Ночное апноэ мкб 10. Современные принципы комплексной диагностики и лечения нарушений сна у детей

Проблема сна становится очень актуальной в связи с увеличением интенсивности жизни, увеличением стрессовых ситуаций, количества поступающей за сутки информации, образом жизни.

И из всех этих проблем можно выделить одну, очень значимую ещё с психологической точки зрения – проблему храпа или, говоря по-научному, проблему синдрома ночного апноэ. По данным статистики храп встречается более чем у 20% населения, при этом часто речь идет не о физиологическом явлении, которое периодически может возникнуть у каждого (например, на фоне заложенности носа), а о болезни.

Информация для врачей. Существует отдельный код по МКБ 10, под которым шифруется синдром обструктивного ночного апноэ – G47.3. При выставлении диагноза следует указывать степень проявлений, число периодов остановки дыхания за ночь, выраженность сопутствующих синдромов (когнитивные, эмоционально-волевые нарушения и т.д.).

Сам термин синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) означает наличие периодических моментов остановки дыхания во сне вследствие опускания мягкого неба, гортани и иных причин, сопровождаемых храпом, снижением насыщения крови кислородом, фрагментацией сна и дневной сонливостью. Нередко во время остановки дыхания человек просыпается или происходит смена фаз сна, в итоге развивается хронический недосып и усталость. По данным статистики среди лиц старше 40 лет храп встречается более чем у 30%, причем полноценный синдром апноэ во сне можно диагностировать примерно у каждого двадцатого человека.

Причины

Причин для развития апноэ во сне множество. К данному состоянию может приводить ожирение, бульбарные нарушения после инсультов, слабость мышц при миастении, боковом амиотрофическом склерозе. Также причинами СОАС могут быть гипотиреоз, аденоидные разрастания, дисциркуляторные процессы головного мозга. Как правило, имеет место сочетание причин и, практически всегда, имеется либо наследственная предрасположенность к синдрому, либо ожирение.

Симптомы

Все симптомы апноэ сна можно разделить в зависимости от частоты. Очень часто встречаются:

Храп.
Остановка дыхания во сне более 1 раза.
Неудовлетворенность сном.
Раздражительность.
Сонливость днем.

Часто у человека встречаются следующие признаки:

Приступы удушья ночью.
Снижение потенции и либидо.
Головная боль, преимущественно утром.

Редко, но тоже бывают при синдроме апноэ во сне – ночной неудержимый кашель, недержание мочи, вестибуло-координаторные нарушения и другие симптомы.

Диагностика

Постановка диагноза обструктивного апноэ сна должна проводиться клинически и быть инструментально подтверждено. Для клинического установления диагноза следует выявить минимум три достоверно имеющихся признака из нижеперечисленных:

Остановка дыхания ночью.
Громкий храп ночью.
Чрезмерная дневная сонливость.
Никтурия (повышенное мочеиспускание ночью).
Неудовлетворенность сном из-за его нарушения в течение более трех месяцев.
Повышение артериального давления более чем на 20 мм.рт.ст. по утрам либо непосредственно ночью.
Ожирение высокой степени.

При этом, чем больше клинических признаков будет выявлено, тем более достоверен диагноз. Единственным же объективным методом диагностики апноэ во время сна является . Запись регистрирует наличие храпа, его продолжительность, прерывистость рото-носового потока, пульс, насыщение крови кислородом, снятие электрической активности мозга () и т.д. При наличии СОАС насыщение крови кислородом периодически падает до 50-60% и ниже, что чревато поражением головного мозга. Также при СОАС нередко развиваются изменения на ЭКГ во время остановок дыхания. Скрининговым методом исследования при наличии храпа может являться пульсоксиметрия - метод исследования, который позволит оценить индекс насыщения кислородом крови в ночное время.

Видеоматериал автора

Лечение

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна должно обязательно проводиться врачами-неврологами в тесном сотрудничестве с эндокринологами, кардиологами и врачами других специальностей. Ведь угрозой данного состояния является высокий риск сердечно-сосудистых катастроф, утяжеление любой соматической патологии, снижение качества жизни людей.

Профилактика и отчасти лечение заболевания должны быть направлены на снижение массы тела (необходимо достичь индекса массы тела в интервале 22-27), укрепления мышц гортани (работа с ЛОР врачом), решение эндокринологических (коррекция уровня сахаров при сахарном диабете, нормализация уровня гормонов щитовидной железы при ее патологии) и других проблем. Важнейшим является и регулярная физическая нагрузка. В этом плане поможет даже банальное правило 10 тысяч шагов, именно такой должна быть минимальная кардионагрузка в течение суток.

Симптоматическими методиками лечения СОАС является .

К сожалению, нет убедительных данных об эффективности тех или иных лекарственных препаратах. Проводилось множество исследований в отношении влияния лекарств на храп и течение синдрома обструктивного апноэ сна, однако большинство исследований занимало короткий промежуток времени (1-2 ночи) и полученные результаты при этом были скромными. Так, некоторое влияние показали такие препараты как ацетазоламид, пароксетин, однако они не всегда хорошо переносились и мало влияли на дневную симптоматику (данные лаборатории Кокрейна).

(Constant Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление воздуха ) устройство представляет собой компрессор, создающий постоянное положительное давление воздуха ночью. Таким образом, удается избежать эпизодов остановки дыхания или значимо снизить их частоту. Терапию данными устройствами продолжают в течение месяцев и даже лет, до тех пор, пока не удастся устранить причины, которые привели к синдрому апноэ. Иногда же, в пожилом возрасте, высоких рисках внезапной смерти, частых эпизодах остановки дыхания, невозможности устранения причин заболевания терапию проводят пожизненно. Единственное ограничение на широкое использование данной методики лечения – дороговизна. Цена устройств начинается от 50 тысяч рублей и редко оплачивается из средств соцподдержки или фондов медицинского страхования.

Источники литературы:

Р.В. Бузунов, И.В. Легейда Храп и синдром обструктивного апноэ сна//Учебное пособие для врачей. Москва-2010

Бузунов Р.В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа //Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62.

Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение //Эйдос Медиа.-2002.

Ерошина В.А., Бузунов Р.В. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании //Терапевтический архив.- 1999.- №4.- С. 18-21.

Курлыкина Н.В., А.В. Певзнер, А.Ю. Литвин, П.В. Галицин, И.Е. Чазова, С.Ф. Соколов, С.П. Голицын. Возможности лечения больных с длительными ночными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях.// «Кардиология» -2009-№6.- том 49.- с.36-42.

Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly.//Sleep.- 1991.-14(6).-Р.486-95.

Brooks, D. R., L. Horner, L. Kimoff, L. F. Kozar, C. L. RenderTeixeira, and E. A. Phillipson. 1997. Effect of obstructive sleep apnea versus sleep fragmentation on responses to airway National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003. – 289.- Р.2560 –2572.

Elmasry A, Lindberg E, Berne C, et al. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: a population-based study.// J. Intern. Med.-2001.- 249.- Р.153–161.

Rudman D., Feller A.G., Nagraj H.S. et al. Effects of human grouth hormone in men over 60 year // N. Engl J. Med.- 1990.- Vol. 323.- P. 1-6.
Sanner BM, Konermann M, Doberauer C, Weiss T, Zidek W. Sleepdisordered breathing in patients referred for angina evaluation–association with left ventricular dysfunction. //Clin Cardiol. – 2001.-24.- Р. 146 –150.

Приложение

Международная классификация расстройств сна (МКРС) и соответствие ее кодировок МКБ-10
	МКРС	МКБ-10
1. Диссомнии
А. Расстройства сна, обусловленные внутренними причинами
Психофизиологическая инсомния	307.42-0	F51.0
Искажённое восприятие сна	307.49-1	F51.8
Идиопатическая инсомния	780.52-7	G47.0
Нарколепсия	347	G47.4
Возвратная гиперсомния	780.54-2	G47.8
Идиопатическая гиперсомния	780.54-7	G47.1
Посттравматическая гиперсомния	780.54-8	G47.1
Синдром обструктивных апноэ во сне	780.53-0	G47.3 E66.2
Синдром центральных апноэ во сне	780.51-0	G47.3 R06.3
Синдром центральной альвеолярной гиповентиляции	780.51-1	G47.3
Синдром периодических движений конечностей	780.52-4	G25.8
Синдром беспокойных ног	780.52-5	G25.8
Расстройства сна, обусловленные внутренними причинами неопределённое	780.52-9	G47.9
B. Расстройства сна, обусловленные внешними причинами
Неадекватная гигиена сна	307.41-1	*F51.0+T78.8
Расстройство сна, обусловленное внешним окружением	780.52-6	*F51.0+T78.8
Высотная инсомния	289.0	*G47.0+T70.2
Расстройство регулировки сна	307.41-0	F51.8
Синдром недостаточного сна	307.49-4	F51.8
Расстройство сна, связанное с необоснованными временными ограничениями	307.42-4	F51.8
Нарушение, ассоциированное с засыпанием	307.42-5	F51.8
Инсомния, связанная с пищевой аллергией	780.52-2	*G47.0+T78.4
Синдром ночной еды (питья)	780.52-8	F50.8
Расстройство сна, связанное с зависимостью от снотворных	780.52-0	F13.2
Расстройство сна, связанное с зависимостью от стимуляторов	780.52-1	F14.2 F15.2
Расстройство сна, связанное с зависимостью от приёма алкоголя	780.52-3	F10.2
Расстройство сна, вызванное токсинами	780.54-6	F51.0+F18.8 F51.0+F19.8
Расстройства сна, обусловленные внешними причинами неопределённое	780.52-9	*F51.0+T78.8
С. Расстройства сна связанные с циркадианными ритмами
Синдром смены временных зон (синдром реактивного запаздывания)	307.45-0	G47.2
Расстройство сна, связанное со сменной работой	307.45-1	G47.2
Нерегулярный режим сна и бодрствования	307.45-3	G47.2
Синдром отставленной фазы сна	780.55-0	G47.2
Синдром преждевременной фазы сна	780.55-1	G47.2
Цикл сон-бодрствование, отличающийся от 24-часового	780.55-2	G47.2
Расстройства сна связанные с циркадианными ритмами неопределённое	780.55-9	G47.2
2. Парасомнии
А. Расстройства пробуждения
Сонное опьянение	307.46-2	F51.8
Снохождение	307.46-0	F51.3
Ночные страхи	307.46-1	F51.4
В. Расстройства перехода сон-бодрствование
Ритмическое двигательное расстройство	307.3	F98.4
Миоклонии засыпания (вздрагивания)	307.47-2	G47.8
Сноговорение	307.47-3	F51.8
Ночные крампи	729.82	R25.2
С. Парасомнии, обычно ассоциированные с быстрым сном
Ночные кошмары	307.47-0	F51.5
Сонный паралич	780.56-2	G47.4
Нарушение эрекций во сне	780.56-3	N48.4
Болезненные эрекции во сне	780.56-4	*G47.0+N48.8
Асистолия, связанная с быстрым сном	780.56-8	146.8
Расстройство поведения, связанное с быстрым сном	780.59-0	G47.8
Другие парасомнии
Бруксизм	306.8	F45.8
Ночной энурез	780.56-0	F98.0
Синдром ненормального глотания, во сне	780.56-6	F45.8
Ночная пароксизмальная дистония	780.59-1	G47.8
Синдром внезапной необъяснимой ночной смерти	780.59-3	R96.0
Первичный храп	780.53-1	R06.5
Апноэ во сне грудных детей	770.80	Р28.3
Синдром врождённой центральной гиповентиляции	770.81	G47.3
Синдром внезапной смерти грудных детей	798.0	R95
Доброкачественные миоклонии сна новорожденных	780.59-5	G25.8
Другие парасомнии неопределённые	780.59-9	G47.9
3. Расстройства сна, связанные с соматическими / психическими заболеваниями
А. Ассоциированные с психическими заболеваниями
Психозы	290-299	*F51.0+F20-F29
Расстройства настроения	296-301	*F51.0+F30-F39
Тревожное расстройство	300	*F51.0+F40-F43
Паническое расстройство	300	F51.0+F40.0 F51.0+F41.0
Алкоголизм	303	F10.8
Ассоциированные с неврологическими расстройствами
Мозговое дегенеративное расстройство	330-337	G47.0+F84 G47.0+G10
Деменция	331	G47.0+F01 G47.0+G30 G47.0+G31 G47.1+G91
Паркинсонизм	332-333	*G47.0+G20-G23
Фатальная фамильная инсомния	337.9	G47.8
Эпилепсия, связанная со сном	345	G40.8 G40.3
Электрический эпилептический статус сна	345.8	G41.8
Головные боли, связанные со сном	346	G44.8 G47.0+G43 G47.1+G44
С. Ассоциированные с другими заболеваниями
Сонная болезнь	086	В56
Ночная кардиальная ишемия	411-414	I20 I25
Хроническая обструктивная болезнь лёгких	490-494	G47.0+J40 G47.0+J42 G47.0+J43 G47.0+J44
Астма, связанная со сном	493	G47.0+J44 G47.0+345 *G47.0+J67
Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном	530.1	G47.0+K20 G47.0+K21
Язвенная болезнь	531-534	G47.0+K25 G47.0+K26 *G47.0+K27
Фиброзит	729.1	*G47.0+M79.0
Предлагаемые расстройства сна
Короткоспящий	307.49-0	F51.8
Долгоспящий	307.49-2	F51.8
Синдром недостаточного бодрствования	307.47-1	G47.8
Фрагментарные миоклонии	780.59-7	G25.8
Гипергидроз, связанный со сном	780.8	R61
Расстройство сна, связанное с менструальным циклом	780.54-3	N95.1 *G47.0+N94
Расстройство сна, связанное с беременностью	780.59-6	*G47.0+026.8
Устрашающие гипнагогические галлюцинации	307.47-4	F51.8
Нейрогенное тахипноэ, связанное со сном	780.53-2	R06.8
Связанный со сном ларингоспазм	780.59-4	*F51.0+J38.5 ?
Синдром удушья во сне	307.42-1	*F51.0+R06.8

Международная классификация расстройств сна (МКРС), используемая в современной сомнологии, была принята в 1990 г., всего через 11 лет после введения первой классификации расстройств сна (принята в 1979 г.) - диагностической классификации расстройств сна и пробуждения.

Столь быстрая, по медицинским меркам, замена была продиктована, в первую очередь, необходимостью систематизации лавинообразно нарастающего потока информации по медицине сна.

Такой активизации исследований в области сомнологии во многом способствовало открытие в 1981 г. эффективного метода лечения синдрома обструктивных апноэ во сне применением режима вспомогательной вентиляции. Это способствовало существенному возрастанию практической направленности сомнологии, увеличился объём инвестиций в исследования сна, что в короткое время дало результаты не только в области изучения дыхания во сне, но и во всех связанных отраслях науки.

Диагностическая классификация расстройств сна и пробуждения 1979 г. была основана на синдромологическом принципе. Основными разделами в ней являлись инсомния (расстройства инициации и поддержания сна), гиперсомния (расстройства с избыточной дневной сонливостью), парасомнии и расстройства цикла сон-бодрствование. Практика применения этой классификации показала недостаточность синдромологического подхода, так как в клинические проявления многих расстройств сна входят симптомы, относящиеся к разным категориям по этой рубрификации (например, синдром центральных апноэ во сне проявляется как жалобами на нарушение ночного сна, так и на повышенную дневную сонливость).

В связи с этим в новой классификации был использован новый, более прогрессивный патофизиологический подход к рубрификации расстройств сна, предложенный ещё N. Kleitman в 1939 году. Согласно этому, среди первичных нарушений сна были выделены две подгруппы:

диссомнии (включавшие расстройства, протекающие как с жалобами на инсомнию, так и на дневную сонливость)
парасомнии (куда включены расстройства, внедряющиеся в процесс сна, но не являющиеся причиной жалоб на инсомнию или дневную сонливость) (см. приложение)

Согласно патофизиологическому принципу, диссомнии разделились на нарушения сна внутренние, внешние и связанные с расстройствами биологических ритмов.

Соответственно этой рубрификации, основные причины нарушений сна происходили либо изнутри организма (внутренние), либо извне (внешние). Вторичные (т.е. обусловленные другими заболеваниями) нарушения сна, как и в предыдущей классификации, были представлены в отдельной секции.

Представляет интерес выделение в МКРС последнего (четвёртого) раздела - "предлагаемые расстройства сна". В него были включены те расстройства сна, знания по которым на момент принятия классификации были ещё недостаточными для обоснованного выделения в отдельную рубрику расстройств сна.

Основные принципы организации МКРС

Классификация базируется на кодировках международной классификации болезней IX пересмотра, её клинической модификации (МКБ-1Х-КМ) (см. приложение). В этой классификации для обозначения расстройств сна преимущественно используются коды #307.4 (расстройства сна неорганической этиологии) и #780.5 (расстройства сна органической этиологии) с соответствующим добавлением дополнительных цифр после точки. Например: синдром центральной альвеолярной гиповентиляции (780.51-1). Несмотря на то, что с 1993 г. для целей кодирования диагнозов в медицине используется следующая, десятая МКБ, соответствующие ей коды ещё не приводятся в МКРС. Однако существуют таблицы сопоставления кодировок расстройств сна для МКБ-10 (см. табл. 1.10).
В МКРС используется аксиальная (осевая) система организации диагноза, которая позволяет наиболее полно отобразить основной диагноз нарушения сна, использованные диагностические процедуры и сопутствующие заболевания.
По оси А определяется диагноз нарушения сна (первичного или вторичного).
Например: А. Синдром обструктивных апноэ во сне 780.53-0.
Ось В содержит перечень процедур, на которых основывалось подтверждение диагноза нарушения сна. Наиболее часто используются данные полисомнографии и множественного теста латентности сна (МТЛС).
Например: Ось С содержит данные о наличии сопутствующих заболеваний по МКБ-IХ.
Например: С. Артериальная гипертензия 401.0
Для наиболее полного описания состояния больного и с целью максимальной стандартизации диагностических процедур информация по каждой осям А и В может быть дополнена применением специальных модификаторов. В случае оси А это позволяет отразить текущую стадию диагностического процесса, особенности заболевания и ведущие симптомы. Соответствующие модификаторы выставляются в квадратных скобках в определённой последовательности. Приводим их разъяснение в соответствии с этой последовательностью.
Тип диагноза: предположительный [Р] или окончательный [F].
Наличие ремиссии (например, в период лечения синдрома обструктивных апноэ во сне методом вспомогательной вентиляции)
Скорость развития нарушения сна (если это важно для диагностики). Ставится в круглых скобках после диагноза нарушения сна.
Степень тяжести расстройства сна. 0 - не определена; 1 - лёгкая; 2 - средней тяжести; 3 - тяжёлая. Ставится после модификатора окончательного или предположительного диагноза.
Течение нарушения сна. 1 - острое; 2 - подострое; 3 - хроническое.
Наличие основных симптомов.
Применение модификаторов для оси В позволяет учесть результаты диагностических тестов, а также методов лечения нарушений сна. Основными процедурами в сомнологии считаются полисомнография (#89.17) и МТЛС (#89.18). Для кодирования результатов этих исследований также используется система модификаторов.

Следует отметить, что подобная весьма громоздкая система кодировки сомнологических диагнозов используется, в основном, в научных целях, так как позволяет обеспечивать стандартизацию и преемственность исследований в различных центрах. В повседневной клинической практике обычно используется укороченная процедура кодирования без применения модификаторов. При этом диагноз нарушения сна выглядит таким образом:

4. Следующим принципом организации МКРС является стандартизация текста. Каждое нарушение сна описано отдельной главой в соответствии с определённым планом, который включает:

синонимы и ключевые слова (включает термины, использованные ранее и использующиеся сейчас, для описания расстройства сна, например - Пиквикский синдром);
определение расстройства и его основные проявления;
ассоциированные проявления и осложнения расстройства;
течение и прогноз;
предрасполагающие факторы (внутренние и внешние факторы, увеличивающие риск возникновения расстройства);
распространённость (относительная представленность лиц, имеющих на определённый момент времени это нарушение);
возраст дебюта;
половое соотношение;
наследственность;
патогенез страдания и патологоанатомические находки;
осложнения (не относящиеся к ассоциированным проявлениям);
полисомнографические и МТЛС изменения;
изменения результатов других параклинических методов исследования;
дифференциальный диагноз;
диагностические критерии (совокупность клинических и параклинических данных, на основании которых можно диагностировать данное расстройство);
минимальные диагностические критерии (укороченный вариант диагностических критериев для общей практики или для постановки предположительного диагноза, в большинстве случаев основывается только на клинических проявлениях данного расстройства);
критерии тяжести (стандартное разделение на лёгкую, среднюю и тяжёлую степень выраженности расстройства; отличаются для большинства нарушений сна; в МКРС избегается приводить конкретные числовые значения показателей для определения степени тяжести расстройства - предпочтение отдаётся клиническому суждению);
критерии длительности (стандартное разделение на острые, подострые и хронические нарушения; в большинстве случаев приводятся конкретные пограничные значения);
библиография (приведены авторитетные источники, касающиеся основных аспектов проблемы).

В 1997 г. была осуществлена ревизия некоторых положений МКРС, не коснувшаяся, однако, основных принципов организации этой классификации. Было произведено лишь уточнение некоторых определений расстройств сна и критериев тяжести и длительности. Пересмотренную классификацию называют МКРС-Р, 1997 года, однако многие сомнологи до сих пор ссылаются на предыдущую версию МКРС. Идёт работа по внедрении в классификацию кодировок МКБ-Х. Однако официального документа по этому поводу не было выпущено. Для практических целей используются преимущественно кодировки F51 (расстройства сна неорганической этиологии) и G47(расстройства сна) (см. приложение).

Синдром ночного апноэ (код по МКБ-10 - G47.3) - это распространенное нарушение, при котором наблюдается кратковременное прекращение дыхания во время сна. Сам человек может не знать о том, что у него имеют место остановки дыхания во сне. В случае если остановки дыхания очень кратковременны, человек не просыпается и не ощущает дискомфорта. Если остановки дыхания слишком значительны, мозг просыпается и будит тело, чтобы устранить имеющееся кислородное голодание.

Таким образом, человек может несколько раз за ночь проснуться и ощутить острую нехватку воздуха. Ночное апноэ является крайне опасным состоянием, так как при определенных обстоятельствах оно может привести к слишком длительной остановке дыхания и повлечь за собой остановку сердца и фатальную гипоксию мозга. Синдром ночного апноэ опасен тем, что его развитие может стать причиной смерти даже молодых людей. В редких случаях летальный исход от приступов ночного апноэ наблюдается у детей.

Классификация видов ночного апноэ

Существует немало подходов к классификации такого состояния, как синдром сонного апноэ. Выделяют 3 основные формы этого патологического состояния, в том числе обструктивную, центральную и смешанную. Каждая из этих форм развития имеет свои особенности развития. К примеру, обструктивное ночное апноэ формируется вследствие окклюзии или спадания верхних дыхательных путей, причем регуляция со стороны ЦНС остается в норме. Кроме того, в этом случае сохраняется активность дыхательной мускулатуры. Подобный вариант развития ночного апноэ включают ряд отдельных синдромов, в том числе:

синдром патологического варианта храпа;
синдром ожирения-гиповентиляции;
синдром обычной гиповентиляции;
синдром сочетающейся обструкции дыхательный путей.

Так называемый синдром гиповентиляции развивается вследствие устойчивого снижения возможности вентиляции легких и насыщения крови кислородом. При патологическом храпе движение стенок гортани препятствует нормальному вдоху и выдоху. Синдром ожирения-гиповентиляции, как правило, наблюдается у очень полных людей и является следствием нарушения газообмена, причем из-за стойкого снижения насыщения крови кислородом наблюдаются ночные и дневные приступы гипоксии.

При центральной форме синдрома ночного апноэ причины развития подобного патологического состояния уходят корнями в органические повреждения структур головного мозга, а также первичную врожденную недостаточность дыхательного центра в головном мозге. В этом случае прекращение дыхания во сне является следствием нарушения поступления нервных импульсов, контролирующих работу дыхательной мускулатуры.

При смешанной форме синдрома сонного апноэ нарушение дыхания является следствием сочетания повреждений центральной нервной системы и обструкции дыхательных путей различной этиологии. Такой вариант апноэ встречается редко. Помимо всего прочего, существует классификация, учитывающая степени тяжести проявлений синдрома сонного апноэ. Выделяется легкая, средняя и тяжелая степень течения подобного нарушения дыхательной функции во сне.

Этиология и патогенез развития ночного апноэ

Каждая форма синдрома ночного апноэ имеет свои специфические причины развития. Обычно центральная форма ночного апноэ является следствием:

травмы мозга;
сдавливания задней черепной ямки различной этиологии;
сдавливания стволового отдела головного мозга;
паркинсонизма;
синдрома Альцгеймера-Пика.

Редкой причиной нарушения работы дыхательного центра, обычно приводящей к остановкам дыхания во сне у детей, являются врожденные аномалии развития мозговых структур. В этом случае наблюдаются приступы прекращения дыхания, сопровождающиеся посинением кожных покровов. При этом патологии сердца и легких отсутствуют.

Обструктивная форма ночного апноэ наиболее часто наблюдается у людей, которые страдают тяжелым течением эндокринных заболеваний или имеют большое количество лишнего веса. Кроме того, спровоцировать подобный вариант течения болезни может подверженность стрессам. В некоторых случаях обструктивная форма ночного апноэ является следствием врожденных анатомических особенностей строения носоглотки.

К примеру, нередко подобное нарушение дыхания наблюдается у людей, которые имеют слишком узкие носовые ходы, увеличенное мягкое небо, патологической формы небный язычок или гипертрофированные миндалины. Немаловажным моментом в развитии обструктивной формы ночного апноэ является наследственная предрасположенность, так как определенные дефекты могут наблюдаться у членов одной семьи, связанных кровным родством.

Обычно обструктивная форма ночного апноэ развивается из-за фарингального коллапса, который происходит в фазе глубокого сна. Во время эпизода апноэ наблюдается развитие гипоксии, но сигналы об этом доходят до головного мозга, поэтому он посылает ответные импульсы для пробуждения.

Когда человек пробуждается, вентиляция легких и работа дыхательных путей восстанавливаются.

Симптоматические проявления и осложнения ночного апноэ

При легком варианте ночного апноэ, которое может иметь место даже у людей, находящихся в отличной физической форме, человек может и не подозревать о наличии у него кратковременных прекращений дыхания во сне. Обычно замечают проблему только те, кто находится или спит рядом с человеком, страдающим этим заболеванием. При более тяжелых вариантах течения болезни к ее характерным признакам относятся:

сильный храп;
беспокойный сон;
частые пробуждения;
физическая активность во сне.

Однако апноэ отражается не только на сне человека, но и на его буднях. Учитывая, что сон у людей, страдающих апноэ, беспокойный, это отражается и на дневной активности. Нередко у людей, больных апноэ, имеет место чрезмерная сонливость на протяжении дня, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти и способности концентрировать внимание, а также повышенная раздражительность.

Из-за недостаточного питания тканей тела кислородом в периоды сна у людей, страдающих ночным апноэ, со временем наблюдается появление дополнительных проблем со здоровьем. В первую очередь недостаток кислорода отражается на метаболизме, поэтому люди, имеющие это нарушение дыхательной функции во время сна, нередко набирают быстро лишний вес. У мужчин на фоне этого расстройства нередко наблюдается развитие половой дисфункции.

Если не лечить синдром ночных апноэ, недостаток кислорода отражается на сердечно-сосудистой системе, поэтому у этой категории людей нередко имеют место сильнейшие приступы стенокардии, признаки сердечной недостаточности и аритмии различных типов. Примерно у 50% больных людей имеются и сопутствующие патологии, в том числе ХОБЛ, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца или артериальная гипертония.

Синдром ночных апноэ постепенно приводит к развитию осложнений. В большинстве случаев наблюдается стремительное и значительное ухудшение качества жизни. Даже если ранее у человека не наблюдались проблемы с сердцем, при наличии частых случаев прекращения дыхания во сне заболевания сердечно-сосудистой системы развиваются стремительно.

Нередко на фоне апноэ значительно быстрее развиваются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, которые могут проявляться выраженной симптоматикой даже в молодом возрасте. Помимо всего прочего, синдром ночных апноэ провоцирует обострение имеющихся у человека хронических заболеваний. У детей приступы синдрома ночного апноэ могут провоцировать недержание мочи в ночное время.

Методы диагностики ночного апноэ

Диагностика приступов синдрома апноэ и тяжести их течения основывается на данных, полученных от родственников больного. Родственники больного должны несколько ночей наблюдать за спящим человеком и записывать продолжительность остановок дыхания во сне.

В медицинском учреждении врачи обычно проводят определение индекса массы тела, измеряют окружность шеи и осматривают дыхательные пути на предмет аномалий, мешающих нормальному дыханию во сне.

В случае если отоларинголог не может определить наличие проблемы, необходимой мерой является консультация невролога.

В этом случае нередко требуется проведение направленной полисомнографии, предполагающей длительную регистрацию электрического потенциала и респираторной активности. Только комплексная диагностика позволяет определить точные причины появления проблемы и назначить адекватное лечение.

В этом видео говорится о храпе и ночном апноэ:

Методики лечения синдрома ночного апноэ

В настоящее время ночное апноэ лечится с помощью консервативных и хирургических подходов. Методика терапии полностью зависит от причины заболевания. В случае если у человека имеет место обструктивная форма синдрома сонного апноэ, необходимой мерой нередко является поведение хирургических операций. Как правило, оперативное вмешательство дает положительный эффект при наличии у больного дефектов носоглотки. В зависимости от дефектов, имеющихся у человека, может проводиться коррекция носовой перегородки, аденоидэктомия, тонзиллэктомия и некоторые другие типы операций, которые позволяют устранить расстройство дыхания на 100%.

В случае легких форм ночного апноэ исправить положение можно с помощью немедикаментозных средств.

К примеру, нередко у людей, страдающих таким нарушением дыхания, синдром проявляется исключительно в положении лежа на спине, поэтому если удается приучить больного спать на боку, то симптомы апноэ исчезают. Помимо всего прочего, устранить приступы синдрома сонного апноэ позволяет приподнятый головной конец кровати. Как правило, достаточно, чтобы он был приподнят на 20 см.

Медикаментозное лечение позволяет добиться выраженного результата лишь в некоторых случаях. Обычно людям, страдающим апноэ, врач может порекомендовать закапывать на ночь в нос капли на основе ксилометазолина, способствующего улучшению носового дыхания.

Способствуют устранению приступов ночного апноэ полоскания слабыми растворами эфирных масел. В некоторых случаях, когда другие методы лечения не оказали необходимого эффекта, может быть показано применение чрезмасочной аппаратной вентиляции, то есть СРАР-терапии.

Посредством специального прибора поддерживается нормальный уровень вентиляции легких, что позволяет не допустить развития приступов апноэ. Использование таких аппаратов позволяет не допустить развития гипоксии и ухудшения состояния человека в дневное время.

В этом видео говорится о синдроме обструктивного апноэ сна:

Применение подобных аппаратов нередко назначается людям, страдающим синдромом сонного апноэ на фоне чрезмерной массы тела. Этот метод терапии является одним из самым эффективных, так как на 100% позволяет исключить риск смерти человека от гипоксии во время сна.

Синдром ночного апноэ может быть обусловлен обструктивными (ожирение, небольшие размеры ротоглотки) или необструктивными (патология ЦНС) причинами. Апноэ во время сна, как правило, смешанное, сочетает обструктивные и неврологические расстройства. Пациенты могут иметь сотни подобных эпизодов во время сна на протяжении одной ночи. Обструктивное ночное апноэ — одно из многочисленных расстройств сна.

Частота

— 4- 8% общей взрослой популяции. Преобладающий пол — мужской.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

G47. 3 - Апноэ во сне
P28. 3 - Первичное апноэ во время сна у новорожденного

Синдром ночного апноэ: Причины

Этиология и патогенез

Преморбид. Сужение просвета верхних дыхательных путей вследствие увеличения миндалин, язычка, мягкого нёба, черепно - лицевых аномалий. Изменённый неврологический контроль за тонусом мышц дыхательных путей и вентиляции во сне. Обструктивное ночное апноэ возникает вследствие преходящей обструкции верхних дыхательных путей (обычно ротоглотки), препятствующей потоку воздуха на вдохе. Причина обструкции — потеря тонуса глоточных мышц или подбородочно - язычных мышц (в норме вызывают выдвижение вперёд языка от задней стенки глотки) . Центральное апноэ возникает при отсутствии сигнала из дыхательного центра (вызывает очередной вдох) во время эпизода остановки дыхания. В редких случаях состояние опосредуют неврологические расстройства. Смешанное апноэ — сочетание обструктивного и центрального апноэ у одного пациента.

Генетические аспекты

Апноэ ночное (107640, Â) может проявляться синдромом внезапной смерти ребёнка. Апноэ ночное обструктивное (*107650, Â): храп, сонливость, беспокойные движения во сне, аносмия. Апноэ центральное летальное (207720, r): ночное апноэ, нерегулярное дыхание, недержание мочи, цианоз околоротовой, молочнокислый ацидоз.

Фактор риска — ожирение.

Синдром ночного апноэ: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

Симптомы, свидетельствующие о ночной обструкции верхних дыхательных путей. Храп во время сна — первый признак заболевания. Повторные пробуждения от нехватки воздуха или по необъяснимой причине. Симптомы вследствие нарушения сна. Сонливость днём (в т. ч. эпизоды кратковременного засыпания) . Головные боли утром. Нарушения концентрации внимания, памяти, раздражительность. Снижение либидо. Депрессия. Данные объективного исследования. Периоды отсутствия движений грудной стенки. Разнообразные движения грудной клетки после разрешения апноэ. Признаки артериальной или лёгочной гипертензии.

Синдром ночного апноэ: Методы лечения

Лечение

Тактика ведения

Нормализация массы тела. Отказ от приёма перед сном транквилизаторов, снотворных или антигистаминных средств, а также алкогольных напитков. Профилактика окклюзии путём создания длительного носового положительного давления. Трахеостомия как крайняя мера исключения из акта дыхания верхних дыхательных путей. Хирургическое расширение гортани и тонзиллэктомия.

Лекарственная терапия

Препарат выбора — флуоксетин 20- 60 мг. Приём препарата может вызвать обострение закрытоугольной глаукомы или затруднение мочеиспускания. Следует соблюдать осторожность при сопутствующей суправентрикулярной тахикардии. Альтернативные препараты: медроксипрогестерон, ацетазоламид.

Осложнения

Хроническая или острая (редко) гипоксия. Аритмии сердца. Лёгочная гипертензия и лёгочное сердце.

МКБ-10 . G47. 3 Апноэ во сне. P28. 3 Первичное апноэ во время сна у новорождённого

Оригинальный ноотропный препарат для детей с рождения и взрослых с уникальным сочетанием активирующего и седативного эффектов

Современные принципы комплексной диагностики и лечения нарушений сна у детей

С.А. Немкова, д.м.н., Научный центр здоровья детей, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва Статья посвящена актуальным вопросам комплексной диагностики и лечения нарушений сна у детей.
Подробно освещены вопросы инструментальной (полисомнография) и клинической диагностики расстройств сна у детей (инсомний и парасомний), особенно синдрому обструктивного апноэ сна.
Рассмотрены современные аспекты немедикаментозной и лекарственной терапии расстройств сна в детском возрасте, показано, что Пантогам является одним из наиболее эффективных и безопасных средств, применяемых в лечении нарушений сна у детей. Диагностика и коррекция расстройств сна является сложной проблемой, требующей учета многообразия причин нарушения сна и механизмов его регуляции, а также дифференцированного комплексного подхода с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни ребенка и его семьи.
Ключевые слова : сон, дети, инсомния, апноэ, Пантогам

Нарушения сна у детей являются актуальной проблемой современной педиатрии и неврологии, поскольку отмечаются часто – у 84% детей в возрасте до 2,5 года, у 25% – в возрасте 3–5 лет и у 13,6% в возрасте 6 лет . Расстройства сна у детей не только приводят к ухудшению дневного самочувствия, эмоционального настроя, работоспособности, когнитивных функций и поведенческих проблем, школьной успеваемости, но и сопряжены с нарастающим риском развития соматической патологии . Среди нарушений сна в детском возрасте преобладают сноговорение – 84%, ночное пробуждение – 60%, бруксизм – 45%, ночные страхи – 39%, ночной энурез – 25%, трудности засыпания – 16%, храп – 14%, ритмические движения – 9%, обструктивное апноэ сна – у 3% .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нарушения сна представлены в следующих рубриках :

Расстройства сна (G47): G47.0 – Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница). G47.1 – Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния). G47.2 – Нарушения цикличности сна и бодрствования. G47.3 – Апноэ во сне (центральное, обструктивное). G47.4 – Нарколепсия и катаплексия. G47.8 – Другие нарушения сна (синдром Клейне – Левина). G47.9 – Нарушение сна неуточненное.
Расстройства сна неорганической этиологии (F 51): F51.0 – Бессонница неорганической этиологии. F51.1 – Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии. F51.2 – Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии. F51.3 – Снохождение (сомнамбулизм). F51.4 – Ужасы во время сна (ночные ужасы). F51.5 – Кошмары. F51.8 – Другие расстройства сна неорганической этиологии. F51.9 – Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное (эмоциональное расстройство сна). Также в МКБ-10 выделяется апноэ во сне у новорожденных (P28.3) и пиквикский синдром (E66.2).

Международная классификация расстройств сна (2005) включает следующие разделы :

Инсомнии.
Расстройства дыхания во сне.
Гиперсомнии центрального происхождения, не связанные с расстройством циркадного ритма сна, расстройством дыхания во сне или нарушенным по другим причинам ночным сном.
Расстройства циркадного ритма сна.
Парасомнии.
Расстройства движения во сне.
Отдельные симптомы, варианты нормы и неопределенные варианты.
Другие расстройства сна.

Наиболее современным и объективным методом диагностики нарушений сна является полисомнография .

Полисомнография – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна . Данное исследование позволяет изучить продолжительность и структуру сна, определить, какие феномены встречаются во время сна и могут быть причиной его нарушения, а также исключить вторичные нарушения сна, которые встречаются чаще, чем первичные, и характеризуются нормальными показателями данных полисомнографии . При полисомнографии регистрируются следующие обязательные параметры: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ), электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ). Помимо этого, могут регистрироваться дополнительные параметры: движения нижних конечностей, электрокардиограмма (ЭКГ), храп, носо-ротовой поток воздуха, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2) . Проведение полисомнографического исследования позволяет уточнить клинический диагноз нарушений сна, которые у детей достаточно разнообразны.

Инсомнии – это повторяющиеся затруднения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие несмотря на наличие достаточного времени и возможности для сна и проявляющиеся различными нарушениями дневной деятельности, которые могут проявляться в форме усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запоминания, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, гастроинтестинальных нарушений, постоянной обеспокоенности состоянием своего сна . Особой формой инсомнии является детская поведенческая инсомния . Выделяют две формы этого расстройства: при инсомнии по типу неправильных ассоциаций засыпания у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, кормлении), а при попытке их убрать или скорректировать возникает активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна . При инсомнии по типу неправильных установок сна ребенок отказывается засыпать в установленное время или в определенном месте, выражая свой протест длительными и частыми просьбами покормить, сводить в туалет, успокоить (симптом «зова из-за двери»), или приходит в родительскую постель спать по ночам .

Гиперсомния определяется как состояние чрезмерной сонливости и приступов сна в дневное время или как затяжной переход к состоянию полного бодрствования при пробуждении. Одним из проявлений гиперсомнии является нарколепсия – заболевание, основным признаком которого являются приступы непреодолимой сонливости .

Парасомнии – это достаточно распространенные феномены (до 37%), возникающие в процессе сна или при засыпании и пробуждении и не связанные непосредственно с расстройствами циркадного ритма сон – бодрствование. К парасомниям относятся сноговорение, бруксизм, ночной энурез, снохождение, ночные страхи, кошмары, ритмичное двигательное расстройство .

Сноговорение – произнесение слов или звуков во время сна в отсутствие субъективного осознания эпизода . Это доброкачественный феномен, который в детском возрасте встречается значительно чаще, чем во взрослом. Так, в категории «часто или каждую ночь» сноговорение имеет место у 5–20% детей и у 1–5% взрослых в общей популяции .

Снохождение – форма измененного сознания, при которой сочетаются состояния сна и бодрствования. Во время эпизода сомнамбулизма человек встает с постели обычно в течение первой трети ночного сна и ходит, демонстрируя низкий уровень осознавания, реактивности и двигательного умения, а при пробуждении он обычно не вспоминает случившееся. Снохождение возникает, как правило, в стадиях 3 и 4 медленного сна. Около 5% случаев снохождения носит эпилептический характер .

Ночные страхи (ужасы) – ночные эпизоды крайнего ужаса и паники, сопровождаемые интенсивными восклицаниями, движениями и высоким уровнем вегетативных проявлений, когда ребенок садится или вскакивает с постели обычно в течение первой трети ночного сна с паническим криком, при этом не реагирует на обращенные к нему слова, а попытки успокоить могут привести к усилению страха или сопротивлению . Воспоминание о случившемся, если оно есть, очень ограниченно (обычно один или два фрагмента мысленных воображений), распространенность у детей составляет 1–4%, достигая пика в возрасте 4–12 лет. Чаще всего эпизоды ночных страхов возникают при пробуждении из стадий 3 и 4 медленного сна .

Кошмары – переживания во сне, перегруженные тревогой или страхом, яркие и обычно включающие темы, касающиеся угрозы жизни, безопасности или самооценки, имеющие тенденцию к повторению, при этом больной помнит все детали содержания сна . В течение типичного эпизода данного расстройства выражены вегетативные проявления, но нет заметных восклицаний или движений тела .

Синдром беспокойных ног характеризуется неприятными, иногда болезненными ощущениями в ногах, которые появляются чаще перед наступлением сна, нарастая к середине ночи (реже в дневное время), и вызывают сильное желание совершать движения конечностями. Симптомы облегчаются движениями и могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, задерживая наступление сна. Выделяют как идиопатическую (возможно, наследственную), так и симптоматическую (вследствие дефицита железа, метаболических расстройств и пр.) форму данного синдрома . К расстройствам движения, связанным со сном, помимо синдрома беспокойных ног, относят ночные крампи, ритмические двигательные расстройства (группа стереотипных повторяющихся движений головы, туловища и конечностей), а также бруксизм . Периодические движения конечностей во сне – частые серии движений в конечностях (разгибание большого пальца, сгибание голеностопного сустава и др.), которые периодически повторяются во время сна с интервалами в 10–90 с (при этом пациент не подозревает о наличии таких состояний) и могут вызывать пробуждения, что приводит к фрагментации сна и дневной сонливости . Связанные со сном качания головы проявляются в виде ритмичного качания головой (чаще в период, непосредственно предшествующий сну, реже во время сна), которое может быть связано с эмоциональным перевозбуждением в течение дня и, как правило, существенно уменьшается к 2–3 годам жизни ребенка . Бруксизм – эпизоды скрежетания зубами во время сна, чаще всего ассоциированные с дневными эмоциогенными ситуациями, семейными случаями, а также как проявление различных гипердинамических нарушений у ребенка (синдрома гиперактивности с дефицитом внимания). Бруксизм чаще возникает во 2-й стадии сна .

Энурез – расстройство, характеризующееся частыми (для мальчиков после 5 лет более 2, для девочек – 1 эпизода в месяц) случаями непроизвольного мочеиспускания во время сна. У детей с этим расстройством, как правило, имеет место очень глубокий сон (увеличен дельта-сон), тем не менее эпизоды энуреза могут отмечаться во всех стадиях сна. Выделяют первичную форму энуреза (с рождения), а также вторичную (когда расстройства развиваются после предшествующего, минимум в течение года, «сухого промежутка») .

Актуальной и часто встречающейся в педиатрической практике проблемой сна являются расстройства дыхания во сне – апноэ и гипопноэ сна, которые развиваются исключительно в фазе быстрого сна и могут быть: 1) обструктивными – обусловленными коллапсом дыхательных путей при продолжающихся дыхательных усилиях, при этом функция дыхательного центра сохранена; 2) центральными (дыхание Чейна – Стокса и другие формы) – ввиду снижения функции или остановки дыхательного центра и прекращения дыхательных усилий, но при этом дыхательные пути остаются открытыми; 3) смешанными .

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью . Клиника СОАС характеризуется остановками дыхания во сне с последующими громкими всхрапываниями. У детей храп отмечается у 10–14% в возрасте 2–6 лет, СОАС – у 1–3%, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 2–8 лет . У недоношенных детей риск заболеваемости СОАС выше в 3–5 раз, чем у доношенных. Другими факторами риска являются аденотонзиллярная гипертрофия, аллергия, заболевания верхних и нижних дыхательных путей, хоанальный стеноз, смещение носовой перегородки, наследственная патология (частота СОАС при синдроме Дауна составляет до 80%), гипотония (особенно при мышечных дистрофиях), ожирение, заболевания и травмы центральной нервной системы . Основными клиническими психопатологическими проявлениями СОАС у детей являются: дефицит внимания и гиперактивность, дневная сонливость, агрессия, соматизация жалоб, депрессия, отставание в физическом и психическом развитии . Нарушения поведения и школьной успеваемости у детей с СОАС встречаются в 3 раза чаще, чем у остальных . Некоторые специалисты считают СОАС признаком кардиореспираторной нестабильности, указывающей на возможность развития синдрома внезапной младенческой смерти . В международных стандартах для большей части детей с СОАС аденотонзиллэктомия выделена как метод лечения первой линии, более того, сочетание СОАС и увеличенных миндалин является абсолютным показаниям для ее проведения . Эффективность данного метода наблюдается более чем у 80% детей, значительное улучшение поведения, настроения, внимания, дневной активности и способности к обучению отмечается уже через 6 мес. после проведенной операции . В случае сочетания храпа и СОАС с аллергическим ринитом, носовой обструкцией и аденотонзиллярной гипертрофией препаратами выбора являются топические кортикостероиды . На фоне применения данных препаратов у детей отмечается уменьшение размеров аденоидов и миндалин, улучшаются параметры дыхания во сне . В последние годы исследователями описывается успешный опыт применения неинвазивной вспомогательной вентиляции легких посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапии) у детей во всех возрастных группах, которая особенно рекомендована при сопутствующем ожирении, а также у пациентов с краниофациальными аномалиями .

При лечении нарушений сна у детей методы немедикаментозной коррекции должны предшествовать и сопровождать лекарственную терапию . «Гигиена сна» включает такие мероприятия, как соблюдение режима сна и бодрствования, пробуждение и укладывание ребенка в одно и то же время, ограничение перед сном умственной и физической активности, а также приема стимулирующих напитков (особенно кофеинсодержащих, поскольку кофеин уменьшает выработку мелатонина – гормона сна), обеспечение комфортных условий сна (минимальный уровень освещенности, прохладную температуру воздуха, т. к. понижение температуры окружающей среды и тела инициирует наступление сна), ограничение в обильном приеме пищи и жидкости перед сном. Также применяются специальные методы поведенческой терапии детской инсомнии .

При фармакотерапии нарушений сна у детей широко используются седативные свойства различных трав (валериана, пустырник, мелисса, хмель, ромашка, пион) в разнообразных сочетаниях . У подростков с возраста 15 лет, особенно с осложненным аллергоанамнезом, с целью коррекции выраженных расстройств сна может применяться препарат Донормил (доксиламин), который является единственным препаратом с достаточно сильным снотворным действием, разрешенным к применению у больных с синдромом апноэ во сне . По мнению исследователей, одним из важных факторов, определяющих расстройства сна, может являться нарушение продукции мелатонина, что делает патогенетически обоснованным применение синтезированного из аминокислот растительного происхождения аналога мелатонина – препарата Мелаксен, который способствует нормализации ночного сна: ускоряет засыпание, улучшает качество сна, нормализует циркадные ритмы, не вызывая при этом привыкания и зависимости .

Одним из наиболее эффективных и безопасных средств, применяемых у детей с целью коррекции синдрома вегетативной дисфункции, в т. ч. нарушений сна, является Пантогам (препарат гопантеновой кислоты, естественного метаболита ГАМК) («ПИК-ФАРМА»), который относится к ноотропным средствам с широким спектром клинического действия, сочетающим нейрометаболический, нейропротекторный и нейротрофический эффекты . Пантогам непосредственно влияет на ГАМКБ-рецепторы, потенцирует ГАМКергическое торможение в ЦНС; регулирует нейромедиаторные системы, стимулирует метаболические и биоэнергетические процессы в нервной ткани . Пантогам включен в клинические рекомендации по лечению заболеваний нервной системы у детей (2014) . Пантогам удачно сочетает мягкий психостимулирующий и умеренный седативный эффект, что способствует активации когнитивных функций в течение дня, устранению волнения и тревожности, а также нормализации сна и полноценному отдыху ребенка. Преимуществом применения Пантогама является наличие фармакологической формы выпуска, как в виде таблеток, так и 10%-ного сиропа, что позволяет использовать его у детей с первых дней жизни .

Выявлено положительное влияние Пантогама на продолжительность и структуру сна у 71 новорожденного ребенка с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС . Исследование с использованием дневного ЭЭГ-мониторинга сна показало, что до лечения укорочение цикла сна отмечалось у 78,8% детей, длительность переходного сна более 1 мин наблюдалась у 78,9%. После курса приема Пантогама частота нарушений сна снизилась до 52,6%, частота длительности переходного периода сна более 1 мин и латентного периода 2-й фазы спокойного сна уменьшилась до 45,5%, что подтверждает эффективность Пантогама в коррекции нарушений сна у детей . Применение Пантогама у детей в возрасте 3–5 лет, больных эпилепсией с когнитивными нарушениями и синдромом дефицита внимания и гиперактивности, свидетельствовало, что до лечения нарушения сна наблюдались у 70% пациентов, тики и повышенная утомляемость – у 25%, повышенная тревожность и страхи – у 30%. После 1-месячного курса приема Пантогама у пациентов наблюдалось значительное уменьшение тревожности, улучшение сна, внимания, а также механической и динамической памяти, структуры фонового ритма ЭЭГ с нормализацией зональных различий .

Исследование, посвященное применению Пантогама в комплексной терапии у детей с роландической эпилепсией, показало, что после 2-месячного курса лечения распространенность нарушений сна уменьшилась с 19 до 14,3%, повышенной утомляемости – с 66,7 до 23,8%, головной боли – с 38 до 14,3%, снижения памяти, внимания – с 71,4 до 42,9%, двигательной расторможенности – с 57,1 до 23,3% пациентов, что свидетельствовало о выраженной положительной клинико-неврологической динамике с регрессом патологической симптоматики при использовании Пантогама .

Таким образом, диагностика и коррекция расстройств сна у детей требуют дифференцированного комплексного подхода с целью профилактики психической и соматической патологии, повышения эффективности лечения, улучшения качества жизни ребенка и его семьи.

Литература

Абашидзе Э.Ф., Намазова Л.С., Кожевникова Е.В., Аршба С.К. Нарушение сна у детей. Педиатрическая фармакология, 2008, 5 (5): 69-73.
Полуэктов М.Г., Троицкая Н.В., Вейн А.М. Нарушение сна детей в амбулаторной практике. Сомнологический центр МЗ РФ, М., 2001.
Petit D, Touchette E, Tramblay RE, Boivin M, Montplaisir J. Dyssomnias and Parasomnias in Early Childhood. Pediatrics, 2006, 119 (5): 1016-1025.
Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г., Корабельникова Е.А., Стрыгин К.Н., Тарасов Б.А., Посохов С.И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика–М, 2005.
МКБ-10. М., Медицина, 2003.
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual, 2005.
Калинкин А.Л. Полисомнографическое исследование. Функциональная диагностика, 2004, 2: 61-65.
Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей. М., 2013.
Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение. М.: Эйдос Медиа, 2002.
Захаров А.И. Дневные и ночные страхи у детей. СПб.: Союз, 2004.
Sforza E, Roche F, Catherine Thomas-Anterion C. Cognitive function and sleep related breathing disorders in a healthy elderly population: the synapse study .Sleep, 2010, 33(4): 515-521.
Gozal D., Kheirandish-Gozal L. New approaches to the diagnosis of sleep-disordered breathing in children. Sleep Medicine, 2010, 11 (7): 708-713.
American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. - URL: http://www.cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048. pdf. .
Garetz, S. Behavior, cognition and quality of life after adenotonsillectomy for pediatric sleep disordered breathing. Otolaryngology-HNSurgery, 2008, 138: 19-26 .
Berlucchi M, Salsi D, Valetti L, Parrinello G, Nicolai P. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospective, randomized study. Pediatrics, 2007, 119: 1392-1397.
Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии. Лечение нервных болезней. 2005, 6 (2): 23-26.
Левин Я.И. Мелатонин (Мелаксен) в терапии инсомнии. РМЖ, 2005, 13 (7): 498-500.
Сухотина Н.К. Пантогам как средство профилактики пограничных психических расстройств у детей. М., Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2004, 2.
Детская неврология. Клинические рекомендации. Под ред. Гузевой В.И. М., 2014.
Маслова О.И., Студеникин В.М., Чибисов И.В. и др. Эффективность применения препарата Пантогам сироп 10% в коррекции когнитивных расстройств у детей. Вопросы современной педиатрии, 2004, 3 (4): 2-5.
Маслова О.И., Шелковский В.И. Пантогам и детская психоневрология. Пантогам – двадцатилетний опыт применения в психоневрологии. М., 1998: с. 50-53.
Ноотропы в детской неврологии. Под ред. Кузенковой Л.М., Масловой О.И., Намазовой-Барановой Л.С. и др. М., 2009.
Гребенникова О.В., Заваденко A.Н., Рогаткин С.О и др. Клинико-нейрофизиологическое обоснование и оценка эффективности лечения детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2014, 4: 63-67.
Гузева В.И. Опыт применения гопантеновой кислоты в сиропе у детей больных эпилепсией с когнитивными нарушениями и синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Вопросы современной педиатрии, 2007, 6 (1): 101-104.
Балканская С.В., Кузенкова Л.М., Студеникин В.М., Маслова О.И. Роландическая эпилепсия у детей: коррекция когнитивных нарушений. Вопросы современной педиатрии, 2008, 7 (5): 10-14.

КАТЕГОРИИ