënjëve të çiftit të tretë të nervave kraniale (nervit okulomotor) dhe rrugës piramidale. Në anën e lezionit: ptozë, midriazë, strabizëm divergjent, diplopi, shqetësim akomodimi, ekzoftalmos. Në anën e kundërt: hemipareza qendrore, parezë e muskujve të fytyrës dhe gjuhës dhe hemihipestezi.

sindromi i Claude(sindroma mesencefalike dorsale, sindroma e bërthamës së kuqe të poshtme) ndodh kur bërthama e nervit okulomotor, pedunkuli sipëror cerebellar dhe bërthama e kuqe dëmtohen. Ptoza, strabizmi divergjent, midriaza shfaqen në anën e lezionit dhe dridhja e qëllimshme dhe hiperkineza koreoforme (rubrale) ndodhin në anën e kundërt.

Sindroma e Benediktit vërehet me dëmtim të bërthamave të nervit okulomotor, bërthamës së kuqe, fibrave të kuqe-bërthamore-dhëmbësore dhe nganjëherë lakut medial. Në anën e fokusit, ndodh ptoza, strabizmi divergjent, midriaza, në anën e kundërt - hemiataxia, dridhja e qepallave, hemiparesis (pa simptomë Babinsky).

sindromi Notnagel ndodh me një lezion të kombinuar të bërthamave të nervave okulomotor, pedunkulit sipëror cerebelar, lakut anësor, bërthamës së kuqe, rrugës piramidale. Në anën e fokusit, vërehet ptoza, strabizmi divergjent, midriaza, në anën e kundërt - hiperkineza koreatetoide, hemiplegia, paraliza e muskujve të fytyrës dhe gjuhës.

Hemipareza qendrore e ekstremiteteve

Një përshkrim i përgjithësuar i ndryshimeve që ndodhin në anën e kundërt, me sindroma të alternuara, pavarësisht nga vendndodhja e lezionit.

Nga ana e kundërt: hipertoniteti spastik, me mbizotërim të komponentit fazik, karakterizohet nga fenomeni "jackknife", qëndrimi Wernicke-Mann, klonusi i këmbëve dhe duarve, hiperrefleksia dhe zgjerimi i zonave refleksogjene, shfaqja e reflekseve patologjike. (në dorë - Rossolimo, Zhukovsky, Bekhterev; në këmbë - Babinsky, Rossolimo). Sinkinezitë patologjike (globale [që shoqërojnë lëvizjet masive (kollitjes, teshtitjes), vërehen lëvizje të pavullnetshme të gjymtyrëve të paralizuara]); koordinimi [lëvizjet miqësore të pavullnetshme në gjymtyrën e paralizuar gjatë kryerjes së lëvizjeve vullnetare në muskujt e shëndetshëm të lidhur funksionalisht me ato të paralizuara]; gjymtyra e paralizuar e përsërit në mënyrë të pavullnetshme lëvizjen e shëndetshme, megjithëse e njëjta lëvizje nuk mund të kryhet vullnetarisht.] Reflekset mbrojtëse të theksuara: refleksi mbrojtës i shkurtimit;

Diagnostifikimi

Vlera diagnostike e sindromave të alternuara qëndron në aftësinë për të lokalizuar lezionin dhe për të përcaktuar kufijtë e tij. Për shembull, sindroma Jackson ndodh kur tromboza e arteries së përparme kurrizore ose degëve të saj, sindromat Avellis dhe Schmidt zhvillohen kur qarkullimi i gjakut është i shqetësuar në degët e arteries që ushqen medulla oblongata, dhe sindromat Wallenberg-Zakharchenko dhe Babinski-Najotte zhvillohen në pellgu i arteries cerebelare ose vertebrale inferiore posteriore. Sindromat Pontine të Fauville, Brissot, Raymond-Sestan ndodhin kur preken degët e arteries bazilare, sindromat pedunkulare - degët e thella të arteries cerebrale të pasme, sindroma e Claude - arteriolat e përparme dhe të pasme të bërthamës së kuqe, sindroma interpunkulare e Benediktit. apo arteriet qendrore etj.

Ndryshimi i simptomave karakterizon shkakun e procesit patologjik. Dëmtimi ishemik i trungut të trurit, për shembull, si pasojë e trombozës së degëve të arterieve cerebrale vertebrale, bazilare ose të pasme, çon në zhvillimin gradual të sindromave të alternuara, madje as të shoqëruara me humbje të vetëdijes. Kufijtë e fokusit në këtë rast korrespondojnë me zonën e çrregullimeve të qarkullimit të gjakut, hemiplegjia ose hemiparesis janë të natyrës spastike. Hemorragjitë në trungun e trurit mund të çojnë në shfaqjen e sindromave atipike të alternuara. Kjo për faktin se, përveç zonës së pishinës së dëmtuar të enëve të gjakut, indet përreth trurit janë gjithashtu të përfshirë në proces për shkak të zhvillimit të edemës periferike. Zhvillimi akut i fokusit në zonën pontine shoqërohet me çrregullime të frymëmarrjes, aktivitet kardiak dhe të vjella. Në periudhën akute, përcaktohet një rënie në tonin e muskujve në anën e hemiplegjisë.

Këto janë çrregullime neurologjike, duke përfshirë dëmtimin e njëanshëm të nervit kranial dhe çrregullimet motorike dhe/ose shqisore kontralaterale. Shumëllojshmëria e formave është për shkak të niveleve të ndryshme të dëmtimit. Diagnoza vendoset klinikisht gjatë një ekzaminimi neurologjik. Për të përcaktuar etiologjinë e sëmundjes, kryhet një MRI e trurit, studime të hemodinamikës cerebrale dhe analiza e lëngut cerebrospinal. Trajtimi varet nga gjeneza e patologjisë, përfshin metoda konservative, kirurgjikale, terapi restauruese.

ICD-10

G46.3 Sindroma e goditjes në trungun e trurit (I60-I67+)

Informacion i pergjithshem

Sindromat alternative e kanë marrë emrin nga mbiemri latin "alternance", që do të thotë "e kundërta". Koncepti përfshin komplekset e simptomave të karakterizuara nga shenja të dëmtimit të nervave kraniale (CN) në kombinim me çrregullime motorike qendrore (pareza) dhe shqisore (hipestezi) në gjysmën e kundërt të trupit. Meqenëse pareza mbulon gjymtyrët e gjysmës së trupit, ajo quhet hemiparesis ("hemi" - gjysma), në mënyrë të ngjashme, çrregullimet shqisore shënohen me termin hemihipestezi. Për shkak të pamjes tipike klinike, sindromat e alternuara në neurologjinë moderne janë sinonim i "sindromave të kryqëzuara".

Shkaqet e sindromave të alternuara

Një simptomatologji neurologjike e kryqëzuar karakteristike ndodh me një gjysmë dëmtim të trungut cerebral. Proceset patologjike mund të bazohen në:

• Çrregullime të qarkullimit cerebral. Goditja në tru është shkaku më i zakonshëm i sindromave të alternuara. Etiofaktor i goditjes ishemike është tromboembolizmi, spazma në sistemin e arterieve vertebrale, bazilare dhe cerebrale. Goditja hemorragjike ndodh kur hemorragjia nga këto enë arteriale.
• Një tumor i trurit. Sindromat e alternuara shfaqen me dëmtim të drejtpërdrejtë të kërcellit nga një tumor, me ngjeshje të strukturave të kërcellit nga një neoplazi ngjitur që rritet në madhësi.
• Proceset inflamatore: encefaliti, meningoencefaliti, absceset e trurit me etiologji të ndryshueshme me lokalizim të fokusit inflamator në indet kërcellore.
• dëmtim truri. Në disa raste, simptomat e alternuara shoqërohen me fraktura të kockave të kafkës që formojnë fosën e pasme kraniale.

Komplekset alternative të simptomave të lokalizimit ekstra-stem diagnostikohen me çrregullime të qarkullimit të gjakut në arterien karotide të mesme cerebrale, të zakonshme ose të brendshme.

Patogjeneza

Bërthamat e nervave kranial janë të vendosura në pjesë të ndryshme të trungut cerebral. Trakti motorik (rruga piramidale) gjithashtu kalon këtu, duke bartur impulse eferente nga korteksi cerebral te neuronet e palcës kurrizore, një trakt ndijor që përcjell impulse ndijore aferente nga receptorët dhe rrugët cerebelare. Fijet përcjellëse motorike dhe ndijore në nivelin e palcës kurrizore formojnë një dekusacion. Si rezultat, inervimi i gjysmës së trupit kryhet nga rrugët nervore që kalojnë në pjesën e kundërt të trungut. Një lezion i njëanshëm i trungut me përfshirje të njëkohshme në procesin patologjik të bërthamave të nervave kraniocerebrale dhe trakteve përcjellëse manifestohet klinikisht me simptoma të kryqëzuara që karakterizojnë sindromat e alternuara. Përveç kësaj, simptomat e kryqëzuara ndodhin me dëmtim të njëkohshëm të korteksit motorik dhe pjesës ekstrastem të nervit kranial. Patologjia e trurit të mesëm karakterizohet nga një natyrë dypalëshe, nuk çon në simptoma të alternuara.

Klasifikimi

Sipas vendndodhjes së lezionit, dallohen sindromat ekstra-stem dhe stem. Këto të fundit ndahen në:

• Bulbar - shoqërohet me një lezion fokal të medulla oblongata, ku ndodhen bërthamat e nervave kranial IX-XII, këmbët e poshtme të trurit të vogël.
• Pontine - për shkak të një fokusi patologjik në nivelin e urës me përfshirjen e bërthamave të nervave IV-VII.
• Peduncular - ndodhin kur ndryshimet patologjike lokalizohen në këmbët e trurit, ku ndodhen bërthamat e kuqe, këmbët e sipërme cerebelare, rrënjët e palës III të nervave kraniale, traktet piramidale.

Klinika e sindromave të alternuara

Kuadri klinik bazohet në simptoma të alternuara neurologjike: shenja të mosfunksionimit të insuficiencës kraniale në anën e lezionit, çrregullime shqisore dhe/ose motorike në anën e kundërt. Dëmtimi nervor është i natyrës periferike, i cili manifestohet me hipotoni, atrofi, fibrilacion të muskujve të inervuar. Çrregullimet e lëvizjes janë hemipareza spastike qendrore me hiperrefleksi, shenja patologjike të këmbës. Në varësi të etiologjisë, simptomat e alternuara kanë një zhvillim të papritur ose gradual, të shoqëruar me simptoma cerebrale, shenja dehjeje, hipertension intrakranial.

grup bulbar

Sindroma Jackson formohet kur preket bërthama e nervit XII (hioid) dhe traktet piramidale. Shfaqet me paralizë periferike të gjysmës së gjuhës: gjuha e dalë devijon drejt lezionit, vërehet atrofi, fascikulime dhe vështirësi në shqiptimin e fjalëve të artikuluara me vështirësi. Në gjymtyrët kontralaterale vërehet hemiparezë, ndonjëherë humbje e ndjeshmërisë së thellë.

Sindroma Avellis karakterizohet nga pareza e muskujve të laringut, faringut, kordave vokale për shkak të mosfunksionimit të bërthamave të nervave glossopharyngeal (IX) dhe vagus (X). Vërehet klinikisht mbytje, çrregullime të zërit (disfonia), të folurit (disartria) me hemiparezë, hemihipestezi të gjymtyrëve të kundërta. Dëmtimi i bërthamave të të gjithë nervave të kafkës kaudale (çifti IX-XII) shkakton variantin Schmidt, i cili ndryshon nga forma e mëparshme me parezë të muskujve sternokleidomastoid dhe trapezius të qafës. Në anën e prekur ka një rënie të shpatullës, kufizim i ngritjes së krahut mbi nivelin horizontal. Vështirësi për të kthyer kokën drejt gjymtyrëve paretike.

Forma Babinski-Nageotte përfshin ataksi cerebelare, nistagmusin, treshen e Hornerit, parezën e kryqëzimit dhe çrregullimin ndijor sipërfaqësor. Me variantin Wallenberg-Zakharchenko, zbulohet një klinikë e ngjashme, mosfunksionimi i nervave IX, X dhe V. Mund të vazhdojë pa parezë të gjymtyrëve.

Grupi Pontine

Sindroma Miylard-Gubler shfaqet me patologji në regjionin e bërthamës së çiftit VII dhe fibrave të traktit piramidal, është një kombinim i parezës së fytyrës me hemiparezë të anës së kundërt. Një lokalizim i ngjashëm i fokusit, i shoqëruar me acarim të bërthamës nervore, shkakton formën Brissot-Sicard, në të cilën vërehet hemispazma e fytyrës në vend të parezës së fytyrës. Varianti i Fauville dallohet nga prania e parezes periferike te nervit VI kranial, duke dhene nje klinike te strabizmit konvergjent.

Sindroma e Gasperinit - dëmtimi i bërthamave të çifteve V-VIII dhe i traktit të ndjeshëm. Vihet re pareza e fytyrës, strabizmi konvergjent, hipoestezia e fytyrës, humbja e dëgjimit, nistagmusi është i mundur. Hemihipestezia e llojit të përcjelljes vërehet në mënyrë kontralaterale, aftësitë motorike nuk janë të shqetësuara. Forma Raymond-Sestan është për shkak të dëmtimit të rrugëve motorike dhe shqisore, pedunkulit të mesëm cerebellar. Disinergjia, diskoordinimi, hipermetria gjenden në anën e fokusit, hemipareza dhe hemianestezia - në mënyrë kontralaterale.

Grupi peduncular

Sindroma Weber - mosfunksionim i bërthamës së çiftit të tretë. Shfaqet me lëshim të qepallës, bebëzën e zgjeruar, kthimin e kokës së syrit drejt këndit të jashtëm të syrit, hemiparezë të kryqëzuar ose hemihipestezi. Përhapja e ndryshimeve patologjike në trupin genikulat shton shqetësime vizuale (hemianopsia) në simptomat e treguara. Varianti i Benediktit - patologjia e nervit okulomotor kombinohet me mosfunksionim të bërthamës së kuqe, e cila klinikisht manifestohet me dridhje të qëllimshme, atetozë të gjymtyrëve të kundërta. Ndonjëherë shoqërohet me hemianestezi. Me variantin Notnagel, mosfunksionimi i okulomotorit, ataksia cerebelare, çrregullimet e dëgjimit, hemipareza kontralaterale dhe hiperkineza janë të mundshme.

Sindromat e alternuara ekstrastem

Çrregullimet hemodinamike në sistemin e arteries subklaviane shkaktojnë shfaqjen e formës vertigohemiplegjike: simptoma të mosfunksionimit të nervit vestibulo-koklear (zhurmë në vesh, marramendje, humbje dëgjimi) dhe hemiparezë të kryqëzuar. Varianti optikohemiplegjik zhvillohet me discirkulim njëkohësisht në arteriet cerebrale oftalmike dhe të mesme. Karakterizohet nga një kombinim i mosfunksionimit të nervit optik dhe hemiparezës së kryqëzuar. Sindroma asfigmohemiplegjike shfaqet kur arteria karotide është e mbyllur. Ekziston hemipareza e muskujve të fytyrës përballë hemiparezës. Shenjë patognomonike është mungesa e pulsimit të arterieve karotide dhe radiale.

Komplikimet

Sindromat alternative, të shoqëruara me hemiparezë spastike, çojnë në zhvillimin e kontrakturave të kyçeve që përkeqësojnë çrregullimet motorike. Pareza e çiftit VII shkakton një shtrembërim të fytyrës, i cili kthehet në një problem serioz estetik. Rezultati i dëmtimit të nervit të dëgjimit është humbja e dëgjimit, duke arritur një humbje të plotë të dëgjimit. Pareza e njëanshme e grupit okulomotor (çiftet III, VI) shoqërohet me dyfishim (diplopi), e cila përkeqëson ndjeshëm funksionin vizual. Komplikimet më të frikshme lindin me përparimin e lezionit të trungut të trurit, përhapjen e tij në gjysmën e dytë dhe qendrat vitale (respiratore, kardiovaskulare).

Diagnostifikimi

Për të përcaktuar praninë dhe llojin e sindromës kryq lejon ekzaminimin nga një neurolog. Të dhënat e marra bëjnë të mundur përcaktimin e diagnozës aktuale, domethënë lokalizimin e procesit patologjik. Përafërsisht për të gjykuar etiologjinë mund të jetë në rrjedhën e sëmundjes. Proceset tumorale dallohen nga një rritje progresive e simptomave gjatë disa muajve, ndonjëherë edhe ditëve. Lezionet inflamatore shpesh shoqërohen me simptoma të përgjithshme infektive (ethe, dehje). Në goditje, simptomat e alternuara ndodhin papritur, rriten me shpejtësi dhe ndodhin në sfondin e ndryshimeve në presionin e gjakut. Goditja hemorragjike ndryshon nga goditja ishemike nga një pamje atipike e paqartë e sindromës, e cila është për shkak të mungesës së një kufiri të qartë të fokusit patologjik për shkak të proceseve të theksuara perifokale (edema, fenomene reaktive).

Për të përcaktuar shkakun e simptomave neurologjike, kryhen studime shtesë:

• Tomografia. MRI e trurit lejon vizualizimin e fokusit inflamator, hematomës, tumorit të trungut, zonës së goditjes, diferencimin e goditjes hemorragjike dhe ishemike dhe përcaktimin e shkallës së kompresimit të strukturave të trungut.
• metodat tejzanor. Metoda më e arritshme, mjaft informuese për diagnostikimin e çrregullimeve të qarkullimit të gjakut cerebral është ultratingulli i enëve cerebrale. Zbulon shenja të tromboembolizmit, spazma lokale të enëve intracerebrale. Në diagnozën e okluzionit të arterieve karotide, vertebrale, është e nevojshme ekografia e enëve ekstrakraniale.
• Neuroimazhimi i enëve të gjakut. Metoda më informuese për diagnostikimin e aksidenteve akute cerebrovaskulare është MRI e enëve cerebrale. Vizualizimi i enëve të gjakut ndihmon për të diagnostikuar me saktësi natyrën, lokalizimin, shkallën e dëmtimit të tyre.
• Studimi i lëngut cerebrospinal. Punksioni lumbal kryhet nëse dyshohet për një natyrë infektive-inflamatore të patologjisë, e cila dëshmohet nga ndryshimet inflamatore në lëngun cerebrospinal (turbullira, citoza për shkak të neutrofileve, prania e baktereve). Studimet bakteriologjike dhe virologjike mund të identifikojnë patogjenin.

Trajtimi i sindromave të alternuara

Terapia kryhet në lidhje me sëmundjen themelore, përfshin metoda konservative, neurokirurgjike, rehabilituese.

• terapi konservative. Masat e përgjithshme përfshijnë caktimin e dekongestantëve, agjentëve neuroprotektivë, korrigjimin e presionit të gjakut. Trajtimi i diferencuar kryhet sipas etiologjisë së sëmundjes. Goditja ishemike është një tregues për terapi trombolitike, vaskulare, goditje hemorragjike - për emërimin e preparateve të kalciumit, acidit aminokaproik, lezioneve infektive - për terapi antibakteriale, antivirale, antimikotike.
• Trajtimi neurokirurgjik. Mund të kërkohet për goditje hemorragjike, dëmtim të arterieve kryesore që furnizojnë trurin dhe formacionet volumetrike. Sipas indikacioneve kryhet rindërtimi i arteries vertebrale, endarterektomia karotide, formimi i anastomozës ekstra-intrakraniale, heqja e tumorit të trungut, heqja e një tumori metastatik etj.. Çështja e përshtatshmërisë së ndërhyrjes kirurgjikale vendoset bashkërisht. me një neurokirurg.
• Rehabilitimi. Ajo kryhet me përpjekjet e përbashkëta të një rehabilituesi, një fizioterapisti, një terapisti masazh. Ai ka për qëllim parandalimin e kontrakturave, rritjen e diapazonit të lëvizjes së gjymtyrëve paretike, përshtatjen e pacientit me gjendjen e tij dhe shërimin pas operacionit.

Parashikimi dhe parandalimi

Sipas etiologjisë, sindromat e alternuara mund të kenë një rezultat të ndryshëm. Hemipareza çon në paaftësi në shumicën e pacientëve, shërim i plotë vërehet në raste të rralla. Goditjet ishemike të kufizuara kanë një prognozë më të favorshme në rastin e fillimit të menjëhershëm të trajtimit adekuat. Shërimi pas një goditjeje hemorragjike është më pak i plotë dhe më i gjatë se pas një goditjeje ishemike. Proceset tumorale, veçanërisht të gjenezës metastatike, janë prognostikisht të vështira. Parandalimi është jospecifik, konsiston në trajtimin efektiv në kohë të patologjisë cerebrovaskulare, parandalimin e neuroinfeksioneve, TBI, efektet onkogjene.

Goditja hemorragjike

Hemorragji parenkimale. Etiologjia. hipertensioni (80-85% të rasteve). ateroskleroza, sëmundjet e gjakut, ndryshimet inflamatore në enët cerebrale, dehja, beriberi dhe shkaqe të tjera.

Patogjeneza. Hemorragjia në tru mund të ndodhë me diapedesi ose si pasojë e këputjes së enës.

Ka hemorragji të tipit hematoma dhe të llojit të impregnimit hemorragjik.

Klinika. Në klinikën e hemorragjive cerebrale dallohen tre periudha: akute, rikuperuese dhe reziduale (periudha e efekteve reziduale).

Periudha akute karakterizohet nga simptoma të përgjithshme. Sëmundja fillon gjatë ditës, në mënyrë akute, pa prekursorë, me zhvillim apoplektiform të një kome, e karakterizuar nga një humbje e plotë e vetëdijes, mungesë e lëvizjeve aktive, humbje e reagimit ndaj stimujve të jashtëm dhe një çrregullim i funksioneve jetësore, si dhe i ndjeshëm dhe. sferat reflekse.

Në ekzaminim, pacienti vuri re hemiplegji.

Gjymtyrët e paralizuara bien kur ngrihen. Këmba në anën e paralizës rrotullohet nga jashtë. Reflekset e thella nuk quhen. Në gjymtyrën e paralizuar, ka një simptomë të Babinsky, ndonjëherë shenja të tjera piramidale. Sytë dhe koka janë të kthyera në drejtim të kundërt me fokusin (“pacienti shikon fokusin. Palosja nasolabiale në anën e lezionit zbutet, këndi i gojës ulet, faqja “lundron” gjatë frymëmarrjes. Shpesh ndodhin të vjella. Frymëmarrja është e shqetësuar. Pulsi është i ngadalshëm ose i shpejtë, i tensionuar. Presioni i gjakut është i lartë Vihet re urinim dhe defekim i pavullnetshëm. Tashmë në ditën e parë ose të dytë mund të zhvillohet një qendror. Për shkak të ënjtjes së trurit dhe mund të zhvillohen membranat e tij, ngurtësia e muskujve okupital, simptomat e Kernig, Brudzinsky dhe simptoma të tjera meningeale. Hemorragjitë shfaqen në fundusin e syrit. Një pasqyrë klinike veçanërisht e rëndë zhvillohet me hemorragjitë në barkushet e trurit

paraklinike ekzaminimi zbulon: në gjak - leukocitozë, limfopeni (0.08-0.17). Në urinë - dendësi relative e ulët, proteina, ndonjëherë eritrocite dhe cilindra. Lëngu cerebrospinal rrjedh jashtë nën presion të shtuar, qelizat e kuqe të gjakut gjenden në të. Rrit përmbajtjen e proteinave (deri në 1000-5000 mg/l) dhe qelizave. Pleocitoza

Vetëdija pastrohet shumë ngadalë dhe me daljen nga koma, e më pas gjendja soporoze, simptomat fokale shfaqen gjithnjë e më qartë, të cilat varen nga vendndodhja e fokusit hemorragjik. Për shkak të lokalizimit më të shpeshtë të hemorragjive në regjionin subkortiko-kapsular, ato shprehen me hemiplegi, hemianopsi, hemianestezi. Çrregullimet e të folurit (afazitë) bashkohen me këto simptoma në rast të dëmtimit të hemisferës së majtë.

Rivendosja e lëvizjeve fillon me këmbën, më pas me krahun dhe lëvizjet shfaqen fillimisht në gjymtyrët proksimale.

Klinika. Hemorragjitë subaraknoidale zakonisht zhvillohet papritur, pa paralajmërim. Pacientët kanë një dhimbje koke torturuese, duke krijuar përshtypjen e një “goditjeje në kokë”. Njëkohësisht me dhimbjen e kokës shfaqen të vjella, shpesh marramendje. Vetëdija mund të humbasë për një kohë të shkurtër (disa minuta, rrallë orë

Psikika është thyer. Mund të ketë konfuzion, hutim, përgjumje, hutim ose, anasjelltas, një agjitacion i mprehtë psikomotor. Krizat epileptiforme janë të mundshme.

Pas disa orësh ose në ditën e dytë shfaqen simptoma meningeale. Me lokalizimin bazal të hemorragjisë, janë karakteristike shenjat e dëmtimit të nervave kraniale (ptoza, strabizmi, shikimi i dyfishtë, pareza e muskujve të fytyrës, ndonjëherë sindroma bulbar). Kur hemorragjia ndodhet në sipërfaqen e sipërme anësore të trurit, mbizotërojnë shenjat e acarimit të korteksit, mund të ketë kriza Jacksonian, rrëmbim të kokës dhe syve anash, monoparezë, simptoma të Babinsky, Gordon, Oppenheim, ulje të tendinit. dhe reflekset periosteale.

Temperatura e trupit rritet në ditën e dytë ose të tretë të sëmundjes. Në gjak, leukocitoza vërehet me një zhvendosje të formulës së bardhë të gjakut në të majtë, ndonjëherë ka albuminuri dhe glikozuri.

Punksioni lumbal për hemorragji subaraknoidale kryhet për qëllime diagnostikuese dhe terapeutike. Lëngu cerebrospinal rrjedh jashtë nën presion të lartë dhe përmban një përzierje të konsiderueshme gjaku. Karakteristike është pleocitoza, e cila arrin 1000-1 b 6 në 1 litër ose më shumë.

Për rrjedhën e hemorragjisë subaraknoidale janë karakteristike recidivat.

Sindromat e alternuara

komplekset e simptomave të karakterizuara nga një kombinim i dëmtimit të nervave kranial në anën e fokusit me çrregullime të përcjelljes dhe ndjeshmërisë në anën e kundërt. Ndodhin me dëmtim të gjysmës së trungut të trurit, palcës kurrizore, si dhe me dëmtime të njëanshme të kombinuara të strukturave të trurit dhe organeve shqisore. A. s ndryshme. mund të shkaktohet nga aksidenti cerebrovaskular, tumori, lëndimi traumatik i trurit, etj.

A. s më i zakonshëm i shoqëruar me lezione të trungut të trurit, i manifestuar në anën e fokusit nga një shkelje e funksionit të nervave kranial të tipit periferik (për shkak të dëmtimit të bërthamave ose rrënjëve të tyre) dhe çrregullime të përcjelljes në ana e kundërt (, hemipareza, hemiataxia, etj. për shkak të dëmtimit të rrugës piramidale të fibrave, lakut medial, rrugës spinotalamic, lidhjeve cerebelare, etj.). Për të rrjedhur A. s. vlen edhe për hemipleginë e kryqëzuar (të njërit krah dhe këmbës së kundërt), e cila ndodh kur ka një lezion në zonën e kryqëzimit të rrugëve piramidale në kufirin e medulla oblongata dhe palcës kurrizore. Në varësi të lokalizimit të lezionit në kërcellin e trurit, bulbar (fokus në medulla oblongata), pontine (urë truri), peduncular (fokus në trungun e trurit) A. me. Ka faqe A. që lidhen me dëmtimin e disa pjesëve të trungut të trurit dhe faqe A. ekstracerebrale.

Sindromat alternative të shkaktuara nga dëmtimi i njëanshëm i organeve shqisore dhe strukturave të ndryshme të trurit që kanë një burim të përbashkët furnizimi me gjak me to quhen A. ekstracerebrale. Si rregull, ato ndodhin në patologjinë e një prej enëve kryesore të kokës dhe shoqërohen me një shkelje dytësore të qarkullimit në pellgun e degëve të saj. Në këtë rast, disa lezione ekstra dhe intracerebrale formohen në zonat e qarkullimit të gjakut të dëmtuar.

Sindromat e alternuara bulbar. Sindroma Jackson shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës së nervit hipoglosal dhe fibrave të traktit piramidal. Në anën e fokusit patologjik, zhvillohet paraliza periferike e muskujve të gjuhës (devijimi i gjuhës drejt lezionit, gjysma e gjuhës, ndonjëherë kërcitje fibrilare në gjuhë, degjenerim gjatë ekzaminimit të përçueshmërisë elektrike të muskujve të gjuhës. ), në anën e kundërt - hemiplegia qendrore ose hemipareza e ekstremiteteve.

Sindroma Avellis shfaqet kur preken bërthama motorike ose rrënjët motorike të nervave glossopharyngeal dhe vagus dhe traktit piramidal. Në anën e lezionit, zbulohet paraliza periferike e qiellzës së butë, uvula, palosja vokale me gëlltitje të dëmtuar, fonacioni, të folurit (), në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma e Schmidt-it bazohet në një lezion të kombinuar të bërthamave motorike ose fibrave të glossopharyngeal, vagus, nervave aksesorë dhe traktit piramidal. Në anën e lezionit vërehet qiellza e butë periferike, korda vokale, muskujt sternokleidomastoid dhe trapezius, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma Babinski-Najotte vërehet me një kombinim të dëmtimit të pedunkulit cerebellar inferior, traktit olivocerebellar, fibrave simpatike, si dhe traktit piramidal, traktit spinotalamic dhe lakut medial. Në anën e lezionit regjistrohen çrregullime cerebelare (hemiataxia, lateropulsion), sindroma Horner (shih sindromën Bernard-Horner) , në anën e kundërt - hemiplegia qendrore ose hemiparesis, hemianestezia.

Sindroma Wallenberg-Zakharchenko shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës motorike të nervave vagus dhe glossopharyngeal, bërthamës së traktit kurrizor të nervit trigeminal, fibrave simpatike, pedunkulit cerebellar inferior, traktit spinotalamic dhe nganjëherë traktit piramidale. Në anën e lezionit, zbulohet paraliza periferike e qiellzës së butë dhe kordave vokale, një shkelje e ndjeshmërisë sipërfaqësore në fytyrë sipas llojit segmental, sindroma Horner, ataksi, në anën e kundërt - një shkelje e ndjeshmërisë sipërfaqësore sipas hemitip, ndonjëherë hemiparezë qendrore.

Sindroma tapia shfaqet kur ka një kombinim të dëmtimit të bërthamave ose fibrave të aksesorit, nervave hipoglosale dhe traktit piramidal. Në anën e fokusit patologjik - paraliza periferike e muskujve sternokleidomastoid dhe trapezius, muskujt e gjuhës, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparesis.

Sindroma Wolstein shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës motorike orale të nervave glossopharyngeal dhe vagus dhe traktit spinotalamic. Në anën e lezionit - paraliza periferike e palosjes vokale, në anën e kundërt - hemianestezia.

Pontine. Sindroma Miyyard-Gubler përcaktohet kur preken bërthama ose rrënja e nervit të fytyrës dhe traktit piramidal. Në anën e lezionit - paralizë periferike e njëanshme e muskujve mimikë, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma Brissot-Sicard shkaktohet nga acarimi i bërthamës së nervit të fytyrës dhe dëmtimi i traktit piramidal. Në anën e lezionit - muskujt e njëanshëm të fytyrës, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma e Fauville vërehet me një lezion të kombinuar të bërthamave ose rrënjëve të nervave të fytyrës dhe abducens, traktit piramidal dhe lakut medial. Nga ana e fokusit patologjik - paraliza periferike e nervit të fytyrës, konvergjente me kufizimin e lëvizjes së kokës së syrit nga jashtë, diplopia, në anën e kundërt - hemiplegia qendrore ose hemipareza, hemianestezia.

Sindroma Raymond-Sestan shkaktohet nga një lezion i kombinuar i fascikulit gjatësor të pasmë, qendrës pontine të shikimit, pedunkulit të mesëm cerebellar, lakut medial dhe rrugës piramidale. Në anën e lezionit - koreoatetoide, pareza e shikimit drejt fokusit, në anën e kundërt - hemiplegia qendrore ose hemipareza, hemianestezia.

Sindromat e alternuara pedunkulare. Sindroma e Weber-it ndodh kur bërthama ose rrënja e nervit okulomotor dhe fibrat e traktit piramidal janë dëmtuar. Në anën e fokusit patologjik - strabizëm divergjent, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore; paraliza qendrore e muskujve të fytyrës dhe gjuhës është gjithashtu e mundur.

Sindroma e Benediktit shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës së nervit okulomotor, bërthamës së kuqe, fibrave të kuqe bërthamore-dhëmbësore dhe nganjëherë lakut medial. Në anën e lezionit - ptozë, strabizëm divergjent, midriazë, në anën e kundërt - hemianestezia e qëllimshme, ndonjëherë.

Sindroma e Claude përcaktohet nga dëmtimi i bërthamës së nervit okulomotor, pedunkulit sipëror cerebellar. Në anën e fokusit patologjik - ptozë, strabizëm divergjent, midriazë, në anën e kundërt - ataksi, dismetria, ulje e tonit të muskujve.

Sindroma Notnagel shkaktohet nga një lezion i kombinuar i bërthamave të nervit okulomotor, pedunkulit sipëror cerebellar, lakut anësor, bërthamës së kuqe dhe fibrave të traktit piramidal. Në anën e lezionit - ptozë, strabizëm divergjent, midriazë, ataksi cerebellare (një dhe dyanësh), në anën e kundërt - hiperkineza koreoatetoide, hemiplegia qendrore, paraliza qendrore e muskujve të fytyrës dhe gjuhës.

Sindromat e alternuara që lidhen me dëmtimin e disa pjesëve të trungut të trurit. Sindroma Glick shkaktohet nga dëmtimi i nervave optike, trigeminale, fytyrës, vagus dhe traktit piramidal. Në anën e lezionit - paraliza periferike (pareza) e muskujve të fytyrës me spazmën e tyre, në rajonin supraorbital, ulje e shikimit ose vështirësi në gëlltitje, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Hemianestezia e kryqëzuar ndodh kur bërthama e traktit kurrizor të nervit trigeminal dëmtohet në nivelin e ponsit ose medulla oblongata dhe fibrave të traktit spinotalamic. Në anën e lezionit - një çrregullim i ndjeshmërisë sipërfaqësore në fytyrë sipas llojit segmental, në anën e kundërt - një shkelje e ndjeshmërisë sipërfaqësore në dhe gjymtyrë.

Sindromat e alternuara ekstracerebrale. Sindroma opto-hemiplegjike ndodh me dëmtim të njëanshëm të retinës, nervit optik, zonës motorike të korteksit cerebral për shkak të çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në sistemin e arteries karotide të brendshme (në pellgun e arterieve cerebrale oftalmike dhe të mesme). Në anën e lezionit - amaurosis, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparesis.

Sindroma vertigohemiplegjike shkaktohet nga një lezion i njëanshëm i aparatit vestibular dhe zonës motorike të korteksit cerebral për shkak të çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në sistemin e arterieve nënklaviane dhe karotide me qarkullim të dëmtuar në pellgjet e labirintit (pellgu vertebrobazilar) dhe arteriet e mesme cerebrale. . Në anën e lezionit - në vesh, horizontale në të njëjtin drejtim; në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma asfigmohemiplegjike (sindroma e trungut arterial brakiocefalik) vërehet me acarim të njëanshëm të bërthamës së nervit të fytyrës, qendrave vazomotore të trungut të trurit, dëmtimit të zonës motorike të korteksit cerebral. Në anën e lezionit - spazma e muskujve imitues, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë. Nuk ka arterie karotide të zakonshme në anën e prekur.

Vlera topiko-diagnostike. Analiza e simptomave të dëmtimit të nervave kraniale, organeve shqisore, çrregullimeve të përcjelljes në A. s. ju lejon të përcaktoni lokalizimin dhe kufijtë e fokusit patologjik. Në praktikën klinike, A. s. mund të vërehet me tumore të trungut trunor dhe me çrregullime të qarkullimit cerebral (trurit). Pra, sindroma Jackson shfaqet me trombozë të arteries së përparme kurrizore ose degëve të saj, sindromat Avellis dhe Schmidt - me çrregullime të qarkullimit të gjakut në degët e arterieve që ushqejnë medulla oblongata, dhe sindroma Wallenberg - Zakharchenko, Babinsky - Najotte - në pellgun e arteria cerebelare ose vertebrale e poshtme e pasme, sindroma hemiplegji kryq - me trombozë të arteriolave ​​spinobulbare. Sindromat Pontine (urë) të Fauville, Brissot - Sicard, Raymond - Sestan zbulohen kur preken degët e arteries bazilare (kryesore), sindromat pedunkulare - degët e thella të arteries cerebrale të pasme, sindroma e Claude - arteriolat e përparme dhe të pasme të bërthama e kuqe, sindroma e Benediktit - arteriet interpedunkulare ose qendrore etj.

Dinamika e simptomave mund të gjykohet nga natyra e procesit patologjik. Pra, me dëmtime ishemike të trungut trunor si pasojë e trombozës së degëve të arterieve cerebrale vertebrale, bazilare ose posteriore, A. s zhvillohen gradualisht, shpesh pa humbje të vetëdijes; kufijtë e fokusit korrespondojnë me zonën e vaskularizimit të dëmtuar; hemiplegjia ose hemipareza janë spastike. Në një hemorragji në And. mund të jetë atipike, tk. kufijtë e fokusit mund të mos korrespondojnë me një pishinë specifike vaskulare dhe mund të rriten për shkak të edemës reaktive cerebrale rreth fokusit të hemorragjisë. Zhvillimi akut i fokusit në urën e trurit shoqërohet me çrregullime të frymëmarrjes, aktivitet kardiak, të vjella. Në periudhën akute, një rënie në tonin e muskujve në anën e hemiplegjisë përcaktohet si rezultat i diaschisis. .

Bibliografi: Gusev E.I., Grechko V.E. dhe Burd G.S. Sëmundjet nervore, f. 185, M., 1988; Krol M.B. dhe Fedorova E.A. Sindromat kryesore neuropatologjike, f. 132, Moskë, 1966; Triumfov A.V. sëmundjet e sistemit nervor, f. 148, L., 1974.

1. Enciklopedi e vogël mjekësore. - M.: Enciklopedia Mjekësore. 1991-96 2. Ndihma e parë. - M.: Enciklopedia e Madhe Ruse. 1994 3. Fjalor enciklopedik i termave mjekësorë. - M.: Enciklopedia Sovjetike. - 1982-1984.

Shihni se çfarë është "Sindromat Alternuese" në fjalorë të tjerë:

SINDROME ALTERNATIVE- SINDROME ALTERNATE, janë një grup i tillë fenomenesh neuropatologjike të humbjes së funksioneve, kur një pjesë e tyre shprehet nga jashtë në gjysmën e trupit (p.sh. në formën e paralizës së djathtë ose pareza të gjymtyrëve) dhe ... ...

- (lat. alterno alternative; sinonime: paralizë e alternuar, paralizë kryq) sindroma që kombinojnë dëmtimin e nervave kranial në anën e fokusit me çrregullime përcjellëse të funksioneve motorike dhe shqisore ... ... Wikipedia

Sindromat e alternuara- (Latinisht alter një nga dy sindromat) një grup sindromash neurologjike që ndodhin kur indi nervor dëmtohet në zonën e trungut të trurit. Në të njëjtën kohë, vërehen kombinime të ndryshme të paralizës dhe parezës së nervave kranial dhe shqetësimeve shqisore ...

Sindromat e alternuara- (Greqisht alternus - kryq) - shenja të një dëmtimi të njëanshëm të trungut të trurit. Në anën e lezionit, vërehen mosfunksionime të një ose më shumë nervave kranial të tipit periferik, nga ana tjetër - përçueshmëria ... ... Fjalor Enciklopedik i Psikologjisë dhe Pedagogjisë

Sindromat e humbjes së Ponte Varoliev- një kombinim i parezës qendrore ose paralizës në anën e kundërt dhe simptomave të dëmtimit të nervave kranial të tipit periferik në anën e lezionit. Komplekset e simptomave që lindin në këtë rast përcaktohen si sindroma të alternuara (lat. Fjalor Enciklopedik i Psikologjisë dhe Pedagogjisë

- (truncus encephali; sinonim i trungut të trurit) pjesë e bazës së trurit, që përmban bërthamat e nervave kranial dhe qendrave vitale (frymëmarrje, vazomotore dhe një sërë të tjerash). S. g. m. ka një gjatësi prej rreth 7 cm, përbëhet nga truri i mesëm, ... ... Enciklopedia Mjekësore

këndi cerebelar-pontinor- (Klein hirnbruckenwinkel, angle ponto cerebelleuse, për disa kënd të syrit ponto bulbo cerebelleuse) zë një vend të veçantë në neuropatologji, neurohistopatologji dhe neurokirurgji. Ky emër tregon këndin midis trurit të vogël, të zgjatur ... ... Enciklopedia e Madhe Mjekësore

I Stroke Stroke (sulmi i vonë latinisht insultus) është një shkelje akute e qarkullimit cerebral, që shkakton zhvillimin e simptomave neurologjike fokale të vazhdueshme (që zgjasin më shumë se 24 orë). Gjatë I. komplekse metabolike dhe ... ... Enciklopedia Mjekësore

TRURI- TRURI. Përmbajtja: Metodat e studimit të trurit ..... . . 485 Zhvillimi filogjenetik dhe ontogjenetik i trurit ............... 489 Bleta e trurit ............... 502 Anatomia e trurit Makroskopike dhe ... ... Enciklopedia e Madhe Mjekësore

Raporti i nervit okulomotor me zverkun e syrit dhe nervat e tjerë ... Wikipedia