Mbyllja e arteries femorale. Si të trajtohet okluzioni arterial (obstruksioni vaskular) i ekstremiteteve të poshtme Okluzioni i ekstremiteteve të poshtme stërvitje në këmbë

04/12/14 për shkak të ndrydhjes së kyçit të këmbës, u aplikua një gips ose gips. Një javë më vonë u shfaq një mavijosje nën gju, dhimbja në kyçin e këmbës dhe ënjtja e 2/3 e këmbës filloi me skuqje në formën e një skuqjeje. 25.04.14 gipsi ose gipsi u hoq, duke zbuluar mavijosje dhe ënjtje të pjesshme të kyçit të këmbës.

Çdo ditë pasardhëse ënjtja e këmbës rritej gjithnjë e më shumë në 150%, shfaqeshin dhimbje, ënjtje, djegie në këmbë dhe temperaturë 37. Për shkak të festave të majit, kontakti me specialistë ishte vetëm në 05/ 07/14.

05/08/14 në një nga spitalet e qytetit u krye një skanim dupleks i venave të ekstremit të poshtëm të majtë, i cili konkludoi “ekografi - shenja të trombozës së venave tibiale të pasme dhe venës popliteale me shenja të rikanalizimit të dobët parietal të lumenit të venave. Maja e trombit pa shenja bindëse të flotacionit në kohën e studimit.” Angiokirurgu ka përshkruar: - Xarelto 15 mg për 3 javë, 20 mg për 3 muaj - Flebomast - Çorape kompresioni.

Pas disa ditësh përdorim vizualisht të pasuksesshëm, iu drejtova një specialisti tjetër, i cili më 17 maj 2014. urgjentisht më shtroi në një spital tjetër, ku u krye një kurs 10-ditor i terapisë intensive, rezultati i të cilit ishte i dukshëm pas vetëm një dite trajtimi: - Pentoxifylline, 1 r në ditë - Traumeel S, intramuskulare, 1 r në ditë - Heparin, nënlëkuror, 4 r në ditë për 5 ditë dhe 3 rubla në ditë për 5 ditë, 1.5 kube

Para daljes u krye një dupleks me konkluzionin: “Tromboza e freskët okluzive e venave të thella të segmentit tibial popliteal të ekstremit të poshtëm të majtë me kokë trombi të fiksuar në segmentin e mesëm të venës popliteale.

28.05.14 u lirua në mënyrë të sigurt nga spitali me një diagnozë klinike "Trombozë të segmentit venoz tibial popliteal në të majtë" dhe rekomandime: - Çorape kompresioni - Xarelto 20 mg 1 r në ditë për 6 muaj - Detralex 1 t 2 r / d për 2 muaj - Cardiomagnyl 75 mg 1 t për 1 muaj - Omez 1 t për 1 muaj - Me përjashtim. ngarkesa dhe ngrohja me kontroll pas 1 muaji

Unë jam shumë i interesuar për mendimin tuaj shumë të kualifikuar. Fakti është se gjatë trajtimit, duke ditur rreth 4-5 metoda, kërkova ndërhyrje kirurgjikale radikale për të përjashtuar emboli pulmonare dhe për të mos menduar çdo ditë. Por mua më mohuan këtë. Miqtë janë të frikësuar nga vdekjet e fundit në situata të ngjashme. Interneti paralajmëron.

Mbyllja e arteries popliteale, si dhe mbyllja e segmentit femoral-popliteal, është ndërprerja e furnizimit me gjak në një zonë të caktuar të gjymtyrës, si rezultat i bllokimit ose dëmtimit traumatik të një ene të madhe gjaku. Kjo është një patologji e zakonshme që mund të çojë në lëvizje të kufizuar dhe paaftësi, si dhe të shkaktojë ndryshime të pakthyeshme në organe dhe inde, funksionimi i të cilave varet nga furnizimi me gjak i kësaj arterie.

Procesi i shfaqjes së okluzionit

Për shkak të spazmës ose veprimit mekanik, formohet një mpiksje gjaku dhe anija bllokohet. Kjo lehtësohet nga një ulje e shpejtësisë së rrjedhës së gjakut, koagulimi i dëmtuar dhe ndryshimet patologjike në muret e enëve të gjakut.

Çrregullimet ishemike shoqërohen me çrregullime metabolike, uria nga oksigjeni dhe acidoza. Si pasojë e këtyre reaksioneve, elementet qelizore vdesin, gjë që shkakton ënjtje dhe ndërprerje të vazhdueshme të qarkullimit të gjakut.

Simptomat e trombozës së venave popliteale

Tromboza është një nga sëmundjet e rrezikshme që çon në përkeqësim lokal të qarkullimit të gjakut. E diagnostikuar rrallë, tromboza e venave popliteale rezulton në siklet të vazhdueshëm në këmbën e prekur dhe nuk është kërcënuese për jetën. Sidoqoftë, kjo lloj sëmundje kërkon trajtim në kohë, pasi mosveprimi mund të çojë në nekrozë të gjerë të indeve të gjymtyrëve të poshtme.

Tromboza është një sëmundje, thelbi i së cilës është dështimi i procesit të hematopoiezës. Në të njëjtën kohë, një sasi e tepërt e agjentëve përgjegjës për mpiksjen e gjakut lëshohet në gjak dhe substancat holluese të gjakut prodhohen në sasi më të vogla. E gjithë kjo çon në formimin e mpiksjeve që mund të bllokojnë plotësisht lumenin e enëve të gjakut. Në mjekësi, kjo patologji njihet si tromboflebiti venoz.

Më shpesh, sëmundja prek enët e mëdha kryesore të ekstremiteteve të poshtme, pasi rrjedha e gjakut në to është gjithmonë më e ngadaltë se në pjesët e tjera të trupit. Me një probabilitet prej 17-20%, një mpiksje gjaku formohet në venën popliteale në një zonë të vendosur direkt në zgavrën popliteale. Përafërsisht në gjysmën e të gjitha rasteve, ky lloj tromboze shfaqet në sfondin e simptomave të paqarta - pacienti mund të dyshojë për venat me variçe ose klaudikacion intermitent, por jo për trombozë.

Kjo është arsyeja pse sëmundja konsiderohet e rrezikshme për shëndetin, pasi mungesa e terapisë mund të çojë në deformim serioz të anijes dhe fillimin e proceseve shkatërruese dhe degjeneruese në indet e buta të këmbës.

Diagnostifikimi

Mbyllja arteriale shoqërohet me simptoma karakteristike, të cilat ndryshojnë disi në varësi të natyrës së lezionit dhe shkallës së zhvillimit të tij. Patologjia mund të identifikohet nga klaudikacioni periodik dhe dhimbja në këmbë, e cila përhapet në të gjithë gjymtyrën dhe nuk ulet as kur merrni një analgjezik.

zbardhja e lëkurës në vendin e bllokimit të enëve të gjakut;
parestezi (mpirje) dhe mungesë pulsi në zonën e dëmtuar;
cianozë dhe ulje të temperaturës së lëkurës në një fazë të mëvonshme;
paralizë e plotë dhe ishemi ekstensive me progresion të procesit dhe mosdhënie të ndihmës në kohë.

Diagnoza fillon me ekzaminimin e jashtëm, palpimin dhe historinë mjekësore. Pas vendosjes së një diagnoze paraprake, përshkruhet angiografia vaskulare, e cila kryhet duke përdorur rreze X dhe një agjent kontrasti. Diagnostifikimi i MSCT përdoret për marrjen e informacionit shtesë, skanimin vaskular dhe përcaktimin e indeksit venoz-brakial, i cili bën të mundur vlerësimin e rrjedhës së gjakut në ekstremitetet e sipërme dhe të poshtme.

Trajtimi i patologjisë varet nga koha e kërkimit të ndihmës dhe faza e zhvillimit të sëmundjes. Në fazën fillestare, terapia konservative dhe ndryshimet në stilin e jetës janë të mjaftueshme. Në fazat 2 dhe 3, indikohet ndërhyrja kirurgjikale, nga trombektomia deri te zëvendësimi i enëve të gjakut.

Në stadin 4 të okluzionit, shpëtimi i vetëm për pacientin mund të jetë amputimi i gjymtyrës, sepse ndërhyrja në nivel vaskular në një gjendje të tillë mund të nënkuptojë vdekjen.

Heqja e pengesës që formoi obstruksionin vaskular diktohet jo vetëm nga lokalizimi. Përcaktohet nga natyra, lloji, faza, shkalla e zhvillimit dhe sëmundja e sfondit që provokoi fenomenin negativ. Kjo kërkon diagnozë të besueshme dhe trajtim kompleks duke përdorur metoda të ndryshme.

Diagnoza e mbylljes së arterieve të ekstremiteteve të poshtme bazohet në një sërë procedurash të mëposhtme:

Ekzaminimi i ekstremiteteve kirurg vaskular. Vizualisht mund të shihni thatësi dhe hollim të lëkurës, ënjtje dhe ënjtje.
Skanimi i arterieve. Kjo metodë ju lejon të zbuloni vendin e bllokimit të anijes.
Indeksi i kyçit të këmbës-brachial. Ky është një test që vlerëson rrjedhjen e gjakut në ekstremitete.
Angiografia MSCT. Përdoret si metodë shtesë kur të tjerat nuk janë informuese.
Angiografia duke përdorur rreze X dhe agjent kontrasti.

Mjekimi

Për trombozën e enëve të gjakut popliteal, trajtimi kryhet kryesisht në spital. Për simptoma të çdo ashpërsie, pacientit i përshkruhet pushimi në shtrat për një periudhë prej 3 deri në 5 ditë.

Nëse mpiksja e gjakut është shumë e lëvizshme, rekomandohet të qëndroni në shtrat për më gjatë - nga 7 deri në 9 ditë.

Në këtë kohë, është shumë e këshillueshme që të rritet marrja e lëngjeve - kjo do të zvogëlojë viskozitetin e gjakut. Së bashku me këtë, përdoret trajtimi medikamentoz dhe kirurgjik i sëmundjes.

Si terapi kryesore, trajtimi me ilaçe përdoret duke përdorur grupet e mëposhtme të barnave:

antikoagulantë me veprim direkt ose indirekt, që pengojnë sintezën e faktorëve të koagulimit të gjakut;
agjentët flebotonikë që përmirësojnë gjendjen e murit vaskular;
angioprotektorë që ndihmojnë në rivendosjen e qarkullimit të gjakut dhe mikroqarkullimit në inde;
trombolitikë që ndihmojnë në shpërbërjen e mpiksjes së gjakut;
analgjezikët dhe barnat anti-inflamatore që zbusin manifestimet klinike të tromboflebitit.

Nëse ka një proces të theksuar inflamator, mund të kërkohet një kurs trajtimi me agjentë antibakterialë.

Trajtimi kirurgjik i trombozës së venave popliteale kryhet nëse ekziston rreziku i lartë i shkëputjes së trombit. Në situata të tilla, ekziston rreziku që një mpiksje gjaku të hyjë në arterien pulmonare, e cila mund të jetë fatale.

Metoda e dytë më e popullarizuar e trajtimit të trombozës popliteale është instalimi i një filtri vena cava - një pajisje miniaturë që parandalon një mpiksje gjaku të hyjë në arterien pulmonare. Përdoret në rastet e rrezikut të lartë të këputjes së mpiksjes së gjakut, si dhe në rastet e trombozës së shumëfishtë në sfondin e pamundësisë për të marrë antikoagulantë.

Tromboza e venave popliteale shpesh nuk perceptohet si një sëmundje serioze. Ndërkohë, edhe në mungesë të simptomave të rënda, sëmundja mund të jetë fatale. Sipas statistikave, rreth 7% e pacientëve me trombozë, nëse nuk trajtohen, përjetojnë bllokim të arteries pulmonare. Një numër edhe më i madh pacientësh si pasojë e sëmundjes vuajnë nga insuficienca kardiake, lloje të ndryshme të flegmazive dhe gangrena venoze.

Artikull i lidhur:
Endarteriti fshirës i enëve të ekstremiteteve të poshtme

Trajtimi kryhet nga një kirurg vaskular dhe kryhet në varësi të fazës së sëmundjes.

Faza I e sëmundjes trajtohet në mënyrë konservative. Për këtë, përdoren seritë e mëposhtme të barnave:

trombolitikë;
antispazmatikë;
barna fibrinolitike.

Shpesh përshkruhen procedura fizioterapeutike, të cilat kanë një efekt pozitiv. Këto janë terapi magnetike, baroterapi dhe të tjera. Plazmafereza është dëshmuar gjithashtu efektive.

Faza II kërkon ndërhyrje kirurgjikale, e cila përfshin:

trombektomia (heqja e një mpiksje gjaku);
anashkalojë;
proteza e enëve.

Këto manipulime ju lejojnë të rivendosni rrjedhën normale të gjakut në ekstremitetet e poshtme.

Në rast të mbylljes së rëndë të enëve të mëdha, bëhet stentimi i arterieve

Faza III përfshin ndërhyrjen kirurgjikale urgjente, e cila përbëhet nga:

trombektomia;
anashkalojë;
fashiotomia;
nekrektomi;
amputimi i kursyer.

Faza IV përfshin ekskluzivisht amputimin e gjymtyrëve, pasi ndërhyrja në nivelin vaskular mund të çojë në komplikime dhe vdekje.

Shkaqet e sëmundjes

Fatkeqësisht, shkaqet e trombozës së arteries popliteale mbeten ende të paqarta. Mekanizmi i ndryshimeve në përbërjen e gjakut mund të ndryshojë nën ndikimin e faktorëve të ndryshëm. Ekspertët argumentojnë se ekziston pothuajse gjithmonë një ndikim i ndërsjellë i faktorëve të tillë: një rritje e agjentëve që rrisin viskozitetin e gjakut nuk shkakton formimin e mpiksjes së gjakut në mungesë të ndryshimeve në strukturën e murit vaskular.

Ndër provokuesit më të rëndësishëm të trombozës, flebologët emërtojnë:

Ndryshimet e lidhura me moshën. Sëmundja diagnostikohet më shpesh te pacientët mbi 40 vjeç.
Sfondi hormonal. Është vërtetuar se nën ndikimin e hormoneve seksuale femërore gjaku bëhet më viskoz. Kjo është arsyeja pse tromboflebiti diagnostikohet më shpesh tek gratë mbi 30 vjeç. Tek meshkujt, incidenca maksimale ndodh në moshën 50 vjeç ose më shumë, pasi është në këtë moshë që niveli i hormoneve mashkullore bie në sfondin e një rritje të hormoneve femërore.
Patologjitë e enëve të gjakut, më shpesh venat me variçe. Kjo sëmundje shkakton ngadalësimin e rrjedhjes venoze, gjë që mund të bëjë që gjaku të bëhet më i trashë.
Prania e sëmundjeve sistemike dhe onkologjisë. Shumë patologji mund të provokojnë ndryshime në përbërjen e gjakut dhe ta bëjnë atë më viskoz.
Ndikimi fizik në enët e gjakut - mavijosje të indeve të buta, fraktura të gjymtyrëve, operacion, tërheqje e këmbëve me rroba ose këpucë tepër të ngushta.

Jo më pak efekte të dëmshme në gjak dhe enët e gjakut shkaktohen nga zakonet e këqija, pirja e një sasie të vogël lëngjesh, shtatzënia ose përdorimi afatgjatë i kontraceptivëve dhe imobilizimi afatgjatë.

Tromboza e segmentit femoral-popliteal shfaqet me shenja tipike për këtë lloj patologjie, duke mishëruar formën klasike të insuficiencës venoze. Në këtë rast, pacientët më së shpeshti hasin manifestimet e mëposhtme të sëmundjes:

siklet në pjesën e poshtme të këmbës, përkatësisht në muskulin e viçit, që zhvillohet në dhimbje ndërsa ngarkesa në këmbë rritet;
rritja e perimetrit të viçit për shkak të ënjtjes;
një ndjenjë e rëndimit dhe lodhjes në këmbë, e lehtësuar duke u shtrirë me këmbët e ngritura;
dhimbje të mprehta në pjesën e pasme të nyjës së gjurit kur përkulni gjymtyrën;
ënjtje e venave në pjesën e pasme të këmbës dhe drejtpërdrejt nën gju;
një rritje e temperaturës së lëkurës në vendin e trombit.

Kur ndodh inflamacioni, pacienti mund të përjetojë simptoma të tilla si një rritje e temperaturës së trupit e ndjekur nga shenja të dehjes së përgjithshme të trupit.

Fenomenet e renditura më sipër mund të konsiderohen si kryesoret kur bëni një diagnozë, megjithatë, edhe simptomat e rënda të tromboflebitit kanë nevojë për konfirmim. Për këtë qëllim përdoren një sërë studimesh instrumentale (angiografi ose angioskanim me ultratinguj), si dhe analiza laboratorike të gjakut. Bazuar në të dhënat e marra, mjeku përshkruan trajtim për të eliminuar mpiksjen e gjakut dhe për të parandaluar rikthimet.

Parandalimi

Parandalimi përfshin grupin e masave të mëposhtme:

Monitorimi i niveleve të presionit të gjakut. Trajtimi në kohë i hipertensionit.
Dieta duhet të përjashtojë ushqimet e yndyrshme dhe të skuqura dhe të pasurohet me fibra bimore.
Aktivitet i moderuar fizik, duke reduktuar peshën e tepërt trupore.
Pirja e duhanit dhe pirja e pijeve alkoolike janë të ndaluara.
Minimizoni situatat stresuese.

Në shenjën më të vogël të okluzionit të ekstremiteteve të poshtme është e nevojshme të ekzaminohet nga kirurgu vaskular. Pasojat e rënda mund të shmangen nëse kontaktoni një specialist në kohën e duhur.

Shkaqet e mundshme të okluzionit

Veçoritë e dëmtimit të enëve të gjakut të këmbëve janë se në formën akute të zhvillimit të patologjisë, furnizimi me gjak i ekstremiteteve të poshtme ndalet. Bllokimi i anijes në këtë rast është për shkak të natyrës së sëmundjes themelore.

Ajri (emboli ajrore). Një flluskë shfaqet në arterie, duke bllokuar lumenin dhe duke parandaluar rrjedhjen e gjakut. Kjo është një pasojë e zakonshme e dëmtimit të frymëmarrjes.
Yndyrë (emboli yndyrore). Ndodh kur lëndimet komplekse ose patologjitë metabolike çojnë në ndërprerje akute të proceseve natyrore metabolike.
Mpiksja e gjakut arterial (emboli arteriale). Shfaqet si pasojë e mosfunksionimit të zemrës. Dështimet funksionale të valvulës së zemrës çojnë në formimin e mpiksjeve të lëvizshme të gjakut që bllokojnë arterien, shpesh në pikat e degëzimit.
Pllakat aterosklerotike (tromboza në aterosklerozë). Ato lindin nga depozitat e kolesterolit në muret e enëve të gjakut. Kjo çon në bllokim të plotë kur shfaqet një faktor shtesë.
Trauma dhe ngjeshje nga indet e afërta. Ndodh si pasojë e dëmtimit traumatik.

Shkaku mund të jenë aneurizmat - shtrirje ose zgjatje patologjike e një vaze, e cila zhvillohet në sfondin e një anomalie strukturore trashëgimore ose si rezultat i sëmundjeve të pranishme në trup. Tromboza ose embolia shpesh ndodh në vetë anijen.

Një arterie e bllokuar përbën një kërcënim të menjëhershëm për jetën dhe shëndetin e pacientit. Ndihma e parakohshme ose trajtimi i pahijshëm mund të çojë në amputim të një gjymtyre ose vdekje. Kjo është një dukuri e zakonshme tek meshkujt e moshuar. Furnizimi me gjak i dëmtuar shkakton gangrenë, nekrozë ose ndryshime të tjera të pakthyeshme.

Lezionet e ekstremiteteve të poshtme

Ekstremitetet e poshtme janë një vend i zakonshëm i lokalizimit të patologjive vaskulare. Kjo është për shkak të ngarkesës funksionale që ata përjetojnë vazhdimisht. Në këmbë ka mbyllje të enëve të mëdha, të mesme dhe të vogla përgjegjëse për furnizimin me gjak të kyçit të këmbës.

Ndodhin lezione të përziera: obstruksioni ndodh njëkohësisht në dy segmente vaskulare. Faktorët etiologjikë në enët e këmbës nuk ndryshojnë nga ata të përgjithshëm: emboli, trombozë, trauma dhe aneurizma.

Okluzioni popliteal ndodh në formë kronike ose akute. Akute shfaqet papritur dhe mund të provokohet nga një pengesë shtesë në qarkullimin e gjakut, gjysmë e bllokuar me pllaka aterosklerotike, kur ngushtimi i pjesshëm i lumenit konsiderohet një proces kronik.

Incidenca e mbylljes së segmentit tibial popliteal është pak më e ulët se ajo e lezioneve të arteries femorale. Arteria femorale karakterizohet nga prania e patologjisë në zonën nga arteria e thellë deri në kalimin e saj në atë popliteale. Vendet tipike të shfaqjes përfshijnë zonën poshtë arteries së thellë femorale dhe vendin ku ajo hyn në kanalin e Gunter.

Arteria femorale konsiderohet anastomoza kryesore për shfaqjen e lezioneve të rënda ishemike. Kjo është veçanërisht e rrezikshme kur preket arteria e thellë femorale, ndërsa segmenti tibial shkakton pasoja të rënda vetëm nëse preken të tre enët e mëdha të këmbës.

Arteriet e ekstremiteteve të poshtme përfaqësojnë një sistem të pandashëm të ndërveprimit midis tre segmenteve - aorta-iliake, femorale-popliteale (nga ijë në zgavrën popliteale) dhe tibiale, e cila përfshin arteriet e kyçit të këmbës. Ata shpesh preken në nivelin e mesëm.

Dëmtimi qoftë edhe i një segmenti të vetëm, të izoluar, mund të çojë në pasoja të rrezikshme. Okluzioni akut rrallë shfaqet jashtë syve. Shpesh shkaktohet nga sëmundjet e sistemit kardiovaskular, ateroskleroza vaskulare ose sëmundjet e sistemit të koagulimit të gjakut.

megan92 2 javë më parë

Më thuaj, si e përballon dikush dhimbjen e kyçeve? Më dhembin tmerrësisht gjunjët ((Unë marr qetësues, por e kuptoj që po luftoj efektin, jo shkakun... Nuk më ndihmojnë fare!

Daria 2 javë më parë

Kam luftuar me nyjet e mia të dhimbshme për disa vite derisa lexova këtë artikull nga një mjek kinez. Dhe kam harruar nyjet "të pashërueshme" shumë kohë më parë. Kështu janë gjërat

megan92 13 ditë më parë

Daria 12 ditë më parë

megan92, kjo është ajo që kam shkruar në komentin tim të parë) Epo, do ta kopjoj, nuk është e vështirë për mua, kapeni - lidhje me artikullin e profesorit.

Sonya 10 ditë më parë

A nuk është kjo një mashtrim? Pse shesin në internet?

Segmentale okluzionet e arterieve të përbashkëta femorale dhe popliteale dhe sidomos bllokimet e kombinuara të këtyre vazave zakonisht shoqërohen me hiperemi të rëndë të ekstremiteteve. Në raste të tilla, klaudikacioni intermitent është aq i theksuar sa pacientët mund të ecin jo më shumë se 10-15 m.Dhimbja dhe dobësia muskulare me okluzione arteriale femorale dhe popliteale përqendrohen kryesisht në tavolina dhe këmbë, më rrallë në kofshë. Zakonisht nuk ka qime në të gjithë sipërfaqen e pjesës së poshtme të këmbës. Simptoma e “ishemisë shputore” (zbehja e zgjatur e lëkurës së këmbës pas shtypjes me gishta) dhe simptoma e “groove” (mbytja e venave safene kur gjymtyra është ngritur) tregojnë furnizim të dobët me gjak. Në rastet e avancuara vërehen dhimbje në pushim, ngjyrim vjollcë-kaltërosh dhe edemë ishemike të këmbës, ulçera trofike, të cilat janë afër zhvillimit të gangrenës.

Përveç metodat instrumentale-funksionale të kërkimit(oscilografia, reografia, termometria, kapilaroskopia), arteriografia përdoret në diagnostikimin e lezioneve okluzive të segmentit femoral-popliteal. Kjo e fundit kryhet në pacientë të tillë me punksion perkutan të arteries femorale nën ligamentin Pupart. Angiografia ju lejon të përcaktoni nivelin e okluzionit, gjendjen dhe kalibrin e kolateraleve. kalueshmëria vaskulare distale nga vendndodhja e bllokimit, si dhe diferencimi i lezioneve aterosklerotike dhe endarteriale. Shpesh është e pamundur të bëhet dallimi midis ndryshimeve atrosklerotike dhe endarteritit bazuar në pamjen klinike, edhe nëse përdoren metoda kërkimore instrumentale dhe funksionale, pa angiografi. Në një angiogramë me endarterit fshirës, jashtë zonës së bllokimit të arterieve, anija ka konture të lëmuara, kolateralet janë zakonisht me diametër të vogël dhe shpesh kanë një pamje të imët. Me aterosklerozë, muret e arterieve janë të pabarabarta, me defekte mbushëse. Në disa raste, pllakat e kalcifikuara përgjatë konturit të arteries tashmë mund të shihen në një radiografi të thjeshtë.

Mjekimi. Trajtimi konservativ i lezioneve okluzive të arterieve femorale dhe popliteale është metoda kryesore e trajtimit për kompensimin relativ dhe nënkompensimin e qarkullimit të gjakut të gjymtyrëve. Në rast të dekompensimit të qarkullimit rajonal (klaudikacion intermitent pas më pak se 100 m ecje, dhimbje në pushim, edemë ishemike të shputës etj.), indikohet absolutisht kirurgjia vaskulare rikonstruktive. Kushti për prodhimin e kësaj të fundit është prania e bllokimit segmental të enës duke ruajtur kalueshmërinë e mirë të arterieve distale nga vendi i mbylljes. Për bllokimet aterosklerotike të arterieve femorale dhe popliteale, mund të kryhet ose endarterektomia (e hapur, gjysmë e mbyllur) ose operacioni autovenoz bypass (femoral-femoral, femoral-popliteal, femoral-tibial). Graftet sintetike për anashkalimin e këtij segmenti vaskular aktualisht pothuajse nuk përdoren për shkak të trombozës së tyre të shpeshtë postoperative.

Tromboza dhe embolia

Tromboza dhe embolia, duke shkaktuar kompleksin e simptomave të obstruksionit akut arterial, prej kohësh kanë tërhequr vëmendjen e mjekëve të specialiteteve të ndryshme dhe mbi të gjitha kirurgëve. Statistikat e dekadave të fundit tregojnë një rritje të paepur të shpeshtësisë së këtyre komplikimeve. Trajtimi efektiv i kësaj sëmundje lehtësohet nga përparimet në angiologji, përmirësimi i metodave diagnostikuese dhe kirurgjikale dhe përdorimi i antikoagulantëve dhe barnave fibrinolitike. Vetëm pak vite më parë, ndërhyrja kirurgjikale për obstruksionin akut arterial në pacientët me dekompensim të rëndë të qarkullimit të gjakut për shkak të sëmundjeve të zemrës ose infarktit të miokardit u konsiderua jopremtuese. Pacientë të tillë në thelb ishin të dënuar me vdekje ose paaftësi të rëndë. Me futjen e një kateteri me balon në klinikë, embolektomia është bërë dukshëm më e lehtë dhe më pak traumatike.

Tromboza- ky është një proces kompleks dhe i shumëanshëm i formimit të një mpiksje gjaku në çdo pjesë të shtratit vaskular ose zgavrës së zemrës. Nga një këndvështrim modern, formimi i trombit është një ndërveprim i një kompleksi faktorësh. Midis tyre, vendi kryesor i takon ndryshimeve në vetitë fiziko-kimike, shpejtësinë e lëvizjes dhe gjendjen funksionale të qelizave të gjakut (kryesisht trombocitet), si dhe prishjen e integritetit dhe diferencës së potencialit elektrostatik të murit vaskular dhe përbërësve të gjakut.

Embolia arteriale- një gjendje patologjike në të cilën lumeni i enës bllokohet nga ndonjë trup (emboli), gjë që çon në ndërprerje (ndërprerje) të rrjedhjes së gjakut. Shkaku i embolisë është më shpesh një mpiksje gjaku që shkëputet nga trombi origjinal dhe migron përgjatë shtratit vaskular. Termi "emboli" u prezantua nga Birzhev (1854), i cili shpalli të ashtuquajturën treshe të formimit spontan të trombit: dëmtim i mpiksjes së gjakut, ngadalësim i rrjedhjes së gjakut, dëmtim i murit të enëve të gjakut.

Kështu, shkaku i akute obstruksioni arterial i arterieve mund të ndodhë trombozë ose emboli. Bllokimi i arteries çon në një ndërprerje të papritur të rrjedhës së gjakut në një pellg të caktuar vaskular, zhvillimin e sindromës ishemike akute me një pamje klinike të ndryshme në varësi të vendndodhjes së okluzionit, shkallës së bllokimit (i plotë, jo i plotë), gjatësisë së tij, si dhe gjendja e qarkullimit të kolateralit. Dallimi kryesor midis embolisë dhe trombozës akute të shtratit arterial është se. se kjo e fundit është formuar, si rregull, në një zonë me një mur vaskular të ndryshuar patologjikisht për ndonjë arsye. Në këtë drejtim, pamja klinike e trombozës së një arterie të prekur, për shembull, nga ateroskleroza, nuk karakterizohet gjithmonë nga pamjaftueshmëria akute arteriale dhe dekompensimi i qarkullimit të gjakut, pasi në kohën kur anija mbyllet plotësisht, pacienti ka kohë për të zhvilluar qarkullimin kolateral. . Embolia, përkundrazi, ndodh papritur, duke prekur një anije normale, të pandryshuar. Si rezultat, kuadri klinik i embolisë është i theksuar dhe shkaktohet nga çrregullime më të rënda të qarkullimit të gjakut.

Patologjitë e sistemit të qarkullimit të gjakut prijnë në të gjithë strukturën e sëmundjeve, ndër shkaqet kryesore të invaliditetit dhe vdekshmërisë. Kjo lehtësohet nga prevalenca dhe qëndrueshmëria e faktorëve të rrezikut. Sëmundjet jo gjithmonë prekin zemrën dhe enët e gjakut në të njëjtën kohë; disa prej tyre zhvillohen në vena dhe arterie. Të tilla janë jo pak, por mbyllja e arterieve të ekstremiteteve të poshtme është më e rrezikshmja.

Rrjedhja e dëmtuar e gjakut për shkak të okluzionit vaskular

Bllokimi i arterieve të ekstremiteteve të poshtme çon në një ndërprerje të oksigjenit dhe lëndëve ushqyese në organet dhe indet që ato furnizojnë. Më shpesh të prekur arteriet popliteale dhe femorale. Sëmundja zhvillohet në mënyrë të papritur dhe të papritur.

Lumeni i enës mund të jetë i bllokuar mpiksjen e gjakut ose emboli me origjinë të ndryshme. Diametri i arteries, e cila bëhet e pakalueshme, varet nga madhësia e tyre.

ku nekroza e indeve zhvillohet me shpejtësi në zonën poshtë arteries së bllokuar.

Ashpërsia e shenjave të patologjisë varet nga vendndodhja e okluzionit dhe funksionimi i anës - rrjedhjen e gjakut kolateral përmes enëve të shëndetshme që shkojnë paralelisht me ato të prekura. Ata dërgojnë lëndë ushqyese dhe oksigjen në indet ishemike.

Bllokimi arterial shpesh është i ndërlikuar gangrenë, goditje në tru, atak ne zemer që e çojnë pacientin në paaftësi ose vdekje.

Është e pamundur të kuptohet se çfarë është okluzioni vaskular i këmbës, për të kuptuar ashpërsinë e kësaj sëmundjeje, pa ditur etiologjinë e saj, manifestimet klinike dhe metodat e trajtimit. Duhet të kemi parasysh edhe rëndësinë e parandalimit të kësaj patologjie.

Më shumë 90 % e rasteve të bllokimit të arterieve të këmbës kanë dy shkaqe kryesore:

- mpiksjet e gjakut formohen në enët kryesore, dërgohen nga rrjedha e gjakut në arteriet e ekstremiteteve të poshtme dhe i bllokojnë ato.
- një tromb si pasojë e aterosklerozës shfaqet në arterie, rritet dhe mbyll lumenin e saj.

Etiologjia

Etiologjia e rasteve të mbetura është si më poshtë:

Faktoret e rrezikut

Mbyllja vaskulare është një sëmundje për zhvillimin e së cilës prania e Faktoret e rrezikut. Minimizimi i tyre zvogëlon mundësinë e pengimit. Ata janë:

alkoolizmi, varësia nga droga, pirja e duhanit;
trashëgimia;
kirurgji në enët e gjakut të këmbëve;
dietë e pabalancuar;
shtatzënia, lindja e fëmijës;
peshë e tepërt;
mënyrë jetese e ulur;
gjinia - meshkujt preken më shpesh, mosha - më shumë se 50 vjeç.

Ndikimi i shkaqeve themelore dhe faktorëve të rrezikut me shpesh grumbullohet për një kohë të gjatë.

E rëndësishme! Ekspertët vënë në dukje përhapjen e okluzionit vaskular të këmbës tek të rinjtë, shumë prej të cilëve ulen përpara kompjuterëve dhe monitorëve të pajisjeve. Prandaj, kur shfaqen shenjat e para të okluzionit, pavarësisht nga kategoria e moshës, duhet menjëherë të konsultoheni me mjekun.

Llojet dhe shenjat e sëmundjes

Bllokimi i arterieve mund të ndodhë në çdo pjesë të gjymtyrës së poshtme; diametra të ndryshëm të enëve mbivendosen. Në përputhje me këtë, ata dallojnë varieteteve okluzionet:

Pengimi arteriet e mëdha dhe të mesme. Furnizimi me gjak i femurit dhe zonave ngjitur është i ndërprerë.
Bllokimi anije të vogla, duke furnizuar me gjak këmbët dhe këmbët.
Të përziera obstruksioni i arterieve të mëdha dhe të vogla në të njëjtën kohë.

Sipas faktorëve etiologjikë që provokuan shfaqjen dhe zhvillimin e sëmundjes, okluzionet ndahen në llojet e mëposhtme:

ajri - bllokimi i anijes me flluska ajri;
arterial - obstruksioni shkaktohet nga mpiksja e gjakut;
yndyrore - bllokim i një arterie me grimca yndyre.

Obstruksioni i enëve të gjakut të këmbëve ndodh në dy forma:

pikante.
Kronike.

Akut mbyllja ndodh kur një arterie bllokohet nga një mpiksje gjaku. Zhvillohet papritur dhe shpejt. Semundje kronike vazhdon ngadalë, manifestimet varen nga grumbullimi i pllakave të kolesterolit në murin e enëve të gjakut dhe nga ulja e lumenit të saj.

Simptomat

Shenja e parë e pengimit të arterieve të këmbës është simptomë e klaudikacionit intermitent. Ecja intensive fillon të shkaktojë dhimbje në gjymtyrë, personi, duke kursyer këmbën, çalon. Pas një pushimi të shkurtër, dhimbja zhduket. Por me zhvillimin e patologjisë, dhimbja shfaqet nga ngarkesat e vogla në gjymtyrë, çalimja intensifikohet dhe pushimi i gjatë është i nevojshëm.

Me kalimin e kohës ato shfaqen 5 simptomat kryesore:

Dhimbje e vazhdueshme, e përkeqësuar edhe nga një rritje e lehtë e ngarkesave në këmbë.
Lëkura e zbehtë dhe e ftohtë në prekje në zonën e prekur, e cila përfundimisht zhvillon një nuancë kaltërosh.
Nuk mund të ndihet pulsimi i enëve të gjakut në vendin e bllokimit.
Zvogëlimi i ndjeshmërisë në këmbë, ndjesia e gungave të patës, e cila gradualisht zhduket, duke lënë mpirje.
Fillimi i paralizës së gjymtyrëve.

E rëndësishme kini parasysh se disa orë pas shfaqjes së shenjave karakteristike të bllokimit, në vendin e mbylljes së enëve fillon nekroza e indeve dhe mund të zhvillohet gangrena.

Këto proceset janë të pakthyeshme Prandaj, trajtimi i parakohshëm do të çojë në amputim të gjymtyrëve dhe paaftësi të pacientit.

Nëse shfaqen shenja të klaudikacionit intermitent ose të paktën një simptomë kryesore okluzive, kjo është një arsye për t'u konsultuar urgjentisht me një mjek.

Metodat e trajtimit

Kryen studimet e nevojshme për të konfirmuar diagnozën. Pas kësaj, ai përshkruan trajtimin. Në fazat fillestare të sëmundjes, ajo është konservative dhe kryhet në shtëpi. Terapia me barna e përdorur:

, hollimin e gjakut dhe pakësimin e viskozitetit të tij (Cardiomagnyl, Plavix, Aspirin Cardio);
antispazmatikë, lehtësimin e spazmave vaskulare (No-Shpa, Spazmol, Papaverine);
(fibrinolitikët) që shkatërrojnë mpiksjen e gjakut (Prourokinaza, Aktilaza);
qetësues kundër dhimbjeve, lehtësimin e sulmeve të dhimbjes (Ketanol, Baralgin, Ketalgin);
glikozidet kardiake që përmirësojnë funksionin e zemrës (Corglicon, Digoxin, Strophanthin);
barna antiaritmike, duke normalizuar ritmet e zemrës (Novocainamide, Procainamide).

Veprimi antikoagulant përdoret për trajtimin lokal të okluzionit. Komplekset e vitaminave janë të përshkruara. Përdoret fizioterapia.

Elektroforeza përshpejton dhe siguron depërtimin maksimal të barnave në vendin e dëmtimit arterial.

Lehtëson dhimbjen, përmirëson qarkullimin e gjakut, rrit ngopjen e gjakut me oksigjen.

Në rast të zhvillimit të rëndë të okluzionit dhe terapisë joefektive me ilaçe, përdoret trajtimi kirurgjik:

Trombektomia- heqja e mpiksjes së gjakut nga lumeni i enës.
Stentimi— duke futur një balon të veçantë, hapet lumeni i arteries dhe vendoset një stent për të parandaluar ngushtimin e saj.
Kirurgji bypass- krijimi i një arterie bypass për të zëvendësuar zonën e prekur. Për këtë mund të përdoret një implant ose një enë gjymtyre e shëndetshme.

Kur zhvillohet gangrena, bëhet amputimi i pjesshëm ose i plotë i gjymtyrës.

Parandalimi

Kryerja e thjeshtë rregullat e parandalimit zvogëlojnë ndjeshëm rrezikun e zhvillimit të sëmundjes:

Drejtoni një mënyrë jetese aktive, përdorni aktivitet fizik të moderuar.
Vizitoni shesh patinazhi, pishina, palestra.
Lëreni duhanin dhe alkoolin ose zvogëloni në minimum konsumin e pijeve të forta.
Hani ushqimet e duhura që përmbajnë mjaftueshëm vitamina dhe mikroelemente. Shmangni ushqimet që rrisin kolesterolin në gjak, viskozitetin e gjakut, presionin e gjakut dhe ato që përmbajnë sasi të mëdha yndyre.
Shmangni shtimin e konsiderueshëm të peshës dhe mbani peshën normale.
Shmangni stresin, mësoni të shpëtoni prej tij.
Monitoroni rrjedhën dhe trajtimin e sëmundjeve kronike që mund të shkaktojnë bllokim të enëve të gjakut të këmbëve.

konkluzioni

Bllokimi i arterieve të ekstremiteteve të poshtme në shumicën e rasteve zhvillohet në një periudhë të gjatë kohore, ndaj simptomat e hershme shfaqen në fazat fillestare të sëmundjes. Ato sinjalizojnë probleme me enët e gjakut. Nuk duhet ta humbisni këtë moment dhe të vizitoni një specialist. Kjo është mënyra e vetme për të përcaktuar saktë shkakun e okluzionit vaskular, për ta eliminuar atë, për të ndaluar zhvillimin e patologjisë dhe për të pasur një prognozë të favorshme për shërim.

Z. A. Kavteladze, P. N. Petrenko, S. A. Danilenko, V. M. Nadaraya, N. Yu Zheltov,
G. A. Brutyan, K. V. Asatryan

Diskutimi i zgjedhjes së metodës së trajtimit për arteriet kryesore të mbyllura plotësisht të ekstremiteteve të poshtme 10-15 vjet më parë nuk shkaktoi shumë diskutime - përgjigjja ishte e paqartë - kirurgjia vaskulare rindërtuese. Por, me zhvillimin e teknologjive të kirurgjisë endovaskulare (KE) dhe me grumbullimin e përvojës klinike dhe manipuluese, sot, në praktikën e përditshme klinike, mjaft shpesh lind një dilemë: a është kaq rreptësisht e nevojshme të ndiqen rekomandimet për trajtimin e tipit D lezione sipas TASC?

Dokumenti i konsensusit ndërshoqëror transatlantik mbi menaxhimin e pacientëve me sëmundje të arterieve periferike (TASC II) identifikoi varësinë e taktikave të trajtimit nga madhësia e lezionit arterial. Pra, tipi D përfshin pacientët me mbyllje të njëanshme të arteries iliake të përbashkët dhe të jashtme, sindromën Leriche, mbyllje të arteries femorale sipërfaqësore ≥ 20 cm, që përfshin segmentin fillestar të arteries popliteale dhe pacientët me mbyllje të arteries popliteale dhe segmentit proksimal të trifurkacioni i arteries krurale.

Fatkeqësisht, deri më sot, në trajtimin e lezioneve okluzive të arterieve kryesore të ekstremiteteve të poshtme, nuk ka studime të mëdha të rastësishme me një bazë të lartë të provave të klasës 1 dhe nivelit A për të përcaktuar në krahasim të drejtpërdrejtë se cilën metodë të zgjidhni! Nuk ka gjasa që të organizohen studime të tilla dhe kush do t'i financojë ato nëse rezultati dihet paraprakisht?

Kohët e fundit, për të zgjidhur një problem urgjent social - trajtimin e lezioneve të arterieve kryesore të ekstremiteteve të poshtme me klaudikacion intermitent dhe veçanërisht me isheminë kritike - industria mjekësore, në bashkëpunim me komunitetin e kirurgëve endovaskulare, ka bërë një teknologji të madhe. dhe përparim klinik përpara. Instrumente dhe pajisje të reja me profil më të vogël (më pak trauma në vendin e shpimit) dhe me aftësi më të mëdha janë zhvilluar dhe futur në praktikën e përditshme klinike: përçues të rinj hidrofilë me përshkueshmëri të shtuar; pajisje të reja për rikanalizimin; pajisje për heqjen e nënshtresës së okluzionit; Pajisjet e rihyrjes; kateterë të rinj tullumbace me profil të ulët me një seksion të gjatë baloni dhe presion të lartë të shpërthimit; kateter balonë të veshur me ilaçe; stentet e projektuara posaçërisht, duke përfshirë ato me elucionin e drogës; stente të vetë-përthithshme me ilaçe.

Rezultatet e trajtimit endovaskular të arterieve iliake të mbyllura janë absolutisht të krahasueshme me rezultatet e menjëhershme dhe afatgjata të operacioneve vaskulare rindërtuese dhe sigurojnë pothuajse 100% sukses të rikanalizimit primar (1,2,3,4). Dhe ky rezultat arrihet duke përdorur metodën e punksionit, pa prerje, pa anestezi, pa humbje gjaku. Në të ardhmen, me përdorimin e pajisjeve mbyllëse, këto ndërhyrje pothuajse me siguri do të bëhen procedura tërësisht ambulatore. Më vete, do të doja të shënoja aftësitë shumë efektive të ekokardiografisë në trajtimin e lezioneve të arterieve të brendshme iliake.

Lezionet okluzive të arterieve femorale sipërfaqësore kanë gjithashtu një shkallë pothuajse 100% të suksesit të rikanalizimit primar, duke përdorur qasje antegrade dhe retrograde, dhe pajisje të reja për rikanalizimin dhe Re-Hyrje. Të dhënat shkencore moderne tregojnë qartë se rezultatet e menjëhershme janë të krahasueshme dhe rezultatet afatgjata janë më të këqija se sa me kirurgjinë vaskulare rindërtuese (5,6,7,8,9,10). Por, kur përdoren metodat EC, pothuajse gjithmonë ekziston mundësia e ndërhyrjes së përsëritur, e cila përmirëson rrënjësisht rezultatet e trajtimit afatgjatë.

Përdorimi i teknologjive medicinale: kateterët me balona dhe stentet me veshje me ilaçe bëjnë të mundur ndërhyrjet e shumta, të përsëritura - i ashtuquajturi "menaxhimi" i shumëfishtë endovaskular i anijes së prekur. Edhe me një prognozë për rezultate më të mira afatgjata pas operacionit bypass, duhet theksuar se mundësitë e ndërhyrjeve të përsëritura pas operacionit bypass janë shumë, shumë të kufizuara dhe ndërhyrjet e përsëritura shpesh janë të pamundura.

Dhe ajo që është veçanërisht e rëndësishme, ristenoza ose mbyllja e segmentit të stentuar të arteries pothuajse gjithmonë lë mundësinë për kirurgji vaskulare rindërtuese, sepse nuk ndodh tromboza e degëve aferente dhe e arteries dalëse, e cila zakonisht ndodh me trombozën e shanteve (9,10 ). Sa i përket zgjedhjes së metodës për trajtimin e lezioneve të arterieve të thella femorale (veçanërisht jo ato ostial), arterieve popliteale, arterieve të këmbës dhe këmbës - suksesi i kirurgjisë endovaskulare bën të mundur njohjen e metodës EC si metodë. sipas zgjedhjes (10).

Autorët e artikullit e kuptojnë shumë mirë se çfarë "stuhie" emocionesh do të shkaktojë kjo deklaratë midis kolegëve të tyre (veçanërisht kirurgëve vaskularë) dhe, pavarësisht kësaj, ata ofrojnë për diskutim algoritmet e tyre për trajtimin e lezioneve të arterieve kryesore të pjesës së poshtme. ekstremitetet:

Kirurgjia endovaskulare është metoda e zgjedhur në të gjitha rastet e dëmtimit të arterieve kryesore të ekstremiteteve të poshtme për indikacione klinike: klaudikacion intermitent dhe ishemi kritike.
Përdorimi i teknikave të kirurgjisë së hapur vaskulare: arteriotomi, endarterektomi, trombektomi tregohet si pjesë e një trajtimi hibrid.
Kirurgjia vaskulare rikonstruktive indikohet: nëse është e pamundur të kryhen ndërhyrje endovaskulare; me rezultate të pasuksesshme të menjëhershme dhe afatgjata të ndërhyrjeve endovaskulare, nëse është e pamundur të kryhen ndërhyrje të përsëritura endovaskulare.

Artikulli ofron një përshkrim të disa rasteve klinike, duke treguar aftësitë moderne të kirurgjisë endovaskulare për lezionet e arterieve kryesore të ekstremiteteve të poshtme. Pa pretenduar nivele të larta të provave, propozohet që qasjet tona të konsiderohen si opinion ekspert me nivelin më të ulët të provave - C.

Rasti klinik nr. 1

Oriz. 1.

Pacienti I., 51 vjeç, u shtrua në departamentin e sëmundjeve kardiovaskulare të Spitalit Klinik të Qytetit Nr. 71 (Moskë) me diagnozë të aterosklerozës. Mbyllja e arterieve iliake të majta të zakonshme dhe të jashtme. Mbyllja e arteries iliake të jashtme të djathtë. sindromi Leriche. CLIN II shkalla b, lezion i tipit D sipas TASC. Claudication intermitente më pak se 150 metra. U krye tomografia e kompjuterizuar me shumë feta (MSCT), e cila zbuloi mbylljen e arterieve iliake, dhe arteriet infrainguinale ishin pa lezione. (Fig. 1). Pacienti pati një tentativë të pasuksesshme për ndërhyrje endovaskulare në një spital tjetër 2 muaj përpara shtrimit në klinikën tonë. Pacientit i shpjegohen në detaje të dyja metodat e korrigjimit kirurgjikal të sëmundjes: kirurgjia e hapur - bypass-i aortofemoral me bifurkacion ose intervenimi endovaskular - angioplastika dhe stentimi i arterieve iliake. Pacienti refuzoi kategorikisht ndërhyrjen e hapur. Nën anestezi lokale u shpua arteria femorale e thellë e djathtë (për shkak të bifurkacionit të lartë të arteries femorale dhe pranisë së një trungu të shkurtër). Është instaluar një këllëf 5 Fr (duke minimizuar traumën). Përmes tij, u bë një përpjekje për të rikanalizuar arterien iliake të jashtme të mbyllur (EIA) duke përdorur një tel udhëzues të ngurtë hidrofilik 0.035" (Terumo, Japoni) dhe duke përdorur kateterin e duhur diagnostikues JR4. Pa sukses. Pajisja Re-Entry nuk u përdor për shkak të rreziku i humbjes së EIA-s së djathtë.Arteria femorale e përbashkët e majtë (CFA) u shpua dhe u instalua një futës 6 Fr.

Oriz. 2.

Oriz. 3.

Nëpërmjet tij, duke përdorur një përcjellës të ngurtë hidrofil 0,035" është bërë rikanalizimi i IA-së së majtë dhe arteries iliake të përbashkët (CI), ndërsa përcjellësi e ka “kaluar” IA-në e djathtë në lumenin e vërtetë pa shumë rezistencë. Më pas, rikanalizimi antegrad i suksesshëm i IA e djathtë është kryer me përcjellësin duke u nxjerrë jashtë përmes futësit të djathtë në mënyrë ekstrakorporale (Fig. 2), me formimin e një hekurudhe të vetme përcjellëse për manipulim të mëtejshëm. Dilatimi me balon i IPA-s së djathtë, IPA-s së majtë dhe IPA-së u krye duke përdorur një kateter balon 5.0x100. Më pas, një stent Maris Plus (Medtronic, USA) 10.0x100 u vendos në zonën e okluzionit të IPA-s së djathtë. Postdilatim me kateter balon 8.0x60. Më pas një kateter diagnostikues u kalua përmes futësit të djathtë në aortën abdominale dhe u mor një imazh kontrolli (Fig. 3).

Janë plotësisht të patentuara: IAS dhe IPA e djathtë dhe mungesa e rrjedhjes antegrade të gjakut në IPA dhe IPA të majtë.

Oriz. 4.

Duke përdorur teknologji të ndryshme udhëzuese dhe kateterësh, u bë një përpjekje për rikanalizimin retrograd të aortës abdominale për t'u kthyer në lumenin e vërtetë të aortës abdominale, por pa sukses. Pastaj për të njëjtin qëllim u përdor pajisja "Outback" e Re-Entry (Cordis, SHBA) - me sukses (Fig. 4). Me anë të telit udhëzues të majtë, stentimi i PCA-së dhe IPA-së së majtë u krye duke përdorur stente Maris Plus (Medtronic, USA) 10.0x100 dhe 8.0x100, duke përdorur një metodë standarde, postdilatim me një kateter balon 8.0x60 me dhimbje të forta gjatë fryrjes në zonën e. PCA e majtë. Angiografia e kontrollit (Fig. 5)- PA e majte dhe IPA jane te kalueshme, me stenoze reziduale te theksuar ne PA te majte dhe me shfaqje te nje hematome subintimale ne PA te djathte. Stentimi i PCA-së së djathtë u krye duke përdorur një stent Maris Plus (Medtronic, USA) 10.0x100 duke përdorur teknikën e puthjes-stentimit në aortën abdominale terminale. Kontrolloni të shtënat. Të gjitha arteriet iliake janë të patentuara, ka stenozë të mbetur në arterien iliake të majtë (Fig. 6).

Oriz. 5.

Oriz. 6.

Oriz. 7.

Për shkak të shfaqjes së një sindromi të theksuar dhimbjeje gjatë pasdilatimit dhe shkakut të mundshëm të zhvillimit të ngushtimit të mbetur - hematoma subintimale, u vendos të zgjidhet një qasje pritje-dhe-shih me pritjen e mundësisë së resorbimit të hematomës subintimale ose lëvizja e saj - rishpërndarja në të gjithë anijen. Kateterët dhe futësit hiqen. Hemostaza. 2 ditë më vonë, para shkarkimit, një imazh kontrolli me rreze X tregoi se stenti vetë-zgjerues në PCA-në e majtë ishte drejtuar me stenozë të lehtë të mbetur. (Fig. 7). Periudha postoperative ishte e pandërprerë. Pacienti u lirua në shtëpi në ditën e 3-të. Në momentin e shkarkimit dhe pas 2 muajsh. pas operacionit nuk ka ankesa. Pulsi përcaktohet në arteriet e pjesës së poshtme të këmbës. Distanca në këmbë pa dhimbje më shumë se 1000 metra.

Karakteristikat para operacionit: një pacient i ri, një rast klinik i shkëlqyer për kirurgji vaskulare rikonstruktive - me një lezion të izoluar të zonës iliake; nevoja për të ruajtur një IPA të vetme, dëshira kategorike e pacientit në favor të një dhome eko, mungesa e aksesit të përshtatshëm në anën e djathtë, gjendja pas një tentative për rikanalizimin (një përqindje në rënie e suksesit të rikanalizimit për shkak të krijimit të ndonjë false lumens – gjë që u vërtetua nga ecuria e ndërhyrjes kirurgjikale).

Karakteristikat e operacionit: nevoja për rikanalizim dypalësh; përpjekje e pasuksesshme për rikanalizimin retrograd të SCA në të djathtë - një qasje e kujdesshme ndaj teknikës së rikanalizimit - nevoja për të ruajtur SCA në të djathtë; rikanalizimi i suksesshëm retrograd i IPA-së dhe OA-së së majtë me "dalje" të përcjellësit në OA-në e djathtë të patentës; rikanalizimi i suksesshëm antegrad i IPA-s së duhur; zgjerimi me balon i të gjithë zonës së rikanalizimit; mungesa e rrjedhjes antegrade të gjakut në të majtë; përdorimi i një pajisjeje Re-Entry në pozicionin e aortës terminale dhe arterieve iliake të zakonshme; shfaqja e një hematome subintimale që duket si një "e shëndetshme" në PA të djathtë; Teknika e stentimit të puthjes; stenozë e mbetur në PA të majtë; dhimbje të mprehta gjatë postdilatimit; Taktikat "prit-dhe-shih": hematoma subintimale-stent vetë-zgjerues.

Pas ndërhyrjes: Taktikat "prit-dhe-shih" dhanë rezultat; lumeni i arterieve iliake të stentuara është më se i mjaftueshëm; terapi e dyfishtë antitrombocitare, doza të larta të statinave; gjatë vitit, çdo 3 muaj - ekzaminim me ultratinguj; në rast të ristenozës - intervenimi i përsëritur. Prognoza e favorshme.

Rasti klinik nr. 2

Pacienti S., 60 vjeç, u shtrua me diagnozën e aterosklerozës. Mbyllja e arteries së majtë sipërfaqësore femorale dhe popliteale. Paaktivizimi i klaudikimit intermitent, lezioni TASC II i tipit D. Ankesa për dhimbje në muskulin e majtë të viçit, mpirje dhe ftohtësi të këmbës së majtë kur ecni në një distancë më të vogël se 30 metra. Pacienti iu nënshtrua tomografisë kompjuterike me shumë feta (MSCT), e cila zbuloi okluzionin e arterieve sipërfaqësore femorale (SFA) dhe popliteale (PCA) dhe arteries anteriore tibiale të madhe (AFTA).

Oriz. 8.

Oriz. 9.

Pacientit iu shpjeguan në detaje të dyja metodat e korrigjimit kirurgjikal të sëmundjes: kirurgjia e hapur - bypass femoral-tibial dhe ndërhyrje endovaskulare në SFA dhe RCA. Zgjedhja e pacientit është kirurgjia endovaskulare. Nën anestezi lokale, TË DYJA e djathtë u shpua dhe u vendos një këllëf i gjatë (30 cm, COOK, USA) 6 Fr. Më pas, përmes saj, arteria iliake kontralaterale është kateterizuar dhe futësi është avancuar në IAC të majtë. Kontrolloni të shtënat (Fig. 8)- mungesa e plotë e trungut proksimal të SFA. Sipas shenjave anatomike, një udhëzues i ngurtë hidrofil 0.035" (Terumo, Japoni) u fut në hapësirën subintimale të SFA duke përdorur kateterin e duhur diagnostikues koronar dhe u krye rikanalizimi i SFA dhe RCA përgjatë gjithë gjatësisë me një kthim në lumeni i vertete para bifurkacionit te arteries se kembes.Me pas eshte bere zgjerimi me balon me kateter balon 4.0x100 ne te gjithe gjatesine e lezionit. (Fig. 9). Gjatë imazhit të kontrollit, u mor një diseksion që kufizonte rrjedhën e gjakut në të gjithë gjatësinë e lezionit dhe u implantuan 3 stente të plota (Medtronic, USA): 8.0x150, 7.0x150, 6.0x150, nga e treta distale e TË DYJA në popliteal. arterie. Postdilatim në pjesën distale të lezionit me kateter balon 5.0x80, proksimalisht 6.0x60 dhe në grykën e SFA 7.0x40. Filmimi kontrollues: segmentet e stentuara të arteries pa stenoza të mbetura, pjesa distale e arteries popliteale dhe arteriet 3A dhe MCA janë të patentuara, pa ngushtime të rëndësishme hemodinamike. (Fig. 10, 11).

Oriz. 10.

Oriz. njëmbëdhjetë.

Kateterët dhe futësi hiqen, hemostaza. Periudha postoperative ishte e pandërprerë. Ai u lirua në shtëpi në ditën e tretë. Në momentin e shkarkimit dhe pas 2 muajsh nuk ka ankesa. Pulsi përcaktohet në arterien tibiale të pasme. Distanca në këmbë pa dhimbje më shumë se 500 metra.

Pse është interesant ky rast klinik?

Karakteristikat para operacionit: Një pacient i moshuar, për shkak të lezioneve anatomike, është një rast klinik i shkëlqyer për kirurgjinë vaskulare rikonstruktive - bypass tibial femoral-distal; historia e goditjes, me efekte të mbetura në këmbën kontralaterale; rrezik i lartë i anestezisë; dëshira e pacientit në favor të EC; lezion shumë i gjatë - SFA dhe RCA plotësisht i mbyllur, mungesë e një trungu proksimal; të kuptuarit e përqindjes së lartë të ristenozës pas ndërhyrjes së suksesshme.

Mungesa e një trungu proksimal, futja teknikisht shumë e vështirë e një përcjellësi në hapësirën subintimale, rikanalizimi i suksesshëm antegrad i SFA dhe RCA, kthimi i suksesshëm në lumenin e vërtetë në arterien popliteale distale, diseksioni kufizues i rrjedhës së gjakut, nevoja për metal të plotë. mbulimi i SFA dhe RCA të rikanalizuar.

Pas ndërhyrjes: vëllim i madh i ndërhyrjes - gjatësia e lezioneve; segment shumë i gjatë (më shumë se 40 cm) i stentuar SFA dhe RCA; doza terapeutike të LMWH për 2 javë, terapi e dyfishtë antitrombocitare, doza të larta statinash; të kuptuarit e përqindjes së lartë të ristenozës; gjatë gjithë vitit çdo 3 muaj. - Ekzaminimi me ultratinguj, në rast të ristenozës - ndërhyrje e përsëritur.

Rasti klinik nr. 3

Oriz. 12.

Pacienti S., 60 vjeç, u shtrua me diagnozën e sëmundjes së arterieve koronare: Angina pectoris. Kardioskleroza pas infarktit. Ateroskleroza e arterieve të ekstremiteteve të poshtme. Stenoza subtotale e arteries femorale sipërfaqësore të majtë. Mbyllja e të gjitha arterieve kryesore të këmbës në të majtë: pjesa proksimale e arterieve tibiale anteriore dhe të pasme, arteria peroneale në të majtë. STBA mbushet distalisht përmes kolateraleve. Lezioni i tipit D sipas TASC. (Fig. 12) Ankesa për dhimbje në muskulin e majtë të viçit, mpirje dhe ftohtësi të këmbës së majtë kur ecni në një distancë më të vogël se 50 metra. Nën anestezi lokale, SFA e majtë u shpua dhe u vendos një këllëf i shkurtër (11 cm).

Oriz. 13.

Oriz. 14.

Duke përdorur një udhërrëfyes të ngurtë hidrofil 0,035” (Terumo, Japoni), një kateter me balon 4.0x120 u instalua në zonën e ngushtimit nëntotal të SFA dhe u krye dilatimi; angiogrami i kontrollit tregoi shenja të diseksionit të SFA. (Fig. 13), më pas në zonën e dilatimit u vendos një stent Complete (Medtronic, USA) 6.0x120 dhe u krye postdilatimi me një kateter balon 6.0x60. Kontrolli i filmimit - zonë stentimi pa stenozë reziduale. (Fig. 14) Më pas u tentua për rikanalizimin antegrad të arterieve të mbyllura të këmbës, por pa sukses për shkak të mungesës së trungjeve të tyre. Më pas, nën kontroll angiografik, u krye një punksion i SBAA në pjesën distale dhe u vendos një futës 4 Fr. (Fig. 15 a, b). Përmes tij duke përdorur përçues 0.014".

Oriz. 15a.

Oriz. 15b.

Miracle12 dhe Fielder (Asahi, Japoni) kryen rikanalizimin retrograd të të gjithë gjatësisë së STBA me një kthim në lumenin e vërtetë në arterien popliteale, dhe më pas përçuesi u fut në futësin proksimal dhe më pas u tërhoq në mënyrë ekstrakorporale, duke krijuar një shirit të vetëm për lehtësia e manipulimit (Fig. 16). Më pas, në zonën e rikanalizimit të STBA me akses proksimal, është futur një kateter balon OTW 2.0x150 dhe është bërë dilatimi, më pas udhëzuesi është kaluar në mënyrë antegrade përmes kateterit të balonit, përmes vendit të shpimit, distalisht në arterien e. këmbën, dhe futësi u hoq nga STBA. (Fig. 17) Hemostaza. Dilatimi me balon është kryer në pjesën e mesme dhe proksimale të STBA me kateter balon 2.5x150 dhe 3.0x150. Imazhi i kontrollit tregoi një diseksion që kufizonte rrjedhën e gjakut në SBAA proksimale dhe u implantuan 2 stente me elucionin e drogës: Resolut Integriti (Medtronic, USA) 3.5x38 dhe 3.0x38. Kontrolloni të shtënat. ZBBA është i kalueshëm në të gjithë gjatësinë e tij (Fig. 18). Periudha postoperative ishte pa komplikime. Ai u lirua në shtëpi në ditën e 3-të pas operacionit. Në momentin e shkarkimit nuk kishte ankesa. Pulsi përcaktohet në arterien tibiale të pasme. Distanca në këmbë pa dhimbje më shumë se 500 metra.

Oriz. 16.

Oriz. 17.

Oriz. 18.

Pse është interesant ky rast klinik?

Karakteristikat para operacionit: Lezioni shumëkatësh, mundësia e bypass-it femoral-popliteal-distal tibial?! Cilat janë rezultatet e menjëhershme dhe afatgjata të këtyre operacioneve shunt për rrjedhje të dobët distale?; dëshira kategorike e pacientit në favor të ekokardiografisë (përvoja e stentimit të suksesshëm koronar); lezion shumë i gjatë dhe kompleks i arteries së këmbës; të kuptuarit e përqindjes së lartë të ristenozës pas ndërhyrjes së suksesshme.

Karakteristikat e ndërhyrjes kirurgjikale: mungesa e trungut proksimal të arteries së këmbës; përpjekje e pasuksesshme për rikanalizimin antegrad të arteries krustike; punksion retrogranular i STBA distal, rikanalizimi retrograd i STBA; përdorimi i cilindrave specialë të gjatë - 150 mm, me profil të ulët për pjesën e poshtme të këmbës; diseksioni kufizues i rrjedhjes së gjakut; stentet e elucionit të drogës në arteriet e këmbës.

Pas ndërhyrjes: vëllim i madh i ndërhyrjes (PBA, ZBBA); segment shumë i gjatë (më shumë se 40 cm) i arteries së rikanalizuar dhe të zgjeruar; doza terapeutike të LMWH për 4 javë, terapi e dyfishtë antitrombocitare (stentë me barna); doza të larta të statinave; të kuptuarit e përqindjes së lartë të ristenozës; gjatë gjithë vitit çdo 3 muaj. - Ekzaminimi me ultratinguj, në rast të ristenozës - ndërhyrje e përsëritur.

konkluzioni:

Në të vërtetë, për shkak të zhvillimit aktiv dhe arritjeve të mëdha të kirurgjisë endovaskulare, sot në praktikën e përditshme klinike është bërë shumë e vështirë të bëhet zgjedhja e duhur në trajtimin e lezioneve të arterieve të mëdha të ekstremiteteve të poshtme. Për pacientët, sigurisht, kjo është shumë e mirë. Kur është e mundur t'u ofrohen pacientëve të dyja metodat e trajtimit. E megjithatë, nuk ka dyshim se konkurrenca ndërmjet metodave shkakton zhvillimin e tyre të shpejtë. Dhe në të njëjtën kohë, natyrisht, është shumë e rëndësishme të ruhet mundësia e përdorimit të teknikave nga të dyja specialitetet në një version hibrid.

Në lidhje me përzgjedhjen e rasteve klinike për këtë artikull, autorët zgjodhën qëllimisht një grup pacientësh të cilëve mund t'u ofrohej si kirurgji vaskulare rindërtuese ashtu edhe ekokardiografi. Ne bëmë pikërisht këtë dhe u shpjeguam në detaje pacientëve avantazhet dhe disavantazhet e të dyja metodave.

Në rastin nr.1- ishte dëshira absolute e pacientit për të shmangur operacionin e hapur traumatik. Ai kërkoi për 6 muaj ku mund t'i nënshtrohej ndërhyrjes endovaskulare. Prognoza afatgjatë është e favorshme.

Rasti nr. 2- historia e një goditjeje me efekte të mbetura në këmbën kontralaterale (d.m.th., këmba e operuar duhej të kryente të gjitha funksionet mbështetëse dhe motorike). Pacienti u konsultua në shumë klinika për operacionin bypass - refuzim, ose më saktë, vigjilencë e lartë e kolegëve për shkak të rrezikut të lartë të anestezisë. Pacientit i shpjeguam disavantazhet e kirurgjisë endovaskulare: mundësinë e ristenozës për shkak të stentimit të shumëfishtë të të gjithë SFA dhe RCA dhe nevojën për ndërhyrje të përsëritura. Zgjidhja e pacientit është kirurgjia endovaskulare. Prognoza e rezultatit afatgjatë të ndërhyrjes është nevoja për ndërhyrje të përsëritura endovaskulare.

Rasti nr. 3- historia e angioplastikës koronare në klinikën tonë. Për shkak të mungesës së arterieve kryesore të këmbës, një opsion i mundshëm kirurgjik është një bypass femoral-popliteal ose një bypass tibial distal me një rezultat të panjohur afatgjatë. Zgjidhja e pacientit është kirurgjia endovaskulare. Prognoza - rindërhyrje të mundshme.

Në literaturën moderne shkencore, ka një numër të madh raportesh mbi mundësitë e kirurgjisë endovaskulare në trajtimin e lezioneve të arterieve të mëdha të ekstremiteteve të poshtme (11,12,13,14,15,16). Zhvillimi i kirurgjisë endovaskulare ka rezultuar shumë dinamik. Vetë autorët e artikullit morën pjesë aktive në këtë "rreth" shkencor dhe klinik në lidhje me zgjedhjen e metodës së trajtimit për dëmtimin e arterieve kryesore të ekstremiteteve të poshtme në 25 vitet e fundit dhe tani, duke analizuar: çfarë ishte, çfarë është dhe çfarë " Kirurgjia endovaskulare e kërcimit e bërë në trajtimin e patologjisë së diskutuar më sipër, parashikon një jetë të gjatë premtuese të algoritmit të veprimit të tyre. Sigurisht, me modifikime dhe shtesa të ndryshme.

Lista e literaturës së përdorur:

Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Efekti i kritereve diagnostikuese në prevalencën e sëmundjes arteriale periferike. Studimi i Diabetit në Luginën e San Luisit. Tirazhi 1995; 91 (5): 1472-1479.
Rzucidlo EM, Powell RJ, Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB, Schermerhorn ML et al. Rezultatet e hershme të shartimit të stentit për trajtimin e sëmundjes okluzive difuze të aortoiliakut. J Vase Surg 2003;37:1175-80.
Johnston KW. Arteriet iliake: rianalizë e rezultateve të angioplastikës me balon. Radiologjia 1993;186:207-12
Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Rishikimi i menaxhimit të drejtpërdrejtë anatomik kirurgjik të hapur të sëmundjes okluzive aterosklerotike aorto-iliake. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460-471
McLean L, Jeans WD, Horrocks M, Baird RN. Vendi i angioplastikës transluminale perkutane në trajtimin e pacientëve që bëjnë angiografi për sëmundje ishemike të gjymtyrëve të poshtme. Clin Radiol 1987; 38:157-160
Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable D. Krahasimi i rastësishëm i transplanteve perkutane të stentit Viabahn kundrejt anashkalimit protetik femora-popliteal në trajtimin e sëmundjes okluzive arteriale femorale super-ciale. J Vasc Surg 2007; 45:10-16
Johnston KW, Rae M, Hogg-Hohnston SA, et al. Studimi prospektiv i angioplastikës transluminale perkutane Ann Surg 1987; 206:403-413
Schwarten DE, Cutliff WB. Sëmundja okluzive arteriale poshtë gjurit: trajtim me angioplastikë transluminale perkutane e kryer me kateterë të profilit të ulët dhe tela udhëzues të drejtuar. Radiologjia 1988; 169:71-74.
Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C Cejna M, Lammer J, Minar E. Përfitim i qëndrueshëm në 2 vjet stentim primar femoral krahasuar me angioplastikën me balon me stentim opsional Circulation 2007; 115: 2745-2749
Dick P, Wallner H, Sabeti S, Loewe C, Mlekusch W, Lammer J, Koppensteiner R, Minar E, Schillinger M. Angioplastika me balon kundrejt stentimit me stenta nitinol në lezionet e arteries femorale super-ciale me gjatësi të mesme. Interv kardiovasku i kateterit 2009;74:1090-1095
Brown KT, Schoenbert NY, Moore ED, Sadekni S. Angioplastia transluminale perkutane e enëve infrapopliteale: rezultatet paraprake dhe konsideratat teknike. Radiologjia 1988; 169:75-78
Bakal CW, Sprayregen S, Scheinbaum K, Cynamon J, Veith FJ. Angioplastika transluminale perkutane e arterieve infra popliteale: rezulton në 53 pacientë. AJR 1990; 154:171-174
Maynar M, Zander T, Qian Z, Rostagno R, Llorens R, Zerolo I et al. Endoproteza e bifurkuar për trajtimin e lezioneve okluzive aortoiliac. J Endovasc Ther 2005;12:22-7.
Mohamed F, Sarkar B, Timmons G, Mudawi A, Ashour H, Uberoi R. Rezultati i "stenteve të puthjes" për sëmundjen aterosklerotike aortoiliac, duke përfshirë efektin në gjymtyrën ilike kontralaterale jo të sëmurë. Kardiovasc Intervent Radiol 2002;25:472-5.
Rezultatet përfundimtare të provës BASIL (Bypass Versus Angioplasty në Isheminë e Rëndë të Këmbës) Redaktuar nga Andrew W Bradbury. Journal of Vascular Surgery, Volume 51, Issue 5: Suplement: Maj: 2010.
Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C, Assaloni R, Sganzaroli A, Pomidossi G, Bonanomi C, Danzi GB. Rezultatet afatgjata pas angioplastikës së arterieve të izoluara nën gju në pacientët diabetikë me ishemi kritike të gjymtyrëve. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:336-342

Rolet e ndryshme të seksionit proksimal (nga ligamenti Pupart deri në nivelin e origjinës së arteries së thellë femorale) dhe pjesës tjetër të arteries femorale në furnizimin me gjak të gjymtyrëve, në patologji dhe kirurgji vaskulare kanë çuar në shfaqjen e termat "arteria femorale e zakonshme" dhe "arteria femorale sipërfaqësore", tashmë përgjithësisht të njohura në literaturën angiologjike. Me lezione aterosklerotike mund të dallohen disa lloje karakteristike të okluzionit të segmentit femoral-popliteal, në varësi të...

Diametri i tunelit nuk duhet të jetë dukshëm më i madh se vena, pasi kjo mund të çojë në formimin e një hematome rreth shuntit. Janë propozuar pajisje të ndryshme për formimin e një tuneli dhe kalimin e një transplanti vene (Rob dhe De Weese, 1967; Parsonnet dhe Driller, 1973; Blumenberg dhe Gelfand, 1974, etj.). Ne përdorim një pincë të gjatë ose një përcjellës të veçantë me një tub plastik. Përpara…

Në 30-40% të pacientëve (Alemany, 1973) me mbyllje të segmentit femoropopliteal, vërehet zhdukje shtesë e arterieve të këmbës në zonën e pirunit të arteries popliteale. Megjithatë, ateroskleroza "e pastër" karakterizohet më shumë nga zhvillimi i okluzioneve të reja "katëshe" në segmentin aortoiliac, sesa në rajonin tibial popliteal. Nëse zhvillohet obliterimi i arterieve të këmbës, ai është më shpesh segmental, me ruajtjen e kalueshmërisë së një ose dy arterieve tibiale në ...

Pas heqjes së kapëseve, ndonjëherë ndodh gjakderdhje midis qepjeve anastomotike. Zakonisht mjafton të aplikoni peceta në zonën anastomotike dhe t'i lini në plagë për 5-6 minuta në mënyrë që gjakderdhja të ndalojë vetë. Në disa pacientë, sutura shtesë të ndërprera ose në formë U vendosen në zonën e gjakderdhjes. Kontrolloni pulsimin e enëve distale të anastomozave. Për të vlerësuar efektivitetin e fluksit të rivendosur të gjakut, këshillohet të matet rrjedha e gjakut përmes shuntit...

Arteria e thellë femorale në shumicën e pacientëve mbetet e patentuar për një kohë të gjatë, prandaj, me mbyllje të izoluar vetëm të arteries sipërfaqësore femorale, zakonisht vërehet një kompensim i mirë i qarkullimit të gjakut dhe vërehet klinikisht vetëm klaudikimi intermitent me një distancë të gjatë ecjeje (400-500 m). . Nëse pacientët me mbyllje kronike të arteries sipërfaqësore femorale zhvillojnë simptoma të ishemisë së rëndë, mund të jemi të sigurt se...

Gjatë përcaktimit të indikacioneve për trajtimin kirurgjik, merren parasysh faktorë të ndryshëm, ku kryesorët janë prognoza për gjymtyrën që i nënshtrohet trajtimit terapeutik, kushtet lokale të operueshmërisë, shkalla e rrezikut të operacionit dhe prognoza për jetën. Ashtu si shumica e autorëve (Tingaund, Masson et al., 1970; Giessler, 1975, etj.), ne besojmë se kirurgjia vaskulare rindërtuese është indikuar në thelb për të gjithë...

Ne jemi më të prirur drejt taktikave aktive dhe e konsiderojmë kirurgjinë të indikuar për të gjithë pacientët me ishemi kronike të gjymtyrëve të stadit II, në mungesë të efektit nga trajtimi terapeutik, me kusht që të ketë një rrezik të ulët për kirurgji dhe parakushte të mira anatomike dhe hemodinamike për kirurgji. Me okluzion femoropopliteal, vërehet një përparim relativisht më i shpejtë i sëmundjes. Këto veçori duhet të merren parasysh edhe gjatë përcaktimit të indikacioneve për kirurgji në...

Faktorët që ngushtojnë indikacionet për trajtim kirurgjik dhe shkaktojnë rritje të rrezikut për kirurgji janë: sëmundja kronike ishemike e zemrës, pamjaftueshmëria cerebrovaskulare, hipertensioni, insuficienca e miokardit, pulmonare dhe renale, ulçera gastrike dhe duodenale, diabeti mellitus i dekompensuar, insuficienca venoze kronike e gjymtyrëve, prania e një fokusi purulent. Faktorët që përcaktojnë efektivitetin e dyshimtë të kirurgjisë rindërtuese përfshijnë: aftësinë e kufizuar për të lëvizur (paraliza, kontraktimet e kyçeve,…

Metoda e zgjedhur për rindërtimin primar të arterieve të rajonit femoral-popliteal është kirurgjia autoplastike - bypass autovenoz dhe tromboendarterektomia. Aloprotezat dhe homograftet aktualisht përdoren jashtëzakonisht rrallë për indikacione të veçanta. Bypass-i autovenoz dhe tromboendarterektomia janë, në një masë të caktuar, metoda konkurruese. Zakonisht ata i japin përparësi njërit prej tyre, më shumë të udhëhequr nga përvoja e tyre dhe bindjet personale. Kur zgjidhni një metodë kirurgjikale...

Në periudhën fillestare të punës për mbylljen e arteries sipërfaqësore femorale, kemi përdorur kryesisht tromboendarterektominë duke përdorur metodën gjysmë të mbyllur dhe rrallë të eversionit, si dhe metodën që kemi zhvilluar për zëvendësimin ose bypass-in me venë me të njëjtin emër (A. A. Shalimov , 1961). Aktualisht ne kryejmë endarterektominë kryesisht në rastet me shtrirje të kufizuar - deri në 10-15 cm - okluzion, me kusht...

Arteria femorale e zakonshme, pjesa fillestare e arterieve të thella dhe ajo proksimale e arterieve sipërfaqësore femorale ekspozohen përmes një prerjeje vertikale në trekëndëshin femoral. Muskuli sartorius zhvendoset anash për të ekspozuar arterien sipërfaqësore femorale. Pas arteries është një venë me të njëjtin emër. Hyrja në arterien femorale sipërfaqësore në kanalin ngjitës kryhet përmes një prerjeje të lëkurës 8-10 cm të gjatë përgjatë vijës Quain, duke u fokusuar gjithashtu në tendinën...

Segmenti proksimal i arteries popliteale është nga hapja e poshtme e kanalit ngjitës në kanalin e formuar nga kokat e muskulit gastrocnemius. Më shpesh vërehen lezione fshirëse të këtij segmenti të arteries. Segmenti ekspozohet përmes fosës së Jobertit, e vendosur mbi kondilin medial femoral, midis muskulit ngjitës magnus dhe m. vastus medialis përpara dhe gjysëmmembranoz dhe muskuj të butë prapa. Pozicioni i pacientit në tavolinë është si...

Okluzioni arterial është bllokimi i lumenit me zhvillimin e ishemisë së indeve. Obstruksioni i enëve të gjakut mund të shoqërohet me tromboembolizëm ose spazëm. Nëse qarkullimi i gjakut nuk ka rifilluar, atëherë shenjat e nekrozës rriten në zonën e furnizuar nga arteria femorale. Nëse kërcënohet gangrena, bëhet amputimi.

Lexoni në këtë artikull

Shkaqet e mbylljes së arteries femorale

Faktorët kryesorë që mund të çojnë në pengimin e rrjedhjes së gjakut përmes arteries femorale përfshijnë trombozën, emboli, kalimin e anijes gjatë lëndimit ose operacionit, si dhe spazma e zgjatur.

Mbyllja e arteries femorale (ngushtimi i lumenit të anijes)

Tromboembolizmi shfaqet në kushtet e mëposhtme:

hyrja në arterie e trupave të huaj, pjesëve të indeve, kockave gjatë frakturave dhe lëndimeve të rënda;
pas operacionit në zemër të hapur, plagëve ose injeksioneve, një flluskë ajri bllokohet;
sëmundjet infektive, okluzioni zhvillohet për shkak të akumulimeve të mikrobeve dhe qelbës;
një tromb (ose një pjesë e tij) lëviz përmes qarkullimit të gjakut nga rritjet në valvulat dhe muret e zemrës (endokarditi, defekte, aneurizma);
hyrja aksidentale e pikave të vajit në rrjetin arterial gjatë administrimit të barnave me bazë vaji;
përhapja e fragmenteve të tumorit nëpër enët e gjakut.

Gjymtyrët e poshtme preken nga ishemia dhe infarkti i miokardit, kontraktimet e çrregullta, hipertensioni arterial, ndryshimet aterosklerotike ose aneurizma e aortës (degëve), kardiomiopatia me zgjerim të zgavrave të zemrës.

Okluzioni shkaktohet nga:

ndërhyrje kirurgjikale;
ngrirja;
goditje elektrike;
sëmundjet e gjakut me proliferim të tepërt të qelizave (leuçemia, policitemia);
ngjeshja e jashtme e arteries ose spazma;
sëmundjet vaskulare të këmbëve (ateroskleroza, endarteriti, sindroma Takayasu, periarteriti).

Shpërbërja dhe lëvizja e një mpiksje gjaku ose emboli mund të shkaktohet nga aritmia, një rënie në fuqinë e kontraktimeve të zemrës, një rritje e presionit, stresi mendor, emocional ose fizik.

Ne ju rekomandojmë të lexoni artikullin për shkaqet, simptomat dhe trajtimin e enëve të gjakut të bllokuara në këmbë. Prej tij do të mësoni për shkakun kryesor të bllokimit - formimin e mpiksjes së gjakut, mbylljen e arterieve, si dhe trajtimin e patologjisë së enëve të gjakut të këmbëve dhe bllokimin e venave të ekstremiteteve të poshtme nga një mpiksje gjaku.

Dhe këtu ka më shumë informacion në lidhje me operacionin e anashkalimit të enëve të ekstremiteteve të poshtme.

Procesi i shfaqjes

Përveç një pengese thjesht mekanike për rrjedhjen e gjakut, okluzioni shkakton spazëm arterial në zonën ku ka hyrë trombi ose emboli. Në këtë pikë, në kohën më të shkurtër të mundshme formohet një mpiksje gjaku lokale, e cila rrit gjatësinë e bllokimit në të dy drejtimet. Në këtë rast bllokohet jo vetëm anija kryesore, por edhe rrugët e anashkalimit - kolateralet.

Kohëzgjatja dhe intensiteti i këtij procesi varet nga shpejtësia e lëvizjes së gjakut, dendësia e tij dhe prania e dëmtimit të murit arterial (inflamacion, aterosklerozë, molekulat e glukozës në diabet). Çrregullimet ushqyese të indeve manifestohen në formën e ndryshimeve në reaksionet metabolike, akumulimin e acidit dhe produkteve metabolike. Kjo çon në shkatërrimin e strukturave qelizore, zhvillimin e ënjtjes dhe rritjen e ishemisë.

Manifestimet e sëmundjeve arteriale periferike si rezultat i mbylljes aterosklerotike të arterieve të mëdha të gjymtyrëve të poshtme

Manifestimet klinike lidhen kryesisht me madhësinë e anijes së bllokuar - sa më e madhe të jetë, aq më e rëndë është sëmundja.

Mbyllja e rrjetit sipërfaqësor

Bllokimi ndodh në nivelin e enëve të vogla arteriale të këmbës dhe këmbës. Është varianti më i zakonshëm i dëmtimit të ekstremiteteve të poshtme.

Arteria popliteale

Segmenti femoral-popliteal është një enë me diametër të mesëm; kur ato bllokohen, ushqimi i kofshës, këmbës së poshtme dhe këmbës prishet.

Pamja e sëmundjes nuk përcaktohet gjithmonë vetëm nga një vend mbylljeje; në praktikë, ka raste të bllokimit të lumenit në nivele të ndryshme në një arterie, në zona të ndryshme anatomike të të dy ekstremiteteve (për shembull, femorali në njërën këmbë dhe popliteal nga ana tjetër), një kombinim i trombozës së ekstremiteteve të poshtme dhe mbylljes së enëve të trurit të kokës ose organeve të brendshme.

Në të dyja anët

Nëse simptomat shfaqen njëkohësisht në ekstremitetin e poshtëm të djathtë dhe të majtë, kjo do të thotë se mbyllja ka ndodhur në nivelin e bifurkacionit të aortës. Mund të shoqërohet me lëvizjen e një mpiksjeje të madhe gjaku, e cila është formuar në zgavrën e zemrës gjatë fibrilacionit atrial, në vendin e një aneurizmi ose ataku kardiak të muskulit të zemrës.

Simptomat sipas fazës

Manifestimet fillestare të ushqyerjes së pamjaftueshme të indeve të gjymtyrëve ndodhin vetëm gjatë stërvitjes dhe pushojnë në pushim. Më pas dhimbja poshtë bllokimit bëhet difuze, intensifikohet dhe nuk largohet me ndryshimin e pozicionit.

Ulja e pulsimit arterial shoqërohet me zbehje, e ndjekur nga cianozë, ftohtësi dhe lëkurë të thatë. Ndjeshmëria vuan, mpirje, ndjesi shpimi gjilpërash dhe mosreagimi i sipërfaqes gjatë ecjes.

Lëvizjet gradualisht zvogëlohen për shkak të dobësisë së muskujve, pastaj bëhen të mundshme vetëm ato pasive (paraliza). Lëvizshmëria e plotë e këmbës është shenjë e çrregullimeve të thella ishemike dhe i paraprin gangrenës.

Bllokimi i enëve të vogla arteriale të këmbës

Të gjitha këto shenja kanë faza të përparimit. Identifikimi i tyre ndihmon në zgjedhjen e një metode trajtimi për mbylljen e arteries femorale:

1A - lëkurë e ftohtë, ndjesi shpimi gjilpërash, djegie ose mpirje, zvarritje "goosegun";
1B – dhimbje në këmbë në pushim duke ruajtur funksionin shqisor dhe motorik;
2A - dobësi e muskujve dhe zvogëlimi i gamës së lëvizjeve të pavarura;
2B - vetëm përkulja pasive dhe shtrirja e këmbës është e mundur (paralizë);
3A - manifestimet fillestare të nekrozës, ënjtja nën membranën fasciale të muskujve;
3B - e pjesshme, dhe 3B - kontrakturë e plotë (është e pamundur të përkulni ose drejtoni këmbën me ndihmën e jashtme).

Metodat diagnostikuese

Gjatë ekzaminimit, mjeku zbulon lëkurë të ftohtë të zbehtë në këmbë; përcaktimi sekuencial i pulsimit të arterieve (këmbë, nën gju, femoral) mund të ndihmojë në identifikimin e vendndodhjes së okluzionit, pasi pulsi nuk zbulohet nën të, por mbi të. është ruajtur. Nëse kryqëzoni këmbët, këmba e sipërme zbehet, mpihet dhe fillon të dhemb.

Për të vendosur një diagnozë, bëhet një ekzaminim:

më pak gjakderdhje se normale;

Ultratinguj me skanim dupleksndihmon për të parë vendin e ndërprerjes së qarkullimit të gjakut dhe gjendjen e rrjetit kolateral të enëve;

angiografia së bashku me CT ose MRI ju lejon të vlerësoni shkallën e dëmtimit të gjymtyrëve dhe qëndrueshmërinë e indeve të saj.

Trajtimi i okluzionit

Ilaçet përdoren vetëm për trajtimin e ishemisë së tensionit (gjatë aktivitetit fizik) ose në fazën 1A. Në të gjitha rastet e tjera, terapia me ilaçe është një fazë e përgatitjes para operacionit. Përdoren barnat e mëposhtme farmakologjike:

për të shpërndarë mpiksjen e gjakut - Heparin intravenoz ose Fraxiparine, Clexane;
për të aktivizuar fibrinolizën (shpërbërjen e filamenteve të fibrinës) - Fibrinolizina, Streptokinaza, Alteplase;
zbërthyes (parandalojnë grumbullimin e trombociteve) - Ilomedin, Alprostan, Clopidogrel;
antispazmatikë – No-shpa, Xanthinol nicotinate.

Tregohen metodat e pastrimit ekstrakorporal të gjakut (plazmafereza) dhe rrezatimit me lazer të gjakut. Në disa raste, përdoret fizioterapia - vendosja e një gjymtyre në një fushë magnetike, një dhomë hiperbarike, rryma diadinamike. Nëse brenda një dite nuk ka ndryshime pozitive në gjendjen e pacientit, atëherë përshkruhet heqja endoskopike e trombit ose embolit.

Procedura e plazmaferezës

Në fazat 1B, 2B, kryhet një operacion për indikacione urgjente - mpiksja bllokuese hiqet nga arteria, në rast të okluzioneve të shkurtra, vendoset një stent ose vendosen shtigje anashkaluese të rrjedhës së gjakut (kirurgji bypass). Nëse përcaktohet ishemia e shkallës 3A ose 3B, atëherë përveç hapave të mëparshëm, kirurgu pret këllëfin e muskujve (fasciotomi) për të reduktuar ënjtjen dhe presionin mbi enët.

Pas fillimit të kontrakturës së plotë të muskujve, të gjitha ndërhyrjet vaskulare janë kundërindikuar, pasi kjo do të çojë në çlirimin e përbërjeve toksike nga indet e shkatërruara në gjak. Gjendje të tilla konsiderohen fatale. Prandaj, në fazën 3B, vetëm amputimi mund të shpëtojë jetën.

Shikoni videon për mbylljen e arterieve të këmbës dhe këmbës në sindromën e këmbës diabetike dhe rivendosjen e rrjedhës së gjakut:

Parandalimi

Parandalimi i bllokimit të arteries femorale është i mundur duke ndikuar në faktorët kryesorë:

ndërprerja e duhanit;
konsultimi në kohë me një mjek në rast të sëmundjeve të zemrës;
kryerja e analizave të gjakut për sheqerin, kolesterolin, nivelet e koagulogramit;
regjimi i mjaftueshëm i pirjes;
reduktimi i peshës së tepërt trupore;
aktivitet fizik i dozuar;
duke marrë antikoagulantë nëse ekziston rreziku i mpiksjes së gjakut.

Ne ju rekomandojmë të lexoni artikullin në lidhje me aterosklerozën e enëve të ekstremiteteve të poshtme. Prej tij do të mësoni se çfarë është ateroskleroza, si zhvillohet, kush është në rrezik për këtë sëmundje, si dhe simptomat, fazat, diagnozën dhe trajtimin e aterosklerozës fshirëse.

Dhe këtu ka më shumë për rreziqet e zhdukjes së endarteritit.

Mbyllja e arteries femorale ndodh kur një tromb ose emboli hyn në të me rrjedhjen e gjakut, si dhe kur një enë spazmon. Manifestimet klinike janë dhimbje, ndjeshmëri e dëmtuar e lëkurës, zbehje dhe ftohtësi. Kur ekzaminohet pulsimi, duket se është reduktuar nën vendin e bllokimit.

Për të përcaktuar taktikat e trajtimit, duhet të kuptoni se në cilën fazë pacienti ka dëmtim ishemik të indit. Për çrregullime të lehta, mund të përshkruhen medikamente; nëse ekziston një kërcënim i gangrenës, bëhet amputimi. Për të gjitha shkallët e tjera të reduktimit të rrjedhës së gjakut, rivaskularizimi tregohet me heqjen e detyrueshme të mpiksjes së gjakut.

Kirurgjia kryhet në arterien femorale nëse ekziston një kërcënim për jetën për shkak të mpiksjes së gjakut, embolisë ose pllakës. Profundoplastika mund të kryhet në mënyra të ndryshme. Pas ndërhyrjes, personi qëndron në spital.

Bllokimi i enëve të gjakut në këmbë ndodh për shkak të formimit të një mpiksjeje ose trombi. Trajtimi do të përshkruhet në varësi të vendit ku ndodh ngushtimi i lumenit.

Në disa situata, zëvendësimi i arterieve mund të shpëtojë jetë dhe riparimi i arterieve mund të parandalojë komplikimet e rënda të shumë sëmundjeve. Mund të kryhet zëvendësimi i arteries karotide dhe femorale.

Pas 65 vjetësh, ateroskleroza jostenotike e aortës abdominale dhe venave iliake ndodh në 1 në 20 persona. Çfarë trajtimi është i pranueshëm në këtë rast?

MSCT e arterieve të ekstremiteteve të poshtme kryhet nëse dyshohet për ndryshime pas operacionit. Mund të kryhet së bashku me angiografinë me kontrast për enët e këmbëve dhe aortën abdominale.

Aneurizma e arteries femorale ndodh për shkak të shumë faktorëve. Simptomat mund të kalojnë pa u vënë re; ka një aneurizëm të rremë. Nëse ndodh një këputje, kërkohet shtrimi urgjent në spital dhe operacioni.

Në përgjithësi, skleroza e Mönckeberg është e ngjashme në simptoma me aterosklerozën e zakonshme. Megjithatë, sëmundja manifestohet me kalcifikim të mureve, dhe jo me depozitim të kolesterolit. Si ta trajtojmë arteriosklerozën Mönckeberg?

Hipoplazia kongjenitale e arteries karotide mund të çojë në goditje edhe tek fëmijët. Ky është një ngushtim i arteries së brendshme, të majtë, të djathtë ose të përbashkët. Diametri - deri në 4 mm ose më pak. Kërkohet kirurgji.

Kur bllokohen arteriet koronare, ndodh mbyllja koronare. Mund të jetë i pjesshëm ose kronik. Trajtimi i arterieve përfshin terapi me ilaçe, si dhe angioplastikë vaskulare.

Zgjerimi i lumenit të anijes nga brenda - angioplastika dhe stentimi. Kjo metodë përfshin futjen e një tullumbace të veçantë në lumenin e arteries, i cili, kur fryhet, shtyp pllakën aterosklerotike, duke rivendosur kështu lumenin. Për të forcuar murin e anijes, implantohet një rrjetë e veçantë - një stent.

Kirurgjia bypass është anashkalimi i një ene të bllokuar me një enë artificiale të veçantë ose venë tuaj. Rrjedha e gjakut rikthehet nën zonën e bllokuar

Teknologji të reja për diagnostikimin dhe trajtimin e aterosklerozës!

Konsultimet me kirurgun vaskular

Moskë, Leninsky Prospekt, 102 (stacioni i metrosë Prospekt Vernadskogo)

Lini një takim

Pyetje dhe pergjigje

Mirembrema Një person i afërt me mua kishte vendosur stendat në të dy arteriet karotide. Ishte të premten. Sot është e hënë. Iu bë e lehtë të merrte frymë, por kishte dobësi të tmerrshme, nuk kishte forcë të lëvizte gishtin dhe nuk kishte oreks.

Përgjigje: Mirembrema. Forcat nuk duhet të zhduken. Ju lutemi sillni këtë në vëmendjen e mjekut tuaj.

Mirëmëngjes!A ekziston gangrena e kokës?Sepse një i dashuri im u diagnostikua me gangrenë në kokë. Si mund ta kuroj?

Përgjigje: Mirembrema. Nuk ka një gjë të tillë

Nga fotoja mund ta dalloni nëse është gangrenë apo jo?

Përgjigje: Dërgoni një foto me postë [email i mbrojtur]

Mirembrema Babai im (60 vjeç, diabeti i tipit 2) u informua nga një mjek disa muaj më parë për një mbyllje të mundshme të arteries vertebrale. Për të konfirmuar diagnozën, ishte e nevojshme të pritej për ekzaminimin, pastaj të pritej për rezultatet. Ata.

Përgjigje: Lëreni të fluturojë. Mos u shqetësoni.

Përshëndetje babait tim i është prerë këmba e djathtë mbi gju për shkak të diabetit. Tani gangrena ka filluar në gishtin e katërt të këmbës së majtë dhe ka filluar të përhapet në këmbë dhe gishtin e vogël. Ne jemi nga Kazakistani.

Përgjigje: Mirembrema. Dërgoni një foto të këmbës suaj në disa projeksione dhe të dhëna nga një studim i enëve të gjakut të këmbës (ekografi, arteriografi, CT angiografi e arterieve të këmbës) me email [email i mbrojtur]

Burri im iu nënshtrua një transplanti të lëkurës në këmbë pas operacionit për të hequr gishtin e vogël të këmbës dhe u diagnostikua me këmbë diabetike, diabeti i tipit 2. Pyetja është se çfarë mund të rekomandohet për shërimin më të shpejtë të plagës - ajo është ende e mbyllur.

Përgjigje:Është e vështirë të përgjigjesh pa e ditur gjendjen e qarkullimit të gjakut dhe llojin e plagës. Dërgoni të dhënat e ekzaminimit dhe fotografitë e këmbës suaj në korrespondencën me seksionin e mjekut.

çfarë të bëni, çfarë të bëni dhe çfarë të prisni në një situatë të tillë, me respekt, Nikolai.

Përgjigje: Nuk mund të bëni asgjë për këtë. Nëse ka probleme me arterien tjetër karotide, atëherë këshillohet eliminimi i tyre.

Pas operacionit, 2 ditë më vonë, u bë një dozë qendrore, në ekzaminim konstatuan bllokim 100% të arteries, pyetja është: a është e mundur një goditje në tru apo vdekje në të ardhmen?

Përgjigje: Manifestimet kryesore të bllokimit akut të arteries karotide ndodhin në ditët e para

"Javë më parë është bërë angiografia e arterieve karotide të brendshme dhe të jashtme. Okluzioni endovaskular me rreze X i një keqformimi të gjysmës së majtë të fytyrës. Bëra një test shtatzënie - rezultati ishte pozitiv. Në momentin e operacionit unë ishte afersisht 2 jave.Nuk e dija per shtatzenine.Jam shqetesuar per pasojat.Si.

Përgjigje: nëse nuk kishte rrezatim të organeve të legenit, gjasat e një efekti në fetus dhe shtatzëninë priren në zero

Mirembrema A mund të kryeni operacion në arterien e ekstremiteteve të poshtme nën sigurimin e detyrueshëm mjekësor? Regjistrimi rajoni i Volgogradit.

Përgjigje: Mirembrema Aktualisht, banorët e rajonit të Moskës mund të marrin një operacion sipas politikës së sigurimit të detyrueshëm mjekësor në klinikën tonë. Banorët e rajoneve të tjera mund të kërkojnë kujdes të specializuar mjekësor ose në nivel lokal.

KATEGORITË

Shqyrtimi

Ekografia e ekstremiteteve

Llojet e ultrazërit

Ekografia e barkut

Ekografia e gjoksit

ARTIKUJ POPULLOR

	Rreth teknologjisë së numërimit të qindra Serive numerike sipas Zaitsev
	Tregimi i fatit për një fëmijë për Krishtlindje dhe Krishtlindje
	Kur është ditëlindja e Sergei Yesenin?
	Si të gjeni një pjesëmarrës të Luftës së Dytë Botërore me mbiemër në arkivin ushtarak
	Rruga fitimtare e ushtrisë së kuqe

2023 "kingad.ru" - ekzaminimi me ultratinguj i organeve të njeriut