Anatomia e çiftit të 7-të të nervave kraniale. Nervat kraniale VII-XII çifte VII çift
Nga dymbëdhjetë çiftet e nervave kraniale I, II dhe V, çiftet III janë nerva ndijor, III, IV, VI, VII, XI dhe XII janë nerva motorikë, V, IX dhe X janë të përzier. Fijet motorike të nervave kraniale inervojnë muskujt e kokës së syrit, fytyrës, qiellzës së butë, faringut, kordave vokale dhe gjuhës, dhe neuronet shqisore sigurojnë ndjeshmëri ndaj lëkurës së fytyrës, mukozave të syrit, zgavrës me gojë, nazofaringut dhe laringut.
I PAIR: NERVI OLFATOR (N. OLFA CTORIUS)
Funksioni i nervit (perceptimi i nuhatjes) sigurohet nga disa neurone nga mukoza e hundës deri në hipokampus (Fig. 1-2).
Shqisa e nuhatjes kontrollohet si në prani të ankesave për perceptimin e dëmtuar të aromave, ashtu edhe pa to, pasi shpesh vetë pacienti nuk e kupton që ka një çrregullim të nuhatjes, por ankohet për një shkelje të shijes (ndjesi të plota të shijes janë e mundur vetëm nëse ruhet perceptimi i aromave të ushqimit), si dhe kur dyshohet për një proces patologjik në zonën e pjesës së poshtme të fosës së përparme kraniale.
Për të testuar shqisën e nuhatjes, ata zbulojnë nëse pacienti dallon aromat e njohura - kafe, duhan, supë, vanilje: ata i kërkojnë të mbyllë sytë dhe të identifikojë erën e një lënde që sillet në mënyrë alternative në hundën e djathtë dhe të majtë ( vrima e dytë e hundës duhet të mbyllet me gishtin tregues të dorës). Ju nuk mund të përdorni substanca me erë të fortë (për shembull, amoniak), pasi ato irritojnë receptorët e nervit trigeminal dhe jo atë të nuhatjes. Aftësia për të dalluar aromat ndryshon shumë te individët e shëndetshëm, kështu që gjatë testimit, ajo që është më e rëndësishme në testim nuk është nëse pacienti ishte në gjendje të identifikonte një substancë të caktuar nga erë, por nëse ai vuri re fare praninë e erës. Humbja e njëanshme e nuhatjes është e një rëndësie të veçantë klinike nëse nuk mund të shpjegohet me patologjinë e zgavrës së hundës. Anosmia e njëanshme është më tipike për sëmundjet neurologjike sesa anosmia dypalëshe. Anosmia e njëanshme ose dypalëshe është një shenjë klasike e meningiomës së fosës së nuhatjes. Është tipike edhe për tumoret e tjera të vendosura në fosën anteriore kraniale. Anosmia mund të jetë pasojë e TBI. Anosomia dypalëshe ndodh më shpesh në të ftohtë, kjo është veçanërisht tipike për njerëzit e moshuar.
Oriz. 12 . Rrugët përcjellëse të analizuesit të nuhatjes: 1 - qelizat e nuhatjes; 2 - fijet e nuhatjes; 3 - llambë nuhatjeje; 4 - trekëndëshi nuhatës; 5 - corpus callosum; 6 - qelizat e korteksit të gyrusit parahipokampal.
PAIR II: NERVI OPTIK (N. OPTICUS)
Nervi përcjell impulse vizuale nga retina në korteksin e lobit okupital (Fig. 1-3).
Oriz. 1-3. Diagrami i strukturës së analizuesit vizual: 1 - neuronet e retinës; 2 - nervi optik; 3 - kryqëzim vizual; 4 - trakt vizual; 5 - qelizat e trupit të jashtëm geniculate; 6 - rrezatim vizual; 7 - sipërfaqja mediale e lobit okupital (groove kalcarine); 8 - bërthama e kolikulit anterior; 9- qelizat e bërthamës së çiftit të tretë të CN-ve; 10 - nervi okulomotor; 11 - nyja ciliare.
Kur mbledhin anamnezën, ata zbulojnë nëse pacienti ka ndonjë ndryshim në shikim. Ndryshimet në mprehtësinë e shikimit (në distancë ose afër) janë përgjegjësi e okulistit. Në rast të episodeve kalimtare të qartësisë vizuale të dëmtuar, fushave të kufizuara vizuale, pranisë së fotopsisë ose halucinacioneve komplekse vizuale, është i nevojshëm një ekzaminim i detajuar i të gjithë analizuesit vizual. Shkaku më i zakonshëm i dëmtimit kalimtar të shikimit është migrena me aurë vizuale. Çrregullimet vizuale më së shpeshti përfaqësohen nga ndezje drite ose zigzage me gaz (fotopsi), dridhje, humbja e një zone ose e gjithë fushës së shikimit. Aura vizuale e migrenës zhvillohet 0,5-1 orë (ose më pak) para sulmit të dhimbjes së kokës dhe zgjat mesatarisht 10-30 minuta (jo më shumë se 1 orë). Një dhimbje koke migrene ndodh jo më vonë se 60 minuta pas përfundimit të aurës. Halucinacionet vizuale të llojit të fotopsia (shkëlqime, shkëndija, zigzage) mund të përfaqësojnë një atmosferë të një konfiskimi epileptik në prani të një fokusi patologjik që irriton korteksin në zonën e sulkut kalkarin.
Mprehtësia vizuale dhe ekzaminimi i saj
Mprehtësia vizuale përcaktohet nga okulistët. Për të vlerësuar mprehtësinë vizuale në distancë, përdoren tabela të veçanta me rrathë, shkronja dhe numra. Tabela standarde e përdorur në Rusi përmban 10-12 rreshta karakteresh (optotipe), madhësitë e të cilave zvogëlohen nga lart poshtë në përparimin aritmetik. Vizioni ekzaminohet nga një distancë prej 5 m, tavolina duhet të jetë e ndriçuar mirë. Norma (mprehtësia vizuale 1) merret si një mprehtësi e tillë vizuale në të cilën, nga kjo distancë, subjekti është në gjendje të dallojë optotipet e vijës së 10-të (duke numëruar nga lart).
Nëse subjekti është në gjendje të dallojë shenjat e vijës së 9-të, mprehtësia e tij vizuale është 0,9, rreshti i 8-të - 0,8, etj. Me fjalë të tjera, leximi i çdo rreshti pasues nga lart poshtë tregon një rritje të mprehtësisë vizuale me 0.1. Prerja vizuale e afërt kontrollohet duke përdorur tabela të tjera speciale ose duke i kërkuar pacientit të lexojë tekst nga një gazetë (normalisht, shtypja e vogël e gazetës është e dukshme nga një distancë prej 80 cm). Nëse mprehtësia vizuale është aq e ulët sa pacienti nuk mund të lexojë asgjë nga çdo distancë, ato janë të kufizuara në numërimin e gishtërinjve (dora e mjekut ndodhet në nivelin e syve të subjektit). Nëse kjo nuk është e mundur, pacientit i kërkohet të përcaktojë se në cilën dhomë: e errët apo e ndriçuar ndodhet. Zvogëlimi i mprehtësisë së shikimit (ambliopia) ose verbëria e plotë (amauroza) ndodh kur dëmtohet retina ose nervi optik. Me një verbëri të tillë, reagimi i drejtpërdrejtë i bebëzës ndaj dritës zhduket (për shkak të ndërprerjes së pjesës aferente të harkut të refleksit të pupilës), por reagimi i bebëzës në përgjigje të ndriçimit të syrit të shëndetshëm mbetet i paprekur (eferenti pjesa e harkut të refleksit pupillar, e përfaqësuar nga fijet e nervit të tretë kranial, mbetet e paprekur). Një rënie e ngadaltë progresive e shikimit vërehet kur nervi optik ose kiazma është e ngjeshur nga një tumor.
Shenjat e shkeljeve. Humbja e përkohshme afatshkurtër e shikimit në njërin sy (verbëri kalimtare monokulare, ose amaurosis fugax - nga latinishtja "fleting") mund të shkaktohet nga një ndërprerje kalimtare e furnizimit me gjak në retinë. Ajo përshkruhet nga pacienti si "perde që bie nga lart poshtë" kur shfaqet dhe si "perde në rritje" kur zhvillohet mbrapa.
Vizioni zakonisht rikthehet brenda disa sekondave ose minutave. Një rënie akute e shikimit që ndodh dhe përparon gjatë 3-4 ditëve, më pas rikuperimi brenda pak ditësh ose javësh dhe shpesh i shoqëruar me dhimbje në sy, është karakteristikë e neuritit retrobulbar. Humbja e papritur dhe e vazhdueshme e shikimit ndodh kur kockat e fosës së përparme kraniale janë thyer në zonën e kanalit optik; me demtime vaskulare te nervit optik dhe arterit temporal. Kur zona e bifurkacionit të arteries kryesore është e bllokuar dhe zhvillohet një infarkt bilateral i lobeve okupitale me dëmtim të qendrave parësore vizuale të të dy hemisferave cerebrale, shfaqet shikimi "tubular" ose verbëria kortikale. Shikimi “tubular” shkaktohet nga hemianopia dypalëshe me ruajtjen e shikimit qendror (makular) në të dy sytë. Ruajtja e shikimit në një fushë të ngushtë qendrore të shikimit shpjegohet me faktin se zona e projeksionit të makulës në polin e lobit okupital furnizohet me gjak nga disa pellgje arteriale dhe, gjatë infarkteve të lobeve okupitale, më së shpeshti mbetet. e paprekur.
Mprehtësia vizuale e këtyre pacientëve është pakësuar, por ata sillen sikur të ishin të verbër. Verbëria "kortikale" ndodh kur ka anastomozë të pamjaftueshme midis degëve kortikale të arterieve cerebrale të mesme dhe të pasme në zonat e korteksit okupital përgjegjës për shikimin qendror (makular). Verbëria kortikale karakterizohet nga ruajtja e reagimeve të nxënësve ndaj dritës, pasi rrugët vizuale nga retina në trungun e trurit nuk janë të dëmtuara. Verbëria kortikale me dëmtime dypalëshe të lobeve okupitale dhe regjioneve parieto-okcipitale në disa raste mund të kombinohet me mohimin e këtij çrregullimi, akromatopsi, apraksi të lëvizjeve të syrit konjuguar (pacienti nuk mund ta drejtojë shikimin drejt një objekti të vendosur në pjesën periferike të fushë pamore) dhe pamundësia për të perceptuar vizualisht një objekt dhe për ta prekur atë. Kombinimi i këtyre çrregullimeve quhet sindroma Balint.
Fushat e shikimit dhe ekzaminimi i tyre
Fusha e shikimit është zona e hapësirës që sheh syri fiks. Ruajtja e fushave vizuale përcaktohet nga gjendja e të gjithë rrugës vizuale (nervat optike, trakti optik, rrezatimi optik, zona vizuale kortikale, e cila ndodhet në brazdë kalkarine në sipërfaqen mediale të lobit okupital). Për shkak të thyerjes dhe kryqëzimit të rrezeve të dritës në lente dhe kalimit të fibrave vizuale nga të njëjtat gjysma të retinës në kiazmë, gjysma e djathtë e trurit është përgjegjëse për ruajtjen e gjysmës së majtë të fushës pamore të secilit. syri. Fushat vizuale vlerësohen veçmas për secilin sy. Ekzistojnë disa metoda për vlerësimin e përafërt të tyre.
Vlerësimi sekuencial i fushave individuale vizuale. Mjeku ulet përballë pacientit. Pacienti mbulon njërin sy me pëllëmbën e tij, dhe me syrin tjetër shikon urën e hundës së mjekut. Çekiçi ose gishtat lëvizës lëvizen rreth perimetrit nga prapa kokës së subjektit në qendër të fushës së tij të shikimit dhe pacientit i kërkohet të shënojë momentin kur shfaqen çekiçi ose gishtat. Studimi kryhet në mënyrë alternative në të katër kuadratet e fushave pamore.
Teknika e "kërcënimit" përdoret në rastet kur është e nevojshme të ekzaminohen fushat vizuale të një pacienti që është i paarritshëm për kontaktin e të folurit (afazi, mutizëm, etj.). Mjeku, me një lëvizje të mprehtë "kërcënuese" (nga periferia në qendër), afron gishtat e zgjatur të dorës së tij më afër bebëzës së pacientit, duke vëzhguar vezullimin e saj. Nëse fusha vizuale është e paprekur, pacienti pulson në përgjigje të afrimit të gishtit. Ekzaminohen të gjitha fushat vizuale të secilit sy.
Metodat e përshkruara kanë të bëjnë me ekzaminimin; më saktësisht, defektet e fushës vizuale zbulohen duke përdorur një pajisje të veçantë - një perimetër.
Shenjat e shkeljeve. Defektet e fushës vizuale monokulare zakonisht shkaktohen nga patologjia e zverkut të syrit, retinës ose nervit optik - me fjalë të tjera, dëmtimi i rrugëve vizuale para kryqëzimit të tyre (kiazma) shkakton një shkelje të fushave vizuale të vetëm një syri në anën e prekur.
Defektet binokulare të fushës vizuale (hemianopsia) mund të jenë bitemporale (të dy sytë humbasin fushat e përkohshme të shikimit, domethënë, syri i djathtë ka të djathtën, i majti ka të majtën) ose homonim (çdo sy humbet fushat vizuale me të njëjtin emër - ose majtas ose djathtas). Defektet bitemporale të fushës vizuale ndodhin me lezione në zonën e kiazmës optike (për shembull, dëmtimi i kiazmës për shkak të një tumori dhe gjëndrrës së hipofizës). Defektet homonime të fushës vizuale ndodhin kur dëmtohet trakti optik, rrezatimi optik ose korteksi vizual, domethënë kur dëmtohet trakti pamor mbi kiazmë (këto defekte ndodhin në fushat vizuale përballë lezionit: nëse lezioni është në të majtë. hemisferën, fushat e djathta vizuale të të dy syve humbasin dhe anasjelltas). Dëmtimi i lobit të përkohshëm çon në shfaqjen e defekteve në kuadrantet e sipërme homonime të fushave vizuale (anopsia e kuadrantit të sipërm kontralateral), dhe dëmtimi i lobit parietal çon në shfaqjen e defekteve në kuadrantet e poshtme homonime të fushave vizuale (kundërlaterale anopsia e kuadrantit të poshtëm).
Defektet e fushës vizuale përçuese rrallë kombinohen me ndryshime në mprehtësinë vizuale. Edhe me defekte të rëndësishme të fushës vizuale periferike, shikimi qendror mund të ruhet. Pacientët me defekte të fushës vizuale të shkaktuara nga dëmtimi i rrugëve vizuale mbi kiazmë mund të mos jenë të vetëdijshëm për praninë e këtyre defekteve, veçanërisht në rastet e dëmtimit të lobit parietal.
Fundusi dhe ekzaminimi i tij
Fundusi i syrit ekzaminohet duke përdorur një oftalmoskop. Vlerësohet gjendja e diskut të nervit optik (thimthit) (pjesa fillestare, intraokulare e nervit optik e dukshme gjatë oftalmoskopisë), e retinës dhe e enëve të fundusit. Karakteristikat më të rëndësishme të gjendjes së fundusit janë ngjyra e diskut optik, qartësia e kufijve të tij, numri i arterieve dhe venave (zakonisht 16-22), prania e pulsimit të venave, çdo anomali ose ndryshim patologjik. : hemorragji, eksudat, ndryshime në muret e enëve të gjakut në zonën e makulës (makulës) ) dhe në periferi të retinës.
Shenjat e shkeljeve. Edema e diskut optik karakterizohet nga fryrja e saj (disku qëndron mbi nivelin e retinës dhe del në zgavrën e zgavrës së syrit), skuqje (enët në disk janë zgjeruar ndjeshëm dhe të mbushura me gjak); kufijtë e diskut bëhen të paqartë, numri i enëve të retinës rritet (më shumë se 22), venat nuk pulsojnë dhe ka hemorragji. Papiledema dypalëshe (papiledema kongjestive) vërehet me rritje të presionit intrakranial (procesi vëllimor në zgavrën e kafkës, encefalopatia hipertensive, etj.). Mprehtësia vizuale fillimisht, si rregull, nuk vuan. Nëse rritja e presionit intrakranial nuk eliminohet menjëherë, mprehtësia e shikimit zvogëlohet gradualisht dhe verbëria zhvillohet për shkak të atrofisë dytësore të nervit optik.
Një disk optik kongjestiv duhet të diferencohet nga ndryshimet inflamatore (papiliti, neuriti optik) dhe neuropatia optike ishemike. Në këto raste, ndryshimet e diskut janë shpesh të njëanshme, dhimbja në zonën e kokës së syrit dhe ulja e mprehtësisë së shikimit janë tipike. Zbehja e kokës së nervit optik në kombinim me zvogëlimin e mprehtësisë së shikimit, ngushtimin e fushave të shikimit, uljen e reaksioneve pupillare janë karakteristike për atrofinë e nervit optik, e cila zhvillohet në shumë sëmundje që prekin këtë nerv (inflamatore, dismetabolike, trashëgimore).
Atrofia primare optike zhvillohet kur nervi optik ose kiazma është i dëmtuar dhe disku është i zbehtë, por ka kufij të qartë. Atrofia dytësore optike zhvillohet pas ënjtjes së diskut optik; kufijtë e diskut fillimisht janë të paqartë. Zbardhja selektive e gjysmës së përkohshme të kokës së nervit optik mund të vërehet në sklerozën e shumëfishtë, por kjo patologji ngatërrohet lehtësisht me një variant të gjendjes normale të kokës së nervit optik. Degjenerimi pigmentar i retinës është i mundur me sëmundje degjenerative ose inflamatore të sistemit nervor. Gjetje të tjera patologjike që janë të rëndësishme për një neurolog gjatë ekzaminimit të fundusit përfshijnë angiomën arteriovenoze të retinës dhe simptomat e gropës së qershisë, e cila është e mundur në shumë gangliozidoza dhe karakterizohet nga prania e një lezioni të rrumbullakosur të bardhë ose gri në makulë, në qendër të e cila ka një njollë të kuqe vishnje. Origjina e tij lidhet me atrofinë e qelizave ganglionale të retinës dhe transilluminimin e koroidit përmes saj.
III, IV, VI PARBI: NERVAT OCULOMOTOR (N. OCULOMOTORIUS), BLOCK (N. TROCHLEAR/S) DHE BOLLAK (N. ABOUCENS).
Nervi okulomotor përmban fibra motorike që inervojnë muskujt rektus medial, superior dhe inferior të zverkut të syrit, muskulin e pjerrët të poshtëm dhe muskulin që ngre qepallën e sipërme, si dhe fibra autonome, të cilat, të ndërprera në ganglionin ciliar, inervojnë pjesën e brendshme. muskujt e lëmuar të syrit - sfinkteri i bebëzës dhe muskuli ciliar (Fig. 1-4).
Oriz. 1-4. Topografia e bërthamave të nervave okulomotor: 1 - bërthama e nervit abducens; 2 - bërthama e nervit troklear; 3 - bërthama aksesore e nervit okulomotor; 4 - bërthama e mesme e paçiftuar e nervit okulomotor (pusl. caudal është sen tgl është); 5 - bërthama e fasciculus gjatësor medial; 6 - bërthama magnoqelizore e nervit okulomotor.
Nervi troklear nervozon muskulin e zhdrejtë sipëror, dhe nervi abducens nervozon muskulin e jashtëm rektus të zverkut të syrit.
Kur mbledhin një anamnezë, ata zbulojnë nëse pacienti ka diplopi dhe, nëse është i pranishëm, si ndodhen objektet e dyfishta - horizontalisht (patologjia e çiftit VI), vertikalisht (patologjia e çiftit III) ose kur shikon poshtë (dëmtim. tek çifti IV). Diplopia monokulare është e mundur me patologji intraokulare që çon në shpërndarjen e rrezeve të dritës në retinë (me astigmatizëm, sëmundje të kornesë, katarakte fillestare, hemorragji në qelqor), si dhe me histeri; Me parezë të muskujve të jashtëm (të strijuar) të syrit, diplopia monokulare nuk ndodh. Ndjesia e dridhjes imagjinare të objekteve (oscilopsia) është e mundur me patologji vestibulare dhe disa forma të nistagmusit.
Lëvizjet e kokës së syrit dhe studimi i tyre
Ekzistojnë dy forma të lëvizjeve bashkëshortore të kokës së syrit - të konjuguara (vështrimi), në të cilat kokërdhat e syrit kthehen njëkohësisht në të njëjtin drejtim; dhe vergjent, ose i shkëputur, në të cilin kokërdhat e syrit lëvizin njëkohësisht në drejtime të kundërta (konvergjenca ose divergjenca).
Në patologjinë neurologjike, vërehen katër lloje kryesore të çrregullimeve okulomotore.
Mospërputhja e lëvizjeve të kokës së syrit për shkak të dobësisë ose paralizës së një ose më shumë muskujve të strijuar të syrit; si rezultat, strabizmi (strabizmi) dhe imazhi i dyfishtë ndodhin për faktin se objekti në fjalë projektohet në sytë e djathtë dhe të majtë jo në zona të ngjashme, por në zona të ndryshme të retinës.
Shkelje shoqëruese e lëvizjeve të konjuguara të kokës së syrit, ose paralizë shoqëruese e shikimit: të dy kokërdhat e syrit në harmoni (së bashku) ndalojnë lëvizjen vullnetare në një drejtim ose në një tjetër (djathtas, majtas, poshtë ose lart); Në të dy sytë zbulohet i njëjti deficit lëvizjesh, ndërsa shikimi i dyfishtë dhe strabizmi nuk shfaqen.
Një kombinim i paralizës së muskujve të syrit dhe paralizës së shikimit.
Lëvizjet spontane patologjike të kokës së syrit, që ndodhin kryesisht në pacientët në koma.
Llojet e tjera të çrregullimeve okulomotore (strabizmi shoqërues, oftalmoplegjia internukleare) vërehen më rrallë. Çrregullimet neurologjike të listuara duhet të dallohen nga çekuilibri kongjenital i tonit të muskujve të syrit (strabizmi jo-paralitik ose strabizmi kongjenital jo-paralitik, oftoforia), në të cilin vërehet shtrembërim i akseve optike të kokës së syrit si gjatë lëvizjeve të syrit në të gjitha drejtime dhe në pushim. Shpesh vërehet strabizëm latent jo paralitik, në të cilin imazhet nuk mund të arrijnë në vende identike në retinë, por ky defekt kompensohet nga lëvizjet korrigjuese refleksore të syrit të fshehtë të syrit (lëvizja e shkrirjes).
Me lodhje, stres mendor ose arsye të tjera, lëvizja e bashkimit mund të dobësohet dhe strabizmi i fshehur bëhet i dukshëm; në këtë rast, shikimi i dyfishtë ndodh në mungesë të parezës së muskujve të jashtëm të syrit.
Vlerësimi i paralelizmit të boshteve optike, analiza e strabizmit dhe diplopisë
Mjeku është përballë pacientit dhe i kërkon të shikojë drejt dhe në distancë, duke e fiksuar shikimin në një objekt të largët. Normalisht, bebëzat e të dy syve duhet të jenë në qendër të çarjes palpebrale. Devijimi i boshtit të njërit prej kokës së syrit nga brenda (ezotropia) ose nga jashtë (ekzotropia) kur shikon drejt përpara dhe në distancë tregon se boshtet e kokës së syrit nuk janë paralel (strabizëm), dhe kjo është ajo që shkakton shikim të dyfishtë (diplopi). . Për të identifikuar strabizmin e vogël, mund të përdorni teknikën e mëposhtme: mbajtja e një burimi drite (për shembull, një llambë) në një distancë prej 1 m 01: pacienti në nivelin e syve të tij, monitoroni simetrinë e reflektimeve të dritës nga iriset . Në sy, boshti i të cilit është i devijuar, reflektimi nuk do të përkojë me qendrën e bebëzës.
Pastaj pacientit i kërkohet të fiksojë shikimin e tij në një objekt që është në nivelin e syve të tij (një stilolaps, gishtin e madh të tij) dhe në mënyrë alternative të mbyllë njërin ose tjetrin sy. Nëse gjatë mbylljes së një syri "normal", syri i zbehtë bën një lëvizje shtesë për të ruajtur fiksimin në objekt ("lëvizja e shtrirjes"), atëherë, ka shumë të ngjarë, pacienti ka strabizëm kongjenital dhe jo paralizë të muskujve të syrit. strabizmi kongjenital, lëvizjet e secilit prej bebëzave të syrit, nëse testohen veçmas, ruhen dhe ekzekutohen plotësisht.
Vlerësohet performanca e testit të gjurmimit të qetë. Ata i kërkojnë pacientit me sytë e tij (pa e kthyer kokën) të ndjekë objektin, i cili mbahet në një distancë prej 1 m nga fytyra e tij dhe ta lëvizë ngadalë atë horizontalisht në të djathtë, pastaj në të majtë, pastaj lart e poshtë në secilën prej tyre. anën (trajektorja e lëvizjeve të mjekut në ajër duhet të korrespondojë me shkronjën "H" "). Monitoroni lëvizjet e kokës së syrit në gjashtë drejtime: djathtas, majtas, poshtë dhe lart duke rrëmbyer kokën e syrit me radhë në të dy drejtimet. Ata janë të interesuar nëse pacienti ka përjetuar vizion të dyfishtë kur shikon në një drejtim ose në një tjetër. Nëse ka diplopi, zbuloni se në cilin drejtim rritet shikimi i dyfishtë kur lëvizni. Nëse vendosni xhami me ngjyrë (të kuqe) para njërit sy, është më e lehtë për një pacient me diplopi të bëjë dallimin midis imazheve të dyfishta dhe mjekut të zbulojë se cili imazh i përket cilit sy.
Pareza e lehtë e muskujve të jashtëm të syrit nuk shkakton strabizëm të dukshëm, por subjektivisht pacienti tashmë përjeton diplopi. Ndonjëherë raporti i pacientit për shfaqjen e shikimit të dyfishtë gjatë një lëvizjeje të caktuar është i mjaftueshëm që mjeku të përcaktojë se cili muskul i syrit është prekur. Pothuajse të gjitha rastet e shikimit të ri të dyfishtë shkaktohen nga pareza e fituar ose paraliza e një ose më shumë muskujve të strijuar (të jashtëm, ekstra-okular) të syrit. Si rregull, çdo parezë e fundit e muskulit ekstraokular shkakton diplopi. Me kalimin e kohës, perceptimi vizual në anën e prekur pengohet dhe vizioni i dyfishtë zhduket. Ekzistojnë dy rregulla bazë që duhet të merren parasysh kur analizohen ankesat e pacientit për diplopi, në mënyrë që të përcaktohet se cili nga muskujt e cilit sy është prekur: (1) distanca midis dy imazheve rritet kur shikohet në drejtimin e veprimit të muskul paretik; (2) imazhi i krijuar nga syri me muskul të paralizuar i duket pacientit se ndodhet më periferik, pra më i largët nga pozicioni neutral. Në veçanti, mund t'i kërkoni një pacienti, diplopia e të cilit rritet kur shikon majtas, të shikojë një objekt në të majtë dhe ta pyesni se cila nga imazhet zhduket kur pëllëmba e mjekut mbulon syrin e djathtë të pacientit. Nëse imazhi i vendosur më afër pozicionit neutral zhduket, kjo do të thotë se syri i majtë i hapur është "përgjegjës" për imazhin periferik, dhe për këtë arsye muskuli i tij është i dëmtuar. Për shkak se shikimi i dyfishtë ndodh kur shikohet në të majtë, muskuli lateral rektus i syrit të majtë është i paralizuar.
Dëmtimi i plotë i trungut të nervit okulomotor çon në diplopi në rrafshin vertikal dhe horizontal si rezultat i dobësisë së muskujve të rektusit të sipërm, medial dhe inferior të zverkut të syrit. Përveç kësaj, me paralizë të plotë të nervit në anën e prekur, ndodh ptoza (dobësi e muskujve që ngre qepallën e sipërme), devijimi i kokës së syrit nga jashtë dhe pak poshtë (për shkak të veprimit të muskujve të paprekur lateral rektus, të inervuar nga nervi abducens dhe muskuli i zhdrejtë sipëror, i inervuar nga nervi troklear), zgjerimi i bebëzës dhe humbja e reagimit të saj ndaj dritës (paraliza e sfinkterit të pupilës).
Dëmtimi i nervit abducens shkakton paralizë të muskujve të jashtëm të rektusit dhe, në përputhje me rrethanat, devijimin medial të kokës së syrit (strabizmi konvergjent). Kur shikoni në drejtim të lezionit, vizioni i dyfishtë ndodh horizontalisht. Kështu, diplopia në planin horizontal, e pashoqëruar me ptozë dhe ndryshime në reaksionet pupillare, më së shpeshti tregon dëmtim të çiftit VI.
Nëse lezioni ndodhet në trungun e trurit, përveç paralizës së muskulit të jashtëm rektus, shfaqet edhe paraliza e shikimit horizontal.
Dëmtimi i nervit troklear shkakton paralizë të muskulit të zhdrejtë sipëror dhe manifestohet me lëvizje të kufizuara poshtë të zverkut të syrit dhe ankesa për shikim vertikal të dyfishtë, i cili është më i theksuar kur shikohet poshtë dhe në drejtim të kundërt me lezionin. Diplopia korrigjohet duke anuar kokën në shpatull në anën e shëndetshme.
Kombinimi i paralizës së muskujve të syrit dhe paralizës së shikimit tregon dëmtim të strukturave të ponsit ose të trurit të mesëm. Shikimi i dyfishtë, më keq pas stërvitjes ose në fund të ditës, është tipik për miasthenia gravis. Me një ulje të ndjeshme të mprehtësisë vizuale në njërin ose të dy sytë, pacienti mund të mos vërejë diplopi edhe në prani të paralizës së një ose më shumë muskujve ekstraokularë.
Vlerësimi i lëvizjeve të koordinuara të kokës së syrit, analiza e çrregullimeve shoqëruese të lëvizjes së syrit dhe paralizës së shikimit
Paraliza e shikimit shfaqet si pasojë e çrregullimeve mbinukleare, dhe jo si pasojë e dëmtimit të çifteve III, IV ose VI të CN. Vështrimi (vështrimi) normalisht paraqet lëvizje miqësore të konjuguara të kokës së syrit, domethënë lëvizjet e tyre të koordinuara në një drejtim (Fig. 1-5). Ekzistojnë dy lloje të lëvizjeve të konjuguara - sakada dhe ndjekja e qetë. Sakadat janë lëvizje fazore-tonike shumë të sakta dhe të shpejta (rreth 200 ms) të kokës së syrit, që zakonisht ndodhin ose kur shikoni vullnetarisht një objekt (në komandën "shikoni djathtas", "shikoni majtas dhe lart", etj. ), ose në mënyrë refleksive, kur një stimul i papritur vizual ose dëgjimor bën që sytë (zakonisht koka) të kthehen drejt atij stimuli. Kontrolli kortikal i sakadave kryhet nga lobi frontal i hemisferës kontralaterale.
Oriz. 15. Inervimi i lëvizjeve bashkëshortore të kokës së syrit përgjatë rrafshit horizontal në të majtë, sistemi i fascikulit gjatësor medial: 1 - gyrus i mesëm i lobit frontal të djathtë; 2 - këmba e përparme e kapsulës së brendshme (tr. frontopontinus); 3 - bërthama magnoqelizore e nervit okulomotor (qelizat që inervojnë muskulin rektus medial të syrit); 4 - qendra pontine e shikimit (qelizat e formacionit retikular); 5 - bërthama e nervit abducens; 6 - rrëmben nervin; 7 - nyja vestibulare; 8 - kanale gjysmërrethore; 9 - bërthama vestibulare anësore; 10 - fasciculus gjatësor medial; 1 1 - nervi okulomotor; 1 2 - bërthama intersticiale.
Lloji i dytë i lëvizjeve të konjuguara të kokës së syrit është gjurmimi i qetë: kur një objekt lëviz në fushën e shikimit, sytë fiksohen në mënyrë të pavullnetshme mbi të dhe e ndjekin atë, duke u përpjekur të ruajnë imazhin e objektit në zonën e shikimit më të qartë, d.m.th. , në zonën e njollave të verdha. Këto lëvizje të kokës së syrit janë më të ngadalta se sakadat dhe, në krahasim me to, janë më të pavullnetshme (refleks). Kontrolli kortikal i tyre kryhet nga lobi parietal i hemisferës ipsilaterale.
Çrregullimet e shikimit (nëse nuk preken çiftet e bërthamave 111, IV ose V I) nuk shoqërohen me shkelje të lëvizjeve të izoluara të secilit kokërr syri individualisht dhe nuk shkaktojnë diplopi. Gjatë ekzaminimit të shikimit, është e nevojshme të zbulohet nëse pacienti ka nistagmus, i cili zbulohet duke përdorur testin e ndjekjes së qetë.
Normalisht, kokërdhokët e syrit lëvizin pa probleme dhe në bashkëpunim kur gjurmoni një objekt. Shfaqja e dridhjeve të vrullshme të kokës së syrit (sakada korrigjuese të pavullnetshme) tregon një shkelje të aftësisë për gjurmim të qetë (objekti zhduket menjëherë nga zona e shikimit më të mirë dhe gjendet përsëri me ndihmën e lëvizjeve korrigjuese të syrit). Ata kontrollojnë aftësinë e pacientit për të mbajtur sytë në pozicionin ekstrem kur shikon në drejtime të ndryshme: djathtas, majtas, lart dhe poshtë. Kushtojini vëmendje nëse pacienti përjeton nistagmus të shkaktuar nga shikimi kur i largon sytë nga pozicioni mesatar, d.m.th. nistagmus, i cili ndryshon drejtimin në varësi të drejtimit të shikimit. Faza e shpejtë e nistagmusit të induktuar nga shikimi drejtohet drejt shikimit (kur shikohet majtas, komponenti i shpejtë i nistagmusit drejtohet majtas, kur shikon djathtas - djathtas, kur shikon lart - vertikalisht lart, kur shikon poshtë - vertikalisht poshtë). Dëmtimi i aftësisë së gjurmimit të qetë dhe shfaqja e nistagmusit të induktuar nga shikimi janë shenja të dëmtimit të lidhjeve cerebelare me neuronet e trungut të trurit ose lidhjet qendrore vestibulare dhe mund të jenë gjithashtu pasojë e efekteve anësore të antikonvulsantëve, qetësuesve dhe disa ilaçeve të tjera.
Me një lezion në rajonin okupital-parietal, pavarësisht nga prania ose mungesa e hemianopisë, lëvizjet e ngadalta refleksive të syrit drejt lezionit janë të kufizuara ose të pamundura, por lëvizjet dhe lëvizjet vullnetare me urdhër ruhen (d.m.th., pacienti mund të bëjë vullnetarisht lëvizjet e syve në çdo drejtim, por nuk mund të ndjekin një objekt që lëviz drejt lezionit). Lëvizjet e ngadalta, të fragmentuara, dismetrike të ndjekjes vërehen në paralizën supranukleare dhe çrregullime të tjera ekstrapiramidale.
Për të testuar lëvizjet vullnetare të kokës së syrit dhe sakadave, kërkojini pacientit të shikojë djathtas, majtas, lart dhe poshtë. Vlerësohet koha e nevojshme për të filluar kryerjen e lëvizjeve, saktësia, shpejtësia dhe butësia e tyre (shpesh zbulohet një shenjë e lehtë e mosfunksionimit të lëvizjeve të konjuguara të kokës së syrit në formën e "pengimit" të tyre). Më pas pacientit i kërkohet që në mënyrë alternative të fiksojë shikimin e tij në majat e dy gishtave tregues, të cilët ndodhen në një distancë prej 60 cm nga fytyra e pacientit dhe afërsisht 30 cm nga njëri-tjetri. Vlerësohet saktësia dhe shpejtësia e lëvizjeve të vullnetshme të kokës së syrit.
Dismetria sakadike, në të cilën vështrimi i vullnetshëm shoqërohet me një sërë lëvizjesh të mprehta të syve, është karakteristikë e dëmtimit të lidhjeve cerebelare, megjithëse mund të ndodhë edhe me patologjinë e lobit okupital ose parietal të trurit - me fjalë të tjera, pamundësia për të kapur objektivin me vështrim (hipometri) ose shikimi "kapërcim" mbi objektiv për shkak të amplitudës së tepërt të lëvizjeve të kokës së syrit (hipermetria), e korrigjuar nga sakadat, tregojnë një deficit në kontrollin e koordinimit. Ngadalësimi i rëndë i sakadave mund të vërehet në sëmundje të tilla si distrofia hepatocerebrale ose korea e Huntingtonit. Një lezion akut i lobit frontal (goditja në tru, dëmtimi i kokës, infeksioni) shoqërohet me paralizë të shikimit horizontal në drejtim të kundërt me lezionin. Të dy kokërdhat e syrit dhe koka janë të devijuara drejt lezionit (pacienti "shikon lezionin" dhe largohet nga gjymtyrët e paralizuara) për shkak të funksionit të ruajtur të qendrës së kundërt të rrotullimit të kokës dhe syve anash. Kjo simptomë është e përkohshme dhe zgjat vetëm disa ditë pasi çekuilibri i shikimit korrigjohet shpejt. Aftësia për të ndjekur në mënyrë refleksive mund të ruhet në paralizën e shikimit ballor. Paraliza e shikimit horizontal me dëmtim të lobit frontal (korteksi dhe kapsula e brendshme) zakonisht shoqërohet me hemiparezë ose hemiplegji. Kur fokusi patologjik lokalizohet në zonën e çatisë së trurit të mesëm (dëmtimi pretektal që përfshin komisurën e pasme të trurit, i cili është pjesë e epitalamusit), zhvillohet paraliza vertikale e shikimit, e kombinuar me një çrregullim konvergjence (sindroma e Parinaud) ; Vështrimi lart zakonisht preket në një masë më të madhe. Kur dëmtohet ponsi i trurit dhe fasciculus gjatësor medial, i cili siguron lëvizje anësore të konjuguara të kokës së syrit në këtë nivel, paraliza e shikimit ndodh horizontalisht drejt lezionit (sytë devijohen në drejtim të kundërt me lezionin, pacienti "kthehet" nga lezioni i kërcellit dhe shikon gjymtyrët e paralizuara). Kjo lloj paralize shikimi zakonisht zgjat për një kohë të gjatë.
Vlerësimi i lëvizjeve të shkëputura të kokës së syrit (konvergjenca, divergjenca)
Konvergjenca testohet duke i kërkuar pacientit të fokusohet në një objekt që po lëviz drejt syve të tij. Për shembull, pacientit i kërkohet të fiksojë shikimin në majën e çekiçit ose gishtit tregues, të cilin mjeku e lëviz pa probleme drejt urës së hundës. Kur një objekt i afrohet urës së hundës, boshtet e të dy kokës së syrit normalisht rrotullohen drejt objektit. Në të njëjtën kohë, bebëza ngushtohet, muskuli ciliar (qerpiku) relaksohet dhe thjerrëza bëhet konveks. Falë kësaj, imazhi i objektit përqendrohet në retinë. Ky reagim në formën e konvergjencës, shtrëngimit të nxënësit dhe akomodimit nganjëherë quhet treshe akomoduese. Divergjenca është procesi i kundërt: kur një objekt hiqet, bebëza zgjerohet dhe tkurrja e muskulit ciliar shkakton rrafshimin e thjerrëzës.
Nëse konvergjenca ose divergjenca është e dëmtuar, diplopia horizontale ndodh kur shikohen respektivisht objektet e afërta ose të largëta. Paraliza e konvergjencës ndodh kur rajoni pretektal i çatisë së trurit të mesëm është i prekur në nivelin e kolikulave superiore të pllakës kuadrigeminale. Mund të kombinohet me paralizën e shikimit lart në sindromën Parinaud. Paraliza e divergjencës zakonisht shkaktohet nga përfshirja dypalëshe e çiftit VI të CN-ve.
Reagimi i izoluar i bebëzës ndaj akomodimit (pa konvergjencë) kontrollohet në secilin zverk të syrit veçmas: maja e një çekiçi ose gishti neurologjik vendoset pingul me bebëzën (syri tjetër është i mbyllur) në një distancë prej 1 - 1,5 m, pastaj u afrua shpejt me syrin, ndërsa bebëza ngushtohet. Normalisht, nxënësit reagojnë shpejt ndaj dritës dhe konvergjencës me akomodimin.
Lëvizjet spontane patologjike të kokës së syrit
Sindromat e çrregullimeve spontane të shikimit ritmik përfshijnë krizat okulogjirike, shikimin periodik të alternuar, sindromën e shikimit "ping pong", kërcitjen okulare, zhytjen e syrit, devijimin e zhdrejtë të alternuar, devijimin periodik të alternuar të shikimit, etj. Shumica e këtyre sindromave zhvillohen me dëmtime të rënda të trurit, ato janë vërehet kryesisht te pacientët në koma.
Krizat okuologjike janë devijime të papritura të kokës së syrit që zhvillohen papritur dhe vazhdojnë nga disa minuta në disa orë, ose, më rrallë, poshtë. Ato vërehen gjatë dehjes me preparate neuroleptike, karbamazepine dhe litium; për encefalitin e trungut të trurit, gliomën e ventrikulit të tretë, dëmtimin e kokës dhe disa procese të tjera patologjike. Kriza okulogyrike duhet të dallohet nga devijimi tonik i shikimit lart, i vërejtur ndonjëherë në pacientët komatozë me lezione hipoksike difuze të trurit.
Sindroma "ping-pong" vërehet te pacientët në gjendje kome, konsiston në devijimin periodik (çdo 2-8 s) miqësore të syve nga një pozicion ekstrem në tjetrin.
Në pacientët me dëmtime të rënda të ponsit ose strukturave të fosës së pasme të kafkës, ndonjëherë vërehet rrahje okulare - lëvizje të shpejta të vrullshme të kokës së syrit poshtë nga pozicioni i mesëm, i ndjekur nga një kthim i ngadaltë në pozicionin qendror. Nuk ka lëvizje horizontale të syve.
“Ocular zhytje” është një term që i referohet lëvizjeve të ngadalta poshtë të kokës së syrit, e ndjekur pas disa sekondash nga një kthim i shpejtë në pozicionin e tyre origjinal. Lëvizjet horizontale të kokës së syrit janë ruajtur. Shkaku më i zakonshëm është encefalopatia hipoksike.
Nxënësit dhe fisurat palpebrale
Reagimet e bebëzave dhe fisurave palpebrale varen jo vetëm nga funksioni i nervit okulomotor - këta parametra përcaktohen gjithashtu nga gjendja e retinës dhe nervit optik, të cilat përbëjnë pjesën aferente të harkut refleks të reagimit të bebëzës ndaj dritës. si dhe ndikimi simpatik në muskujt e lëmuar të syrit (Fig. 1-6). Megjithatë, reaksionet pupillare shqyrtohen kur vlerësohet gjendja e çiftit të tretë të CN-ve.
Oriz. 1-6. Diagrami i harkut të refleksit pupillar ndaj dritës: 1 - qelizat e retinës së zverkut të syrit; 2 - nervi optik; 3 - kryqëzim vizual; 4 - qelizat e kodrave të sipërme të pllakës së çatisë; 5 - bërthama aksesore e nervit okulomotor; 6 - nervi okulomotor; 7 - nyja ciliare.
Normalisht, bebëzat janë të rrumbullakëta dhe të barabarta në diametër. Nën ndriçimin normal të dhomës, diametri i bebëzave mund të ndryshojë nga 2 në 6 mm. Një ndryshim në madhësinë e bebëzës (anizokoria) jo më shumë se 1 mm konsiderohet normale. Për të testuar përgjigjen e drejtpërdrejtë të pupilës ndaj dritës, pacientit i kërkohet të shikojë në distancë, pastaj të ndezë shpejt një elektrik dore dhe të vlerësojë shkallën dhe qëndrueshmërinë e shtrëngimit të bebëzës në atë sy. Llamba e ndezur mund të sillet në sy nga ana, nga ana e përkohshme, për të eliminuar reagimin akomodues të bebëzës (ngushtimi i saj në përgjigje të një objekti që i afrohet). Normalisht, kur ndriçohet, bebëza ngushtohet; ky ngushtim është i qëndrueshëm, domethënë vazhdon për aq kohë sa burimi i dritës është afër syrit. Kur hiqet burimi i dritës, bebëza zgjerohet.
Më pas vlerësohet reagimi miqësor i bebëzës tjetër, i cili ndodh në përgjigje të ndriçimit të syrit në studim. Kështu, është e nevojshme të ndriçojmë dy herë bebëzën e njërit sy: gjatë ndriçimit të parë, vëzhgojmë reagimin ndaj dritës së bebëzës së ndriçuar dhe gjatë ndriçimit të dytë, vëzhgojmë reagimin e bebëzës së syrit tjetër. Bëbëza e syrit të pandricuar normalisht tkurret saktësisht me të njëjtën shpejtësi dhe në të njëjtën masë si bebëza e syrit të ndriçuar, domethënë normalisht që të dy bebëzat reagojnë në mënyrë të barabartë dhe njëkohësisht. Testi i alternimit të ndriçimit të nxënësve ju lejon të identifikoni dëmtimin e pjesës aferente të harkut refleks të reagimit të pupilës ndaj dritës. Ata ndriçojnë një bebëzë dhe vërejnë reagimin e saj ndaj dritës, më pas lëvizin shpejt llambën në syrin e dytë dhe përsëri vlerësojnë reagimin e bebëzës së saj. Normalisht, kur syri i parë ndriçohet, bebëza e syrit të dytë fillimisht ngushtohet, por më pas, në momentin e transferimit të llambës, ajo zgjerohet pak (një reagim ndaj heqjes së ndriçimit që është miqësor me syrin e parë) dhe , më në fund, kur një rreze drite drejtohet në të, ajo ngushtohet përsëri (një reagim i drejtpërdrejtë ndaj dritës). Nëse në fazën e dytë të këtij testi, kur syri i dytë ndriçohet drejtpërdrejt, bebëza e tij nuk ngushtohet, por vazhdon të zgjerohet (reagim paradoksal), kjo tregon dëmtim të rrugës aferente të refleksit pupilar të këtij syri, d.m.th. dëmtimi i retinës ose nervit optik. Në këtë rast, ndriçimi i drejtpërdrejtë i bebëzës së dytë (bebëza e syrit të verbër) nuk shkakton ngushtimin e saj.
Megjithatë, në të njëjtën kohë, ai vazhdon të zgjerohet në bashkëpunim me nxënësin e parë në përgjigje të ndërprerjes së ndriçimit të kësaj të fundit.
Për të testuar reflekset pupillare të të dy syve për konvergjencë dhe akomodim, pacientit i kërkohet që së pari të shikojë në distancë (për shembull, në murin pas mjekut) dhe më pas të shikojë një objekt afër (për shembull, në majë të një gishti të mbajtur drejtpërdrejt përpara urës së hundës së pacientit). Nëse bebëzat tuaja janë të ngushta, errësoni dhomën përpara se të kryeni testin. Normalisht, fiksimi i shikimit në një objekt afër syve shoqërohet me një shtrëngim të lehtë të bebëzave të të dy syve, i kombinuar me konvergjencën e kokës së syrit dhe një rritje të konveksitetit të thjerrëzës (triada akomoduese).
Kështu, normalisht bebëza ngushtohet në përgjigje të dritës direkte (përgjigja e drejtpërdrejtë e pupilës ndaj dritës); në përgjigje të ndriçimit të syrit tjetër (reagimi ndaj dritës miqësor me bebëzën tjetër); kur përqendroni shikimin në një objekt afër. Frika, frika, dhimbja e papritur shkaktojnë zgjerim të bebëzave, me përjashtim të rasteve kur ndërpriten fijet simpatike në sy.
Shenjat e lezioneve. Duke vlerësuar gjerësinë e plasaritjeve palpebrale dhe zgjatjen e qepallave të syrit, mund të zbulohet ekzoftalmi - zgjatja (dalja) e kokës së syrit nga orbita dhe nga poshtë qepallës. Mënyra më e lehtë për të identifikuar ekzoftalmosin është të qëndroni prapa një pacienti të ulur dhe të shikoni kokën e tij nga poshtë. Shkaqet e ekzoftalmosit të njëanshëm mund të jenë një tumor ose pseudotumor i orbitës, tromboza e sinusit kavernoz ose anastomoza karotide-shpellë.
Ekzoftalmosi dypalësh vërehet në tirotoksikozën (ekzoftalmi i njëanshëm shfaqet më rrallë në këtë gjendje).
Pozicioni i qepallave vlerësohet në drejtime të ndryshme të shikimit. Normalisht, kur shikohet drejt, qepalla e sipërme mbulon skajin e sipërm të kornesë me 1-2 mm. Ptoza (rënia) e qepallës së sipërme është një patologji e zakonshme, e cila zakonisht shoqërohet me tkurrje të vazhdueshme të muskulit ballor për shkak të përpjekjes së pavullnetshme të pacientit për të mbajtur qepallën e sipërme të ngritur.
Rënia e qepallës së sipërme më së shpeshti shkaktohet nga dëmtimi i nervit okulomotor; ptoza kongjenitale, e cila mund të jetë e njëanshme ose dypalëshe; sindromi Bernard-Horner; distrofia miotonike; miastenia; blefarospazma; ënjtje e qepallës për shkak të injektimit, traumës, stazës venoze; ndryshimet e indeve të lidhura me moshën.
Ptoza (e pjesshme ose e plotë) mund të jetë shenja e parë e dëmtimit të nervit okulomotor (zhvillohet për shkak të dobësisë së muskulit që ngre qepallën e sipërme). Zakonisht kombinohet me shenja të tjera të dëmtimit të çiftit të tretë të CN (midriaza ipsilaterale, mungesa e përgjigjes së pupilës ndaj dritës, dëmtimi i lëvizjeve lart, poshtë dhe brenda të kokës së syrit).
Në sindromën Bernard-Horner, ngushtimi i çarjes palpebrale, ptoza e qepallave të sipërme dhe të poshtme shkaktohet nga mungesa funksionale e muskujve të lëmuar të kërcit të qepallës së poshtme dhe të sipërme (muskujt tarsal). Ptoza është zakonisht e pjesshme, e njëanshme.
Kombinohet me miozën e shkaktuar nga pamjaftueshmëria e funksionit zgjerues të pupilës (për shkak të një defekti në inervimin simpatik). Mioza është më e theksuar në errësirë.
Ptoza në distrofinë miotonike (miotonia distrofike) është dypalëshe, simetrike. Madhësia e bebëzave nuk ndryshon, reagimi i tyre ndaj dritës ruhet. Ka shenja të tjera të kësaj sëmundjeje.
Me myasthenia gravis, ptoza është zakonisht e pjesshme, asimetrike dhe ashpërsia e saj mund të ndryshojë ndjeshëm gjatë gjithë ditës. Reagimet pupillare nuk janë të dëmtuara.
Blefarospazma (tkurrja e pavullnetshme e muskulit orbicularis oculi) shoqërohet me mbyllje të pjesshme ose të plotë të çarjes palpebrale. Blefarospazma e lehtë mund të ngatërrohet me ptozën, por me të parën, qepalla e sipërme ngrihet periodikisht në mënyrë aktive dhe nuk ka tkurrje të muskulit ballor.
Sulmet e parregullta të zgjerimit dhe tkurrjes së bebëzave që zgjasin për disa sekonda quhen "hippus" ose "undulacion".
Kjo simptomë mund të ndodhë me encefalopatinë metabolike, meningjitin dhe sklerozën e shumëfishtë.
Midriaza e njëanshme (zgjerimi i bebëzës) në kombinim me ptozën dhe parezën e muskujve të jashtëm vërehet me dëmtim të nervit okulomotor. Zgjerimi i bebëzës është shpesh shenja e parë e dëmtimit të nervit okulomotor kur trungu nervor është i ngjeshur nga një aneurizëm dhe kur trungu i trurit është i dislokuar. Përkundrazi, me lezione ishemike të çiftit të 3-të (për shembull, me diabet mellitus), fibrat motorike eferente që shkojnë te bebëza zakonisht nuk preken, gjë që është e rëndësishme të merret parasysh në diagnozën diferenciale. Midriaza e njëanshme, e pa kombinuar me ptozë dhe parezë të muskujve të jashtëm të kokës së syrit, nuk është tipike për dëmtimin e nervit okulomotor. Shkaqet e mundshme të këtij çrregullimi përfshijnë midriazën paralitike të shkaktuar nga medikamentet, e cila shfaqet me përdorimin topik të një solucioni të atropinës dhe m-antikolinergjikëve të tjerë (në këtë rast, bebëza ndalon shtrëngimin në përgjigje të përdorimit të një solucioni 1% të pilokarpinës); nxënësi i Eidy-t; midriaza spastike, e shkaktuar nga tkurrja e zgjeruesit të pupilës për shkak të acarimit të strukturave simpatike që e inervojnë atë.
Pupila e Adie, ose pupillotonia, zakonisht vërehet në njërën anë. Pupila zakonisht zgjerohet në anën e prekur (anizokoria) dhe ka një reagim jonormalisht të ngadaltë dhe të zgjatur (miotonik) ndaj dritës dhe konvergjencë me akomodimin. Meqenëse bebëza përfundimisht i përgjigjet dritës, anizokoria gradualisht zvogëlohet gjatë ekzaminimit neurologjik. Hiperndjeshmëria ndaj denervimit të bebëzës është tipike: pas futjes së një solucioni 0.1% të pilokarpinës në sy, ajo ngushtohet ndjeshëm në një madhësi të saktë.
Pupillotonia vërehet në një sëmundje beninje (sindroma Holmes-Eydie), e cila shpesh është me natyrë familjare, shfaqet më shpesh tek gratë e moshës 20-30 vjeç dhe, përveç "pupilës tonike", mund të shoqërohet me ulje ose mungesë. të reflekseve të thella në këmbë (më rrallë në krahë), anhidrozë segmentale (çrregullim i djersitjes lokale) dhe hipotension arterial ortostatik.
Në sindromën Argyle Robertson, bebëza ngushtohet kur fikson shikimin afër (reagimi ndaj akomodimit ruhet), por nuk i përgjigjet dritës. Sindroma Argyll Robertson është zakonisht dypalëshe dhe shoqërohet me formë të çrregullt të bebëzës dhe anizokorinë. Gjatë ditës, bebëzat kanë një madhësi konstante dhe nuk i përgjigjen futjes së atropinës dhe midriatikëve të tjerë. Kjo sindromë vërehet kur dëmtohet tegmenti i trurit të mesëm, për shembull, në neurosifilizën, diabetin mellitus, sklerozën e shumëfishtë, tumorin pineal, dëmtimin e rëndë të kokës me zgjerim të mëvonshëm të ujësjellësit të Sylvius, etj.
Një bebëzë e ngushtë (për shkak të parezës së zgjeruesit të bebëzës), e kombinuar me ptozë të pjesshme të qepallës së sipërme (parezë e muskujve të kërcit të qepallës së sipërme), anoftalmos dhe djersitje të dëmtuar në të njëjtën anë të fytyrës tregon sindromën Bernard-Horner. Ky sindrom shkaktohet nga një shkelje e inervimit simpatik të syrit. Në errësirë bebëza nuk zgjerohet. Sindroma Bernard-Horner vërehet më shpesh me infarktet e medulla oblongata (sindroma Wallenberg-Zakharchenko) dhe pons, tumoret e trungut të trurit (ndërprerja e rrugëve simpatike zbritëse qendrore që vijnë nga hipotalamusi); dëmtimi i palcës kurrizore në nivelin e qendrës ciliospinale në brirët anësore të lëndës gri të segmenteve C 8 - m 2; me një lezion të plotë tërthor të palcës kurrizore në nivelin e këtyre segmenteve (sindroma Bernard-Horner është dypalëshe, e kombinuar me shenja të dëmtimit të inervimit simpatik të organeve të vendosura nën nivelin e lezionit, si dhe me çrregullime të përcjelljes së lëvizjeve vullnetare dhe ndjeshmëri); sëmundjet e majës së mushkërive dhe pleurit (tumori Pancoast, tuberkulozi, etj.); me dëmtim të rrënjës së parë kurrizore torakale dhe trungut të poshtëm të pleksusit brachial; aneurizma e arteries karotide të brendshme; tumoret në zonën e foramenit jugular, sinusit kavernoz; tumoret ose proceset inflamatore në orbitë (ndërprerja e fibrave postganglionike që rrjedhin nga ganglioni simpatik i qafës së mitrës sipërore në muskujt e lëmuar të syrit).
Kur irritohen fijet simpatike të kokës së syrit, shfaqen simptoma "të kundërta" me simptomat e Bernard-Horner: zgjerimi i bebëzës, zgjerimi i çarjes palpebrale dhe ekzoftalmi (sindroma Pourfur du Petit).
Me humbjen e njëanshme të shikimit të shkaktuar nga ndërprerja e pjesëve të përparme të rrugës vizuale (retina, nervi optik, kiazma, trakti optik), reaksioni i drejtpërdrejtë i bebëzës së syrit të verbër ndaj dritës zhduket (pasi fibrat aferente të refleksit pupilar janë i ndërprerë), si dhe reagimi miqësor ndaj dritës së bebëzës së syrit të dytë, të shëndetshëm. Bebëza e syrit të verbër është në gjendje të ngushtohet kur bebëza e syrit të shëndetshëm ndriçohet (d.m.th., ruhet reagimi miqësor ndaj dritës në syrin e verbër). Prandaj, nëse llamba e elektrik dore zhvendoset nga syri i shëndetshëm në syrin e prekur, mund të vëreni jo një ngushtim, por, përkundrazi, një zgjerim të bebëzës së syrit të prekur (si një përgjigje miqësore ndaj ndërprerjes së ndriçimit të syri i shëndetshëm) - një simptomë e Marcus Hun.
Gjatë studimit i kushtohet vëmendje edhe ngjyrës dhe uniformitetit të irisave. Në anën ku inervimi simpatik i syrit është i dëmtuar, irisi është më i lehtë (shenja e Fuchs) dhe zakonisht ka shenja të tjera të sindromës Bernard Horner.
Degjenerimi hialine i skajit pupilar të irisit me depigmentim është i mundur tek të moshuarit si një manifestim i procesit involucionar. Simptoma e Axenfeld karakterizohet nga depigmentimi i irisit pa akumulimin e hialinës në të; vërehet në çrregullime të inervimit simpatik dhe metabolizmit.
Në distrofinë hepatocerebrale, bakri depozitohet përgjatë skajit të jashtëm të irisit, i cili manifestohet me pigmentim të verdhë-jeshile ose të gjelbër në kafe (unaza Kayser-Fleischer).
PARI V: NERVI TRIGEMINAL (N. TRIGEMINUS)
Degët motorike të nervit inervojnë muskujt që sigurojnë lëvizjet e nofullës së poshtme (pterygoid mastikator, temporal, lateral dhe medial; milohyoid; barku i përparmë i digastrikës); muskul i timpanit tensor; muskul që tendos palatinen e velumit.
Fijet e ndjeshme furnizojnë pjesën kryesore të lëkurës së kokës (lëkurën e fytyrës dhe pjesën frontoparietale të kokës), mukozën e zgavrave të hundës dhe të gojës, duke përfshirë sinuset ballore dhe nofulla; pjesë e kanalit të veshit dhe daulles së veshit; zverku i syrit dhe konjuktiva; dy të tretat e përparme të gjuhës, dhëmbët; periosteumi i skeletit të fytyrës; dura mater e fosave kraniale anteriore dhe të mesme, tentorium i trurit të vogël. Degët e nervit V janë nervat orbital, maksilar dhe mandibular (Fig. 1-7).
Oriz. 1 -7. Përçuesit e ndjeshmërisë nga lëkura e fytyrës (diagrami): 1 - ganglioni i nervit trigeminal; 2 - bërthama e traktit kurrizor të nervit trigeminal; 3 - trakti bulbotalamik; 4 - qelizat talamike; 5 - pjesa e poshtme e korteksit të gyrusit postcentral (zona e fytyrës); 6 - bërthama ndijore superiore e nervit trigeminal; 7 - nervi optik; 8 - nervi maksilar; 9 - nervi mandibular.
Ndjesia në fytyrë sigurohet si nga nervi trigeminal ashtu edhe nga nervat kurrizor të qafës së sipërme (Fig. 1-8).
Ndjeshmëria e dhimbjes, prekjes dhe temperaturës kontrollohet në mënyrë sekuenciale në zonat e inervimit të të tre degëve të çiftit V në të dy anët (përdorni një kunj, një furçë flokësh të butë, sipërfaqen e ftohtë të një objekti metalik - një çekiç neurologjik, një dinamometër). Prekni në mënyrë sinkronike pikat simetrike në ballë (dega e parë), më pas faqet (dega e 11-të), mjekër (dega III).
Oriz. 18. Inervimi i lëkurës së fytyrës dhe kokës (diagrami). A - inervimi periferik: degët e nervit trigeminal (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. zverku është maj ose; 2 - n.auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - fq transversus coll i. B - inervimi segmental nga bërthama shqisore e nervit trigeminal (1-5 - dermatomat Zelder) dhe segmentet e sipërme të qafës së mitrës të palcës kurrizore (nga 2-c 3): 6 - bërthamat e traktit kurrizor të nervit trigeminal.
Një shqetësim i disociuar i ndjeshmërisë në fytyrë, domethënë një shkelje e ndjeshmërisë ndaj dhimbjes dhe temperaturës duke ruajtur ndjeshmërinë prekëse, tregon dëmtim të bërthamës së traktit kurrizor të nervit trigeminal (nucl. tractus spinalis n. trigetint) me ruajtjen e bërthama kryesore shqisore e nervit trigeminal, e vendosur në pjesën dorsolaterale të tegmentit të urës (nucl .pontinus n.trigetint). Ky çrregullim më së shpeshti shfaqet me siringobulbomielinë, isheminë e pjesëve posterolaterale të medulla oblongata.
Nevralgjia trigeminale karakterizohet nga sulme të papritura, të shkurtra, shumë intensive, të përsëritura të dhimbjes që janë kaq jetëshkurtra sa që shpesh përshkruhen si një ndjenjë e shtënë me armë zjarri ose një goditje elektrike. Dhimbja përhapet në zonat e inervimit të një ose më shumë degëve të nervit trigeminal (zakonisht në zonën e degëve të 11-të dhe të tretë dhe vetëm në 5% të rasteve në zonën e degës së parë). Me nevralgji, humbja e ndjeshmërisë në fytyrë zakonisht nuk ndodh. Nëse dhimbja trigeminale kombinohet me çrregullime të ndjeshmërisë sipërfaqësore, diagnostikohet nevralgjia-neuropatia trigeminale.
Refleksi i kornesë (korneale) ekzaminohet duke përdorur një copë leshi pambuku ose një rrip letre gazete. Pacientit i kërkohet të shikojë tavanin dhe, pa prekur qerpikët, të prekë lehtë skajin e kornesë (jo sklerën) nga ana e jashtme e poshtme (jo mbi bebëzën!) me një shtupë pambuku. Vlerësohet simetria e reaksionit djathtas dhe majtas. Normalisht, nëse nervat V dhe V II nuk dëmtohen, pacienti dridhet dhe pulson.
Ruajtja e ndjeshmërisë së kornesë në prani të paralizës së muskujve të fytyrës vërtetohet nga reagimi (pulsimi) i syrit kontralateral.
Për të vlerësuar pjesën motorike të nervit trigeminal, vlerësohet simetria e hapjes dhe mbylljes së gojës, duke vënë në dukje nëse ka një zhvendosje të nofullës së poshtme anash (nofulla lëviz drejt muskulit pterygoid të dobësuar, fytyra duket e anuar )
Për të vlerësuar forcën e muskulit mastikator, kërkojini pacientit të shtrëngojë fort dhëmbët dhe të palpojë m. masazhoni në të dy anët, dhe më pas përpiquni të hapni nofullat e shtrënguara të pacientit. Normalisht, mjeku nuk mund ta bëjë këtë. Forca e muskujve pterygoid vlerësohet duke lëvizur nofullën e poshtme në anët. Asimetria e identifikuar mund të shkaktohet jo vetëm nga pareza e muskujve mastikë, por edhe nga malokluzioni.
Për të nxitur refleksin mandibular, pacientit i kërkohet të relaksojë muskujt e fytyrës dhe të hapë pak gojën. Mjeku vendos gishtin tregues në mjekrën e pacientit dhe me një çekiç neurologjik nga lart poshtë në falangën distale të këtij gishti, fillimisht në njërën anë të nofullës së poshtme, pastaj në anën tjetër, bën goditje të lehta. Në këtë rast, muskuli përtypës në anën e goditjes tkurret dhe nofulla e poshtme ngrihet lart (goja mbyllet). Tek njerëzit e shëndetshëm, refleksi shpesh mungon ose është i vështirë për t'u evokuar. Një rritje në refleksin mandibular tregon dëmtim dypalësh të traktit piramidal (traktet kortikonukleare) mbi seksionet e mesme të ponsit.
VII PAIR: NERVI FYTYRËS (N. FACI ALI S)
Fijet motorike inervojnë muskujt e fytyrës, muskulin nënlëkuror të qafës (platizma), stilohioidin, muskujt okupital, barkun e pasmë të muskulit digastrik, muskulin stapedius (Fig. 1-9). Fijet parasimpatike autonome inervojnë gjëndrën lotuese, gjëndrat e pështymës nëngjuhësore dhe submandibulare, si dhe gjëndrat e mukozës së hundës, qiellzën e fortë dhe të butë. Fijet shqisore përçojnë impulse shije nga dy të tretat e përparme të gjuhës dhe nga qiellza e fortë dhe e butë.
Oriz. 1-9. Topografia e nervit të fytyrës dhe muskujve të fytyrës: a - struktura e nervit të fytyrës dhe muskujt e inervuar prej tij: 1 - fundi i barkushes IV; 2 - bërthama e nervit të fytyrës; 3 - foramen stilomastoide; 4 - muskul i pasmë i veshit; 5 - vena okupitale; 6 - barku i pasmë i muskulit digastrik; 7 - muskul stylohyoid; 8 - degët e nervit të fytyrës në muskujt e fytyrës dhe muskulin nënlëkuror të qafës; 9 - muskul që ul këndin e gojës; 10 - muskul mendor; 11 - muskul që ul buzën e sipërme; 12 - muskul bukal; 13 - muskul orbicularis oris; 14 - muskul që ngre buzën e sipërme; 15 - muskul i qenit; 16 - muskul zigomatik; 17 - muskul rrethor i syrit; 18 - muskul që rrudh vetullën; 19 - muskul ballor; 20 - varg daulle; 21 - nervi gjuhësor; 22 - nyja pterygopalatine; 23 - nyja nervore trigeminale; 24 - arteria e brendshme karotide; 25 - nervi i ndërmjetëm; 26 - nervi i fytyrës; 27 - nervi vestibulokoklear; b - muskujt kryesorë të muskujve të sipërm dhe të poshtëm të fytyrës: 1 - ura cerebrale; 2 - gju i brendshëm i nervit të fytyrës; 3 - bërthama e nervit të fytyrës; 4 - hapja e brendshme e dëgjimit; 5 - bërryl i jashtëm; 6 - foramen stilomastoide.
Studimi i funksioneve të nervit të fytyrës fillon me vlerësimin e simetrisë së fytyrës së pacientit në pushim dhe gjatë shprehjeve spontane të fytyrës. Vëmendje e veçantë i kushtohet simetrisë së palosjeve nasolabiale dhe fisurave palpebrale. . Forca e muskujve të fytyrës shqyrtohet një nga një, duke i kërkuar pacientit të rrudhojë ballin (m. frontalis), të mbyllë sytë fort (m. orbicularis oculi), të fryjë faqet (m. b iscinator), të buzëqeshë, të tregojë dhëmbët e tij (m. risorius, etj. zygomaticus maj or) , ngjishni buzët dhe mos i lini t'i hapin (m. orbicularis oris). Pacientit i kërkohet të marrë ajër në gojë dhe të fryjë faqet; Normalisht, me presion në faqe, pacienti e mban ajrin pa e lëshuar atë përmes gojës. Nëse zbulohet dobësi e muskujve të fytyrës, zbuloni nëse ka të bëjë vetëm me pjesën e poshtme të fytyrës apo shtrihet në të gjithë gjysmën e saj (si të poshtme ashtu edhe të sipërme).
Shija testohet në të tretën e përparme të gjuhës. Pacientit i kërkohet të nxjerrë gjuhën e tij dhe ta mbajë nga maja me një jastëk garzë. Duke përdorur një pipetë, pikat e solucioneve të ëmbla, të kripura dhe neutrale aplikohen në mënyrë alternative në gjuhë. Pacienti duhet të raportojë shijen e tretësirës duke treguar mbishkrimin përkatës në një copë letër. Vihet re nëse lotët lëshohen kur aplikohen stimujt e shijes (ky refleks paradoksal vërehet te pacientët me mbirje jo të duhur të fibrave sekretore pas dëmtimit të mëparshëm të degëve të nervit facial).
Nervi i fytyrës përmban një numër shumë të vogël fibrash që përçojnë impulse të ndjeshmërisë së përgjithshme dhe inervojnë zona të vogla të lëkurës, njëra prej të cilave ndodhet në sipërfaqen e brendshme të veshit pranë kanalit të jashtëm të dëgjimit, dhe e dyta ndodhet direkt pas veshi. Ndjeshmëria ndaj dhimbjes ekzaminohet duke bërë injeksione me një kunj direkt pas kanalit të jashtëm të dëgjimit.
Shenjat e lezioneve. Dëmtimi i neuronit motorik qendror (për shembull, me një goditje hemisferike) mund të shkaktojë paralizë qendrore ose "mbinukleare" të muskujve të fytyrës (Fig. 1-10).
Oriz. 1-10. Rrjedha e neuroneve motorike qendrore në bërthamën e nervit të fytyrës: 1 - nervi i fytyrës (majtas); 2 - pjesa e poshtme e bërthamës së nervit të fytyrës; 3 - bërryl i kapsulës së brendshme; 4 - qelizat piramidale të gyrusit të djathtë precentral (zona e fytyrës); 5 - pjesa e sipërme e bërthamës së nervit të fytyrës.
Karakterizohet me parezë kontralaterale të muskujve të fytyrës të vendosura vetëm në gjysmën e poshtme të fytyrës (dobësi shumë e lehtë e muskulit orbicularis oculi dhe asimetri e lehtë e çarjeve palpebrale janë të mundshme, por mundësia e rrudhosjes së ballit mbetet). Kjo shpjegohet me faktin se ajo pjesë e bërthamës motorike n. Facialis, i cili inervon muskujt e poshtëm të fytyrës, merr impulse vetëm nga hemisfera e kundërt, ndërsa pjesa që inervon muskujt e sipërm të fytyrës ndikohet nga traktet kortikonukleare të të dy hemisferave. Për shkak të dëmtimit të neuronit motorik periferik (neuronet e bërthamës motorike n.facialis dhe aksonet e tyre), zhvillohet paraliza periferike e muskujve të fytyrës (prosoplegia), e cila karakterizohet nga dobësia e muskujve të fytyrës të gjithë gjysmës së fytyrës ipsilaterale. . Mbyllja e qepallave në anën e prekur është e pamundur (lagoftalmos) ose është jo e plotë. Në pacientët me paralizë periferike të muskujve të fytyrës, shpesh vërehet simptoma e Bell-it: kur pacienti përpiqet të mbyllë sytë, qepallat në anën e lezionit të nervit të fytyrës nuk mbyllen dhe zverku i syrit lëviz lart dhe jashtë. Lëvizja e kokës së syrit në këtë rast përfaqëson sinkinezën fiziologjike, e cila konsiston në lëvizjen e kokës së syrit lart gjatë mbylljes së syve. Për ta parë atë te një person i shëndoshë, është e nevojshme të mbani me forcë qepallat e tij të ngritura, duke i kërkuar që të mbyllë sytë.
Paraliza periferike e muskujve të fytyrës në disa raste mund të shoqërohet me një shqetësim të shijes në dy të tretat e përparme të gjysmës së njëjtë të gjuhës (nëse trungu i nervit të fytyrës preket mbi origjinën e fibrave të chorda tympani nga distali i tij pjesë). Me paralizën qendrore të muskujve të fytyrës, domethënë me dëmtimin e trakteve kortikonukleare që shkojnë në bërthamën motorike të nervit të fytyrës, nuk ndodhin shqetësime të shijes.
Nëse nervi i fytyrës preket mbi fibrat nga ai në muskulin stapedius, ndodh një shtrembërim i timbrit të tingujve të perceptuar - hiperakusis. Kur nervi i fytyrës dëmtohet në nivelin e daljes së tij nga piramida e kockës së përkohshme përmes foramenit stilomastoide, fibrave parasimpatike në gjëndrën lacrimal (n. petrosus maj ose) dhe fibrave shqisore që vijnë nga sythat e shijes (chorda tympani ) nuk preken, kështu që shija dhe lakrimi mbeten të paprekura.
Lagoftalmosi karakterizohet nga lakrimimi, i cili shpjegohet me acarim të tepërt të mukozës së syrit për shkak të mungesës së një refleksi mbrojtës të ndezjes dhe vështirësisë për të lëvizur lotët në kanalin e poshtëm të lotit për shkak të varjes së qepallës së poshtme. E gjithë kjo çon në faktin se lotët rrjedhin lirshëm në fytyrë.
Në sindromën Guillain-Barré (GBS) vërehen lezione dypalëshe periferike akute ose subakute të nervit facial. Paraliza periferike akute ose subakute e njëanshme e muskujve të fytyrës më së shpeshti ndodh me neuropati shtypëse-ishemike të nervit të fytyrës (me ndryshime ngjeshje-ishemike në pjesën e nervit që kalon nëpër kanalin e fytyrës në piramidën e kockës së përkohshme.
Në periudhën e rikuperimit pas paralizës periferike, është i mundur rigjenerimi patologjik i fibrave nervore të fytyrës. Në të njëjtën kohë, në anën e paralizës, kontraktura e muskujve të fytyrës zhvillohet me kalimin e kohës, për shkak të së cilës çarja palpebrale bëhet më e ngushtë, dhe palosja nasolabiale bëhet më e thellë se në anën e shëndetshme (fytyra "shtrihet" jo më në anën e shëndetshme, por në anën e sëmurë).
Tkurrja e muskujve të fytyrës zakonisht ndodh në sfondin e efekteve të mbetura të prosoparezës dhe kombinohet me sinkinezën patologjike të muskujve të fytyrës. Për shembull, kur mbyllni sytë në anën e dhimbshme, këndi i gojës ngrihet njëkohësisht në mënyrë të pavullnetshme (sinkineza vekulobiale), ose krahu i hundës ngrihet ose platizma tkurret; kur faqet fryhen, fisura palpebrale ngushtohet etj.
VIII PAIR: NERVI VESTIBULOCOCHLEARIS (N. VESTIBULOCOCHLEARIS)
Nervi përbëhet nga dy pjesë - dëgjimore (kokleare) dhe vestibulare (vestibulare), të cilat respektivisht përcjellin impulse dëgjimore nga receptorët koklear dhe informacione rreth ekuilibrit nga receptorët e kanaleve gjysmërrethore dhe qeseve membranore të vestibulës (Fig. 1 - 11). .
Oriz. 1-11. Struktura e analizuesit auditor: 1 - gyrus i përkohshëm superior; 2 - trup geniculate medial; 3 - kolikulusi i poshtëm i pllakës së çatisë së trurit të mesëm; 4 - lak anësor; 5 - bërthama e pasme e nervit koklear; 6 - trup trapezoid; 7 - bërthama e përparme e nervit koklear; 8 - pjesa kokleare e nervit vestibulokoklear; 9 - qelizat e nyjës spirale.
Kur ky nerv dëmtohet, mprehtësia e dëgjimit zvogëlohet, shfaqen tringëllimë në veshët dhe marramendje. Nëse pacienti ankohet për zile/zhurmë në vesh, duhet t'i kërkoni atij të përshkruajë në detaje natyrën e këtyre ndjesive (tingëllimë, fishkëllimë, fërshëllimë, gumëzhimë, kërcitje, pulsim) dhe kohëzgjatjen e tyre, si dhe t'i krahasojë ato me tingujt natyralë. si zhurma e shfletimit të detit." "si telat që gumëzhinin në erë", "si shushurima e gjetheve", "si zhurma e një lokomotivë me avull që funksionon", "si rrahja e zemrës sate" etj.) Zhurma e vazhdueshme në vesh është karakteristikë për dëmtimin e daulles së veshit, kockave të veshit të mesëm ose kokleës dhe nervit koklear.Tingujt me frekuencë të lartë, zhurma në vesh vërehen më shpesh me patologjinë e kokleës dhe nervit koklear (dëmtimi i nervit neurosensor. Zhurma në vesh e shkaktuar nga patologjia e veshit të mesëm (për shembull, me otosklerozë) është zakonisht më konstante, me frekuencë të ulët.
Dëgjimi dhe hulumtimi i tij
Të dhënat më të sakta për dëmtimin e dëgjimit merren nëpërmjet një ekzaminimi të veçantë instrumental, por edhe një ekzaminim klinik rutinë mund të japë informacion të rëndësishëm për përcaktimin e diagnozës. Së pari, ekzaminohen kanali i jashtëm i dëgjimit dhe daullja e veshit. Dëgjimi në secilin vesh vlerësohet përafërsisht, duke përcaktuar nëse pacienti dëgjon fjalë të pëshpëritura, klikime të gishtit të madh dhe të mesit në një distancë prej 5 cm nga veshi i pacientit. Nëse ai ankohet për humbje të dëgjimit ose nuk dëgjon klikime, është i nevojshëm testimi i mëtejshëm instrumental i dëgjimit.
Ekzistojnë tre forma të humbjes së dëgjimit: shurdhim përcjellës shoqërohet me një shkelje të transmetimit të zërit në receptorët e kokleës (mbyllja e kanalit të dëgjimit të jashtëm me një prizë cerumen ose objekt të huaj, patologji e veshit të mesëm); shurdhim nervor (sensorineural) - me dëmtim të kokleës dhe nervit të dëgjimit; shurdhim qendror - me dëmtim të bërthamave të nervit të dëgjimit ose lidhjeve të tyre me qendrat mbivendosje dhe me fushat kryesore të dëgjimit në lobet temporale të korteksit cerebral.
Testet e pirunit akordues përdoren për të bërë dallimin midis humbjes së dëgjimit përçues dhe sensorineural. Përçueshmëria e ajrit vlerësohet paraprakisht duke krahasuar pragun e perceptimit të zërit të pacientit (të secilit vesh) me pragun e perceptimit të tij (normal).
Testi Rinne përdoret për të krahasuar përcjelljen e kockave dhe ajrit. Kërcelli i një piruni akordues vibrues me frekuencë të lartë (128 Hz) vendoset në procesin mastoid. Pasi pacienti ndalon së dëgjuari tingullin, piruni akordues i afrohet veshit (pa e prekur). Tek njerëzit e shëndetshëm dhe te pacientët me humbje dëgjimi sensorineural, përçimi i ajrit është më i mirë se përçimi i kockave, prandaj, pasi të sjellë një pirun akordues në vesh, subjekti fillon të dëgjojë përsëri tingull (shenja pozitive Rinne). Kur veshi i mesëm dëmtohet, përcjellja kockore e tingullit mbetet normale, por përçueshmëria e ajrit përkeqësohet, si rezultat, i pari rezulton të jetë më i mirë se i dyti, kështu që pacienti nuk do të dëgjojë një pirun akordues nëse sillet në veshi (shenja negative Rinne).
Testi Weber: një pirun akordues vibrues (128 Hz) vendoset në mes të kurorës së pacientit dhe pyeten se cili vesh e dëgjon më mirë tingullin. Normalisht, tingulli dëgjohet në mënyrë të barabartë nga veshi i djathtë dhe i majtë (në qendër). Në rast të humbjes së dëgjimit sensorineural (sëmundja e Meniere, neuroma e çiftit VIII, etj.), tingulli perceptohet më qartë dhe për një kohë më të gjatë nga veshi i shëndetshëm (lateralizimi i perceptimit në anën e paprekur). Me humbjen e dëgjimit përçues, ka një përmirësim relativ në përcjelljen e kockave dhe zëri perceptohet si më i fortë në anën e prekur (lateralizimi i perceptimit të zërit në anën e prekur).
Me humbjen e dëgjimit sensorineural, perceptimi i frekuencave të larta vuan në një masë më të madhe, me humbje të dëgjimit përcjellës - frekuenca të ulëta. Kjo përcaktohet nga audiometria - një studim instrumental që duhet të kryhet te pacientët me dëmtim të dëgjimit.
Marramendje
Kur ankoheni për marramendje, është e nevojshme të zbuloni në detaje se çfarë ndjesie po përjeton pacienti. Marramendja e vërtetë kuptohet si iluzioni i lëvizjeve të vetë personit ose objekteve përreth, ndërsa shumë shpesh pacientët marrje mendsh e quajnë ndjenjën e "zbrazësisë" në kokë, errësirë në sy, paqëndrueshmëri dhe paqëndrueshmëri gjatë ecjes, dridhje ose dobësi e përgjithshme etj. .
Marramendja e vërtetë (vertigo) zakonisht ndodh në sulme që zgjasin nga disa sekonda deri në disa orë. Në raste të rënda, marramendja shoqërohet me nauze, të vjella, zbehje, djersitje dhe çekuilibër. Pacienti zakonisht ndjen rrotullim ose lëvizje të objekteve përreth tij. Gjatë sulmeve, shpesh regjistrohet nistagmus horizontal ose rrotullues. Marramendja e vërtetë shkaktohet pothuajse gjithmonë nga dëmtimi i sistemit vestibular në cilëndo pjesë të tij: në kanalet gjysmërrethore, pjesa vestibulare e çiftit VIII të CN, bërthamat vestibulare të trungut të trurit. Një shkak më i rrallë është dëmtimi i lidhjeve vestibulocerebelare (Fig. 1-12), dhe aq më rrallë, marramendja është një simptomë e një krize epileptike (me acarim të lobit temporal).
Oriz. 1-12. Struktura e përcjellësve vestibular: 1 - korteksi i lobit parietal të trurit; 2 - talamus; 3 - bërthama mediale e nervit vestibular; 4 - bërthama e nervit okulomotor; 5 - peduncle superiore cerebellar; 6 - bërthama vestibulare superiore; 7 - bërthama e dhëmbëzuar; 8 - bërthama e tendës; 9 - pjesa vestibulare e nervit vestibulokoklear (VIII); 10 - nyja vestibulare; 11 - trakti vestibulospinal (palca e përparme e palcës kurrizore); 12 - bërthama vestibulare inferiore; 13 - ndërmjetësi dhe bërthama e fasciculus gjatësor medial; 14 - bërthama vestibulare anësore; 15 - fashikull gjatësor medial; 16 - bërthama e nervit abducens; 17 - qelizat e formimit retikular të rrjedhës së trurit; 18 - bërthama e kuqe; 19 - korteksi i lobit të përkohshëm të trurit.
Shkaqet më të zakonshme të një sulmi akut të vertigos janë vertigo beninje pozicionale, sëmundja e Meniere dhe neuroniti vestibular.
Vertigo beninje pozicionale më së shpeshti vërehet në praktikën klinike. Sulmi i vertigos pozicionale rrotulluese ndodh papritur me një ndryshim të shpejtë në pozicionin e kokës dhe në një pozicion të caktuar, i provokuar kryesisht nga shtrirja dhe kthimi në shtrat ose hedhja e kokës prapa. Marramendja shoqërohet me nauze dhe nistagmus. Sulmi zgjat nga disa sekonda deri në 1 minutë dhe kalon vetë. Sulmet mund të përsëriten periodikisht për disa ditë ose javë. Dëgjimi nuk ndikohet.
Në sëmundjen e Meniere, sulmet karakterizohen nga marramendje e rëndë, e cila shoqërohet me një ndjesi gumëzhimash dhe zhurmash në vesh; ndjenjën e ngopjes në vesh, ulje të dëgjimit, të përzier dhe të vjella. Sulmi zgjat nga disa minuta deri në një orë dhe e detyron pacientin të qëndrojë në një pozicion të shtrirë gjatë gjithë kohës. Gjatë kryerjes së një testi rrotullues ose kalorik, nistagmusi në anën e prekur shtypet ose mungon.
Neuroniti vestibular karakterizohet nga një sulm akut i izoluar afatgjatë (nga disa ditë në disa javë) i marramendjes së rëndë.
Ajo shoqërohet me të vjella, çekuilibër, ndjenjë frike dhe nistagmus drejt veshit të shëndetshëm. Simptomat përkeqësohen kur lëvizni kokën ose ndryshoni pozicionin e trupit. Pacientët e kanë të vështirë këtë gjendje dhe nuk ngrihen nga shtrati për disa ditë.
Nuk ka zhurmë në vesh ose humbje dëgjimi dhe nuk ka dhimbje koke. Kur kryeni një test kalori, reaksioni në anën e prekur zvogëlohet.
Marramendje e vazhdueshme, e cila mund të ndryshojë në intensitet, por nuk ka karakter sulmi, e shoqëruar me dëmtim dëgjimi, ataksi cerebelare, lezione ipsilaterale të çifteve U, UN, IX dhe X të CN, është karakteristikë e neuromës së çiftit UIII. CN.
Nistagmus
Nistagmusi është lëvizje ritmike e kokës së syrit të shpejta, të përsëritura, të pavullnetshme, të drejtuara në të kundërt. Ekzistojnë dy lloje të nistagmusit: nistagmusi i vrullshëm (klonik), në të cilin lëvizjet e ngadalta të kokës së syrit (faza e ngadaltë) alternohen me lëvizje të shpejta të drejtuara në të kundërt (faza e shpejtë). Drejtimi i një nistagmusi të tillë përcaktohet nga drejtimi i fazës së tij të shpejtë. Nistagmusi i ngjashëm me lavjerrës (lëkundës) është një formë më e rrallë në të cilën kokërdhat e syrit kryejnë lëvizje të ngjashme me lavjerrës me amplitudë dhe shpejtësi të barabartë në raport me pozicionin mesatar (edhe pse kur shikon larg anash, mund të vërehen dy faza të ndryshme, aq më shpejt i cili drejtohet kah shikimi).
Nistagmusi mund të jetë ose një fenomen normal (për shembull, me rrëmbim ekstrem të shikimit) ose një shenjë e dëmtimit të trungut të trurit, tru i vogël, pjesës periferike ose qendrore të sistemit vestibular. në secilin prej këtyre rasteve, nistagmusi ka veçoritë e veta karakteristike.
Mënyra më e lehtë për të vëzhguar nistagmusin është gjatë një testi të ndjekjes së qetë, ku pacienti ndjek lëvizjen e gishtit ekzaminues ose çekiçit.
Normalisht, qelbët e syrit duhet të ndjekin një objekt, duke lëvizur pa probleme dhe në mënyrë të qëndrueshme. Nistagmusi i lehtë klonik (disa lëvizje ritmike me amplitudë të ulët), i cili shfaqet me rrëmbim ekstrem të kokës së syrit, është fiziologjik; zhduket kur sytë afrohen pak më pranë vijës së mesit dhe nuk tregon patologji. Shkaku më i zakonshëm i shfaqjes së nistagmusit klonik në shkallë të gjerë me rrëmbim ekstrem të kokës së syrit është përdorimi i qetësuesve ose antikonvulsantëve. Nistagmusi klonik optokinetik është një variant i nistagmusit refleks fiziologjik që shfaqet kur gjurmohen objekte të ngjashme që lëvizin përpara (për shembull, pemët që ndezin në dritaren e trenit, shiritat e gardhit, etj.). Karakterizohet nga lëvizje të ngadalta përcjellëse të kokës së syrit, të cilat ndërpriten në mënyrë të pavullnetshme nga sakada të shpejta të drejtuara në drejtim të kundërt. Me fjalë të tjera, sytë fiksohen në një objekt në lëvizje dhe ngadalë e ndjekin atë, dhe pasi ai zhduket nga fusha e shikimit, ata shpejt kthehen në pozicionin qendror dhe fiksohen në një objekt të ri që vjen në fushën e shikimit, duke filluar të ndjekë. atë, etj. Kështu, drejtimi i nistagmusit optokinetik është i kundërt me drejtimin e lëvizjes së objekteve.
Nistagmusi vestibular periferik klinik spontan (labirint-vestibular) shkaktohet nga acarimi ose shkatërrimi i njëanshëm i pjesës periferike të analizatorit vestibular (labirinti, pjesa vestibulare e çiftit VIII të CN). Ky është një nistagmus spontan, zakonisht me një drejtim horizontal, më rrallë rrotullues, faza e shpejtë e të cilit drejtohet drejt anës së shëndetshme dhe faza e ngadaltë drejt lezionit. Drejtimi i nistagmusit nuk varet nga drejtimi i shikimit. Nistagmusi zbulohet në çdo pozicion të kokës së syrit, por intensifikohet kur sytë largohen drejt fazës së tij të shpejtë, domethënë zbulohet më qartë kur shikohet në drejtim të shëndetshëm. Në mënyrë tipike, një nistagmus i tillë shtypet nga fiksimi i shikimit.
Të kombinuara me të përziera, të vjella, zhurmë në vesh, humbje dëgjimi; është e përkohshme (jo më shumë se 3 javë).
Nistagmusi klonik spontan i trurit të trurit-vestibular qendror ndodh kur bërthamat vestibulare të trungut të trurit, lidhjet e tyre me trurin e vogël ose pjesë të tjera qendrore të analizatorit vestibular dëmtohen. Shpesh është me shumë drejtime dhe mund të kombinohet me marramendje, të përziera dhe të vjella. Nistagmusi dhe marramendja nuk ulen me fiksimin e shikimit. Shpesh zbulohen çrregullime të tjera neurologjike: ataksi cerebelare, diplopia, çrregullime motorike dhe shqisore.
Nistagmusi vestibular lëkundës spontan mund të shkaktohet nga dëmtimi i madh i bërthamave vestibulare dhe lidhjeve vestibulokulomotore në trungun e trurit dhe ndodh me goditje në tru, glioma e trungut të trurit dhe sklerozë të shumëfishtë. Një pacient me nistagmus lëkundës të fituar ankohet për dridhje dhe imazhe të paqarta (oscilopsia).
Nistagmusi optik spontan i ngjashëm me lavjerrësin (lëkundës) është tipik për pacientët me humbje kongjenitale dypalëshe të shikimit, duke shkaktuar shqetësime në fiksimin e shikimit.
Reflekset vestibulare
Reaksionet motorike të syve ndaj acarimit të aparatit vestibular (refleksi okulocefalik, refleksi vestibulo-okular) ndërmjetësohen nga rrugët që kalojnë nëpër trungun e trurit nga bërthamat vestibulare të palcës oblongata deri te bërthamat e abducens dhe nervat okulomotor. Normalisht, rrotullimi i kokës bën që endolimfa të lëvizë në kanalet gjysmërrethore në drejtim të kundërt me rrotullimin. Në këtë rast, në njërin labirint ndodh një rrjedhje endolimfe drejt ampulës së kanalit gjysmërrethor horizontal, dhe në labirintin tjetër - në drejtim nga ampula e kanalit, ndërsa acarimi i receptorëve të njërit kanal rritet dhe acarimi. nga e kundërta zvogëlohet, d.m.th. ndodh një çekuilibër i impulseve që arrijnë në bërthamat vestibulare. Kur bërthamat vestibulare në njërën anë stimulohen, informacioni transmetohet menjëherë në bërthamën kontralaterale të nervit abducens në pons, nga ku impulset përmes fascikulit gjatësor medial arrijnë në bërthamën e nervit okulomotor në trurin e mesëm në anën e nervit të irrituar. aparati vestibular. Kjo siguron tkurrje sinkrone të muskulit rektus lateral të syrit përballë labirintit të irrituar dhe muskulit rektus medial të syrit me të njëjtin emër, gjë që përfundimisht çon në një devijim të ngadalshëm miqësor të syve në drejtim të kundërt me drejtimin e kokës. rrotullimi. Ky refleks ju lejon të stabilizoni pozicionin e syve dhe të fiksoni shikimin në një objekt të palëvizshëm, pavarësisht nga rrotullimi i kokës. Në një person të shëndetshëm dhe të zgjuar, ai mund të shtypet vullnetarisht për shkak të ndikimit të korteksit cerebral në strukturat e trungut të trurit. në një pacient që është në vetëdije të qartë, integriteti i strukturave përgjegjëse për këtë refleks përcaktohet si më poshtë. Ata i kërkojnë pacientit të fiksojë shikimin e tij në një objekt të vendosur në qendër dhe shpejt (dy cikle në sekondë) ta kthejë kokën e pacientit në një drejtim ose në tjetrin. Nëse ruhet refleksi vestibulo-okular, atëherë lëvizjet e kokës së syrit janë të qetë, ato janë në përpjesëtim me shpejtësinë e lëvizjeve të kokës dhe drejtohen në drejtim të kundërt. Për të vlerësuar këtë refleks në një pacient në koma, përdoret testi i syrit të kukullës. Kjo ju lejon të përcaktoni sigurinë e funksioneve të trungut. Mjeku rregullon kokën e pacientit me duar dhe e kthen majtas e djathtas, pastaj e anon mbrapa dhe e ul përpara; Qepallat e pacientit duhet të ngrihen (testi është absolutisht i kundërindikuar nëse dyshohet për një dëmtim të shtyllës së qafës së mitrës).
Testi konsiderohet pozitiv nëse kokërdhat e syrit devijojnë në mënyrë të pavullnetshme në drejtim të kundërt me rrotullimin (dukuri "sytë e kukullës"). Në rast dehjeje dhe çrregullimesh dismetabolike me dëmtime dypalëshe të korteksit cerebral, testi i “syve të kukullës” rezulton pozitiv (qebzat e syrit të pacientit lëvizin në drejtim të kundërt me drejtimin e rrotullimit të kokës). Me lezione të trungut të trurit, refleksi okulocefalik mungon, domethënë testi është negativ (kur ktheheni, qelbët e syrit lëvizin njëkohësisht me kokën sikur të ishin ngrirë në vend). Ky test është negativ edhe në rast helmimi me barna të caktuara (për shembull, në rast të mbidozimit të fenitoinës, antidepresantëve triciklikë, barbiturateve, ndonjëherë relaksuesit e muskujve, diazepamit), megjithatë, madhësia normale e bebëzave dhe reagimi i tyre ndaj dritës janë të ruajtura.
Testet kalorike bazohen gjithashtu në mekanizmat refleks. Stimulimi i kanaleve gjysmërrethore me ujë të ftohtë, i cili derdhet në veshin e jashtëm, shoqërohet me një devijim të ngadaltë miqësor të kokës së syrit drejt labirintit të irrituar. Një test kalori i ftohtë kryhet si më poshtë. Së pari, duhet të siguroheni që daullet e veshëve në të dy veshët janë të paprekura. Duke përdorur një shiringë të vogël dhe një tub të shkurtër plastik të hollë të butë, 0,2-1 ml ujë akulli injektohet me kujdes në kanalin e jashtëm të dëgjimit. Në një person të shëndetshëm dhe të zgjuar, do të shfaqet nistagmusi, përbërësi i ngadaltë i të cilit (devijimi i ngadaltë i kokës së syrit) drejtohet drejt veshit të irrituar, dhe komponenti i shpejtë - në drejtim të kundërt (nystagmus, i përcaktuar tradicionalisht nga komponenti i shpejtë, është drejtuar në drejtim të kundërt). Pas disa minutash, përsërisni procedurën në anën e kundërt. Ky test mund të shërbejë si një metodë e shprehur për identifikimin e hipofunksionit vestibular periferik.
Në një pacient në koma me trungun e trurit të paprekur, ky test shkakton një devijim të koordinuar tonik të kokës së syrit drejt labirintit të ftohur, por nuk ka lëvizje të shpejta të syve në drejtim të kundërt (d.m.th., nistagmusi nuk vërehet). Nëse strukturat e trungut të trurit janë të dëmtuara në një pacient në koma, testi i përshkruar nuk shkakton fare lëvizje të kokës së syrit (nuk ka devijim tonik të kokës së syrit).
Ataksi vestibulare
Ataksia vestibulare zbulohet duke përdorur testin Romberg dhe duke ekzaminuar ecjen e pacientit (i kërkohet të ecë në vijë të drejtë me sy hapur dhe më pas me sy të mbyllur). Me patologjinë vestibulare periferike të njëanshme, vërehet paqëndrueshmëri kur qëndroni dhe ecni në një vijë të drejtë me një devijim drejt labirintit të prekur. Ataksia vestibulare karakterizohet nga ndryshime në ashpërsinë e ataksisë me ndryshime të papritura në pozicionin e kokës dhe kthesat e shikimit. Gjithashtu kryhet një test tregues: subjektit i kërkohet të ngrejë dorën mbi kokën e tij dhe më pas ta ulë atë, duke u përpjekur të futë gishtin tregues në gishtin tregues të mjekut. Gishti i mjekut mund të lëvizë në drejtime të ndryshme.
Së pari, pacienti e kryen testin me sy të hapur, më pas i kërkohet të kryejë testin me sy të mbyllur. Një pacient me ataksi vestibulare humbasin të dyja duart drejt komponentit të ngadaltë të nistagmusit.
IX DHE X CIFTE. Nervat Glossopharyngeal dhe Vagus (M. GLOSSOPHARYNGEUS DHE N. VA GUS)
Dega motorike e glossopharyngeus inervon muskulin stylopharyngeus. Çifti autonom i degëve sekretore simpatike shkojnë në ganglionin e veshit, i cili nga ana tjetër dërgon fibra në gjëndrën e pështymës parotide. Fijet e ndjeshme të nervit glossopharyngeal furnizojnë të tretën e pasme të gjuhës, qiellzën e butë. fyt. lëkura e veshit të jashtëm. membrana mukoze e veshit të mesëm (përfshirë sipërfaqen e brendshme të daulles së veshit) dhe tubin Eustachian; aferentët ndijor visceral bartin impulse nga sinusi karotid; fijet e shijes përcjellin shqisën e shijes nga e treta e pasme e gjuhës (Fig. 1-13).
Oriz. 1-13. Përçuesit e ndjeshmërisë së shijes: 1 - qelizat talamike; 2 - nyja nervore trigeminale; 3 - nervi i ndërmjetëm; 4 - epiglotis; 5 - qelizat e ganglionit inferior të nervit vagus; 6 - qelizat e ganglionit inferior të nervit glossopharyngeal; 7 - qeliza e montimit të bërrylit; 8 - bërthama e shijes (shkronja: tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - trakti bulbotalamik; 10 - gyrus parahipokampal dhe grep.
Nervi vagus inervon muskujt e strijuar të faringut (përveç muskulit stilofaringut). qiellza e butë (përveç muskulit të furnizuar nga nervi trigeminal, i cili shtrin velum palatine), gjuha (m. palato glossus), laring, kordat vokale dhe epiglotis. Degët autonome shkojnë në muskujt e lëmuar dhe gjëndrat e faringut, laringut dhe organeve të brendshme të zgavrave të kraharorit dhe barkut. Aferentët ndijorë të organeve të brendshme përçojnë impulse nga laringu, trakea, ezofag, organet e brendshme të kraharorit dhe zgavra e barkut, nga baroreceptorët e harkut të aortës dhe kemoreceptorët e aortës. Fijet e ndjeshme të nervit vagus inervojnë lëkurën e sipërfaqes së jashtme të veshit dhe kanalit të jashtëm të dëgjimit, një pjesë të sipërfaqes së jashtme të daulles së veshit, faringut, laringut dhe dura mater të fosës së pasme kraniale. Nervat glossopharyngeal dhe vagus kanë disa bërthama të përbashkëta në medulla oblongata dhe kalojnë afër njëri-tjetrit; funksionet e tyre janë të vështira për t'u ndarë (Fig. 1 - 14), kështu që ato ekzaminohen njëkohësisht.
Oriz. 1-14. Ecuria e neuroneve motorike qendrore në bërthamat IX, X dhe XII të çifteve ChN: 1 - qelizat piramidale të pjesës së poshtme të gyrusit precentral (zona e gjuhës, laringu); 2 - rrugë kortikale-bërthamore; 3 - muskul stylopharyngeal; 4 - bërthama e dyfishtë; 5 - muskujt e epiglotisit; 6 - muskujt e qiellzës së butë dhe muskujt shtrëngues të faringut; 7 - nervi i laringut i përsëritur; 8 - muskujt vokale; 9 - muskujt e gjuhës; 10 - bërthama e nervit hipoglosal.
Gjatë mbledhjes së anamnezës, ata zbulojnë nëse pacienti ka probleme me gëlltitjen dhe të folurit (zërin).
Zëri. Kushtojini vëmendje qartësisë së të folurit, timbrit dhe zërit të zërit. Nëse funksioni i kordave vokale është i dëmtuar, zëri bëhet i ngjirur dhe i dobët (deri në afonie). Për shkak të mosfunksionimit të qiellzës së butë, e cila nuk mbulon mjaftueshëm hyrjen në zgavrën nazofaringeale gjatë fonimit, shfaqet një ton zëri nazal (nasolalia). Funksioni i dëmtuar i muskujve të laringut (dëmtimi i nervit vagus) ndikon në shqiptimin e tingujve me zë të lartë (i-i-i), gjë që kërkon afrimin e kordave vokale. Për të përjashtuar dobësinë e muskujve të fytyrës (çifti VII) dhe muskujt e gjuhës (çifti XII) si një shkak i mundshëm i dëmtimit të të folurit, pacientit i kërkohet të shqiptojë labiale (p-p-p, mi-mi-mi) dhe të përparme. tinguj a rrokje gjuhësore (la-la-la) që i përfshijnë ato. Hundësia e zërit zbulohet kur shqiptohen rrokjet që përmbajnë tinguj gutural (ga-ga-ga, kai-kai-kai). Pacientit i kërkohet gjithashtu të kollitet me forcë.
Një pacient me paralizë akute të njëanshme të kordave vokale nuk është në gjendje të prodhojë tingullin "eeee" ose të kollitet me forcë.
Perde e qiellzës. Qiellza e butë ekzaminohet kur i ekzaminuari shqipton tingujt "a-a-a" dhe "uh-uh". Vlerësoni se sa plotësisht, fuqishëm dhe simetrikisht ngrihet qiellza e butë gjatë fonimit; a devijon anash uvula e palatinës? Me parezë të njëanshme të muskujve të qiellzës së butë, palatina e velumit mbetet prapa në anën e prekur gjatë fonimit dhe tërhiqet nga muskujt e shëndetshëm në drejtim të kundërt me parezën; gjuha devijon në drejtim të shëndetshëm.
Reflekset palatale dhe faringeale. Duke përdorur një shpatull druri ose një shirit (tub) letre, prekni me kujdes mukozën e qiellzës së butë në të dy anët në mënyrë alternative. Përgjigja normale është tërheqja e velinës lart. Më pas prekin murin e pasmë të fytit, gjithashtu djathtas dhe majtas. Prekja shkakton gëlltitje dhe nganjëherë lëvizje të gojës. Përgjigja refleksore shprehet në shkallë të ndryshme (te të moshuarit mund të mungojë), por normalisht është gjithmonë simetrike. Mungesa ose reduktimi i reflekseve në njërën anë tregon dëmtim periferik të çifteve IX dhe X të CN.
PARI XI: NERVI AKSESOR (N. A CCESSORIUS)
Ky nerv thjesht motorik nervozon muskujt sternokleidomastoid dhe trapezius.
Studimi i funksionit të nervit aksesor fillon me një vlerësim të konturit, madhësisë dhe simetrisë së muskujve sternokleidomastoid dhe trapezius. Zakonisht mjafton të përputhen anët e djathta dhe të majta. Kur bërthama ose trungu i nervit XI dëmtohet, brezi i shpatullave në anën e paralizës ulet, skapula zhvendoset pak poshtë dhe anash. Për të vlerësuar forcën e muskulit sternokleidomastoid, pacientit i kërkohet të kthejë me forcë kokën anash dhe pak lart. Mjeku e kundërshton këtë lëvizje duke ushtruar presion në nofullën e poshtme të pacientit. Me tkurrje të njëanshme, muskuli sternokleidomastoid anon kokën dhe qafën në drejtimin e tij dhe në të njëjtën kohë e kthen gjithashtu kokën në drejtim të kundërt. Prandaj, kur testoni muskulin e djathtë, vendosni dorën në gjysmën e majtë të nofullës së poshtme të pacientit dhe anasjelltas. Ata shikojnë konturet dhe palpojnë barkun e këtij muskuli gjatë tkurrjes së tij. Për të vlerësuar forcën e muskujve të trapezit, kërkojini pacientit të "ngre supet" ("ngrini shpatullat drejt veshëve"). Mjeku i reziston kësaj lëvizjeje.
CIFI XII: NERVI HIPOGLOSSAL (N. HYPOGLOSSUS)
Nervi inervon muskujt e gjuhës (me përjashtim të m. palatoglossus, i furnizuar nga çifti X i CN). Ekzaminimi fillon me ekzaminimin e gjuhës në zgavrën e gojës dhe kur ajo del jashtë. Kushtojini vëmendje pranisë së atrofisë dhe fashikulimeve. Fascikulacionet janë shtrëngime muskulore si krimba, të shpejta dhe të parregullta. Atrofia e gjuhës manifestohet nga një rënie në vëllimin e saj, prania e brazdave dhe palosjeve të mukozës së saj. Dridhja faskulare në gjuhë tregon përfshirjen e bërthamës nervore hipoglosale në procesin patologjik. Atrofia e njëanshme e muskujve të gjuhës zakonisht vërehet me dëmtime tumorale, vaskulare ose traumatike të trungut të nervit hipoglosal në ose nën nivelin e bazës së kafkës; rrallëherë shoqërohet me një proces intramedular. Atrofia dypalëshe ndodh më shpesh në sëmundjen e neuroneve motorike [skleroza anësore amiotrofike (ALS)] dhe siringobulbia. Për të vlerësuar funksionin e muskujve të gjuhës, pacientit i kërkohet të nxjerrë jashtë gjuhën. Normalisht, pacienti e nxjerr lehtësisht gjuhën; kur zgjatet, ndodhet përgjatë vijës së mesit. Pareza e muskujve të gjysmës së gjuhës çon në devijimin e saj në anën më të dobët (m. genioglossus i anës së shëndetshme e shtyn gjuhën drejt muskujve paretikë). Gjuha devijon gjithmonë drejt gjysmës së dobët, pavarësisht nëse pasoja e ndonjë dëmtimi mbinuklear ose bërthamor është dobësia e muskujve të gjuhës. Duhet të siguroheni që devijimi i gjuhës të jetë i vërtetë dhe jo imagjinar. Një përshtypje e rreme e pranisë së devijimit të gjuhës mund të lindë nga asimetria e fytyrës e shkaktuar nga dobësia e njëanshme e muskujve të fytyrës. Pacientit i kërkohet të kryejë lëvizje të shpejta të gjuhës nga njëra anë në tjetrën. Nëse dobësia e gjuhës nuk është plotësisht e dukshme, kërkojini pacientit të shtypë gjuhën në sipërfaqen e brendshme të faqes dhe të vlerësojë forcën e gjuhës, duke kundërshtuar këtë lëvizje. Forca e presionit të gjuhës në sipërfaqen e brendshme të faqes së djathtë pasqyron forcën e m të majtë. genioglossus, dhe anasjelltas. Më pas pacientit i kërkohet të shqiptojë rrokjet me tinguj ballorë (për shembull, "la-la-la"). Nëse muskuli i gjuhës është i dobët, ai nuk mund t'i shqiptojë ato qartë. Për të identifikuar disartrinë e lehtë, subjektit i kërkohet të përsërisë fraza komplekse, për shembull: "eksperiment administrativ", "asistent episodik", "rrushi i madh i kuq po piqet në malin Ararat", etj.
Dëmtimi i kombinuar i bërthamave, rrënjëve ose trungjeve të çifteve IX, X, XI, HP të CN shkakton zhvillimin e paralizës bulbare ose parezës. Manifestimet klinike të paralizës bulbare janë disfagia (çrregullim i gëlltitjes dhe mbytje gjatë ngrënies për shkak të parezës së muskujve të faringut dhe epiglotisit); nasolalia (një ton zëri i hundës i shoqëruar me parezë të muskujve të velinës palatine); disfonia (humbja e zërit të zërit për shkak të parezës së muskujve të përfshirë në ngushtimin/zgjerimin e glotisit dhe tensionin/relaksimin e kordave vokale); disartria (pareza e muskujve që sigurojnë artikulim të saktë); atrofi dhe fascikulacione të muskujve të gjuhës; zhdukja e reflekseve palatine, faringut dhe kollës; çrregullime të frymëmarrjes dhe kardiovaskulare; nganjëherë pareza flekside e muskujve sternokleidomastoid dhe trapezius.
Nervat IX, X dhe XI së bashku dalin nga zgavra e kafkës përmes foramenit jugular, kështu që paraliza bulbare e njëanshme zakonisht vërehet kur këto CN preken nga një tumor. Paraliza dypalëshe bulbare mund të shkaktohet nga poliomielit dhe neuroinfeksione të tjera, ALS, amiotrofi bulbospinal
Kennedy ose polineuropatia toksike (difteria, paraneoplazike, GBS, etj.). Dëmtimi i sinapseve neuromuskulare në myasthenia gravis ose patologjia e muskujve në disa forma të miopative shkaktojnë të njëjtat shqetësime në funksionet motorike bulbare si në paralizën bulbare.
Nga paraliza bulbare, në të cilën vuan neuroni i poshtëm motorik (bërthamat CN ose fibrat e tyre), duhet dalluar paraliza pseudobulbare, e cila zhvillohet me dëmtim bilateral të neuronit të sipërm motorik të rrugëve kortikonukleare. Paraliza pseudobulbare është një mosfunksionim i kombinuar i çifteve IX, X, CN të CN, i shkaktuar nga dëmtimi bilateral i trakteve kortikonukleare që shkojnë në bërthamat e tyre. Kuadri klinik i ngjan atij të sindromës bulbare dhe përfshin disfaginë, nazolalinë, disfoninë dhe disartrinë. Në sindromën pseudobulbare, ndryshe nga sindroma bulbare, ruhen reflekset faringeale, palatale dhe të kollës; shfaqen reflekset e automatizmit oral, rritet refleksi mandibular; vërehen të qara ose të qeshura të dhunshme (reagime emocionale të pakontrollueshme), mungojnë hipotrofia dhe fascikulimet e muskujve të gjuhës.
ind nervor. Një pjesë e tyre kryen funksione të ndjeshme, tjetra - funksione motorike, e treta i kombinon të dyja. Ata kanë fibra aferente dhe eferente (ose vetëm një nga këto lloje), përkatësisht përgjegjëse për marrjen ose transmetimin e informacionit.Dy nervat e parë kanë dallime domethënëse nga të tjerët nga 10, pasi ato janë në thelb një vazhdim i trurit, i formuar nga zgjatja e vezikulave të trurit. Përveç kësaj, ata nuk kanë nyje (bërthamë) që janë të pranishme në 10 të tjerat. Bërthamat e nervave kranial, si ganglionet e tjera të sistemit nervor qendror, janë përqendrime të neuroneve që kryejnë funksione specifike.
10 çifte, me përjashtim të dy të parave, nuk formohen nga dy lloje rrënjësh (të përparme dhe të pasme), siç ndodh me rrënjët kurrizore, por përfaqësojnë vetëm një rrënjë - të përparme (në III, IV, VI, XI, XII) ose posterior (në V, nga VII në X).
Termi i zakonshëm për këtë lloj nervi është "nervat kraniale", megjithëse burimet në gjuhën ruse preferojnë të përdorin "nervat kraniale". Ky nuk është një gabim, por preferohet të përdoret termi i parë - në përputhje me klasifikimin anatomik ndërkombëtar.
Të gjithë nervat kranial formohen në fetus tashmë në muajin e dytë. Në muajin e 4-të të zhvillimit prenatal fillon mielinimi i nervit vestibular - veshja e fibrave me mielinë. Fijet motorike e kalojnë këtë fazë më herët se fibrat shqisore. Gjendja e nervave në periudhën pas lindjes karakterizohet nga fakti se, si rezultat, dy çiftet e para janë më të zhvilluarat, pjesa tjetër vazhdon të bëhet më komplekse. Mielinimi përfundimtar ndodh rreth moshës një vjeç e gjysmë.
Klasifikimi
Para se të vazhdoni me një ekzaminim të hollësishëm të secilës palë individuale (anatomia dhe funksionimi), është më e përshtatshme të njiheni me to duke përdorur karakteristika të shkurtra.
Tabela 1: Karakteristikat e 12 çifteve
| Numërimi | Emri | Funksione |
|---|---|---|
| I | nuhatëse | Ndjeshmëria ndaj aromave |
| II | Vizuale | Transmetimi i stimujve vizualë në tru |
| III | Okulomotor | Lëvizjet e syve, reagimi i pupilës ndaj ekspozimit të dritës |
| IV | Blloko | Lëvizja e syve poshtë, jashtë |
| V | Trigeminal | Ndjeshmëria e fytyrës, e gojës, e faringut; aktiviteti i muskujve përgjegjës për aktin e përtypjes |
| VI | Rrëmbyes | Lëvizja e syve nga jashtë |
| VII | I fytyrës | Lëvizja e muskujve (muskujt e fytyrës, stapedius); aktiviteti i gjëndrës së pështymës, ndjeshmëria e pjesës së përparme të gjuhës |
| VIII | dëgjimore | Transmetimi i sinjaleve të zërit dhe impulseve nga veshi i brendshëm |
| IX | Glossopharyngeal | Lëvizja e muskulit levator faringut; aktiviteti i gjëndrave të pështymës të çiftëzuara, ndjeshmëria e fytit, zgavrës së veshit të mesëm dhe tubit të dëgjimit |
| X | Endacak | Proceset motorike në muskujt e fytit dhe disa pjesë të ezofagut; sigurimi i ndjeshmërisë në pjesën e poshtme të fytit, pjesërisht në kanalin e veshit dhe daullet e veshit, dura mater e trurit; aktiviteti i muskujve të lëmuar (trakti gastrointestinal, mushkëritë) dhe kardiak |
| XI | Shtesë | Rrëmbimi i kokës në drejtime të ndryshme, ngritja e shpatullave dhe ngjitja e tehut të shpatullave në shtyllën kurrizore |
| XII | Nëngjuhësore | Lëvizjet dhe lëvizjet e gjuhës, aktet e gëlltitjes dhe përtypjes |
Nervat me fibra shqisore
Era fillon në qelizat nervore të mukozës së hundës, më pas kalon përmes pllakës kribriforme në zgavrën e kafkës në llambën e nuhatjes dhe nxiton në traktin e nuhatjes, i cili, nga ana tjetër, formon një trekëndësh. Në nivelin e këtij trekëndëshi dhe trakti, në tuberkulën e nuhatjes, nervi përfundon.
Qelizat ganglionale të retinës krijojnë nervin optik. Pasi ka hyrë në zgavrën e kafkës, ai formon një dekusacion dhe, me kalimin e mëtejshëm, fillon të mbajë emrin "trakt optik", i cili përfundon në trupin gjenikular anësor. Pjesa qendrore e rrugës vizuale buron prej saj, duke shkuar në lobin okupital.
Auditori (i njohur edhe si vestibulokoklear) përbëhet nga dy. Rrënja kokleare, e formuar nga qelizat e ganglionit spiral (që i përket pllakës së kokleës kockore), është përgjegjëse për transmetimin e impulseve dëgjimore. Vestibuli, që vjen nga ganglioni vestibular, mbart impulse nga labirinti vestibular. Të dy rrënjët artikulohen në një në kanalin e brendshëm të dëgjimit dhe drejtohen nga brenda në mes të ponsit dhe medulla oblongata (çifti VII ndodhet disi më poshtë). Fijet e vestibulit - një pjesë e konsiderueshme e tyre - kalojnë në fashikulat e pasme gjatësore dhe vestibulospinale dhe tru i vogël. Fijet e kokleës shtrihen në tuberkulat e poshtme të trupit kuadrigeminal dhe të trupit genikulat medial. Rruga qendrore e dëgjimit buron këtu dhe përfundon në gyrus temporal.
Ekziston një nerv tjetër shqisor që ka marrë numrin zero. Në fillim u quajt "olfactory aksesor", por më vonë u riemërua terminal për shkak të pranisë së një pllake terminale afër. Shkencëtarët ende duhet të përcaktojnë me besueshmëri funksionet e këtij çifti.
Motorri
Okulomotori, duke filluar në bërthamat e trurit të mesëm (poshtë ujësjellësit), shfaqet në bazën e trurit në rajonin e pedunkulit. Para se të niset në orbitë, ai formon një sistem të degëzuar. Pjesa e sipërme e saj përbëhet nga dy degë që shkojnë te muskujt - rektusi i sipërm dhe ai që ngre qepallë. Pjesa e poshtme përfaqësohet nga tre degë, dy prej të cilave inervojnë muskujt e rektumit - përkatësisht muskujt mesatarë dhe inferiorë, dhe e treta shkon në muskulin e zhdrejtë të poshtëm.
Bërthamat që shtrihen përpara ujësjellësit në të njëjtin nivel me tuberkulat e poshtme të katërfishit krijojnë fillimin e nervit troklear, e cila shfaqet në sipërfaqe në zonën e çatisë së barkushes së katërt, formon një kryq dhe shtrihet në muskulin e zhdrejtë sipëror të vendosur në orbitë.
Nga bërthamat e vendosura në tegmentumin e urës kalojnë fibra që formojnë nervin abducens. Ajo ka një dalje ku ndodhet mesi midis piramidës së palcës së zgjatur dhe urës, pas së cilës ajo nxiton në orbitë në muskulin lateral rektus.
Të dy komponentët formojnë nervin e 11-të aksesor. Pjesa e sipërme fillon në palcën e zgjatur - bërthama e saj cerebrale, e poshtme - në palcën kurrizore (pjesa e sipërme e saj), dhe më konkretisht, bërthama ndihmëse, e cila është e lokalizuar në brirët e përparmë. Rrënjët e pjesës së poshtme, duke kaluar nëpër foramen magnum, drejtohen në zgavrën e kafkës dhe lidhen me pjesën e sipërme të nervit, duke krijuar një trung të vetëm. Duke dalë nga kafka, ajo ndahet në dy degë. Fijet e sipërme rriten në fijet e nervit të 10-të, dhe e poshtme shkon në muskujt sternokleidomastoid dhe trapezius.
Bërthamë nervi hipoglosal ndodhet në fosën romboide (zona e saj e poshtme), dhe rrënjët kalojnë në sipërfaqen e medulla oblongata në mes të ullirit dhe piramidës, pas së cilës ato kombinohen në një tërësi të vetme. Nervi del nga zgavra e kafkës, më pas shkon në muskujt e gjuhës, ku prodhon 5 degë terminale.
Nerva me fibra të përziera
Anatomia e këtij grupi është komplekse për shkak të strukturës së saj të degëzuar, e cila i lejon atij të inervojë shumë seksione dhe organe.
Trigeminal
Zona midis pedunkulit të mesëm cerebellar dhe ponsit është pika e daljes së saj. Bërthama e kockës së përkohshme formon nervat: orbital, nofull dhe mandibular. Ata kanë fibra shqisore, dhe fibrave motorike i shtohen këtyre të fundit. Orbitalja është e vendosur në orbitë (zona e sipërme) dhe degëzohet në nasociliar, lacrimal dhe frontal. Maksilari ka akses në sipërfaqen e fytyrës pasi depërton në hapësirën infraorbitale.
Mandibulari bifurkohet në një pjesë të përparme (motorike) dhe të pasme (të ndjeshme). Ato sigurojnë një rrjet nervor:
- pjesa e përparme ndahet në nervat përtypëse, të thella të përkohshme, pterygoid anësore dhe bukale;
- e pasme - në pterygoidin e mesëm, auriculotemporal, alveolar inferior, mendor dhe gjuhësor, secila prej të cilave ndahet përsëri në degë të vogla (numri i tyre në total është 15 copë).
Ndarja mandibulare e nervit trigeminal komunikon me bërthamat e veshit, submandibular dhe sublingual.
Emri i këtij nervi njihet më shumë se 11 çiftet e tjera: Shumë njerëz janë të njohur, të paktën nga thashethemet, rreth
21701 0
Çifti VI - rrëmben nervat
Nervi abducens (p. abducens) - motor. Abducens bërthamën nervore(nucleus n. abducentis) të vendosura në pjesën e përparme të pjesës së poshtme të barkushes së katërt. Nervi largohet nga truri në skajin e pasmë të ponsit, midis tij dhe piramidës së medulla oblongata, dhe së shpejti, jashtë pjesës së pasme të sella turcica, ai hyn në sinusin kavernoz, ku ndodhet përgjatë sipërfaqes së jashtme të arteria e brendshme karotide (Fig. 1). Më pas ai depërton përmes çarjes së sipërme të orbitës në orbitë dhe ndjek përpara mbi nervin okulomotor. Inervon muskulin e jashtëm rektus të syrit.
Oriz. 1. Nervat e sistemit okulomotor (diagrami):
1 - muskul sipëror i zhdrejtë i syrit; 2 - muskul rektus superior i syrit; 3 - nervi troklear; 4 - nervi okulomotor; 5 - muskul lateral rectus oculi; 6 - muskuli rektus inferior i syrit; 7 - rrëmben nervin; 8 - muskuli inferior i zhdrejtë i syrit; 9 - muskul medial rectus oculi
Çifti VII - nervat e fytyrës
(n. facialis) zhvillohet në lidhje me formacionet e harkut të dytë të gushës, pra inervon të gjithë muskujt e fytyrës (muskujt e fytyrës). Nervi është i përzier, duke përfshirë fibra motorike nga bërthama e tij eferente, si dhe fibra ndijore dhe autonome (gustator dhe sekretor) që i përkasin nervit të fytyrës. nervi i ndërmjetëm(n. intermedius).
Bërthama motorike e nervit të fytyrës(nucleus p. facialis) ndodhet në fund të ventrikulit IV, në regjionin anësor të formacionit retikular. Rrënja e nervit të fytyrës largohet nga truri së bashku me rrënjën e nervit të ndërmjetëm përpara nervit vestibulokoklear, midis skajit të pasmë të ponsit dhe ullirit të medulla oblongata. Më pas, nervat e fytyrës dhe të ndërmjetëm hyjnë në kanalin e brendshëm të dëgjimit dhe hyjnë në kanalin e nervit të fytyrës. Këtu të dy nervat formojnë një trung të përbashkët, duke bërë dy kthesa sipas kthesave të kanalit (Fig. 2, 3).
Oriz. 2. Nervi i fytyrës (diagrami):
1 - pleksus i brendshëm karotid; 2 - montimi i bërrylit; 3 - nervi i fytyrës; 4 - nervi i fytyrës në kanalin e brendshëm të dëgjimit; 5 - nervi i ndërmjetëm; 6 - bërthama motorike e nervit të fytyrës; 7 - bërthama superiore e pështymës; 8 - bërthama e traktit të vetmuar; 9 - dega okupitale e nervit auricular posterior; 10 - degët në muskujt e veshit; 11 - nervi i veshit të pasmë; 12-nervi tek muskuli striatus; 13 - foramen stilomastoide; 14 - pleksus timpanik; 15 - nervi timpanik; 16-nervi glosofaringeal; 17-barku i pasmë i muskulit digastrik; 18- muskul stylohyoid; 19- varg daulle; 20-nervi gjuhësor (nga mandibulari); 21 - gjëndra e pështymës submandibulare; 22 - gjëndra e pështymës nëngjuhësore; 23-nyja submandibulare; 24- nyja pterygopalatine; 25 - nyja e veshit; 26 - nervi i kanalit pterygoid; 27 - nervi më i vogël petrosal; 28 - nervi i thellë petrosal; 29 - nervi petrosal më i madh
Oriz. 3
I - nervi petrosal më i madh; 2 - ganglion i nervit të fytyrës; 3-kanali i fytyrës; 4 - zgavra timpanike; 5 - varg daulle; 6 - çekiç; 7 - kudhër; 8- tuba gjysmërrethor; 9 - qese sferike; 10-qese eliptike; 11 - nyja e hollit; 12 - kanali i brendshëm i dëgjimit; 13 - bërthamat e nervit koklear; 14-peduncle cerebellare inferiore; 15 - bërthamat e nervit vestibular; 16- medulla e zgjatur; 17-nervi vestibular-koklear; 18 - pjesa motorike e nervit të fytyrës dhe nervit të ndërmjetëm; 19 - nervi koklear; 20 - nervi vestibular; 21 - ganglion spirale
Së pari, trungu i zakonshëm pozicionohet horizontalisht, duke u drejtuar përpara dhe anash mbi zgavrën timpanike. Më pas, sipas kthesës së kanalit të fytyrës, trungu kthehet mbrapsht në kënd të drejtë, duke formuar një genu (geniculum p. facialis) dhe një nyje geniculum (ganglion geniculi) që i përkasin nervit të ndërmjetëm. Duke kaluar mbi zgavrën timpanike, trungu bën një kthesë të dytë poshtë, e vendosur prapa zgavrës së veshit të mesëm. Në këtë zonë, degët e nervit të ndërmjetëm largohen nga trungu i zakonshëm, nervi i fytyrës largohet nga kanali përmes foramenit stilomastoide dhe së shpejti hyn në gjëndrën e pështymës parotide.Gjatësia e trungut të pjesës ekstrakraniale të nervit facial varion nga 0,8 në 2,3 cm (zakonisht 1,5 cm), dhe trashësia është nga 0,7 në 1,4 mm: nervi përmban 3500-9500 fibra nervore të mielinuara, ndër të cilat mbizotërojnë ato të trasha.
Në gjëndrën e pështymës parotide, në një thellësi 0,5-1,0 cm nga sipërfaqja e jashtme e saj, nervi i fytyrës ndahet në 2-5 degë parësore, të cilat ndahen në ato dytësore, duke formuar pleksus parotid(plexus intraparotideus)(Fig. 4).
Oriz. 4.
a - degët kryesore të nervit të fytyrës, pamja e djathtë: 1 - degët e përkohshme; 2 - degë zigomatike; 3 - kanali parotid; 4 - degë bukale; 5 - dega margjinale e nofullës së poshtme; 6 - dega e qafës së mitrës; 7 - degë digastrike dhe stylohyoid; 8 - trungu kryesor i nervit të fytyrës në dalje nga foramen stilomastoide; 9 - nervi i pasmë i veshit; 10 - gjëndra e pështymës parotide;
b — nervi i fytyrës dhe gjëndra parotide në një seksion horizontal: 1 — muskul pterygoid medial; 2 - dega e nofullës së poshtme; 3 - muskul përtypës; 4 - gjëndra e pështymës parotide; 5 - procesi mastoid; 6 - trungu kryesor i nervit të fytyrës;
c — diagrami tredimensional i marrëdhënies midis nervit të fytyrës dhe gjëndrës së pështymës parotide: 1 — degët e përkohshme; 2 - degë zigomatike; 3 - degë bukale; 4 - dega margjinale e nofullës së poshtme; 5 - dega e qafës së mitrës; 6 - dega e poshtme e nervit të fytyrës; 7 - degët digastrike dhe stylohyoid të nervit të fytyrës; 8 - trungu kryesor i nervit të fytyrës; 9 - nervi i pasmë i veshit; 10 - dega superiore e nervit të fytyrës
Ekzistojnë dy forma të strukturës së jashtme të pleksusit parotid: rrjeta dhe trungu. Në formë rrjetëzore Trungu nervor është i shkurtër (0,8-1,5 cm), në trashësinë e gjëndrës ndahet në shumë degë që kanë lidhje të shumta midis tyre, si rezultat i të cilave formohet një pleksus me lak të ngushtë. Vihen re lidhje të shumta me degët e nervit trigeminal. Në forma kryesore trungu nervor është relativisht i gjatë (1,5-2,3 cm), i ndarë në dy degë (superiore dhe të poshtme), të cilat krijojnë disa degë dytësore; ka pak lidhje midis degëve dytësore, pleksusi është me lak të gjerë (Fig. 5).
Oriz. 5.
a — strukturë e ngjashme me rrjetin; b - struktura kryesore;
1 - nervi i fytyrës; 2 - muskul përtypës
Përgjatë rrugës së tij, nervi i fytyrës lëshon degë ndërsa kalon përmes kanalit, si dhe kur del prej tij. Brenda kanalit, një numër degësh degëzohen prej tij:
1. Nervi petrozal më i madh(n. petrosus major) e ka origjinën pranë ganglionit, del nga kanali i nervit të fytyrës përmes çarjes së kanalit të nervit të madh petrozal dhe kalon përgjatë brazdës me të njëjtin emër në foramen lacerum. Pasi ka depërtuar në kërc në bazën e jashtme të kafkës, nervi lidhet me nervin e thellë petrosal, duke formuar nervi pterygoid(fq. canalis pterygoidei), duke hyrë në kanalin pterygoid dhe duke arritur në nyjen pterygopalatine.
Nervi më i madh petrosal përmban fibra parasimpatike në ganglionin pterygopalatine, si dhe fibra shqisore nga qelizat e ganglionit genu.
2. Nervi Stapes (p. stapedius) - trungu i hollë, degëzohet në kanalin e nervit facial në kthesën e dytë, depërton në zgavrën timpanike, ku inervon muskulin stapedius.
3. Varg daulle(chorda tympani) është një vazhdim i nervit të ndërmjetëm, ndahet nga nervi i fytyrës në pjesën e poshtme të kanalit mbi foramenin stilomastoide dhe hyn përmes kanalit të timpanit të kordës në zgavrën timpanike, ku shtrihet nën membranën mukoze midis këmbën e gjatë të inkusit dhe dorezën e malleusit. Nëpërmjet çarjes petrotimpanike, korda timpani del në bazën e jashtme të kafkës dhe bashkohet me nervin gjuhësor në fosën infratemporale.
Në pikën e kryqëzimit me nervin alveolar inferior, timpani i kordës lëshon një degë lidhëse me ganglionin e veshit. Chorda tympani përbëhet nga fibra parasimpatike preganglionike në ganglionin submandibular dhe fibra gustator në dy të tretat e përparme të gjuhës.
4. Dega lidhëse me pleksus timpanik (r. communicans cum plexus tympanico) - degë e hollë; fillon nga ganglioni genu ose nga nervi më i madh petrozal, kalon nëpër çatinë e zgavrës timpanike në pleksus timpanik.
Me daljen nga kanali, degët e mëposhtme largohen nga nervi i fytyrës.
1. Nervi i pasmë i veshit(n. auricularis posterior) niset nga nervi i fytyrës menjëherë pas daljes nga vrima stilomastoide, shkon prapa dhe lart përgjatë sipërfaqes së përparme të procesit mastoid, duke u ndarë në dy degë: auricular (r. auricularis), duke inervuar muskulin e pasmë të veshit dhe zverku (r. occipitalis), duke inervuar barkun okupital të muskulit suprakranial.
2. Dega digastrike(r. digasricus) del pak poshtë nervit të veshit dhe, duke zbritur, nervozon barkun e pasmë të muskulit digastrik dhe muskulit stilohioid.
3. Dega lidhëse me nervin glossopharyngeal (r. communicans cum nervore glossopharyngeo) degëzohet pranë foramenit stilomastoide dhe përhapet përpara dhe poshtë muskulit stilofaringeal, duke u lidhur me degët e nervit glossopharyngeal.
Degët e pleksusit parotid:
1. Degët e përkohshme (rr. temporales) (2-4 në numër) ngjiten lart dhe ndahen në 3 grupe: të përparme, që inervojnë pjesën e sipërme të muskulit orbicularis oculi dhe muskuli valëzues; e mesme, duke inervuar muskulin ballor; e pasme, duke inervuar muskujt rudimentar të veshkës.
2. Degët zigomatike (rr. zygomatici) (3-4 në numër) shtrihen përpara e lart në pjesët e poshtme dhe anësore të muskulit orbicularis oculi dhe muskulit zigomatik, të cilët inervojnë.
3. Degët bukale (rr. buccales) (3-5 në numër) drejtohen horizontalisht përpara përgjatë sipërfaqes së jashtme të muskulit mastikator dhe furnizojnë me degë muskujt rreth hundës dhe gojës.
4. Dega margjinale e mandibulës(r. marginalis mandibularis) shkon përgjatë skajit të nofullës së poshtme dhe nervozon muskujt që ulin këndin e gojës dhe buzën e poshtme, muskulin mendor dhe muskulin e të qeshurit.
5. Dega cervikale (r. colli) zbret në qafë, lidhet me nervin tërthor të qafës dhe nervozon të ashtuquajturën platizma.
Nervi i ndërmjetëm(p. intermedins) përbëhet nga fibra parasimpatike dhe ndijore preganglionike. Qelizat e ndjeshme unipolare janë të vendosura në ganglionin genu. Proceset qendrore të qelizave ngjiten si pjesë e rrënjës nervore dhe përfundojnë në bërthamën e traktit solitar. Proceset periferike të qelizave shqisore kalojnë përmes timpanit të kordës dhe nervit më të madh petrozal në mukozën e gjuhës dhe qiellzën e butë.
Fijet sekretore parasimpatike e kanë origjinën në bërthamën e pështymës superiore në medulla oblongata. Rrënja e nervit të ndërmjetëm largohet nga truri midis nervave të fytyrës dhe vestibulokoklear, bashkohet me nervin e fytyrës dhe shkon në kanalin e nervit të fytyrës. Fijet e nervit të ndërmjetëm largohen nga trungu i fytyrës, duke kaluar në timpanin chorda dhe nervin më të madh petrosal, duke arritur në nyjet submandibulare, sublinguale dhe pterygopalatine.
Çifti VIII - nervat vestibulokoklear
(n. Vestibulocochlearis) - e ndjeshme, përbëhet nga dy pjesë funksionalisht të ndryshme: vestibulare dhe kokleare (shih Fig. 3).
Nervi vestibular (p. vestibularis) përcjell impulse nga aparati statik i vestibulit dhe kanaleve gjysmërrethore të labirintit të veshit të brendshëm. Nervi koklear (n. cochlearis) siguron transmetimin e stimujve të zërit nga organi spiral i kokleës. Çdo pjesë e nervit ka nyjet e veta shqisore që përmbajnë qeliza nervore bipolare: pjesa vestibulare - ganglion vestibular, e vendosur në fund të kanalit të brendshëm të dëgjimit; pjesa kokleare - ganglion koklear (ganglion spirale i kokleës), ganglion koklear (ganglion spirale cochleare), i cili ndodhet në koklea.
Nyja vestibulare është e zgjatur dhe ka dy pjesë: sipërme (pars superior) dhe më të ulët (pars inferior). Proceset periferike të qelizave të pjesës së sipërme formojnë nervat e mëposhtëm:
1) nervi sakular eliptik(n. utricularis), tek qelizat e qeses eliptike te vestibules se koklees;
2) nervi ampular anterior(p. ampulis anterior), tek qelizat e vijave të ndjeshme të ampulës membranore të përparme të kanalit gjysmërrethor të përparmë;
3) nervi ampular anësor(p. ampulis lateralis), në ampulën membranore anësore.
Nga pjesa e poshtme e ganglionit vestibular, proceset periferike të qelizave shkojnë në përbërje nervi sakular sferik(n. saccularis) në pikën dëgjimore të sakulës dhe në përbërje nervi ampular i pasmë(n. ampulis posterior) në ampulën e pasme membranore.
Formohen proceset qendrore të qelizave të ganglionit vestibular rrënja holl (e sipërme)., e cila del përmes vrimës së brendshme të dëgjimit pas nervave të fytyrës dhe të ndërmjetme dhe hyn në tru pranë daljes së nervit facial, duke arritur në 4 bërthamat vestibulare në pons: mediale, anësore, superiore dhe inferiore.
Nga ganglioni koklear, proceset periferike të qelizave të tij nervore bipolare shkojnë në qelizat e ndjeshme epiteliale të organit spirale të kokleës, duke formuar kolektivisht pjesën kokleare të nervit. Proceset qendrore të qelizave të ganglionit koklear formojnë rrënjën kokleare (të poshtme), e cila së bashku me rrënjën e sipërme shkon në tru në bërthamat kokleare dorsal dhe bark.
Çifti IX - nervat glossopharyngeal
(n. glossopharyngeus) - nerv i harkut të tretë bronkial, i përzier. Inervon membranën mukoze të të tretës së pasme të gjuhës, harqet palatine, faringun dhe zgavrën timpanike, gjëndrën e pështymës parotide dhe muskulin stilofaringal (Fig. 6, 7). Nervi përmban 3 lloje të fibrave nervore:
1) i ndjeshëm;
2) motor;
3) parasimpatik.
Oriz. 6.
1 - nervi sakular eliptik; 2 - nervi anterior ampular; 3 - nervi ampular i pasmë; 4 - nervore sferike-sakulare; 5 - dega e poshtme e nervit vestibular; 6 - dega superiore e nervit vestibular; 7 - nyja vestibulare; 8 - rrënja e nervit vestibular; 9 - nervi koklear
Oriz. 7.
1 - nervi timpanik; 2 - gjinia e nervit të fytyrës; 3 - bërthama e ulët e pështymës; 4 - bërthama e dyfishtë; 5 - bërthama e traktit solitar; 6 - bërthama e traktit kurrizor; 7, 11 - nervi glossopharyngeal; 8 - vrima jugulare; 9 - dega lidhëse me degën e veshit të nervit vagus; 10 - nyjet e sipërme dhe të poshtme të nervit glossopharyngeal; 12 - nervi vagus; 13 - ganglioni cervikal superior i trungut simpatik; 14 - trungu simpatik; 15 - dega e sinusit të nervit glossopharyngeal; 16 - arteria e brendshme karotide; 17 - arteria e zakonshme karotide; 18 - arteria karotide e jashtme; 19 - degët e bajameve, faringut dhe gjuhësor të nervit glossopharyngeal (plexus faringut); 20 - muskul stylopharyngeal dhe nervi për të nga nervi glossopharyngeal; 21 - tub dëgjimor; 22 - dega tubale e pleksusit timpanik; 23 - gjëndra e pështymës parotide; 24 - nervi auriculotemporal; 25 - nyja e veshit; 26 - nervi mandibular; 27 - nyja pterygopalatine; 28 - nervi më i vogël petrosal; 29 - nervi i kanalit pterygoid; 30 - nervi i thellë petrosal; 31 - nervi petrosal më i madh; 32 - nervat karotide-tympanike; 33 - foramen stilomastoide; 34 - zgavra timpanike dhe pleksus timpanik
Fijet e ndjeshme- proceset e qelizave aferente të sipërme dhe nyjet e poshtme (ganglia superiore dhe inferiore). Proceset periferike vijojnë si pjesë e nervit në organet ku formojnë receptorë, ato qendrore shkojnë në medulla oblongata, në ndijore. bërthama e traktit të vetmuar (nucleus tractus solitarii).
Fijet motorike fillojnë nga qelizat nervore të përbashkëta me nervin vagus bërthama e dyfishtë (bërthama e paqartë) dhe kalojnë si pjesë e nervit në muskulin stylopharyngeal.
Fijet parasimpatike e kanë origjinën në parasimpatike autonome bërthama e pështymës inferiore (nucleus salivatorius superior), e cila ndodhet në medulla oblongata.
Rrënja e nervit glossopharyngeal del nga medulla oblongata prapa vendit të daljes së nervit vestibulokoklear dhe, së bashku me nervin vagus, largohet nga kafka përmes vrimës jugulare. Në këtë vrimë nervi ka shtrirjen e tij të parë - ganglion superior, dhe pas daljes nga vrima - një zgjerim i dytë - nyja e poshtme (ganglionit inferior).
Jashtë kafkës, nervi glossopharyngeal shtrihet fillimisht midis arteries karotide të brendshme dhe venës së brendshme jugulare, dhe më pas në një hark të butë përkulet rreth muskulit stilofaringeal prapa dhe jashtë dhe afrohet nga pjesa e brendshme e muskulit hyoglossus në rrënjën e gjuhës. duke u ndarë në degë terminale.
Degët e nervit glossopharyngeal.
1. Nervi timpanik (n. tympanicus) degëzohet nga ganglioni i poshtëm dhe kalon përmes kanalit timpanik në zgavrën timpanike, ku formohet së bashku me nervat karotide-timpanike. pleksus timpanik(plexus tympanicus). Pleksusi timpanik nervozon membranën mukoze të zgavrës timpanike dhe tubin e dëgjimit. Nervi timpanik largohet nga zgavra e timpanit përmes murit të tij sipëror si nervi i vogël petrozal(n. petrosus minor) dhe shkon në nyjen e veshit.Fibrat sekretore parasimpatike preganglionike, të cilat janë pjesë e nervit të vogël petrozal, ndërpriten në nyjen e veshit dhe fibrat sekretuese postganglionike hyjnë në nervin aurikulotemporal dhe arrijnë në gjëndrën e pështymës parotide në përbërjen e tij.
2. Dega e muskulit stilofaringeal(r. t. stylopharyngei) shkon në muskulin me të njëjtin emër dhe në mukozën e faringut.
3. Dega e sinusit (r. sinus karotide), e ndjeshme, degëzohet në glomusin karotid.
4. Degët e bajames(rr. tonsillares) drejtohen në mukozën e bajameve palatine dhe harqeve.
5. Degët e faringut (rr. pharyngei) (3-4 në numër) i afrohen faringut dhe së bashku me degët e faringut të nervit vagus dhe trungut simpatik formohen në sipërfaqen e jashtme të faringut. pleksus i faringut(plexus pharyngealis). Degët shtrihen prej saj në muskujt e faringut dhe në mukozën, të cilat, nga ana tjetër, formojnë pleksus nervor intramural.
6. Degët gjuhësore (rr. linguales) - degët fundore të nervit glossopharyngeal: përmbajnë fibra të ndjeshme shije ndaj membranës mukoze të të tretës së pasme të gjuhës.
Anatomia e njeriut S.S. Mikhailov, A.V. Chukbar, A.G. Tsybulkin
Përmbajtja e temës "Nervat kraniale".:- Degët e nervit facial (n. Facialis) në kanalin e fytyrës. Nervi petrosal i madh, n. petrosus major. Varg daulle, chord tympani.
- Degët e mbetura të nervit të fytyrës pas daljes nga vrima stilomastoide (foramen stylomastoideum). Nervi i ndërmjetëm, n. intermedius.
- Nervi vestibulokoklear (çift VIII, 8 palë nerva kraniale), n. vestibulocochlearis. Pjesë të nervit parakoklear.
- Nervi glosofaringeal (palë IX, 9 palë nerva kraniale), n. glossopharyngeus. Bërthamat e nervit glossopharyngeal.
- Degët e nervit vagus në pjesët e kokës dhe qafës n. vagus
- Degët e nervit vagus në pjesët torakale dhe abdominale n. vagus Nervi i laringut i përsëritur, n. laringu përsëritet.
- Nervi aksesor (palë XI, 11 palë nerva kraniale), n. accessorius.
- Nervi okulomotor (çifti III, 3 palë, çifti i tretë i nervave kraniale), n. oculomotorius.
- Nervi troklear (çifti IV, 4 palë, çifti i katërt i nervave kraniale), n. trochlearis.
- Nervi abducens (çifti VI, 6 palë, çifti i gjashtë i nervave kranial), n. rrëmben.
- Nervat e nuhatjes (çifti I, çifti i parë, çifti i parë i nervave kraniale), nn. olfactorii.
- Nervi optik (çifti II, 2 palë, çifti i dytë i nervave kraniale), n. opticus.
N. facialis (n. intermedio-facialis), nervi i fytyrës, eshte nerv i përzier; si një nerv i harkut të dytë degëzor, ai nervozon muskujt që u zhvilluan prej tij - të gjithë të fytyrës dhe një pjesë të atyre nëngjuhësore dhe përmban fibra eferente (motore) që dalin nga bërthama e tij motorike në këta muskuj dhe fibra aferente (proprioceptive) që dalin nga receptorët e këtyre të fundit. Ai gjithashtu përmban fibra shijuese (aferente) dhe sekretore (eferente) që i përkasin të ashtuquajturave. te nervi i ndërmjetëm, n. intermedias(Shikoni më poshtë).
Sipas përbërësve që e përbëjnë atë, n. facialis ka tre bërthama të ngulitura në urë: motorike - nucleus motorius nervi facialis, sensitive - nucleus solitarius dhe sekretore - nucleus salivatorius superior. Dy bërthamat e fundit i përkasin nervus intermedius.
N. facialis del në sipërfaqen e trurit nga ana përgjatë skajit të pasmë të ponsit, në linjën trigeminofacialis, pranë n. vestibulocochlearis. Më pas ai së bashku me nervin e fundit depërton në porus acusticus interinus dhe hyn në kanalin e fytyrës (canalis facialis). Në kanal, nervi fillimisht shkon horizontalisht, duke u drejtuar nga jashtë; pastaj në zonën e hiatus canalis n. petrosi majoris, kthehet prapa në një kënd të drejtë dhe gjithashtu kalon horizontalisht përgjatë murit të brendshëm të zgavrës timpanike në pjesën e sipërme të saj. Pasi ka kaluar kufijtë e zgavrës timpanike, nervi përsëri bën një përkulje dhe zbret vertikalisht poshtë, duke e lënë kafkën përmes foramen stylomastoideum.
Në vendin ku nervi, duke u kthyer prapa, formon një kënd ( gju, geniculum), pjesa e ndjeshme (shija) e saj formon një nyjë të vogël nervore, ganglion geniculi (nyjë e kyçit). Kur largohet nga foramen stylomastoideum, nervi i fytyrës hyn në trashësinë e gjëndrës parotide dhe ndahet në degët e saj fundore.
Video edukative e anatomisë së nervit facial dhe projeksionit të degëve të tij
DYMBËDHJETË CIFET NERVAVE KRANIALE
Përpiluar nga Akademiku i Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor i Departamentit të Anatomisë Normale të Universitetit Shtetëror Mjekësor të Moskës, Pavlova Margarita Mikhailovna
Dymbëdhjetë palë nervash kraniale:
I palë nervash kraniale – n. olfactorius – nervi nuhatës;
Çifti II i nervave kraniale – n. opticus – nervi optik;
Çifti III i nervave kraniale – n. oculomotorius – nervi okulomotor;
Çifti IV i nervave kranial – n. trochlearis – nerv troklear;
V çifti i nervave kraniale – n. trigeminus – nervi trigeminal;
Çifti VI i nervave kraniale – n. abducens – rrëmbye nervin;
Çifti VII i nervave kranial – n. facialis – nervi i fytyrës;
Çifti VIII i nervave kraniale – n. vestibulocochlearis – nervi dëgjimor statik;
Çifti IX i nervave kranial – n. glossopharyngeus – nervi glossopharyngeal;
X palë nervash kraniale – n. vagus – nervi vagus;
XI çifti i nervave kraniale – n. accessorius – nerv aksesor;
Çifti XII i nervave kraniale – n. hipoglossus – nervi hipoglosal.
I palë nervash kraniale n . olfactorius – nervi nuhatës , i ndjeshëm. Zhvillohet nga truri nuhatës - një rritje e trurit të përparmë, kështu që nuk ka nyje. Nga zgavra e hundës (nga receptorët) - seksionet e pasme të turbinateve të sipërme dhe të mesme → 18-20 fije (filae olfactoriae) - këto janë proceset qendrore të qelizave të nuhatjes → regio olfactoria (zona e nuhatjes) → lamina cribrosa ossis eth bulbus olfactorius (bulbus nuhatës) → tractus olfactorius (trakt) → trigonum olfactorium (trekëndëshi nuhatës).
Në patologji: ndjesi e nuhatjes e zvogëluar, e shtuar, e munguar ose e çoroditur (halucinacione të nuhatjes).
II palë nervash kraniale n . opticus – nervi optik , sipas funksionit – i ndjeshëm. Është një rritje e diencefalonit dhe është e lidhur me trurin e mesëm. Nuk ka nyje. Fillon nga shufrat dhe konet në retinë → canalis opticus → chiasma optici (kiazma optike), në nivelin e sella thurcica në sulcus chiasmatis të kockës sfenoidale. Vetëm tufat mediale kryqëzohen → tractus opticus → corpus geniculatum laterale → thalami pulvinar → colliculi superior. Përfundon në lobin okupital - sulcus calcarinus.
Kur dëmtohet, fushat e shikimit të syrit të dikujt ose të dikujt tjetër humbasin:
Nëse nervi optik është i dëmtuar: verbëri, ulje e shikimit, halucinacione vizuale.
III palë nervash kraniale n . oculomotorius – nervi okulomotor . Funksioni është i përzier, por kryesisht motorik për muskujt e syrit. Ka bërthama motorike dhe parasimpatike - (nucleus accessorius). Ai e lë trurin përgjatë skajit medial të pedunkulit cerebral → fissura orbitalis superior → në orbitë
|
ramus superior (në m. rectus superior, në m. levator palpebrae superior) |
ramus inferior (tek m. rectus inferior et medialis dhe tek m. obliquus inferior) |
Rrënja → në ganglion celiare me fibra parasimpatike – për m. sfinkter pupillae dhe m. ciliaris.
Triada e simptomave kur preket n. oculomotorius:
1) Ptos (rënia e qepallës së sipërme) – lezion i m. levator palpebrae superior.
2) Strabizmi divergjent (mbizotëron inervimi i çiftit VI të nervave kraniale) → stropizmus divergjen.
3) Zgjerimi i bebëzës (dëmtimi i m. sphincter pupillae). Mbizotëron dilatatori (midriat).
Muskujt e sipërm, inferior dhe rectus medial janë nervozuar nga çifti i tretë i nervave kraniale.
Muskuli i jashtëm rektus i syrit është çifti VI i nervave kranial.
Muskuli i zhdrejtë i sipërm i syrit është çifti i katërt i nervave kraniale.
Muskuli i poshtëm i zhdrejtë i syrit është çifti i tretë i nervave kraniale.
Muskuli që ngre qepallën e sipërme (m. levator palpebrae superior – palë III e nervave kraniale (antagonist i çiftit VII të nervave kranial për m. orbicularis oculi).
M. sphincter pupillae (shtrëngues i bebëzës) – Çifti III i nervave kraniale (dega parasimpatike si pjesë e n. oculomotorius).
M. dilatator pupillae (muskuli që zgjeron bebëzën) është një antagonist i shtrënguesit. Inervohet nga sistemi nervor simpatik.
IV palë nervash kraniale n . trochlearis - nervi troklear. Sipas funksionit - motor. Largohet nga velina e sipërme cerebrale, shkon rreth pedunkulit cerebral → fissura orbitalis superior, hyn në orbitë. Inervon muskulin e zhdrejtë sipëror të syrit – m. obliquus oculi superior. Në patologji, shikimi i dyfishtë për shkak të pozicionit të pjerrët të kokës së syrit, si dhe një simptomë e pamundësisë për të zbritur nga shkallët.
V palë nervash kraniale n . trigeminus - nervi trigeminal. Funksionalisht, është një nerv i përzier. Përmban fibra motorike, shqisore dhe parasimpatike. Inervon të gjithë muskujt përtypës, lëkurën e fytyrës, dhëmbët dhe gjëndrat e zgavrës me gojë.
1) një motor dhe tre bërthama shqisore;
2) rrënjët shqisore dhe motorike;
3) ganglion trigeminal në rrënjën e ndjeshme (ganglion trigemenale);
5) tre degë kryesore: nervi oftalmik, nervi maksilar, nervi mandibular.
Qelizat e ganglionit trigeminal (ganglion trigemenale) kanë një proces, të ndarë në dy degë: qendrore dhe periferike.
Neuritet qendrore formojnë një rrënjë shqisore - radix sensoria, hyjnë në trungun e trurit → bërthamat nervore shqisore: bërthama pontine (nucleus pontis nervi trigemini), bërthama e traktit kurrizor (nucleus spinalis nervi trigemini) - truri i pasëm, bërthama e traktit të trurit të mesëm - bërthama mesencephalic nervi trigemini - truri i mesëm.
Proceset periferike janë pjesë e degëve kryesore të nervit trigeminal.
Fijet nervore motorike e kanë origjinën në bërthamën motorike të nervit - bërthama motorius nervi trigemini (truri i pasëm). Duke dalë nga truri, ato formojnë një rrënjë motorike - radix motoria.
Ganglionet e nervit autonom shoqërohen me degët kryesore të nervit trigeminal.
1) ganglion ciliar – me nervin optik;
2) Ganglioni pterygopalatine – me nervin maksilar;
3) Auricular dhe submandibular - me nervin mandibular.
Çdo degë e nervit trigeminal (oftalmik, nofull, mandibular) jep:
1) dega në dura mater;
2) degët në mukozën e zgavrës me gojë, hundës, në sinuset paranazale (paranazale, aksesore);
3) në organet e gjëndrës lacrimal, gjëndrat e pështymës, dhëmbët, zverkun e syrit.
I. N. oftalmicus– nervi optik
Sipas funksionit - i ndjeshëm. Inervon lëkurën e ballit, gjëndrës lacrimal, një pjesë të rajonit temporal dhe parietal, qepallës së sipërme, shpinës së hundës (e treta e sipërme e fytyrës). Kalon nëpër fissura orbitalis superior.
Degët: nervi lacrimal (n. lacrimalis), nervi frontal (n. frontalis), nervi nasociliar (n. nasociliaris).
N. lacrimalis inervon gjëndrën lacrimal, lëkurën e qepallës së sipërme dhe kantusin e jashtëm.
n. supraorbitalis (nervi supraorbital) përmes incisura supraorbitalis - në lëkurën e ballit;
n. supratrochlearis (nervi supratroklear) - për lëkurën e qepallës së sipërme dhe kantusin medial.
N. nasociliaris. Dega e saj përfundimtare është n. infratrochlearis (për qeskën lacrimal, cepin medial të syrit, konjuktivën).
nn. ciliares longi (degë të gjata ciliare) - deri te zverku i syrit,
n. ethmoidalis posterior (nervi etmoid i pasëm) - tek sinuset paranazale (sfenoid, ethmoid).
n. ethmoidalis anterior – tek sinusi ballor, zgavra e hundës: rr. nasales medialis et lateralis, r. nazalis externus.
Ganglioni autonom i degës së parë të çiftit V të nervave kranial është ganglioni ciliar ciliare. Shtrihet në sipërfaqen e jashtme të nervit optik (në orbitë) midis të tretave të pasme dhe të mesme. Formuar nga tre burime:
a) rrënja e ndjeshme – radix nasociliaris (nga n. nasociliaris);
b) parasimpatik – nga n. oculomotorius;
c) simpatik – radix sympaticus nga plexus sympaticus a. oftalmik.
II. N. maxillaris– nervi maksilar– për të tretën e mesme të fytyrës, mukozën e zgavrës së hundës dhe gojës, buzën e sipërme. Hyn përmes foramen rotundum.
r. meningeus (te dura mater) në fosën pterygopalatine;
degët nodale – rr. ganglionares – degë të ndjeshme ndaj ganglionit pterygopalatinum;
nervi zigomatik (n. zygomaticus);
nervi infraorbital (n. infraorbitalis).
Ganglioni autonom i degës së dytë të çiftit V të nervave kranial është ganglioni pterygopalatine - ganglion pterygopalatinum. Formuar nga tre burime:
a) rrënjë e ndjeshme – nn. pterygopalatini;
b) rrënjë parasimpatike – n. petrosus major (çifti VII i nervave kranial + n. intermedius);
c) rrënjë simpatike – n. petrosus profundus (nga plexus caroticus internus).
Nga ganglioni pterygopalatinum nisen: rr. orbitales (degët orbitale), rr. nasales posteriores superiores (degët e hundës sipërore të pasme), nn. palatine (degë palatine).
Rr. orbitalis përmes fissura orbitalis inferior → në orbitë, pastaj nga n. ethmoidalis posterior → në labirintin etmoidal dhe sinus sphenoidalis.
Rr. nasales posteriores → përmes foramen sphenopalatinum → në zgavrën e hundës dhe ndahen në: rr. nasales posteriores superiores lateralis dhe rr. nasales posteriores superiores medialis.
Nn. palatini → përmes canalis palatinus dhe ndahen në: n. palatinus major (nëpërmjet foramen palatinum major), nn. palatini minores (via foramina palatina minora), rr. nasales posteriores inferiores (për pjesët e pasme të zgavrës së hundës).
N. zygomaticus (nervi zigomatik) → përmes vrimës zygomaticoorbitale del dhe ndahet në: r. zygomaticofacialis dhe r. zigomaticotemporalis (dalje nëpër vrimat me të njëjtin emër). Ai hyn në orbitë nga fossa pterygopalatine përmes fissura orbitalis inferior.
N. infraorbitalis (nervi infraorbital). Nga fossa pterygopalatine → fissura orbitalis inferior → sulcus infraorbitalis → foramen infraorbitale.
nn. alveolares superiores posteriores inervojnë të tretën e pasme të dhëmbëve të nofullës së sipërme. Kaloni përmes foramina alveolaria posteriora në tuber maxillae → canalis alveolaris, formoni një pleksus;
nn. alveolares superiores medii (1-2 kërcell). Ato shtrihen brenda orbitës ose fosës pterygopalatine. Inervon të tretën e mesme të dhëmbëve të nofullës së sipërme;
nn. alveolares superiores anteriores (1-3 kërcell) – për dhëmbët e sipërm anteriorë të nofullës së sipërme.
Nga n. infraorbitalis largohet:
nn. alveolares superiores (për dhëmbët);
rr. palpebrales inferiores (për qepallat);
rr. nazale të jashtme;
rr. nazale interni;
rr. labiales superiores – për buzën e sipërme.
III. N. mandibularis –mandibulare nervore. Nervi është i përzier. Degët e saj:
a) r. meningeus – me a. meninfea media kalon nëpër foramen spinosum. Nervi është i ndjeshëm ndaj dura mater.
b) n. massetericus - për muskulin me të njëjtin emër;
c) nn. temporales profundi – për muskulin e përkohshëm;
d) n. pterygoideus lateralis – për muskulin me të njëjtin emër;
e) n. pterygoideus medialis – për muskulin me të njëjtin emër;
n. pterygoideus medialis: n. tensor tympani, n. tensor veli palatini – për muskujt me të njëjtin emër.
e) n. bukalis, i ndjeshëm (nervi bukal) – për mukozën bukale.
g) n. auriculotemporalis - nervi auriculotemporal, i ndjeshëm, kalon përpara kanalit të dëgjimit të jashtëm, shpon gjëndrën parotis, shkon në zonën e tempullit: rr. auricularis, rr. parotidei, n. meatus acusticus externus, nn. auriculares anteriores.
h) n. lingualis (gjuhësor), i ndjeshëm. I bashkohet korda tympani (vargu i daulles) → vazhdim n. intermedius. Përmban fibra sekretore në ganglionet nervore submandibulare dhe sublinguale + fibra shije në papilat e gjuhës.
Degët n. lingualis: rr. isthmi faucium, n. sublingualis, rr. linguales.
Ganglion submandibulare (ganglioni submandibular) formohet nga tre burime:
a) nn. linguales (i ndjeshëm, nga n. trigeminus);
b) chorda tympani – nervi parasimpatik nga çifti VII i nervave kranial (n. intermedius);
c) plexus sympaticus a facialis (simpatik).
Nyja vegjetative e degës së tretë n. trigeminus inervon gjëndrat e pështymës submandibulare dhe sublinguale.
Ganglion oticum (nyjë veshi) – nyje vegjetative n. mandibularis. Shtrihet nën vrimën ovale, në sipërfaqen mediale të n. mandibularis. Ajo është formuar nga tre burime:
a) n. mandibularis – degë të ndjeshme (n. auriculotemporalis, n. meningeus);
b) n. petrosus minor – nervi parasimpatik – dega terminale e n. tympanicus (çifti IX i nervave kraniale);
c) plexus sympathicus a. meningea media.
Ganglion oticum inervon gjëndrën e pështymës përmes n. auriculotemporalis.
në. alveolaris inferior (nervi alveolar i poshtëm) – i përzier. Kryesisht i ndjeshëm ndaj dhëmbëve të nofullës së poshtme, duke formuar një pleksus. Largohet nga kanali nëpërmjet foramen mentale. Hyn në kanal përmes foramen mandibulare të nofullës së poshtme.
n. mylohyoideus (për venter anterior m. digastrici dhe m. mylohyoideus);
rr. dentales et gingivales – për mishrat dhe dhëmbët e nofullës së poshtme;
n. mentalis – nerv mendor – vazhdim i trungut n. alveolaris inferior. Nga canalis mandibularis del përmes foramen mentale.
Degët e saj:
rr. mentales (për lëkurën e mjekrës);
rr. labiales inferiores (për lëkurën dhe mukozën e buzës së poshtme).
VI palë nervash kraniale n . rrëmben - rrëmben nervin. Sipas funksionit - motor. Inervon muskulin e jashtëm rektus të syrit – m. rectus oculi lateralis. Nëse mbizotëron muskuli i brendshëm rektus i syrit (çifti III i nervave kraniale), do të ketë një strabizëm konvergjent (stropismus convergens). Bërthama ndodhet në urë. Hyn në orbitë përmes fissura orbitalis superior së bashku me çiftet III, IV të nervave kranial + degën e parë të çiftit V të nervave kranial.
VII palë nervash kraniale n . facialis – nervi i fytyrës. Nervi është i përzier, kryesisht motorik për muskujt e fytyrës.
Ka tre bërthama në urë:
Nga linea trigeminofacialis me çiftin VIII (n. vestibulocochlearis) kalon në porus acusticus internus → canalis facialis.
Ekzistojnë tre drejtime të nervit në kanal: 
Horizontalisht (në planin ballor), pastaj sagittal, pastaj vertikal. Ajo largohet nga kafka përmes foramen stylomastoideum. Midis pjesës së parë dhe të dytë formohet një përkulje në formën e një gjuri - genu n. facialis me formimin e ganglionit geniculi (nyja geniculate) si rezultat i ngjitjes së n. intermedius, pra poshtë gjurit ka degë me funksion vegjetativ.
Në patologji: një sy i hapur në anën e prekur dhe një anim i fytyrës në anën e shëndetshme, pështymë e dëmtuar, mungesë shije për ëmbëlsirat, rrudha nasolabiale e lëmuar, këndi i varur i gojës, zverku i syrit.
Degët në piramidën e kockës së përkohshme:
1) n. stapedius – të m.stapedius (“stapes” – trazues). Nervi motorik.
2) n. petrosus major, nervi sekretues, autonom. Rrjedh nga genu n.facialis. Ajo largohet nga piramida përmes hiatus canalis n. petrosi majoris → sulcus n. petrosi majores → canalis pterygoideus së bashku me nervin simpatik – n. petrosus profundus nga plexus caroticus internus. Të dy nervat formojnë n. canalis pterygoidei → ganglion pterygopalatinum: rr. nasales posteriores, nn. palatini.
Një pjesë e fibrave përmes n. zygomaticus (nga n.maxillaris) nëpërmjet lidhjeve me n. lacrimalis arrin në gjëndrën lacrimal.
Degët n. facialis, duke formuar në glandula parotis plexus parotideus dhe një këmbë të madhe sorrë - pes anserina major.
3) Chorda tympani – nga pjesa vertikale e nervit. Chorda tympani është një nerv autonom, parasimpatik.
N. intermedius (nervi i ndërmjetëm), i përzier. Përmban:
1) fijet e shijes - ndaj bërthamës së ndjeshme - nucleus tractus solitarii
2) fibrat eferente (sekretore, parasimpatike) nga bërthama autonome – bërthama solivatorius superior.
N. intermedius del nga truri midis n. facialis dhe n. vestibulocochlearis, bashkon çiftin VII të nervave kraniale (portio intermedia n. facialis). Më pas kalon në chorda tympani dhe n. petrosus major.
Fijet e ndjeshme lindin nga qelizat ganglion geniculi. Fijet qendrore të këtyre qelizave → në nucleus tractus solitarii.
Chorda tympani siguron ndjeshmëri ndaj shijes në pjesët e përparme të gjuhës dhe qiellzën e butë.
Fijet parasimpatike sekretore nga n. intermedius fillojnë nga bërthama solivatorius superior → përgjatë chorda tympani → gjëndra pështymore nëngjuhësore dhe nënmandibulare (nëpërmjet ganglionit submandibulare dhe përgjatë n. petrosus major përmes ganglionit pterygopalatinum - deri te gjëndra e lotit, deri te gjëndrat mushkërore të gjëndrës së hundës së zgavra dhe qiellza).
Gjëndra lacrimal merr fibra sekretore nga n. intermedius përmes n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum + anastomoza e degës së dytë të çiftit V të nervave kraniale (n. maxillaris me n. lacrimalis).
N. intermedius inervon të gjitha gjëndrat e fytyrës përveç glandula parotis, e cila merr fibra sekretore nga n. glossopharyngeus (IX palë nervash kraniale).
VIII palë nervash kraniale n . vestibulocochlearis – nervi vestibulokoklear ( n . statoacousticus ). Nervi është i ndjeshëm. Fijet vijnë nga organi i dëgjimit dhe ekuilibrit. Përbëhet nga dy pjesë: pars vestibularis (ekuilibri) dhe pars cochlearis (dëgjimi).
Pars vestibularis - nyja vestibulare ganglion shtrihet në fund të kanalit të brendshëm të dëgjimit. Pars cochlearis - nyja spirale ganglionale shtrihet në kokle.
Proceset periferike të qelizave përfundojnë në pajisjet perceptuese të labirintit. Proceset qendrore - porus acusticus internus - në bërthama: pars vestibularis (4 bërthama) dhe pars cochlearis (2 bërthama).
Në patologji, dëgjimi dhe ekuilibri janë të dëmtuara.
IX palë nervash kraniale n . glossopharyngeus - nervi glossopharyngeal. Funksionalisht - i përzier. Përmban: a) fibra aferente (të ndjeshme) nga faringu, zgavra timpanike, e treta e pasme e gjuhës, bajamet, harqet palatine;
b) fibrat eferente (motorike) inervuese m. stylopharyngeus;
c) fibra parasimpatike eferente (sekretuese) për glandula parotis.
Ka tre bërthama:
1) nucleus tractus solitarii, duke marrë proceset qendrore të ganglionit superior dhe inferior;
2) bërthama vegjetative (parasimpatike) – bërthama solivatorius inferior (pështymë e ulët). Ka qeliza të shpërndara në formatio reticularis;
3) bërthama motorike, e përbashkët me n. vagus – nucleus ambiguus.
Ai e lë kafkën me çiftin X të nervave kranial përmes vrimës jugulare. Brenda hapjes, formohet një nyje - ganglion superior, dhe nën të - ganglion inferior (sipërfaqja e poshtme e piramidës së kockës së përkohshme).
1) N. tympanicus (nga ganglion inferior → cavum tympani → plexus tympanicus me plexus sympaticus a. crotis interna (për tubin e dëgjimit dhe zgavrën timpanike) → n. petrosus minor (dal nga vrima në murin e sipërm të zgavrës) → sulcus n. petrosi minores → ganglion oticum (fibra parasimpatike për gjëndrën e pështymës parotide si pjesë e n. auriculotemporalis (nga dega e tretë e çiftit V të nervave kraniale).
2) R. m. stylopharyngei - në muskulin e faringut me të njëjtin emër;
3) Rr. tonsillares – te harqet, bajamet palatine;
4) Rr. pharyngei - në pleksus faringut.
X palë nervash kraniale n . vagus - nervi vagus. Të përziera, kryesisht parasimpatike.
1) Fijet e ndjeshme vijnë nga receptorët e organeve të brendshme dhe enëve të gjakut, nga dura mater, meatus acusticus externus deri te bërthama e ndjeshme – nucleus tractus solitarii.
2) Fijet motorike (eferente) - për muskujt e strijuar të faringut, qiellzën e butë, laringun - nga bërthama motorike - bërthama ambiguus.
3) Fijet eferente (parasimpatike) - nga bërthama vegjetative - nucleus dorsalis n. vagi – tek muskuli i zemrës (bradikardia), tek muskujt e lëmuar të enëve të gjakut (zgjerohen).
E përbërë nga n. vagus shkon n. depresor – rregullon presionin e gjakut.
Fijet parasimpatike ngushtojnë bronket, trakenë, inervojnë ezofagun, stomakun, zorrët në sigmoideum të zorrës së trashë (rrisin peristaltikën), mëlçinë, pankreasin, veshkat (fibrat sekretuese).
Ajo del nga medulla oblongata. Në foramen jugulare formon ganglion inferior.
Proceset periferike të qelizave janë pjesë e degëve të ndjeshme nga receptorët e organeve të brendshme dhe enëve të gjakut - meatus acusticus externus. Proceset qendrore përfundojnë në nucleus tractus solitarii.
A. Pjesa e kokës:
r. memningeus – te dura mater;
r. auricularis - në kanalin e jashtëm të dëgjimit.
B. Pjesa e qafës:
rr. pharyngei → pleksus në faring me çiftin IX të nervave kranial + truncus sympathicus;
n. laryngeus superior: degë ndijore për rrënjën e gjuhës, degë motorike për m. cricothyreoideus anterior (muskujt e mbetur të laringut inervohen nga n. laryngeus inferior nga n. laryngeus recurrens);
rr. cardiaci superiores (për zemrën).
B. Pjesa torakale:
n. laryngeus recurrens;
r. cardiacus inferior (nga n. laryngeus recurrens);
rr. bronchiales et trachleares - deri në trake, bronke;
rr. ezofagei - në ezofag.
G. Pjesa e barkut:
truncus vagalis anterior (së bashku me fibrat e sistemit nervor simpatik);
truncus vagalis posterior;
plexus gastricus anterior;
plexus gastricus posterior → rr. celiaci.
XI palë nervash kraniale n . accessorius - nervore aksesore. Motor për m. sternocleidomastoideus dhe m. trapezius. Ka dy bërthama motorike në medulla oblongata dhe medulla spinalis → nucleus ambiguus + nucleus spinalis.
Ka dy pjesë: kokë (qendrore), kurrizore.
Çifti XI – ndahet pjesa n. vagus Pjesa e kokës lidhet me pjesën kurrizore dhe del nga kafka përmes vrimës jugulare së bashku me çiftet IX dhe X të nervave kranial.
Pjesa kurrizore formohet midis rrënjëve të nervave kurrizore (C 2 - C 5) të nervave të sipërme të qafës së mitrës. Hyn në zgavrën e kafkës përmes foramen occipitale magnum.
Nëse çifti XI i nervave kranial është i dëmtuar, torticolis (torticolis) është një anim i kokës në anën e shëndetshme me një kthesë në drejtim të lezionit.
XII palë nervash kraniale n . hipoglos - nervi hipoglosal. Motor, kryesisht për muskujt e gjuhës dhe muskujt e qafës. Ai mbart fibra simpatike nga ganglioni simpatik i qafës së mitrës sipërme. Ka një lidhje me n. lingualis dhe me nyjen e poshtme n. vagus Bërthama motorike somatike është në trigonum nervi hypoglossi të fossa romboide → formimi reticularis, duke zbritur përmes medulla oblongata. Në bazën e trurit - midis ullirit dhe piramidës → canalis n. hipoglosë. Formon murin e sipërm të trekëndëshit Pirogov - arcus n. hipoglosë.
Dega e çiftit XII lidhet me pleksusin e qafës së mitrës, duke formuar ansa cervicalis (inervon muskujt poshtë os hyoideum) - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus dhe m. onohyoideus.
Kur preket n. hipoglosus, gjuha e dalë devijon drejt lezionit.
