Autonómna inervácia oka (poškodenie Yakubovičových jadier - Bernard-Hornerov syndróm). Autonómna inervácia oka
zvážime autonómne systémy do tej miery, do akej sa podieľajú na štruktúre orgánu zraku.
Zatiaľ čo staré zostáva do určitej miery v platnosti vyhliadka, podľa ktorého dva systémy v tele - sympatikus a parasympatikus - hrajú opačné úlohy. Sympatickým systémom je poplašný systém. Pod vplyvom strachu a zúrivosti sa aktivuje a dáva telu schopnosť vyrovnať sa s núdzovými situáciami; v tomto prípade je metabolizmus nastavený na zvýšenú spotrebu, na disimiláciu. Naproti tomu parasympatický systém je nastavený do stavu pokoja, ekonomickej spotreby v metabolickom procese, asimilácie.
Do centrálneho neurónu prenáša vzruch ďalej na početné periférne neuróny. Navyše silnejšia stimulácia je spôsobená prostredníctvom nn. splanchnici uvoľnenie adrenalínu z nadobličiek. Oboma týmito spôsobmi sa uskutočňujú takzvané hromadné reakcie. V parasympatickom systéme sú naopak okruhy neurónov používané v radoch; v dôsledku toho sú reakcie na koncových orgánoch obmedzenejšie a presnejšie načasované (napríklad reakcia žiaka).
Navyše oboje systémov sa navzájom líšia svojimi sprostredkovateľmi. Pre sympatikus je neurohumorálnym prenášačom vzruchu do periférneho koncového orgánu adrenalín, pre parasympatikus je to acetylcholín. Toto pravidlo však stále nie je platné vo všetkých prípadoch. Takže napríklad, keď sú excitované „sympatické“ vlákna končiace na pilomotoroch a potných žľazách, uvoľňuje sa acetylcholín a prenáša sa aj prenos excitácie z pregangliového na postgangliový neurón v celom sympatickom systéme, ako v parasympatickom systéme. von cez acetylcholín.
Štúdium aferentných dráh v rámci autonómnych systémov ešte len začína a nové fundamentálne údaje v tomto smere budú pravdepodobne získané v najbližších rokoch. V rámci tohto článku sa zaoberáme predovšetkým eferentnými vodičmi. Z aferentných dráh, ktorými je autonómny systém excitovaný, sa neskôr zoznámime so somatickými neurónmi.
Poškodenie v oblasti A by spôsobilo ptózu, v oblasti B - ptózu a miózu, v oblasti C - enoftalmus a v oblasti D - všetky zložky Hernerovho syndrómu (podľa Walsha)V oblasti oči Sympatickým systémom sú inervované tieto orgány: m. dilatator pupillae, hladká svalovina, ktorá dvíha viečko m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landschgrem - Landstrom) - väčšinou má človek rudimentárne vyvinutý sval natiahnutý nad fissura orbitalis inferior, slznú žľazu (ktorá má aj parasympatickú inerváciu), cievy a potné žľazy tváre koža. Treba spomenúť, že m. sphincter pupillae má okrem parasympatiku aj sympatickú inerváciu; v reakcii na sympatickú stimuláciu sa okamžite uvoľní. To isté platí pre ciliárny sval.
Naposledy vystavený Dokonca pochybujem o prítomnosti dilatátora u králika. Rozšírenie zrenice, ku ktorému dochádza v reakcii na sympatickú stimuláciu, sa vysvetľuje aktívnou kontrakciou krvných ciev v stróme dúhovky a inhibíciou kontrakcie zvierača. Preniesť tieto názory na ľudí by však bolo predčasné.
Všetko smeruje k vyššie uvedenému koncové orgány postgangliové neurity majú pôvod v ganglion cervicale superius. Sprevádzajú carotis externa (potné žľazy) a carotis interna; z posledného vstupujú druhýkrát do lebečnej dutiny, takže aj tu ako sympatikové plexy prepletajú rôzne iné štruktúry (a. ophthalmica, ramus ophthalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervicale superius je posledným členom dlhého reťazca ganglií, ktorý sa v podobe hraničného kmeňa tiahne na obe strany od krku po krížovú kosť pozdĺž chrbtice. Neurity siahajúce od ganglií hraničného kmeňa po perifériu sa nazývajú „postgangliové“; sú bez mäsa (rami communicantes grisei). Pregangliové neurity, ktoré zabezpečujú prenos vzruchu z centrálneho nervového systému do hraničného kmeňa, pochádzajú z buniek umiestnených v laterálnych rohoch miechy. Spoločne tieto bunky tvoria columna intermediolateralis; siahajú približne od prvého hrudného k druhému bedrovému segmentu miechy. V súlade s tým iba z týchto segmentov (s prednými koreňmi) odchádzajú pregangliové vlákna (thorakolumbálny autonómny systém); Tieto vlákna sú dužinaté (rami communicantes albi).
Pregangliové vlákna, zásobujúce ganglion cervicale opúšťajú miechu s koreňmi C8, Th1 a Th2. Pri podráždení zodpovedajúcich segmentov miechy (horná hranica C6, dolná hranica Th4) dochádza k rozšíreniu zrenice. V tomto ohľade sa horný koniec columna intermediolateralis nazýva centrum ciliospinale (Bubge).
O vyššie umiestnenom sympatickom " stredísk„Existujú len viac či menej podložené domnienky. Z nucleus paraventricularis hypotalamu, ktoré degeneruje po deštrukcii horného krčného sympatického ganglia (ale aj po deštrukcii vagového jadra), impulzy akoby smerovali do hlbších sympatikových prenosových staníc. V strednom mozgu v blízkosti jadra okulomotorického nervu a v predĺženej mieche v blízkosti jadra hypoglossálneho nervu sa predpokladá aj prítomnosť sympatických centier. Najpravdivejší predpoklad je, že excitácia sympatiku z hypotalamu sa prenáša cez reťazec krátkych neurónov v substantia nigra do centra ciliospinale (Budge).
Po tom, čo už bolo povedané o kortikolizácii funkcií mozgového kmeňa Zdá sa byť samozrejmé, že mozgová kôra ovplyvňuje aj autonómny systém (vazomotorický, pilomotorický, gastrointestinálny trakt). Elektrická stimulácia druhého frontálneho gyru (oblasť 8, podľa Brodmanna) spôsobuje obojstrannú dilatáciu zreníc a palpebrálnych štrbín, čo naznačuje prítomnosť neskrížených a skrížených kortikofugálnych vlákien. Ďalej nadol od hypotalamu, v celom sympatickom systéme, sa zdá, že už nedochádza k výmene vlákien medzi pravou a ľavou polovicou tela.
Poškodenie Jakubovičových jadier alebo vlákien z nich vychádzajúcich vedie k ochrnutiu zvierača zrenice, pričom sa zrenica rozšíri v dôsledku prevahy sympatických vplyvov (mydriáza). Poškodenie jadra Perlea alebo vlákien z neho vychádzajúcich vedie k narušeniu akomodácie.
Poškodenie ciliospinálneho centra alebo vlákien z neho vychádzajúcich vedie v dôsledku prevahy parasympatických vplyvov k zúženiu zrenice (mióze), k stiahnutiu očnej buľvy (enoftalmu) a miernemu poklesu horného viečka.
Táto triáda symptómov- mióza, enoftalmus a zúženie palpebrálnej štrbiny - sa nazýva Bernard-Hornerov syndróm. Pri tomto syndróme sa niekedy pozoruje aj depigmentácia dúhovky.
Bernard-Hornerov syndróm je najčastejšie spôsobený poškodením laterálnych rohov miechy na úrovni C 8 - D 1 alebo horných krčných častí hraničného sympatického kmeňa, menej často porušením centrálnych vplyvov na cilio- miechové centrum (hypotalamus, mozgový kmeň). Podráždenie týchto častí môže spôsobiť exoftalmus a mydriázu.
Na posúdenie autonómnej inervácie oka sa určujú pupilárne reakcie. Skúmajú sa priame a sprievodné reakcie žiakov na svetlo, ako aj reakcie zreníc na konvergenciu a akomodáciu. Pri identifikácii exoftalmu alebo enoftalmu by sa mal brať do úvahy stav endokrinného systému a rodinné charakteristiky štruktúry tváre.
"Detská neurológia", O. Badalyan
Parasympatický systém Inervuje zvierač zrenice, ciliárny sval a slznú žľazu v oblasti očí.
A) Sfinkter zrenice A ciliárny sval Periférne „postgangliové“ vlákna (sivé, mäkké) smerujúce k obom hladkým svalom vychádzajú z ganglion ciliare. Pôvodom preganglioparických (bielych, mäkkých) vlákien sú ohraničené vegetatívne jadrá v medzimozgu v bezprostrednej blízkosti magnocelulárnych jadier okulomotorického nervu.
Toto sú " malá bunka» laterálne jadro Edinger-Westphala pre homolaterálnu zrenicu a mediálne jadro Perlie na akomodáciu (a sprievodné zúženie zrenice v oboch očiach?). Tieto vlákna opúšťajú mozgový kmeň spolu s okulomotorickým nervom (III), idú ďalej v jeho kmeni a vo vetve do m. šikmé vnútro k ciliárnemu gangliu. Po odstránení ciliárneho ganglia môže zostať reakcia zrenice na konvergenciu a v ojedinelých prípadoch aj reakcia na svetlo.
teda niektoré parasympatické vlákna akoby obchádzal ciliárny ganglion. Po odstránení ciliárneho ganglia bola opísaná aj atrofia dúhovky.
b) Slzná žľaza. Postgangliové vlákna vznikajú z ganglion spbenopalatinum. Cez n.zygomaticus dosahujú ramus lacrimalis n.trigemini a spolu s ním idú do žľazy. Pregangliové vlákna pochádzajú z nucleus salivatorius superior v medulla oblongata; Pregangliové vlákna pre sublingválne a submandibulárne slinné žľazy pochádzajú z rovnakého jadra. Spočiatku idú spolu v n.intermedins, potom sa vlákna pre slznú žľazu rozvetvujú a vytvárajú n. petrosus superficial major ísť do ganglia.
Z uvedeného je zrejmé, že na rozdiel od sympatikových sa nachádzajú v blízkosti periférnych koncových orgánov a niekedy aj vo vnútri týchto. Medzi tie v oblasti hlavy patrí aj ganglion submaxillarc (pre podjazykovú a podčeľustnú slznú žľazu) a ganglion oticum (pre príušnú žľazu). Treba si tiež uvedomiť, že pregangliové parasympatické vlákna vychádzajú len z mozgového kmeňa (kraniobulbárny autonómny systém) a sakrálnej miechy, kým sympatické vlákna vychádzajú zo sternolumbálnych segmentov.
Naše vedomosti o suprasegmentálnych parasympatických centrách ešte nedokonalejší ako o sympatických centrách. Predpokladá sa, že ide o nucleus supraopticus v hypotalame, ktorý má spojenie s hypofýzovým lievikom. Mozgová kôra tiež riadi parasympatické funkcie (srdce, gastrointestinálny trakt, močový mechúr atď.). Pri podráždení predného laloku spolu so zovretím zrenice bolo zaznamenané aj slzenie. Podráždenie oblasti peristriata (oblasť 19, podľa Brodmanna) spôsobilo zúženie zrenice.
Vo všeobecnosti sa organizácia autonómneho systému zdá byť ešte zložitejšia ako organizácia somatického systému. V eferentných okruhoch neurónov sú jasne načrtnuté iba obe terminálne spojenia: pregangliové a postgangliové vlákna. V koncových orgánoch sú parasympatické a sympatické vlákna tak tesne premiešané, že sú od seba histologicky nerozoznateľné.
1. Autonómna inervácia oka.
Oko je inervované parasympatickými aj sympatickými vláknami. Prvé pochádzajú ako súčasť okulomotorického nervu z jeho prídavného jadra, ich axóny sú prerušené v gangli. ciliare, postsynaptické vlákna, z ktorých pristupujú m. sfinkterové pupily. V dôsledku prechodu impulzov touto eferentnou dráhou dochádza k zúženiu zrenice. Tieto vlákna sú eferentnou časťou oblúka pupilárneho reflexu na svetlo (pozri obr. 62). Pri poškodení parasympatických vodičov (jadrové bunky, pregangliové vlákna, ciliárne ganglion s postgangliovými vláknami) dochádza k rozšíreniu zrenice v dôsledku kontrakcie iného hladkého svalu – dilatator pupillae, ktorý dostáva sympatickú inerváciu. Centrálne zadné jadro okulomotorického nervu inervuje ciliárny sval. Keď je táto inervácia narušená, akomodácia sa mení. Bunkové telá sympatických neurónov sa nachádzajú v bočných rohoch miechy. Axóny týchto buniek (obr. 83, a) ako súčasť predných koreňov opúšťajú miechový kanál a vo forme spojovacej vetvy prenikajú do prvých hrudných a dolných krčných uzlín kmeňa sympatiku (často sú tieto uzliny kombinované do uzla nazývaného hviezdica). Vlákna bez prerušenia prechádzajú cez ňu a cez stredný krčný ganglion a končia v bunkách horného krčného sympatického ganglia. Postgangliové (postsynaptické) vlákna sa prepletajú okolo steny vnútornej krčnej tepny, cez ktorú vstupujú do lebečnej dutiny a potom pozdĺž očnej tepny-1 sa dostávajú do očnice a končia hladkou svalovinou s radiálne usporiadanými vláknami – m. dilatator pupillae, pri stiahnutí sa zrenica rozšíri. Okrem toho sú sympatické vlákna v kontakte so svalom, ktorý rozširuje palpebrálnu štrbinu (m. tarsalis superior) a s hladkými svalmi tkaniva očnice (tzv. Müllerove očné svaly). Keď sú impulzy putujúce pozdĺž sympatických vlákien vypnuté na ktorejkoľvek úrovni od miechy po očnú buľvu, na jej strane sa objaví triáda symptómov (obr. 83.6): zúženie zrenice (mióza) v dôsledku paralýzy dilatátora; zúženie palpebrálnej štrbiny (ptóza) následkom poškodenia m. tarsalis; retrakcia očnej buľvy (enoftalmus) v dôsledku parézy hladkých svalových vlákien retrobulbárneho tkaniva. Táto triáda symptómov sa označuje ako Claude Bernard-Hornerov syndróm. Najčastejšie sa vyskytuje pri poškodení laterálneho rohu miechy (nádor, mäknutie, krvácanie) v oblasti segmentov hviezdicového alebo horného krčného sympatického ganglia, napríklad keď je uzol blokovaný 0,25 - 0,5 % roztok novokaínu (30-15 ml), keď nádor stláča vrchol pľúc atď. atď., ak je poškodená stena vnútornej krčnej alebo očnej tepny. K bunkám laterálnych rohov miechy (centrum ciliospinale) pristupujú vlákna z mozgovej kôry a podžalúdkovej oblasti. Tieto vodiče prebiehajú v bočných častiach mozgového kmeňa a cervikálnych segmentoch miechy. Preto pri fokálnom poškodení jednej polovice mozgového kmeňa, najmä posterolaterálnych častí medulla oblongata, spolu s ďalšími príznakmi vzniká triáda Claude Bernard-Horner (napríklad pri Wallenberg-Zakharchenko syndróme). Pri podráždení sympatických vlákien smerujúcich do očnej gule dochádza k rozšíreniu zrenice, miernemu rozšíreniu palpebrálnej štrbiny a je možný exoftalmus (syndróm Pourfur du Petit). Pri syndróme Claude Bernard-Horner sa niekedy pozoruje depigmentácia dúhovky. V posledných rokoch sa upriamuje pozornosť na farebný stav dúhovky a možnosť využitia jej zmien na diagnostiku ochorení vnútorných orgánov vrátane hlavy. Anatomické spojenie dúhovky s inými orgánmi a tkanivami sa uskutočňuje cez trojklanný nervový systém, ktorý dostáva impulzy z retikulárnej formácie mozgového kmeňa. Informácie o stave vnútorných orgánov sa do retikulárnej formácie dostávajú cez systém proprioceptívnej a interoceptívnej citlivosti ako súčasť zadnej funiculi miechy a z oka cez vlákna zrakového nervu do talamu. Cesty sympatickej inervácie, ktoré majú trofický účinok na dúhovku, boli diskutované vyššie. Synaptické spojenia týchto sympatických štruktúr s retikulárnou formáciou a neurónmi talamu sú celkom možné v rámci mozgového kmeňa a cervikotorakálnych segmentov miechy. Predpokladá sa, že na očnej dúhovke sú určité projekčné zóny ľudského tela a orgánov. Mozog je zastúpený v sektore od 11 do 13 na ciferníku hodín (obr. 84). Patologický význam sa spája so zmenami v autonómnom prstenci (zatiahnutie a predĺženie, jeho farba - vzhľad „trosky“), adaptívny (nervový) prstenec (oválny tvar, prerušenie oblúka), defekty vo farbe dúhovky ( lakuny, ktoré sa hodnotia podľa polohy, plochy, hĺbky, tvaru a farby). Dystrofické znaky dúhovky sa zisťujú vo forme slnečných lúčov (praskliny tmavej farby), dystrofického lemu (tmavý dymový okraj pozdĺž okraja dúhovky), lymfatického ruženca (biele, ružové a hnedé inklúzie), a sodíkový krúžok (biely krúžok s rôznymi odtieňmi v tej časti skléry, ktorá zrejme pokrýva rohovku), alebo sodíkovo-lipidový krúžok (s aterosklerózou) atď.
Na posúdenie autonómnej inervácie oka sa zisťujú reakcie zreníc na svetlo (priame a priateľské), ako aj na konvergenciu a akomodáciu. Pri detekcii enoftalmu alebo exoftalmu treba brať do úvahy stav endokrinného systému (prítomnosť tyreotoxikózy) a mozgových ciev (prítomnosť arteriovenóznej sinokarotickej aneuryzmy).
Argyle-Robertsonov syndróm (disociovaná imobilita zrenice) - absencia priameho a nepriameho svetelného reflexu zrenice pri zachovaní reflexu pre akomodáciu a konvergenciu. Reakcie zreníc na zmyslové a duševné podnety chýbajú alebo sú znížené. Mióza. Anizokória alebo deformácia žiakov. Patogmonický pre neurolues alebo vnútorný hydrocefalus s dilatáciou akvaduktu.
S-m Eid-tonická pupilárna reakcia, často jednostranná, areflexia šľachy. Žiak zapojený do procesu je mierne rozšírený. Priama a priateľská reakcia na svetlo chýba alebo je sotva badateľná. Vplyvom mydriatík dochádza k rozšíreniu zrenice, zatiaľ čo k zúženiu cholinergík. Neexistuje žiadna atrofia dúhovky.
Zväzky a vlákna parasympatických nervov prechádzajú spolu s okulomotorickým nervom a pochádzajú z jadra Yakubovich-Edinger-Westphal. Axóny nervových buniek z týchto jadier, presynaptické vlákna, sú prerušené v ciliárnom gangliu umiestnenom v očnici. Z ciliárneho ganglia prechádzajú postsynaptické vlákna do svalu dúhovky, zužovacej zrenice a ciliárneho svalu. Zúženie zrenice nastane, keď dôjde k nervovému impulzu pod vplyvom svetelnej stimulácie sietnicových receptorov.
Táto skupina parasympatických vlákien vychádzajúcich z prednej časti jadra je teda súčasťou oblúka pupilárneho reflexu na svetlo.
Pre rôzne poruchy parasympatickej inervácie oka, ktoré môžu zahŕňať rôzne zóny dráhy, menovite: bunkové štruktúry Yakubovich-Edinger-Westphal nucleus, pregangliové vlákna, ciliárne ganglion a jeho postgangliové vlákna. V tomto prípade je prechod nervového impulzu narušený alebo zastavený. V dôsledku takýchto porúch dochádza k rozšíreniu zrenice v dôsledku ochrnutia zvierača zrenice a zhoršeniu reakcie zrenice na svetlo.
Ciliárny (ciliárny) sval pozostávajúci z vlákien hladkého svalstva dostáva inerváciu zo zadnej časti jadra Yakubovich-Edinger-Westphal. Pri rôznych patologických stavoch dochádza k narušeniu inervácie tohto svalu, čo vedie k oslabeniu alebo paralýze akomodácie oka a k porušeniu alebo chýbajúcej konstrikcii zrenice pri konvergencii.
Sympatická inervácia
(modul direct4)
V bočných rohoch krčných stavcov (C vIII) a hrudných stavcov (T I) sú bunky sympatických neurónov miechy. Ako súčasť predných koreňov vychádzajú axóny týchto nervových buniek z miechového kanála a potom nervové vlákna prenikajú do dolných krčných a prvých hrudných uzlín sympatického kmeňa vo forme spojovacej vetvy. Tieto uzly sa často spájajú do jedného väčšieho uzla, ktorý sa nazýva „hviezdicový“. Nervové vlákna prechádzajú hviezdicovým gangliom bez prerušenia.
Postgangliové sympatické vlákna obaľujú stenu vnútornej krčnej tepny, s ktorou prenikajú do lebečnej dutiny. Potom sa oddelia od krčnej tepny, dostanú sa na obežnú dráhu a vstupujú do nej prvou vetvou trojklaného nervu. Sympatické nervové vlákna končia vláknami hladkého svalstva dúhovky, ktoré rozširujú zrenicu. Kontrakcia tohto svalu spôsobuje rozšírenie zrenice.
Sympatické nervové vlákna inervujú aj vlákna hladkého svalstva m. tarsalis (Müllerov sval). Keď sa tento sval stiahne, dôjde k miernemu rozšíreniu palpebrálnej štrbiny. Sympatické nervové vlákna tiež inervujú vrstvu zväzkov vlákien hladkého svalstva v oblasti dolnej orbitálnej trhliny a akumuláciu vlákien hladkého svalstva umiestnených okolo očnej gule.
Pri rôznych patologických stavoch, keď sú prerušené impulzy putujúce pozdĺž sympatických vlákien na akejkoľvek úrovni - od miechy po očnicu a očnú buľvu, na postihnutej strane (vpravo a vľavo) vzniká triáda symptómov, označovaná ako Bernard-Hornerov syndróm ( enoftalmus, zúženie zrenice a určité poklesnutie horného viečka).
Na identifikáciu patologických stavov oka spojených s autonómnou inerváciou je potrebné určiť reakcie zreníc na svetlo (priame a priateľské), skontrolovať stav konvergencie a akomodácie, ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť enoftalmu a vykonať farmakologické testy.
