Sinusiti purulent kronik i anës së majtë, faza e përkeqësimit - histori rasti. Historia e rastit të sinusitit odontogjen
Dërgoni punën tuaj të mirë në bazën e njohurive është e thjeshtë. Përdorni formularin e mëposhtëm
Studentët, studentët e diplomuar, shkencëtarët e rinj që përdorin bazën e njohurive në studimet dhe punën e tyre do t'ju jenë shumë mirënjohës.
Priti në http://www.allbest.ru/
PSU im. T.G. Shevchenko
Fakulteti i Mjeksise
Departamenti i "Kirurgjisë me një cikël të onkologjisë"
kokë departamenti
Historia e sëmundjes
Fillimi i kurimit: 14.10.15.
Fundi i kurimit: 17.10.15.
Data e dorëzimit të historisë mjekësore: 24.10.15.
1 Pjesa e pasaportës
1. Mbiemri, emri, patronimi:
2. Viti i lindjes (mosha):
3. Gjinia: mashkull.
4. Vendi i studimit:
5. Vendbanimi i përhershëm:
7. Data dhe ora e shtrimit në spital:
8. Drejtuar nga: fillimi. mjaltë. sl.
9. Diagnoza e institucionit referues: Sëmundje akute respiratore.
10. Diagnoza klinike: Sinusiti kronik bilateral në fazën akute.
II. Ankesat
Ankesat në kohën e kurimit:
Për kongjestion nazal.
Dobësi e përgjithshme.
Rritja e temperaturës së trupit (38 0 С)
Shkarkim i bollshëm mukopurulent.
Dhimbje koke në ballë, e rënduar duke u përkulur përpara.
Mungesa e plotë e nuhatjes (anosmia).
III. Historia e sëmundjes aktuale
(Anamnesis morbi)
Sipas pacientit, sëmundja filloi në mënyrë akute, më 10.12.15. nga një rritje e temperaturës së trupit në 39 0 C, e shoqëruar me dobësi të përgjithshme, letargji, dhimbje kur shtypet në zonën e sinusit në faqe. Hipotermia kontribuoi në këtë. Ai nuk mori trajtim të pavarur, ai iu drejtua shefit të departamentit mjekësor. shërbimi për një terapist. Ai është dërguar për shtrim në departamentin e ORL të Universitetit Shtetëror. RKB. për diagnozën dhe trajtimin e duhur.
IV. Histori jete(Anamnesis vitae)
Ka lindur në vitin 1996, në kohë. Ai ushqehej me gji, nuk vuante nga rakit. Që në moshën 7-vjeçare ai shkoi në shkollë, studioi mirë, nuk mbeti pas bashkëmoshatarëve të tij në zhvillimin fizik dhe mendor. Kushtet e banimit dhe të ushqyerit gjatë fëmijërisë dhe adoleshencës janë të mira. Ambienti familjar është i mirë.
Historia familjare. Ai jeton në Tiraspol në një apartament të veçantë, kushtet e jetesës janë të kënaqshme, buxheti i përgjithshëm është i kënaqshëm, situata është e favorshme. Ai ha në shtëpi, ushqimi është i kënaqshëm. Përdorimi i alkoolit, drogës dhe pirja e duhanit mohon.
Sëmundjet e kaluara. Sipas pacientit, në fëmijëri ka pasur rubeolë, lisë dhenve. HIV, hepatiti, tuberkulozi mohon. Prania e operacioneve mohon.
historia alergjike. Reaksionet alergjike ndaj barnave, ushqimit, polenit të bimëve etj. nuk shkarkohen.
Historia e sigurimit.
V. Gjendja aktuale (Status praesens)
INSPEKTIMI I PËRGJITHSHËM:
Gjendja e përgjithshme: e moderuar.
Vetëdija: e qartë.
Pozicioni: aktiv.
Ndërtimi: asthenik. Lartësia 190 cm, pesha 70 kg.
Temperatura e trupit: 38.5C
Lëkura: rozë e zbehtë; peeling, pigmentim fokal, skuqje, hemorragji, "venat merimangë", angioma, dhëmbëza, kruarje, skuqje, kruajtje, nr.
Mukoza të dukshme: pa ndryshime, ngjyrë rozë e zbehtë, lagështi normale.
Flokët: lloji i flokëve korrespondon me seksin.
Thonjtë: formë e rregullt - ovale, sipërfaqe e lëmuar, transparente. Nuk ka vija, brishtësi, mërzi.
Indi dhjamor nënlëkuror është mesatarisht i zhvilluar.
Nuk ka edemë.
Nyjet limfatike periferike (cervikale, okupitale, submandibulare, aksilare) janë të prekshme, jo të zmadhuara.
Sistemi muskulor: shkalla e zhvillimit të muskujve është e moderuar, nuk ka dhimbje gjatë palpimit të muskujve, forca e muskujve në dorë, kofshë, këmbë është e moderuar.
Sistemi kockor-artikular: nuk ka deformim dhe lakim të kockave.
SISTEMI I FRYMËMARRJES.
Inspektimi
Hunda: forma e hundës nuk ndryshon, frymëmarrja përmes nesh është e vështirë. Vërehet rrjedhje mukopurulente nga zgavra e hundës.
Laringu: nuk ka deformime dhe ënjtje në laring. Zëri është i qetë dhe i qartë.
Toraks: forma e gjoksit është astenike.
Frymëmarrja: lloji i frymëmarrjes - gjoks. Muskujt ndihmës nuk janë të përfshirë në frymëmarrje. Numri i lëvizjeve të frymëmarrjes është 18 në minutë. Frymëmarrja është ritmike. Nuk ka vështirësi të dukshme në frymëmarrje.
Perkusion i gjoksit.
Perkusion krahasues: tingull i qartë pulmonar në zonat simetrike.
Perkusion topografik.
Lartësia e majave të mushkërive përpara është 5 cm mbi buzën e klavikulës.
Lartësia e majave të mushkërive prapa është 1 cm mbi procesin spinoz të vertebrës VII të qafës së mitrës.
Gjerësia e fushave të Krinigut: në të djathtë - 6 cm, në të majtë - 7 cm.
Kufijtë e poshtëm të mushkërive:
Vijat topografike Mushkëria e djathtë Mushkëri e majtë
Lëvizshmëria aktive e skajeve të poshtme të mushkërive (cm):
|
Topografike |
|||||||
|
L medioklavicularis |
|||||||
|
L axillaris media |
|||||||
Auskultimi i mushkërive.
Auskultimi në zonat simetrike të mushkërive dëgjoi frymëmarrjen vezikulare të pandryshuar. Frymëmarrja bronkiale dëgjohet në sipërfaqen anësore të laringut përpara, në nivelin e rruazave të 7-të të qafës së mitrës prapa, në rajonin e dorezës së sternumit, në rajonin ndërskapular në nivelin e 2-4 vertebrave torakale. Nuk kishte tinguj shtesë të frymëmarrjes, krepitus ose fishkëllimë. Bronkofonia në zonat simetrike të gjoksit nuk ndryshon.
sistemi i qarkullimit të gjakut
Ankesat:
Pacienti nuk kishte ankesa për dhimbje në rajonin e zemrës.
Nuk ka asfiksi Nuk ka ankesa për shfaqjen e edemës.
Inspektimi:
Ekzaminimi i qafës: venat jugulare të jashtme dhe arteriet karotide pa ndryshime të dukshme patologjike. Nuk ka ënjtje të venave të qafës apo rritje të pulsimit të arterieve karotide.
Ekzaminimi i zonës së zemrës: rrahja e majës është e dukshme në hapësirën e 5-të ndër brinjëve në të majtë, 2 cm jashtë nga vija e mesit të klavikulës. Impulsi kardiak, pulsimi epigastrik nuk përcaktohen vizualisht.
Palpimi:
Rrahja e majës: e palpuar 2 cm nga linja e mesit të klavikulës në hapësirën e 5-të ndër brinjëve, disi e përforcuar, zë zonën e falangave 2-terminale të gishtit të mesëm të dorës së djathtë.
Impulsi kardiak: i pa përcaktuar.
Pulsimi epigastrik: mungon.
Nuk ka ndjeshmëri të palpimit dhe zona të hiperestezisë në rajonin e zemrës.
Perkusion:
Diametri i mërzisë relative të zemrës është 17 cm Gjerësia e tufës vaskulare është 6 cm. Konfigurimi i zemrës është normal.
Auskultim Tingujt e zemrës janë ritmikë, të qartë, tingëllues; raporti i toneve nuk ndryshon. Presioni i gjakut 120/70 mm Hg. Art.. Numri i rrahjeve të zemrës (HR) - 65 rrahje / min.
SISTEMI I TRETJES
TRAKTI GASTROINTESTINAL
Ankesat:
Dhimbjet e barkut mungojnë.
Mungojnë simptomat dispeptike, duke përfshirë vështirësinë në gëlltitje, nauze, të vjella, gulçim, urth dhe fryrje.
Oreksi ruhet, nuk ka neveri ndaj ushqimit (yndyrë, mish, etj.).
Jashtëqitja: zakonisht 1 herë në ditë, sasia është e moderuar. Feçet janë të zbukuruara, me ngjyrë kafe, me erë të zakonshme. Nuk ka përzierje gjaku dhe mukusi në feces.
Gjakderdhje: Nuk ka shenja të gjakderdhjes ezofageale, gastrike, intestinale dhe hemorroide (të vjella gjaku, "llum kafeje", gjak i kuq në feçe, melena).
Inspektimi:
Zgavra e gojës: gjuhë rozë me një nuancë të lehtë cianotike, e lagësht, pa depozita. Protezat e dhëmbëve. Mungojnë mishrat e dhëmbëve, qiellza e butë dhe e fortë me ngjyrë normale, hemorragjitë dhe ulçerat.
Barku: formë normale, shtresa dhjamore nënlëkurore e zhvilluar mesatarisht, në mënyrë të barabartë. Barku është simetrik, nuk ka fryrje apo tërheqje. Barku është i përfshirë në aktin e frymëmarrjes. Nuk ka peristaltikë të dukshme të zorrëve. Nuk ka kolaterale venoze të murit të përparmë të barkut.
Perkusion:
Tingulli me goditje - timpanik në të gjithë sipërfaqen e barkut. Nuk ka lëng të lirë ose të enistuar në zgavrën e barkut.
Palpimi:
E përafërt sipërfaqësore: muri i përparmë i barkut nuk është i tendosur, pa dhimbje në të gjitha repartet. Simptomat e simptomave Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus janë negative.
Nuk ka divergjencë të muskujve rectus abdominis, nuk ka hernie të kërthizës, nuk ka hernie të vijës së bardhë të barkut. Nuk ka formacione të ngjashme me tumorin e vendosur sipërfaqësisht.
Palpimi rrëshqitës metodik i thellë sipas V.P. Obraztsov dhe N.D. Strazhesko: Koloni sigmoid është i prekshëm në regjionin iliake të majtë në formën e një cilindri elastik, me sipërfaqe të sheshtë 2 cm të gjerë, i lëvizshëm, jo gjëmues, pa dhimbje.
Cekumi është i prekshëm në një vend tipik në formën e një cilindri me konsistencë elastike, me sipërfaqe të lëmuar, 2 cm të gjerë, të lëvizshme, jo gjëmuese, pa dhimbje.
Koloni i tërthortë nuk është i palpueshëm.
Koloni në rritje nuk është i prekshëm.
Koloni zbritës nuk është i prekshëm.
Stomaku: lakim i madh me ausculto-perkusion dhe me metodën e përcaktimit të zhurmës së spërkatjes - në gjysmën e distancës midis kërthizës dhe procesit xiphoid. Lakimi më i madh dhe më i vogël i stomakut dhe i pilorit nuk janë të prekshëm.
Auskultim:
Dëgjohet peristaltika normale e zorrëve. Nuk ka zhurmë të fërkimit të peritoneumit. Zhurmërat vaskulare në projeksionin e aortës abdominale, arteriet renale nuk dëgjohen.
MELLISI DHE FSHIKË E TËMTHIT
Ankesat:
Pacienti nuk ankohet për dhimbje në hipokondriumin e djathtë, çrregullime dispeptike, të përziera, të vjella, belching, pruritus, njolla ikterike të lëkurës dhe mukozave të dukshme.
Inspektimi:
Nuk ka dalje në hipokondriumin e djathtë. Kufizimi i kësaj zone në frymëmarrje mungon.
Perkusion: Kufijtë e mëlçisë sipas Kurlov
Shenja e Ortnerit është negative.
Palpimi: Skaji i poshtëm i mëlçisë del nga poshtë harkut brinor me 1 cm, pa dhimbje në palpim, konsistencë elastike me buzë të rrumbullakosura.
Madhësitë e mëlçisë sipas Kurlov:
Fshikëza e tëmthit nuk është e prekshme. Shenja e Kerrit dhe shenja e frenikut janë negative. Simptomat e Ortner, Vasilenko nuk zbulohen.
Auskultim:
Nuk ka zhurmë të fërkimit peritoneal në hipokondriumin e duhur.
SHPERETA
Ankesat për dhimbjet në hipokondriumin e majtë mungojnë.
Inspektimi: Nuk ka zgjatje në zonën e hipokondriumit të majtë, nuk ka kufizim të kësaj zone në frymëmarrje.
Perkusion: Madhësia gjatësore e shpretkës përgjatë brinjës X - 7 cm, tërthore - 5 cm.
Palpimi: Shpretka nuk është e prekshme.
Auskultim: Nuk ka zhurmë të fërkimit të peritoneumit në zonën e hipokondriumit të majtë.
PANKREASIT
Ankesa mungojnë dhimbja dhe dispepsia, të përzierat dhe të vjellat, diarreja dhe kapsllëku. Nuk ka etje dhe thatësi në gojë.
Palpimi: Pankreasi nuk është i prekshëm.
Nuk ka dhimbje në pikat pankreatike të De-Jardin dhe Mayo.
SISTEMI URINAR
Ankesa nuk ka dhimbje brezi në rajonin e mesit, përgjatë ureterëve ose në pjesën e poshtme të barkut.
Urinimi: sasia e urinës në ditë është rreth 1.5 litra. Nuk ka poliuri, oliguri, anuri apo ischuria.
Mungojnë dukuritë dysurike. Urinimi nuk është i vështirë. Prerja, djegia, dhimbja gjatë urinimit, dëshira e rreme për të urinuar mungojnë. Nuk ka pollakiuri apo urinim nate.
Simptoma e Pasternatsky është negative.
V1 . Statusi i ORL
Hunda dhe sinuset paranazale.
Forma e hundës së jashtme është e saktë, nuk u zbuluan deformime të kockave dhe kërcit të mureve vizualisht dhe me palpim. Palpimi i murit të përparmë të sinuseve ballore në vendin e daljes së degëve të para dhe të dyta të nervit trigeminal është pa dhimbje.
Ka dhimbje të moderuara në murin e përparmë të sinuseve maksilar.
Me rinoskopi anteriore hyrja në hundë është e lirë, septumi i hundës nuk është i zhvendosur, ndodhet përgjatë vijës së mesme.Mukoza është hiperemike, mesatarisht edematoze. Frymëmarrja është e vështirë, ka një rrjedhje të bollshme mukopurulente.
Kaviteti oral.
Mukoza e gojës është rozë, e lagësht, e pastër. Vrimat e kanaleve ekskretuese të gjëndrave të pështymës janë qartë të dukshme. Dhëmbët janë dezinfektuar.
Gjuha është e pastër, rozë, e lagësht, papilat janë të shprehura mesatarisht.
Orofaringu.
Harqet palatine janë të konturuara. i lagësht, i pastër, rozë. Bajamet nuk janë të zmadhuara. Muri i pasmë i faringut është i lagësht, rozë. Indet limfoide nuk ndryshojnë. Refleksi i faringut ruhet.
Nazofaringu.
Kasaforta e nazofaringit është e lirë. Bajamet e faringut nuk ndryshohen. Rozë mukoze, e lagësht. Hapës në vijën e mesme. Choanas janë të lira. Turbinatet nuk janë të hipertrofizuar. Grykat e tubave të dëgjimit janë të diferencuara mirë, të lira. Bajamet tubale dhe kreshtat anësore nuk janë të zmadhuara.
hipofaringut.
Rozë mukoze, e lagësht, e pastër. Bajamet gjuhësore nuk janë të hipertrofizuara. Valekulat janë të lira. Sinuset piriform janë të lirë.
Epigloti është i lëvizshëm, kalimi në laring është i lirë.
Nyjet limfatike rajonale (submandibulare, cervikale të thella, prelaringeale, pretrakeale) nuk janë të zmadhuara. Laringu është i formës së duhur, pasivisht i lëvizshëm, rozë mukoze, i lagësht dhe i pastër. Gjatë laringoskopisë, mukoza e epiglotit, rajoni i kërceve aritenoid, hapësira ndërarytenoidale dhe palosjet vestibulare janë rozë, të lagura me sipërfaqe të lëmuar, palosjet vokale janë gri, të pandryshuara, simetrikisht të lëvizshme gjatë fonimit, mbyllen plotësisht. .
Hapësira nënglotike është e lirë.
Veshi i djathtë.
Veshi i majtë.
Veshia është e formës së duhur. Konturet e procesit mastoid nuk ndryshohen. Palpimi i veshkës, procesi mastoid dhe tragus është pa dhimbje. Kanali i jashtëm i dëgjimit është i gjerë. Përmban një sasi të moderuar të squfurit. Nuk ka përmbajtje patologjike. Membrana timpanike është gri me një nuancë margaritare. Procesi i shkurtër dhe doreza e malleusit, koni i lehtë, palosjet e përparme dhe të pasme janë të konturuara mirë.
Funksionet vestibulare nuk janë të shqetësuara.
V11. Diagnoza paraprake
Në bazë të ankesave të pacientit (kongjestion i hundës, dobësi e përgjithshme, rrjedhje mukopurulente e bollshme, temperaturë deri në 38 0 C, dhimbje koke në ballë, e rënduar nga përkulja përpara, mungesë e plotë e nuhatjes), mund të konkludohet se sinusiti akut bilateral.
V111 . Metodat shtesë të kërkimit
X-ray e sinuseve paranazale: errësim intensiv homogjen i të dy sinuseve maksilar në krahasim me orbitat.
Hiperemia e rinoskopisë së përparme dhe edema e mukozës në rajonin e turbinatave inferiore në të dy anët, ngushtimi i lumenit të pasazheve të hundës.
1 X. Diagnoza klinike.
Sinusiti kronik dypalësh në fazën akute
Bazuar:
- ankesat(kongjestion i hundës, dobësi e përgjithshme, rrjedhje mukopurulente e bollshme, dhimbje koke në ballë, e rënduar nga përkulja përpara, mungesë e plotë e nuhatjes).
-të dhënat e historisë(sëmundja filloi në mënyrë akute, për shkak të hipotermisë më 10/12/15 me një rritje të temperaturës së trupit në 39 0 C, e shoqëruar me dobësi të përgjithshme, letargji, dhimbje në presion në zonën e sinuseve në faqe).
-radiografisinuset paranazale(errësim intensiv homogjen i të dy sinuseve maksilare në krahasim me orbitat).
- të dhënat e hulumtimit laboratorik:
- të dhënat e rinoskopisë së përparme: hiperemia dhe edema e mukozes ne regjionin e turbinateve inferiore ne te dy anet, ngushtimi i lumenit te pasazheve te hundes.
XMjekimi.
1) mënyra e zakonshme -2
2) dieta numër 15
4) Trajtimi simptomatik:
5) Trajtimi kirurgjik - shpimi i sinusit.
Indikacionet për punksion: për qëllime diagnostike dhe terapeutike. Pëlqimi i marrë. Nuk ka kundërindikacione. Përgatitur për operacion.
Teknika. Punksioni kryhet me anestezi lokale, për të cilën përdoret një tretësirë lidokaine 10%. Pacienti ulet përballë mjekut në një karrige. Punksioni kryhet me një gjilpërë të veçantë (gjilpëra e Kulikovsky). Ka një kthesë në majë, kështu që mund të futet nën turbinatin e poshtëm dhe përmes lumenit të tij të gjerë, një përcjellës mund të kalojë në sinusin maksilar.
Punksioni i sinusit maksilar kryhet në regjionin e pasazhit të poshtëm të hundës, për të cilin largohen rreth 2 cm nga skaji i përparmë i konkës së poshtme të hundës.Këtu kocka ka trashësinë më të vogël.
Në mënyrë që gjilpëra të kapërcejë murin kockor, ajo nuk futet drejtpërdrejt, por me lëvizje të lehta rrotulluese. Drejtimi i gjilpërës është drejt këndit të jashtëm të syrit në anën e shpimit.
Një ndjesi fundosjeje tregon se gjilpëra ka hyrë në sinusin maksilar. Kur gjilpëra të ketë hyrë në sinus, mund të lidhni një shiringë në të dhe të tërhiqni pistonin e saj. Hyrja e ajrit ose shkarkimi patologjik në shiringë tregon futjen e saktë të gjilpërës. Bëhet lavazh i sinusit, për të cilin përdoren një përzierje e deksametazonit dhe dioksidinës. Përzierja derdhet në sinus përmes një shiringe dhe derdhet përmes anastomozës (vrima përmes së cilës sinusi maksilar komunikon me zgavrën e hundës). Larja ndihmon për të nxjerrë jashtë të gjithë shkarkimin patologjik që është grumbulluar në sinusin maksilar. Gjatë larjes së sinusit, koka e pacientit duhet të jetë pak e anuar përpara në mënyrë që përmbajtja e sinusit të rrjedhë përmes hundës dhe jo në nazofaringë.
Kaviteti maksilar i shpuar majtas VD/VS=9 cm 3. Shkarkim mukopurulent në lëngun larës. Kaviteti maksilar djathtas është shpuar, VD/VS=8cm 3. Shkarkim mukopurulent në lëngun larës.
Një përzierje e deksametazonit dhe dioksidinës u fut në zgavër, u vendosën kullues teflon.
6) efekti fizioterapeutik (UHF, UVI)
ditaret
1 dite. 14.10.15.
Gjendja e përgjithshme e pacientit është e ashpërsisë mesatare. PB 120/80, Ps 70 rrahje/min, temperatura e trupit 38 0 C, ka dhimbje koke në ballë, të rënduara nga përkulja përpara, vështirësi në frymëmarrjen e hundës. Vëllimi i lëngut të injektuar VD/VS 10cm 3 . Sekrecionet mukopurulente janë të dukshme në lëngun larës. Jashtëqitja dhe diureza janë normale, nuk ka edemë, simptoma e Pasternatsky është negative. Barku është i butë dhe pa dhimbje. Zemra dhe mushkëritë e pandryshuara.
Dita 2 15.10.15.
Gjendja e përgjithshme e pacientit është e ashpërsisë mesatare. PB 120/80, Ps 70 rrahje/min, temperatura e trupit 38 0 C, ka dhimbje koke në ballë, të rënduara nga përkulja përpara, vështirësi në frymëmarrjen e hundës. Vëllimi i lëngut të derdhur VD/VS 12 cm. 3
Shkarkimet mukopurulente janë të dukshme në lëngun larës.
Jashtëqitja dhe diureza janë normale, nuk ka edemë, simptoma e Pasternatsky është negative. Barku është i butë dhe pa dhimbje. Zemra dhe mushkëritë e pandryshuara.
Dita 3 17.10.15.
Gjendja e pacientit është përmirësuar, temperatura e trupit 36,8 0 C, presioni i gjakut 120/80,
Ps 70 rrahje/min. Jashtëqitja dhe diureza janë brenda kufijve normalë, simptoma e Pasternatsky është negative. Barku është i butë dhe pa dhimbje. Zemra dhe mushkëritë e pandryshuara. Nuk ka edemë. Vëllimi i lëngut të injektuar VD/VS= 15 cm 3 . Shkarkimet mukopurulente janë të dukshme në lëngun larës.
Epikriz
Pacienti u pranua më 13.10.15. në 1440 me diagnozën e sinusitit kronik bilateral në fazën akute. Është përshkruar dhe kryer trajtimi i mëposhtëm:
1) mënyra e zakonshme -2
2) dieta numër 15
3) Trajtimi etiotropik - antibiotikë (cefazolin i.m.)
4) Trajtimi simptomatik:
Analgjezik jo-narkotik (analgin 2 ml i.m.)
Desensitizues (difenhidraminë intramuskulare, loratadinë 1 tab. 3 herë në ditë)
Mukolitikë (Ambroxol 1 tab. 3 r\d)
Preparate sulfanilamide (sulfadimezin 1t. 3 herë në ditë)
Ngacmues (sinupret 2 tableta / ditë)
5) Trajtimi kirurgjik - shpimi i sinusit.
Gjendja e përgjithshme e pacientit u përmirësua. Temperatura e trupit N. Integument me ngjyrë normale. Nyjet limfatike nuk janë të prekshme. Pulsi ritmik 76/min, mbushje e kënaqshme. PB 120/80. Në mushkëri dhe zemër pa tipare. Barku është i butë dhe pa dhimbje. Simptoma e Pasternatsky është negative. Nuk ka edemë. Jashtëqitja dhe diureza janë normale.
Statusi i ORL. Hunda e jashtme e formës normale. Mukoza e hundës është hiperemike, në pasazhet e hundës sekrecione mukopurulente. Frymëmarrja me hundë është e vështirë. Gjatë shpimit në ujin e larjes VD/VS=8cm 3 rrjedhje mukopurulente e dukshme. U administrua një përzierje AC (dioksidinë + deksametazon).
Janë kryer metodat e mëposhtme të kërkimit:
X-ray e sinuseve paranazale: errësim intensiv homogjen i të dy sinuseve maksilar në krahasim me orbitat.
Rinoskopi anteriore: hiperemia dhe edema e mukozës në rajonin e turbinateve inferiore në të dy anët, ngushtimi i lumenit të pasazheve të hundës.
Trajtimi i sëmundjes së sinusitit kronik
Lirohet me 19.10.15. në gjendje të kënaqshme, prognoza për jetën është e favorshme.
Terapi me vitamina (përfshirë 1 tab. 2 herë në ditë, vitaminë C 500 mg 2 herë në ditë)
Restaurues (ekinasal 1 lugë gjelle 3-4 herë në ditë).
Organizuar në Allbest.ru
Dokumente të ngjashme
Statusi ENT i pacientit: hundë, orofaring, nazofaringë, laringofaring, laring, veshë. Diagnoza klinike e "sinuzitit purulent kronik të anës së majtë, stadi i përkeqësimit" bazuar në ankesat e pacientit, historinë e sëmundjes, të dhënat e rinoskopisë së përparme, trajtimin e tij.
historia e çështjes, shtuar 03/11/2009
Ekzaminimi objektiv i pacientit me diagnozë paraprake "Gastriti kronik, stadi i përkeqësimit. Kolecistiti kronik kalkuloz, pa acarim". Plani i anketimit. Të dhëna nga studimet laboratorike dhe instrumentale. Mjekimi. Ditarët e vëzhgimit.
historia e çështjes, shtuar 03/12/2015
Ecuria e gastroduodenitit kronik në fazën e përkeqësimit. Diagnoza shoqëruese e pacientit - diskinezia biliare. Historia mjekësore, historia epidemiologjike dhe familjare. Diagnoza e bazuar në ekzaminim. Qëllimi i trajtimit.
historia e çështjes, shtuar 01/13/2011
Historia e zhvillimit të sëmundjes. Vlerësimi i rezultateve të analizave, endoskopisë, ekzaminimit citologjik dhe endoskopik. Diagnoza përfundimtare është gastroduodeniti kronik eritematoz në fazën akute dhe arsyetimi i tij. Ndërtimi i një regjimi trajtimi.
historia mjekësore, shtuar 04/10/2014
Bronkiti kronik: etiologjia, patogjeneza, fotografia klinike dhe shenjat e sëmundjes. Metodat e diagnostikimit, trajtimit dhe prognozës së bronkitit kronik. Bronkiti kronik obstruktiv në fazën akute: një përshkrim i historisë mjekësore të pacientit.
punim afatshkurtër, shtuar 22.08.2012
Pacienti ankohet për dhimbje të zgjatura dhembëse, të rënduara kur lëviz nga një dhomë e ftohtë në një dhomë të ngrohtë dhe që rrezaton në vesh. Karakteristikat e diagnostikimit të pulpitit fibroz kronik në fazën akute. Shkaqet kryesore të procesit inflamator në pulpë.
historia e rastit, shtuar më 23.11.2013
Vendosja e një diagnoze bazuar në ankesat e pacientit, të dhënat anamnestike, rezultatet e studimeve laboratorike dhe instrumentale, pamjen klinike të sëmundjes. Plani për trajtimin e kolecistitit kronik në fazën akute dhe prognozën e sëmundjeve shoqëruese.
historia e rastit, shtuar më 29.12.2011
Anamneza e sëmundjes dhe jeta e pacientit. Ekzaminimi i organeve të ORL: hundës dhe sinuseve paranazale, nazofaringit, zgavrës së gojës dhe orofaringut, laringofaringut, laringut. Pasaporta e dëgjimit. Studimi i aparatit vestibular. Diagnoza: septumi i devijuar.
historia e çështjes, shtuar 27.02.2012
Anamneza e jetës dhe ankesat e pacientit gjatë pranimit. Hulumtime dhe analiza klinike dhe gjenealogjike të origjinës së pacientit. Vërtetimi i diagnozës: gastrit kronik hiperacid i pjesës pilorike të stomakut tip B, ulçera duodenale në fazën akute.
historia e çështjes, shtuar më 20/03/2012
Ankesat e pacientit në momentin e pranimit në trajtimin spitalor. Studimi i organeve dhe sistemeve kryesore, të dhëna laboratorike. Diagnoza: gastrit kronik eroziv, stadi i acarimit. Metodat e masave terapeutike.
Ky skedar është marrë nga koleksioni Medinfo.
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
Email: [email i mbrojtur]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Ne shkruajmë ese me porosi - e-mail: [email i mbrojtur]
Medinfo ka koleksionin më të madh të mjekësisë ruse
ese, histori rastesh, literaturë, mësime, teste.
Vizitoni http://www.doktor.ru - server mjekësor rus për të gjithë!
PJESA E PASAPORTËS
Mosha: 49 vjeç
Vendbanimi:
Profesioni: inxhinier
Vendi i punës: Instituti i Dizajnit
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Ankesat: dhimbje konstante, intensive, pulsuese në zonën e projeksionit të sinusit maksilar të majtë dhe në zonën e projeksionit të qelizave të labirintit etmoid, të rënduara gjatë hyrjes në ajër të ftohtë, kongjestion i hundës në të majtë; rrjedhje purulente nga kanali i majtë i hundës, dhimbje koke në kurorën e kokës, dobësi dhe temperaturë deri në 37.5 (C.
Ai e konsideron veten të sëmurë që nga 29 tetori, kur për herë të parë në mbrëmje ndjeu dhimbje të dhembshme në zonën e projeksionit të sinusit të majtë maksilar dhe kongjestion nazal në të majtë. Ajo vuri në dukje një rritje të temperaturës së trupit dhe një fillim dhimbje koke. Në mëngjesin e ditës tjetër, u shfaq një rrjedhje e bollshme mukoze nga pasazhi i majtë i hundës. Fillimi i sëmundjes shoqërohet me hipotermi. Në të ardhmen, gjendja shëndetësore u përkeqësua: dhimbja në zonën e projeksionit të sinusit maksilar të majtë u bë konstante, intensive, pulsuese, filloi të intensifikohej kur dilte jashtë, dhimbjet në zonën e projeksionit të qelizave. i labirintit etmoid u bashkua, u shfaq dobësi, dobësi, shkarkimi u bë mukopurulent. Lidhur me këtë, ajo iu drejtua mjekut kujdestar, pasi po trajtohej në departamentin e endokrinologjisë të spitalit. Pjetri i Madh për tiroiditin subakut. Pas ekzaminimit të tij, pacienti u referua për një konsultë me një otorinolaringolog. Në kulmin e dhimbjes më 31 tetor, pacienti është ekzaminuar nga otorinolaringologu, diagnoza është “Sinuzit akut majtas” dhe është përshkruar ekzaminimi i mëtejshëm dhe shpimi i sinusit maksilar, pasuar nga trajtimi (vazokonstriktorë, terapi antibiotike). Pas kësaj, shëndeti i pacientit u përmirësua: dhimbja u bë më e lehtë, temperatura e trupit u ul, dobësia u ul.
Lindur në vitin 1947 në rajonin Tikhvin në një familje punëtorësh si fëmija i dytë. I zhvilluar fizikisht dhe intelektualisht normalisht, nuk mbeti pas moshatarëve. Që në moshën 7-vjeçare shkova në shkollë. Kam studiuar mirë. Pas diplomimit, ajo hyri në Institutin Politeknik. Pas diplomimit, ai punon si inxhinier në një institut projektimi. E siguruar financiarisht, jeton në një apartament me tre dhoma me një familje prej 4 personash. Ushqime të rregullta - 3 herë në ditë, të plota, të larmishme.
SËMUNDJET E KALUARA
Infeksionet e fëmijëve. Apendektomia në 1985. Operacioni për eliminimin e lakimit të septumit të hundës në 1985. Në 1988, trajtimi për sinusitin e anës së djathtë dhe cistet e sinusit maksilar të djathtë. Në vitin 1990 heqja e fibroadenomës së mitrës. Ulçera gastrike në 1994, në të njëjtin vit pielonefrit dhe nefroptozë.
TRASHËGIMTARI
Të afërmit janë të shëndetshëm.
HISTORIA FAMILJARE
I martuar, ka dy djem të rritur.
ZAKONE TË KËQIJA
Nuk pi duhan. Nuk pi alkool. Nuk përdor drogë.
HISTORI ALERGOLOGJIK
Nuk vërehen reaksione alergjike ndaj produkteve ushqimore. Nga alergjia ndaj preparateve mjekësore tek acidi askorbik.
HISTORI GJINEKLOGJIK
Shtatzënitë-2, lindja-2, aborti-0. Periodat nga mosha 13 vjeçare, të rregullta, të moderuara, pa dhimbje.
HISTORIA EPIDEMIOLOGJIKE
Hepatiti, sëmundjet seksualisht të transmetueshme, malaria, tifoja dhe tuberkulozi mohon. Gjatë gjashtë muajve të fundit gjaku nuk është transfuzionuar, ajo është trajtuar nga dentisti 3 javë më parë, nuk i janë bërë injeksione, nuk ka udhëtuar jashtë qytetit dhe nuk ka pasur kontakte me pacientë infektivë. Jashtëqitja e rregullt - 1 herë në ditë, kafe, e formuar, pa papastërti.
HISTORIA E SIGURIMIT
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
INSPEKTIMI I PËRGJITHSHËM
Gjendja është e kënaqshme. Vetëdija është e qartë. Pozicioni është aktiv.
Lëkura është me ngjyrë mishi, me lagështi normale. Lëkura është elastike, turgori i indeve ruhet. Yndyra nënlëkurore shprehet në mënyrë të kënaqshme, trashësia e palosjes në nivelin e kërthizës është 1,5 cm.Mukozat e dukshme janë rozë, të lagështa, të pastra. Gjëndra tiroide është e ndjeshme ndaj palpimit, e dendur, e zmadhuar, lobi i djathtë është më i madh. Pulsi 90 rrahje/min, simetrik, ritmik, mbushje dhe tension i kënaqshëm. PB 120/70 mmHg Tingujt e zemrës janë të qarta, tingëlluese, ritmike.
Shpejtësia e frymëmarrjes 22/min. Me goditje krahasuese mbi pika simetrike, dëgjohet një tingull i qartë pulmonar. Frymëmarrja është vezikulare. Barku i formës së duhur, i butë, pa dhimbje. Mëlçia në buzë të harkut bregdetar, buza është e mprehtë, elastike, e dhimbshme. Nuk kishte ndryshime të dukshme në rajonin e mesit. Simptoma e ndjesi shpimi gjilpërash në rajonin e mesit është negative.
HUNDË DHE SINOS
Hundë me formë normale. Lëkura e hundës është me ngjyrë mishi, me lagështi normale. Ka hiperemi dhe ënjtje të lehtë të lëkurës në zonën e projeksionit të sinusit të majtë maksilar. Palpimi i hundës është pa dhimbje.
Dhimbja zbulohet në palpimin e zonës së projeksionit të sinusit maksilar dhe qelizave të labirintit etmoid në të majtë.
Rinoskopia e përparme: Hapësira e hundës djathtas dhe majtas është e lirë, në lëkurën e saj ka qime. Në të djathtë, mukoza e hundës është rozë, e lëmuar, mesatarisht e lagësht, guaskat nuk janë të zmadhuara, pasazhet e poshtme dhe të zakonshme të hundës janë të lira. Septumi i hundës është në vijën e mesme, nuk ka lakim domethënës. Në të majtë, mukoza e hundës është hiperemike, edematoze, guaskat janë të zmadhuara, në përgjithësi zbulohet akumulimi i sekrecionit purulent, më shumë në pasazhin e mesit të hundës, që rrjedh nga poshtë guaskës së mesme.
Frymëmarrja përmes kalimit të djathtë të hundës është e lirë, përmes së majtës është e vështirë. Ndjenja e nuhatjes nuk ndryshon.
NAZOFARINX
Rhinoscopy posterior: choanae dhe fornix e nazofaringit janë të lira; Grykat e tubave të dëgjimit janë të mbyllura. Bajamet e faringut është rozë, jo e zmadhuar.
Zgavra GOJORE
Forma e buzëve është e saktë. Mukoza e buzëve dhe qiellza e fortë është rozë, e lëmuar, e lagësht, e pastër. Desna është e pandryshuar. Dhëmbët janë të shpëtuar. Gjuha me përmasa normale, e lagësht, e mbuluar me shtresë të bardhë, papilla janë të theksuara.
orofaringut
Mukoza e qiellzës së butë, harqet e qiellzës është rozë, e lagësht, e pastër.
Bajamet nuk shtrihen përtej harqeve palatine. Nyjet limfatike rajonale nuk janë të prekshme.
laring dhe laring
Zona e qafës pa ndryshime të dukshme. Lëkura e qafës është me ngjyrë mishi, me lagështi normale. Nyjet limfatike submandibulare të palpueshme janë ovale, 2 cm të gjata, 1 cm të gjera, me konsistencë elastike, të pa ngjitura në indet e poshtme, të lëvizshme, pa dhimbje.
Laringoskopia indirekte: Epigloti është i dukshëm në formën e një petali të zgjeruar, dy tuberkula të kërcit aritenoid. Mukoza e tyre, si dhe mukoza e palosjeve vestibulare dhe ariepiglotike, është rozë, e lëmuar dhe e pastër. Mukoza e palosjeve vokale është e bardhë, e lëmuar. Glottis është në formë trekëndore. Pallat vokale dhe kërcet aritenoid janë të lëvizshëm.
Membrana mukoze e laringofaringut (valekulat, sinuset piriforme) është e lëmuar, rozë.
Aurikulat janë simetrike, pa deformime. Lëkura e veshkave, prapa zonave të veshit dhe zonave përpara tragusit është me ngjyrë mishi, me lagështi normale. Palpimi i procesit mastoid është pa dhimbje.
Otoskopia: (veshi i djathtë dhe i majtë) Meatusi i jashtëm i dëgjimit është i mbuluar me lëkurë rozë, të pastër, ka qime dhe një sasi të vogël dylli të veshit në pjesën membranore-kërcore. Membrana timpanike është gri e zbehtë me një nuancë nakreoze; mbi të vizualizohet një proces i shkurtër, një dorezë malleus dhe një kon i lehtë.
Pasaporta e dëgjimit.
| Testet | Veshi i djathtë | Veshi i majtë |
| Zhurma në vesh |- |- |
| Fjalimi i pëshpëritur | 6 m | 6 m |
| Të folurit bisedor | 20 m | 20 m |
| Bërtisni në lavaman duke maskuar të kundërtën | + | + |
| Arpion veshi Barani | | |
| Tuning pirun C128 | 30 s | 30 s |
| Pirun akordimi C2048 | 60 s | 60 s |
| Përçimi kockor në përvojën e Schwabach | normal | normal |
| Lateralizimi i tingullit në përvojën e Weber | jo | jo |
|Përvoja Rinne |+ |+ |
|Përjetoni Bing |+ |+ |
|Përjetoni Jelle |+ |+ |
| Përshkueshmëria e tubave të dëgjimit | e kalueshme | e kalueshme |
Audiogrami.
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
PASAPORT STATOKINETIKE.
Çrregullime spontane vestibulare.
| Testet | Rezultatet e Kërkimit |
| Marramendje | jo |
| Nistagmus spontan | jo |
| Devijimi i trupit në pozicionin Romberg | nr |
| Devijimi i duarve në kampionin e indeksit Barani | nr |
| Devijimi i trupit kur ecni me sy hapur | jo |
| Devijimi i trupit kur ecni me sy mbyllur | jo |
| Shkelje e ecjes falangale | jo | |
KËRKIM LABORATORIK
1. Testi klinik i gjakut.
Eritrocitet - 4,18x10^12/l
Ngjyrë. tregues - 0,95
Leukocitet - 9,2x10^9/l
goditje me thikë - 1%
segmentuar - 73%
Limfocitet - 25%
Monocitet - 1%
COE- 25 mm/h
2. Analiza e urinës.
Ngjyra e verdhë Proteina 0,033 g/l
Transparenca pak e turbullt Sheqeri 0
Reagimi acid Urobilin (-)
Oud. pesha 1.026 Biliare. pigmente (-)
Leukocitet 1-3 në fushën e shikimit
Eritrocitet janë të freskëta. 0-1 në pamje
EKZAMINIMI RREZE X
Ekziston një nivel horizontal i lëngut në sinusin maksilar në të majtë.
Vizualizohen qelizat e labirintit kribriform. Sinusi frontal është i pneumatizuar.
DIAGNOZA KLINIKE DHE JUSTIFIKIMI I SAJ
Duke marrë parasysh ankesat e pacientit për dhimbje të vazhdueshme, intensive, pulsuese në zonën e projeksionit të sinusit maksilar dhe në zonën e projeksionit të qelizave të labirintit etmoid, të rënduara gjatë hyrjes në ajër të ftohtë, kongjestion nazal në majtas, rrjedhje purulente nga pasazhi i majtë i hundës, dhimbje koke në kurorën e kokës, dobësi dhe ethe; duke marrë parasysh historinë e sëmundjes: zhvillimi akut i të gjitha simptomave dhe trajtimi i pacientit në departamentin endokrinologjik për tiroiditin subakut (një faktor predispozues është ulja e rezistencës së trupit), hipotermia e zgjatur; anamneza e jetës - transferuar në
Sinusiti i anës së djathtë 1988, i trajtuar nga një dentist tre javë më parë; të dhënat e një studimi objektiv: zbulimi gjatë rinoskopisë së përparme të hiperemisë, ënjtja e mukozës së pasazhit të majtë të hundës, zmadhimi i guaskave, akumulimi i sekretimit purulent në përgjithësi, më shumë në pasazhin e mesëm të hundës, që rrjedh nga nën guaskën e mesme; të dhënat nga një test klinik i gjakut - zbulimi i leukocitozës; dhe të dhënat me rreze X - zbulimi i një niveli horizontal të lëngjeve në sinusin maksilar në të majtë, mund të flasim për inflamacion akut të sinusit maksilar të majtë.
Diagnoza kryesore: Sinusiti akut i anës së majtë.
Diagnoza shoqëruese: Tiroiditi subakut.
Trajtimi i pacientit:
1. Emërimi i vazokonstriktorëve (adrenalina, naftizina, sanorina) për të përmirësuar daljen e sekrecioneve nga sinusi maksilar.
Rp.: Sol. Naftizini 0,1%-10ml
D.S. Dy pika në kanalin e majtë të hundës 3 herë në ditë.
2. Caktimi i terapisë me antibiotikë, pasi ka një proces inflamator dhe rrjedhje purulente.
Cefotaksime.
Rp.: Cefotaksim 1.0
S. Shpërndani përmbajtjen e flakonit në 5 ml kripë
RA, i administruar në mënyrë intramuskulare 3 herë në ditë.
Sulfopiridazinë.
Rep.: Tab. Sulfapiridazini 0,5
S. Në dozën e parë 2 tableta, pastaj 1 tabletë 4 herë në ditë
3. Punksione diagnostike dhe terapeutike të sinusit maksilar të majtë me larje me tretësirë të furacilinës.
4. Efektet fizioterapeutike në zonën e sinusit (UHF, rrezatimi ultravjollcë).
PARANDALIMI
Parandalimi është vetëm jo specifik. Trajtimi i tiroiditit subakut.
Trajtimi i të gjitha vatrave kronike të infeksionit. Ngurtësimi i trupit dhe parandalimi i sëmundjeve infektive. Marrja e multivitamina. Rikuperimi i plotë i kapacitetit të punës është i mundur, me përjashtim të hipotermisë.
Pjesa e pasaportës:
Gjinia femërore
Mosha: 29 vjeç
Vendi i banimit: Republika e Kalmykia
Profesioni: punonjës banke
Data e kontaktimit me klinikën: 09/09/2011
Ankesat e pacientit në momentin e pranimit:
Për vështirësi në frymëmarrjen e hundës, kongjestion nazal, rrjedhje periodike mukopurulente nga hunda, ulje të nuhatjes.
Ankesat e pacientit në momentin e kurimit:
Nuk ka ankesa.
Anamnes morbi :
Ai e konsideron veten të sëmurë që nga viti 1999, kur pas një qëndrimi të gjatë në të ftohtë, u shfaq kongjestioni i hundës, i cili nuk u largua për një kohë të gjatë. Në vitin 2000, ajo iu drejtua spitalit për ndihmë. Ata i bënë një foto atje. Fotografia tregonte nivelin e lëngjeve në sinuset maksillare. Pacientit i është përshkruar një punksion i sinuseve maksilar. Më tej, pacienti u trajtua me steroid topikalë me efekt pozitiv të pamjaftueshëm. Pranuar për trajtim kirurgjik.
Anamnes vitae :
Ajo lindi fëmija i dytë në familje. I zhvilluar fizikisht dhe mendërisht normalisht, nuk mbeti pas moshatarëve.
Sëmundjet e kaluara: ARI, SARS
Trashëgimia: jo i rënduar
Historia alergjike: një reaksion alergjik në formën e ënjtjes së duarve dhe fytyrës ndaj produkteve të qumështit, polenit, barit.
Zakonet e këqija dhe rreziqet profesionale: mohon.
Sëmundjet shoqëruese: histori e pielonefritit kronik, pa përkeqësim për shumë vite.
Tuberkulozi, hepatiti, HIV: mohon.
Statusi prania :
Gjendja e pergjithshme eshte e kenaqshme, e qendrueshme, lekura e paster, ngjyre fiziologjike. Tingujt e zemrës janë ritmike, të qarta. Rrahjet e zemrës 72 rrahje në minutë. Mëlçia në buzë të harkut bregdetar, shpretka nuk është zgjeruar. Jashtëqitja, diureza është normale. Simptoma e Pasternatsky është negative nga të dyja anët.
Sistemi i frymëmarrjes:
Forma e gjoksit: konike. Ritmi i frymëmarrjes: i saktë. Të dyja gjysmat marrin pjesë në mënyrë të barabartë në aktin e frymëmarrjes.
Organet e qarkullimit të gjakut:
Pulsi është ritmik. Frekuenca 72 për min.
Organet e tretjes:
Oreksi është i mirë, nuk ka neveri ndaj ushqimit. Karrige e rregullt. Gëlltitja dhe kalimi i ushqimit përmes ezofagut është i lirë.
Organet urinare:
Nuk ka dhimbje gjatë urinimit. Simptoma e goditjes në rajonin e mesit është negative.
Statusi neuropsikik:
Vetëdija është e qartë. Nuk ka dhimbje koke. Performancë e mirë. Gjumi nuk është i shqetësuar. Inteligjenca korrespondon me nivelin e zhvillimit të saj. Kujtesa nuk zvogëlohet.
Sistemi endokrin:
Dridhja e qepallave, gjuhës, gishtave - jo. Gjëndra tiroide nuk është e zmadhuar.
Statusi i ORL:
HUNDË: Hunda e jashtme nuk është e deformuar. Frymëmarrja nazale është e vështirë përmes të dy gjysmave të hundës. Në pasazhet e mesme të hundës, ka një rrjedhje të trashë mukoze, formacione me ngjyrë gri, të lëmuara me një konsistencë elastike. Septumi i hundës nuk është i devijuar ndjeshëm. Membrana e mukozës është e zbehtë, me anemi reduktohet në mënyrë të kënaqshme. Turbinatet inferiore janë disi edematoze, pas anemisë ato tkurren.
faringu: Bajamet dalin përtej harqeve palatine, boshllëqe pa përmbajtje kazeoze. Muri i pasmë i faringut është i pastër. Gjuha është rozë, papilat janë të përcaktuara mirë, pa pllaka.Nazofaringu: Kupola dhe kasaforta janë falas. Mukoza është e lagësht, e zbehtë, nuk ka rrjedhje patologjike. Skajet e pasme të turbinateve inferiore nuk janë të zmadhuara.
LARYNX: Zëri është tingëllues. Hyrja është e lirë, epiglotis nuk është ndryshuar, lëvizshmëria e foleve vokale ruhet plotësisht. Sinuset dhe valekulat në formë dardhe janë të lira. Mukoza e laringut është e lagësht, rozë. Hendeku i frymëmarrjes është i gjerë.
VESHET: AD=AS Nuk ka rrjedhje në kanalin e veshit. Lëkura e kanalit të veshit nuk është ndryshuar. Daullet e veshit janë gri të lehta, të lëvizshme, pak të tërhequra. Konturet e identifikimit janë të konturuara qartë.
EKZAMINIMI I DËGJIMIT: Studimi i aparatit vestibular:
pas KrishtitAS Spontane subjektive dhe objektive
4 m Fjalimi i pëshpëritur Mungojnë simptomat vestibulare 4 m.
Duke folur
fjalim me zë të lartë Pa marramendje, pa të përziera, pa të vjella.
Bilanci nuk është prishur.
O. Weber
+ O.Rine+ Nistagmusi spontan mungon.
Testi gisht-hundë ishte normal. në një pozë
Romberg është i qëndrueshëm.
+ O. Federici+
+ O.Jele+
QV. QV. Adiadochokinesis mungon.
29 17 C 512 32 17 Testi i presorit është negativ.
Vestibulometria:
1. Nuk ka marramendje.
2. Nistagmusi spontan mungon.
3. Nuk ka devijim spontan të duarve.
4. Testi gisht-hund është pozitiv me sy të hapur dhe të mbyllur.
5. Testi gisht-gisht është pozitiv me sy të hapur dhe të mbyllur.
6. Qëndrim në pozicionin Romberg.
7. Testi për adiodokokinezë është negativ.
8. Ecje drejt, pa ndryshime patologjike.
9. Ecje anash pa ndryshime patologjike.
10. Testi i presorit është negativ.
konkluzioni: ndryshimet patologjike nuk u zbuluan.
Të dhënat e tomografisë së kompjuterizuar, radiografia e sinuseve paranazale nga 09/09/11:
Trashje e mukozës së të dy sinuseve nofulla, qelizave të labirintit etmoid.
Diagnoza: Sinusiti kronik dypalësh maksilar, etmoiditi dypalësh.
Arsyetimi për diagnozën:
1. Ankesat: vështirësi në frymëmarrjen e hundës përmes të dy gjysmave të hundës, ndjesi kongjestion nazal, rrjedhje periodike mukopurulente nga hunda, ulje e nuhatjes.
2. Anamneza: e konsideron veten të sëmurë që nga viti 1999, kur pas një qëndrimi të gjatë në të ftohtë u shfaq kongjestioni i hundës, i cili nuk u largua për një kohë të gjatë. Në vitin 2000, ajo iu drejtua spitalit për ndihmë. Ata i bënë një foto atje. Fotografia tregonte lëngje në sinusin maksilar. Pacientit i është përshkruar një punksion i sinuseve maksilar. Më tej, pacienti u trajtua me steroid topikalë me efekt pozitiv të pamjaftueshëm. Pranohet për trajtim kirurgjik.
3. Gjetjet klinike: frymëmarrja me hundë është e vështirë përmes të dy gjysmave të hundës. Në pasazhet e mesme të hundës, ka një rrjedhje të trashë mukoze, formacione me ngjyrë gri, të lëmuara me një konsistencë elastike.
4. CT skanimi i datës 09/09/2011: trashje e mukozës së të dy sinuseve maksilare, qeliza të labirintit etmoid.
Diagnoza diferenciale:
Kryhet me sinusit të lokalizimeve të tjera (në diagnozën diferenciale rolin kryesor e luajnë metodat e diagnostikimit me rrezatim - CT dhe rreze X të kafkës, të cilat konfirmojnë praninë e ndryshimeve patologjike në sinuset përkatëse). si me sinusitin akut maksilar (në këtë rast, përveç metodave të diagnostikimit të rrezatimit, pacienti ka një anamnezë, e cila tregon kohëzgjatjen e procesit dhe natyrën e kursit të tij - një proces i përsëritur) dhe sinusit odontogjen (të dhënat e historisë - asnjë lidhje me ndërhyrjen dentare)
Plani i ekzaminimit dhe trajtimit:
1. Kirurgjikale: Kirurgji endoskopike në të dy sinuset maksilar nën anestezi lokale.
Operacioni kryhet duke përdorur pajisje speciale. - endoskopi.Është një tub fleksibël, në trashësinë e të cilit ndodhet një fibër optike. Ekziston një lente në njërën skaj të endoskopit. Në anën tjetër është një okular përmes të cilit mjeku shikon. Endoskopi ju lejon të shihni me sytë tuaj procesin patologjik që ndodh në sinus.
Një avantazh i kirurgjisë endoskopike të sinusit mbi metodën tradicionale është se nuk kërkon një prerje kirurgjikale. Një avantazh tjetër i metodës endoskopike është se lejon që shkaku i sinusitit të trajtohet drejtpërdrejt. Me të, mjeku mund të shohë drejtpërdrejt fokusin patologjik dhe ta heqë atë duke zgjeruar fistulën e vet të sinusit maksilar, gjë që redukton ndjeshëm traumat e panevojshme, përshpejton periudhën pas operacionit dhe zvogëlon rrezikun e vetë operacionit dhe ndërlikimet pas operacionit. Metoda karakterizohet nga mungesa e një mbresë të jashtme, ënjtje e lehtë pas operacionit dhe më pak dhimbje.
2. Lokalisht - tualet i zgavrës së hundës, anemizimi i mukozës, larja e sinuseve maksilare me një zgjidhje të klorheksidinës.
3. Terapia simptomatike.
Receta:
1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10ml
D.t.d.N. 6 në ampula.
S. 5 - 10 ml në venë.
2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml
MINISTRIA E SHËNDETËSISË E FEDERATES RUSE
Universiteti Shtetëror Mjekësor Vladivostok
Departamenti i Otolaringologjisë
kokë Karrige : Obydennikov G.T.
Mësues : Taranova S. V.
Historia e sëmundjes
Diagnoza : Sinusiti bilateral akut, purulent
E kryer :
grupi 403 nxënës
Pozharskaya I. N.
Vladivostok 2006
PJESA E PASAPORTËS:
Mosha: 14 vjet
Arsimi: nxënës i shkollës nr. 23 në Vladivostok
Adresa e shtepise: Vladivostok, rr. Svetlanskaya, 165, apt. 16
Data e marrjes: 28.10.2006.
ANKESAT PËR PRANIM:
Ankesat: dhimbje konstante, intensive, pulsuese në zonën e projeksionit të sinusit maksilar, në zonën e projeksionit të qelizave të labirintit etmoid, të rënduara gjatë hyrjes në ajër të ftohtë, kongjestion i hundës bilaterale, rrjedhje mukopurulente nga pasazhet e hundës, dhimbje koke, dobësi e përgjithshme, një rritje e temperaturës së trupit deri në 37.5 ° C.
ANAMNEZA MORBI
Pacienti shpesh vuan nga ftohjet me një frekuencë prej rreth tre herë në vit. Ai vëren ankesa për rrjedhje nga hunda të një natyre mukopurulente. Në këtë situatë, në sfondin e hipotermisë së shpeshtë, u zhvillua imuniteti i dobësuar, sinusiti akut, purulent. Fillimi i sëmundjes shoqërohet me hipotermi. Gjendja shëndetësore u përkeqësua: dhimbjet në zonën e sinusit maksilar u bënë konstante, intensive, pulsuese, filluan të intensifikohen kur dilnin jashtë, dhimbjet në zonën e projeksionit të qelizave të labirintit etmoid u bashkuan, dobësi; u shfaq dobësi, shkarkimi u bë mukopurulent. Lidhur me këtë, ata iu drejtuan Spitalit Klinik të Fëmijëve dhe më 28 nëntor, në kulmin e dhimbjes, pacienti u ekzaminua nga otorinolaringologu, u vendos diagnoza: “Sinuzit bilateral akut, purulent”, si dhe ekzaminimi dhe shpimi i mëtejshëm i janë përshkruar sinusi maksilar me trajtim të mëvonshëm.
ANAMNESIS VITAE
Informacion i shkurtër biografik. Lindur në Vladivostok, Territori Primorsky më 28 gusht 1994. Fëmija i parë në familje. Ushqyer me gji deri në 10 muaj. Zhvilluar normalisht. Në zhvillimin mendor dhe fizik nuk mbetet pas bashkëmoshatarëve. Studimi në klasën e 6-të. Performanca e shkollës është e mirë. Merr pjesë në kurse të anglishtes.
Historia epidemiologjike: jo i rënduar
Historia alergjike: jo i rënduar
Historia familjare dhe trashëgimia: jo i rënduar
Zakone të këqija: Jo
Ndjeshmëria ndaj motit dhe sezonaliteti: ftohjet e shpeshta në periudhën vjeshtë-dimër
KËRKESA SIPAS SISTEMEVE:
Gjendja e përgjithshme: Ekziston një dobësi e përgjithshme, lodhje e shtuar, një ndjenjë dobësie, zona të kokës në rajonin e përkohshëm. Humbja e peshës ose zhvillimi i plotësisë nuk vërehet. Nuk ka etje, nuk ka thatësi dhe kruajtje të lëkurës. Furunculosis, pa skuqje. Rritja e temperaturës në 37.5.
Nuk vërehen dridhje të ekstremiteteve, konvulsione, shqetësime në ecje. Ndjeshmëria e lëkurës nuk prishet.
Sistemi i frymëmarrjes:
Sistemi kardiovaskular: Nuk ka dhimbje në rajonin e zemrës, palpitacione, ndjesi ndërprerjesh në rajonin e zemrës. Nuk ka ndjesi pulsimi. Nuk ka edemë. Ndjenja e rëndesës në hipokondriumin e majtë mohon. Klaudikacioni intermitent (dhimbja në muskujt e viçit gjatë ecjes) mungon.
Sistemi tretës: Nuk ka ankesa. Nuk ka erë nga goja, nuk vërehen dukuri dispeptike.Dhimbja dhe djegia në gjuhë mohon. Nuk ka gojë të thatë. Pështyma nuk vërehet. Oreksi është i mirë; nuk ka çoroditje të oreksit Nuk ka neveri ndaj ushqimit, nuk ka frikë nga të ngrënit. Gëlltitja dhe kalimi i ushqimit përmes ezofagut është i lirë. Barku është i rrumbullakosur, simetrik dhe merr pjesë në aktin e frymëmarrjes. Rrjeti venoz nënlëkuror nuk është i shprehur. Nuk ka hernie dhe mospërputhje të muskujve të rektusit.
Nuk ka dhimbje në bark. Mungojnë urthi, belching, nauze, të vjella.
sistemi urinar. Nuk ka ankesa Nuk ka dhimbje në rajonin e mesit. Nuk ka edemë. Urinimi është falas. Ekziston një mbizotërim i diurezës gjatë ditës. Ngjyra e urinës është e verdhë kashte. Urina pa papastërti. Nuk ka urinim të pavullnetshëm. Rajoni i mesit nuk ka ndryshuar. Veshkat e shtrira dhe në këmbë nuk preken, fshikëza e urinës nuk preket.
Sistemi muskuloskeletor. Nuk ka ankesa. Dhimbjet në kocka, muskuj, nyje mohojnë. Nuk ka ënjtje apo deformim të kyçeve. Skuqje e lëkurës në zonën e kyçeve, nuk vërehet rritje e temperaturës lokale. Ka një lakim të shtyllës kurrizore (scaliosis). Nuk ka kufizime në lëvizjen në nyje. Dhimbja dhe vështirësia në lëvizje në shtyllën kurrizore mungojnë. Në palpim, nyjet janë pa dhimbje.
Sistemi endokrin. Nuk ka ankesa. Nuk ka rritje apo defekte të trupit. Çrregullimet e peshës (obeziteti ose humbja e peshës) nuk vërehen. Shkeljet e karakteristikave seksuale parësore dhe dytësore nuk vërehen. Nuk ka shkelje të vijës së flokëve (zhvillimi i tepruar, shfaqja e tij në vende të pazakonta për këtë seks, rënia e flokëve).
Organet shqisore. Nuk ka ndryshime në dëgjim, prekje apo shije. Shqisa e nuhatjes është e prishur. Nga ana e analizuesit vizual vërehet miopi dypalëshe.
STATUSI I PARAQITUR
Ekzaminimi i përgjithshëm i pacientit. Gjendja e përgjithshme është e kënaqshme. Vetëdija është e qartë. Pozicioni është aktiv.
Shprehja e fytyrës është e qetë. Ecja është e lirë. Fiziku është i saktë. Lloji kushtetues është normostenik. Lartësia - 162 cm, pesha - 46 kg.
Ushqimi i pacientit është i kënaqshëm. Shtresa yndyrore është e shprehur dobët.
Depigmentimi mungon, turgori i lëkurës ruhet. Lagështia është normale. Nuk ka lëkurë të thatë, pa lëkurë, pa skuqje.
Grupet e nyjeve limfatike - okupitale, ulnare, inguinale, popliteale - janë pa dhimbje në palpim, të lëvizshme, me konsistencë të dendur elastike, jo të ngjitura në indet përreth dhe me njëri-tjetrin.
Shkalla e zhvillimit të sistemit muskulor është normale, nuk ka dridhje ose dridhje të muskujve individualë. Paraliza spastike e ekstremiteteve, paralizë e dobët, pa parezë.
Kockat e kafkës, gjoksit, legenit dhe gjymtyrëve nuk janë të deformuara.
Kyçet: konfigurimi është normal, nuk ka ënjtje. Hiperemia e lëkurës dhe rritja e temperaturës lokale në zonën e kyçit nuk u zbuluan. Vëllimi i lëvizjeve aktive dhe pasive është i lirë. Nuk ka dhimbje në prekje apo lëvizje. Kërcitja, luhatja, kontraktimet, ankiloza mungojnë.
Inspektim special.
kokë ovale, me madhësi normale. Struktura e trurit dhe pjesëve të fytyrës së kafkës është proporcionale. Harqet superciliare shprehen mesatarisht.
Flokët. Lloji i flokëve - femër. Rënia e flokëve nuk vërehet.
Sytë. Gjerësia e çarjes palpebrale, gjendja e konjuktivës, reagimi i bebëzave ndaj dritës janë normale.
Hunda të padeformuara në formë vihet re ënjtje dypalëshe.
Buzët. Ngjyra korrespondon me normën, nuk ka të çara në qoshet e gojës.
Qafa formë e saktë, pa pulsim të dukshëm të arterieve karotide, simetrike.
Tiroide jo i zmadhuar, pa dhimbje në palpim.
Ekzaminimi i gjoksit. Inspektimi statik: Forma normostenike e kraharorit, lakim simetrik, patologjik i shtyllës kurrizore, tehet e shpatullave pak prapa gjoksit.
Inspektimi dinamik: nuk ka vonesë të njërës prej gjysmave të gjoksit në aktin e frymëmarrjes. Lloji abdominal i frymëmarrjes, thellësi normale, ritmike, RR = 17
Palpimi. Gjoksi është pa dhimbje, elastik, hapësirat ndërbrinjore nuk janë të zgjeruara. Dridhja e zërit në gjysmat simetrike të gjoksit ndihet me të njëjtën forcë.
Perkusion krahasues dhe topografik mushkëritë brenda normës fiziologjike.
Auskultimi i mushkërive. Në sipërfaqen e përparme të kraharorit dëgjohet frymëmarrje vezikulare, në regjionin ndërskapular në nivel të 3-4 rruazave torakale – frymëmarrje bronkiale. Tingujt e padëshiruar të frymëmarrjes nuk dëgjohen.
Organet e qarkullimit të gjakut.
Inspektimi zonat e zemrës: Nuk ka ankesa. Gunga kardiake, impulsi kardiak nuk përcaktohen vizualisht.
Palpimi. Rrahja e majës përcaktohet në hapësirën e 5-të ndër brinjëve në të majtë, 1 cm medial nga vija e mesit të klavikulës. Nuk ka impuls kardiak, simptoma e "gëritjes së maces" në vendet e projeksionit të valvulave të zemrës në gjoks nuk përcaktohet.
Perkusion. Kufijtë e zemrës janë brenda kufijve normalë.
Auskultim. Dëgjohen 2 tone dhe 2 pauza. Tonet janë të qarta dhe ritmike. Nuk dëgjohen zhurma zemre.
Organet e tretjes.
Ekzaminimi me gojë. Membrana e mukozës së zgavrës me gojë është rozë, mesatarisht e lagësht. Dhëmbët karies - 1 (shtatë). Mishrat pa patologji. Gjuha, pa pllakë, është e lagësht, nuk ka të çara dhe ulçera, nuk ka ënjtje. Bajamet nuk janë të zmadhuara.
Ekzaminimi i barkut. Konfigurimi: i rrafshuar. Nuk ka ënjtje. Stomaku nuk merr pjesë në aktin e frymëmarrjes. Peristaltika e stomakut dhe e zorrëve nuk është e dukshme. Nuk ka vena safene të zgjeruara.
Palpimi i përafërt sipërfaqësor i barkut sipas Obraztsov-Strazhesko. Barku është i butë dhe pa dhimbje. Simptoma e "mbrojtjes së muskujve" mungon. Nuk ka asnjë simptomë të acarimit peritoneal (simptomë Shchotkin-Blumberg). Gjendja e "pikave të dobëta" (unaza e kërthizës, vija e bardhë, unazat inguinale) është normale. Nuk ka asnjë simptomë luhatjeje. Divergjenca e muskujve rektus abdominis nuk vërehet.
Palpimi metodik topografik rrëshqitës i thellë i zorrëve dhe stomakut sipas Obraztsov-Strazhesko dhe Vasilenko brenda normës fiziologjike.
Perkusioni i barkut karakterizohet nga përcaktimi i pranisë së lëngjeve dhe gazit në zgavrën e barkut. Tympaniti nuk është i theksuar, prandaj, nuk ka akumulim të gazit. Nuk ka ascit. Shenja e Mendelit nuk u identifikua.
Auskultimi i barkut. Nuk ka zhurmë të fërkimit të peritoneumit. Peristaltika e zorrëve është normale.
Studimi i mëlçisë. Fryrja, zgjerimi i venave të lëkurës, venat merimangë nuk vërehen.
Perkusion i mëlçisë. Percutere: kufijtë e mëlçisë janë normale.
Palpimi i mëlçisë. Skaji i mëlçisë është i mprehtë, i njëtrajtshëm, i butë, lehtësisht i ngjitur dhe i pandjeshëm. Madhësia e mëlçisë sipas Kurlov: madhësia e parë është 10cm; madhësia e dytë është 9.5; madhësia e tretë është 8 cm.
Studimi i fshikëzës së tëmthit. Fshikëza e tëmthit nuk është e prekshme. Nuk ka zgjatje në zonën e projeksionit të fshikëzës së tëmthit në hipokondriumin e djathtë. Nuk ka dhimbje në palpimin sipërfaqësor në këtë zonë.
Studimi i shpretkës. Gjatë ekzaminimit të hipokondriumit në zonën e projeksionit të shpretkës në sipërfaqen e majtë anësore të gjoksit dhe hipokondriumin e majtë, nuk vërehet fryrje.
Perkusion i shpretkës. Gjatësia përgjatë brinjës së 10-të është 6 cm Diametri ( pingul me gjatësinë) është 4 cm. Leximet janë normale.
Palpimi i shpretkës. Jo i prekshëm.
Ekzaminimi i pankreasit.
Perkusion i pankreasit. Përcaktohet: koka - mesi i harkut të djathtë bregdetar dhe kërthiza; trupi - procesi xiphoid dhe kërthiza; bisht - mesi i harkut bregdetar të majtë dhe kërthiza.
Palpimi i pankreasit. Jo i prekshëm.
Organet urinare. Nuk ka zhvendosje të veshkave. Rajoni i mesit me trokitje djathtas dhe majtas (simptomë e Pasternatsky) është pa dhimbje. Në palpim, fshikëza është pa dhimbje.
Studimi i sferës neuropsikike. Vetëdija është e qartë. Inteligjenca është normale. Kujtesa është e mirë. Gjumi është normal. Fjalimi është normal. Koordinimi i lëvizjeve nuk është i shqetësuar. Ecja është e lirë. Pa konvulsione, pa paralizë. Reflekset - reagimi i bebëzave ndaj dritës, faringut, kornesë - janë normale. Ngurtësia e muskujve okupital nuk vërehet.
Sistemi endokrin. Gjëndra tiroide është normale në madhësi dhe konsistencë. Nuk ka hipertiroidizëm. Simptomat e syrit (ekzoftalmos, Graefe, Möbius, Stelvag) mungojnë. Nuk ka pigmentim të lëkurës.
Diagnoza e përkohshme:
Plani i provimit:
Analiza e përgjithshme e gjakut.
rreze X.
KËRKIM LABORATORIK
Testi klinik i gjakut. Eritrocite - 4,18x10^12/l Hb - 126 g/l Ngjyra. tregues - 0,95 Leukocite - 9,8x10^9 / l
eozinofile - 1% thikë - 1% segmentuar - 72% Limfocitet - 24% Monocite - 2% ESR - 27 mm/h
Fluoroskopia : Ekziston një nivel horizontal i lëngut në sinusin maksilar në të majtë. Vizualizohen qelizat e labirintit kribriform. Sinusi frontal është i pneumatizuar.
Diagnoza përfundimtare: Sinusiti bilateral akut, purulent.
Arsyetimi i diagnozës:
Duke marrë parasysh ankesat e pacientit për dhimbje të vazhdueshme, intensive, pulsuese në zonën e projeksionit të sinusit maksilar dhe në zonën e projeksionit të qelizave të labirintit etmoid, të rënduara gjatë hyrjes në ajër të ftohtë, në kongjestion dypalësh të hundës. , në rrjedhje mukopurulente nga rrugët e hundës, në dhimbje koke, dobësi dhe rritje të temperaturës së trupit; duke pasur parasysh historinë e sëmundjes: zhvillimi akut i të gjitha simptomave, hipotermi e zgjatur; historia e jetës - shpesh i sëmurë me ftohje; të dhënat e një studimi objektiv: zbulimi gjatë rinoskopisë anteriore të hiperemisë, edemë e mukozës së të dy pasazheve të hundës, zmadhimi i guaskave, grumbullimi i sekrecionit mukopurulent në përgjithësi, më shumë në pasazhin e mesëm të hundës, që rrjedh nga nën guaskën e mesme; të dhënat nga një test klinik i gjakut - zbulimi i leukocitozës; dhe të dhënat me rreze X - zbulimi i një niveli horizontal të lëngut në sinusin maksilar,
mund të diagnostikohet - Sinusiti bilateral akut, purulent.
Diagnoza diferenciale.
Duhet të diferencohet nga sinusiti frontal, etmoiditi, riniti.
Plani i trajtimit.
Emërimi i vazokonstriktorëve (adrenalina, naftizina, sanorina) për të përmirësuar daljen e sekrecioneve nga sinusi maksilar. Rp.: Sol. Naftizini 0,1%-10 ml D.S. Dy pika në kanalin e majtë të hundës 3 herë në ditë.
Emërimi i terapisë me antibiotikë, pasi ka një proces inflamator dhe shkarkim purulent. Cefotaksime. Rp.: "Cefotaxim" 1.0 D.t.d.N. 10 S. Përmbajtja e shishkës shpërndahet në 5 ml kripë, injektohet në mënyrë intramuskulare 3 herë në ditë. # Sulfopiridazinë. Rep.: Tab. Sulfapyridazini 0.5 D.t.d.N. 20 S. Për dozën e parë 2 tableta, pastaj 1 tabletë 4 herë në ditë.
Punksione diagnostike dhe terapeutike të sinusit maksilar me larje me një tretësirë të furacilinës.
Efektet fizioterapeutike në zonën e sinusit (UHF, rrezatimi ultravjollcë).
terapi me vitamina .
Ngurtësimi i trupit dhe parandalimi i sëmundjeve infektive.
Marrja e multivitamina. Shërimi i plotë është i mundur
me përjashtim të hipotermisë.
