Kalkulózna cholecystitída obštrukčná žltačka. Kalkulózna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou

Obštrukčná žltačka je klinický syndróm, ktorý vzniká v dôsledku poruchy odtoku žlče cez žlčové cesty do dvanástnika a prejavuje sa ikterickým sfarbením kože a slizníc, bolesťami v pravom podrebrí, tmavým močom, acholickými výkalmi , ako aj zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére.

Hlavnou metódou liečby obštrukčnej žltačky je chirurgický zákrok, ktorého účelom je obnoviť odtok žlče do dvanástnika.

Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia cholelitiázy, ale môže byť spôsobená aj inými patológiami tráviaceho traktu. Ak sa lekárska starostlivosť neposkytne včas, tento stav môže vyvolať rozvoj zlyhania pečene a viesť k smrti.

Zdroj: pecenka.online

Príčiny obštrukčnej žltačky

Bezprostrednou príčinou obštrukčnej žltačky je obštrukcia (upchatie) žlčových ciest. Môže byť čiastočná alebo úplná, čo určuje závažnosť klinických prejavov syndrómu.

Patologický mechanizmus rozvoja obštrukčnej žltačky je zložitý. Vo väčšine prípadov je založený na zápalovom procese, ktorý postihuje žlčové cesty. Na pozadí zápalu dochádza k opuchu a zhrubnutiu sliznice kanálikov, čo vedie k zníženiu ich lúmenu. Tento proces sám o sebe narúša prechod žlče. Ak sa v tejto chvíli dostane do potrubia aj malý kameň, odtok žlče cez neho sa môže úplne zastaviť. Žlč, ktorá sa hromadí a stagnuje v žlčových cestách, prispieva k ich expanzii, deštrukcii hepatocytov a vstupu bilirubínu a žlčových kyselín do systémového obehu. Bilirubín, ktorý preniká z žlčových ciest do krvi, nie je spojený s proteínmi - to vysvetľuje jeho vysokú toxicitu pre bunky a tkanivá tela.

Zdroj: pechen1.ru

Pacientovi sa odporúča vypiť aspoň dva litre tekutín denne, čo podporuje rýchle vylučovanie bilirubínu, čím sa znižuje jeho negatívny vplyv na centrálny nervový systém, obličky a pľúca.

Zastavenie toku žlčových kyselín do čriev zhoršuje vstrebávanie tukov a vitamínov rozpustných v tukoch (K, D, A, E). V dôsledku toho je proces zrážania krvi narušený a vzniká hypoprotrombinémia.

Dlhodobá stagnácia žlče v intrahepatálnych kanáloch prispieva k výraznej deštrukcii hepatocytov, čo postupne vedie k zlyhaniu pečene.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku obštrukčnej žltačky, sú:

náhla strata hmotnosti alebo naopak obezita;
infekcie pečene a pankreasu;
chirurgické zákroky na pečeni a žlčových cestách;
poranenia pravého horného kvadrantu brucha.

Akútny nástup je zriedkavý, najčastejšie sa klinický obraz vyvíja postupne. Príznakom obštrukčnej žltačky zvyčajne predchádza zápal žlčových ciest, ktorého príznaky sú:

zvýšená telesná teplota;
slabosť;
znížená chuť do jedla;

Neskôr sa objaví žltkasté sfarbenie kože a slizníc, ktoré sa časom zintenzívni. Výsledkom je, že koža pacienta získava žltkasto-zelenkastú farbu. Medzi ďalšie príznaky obštrukčnej žltačky patrí tmavé sfarbenie moču, zmena farby stolice a svrbenie kože.

Zdroj: cdn77.org

Ak pacientovi nie je poskytnutá lekárska starostlivosť, potom na pozadí masívnej smrti hepatocytov dochádza k narušeniu funkcií pečene a k rozvoju zlyhania pečene. Klinicky sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

zvýšená únava;
ospalosť;
koagulopatické krvácanie.

S progresiou zlyhania pečene sa u pacienta naruší funkcia mozgu, obličiek, srdca a pľúc, to znamená, že dôjde k zlyhaniu viacerých orgánov, čo je prognosticky nepriaznivý príznak.

Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia cholelitiázy, ale môže byť spôsobená aj inými patológiami tráviaceho traktu.

Diagnostika

Pacient s obštrukčnou žltačkou je hospitalizovaný na oddelení gastroenterológie alebo chirurgie. V rámci primárnej diagnostiky sa robí ultrasonografia žlčových ciest a pankreasu. Ak sa zistí dilatácia intrahepatálnych žlčových ciest a spoločného žlčovodu (žlčovody), prítomnosť kameňov môže byť dodatočne predpísaná počítačovou tomografiou žlčových ciest a magnetickou rezonanciou cholangiopankreatikografia.

Zdroj: infopechen.ru

Na identifikáciu stupňa obštrukcie žlčových ciest, lokalizácie kameňa a odtoku žlče sa vykonáva dynamická scintigrafia hepatobiliárneho systému a perkutánna transhepatálna cholangiografia.

Najinformatívnejšou diagnostickou metódou pre obštrukčnú žltačku je retrográdna cholangiopankreatikografia. Metóda kombinuje röntgenové a endoskopické vyšetrenie žlčových ciest. Ak sa počas štúdie zistia kamene nachádzajúce sa v lúmene spoločného žlčovodu, odstránia sa (extrakcia), to znamená, že postup prechádza od diagnostického k terapeutickému. Ak sa zistí nádor, ktorý spôsobil obštrukčnú žltačku, vykoná sa biopsia, po ktorej nasleduje histologická analýza vzorky biopsie.

Laboratórne testovanie na obštrukčnú žltačku zahŕňa nasledujúce štúdie:

koagulogram (zistí sa predĺženie protrombínového času);
biochemický krvný test (zvýšená aktivita transamináz, lipázy, amylázy, alkalickej fosfatázy, hladina priameho bilirubínu);
všeobecný krvný test (zvýšený počet leukocytov, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR, možné zníženie počtu krvných doštičiek a červených krviniek);
coprogram (v stolici nie sú žiadne žlčové kyseliny, tuky sú prítomné vo významných množstvách).

S progresiou zlyhania pečene je narušené fungovanie mozgu, obličiek, srdca a pľúc pacienta, to znamená, že dochádza k zlyhaniu viacerých orgánov.

Liečba obštrukčnej žltačky

Hlavnou metódou liečby obštrukčnej žltačky je chirurgický zákrok, ktorého účelom je obnoviť odtok žlče do dvanástnika. Na stabilizáciu stavu pacienta sa vykonáva detoxikácia, infúzia a antibakteriálna terapia. Na dočasné zlepšenie toku žlče sa používajú tieto metódy:

choledochostómia - vytvorenie drenáže aplikáciou vonkajšej fistuly do žlčovodu;
cholecystostómia – tvorba vonkajšej fistuly žlčníka;
perkutánna punkcia žlčníka;
nazobiliárna drenáž (inštalácia katétra do žlčových ciest počas retrográdnej cholangiopankreatikografie).

Ak sa napriek liečbe obštrukčnej žltačky stav pacienta nezlepší, je indikovaná perkutánna transhepatálna drenáž žlčových ciest.

Po stabilizácii stavu pacienta sa rozhoduje o otázke ďalšieho štádia liečby obštrukčnej žltačky. Uprednostňujú sa endoskopické metódy, pretože sú menej traumatické. V prípade nádorových striktúr a jazvovej stenózy sa vykoná bougienage žlčových ciest, po ktorej nasleduje inštalácia stentov do ich lúmenu, t.j. endoskopické stentovanie spoločného žlčovodu. Keď je Oddiho zvierač zablokovaný kameňom, použije sa endoskopická balóniková dilatácia.

V prípadoch, keď endoskopické metódy nedokážu odstrániť prekážku odtoku žlče, sa uchyľujú k tradičnej otvorenej brušnej operácii. Aby sa v pooperačnom období zabránilo úniku žlče do brušnej dutiny stehmi, vykonáva sa vonkajšia drenáž žlčových ciest podľa Halsteada (inštalácia polyvinylchloridového katétra do pahýľa cystického vývodu) alebo vonkajšia drenáž žlčových ciest. potrubia podľa Kehra (inštalácia špeciálnej rúrky v tvare T v nich).

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu pri štúdiu a práci, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené na http://www.allbest.ru

Federálna agentúra pre zdravie a sociálny rozvoj

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania

Štátna lekárska univerzita v Saratove pomenovaná po V.I. Razumovský

(GOU VPO Saratov State Medical University pomenovaná po V.I. Razumovskom z Roszdravu)

Fakultná chirurgická klinika Lekárskej fakulty

Akademická anamnéza

Pacient: ____, 73 rokov

Hlavná diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. Obštrukčná žltačka

Komplikácie: nie

Sprievodné ochorenia: ischemická choroba srdca, angína pectoris 2 f. Cl. Ateroskleróza aorty, koronárnych a mozgových ciev. Arteriálna hypertenzia štádium 3, riziko 4. Získané reumatické ochorenie srdca. Mitrálna stenóza. Ťažká mitrálna insuficiencia. Aortálna nedostatočnosť. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia. Pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení

Saratov 2011

Všeobecné informácie o pacientovi

CELÉ MENO. pacient: ______

Dátum narodenia (vek): 3. 6. 1938, 73 rokov

Ženské pohlavie

Vzdelanie: stredoškolské

Profesia: predavač

Miesto bydliska: Saratov. _______

Prijaté: 22.09.2011

Termín výkonu dozoru: 06.10.2011- 08.10.2011

Klinická diagnóza: Akútna kalkulózna cholecystitída. Mechanická žltačka.

Komplikácie: nie

Sťažnosti v deň dohľadu: pacient sa sťažuje na pocit ťažkosti v pravom hypochondriu, šíriaci sa do epigastrickej oblasti, nevoľnosť, sucho v ústach, slabosť a únavu.

Pacientka sa považovala za chorú od decembra 2010, keď prvýkrát začala pociťovať intenzívnu, praskajúcu bolesť v hornej časti brucha, ktorá sa objavila po konzumácii mastných jedál a sprevádzala ju nevoľnosť, celková nevoľnosť a horúčka nízkeho stupňa. V nemocnici bola od 22.12.2010 do 29.12.2010, kde jej po ultrazvukovom vyšetrení objavili kamene v žlčníku. Operácia bola odmietnutá zo zdravotných dôvodov (pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení, získaná reumatická choroba srdca, mitrálna stenóza, ťažká mitrálna regurgitácia, aortálna insuficiencia, obehová dekompenzácia v pľúcnom obehu, pľúcna hypertenzia). Po terapii bola prepustená s odporúčaniami dodržiavať diétu s obmedzenou konzumáciou tučných jedál.

Spočiatku je pikantná;

Tok je progresívny;

Podľa patogenézy exacerbácia chronických.

Narodený 6. marca 1938 v Saratove v robotníckej rodine. Materiálne a životné podmienky, v ktorých sa vyvíjal, boli vyhovujúce. Z hľadiska fyzického a duševného vývoja nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Hygienické podmienky a materiálne zabezpečenie sú momentálne uspokojivé, ženatý, má dospelú dcéru a vnúčatá. Nemá žiadne zlozvyky a užívanie drog popiera. Choroby utrpené v detstve: ARVI, tonzilitída. Popiera choroby utrpené počas života (tuberkulóza a kontakt s ňou; Botkinova choroba; diabetes mellitus; sexuálne prenosné choroby - kvapavka, syfilis, AIDS, malária). Operácie: amputácia maternice v roku 1986. Za posledný rok som necestoval mimo regiónu. Neboli žiadne krvné transfúzie. Alergické reakcie: nezaznamenané.

Status preasens universalis

Celkový stav pacienta je stredný, vedomie je jasné, poloha je aktívna, typ postavy je hyperstenický, výška 164 cm, hmotnosť 91 kg. Telesná teplota 36,7°C.

Pokožka má ikterickú farbu, je suchá a teplá na dotyk. Spojivka viečok a skléry sú ikterické. Kožný turgor je znížený, rast vlasov je normálny, rast vlasov ženského typu. Nechty na rukách a nohách sú nezmenené.

Podkožný tuk je nadmerne vyvinutý a rovnomerne rozložený. Pri palpácii je nebolestivý. V nohách nie je žiadny opuch.

Lymfatické uzliny sú prístupné pohmatom, nezväčšené, husto elastickej konzistencie, nebolestivé, pohyblivé, nezrastené medzi sebou ani s okolitým tkanivom, koža nad nimi nie je zmenená. Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Svalový tonus je zachovaný.

Nedochádza k deformáciám kostí lebky, hrudníka, chrbtice, panvy, končatín, ako aj k bolestiam pri palpácii či poklepaní.

Kĺby normálnej konfigurácie. Koža nad nimi má normálnu farbu. Pri palpácii kĺbov sa nezaznamenáva ich opuch a deformácia, zmeny v periartikulárnych tkanivách a bolesť. Plný pohyb.

Štítna žľaza nie je vizualizovaná ani palpovaná

DÝCHACÍ SYSTÉM

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Palpácia

Bez funkcií.

Perkusie

Topografické perkusie:

Dolné hranice pľúc.

Pravé pľúca:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 7. rebro;

l. axillaris media - 8. rebro;

l. axillaris posterior - 8. rebro;

l. scapularis - 9. rebro;

l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 10.

Ľavé pľúca:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 6. rebro;

l. axillaris anterior - 7. rebro;

l. axillaris media - 8. rebro;

l. axillaris posterior - 9. rebro;

l. scapularis - 10. rebro;

l. paravertebralis - na úrovni tŕňového výbežku Th 11.

Hranice horného okraja pľúc:

Pravé pľúca:

Vpredu 3,5 cm nad kľúčnou kosťou.

Zozadu na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Ľavé pľúca:

Vpredu 3 cm nad kľúčnou kosťou; Zozadu na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Porovnávacie perkusie.

Čistý pľúcny zvuk je určený perkusiou nad symetrickými oblasťami pľúc.

Auskultácia

Vezikulárne dýchanie cez pľúcne polia.

KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM

Nepodáva žiadne sťažnosti.

Neexistuje žiadna pulzácia v spodnej časti srdca, v oblasti tepu na vrchole alebo v epigastrickej oblasti.

Palpácia

Apikálny impulz je určený pozdĺž 5. medzirebrového priestoru 2 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie. Normálna výška, stredná pevnosť, neodolný. Pulz je symetrický, frekvencia 75 úderov za minútu, rytmický, dobre plní.

Perkusie

Hranice relatívnej srdcovej tuposti:

Vpravo - v 4. medzirebrovom priestore 2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti

Horná - na úrovni 3. rebra medzi l. sternalis a kol. Parasternalissinistrae

Vľavo - v 5. medzirebrovom priestore, 2 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie. Cévny zväzok presahuje hrudnú kosť v 2. medzirebrovom priestore o 1,5 cm Priemer cievneho zväzku je 8 cm.

Auskultácia

Srdcové zvuky sú rytmické, zvučnosť tónov je tlmená. Srdcová frekvencia - 60 úderov. za minútu

MOČOVÝ SYSTÉM

Sťažnosti na stmavnutie farby moču.

V driekovej oblasti neboli zistené žiadne viditeľné zmeny. Obličky sa nedali nahmatať. Symptóm poklepania v driekovej oblasti je vpravo slabo pozitívny, vľavo negatívny. Pri palpácii horných a dolných ureterálnych bodov nie je žiadna bolesť. Pri poklepe močový mechúr nevyčnieva nad lonovú symfýzu. Neexistujú žiadne dysurické javy.

NEUROPSYCHOLOGICKÁ ŠTÚDIA

Žiadne sťažnosti.

Vedomie je jasné, nálada pokojná. Reakcia zreničiek na svetlo je živá D=S.

ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

Sťažnosti (v čase dohľadu)

Sťažnosti na intenzívnu, praskajúcu bolesť v pravom hypochondriu, epigastrickej oblasti, nevoľnosť; všeobecná slabosť. Acholické kreslo. Tmavo sfarbený moč.

Vyšetrenie ústnej dutiny.

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny sú pery suché, bez prasklín, ulcerácií či vyrážok. Sliznica ústnej dutiny je ikterickej farby, čistá, vlhká. Jazyk je bez bieleho povlaku, vlhký. Prehĺtanie je bezplatné a bezbolestné.

Pri vyšetrení je brucho okrúhle, mäkké, bolestivé v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti a nezúčastňuje sa na dýchaní. Nie je viditeľná peristaltika, protrúzia a retrakcia, prípadne rozšírenie žíl brušnej steny, koža je ikterická.

Vyšetrenie brucha.

Brucho je okrúhleho tvaru, opuchnuté v epigastrickej a paraumbilikálnej oblasti, asymetrické, kolaterály na prednej ploche brucha a jeho bočné plochy nie sú výrazné; neexistuje patologická peristaltika; svaly brušnej steny sa zúčastňujú na dýchaní; Pri hlbokom dýchaní a namáhaní nie sú obmedzené výstupky brušnej steny. Neexistujú žiadne rozšírenia žíl brušnej steny.

Perkusie.

Perkusia brucha odhaľuje tympanitídu rôznej závažnosti. V brušnej dutine nedochádza k hromadeniu tekutiny. Nie je počuť špliechanie. Ortnerov príznak je pozitívny.

Približná povrchová palpácia brucha.

Žalúdok je mäkký. Bolesť sa zisťuje v pravom hypochondriu, v epigastrickej oblasti. Kerov symptóm je pozitívny. Symptóm Shchetkin-Blumberg je negatívny. Pri vyšetrovaní „slabých miest“ prednej brušnej steny (pupočný krúžok, aponeuróza bielej línie brucha, inguinálne krúžky) sa nevytvárajú herniálne výbežky.

Pre hlbokú palpáciu brucha metódou Obraztsov-Strazhesko:

Pomocou perkusie a stetoauskultickej palpácie sa určí spodná hranica žalúdka 3 cm nad pupkom.

Menšie zakrivenie a pylorus nie sú hmatateľné; špliechanie napravo od strednej čiary brucha (Vasilenkov príznak) nie je možné zistiť.

Auskultácia.

Pri auskultácii brucha sa ozývajú oslabené peristaltické zvuky. Nevyskytujú sa žiadne zvuky špliechania alebo trenia pobrušnice.

Stolička je aholik.

Hranice pečene podľa Kurlova:

horná (pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie) - VI rebro;

nižšie pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - 2 cm pod okrajom rebrového oblúka;

nižšie pozdĺž prednej stredovej čiary - 1 cm pod hranicou hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka k xiphoidnému procesu;

nižšie pozdĺž ľavého rebrového oblúka - 1,5 cm vľavo od ľavej parasternálnej línie.

Rozmery pečene podľa Kurlova:

pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - 11 cm;

pozdĺž prednej stredovej čiary - 10 cm;

pozdĺž ľavého rebrového oblúka - 8 cm.

Plán prieskumu

Všeobecná analýza krvi

Všeobecná analýza moču

Chémia krvi

Ultrazvuk brušných orgánov

Fibrogastroduodenoscopy

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka

Údaje z laboratórnych a doplnkových výskumných metód

Chémia krvi

Celková bielkovina 51,0 g/l

Albumín 39,0 g/l

Kreatinín 76,2 mmol/l

Glukóza 7,3 mmol/l

Močovina 6,9 mmol/l

Celkový bilirubín 275,8 mmol/l

Priamy bilirubín 117,8 mmol/l

ALT 100,9 jednotiek/l

AST 147,2 jednotiek/l

Alfa amyláza 34,0 jednotiek/l

Všeobecná analýza moču.

Farba špinavo žltá

Reakcia je kyslá

Špecifická hmotnosť 1009

Priehľadnosť je zakalená

Bielkoviny 0,09 g/l

Cukor negatívny

Acetón neg

Leukocyty 8-10 v p.s.

Červené krvinky 4-6 v p.s. nezmenené

Záporné valce

Sliz trochu

Žiadne baktérie

Všeobecná analýza krvi.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*103 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk brušných orgánov.(23.10.2011)

Pečeň nie je zväčšená, kontúry sú hladké, parenchým je homogénny, dochádza k rozšíreniu intrahepatálnych kanálikov pečeňových lalokov. Žlčník je nepravidelného tvaru, rozmery 70*30 mm. 5 mm stena je zdvojená a zhutnená. V lúmene sú identifikované viaceré kamene s priemerom 0,5 až 1,1 cm.

Pankreas: rozmery: hlava 27 mm, telo 11 mm, chvost 23 mm; obrysy sú difúzne heterogénne, echogenicita je zvýšená, obrysy nie sú jasné, Wirsungov ductus nie je vizualizovaný.

Slezina: rozmery 9,0x4,3 cm, homogénna štruktúra, nezmenená.

Záver: príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy, chronickej pankreatitídy; obštrukčná žltačka, choledocholitiáza.

Fibrogastroduodenoskopia:

Pažerák: Voľne priechodný, bledoružová sliznica, bez kŕčových žíl, bez polypov, bez divertikuly

Žalúdok: normálna peristaltika, normálny obsah žalúdka, normálne ryhy, atrofická sliznica, žiadne erózie alebo vredy, žiadne polypy, žiadny duodenogastrický reflux, normálny pylorus.

Duodenálny bulbus: žiadne deformácie, normálny lúmen, normálny obsah, atrofická sliznica, žiadne erózie alebo vredy.

Záver: Chronická atrofická gastritída, duodenitída.

EKG: sínusový rytmus, srdcová frekvencia 60 za minútu, elektrická os srdca je horizontálna. Hypertrofia ľavej predsiene, hypertrofia ľavej a pravej komory. Známky reumatického poškodenia mitrálnej a aortálnej chlopne.

RTG hrudníka: Záver. Pľúcny obraz nie je posilnený, pľúcne tkanivo je homogénne, dutiny sú bez tekutiny; srdcový tieň nie je zväčšený.

Endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia

Duodenoskop sa zavedie do dvanástnika, v lúmene sa nemení žlč, sliznica a veľká duodenálna papila. Otvor veľkej duodenálnej papily = 0,2 cm je zavedený do spoločného žlčovodu. Žlčové cesty sú kontrastné a rozšírené. Spoločný žlčovod v hornej a strednej tretine je do 1,5-1,8 cm, v jeho strednej tretine má kameň 1,5 až 2,0 cm Tesne prilieha k stenám, obteká sa s kontrastom, je to nemožné niesť nástroj nad kameňom. Distálna časť spoločného žlčovodu je až 0,8 cm, čo znemožňuje litoextrakciu a neodporúča sa papilotómia

Súhrn patologických symptómov

Pikantné. Dlhotrvajúca, intenzívna bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, ku ktorej dochádza pri chybe v strave.

Všeobecná slabosť.

Zvýšenie tlaku 160/90 mmHg.

Zožltnutie kože a slizníc, spojiviek a skléry.

Ostrá bolesť v mieste žlčníka (Keurov príznak)

Bolesť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk (Ortnerov príznak)

Leukocytóza.

Ultrazvuk ukazuje akútnu kalkulóznu cholecystitídu.

Odlišná diagnóza

Toto ochorenie možno odlíšiť od akútneho infarktu myokardu v oboch prípadoch, bolesť je založená v epigastrickej oblasti, vyžaruje za hrudnú kosť a je sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním zvýšené. Pri akútnom IM však existuje vzťah medzi bolesťou a cvičením. Liečená NIE liekmi. Symptómy močového mechúra nie sú zistené. Ultrazvuk neukázal žiadne zmeny v pečeni a žlčových cestách. Charakteristické zmeny na EKG. Zatiaľ čo tento pacient má súvislosť medzi bolesťou a konzumáciou tučných jedál, vracanie žlče prináša krátkodobú úľavu Pri prijatí boli zaznamenané pozitívne symptómy: Grekov-Ortner, Kera. Krvný test ukazuje leukocytózu, čo naznačuje zápalový proces. Charakteristické zmeny podľa údajov ultrazvuku.

Toto ochorenie možno odlíšiť aj od akútnej pankreatitídy. V oboch prípadoch je bolesť ostrá, konštantná (niekedy sa zvyšuje) v epigastrickej oblasti. Bolesť vyžaruje zozadu - do chrbta, chrbtice a krížov. Čoskoro sa objaví opakované hojné vracanie Choroba je spojená s príjmom alkoholu, na EKG nie sú žiadne charakteristické zmeny. Akútna pankreatitída je však charakterizovaná: Príznaky pľuzgierov nie sú zistené. Prudký nárast diastázy moču, ale bilirubín nie je zvýšený, vracanie neuľavuje od bolesti Zatiaľ čo u tohto pacienta vracanie žlče prinieslo krátkodobú úľavu. Pri prijatí boli zaznamenané pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera. Diastáza nie je zvýšená. Detekcia kameňov v žlčníku podľa ultrazvukových údajov.

Prítomnosť syndrómu zhoršeného celkového stavu v klinickom obraze, syndróm bolesti (bolesť v dolnom hypochondriu, vyžarujúca do epigastrickej oblasti), nevoľnosť, ultrazvukové údaje - pankreas heterogénnej štruktúry, zvýšená echogenicita s oblasťami so zníženou echogenicitou. Pozdĺž bočného obrysu je hyperechogénny falx hrubý 0,2 cm, tkanivo žľazy je edematózne. Umožňujú nám uvažovať o akútnej pankreatitíde ako o hlavnom ochorení, ale keďže nedochádza k zvýšeniu hladiny krvnej amylázy, syndróm bolesti nie je výrazný, akútnu pankreatitídu môžeme považovať len za komplikáciu hlavného ochorenia. Ale hladina amylázy v krvi nie je zvýšená a diagnóza akútnej pankreatitídy môže byť vyvrátená.

Na základe bolesti (bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti, objavenie sa po zjedení mastných a korenených jedál, praskanie, obkľučujúca povaha bolesti) a dyspeptické (bolesť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, ktoré neprináša úľavu, ťažkosť v pravom hypochondriu ) syndrómy možno považovať za vredy dvanástnika u pacienta pod dohľadom. Charakteristickými znakmi bolestivého syndrómu s dvanástnikovým vredom sú však: spojenie s príjmom potravy, jej kvalita a množstvo, sezónnosť, rastúca povaha, pokles po jedle, aplikácia tepla, anticholinergiká. Zatiaľ čo u tohto pacienta záchvaty bolesti nemajú cirkadiánny rytmus, vyskytujú sa po konzumácii mastných jedál, sú sprevádzané nevoľnosťou, horkosťou v ústach, vracaním, ktoré neprináša úľavu, a znižujú sa po užití spazmolytiká a analgetík. Bolesť pri palpácii v bode žlčníka, pozitívne symptómy Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky sú určené, čo chýba u pacientov s dvanástnikovým vredom. Údaje FGDS tiež potvrdzujú, že pacient nemá dvanástnikový vred: lumen bulbu dvanástnika je normálny, obsah je normálny, sliznica je atrofická, nie sú žiadne vredy ani erózie.

Na základe sťažností pacienta na pocit ťažkosti a praskajúcej bolesti v pravom hypochondriu, nauzeu, je možné urobiť diagnostický predpoklad o prítomnosti chronickej hepatitídy. Pri chronickej hepatitíde aj pri jej benígnom priebehu však objektívne vyšetrenie odhalí mierne zväčšenie pečene a pri palpácii stredne hustý, mierne bolestivý okraj. U nášho pacienta je okraj pečene na úrovni dolného okraja rebrového oblúka, mäkký, zaoblený, stredne bolestivý. Pri hepatitíde akejkoľvek formy sa zistí aj mierne zväčšenie sleziny a pri chronickej aktívnej hepatitíde dosahuje slezina významnú veľkosť. U tohto pacienta nie je slezina hmatateľná. Jej rozmery sú normálne. Pri zbere anamnézy je chronická hepatitída charakterizovaná buď predchádzajúcim infekčným ochorením (brucelóza, syfilis, Botkinova choroba) alebo toxickou otravou (priemysel, domácnosť, drogy). Pri odbere anamnézy pacient poprel kontakt s vyššie uvedenými infekčnými ochoreniami. Na základe charakteru ochorenia (chronická hepatitída) môžeme u pacienta očakávať v klinickom obraze obdobia exacerbácií, počas ktorých ho trápi slabosť, horúčka, svrbenie, žltosť kože. Ale u pacienta pod dohľadom sa bolesť objaví po konzumácii mastných jedál. Aj v klinickom obraze tohto pacienta je najväčšia bolesť pozorovaná v bode Kera a pri chronickej hepatitíde najbolestivejší bod neexistuje celá oblasť pravého hypochondria; Žltačka kože tiež nie je spojená s chronickou hepatitídou, pretože endoskopická retrográdna cholangiografia odhalila kameň 1,5 až 2,0 cm v strednej tretine spoločného žlčovodu, ktorý tesne prilieha k stene. Taktiež biochemický krvný test odhalil zvýšenie hladiny celkového bilirubínu (275,8 mmol/l.) a priamej frakcie bilirubínu (117,8 mmol/l.). V dôsledku obštrukčnej žltačky má pacient acholickú stolicu a tmavo sfarbený moč, čo nie je typické pre ambulanciu chronickej hepatitídy. Vzhľadom na absenciu charakteristického klinického obrazu, absenciu kontaktu s infekčnými chorobami a otravy toxickými látkami v anamnéze, ako aj obdobia exacerbácie, možno vyvrátiť predpoklad, že pacient pod dohľadom má chronickú hepatitídu.

Konečná diagnóza

Hlavná - Chronická kalkulózna cholecystitída, fáza exacerbácie.

Komplikácie - nie.

Sprievodné ochorenia - ischemická choroba srdca, angína pectoris 2 f. Cl. Ateroskleróza aorty, koronárnych a mozgových ciev. Arteriálna hypertenzia štádium 3, riziko 4. Získané reumatické ochorenie srdca. Mitrálna stenóza. Ťažká mitrálna insuficiencia. Aortálna nedostatočnosť. Dekompenzácia krvného obehu v pľúcnom obehu. Pľúcna hypertenzia. Pretrvávajúca forma fibrilácie predsiení.

Akútna kalkulózna cholecystitída je diagnostikovaná na základe:

Sťažnosti pacienta: bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, opakované vracanie žlče prinášajúce krátkodobú úľavu.

Na základe anamnézy: príjem tučných jedál.

Klinické údaje: Pri palpácii je brucho mäkké a stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Pozitívne príznaky: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratórne údaje: leukocytóza, zvýšená ESR, zmeny biochemických parametrov (udržiavané vysoké hladiny bilirubínu s prevahou priameho bilirubínu)

Ultrazvukové údaje: veľkosť žlčníka je 70*30 mm, nepravidelného tvaru, stena je do 5 mm. zdvojnásobil. Kamienky majú veľkosť od 0,5 do 1,0 cm.

Etiológia a patogenéza cholelitiázy

Existujú dva typy žlčových kameňov: cholesterol a pigment.

Predpokladá sa, že tieto faktory prispievajú k tvorbe kameňov:

Žena;

Vek 40 rokov a viac;

Potraviny bohaté na tuky;

Metabolické ochorenia;

dedičnosť;

tehotenstvo;

Stagnácia žlče;

Infekcia v dutine žlčníka.

Cholesterolové kamene v žlčníku sa tvoria v dôsledku narušenia vzťahu medzi hlavnými lipidmi žlče, ktorými sú cholesterol, fosfolipidy a žlčové kyseliny. Cholesterolové kamene sa tvoria v dôsledku cholesterolu a pigmentové kamene sa tvoria v dôsledku bilirubínu.

Cholesterol je schopný uvoľňovať do žlče výlučne vo forme miciel tvorených fosfolipidmi a žlčovými kyselinami, preto jeho množstvo závisí od množstva vylučovaných žlčových kyselín, ktoré zároveň zvyšujú jeho vstrebávanie v čreve, čím regulujú jeho hladinu v žlči.

C cholesterol je prakticky nerozpustný a tvorí kryštály vo forme monohydrátov. Ak množstvo žlčových kyselín a lecitínu nestačí na vytvorenie miciel, potom sa takáto žlč považuje za presýtenú. Takáto žlč sa považuje za faktor predisponujúci k tvorbe kameňov, v dôsledku čoho sa nazýva litogénna C, spontánne tvoria komplexné micely tvorené zvonka žlčovými kyselinami tak, že vznikajú valcovité útvary, z ktorých koncov sa tiahne. hydrofilné skupiny lecitínu (fosfolipidu) smerujú do vodného prostredia. Vo vnútri micely sa nachádzajú molekuly cholesterolu, ktoré sú izolované z vodného prostredia zo všetkých strán. Vo vodnom prostredí pri teplote 37 sú molekuly všetkých troch hlavných lipidov amfifilné a vo vodnom prostredí pri teplote 37

Teoreticky si možno predstaviť nasledujúce dôvody presýtenia žlče cholesterolom:

1) jeho nadmerné vylučovanie do žlče;

2) znížená sekrécia žlčových kyselín a fosfolipidov do žlče;

3) kombinácia týchto dôvodov.

Nedostatok fosfolipidov sa prakticky nikdy nevyskytuje. Ich syntéza sa vždy ukáže ako dostatočná. Preto prvé dva dôvody určujú frekvenciu litogénnej žlče. Navyše väčšina cholesterolových kameňov má pigmentové centrum, hoci pigment nie je centrom iniciácie, pretože druhýkrát preniká do kameňa cez trhliny a póry.

Pigmentové kamene sa môžu tvoriť pri poškodení pečene, pri vylučovaní pigmentov abnormálnej štruktúry, ktoré sa okamžite vyzrážajú v žlči, alebo pod vplyvom patologických procesov v žlčových cestách, čím sa normálne pigmenty menia na nerozpustné zlúčeniny. Častejšie k tomu dochádza pod vplyvom mikroflóry. Mastné kyseliny, ktoré vstupujú do kameňa, sú produktmi rozkladu lecitínu pod vplyvom mikrobiálnych lecitináz.

Pri štúdiu iniciačných procesov sa zistilo, že pre tvorbu kameňov je nevyhnutná prítomnosť zápalového procesu v stene žlčníka. Navyše to môže byť spôsobené nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy, alergickými a autoimunitnými procesmi. V tomto prípade dochádza k rekonštrukcii krycieho epitelu na pohárikovité bunky, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu, k splošteniu cylindrického epitelu, k strate mikroklkov a k narušeniu procesov vstrebávania. Vo výklenkoch sliznice sa absorbuje voda a elektrolyty a koloidné roztoky hlienu sa premenia na gél. Keď sa močový mechúr stiahne, hrudky gélu vykĺznu z ich výklenkov a zlepia sa a vytvoria základy žlčových kameňov. Kamene potom rastú a nasýtia stred pigmentom. V závislosti od stupňa a rýchlosti impregnácie sa získajú cholesterolové alebo pigmentové kamene.

Hlavnými dôvodmi rozvoja zápalového procesu v stene žlčníka sú prítomnosť mikroflóry v dutine močového mechúra a porušenie odtoku žlče.

Hlavný význam sa pripisuje infekcii. Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do močového mechúra tromi spôsobmi: hematogénne, lymfogénne, enterogénne. V žlčníku sa najčastejšie vyskytujú tieto organizmy: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Druhým dôvodom vývoja zápalového procesu v žlčníku je porušenie odtoku žlče a jej stagnácia. V tomto prípade zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho vývodoch, zlomy v predĺženom a kľukatom cystickom vývode a jeho zúženie. Podľa štatistík sa až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy vyskytuje na pozadí cholelitiázy. Ak sa v stene močového mechúra rozvinie skleróza alebo atrofia, trpia kontraktilné a drenážne funkcie žlčníka, čo vedie k ťažšiemu priebehu cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.

Cievne zmeny v stene močového mechúra zohrávajú absolútnu úlohu pri vzniku cholecystitídy. Rýchlosť rozvoja zápalu, ako aj morfologické poruchy v stene závisia od stupňa poruchy krvného obehu.

U tohto pacienta je možné predpokladať, že hlavnými faktormi vo vývoji akútnej cholecystitídy je prítomnosť kameňov v dutine žlčníka, ktoré blokujú lúmen potrubia. Pacient má teda dôvody na rozvoj cholelitiázy. Žena; vek nad 40 rokov, potraviny bohaté na tuky; Sedavý spôsob života vedie k zvýšeniu hladiny cholesterolu.

Komplikácie kalkulóznej cholecystitídy:

Empyém žlčníka (vyvíja sa v dôsledku bakteriálnej infekcie).

Tvorba vezikointestinálnej fistuly. Vzniká v dôsledku erózie a prieniku zubného kameňa cez stenu žlčníka do susedných orgánov (najčastejšie do dvanástnika) a môže dôjsť k obštrukcii žlčových kameňov.

Emfyzematózna cholecystitída (vyvíja sa iba v 1 % prípadov v dôsledku množenia sa plynotvorných mikroorganizmov, ako sú E coli, Clostridia perfringens a Klebsiella species).

Pankreatitída.

Perforácia žlčníka (vyskytuje sa až u 15 % pacientov).

Taktika liečby akútnej cholecystitídy komplikovanej obštrukčnou žltačkou

Terapeutická taktika pre kalkulóznu cholecystitídu komplikovanú obštrukčnou žltačkou je odstrániť žltačku pred operáciou, ak povaha ochorenia nevyžaduje núdzový alebo naliehavý chirurgický zákrok. Na odstránenie žltačky sa široko používajú endoskopické operácie - papilosfinkerotómia a laparoskopická cholecystostómia, ako aj transhepatálna drenáž žlčových ciest. Využitie endoskopických a transhepatálnych intervencií u tejto skupiny pacientov je zamerané na odstránenie žltačky a biliárnej hypertenzie a príčin ich vzniku s cieľom vykonať operáciu v priaznivejších podmienkach pre pacienta, s menším rizikom pre neho a v menšom objem. Vďaka moderným diagnostickým metódam, ktoré urýchľujú vyšetrenie pacienta a spresňujú diagnózu, sa čas operácie môže skrátiť na 3-5 dní. V tomto relatívne krátkom čase je možné pacienta dôkladne vyšetriť a posúdiť funkčný stav rôznych systémov tela, ako aj plnohodnotne pripraviť pacienta na operáciu.

Keď je obštrukčná žltačka kombinovaná s akútnou cholecystitídou, je potrebné dodržiavať aktívnu taktiku, ktorá je určená nielen prítomnosťou cholestázy a cholémie, ale aj pridaním purulentnej intoxikácie. V týchto prípadoch načasovanie operácie závisí od závažnosti zápalového procesu v žlčníku a závažnosti zápalu pobrušnice. Počas chirurgickej liečby akútnej cholecystitídy sa súčasne vykonáva intervencia na extrahepatálnych žlčových cestách a po posúdení povahy patologického procesu v nich. U pacientov s vysokým chirurgickým rizikom pre akútnu cholecystitídu sa vykonáva laparoskopická cholecystostómia a na vyriešenie žltačky sa vykonáva endoskopická transpapilárna intervencia spojená s nazobiliárnou drenážou pri hnisavej cholangitíde. Endoskopické operácie na žlčníku a žlčových cestách umožňujú zastaviť zápalový proces a odstrániť žltačku.

Pri príprave pacientov na operáciu a ich manažmente v pooperačnom období treba mať v prvom rade na pamäti poruchu metabolizmu bielkovín s rozvojom hypoproteinémie a hypoalbuminémie. Na elimináciu týchto následkov sa používajú proteínové prípravky, pričom sa uprednostňujú neštiepené bielkoviny (suchá plazma, bielkovina, albumín), ktorých polčas rozpadu v organizme je 14-30 dní, ale aminokyseliny, ktoré organizmus využíva na syntéza orgánových proteínov. Medzi takéto lieky patrí kazeínový hydrolyzát, aminosol, alvezín, vamín atď. Nedostatok albumínu je potrebné začať dopĺňať 3-4 dni pred operáciou transfúziou 10-20% roztoku v množstve 100-150 ml denne a pokračovať 3. -5 dní po nej.

Na zabezpečenie energetického materiálu pacienta, ako aj na stimuláciu regeneračných procesov v pečeni, zvýšenie jej antitoxickej funkcie a odolnosti hepatocytov voči hypoxii sa odporúča podávať koncentrované roztoky glukózy v objeme 500-1000 ml denne. Na zvýšenie účinnosti metabolizmu intravenózne podanej glukózy je potrebné pridať inzulín, pričom jeho dávka musí byť o niečo vyššia ako štandardná, aby sa prejavil jeho metabolický efekt.

Povinnou súčasťou liečebného programu pre obštrukčnú žltačku sú lieky, ktoré zlepšujú funkčný stav hepatocytov a stimulujú proces ich regenerácie. Patria sem Essentiale, Legalon, Karsil, Sirepar atď. Mali by sa predpisovať bezprostredne po operácii a mali by sa abstinovať až do odstránenia cholestázy, aby nedošlo k narušeniu adaptácie hepatocytov na zmeny, ktoré vznikli v podmienkach biliárnej hypertenzie a cholémie. Viaczložková liečba obštrukčnej žltačky by mala zahŕňať vitamínovú terapiu s vitamínmi A, B (B1, B6, B12), C, E.

Infúzna terapia by mala byť zameraná na obnovenie BCC a korekciu ABS. Antibakteriálna terapia by mala byť zameraná na prevenciu hnisavých-septických komplikácií. Najúčinnejším režimom antibakteriálnej terapie je intraoperačné podávanie antibakteriálnych liekov.

Vykonávanie patogeneticky založenej infúzno-medikamentóznej terapie u pacientov s kalkulóznou cholecystitídou a obštrukčnou žltačkou umožňuje zabezpečiť priaznivý priebeh pooperačného obdobia a zabrániť vzniku akútneho zlyhania pečene, obličiek a kardiovaskulárneho systému.

Indikácie pre operáciu

Prítomnosť kameňov v žlčníku, dokonca aj pri absencii klinických prejavov, je indikáciou pre chirurgickú liečbu.

S prihliadnutím na vek pacienta, obezitu a sprievodné ochorenia bola zvolená operačná metóda cholecystektómia, choledocholitotómia.

Predoperačná príprava

Rentgén hrude

Infúzna terapia

Prevádzka

Operačný protokol

Prevádzková doba 12.15 koniec 14.30

Dátum 28.09.2011

Operácia č.685

Názov operácie: cholecystektómia, choledocholitotómia. Drenáž spoločného žlčovodu podľa Kehra, drenáž brušnej dutiny.

CELÉ MENO. Vanina A.A.

Diagnóza pred operáciou: Akútna kalkulózna cholecystitída. Choledocholitiáza. Mechanická žltačka.

Diagnóza po operácii: Akútna flegmanózna kalkulózna cholecystitída. Choledocholitiáza. Mechanická žltačka.

Chirurg: Cherkasova V.A.

Asistencie: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anestéziológ: Roshchina E.V.

Anesteziológ: Knyazeva Yu.V.

Úľava od bolesti: ETN

Operačná sála m/s: Bugrim S.S.

Popis operácie

V rámci ETN bol urobený transrektálny rez v pravom hypochondriu. V subhepatickom priestore je výrazný adhezívny proces. Pečeň nie je zväčšená. Pri kontrole je celý žlčník naplnený kameňmi, so zhrubnutou stenou. Spoločný žlčovod je rozšírený na 1,5 cm v jeho lúmene je fixovaný kameň; Žlčník bol otvorený a všetky kamene boli odstránené z fundusu s podviazaním cystickej artérie a stehom na lôžku žlčníka. Cystický kanál nie je identifikovaný, je zistený Merisi syndróm. Defekt na hepatickom vývode je do 0,5 cm, je zošívaný. Bola vykonaná choledochotómia nad kameňom, ktorý bol po častiach odstránený. Spoločný žlčovod sa umyje. Sonda voľne prechádza do dvanástnika. Namontovaná drenáž Kera. Otvor choledochotómie sa zošije na drenáž. Kontrola prietoku krvi a žlče – suchá. Drenáž je pripojená k otvoru Winslow. Oba drény boli odstránené dvoma samostatnými punkciami v pravom hypochondriu. Vrstvené šitie rany. Aseptický obväz.

Vzorka: žlčník 10×4×3 cm, stena je zhrubnutá na 5 mm, v lúmene je hnis a v lúmene hmota kamienkov s priemerom 0,5 až 1,0 cm.

Choroby spojené priamo a nepriamo so samotnou operáciou, ako aj choroby progredujúce v dôsledku operácie, sú zahrnuté pod pojem postcholecystektomický syndróm.

Patologické zmeny v tele pozorované po operácii sú veľmi rôznorodé a nie sú vždy obmedzené len na žlčové cesty. Pacienti po operácii sa obávajú bolesti v epigastriu rôznej intenzity, skorých alebo neskorých relapsov hepatálnej koliky, žltačky, dyspepsie atď. Následky cholecystektómie (strata hlavnej funkcie žlčníka) sa pozorujú len u niekoľkých pacientov. Príčinou utrpenia v týchto prípadoch sú často ochorenia hepatoduodenálneho-pankreatického systému.

Iní autori navrhujú použiť inú definíciu ochorenia – pravý postcholecystektomický syndróm, ktorý do tohto konceptu zahŕňa iba relapsy hepatálnej koliky v dôsledku neúplnej cholecystektómie, t.j. skupina komplikácií, ktoré sú spôsobené chybami počas cholecystektómie. Do tejto skupiny patria reziduálne hepaticcholedochálne kamene, patologické zmeny na pahýľi cystického vývodu, stenózna papilitída, posttraumatická jazvová striktúra spoločného žlčovodu a zadržaná časť žlčníka.

Viacerí vedci pripúšťajú, že neexistuje skutočný postcholecystektomický syndróm. Sťažnosti pacientov po operácii sú spojené s prítomnosťou chorôb, ktoré neboli rozpoznané pred cholecystektómiou. Pri nedostatočnom vyšetrení pacienta počas operácie, nedostatočnej technike chirurga, opakovanej tvorbe kameňov, čo nemusí mať nič spoločné s chirurgickým zákrokom.

Striktúry sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku poškodenia žlčových ciest počas operácie. Dôležitú úlohu pri vzniku striktúr zohráva deformácia na sútoku cystického vývodu a spoločného žlčovodu, preto sa ligácia cystického vývodu odporúča vykonávať vo vzdialenosti 0,5 cm od spoločného žlčovodu. V dôsledku vonkajšej drenáže kanálikov sa môžu vyskytnúť aj jazvovité striktúry. Hlavnými klinickými príznakmi striktúry spoločného žlčovodu sú obštrukčná žltačka a fenomén recidivujúcej cholangitídy. Pri čiastočnej obštrukcii potrubia sa však pozoruje syndróm strednej cholestázy.

Kamene v žlčových cestách sú najčastejšou príčinou recidívy bolesti po cholecystektómii a opakovaných operáciách s tým spojených.

Je obvyklé rozlišovať medzi skutočnými a falošnými relapsmi tvorby kameňov. Pravý relaps označuje novovzniknuté kamene po cholecystektómii, falošný relaps označuje kamene, ktoré neboli rozpoznané počas operácie (reziduálne).

Dlhý pahýľ cystického kanálika alebo žlčníka môže spôsobiť rozvoj bolesti po cholecystektómii. Príčinou dlhého pahýľa je najčastejšie neúplné odstránenie cystického vývodu v kombinácii so stabilnou biliárnou hypertenziou.

Je možné, že zvyšok pahýľa sa rozšíri, na dne sa vyvinú malé neuromy a infekcia jeho stien s rozvojom zápalového procesu.

V ojedinelých prípadoch je príčinou neuspokojivého výsledku chirurgickej liečby cholelitiázy bežná cysta žlčových ciest, najčastejšie aneuryzmatická dilatácia stien spoločného žlčovodu medzi žlčníkom a dvanástnikom. Oveľa menej často cysta pochádza z bočnej steny potrubia vo forme divertikula.

Cholangitída je jednou z vážnych komplikácií po cholecystektómii. Najčastejšie sa vyvíja so stenózou terminálnej časti spoločného žlčovodu, viacerými kameňmi v extrahepatálnych žlčových cestách. Príčinou rozvoja cholangitídy je spravidla porušenie evakuácie žlče, čo vedie k biliárnej hypertenzii a cholestáze. Rozvoj cholestázy prispieva k vzostupnému šíreniu infekcie. Infekcia je hlavným faktorom vedúcim k cholangitíde počas operácie žlčových ciest. Akútna septická cholangitída sa prejavuje žltačkou, zimnicou, prudkým zvýšením telesnej teploty, silným potom a smädom. Pri vyšetrení je zaznamenaná silná bolesť v pravom hypochondriu, ktorá sa zintenzívňuje poklepaním pozdĺž rebrového oblúka (Ortnerov príznak). Veľkosť pečene sa výrazne nezväčšuje a rýchlo sa normalizuje, keď sa stav pacienta zlepšuje. Slezina môže byť zväčšená, čo naznačuje poškodenie parenchýmu pečene alebo šíriacu sa infekciu. Žltačka je sprevádzaná zmenenou farbou stolice a tmavým močom.

Laboratórne testy odhaľujú hyperbilirubinémiu v dôsledku priamej priamej frakcie, zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy, leukocytózu a posun pásu doľava. Chronická forma cholangitídy nemá výrazný klinický obraz. Môžete si všimnúť slabosť, neustále potenie, periodicky nízku horúčku a miernu zimnicu. Charakteristickým znakom tejto choroby je zvýšenie ESR.

Zmeny v oblasti hlavnej duodenálnej papily, organické aj funkčné, sú jedným z etiologických faktorov rozvoja ochorení hepatobiliárneho systému a pankreasu. Poškodenie hlavnej duodenálnej papily je spojené s výskytom recidívy bolesti, žltačky a cholangitídy po cholecystektómii.

Ochorenia pečene sú niekedy príčinou neuspokojivého zdravotného stavu pacientov po cholecystektómii.

6.10.11. Stav je stabilný, bez negatívnej dynamiky. Pulz 72 tepov/min, krvný tlak 120/80, telesná teplota 36,8° C. Hemodynamika je stabilná. Vezikulárne dýchanie. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké, nie opuchnuté, stredne bolestivé v pravom hypochondriu. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Je počuť peristaltiku. Cez Kera drenáž 150 ml žlče. Diuréza nie je narušená.

Destinácia:

Pokoj na lôžku.

Sol. Glukóza 10% - 300 ml

Omez 20 mg 2-krát.

Erinite 1 tabletu 3-krát.

Trombo ACC 1 tableta 1 krát.

Cardaron 100 mg 1 krát.

Egilok 12,5 mg 2-krát.

Panangin 1 tableta 3 krát.

Prednizolón 30 mg 2 krát im.

Stav je stabilný bez negatívnej dynamiky. Pacient je aktívnejší. Žltačka klesá. Pulz 68 tepov/min, krvný tlak 110/70, telesná teplota 36,7° C. Hemodynamika je stabilná. Vezikulárne dýchanie. Jazyk je mokrý. Brucho nie je opuchnuté, mäkké, nebolestivé. Šev je čistý. Nebola tam stolička. Bol predpísaný čistiaci klystír. Diuréza je normálna. By Kera drenáž 200 ml. žlč.

Destinácia:

Pokoj na lôžku.

Sol. Glukóza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulín 3 jednotky. pomalé intravenózne kvapkanie

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg 2-krát.

Erinite 1 tabletu 3-krát.

Trombo ACC 1 tableta 1 krát.

Cardaron 100 mg 1 krát.

Egilok 12,5 mg 2-krát.

Panangin 1 tableta 3 krát.

Prednizolón 30 mg 2 krát im.

8.10.11. Stav je stabilný, bez negatívnej dynamiky. Pulz 68 tepov/min, krvný tlak 110/70, telesná teplota 36,5° C. Hemodynamika je stabilná. Vezikulárne dýchanie. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké a nie je opuchnuté. Peristaltika je počuť. Cez Kera drenáž 150 ml žlče. Diuréza nie je narušená.

Destinácia:

Pokoj na lôžku.

Sol. Glukóza 10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulín 3 jednotky. pomalé intravenózne kvapkanie

Sol. Natrii Chloridi 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg 2-krát.

Erinite 1 tabletu 3-krát.

Trombo ACC 1 tableta 1 krát.

Cardaron 100 mg 1 krát.

Egilok 12,5 mg 2-krát.

Panangin 1 tableta 3 krát.

Prednizolón 30 mg 2 krát im.

Pacient _____, 73-ročný, bol urgentne hospitalizovaný v mestskej klinickej nemocnici č. 3 pomenovanej po. Peacemakers SSMU. sa považuje za chorú od decembra 2010, keď ju prvýkrát začali trápiť intenzívne, praskavé bolesti v hornej časti brucha, ktoré sa vyskytli po konzumácii tučných jedál a sprevádzali ich nevoľnosť, celková nevoľnosť a horúčka zvýšená na subfebrilné hodnoty. V nemocnici bola od 22.12.2010 do 29.12.2010, kde jej po ultrazvukovom vyšetrení objavili kamene v žlčníku. Operáciu odmietli zo zdravotných dôvodov. Po terapii bola prepustená s odporúčaniami dodržiavať diétu s obmedzenou konzumáciou tučných jedál.

K poslednému zhoršeniu stavu pacienta došlo 16.9.2011, kedy sa po chybe v diéte dostavili silné bolesti v pravom podrebrí, nevoľnosť a zvracanie. Podobné útoky boli hlásené už skôr. Ambulantný ultrazvuk odhalil žlčníkové kamene. Pacient bol samostatne liečený spazmolytikami bez pozitívneho efektu. 22.09.2011. zaznamenané zožltnutie kože a skléry, stmavnutie moču. Vyhľadala lekársku pomoc a bola hospitalizovaná v 3. mestskej klinickej nemocnici pomenovanej po. Mirotvortseva S. R. SSMU v ECHO. Objektívnym vyšetrením bola zistená: obezita 2. stupňa, jazyk pokrytý bielym povlakom, brucho mäkké pri palpácii, bolestivé v pravom podrebrí, pozitívny Ortnerov príznak. V nemocnici v rámci vyšetrenia boli pacientovi predpísané: Všeobecný krvný test, všeobecný test moču, biochemický krvný test, ultrazvuk brušných orgánov, fibrogastroduodenoscopy, EKG, RTG hrudníka, endoskopia + endoskopická retrográdna cholangiografia.

Na základe vyššie popísanej anamnézy, objektívnych vyšetrovacích údajov, životnej anamnézy a ultrazvukových údajov brušných orgánov (v lúmene žlčníka sú kamene s priemerom 0,5 až 1,0 cm) bola stanovená diagnóza: cholelitiáza. Akútna kalkulózna cholestitída. Mechanická žltačka.

Keďže prítomnosť kameňov v žlčníku, aj pri absencii klinických prejavov, je indikáciou pre chirurgickú liečbu, bolo rozhodnuté vykonať cholecystektómiu.

Predoperačná príprava zahŕňala: ďalšie metódy výskumu, konzultácie s terapeutom, ako aj predoperačnú prípravu liekov.

Operácia bola vykonaná 28.9.2011 bez komplikácií.

Pooperačná liečba bez špeciálnych vlastností, stabilný stav, žiadna negatívna dynamika, sťažnosti na bolesť v oblasti operácie.

Ak je pooperačné obdobie po cholecystektómii priaznivé:

návšteva chirurga na klinike aspoň raz týždenne na posúdenie celkového stavu pacienta a posúdenie stavu pooperačnej rany;

dodržiavanie diéty č. 5; sťažnosť cholecystitída ochorenie žlče

odstránenie stehov na 7-8 deň;

V prípade komplikovaného priebehu pooperačného obdobia (po cholecystektómii):

návštevy chirurga na klinike najmenej raz za 3 dni (na klinike, doma) s hodnotením celkového stavu pacienta a účinnosti terapie; vymenovanie potrebného laboratórneho vyšetrenia, konzultácie so špecialistami, korekcia terapie;

medikamentózna a nemedikamentózna liečba komplikácií;

obmedzenie ťažkej fyzickej aktivity na 6 mesiacov;

symptomatická terapia (v prítomnosti sprievodných ochorení).

Prognóza života a zdravia je otázna. Kvalita života je znížená.

BIBLIOGRAFIA:

„Chirurgické choroby“ - učebnica pre študentov lekárskych univerzít. Moskva. "Liek". 1997.

„Workshop o fakultnej chirurgii“ - edukatívna a metodická príručka prof. Rodionová V.V. Moskva 1994.

"Kurz propedeutiky vnútorných chorôb v diagramoch a tabuľkách" V.V. I.I. Moskva 1995

Fakultný kurz chirurgie v tabuľkách a schémach. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Saratovský lekársky inštitút, 1998

Všeobecná chirurgia. V.I.Struchkov - M.: Medicína, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. "Núdzová chirurgia žlčových ciest", M., Medicína, 1996;

Savelyev V. S. „Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov“, M., 1990

Skripničenko D.F. „Núdzová operácia brucha“, Kyjev, „Zdravie“, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Uverejnené na www.allbest.ru

Podobné dokumenty

Pri prijatí do nemocničného ošetrenia sa pacient sťažoval na pocit ťažoby a periodické záchvatovité bolesti v pravom hypochondriu, vyžarujúce do pravého ramena, horkosť v ústach. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, diagnostika.

anamnéza, pridané 10.11.2015

Objektívne vyšetrenie pacienta s predbežnou diagnózou „Chronická gastritída, štádium exacerbácie chronickej kalkulóznej cholecystitídy, bez exacerbácie“. Plán prieskumu. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Liečba. Pozorovacie denníky.

anamnéza, pridané 3.12.2015

Zdôvodnenie klinickej diagnózy „chronickej kalkulóznej cholecystitídy“ na základe sťažností pacienta, anamnézy, externého vyšetrenia, výsledkov ultrazvuku a laboratórnych testov. Vypracovanie liečebného plánu a denníka, zostavenie epikrízy.

anamnéza, pridané 25.01.2011

Klinická diagnóza - cholelitiáza, akútna kalkulózna cholecystitída. Stav pacienta pri prijatí, anamnéza. Výsledky laboratórnych vyšetrení, zdôvodnenie diagnózy, liečba. Príprava na plánovanú operáciu - cholecystektómiu.

anamnéza, pridané 6.11.2009

Stanovenie diferenciálnej diagnózy na základe sťažností pacientov, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych štúdií a klinického obrazu choroby. Plán liečby chronickej kalkulóznej cholecystitídy a cholelitiázy, chirurgický protokol.

anamnéza, pridané 12.10.2011

Chronická kalkulózna cholecystitída. Difúzne zmeny v pečeni a pankrease. Etiológia akútnej cholecystitídy. Sťažnosti pacientov, komplikácie základnej choroby. Operácie extrahepatálnych žlčových ciest. Laboratórne metódy výskumu.

anamnéza, pridané 19.12.2012

Zdôvodnenie klinickej diagnózy na základe údajov fyzikálneho vyšetrenia, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrovacích metód. Faktory vedúce k rozvoju kalkulóznej cholecystitídy. Chirurgická a medikamentózna liečba ochorenia.

anamnéza, pridané 9.11.2013

Sťažnosti pri prijatí pacienta. Určenie bolestivých oblastí. Diagnóza akútnej kalkulóznej cholecystitídy. Kontraindikácie laparoskopickej cholecystektómie. Chirurgická liečba kalkulóznej cholecystitídy. Prevencia akútnej cholecystitídy.

anamnéza, pridané 14.06.2012

Sťažnosti pacienta v čase dohľadu. Genealogická a alergologická anamnéza. Stav pacienta podľa orgánov a funkčných systémov. Výsledky laboratórnych, inštrumentálnych a iných štúdií. Analýza klinického obrazu, identifikované syndrómy.

anamnéza, pridané 11.08.2011

Charakteristika symptómov a sťažností v čase dohľadu u pacienta s chronickou kalkulóznou cholecystitídou. Lekárske ukazovatele v čase vyšetrenia dýchacieho, obehového, tráviaceho, močového, nervového systému orgánov, zdôvodnenie liečby.

Inštitút urgentnej medicíny uvádza, že jeden z 10 dospelých mužov a každá tretia žena trpí zápalom žlčníka. V 99% prípadov s kalkulóznou cholecystitídou sa zistí cholelitiáza. Hlavnými príčinami rozšíreného šírenia choroby sú nedostatok fyzickej aktivity, prevaha tučných jedál a nepozornosť voči vlastnému zdraviu. Včasná liečba kalkulóznej cholecystitídy a dodržiavanie pravidiel zdravého životného štýlu nám umožňujú počítať s priaznivou prognózou.

O povahe choroby

Kalkulózna cholecystitída žlčníka je štádiom vývoja cholelitiázy (GSD). Patológia sa zvyčajne vyvíja podľa nasledujúceho scenára:

zmena zloženia kvapaliny, rozvoj schopnosti vytvárať kamene (litogénne vlastnosti), tvorba kalu, prípadne žlčového tmelu, sedimentácia;
tvorba kameňov (kameňov) umiestnených na dne žlčníka;
keď kamene vstúpia do oblasti hrdla močového mechúra a do lúmenu žlčových ciest, objaví sa akútna kalkulózna cholecystitída, cholangitída, hepatálna kolika a obštrukčná žltačka;
Keď kamene poškodia sliznicu orgánu, vzniknú preležaniny, alebo narušia prietok krvi, vzniká chronická forma zápalu.

Príčinou cholelitiázy, chronickej kalkulóznej cholecystitídy a jej komplikácií môže byť infekcia. Normálne má kvapalina baktericídne vlastnosti a chráni nielen žlčový systém, ale aj črevá pred nebezpečnou mikroflórou. GSD sa vyznačuje kvalitatívnymi zmenami v zložení žlče a stratou antibakteriálnej funkcie. Infekcie stúpajú cez žlčové cesty, vstupujú do biliárnej zóny cez lymfu a krvný obeh, čo spôsobuje zápalové procesy. V tomto zmysle je obzvlášť nebezpečná salmonelóza. Keď sa lokálna imunita zníži, zápal môžu spôsobiť relatívne bezpečné baktérie, ktoré sa bežne vyskytujú v črevách.

Kalkulózna cholecystitída sa vyskytuje až v dospelosti. U detí môže byť zistená infekčná akalkulózna forma zápalu.

Po 50 rokoch asi tretina populácie stojí pred otázkou chronického kalkulózneho zápalu – čo to je, ako ho liečiť. Preto aj pri menších pravidelných poruchách fungovania tráviaceho systému je potrebné poradiť sa s terapeutom.

Rizikové faktory

Podľa WHO sú dospelé ženy päťkrát častejšie postihnuté cholelitiázou a jej komplikáciami ako muži. Chronická kalkulózna cholecystitída postihuje ľudí starších ako 40 rokov. Po 70 rokoch sa ochorenie zisťuje rovnako často u oboch pohlaví. Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku zápalu:

stravovacie vlastnosti: prevaha vyprážaných jedál, tučných jedál, jedenie raz alebo dvakrát denne;
cukrovka;
svetlý typ vlasov;
obezita;
stres;
pôst, rýchly úbytok hmotnosti.

Miera výskytu cholelitiázy sa v porovnaní s koncom minulého storočia zvýšila o 30 %. To je uľahčené pasívnym životným štýlom, diétnymi chybami a znížením kvality produktov. Chronická kalkulózna cholecystitída sa častejšie zisťuje u žien z nasledujúcich dôvodov:

vplyv ženských pohlavných hormónov na fungovanie žlčových ciest, často sa zhoršujú známky kalkulózneho zápalu orgánu pred a počas menštruácie;
hrudný typ dýchania, obmedzený pohyb bránice, čo prispieva k stagnácii tekutín;
pitie nedostatočného množstva tekutiny;
používanie diét a pôstu na chudnutie;
viacnásobné pôrody;
užívanie hormonálnych liekov vrátane perorálnych kontraceptív;
emocionalita a nízka úroveň odolnosti voči stresu.

Viacnásobné tehotenstvo vedie k narušeniu činnosti žlčníka. Môže za to tlak, ktorý vnútorné orgány zažívajú v neskorších štádiách a pred pôrodom, a hormonálne zmeny v tele. Orgán sa zle sťahuje a vyprázdňuje, stagnujú v ňom sekréty a vzniká hustý tmel. Kvôli zväčšenej maternici dochádza k narušeniu prietoku krvi v biliárnej zóne. U 12% žien sú kamene objavené po narodení dieťaťa. U tretiny pacientov prechádzajú malé kamene s tekutinou a znižuje sa riziko ochorenia.

Cholelitiáza a chronická kalkulózna cholecystitída sú počas tehotenstva nebezpečné. V treťom trimestri a počas pôrodu sa môžu žlčové kamene začať pohybovať a spôsobiť akútny zápal. U ľudí s nadváhou, rovnako ako u tehotných žien, je orgán stlačený a krvný obeh v tejto oblasti je narušený. Rýchly úbytok hmotnosti, mono-diéty a pôst však zvyšujú riziko zápalu. Táto diéta vedie k zriedkavému vyprázdňovaniu žlčníka a stagnácii sekrétov.

Fyziologické dôvody

Predpokladom pre rozvoj ochorenia žlčových kameňov sú patologické zmeny v biliárnej zóne:

Dyskinéza alebo porušenie koordinovanej motility žlčníka a zvieračov. Táto funkcia je regulovaná hormónmi dvanástnika. Normálne je kontrakcia stien močového mechúra sprevádzaná relaxáciou zvieračov a uvoľňovaním sekrétov do tenkého čreva. Pri hormonálnej nerovnováhe je narušené koordinované fungovanie orgánov. Normálny odtok tekutiny sa zastaví a existuje hrozba rozvoja cholelitiázy.
Dyschólia alebo zmeny v zložení žlče. U zdravého človeka má tekutina tekutú konzistenciu a nevytvára sediment. Obsahuje cholesterol a bilirubín, ktoré sa nerozpúšťajú vo vode. Tieto látky sú transportované micelami tvorenými žlčovými kyselinami a ich derivátmi. Pri nízkej koncentrácii posledne menovanej a zvýšenej hladine cholesterolu sa žlč stáva litogénnou a tvorí sediment.
Slabá cirkulácia biliárnej zóny. Príčinou môže byť cholelitiáza, patológie obehového systému, nadváha, tehotenstvo, zranenia.
Hormonálna nerovnováha.
Črevné infekcie. Škodlivé baktérie ovplyvňujú zloženie kvapaliny. Sekrét produkuje kyselinu litocholovú, ktorá poškodzuje sliznicu orgánu.

Zvyčajne sú dôvody vzájomne prepojené a pôsobia súčasne.

Príznaky zápalu

Akútna forma ochorenia sa vyvíja rýchlo a vyznačuje sa nasledujúcimi rozdielmi:

silná bolesť na pravej strane pod rebrami;
telesná teplota do 38,5, vyššia hodnota indikuje komplikáciu obštrukčnej kalkulóznej cholecystitídy;
časté plytké dýchanie.

Pre pacienta je typická poloha v ľahu s pokrčenými nohami, tvár pokrivená grimasou bolesti. Pri obštrukčnej žltačke má koža a skléra očí žltkastý odtieň, jazyk je pokrytý béžovým alebo hnedým povlakom. Pri palpácii pravého hypochondria sa pacient sťažuje na ostrú bolesť a reflexne napína brušné svaly. Bolesť je ostrá, má slznú povahu.

Najťažšie sú deštruktívne formy zväčšenia žlčníka: flegmonózne a gangrenózne. Symptómy zahŕňajú charakteristické znaky rôznej závažnosti, ktoré sprevádzajú intoxikáciu:

nevoľnosť a zvracanie;
horúčka, teplota nad 38 stupňov;
studený lepkavý pot, bledá pokožka;
poruchy vedomia;
poruchy kardiovaskulárneho systému.

U starších pacientov sú príznaky akútnej kalkulóznej cholecystitídy rozmazané. Teplota sa nemusí zvýšiť v dôsledku slabej reakcie imunitného systému. Pri gangrenóznom zväčšení močového mechúra môže bolesť zmiznúť, čo je spojené so smrťou nervových zakončení v stenách žlčníka.

Príznaky chronickej kalkulóznej cholecystitídy:

bolestivá bolesť v pravom hypochondriu;
mierna horúčka je možná po dlhú dobu;
poruchy trávenia: zápcha, hnačka, intolerancia mastných a mliečnych výrobkov, nadúvanie, plynatosť;
poruchy vo fungovaní žalúdka, horká chuť v ústach.

Kalkulózna cholecystitída môže byť komplikovaná akútnym zápalom a biliárnou kolikou. Provokujúce faktory môžu byť menšie:

chyby napájania; jesť tučné jedlá, prejedanie sa, dlhotrvajúci hlad;
neúspešný pohyb, hrboľatá jazda, zdvíhanie ťažkých bremien, vracanie;
stlačenie oblasti žlčníka tesným pásom alebo oblečením;
stresujúca situácia;
črevná infekcia;
menštruácie.

Príznaky kalkulóznej cholecystitídy sa môžu objaviť aj po normálnom zívaní. Bolesť sa zintenzívňuje po jedle, v noci a skoro ráno.

Diferenciácia diagnózy

Príznaky cholelitiázy a chronického poškodenia žlčníka sa môžu zhodovať s prejavmi iných ochorení. Ak existuje podozrenie na chronickú kalkulóznu cholecystitídu, je potrebné objasniť diagnózu vylúčením patológií s podobnými príznakmi:

potravinové alergie, dysfunkcia žlčníka je často charakterizovaná neznášanlivosťou mliečnych potravín;
ochorenie srdca;
chronické infekcie, dlhotrvajúca horúčka môže byť spojená s priebehom tuberkulózy, reumatizmu, angíny a iných ochorení.

Pri zväčšenom žlčníku môže tupá bolesť vyžarovať do pravej ruky, lopatky a krku. Niekedy pacient ukazuje na oblasť srdca. Charakteristickým znakom bolestivého syndrómu pri kalkulóznej cholecystitíde je jeho spojenie s príjmom potravy.

V akútnej fáze ochorenia je dôležité vylúčiť patológie s podobnými príznakmi:

zápal slepého čreva;
akútna pankreatitída;
biliárna kolika;
peptické vredy žalúdka a čriev;
črevná obštrukcia;
infarkt myokardu.

Len odborník môže správne interpretovať príznaky cholecystitídy a predpísať správnu liečbu.

Patologické zmeny v orgáne a typy zápalu

Cholecystitída sa prejavuje v akútnej a chronickej forme. V prvom prípade je choroba charakterizovaná živými príznakmi, rýchlym vývojom a nebezpečnejšími komplikáciami. Chronická kalkulózna cholecystitída je menej výrazná a môže trvať roky, pokiaľ je pacient ochotný znášať nepohodlie. Formy zápalového procesu:

kataly, postihnutá je sliznica žlčníka, niekedy hlbšie tkanivá;
flegmonózne, uvoľňuje sa veľký objem tekutiny, hnis naplní nádrž, saturuje jej steny, cez fistuly a perforované vredy sa môže dostať do brušnej dutiny, vzniká empyém žlčníka;
gangréna, nekróza steny, potom celej žlče;
emfyzematózne, v dôsledku čoho sa tvoria plyny. Ktoré napĺňajú močový mechúr a podporujú množenie patogénnej mikroflóry.

Pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde býva postihnutá celá sliznica. Orgán môže byť zväčšený alebo zmenšený. Jeho steny sú však vždy zhrubnuté. Pri kalkulóznej cholecystitíde sú kamene viditeľné na ultrazvuku. Niekedy žlčové kamene husto vypĺňajú celú jeho dutinu. Vplyvom neustáleho tlaku sa na stenách tvoria preležaniny.

Pod vplyvom zápalového procesu sa poškodenie mení na perforácie, fistuly a adhézie s inými orgánmi. Žlč s tekutinou a kameňmi vstupuje do brušnej dutiny. Blízke lymfatické uzliny sú zväčšené. Pod vplyvom litogénnej žlče sa steny žlčníka môžu kalcifikovať, čo zhoršuje klinický obraz ochorenia. Cholecystitída je nebezpečná z dôvodu komplikácií:

cholangitída;
zápal pobrušnice;
zápal pankreasu;
obštrukčná žltačka;
onkológie.

Diagnostika

Počas vyšetrenia lekár pohovorí s pacientom o povahe bolesti a prejave iných symptómov, venuje pozornosť farbe kože, jazyka, skléry očí. Pomocou palpácie sa identifikuje zdroj a povaha bolesti.

Nasledujúce diagnostické metódy pomáhajú získať predstavu o klinickom obraze:

analýza krvi;
ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny;
röntgen;
zónovanie dvanástnika alebo získanie žlče na analýzu.

Pomocou ultrazvuku sa odhalí prítomnosť a umiestnenie kameňov, povaha patologických zmien v orgáne a prítomnosť kvapaliny alebo plynu v ňom. Krvný test poskytuje predstavu o charakteristikách zápalového procesu a zvýšených hladinách cholesterolu. Užívanie tekutiny vám umožní vidieť zmenu v jej zložení, zahrnutie zápalovej tekutiny, hnisu, zrazenín a kameňov.

Liečba

V prípade akútnej cholecystitídy pacient vyžaduje urgentnú hospitalizáciu na chirurgickom oddelení. Zvyčajne lekár zvolí aktívny prístup čakania, vylúči iné nebezpečné patológie, predpíše ultrazvuk a laboratórne testy.

V 85% prípadov je záchvat cholecystitídy liečený liekmi a prechádza do remisie bez operácie.

U tretiny pacientov sa však v priebehu prvých troch mesiacov po záchvate vyskytne recidíva ochorenia. Pacientov s chronickým ochorením zvyčajne navštevuje gastroenterológ alebo internista.

Medikamentózna terapia

Liečba akútnej cholecystitídy zahŕňa užívanie nasledujúcich liekov:

antibiotiká na potlačenie infekcií a zápalového procesu, ich zloženie a dĺžka podávania sa určuje v závislosti od závažnosti ochorenia;
lieky proti bolesti: Papaverine, Baralgin, Atropine a ďalšie;
pomocné produkty zamerané na odstránenie toxínov a udržanie kardiovaskulárnej aktivity.

Pri liečbe chronickej cholecystitídy bez chirurgického zákroku sa okrem antibakteriálnych a liekov proti bolesti používajú choleretiká, ktoré obsahujú zvieraciu žlč, extrakty z choleretických bylín alebo syntetické zložky. Živými príkladmi choleretik sú Allohol, Cholenzym.

Niektorí lekári však pochybujú o vhodnosti predpisovania choleretických liekov na kalkulóznu cholecystitídu a cholelitiázu vo vedeckých článkoch teoretika gastroenterológie N.S. Golikov. V komentároch odborník poukazuje na nasledujúce nevýhody choleretiky:

liek priamo nelieči žlčník, v ktorom je potrebné zastaviť zápal;
zvýšené množstvo žlče môže spôsobiť pohyb kameňov.

Na liečbu cholelitiázy je možné použiť cholekinetiku: Xylitol, Sorbitol. Lieky zvyšujú tón žlčníka, uvoľňujú zvierače kanálov, čo znamená normalizáciu celkovej pohyblivosti žlčových ciest.

Chirurgická intervencia

Väčšine pacientov je predpísaná konzervatívna liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy. Iba 15 % pacientov podstúpi operáciu. Avšak cholecystektómia je na druhom mieste po operácii na odstránenie apendicitídy. V súvislosti s rozvojom minimálne invazívnych metód (menej traumatických) bol tento postup uvedený do praxe. Indikácie pre chirurgickú intervenciu:

ťažké formy akútnej kalkulóznej cholecystitídy;
časté exacerbácie chronickej kalkulóznej cholecystitídy;
starší vek;
žijúci v oblastiach vzdialených od centier lekárskej starostlivosti.

V prípadoch, keď môže vzniknúť potreba urgentnej chirurgickej intervencie, sa odporúča vykonať plánovanú operáciu počas obdobia remisie. Tým sa znižuje riziko komplikácií, ktoré sa prejavujú ako:

rozvoj infekcie;
neúplné odstránenie kameňov;
poškodenie žlčových ciest;
podráždenie pahýľa žlčovodu;
výskyt adhézií.

V prípade akútnej cholecystitídy je možné operáciu vykonať v prvý deň aj po 4-6 týždňoch po ukončení medikamentóznej terapie. Na túto otázku neexistuje jediný uhol pohľadu. Včasná operácia znižuje riziko opakovaného záchvatu a vyhýba sa urgentnému zásahu. Oneskorená cholecystektómia umožňuje hĺbkovú štúdiu symptómov, a preto sa vyhýba nesprávnej diagnóze. Často vám lieková terapia umožňuje zachrániť žlčník a vyhnúť sa operácii.

Cholecystektómia sa vykonáva dvoma spôsobmi:

otvorená operácia;
laparoskopia.

Laparoskopická operácia sa vykonáva pomocou vpichov v brušnej dutine. Má kratší čas na zotavenie pacienta a nižšie riziko komplikácií. To znamená, že pacient v priebehu niekoľkých dní po zákroku opäť získa schopnosť pracovať. Úplné prispôsobenie tela však trvá približne dva roky. Laparoskopia sa nevykonáva pri výrazných patologických zmenách v žlčníku: početné zrasty, hrozba perforácie steny orgánu, možnosť úniku obsahu do brušnej dutiny.

Ak je cholecystektómia kontraindikovaná, používa sa iná minimálne invazívna liečebná metóda - cholecystektómia. Zákrok spočíva v drenáži žlčníka cez vpichy v brušnej dutine. K orgánu je pripojený katéter, cez ktorý sa jeho obsah odčerpáva a liek sa dodáva na miesto.

Postcholecystektomický syndróm

Podľa rôznych zdrojov má 40-50% pacientov po odstránení žlčníka nasledujúce príznaky:

bolesť na pravej strane brucha:
črevná dysfunkcia, nestabilná stolica;
horká chuť;
nevoľnosť, vracanie.

Tento stav sa nazýva postcholecystektomický syndróm. Dôvody tohto stavu môžu byť spojené s pooperačnými komplikáciami, nesprávnou diagnózou alebo exacerbáciou iných patológií tráviaceho systému. Niekedy je nepohodlie spôsobené tým, že sa telo prispôsobuje novým podmienkam.

Diétna terapia

Stravovacie správanie má významný vplyv na fungovanie biliárnej zóny: strava, množstvo a objem porcií reguluje proces uvoľňovania žlče. Pri ochoreniach žlčníka používajte terapeutickú diétu č.5, vyvinutú v polovici minulého storočia M.I. Pevzner, zakladateľ ruskej dietetiky. Hlavné zásady stravy pri cholecystitíde:

jesť často, každé dve až tri hodiny;
porcie by mali byť približne rovnaké;
nutričná hodnota zodpovedá fyziologickým potrebám pacienta nie je povolený hlad alebo prejedanie;

Na skvapalnenie žlče je potrebná voda, čo znamená, že je dôležité vypiť aspoň jeden a pol litra voľnej tekutiny denne. Diéta zahŕňa zníženie množstva živočíšnych tukov a rafinovaných sacharidov. Strava by mala obsahovať všetky potrebné živiny a vlákninu. Diéta obsahuje nasledujúce produkty:

vyprážané, údené, konzervované potraviny;
alkohol;
káva;
čokoláda, kakao;
mliečne a fermentované mliečne výrobky s vysokým obsahom tuku, ostré syry;
tučné bravčové, hovädzie, jahňacie, bravčová masť, mozgy, jazyk, pečeň;
tučné ryby;
červené mäso kuracie, morčacie, kačacie, husacie;
omáčky z obchodu, majonéza;
čerstvý chlieb, pečivo, pečivo vyrobené z ražnej múky;
dezerty so smotanou;
proso, kukuričná krupica, hrach, fazuľa;
zelenina a ovocie s vysokým obsahom kyselín a éterických olejov: šťavel: špenát, reďkovka, reďkovka, repa, biela kapusta, čerstvý cesnak a cibuľa, čerstvé bylinky;
kyslé bobule;
neriedené šťavy.

Počas exacerbácie ochorenia sa jedlo varí alebo dusí. Počas obdobia remisie sa jedlá môžu piecť. Jedlo a nápoje musia byť pri podávaní teplé. Studené jedlo spôsobí kŕč Oddiho zvierača a bolesť. Počas záchvatu akútnej kalkulóznej cholecystitídy a po operácii je indikované hladovanie jeden až tri dni. Pacient môže piť malé porcie neperlivej pitnej vody. V závažných prípadoch sa rovnováha vody a soli v tele udržiava pomocou kvapkadiel.

Prvýkrát po záchvate a počas rehabilitácie sa používa diéta č. 5A. Jedlo sa podáva vo forme mletých jedál. Pomeľte hrudkové mäso, obilniny a polievky. Povolené sú iba varené a dusené teplé jedlá. To umožňuje mechanické, tepelné a chemické šetrenie žlčových ciest.

Zloženie tabuľky č.5:

Pekárenské výrobky	Včerajší biely chlieb, sušienky a iné nekysnuté produkty
Mäso	Chudé hovädzie, bravčové. Králičie mäso
Vták	Biele mäso kuracie, morčacie bez kože
Mliekareň	Nízkotučné mliečne a fermentované mliečne výrobky, nekvasené syry
Zelenina a ovocie	Cuketa, tekvica, tekvica, zemiaky, karfiol, mrkva, brokolica, uhorky, paradajky, sladké jablká, hrušky, banány, bobule
Olej	Malé množstvá nerafinovaného masla a rastlinných olejov
Vajcia	Môžete použiť bielok, vynechať žĺtok alebo použiť polovicu.
Nápoje	Šťavy riedené vodou, čaj, kompóty a želé, šípkový nápoj
Obilniny a cestoviny	Cestoviny z tvrdej pšenice, pohánka, ryža, ovsené vločky

Diéta je kompletná a do značnej miery sa zhoduje so všeobecnými normami zdravej výživy. Môže byť doplnená o fyzikálnu terapiu schválenú ošetrujúcim lekárom. Pri vykonávaní fyzických cvičení je dôležité vyhnúť sa náhlym pohybom a prepracovaniu. Dobrou voľbou by bola nordic walking. Športovať však môžete len počas obdobia remisie. Pri kalkulóznej cholecystitíde možno predpísať špeciálnu terapeutickú diétu:

horčíková diéta s obmedzenou konzumáciou živočíšnych tukov a bielkovín a dostatkom potravín s vysokým obsahom horčíka. Jeho hlavným cieľom je znížiť litogenicitu žlče;
liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy minerálnymi vodami. Zamerané na zníženie kyslosti žlče a jej litogénnych vlastností;
liečba akútnej cholecystitídy so zeleninovými šťavami.

Takéto výživové plány pripravuje gastroenterológ. Samoliečba môže viesť k exacerbácii a pohybu kameňov v orgáne.

Záver

Spomedzi komplikácií cholelitiázy je najmenej nebezpečná kalkulózna cholecystitída. Včasná diagnostika a liečba umožňujú pacientovi zachovať si možnosť normálneho životného štýlu. Ak pociťujete bolesť v pravom hypochondriu, neznášanlivosť tučných jedál, horkú chuť v ústach alebo časté poruchy funkcie čriev, mali by ste sa urýchlene poradiť s terapeutom. Účinnou prevenciou chorôb biliárnej zóny je dodržiavanie pravidiel zdravej výživy a pravidelná fyzická aktivita. V počiatočných štádiách môže byť cholecystitída vyliečená liekmi a korekciou stravy. Často je však potrebná chirurgická liečba, ktorá umožňuje udržiavať normálny životný štýl a vyhnúť sa vážnym následkom ochorenia.

ZhKB- multifaktoriálne a viacstupňové ochorenie charakterizované poruchou metabolizmu cholesterolu a/alebo bilirubínu s tvorbou kameňov v žlčníku a/alebo žlčových cestách.

Etiológia: 1. Presýtenie žlče cholesterolom; 2. Zvýšená nukleácia (tvorba kryštálov monourátu cholesterolu) 3. Znížená kontraktilita žlčníka

Druhy kameňov: 1. Homogénne: - cholesterol; - pigment (bilirubín); - vápenec; 2. Zmiešané (80 %)

Formy klinického priebehu: 1.Letantnaya (nosenie kameňa); 2.Dyspeptické (gastrointestinálne poruchy); 3. Bolestivé (hepatická kolika)

Komplikácie cholelitiázy:- akútna cholecystitída; - chronická cholecystitída; -choledocholitiáza; - cholangitída; - mechanická žltačka; - Mirizziho syndróm (stlačenie spoločného pečeňového kanálika); -Fistuly žlčníka; - Biliárna pankreatitída; -črevná obštrukcia; - Rakovina žlčníka.

KLINICKÉ SYMPTOMATIKY HEPATICKEJ KOLIKY (bolestivá forma cholelitiázy): 1. Bolesť v pravom hypochondriu; 2. akútny záchvatovitý charakter, nejasná lokalizácia (pravé epigastrium a hypochondrium); 3. Cholecystokardiálny syndróm (bolesť sa šíri do oblasti srdca a spôsobuje záchvat angíny pectoris)

Symptómy: Ortner-Grekov - zvýšená bolesť vpravo pri kývaní dlane pozdĺž pravého a ľavého rebrového oblúka; Murphy; Mussi-Georgievsky - porovnávací tlak medzi nohami sternocleidomastoidného svalu vpravo a vľavo (bránový nerv)

Inštrumentálna diagnostika:-Ultrazvuk; -Nepriama cholecystocholangiografia; -Priama cholangiografia; -Endoskopická retrográdna cholangiopankreatoskopia; -Bilioscintigrafia; -CT a MRI

Dif. Diagnostika: 1. Choroby žlčníka (akalkulózna cholecystitída; giardiáza, opistarchóza, cholesteróza atď.); 2. Choroby iných orgánov (chronická hepatitída, chronická pankreatitída, chronická gastritída atď.)

Liečba: 1.Nechirurgické– liečivé rozpúšťanie kameňov (málo účinné); 2 . Chirurgický- Cholecystektómia: - Tradičná (hornostredná/šikmá priečna laparotómia); -Videolaparoskopická cholecystektómia; - „otvorená“ laparoskopická cholecystektómia z mini-prístupu pomocou súpravy nástrojov „Mini-Assistant“.

AKÚTNA KAMENNÁ CHOLECYSTITÍDA - zápal stien žlčníka.

Etiológia:-Infekcia; - stagnácia žlče (biliárna hypertenzia)

KLASIFIKÁCIA. Podľa vzhľadu (morfologického):- katarálny; - flegmónne; - Empyém žlčníka; - Gangrenózna cholecystitída; -Gangrenózna-perforačná.

Komplikácie akútnej cholecystitídy:- hydrokéla žlčníka; - paravezikálny absces; žlčová peritonitída; -mechanická žltačka; - difúzna peritonitída; - purulentná cholangitída.

KLINICKÝ OBRAZ.Bolesť: konštantná, naliehavá alebo bolestivá, od strednej po ťažkú intenzitu, lokalizácia: pravé hypochondrium, epigastrická oblasť; Ožarovanie - do kľúčnej kosti vpravo, do ľavej polovice hrudníka. Zvýšenie tepl. Telá (od febrilných po hektické). Suché ústa. Nevoľnosť. Objektívne vyšetrenie: - Nútená poloha (kolená privedené k žalúdku); - Napätie prednej brušnej steny v pravom hypochondriu; -Bolesť v pravom hypochondriu pri palpácii; - Symptóm Shchetkin-Blumberg. Príznaky akútnej cholecystitídy: -Boas symptóm – bolesť pri stlačení prstom vpravo od 8-10 stavcov na chrbte; -Kera – bolesť pri nádychu pri palpácii pravého hypochondria; Murphy; Mussi-Georgievsky - bolesť pri stlačení nad kľúčnou kosťou medzi prednými nohami pravého sternocleidomastoideus svalu; -Ortner - bolesť pri poklepaní na hranu dlane pozdĺž pravého rebrového oblúka.

DIAGNOSTIKA. Klinický krvný test: leukocytóza; Zvýšenie ESR. Biochemický krvný test: zvýšenie celkového bilirubínu, priameho bilirubínu, ALT, AST. Ultrazvuk. ERCP.

LIEČBA. Lieková terapia:-Infúzna terapia; - antispazmická terapia; - Antibiotická terapia; - Pirenefrická blokáda novokaínu. Chirurgická liečba:- tradičná „otvorená“ cholecystektómia; - laparoskopická cholecystektómia. pri absencii pozitívnej dynamiky (pretrvávanie bolesti, žiadna tendencia zmenšovať veľkosť žlčníka, zvýšenie telesnej teploty, zvýšenie leukocytózy) na pozadí konzervatívnej terapie po určitú dobu. 24-42 hodín. Operácie: cholecystektómia; cholecystotómia.

CHRONICKÁ (KAMEN) CHOLECYSTITÍDA- zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje poškodenie steny žlčníka, tvorbu kameňov v ňom a motoricko-tonické poruchy žlčového systému.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu:- prítomnosť záchvatov pečeňovej koliky; - prítomnosť kameňov v žlčníku.

CHOLEDOCHOLITIÁZA – patologický stav spôsobený prítomnosťou kameňov v žlčových cestách s obštrukčnou žltačkou alebo bez nej.

Primárny (reziduálny) duktálny kalkul – kamene sa pôvodne tvorili v žlčníku a migrovali do žlčových ciest.

Sekundárny duktálny kameň – kamene vytvorené v žlčových cestách v dôsledku nejakej patológie. Proces.

KLINICKÝ OBRAZ. Bolesť: konštantná 9, keď sú kanály zablokované), lisovanie alebo bolesť; stredná až ťažká intenzita; lokalizácia – pravé hypochondrium, epigastrická oblasť; ožarovanie bolesti do kľúčnej kosti, do ľavej polovice hrudníka. Zvýšenie tepl. Telo (s rozvojom cholangitídy). Suché ústa. Nevoľnosť.

LABORATÓRNE ŠTÚDIE:-zvýšiť Koncentrácie priameho bilirubínu; -transaminázová aktivita, alkalická fosfatáza; -zvýšiť Žlčové pigmenty v moči.

INSTRUMENTÁLNE METÓDY: ultrazvuk; MRI; ERCP

LIEČBA:- cholecystektómia; - choledochotómia (otvorenie spoločného žlčovodu); - revízia spoločného žlčovodu.

OBSTRUKČNÁ ŽLTAČKA - benígny patologický stav spôsobený upchatím žlčových ciest s rozvojom biliárnej hypertenzie, žltačky kože a skléry.

KLASIFIKÁCIA.Podľa úrovne vývoja: -Vysoká (nad úrovňou cystického kanálika); -nízka (pod úrovňou cystického kanálika). V dôsledku vývoja: - choledocholitiázy; -Striktúra žlčových ciest; - Cholangitída.

KLINICKÝ OBRAZ kvôli jeho príčine - základnej chorobe, ktorá spôsobila obštrukciu žlčových ciest.

® cholangitída - zápalové ochorenie žlčových ciest.

Klasifikácia: S prúdom: -pikantné; -chronický. Kvôli vývoju:- v dôsledku choledocholitiázy; - pooperačné (RCCP, biliodigestívna anastomóza); - pankreatobiliárny reflux . Príroda: - katarálny; -hnisavý.

Komplex symptómov cholangitídy. Charcotova triáda: -Zvýšenie tepl. Telá až do vysokých úrovní; - Silná bolesť v pravej polovici brucha; - zožltnutie kože, skléry.

Liečba cholangitídy. 1. Medikamentózna terapia: - Antibakteriálna terapia; -Antisekrečná terapia: a) blokátory protónovej pumpy (OMEZ); b) Oktreoitid je somatotropný hormón. – NSAID; - Antispazmická terapia. 2. Chirurgická liečba – RCP; papilosfinkterotómia (PST); -Perkutánna transhepatálna drenáž žlčových ciest; -laparoskopická choledochotómia, lithextrakcia, drenáž žlčových ciest.

®Striktúry žlčových ciest – ochorenie žlčových ciest, ktoré je charakterizované zúžením ich priesvitu a zhoršeným odtokom žlče do dvanástnika.

Klasifikácia. Podľa lokalizácie: -zdieľam; - všeobecné pečeňové; - spoločný žlčovod. Podľa stupňa priechodnosti žlčových ciest:- úplná striktúra; - čiastočná striktúra. Kvôli vývoju:-iatrogénne; - zápalové; -nádor.

Klinický obraz. Bolesť: konštantná (s blokovaním kanálov), lisovanie, bolesť; od mierneho po výrazné; lokalizácia - pravé hypochondrium, epigastrická oblasť. Zvýšenie tepl. Telá. Žltosť kože, skléra.

Liečba. Endoskopická balóniková dilatácia, endoskopická bougienage striktúr, endoskopické stentovanie spoločného žlčovodu.

25.06.2013

Akútna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou

... napriek citeľnému zlepšeniu výsledkov liečby zostáva úmrtnosť po urgentných operáciách na akútnu cholecystitídu niekoľkonásobne vyššia ako pri plánovaných chirurgických zákrokoch.

Obštrukčná žltačka u pacientov s akútnou cholecystitídou komplikovanou obštrukčnou žltačkou je spôsobená obštrukciou hlavných žlčových ciest kameňmi, menej často stenózou Vaterovej papily, cholangitídou alebo kompresiou koncovej časti spoločného žlčovodu hlavicou pankreasu.

Klinika a diagnostika. Komplikácia akútnej cholecystitídy s obštrukčnou žltačkou vedie k rozvoju výrazného syndrómu endogénnej intoxikácie. Klinický obraz je veľmi rôznorodý. To sa vysvetľuje intenzitou a trvaním žltačky, ako aj kombináciou cholestázy s deštruktívnou cholecystitídou alebo purulentnou cholangitídou. So všetkou rozmanitosťou klinických príznakov akútnej cholecystitídy s obštrukčnou žltačkou možno vysledovať množstvo znakov, ktoré sú charakteristické pre väčšinu pacientov.

Žltačka je najvýraznejším príznakom ochorenia. Najčastejšie sa objavuje 12 až 14 hodín po odznení záchvatu bolesti. Vo väčšine prípadov sa žltosť kože a skléry stáva pretrvávajúcou a progresívnou. Pri ťažkej a dlhotrvajúcej žltačke sa u pacientov objavuje svrbenie, škrabanie na koži, slabosť, znížená chuť do jedla, stmavnutie moču a zmena farby výkalov. Krvný bilirubín sa zvyšuje v dôsledku priamej frakcie.

V diagnostike sa uprednostňuje ultrazvuk ako neinvazívna a skríningová metóda.

Liečba u všetkých pacientov s rôznymi formami akútnej cholecystitídy je zameraná na odstránenie syndrómu bolesti pomocou detoxikačnej a protizápalovej terapie. U pacientov s príznakmi peritonitídy sa vykonáva urgentná operácia (do 2 - 3 hodín od prijatia). Urgentná operácia (24 – 48 hodín) sa vykonáva u pacientov, u ktorých pretrváva klinický obraz obštrukčnej cholecystitídy a zvyšujú sa príznaky zápalového procesu a endotoxikózy. Na oneskorenú operáciu - v „intervale“ - sa pripravujú na chorých, u ktorých sa vďaka konzervatívnej terapii zastaví záchvat akútnej cholecystitídy (do 24 - 48 hodín) a obnoví sa odtok žlče do dvanástnika. .

Všeobecné zásady prípravy na operáciu: normalizácia homeostázy, tvorba funkčných rezerv životne dôležitých orgánov, liečba existujúcich sprievodných ochorení, adaptácia psychiky pacienta.

V prípadoch, keď záchvat akútnej cholecystitídy ustúpi, ale obštrukčná žltačka pretrváva, sa čo najskôr, najneskôr do 5 dní od prijatia, vykonáva intenzívna predoperačná príprava a lokálna diagnostika.

Chirurgická liečba. Adekvátnou radikálnou chirurgickou intervenciou je cholecystektómia s revíziou extrahepatálnych žlčových ciest. Každá operácia cholecystitídy by mala byť sprevádzaná revíziou hlavných extrahepatálnych kanálikov. Ďalšia taktika závisí nielen od povahy patologického procesu v žlčových cestách, ale aj od rezervných schopností pacienta. Niekedy, ak je stav pacienta vážny (senilný vek, sprievodné ochorenia), vykoná sa cholecystolitostómia. Najťažším a kľúčovým momentom je operácia na spoločnom žlčovode. Indikácie pre choledochotómiu môžu byť absolútne a relatívne.

Absolútne indikácie pre choledochotómiu: obštrukčná žltačka v čase operácie; kamene palpované v hepaticocholedochus; prítomnosť defektov výplne pozdĺž kanálov na chirurgických rádiografoch; zasiahnutý kameň veľkej duodenálnej bradavky; absencia evakuácie kontrastnej látky do dvanástnika na chirurgických röntgenových snímkach.

Relatívne indikácie pre choledochotómiu: anamnéza žltačky alebo pred operáciou; zvrásnený žlčník, široký cystický kanál (viac ako 3 mm), malé kamene v žlčníku; široké extrahepatálne žlčové cesty (viac ako 10 mm); zúženie koncovej časti spoločného žlčovodu so zhoršenou evakuáciou kontrastnej látky na röntgenových snímkach.

Najbežnejšie spôsoby vonkajšej drenáže žlčových ciest sú: (1) podľa Pikovského: do cystického kanálika sa vykonáva tenká drenáž; (2) podľa Višnevského: drenáž, ktorá má približne rovnaký priemer ako spoločný žlčovod a má oválny otvor, ustupujúca od distálneho konca o 2 - 4 cm, sa vykonáva smerom k porta hepatis; (3) podľa Kehra (v súčasnosti je táto drenáž uznávaná ako najúspešnejšia): drenáž je trubica v tvare T, vďaka ktorej žlč prirodzene prúdi do lúmenu dvanástnika, alebo keď tlak v spoločnom žlčovode zvyšuje, dodatočne vyteká.

Vonkajšia choledochostómia je kontrolovateľná vo všetkých štádiách pooperačného obdobia a nezavádza nové anatomické vzťahy do žlčovodov. Spolu s vonkajšou drenážou sa používa v chirurgii žlčových ciest. vnútorná drenáž, najčastejšie sa na to používa choledochoduodenostómia. Hlavnými indikáciami sú predĺžené tubulárne striktúry koncovej časti spoločného žlčovodu, ako aj jeho rozšírenie v priemere nad 2 cm.

o privretý kameň duodenálna bradavka, jazvová stenóza veľkej duodenálnej bradavky, ak je potrebná revízia pankreatického vývodu, pacienti podstupujú transduodenálnu papilosfinkterotómiu s plastickou chirurgiou. Spolu s transduodenálnou papilosfinkterotómiou sa široko používa aj endoskopická papilosfinkterotómia.

Značky:
Popis k oznamu:
Začiatok činnosti (dátum): 25.06.2013 06:35:00
Vytvoril (ID): 1

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Otrava broskyňou Príčiny otravy broskyňou
	Energetická pomoc rodiny... Posilňovanie rodokmeňa a karhanie rodiny Alternatívne metódy privolávania duchov a podvodov s nimi
	Akupresúra na hypertenziu na zníženie krvného tlaku
	Životopis Archpriest Avvakum Kto bol Archpriest Avvakum
	Úspech prieskumnej skupiny poručíka Olega Onishchuka Pilot-kapitán sa nebál

2024 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov