Përkufizimi i amputimit. Parimet moderne të amputimit dhe rindërtimit të trungjeve të gjymtyrëve

Tema e ligjëratës

“Parimet e përgjithshme të amputimit dhe ekzarkulimit të gjymtyrëve. Riamputime dhe amputime osteoplastike të gjymtyrëve”

Rëndësia e çështjes .

Deri më tani, i përhapur kanë sëmundje të ndryshme të enëve të gjakut dhe nervave periferikë, procese infektive akute dhe kronike të ekstremiteteve, diabeti mellitus, që mund të rezultojë në nevojën për amputime.

Amputimet përbëjnë një pjesë të rëndësishme të kirurgjisë ushtarake në terren. Gjatë Luftës Patriotike, si pasojë e plagëve me armë zjarri, 3% e të plagosurve pësuan amputim të një gjymtyre të sipërme ose të poshtme.

Ka ende një shkallë mjaft të lartë të vdekshmërisë pas amputimeve (15-20%), gjë që kërkon përmirësim të mëtejshëm të këtij operacioni, duke marrë parasysh karakteristikat individuale të pacientit dhe sëmundjen e tij.

Përkufizimi i amputimit

Amputimi është heqja e pjesës periferike të një gjymtyre përgjatë kockës (në hapësirën midis nyjeve).

Disartikulimi është heqja e pjesës periferike të një gjymtyre në nivel artikulacioni.

Referencë historike

Amputimi i gjymtyrëve është një nga operacionet më të vjetra. Informacioni për të u shfaq në shekullin e IV para Krishtit.

Hipokrati rekomandohet prerja e gjymtyrës brenda indit nekrotik, sepse kjo nuk u shoqërua me gjakderdhje. Hipokrati mund të kuptohet sepse... në ato ditë, metodat e ndalimit të gjakderdhjes nuk ishin perfekte (madje mund t'i quajmë barbare). Gjakderdhja ndalohej duke zhytur trungun e gjymtyrëve në vaj të vluar, rrëshirë, mjaltë ose duke kauterizuar enët dhe indet përreth me një hekur të nxehtë, gjë që çoi në mënyrë të pashmangshme në nekrozë të indit të trungut dhe në zhvillimin e shokut traumatik. Kështu, rekomandimet e Hipokratit mund të konsiderohen të arsyeshme dhe racionale. Dhe falë autoritetit të Hipokratit, si dhe mbështetjes së Galenit ("Kanonet e Mjekësisë"), këto rekomandime zgjatën për më shumë se 15 shekuj.

Duke pasur parasysh shkallën e lartë të vdekshmërisë pas amputimeve të tilla, shkaktarët e të cilave ishin shoku traumatik, zhvillimi i infeksionit, dehja me produkte autolize dhe gjakderdhja dytësore, u bënë përpjekje për të përmirësuar teknikën kirurgjikale.

Në shekullin I pas Krishtit e. Celsus propozoi amputimin e gjymtyrëve brenda indeve të shëndetshme, sharrimin e kockës mbi indin e butë dhe lidhjen e enëve për të ndaluar gjakderdhjen me një ligaturë.

Sidoqoftë, veprat e Celsus nuk u vunë re nga bashkëkohësit e tij. Këto propozime të Celsusit filluan të përdoren vetëm në shekullin e 16-të. Në veçanti, ligatura për lidhjen e enëve të gjakut u admirua nga Ambroise Pare.

Që nga ajo kohë, amputimet e shkurtimit të gjymtyrëve filluan të zhvillohen dhe përmirësohen intensivisht.

Gjatë Luftës Patriotike të 1812, mjeku personal i Napoleonit, Larrey, kreu 200 amputime në një natë vetëm gjatë Betejës së Borodinos. Në total, Larrey kreu aq shumë amputime saqë kjo shkaktoi frazën se Larrey "i preu kokën Francës".

Një kontribut i rëndësishëm në zhvillimin e doktrinës së amputimit dhanë kirurgët vendas: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden dhe të tjerë.

Indikacionet për amputim

Përcaktimi i indikacioneve për amputimin e një gjymtyre i ngarkon mjekut një përgjegjësi të veçantë, prandaj në zgjidhjen e kësaj çështje duhet të marrë pjesë një këshill mjekësh.

Për operacionin duhet marrë pëlqimi i pacientit dhe të afërmve. Në të njëjtën kohë, është e nevojshme t'i binden ata se operacioni, të cilin ata zakonisht e konsiderojnë si gjymtim, synon të shpëtojë jetën e pacientit ose ta çlirojë atë nga sëmundja për shkak të së cilës ai është me të vërtetë i paaftë.

Amputimi duhet të konsiderohet si mjeti i vetëm i mundshëm për të rivendosur shpejt funksionin e mbështetjes dhe lëvizjes dhe, më e rëndësishmja, aftësinë për të punuar. Në këtë kuptim, amputimi mund të konsiderohet një operacion restaurues dhe jo një operacion gjymtues.

Të gjitha indikacionet për amputim ose çartikulim mund të ndahen në dy grupe:

Unë Absolut

II Të afërm

Indikacionet absolute përfshijnë ato kur ka procese të pakthyeshme dhe metodat konservative të trajtimit nuk janë në gjendje të shpëtojnë gjymtyrën.

Avulsioni traumatik i gjymtyrëve

Gangrenë e avancuar

Origjina e gangrenës mund të jetë e ndryshme - si rezultat i një djegieje, dëmtimi elektrik, endatheritis, ngrica, emboli, infeksion anaerobik, angiopati diabetike.

Treguesi i tretë absolut për amputim karakterizohet nga një treshe e dëmtimit të gjymtyrëve.

A – dëmtimi i dy të tretave të indeve të buta

B – dëmtimi dhe shtypja e tufave të mëdha nervore vaskulare

C – dëmtimi i kockave

Indikacionet relative janë ato kur çështja e amputimit ose çartikulimit të një gjymtyre vendoset duke marrë parasysh gjendjen e pacientit në çdo rast specifik në baza individuale. Është e nevojshme të operohet vetëm nëse lëndimi ose sëmundja e gjymtyrëve kërcënon jetën e pacientit.

Vendi i parë midis indikacioneve të tjera relative për amputim duhet t'i jepet zhvillimit të një infeksioni akut në plagë (për shembull, gëlbazë gazi, e shoqëruar nga simptomat e zakonshme të dehjes që kërcënojnë jetën e viktimës).

Duhet të theksohet se taktikat e kirurgut në periudhën para antibiotike kërkonin që thika e kirurgut të identifikonte infeksionin (d.m.th., me shfaqjen e shenjave të reja të infeksionit në plagë dhe dehje, gjymtyra ishte e cunguar).

Aktualisht, me përdorimin e antibiotikëve, medikamenteve sulfonamide, serumeve specifike dhe ilaçeve të terapisë me oksigjen, amputimet për këtë indikacion janë ulur ndjeshëm.

Proceset kronike infektive të gjymtyrëve mund të shkaktojnë gjithashtu amputim (osteomielit kronik, tuberkuloz i gjymtyrëve ose nyjeve, kërcënuese e amiloidozës së veshkave dhe organeve të tjera të brendshme, për shkak të sëmundjes kronike të gjymtyrëve)

Neoplazite malinje.

Ulçera trofike të gjera, nëse nuk i përgjigjen trajtimit konservativ dhe nuk shërohen për një kohë të gjatë dhe përparojnë (zhvillohen).

Indikacione relative për amputim janë deformimet e pariparueshme të gjymtyrëve (post-traumatike, paralitike, kongjenitale).

Indikacionet relative përfshijnë edhe lëndimet në gjymtyrë, kur 2/3 e indeve të buta shtypen, kocka dëmtohet në një distancë të konsiderueshme duke ruajtur integritetin e tufave neurovaskulare.

Sipas N.A. Kupriyanov i ndan të gjitha indikacionet për amputim në tre grupe.

Grupi i parë përbëhet nga:

Amputimet primare

Grupi i dytë:

Amputimet dytësore

Grupi i tretë:

Të përsëritura, ose më mirë ri-amputime.

Amputimet primare sipas indikacioneve parësore kryhen në fazat e hershme para zhvillimit të infeksionit, d.m.th. gjatë ditës së parë.

Natyra e dëmtimit dikton amputimin e menjëhershëm. Për shembull, në rast të ndarjes traumatike të një gjymtyre, në rast të shtypjes së një gjymtyre.

Një amputim i tillë konsiston në heqjen e një pjese të gjymtyrës qartazi jo të qëndrueshme, d.m.th. praktikisht është trajtimi parësor kirurgjik i plagës.

Amputimet dytësore, ose amputimet për indikacione dytësore bëhen kur zhvillohet një infeksion i plagës. Në fillim, lëndimi nuk dha bazë për amputim derisa u zhvillua procesi inflamator. Ose, për të vendosur nivelin e amputimit, ata presin zhvillimin e procesit inflamator dhe nekrozës për shkak të djegieve të shumta, ngricave, traumave elektrike etj.

Amputime të tilla quhen të vonuara dhe kryhen pas 7-8 ditësh.

Amputime të përsëritura ose riamputime

Arsyet për indikacionin për riamputim janë rezultatet e pakënaqshme të një shkurtimi të gjymtyrëve të kryer më parë. Për shembull, me zhvillimin e një trungu vicioz, ose riamputimin për një gjymtyrë protetike.

Amputimet paraprake përfshijnë amputim të përsëritur, si dhe amputim gijotinë ose kon-rrethor të hipit sipas Pirogov.

Kundërindikimet për amputimin dhe ekzarkulimin

Shoku traumatik është një kundërindikacion për amputimin. Është e nevojshme që fillimisht të largohen të plagosurit nga gjendja e shokut dhe vetëm më pas të kryhet operacioni. Megjithatë, periudha e luftimit të goditjes nuk duhet të zgjasë më shumë se 4 orë.

Tek fëmijët, indikacionet relative duhet të jenë shumë të kufizuara, duke pasur parasysh aftësitë e mëdha të trupit të fëmijës për rigjenerim dhe ndryshime adaptive në sistemin muskuloskeletor. Në të njëjtën kohë, është e nevojshme të merret parasysh se amputimi mund të ndikojë negativisht në zhvillimin e skeletit të fëmijës (lakimi ose shkurtimi i gjymtyrëve, deformimi i shtyllës kurrizore, gjoksit, legenit etj., dhe kjo nga ana tjetër mund të çojë në prishja e funksionit të organeve të brendshme.

Parimet e përgjithshme të amputimeve dhe ekzarkulimeve.

I. Qëllimi i çdo amputimi është:

parandaloni përhapjen e infeksionit dhe hyrjen e produkteve metabolike nga lezioni në trupin e viktimës dhe, në këtë mënyrë, shpëtoni jetën e pacientit.

Krijoni një trung të punueshëm të përshtatshëm për protetikë

II. Anestezia

Çështja e lehtësimit të dhimbjes gjatë amputimit duhet t'i kushtohet vëmendje serioze, sepse Nëse lehtësimi i dhimbjes është i dobët, personi që operohet mund të zhvillojë tronditje, gjë që mund të ndikojë negativisht në rrjedhën e periudhës pas operacionit dhe në të gjithë procesin e rikuperimit.

Më parë përdoreshin anestezia me infiltrim lokal, injektimi intrakockor i solucionit të novokainës dhe anestezia spinale, por këto metoda kanë njohur të meta të rëndësishme dhe tani përdoren rrallë.

III. Pacienti është i pozicionuar në shpinë, kirurgu qëndron në të djathtë të pacientit.

IV. Lehtësim i dhimbjes për një gjymtyrë

Shumica e amputimeve dhe ekzarkulimeve kryhen duke përdorur një gardh gome elastike (nuk duhet të përdoren tuba gome të dendur dhe lloje të tjera të turniketave).

Nëse viktima sillet në klinikë me një tunik, nuk rekomandohet heqja e tij derisa të pritet gjymtyra për të parandaluar hyrjen e produkteve të autolizës në gjak.

Nëse amputimi kryhet për shkak të gangrenës së gazit ose gangrenës së shkaktuar nga endatheritis fshirës, ​​atëherë nuk mund të aplikohet një turnique.

Para amputimit, enët e mëdha duhet të lidhen paraprakisht në të gjithë. Gjakderdhja nga enët e vogla ndalon gjatë operacionit.

Me amputim të lartë të kofshës dhe shpatullës, d.m.th. në të tretën e sipërme nuk mund të aplikohet një turnique dhe është e nevojshme të operohet me ekspozim paraprak dhe lidhja e enëve në të gjithë.

Turniquet aplikohet më afër rrënjës së gjymtyrëve dhe më larg nga vendi i operacionit.

V. Përcaktimi i nivelit të amputimit.

Është një nga çështjet më të rëndësishme të operacionit, pasi lidhet me cilësitë funksionale të trungut të gjymtyrëve dhe mundësitë për protezë.

Deri në fund të shekullit të 15-të, çështja e nivelit të amputimit nuk u ngrit, sepse në ato ditë, kirurgët shkurtonin gjymtyrët brenda indit nekrotik (në kufirin e nekrozës). Siç dihet, trungjet e shkurtra që vijnë nga amputimet e larta janë të papërshtatshme për protetikë. Duke marrë parasysh këtë, kirurgu ynë i famshëm N.I. Pirogov formoi një qëndrim për nivelin e amputimit: "Ne duhet të veprojmë sa më poshtë që të jetë e mundur."

Gjatë Luftës së Parë Botërore, për të siguruar proteza për një numër të madh personash me aftësi të kufizuara, u hodh ideja e standardizimit të protezave dhe niveleve të amputimit.

Ky formulim i pyetjes bëri të mundur përgatitjen e protezave gjysmë të gatshme paraprakisht. Dhe kirurgët duhej të shkurtonin gjymtyrën në një vend të përcaktuar rreptësisht, shpesh pa marrë parasysh karakteristikat e natyrës së plagës.

U zhvilluan të ashtuquajturat skema amputimi, autorët e të cilave, për të lehtësuar protezën, rekomanduan shkurtimin e secilit segment të gjymtyrëve në nivelin që, sipas tyre, ishte optimal. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov dhe të tjerë). Trungjet pas amputimit në këto nivele u shpallën të vlefshme, iu caktuan cilësi funksionale ideale dhe u përgatitën paraprakisht protezat sipas këtyre niveleve standarde të amputimit. Trungjet pas amputimit në nivele të tjera konsideroheshin të papërshtatshme për protetikë.

Me zhvillimin e doktrinës së skemave të amputimit, teknologjia protetike u specializua në prodhimin e vetëm protezave standarde tipike, gjë që ngadalësoi ndjeshëm përmirësimin e teknologjisë protetike. Proteza pak a shumë perfekte bëheshin vetëm për oficerë të lartë dhe zotërinj të pasur. Protezat e thjeshtuara u bënë për ushtarët, si kuverta që dini.

Aktualisht, shumica e kirurgëve në mbarë botën e pranojnë se kur përcaktohet niveli i amputimit, është e papërshtatshme të udhëhiqet nga skemat e amputimit, sepse së pari, kjo shpesh heq një pjesë dukshëm më të madhe të gjymtyrës sesa kërkohet nga indikacionet dhe natyra e plagës;

së dyti, një amputim relativisht i lartë mund të rezultojë në zhvillimin e një trungu vicioz, duke rezultuar në nevojën për riamputim, i cili duhet të kryhet vetëm në një nivel shumë më të lartë.

Për rrjedhojë, skemat e amputimit nuk parashikojnë një distancë rezervë të gjymtyrëve për të kryer riamputimin.

Kështu, niveli i amputimit duhet të jetë i tillë që të jetë më i dobishëm për personin e plagosur për protezat e mëvonshme të trungut.

VI. Fazat e amputimit

Parimi i përgjithshëm i amputimeve dhe ekzarkulimeve është se të gjitha ato, pa përjashtim, kryhen në tre faza:

Faza I - diseksioni i indeve të buta

Faza II – përpunimi i periosteumit dhe sharrimi i kockës

Faza III – tualet me trungje

Sipas metodës së diseksionit të indeve të buta, amputimet ndahen në lara-lara dhe rrethore.

Amputimet me flap ndahen në një flap dhe me dy flap.

Amputimet me një përplasje quhen kur kockat e tallashit dhe indet e buta janë të mbuluara me një përplasje të prerë nga lëkura, indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e brendshme. Bazuar në metodën e mbulimit të trungut, amputimet e tilla quhen fascioplastike. Nëse periosteumi përfshihet njëkohësisht në flap fasciokutane, atëherë kjo do të jetë një metodë fascio-periostoplastike e amputimit.

Forma e përplasjes për amputimet me një përplasje mund të jetë në formën e një rakete ose një gjuhe. Flipi duhet të pritet në mënyrë të tillë që pas qepjes mbresë të jetë në atë që nuk funksionon, d.m.th. në sipërfaqen jo mbajtëse të trungut.

Amputimet me dy përplasje janë ato kur tallashja e kockave dhe e indeve të buta mbulohet me dy flapa të prera nga sipërfaqet e kundërta të gjymtyrëve.

Çdo flap për amputimet me dy flap mund të përfshijë të njëjtat shtresa si për amputimet me një flap, d.m.th. mund të jenë edhe fascioplastike ose fascioperiostoplastike.

Për amputimet me një dhe dy përplasje, është shumë e rëndësishme të llogaritet gjatësia e përplasjes së prerë. Për të llogaritur, përdorni formulën e njohur për përcaktimin e perimetrit C = 2РR, ku c është perimetri; P- është një vlerë konstante e barabartë me 3.14; R është rrezja e rrethit.

Me një amputim me një përplasje, gjatësia e përplasjes duhet të jetë e barabartë me diametrin e gjymtyrës së cunguar (dy rreze), e cila nuk është e vështirë të llogaritet duke përdorur të njëjtën formulë - R = C/2P. Perimetri matet duke përdorur një shirit matës. Duke pjesëtuar vlerën që rezulton me C, marrim gjatësinë e rrezes së gjymtyrëve. Diametri i gjymtyrës është i barabartë me dy rrezet e tij ose 1/3 e perimetrit. Gjerësia e përplasjes është e barabartë me diametrin e gjymtyrëve.

Duke matur praktikisht perimetrin e gjymtyrëve dhe duke e ndarë këtë shifër me tre, marrim gjatësinë e përplasjes për një amputim me një përplasje.

Me një amputim me dy përplasje, shuma e gjatësive të të dy fletëve duhet të jetë e barabartë me diametrin e gjymtyrës së cunguar. Për më tepër, përplasja e gjatë është 2/3, përplasja e shkurtër është 1/3.

Përveç kësaj, kontraktueshmëria e lëkurës duhet të merret parasysh. Është e nevojshme të shtoni disa centimetra në gjatësinë e specifikuar të flapave, duke marrë parasysh koeficientin e kontraktueshmërisë së lëkurës.

Koeficienti i tkurrjes së lëkurës K=1/6*C ose K=C/6. Kjo vlerë ndahet me dy.

Amputimet rrethore konsistojnë në faktin se indet e buta priten duke lëvizur thikën e amputimit në një kënd të drejtë me boshtin e gjatë të kockës.

Në varësi të thellësisë në të cilën dhe sa hapa janë prerë indet e buta, ato ndahen në:

një herë

me dy faza

tre momente

Amputimet me një fazë.

Ndryshe quhen gijotinë. Të gjitha indet e buta, përkatësisht lëkura, indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore, fascia propria dhe muskujt deri në kockë priten me një lëvizje rrethore të thikës. Dhe në të njëjtin nivel, pa marrë parasysh tërheqjen, kocka sharrohet.

Përparësitë:

Kjo metodë qëndron në faktin se është e thjeshtë dhe e shpejtë dhe mund të përdoret në kushtet e fluksit masiv të të plagosurve me dëmtime të rënda nga armë zjarri dhe infeksion anaerobik.

Të metat:

Të gjitha amputimet me gijotinë kërkojnë riamputim sepse... kur kryhen, formohet një trung konik vicioz, i papërshtatshëm për protetikë.

Ky amputim me gijotinë konsiderohet paraprak dhe kërkon riamputim.

Amputimet me dy faza.

Indet e buta shpërndahen në dy hapa. Hapi i parë është disektimi i lëkurës, indit nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e brendshme. Lëkura më pas tërhiqet mbrapa drejt skajit proksimal të gjymtyrëve. Në hapin e dytë, muskujt priten përgjatë skajit të lëkurës së tërhequr.

Një lloj amputimi me dy faza është amputimi i parakrahut duke përdorur metodën e manshetës. Hapi i parë në këtë metodë është disektimi i lëkurës, indit nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e brendshme. Të gjitha këto shtresa më pas përgatiten dhe mbështillen si një manshetë mëngë afër gjymtyrës. Gjatësia e manshetës llogaritet në mënyrë të ngjashme me metodën me dy faza.

Në hapin e dytë, muskujt shpërndahen në nivelin e manshetës së kthyer deri në kockë.

Disavantazhi i kësaj metode është se lëkura e tepërt mbetet në anët e trungut, të ashtuquajturit "veshë", të cilët duhet të hiqen.

Disavantazhi i amputimit me dy faza është formimi i një mbresë të lëkurës në sipërfaqen mbështetëse ose të punës të trungut.

Amputimi duke përdorur metodën e manshetës krijon një mbresë të lëkurës në sipërfaqen anësore të trungut (margjinal)

Amputimi me tre faza

Zakonisht kryhet në ijë ose në shpatull, d.m.th. ku ka një kockë. Me këtë metodë, thika e amputimit pret indin e butë në tre hapa, të tre në nivele të ndryshme.

Hapi i parë është disektimi i lëkurës, indit nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e brendshme.

Në hapin e dytë, muskujt sipërfaqësorë disektohen në nivelin e lëkurës së kontraktuar.

Në hapin e tretë, muskujt e thellë shpërndahen përgjatë skajit të lëkurës të tërhequr në drejtimin proksimal.

Amputimi me tre faza

quhet ndryshe kon-rrethore, pasi indet e buta priten në mënyrë rrethore. Si rezultat i prerjes së tyre në nivele të ndryshme, trungu ka pamjen e një koni të tërhequr, maja e të cilit ndodhet në tallashin e kockës.

Avantazhi i amputimit me tre momente ose kon-rrethore është teknikisht lehtësisht i realizueshëm.

Disavantazhet e amputimit kon-rrethor janë se ato nuk janë shumë ekonomike. Amputimet me flap mundësojnë përdorimin e indeve në mënyrë më të favorshme dhe ofrojnë protetikë të mirë. Por amputimet patch, nga ana tjetër, janë teknikisht më të vështira për t'u kryer.

Një tjetër disavantazh i amputimeve rrethore është se pas tyre krijohen plagë të gjera qendrore që mbulojnë të gjithë diametrin e trungut dhe ndodhen në sipërfaqen mbajtëse të trungut, pra nuk janë protezë.

Amputimet kon-rrethore

indikohen kryesisht në prani të një infeksioni gazi ose në rast të pranimit masiv të të plagosurve, pasi teknika e kryerjes së amputimeve rrethore është e thjeshtë dhe nuk kërkon shumë kohë.

Kështu, amputimet me gijotinë (njëfazore) dhe amputimet kon-rrethore (3-momente) konsiderohen amputime paraprake, d.m.th. ata kërkojnë riamputim për zëvendësimin e protezës.

Faza II e amputimit.

Përpunimi i periosteumit dhe sharrimi i kockës.

Aktualisht, përdoren dy metoda të përpunimit të periosteumit

A) aperiostale

B) subperiostale

Metoda aperiostale u propozua në vitin 1901. Bunge. Ai konsiston në faktin se periosteumi është i prerë në nivelin e prerjes së kockës së synuar me një prerje rrethore.

Më pas, nga vendi i diseksionit, periosteumi zhvendoset distalisht me një raspator Farabeuf. Kocka e ekspozuar sharrohet 2 mm nën vendin e prerjes periosteale.

Pse keni nevojë të tërhiqeni 2 mm? Për të shmangur dëmtimin e periosteumit në pjesën e mbetur të kockës, sepse dëmtimi i tij mund të çojë në përhapjen e osteofiteve dhe formimin e një trungu vicioz.

Nuk rekomandohet nxjerrja e palcës së eshtrave nga kanali i kockave, siç është bërë më parë, sepse Mund të formohen edhe osteofite ose mund të zhvillohet nekroza e kockave ose osteomieliti.

Një sipërfaqe e madhe kocke më e madhe se 2 mm nuk duhet të lihet pa periosteum për shkak të faktit se mund të zhvillohet nekroza terminale e zonës së kockës.

Metoda subperiostale

Përpunimi i periosteumit dhe sharrimi i kockës u propozua nga Volteri në 1910.

Me këtë metodë, periosteumi disekohet nën nivelin e pritur të sharrimit të kockave në një distancë të barabartë me rrezen e kockës + 2 mm dhe zhvishet në drejtimin proksimal.

Pas sharrimit të kockës, periosteumi qepet mbi tallashin e tij.

Teknikisht, është shumë e vështirë të hiqet periosteumi pa e dëmtuar atë dhe dëmtimi mund të çojë në formimin e osteofiteve.

Metoda subperiostale e përpunimit të periosteumit është teknikisht e vështirë për t'u kryer, sepse periosteumi është i lidhur ngushtë me kockën dhe tek të moshuarit shkrihet edhe me kockën. Tek fëmijët, periosteumi është i lidhur lirshëm me kockën. Prandaj tek fëmijët mjekimi i periosteumit duhet bërë vetëm me metodën subperiostale, kurse tek të moshuarit me metodën aperiostale. Aktualisht, kirurgu duhet të përpunojë periosteumin në mënyrë subperiostale, në mënyrë që skajet e tallashit të kockave të mbulohen nga periosteumi. Prandaj, aktualisht kjo metodë përdoret rrallë, kryesisht në fëmijëri.

Faza III e amputimit

Cung tualeti

Koncepti i tualetit të trungut përfshin trajtimin e enëve të gjakut, nervave dhe qepjen e indeve të buta. Mbi tallashin e kockave

trajtim vaskular

trajtimi i enëve të gjakut është një moment shumë i rëndësishëm. Ena kryesore duhet të kapet me një kapëse hemostatike, të hiqen të gjitha indet e buta dhe të fashohen me dy ligatura catgut.

Enët e vogla kapen me kapëse dhe lidhen pasi të hiqet turiku, pasi prej tyre shfaqet gjakderdhja.

Gjatë tualetit të trungut, është e nevojshme të kryhet me kujdes hemostaza për të parandaluar infeksionin dytësor, pasi gjaku është një medium i mirë ushqyes.

Trajtimi i nervave

Trajtimi i nervave kryhet për të parandaluar rritjen e fibrave nervore rigjeneruese në mbresë, për të parandaluar formimin e neuromave dhe shfaqjen e dhimbjes fantazmë (dhimbje fantazmë e një gjymtyre që nuk ekziston).

Ka shumë mënyra për të trajtuar nervin

A. – qepja e nervit të transektuar në anën e të njëjtit nerv nën epineurium

B. - heqje këndore e skajit të nervit e ndjekur nga qepja e epineuriumit, e cila

nuk do të lejonte rritjen e aksoneve

V. – qepja e skajeve të nervave të kryqëzuar

Aktualisht, mënyra më e mirë për të trajtuar nervin është shkurtimi i tij (riamputimi i nervit) me një brisk të mprehtë. 3 cm mbi nivelin e amputimit për gjymtyrën e sipërme dhe 4-5 cm për gjymtyrën e poshtme.

Para se të kaloni nervin, ai duhet të izolohet duke e shtyrë troç indin e butë.

Në asnjë rrethanë nuk duhet të nxirret nervi, sepse... kjo mund të çojë në këputje aksonale dhe formimin e neuromës. Anijet, duke përfshirë venat, kalojnë nëpër trashësinë e secilit nerv. Dëmtimi i enëve të gjakut kur nervi tërhiqet mund të çojë në formimin e hematomave në trashësinë e nervit, të cilat më pas zëvendësohen nga indet e mbresë dhe mund të ndodhë një thyerje fiziologjike e nervit.

Pasi nervi është izoluar nën epineurium, injektohet një zgjidhje 2% e novokainës dhe më pas bëhet prerja e nervit. Të gjithë trungjet nervore, duke përfshirë ato të lëkurës, duhet të kryqëzohen.

Ju nuk duhet të prisni më shumë nerva sesa duhet, pasi mund të zhvillohet atrofia e indit të trungut.

Qepja e trungut.

Qepet vetëm lëkura me indin nënlëkuror, fascinë sipërfaqësore dhe fascinë e saj. Muskujt mbi prerjen e kockave nuk janë të qepura; ata gjejnë në mënyrë të pavarur pika të reja ngjitjeje, të shkrira me kockën.

Shenja pas operacionit duhet të jetë e lëvizshme dhe jo e shkrirë në kockë.

Në gjymtyrën e poshtme, tallash kockor i trungut nuk është i mbuluar me muskuj, sepse përndryshe gjatë funksionit mbështetës ngjeshen dhe atrofohen.

Në gjymtyrën e sipërme përdoret metoda fashio-mioplastike e mbulimit të trungut. Për ta bërë këtë, tendinat e muskujve antagonist janë qepur me njëri-tjetrin. Kjo teknikë kirurgjikale quhet miodezë. Falë miodezës, funksionet e muskujve ruhen mirë dhe devijimi i trungut nuk ndodh.

Lidhur me amputimin fashio-mioplastik. Pyetja është e diskutueshme. Disa kirurgë besojnë se tallashja e trungut kockor duhet të mbulohet me muskuj, të tjerë besojnë se nuk është e mundur.

VII. Ri-amputimi

Qëllimi i riamputimit është të eliminojë keqformimet ekzistuese të trungut dhe të krijojë një trung të mirë mbështetës të përshtatshëm për protetikë.

Keqformimet e trungut

mund të zhvillohet për arsye të ndryshme:

si rezultat i gabimeve teknike në operim

si rezultat i zhvillimit të infeksionit dytësor në trung

si pasojë e çrregullimeve trofike

Dallohen keqformimet e mëposhtme të trungut:

Trungu konik ndodh si rezultat i mungesës së indeve të buta, të cilat mund të rezultojnë nga gabimet teknike në fazën e parë të operacionit (për shembull, amputimi i gijotinës - një diseksion me një hap i të gjitha indeve të buta i ndjekur nga sharrimi i kockës; ose gjatësia e flapave në amputimet patch nuk llogaritet saktë).

Cung në formë klubi - karakterizohet nga indet e buta të tepërta, si dhe gjatësia e përplasjes së llogaritur gabimisht ose niveli i amputimit në amputimet rrethore.

Nekroza e kockës terminale - ndodh si rezultat i heqjes së tepërt të më shumë se 2 mm të periosteumit nga pjesa e mbetur e kockës. (ky është një gabim teknik në fazën e dytë të operacionit).

Rritja e tepërt e osteofiteve të mëdha - ndodh si rezultat i dëmtimit të periosteumit në pjesën e mbetur të kockës gjatë sharrimit ose pas nxjerrjes së palcës së eshtrave (gabim teknik i fazës së dytë të operacionit të amputimit)

Formimi i ulcerave trofike. Ulçera trofike shfaqen në tokë

A) përcaktimi i gabuar i nivelit të amputimit

B) lidhja e lartë e arterieve dhe cungimi i nervave

Rritja e një nervi në mbresë krijon dhimbje fantazmë për pacientët (gabime teknike në fazën e tretë të amputimit si rezultat i trajtimit jo të duhur të nervave).

Osteomieliti kronik i kockës së trungut të gjymtyrëve zhvillohet për shkak të një infeksioni dytësor në plagë.

Keqformimet e trungut kërkojnë korrigjimin e duhur, d.m.th. kryerja e riamputimit.

Sasia e riamputimit duhet të jetë minimale, ndërsa në të njëjtën kohë duhet të sigurojë rivendosjen e funksionit të trungut.

Cungët në formë klubi janë prerë. Ulcerat trofike hiqen dhe lëkura e shëndetshme zhvendoset ose transplantohet në vendin e tyre.

Nëse është e nevojshme të kryhet riamputimi mbi nivelin e amputimit, operacioni duhet të jetë jashtëzakonisht ekonomik, duhet të ruhet çdo centimetër i gjymtyrës.

Amputimet osteoplastike

Qëllimi i tyre është të krijojnë një trung mbështetës, ku pacienti mbështetet në pjesën fundore të trungut, ndërsa me amputime të tjera mbështetja është në skajin e përparmë ose të pasmë të trungut.

Indikacionet.

Ju lutemi vini re se amputimet osteoplastike kryhen gjithmonë si amputime të përsëritura, d.m.th. riamputim.

Amputimi osteoplastik mund të kryhet vetëm në rastet kur përjashtohet mundësia më e vogël e infektimit në plagë. Për rrjedhojë, amputimet osteoplastike nuk mund të kryhen për indikacione parësore. Përjashtim bëjnë indikacionet e tumoreve malinje.

Themeluesi i amputimeve osteoplastike është kirurgu i shquar vendas N.I. Pirogov. Në 1854, ai botoi një punë mbi amputimin osteoplastik të këmbës. Nëse Pirogov nuk do të kishte bërë asgjë më shumë për kirurgji, por vetëm do të kishte propozuar amputim osteoplastik, vetëm për këtë ai do të kishte marrë njohjen mbarëbotërore, sepse amputimi osteoplastik siguron një trung të mirë mbështetës dhe ruan ndjenjën e tokës.

Kështu, të gjitha amputimet që kryhen aktualisht mund të ndahen në grupet e mëposhtme. Grupi i parë përbëhet nga:

Amputimet me gijotinë janë amputime urgjente, urgjente që duhet të kryhen menjëherë dhe shpejt kur tregohet për të shpëtuar jetën e pacientit.

Grupi 2 përfshin:

Amputime standarde (tipike).

Kjo perfshin:

Moderne, teknikisht e vështirë për t'u zbatuar, që kërkon një kohë të caktuar, por me proteza të mira - këto janë amputime patch

Amputimi i parakrahut duke përdorur metodën e manshetës

Amputime rrethore të lëkurës së shpatullës dhe ijeve

III. Amputimet osteoplastike

Osteoplastika (si amputimet konvencionale) kryhen në tre faza

diseksioni i indeve të buta

përpunimi i periosteumit dhe kockave

cung tualeti

Faza e parë dhe e tretë kryhen në mënyrë të ngjashme me amputimet konvencionale.

Faza e dytë ka veçoritë e veta, përkatësisht formimi i një përplasjeje osteoperiostale, e cila do të përdoret për të mbuluar tallashin e kockave.

Pirogov propozoi mbulimin e prerjes së kockave të këmbës me një përplasje që, përveç lëkurës së indit nënlëkuror dhe fascisë sipërfaqësore, përfshin tuberkulën e kalkaneusit me periosteumin.

Indet e buta shpërndahen nga dy prerje pingule reciproke në formën e një trazuesi.

E para zbret nga kyçet (e jashtme dhe e brendshme)

E dyta, gjithashtu nga kyçet e këmbëve në pjesën e përparme.

Pas zbërthimit të indeve të buta, fillimisht sharrohet kalkaneusi dhe më pas, pas heqjes së periosteumit, sharrohen fibula dhe tibia dhe niveli i sharimit të tyre mund të jetë i ndryshëm.

Nëse trungu supozohej të ishte protezë në të ardhmen, atëherë Pirogov sugjeroi ta bëni atë të shkurtër, d.m.th. pa kockat e këmbës 2 cm mbi kyçin e këmbës.

Nëse trungu nuk i nënshtrohej protetikës, ai rekomandonte të linte një trung të gjatë. Pritini kockat e këmbës në nivelin e kyçeve të këmbës.

Pas formimit të përplasjes osteoperiostale dhe sharrimit të kockave të këmbës, tallashja e eshtrave të këmbës mbulohet me një fragment të kockës së thembrës. Periosteumi i tyre është i qepur. Cungi është i banuar. Indet e buta janë qepur.

Në 1891, Beer propozoi gjithashtu amputimin osteoplastik të pjesës së poshtme të këmbës, por në të tretën e mesme.

Birra sugjeroi prerjen e një përplasjeje osteoperiostale 6 cm të gjatë nga sipërfaqja e përparme e tibisë. Kjo pjatë aplikohet në tallashin e kockave të këmbës.

Gritty propozoi kryerjen e amputimit osteoplastik të femurit në të tretën e poshtme në nivelin e epikondilit.

Gritti sugjeroi prerjen e përplasjes osteoperiostale nga patella.

Szymanowski, pavarësisht nga Gritti, propozoi një operacion të ngjashëm, por kofsha u pre mbi epikondilat.

Propozimi i Albrecht është i ngjashëm. Por për fiksim më të mirë, ai sugjeroi që të pritet një thumba në patellë dhe të futet në kanalin kockor të femurit.

Dzhanelidze propozoi përdorimin e një pjese të qëndrueshme të kockës së hequr si një përplasje kockore. Për ta rregulluar në tallashin e kockës së kofshës.

Amputimet osteoplastike nuk kryhen në gjymtyrën e sipërme.

Duke marrë parasysh veçoritë e rëndësishme funksionale të gjymtyrës së sipërme gjatë amputimit të saj, që nga kohërat e lashta janë bërë përpjekje për të përshtatur trungun për të kryer çdo funksion.

Wangetti në 1898 ishte i pari që propozoi kinematizimin e trungut të parakrahut.

Qëllimi i operacionit është të formojë një lak prej 2 muskujsh të parakrahut të mbështjellë në lëkurë. Lakja, kur muskujt tkurren, e tërheq grepin nga mekanizmi i dorës artificiale.

Krukenberg në 1917 u përpoq me sukses të përshtatte kockat e parakrahut gjatë amputimit në të tretën e poshtme për të kapur lëvizjet; për këtë qëllim, rrezja dhe ulna janë të ndara nga njëra-tjetra. Prerjet fundore bëhen përgjatë parakrahut: në sipërfaqen palmare përgjatë brazdës mesatare dhe në anën e pasme përgjatë një linje simetrike. Muskujt ndahen në dy grupe: radiale dhe ulnarë. Pasi të keni hequr më parë ekstensorët e shkurtër dhe fleksorët e thellë me fleksorin e gjatë të gishtit të parë.

Septumi ndërkockor pritet, pas së cilës muskujt dhe kockat mbulohen me lëkurë. Rezultati është dy gishta gjigantë "kthetra". Pacienti mund ta përdorë këtë thua për një shumëllojshmëri të gjerë lëvizjesh pune, duke përfshirë shkrimin dhe qepjen.

Amputimi (amputare - prerë) është shkurtimi i një gjymtyre përgjatë kockës. Prerja e një gjymtyre brenda një nyje quhet çartikulim ose çartikulim në nyje. Shumica e kirurgëve i përmbahen klasifikimit të mëposhtëm të amputimeve: herët, vonë dhe të përsëritura.

Amputimet e hershme mund të kryhen: a) për indikacione parësore, kur gjymtyra është absolutisht e paqëndrueshme (ndarje e plotë e gjymtyrës, dërrmim i gjerë i indeve me dëmtim të tufës neurovaskulare etj.); b) për indikacione dytësore: në rast të nekrozës së indeve pas dëmtimit dhe lidhjes së vazave të mëdha kryesore, infeksion progresiv (veçanërisht anaerobik), gangrenë të gjymtyrëve, djegie dhe ngrirje.

Amputimet e vona kryhen për inflamacionin septik të kockave dhe kyçeve, kur rrezikohet jeta e pacientit për shkak të rraskapitjes së rëndë dhe rrezikut të degjenerimit amiloid të organeve parenkimale.

Amputimet e përsëritura (riamputimet) kryhen kur ka defekte në trungun e amputimit që pengojnë funksionin dhe protezën e tij.

Anestezia- anestezi ose anestezi me infiltrim lokal me bllokadë shtesë të trungjeve nervore kryesore të gjymtyrëve dhe anestezi të periosteumit. Për ndërhyrjet kirurgjikale në gishta, përgjithësisht pranohet anestezia e përcjelljes sipas Lukashevich-Oberst: baza e gishtit shtrëngohet me një fashë gome ose garzë dhe një zgjidhje 1-2% e novokainës injektohet distalisht në sipërfaqet anësore të gishtit. . Lehtësimi i dhimbjes ndodh jo më herët se 5 minuta.

Mjetet. Krahas instrumenteve të përgjithshme nevojiten edhe instrumente të posaçme: thika amputimi, sharra, raspator për ndarjen e periosteumit, pincë fiksuese, prerëse kockash, një tërheqës për të mbrojtur indet e buta gjatë sharimit të kockave.

Përpara se të fillojë amputimi ose çartikulimi, zakonisht aplikohet një turnik hemostatik në gjymtyrën proksimale. Jo të gjithë kirurgët përdorin një turnique për shkak të rrezikut të gjakderdhjes së vonë nga enët e vogla. Nëse nuk aplikohet një turnique, atëherë enët kryesore të gjakut fillimisht ekspozohen dhe lidhen. Përdorimi i një turiku është absolutisht i kundërindikuar për amputimet për shkak të gangrenës së gazit dhe tromboangiozës obliterans.

Në varësi të metodës së diseksionit të indeve të buta, amputimet ndahen në lloje të ndryshme.

Metoda rrethore. Bëhet një diseksion tërthor i indeve të buta, me vijën e prerjes pingul me boshtin e gjymtyrës.
a) Amputimi me gijotinë. Të gjitha indet e buta dhe kockat kryqëzohen në të njëjtin nivel. Ky amputim kryhet shumë shpejt, bën të mundur luftimin më të mirë të infeksionit, veçanërisht infeksionit anaerobik, dhe mundëson ruajtjen e madhësisë maksimale të gjymtyrëve. Disavantazhi i operacionit është formimi i një trungu vicioz për shkak të tkurrjes së indeve të buta dhe ekspozimit të kockës; sipërfaqja e plagës kërkon një kohë të gjatë për t'u shëruar dhe mund të zhvillohet osteomieliti terminal. Prandaj, ky amputim kryhet shumë rrallë, kur ekziston frika e zhvillimit të një infeksioni.

b) Amputimi i njëkohshëm sipas Celsus përfshin një diseksion rrethor të lëkurës, indit nënlëkuror dhe fascisë dhe kryqëzimin pasues të muskujve dhe kockës pak mbi prerjen e lëkurës. Pas një amputimi me një fazë, riamputimi është gjithmonë i nevojshëm për të krijuar një trung mbështetës të plotë.
c) Amputimi me dy faza. Lëkura, indi nënlëkuror dhe fashia pritet, pastaj muskujt kryqëzohen në nivelin e lëkurës të tërhequr në drejtim proksimal dhe kocka sharrohet përgjatë vijës së muskujve të tërhequr. Një variant i këtij operacioni është amputimi duke përdorur një pranga. Lëkura e prerë në mënyrë rrethore, indi nënlëkuror dhe fascia ndahen si një kompleks në formën e një manshete dhe kthehen në drejtim proksimal.
d) Amputimi kon-rrethor me tre faza sipas N. I. Pirogov. Një prerje rrethore përdoret për të prerë lëkurën, indin nënlëkuror dhe fascinë. Më pas, në nivelin e lëkurës së kontraktuar, të gjithë muskujt kryqëzohen deri në kockë. Përgjatë skajit të indeve të buta të tërhequra në drejtimin proksimal, bëhet një prerje e përsëritur në muskujt e thellë të kockës, pas së cilës kocka sharrohet.

Metoda e lara-lara. Me këtë lloj amputimi, mund të priten një ose dy përplasje. Me metodën me një përplasje, gjatësia e flapit të lëkurës duhet të jetë e barabartë me diametrin e gjymtyrës në nivelin e amputimit, që është 1/3 e perimetrit. Me metodën e amputimit me dy rrathë, është më e përshtatshme të pritet njëra nga flapat më gjatë se tjetra. Gjatësia totale e tyre gjithashtu duhet të jetë e barabartë me diametrin. Duhet mbajtur mend se këto përplasje mund të jenë të shkurtra nëse nuk merret parasysh kontraktueshmëria e lëkurës. Prandaj, është e nevojshme të shtoni disa centimetra në gjatësinë e flapave të prera për tkurrje. Kontraktueshmëria e lëkurës në sipërfaqen fleksore të gjymtyrëve është më e madhe se në sipërfaqen ekstensore. Kur krijoni një përplasje, duhet të përpiqeni të vendosni qepjen, dhe më pas mbresë, në sipërfaqen që nuk funksionon. Për gjymtyrën e sipërme, sipërfaqja e punës është ajo palmare dhe anësore, dhe për gjymtyrën e poshtme - ajo e përparme dhe e poshtme, d.m.th ajo mbështetëse.

Flapi mund të përbëhet nga një lëkurë me ind nënlëkuror. Në raste të tjera, mund të përfshijë lëkurë me muskuj dhe madje edhe një pllakë kocke me periosteum, e cila përdoret për të mbuluar sipërfaqen e tallashit të kockave. Ky amputim quhet osteoplastik.

Trajtimi i muskujve. Shumica e kirurgëve e konsiderojnë të këshillueshme kryqëzimin e muskujve disi distal në nivelin e sharrës kockore, pasi për shkak të tkurrjes së tyre më pas përfundojnë në nivelin e sharrës kockore dhe bashkohen me kockën, duke gjetur pika të reja ngjitjeje. Kjo më pas siguron lëvizjen e trungut. Qepja e muskujve antagonistë mbi një sharrë kockore konsiderohet e papërshtatshme (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Mbështjellësi i muskujve nuk mund të shërbejë si një mbështetje e butë për skajet e eshtrave të trungut, pasi muskujt e qepur mbi tallashin e kockave shpejt atrofizohen dhe degjenerohen në plagë. Prandaj, antagonistët e ndërlidhur vetëm e ndërlikojnë operacionin pa sjellë ndonjë përfitim të rëndësishëm.

Trajtimi i periosteumit dhe kockave. Periosteumi pritet me një prerje rrethore dhe qërohet me një rrëpirë përgjatë gjithë perimetrit të kockës në drejtimin distal. Duke shkelur 2-3 mm nga buza e sipërme e periosteumit të kryqëzuar, sharra nëpër kockë. Ekspozimi i pjesës fundore të tallashit të kockave nga periosteumi kryhet për të parandaluar rritjen e shtyllave të mprehta të kockave - osteofite, të cilat ndërhyjnë në funksionin mbështetës të trungut. Një çlirim më i gjerë i kockave nga periosteumi mund të çojë në nekrozë terminale të trungut ose osteomielit për shkak të ushqimit të dëmtuar të kockave. Gjatë amputimeve osteoplastike, nuk ka nevojë të hiqet periosteumi nga pjesa fundore e sharrës kockore, kështu që kocka pritet në nivelin e prerjes së periosteumit.

Para se të sharroni kockat, është e nevojshme të largoni indet e buta duke përdorur tërheqës ose shirita garzë.

Në parakrah, kockat duhet të sharrohen në nivele të ndryshme. Cungi i rrezes duhet të jetë 1-1,5 cm më i gjatë se ulna, përndryshe nëse ato janë të shkrira, pronimi do të jetë i pamundur. Fibula duhet të sharrohet 1,5-2 cm mbi tibinë, pasi si pasojë e atrofisë së muskujve, trungu kockor do të dëmtojë lëkurën. Tek fëmijët, lejohet një shkurtim pak më i madh i fibulës, pasi nga ana e zonës së sipërme të rritjes, rritja e fibulës vazhdon më fuqishëm se tibia. Me një trung të shkurtër të tibisë, fibula ose hiqet plotësisht, ose zona në zonën e ngjitjes së tendinit të bicepsit femoris shtypet me një daltë. Përndryshe, fundi i fibulës, i mbuluar dobët nga muskujt në të tretën e sipërme të këmbës, duke u anuar nga jashtë për shkak të tërheqjes së muskulit biceps femoris, mund të dëmtojë indet e buta dhe të kontribuojë në formimin e një trungu të papërshtatshëm për protetikë. Përveç kësaj, kur fibula është e cunguar në afërsi të tibisë, vëllimi i trungut zvogëlohet. Skajet e mprehta të kockës lëmohen me thithka kockash dhe tallashja e kockave lëmohet me një rrëpirë. Gjatë amputimit të një femuri ose tibie, skaji i përparmë i tallashit të femurit ose tibisë hiqet me një daltë, pasi mund të dëmtojë indet e buta kur foleja e protezës hidhet përpara. Palca e eshtrave nuk nxirret jashtë, por shtypet me një jastëk garzë.

Lidhja e enëve. Enët kryesore të gjakut gjenden në plagën kirurgjikale, arteria është e izoluar nga vena dhe secila enë lidhet në mënyrë të pavarur me fije catgut (fijet e mëndafshit mund të shkaktojnë formimin e fistulave të ligaturës). Në një arterie të madhe duhet të aplikohen dy ligatura dhe duhet qepur ajo periferike. Pas heqjes së turikut, fashohen edhe enët e tjera gjakderdhëse. Për të parandaluar formimin e një hematome, kullimi futet në qoshet e plagës kirurgjikale për 48 orë.

Trajtimi i nervave. Duhet pasur kujdes për t'u siguruar që nervat e kryqëzuar të mos përfundojnë në zonën e indeve të dhëmbëzuara ose të kapen në qepje. Nervat e mbërthyer dhe të dhëmbëzuar shkaktojnë pamundësi për të përdorur një protezë dhe dhimbje në trung. Kjo shpesh çon në operacione të përsëritura. Për të mbrojtur nervin nga dhëmbëzat, është e nevojshme ta kryqëzoni atë 3-5 cm mbi trungun e kockës. Për më tepër, nervi nuk duhet të tërhiqet, pasi kjo paraqet rrezikun e ndërprerjes së furnizimit me gjak për shkak të dëmtimit të vasa nervorum. Mund të shfaqen edhe hemorragji brenda trungut, të ndjekura nga cikatrice, të cilat më pas do të bëhen burim dhimbjeje në trungun e amputimit. Prandaj, indet e buta shpërndahen përgjatë vendndodhjes së trungut nervor dhe ekspozohen në nivelin e dëshiruar. Një zgjidhje 1-2% e novokainës injektohet nën epineurium, pas së cilës nervi ndërpritet me një brisk sigurie ose një bisturi të mprehtë.

Ka situata kur është thjesht e pamundur të përballosh problemin pa ndërhyrje kirurgjikale. Në këtë artikull do të doja të flisja për masat e rehabilitimit pas amputimit të këmbës së pacientit.

Termat bazë

Në fillim, duhet të kuptoni termat që do të përdoren në mënyrë aktive në artikull.

1. Pra, amputimi i këmbës është heqja kirurgjikale e një gjymtyre të sëmurë. Qëllimi i këtij veprimi është të shpëtojë jetën e një personi. Vlen të thuhet se mjekët marrin një vendim për ndërhyrjen kirurgjikale vetëm si mjetin e fundit.
2. Amputimi i nivelit i referohet vendit ku është prerë këmba.
3. Rehabilitimi është një grup masash me ndihmën e të cilave specialistë të profileve të ndryshme (mjekë, psikologë, ortopedë, protezë) i mësojnë një personi të përshtatet me gjithçka që e rrethon pa një gjymtyrë të humbur.

Diabeti

Mund të ketë shumë indikacione për amputimin e gjymtyrëve të poshtme. Një nga arsyet është diabeti. Vetë sëmundja mund të mos çojë në këtë problem. Sidoqoftë, në disa raste (sëmundja e avancuar, kalimi i saj në një formë të dekompensuar), indikacionet mjekësore për amputim janë të mundshme (kjo ndodh në afërsisht 8-10% të pacientëve). Në cilat raste mund të përshkruhet amputimi i këmbës për diabetin?

1. Neuropatia e lidhur veçanërisht me dëmtimin nervor.
2. Mikro- dhe makroangiopati (këto janë çrregullime të strukturës dhe funksionimit normal të enëve të mëdha dhe të vogla).
3. Ndryshimet nekrotike që ndodhin në ekstremitetet e poshtme.

Siç është bërë e qartë tashmë, treguesi i parë dhe kryesor për amputim është ndërprerja e funksionimit të enëve të gjakut të këmbës. Kjo ndodh për shkak të dështimeve metabolike dhe zhvillimit të një procesi të tillë si autoimunizimi. Në enët shfaqet stanjacioni, ndodh uria e oksigjenit, gjë që i bën këmbët të prekshme ndaj infeksioneve të ndryshme. Dhe madje edhe mavijosja më e vogël mund të provokojë zhvillimin e proceseve të tmerrshme purulente. Për të shmangur vdekjen, në situata të tilla, mjekët marrin vendime radikale. Domethënë, pacienti ka nevojë për amputim të këmbës (me diabet, raste të tilla nuk janë të izoluara). Shpesh kjo është mënyra e vetme për të shpëtuar jetën e një pacienti.

Ajo që është e rëndësishme

Siç është bërë tashmë e qartë, amputimi i këmbës është një ndërhyrje serioze në jetën dhe shëndetin e pacientit. Kjo është arsyeja pse pas operacionit një person pret një periudhë mjaft të gjatë rehabilitimi. Vlen të thuhet se suksesi i trajtimit rehabilitues varet nga disa faktorë:

1. Një trung i mirë (cilësia e operacionit në vetvete ka rëndësi).
2. Një protezë e përshtatshme (puna cilësore e protezistit është e rëndësishme).
3. Programi i rehabilitimit.

Nëse të paktën një nga këto pika nuk kryhet në mënyrë perfekte, procesi i rehabilitimit mund të vonohet ndjeshëm.

Periudha postoperative

Pavarësisht nëse gishti i këmbës apo pjesa më e madhe e gjymtyrëve është amputuar, faza e hershme postoperative e trajtimit rehabilitues mbetet më e rëndësishmja. Çfarë është e rëndësishme në këtë rast:

1. Parandalimi i llojeve të ndryshme të komplikimeve, si infeksioni i trungut, është i nevojshëm.
2. Është shumë e rëndësishme të monitorohet qarkullimi i gjakut dhe limfave në gjymtyrë.
3. Është e nevojshme për të parandaluar ngurtësimin në kyçe dhe në këtë rast, do t'ju nevojiten masazh dhe ushtrime terapeutike.
4. Gjithashtu është e nevojshme të rregulloni dhimbjen, duke e shmangur sa më mirë.
5. Dhe, sigurisht, pacienti do të ketë nevojë për mbështetje psiko-emocionale. Në fund të fundit, për pothuajse të gjithë njerëzit, humbja e një gjymtyre është një goditje e madhe.

Faza e rehabilitimit 1. Përgatitja e trungut

Nëse pacienti i është nënshtruar operacionit të amputimit të këmbës, do të duhet të përfundojnë disa nivele rehabilitimi gjatë vitit të parë pas operacionit. Pra, siç u përmend më lart, cilësia e trungut ka rëndësinë më të madhe. Varet nga shumë faktorë:

1. Gjatësitë e trungjeve.
2. Niveli i amputimit.
3. Cikatrice postoperative (duhet te vendoset larg zonave me ngarkese maksimale aksiale).
4. Forma e trungut (kjo varet nga teknika e përdorur për ndërhyrjen kirurgjikale).
5. Kontraksionet, pra kufizimet në diapazonin e lëvizjes. Kjo ka një rëndësi të madhe, pasi cilësia e ecjes së mëtejshme të një personi varet nga ky faktor.

Çfarë tjetër është e rëndësishme të dini për kujdesin e trungut

Pas kryerjes së një amputimi të këmbës, është shumë e rëndësishme që të kujdeseni siç duhet për të.Në ditët e para ai do të monitorohet nga mjeku dhe infermierja kujdestare. Këtu është e nevojshme të sqarohet se pacientët me patologji vaskulare dhe diabet mellitus meritojnë vëmendje të veçantë, pasi këto sëmundje rrisin rrezikun e infektimit të trungut. Çfarë është e rëndësishme:

1. Higjiena e trungjeve është shumë e rëndësishme. Këshillohet një dush i përditshëm me kontrast. Mund ta lani këmbën me sapun për fëmijë dhe më pas ta fshini me një peshqir.
2. Trungu duhet të inspektohet çdo ditë për ndryshime në ngjyrën e lëkurës. Kjo është shumë e rëndësishme, dhe me ndryshimet më të vogla duhet të konsultoheni me një mjek.
3. Pas operacionit, lëkura e trungut bëhet shumë e ndjeshme. Ju mund ta përballoni këtë me masazh. Mund ta bëni ose me duar ose me një top të vogël gome, duke bërë lëvizje rrethore. Periodikisht, trungu duhet të fërkohet me një peshqir. Këto procedura duhet të bëhen sa më shpesh të jetë e mundur, mundësisht disa herë në ditë.
4. Diçka për të mbajtur mend është të hidratoni. Kjo është veçanërisht e rëndësishme në javët e para pas një amputimi të këmbës.

Periudha e adaptimit postoperator në pacientët me diabet mellitus është zakonisht më e gjatë.

Edema

Pasi një këmbë është amputuar ose për shkak të një sëmundjeje tjetër, pacienti shpesh përjeton ënjtje. Kjo nuk është e frikshme, sepse ky është një reagim normal i trupit të njeriut ndaj operacionit. Megjithatë, situata nuk duhet t'i lihet rastësisë. Masat e nevojshme:

1. Për herë të parë pas operacionit, nuk duhet të ushtrohet presion në plagë. Prandaj, fasha në trung nuk është e ngushtë.
2. Për të përballuar ënjtjen, mund të përdorni mjetet e mëposhtme: çorape me kompresim, fashë elastike, kuti silikoni.
3. Nëse është kryer një amputim i lartë i këmbës, pacientit rekomandohet të shtrihet në bark dy herë në ditë (për gjysmë ore), duke e kthyer kokën në një drejtim të rehatshëm. Kjo është e nevojshme në mënyrë që muskujt në trung të shtrihen dhe në këtë mënyrë të stërviten dhe relaksohen.

Kontraktura e përbashkët

Një problem tjetër që mund të lindë pas amputimit të këmbës është kontraktura e kyçit. Domethënë kufizimi i lëvizjes pasive në nyje, që mund të shkaktohet nga deformimi i muskujve, tendinave, lëkurës etj. Masat parandaluese:

1. Gjëja më e rëndësishme është të siguroheni që pacienti të ketë pozicionin e duhur të gjymtyrëve. Cungi duhet të drejtohet dhe nuk duhet të lihet në një pozicion të përkulur për një kohë të gjatë.
2. Eliminimi në kohë i ënjtjes dhe dhimbjes është i rëndësishëm. Për të parandaluar deformimin e shtyllës kurrizore, duhet të përdorni për herë të parë pas operacionit një karrige me një mbështetëse të posaçme për trungun.
3. Pacienti gjithashtu do të ketë nevojë për ushtrime terapeutike pasive dhe aktive. Megjithatë, duhet të mbani mend se duhet të shmangni ato ushtrime që shkaktojnë dhimbje.

Një pikë e rëndësishme: pacienti duhet të vizitojë një protezist sa më shpejt të jetë e mundur pas operacionit. Në fund të fundit, sa më shpejt që një person të vendosë një protezë, aq më pak do të humbasë aftësitë më të rëndësishme dinamike dhe aq më lehtë dhe më shpejt do të përfundojë procesi i rehabilitimit.

Dhimbje fantazmë

Pavarësisht nëse këmba është amputuar mbi gju ose poshtë, pacienti mund të përjetojë dhimbje.Kjo është dhimbja që pacienti ndjen në gjymtyrën e amputuar kirurgjik. Për të shmangur këtë, pikat e mëposhtme janë të rëndësishme:

1. Pacienti duhet të aktivizohet sa më shpejt që të jetë e mundur, pra të transferohet në një pozicion ulur.
2. Masazhi dhe drenimi limfatik i trungut janë të nevojshëm.
3. Presioni në trung duhet të jetë uniform. Prandaj, fashimi i duhur i gjymtyrëve është shumë i rëndësishëm.
4. Dhimbja fantazmë mund të shmanget nëse një person fillon të ushtrojë sa më shpejt që të jetë e mundur. Fizioterapia është gjithashtu e rëndësishme.
5. Dhe, sigurisht, proteza sa më herët është e një rëndësie të madhe.

Nëse dhimbja fantazmë u shfaq në periudhën e vonë (jo menjëherë pas operacionit), kjo do të thotë se trungu është kujdesur gabimisht ose në mënyrë të pamjaftueshme. Megjithatë, edhe në raste të tilla është e mundur të përballeni me problemin. Terapia me pasqyrë mund të ndihmojë këtu.

Faza e rehabilitimit 2. Proteza

Pas prerjes së këmbës, rehabilitimi fillon me përgatitjen e trungut për protetikë dhe vetë protetikës. Çfarë do të thotë ky koncept? Pra, proteza është një lloj kujdesi i specializuar për pacientët që kanë humbur një pjesë të një organi të nevojshëm. Domethënë, me ndihmën e një proteze, është e mundur të rivendoset funksionaliteti normal ose afër normal i një organi të humbur.

Për vetë protezën

Mjekët modernë thonë se pas amputimit të këmbës, është e rëndësishme të zëvendësohet gjymtyra me proteza sa më shpejt që të jetë e mundur. Kështu, proteza primare duhet të kryhet tashmë në ditën 14-21 pas operacionit. Protezat e përsëritura përshkruhen kur dhe kur ndodh veshja e produktit primar.

Fazat e protetikës

Procesi i protetikës përbëhet nga disa faza:

1. Zgjedhja e dizajnit të produktit, pra proteza.
2. Marrja e matjeve nga trungu.
3. Përgatitja e suvasë pozitive dhe negative.
4. Montimi i produktit për montim.
5. Mbarimi përfundimtar duke marrë parasysh të gjitha aspektet dhe dëshirat.
6. Lëshimi i protezës.
7. Trajnimi në përdorim.

Në përgjithësi, suksesi i rehabilitimit profesional të një pacienti varet pothuajse tërësisht nga cilësia e protezës së prodhuar. Pesha, dimensionet, mënyra e kontrollit, dizajni, estetika dhe kozmetika e tij janë të rëndësishme. Është gjithashtu e nevojshme që produkti të përshtatet saktë për pacientin individual. Dhe, sigurisht, faza përfundimtare e rehabilitimit është disponimi i pacientit dhe dëshira e tij për t'u kthyer në jetën normale sa më shpejt të jetë e mundur. Nëse një personi i është prerë një gisht, atëherë kjo nuk do të jetë e nevojshme. Kjo pikë rehabilitimi mund të shmanget.

Rreth protezave

Vlen të thuhet se vetë protezat janë dy llojesh: parësore dhe dytësore.

1. Protezat primare quhen gjithashtu proteza stërvitore. Ato janë të nevojshme për të formuar saktë trungun, si dhe për t'i mësuar pacientit aftësitë kryesore të përdorimit të tyre. Vlen të thuhet se proteza primare sa më shpejt që të jetë e mundur bën të mundur parandalimin e shfaqjes së kufizimeve të lëvizjes në nyje të mëdha. Është gjithashtu e rëndësishme të sqarohet se kjo protezë kryhet në një mjedis spitalor, sepse kërkon pjesëmarrjen e shumë specialistëve.
2. Pas fazës së protezës primare, pacientit i jepet proteza e përhershme (mesatarisht për dy vjet).

Llojet e protezave

Protezat prodhohen duke përdorur një sërë teknologjish. Ato mund të jenë modulare ose jo-modulare (megjithatë, më shpesh përdoren protezat modulare). Ato përbëhen nga pjesët e mëposhtme:

1. Një fole, e cila bëhet në varësi të përshtypjes së trungut të pacientit.
2. Pajisjet e rregullimit dhe lidhjes.
3. Moduli i transportuesit. Ndryshon në varësi të gjatësisë së kërkuar të protezës.
4. Moduli i këmbës.
5. Mbërthimet e protezave.

Vlen gjithashtu të theksohet se një protezë e përhershme, ndryshe nga ajo e trajnimit, është e pajisur edhe me një rreshtim kozmetik, mbi të cilin vendoset një çorape speciale. Kjo është e nevojshme për të siguruar që proteza të duket sa më shumë si një këmbë e vërtetë.

Rreth aftësisë së kufizuar

Vlen të thuhet se një person ka të drejtë për paaftësi nëse një këmbë është amputuar. Pra, ka shumë të ngjarë, në fillim do të duhet të konfirmohet një herë në vit. Megjithatë, pas një kohe të caktuar (jo më vonë se katër vjet), ju mund të aplikoni për të ashtuquajturën paaftësi të përhershme. Nëse ndodh zhvillimi aktiv i protezës, me vendim të komisionit, zvogëlohet

- një operacion për të hequr segmentin distal të një gjymtyre përgjatë kockës ose kockave.

Indikacionet aktuale për amputim janë:

ABSOLUTE:

Ndarja traumatike e një gjymtyre (e plotë ose pothuajse e plotë).

Hapni fraktura të shumta të kockave me dëmtime të konsiderueshme në indet e buta, enët e gjakut dhe nervat.

Djegiet dhe ngricat kur është e pamundur të shpëtosh një gjymtyrë (Neni III-IV).

Gangrena e gjymtyrëve të etiologjive të ndryshme:

Tumoret malinje të paoperueshme të eshtrave ose indeve të buta të ekstremiteteve.

TË AFTËR:

1. ulçera trofike afatgjatë që nuk mund të trajtohen në mënyrë konservative;
2. osteomieliti kronik me shenja të amiloidozës së organeve të brendshme;
3. deformime të rënda, të pariparueshme të gjymtyrëve të një natyre të lindur ose të fituar;
4. defekte të mëdha të kockave.

ZGJEDHJA E NIVELIT TË AMPUTIMIT

Parimi i N.I. Pirogov: "amputoni sa më poshtë që të jetë e mundur"

Aktualisht, parimi kryesor është ruajtja maksimale e gjatësisë së gjymtyrëve për të lehtësuar protezën e saj. Pothuajse i vetmi përjashtim nga ky rregull është amputimi i femurit në të tretën e poshtme. Një trung shumë i gjatë nuk lejon përdorimin e një nyje artificiale të gjurit për proteza.

METODAT E DISKUTIMIT TË INDEVE TË BUTA

1. I. Rrethore (rrethore) - lëkura dhe indet e buta priten në mënyrë tërthore në raport me boshtin e gjymtyrës.

a) amputimi i gijotinës - të gjitha indet priten në të njëjtin nivel;

b) njëfazore - pas disektimit të lëkurës përgjatë kufirit të përzierjes së saj, indet e buta dhe kockat disekohen;

c) me dy faza - muskujt shpërndahen përgjatë kufirit të lëkurës së prerë dhe të zhvendosur, kocka sharrohet në nivelin e muskujve të zhvendosur;

d) trefazore, kur pas prerjes dhe zhvendosjes së lëkurës përgjatë kufirit të saj kryqëzohen muskujt sipërfaqësorë, zhvendosen dhe kryqëzohen të thellët, duke i çuar lart me ndihmën e një tërheqës: pas kësaj kocka sharrohet. fikur.

Duke marrë parasysh se kryerja e një amputimi me gijotinë çon në formimin e një trungu vicioz, indikacionet për kryerjen e këtij lloji të operacionit janë infeksioni anaerobik dhe gjendja jashtëzakonisht e rëndë e pacientit.

II. Lara-lara (shih Fig. 1) - bazohet në prerjen e një ose disa fletëve të lëkurës me të cilat mbulohet trungu pas amputimit. Kjo metodë është më ekonomike dhe më e mirë nga pikëpamja e protetikës moderne. Flipi duhet të pritet në mënyrë që mbresë pas operacionit të vendoset në sipërfaqen jopunuese të trungut.

III. Oval (shih Fig. 1) - diseksioni i lëkurës bëhet përgjatë një elipsi të vendosur në një kënd me boshtin e gjymtyrës.

HAPAT DHE TEKNIKAT KRYESORE PËR KRYERJEN E AMPUTACIONEVE

Pozicioni i pacientit : në anën e pasme, gjymtyra e operuar tërhiqet anash dhe vendoset në një tavolinë anësore. Pjesa e gjymtyrës që do të hiqet duhet të jetë në të djathtë të kirurgut.

Anestezia: anestezi e përgjithshme, është e mundur të përdoret anestezi lokale në kombinim me epidural.

Aplikimi i një turiku hemostatik përdoret për të reduktuar humbjen e gjakut. sidomos me amputimet traumatike. Tourniquet aplikohet sa më afër që të jetë e mundur në vendin e synuar të kryqëzimit të indeve për të zvogëluar shkallën e ishemisë së gjymtyrëve.

Kohët e fundit, amputimet për sëmundjet fshirëse të arterieve të ekstremiteteve kryhen pa aplikuar një tunik për të parandaluar traumat shtesë të enëve dhe zhvillimin e gjakderdhjes postoperative nga enët e vogla.

Diseksioni i lëkurës dhe indit nënlëkuror kryhet me bisturi ose thikë amputimi. Lëkura, indi nënlëkuror dhe fascia e tyre disektohen njëkohësisht. Çështjet e nivelit dhe formës së prerjes zgjidhen individualisht në çdo rast specifik në mënyrë që të maksimizohet gjatësia e trungut.

Me metodën rrethore të shkurtimit të gjymtyrëve, bëhet një prerje e lëkurës distale në nivelin e synuar të prerjes së kockës me vlerën e diametrit të gjymtyrës me shtimin e 1/6 për tkurrjen e lëkurës. Gjatë kryerjes së amputimit duke përdorur metodën e përplasjes, shuma e gjatësive të të dy flapave duhet të jetë e barabartë me diametrin e gjymtyrës në nivelin e prerjes së synuar të kockës, duke marrë parasysh kontraktueshmërinë e indeve. Si rregull, një nga flapat është 2/3 e diametrit dhe pritet në mënyrë që mbresë pas operacionit të vendoset në sipërfaqen që nuk funksionon.

Trungu i kockës duhet të mbulohet me një sasi të mjaftueshme të indeve të buta, përndryshe mund të lindë një trung me defekt që nuk është i përshtatshëm për protetikë. Prandaj, përfshirja e fascisë së dikujt në mbulesën e lëkurës nxit formimin e një mbresë të lëvizshme.

Kryqëzimi i muskujve kryhet me thikë amputimi në varësi të mënyrës së amputimit në një ose më shumë hapa.

TEKNIKAT E PËRPUNIMIT TË PERIOSTEVE DHE KOCKRAVE

Ekzistojnë 3 metoda kryesore të përpunimit të periosteumit: I. subperiosteal (subperiosteal); II. aperiostale (jo periosteale); III. transperiostale (periosteumi dhe kocka priten në të njëjtin nivel).

Subperiostale - konsiston në faktin se periosteumi kryqëzohet në mënyrë rrethore distale në nivelin e prerjes së synuar të kockës dhe, duke përdorur një raspator, zhvishet në drejtimin proksimal. Kocka sharrohet dhe sipërfaqja e tallashit është e mbuluar me periosteum të tepërt. Kjo metodë parandalon formimin e osteofiteve dhe mprehjen e kockave, duke rritur kështu mbështetjen e trungut. Aftësia e lartë rigjeneruese e periosteumit tek fëmijët çon në këtë rast në formimin e një pllake kockore që mbulon trungun kockor.

Aperiostale - konsiston në faktin se periosteumi pritet në afërsi të nivelit të pritur të prerjes së kockës me 0,5 cm dhe zhvishet në drejtimin distal. Pas sharrimit të kockës, mbetet një pjesë e saj pa periosteum, gjë që shpesh çon në zhvillimin e osteofiteve dhe osteomielitit si rezultat i ndërprerjes së furnizimit me gjak periosteal.

Transperiostale- është më racionalja dhe më e përhapura aktualisht gjatë kryerjes së amputimeve tek të rriturit. Me të, kocka sharrohet në afërsi të periosteumit të kryqëzuar, duke u tërhequr nga buza e saj 1-2 mm distale.

Kur sharroni kockën, duhet të ndiqen disa rregulla. Së pari, bëhet një prerje e vogël për të parandaluar rrëshqitjen e sharrës kur sharroni nëpër sipërfaqen e jashtme të lëmuar dhe të dendur të kockës. Pasi të jetë sharruar kocka, është i nevojshëm përpunimi i kujdesshëm i skajeve të prera me një rrëpirë, daltë dhe fileto për ta bërë fundin e kockës të lëmuar dhe të barabartë, gjë që do të parandalojë dëmtimin e indeve të buta në periudhën pas operacionit dhe do të lehtësojë mundësinë. të protetikës racionale.

Trajtimi i enëve të gjakut. Në rast të amputimeve traumatike, enët e mëdha lidhen para se të hiqet turiku. Enët e gjetura kapen me një kapëse hemostatike (arteria dhe vena veç e veç), të ndara nga indet përreth dhe të lidhura me catgut për të parandaluar formimin e fistulave të ligaturës. Në arteriet kryesore kryesore duhet të aplikohen 2 ligatura, njëra prej të cilave është e qepur. Anijet e vogla lidhen pasi hiqet turiku, ndonjëherë së bashku me indet përreth. Për amputimet pa aplikuar një turnik, enët fillimisht izolohen dhe lidhen derisa muskujt të priten plotësisht.

Trajtimi i nervave. Nervi prehet të paktën 5-6 cm në afërsi të nivelit të amputimit. Trungjet nervore që nuk janë të cunguara sipas të gjitha rregullave mund të çojnë në formimin e neuromave të shkrira me indin rubin të trungut, kështu që nervi është i kujdesshëm. të izoluara nga indet përreth dhe të kryqëzuara me një lëvizje të një brisk sigurie. Së pari, 3-5 ml tretësirë ​​novokaine 2% me 1 ml alkool 96% (alkool-novokainë bllokadë) injektohet perineuralisht. Vrapimi a.commitans pranë nervit është i lidhur me catgut. Është e papranueshme nxjerrja e trungut nervor nga indet e buta dhe kryqëzimi i tij me gërshërë, pasi kjo do të çojë në hemorragji brenda trungut dhe formimin e neuromave dhe ngjitjeve të dhimbshme. Ndonjëherë pas amputimit, shfaqet dhimbje fantazmë (ndjesi të dhimbshme në formën e prerjes, shtrydhjes, therjes, dhimbjes djegëse në gjymtyrën që mungon). Kjo gjendje është pasojë e reagimit gjurmë të korteksit cerebral ndaj acarimit të fortë të sistemit nervor gjatë lëndimit ose trajtimit të nervit gjatë amputimit (lehtësim i pamjaftueshëm i dhimbjes).

Dhimbja fantazmë nuk zhduket edhe pas operacionit të përsëritur dhe mund të lehtësohet vetëm pas përdorimit të terapisë fizike dhe psikoterapisë.

METODAT E FORMIMIT TË CUMBULLIT

Në varësi të indeve të përdorura për të mbuluar tallashin e kockave, dallohen metodat e mëposhtme:

1. cutaneous-fascial - tallash është i mbuluar me një përplasje të lëkurës, indit nënlëkuror dhe fascisë (Fig. 3);
2. tendoplastik - tallash është i mbuluar me tendinat e muskujve;
3. osteoplastike - një pjesë e një kocke tjetër përdoret për të mbuluar tallashin e kockës (për amputim në të tretën e poshtme të femurit përdoret patella) (Fig. 4);
4. muskujt mioplastikë - antagonistë janë qepur mbi sharrën e kockave (Fig. 5).

Duke qepur muskujt antagonistë, është e mundur të përmirësohet furnizimi me gjak arterial dhe të eliminohet stagnimi venoz në fund të trungut. Nëse muskujt antagonistë nuk qepen, atëherë rritet përqindja e defekteve dhe sëmundjeve të trungut, dhe mundësitë e protetikës përkeqësohen ndjeshëm.

Kirurgjia operative: shënime leksionesh nga I. B. Getman

3. Amputimet e gjymtyrëve

3. Amputimet e gjymtyrëve

Amputimi i gjymtyrëve është një operacion i rëndë dhe kompleks që përfshin ndarjen (heqjen) e pjesës periferike përgjatë kockës. Heqja e një gjymtyre me kryqëzimin e indeve të buta në nivelin e hapësirës së përbashkët quhet çartikulim.

Amputimi i një gjymtyre është një nga operacionet e gjymtimit. Një person me një gjymtyrë të hequr ose mungesë të një pjese të tij bëhet i paaftë, dhe në sytë e të tjerëve - me defekt. Por në praktikën kirurgjikale, si në kohë paqeje dhe veçanërisht në kohë lufte, këto ndërhyrje nuk mund të shmangen. Në kohë paqeje, 47% e amputimeve kryhen për shkak të komplikimeve të sëmundjeve vaskulare të ekstremiteteve dhe 43% për shkak të traumave. Ekzistojnë indikacione për kryerjen e një operacioni amputimi, të cilat ndahen në dy grupe:

1) indikacione absolute (ose parësore), kur pjesa periferike e gjymtyrës është e paqëndrueshme, por proceset që ndodhin në të nuk kërcënojnë jetën e viktimës;

2) indikacione relative (ose dytësore), kur pjesa periferike e gjymtyrës është e qëndrueshme, por proceset që ndodhin në të kërcënojnë jetën e viktimës.

Indikacionet absolute (primare): nekrozë e gjymtyrës distale, gangrenë e shkaktuar nga mbyllja e enëve të ushqimit; ndarja e gjymtyrës distale kur rimbjellja e saj është e pamundur. Megjithatë, për riplantimin e një gjymtyre pas ndarjes së plotë të saj, nevojiten kushte, duke përfshirë ruajtjen e qëndrueshmërisë së indeve, veçanërisht të enëve të mëdha, kirurgët shumë të kualifikuar, mundësinë e ndjekjes, etj.

Lëndimet e kombinuara të indeve të gjymtyrëve përfshijnë lëndimet në të cilat vërehen në një nivel: dërrmimi i kockave ose kockave; këputje e plotë e të gjitha tufave neurovaskulare; shkatërrimi i më shumë se 2/3 e vëllimit të muskujve. Por nëse një nga elementët e indeve të gjymtyrëve nuk është shkatërruar (kockat janë grimcuar dhe muskujt janë grisur, por tufat neurovaskulare janë të paprekura), atëherë për të vendosur për amputimin, një vlerësim shtesë i ruajtjes së pjesës periferike të kërkohet gjymtyrë, pasi është vërtetuar eksperimentalisht dhe klinikisht se nëse shkatërrohen më shumë se 2/3 vëllime të muskujve, atëherë numri i degëve anësore nuk është i mjaftueshëm për furnizim adekuat të gjakut në pjesën periferike të gjymtyrës. Prandaj, kur vendoset për amputim, gjendja e indeve të buta (muskujt) ka rëndësi vendimtare. Indikacionet relative (sekondare) shkaktohen më shpesh nga dehja që zhvillohet në kushtet patologjike të mëposhtme: infeksion anaerobik (gangrenë gazi); inflamacion akut purulent (për shembull, ngarje) me kërcënimin e zhvillimit të sepsës; kronik jospecifik (për shembull, osteomieliti kronik), specifik (tuberkulozi i kockave dhe nyjeve) proces inflamator që nuk mund të kurohet për një kohë të gjatë dhe kërcënon degjenerimin amiloid të organeve të brendshme (mëlçisë, veshkave); tumoret malinje të indeve të ekstremiteteve; deformime të gjymtyrëve (gishti i gjashtë), deformime të fituara që nuk korrigjohen.

Një pikë e rëndësishme para operacionit është zgjedhja e nivelit të amputimit.

Niveli i amputimit është vendndodhja e prerjes së kockës, e cila përcakton gjatësinë e trungut dhe funksionalitetin e tij.

Përfaqësuesit e shkollave të ndryshme kirurgjikale kanë nivele të ndryshme të amputimit. Pavarësisht gjithë diversitetit, ekzistojnë dy drejtime kryesore: zhvendosja e nivelit të amputimit sa më distal të jetë e mundur në vendin e lëndimit ose fokusin patologjik. Amputime të tilla, si rregull, kryhen në kohë lufte, janë paraprake (të ngjashme me trajtimin parësor kirurgjik të një plage) dhe kryhen pa qepje të verbër ose me sutura të vonuara të trungut, duke pasur parasysh se në të ardhmen do të jenë shumë viktima. indikohet për riamputim ose kirurgji të tipit rindërtues.

Trungu bëhet i përshtatshëm për protezë pas një sërë operacionesh rehabilitimi; për të mund të bëhet një protezë individuale.

Në kohë paqeje, është e mundur të përdoret kjo metodë për amputime me aplikimin e qepjeve parësore në indin e trungut.

Kryerja e amputimit brenda zonave të parazgjedhura "optimale".

Teknika e amputimit përfshin tre faza.

Faza I - diseksioni i indeve të buta;

Faza II përfshin përpunimin e periosteumit dhe sharrimin e kockës;

Faza III është i ashtuquajturi "tualeti i trungut", i cili përfshin lidhjen e enëve të gjakut në fund të trungut të gjymtyrëve dhe shkurtimin e nervave për të parandaluar shfaqjen e "dhimbjes fantazmë";

Faza IV – operacioni përfundon me qepjen e sipërfaqes së plagës.

Amputimet ndahen në lloje të ndryshme në varësi të mënyrës së prerjes së indeve të buta. Bazuar në këtë veçori, bëhet një dallim midis amputimeve rrethore dhe flap.

Me një amputim rrethor, indet e buta priten me një thikë amputimi pingul me gjatësinë e gjymtyrës, për rrjedhojë seksioni i saj ngjan. Preferohet që këto amputime të kryhen në zona të vetme kockore. Në disa raste, rrafshi seksional i indeve të buta drejtohet në një kënd në lidhje me boshtin gjatësor të gjymtyrëve. Për më tepër, prerja e saj i ngjan një elipsi. Ky amputim quhet elipsoidal, përdoret rrallë, teknikisht është më i ndërlikuar se rrethor, dhe avantazhet janë minimale.

Në varësi të mënyrës së prerjes së indeve të buta të gjymtyrëve, të kryera me një, dy ose tre lëvizje rrethore të thikës, amputimet rrethore ndahen në:

1) një herë;

2) me dy faza;

3) tre momente.

Shpesh operacioni kryhet me një turnique të aplikuar për të parandaluar gjakderdhjen dhe humbjen e gjakut. Përpara amputimit, në rast të gangrenës së gazit nuk aplikohet turniquet, pasi ishemia e indeve e shkaktuar nga turnikja nxit aktivizimin e baktereve anaerobe, dhe pas heqjes së turnikut, është e mundur një hyrje e shpejtë e toksinave në qarkullimin e gjakut; dëmtimi sklerotik i enëve të gjakut, pasi nën veprimin e turnikut ndodh dëmtimi mekanik i arterieve dhe tromboza e tyre me zhvillimin e ishemisë së trungut distal, në prani të kundërindikacioneve, si dhe në rastet kur amputimi kryhet në pjesën proksimale. gjymtyrë (në të tretën e sipërme të kofshës ose shpatullës). Amputimi kryhet pas lidhjes paraprake të arteries përgjatë gjatësisë ose me presion dixhital në arterie.

Amputimi rrethues me një fazë. Ai konsiston në faktin se të gjitha indet e buta të gjymtyrëve janë prerë në kockë në një lëvizje rrethore. Nëse kocka sharrohet në të njëjtin nivel, atëherë një amputim i tillë quhet gijotinë.

Kontraktueshmëria e lëkurës, indit nënlëkuror, fascia propria, muskujve sipërfaqësor dhe të thellë nuk është e njëjtë në nivelin e amputimit.

Një rënie e vazhdueshme e elasticitetit të indeve nga shtresat sipërfaqësore në ato të thella çon në formimin e një koni me kulmin përballë periferisë (distalisht) pas kryqëzimit të tyre rrethor. Për më tepër, maja e saj shpesh formohet nga një tallash kockash i zgjatur. Kjo çon në formimin e mëvonshëm të një trungu të një forme të mprehtë konike, të papërshtatshme për protetikë, e cila është disavantazhi kryesor i amputimit të njëkohshëm, por përdoret në kushte fushore ushtarake, gjatë viktimave masive, gjatë fatkeqësive natyrore dhe katastrofave.

Përparësitë e amputimit të njëkohshëm përfshijnë: thjeshtësinë dhe shpejtësinë e ekzekutimit, prandaj këshillohet që të kryhet tek viktimat që janë në gjendje të rëndë; me një seksion kryq të hapur të një gjymtyre. Kjo siguron ajrim të mirë të pëlhurave. Ky amputim përdoret shpesh për gangrenën me gaz.

Formimi i një trungu vicioz pas një amputimi me një fazë e bën të nevojshme korrigjimin e tij më pas duke përdorur riamputimin.

Amputim rrethor me dy faza. Një tipar i veçantë i teknikës së amputimit me dy faza është diseksioni rrethor i indeve të buta në dy hapa, i cili bën të mundur krijimin e një "rezervaje" të caktuar indi për mbylljen e trungut dhe shmangien e formimit të një trungu vicioz. Pika e parë është se lëkura, indi nënlëkuror, fashia sipërfaqësore dhe e brendshme disekohen me një lëvizje rrethore të thikës së amputimit. Në këtë rast, skaji i lëkurës që është kontraktuar dhe zhvendosur në afërsi shërben si udhërrëfyes për fazën tjetër. Pika e dytë është se përgjatë skajit të lëkurës së kontraktuar, të gjithë muskujt janë prerë deri në kockë në një lëvizje rrethore.

Avantazhi i një amputimi me dy faza ndaj atij me një fazë është mundësia e prerjes së muskujve dhe prerjes së kockës në një nivel relativisht më të lartë, gjë që lejon, për shkak të elasticitetit të lëkurës dhe fascisë, të mbulojë fundin e kockë. Kjo realizohet lehtësisht në gjymtyrët distale, ku ka një masë muskulore relativisht të vogël.

Formimi i një trungu në formë koni të mprehtë gjatë një amputimi me dy faza mund të parandalohet gjithashtu duke formuar një të ashtuquajtur "manshe". Për këtë qëllim, pas përfundimit të momentit të parë, lëkura, indi nënlëkuror dhe fashia ndahen në një bllok nga muskujt dhe kthehen lart në formën e një "manshete".

Pika e dytë përfshin kalimin e muskujve, i cili bëhet në nivelin e bazës së "manshetës".

Pas drejtimit të "manshetës" poshtë, seksioni tërthor i muskujve dhe tallash i kockave mund të mbulohet pa tension nga lëkura me indin nënlëkuror dhe fascinë sipërfaqësore me inde të buta.

Amputim rrethor me tre faza. Amputimi kon-rrethor me tre faza u propozua nga kirurgu i shquar rus N. I. Pirogov. Qëllimi i tij është të krijojë një grup të indeve të buta të mjaftueshme për të mbuluar me siguri trungun.

Momenti i parë i amputimit përfshin një diseksion rrethor të lëkurës, indit nënlëkuror dhe fascisë. Buza e lëkurës që është tkurrur për shkak të elasticitetit shërben si udhërrëfyes për veprimet e mëvonshme.

Pika e dytë është një kryqëzim rrethor përgjatë skajit të lëkurës së kontraktuar të të gjithë muskujve deri në kockë, atëherë bëhet një zhvendosje maksimale e lëkurës dhe muskujve sipërfaqësorë në drejtimin proksimal.

Pika e tretë është një diseksion rrethor i përsëritur i muskujve në kockë përgjatë skajit të lëkurës së zhvendosur afër.

Përparësitë e këtij amputimi janë mundësia e mbulimit të prerjes së kockës me inde të buta për të formuar një trung të përshtatshëm për protetikë, dhe ky amputim është gjithashtu relativisht i thjeshtë.

Por ka edhe disavantazhe: formimi i një cikatrike pas operacionit në sipërfaqen e poshtme të trungut, gjë që e bën të vështirë zëvendësimin e gjymtyrës së poshtme të hequr me protetikë; amputimi është joekonomik, pasi kur formohet një kon me majën e tij të drejtuar afër, prerja duhet të bëhet në një nivel më të lartë në krahasim me vendin e dëmtimit (shkurtimi i trungut për shkak të një niveli më të lartë amputimi); pamundësia e zbatimit të tij në ato segmente të gjymtyrëve ku skeleti formohet nga dy kocka.

Teknika e amputimit të flapit

Fletë në formë gjuhe janë prerë nga indet, të cilat më pas mbulojnë sipërfaqen e plagës së trungut të gjymtyrëve.

Amputimet me flap ndahen në një flap dhe me dy flap.

Amputimet me dy flap ndahen në amputime me gjatësi të barabarta ose të pabarabarta të flapeve (amputime flap të barabarta dhe të pabarabarta).

Për të gjitha llojet e amputimeve me flap, gjatësia e flapave duhet të jetë e mjaftueshme për të mbuluar seksionin kryq të gjymtyrëve në nivelin e amputimit. Për të llogaritur gjatësinë e flapave, përdorni formulën e perimetrit, duke matur perimetrin në nivelin e amputimit; në varësi të numrit të flapave dhe raporteve të tyre, përcaktohet gjatësia fillestare e secilës prej tyre. Gjatësia e përplasjes për një amputim me një përplasje duhet të jetë e barabartë me një të tretën e perimetrit, dhe për një amputim me dy përplasje një e gjashta e perimetrit.

Kur kryeni një amputim me dy flapa me flapa me gjatësi të ndryshme, raportet e tyre mund të jenë të ndryshme, por gjatësia e tyre totale duhet të korrespondojë me diametrin e prerjes tërthore në nivelin e amputimit. Para prerjes së flapave në gjatësinë origjinale (të llogaritur), është e nevojshme të bëhet një korrigjim për kontraktueshmërinë e lëkurës për shkak të elasticitetit të saj; ka tabela të veçanta që pasqyrojnë kontraktueshmërinë e lëkurës në zona të ndryshme të trupit.

Duke përdorur të dhënat tabelare, numri përkatës i centimetrave për tkurrjen i shtohet gjatësisë së vlerësuar të përplasjes. Një pikë e rëndësishme është zgjedhja e sipërfaqes nga e cila priten flapat, pasi kjo përcakton rrethanat e mëposhtme: mbresë pas operacionit nuk duhet të vendoset në sipërfaqen e punës; lëkura duhet të jetë në gjendje të përballojë ngarkesën e shtuar që do të vendoset mbi të gjatë mbajtjes së një proteze.

Grupet e amputimit

Në varësi të indeve të përfshira në flaps, amputimet ndahen në disa grupe.

1. Amputimet plastike fasciale.

Në këtë rast, përplasja përfshin lëkurën, indin nënlëkuror dhe fascinë e vet. Përparësitë e tij janë: aftësia për të modeluar me saktësi formën e trungut; marrja e një mbresë të lëvizshme postoperative; lehtësia relative e zbatimit.

2. Amputimet mioplastike, ku muskujt përfshihen në flaps, së bashku me lëkurën, indin nënlëkuror dhe fascinë. Përkrahësit argumentojnë se përfshirja e muskujve në flap kontribuon në rezultate pozitive në "protetikë ekspres", kur viktimës vendoset në një protezë të përkohshme në trung menjëherë pas përfundimit të amputimit, ku muskujt e përfshirë në flapa luajnë rolin e "Amortizatore natyrore".

Dhe gjithashtu se me amputimin mioplastik, për shkak të mikroqarkullimit të mirë të gjakut dhe limfës, shërimi i plagëve dhe formimi i trungut ndodh më shpejt.

3. Amputimet periostoplastike.

Metoda është që flap përfshin edhe periosteum.

Ky amputim përdoret në këmbë, veçanërisht tek fëmijët dhe adoleshentët, pasi periosteumi në flap siguron shkrirjen e skajeve të kockave të këmbës në një bllok të vetëm, duke parandaluar zhvendosjen e tyre dhe rritjen e pabarabartë. Tek njerëzit e moshuar, përfshirja e periosteumit në flap rrit qëndrueshmërinë e trungut.

4. Amputimi osteoplastik.

Flapi përbëhet nga një fragment kocke i mbuluar me periosteum. Ato përdoren në ekstremitetet e poshtme dhe kanë për qëllim krijimin e një trungu që mund të përballojë të gjithë peshën e trupit dhe t'i lejojë pacientit të përdorë më lirshëm protezën.

Pas çdo amputimi, trungu nuk mbështetet për një kohë të gjatë, gjë që shoqërohet me dhimbje në fund të trungut për shkak të ënjtjes, infiltrimit, cikatricës fillestare dhe dukurive të tjera që shkaktojnë acarim të përcjellësve nervorë të kryqëzuar dhe mbaresave të tyre; si dhe me humbjen e mbështetjes së sharrës kockore.

Përveç kësaj, mungesa e periosteumit çon në dëmtim të ndjeshmërisë proprioceptive, e cila luan një rol të rëndësishëm në rregullimin e lëvizjeve të gjymtyrëve.

"Tualeti i trungut" përfshin ndalimin e gjakderdhjes dhe trajtimin e trungjeve nervore. Anijet në fund të trungut janë të lidhura; shkurtimi i nervave për të parandaluar "dhimbjen fantazmë".

Lidhja e enëve

Lidhja vaskulare përbëhet nga dy elementë: lidhja e enëve të mëdha dhe të mesme. Pa hequr turnikën (fashën elastike) të aplikuar para amputimit, në prerjen tërthore të gjymtyrës gjenden arteriet dhe venat kryesore, duke përdorur njohjen e veçorive topografike dhe anatomike dhe duke ndjekur rregullat për lidhjen e enëve të gjakut në plagë. Për enët e mëdha (arteriet femorale, sqetullore), rekomandohet të aplikohen dy ligatura për besueshmëri më të madhe. Për një arterie të kalibrit më të vogël, mjafton një. Enët, madje edhe ato të mëdha, janë të lidhura me catgut, d.m.th., material qepjeje të absorbueshme. Mëndafshi përdoret në rastet kur viktima duhet të transportohet, duke përjashtuar mundësinë e mbikëqyrjes së vazhdueshme mjekësore.

Pika e dytë është lidhja e anijeve të kalibrit të vogël. Për ta bërë këtë, presioni i turniquet lëshohet, gjë që çon në gjakderdhje të vogël dhe "shënjim" të enëve. Në këto raste, ligaturat duhet të aplikohen me pinching. Hemostaza e mirë në fund të trungut është parandalimi i hematomave, të cilat mund të shkaktojnë mbytje, nekrozë fokale dhe plagë të ashpra të indit lidhor.

Metodat për trajtimin e nervave

Ka shumë trajtime nervore, qëllimi kryesor i të cilave është parandalimi i formimit të një neurome në fund të nervit. Neuroma është një manifestim i rritjes rigjeneruese dhe i përket kategorisë së "masave mbrojtëse fiziologjike".

Ekzistojnë metoda mekanike, kimike dhe termike të ndikimit në nervin e transektuar: metoda Kruger, në të cilën nervi shtypet me një kapëse dhe lidhet distal në vendin e shtypjes; Metoda e Leuven - ngrirja e trungut nervor me acid karbonik; Metoda e Förster-it - injektimi i një solucioni 5% të formalinës në perineurium; Metoda e Gedrit, në të cilën fundi i nervit kauterizohet me kauter termik etj.

Metodat e mëposhtme synojnë të ngadalësojnë formimin e neuromës derisa të përfundojë formimi i plotë i trungut amputues, me qëllim që të parandalohen ngjitjet dhe ngjeshja e neuromës nga indet përreth: Metoda e Vir, ku trungu nervor mbyllet me një flap epineurium; Metoda e Ritger - heqja në formë pyke e skajit të nervit me qepje të mëvonshme të skajeve; Metoda e Chapple - mbyllja e trungut nervor me një manshetë epineurium; Metoda e Moshkovich - qepja e nervave të kryqëzuar në muskul; Metoda e Bardenheier - formimi i një lak nga pjesa terminale e nervit. Asnjë nga metodat e paraqitura nuk mbron nga formimi i një neurome në fund të një nervi.

Për të parandaluar “rritje” e neuromës në mbresë pas operacionit, secili nga nervat, gjatë tualetit të trungut, cungohet mbi nivelin e amputimit me 2-3 cm, në mënyrë që trauma gjatë shkurtimit të nervit të jetë minimale, dhe prandaj, rritjet e indit lidhës nuk çojnë në formimin e një neurome të madhe, shkurtimi i nervit kryhet me një lëvizje të briskut të sigurisë. Para se të kaloni nervin, një zgjidhje 1% e novokainës duhet të injektohet nën epineurium. Para këtij manipulimi, indet që rrethojnë nervin shpërndahen me kujdes në nivelin e kryqëzimit të synuar. Për të parandaluar dhimbjen fantazmë në trung, të gjithë nervat, përfshirë ato të lëkurës, shkurtohen në mënyrën e përshkruar. Amputimi përfundon me qepjen e plagës kirurgjikale; vetëm në rastet e dyshimit për gangrenë gazi trungu nuk qepet.

Qepjet aplikohen në fascinë e brendshme dhe sipërfaqësore, e cila siguron formimin e një cikatri të lëvizshme postoperative. Catgut përdoret për qepje, përveç lëkurës. Përdorimi i materialit suture të absorbueshëm redukton zhvillimin e indit lidhës rreth ligaturave dhe përfundimisht kontribuon në formimin e një cikatri të lëvizshme postoperative. Plaga qepet në mënyrë që mbresë, nëse është e mundur, të mos vendoset në sipërfaqen e punës.

Kërkesat për një trung të plotë

Duhet të ketë një formë dhe madhësi të qëndrueshme; duhet të jetë pa dhimbje; nyjet e vendosura afër nivelit të amputimit duhet të ruajnë lëvizshmërinë normale; lëkura e trungut duhet të jetë në gjendje të përballojë ngarkesën "në ndalesë".

Sipas formës, trungjet ndahen në cilindrik, konik dhe në formë shkopi.

Forma e trungut ka një rëndësi të madhe. Kushtet kryesore për "përshtatjen" normale të trungut të një gjymtyre të cunguar në protezë dhe fiksimin e mirë të tij është numri më i madh i pikave të kontaktit të trungut me sipërfaqen e brendshme të folesë protetike. Nga ky këndvështrim, forma cilindrike e trungut është më e favorshme.

Trungjet që nuk janë të përshtatshme për protetikë quhen me defekt. Arsyet e "shthurjes" së trungjeve: vendosja në "sipërfaqen e punës" e një mbresë të ashpër, të palëvizshme të shkrirë në kockë, gjatësia e pamjaftueshme ose e tepërt e trungut, kontraktimet dhe ankiloza e kyçeve, dhimbje të forta në trung; proceset inflamatore kronike në trung; vendndodhja e lartë e muskujve të cunguar dhe "dalja" e fundit të kockës nga lëkura ose mbresë, indi i tepërt i butë, ngjitja e muskujve në mbresë të lëkurës, osteofitet. Dobia e trungut ose "funksionaliteti" i tij varet nga zgjedhja e saktë e metodës së amputimit dhe pajtueshmëria me të gjitha rregullat e teknikës për zbatimin e saj; sjellje e kualifikuar e periudhës postoperative.

Nga libri Traumatologjia dhe Ortopedia autor Olga Ivanovna Zhidkova

Nga libri Traumatologjia dhe Ortopedia autor Olga Ivanovna Zhidkova

Nga libri Kirurgjia Operative autor I. B. Getman

Nga libri Traumatologjia dhe Ortopedia: shënime leksionesh autor Olga Ivanovna Zhidkova

Nga libri Operative Surgery: Lection Notes autor I. B. Getman

Nga libri Masazh për radikulitin autor Svetlana (Snezhana) Nikolaevna Chabanenko

Nga libri Enciklopedia e Kirurgjisë Klinike autor Dmitry Alexandrovich Mantrov

Nga libri Recetat e arta: Mjekësia bimore nga Mesjeta deri në ditët e sotme autor Elena Vitalievna Svitko

Nga libri Uji i gjallë dhe i vdekur kundër radikalëve të lirë dhe plakjes. Mjekësi tradicionale, metoda alternative nga Dina Ashbach