Objednajte si transfúziu 363. Čo potrebujete vedieť o pravidlách transfúzie krvi? Predpisy o odborníkovi Poisťovacej lekárskej organizácie

Registračné číslo N 29362

V súlade s odsekom 7 časti 2 článku 9 federálneho zákona z 20. júla 2012 N 125-FZ „O darovaní krvi a jej zložiek“ (Zbierky zákonov Ruskej federácie, 2012, N 30, čl. 4176 ) objednávam:

Schváliť priložené Pravidlá klinického použitia darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek.

ministerka V. Skvortsová

Pravidlá pre klinické použitie darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek

I. Všeobecné ustanovenia

1. Tieto pravidlá ustanovujú požiadavky na vedenie, dokumentáciu a kontrolu klinického použitia darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek za účelom zabezpečenia účinnosti, kvality a bezpečnosti transfúzie (transfúzie) a tvorby zásob darcovskej krvi a (alebo) jeho súčasti.

2. Tieto pravidlá podliehajú uplatňovaniu všetkými organizáciami, ktoré sa zaoberajú klinickým použitím darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek v súlade s federálnym zákonom z 20. júla 2012 N 125-FZ „O darovaní krvi a jej zložiek“ ( ďalej len organizácie).

II. Organizácia činností pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek

3. Organizácie vytvárajú transfuziologickú komisiu, v ktorej sú vedúci klinických oddelení, vedúci transfuziologického oddelenia alebo transfuziologickej miestnosti, a ak nie sú zamestnancami organizácie, lekári zodpovední za organizáciu transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek v organizácii a ďalších špecialistov.

Transfúzna komisia vzniká na základe rozhodnutia (príkazu) vedúceho organizácie, v ktorej bola vytvorená.

Činnosť transfuziologickej komisie sa vykonáva na základe predpisov o transfuziologickej komisii, schválených vedúcim organizácie.

4. Funkcie transfúznej komisie sú:

a) kontrola organizácie transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek v organizácii;

b) analýza výsledkov klinického použitia darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek;

c) vývoj optimálnych programov pre transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek;

d) organizácia, plánovanie a kontrola zvyšovania úrovne odbornej prípravy lekárov a iných zdravotníckych pracovníkov v problematike transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek;

e) analýza prípadov reakcií a komplikácií, ktoré vznikli v súvislosti s transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, a vypracovanie opatrení na ich prevenciu.

5. Na zaistenie bezpečnosti transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek:

a) je zakázaná transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek viacerým príjemcom z jednej nádoby;

b) je zakázaná transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, ktoré neboli vyšetrené na markery vírusov ľudskej imunodeficiencie, hepatitídy B a C, pôvodcu syfilisu, krvnej skupiny ABO a stavu Rh;

c) pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, ktoré neboli podrobené leukoredukcii, sa používajú jednorazové zariadenia so zabudovaným mikrofiltrom, ktoré zabezpečujú odstránenie mikroagregátov s priemerom väčším ako 30 mikrónov;

d) pri viacnásobných transfúziách u osôb so zaťaženou transfúznou anamnézou sa transfúzia (transfúzia) zložiek s obsahom erytrocytov, čerstvej mrazenej plazmy a krvných doštičiek vykonáva pomocou leukocytových filtrov.

6. Po každej transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa posudzuje jej účinnosť. Kritériom účinnosti transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sú klinické údaje a laboratórne výsledky.

III. Pravidlá pre transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek

7. Pri prijatí príjemcu, ktorý potrebuje transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, vykoná lekár z klinického oddelenia kliniky vstupné vyšetrenie skupiny a Rh príslušnosti krvi príjemcu. organizácia, ktorá bola vyškolená v transfuziológii.

8. Konfirmačné stanovenie krvnej skupiny podľa ABO systému a Rh, ako aj fenotypizácia na antigény C, c, E, e, Cw, K, k a stanovenie antierytrocytárnych protilátok u príjemcu sa vykonáva v klinickej ambulancii. diagnostické laboratórium.

Výsledky konfirmačného stanovenia krvnej skupiny ABO a Rh, ako aj fenotypizácia na antigény C, c, E, e, Cw, K, k a stanovenie antierytrocytových protilátok u príjemcu sú zahrnuté v zdravotnej dokumentácii odrážajúcej zdravotný stav príjemcu.

Je zakázané prenášať údaje o krvnej skupine a Rh stave do zdravotnej dokumentácie odrážajúcej zdravotný stav príjemcu, organizácie, v ktorej sa plánuje vykonať transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek príjemcovi. , zo zdravotnej dokumentácie vyjadrujúcej zdravotný stav príjemcu, iné organizácie, kde príjemcovi bola v minulosti poskytnutá zdravotná starostlivosť vrátane vrátane transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, prípadne bola vykonaná lekárska prehliadka.

9. Príjemcovia s anamnézou potransfúznych komplikácií, tehotenstvom, narodením detí s hemolytickým ochorením novorodenca, ako aj príjemkyne s aloimunitnými protilátkami absolvujú individuálny výber zložiek krvi v klinickom diagnostickom laboratóriu.

10. V deň transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek (najskôr 24 hodín pred transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek) sa príjemcovi odoberie krv zo žily: 2-3 ml na skúmavku s antikoagulantom a 3-5 ml do skúmavky bez antikoagulantu na povinné kontrolné štúdie a testy kompatibility. Skúmavky musia byť označené priezviskom a iniciálami príjemcu, číslom zdravotnej dokumentácie o zdravotnom stave príjemcu, názvom oddelenia, kde sa vykonáva transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek. , skupina a Rh príslušnosť, dátum odberu krvi.

11. Pred začatím transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek musí lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek zabezpečiť ich vhodnosť na transfúziu s prihliadnutím na výsledky laboratórnych testov. skontrolovať, skontrolovať tesnosť nádoby a osvedčenie o správnosti, vykonať makroskopické vyšetrenie nádoby s krvou a (alebo) jej komponentmi.

12. Pri transfúzii zložiek krvi darcu s obsahom erytrocytov vykoná lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) zložiek s obsahom erytrocytov kontrolnú kontrolu krvnej skupiny darcu a príjemcu podľa systému ABO, ako aj testy jednotlivých kompatibilita.

Ak sa zhodujú výsledky primárneho a konfirmačného stanovenia krvnej skupiny podľa systému ABO, Rhesus, fenotyp darcu a príjemcu, ako aj informácia o neprítomnosti antierytrocytových protilátok u príjemcu, lekár vykonávajúci vyšetrenie transfúzia (transfúzia) zložiek s obsahom erytrocytov, pred transfúziou pri kontrolnej kontrole určí skupinu príjemcu a darcu krvi podľa systému ABO a vykoná len jeden test na individuálnu kompatibilitu - v rovine pri izbovej teplote.

13. Po vykonaní kontrolnej kontroly krvnej skupiny príjemcu a darcu podľa systému ABO, ako aj testov na individuálnu kompatibilitu vykoná lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) krvi darcu a (alebo) jej zložiek biologický test.

14. Biologický test sa vykonáva bez ohľadu na druh a objem darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek a rýchlosť ich podávania, ako aj v prípade individuálne vybraných zložiek s obsahom erytrocytov v klinickom diagnostickom laboratóriu alebo fenotypového vyšetrenia. tie. Ak je potrebné podať transfúziu viacerých dávok zložiek krvi darcu, vykoná sa biologické vyšetrenie pred začatím transfúzie každej novej dávky zložky z krvi darcu.

15. Biologický test sa vykonáva prostredníctvom jednorazovej transfúzie 10 ml darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek rýchlosťou 2 – 3 ml (40 – 60 kvapiek) za minútu počas 3 – 3,5 minúty. Potom sa transfúzia zastaví a 3 minúty sa sleduje stav príjemcu, sleduje sa jeho pulz, počet dýchacích pohybov, krvný tlak, celkový stav, farba pokožky a meria sa telesná teplota. Tento postup sa opakuje dvakrát. Ak sa v tomto období objavia klinické príznaky: zimnica, bolesti krížov, pocity tepla a zvierania na hrudníku, bolesti hlavy, nevoľnosť alebo vracanie, lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek okamžite transfúziu zastaví. (transfúzia).darovaná krv a (alebo) jej zložky.

16. Vykonáva sa biologický test, a to aj počas núdzovej transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek. Počas transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek je naliehavo povolené pokračovanie transfúzie soľných roztokov.

17. Pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek v anestézii príznaky reakcie alebo komplikácie zahŕňajú zvýšené krvácanie v operačnej rane bez zjavného dôvodu, zníženie krvného tlaku, zrýchlenie srdcového tepu a zmenu vo farbe moču pri katetrizácii močového mechúra. Ak sa vyskytne ktorýkoľvek z vyššie uvedených prípadov, transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa zastaví.

Chirurg a anesteziológ-resuscitátor spolu s transfuziológom určujú príčinu reakcie alebo komplikácie. Ak sa zistí súvislosť medzi reakciou alebo komplikáciou a transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa zastaví.

O otázke ďalšej transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek rozhoduje konzílium lekárov uvedené v tomto odseku s prihliadnutím na klinické a laboratórne údaje.

18. Lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek je povinný zaevidovať transfúziu do registra transfúzií krvi a jej zložiek, ako aj vykonať záznam do zdravotnej dokumentácie príjemcu, ktorý odráža jeho zdravotný stav s povinným uvedením:

a) zdravotné indikácie na transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek;

b) údaje z pasu z etikety darcovského kontajnera obsahujúce informácie o kóde darcu, krvnej skupine podľa systému ABO a Rhesus, fenotype darcu, ako aj číslo kontajnera, dátum odberu, názov organizácie (po Koniec transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) štítok jeho zložiek alebo kópia štítku z nádoby so zložkou krvi získanej fotografickou alebo kancelárskou technikou sa vlepí do zdravotnej dokumentácie s uvedením zdravotného stavu pacienta. príjemca);

c) výsledok kontrolnej kontroly krvnej skupiny príjemcu podľa systému ABO s uvedením údajov (názov, výrobca, séria, dátum spotreby) o použitých reagentoch (reagentoch);

d) výsledok kontrolnej kontroly krvnej skupiny darcu alebo jeho zložiek s obsahom erytrocytov odobratých z nádoby podľa systému ABO;

e) výsledok testov na individuálnu kompatibilitu krvi darcu a príjemcu;

f) výsledok biologického testu.

S protokolom o transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa vyhotovuje záznam o zdravotnom stave príjemcu podľa odporúčanej vzorky uvedenej v prílohe č. 1 tohto poriadku.

19. Po transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek musí príjemca zostať na lôžku 2 hodiny. Ošetrujúci alebo službukonajúci lekár sleduje jeho telesnú teplotu, krvný tlak, pulz, diurézu, farbu moču a zaznamenáva tieto ukazovatele do zdravotnej dokumentácie príjemcu. Nasledujúci deň po transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa vykoná klinický rozbor krvi a moču.

20. Pri vykonávaní transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek v ambulantnom prostredí musí byť príjemca po ukončení transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek pod dohľadom lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, najmenej tri hodiny. Iba pri absencii akýchkoľvek reakcií, stabilného krvného tlaku a pulzu a normálnej diurézy môže byť príjemca uvoľnený z organizácie.

21. Po ukončení transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa nádoba darcu so zvyšnou darcovskou krvou a (alebo) jej zložkami (5 ml), ako aj skúmavka s krvou príjemcu. používané na individuálne testy kompatibility, podliehajú povinne konzervovanému 48 hodín pri teplote 2-6 C v chladiarenskom zariadení.

IV. Pravidlá výskumu počas transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek

22. Nasledujúce štúdie sa uskutočňujú u dospelých príjemcov:

a) primárne a konfirmačné stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO a Rh (antigén D) (vykonané s použitím činidiel obsahujúcich protilátky anti-A, anti-B a anti-D);

b) po obdržaní výsledkov, ktoré vyvolávajú pochybnosti (slabé reakcie) počas potvrdzujúcej štúdie, sa vykoná stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO s použitím činidiel obsahujúcich protilátky anti-A a anti-B a štandardné červené krvinky O( I), A(II) ) a B(III) s výnimkou prípadov uvedených v písmene „a“ odseku 68 týchto pravidiel a stanovenie Rh (antigénu D) – pomocou činidiel obsahujúcich anti-D protilátky inej séria;

c) stanovenie antigénov erytrocytov C, c, E, e, Cw, K a k pomocou činidiel obsahujúcich vhodné protilátky (u detí do 18 rokov, žien vo fertilnom veku a tehotných žien, príjemcov s transfúziou v anamnéze, s protilátkami erytrocytovým antigénom, príjemcom, ktorí potrebujú viacnásobné (vrátane opakovaných) transfúzií (transfúzií) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek (kardiologická chirurgia, transplantológia, ortopédia, onkológia, onkohematológia, traumatológia, hematológia);

d) skríning antierytrocytových protilátok s použitím najmenej troch vzoriek erytrocytov, ktoré spolu obsahujú antigény C, c, E, e, Cw, K, k, Fy a, Fy b, Lu a, Lu b, Jka a Jk b .

23. Ak sa u príjemcu zistia protilátky proti erytrocytom, vykoná sa:

a) typizácia erytrocytov podľa antigénov systému Rhesus, Kell a iných s použitím protilátok vhodnej špecificity;

b) identifikácia antierytrocytových protilátok panelom typizovaných erytrocytov obsahujúcich aspoň 10 vzoriek buniek;

c) individuálny výber darcov krvi a červených krviniek nepriamym antiglobulínovým testom alebo jeho modifikáciou s podobnou citlivosťou.

24. Pri vykonávaní imunosérologických štúdií sa používajú iba zariadenia, činidlá a výskumné metódy schválené na použitie na území Ruskej federácie.

V. Pravidlá a metódy výskumu transfúzie (transfúzie) konzervovanej darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty

25. Pri plánovanej transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a zložiek s obsahom erytrocytov je lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek povinný:

a) podľa zdravotnej dokumentácie odzrkadľujúcej zdravotný stav príjemcu a údajov na etikete nádoby s konzervovanou darcovskou krvou alebo zložkami s obsahom erytrocytov ubezpečiť, že fenotypy príjemcu a darcu sú kompatibilné. Pre heterozygotných príjemcov (Cc, Ee, Kk) sa hetero- aj homozygotní darcovia považujú za kompatibilných: Cc, CC a CC; Ona, ONA a jej; Kk, КК a kk. Pre homozygotných príjemcov (CC, EE, KK) sú kompatibilní iba homozygotní darcovia. Výber darcov krvi a (alebo) jej zložiek kompatibilných s príjemcom na Rh-Hr a Kk sa pri transfúzii (transfúzii) zložiek s obsahom erytrocytov vykonáva podľa tabuľky uvedenej v Prílohe č. 2 týchto Pravidiel. ;

b) prekontrolovať krvnú skupinu príjemcu podľa systému ABO;

c) určiť krvnú skupinu darcu v nádobe systémom ABO (Rh stav darcu je určený označením na nádobe);

d) vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi príjemcu a darcu pomocou nasledujúcich metód:

26. Pri neodkladnej transfúzii (transfúzii) darcovskej krvnej konzervy a zložiek s obsahom erytrocytov je lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek povinný:

a) určiť krvnú skupinu príjemcu podľa systému ABO a jeho Rh status;

b) určiť krvnú skupinu darcu v nádobe systémom ABO (Rh stav darcu je určený označením na nádobe);

c) vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi príjemcu a darcu pomocou nasledujúcich metód:

v lietadle pri izbovej teplote;

jeden z troch testov (nepriama Coombsova reakcia alebo jej analógy, konglutinačná reakcia s 10% želatínou alebo konglutinačná reakcia s 33% polyglucínom);

27. Ak má príjemca protilátky proti erytrocytom, výber zložiek krvi darcu sa vykonáva v klinickom diagnostickom laboratóriu. Ak sa hmota alebo suspenzia červených krviniek vyberie individuálne pre príjemcu v klinickom diagnostickom laboratóriu, lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek pred transfúziou určí krvnú skupinu príjemcu a darcu a vykoná len jeden test na individuálnu kompatibilitu na rovine pri izbovej teplote a biologickej vzorke.

VI. Pravidlá a metódy výskumu transfúzie (transfúzie) čerstvej zmrazenej plazmy a koncentrátu krvných doštičiek (trombocytov)

28. Pri transfúzii čerstvej zmrazenej plazmy je lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek povinný určiť krvnú skupinu príjemcu podľa systému ABO, pri transfúzii krvných doštičiek krvnú skupinu podľa ABO. systému a Rhesus status príjemcu.

Lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) krvných doštičiek určuje skupinu a Rh príslušnosť darcu podľa označenia na nádobke s krvnou zložkou, pričom testy na individuálnu kompatibilitu sa nerobia.

29. Pri transfúzii čerstvej zmrazenej plazmy a krvných doštičiek sa neberú do úvahy erytrocytové antigény C, c, E, e, Cw, K a k.

VII. Pravidlá pre transfúziu konzervovanej darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty

30. Medikamentóznou indikáciou na transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty pri akútnej anémii v dôsledku masívnej straty krvi je strata 25-30% objemu cirkulujúcej krvi, sprevádzaná poklesom hladín hemoglobínu pod 70- 80 g/l a hematokrit pod 25 % a výskyt porúch prekrvenia.

31. V prípade chronickej anémie sa transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi alebo zložiek obsahujúcich erytrocyty predpisuje len na nápravu najdôležitejších symptómov spôsobených anémiou, ktoré nie sú prístupné základnej patogenetickej terapii.

32. Krv darcu a zložky obsahujúce erytrocyty sa transfúzujú len zo skupiny ABO a Rh a Kellovej príslušnosti príjemcu. Ak existujú zdravotné indikácie, výber páru darca-príjemca sa vykonáva s prihliadnutím na antigény C, c, E, e, Cw, K a k.

Počas plánovanej transfúzie (transfúzie) konzervovanej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty, aby sa zabránilo reakciám a komplikáciám, ako aj aloimunizácii príjemcov, sa vykonávajú kompatibilné transfúzie (transfúzie) pomocou erytrocytov darcu fenotypovaných pre 10 antigénov (A, B, D, C, c, E, e, Cw, K ak) pre skupiny príjemcov uvedené v bode „c“ odseku 22 týchto pravidiel.

33. Podľa životne dôležitých indikácií možno v naliehavých prípadoch príjemcom s krvnou skupinou A(II) alebo B(III) pri absencii jednej krvi alebo zložiek obsahujúcich erytrocyty podať transfúziu Rh-negatívnych zložiek obsahujúcich erytrocyty O(I) a príjemcom AB(IV) možno transfúziou podať zložky B(III) obsahujúce Rh negatívne erytrocyty, bez ohľadu na stav Rh príjemcov.

V naliehavých prípadoch, ak nie je možné určiť krvnú skupinu podľa životne dôležitých indikácií, sa príjemcovi transfúzia zložky Rh-negatívnej skupiny O(I) obsahujúce erytrocyty v množstve najviac 500 ml, bez ohľadu na skupina a Rh príslušnosť príjemcu.

Ak nie je možné určiť antigény C, c, E, e, Cw, K a k, príjemcovi sa podá transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty kompatibilných s krvnou skupinou ABO a Rh antigénom D.

34. Transfúzia (transfúzia) červených krviniek ochudobnených o leukocyty a krvné doštičky sa vykonáva, aby sa zabránilo aloimunizácii leukocytovými antigénmi a refraktérnosti na opakované transfúzie krvných doštičiek.

35. Pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty sú kritériami účinnosti ich transfúzie: klinické údaje, ukazovatele transportu kyslíka, kvantitatívne zvýšenie hladiny hemoglobínu.

36. Transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) zložiek obsahujúcich erytrocyty by sa mala začať najneskôr dve hodiny po vybratí darovanej krvi a (alebo) zložiek obsahujúcich erytrocyty z chladiaceho zariadenia a zahriatí na 37 C.

Transfúzia (transfúzia) zložiek darcovskej krvi obsahujúcich erytrocyty sa vykonáva s prihliadnutím na skupinové vlastnosti darcu a príjemcu podľa systémov ABO, Rh a Kell. Do nádoby s červenými krvinkami je zakázané vkladať akékoľvek lieky alebo roztoky iné ako 0,9% sterilný roztok chloridu sodného.

37. Na prevenciu reakcie štepu proti hostiteľovi u príjemcov, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu, deti so syndrómom ťažkej imunitnej nedostatočnosti, novorodenci s nízkou telesnou hmotnosťou, s vnútromaternicovými transfúziami, ako aj s príbuznou (otec, matka, súrodenci) transfúziou zložiek Pred transfúziou sa zložky krvi darcu obsahujúce erytrocyty podrobia röntgenovému alebo gama ožiareniu v dávke 25 až 50 Gray (najneskôr do 14 dní od dátumu prijatia).

38. Skladovanie komponentov obsahujúcich ožiarené erytrocyty, s výnimkou suspenzie erytrocytov (hmoty) zbavenej leukocytov, pred transfúziou novorodencom a malým deťom by nemalo presiahnuť 48 hodín.

39. Uchovávanie ožiarených zložiek obsahujúcich erytrocyty (suspenzia erytrocytov, hmota erytrocytov, premyté erytrocyty) pred transfúziou dospelému príjemcovi by nemalo presiahnuť 28 dní od dátumu odberu zložiek obsahujúcich erytrocyty.

40. Na vykonanie transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty aloimunizovaným príjemcom sa vykonáva:

a) ak má príjemca extraaglutiníny anti-A1, dostane transfúziu zložiek obsahujúcich erytrocyty, ktoré neobsahujú antigén A1, príjemcovi A2(II) sa podá transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty A2(II) alebo O(I) a príjemcovi A2B(IV) sa podá transfúzia so zložkami B(III) obsahujúcimi erytrocyty;

b) príjemcom s identifikovanými protilátkami proti erytrocytom alebo tým príjemcom, u ktorých boli protilátky zistené počas predchádzajúcej štúdie, bola podaná transfúzia zložiek obsahujúcich erytrocyty, ktoré neobsahujú antigény zodpovedajúcej špecifickosti;

c) ak má príjemca nešpecificky reagujúce antierytrocytové protilátky (panaglutiníny) alebo protilátky s neznámou špecifickosťou, sú mu podané individuálne vybrané zložky obsahujúce erytrocyty, ktoré nereagujú v sérologických reakciách so sérom príjemcu;

d) u aloimunizovaných príjemcov sa v klinickom diagnostickom laboratóriu vykonáva individuálny výber krvi a zložiek krvi s obsahom erytrocytov;

e) pre príjemcov imunizovaných antigénmi leukocytového systému (HLA) sa darcovia vyberajú podľa systému HLA.

VIII. Pravidlá pre transfúziu (transfúziu) čerstvej mrazenej plazmy

41. Podaná čerstvá zmrazená plazma darcu musí byť z rovnakej skupiny ABO ako príjemca. Rôznorodosť podľa Rh systému sa neberie do úvahy. Pri transfúzii veľkých objemov čerstvej zmrazenej plazmy (viac ako 1 liter) sa musí brať do úvahy zhoda medzi darcom a príjemcom pre antigén D.

42. V núdzových prípadoch, pri absencii čerstvej mrazenej plazmy jednej skupiny, je povolená transfúzia čerstvej mrazenej plazmy skupiny AB(IV) príjemcovi s akoukoľvek krvnou skupinou.

43. Lekárske indikácie na predpisovanie transfúzií čerstvej zmrazenej plazmy sú:

a) akútny syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, komplikujúci priebeh šokov rôzneho pôvodu (septický, hemoragický, hemolytický) alebo spôsobených inými príčinami (embólia plodovou vodou, crash syndróm, ťažké úrazy s drvením tkaniva, rozsiahle chirurgické zákroky najmä na pľúcach krvné cievy, mozog, prostata), syndróm masívnej transfúzie;

b) akútna masívna strata krvi (viac ako 30 % objemu cirkulujúcej krvi) s rozvojom hemoragického šoku a syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;

c) ochorenia pečene sprevádzané znížením produkcie plazmatických koagulačných faktorov, a teda ich nedostatkom v obehu (akútna fulminantná hepatitída, cirhóza pečene);

d) predávkovanie nepriamymi antikoagulanciami (dikumarín a iné);

e) terapeutická plazmaferéza u pacientov s trombotickou trombocytopenickou purpurou (Moschkowitzova choroba), ťažkou otravou, sepsou, syndrómom akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie;

f) koagulopatia spôsobená nedostatkom fyziologických antikoagulancií v plazme.

44. Transfúzia (transfúzia) čerstvej zmrazenej plazmy sa vykonáva prúdom alebo kvapkaním. Pri akútnej DIC s ťažkým hemoragickým syndrómom sa transfúzia (transfúzia) čerstvej zmrazenej plazmy vykonáva len ako prúd. Pri transfúzii (transfúzii) čerstvej zmrazenej plazmy je potrebné vykonať biologický test (podobný ako pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty).

45. Pri krvácaní spojenom s DIC sa podáva najmenej 1000 ml čerstvej zmrazenej plazmy, pričom sa monitorujú hemodynamické parametre a centrálny venózny tlak.

V prípade akútnej masívnej straty krvi (viac ako 30% objemu cirkulujúcej krvi, pre dospelých - viac ako 1500 ml), sprevádzanej rozvojom syndrómu akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, by množstvo transfúzovanej čerstvej zmrazenej plazmy malo byť aspoň 25 -30% z celkového objemu transfúznej krvi a (alebo) jej zložiek, predpísaných na doplnenie straty krvi (najmenej 800-1000 ml).

Pri ťažkých ochoreniach pečene, sprevádzaných prudkým poklesom hladiny plazmatických koagulačných faktorov a krvácaním alebo krvácaním počas chirurgického zákroku, sa uskutočňuje transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy rýchlosťou 15 ml/kg telesnej hmotnosti príjemcu, po ktorej nasleduje (po 4-8 hodín opakovanou transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy do menšieho objemu (5-10 ml/kg).

46. ​​Bezprostredne pred transfúziou (transfúziou) sa čerstvá zmrazená plazma rozmrazuje pri teplote 37 C pomocou špeciálne navrhnutého rozmrazovacieho zariadenia.

47. Transfúzia (transfúzia) čerstvej zmrazenej plazmy by sa mala začať do 1 hodiny po jej rozmrazení a nemala by trvať dlhšie ako 4 hodiny. Ak nie je potrebné použiť rozmrazenú plazmu, uchováva sa v chladiarenskom zariadení pri teplote 2-6 C po dobu 24 hodín.

48. Na zvýšenie bezpečnosti krvných transfúzií, zníženie rizika prenosu vírusov, ktoré spôsobujú infekčné ochorenia, zabránenie vzniku reakcií a komplikácií vznikajúcich v súvislosti s transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, používať čerstvé mrazené plazma, v karanténe (alebo) čerstvo zmrazený plazmový vírus (patogén) inaktivovaný.

IX. Pravidlá pre transfúziu (transfúziu) kryoprecipitátu

49. Hlavné lekárske indikácie na transfúziu (transfúziu) kryoprecipitátu sú hemofília A a hypofibrinogenémia.

50. Potreba transfúzie (transfúzie) kryoprecipitátu sa vypočíta podľa nasledujúcich pravidiel:

Telesná hmotnosť (kg) x 70 ml = objem cirkulujúcej krvi bcc (ml).

BCC (ml) x (1,0 - hematokrit) = objem cirkulujúcej plazmy BCC (ml).

VCP (ml) x (požadovaná hladina faktora VIII – dostupná hladina faktora VIII) = požadované množstvo faktora VIII na transfúziu (v jednotkách).

Požadované množstvo faktora VIII (v jednotkách): 100 jednotiek. = počet dávok kryoprecipitátu potrebných na jednu transfúziu. Pri hemostáze sa hladina faktora VIII udržiava do 50 % počas operácií a do 30 % v pooperačnom období. Jedna jednotka faktora VIII zodpovedá 1 ml čerstvej zmrazenej plazmy.

51. Kryoprecipitát získaný z jednej jednotky krvi musí obsahovať najmenej 70 jednotiek. faktor VIII. Kryoprecipitát darcu musí byť z rovnakej skupiny ABO ako príjemca.

X. Pravidlá pre transfúziu (transfúziu) koncentrátu krvných doštičiek (trombocytov)

52. Terapeutická dávka krvných doštičiek sa vypočíta podľa nasledujúcich pravidiel:

50 – 70 x 10 9 krvných doštičiek na každých 10 kg telesnej hmotnosti príjemcu alebo 200 – 250 x 10 9 krvných doštičiek na 1 m 2 povrchu tela príjemcu.

53. Špecifické indikácie na transfúziu trombocytov určuje ošetrujúci lekár na základe rozboru klinického obrazu a príčin trombocytopénie, stupňa jej závažnosti a miesta krvácania, objemu a závažnosti nadchádzajúcej operácie.

54. Transfúzia krvných doštičiek sa nevykonáva pri trombocytopénii imunitného pôvodu, okrem životne dôležitých indikácií pri rozvinutom krvácaní.

55. Pri trombocytopatiách sa transfúzia krvných doštičiek vykonáva v urgentných situáciách - pri masívnom krvácaní, operáciách, pôrode.

56. Klinické kritériá účinnosti transfúzie krvných doštičiek sú zastavenie spontánneho krvácania, absencia čerstvého krvácania na koži a viditeľných slizniciach. Laboratórnymi znakmi účinnosti transfúzie trombocytov je zvýšenie počtu cirkulujúcich trombocytov 1 hodinu po ukončení transfúzie (transfúzie) a prekročenie ich počiatočného počtu po 18-24 hodinách.

57. Pri splenomegálii treba zvýšiť počet podaných krvných doštičiek oproti zvyčajnému o 40-60%, pri infekčných komplikáciách - v priemere o 20%, pri ťažkom syndróme DIC, masívnej strate krvi, aloimunizácii javy - o 60-80%. Potrebná terapeutická dávka krvných doštičiek sa podáva transfúziou v dvoch dávkach s intervalom 10-12 hodín.

58. Preventívne transfúzie krvných doštičiek sú povinné, ak majú príjemcovia agranulocytózu a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie komplikovaný sepsou.

59. V núdzových prípadoch, pri absencii krvných doštičiek rovnakej skupiny, je povolená transfúzia krvných doštičiek skupiny O(I) príjemcom iných krvných skupín.

60. Na prevenciu reakcie štepu proti hostiteľovi sa krvné doštičky pred transfúziou ožarujú dávkou 25 až 50 Gray.

61. Na zvýšenie bezpečnosti transfúzií krvných doštičiek sa transfúzia krvných doštičiek ochudobnených o leukocyty, vírus (patogén) a inaktivované.

XI. Pravidlá pre transfúziu (transfúziu) koncentrátu granulocytov (granulocytov) získaného aferézou

62. Terapeutická dávka aferéznych granulocytov pre dospelých obsahuje 1,5-3,0 x 108 granulocytov na 1 kg telesnej hmotnosti príjemcu.

63. Aferézne granulocyty sa pred transfúziou ožarujú dávkou 25 až 50 Gray.

64. Aferéznym granulocytom sa podáva transfúzia ihneď po ich prijatí.

65. Hlavné lekárske indikácie na predpisovanie transfúzie granulocytov sú:

a) zníženie absolútneho počtu granulocytov u príjemcu na menej ako 0,5 x 109/l v prítomnosti infekcie nekontrolovanej antibakteriálnou terapiou;

b) sepsa novorodencov, nekontrolovaná antibakteriálnou terapiou.

Granulocyty musia byť kompatibilné s antigénmi ABO a Rh.

66. Kritériom hodnotenia účinnosti transfúzie (transfúzie) granulocytov je pozitívna dynamika klinického obrazu ochorenia: zníženie telesnej teploty, zníženie intoxikácie, stabilizácia predtým narušených orgánových funkcií.

XII. Pravidlá pre transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek deťom

67. Pri prijatí do organizácie dieťaťa, ktoré potrebuje transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, vykoná zdravotnícky pracovník vstupné štúdium skupiny a Rh príslušnosti krvi dieťaťa v súlade s požiadavky odseku 7 týchto pravidiel.

68. U dieťaťa, ktoré potrebuje transfúziu (transfúziu) zložiek krvi darcu a (alebo) jej zložiek (po prvotnom určení skupiny a Rh príslušnosti), je povinné vykonať v klinickom diagnostickom laboratóriu: potvrdenie určenia krvná skupina ABO a Rh príslušnosť, fenotypizácia pre iné erytrocytové antigény C, c, E, e, Cw, K a k, ako aj detekcia antierytrocytových protilátok.

Tieto štúdie sa vykonávajú v súlade s týmito požiadavkami:

a) stanovenie krvnej skupiny podľa systému ABO sa vykonáva pomocou činidiel obsahujúcich protilátky anti-A a anti-B. U detí starších ako 4 mesiace sa krvná skupina stanovuje, a to aj krížovou metódou, pomocou činidiel anti-A, anti-B a štandardných erytrocytov O(I), A(II) a B(III);

b) stanovenie Rh (D antigénu) sa uskutočňuje pomocou činidiel obsahujúcich anti-D protilátky;

c) stanovenie erytrocytových antigénov C, c, E, e, Cw, K a k sa uskutočňuje pomocou činidiel obsahujúcich zodpovedajúce protilátky;

d) skríning antierytrocytových protilátok sa vykonáva nepriamym antiglobulínovým testom, ktorým sa zisťujú klinicky významné protilátky, pomocou panelu štandardných erytrocytov pozostávajúceho najmenej z 3 vzoriek buniek obsahujúcich celkovo klinicky významné antigény podľa písmena „d“ bod 22 týchto pravidiel. Použitie zmesi (pool) vzoriek červených krviniek na skríning antierytrocytových aloprotilátok nie je povolené.

69. V prípade zistenia antierytrocytových protilátok u dieťaťa sa vykonáva individuálny výber darcov zložiek s obsahom erytrocytov nepriamym antiglobulínovým testom alebo jeho modifikáciou s podobnou citlivosťou.

70. Ak je potrebná neodkladná transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek v lôžkovom prostredí organizácie pri absencii nepretržitej imunosérologickej podpory, lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darca krvi je zodpovedný za určenie krvnej skupiny podľa systému ABO a Rh statusu dieťaťa a (alebo) jeho zložiek.

71. Štúdie špecifikované v odseku 68 týchto pravidiel sa vykonávajú imunosérologickými metódami: manuálne (aplikovanie reagencií a vzoriek krvi na rovný povrch alebo v skúmavke) a pomocou laboratórneho vybavenia (pridávanie reagencií a vzoriek krvi na mikroplatničky, kolóny s gélové alebo sklenené mikroguľôčky a iné výskumné metódy schválené na použitie na tieto účely na území Ruskej federácie).

72. Na vykonanie transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi zložiek s obsahom erytrocytov aloimunizovaným príjemcom v detskom veku platia tieto pravidlá:

a) ak sa u detského príjemcu zistia anti-A1 extraaglutiníny, transfúzia sa mu zložky obsahujúce erytrocyty, ktoré neobsahujú antigén A1, čerstvá mrazená plazma – jedna skupina. Pediatrickému príjemcovi s A2(II) sa podajú premyté červené krvinky O(I) a čerstvo zmrazená plazma A(II), detskému príjemcovi s A2B(IV) sa podajú premyté červené krvinky O(I) alebo B( III) a čerstvo zmrazená plazma AB(IV);

b) ak má detský príjemca nešpecificky reagujúce protilátky proti erytrocytom (panaglutiníny), dostane transfúziu zložiek s obsahom erytrocytov O(I) Rh-negatívnych, ktoré nereagujú v sérologických reakciách so sérom príjemcu;

c) u aloimunizovaných pediatrických príjemcov sa individuálny výber darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty vykonáva v klinickom diagnostickom laboratóriu;

d) pre pediatrických príjemcov imunizovaných HLA sa darcovia krvných doštičiek vyberajú podľa systému HLA.

73. Novorodencom sa v deň transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek (nie skôr ako 24 hodín pred transfúziou (transfúziou)) odoberie zo žily najviac 1,5 ml krvi; u dojčiat a starším deťom sa zo žily odoberie 1,5-3,0 ml krvi do skúmavky bez antikoagulancia na povinné kontrolné štúdie a testy kompatibility. Skúmavka musí byť označená priezviskom a iniciálami príjemcu v detskom veku (v prípade novorodencov v prvých hodinách života, uvádza sa priezvisko a iniciály matky), číslo zdravotnej dokumentácie odzrkadľujúce zdravotný stav detského príjemcu, názov oddelenia, skupina a Rh príslušnosť, dátum odberu krvi.

74. Pri plánovanej transfúzii zložiek obsahujúcich erytrocyty je lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek povinný:

a) podľa zdravotnej dokumentácie odrážajúcej zdravotný stav príjemcu v detskom veku a údajov na etikete nádoby porovnať fenotyp darcu a príjemcu podľa erytrocytových antigénov, aby sa zistila ich kompatibilita. Je zakázané podávať pacientovi erytrocytový antigén, ktorý nie je prítomný v jeho fenotype;

b) prekontrolovať krvnú skupinu detského príjemcu pomocou systému ABO;

c) určiť krvnú skupinu darcu podľa systému ABO (Rh stav darcu určuje označenie na nádobe);

d) vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi detského príjemcu a darcu pomocou nasledujúcich metód: v rovine pri izbovej teplote, jeden z troch testov (nepriama Coombsova reakcia alebo jej analógy, konglutinačná reakcia s 10 % želatínou alebo konglutinácia reakcia s 33% polyglucínom). Ak sa v klinickom diagnostickom laboratóriu individuálne vyberie darcovská krv alebo zložka obsahujúca erytrocyty, tento test sa nevykonáva;

d) vykonať biologický test.

75. V prípade neodkladnej transfúzie (transfúzie) zložiek obsahujúcich erytrocyty detskému príjemcovi je lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek povinný:

a) určiť krvnú skupinu detského príjemcu podľa systému ABO a jeho Rh status;

b) určiť krvnú skupinu darcu podľa systému ABO (Rh stav darcu určuje označenie na nádobe);

c) vykonať test na individuálnu kompatibilitu krvi darcu a detského príjemcu pomocou nasledujúcich metód: v rovine pri izbovej teplote, jeden z troch testov (nepriama Coombsova reakcia alebo jej analógy, konglutinačná reakcia s 10 % želatínou alebo konglutinačná reakcia s 33% polyglucínom);

d) vykonať biologický test.

Ak nie je možné určiť fenotyp detského príjemcu na základe erytrocytových antigénov C, c, E, e, Cw, K a k, je dovolené tieto antigény pri transfúzii zložiek obsahujúcich erytrocyty ignorovať.

76. Biologický test pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek detskému príjemcovi je povinný.

Postup pri vykonávaní biologického testu:

a) biologický test pozostáva z trojnásobného podania darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek s následným sledovaním stavu detského príjemcu po dobu 3 až 5 minút s upnutým krvným transfúznym systémom;

b) objem podávanej darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek pre deti do 1 roka je 1-2 ml, od 1 roka do 10 rokov - 3-5 ml, po 10 rokoch - 5-10 ml;

c) pri absencii reakcií a komplikácií pokračuje transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek pod stálym dohľadom lekára vykonávajúceho transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek.

Núdzová transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek detskému príjemcovi sa vykonáva aj pomocou biologickej vzorky.

Biologický test, ako aj test na individuálnu kompatibilitu, je povinný v prípadoch, keď sa detskému príjemcovi podá transfúzia darcovskej krvi alebo zložky obsahujúce erytrocyty individuálne vybrané v laboratóriu alebo fenotyp.

77. Kritériom na posúdenie transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a zložiek obsahujúcich erytrocyty u detí je komplexné posúdenie klinického stavu dieťaťa a údajov z laboratórnych testov.

U detí mladších ako 1 rok v kritickom stave sa transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) zložiek obsahujúcich erytrocyty vykonáva, keď je hladina hemoglobínu nižšia ako 85 g/l. Pre staršie deti transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) zložiek obsahujúcich erytrocyty - s hladinou hemoglobínu nižšou ako 70 g / l.

78. Pri transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) zložiek obsahujúcich erytrocyty novorodencom:

a) transfundujú sa zložky obsahujúce erytrocyty zbavené leukocytov (suspenzia erytrocytov, hmota erytrocytov, premyté erytrocyty, rozmrazené a premyté erytrocyty);

b) transfúzia (transfúzia) novorodencom sa vykonáva pod kontrolou objemu transfúznych zložiek darcovskej krvi a objemu odobratej krvi na vyšetrenie;

c) objem transfúzie (transfúzie) sa stanoví rýchlosťou 10-15 ml na 1 kg telesnej hmotnosti;

d) na transfúziu (transfúziu) sa používajú zložky obsahujúce erytrocyty s dobou použiteľnosti najviac 10 dní od dátumu prípravy;

e) rýchlosť transfúzie (transfúzie) darcovskej krvi a (alebo) zložiek obsahujúcich erytrocyty je 5 ml na 1 kg telesnej hmotnosti za hodinu pri povinnom monitorovaní hemodynamiky, dýchania a funkcie obličiek;

f) zložky krvi darcu sa predohrejú na teplotu 36-37 C;

g) pri výbere krvných zložiek darcu na transfúziu sa prihliada na to, že matka je nežiaducim darcom čerstvej zmrazenej plazmy pre novorodenca, nakoľko plazma matky môže obsahovať aloimunitné protilátky proti erytrocytom novorodenca a otec je nežiaducim darcom zložiek obsahujúcich erytrocyty, pretože proti antigénom otca v krvi novorodenca môžu byť protilátky, ktoré prenikli z krvného obehu matky cez placentu;

h) najvýhodnejšie je podať deťom transfúziu zložky obsahujúcej cytomegalovírus-negatívne erytrocyty.

79. Výber darcu krvi a (alebo) jej zložiek na transfúziu (transfúziu) deťom do štyroch mesiacov veku s hemolytickým ochorením novorodencov podľa systému ABO alebo s podozrením na hemolytické ochorenie novorodencov sa vykonáva podľa uvedenej tabuľky v Prílohe č. 3 týchto Pravidiel.

V prípade transfúzie (transfúzie) zložiek obsahujúcich erytrocyty, ktoré sa v systéme ABO líšia od krvnej skupiny dieťaťa, sa používajú umyté alebo rozmrazené erytrocyty, ktoré neobsahujú plazmu s aglutinínmi a s prihliadnutím na fenotyp príjemcu.

80. Na vnútromaternicovú transfúziu (transfúziu) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa používajú zložky O(I) obsahujúce erytrocyty zo skupiny Rh D-negatívne s dobou použiteľnosti najviac 5 dní od momentu odberu. komponentu.

81.3 Krvné transfúzie sa vykonávajú na úpravu anémie a hyperbilirubinémie pri ťažkých formách hemolytickej choroby novorodenca alebo pri hyperbilirubinémii akejkoľvek etiológie: syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, sepsa a iné život ohrozujúce ochorenia dieťaťa.

82. Na náhradnú transfúziu krvi sa používajú zložky obsahujúce erytrocyty s dobou použiteľnosti najviac 5 dní od okamihu prípravy zložky.

83. Krv darcu a (alebo) jej zložky sa podáva transfúziou v množstve 160 – 170 ml/kg telesnej hmotnosti pre donosené dieťa a 170 – 180 ml/kg pre predčasne narodené dieťa.

84. Výber zložiek krvi darcu v závislosti od špecifickosti aloprotilátok sa vykonáva takto:

a) na hemolytickú chorobu novorodencov spôsobenú aloimunizáciou na D antigén Rh systému sa používajú jednoskupinové Rh-negatívne zložky s obsahom erytrocytov a jednoskupinová Rh-negatívna čerstvá mrazená plazma;

b) v prípade nekompatibility s antigénmi systému ABO sa premyté erytrocyty alebo suspenzia erytrocytov a čerstvá zmrazená plazma podajú transfúziou podľa tabuľky uvedenej v prílohe č. 3 k týmto pravidlám, zodpovedajúcej Rh príslušnosti a fenotypu dieťaťa;

c) v prípade súčasnej inkompatibility antigénov systémov ABO a Rhesus sa transfúzia premytých erytrocytov alebo suspenzie erytrocytov Rh-negatívnej skupiny O(I) a čerstvo zmrazenej AB(IV) Rh-negatívnej plazmy;

d) v prípade hemolytickej choroby novorodencov spôsobenej aloimunizáciou na iné vzácne erytrocytové antigény sa vykonáva individuálny výber darcovskej krvi.

85. Čerstvá zmrazená plazma sa podáva transfúziou detskému príjemcovi za účelom eliminácie deficitu plazmatických koagulačných faktorov, pri koagulopatiách, pri akútnej masívnej strate krvi (viac ako 20 % objemu cirkulujúcej krvi) a pri vykonávaní terapeutickej plazmaferézy. .

Transfúzia vírusom (patogénom) inaktivovanej čerstvej zmrazenej plazmy pediatrickým príjemcom podstupujúcim fototerapiu nie je povolená.

XIII. Autodarovanie zložiek krvi a autohemotransfúzia

86. Pri vykonávaní autodarcovstva sa používajú tieto metódy:

a) predoperačný odber autológnych zložiek krvi (autoplazmy a autoerytrocytov) z dávky konzervovanej autológnej krvi alebo aferézou;

b) predoperačná normovolemická alebo hypervolemická hemodilúcia, ktorá zahŕňa odber 1-2 jednotiek krvi (600-800 ml) bezprostredne pred chirurgickým zákrokom alebo začiatkom anestézie s povinným doplnením dočasnej straty krvi fyziologickým roztokom a koloidnými roztokmi pri zachovaní normovolémie alebo hypervolémie;

c) intraoperačná hardvérová reinfúzia krvi, ktorá zahŕňa odber vyliatej krvi z operačnej rany a dutín počas operácie s uvoľnením erytrocytov z nej, s následným premytím, koncentráciou a následným návratom autoerytrocytov do krvného obehu príjemcu;

d) transfúzia (transfúzia) drenážnej krvi získanej za sterilných podmienok počas pooperačnej drenáže telových dutín pomocou špecializovaných zariadení a (alebo) materiálov.

Každá z týchto metód môže byť použitá samostatne alebo v rôznych kombináciách. Je povolená súčasná alebo sekvenčná transfúzia (transfúzia) autológnych zložiek krvi s alogénnymi.

87. Pri vykonávaní autotransfúzie krvi a jej zložiek:

a) pacient udelí informovaný súhlas na odber autológnej krvi alebo jej zložiek, ktorý je zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii o zdravotnom stave príjemcu;

b) predoperačný odber autológnej krvi alebo jej zložiek sa vykonáva pri hladine hemoglobínu nie nižšej ako 110 g/l, hematokritu – nie nižšej ako 33 %;

c) frekvenciu autológnych odberov krvi a (alebo) jej zložiek pred operáciou určuje ošetrujúci lekár spolu s transfuziológom. Posledné autodarovanie sa uskutoční najmenej 3 dni pred začiatkom operácie;

d) pri normovolemickej hemodilúcii by hladina hemoglobínu po hemodilúcii nemala byť nižšia ako 90-100 g/l a hladina hematokritu by nemala byť nižšia ako 28 %; pri hypervolemickej hemodilúcii sa hladina hematokritu udržiava v rozmedzí 23-25%;

e) interval medzi exfúziou a reinfúziou počas hemodilúcie nemá byť dlhší ako 6 hodín. V opačnom prípade sa nádoby s krvou umiestňujú do chladiacich zariadení pri teplote 4-6 C;

f) intraoperačná reinfúzia krvi odobratej počas operácie z operačnej rany a dutín vyliatej krvi a reinfúzia drenážnej krvi sa nevykonáva, ak je bakteriálne kontaminovaná;

g) pred transfúziou (transfúziou) autológnej krvi a jej zložiek vykoná lekár vykonávajúci transfúziu (transfúziu) autológnej krvi a (alebo) jej zložiek skúšku ich kompatibility s príjemcom a biologický test, ako v prípade pomocou alogénnych zložiek krvi.

XIV. Potransfúzne reakcie a komplikácie

88. Zisťovanie a zaznamenávanie reakcií a komplikácií, ktoré vznikli u príjemcov v súvislosti s transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, sa vykonáva tak v aktuálnom časovom úseku po transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi, resp. (alebo) jeho zložiek a po uplynutí neurčitej doby - niekoľkých mesiacov a pri opakovanej transfúzii - roky po jej vykonaní.

Hlavné typy reakcií a komplikácií, ktoré vznikajú u príjemcov v súvislosti s transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, sú uvedené v tabuľke uvedenej v Prílohe č. 4 týchto Pravidiel.

89. Pri zisťovaní reakcií a komplikácií, ktoré vznikli u príjemcov v súvislosti s transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, vedúci transfúzneho oddelenia alebo transfuziologickej miestnosti organizácie, prípadne transfuziológ ustanovený nariadením č. vedúci organizácie:

a) organizuje a zabezpečuje poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti príjemcovi;

b) bezodkladne zašle vedúcemu organizácie, ktorá odobrala a dodala darcu krv a (alebo) jej zložky, oznámenie o reakciách a komplikáciách, ktoré u príjemcov vznikli v súvislosti s transfúziou (transfúziou) darcovskej krvi a (alebo) jeho súčasti, podľa odporúčaného vzoru uvedeného v Prílohe č. 5 týchto Pravidiel;

c) odovzdá zvyšnú časť transfúznej darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, ako aj vzorky krvi príjemcu odobraté pred a po transfúzii (transfúzii) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek organizácii, ktorá pripravila a dodal darcovi krv a (alebo) jej Rh príslušnosť darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, ako aj na testovanie prítomnosti antierytrocytových protilátok a markerov infekcií prenášaných krvou;

d) analyzuje činnosť zdravotníckych pracovníkov organizácie, v ktorej bola vykonaná transfúzia (transfúzia) darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek, v dôsledku čoho došlo k reakcii alebo komplikácii.

XV. Vytváranie zásob darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek

90. Vytvorenie zásoby darcovskej krvi a (alebo) jej zložiek sa vykonáva v súlade s postupom stanoveným v súlade s časťou 6 článku 16 federálneho zákona z 20. júla 2012 N 125-FZ „O darovaní krvi a jej zložiek“.

V súlade so Základmi právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, zákonom Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“ a s cieľom zlepšiť kontrolu kvality lekárskej starostlivosti. obyvateľov Ruskej federácie po dohode s Fondom sociálneho poistenia Ruskej federácie schvaľujeme:

1. Predpisy o systéme rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie (Príloha 1).
2. Predpisy o systéme mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti v Ruskej federácii (príloha 2).
3. Predpisy o nezávislom lekárskom expertovi (príloha 3).
4. Predpisy o odborníkovi zdravotnej poisťovne (príloha 4).

Objednávame:

1. Vedúci riadiacich orgánov zdravotnej starostlivosti zakladajúcich subjektov Ruskej federácie by mali vypracovať systém organizácie a postupu na monitorovanie kvality lekárskej starostlivosti v podriadených liečebných a preventívnych zariadeniach.

2. Vedúcim zdravotníckych orgánov zakladajúcich subjektov Ruskej federácie a územných fondov povinného zdravotného poistenia:

2.1. Organizovať systém kontroly kvality lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo v súlade s týmto nariadením.

2.2. Po dohode so zainteresovanými organizáciami a inštitúciami vypracovať a schváliť postup mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie.

3. Riaditeľstvo vzdelávacích inštitúcií Ministerstva zdravotníctva Ruska (N.N. Volodin) a Riaditeľstvo vedeckej a metodickej podpory a prípravy personálu Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia by mali vypracovať a v súlade so stanoveným postupom schvaľovať vzdelávacie programy. pre nezávislých lekárskych expertov a odborníkov z poisťovacích lekárskych organizácií, ktorí sledujú kvalitu lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo.

4. Oddelenie pre organizáciu zdravotnej starostlivosti obyvateľstvu Ministerstva zdravotníctva Ruska (A.A. Karpeev) a oddelenie pre organizáciu povinného zdravotného poistenia Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia (N.D. Tegai) poskytujú organizačnú a metodickú pomoc orgánom zdravotníctva a inštitúcie, územné fondy povinného zdravotného poistenia, organizácie zdravotného poistenia v otázkach organizácie kontroly kvality lekárskej starostlivosti obyvateľstvu.

5. Kontrolou vykonávania nariadenia je poverený námestník ministra zdravotníctva Ruskej federácie V.I. Starodubov a prvý zástupca výkonného riaditeľa Federálneho fondu povinného zdravotného poistenia V.Yu. Semenov.

minister zdravotníctva
Ruská federácia
T.B. Dmitrieva

Výkonný riaditeľ
Federálny povinný fond
zdravotné poistenie
V.V. Grishin

Príloha 1
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia

Predpisy o systéme rezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach Ruskej federácie

1. Všeobecné ustanovenia

1.1. Tieto predpisy boli vypracované v súlade so Základmi právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, so zákonmi Ruskej federácie „O zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“, „O ochrane spotrebiteľa“. práva“ a iných predpisov. Ustanovuje všeobecné organizačné a metodické zásady rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti poskytovanej obyvateľstvu v zdravotníckych zariadeniach bez ohľadu na rezortnú podriadenosť a formu vlastníctva na území Ruskej federácie.

1.2. Účelom implementácie rezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti je zabezpečiť práva pacientov na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v požadovanom objeme a náležitej kvalite založenej na optimálnom využívaní ľudských, materiálno-technických zdrojov zdravotnej starostlivosti a využívaní pokrokových medicínskych technológií. .

1.3. Predmetom kontroly je lekárska starostlivosť, ktorá je komplexom preventívnych, liečebných, diagnostických a rehabilitačných opatrení vykonávaných určitou technológiou za účelom dosiahnutia konkrétnych výsledkov.

1.4. Systém rezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti zahŕňa tieto prvky:

• posúdenie stavu a využitia ľudských a materiálno-technických prostriedkov liečebno-preventívneho zariadenia;
• preskúmanie procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti konkrétnym pacientom;
• štúdium spokojnosti pacientov z ich interakcie so systémom zdravotnej starostlivosti;
• výpočet a analýza ukazovateľov charakterizujúcich kvalitu a efektívnosť lekárskej starostlivosti;
• identifikácia a zdôvodnenie nedostatkov, medicínskych chýb a iných faktorov, ktoré mali negatívny vplyv a mali za následok zníženie kvality a efektivity lekárskej starostlivosti;
• príprava odporúčaní pre vedúcich liečebno-preventívnych zariadení a zdravotníckych orgánov s cieľom predchádzať medicínskym chybám a defektom v práci a napomáhať zvyšovaniu kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti;
• výber najracionálnejších manažérskych rozhodnutí a implementácia operačných nápravných opatrení;
• kontrolu nad realizáciou rozhodnutí manažmentu.

2. Organizácia a postup pri rezortnej kontrole kvality zdravotnej starostlivosti

2.1. Rezortnú kontrolu kvality lekárskej starostlivosti odborne vykonávajú funkcionári liečebno-preventívnych ústavov a orgánov zdravotníctva, klinické odborné komisie a vedúci zamestnanci a odborní pracovníci v slobodnom povolaní na všetkých stupňoch zdravotnej starostlivosti. V prípade potreby môžu byť na vykonaní skúšky zmluvne zapojení zamestnanci vysokých škôl, výskumných centier, výskumných ústavov a iných inštitúcií.

2.2. Na úrovni liečebno-preventívnych inštitúcií v súlade s nariadením Ministerstva zdravotníctva a lekárskeho priemyslu Ruska č. 5 z 13. januára 1995 „O opatreniach na zlepšenie vyšetrenia dočasnej invalidity“ preskúmanie kvality lekárskej starostlivosti je funkcia prednostov oddelení (prvý stupeň skúšky), zástupcov prednostu ústavu pre klinickú a expertíznu prácu, zdravotnícku prácu, ambulantnú starostlivosť (druhý stupeň skúšky), klinických a odborných komisií ústavu (tretí stupeň vyšetrenie).

2.3. Preverenie procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti sa vykonáva na jednotlivých prípadoch ukončených na tomto oddelení. Vyšetrenie sa spravidla vykonáva podľa zdravotnej dokumentácie (lôžkový zdravotný záznam, ambulantný záznam a pod.). V prípade potreby je možné vykonať osobné vyšetrenie.

2.4. Odbornej kontrole musia prejsť:

• prípady smrti;
• prípady nozokomiálnej infekcie a komplikácií;
• prípady primárneho postihnutia osôb v produktívnom veku;
• prípady opakovanej hospitalizácie pre tú istú chorobu do jedného roka;
• prípady chorôb s predĺženou alebo skrátenou dobou liečby (alebo dočasnou invaliditou);
• prípady s rozdielnymi diagnózami;
• prípady sprevádzané sťažnosťami pacientov alebo ich príbuzných.
• Všetky ostatné prípady zdravotnej starostlivosti by mali mať rovnakú možnosť podrobiť sa odbornému posúdeniu, ktoré je zabezpečené štatistickou metódou „náhodného“ odberu vzoriek.

2.5. Prednosta lôžkového oddelenia vykoná do mesiaca vyšetrenie najmenej 50 % ukončených prípadov, zástupcovia prednostu ústavu pre klinickú expertízu, zdravotnícku prácu, ambulantnú starostlivosť - najmenej 30 - 50 vyšetrení počas štvrťroka. Náplň práce klinických a odborných komisií je daná úlohami v oblasti zabezpečovania kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti, stanovenými tak týmto liečebno-preventívnym zariadením, ako aj orgánmi zdravotníctva vyššieho stupňa. Náplň práce primárov ambulancií je špecifikovaná na úrovni kraja.

2.6. Pri skúmaní kvality lekárskej starostlivosti u konkrétneho pacienta ide o jej porovnanie so štandardmi, ktoré spravidla obsahujú jednotný súbor a rozsah diagnostických a terapeutických opatrení, ako aj požiadavky na načasovanie a výsledky liečby pre konkrétne nozologické formy chorôb.

Vedúcu úlohu pri hodnotení kvality lekárskej starostlivosti má znalecký posudok, ktorý okrem splnenia štandardov zohľadňuje všetky znaky daného individuálneho prípadu.

2.7. Odborník pri skúmaní kvality liečebného a diagnostického procesu:

• povinné hodnotí úplnosť a včasnosť diagnostických opatrení, primeranosť výberu a súlad s liečebnými opatreniami, správnosť a presnosť diagnózy;
• identifikuje chyby a zisťuje ich príčiny;
• pripravuje odporúčania na odstraňovanie a prevenciu zistených nedostatkov.

2.8. Pre každý prípad odborného posúdenia sa vypĺňa „Karta hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti“. Výsledkom ich štatistického spracovania sú vypočítané ukazovatele charakterizujúce kvalitu a efektívnosť lekárskej starostlivosti.

2.9. Na regionálnej úrovni je vypracovaná, schválená a odsúhlasená metodika odborného hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti a súbor ukazovateľov, ktoré ju charakterizujú.

2.10. Štúdium spokojnosti s lekárskou starostlivosťou sa realizuje aj podľa metodiky prijatej v kraji.

2.11. Pri hodnotení práce štrukturálneho útvaru, liečebno-preventívneho zariadenia, ako aj regionálneho zdravotníctva sa ukazovatele kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti dopĺňajú o ukazovatele výkonnosti zdravotníckeho zariadenia a zdravotného stavu obyvateľstva, napr. ako prevalencia a neskoré zistenie spoločensky závažných ochorení, primárna invalidita a úmrtnosť ľudí v produktívnom veku, detská invalidita, efektívnosť rehabilitácie chorých a postihnutých, skríning novorodencov na fenylketonúriu a vrodenú hypotyreózu, malé deti s audiologickým skríningom , miera potratovosti, dojčenská a detská úmrtnosť atď.

2.12. Informácie získané hodnotením kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti sa dostávajú do pozornosti vedúcich ústavov a orgánov zdravotníctva a sú predmetom diskusie zamestnancov.

3. Záver

3.1. Rezortná kontrola kvality a efektívnosti lekárskej starostlivosti je hlavným typom kontroly, najbližšie k poskytovateľom zdravotníckych služieb. Jeho výsledky sa používajú a porovnávajú s údajmi mimorezortného vyšetrenia.

3.2. Na diferencované odmeňovanie zdravotníckych pracovníkov možno využiť ukazovatele kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti.

Vedúci organizačného oddelenia
lekárska pomoc obyvateľstvu
Ministerstvo zdravotníctva Ruska
A.A. Karpejev

Dodatok 2
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
zo dňa 24. októbra 1996 N 363/77

Predpisy o systéme mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti v Ruskej federácii

1. Všeobecné ustanovenia

V ústavných celkoch Ruskej federácie sa v súlade s platnou legislatívou vytvára systém mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti s cieľom chrániť práva občanov na zdravotnú starostlivosť a pomáhať orgánom štátnej správy pri riešení problémov skvalitňovania činnosti Ruskej federácie. zdravotníckych inštitúcií.

Systém mimorezortnej kontroly sa týka posudzovania kvality zdravotnej starostlivosti subjektmi mimo štátneho zdravotníctva v rámci ich pôsobnosti.

Právo vykonávať mimorezortnú kontrolu priznávajú menovaným subjektom Základy legislatívy Ruskej federácie o ochrane zdravia občanov, zákon Ruskej federácie „o zdravotnom poistení občanov Ruskej federácie“, Nariadenie vlády Ruskej federácie „O schvaľovaní predpisov o udeľovaní povolení na vykonávanie zdravotníckych činností“, Pokyny na postup pri vydávaní dokladov o dočasnej invalidite občanov, Vzorové pravidlá povinného zdravotného poistenia.

Toto nariadenie ustanovuje jednotné organizačné a metodické zásady pre mimorezortnú kontrolu kvality zdravotníckych služieb poskytovaných zdravotníckymi zariadeniami bez ohľadu na rezortnú podriadenosť a formu vlastníctva, ako aj osobami vykonávajúcimi súkromnú lekársku prax na území Ruskej federácie.

Mimorezortná kontrola kvality lekárskej starostlivosti sa vykonáva na základe posúdenia zdrojových a personálnych možností liečebno-preventívnych ústavov, používaných technológií, ako aj ukazovateľov objemu a efektívnosti ich činnosti.

Na zvýšenie efektívnosti znaleckej činnosti na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie vytvára profesijné lekárske združenie (resp. licenčná a akreditačná komisia) po dohode s územnou poisťovňou povinného zdravotného poistenia, výkonným orgánom, register nezávislých odborníkov. Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie a riadiaceho orgánu zdravotnej starostlivosti.

Zodpovednosť za organizáciu a stav mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti nesú vedúci a funkcionári organizácií a inštitúcií, ktoré majú právo ju vykonávať, v súlade s náplňou práce a platnou legislatívou.

2. Subjekty systému mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti a ich pôsobnosť

Mimorezortnú kontrolu nad činnosťou zdravotníckych zariadení, ako aj jednotlivcov vykonávajú:

• licenčné a akreditačné komisie;
• organizácie zdravotného poistenia;
• územné povinné zdravotné poisťovne (ak vykonávajú funkcie poisťovateľa);
• poistenci;
• výkonné orgány Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie;
• profesijné lekárske združenia;
• spoločnosť (združenie) na ochranu práv spotrebiteľov.

Hlavnou úlohou subjektov mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti je organizovať v rámci svojej pôsobnosti lekárske a medicínsko-ekonomické vyšetrenie s cieľom zabezpečiť právo občanov na kvalitnú zdravotnú starostlivosť a kontrolovať účinnosť použitie zdrojov zdravotnej starostlivosti, ako aj finančných prostriedkov povinného zdravotného poistenia a sociálneho poistenia.

Mimorezortná kontrola kvality sa vykonáva v týchto oblastiach:

• analýza výsledkov poskytovania lekárskej starostlivosti obyvateľstvu;
• príprava odporúčaní na zlepšenie organizácie a kvality lekárskej starostlivosti a sledovanie ich plnenia;
• štúdium spokojnosti pacientov s poskytovanou lekárskou starostlivosťou;
• kontrola plnenia zmluvných záväzkov medzi zdravotníckymi zariadeniami a organizáciami zdravotného poistenia;
• kontrola plnenia zmluvných povinností medzi poistníkom a poisťovateľom;
• dodržiavanie Pokynov o postupe pri vydávaní dokladov osvedčujúcich dočasnú invaliditu občanov;
• posúdenie schopností zdravotníckeho zariadenia garantovať požadovanú úroveň kvality zdravotnej starostlivosti;
• správne uplatňovanie taríf a súlad účtov predložených na úhradu s objemom poskytnutej zdravotnej starostlivosti;
• iné druhy kontroly vykonávané subjektmi v ich pôsobnosti.

Pôsobnosť licenčnej a akreditačnej komisie:

Licenčné a akreditačné komisie v súlade so svojimi právomocami vykonávajú:

• kontrola bezpečnosti zdravotníckych služieb pre pacientov a personál a ich súlad so stanovenými normami pri licencovaní a akreditácii zdravotníckych zariadení a certifikácii špecialistov;
• monitorovanie dodržiavania licenčných podmienok zdravotníckymi inštitúciami a jednotlivcami;
• vydávanie preukazov a osvedčení právnickým osobám a občanom;
• účasť na vytváraní mimorezortných lekárskych prehliadok a registra odborníkov na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie.

Kompetencia organizácie zdravotného poistenia<*>:

<*>Vzťahuje sa na územné fondy povinného zdravotného poistenia, keď vykonávajú funkcie poisťovateľa.

• organizácia a vykonávanie v rámci uzatvorených zmlúv o povinnom a dobrovoľnom zdravotnom poistení monitorovania kvality, objemu a načasovania lekárskej starostlivosti internými odborníkmi, ako aj získavaním nezávislých odborníkov zaradených do registra na zmluvnom základe;
• určenie súladu účtov vystavených na úhradu za poskytnuté zdravotné výkony s ich skutočným objemom a kvalitou a za povinné zdravotné poistenie - s územným programom povinného zdravotného poistenia, s právom čiastočne alebo úplne neuhrádzať náklady na poskytovanie zdravotných výkonov;
• podávanie žalôb a žalôb liečebným a preventívnym ústavom o náhradu škody spôsobenej poistencom;
• informovanie orgánov zdravotníctva, licenčných a akreditačných komisií o nedostatkoch zistených pri odbornej činnosti v činnosti liečebno-preventívnych ústavov;
• uzatváranie dohôd o vykonávaní hodnotenia kvality medicíny s kompetentnými organizáciami a odborníkmi;
• účasť na vývoji taríf za lekárske služby;
• účasť na licencovaní a akreditácii liečebných a preventívnych inštitúcií a jednotlivcov;
• obrátiť sa predpísaným spôsobom na licenčnú a akreditačnú komisiu so žiadosťou o pozastavenie alebo zrušenie licencie;
• opätovné uzatvorenie dohody o poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti (zdravotných výkonov) v zdravotnom poistení v prípadoch zistenia opakovaných a závažných porušení pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencovi.

Kompetencia poisťovne:

• kontrola dodržiavania podmienok zmluvy o zdravotnom poistení;
• získanie potrebných informácií o organizáciách existujúcich na území, ktoré majú právo vykonávať skúmanie kvality lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo, a o postupe pri ich činnosti;
• získavanie informácií od poisťovateľov o stave zdravotnej starostlivosti o poistenca a opatreniach na jej zlepšenie;
• upozorniť poistenca na výsledky odborného posúdenia kvality lekárskej starostlivosti a opatrenia prijaté na jej zlepšenie;
• opätovné uzatvorenie zmluvy o zdravotnom poistení v prípadoch opakovaných a závažných porušení pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencovi.

Pôsobnosť výkonných orgánov Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie:

Vykonávanie v rozsahu pôsobnosti kontroly platnosti vystavenia, predĺženia a správneho vyhotovenia dokladov o dočasnej invalidite občanov, a to aj pri zisťovaní:

• prípady dočasnej invalidity s dlhodobým pobytom pacientov na práceneschopnosti presahujúcim priemer o 30 % alebo viac;
• prípady vedúce k invalidite;
• prípady predčasného odoslania na lekárske a sociálne vyšetrenie.

Kompetencia odborných lekárskych združení v medziach určených zakladajúcimi dokumentmi a chartou:

• organizovanie previerky kvality zdravotnej starostlivosti poskytovanej občanom liečebno-preventívnymi zariadeniami a osobami vykonávajúcimi súkromnú prax, ktoré sú členmi tohto združenia;
• účasť na vývoji štandardov kvality lekárskej starostlivosti, programov a kritérií pre školenie a ďalšie školenie zdravotníckeho personálu, dohody o tarifách za lekárske služby;
• účasť na vytvorení registra odborníkov;
• účasť na práci komisií pre atestáciu zdravotníckych pracovníkov, akreditáciu a povoľovanie činnosti zdravotníckych zariadení a komisií pre kvalifikačné skúšky.

Kompetencia spoločnosti (združenia) na ochranu práv spotrebiteľov:

• štúdium verejnej mienky o kvalite poskytovanej lekárskej starostlivosti;
• informovanie subjektov mimorezortnej kontroly kvality a orgánov zdravotníctva o nedostatkoch v poskytovaní zdravotnej starostlivosti;
• ochrana práv pacientov zastupovaním a obhajobou ich záujmov v správnych a súdnych orgánoch.

3. Organizácia interakcie medzi subjektmi mimorezortnej kontroly kvality a zdravotníckymi zariadeniami pri preverovaní kvality zdravotnej starostlivosti.

Subjekty mimorezortnej kontroly kvality v prípadoch zistenia nedostatkov v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti v ich pôsobnosti:

• jasne formulovať otázky, ktoré si vyžadujú riešenie počas lekárskej prehliadky;
• zorganizovať dodatočné vyšetrenie.

Na zlepšenie interakcie medzi rezortným a mimorezortným vyšetrením kvality zdravotnej starostlivosti žiadajú subjekty mimorezortnej kontroly klinickú odbornú komisiu liečebno-preventívneho zariadenia alebo príslušný orgán riadenia zdravotníctva o výsledkoch vyšetrenia. rezortné preskúšanie o nastolených otázkach, vyhodnotí výsledky rezortného preskúšania, a ak s nimi súhlasí, bez vykonania dodatočného preskúmania prijme potrebné rozhodnutia alebo primerané opatrenia.

Hlavné dôvody vymenovania mimorezortnej lekárskej prehliadky

Pre organizácie zdravotného poistenia:

• sťažnosti pacientov alebo poisťovateľov na kvalitu a kultúru lekárskej starostlivosti;
• nepriaznivý výsledok choroby priamo súvisiaci s nedostatkami v lekárskych zásahoch;
• nesúlad predložených faktúr za úhradu zdravotných výkonov s územným zdravotným a ekonomickým štandardom alebo zahrnutie do faktúry zdravotných výkonov, ktoré nie sú zahrnuté v územnom programe povinného zdravotného poistenia;
• prítomnosť mnohých nedostatkov v poskytovaní lekárskej starostlivosti jednotlivými odborníkmi, oddeleniami a inštitúciami;
• nesúlad poskytnutej liečby s diagnózou ochorenia, čo ovplyvnilo náklady na liečbu.

Za výkonné orgány Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie:

• predloženie na úhradu dokladov osvedčujúcich dočasnú invaliditu občanov, vydané v rozpore so stanoveným postupom;
• pochybnosti o platnosti vydávania dokladov osvedčujúcich dočasnú invaliditu občanov, o podmienkach dočasnej invalidity, o podmienkach odoslania na lekárske a sociálne vyšetrenie.

Pre licenčné a akreditačné komisie:

• potreba licencovania a akreditácie právnických osôb a fyzických osôb a certifikácie odborníkov so zapojením nezávislých odborníkov;
• zabezpečenie kontroly plnenia licenčných podmienok s rezortnou a mimorezortnou skúškou.

Organizácie a inštitúcie, ktoré majú právo vykonávať mimorezortné lekárske vyšetrenie, sú povinné:

• komunikovať so zdravotníckymi orgánmi a inštitúciami o organizácii lekárskej starostlivosti pre obyvateľstvo;
• viesť záznamy o všetkých uplatnených reklamáciách, výsledkoch ich rozborov a odborných kontrol;
• organizovať v rámci svojej pôsobnosti vypracovanie a realizáciu vlastných opatrení na zlepšenie organizácie lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo a skvalitnenie jej kvality a monitorovať ich realizáciu.

Organizácie a inštitúcie, ktoré majú právo vykonávať mimorezortné skúšky, môžu:

• podieľať sa na vypracovaní návrhov na zlepšenie organizácie a skvalitnenia lekárskej starostlivosti obyvateľstvu a predkladať ich na posúdenie príslušným orgánom;
• podporovať odbornú prípravu a pokročilú odbornú prípravu personálu v lekárskych a preventívnych zariadeniach;
• prijímať od zdravotníckych a preventívnych inštitúcií informácie potrebné na vyriešenie kontroverzných prípadov;
• uzatvárať zmluvy o preskúmaní so zainteresovanými osobami, organizáciami a inštitúciami;
• organizovať stretnutia o zlepšení organizácie mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti.

4. Organizácia a postup pri mimorezortnej kontrole kvality lekárskej starostlivosti

Subjekty mimorezortnej kontroly kvality organizujú svoju odbornú činnosť v súlade s legislatívou Ruskej federácie, rezortnými predpismi a týmito predpismi. Mimorezortnú kontrolu kvality lekárskej starostlivosti vykonávajú odborníci na plný úväzok, ako aj odborníci na voľnej nohe zaradení do registra a prijatí do znaleckej činnosti predpísaným spôsobom.

Skúmanie kvality lekárskej starostlivosti v systéme mimorezortnej kontroly by sa malo vykonávať na území ustanovujúceho subjektu Ruskej federácie podľa jednotných metodických zásad a technológií, dohodnutých so všetkými subjektmi mimorezortnej kontroly.

Financovanie znaleckej činnosti v systéme mimorezortnej kontroly kvality je realizované na náklady týchto subjektov, ako aj časť pokút uložených právnickým osobám a fyzickým osobám v súlade s Poriadkom o postupe pri úhrade zdravotných výkonov v r. systém povinného zdravotného poistenia.

Mimorezortná kontrola sa môže vykonávať vo forme:

• preventívna kontrola;
• kontrolovať výsledok;
• kontrola cieľa;
• plánovaná kontrola.

Preventívnu kontrolu vykonáva licenčná a akreditačná komisia pred udelením licencie a akreditáciou zdravotníckemu zariadeniu alebo fyzickej osobe.

Účelom preventívnej kontroly je zistiť schopnosť zdravotníckeho zariadenia alebo jednotlivca poskytovať deklarované druhy zdravotnej starostlivosti, ako aj súlad ich činnosti so stanovenými normami.

Preventívna kontrola je určená na posúdenie kvality a úrovne bezpečnosti zdravotníckeho zariadenia pre pacienta pred získaním povolenia na poskytovanie zdravotníckych služieb obyvateľstvu.

Pri preventívnej kontrole sa posudzujú:

1. Štruktúra zdravotníckeho zariadenia vrátane hodnotenia:

• organizovanie práce štrukturálnych jednotiek lekárskej inštitúcie a organizácia práce personálu;
• kvalifikácia zdravotníckeho personálu;
• materiálna, technická a zdrojová podpora;
• financovania.

2. Kvalita liečebného a diagnostického procesu vrátane hodnotenia:

• organizácia vyšetrenia, liečby a starostlivosti o pacientov, objem činností a interakcia lekárskych a paraklinických jednotiek;
• vedecká a technologická úroveň liečebného a diagnostického procesu;
• kvalita zdravotnej dokumentácie;
• výsledky a výsledky liečby.

Preventívna kontrola sa vykonáva na základe noriem, pre ktoré sa ako hodnotiaci nástroj používa:

• štátne vzdelávacie štandardy;
• technologické normy;
• štandardy vybavenia;
• štandardy pre objem liečby, diagnostické a rehabilitačné opatrenia a načasovanie liečby rôznych nozologických foriem ochorení.

V prípadoch, keď neexistujú federálne normy, sa používajú územné normy schválené riadiacim orgánom zdravotnej starostlivosti zakladajúceho subjektu Ruskej federácie.

Výsledky sledujú subjekty mimorezortnej kontroly.

Účelom monitorovania výsledkov je posúdiť kvalitu poskytovanej zdravotnej služby konkrétnemu pacientovi. Pri skúmaní kvality lekárskych služieb sa posudzujú:

• lekárska účinnosť služby;
• jeho ekonomická efektívnosť;
• súlad vybranej medicínskej technológie s patologickým procesom, jeho závažnosťou a priebehom.

Medicínska účinnosť sa vzťahuje na mieru, do akej sa dosahuje daný cieľ. Medicínska účinnosť je tým vyššia, čím bližšie sa zdravotnícky pracovník na základe výsledkov liečby približuje kritériám a parametrom účinnosti liečby stanoveným v norme pre danú patológiu.

Nákladová efektívnosť sa hodnotí na základe ekonomického štandardu, ktorý charakterizuje maximálne prípustné náklady na liečbu typického prípadu pre každú nosológiu. Ak pri vykonávaní liečebno-diagnostického procesu a dosahovaní maximálnej možnej, pre daný prípad, medicínskej efektívnosti, náklady nepresahujú maximálnu hranicu normy, potom treba ekonomickú efektívnosť považovať za dosiahnutú.

Kvalita liečebného a diagnostického procesu sa hodnotí podľa normy, ktorá zahŕňa hlavné prvky:

• kvalitný zber informácií o pacientovi (diagnostické opatrenia pre danú nosológiu);
• správna formulácia a zdôvodnenie diagnózy;
• vysokokvalitné liečebné opatrenia.

Okrem toho má subjekt vykonávajúci mimorezortnú kontrolu právo študovať názory pacientov na kvalitu poskytovaných zdravotníckych služieb, keďže názor pacienta je jednou zo súčastí konceptu „kvalitnej zdravotnej služby“.

Kontrola výsledkov, ako aj preventívna kontrola vychádza z odborného posudku.

V prípade potreby sa na vyriešenie kontroverzného prípadu môže subjekt mimorezortnej kontroly rozhodnúť vykonať cielenú kontrolu so zapojením nezávislých odborníkov.

Zdravotná poisťovňa má právo kontrolovať len prípady zdravotnej starostlivosti poskytovanej pacientom, ktorí majú uzatvorené povinné zdravotné poistenie touto poisťovňou, a druhy zdravotnej starostlivosti zahrnuté v územnom programe povinného zdravotného poistenia.

Na základe výsledkov kontroly sa vyhotovuje „Odborný kontrolný protokol“ v ustanovenom tlačive.

Plánovaná kontrola kvality zdravotnej starostlivosti organizáciou zdravotného poistenia sa vykonáva v súlade so zmluvou o poskytovaní liečebno-preventívnej starostlivosti (zdravotných výkonov) v rámci zdravotného poistenia. V týchto prípadoch zdravotná poisťovňa vypracuje plán plánovaného monitorovania zdravotníckych zariadení, na ktorý sú upozornené.

Plánovaný harmonogram kontrol sa zostavuje s predpokladom, že v priebehu roka bude každé zdravotnícke zariadenie podliehať plánovanej kontrole aspoň raz ročne. V záujme zníženia počtu plánovaných kontrol vykonávaných v zdravotníckom zariadení je žiaduce, aby subjekty mimorezortnej kontroly svoju prácu koordinovali a podľa možnosti vykonávali kontroly spoločné.

Spory medzi stranami o otázkach finančného a ekonomického preskúmania sa riešia v medzirezortnej zmierovacej tarifnej komisii, lekárskej prehliadke - v zmierovacej medzirezortnej komisii zakladajúceho subjektu Ruskej federácie v súlade s predpismi o práci týchto komisií.

Kontroverzné otázky vzniknuté medzi stranami na tejto úrovni je možné posudzovať na súde predpísaným spôsobom.

Vedúci oddelenia
lekárska organizácia
pomoc obyvateľstvu
Ministerstvo zdravotníctva Ruska
A.A. Karpejev

Vedúci oddelenia
organizáciu povinných
zdravotné poistenie
Federálny fond povinného zdravotného poistenia
N.D. Tegay

Dodatok 3
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
zo dňa 24. októbra 1996 N 363/77

pozícia
o nezávislom lekárskom expertovi<*>

(v znení vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 20, FFOMS č. 13 z 21. januára 1997)

1. Všeobecné ustanovenia

Znalec môže byť špecialista s vyšším zdravotníckym vzdelaním, ktorý absolvoval odbornú prípravu v zdravotníckom odbore a má v ňom prax najmenej 10 rokov, najvyššej kvalifikačnej kategórie alebo akademického titulu, ktorý prešiel osobitnou odbornou prípravou v skúške a získal certifikát doklad, ktorý ho oprávňuje vykonávať znaleckú činnosť vo zvolenom odbore.

(odsek v znení vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 20, FFOMS č. 13 z 21. januára 1997)

Znalec vykonáva prácu na skúmaní kvality lekárskej starostlivosti na základe dohody s organizáciami a inštitúciami, ktoré majú oprávnenie vykonávať znaleckú činnosť.

Postup a výška odmien pre expertov sa určuje na úrovni zakladajúceho subjektu Ruskej federácie v súlade so stanoveným postupom.

Na potvrdenie svojej autority musí mať znalec osvedčenie s uvedením doby platnosti a príkaz na vykonanie skúšky.

Hlavnou úlohou odborníka je posúdiť správnosť výberu zdravotníckej techniky, načasovanie a kvalitu poskytovaných zdravotníckych služieb v súlade so stanovenými normami a podmienkami zmluvy.

Znalec spolupracuje s organizáciami a inštitúciami, ktoré majú oprávnenie vykonávať znaleckú činnosť na zmluvnom základe.

Pracovný čas znalca na základe zmluvy dohodne organizácia, ktorá so znalcom uzatvorila zmluvu, a správa inštitúcie na hlavnom pracovisku znalca.

Ak je to potrebné, na dobu trvania skúšky je znalec uvoľnený z hlavnej práce na základe príkazu vedúceho ústavu na žiadosť organizácie, ktorá znalca na skúšku zapája.

Znalec vykoná vyšetrenie v súlade s prijatým príkazom na vykonanie odborného vyšetrenia v súlade s jednotnými zásadami a technológiou mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti prijatými na území ustanovujúcej entity Ruskej federácie.

Znalec môže vykonať skúšku len vo svojom hlavnom lekárskom odbore v kompetencii vymedzenej v osvedčení špecialistu.

Znalec vykonáva vyšetrenie samostatne alebo spoločne s ďalšími znalcami.

Znalec nemá právo vykonávať vyšetrenia v zdravotníckych zariadeniach, s ktorými je v pracovnom alebo zmluvnom vzťahu, a zúčastňovať sa na rozbore znaleckých prípadov, ak je pacientom jeho príbuzný alebo pacient, na liečbe ktorého sa znalec podieľal.

Po vykonaní skúšky predloží znalec „Znalecký kontrolný výkaz“ v lehote podľa zmluvy.

Liečebno-preventívne zariadenie je povinné poskytnúť odborníkovi bezplatné oboznámenie sa s činnosťou ústavu súvisiacou s plnením zmluvných podmienok.

3. Práva, povinnosti a zodpovednosť znalca

Odborník má právo:

• vykonávať kontroly na mieste v súlade so stanoveným postupom a podmienkami zmluvy;
• použiť podklady potrebné na vyhodnotenie znaleckého prípadu;
• odmietnuť vykonať skúšku pred jej začatím bez uvedenia dôvodu odmietnutia;
• odmietnuť ďalšie skúmanie s oznámením odosielajúcej strane o konkrétnych dôvodoch svojho odmietnutia;
• podieľať sa na príprave reklamácie a reklamačných materiálov na posúdenie dodatočným preskúmaním;
• pri práci v skupine odborníkov vypracovať osobitné stanovisko, odlišné od posudku iných odborníkov, na základe výsledkov kontroly kvality lekárskej starostlivosti a vyžadovať dodatočné vyšetrenie;
• predkladať príslušným orgánom návrhy na zlepšenie organizácie a kvality lekárskej starostlivosti;
• dostávať informácie o implementácii ich odporúčaní a v prípadoch, keď ich nesplnenie ohrozuje zdravie alebo život pacientov, informovať príslušné orgány;
• Pravidelne zvyšujte svoju profesionálnu úroveň.

Odborník je povinný:

Vykonať odborné posúdenie v prítomnosti oprávneného zástupcu vyšetrovaného zdravotníckeho zariadenia;

kompetentne a objektívne posúdiť kvalitu zdravotnej starostlivosti na základe štúdia zdravotnej dokumentácie, prípadne osobného vyšetrenia pacientov;

• v prípade potreby požiadať o zapojenie ďalších odborníkov do vyšetrenia;
• predbežné výsledky vyšetrenia prerokovať s ošetrujúcim lekárom a vedením zdravotníckeho zariadenia;
• pripravovať odporúčania na zlepšenie úrovne a kvality zdravotnej starostlivosti, skvalitnenie práce špecialistov a zdravotníckych zariadení vrátane odstraňovania príčin, ktoré spôsobili poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom v nevyhovujúcej kvalite;
• na základe výsledkov vyšetrenia vypracuje príslušný záver, výsledky kontroly zdokumentuje úkonom v ustanovenej forme a kópiu úkonu po ukončení kontroly poskytne vedeniu zdravotníckeho zariadenia;
• podať správu vedúcemu vysielajúcej organizácie o výsledkoch práce predložením správy z odbornej kontroly.

Znalec v súlade so stanoveným postupom nesie zodpovednosť v medziach svojich právomocí a kompetencií za kvalitu a objektívnosť vykonaného vyšetrenia.

Ak činnosť znalca nezodpovedá odborným predpokladom, je organizácia, ktorá so znalcom uzavrela dohodu, povinná túto skutočnosť oznámiť orgánu, ktorý tvorí register znalcov a orgánu, ktorý vydáva licenciu na vykonávanie znaleckého posudku. činnosti, s cieľom vyriešiť otázku možnosti pokračovania v tejto činnosti.

Vedúci oddelenia
lekárska organizácia
pomoc obyvateľstvu
Ministerstvo zdravotníctva Ruska
A.A. Karpejev

Vedúci oddelenia
organizáciu povinných
zdravotné poistenie
Federálny fond povinného zdravotného poistenia
N.D. Tegay

Dodatok 4
k vyhláške Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
a Federálny fond povinného zdravotného poistenia
zo dňa 24. októbra 1996 N 363/77

pozícia
o expertovi Poisťovacej lekárskej organizácie<*>

(v znení vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 20, FFOMS č. 13 z 21. januára 1997)

1. Všeobecné ustanovenia

Znalec môže byť odborník s vyšším zdravotníckym vzdelaním, ktorý má najmenej 5-ročnú prax v zdravotníckom odbore, so špecializáciou v odbore organizácia zdravotníctva a sociálna hygiena a ktorý absolvoval špeciálne školenie o skúške.

Odborník je zamestnancom zdravotnej poisťovne na plný úväzok a zodpovedá jej vedúcemu.

Odborník sa pri svojej práci riadi aktuálnymi legislatívnymi aktmi Ruskej federácie, ďalšími regulačnými dokumentmi upravujúcimi právne vzťahy v systéme skúmania kvality zdravotnej starostlivosti, Predpismi o systéme mimorezortnej kontroly kvality zdravotnej starostlivosti v r. Ruskou federáciou a týmito predpismi.

Vymenovanie a odvolanie znalca sa vykonáva v súlade so stanoveným postupom.

Na potvrdenie svojej autority má odborník dokument potvrdzujúci jeho vzťah k zdravotnej poisťovni.

Konanie odborníka by nemalo byť v rozpore s profesionálnou etikou a lekárskou deontológiou.

Hlavnou úlohou znalca je organizovať kontrolu a posudzovať objem, načasovanie a kvalitu zdravotnej starostlivosti v prípade znaleckého prípadu v súlade s podmienkami zmluvy o zdravotnom poistení.

2. Organizácia práce odborníka

V súlade s cieľmi a postupom vykonávania mimorezortnej kontroly kvality lekárskej starostlivosti na území zakladajúceho subjektu Ruskej federácie sú hlavnými funkciami odborníka:

2.1. Identifikácia nedostatkov v procese poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencovi vrátane:

• nepriaznivé výsledky chorôb spojené s nedostatkami v lekárskych zásahoch;
• sťažnosti pacientov alebo poisťovateľov na nízku kvalitu a kultúru lekárskej starostlivosti;
• nesúlad predložených faktúr za úhradu zdravotných výkonov s územným zdravotným a ekonomickým štandardom alebo zahrnutie do faktúry zdravotných výkonov, ktoré nie sú zahrnuté v územnom programe povinného zdravotného poistenia;
• prítomnosť početných nedostatkov v poskytovaní zdravotnej starostlivosti poistencom jednotlivými odborníkmi, oddeleniami a inštitúciami.

2.2. Zdôvodnenie potreby odborného posúdenia v súlade so zistenými defektmi, jasná formulácia cieľov a zámerov pripravovaného vyšetrenia a jeho koordinácia s vedením liečby a profylaxie.

S cieľom zlepšiť lekársku starostlivosť o obyvateľstvo Ruskej federácie a zabezpečiť kvalitu používania krvných zložiek nariaďujem:

1. Schváľte Návod na použitie zložiek krvi.
2. Kontrolou nad vykonávaním tohto príkazu je poverený prvý námestník ministra A.I. Vyalkov

minister
Yu.L.Shevchenko

Príloha č.1

Inštrukcie
o použití zložiek krvi
(schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. novembra 2002 N 363)

1. Všeobecné ustanovenia

Transfúzia (transfúzia) krvných zložiek (nosičov krvných plynov s obsahom erytrocytov, korektorov hemostázy a fibrinolýzy s obsahom krvných doštičiek a plazmy, činidlá na korekciu leukocytov a plazmy) je terapeutická metóda, ktorá spočíva v zavedení do krvného obehu pacienta (príjemca) určené zložky pripravené od darcu alebo samotného príjemcu (autodarovanie), ako aj krv a jej zložky zaliate do telesnej dutiny pri úrazoch a operáciách (reinfúzia).

Operáciu transfúzie krvných zložiek sprevádzajú pre príjemcu následky, a to ako pozitívne (zvýšenie počtu cirkulujúcich červených krviniek, zvýšenie hladiny hemoglobínu pri transfúzii červených krviniek, zmiernenie akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie pri transfúzii čerstvej zmrazenej plazmy, zastavenie spontánneho trombocytopenického krvácania, zvýšenie počtu krvných doštičiek pri transfúzii koncentrátu krvných doštičiek) a negatívne (odmietnutie bunkových a plazmatických prvkov krvi darcu, riziko vírusovej a bakteriálnej infekcie, rozvoj hemosiderózy, inhibícia hematopoézy, zvýšená trombogenicita, alosenzibilizácia, imunologické reakcie). U imunosuprimovaných pacientov môže transfúzia bunkových zložiek krvi viesť k rozvoju reakcie štepu proti hostiteľovi.

Pri transfúzii plnej konzervovanej krvi, najmä s dlhými (viac ako 7 dní) skladovacími lehotami, príjemca dostane spolu s potrebnými zložkami funkčne chybné krvné doštičky, produkty rozpadu leukocytov, protilátky a antigény, ktoré môžu spôsobiť potransfúzne reakcie a komplikácie .

V súčasnosti je zavedený princíp náhrady špecifických zložiek krvi, ktoré chýbajú v tele pacienta pri rôznych patologických stavoch. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu celej konzervovanej darcovskej krvi, s výnimkou prípadov akútnej masívnej straty krvi, keď neexistujú žiadne krvné náhrady alebo čerstvá zmrazená plazma, červené krvinky alebo suspenzia. Celá krvná konzerva darcu sa používa na výmennú transfúziu pri liečbe hemolytickej choroby novorodencov.

Krv darcov na transfúznych staniciach (BTS) alebo na transfúznych oddeleniach v najbližších hodinách (v závislosti od použitého konzervačného prostriedku a podmienok odberu - na mieste alebo ústavnom) po prijatí je potrebné rozdeliť na zložky. Pri liečbe jedného pacienta je vhodné použiť zložky krvi odobraté od jedného alebo minimálneho počtu darcov.

Aby sa predišlo potransfúznym komplikáciám spôsobeným Kell antigénom, vydávajú oddelenia a transfúzne stanice na transfúziu do ambulancie suspenziu alebo hmotu červených krviniek, ktorá tento faktor neobsahuje. Kell pozitívnym príjemcom možno podať transfúziu Kell pozitívnych červených krviniek. Pri transfúzii plazmaticko-koagulačných korektorov hemostázy (všetky typy plazmy), koncentrátu krvných doštičiek a koncentrátu leukocytov sa Kell antigén neberie do úvahy.

Krvné zložky by sa mali podávať len zo skupiny systému AB0 a skupiny Rh, ktorú má príjemca.

Zo zdravotných dôvodov a pri absencii krvných zložiek tej istej skupiny podľa systému ABO (s výnimkou detí) transfúzia Rh-negatívnych nosičov krvných plynov skupiny 0 (I) príjemcovi s akoukoľvek inou krvnou skupinou v r. je povolené množstvo do 500 ml. Rh-negatívna erytrocytová hmota alebo suspenzia od darcov skupiny A(II) alebo B(III), podľa vitálnych indikácií, sa môže podať transfúziou príjemcovi so skupinou AB(IV) bez ohľadu na jeho stav Rhesus. V neprítomnosti jednoskupinovej plazmy môže byť príjemcovi podaná transfúzia plazmy skupiny AB(IV).

Vo všetkých prípadoch, s výnimkou transfúzie krvných zložiek obsahujúcich erytrocyty, je absolútne nevyhnutné vykonať individuálne testy kompatibility pred začatím transfúzie a na začiatku transfúzie - biologický test.

Keď je pacient rutinne prijatý do nemocnice, krvnú skupinu ABO a Rh stav určuje lekár alebo iný špecialista vyškolený v imunoserológii. Formulár s výsledkami štúdie sa vloží do anamnézy. Ošetrujúci lekár prepíše údaje o výsledku štúdie na prednú stranu titulného listu anamnézy do pravého horného rohu a opatrí podpisom. Je zakázané prenášať údaje o krvnej skupine a Rh stave na titulnú stranu anamnézy z iných dokumentov.

Individuálny výber zložiek krvi v špecializovanom laboratóriu absolvujú pacienti s anamnézou potransfúznych komplikácií, tehotenstvá s následkom narodenia detí s hemolytickým ochorením novorodenca, ako aj pacienti s aloimunitnými protilátkami. Ak sú potrebné viacnásobné transfúzie u pacientov s myelodepresiou alebo aplastickým syndrómom, vyšetruje sa fenotyp pacienta, aby sa vybral vhodný darca.

Transfúziu zložiek krvi má právo vykonať ošetrujúci alebo službukonajúci lekár, ktorý má špeciálne školenie, počas operácie chirurg alebo anestéziológ, ktorý sa priamo nezúčastňuje operácie alebo anestézie, ako aj lekár transfúzne oddelenie alebo miestnosť, transfuziológ.

Pred pristúpením k transfúzii zložiek krvi je potrebné zabezpečiť ich vhodnosť na transfúziu a identitu skupinovej príslušnosti darcu a príjemcu podľa systému ABO a Rh. Vizuálne priamo lekárom transfúzia transfúzneho média sa kontroluje tesnosť balenia, správnosť certifikácie a makroskopicky sa hodnotí kvalita transfúzneho média. Pri dostatočnom osvetlení priamo na mieste skladovania je potrebné určiť vhodnosť média na krvnú transfúziu, pričom sa treba vyhnúť pretrepávaniu. Kritériá vhodnosti pre transfúziu sú: pre plnú krv priehľadnosť plazmy, rovnomernosť hornej vrstvy červených krviniek, prítomnosť jasnej hranice medzi červenými krvinkami a plazmou; pre čerstvo zmrazenú plazmu - priehľadnosť pri izbovej teplote. Ak je možná bakteriálna kontaminácia celej krvi, farba plazmy bude matná, so šedo-hnedým odtieňom, stratí priehľadnosť a objavia sa v nej suspendované častice vo forme vločiek alebo filmov. Takéto krvné transfúzne médiá nepodliehajú transfúzii.

Transfúzia zložiek krvi, ktoré neboli predtým testované na HIV, hepatitídu B a C a syfilis, je zakázaná.

Prepravu zložiek krvi vykonáva iba zdravotnícky personál zodpovedný za dodržiavanie pravidiel prepravy. Aby sa predišlo hemolýze, krvné zložky by nemali byť počas prepravy vystavené hypotermii alebo prehriatiu. S dobou prepravy menej ako 30 minút. môže byť vyrobený s použitím akýchkoľvek nádob, ktoré poskytujú dostatočnú izotermiu. Ak preprava trvá viac ako pol hodiny, zložky krvi sa musia uchovávať v izolovanej nádobe (chladiaca taška). Pre ešte dlhšiu prepravu (niekoľko hodín) alebo pri vysokých teplotách okolia (nad 20°C) je potrebné použiť suchý ľad alebo akumulátory chladu, ktoré zabezpečia izotermické podmienky v prepravnom kontajneri. Krvné zložky je potrebné chrániť pred trasením, šokom, prevrátením a prehriatím a bunkové zložky pred zamrznutím.

Lekár vykonávajúci transfúziu zložiek krvi je povinný bez ohľadu na predchádzajúce štúdie a existujúce záznamy osobne vykonať nasledujúce kontrolné štúdie priamo pri lôžku príjemcu:

• Znovu skontrolujte krvnú skupinu príjemcu podľa systému AB0, porovnajte výsledok s údajmi v anamnéze;
• Znova skontrolujte krvnú skupinu podľa systému AB0 nádoby darcu a porovnajte výsledok s údajmi na štítku nádoby;
• Porovnajte krvnú skupinu a stav Rh uvedené na nádobe s výsledkami štúdie, ktorá bola predtým zapísaná do anamnézy a práve prijatá.
• Vykonajte testy na individuálnu kompatibilitu podľa systémov AB0 a Rh erytrocytov darcu a séra príjemcu;
• Overte si u príjemcu priezvisko, meno, priezvisko, rok narodenia a porovnajte ich s údajmi uvedenými na titulnej strane anamnézy. Údaje sa musia zhodovať a príjemca ich musí potvrdiť vždy, keď je to možné (okrem prípadov, keď sa transfúzia vykonáva v anestézii alebo je pacient v bezvedomí).
• Vykonajte biologický test (pozri bod 6).
• Nevyhnutným predpokladom lekárskeho zákroku je informovaný dobrovoľný súhlas občana v súlade s článkom 32 „Základov právnych predpisov Ruskej federácie o ochrane občanov“ zo dňa 22. júla 1993 N 5487-1 (Vestník SND a ozbrojených síl Ruskej federácie 19. 8. 93, N 33, čl. 1318).

V prípadoch, keď stav občana nedovoľuje prejaviť vôľu a lekársky zákrok je naliehavý, o jeho vykonaní v záujme občana rozhoduje zastupiteľstvo, a ak nie je možné zastupiteľstvo zhromaždiť, ošetrujúcim (služobným) lekárom priamo, s následným upovedomením funkcionárov zdravotníckeho zariadenia.

Plán vykonania operácie transfúzie zložiek krvi sa písomne ​​prerokuje a dohodne s pacientom, v prípade potreby aj s jeho príbuznými. Súhlas pacienta sa vyhotovuje podľa vzoru uvedeného v prílohe a ukladá sa do karty stacionára alebo karty ambulancie.

Transfúziu médií na transfúziu krvi vykonáva zdravotnícky personál v súlade s pravidlami asepsie a antisepsy pomocou jednorazových zariadení na intravenózne podanie s filtrom.

Aby sa predišlo imunologickým reakciám u určitej skupiny pacientov (deti, tehotné ženy, ľudia s imunosupresiou), transfúzia červených krviniek a suspenzia, trombocytový koncentrát by sa mal vykonávať pomocou špeciálnych leukocytových filtrov schválených na klinické použitie ministerstvom zdravotníctva. Ruskej federácie.

Platné Redakcia od 25.11.2002

Názov dokumentu	NARIADENIE Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. novembra 2002 N 363 „O SCHVÁLENÍ NÁVODU NA POUŽITIE ZLOŽOK KRVI“
Typ dokumentu	príkaz, pokyn
Prijímajúca autorita	Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
číslo dokumentu	363
Dátum prijatia	01.01.1970
Dátum kontroly	25.11.2002
Registračné číslo na ministerstve spravodlivosti	4062
Dátum registrácie na ministerstve spravodlivosti	20.12.2002
Postavenie	platné
Publikácia	"Rossijskaja Gazeta", N 9, 18.1.2003 "Bulletin normatívnych aktov federálnych výkonných orgánov", N 6, 2.10.2003
Navigátor	Poznámky

NARIADENIE Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 25. novembra 2002 N 363 „O SCHVÁLENÍ NÁVODU NA POUŽITIE ZLOŽOK KRVI“

11. Potransfúzne komplikácie

Transfúzia zložiek krvi je potenciálne nebezpečný spôsob, ako upraviť a nahradiť ich nedostatok u príjemcu. Komplikácie po transfúzii, predtým spájané pojmom „transfúzne reakcie“, môžu byť spôsobené rôznymi príčinami a pozorované v rôznych časoch po transfúzii. Niektorým sa dá predísť, iným nie, no v každom prípade musí zdravotnícky personál vykonávajúci transfúznu liečbu krvnými zložkami poznať možné komplikácie, upozorniť pacienta na možnosť ich rozvoja, vedieť im predchádzať a liečiť ich.

11.1. Okamžité a dlhodobé komplikácie transfúzie krvných zložiek

Komplikácie z transfúzie krvných zložiek sa môžu vyvinúť tak počas transfúzie, ako aj krátko po nej (okamžité komplikácie), ako aj po dlhšom čase - niekoľko mesiacov a pri opakovaných transfúziách aj roky po transfúzii (dlhodobé komplikácie). Hlavné typy komplikácií sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3

KOMPLIKÁCIE TRANSFÚZIE KRVI

11.1.1. Akútna hemolýza. Čas medzi podozrením na hemolytickú potransfúznu komplikáciu, jej diagnózou a začiatkom terapeutických opatrení by mal byť čo najkratší, pretože od toho závisí závažnosť následných prejavov hemolýzy. Akútna imunitná hemolýza je jednou z hlavných komplikácií transfúznych médií obsahujúcich erytrocyty, ktoré sú často závažné.

Akútna posttransfúzna hemolýza je založená na interakcii protilátok príjemcu s antigénmi darcu, čo vedie k aktivácii komplementového systému, koagulačného systému a humorálnej imunity. Klinické prejavy hemolýzy sú spôsobené rozvojom akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, obehového šoku a akútneho zlyhania obličiek.

Najzávažnejšia akútna hemolýza sa vyskytuje pri inkompatibilite systémov ABO a Rh. Inkompatibilita pre iné skupiny antigénov môže tiež spôsobiť hemolýzu u príjemcu, najmä ak dôjde k stimulácii aloprotilátok v dôsledku opakovaných tehotenstiev alebo predchádzajúcich transfúzií. Preto je dôležitý výber darcov pomocou Coombsovho testu.

Ihneď počas transfúzie alebo krátko po nej sa môžu objaviť počiatočné klinické príznaky akútnej hemolýzy. Patrí medzi ne bolesť v hrudníku, bruchu alebo krížoch, pocit tepla a krátkodobé vzrušenie. Následne sa objavia známky porúch krvného obehu (tachykardia, arteriálna hypotenzia). V krvi sa zisťujú viacsmerné zmeny hemostatického systému (zvýšené hladiny produktov parakoagulácie, trombocytopénia, znížený antikoagulačný potenciál a fibrinolýza), príznaky intravaskulárnej hemolýzy - hemoglobinémia, bilirubinémia, v moči - hemoglobinúria, neskôr - príznaky poškodenia obličiek a pečene funkcie - zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, hyperkaliémia, znížená hodinová diuréza až anúria. Ak sa počas operácie vykonávanej v celkovej anestézii vyvinie akútna hemolýza, jej klinickými príznakmi môže byť nemotivované krvácanie z operačnej rany sprevádzané pretrvávajúcou hypotenziou a v prítomnosti katétra v močovom mechúre výskyt tmavého čerešňového alebo čierneho moču.

Závažnosť klinického priebehu akútnej hemolýzy závisí od objemu transfúznych inkompatibilných červených krviniek, povahy základného ochorenia a stavu príjemcu pred transfúziou. Zároveň ho možno znížiť cielenou terapiou, zabezpečujúcou normalizáciu krvného tlaku a dobré prekrvenie obličkami. Primeranosť renálnej perfúzie možno nepriamo posúdiť podľa množstva hodinovej diurézy, ktorá by mala u dospelých dosiahnuť aspoň 100 ml/hod do 18 až 24 hodín po nástupe akútnej hemolýzy.

Terapia akútnej hemolýzy zahŕňa okamžité zastavenie transfúzie média s obsahom červených krviniek (s povinnou konzerváciou tohto transfúzneho média) a súčasné začatie intenzívnej infúznej terapie (niekedy do dvoch žíl) pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku. Transfúzia soľných roztokov a koloidov (optimálne albumín) sa vykonáva, aby sa zabránilo hypovolémii a hypoperfúzii obličiek, čerstvej mrazenej plazmy - na korekciu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Pri absencii anúrie a obnoveného objemu cirkulujúcej krvi sa predpisujú osmodiuretiká (20 % roztok manitolu v dávke 0,5 g/kg telesnej hmotnosti) alebo furosemid v dávke 4 – 6 mg/kg na stimuláciu diurézy a zníženie ukladanie produktov hemolýzy v distálnych tubuloch nefrónov.telesná hmotnosť. Ak je odpoveď na predpis diuretínov pozitívna, taktika nútenej diurézy pokračuje. Zároveň je indikovaná núdzová plazmaferéza v objeme minimálne 1,5 litra za účelom odstránenia voľného hemoglobínu a produktov degradácie fibrinogénu z obehu s povinnou náhradou odobratej plazmy transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy. Súbežne s týmito terapeutickými opatreniami je potrebné predpísať heparín pod kontrolou parametrov aPTT a koagulogramu. Optimálnym riešením je intravenózne podanie heparínu v dávke 1000 jednotiek za hodinu pomocou dávkovača liečiv (infúznej pumpy).

Imunitný charakter akútnej hemolýzy posttransfúzneho šoku vyžaduje podanie intravenózneho prednizolónu v dávke 3 - 5 mg/kg telesnej hmotnosti v prvých hodinách liečby tohto stavu. Ak je potrebné upraviť závažnú anémiu (hemoglobín nižší ako 60 g/l), vykoná sa transfúzia individuálne vybranej suspenzie červených krviniek fyziologickým roztokom. Podávanie dopamínu v malých dávkach (do 5 mcg/kg telesnej hmotnosti za minútu) zvyšuje prietok krvi obličkami a prispieva k úspešnejšej liečbe akútneho transfúzneho hemolytického šoku.

V prípadoch, keď komplexná konzervatívna terapia nezabráni nástupu akútneho zlyhania obličiek a anúria pacienta trvá dlhšie ako jeden deň alebo sa zistí urémia a hyperkaliémia, je indikované použitie núdzovej hemodialýzy (hemodiafiltrácie).

11.1.2. Oneskorené hemolytické reakcie. Oneskorené hemolytické reakcie sa môžu vyskytnúť niekoľko dní po transfúzii nosičov krvných plynov v dôsledku imunizácie príjemcu predchádzajúcimi transfúziami. Protilátky vytvorené de novo sa objavia v krvnom obehu príjemcu 10 až 14 dní po transfúzii. Ak sa ďalšia transfúzia nosičov krvných plynov zhoduje so začiatkom tvorby protilátok, potom môžu vznikajúce protilátky reagovať s darcovskými červenými krvinkami cirkulujúcimi v krvnom obehu príjemcu. Hemolýza erytrocytov v tomto prípade nie je výrazná, možno ju podozrievať z poklesu hladín hemoglobínu a výskytu protilátok proti erytrocytom. Vo všeobecnosti sú oneskorené hemolytické reakcie zriedkavé, a preto sú relatívne málo preskúmané. Špecifická liečba sa zvyčajne nevyžaduje, je však potrebné sledovanie funkcie obličiek.

11.1.3. Bakteriálny šok. Hlavnou príčinou pyrogénnych reakcií, vrátane rozvoja bakteriálneho šoku, je vstup bakteriálneho endotoxínu do transfúzneho média, ku ktorému môže dôjsť pri venepunkcii, príprave krvi na transfúziu, alebo pri skladovaní krvnej konzervy, ak sú dodržané pravidlá konzervácie a nie sú dodržané teplotné podmienky. Riziko bakteriálnej kontaminácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa trvanlivosťou krvných zložiek.

Klinický obraz transfúzie bakteriálne kontaminovaného transfúzneho média pripomína septický šok. Dochádza k prudkému zvýšeniu telesnej teploty, výraznej hyperémii hornej polovice tela, rýchlemu rozvoju hypotenzie, objaveniu sa zimnice, nevoľnosti, vracania, hnačky a bolesti svalov.

Ak sa zistia klinické príznaky podozrivé z bakteriálnej kontaminácie, transfúzia sa musí okamžite zastaviť. Krv príjemcu, podozrivé transfúzne médium, ako aj všetky ostatné intravenózne transfúzne roztoky sú predmetom testovania na prítomnosť baktérií. Štúdia sa musí vykonať pre aeróbne aj anaeróbne infekcie, pokiaľ možno s použitím zariadenia, ktoré poskytuje expresnú diagnostiku.

Terapia zahŕňa okamžité predpisovanie širokospektrálnych antibiotík, protišokové opatrenia s povinným použitím vazopresorov a / alebo inotropných látok na rýchlu normalizáciu krvného tlaku a korekciu porúch hemostázy (DIC).

Prevencia bakteriálnej kontaminácie pri transfúziách krvných zložiek zahŕňa používanie jednorazových pomôcok, starostlivé dodržiavanie pravidiel asepsie pri prepichovaní žily a plastovej nádobky, neustále sledovanie teploty a trvanlivosti zložiek krvi a vizuálnu kontrolu zložiek krvi pred transfúziou.

11.1.4. Reakcie spôsobené anti-leukocytovými protilátkami. Nehemolytické febrilné reakcie pozorované počas transfúzie alebo bezprostredne po jej ukončení sú charakterizované zvýšením telesnej teploty príjemcu o 1 stupeň. C alebo viac. Takéto febrilné reakcie sú dôsledkom prítomnosti cytotoxických alebo aglutinačných protilátok v krvnej plazme príjemcu, ktoré reagujú s antigénmi umiestnenými na membráne lymfocytov, granulocytov alebo krvných doštičiek po transfúzii. Transfúzia červených krviniek ochudobnených o leukocyty a krvné doštičky výrazne znižuje výskyt febrilných nehemolytických reakcií. Použitie leukocytových filtrov výrazne zvyšuje bezpečnosť transfúznej terapie.

Nehemolytické febrilné reakcie sú častejšie pri opakovaných transfúziách alebo u žien, ktoré mali viacpočetné tehotenstvo. Podávanie liekov proti horúčke zvyčajne zastaví horúčkovú reakciu.

Treba však poznamenať, že horúčka spojená s transfúziou môže byť často prvým príznakom nebezpečnejších komplikácií, ako je akútna hemolýza alebo bakteriálna kontaminácia. Diagnóza febrilnej nehemolytickej reakcie sa má stanoviť vylúčením, pričom sa predtým vylúčili iné možné príčiny zvýšenej telesnej teploty v reakcii na transfúziu krvi alebo jej zložiek.

11.1.5. Anafylaktický šok. Charakteristickými charakteristickými znakmi anafylaktického šoku spôsobeného transfúziou krvi alebo jej zložiek je jeho rozvoj bezprostredne po podaní niekoľkých mililitrov krvi alebo jej zložiek a absencia zvýšenia telesnej teploty. V budúcnosti môžu byť pozorované príznaky ako neproduktívny kašeľ, bronchospazmus, dýchavičnosť, sklon k hypotenzii, kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť a vracanie, porucha stolice a strata vedomia. Príčinou anafylaktického šoku za týchto okolností je deficit IgA u príjemcov a tvorba anti-IgA protilátok u nich po predchádzajúcich transfúziách alebo tehotenstve, často sa však imunizujúce činidlo nedá jednoznačne overiť. Hoci nedostatok IgA sa vyskytuje s frekvenciou 1 zo 700 ľudí, výskyt anafylaktického šoku z tohto dôvodu je oveľa menej častý, kvôli prítomnosti protilátok rôznych špecifík.

Liečba anafylaktických transfúznych reakcií u dospelých príjemcov zahŕňa prerušenie transfúzie, okamžitú subkutánnu injekciu adrenalínu, intravenóznu infúziu fyziologického roztoku a podanie 100 mg prednizónu alebo hydrokortizónu intravenózne.

Pri komplikovanej transfúznej anamnéze a podozrení na deficit IgA je možné použiť predoperačne pripravené zložky autológnej krvi. Ak to nie je možné, použijú sa iba rozmrazené umyté červené krvinky.

11.1.6. Akútne objemové preťaženie. Rýchly nárast systolického krvného tlaku, dýchavičnosť, silná bolesť hlavy, kašeľ, cyanóza, ortopnoe, ťažkosti s dýchaním alebo pľúcny edém počas alebo bezprostredne po transfúzii môžu naznačovať hypervolémiu spôsobenú prudkým zvýšením objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku transfúzie krvi zložky alebo koloidy, ako je albumín. Rýchly nárast objemu krvi v obehu zle znášajú pacienti s ochorením srdca, pľúc a pri chronickej anémii, kedy dochádza k zvýšeniu objemu cirkulujúcej plazmy. Transfúzie aj malých objemov, ale pri vysokej rýchlosti, môžu u novorodencov spôsobiť cievne preťaženie.

Zastavenie transfúzie, uloženie pacienta do sedu a podanie kyslíka a diuretík tieto javy rýchlo zastaví. Ak príznaky hypervolémie nezmiznú, objavujú sa indikácie pre núdzovú plazmaferézu. Ak sú pacienti náchylní na objemové preťaženie, je potrebné v transfúznej praxi použiť pomalé podávanie: rýchlosť transfúzie je 1 ml/kg telesnej hmotnosti za hodinu. Ak je potrebná transfúzia veľkých objemov plazmy, je indikované podanie diuretík pred transfúziou.

11.1.7. Infekcie prenášané vektormi prenášané transfúziou krvných zložiek. Najčastejším infekčným ochorením, ktoré komplikuje transfúziu zložiek krvi, je hepatitída. Prenos hepatitídy A je extrémne zriedkavý, pretože pri tomto ochorení je obdobie virémie veľmi krátke. Riziko prenosu hepatitídy B a C zostáva vysoké, s tendenciou klesať v dôsledku testovania darcov na nosičstvo HBsAg, stanovenia hladiny ALT a anti-HBs protilátok. Samospytovanie darcov tiež pomáha zlepšiť bezpečnosť transfúzií.

Všetky zložky krvi, ktoré nepodliehajú vírusovej inaktivácii, nesú riziko prenosu hepatitídy. Súčasný nedostatok spoľahlivých garantovaných testov na prenášanie antigénov hepatitídy B a C si vyžaduje neustále skríning všetkých darcov krvných zložiek pomocou vyššie uvedených testov, ako aj zavedenie karantény plazmy. Treba si uvedomiť, že neplatení darcovia nesú v porovnaní s platenými darcami nižšie riziko transfúzneho prenosu vírusových infekcií.

Cytomegalovírusová infekcia spôsobená transfúziou krvných zložiek sa najčastejšie pozoruje u pacientov, ktorí podstúpili imunosupresiu, predovšetkým u pacientov po transplantácii kostnej drene alebo u pacientov, ktorí dostávajú cytotoxickú liečbu. Je známe, že cytomegalovírus sa prenáša leukocytmi periférnej krvi, preto v tomto prípade použitie leukocytových filtrov pri transfúzii červených krviniek a krvných doštičiek pomôže výrazne znížiť riziko vzniku cytomegalovírusovej infekcie u príjemcov. V súčasnosti neexistujú žiadne spoľahlivé testy na určenie prenosu cytomegalovírusu, ale zistilo sa, že v bežnej populácii sa jeho prenosnosť pohybuje od 6 do 12 %.

Transfúzny prenos vírusu ľudskej imunodeficiencie predstavuje asi 2 % všetkých prípadov syndrómu získanej imunodeficiencie. Skríning darcov na protilátky proti vírusu ľudskej imunodeficiencie výrazne znižuje riziko prenosu tejto vírusovej infekcie. Prítomnosť dlhého obdobia tvorby špecifických protilátok po infekcii (6 - 12 týždňov) však takmer znemožňuje úplne eliminovať riziko prenosu HIV. Preto, aby sa zabránilo vírusovým infekciám prenášaným transfúziou, je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:

Transfúzie krvi a jej zložiek by sa mali vykonávať len zo zdravotných dôvodov;

Celkový laboratórny skríning darcov a ich výber, vyraďovanie darcov z rizikových skupín, prednostné využívanie bezodplatného darcovstva, sebaspytovanie darcov znižuje riziko prenosu vírusových infekcií;

Širšie využívanie autodarcovstva, karantény plazmy a reinfúzie krvi tiež zvyšuje vírusovú bezpečnosť transfúznej terapie.

11.2. Syndróm masívnej transfúzie

Konzerva darovanej krvi nie je totožná s krvou, ktorá koluje u pacienta. Potreba uchovávania krvi v tekutom stave mimo cievneho riečiska vyžaduje pridávanie roztokov antikoagulancií a konzervačných látok. Nezrážanie (antikoagulácia) sa dosiahne pridaním citrátu sodného (citrátu) v množstve dostatočnom na viazanie ionizovaného vápnika. Životaschopnosť zachovaných červených krviniek je udržiavaná znížením pH a nadbytkom glukózy. Počas skladovania draslík neustále opúšťa červené krvinky, a preto sa jeho hladina v plazme zvyšuje. Výsledkom metabolizmu aminokyselín v plazme je tvorba amoniaku. V konečnom dôsledku sa krv v banke líši od normálnej krvi prítomnosťou hyperkaliémie, rôzneho stupňa hyperglykémie, zvýšenej kyslosti, zvýšených hladín amoniaku a fosfátu. Keď dôjde k závažnému masívnemu krvácaniu a je potrebná pomerne rýchla a veľkoobjemová transfúzia konzervovanej krvi alebo červených krviniek, potom sa za týchto okolností stanú rozdiely medzi cirkulujúcou a konzervovanou krvou klinicky významné.

Niektoré nebezpečenstvá masívnych transfúzií závisia výlučne od počtu transfúznych zložiek krvi (napríklad riziko prenosu vírusových infekcií a imunitných konfliktov sa zvyšuje, ak sa použije viac darcov). Množstvo komplikácií, ako je preťaženie citrátom a draslíkom, do značnej miery závisí od rýchlosti transfúzie. Ďalšie prejavy masívnych transfúzií závisia od objemu aj rýchlosti transfúzie (napr. hypotermia).

Masívnu transfúziu jedného objemu cirkulujúcej krvi (3,5 - 5,0 litra u dospelých) v priebehu 24 hodín môžu sprevádzať metabolické poruchy, ktoré sú pomerne ľahko liečiteľné. Rovnaký objem podávaný počas 4 až 5 hodín však môže spôsobiť významné metabolické poruchy, ktoré je ťažké napraviť. Klinicky najvýznamnejšie prejavy syndrómu masívnej transfúzie sú:

11.2.1. Citrátová intoxikácia. Po transfúzii príjemcovi hladiny citrátu prudko klesnú v dôsledku zriedenia, pričom nadbytok citrátu sa rýchlo metabolizuje. Trvanie cirkulácie citrátu transfúzneho s darcovskými červenými krvinkami je len niekoľko minút. Nadbytočný citrát je okamžite viazaný ionizovaným vápnikom mobilizovaným z kostných zásob tela. V dôsledku toho prejavy intoxikácie citrátom súvisia viac s rýchlosťou transfúzie ako s absolútnym množstvom média na transfúziu krvi. Dôležité sú aj predisponujúce faktory ako hypovolémia s hypotenziou, predchádzajúca hyperkaliémia a metabolická alkalóza, ako aj hypotermia a predchádzajúca liečba steroidnými hormónmi.

Ťažká intoxikácia citrátom sa vyvinie extrémne zriedkavo pri absencii týchto faktorov a strate krvi, čo si vyžaduje transfúziu s rýchlosťou do 100 ml/min u pacienta s hmotnosťou 70 kg. V prípade potreby transfúzie konzervovanej krvi, červených krviniek alebo čerstvej zmrazenej plazmy vo vyššej rýchlosti sa intoxikácii citrátom dá predchádzať profylaktickým podávaním intravenóznych doplnkov vápnika, zahrievaním pacienta a udržiavaním normálneho krvného obehu, zabezpečením adekvátnej orgánovej perfúzie.

11.2.2. Poruchy hemostázy. U pacientov, ktorí utrpeli masívnu stratu krvi a dostali veľké objemy krvnej transfúzie, sú v 20 - 25% prípadov zaznamenané rôzne hemostatické poruchy, ktorých vznik je spôsobený „riedením“ plazmatických koagulačných faktorov, zriedenou trombocytopéniou, rozvojom syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a oveľa menej často hypokalciémia.

Syndróm DIC zohráva rozhodujúcu úlohu pri vzniku skutočnej posthemoragickej a posttraumatickej koagulopatie.

Plazmatické nestabilné koagulačné faktory majú krátky polčas, ich výrazný nedostatok sa zistí po 48 hodinách skladovania darcovskej krvi. Hemostatická aktivita krvných doštičiek v konzervovanej krvi po niekoľkých hodinách skladovania prudko klesá. Takéto krvné doštičky sa veľmi rýchlo stávajú funkčne neaktívne. Transfúzia veľkého množstva konzervovanej krvi s podobnými hemostatickými vlastnosťami v kombinácii s vlastnou stratou krvi vedie k rozvoju syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Transfúzia jedného objemu cirkulujúcej krvi znižuje koncentráciu plazmatických koagulačných faktorov pri strate krvi viac ako 30 % počiatočného objemu na 18 - 37 % počiatočnej hladiny. Pacienti so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku masívnych transfúzií sa vyznačujú difúznym krvácaním z operačných rán a miest vpichu kože ihlami. Závažnosť prejavov závisí od množstva straty krvi a objemu potrebnej transfúzie v korelácii s objemom krvi u príjemcu.

Terapeutický prístup k pacientom s diagnózou DIC v dôsledku masívnych transfúzií je založený na princípe náhrady. Čerstvá zmrazená plazma a koncentrát krvných doštičiek sú najlepšími transfúznymi médiami na doplnenie zložiek hemostatického systému. Čerstvá zmrazená plazma je výhodnejšia ako kryoprecipitát, pretože obsahuje optimálny rozsah plazmatických koagulačných faktorov a antikoagulancií. Kryoprecipitát sa môže použiť, ak sa predpokladá výrazný pokles hladín fibrinogénu ako hlavná príčina poruchy hemostázy. Transfúzia trombocytového koncentrátu je v tejto situácii absolútne indikovaná pri poklese ich hladiny u pacientov pod 50 x 1E9/l. Úspešné zastavenie krvácania sa pozoruje, keď sa hladina krvných doštičiek zvýši na 100 x 1E9/l.

Je nanajvýš dôležité predvídať vývoj syndrómu masívnej transfúzie, ak je potrebná masívna transfúzia. Ak je závažnosť straty krvi a požadované množstvo červených krviniek, soľných roztokov a koloidov na doplnenie veľké, potom by sa mal pred rozvojom hypokoagulácie predpísať koncentrát krvných doštičiek a čerstvá zmrazená plazma. V podmienkach doplnenia akútnej masívnej straty krvi je možné odporučiť transfúziu 200 - 300 x 1E9 trombocytov (4 - 5 jednotiek trombocytového koncentrátu) a 500 ml čerstvej mrazenej plazmy na každý podaný 1,0 litra červených krviniek alebo suspenzie.

11.2.3. Acidóza. Konzervovaná krv s použitím roztoku glukózocitrátu má už v 1. deň skladovania pH 7,1 (v priemere je pH cirkulujúcej krvi 7,4) a v 21. deň skladovania je pH 6,9. V ten istý deň skladovania má hmota červených krviniek pH 6,7. Takéto výrazné zvýšenie acidózy počas skladovania je spôsobené tvorbou laktátu a iných kyslých produktov metabolizmu krvných buniek, ako aj pridaním citrátu sodného a fosforečnanov. Okrem toho pacienti, ktorí sú najčastejšie príjemcami transfúznych médií, majú často výraznú metabolickú acidózu v dôsledku poranenia, výraznú stratu krvi a tým aj hypovolémiu už pred začiatkom transfúznej liečby. Tieto okolnosti prispeli k vytvoreniu pojmu „transfúzna acidóza“ a povinnému predpisovaniu zásad za účelom jej korekcie. Následná dôkladná štúdia acidobázickej rovnováhy u tejto kategórie pacientov však odhalila, že väčšina príjemcov, najmä tí, ktorí sa zotavili, mala napriek masívnym transfúziám alkalózu a len niektorí mali acidózu. Vykonaná alkalizácia viedla k negatívnym výsledkom – vysoká hladina pH posúva disociačnú krivku oxyhemoglobínu, bráni uvoľňovaniu kyslíka do tkanív, znižuje ventiláciu a znižuje mobilizáciu ionizovaného vápnika. Okrem toho, kyseliny nachádzajúce sa v skladovanej plnej krvi alebo v zabalených červených krvinkách, predovšetkým citrát sodný, sa po transfúzii rýchlo metabolizujú na alkalický zvyšok – asi 15 mEq na jednotku krvi.

Obnovenie normálneho prietoku krvi a hemodynamiky prispieva k rýchlemu zníženiu acidózy spôsobenej hypovolémiou, hypoperfúziou orgánov a transfúziou veľkého množstva krvných zložiek.

11.2.4. Hyperkaliémia. Pri skladovaní plnej krvi alebo červených krviniek sa hladina draslíka v extracelulárnej tekutine do 21. dňa skladovania zvyšuje zo 4,0 mmol/l na 22 mmol/l a 79 mmol/l pri súčasnom znížení sodíka. Takýto pohyb elektrolytov pri rýchlej a objemovej transfúzii treba brať do úvahy, pretože Za určitých okolností môže hrať úlohu u kriticky chorých pacientov. Laboratórne sledovanie hladiny draslíka v krvnej plazme príjemcu a monitorovanie EKG (výskyt arytmie, predĺženie QRS komplexu, akútna vlna T, bradykardia) je potrebné pre včasné predpisovanie liekov na glukózu, vápnik a inzulín na úpravu prípadnej hyperkaliémie. .

11.2.5. Podchladenie. Pacienti v hemoragickom šoku, ktorí vyžadujú transfúziu veľkého objemu červených krviniek alebo konzervovanej krvi, majú často zníženú telesnú teplotu už pred začatím transfúznej liečby, čo je spôsobené znížením rýchlosti metabolických procesov v organizme aby sa šetrila energia. Pri silnej hypotermii sa však znižuje schopnosť tela metabolicky inaktivovať citrát, laktát, adenín a fosfát. Hypotermia spomaľuje rýchlosť redukcie 2,3-difosfoglycerátu, čo zhoršuje dodávku kyslíka. Transfúzia „studenej“ konzervovanej krvi a jej zložiek skladovaných pri teplote 4 stupňov. C, zameraný na obnovenie normálnej perfúzie, môže zhoršiť hypotermiu a súvisiace patologické prejavy. Súčasne je zahrievanie samotného transfúzneho média spojené s rozvojom hemolýzy erytrocytov. Pokles transfúznej rýchlosti je sprevádzaný pomalým ohrievaním transfúzneho média, často však lekárovi nevyhovuje pre potrebu rýchlej korekcie hemodynamických parametrov. Väčší význam má zahriatie operačného stola, teplota na operačných sálach a rýchle obnovenie normálnej hemodynamiky.

V lekárskej praxi teda môžu byť použiteľné nasledujúce prístupy k prevencii rozvoja syndrómu masívnej transfúzie:

Najlepšou ochranou príjemcu pred metabolickými poruchami spojenými s transfúziou veľkého množstva konzervovanej krvi alebo jej zložiek je zahriatie a udržanie stabilnej normálnej hemodynamiky, ktorá zabezpečí dobrú orgánovú perfúziu;

Predpisovanie farmakologických liekov zameraných na liečbu syndrómu masívnej transfúzie bez zohľadnenia patogenetických procesov môže spôsobiť skôr škodu ako úžitok;

Laboratórne sledovanie ukazovateľov homeostázy (koagulogram, acidobázická rovnováha, EKG, elektrolyty) umožňuje včasné odhalenie a liečbu prejavov syndrómu masívnej transfúzie.

Na záver treba zdôrazniť, že syndróm masívnej transfúzie sa prakticky nepozoruje tam, kde je plná krv úplne nahradená jej zložkami. Syndróm masívnych transfúzií s ťažkými následkami a vysokou mortalitou sa v pôrodníctve často pozoruje pri akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácii – syndróme, keď sa namiesto čerstvej zmrazenej plazmy podáva transfúzia plnej krvi.

Rozhodujúcu úlohu v prevencii potransfúznych komplikácií a zvyšovaní bezpečnosti transfúznej terapie zohrávajú znalosti lekárov a sestier. V tejto súvislosti musí zdravotnícke zariadenie každoročne organizovať školenie, preškoľovanie a testovanie vedomostí a zručností všetkých zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa podieľajú na transfúzii zložiek krvi. Pri hodnotení kvality lekárskej starostlivosti v zdravotníckom zariadení je potrebné zohľadniť pomer počtu v ňom evidovaných komplikácií a počtu transfúzií krvných zložiek.