7. pár anatómie hlavových nervov. Hlavové nervy VII-XII páry VII pár

Z dvanástich párov hlavových nervov I, II a V sú páry III senzorické nervy, III, IV, VI, VII, XI a XII sú motorické nervy, V, IX a X sú zmiešané. Motorické vlákna hlavových nervov inervujú svaly očných buliev, tváre, mäkkého podnebia, hltana, hlasiviek a jazyka a senzorické neuróny zabezpečujú citlivosť pokožky tváre, slizníc oka, ústnej dutiny, nosohltana a hrtana.

I PÁR: OLFATOR NERVE (N. OLFA CTORIUS)

Funkciu nervu (vnímanie pachu) zabezpečuje niekoľko neurónov od nosovej sliznice až po hipokampus (obr. 1-2).

Čuch sa kontroluje v prítomnosti sťažností na zhoršené vnímanie pachov, ako aj bez nich, pretože pacient si často neuvedomuje, že má poruchu čuchu, ale sťažuje sa na porušenie chuti (plné chuťové vnemy sú možné iba vtedy, ak sa zachová vnímanie arómy jedla), ako aj pri podozrení na patologický proces v oblasti dna prednej lebečnej jamky.

Na testovanie čuchu zisťujú, či pacient rozlišuje známe pachy – kávu, tabak, polievku, vanilku: požiadajú ho, aby zavrel oči a identifikoval pach látky, ktorá sa striedavo privádza do pravej a ľavej nosovej dierky ( druhá nosová dierka by mala byť uzavretá ukazovákom ruky). Nemôžete použiť látky so silným zápachom (napríklad amoniak), pretože dráždia receptory trojklaného nervu, a nie čuchového. Schopnosť rozlíšiť pachy sa medzi zdravými jedincami značne líši, takže pri testovaní nie je pri testovaní dôležitejšie to, či pacient dokázal rozpoznať konkrétnu látku čuchom, ale či si prítomnosť vône vôbec všimol. Jednostranná strata čuchu má osobitný klinický význam, ak ju nemožno vysvetliť patológiou nosovej dutiny. Jednostranná anosmia je typickejšia pre neurologické ochorenia ako bilaterálna anosmia. Jednostranná alebo obojstranná anosmia je klasickým znakom meningiómu čuchovej jamky. Je typický aj pre iné nádory lokalizované v prednej lebečnej jamke. Anosmia môže byť dôsledkom TBI. Obojstranná anosómia sa najčastejšie vyskytuje v chlade, to je typické najmä pre starších ľudí.

Ryža. 12. Vodivé dráhy čuchového analyzátora: 1 - čuchové bunky; 2 - čuchové vlákna; 3 - čuchová žiarovka; 4 - čuchový trojuholník; 5 - corpus callosum; 6 - bunky kôry parahipokampálneho gyrusu.

II PÁR: OPTICKÝ NERV (N. OPTICUS)

Nerv vedie zrakové impulzy zo sietnice do kôry okcipitálneho laloka (obr. 1-3).

Ryža. 1-3. Schéma štruktúry vizuálneho analyzátora: 1 - retinálne neuróny; 2 - zrakový nerv; 3 - vizuálny zameriavač; 4 - vizuálny trakt; 5 - bunky vonkajšieho genikulárneho tela; 6 - vizuálne vyžarovanie; 7 - mediálny povrch okcipitálneho laloku (kalkarínová drážka); 8 - jadro predného colliculus; 9- bunky jadra tretieho páru CN; 10 - okulomotorický nerv; 11 - ciliárny uzol.

Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient nejaké zmeny zraku. Za zmeny zrakovej ostrosti (do diaľky alebo do blízka) je zodpovedný oftalmológ. V prípade prechodných epizód zhoršenej zrakovej ostrosti, obmedzených zorných polí, prítomnosti fotopsie alebo komplexných zrakových halucinácií je potrebné podrobné vyšetrenie celého zrakového analyzátora. Najčastejšou príčinou prechodného poškodenia zraku je migréna so zrakovou aurou. Poruchy zraku sú najčastejšie reprezentované zábleskami svetla alebo iskrivými cikcakmi (fotopsia), blikaním, stratou oblasti alebo celého zorného poľa. Vizuálna aura migrény sa vyvinie 0,5-1 hodinu (alebo menej) pred záchvatom bolesti hlavy a trvá v priemere 10-30 minút (nie viac ako 1 hodinu). Migréna sa objaví najneskôr 60 minút po skončení aury. Vizuálne halucinácie typu fotopsie (záblesky, iskry, cikcaky) môžu predstavovať auru epileptického záchvatu v prítomnosti patologického ohniska, ktoré dráždi kôru v oblasti kalkarínového sulku.

Zraková ostrosť a jej vyšetrenie

Zraková ostrosť je určená oftalmológmi. Na posúdenie zrakovej ostrosti na diaľku sa používajú špeciálne tabuľky s kruhmi, písmenami a číslami. Štandardná tabuľka používaná v Rusku obsahuje 10-12 riadkov znakov (optotypov), ktorých veľkosť sa v aritmetickom postupe znižuje zhora nadol. Vízia sa skúma zo vzdialenosti 5 m, stôl by mal byť dobre osvetlený. Za normu (zraková ostrosť 1) sa považuje taká zraková ostrosť, pri ktorej je subjekt schopný z tejto vzdialenosti rozlíšiť optotypy 10. (počítané od horného) riadku.

Ak je subjekt schopný rozlíšiť znaky 9. riadku, jeho zraková ostrosť je 0,9, 8. riadok - 0,8 atď. Inými slovami, čítanie každého nasledujúceho riadku zhora nadol znamená zvýšenie zrakovej ostrosti o 0,1. Zraková ostrosť do blízka sa kontroluje pomocou iných špeciálnych tabuliek alebo požiadaním pacienta, aby prečítal text z novín (za normálnych okolností je malá tlač novín viditeľná zo vzdialenosti 80 cm). Ak je zraková ostrosť taká nízka, že pacient nemôže nič prečítať z akejkoľvek vzdialenosti, obmedzí sa na počítanie prstov (lekárova ruka sa nachádza na úrovni očí subjektu). Ak to nie je možné, pacient je požiadaný, aby určil, v ktorej miestnosti: tmavej alebo osvetlenej sa nachádza. Znížená zraková ostrosť (amblyopia) alebo úplná slepota (amauróza) nastáva pri poškodení sietnice alebo zrakového nervu. Pri takejto slepote zaniká priama reakcia zrenice na svetlo (v dôsledku prerušenia aferentnej časti oblúka pupilárneho reflexu), ale reakcia zrenice ako odpoveď na osvetlenie zdravého oka zostáva nedotknutá (eferentná časť oblúka pupilárneho reflexu, reprezentovaná vláknami tretieho hlavového nervu, zostáva nedotknutá). Pomaly progresívny pokles videnia sa pozoruje, keď je optický nerv alebo chiazma stlačený nádorom.

Známky porušení. Prechodná krátkodobá strata zraku na jednom oku (prechodná monokulárna slepota, alebo amaurosis fugax – z latinského „prelietavý“) môže byť spôsobená prechodným prerušením prekrvenia sietnice. Pacient ho opisuje ako „záves padajúci zhora nadol“, keď k nemu dôjde, a ako „stúpajúci záves“, keď sa rozvinie dozadu.

Vízia sa zvyčajne obnoví v priebehu niekoľkých sekúnd alebo minút. Pre retrobulbárnu neuritídu je charakteristický akútny pokles videnia, ktorý sa vyskytuje a postupuje v priebehu 3-4 dní, potom sa zotaví v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov a často sprevádzaný bolesťou v očiach. Náhla a pretrvávajúca strata zraku nastáva, keď sa kosti prednej lebečnej jamy zlomia v oblasti optického kanála; s vaskulárnymi léziami zrakového nervu a temporálnou arteritídou. Pri zablokovaní bifurkačnej zóny hlavnej tepny a vzniku obojstranného infarktu okcipitálnych lalokov s poškodením primárnych zrakových centier oboch mozgových hemisfér vzniká „tubulárne“ videnie alebo kortikálna slepota. „Tubulárne“ videnie je spôsobené bilaterálnou hemianopiou so zachovaním centrálneho (makulárneho) videnia v oboch očiach. Zachovanie videnia v úzkom centrálnom zornom poli sa vysvetľuje skutočnosťou, že projekčná zóna makuly na póle okcipitálneho laloku je zásobovaná krvou z niekoľkých arteriálnych povodí a pri infarktoch okcipitálnych lalokov najčastejšie zostáva neporušené.

Zraková ostrosť týchto pacientov je mierne znížená, ale správajú sa ako slepí. „Kortikálna“ slepota nastáva, keď medzi kortikálnymi vetvami strednej a zadnej mozgovej tepny v oblastiach okcipitálneho kortexu zodpovedných za centrálne (makulárne) videnie nie je dostatočná anastomóza. Kortikálna slepota sa vyznačuje zachovaním reakcií zreničiek na svetlo, keďže zrakové dráhy od sietnice po mozgový kmeň nie sú poškodené. Kortikálna slepota s obojstranným poškodením okcipitálnych lalokov a parietookcipitálnych oblastí môže byť v niektorých prípadoch kombinovaná s popieraním tejto poruchy, achromatopsiou, apraxiou konjugovaných očných pohybov (pacient nemôže nasmerovať svoj pohľad na objekt nachádzajúci sa v periférnej časti zorné pole) a neschopnosť vizuálne vnímať predmet a dotýkať sa ho. Kombinácia týchto porúch sa označuje ako Balintov syndróm.

Zorné polia a ich skúmanie

Zorné pole je oblasť priestoru, ktorú vidí pevné oko. Zachovanie zorných polí je determinované stavom celej zrakovej dráhy (optické nervy, zraková dráha, optické žiarenie, kortikálna zraková zóna, ktorá sa nachádza v kalkarínovej drážke na mediálnom povrchu okcipitálneho laloku). V dôsledku lomu a kríženia svetelných lúčov v šošovke a prechodu zrakových vlákien z rovnakých polovíc sietnice v chiazme je pravá polovica mozgu zodpovedná za zachovanie ľavej polovice zorného poľa každého z nich. oko. Zorné polia sa hodnotia samostatne pre každé oko. Existuje niekoľko metód na ich približné hodnotenie.

Sekvenčné hodnotenie jednotlivých zorných polí. Lekár sedí oproti pacientovi. Pacient si zakryje jedno oko dlaňou a druhým okom sa pozerá na koreň nosa lekára. Kladivo alebo pohyblivé prsty sa pohybujú po obvode spoza hlavy subjektu do stredu jeho zorného poľa a pacient je požiadaný, aby si všimol moment, kedy sa kladivo alebo prsty objavia. Štúdia sa vykonáva striedavo vo všetkých štyroch kvadrantoch zorných polí.

Technika „hrozba“ sa používa v prípadoch, keď je potrebné vyšetriť zorné polia pacienta, ktorý je neprístupný rečovému kontaktu (afázia, mutizmus atď.). Lekár prudkým „hrozivým“ pohybom (z periférie do stredu) približuje vystreté prsty ruky k pacientovej zrenici, pričom pozoruje jej žmurkanie. Ak je zorné pole neporušené, pacient v reakcii na priblíženie prsta žmurkne. Preskúmajú sa všetky zorné polia každého oka.

Opísané metódy sa týkajú skríningu, presnejšie sa defekty zorného poľa zisťujú pomocou špeciálneho zariadenia - perimetra.

Známky porušení. Monokulárne defekty zorného poľa sú zvyčajne spôsobené patológiou očnej buľvy, sietnice alebo zrakového nervu - inými slovami, poškodenie zrakových dráh pred ich priesečníkom (chiazmou) spôsobuje narušenie zorných polí iba jedného oka na postihnutej strane.

Binokulárne defekty zorného poľa (hemianopsia) môžu byť bitemporálne (obe oči stratia časové zorné polia, to znamená, že pravé oko má pravé, ľavé ľavé) alebo homonymné (každé oko stratí zorné polia rovnakého mena – buď ľavá alebo pravá). Bitemporálne defekty zorného poľa sa vyskytujú pri léziách v oblasti optického chiazmy (napríklad poškodenie chiazmy v dôsledku nádoru a hypofýzy). Homonymné defekty zorného poľa vznikajú pri poškodení zrakovej dráhy, optického žiarenia alebo zrakovej kôry, teda pri poškodení zrakovej dráhy nad chiazmou (tieto defekty sa vyskytujú v zorných poliach oproti lézii: ak je lézia vľavo hemisféry sa strácajú pravé zorné polia oboch očí a naopak) . Poškodenie temporálneho laloku vedie k vzniku defektov v homonymných horných kvadrantoch zorných polí (anopsia kontralaterálneho horného kvadrantu) a poškodenie parietálneho laloku vedie k vzniku defektov v homonymných dolných kvadrantoch zorných polí (kontralaterálna anopsia dolného kvadrantu).

Poruchy vodivého zorného poľa sa zriedkavo kombinujú so zmenami zrakovej ostrosti. Aj pri výrazných periférnych poruchách zorného poľa je možné zachovať centrálne videnie. Pacienti s defektmi zorného poľa spôsobenými poškodením zrakových dráh nad chiazmou si nemusia byť vedomí prítomnosti týchto defektov, najmä v prípadoch poškodenia parietálneho laloka.

Fundus a jeho vyšetrenie

Fundus oka sa vyšetruje pomocou oftalmoskopu. Hodnotí sa stav disku (bradavky) zrakového nervu (počiatočná vnútroočná časť zrakového nervu viditeľná pri oftalmoskopii), sietnice a ciev očného pozadia. Najdôležitejšími charakteristikami stavu očného pozadia sú farba optického disku, jasnosť jeho hraníc, počet tepien a žíl (zvyčajne 16-22), prítomnosť pulzácie žíl, akékoľvek anomálie alebo patologické zmeny. : krvácania, exsudát, zmeny na stenách ciev v oblasti makuly (makuly) a na periférii sietnice.

Známky porušení. Edém disku zrakového nervu je charakteristický jeho vydutím (platnička stojí nad úrovňou sietnice a vyčnieva do dutiny očnej gule), začervenaním (cievy na disku sú ostro rozšírené a naplnené krvou); hranice platničky sa stávajú nejasnými, zvyšuje sa počet ciev sietnice (viac ako 22), žily nepulzujú, sú prítomné krvácania. Pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku (volumetrický proces v lebečnej dutine, hypertenzná encefalopatia atď.) sa pozoruje bilaterálny edém papily (kongestívny edém papily). Zraková ostrosť spočiatku spravidla netrpí. Ak zvýšenie intrakraniálneho tlaku nie je okamžite eliminované, zraková ostrosť postupne klesá a vzniká slepota v dôsledku sekundárnej atrofie zrakového nervu.

Kongestívny optický disk je potrebné odlíšiť od zápalových zmien (papilitída, optická neuritída) a ischemickej neuropatie zrakového nervu. V týchto prípadoch sú zmeny disku často jednostranné, typická je bolesť v oblasti očnej buľvy a znížená zraková ostrosť. Bledosť hlavy zrakového nervu v kombinácii so zníženou zrakovou ostrosťou, zúžením zorných polí, zníženými pupilárnymi reakciami sú charakteristické pre atrofiu zrakového nervu, ktorá sa vyvíja pri mnohých ochoreniach, ktoré postihujú tento nerv (zápalové, dysmetabolické, dedičné).

Primárna optická atrofia sa vyvíja, keď je poškodený optický nerv alebo chiazma a disk je bledý, ale má jasné hranice. Sekundárna optická atrofia sa vyvíja po opuchu disku zrakového nervu; hranice disku sú spočiatku nejasné. Pri roztrúsenej skleróze možno pozorovať selektívne blanšírovanie časovej polovice hlavy optického nervu, ale táto patológia sa ľahko zamieňa s variantom normálneho stavu hlavy optického nervu. Pigmentová degenerácia sietnice je možná pri degeneratívnych alebo zápalových ochoreniach nervového systému. Medzi ďalšie patologické nálezy, ktoré sú dôležité pre neurológa pri vyšetrovaní fundusu, patrí arteriovenózny angióm sietnice a symptóm čerešňovej jamky, ktorý je možný pri mnohých gangliozidózach a je charakterizovaný prítomnosťou bielej alebo sivej zaoblenej lézie v makule, v centre na ktorom je čerešňovo-červená škvrna. Jeho vznik je spojený s atrofiou gangliových buniek sietnice a presvetlením cievovky cez ňu.

III, IV, VI PARBI: OCULOMOTOR (N. OCULOMOTORIUS), BLOK (N. TROCHLEAR/S) A ABUNDER (N. ABOUCENS) NERVY

Okulomotorický nerv obsahuje motorické vlákna, ktoré inervujú stredný, horný a dolný priamy sval očnej buľvy, dolný šikmý sval a sval, ktorý zdvíha horné viečko, ako aj autonómne vlákna, ktoré, prerušené v ciliárnom gangliu, inervujú vnútorné hladké svaly oka - zvierač zrenice a ciliárny sval (obr. 1-4).

Ryža. 1-4. Topografia jadier okulomotorických nervov: 1 - jadro nervu abducens; 2 - jadro trochleárneho nervu; 3 - prídavné jadro okulomotorického nervu; 4 - stredné nepárové jadro okulomotorického nervu (pusl. kaudálne je sen tgl is); 5 - jadro mediálneho pozdĺžneho fascikula; 6 - magnocelulárne jadro okulomotorického nervu.

Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval a nerv abducens inervuje vonkajší priamy sval očnej buľvy.

Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient diplopiu a ak je prítomná, ako sú umiestnené dvojité objekty - horizontálne (patológia páru VI), vertikálne (patológia páru III) alebo pri pohľade dole (poškodenie do IV páru). Monokulárna diplopia je možná s vnútroočnou patológiou vedúcou k rozptylu svetelných lúčov na sietnici (s astigmatizmom, chorobami rohovky, začínajúcou kataraktou, krvácaním do sklovca), ako aj s hystériou; Pri paréze vonkajších (priečne pruhovaných) svalov oka sa monokulárna diplopia nevyskytuje. Pocit imaginárneho chvenia predmetov (oscillopsia) je možný pri vestibulárnej patológii a niektorých formách nystagmu.

Pohyby očnej gule a ich štúdium

Existujú dve formy manželských pohybov očných bulbov - konjugované (pohľad), pri ktorých sa očné gule súčasne otáčajú rovnakým smerom; a vergentné alebo diskonjugované, pri ktorých sa očné gule súčasne pohybujú v opačných smeroch (konvergencia alebo divergencia).

V neurologickej patológii sa pozorujú štyri hlavné typy okulomotorických porúch.

Nesúlad pohybov očných bulbov v dôsledku slabosti alebo paralýzy jedného alebo viacerých priečne pruhovaných svalov oka; v dôsledku toho vzniká strabizmus (strabizmus) a dvojitý obraz v dôsledku skutočnosti, že predmetný objekt sa premieta v pravom a ľavom oku nie na podobné, ale na rozdielne oblasti sietnice.

Súčasné porušenie konjugovaných pohybov očných bulbov alebo súbežná paralýza pohľadu: obe očné buľvy v zhode (spoločne) sa prestanú dobrovoľne pohybovať jedným alebo druhým smerom (vpravo, vľavo, dole alebo hore); Na oboch očiach je odhalený rovnaký deficit pohybov, pričom dvojité videnie a strabizmus nevznikajú.

Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy pohľadu.

Spontánne patologické pohyby očných bulbov, vyskytujúce sa hlavne u pacientov v kóme.

Menej často sa pozorujú iné typy okulomotorických porúch (súbežný strabizmus, internukleárna oftalmoplégia). Uvedené neurologické poruchy je potrebné odlíšiť od vrodenej nerovnováhy tonusu očných svalov (neparalytický strabizmus alebo neparalytický vrodený strabizmus, oftofória), pri ktorej sa pozoruje nesprávne nastavenie optických osí očných bulbov pri pohyboch očí vo všetkých smeroch a v pokoji. Často sa pozoruje latentný neparalytický strabizmus, pri ktorom sa obrazy nedostanú na identické miesta na sietnici, ale tento defekt je kompenzovaný reflexnými korekčnými pohybmi skrytého škúliaceho oka (fúzny pohyb).

S vyčerpaním, duševným stresom alebo inými dôvodmi môže fúzny pohyb oslabiť a skrytý strabizmus sa stáva zrejmým; v tomto prípade dochádza k dvojitému videniu pri absencii parézy vonkajších svalov oka.

Posúdenie rovnobežnosti optických osí, analýza strabizmu a diplopie

Lekár je pred pacientom a žiada ho, aby sa pozeral priamo a do diaľky, pričom jeho pohľad upiera na vzdialený predmet. Normálne by mali byť zreničky oboch očí v strede palpebrálnej štrbiny. Vychýlenie osi jednej očnej gule dovnútra (esotropia) alebo von (exotropia) pri pohľade priamo pred seba a do diaľky naznačuje, že osi očných gúľ nie sú rovnobežné (strabizmus), čo spôsobuje dvojité videnie (diplopia). . Na identifikáciu menšieho strabizmu môžete použiť nasledujúcu techniku: držte svetelný zdroj (napríklad žiarovku) vo vzdialenosti 1 m 01: pacient na úrovni očí, sledujte symetriu odrazov svetla od dúhovky . V oku, ktorého os je vychýlená, sa odraz nezhoduje so stredom zrenice.

Potom je pacient požiadaný, aby uprel svoj pohľad na predmet, ktorý je na úrovni jeho očí (pero, vlastný palec), a striedavo zatváral jedno alebo druhé oko. Ak pri zatváraní „normálneho“ oka prižmúrené oko vykoná ďalší pohyb, aby udržalo fixáciu na objekte („pohyb zarovnania“), potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou vrodený strabizmus a nie paralýzu očných svalov. vrodený strabizmus, pohyby každej očnej gule, ak sú testované samostatne, uložené a vykonané v plnom rozsahu.

Hodnotí sa výkon testu plynulého sledovania. Vyzvú pacienta očami (bez otáčania hlavy), aby sledoval predmet, ktorý drží vo vzdialenosti 1 m od jeho tváre, a pomaly ním posúval vodorovne doprava, potom doľava, potom hore a dole na každom strane (dráha pohybov lekára vo vzduchu by mala zodpovedať písmenu „H“ "). Sledujte pohyby očných buliev v šiestich smeroch: vpravo, vľavo, dole a hore, pričom očné buľvy striedavo unášajte v oboch smeroch. Zaujíma ich, či pacient zažil dvojité videnie pri pohľade jedným alebo druhým smerom. Ak je diplopia, zistite, ktorým smerom sa dvojité videnie zvyšuje pri pohybe. Ak pred jedno oko umiestnite farebné (červené) sklo, pacient s diplopiou ľahšie rozlíši dvojité obrázky a lekár zistí, ktorý obrázok patrí ktorému oku.

Mierna paréza vonkajšieho očného svalu nespôsobuje nápadný strabizmus, ale subjektívne už pacient pociťuje diplopiu. Niekedy pacientova správa o výskyte dvojitého videnia počas konkrétneho pohybu stačí na to, aby lekár určil, ktorý očný sval je postihnutý. Takmer všetky prípady nového dvojitého videnia sú spôsobené získanou parézou alebo paralýzou jedného alebo viacerých priečne pruhovaných (vonkajších, mimoočných) svalov oka. Každá nedávna paréza extraokulárneho svalu spravidla spôsobuje diplopiu. V priebehu času je zrakové vnímanie na postihnutej strane inhibované a dvojité videnie zmizne. Existujú dve základné pravidlá, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri analýze pacientových sťažností na diplopiu, aby sa určilo, ktorý sval toho ktorého oka je postihnutý: (1) vzdialenosť medzi týmito dvoma obrazmi sa zväčšuje pri pohľade v smere pôsobenia. paretický sval; (2) obraz vytvorený okom s ochrnutým svalom sa pacientovi zdá byť umiestnený periférnejšie, teda vzdialenejšie od neutrálnej polohy. Predovšetkým môžete požiadať pacienta, ktorého diplopia sa pri pohľade doľava zväčšuje, aby sa pozrel na predmet vľavo a spýtal sa ho, ktorý z obrázkov zmizne, keď lekárska dlaň zakryje pacientovo pravé oko. Ak zmizne obraz umiestnený bližšie k neutrálnej polohe, znamená to, že za periférny obraz je „zodpovedné“ otvorené ľavé oko, a preto je jeho sval chybný. Pretože pri pohľade doľava dochádza k dvojitému videniu, laterálny priamy sval ľavého oka je paralyzovaný.

Úplné poškodenie kmeňa okulomotorického nervu vedie k diplopii vo vertikálnej a horizontálnej rovine v dôsledku slabosti horných, stredných a dolných priamych svalov očnej buľvy. Okrem toho pri úplnom ochrnutí nervu na postihnutej strane vzniká ptóza (slabosť svalu, ktorý dvíha horné viečko), vychýlenie očnej buľvy smerom von a mierne nadol (v dôsledku pôsobenia intaktného laterálneho priameho svalu, inervovaného tzv. abducens nerv a horný šikmý sval, inervovaný trochleárnym nervom), rozšírenie zrenice a strata jej reakcie na svetlo (ochrnutie pupilárneho zvierača).

Poškodenie nervu abducens spôsobuje paralýzu vonkajšieho priameho svalu a tým aj mediálnu odchýlku očnej gule (konvergentný strabizmus). Pri pohľade v smere lézie dochádza k dvojitému videniu horizontálne. Dilopia v horizontálnej rovine, nesprevádzaná ptózou a zmenami pupilárnych reakcií, teda najčastejšie indikuje poškodenie páru VI.

Ak je lézia lokalizovaná v mozgovom kmeni, dochádza okrem paralýzy vonkajšieho priameho svalu aj k obrne horizontálneho pohľadu.

Poškodenie trochleárneho nervu spôsobuje paralýzu horného šikmého svalu a prejavuje sa obmedzeným pohybom očnej gule smerom nadol a sťažnosťami na vertikálne dvojité videnie, ktoré je najvýraznejšie pri pohľade nadol a v smere opačnom k ​​lézii. Diplopia sa koriguje naklonením hlavy k ramenu na zdravej strane.

Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy pohľadu naznačuje poškodenie štruktúr mostíka alebo stredného mozgu. Dvojité videnie, horšie po cvičení alebo ku koncu dňa, je typické pre myasthenia gravis. Pri výraznom znížení zrakovej ostrosti na jednom alebo oboch očiach si pacient nemusí všimnúť diplopiu ani pri ochrnutí jedného alebo viacerých extraokulárnych svalov.

Hodnotenie koordinovaných pohybov očných buliev, analýza sprievodných porúch pohybu očí a paralýzy pohľadu

Pohľadová obrna sa vyskytuje v dôsledku supranukleárnych porúch, a nie v dôsledku poškodenia III, IV alebo VI párov CN. Pohľad (pohľad) normálne predstavuje priateľské združené pohyby očných buliev, teda ich koordinované pohyby jedným smerom (obr. 1-5). Existujú dva typy konjugovaných pohybov - sakády a plynulé prenasledovanie. Sakády sú veľmi presné a rýchle (asi 200 ms) fázovo-tonické pohyby očných buliev, ktoré sa bežne vyskytujú buď pri dobrovoľnom pohľade na predmet (na príkaz „pozerať sa doprava“, „pozerať sa doľava a hore“ atď. ), alebo reflexne , keď náhly vizuálny alebo sluchový podnet spôsobí, že sa oči (zvyčajne hlava) otočia smerom k tomuto podnetu. Kortikálna kontrola sakád sa vykonáva predným lalokom kontralaterálnej hemisféry.

Ryža. 15. Inervácia manželských pohybov očných bulbov pozdĺž horizontálnej roviny doľava, systém mediálneho pozdĺžneho fascikula: 1 - stredný gyrus pravého čelného laloku; 2 - predná noha vnútornej kapsuly (tr. frontopontinus); 3 - magnocelulárne jadro okulomotorického nervu (bunky inervujúce stredný priamy sval oka); 4 - bodové centrum pohľadu (bunky retikulárnej formácie); 5 - jadro nervu abducens; 6 - abdukuje nerv; 7 - vestibulárny uzol; 8 - polkruhové kanály; 9 - bočné vestibulárne jadro; 10 - mediálny pozdĺžny fasciculus; 1 1 - okulomotorický nerv; 1 2 - intersticiálne jadro.

Druhým typom združených pohybov očných buliev je plynulé sledovanie: keď sa objekt pohybuje do zorného poľa, oči sa naň mimovoľne fixujú a sledujú ho, snažiac sa udržať obraz objektu v zóne najjasnejšieho videnia, tj. , v oblasti žltých škvŕn. Tieto pohyby očných bulbov sú pomalšie ako sakády a v porovnaní s nimi sú mimovoľnejšie (reflexné). Ich kortikálna kontrola sa vykonáva parietálnym lalokom ipsilaterálnej hemisféry.

Poruchy pohľadu (ak nie sú ovplyvnené jadrá 111, IV alebo V I páry) nie sú sprevádzané porušením izolovaných pohybov každej očnej gule jednotlivo a nespôsobujú diplopiu. Pri vyšetrovaní pohľadu je potrebné zistiť, či má pacient nystagmus, ktorý sa zisťuje pomocou testu hladkého prenasledovania.

Za normálnych okolností sa očné gule pri sledovaní objektu pohybujú hladko a kooperatívne. Výskyt trhavých zášklbov očných bulbov (nedobrovoľné korekčné sakády) naznačuje narušenie schopnosti plynulého sledovania (objekt okamžite zmizne z oblasti najlepšieho videnia a je znovu nájdený pomocou korekčných pohybov očí). Kontrolujú schopnosť pacienta udržať oči v krajnej polohe pri pohľade rôznymi smermi: vpravo, vľavo, hore a dole. Venujte pozornosť tomu, či pacient pociťuje nystagmus vyvolaný pohľadom pri oddialení očí od priemernej polohy, t.j. nystagmus, ktorý mení smer v závislosti od smeru pohľadu. Rýchla fáza pohľadom vyvolaného nystagmu smeruje k pohľadu (pri pohľade doľava rýchla zložka nystagmu smeruje doľava, pri pohľade vpravo - vpravo, pri pohľade hore - kolmo hore, pri pohľade dole - zvisle nadol). Zhoršená schopnosť plynulého sledovania a výskyt nystagmu vyvolaného pohľadom sú príznakmi poškodenia cerebelárnych spojení s neurónmi mozgového kmeňa alebo centrálnych vestibulárnych spojení a môžu byť tiež dôsledkom vedľajších účinkov antikonvulzív, trankvilizérov a niektorých iných liekov.

Pri lézii v okcipitálno-parietálnej oblasti, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hemianopie, sú reflexné pomalé pohyby očí smerom k lézii obmedzené alebo nemožné, ale vôľové pohyby a pohyby na príkaz sú zachované (to znamená, že pacient môže robiť dobrovoľné pohyby pohyby očí v akomkoľvek smere, ale nemôžu sledovať objekt pohybujúci sa smerom k lézii). Pri supranukleárnej obrne a iných extrapyramídových poruchách sa pozorujú pomalé, fragmentované, dismetrické pohyby.

Ak chcete otestovať dobrovoľné pohyby očných bulbov a sakád, požiadajte pacienta, aby sa pozrel doprava, doľava, hore a dole. Hodnotí sa čas potrebný na začatie vykonávania pohybov, ich presnosť, rýchlosť a plynulosť (často sa zistí mierny príznak dysfunkcie konjugovaných pohybov očných buliev vo forme ich „zakopnutia“). Potom je pacient požiadaný, aby striedavo uprel svoj pohľad na končeky dvoch ukazovákov, ktoré sa nachádzajú vo vzdialenosti 60 cm od tváre pacienta a približne 30 cm od seba. Hodnotí sa presnosť a rýchlosť dobrovoľných pohybov očných buliev.

Sakadická dysmetria, pri ktorej je dobrovoľný pohľad sprevádzaný sériou trhaných, trhavých pohybov očí, je charakteristická pre poškodenie cerebelárnych spojení, hoci sa môže vyskytnúť aj pri patológii okcipitálneho alebo parietálneho laloku mozgu - inými slovami, neschopnosť zachytiť cieľ pohľadom (hypometria) alebo pohľad „preskakovať“ cieľ v dôsledku nadmernej amplitúdy pohybov očných buľv (hypermetria), korigovaných sakádami, naznačuje deficit v koordinačnej kontrole. Závažnú pomalosť sakád možno pozorovať pri ochoreniach, ako je hepatocerebrálna dystrofia alebo Huntingtonova chorea. Akútna lézia čelného laloku (mŕtvica, poranenie hlavy, infekcia) je sprevádzaná paralýzou horizontálneho pohľadu v smere opačnom k ​​lézii. Očné buľvy aj hlava sú vychýlené smerom k lézii (pacient sa „pozerá na léziu“ a odvracia sa od ochrnutých končatín) z dôvodu zachovanej funkcie opačného stredu otáčania hlavy a očí do strany. Tento príznak je dočasný a trvá len niekoľko dní, pretože nerovnováha pohľadu sa čoskoro upraví. Schopnosť reflexného sledovania môže byť zachovaná pri obrne čelného pohľadu. Horizontálna paralýza pohľadu s poškodením čelného laloku (kôry a vnútorného puzdra) je zvyčajne sprevádzaná hemiparézou alebo hemiplégiou. Keď je patologické ohnisko lokalizované v oblasti strechy stredného mozgu (pretektálne poškodenie zahŕňajúce zadnú komisúru mozgu, ktorá je súčasťou epitalamu), vzniká vertikálna paralýza pohľadu v kombinácii s poruchou konvergencie (Parinaudov syndróm). ; Pohľad nahor býva ovplyvnený vo väčšej miere. Pri poškodení mostíka mozgu a mediálneho pozdĺžneho fascikula, ktorý zabezpečuje laterálne konjugované pohyby očných buliev na tejto úrovni, nastáva paralýza pohľadu horizontálne smerom k lézii (oči sú odklonené v smere opačnom k ​​lézii, pacient „odvráti“ od kmeňovej lézie a pozrie sa na ochrnuté končatiny). Tento typ paralýzy pohľadu zvyčajne trvá dlho.

Hodnotenie diskonjugovaných pohybov očných bulbov (konvergencia, divergencia)

Konvergencia sa testuje tak, že pacient požiada, aby sa zameral na objekt, ktorý sa pohybuje smerom k jeho očiam. Pacient je napríklad požiadaný, aby uprel svoj pohľad na špičku kladiva alebo ukazováka, ktorý lekár plynulo posúva smerom ku koreňu nosa. Keď sa predmet priblíži ku koreňu nosa, osi oboch očných buliev sa normálne otáčajú smerom k predmetu. Súčasne sa zrenička zužuje, ciliárny (mihalnicový) sval sa uvoľňuje a šošovka sa stáva konvexnou. Vďaka tomu sa obraz objektu zaostrí na sietnicu. Táto reakcia vo forme konvergencie, zúženia zrenice a akomodácie sa niekedy nazýva akomodačná triáda. Divergencia je opačný proces: keď je objekt odstránený, zrenica sa rozšíri a kontrakcia ciliárneho svalu spôsobuje sploštenie šošovky.

Ak je narušená konvergencia alebo divergencia, dochádza pri pohľade na blízke alebo vzdialené predmety k horizontálnej diplopii. Konvergenčná obrna nastáva, keď je postihnutá pretektálna oblasť strechy stredného mozgu na úrovni colliculi superior kvadrigeminálnej platničky. Môže sa kombinovať s obrnou pohľadu nahor pri Parinaudovom syndróme. Divergencia obrna je zvyčajne spôsobená bilaterálnym postihnutím VI páru KN.

Izolovaná reakcia zrenice na akomodáciu (bez konvergencie) sa kontroluje v každom oku samostatne: hrot neurologického kladiva alebo prsta sa priloží kolmo na zrenicu (druhé oko je zatvorené) vo vzdialenosti 1 - 1,5 m, potom rýchlo priblížiť k oku, pričom sa zrenička zúži. Za normálnych okolností žiaci rýchlo reagujú na svetlo a konvergenciu s akomodáciou.

Spontánne patologické pohyby očných bulbov

Syndrómy spontánnych porúch rytmického pohľadu zahŕňajú okulogyrické krízy, periodický striedavý pohľad, syndróm „pingpongového“ pohľadu, okulárne pohupovanie, očné ponáranie, striedavé šikmé vychýlenie, periodické striedavé vychýlenie pohľadu atď. Väčšina týchto syndrómov sa vyvíja s ťažkým poškodením mozgu, pozorované hlavne u pacientov v kóme.

Okulogyrické krízy sú náhle odchýlky očných bulbov, ktoré sa náhle vyvinú a trvajú niekoľko minút až niekoľko hodín, alebo zriedkavejšie smerom nadol. Pozorujú sa pri intoxikácii neuroleptikami, karbamazepínom a lítiovými prípravkami; na encefalitídu mozgového kmeňa, glióm tretej komory, poranenie hlavy a niektoré ďalšie patologické procesy. Okulogyrická kríza by sa mala odlíšiť od tonickej odchýlky pohľadu nahor, ktorá sa niekedy pozoruje u pacientov v kóme s difúznymi hypoxickými léziami mozgu.

Syndróm "ping-pongu" sa pozoruje u pacientov v komatóznom stave, spočíva v periodickom (každých 2-8 s) priateľskej odchýlke očí z jednej krajnej polohy do druhej.

U pacientov s ťažkým poškodením mostíka alebo štruktúr zadnej lebečnej jamky sa niekedy pozoruje očné bobbing - rýchle trhavé pohyby očných buliev zo strednej polohy nadol, po ktorých nasleduje pomalý návrat do centrálnej polohy. Neexistujú žiadne horizontálne pohyby očí.

„Ponorenie očí“ je termín, ktorý sa vzťahuje na pomalé pohyby očných bulbov nadol, po ktorých po niekoľkých sekundách nasleduje rýchly návrat do pôvodnej polohy. Horizontálne pohyby očných bulbov sú zachované. Najčastejšou príčinou je hypoxická encefalopatia.

Zrenice a palpebrálne trhliny

Reakcie zreníc a palpebrálnych štrbín závisia nielen od funkcie okohybného nervu - tieto parametre určuje aj stav sietnice a zrakového nervu, ktoré tvoria aferentnú časť reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. ako aj sympatický vplyv na hladké svalstvo oka (obr. 1-6). Napriek tomu sa pri hodnotení stavu tretieho páru KN skúmajú pupilárne reakcie.

Ryža. 1-6. Schéma oblúka pupilárneho reflexu na svetlo: 1 - bunky sietnice očnej gule; 2 - zrakový nerv; 3 - vizuálny zameriavač; 4 - bunky horných pahorkov strešnej dosky; 5 - prídavné jadro okulomotorického nervu; 6 - okulomotorický nerv; 7 - ciliárny uzol.

Normálne sú zreničky okrúhle a majú rovnaký priemer. Pri normálnom osvetlení miestnosti sa priemer zreníc môže meniť od 2 do 6 mm. Rozdiel vo veľkosti zreníc (anizokória) nepresahujúci 1 mm sa považuje za normálny. Na testovanie priamej odozvy zrenice na svetlo je pacient požiadaný, aby sa pozrel do diaľky, potom rýchlo zapol baterku a zhodnotil stupeň a pretrvávanie zúženia zrenice v tomto oku. Zapnutú žiarovku možno priviesť k oku zboku, z časovej strany, aby sa eliminovala akomodačná reakcia zrenice (jej zúženie v reakcii na približujúci sa predmet). Normálne sa pri osvetlení zrenica zužuje, toto zúženie je stabilné, to znamená, že pretrváva, pokiaľ je zdroj svetla v blízkosti oka. Po odstránení zdroja svetla sa zrenica rozšíri.

Potom sa vyhodnotí priateľská reakcia druhého žiaka, ktorá nastáva ako odpoveď na osvetlenie skúmaného oka. Je teda potrebné osvetliť zrenicu jedného oka dvakrát: pri prvom osvetlení sledujeme reakciu na svetlo osvetlenej zreničky a pri druhom osvetlení pozorujeme reakciu zreničky druhého oka. Zrenica neosvetleného oka sa normálne sťahuje presne rovnakou rýchlosťou a v rovnakom rozsahu ako zrenica osvetleného oka, to znamená, že normálne obe zrenice reagujú rovnako a súčasne. Test striedavého osvetlenia zreníc umožňuje identifikovať poškodenie aferentnej časti reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. Osvetlia jednu zrenicu a zaznamenajú jej reakciu na svetlo, potom rýchlo presunú žiarovku do druhého oka a znova vyhodnotia reakciu jej zrenice. Bežne sa pri osvetlení prvého oka zrenička druhého oka spočiatku zúži, ale potom sa v momente premiestnenia žiarovky mierne rozšíri (reakcia na odstránenie osvetlenia, ktorá je priateľská k prvému oku) a , nakoniec, keď je naň nasmerovaný lúč svetla, opäť sa zúži (priama reakcia na svetlo). Ak sa v druhej fáze tohto testu, keď je druhé oko priamo osvetlené, jeho zrenica nezužuje, ale pokračuje v rozširovaní (paradoxná reakcia), naznačuje to poškodenie aferentnej dráhy pupilárneho reflexu tohto oka, tj. poškodenie sietnice alebo zrakového nervu. V tomto prípade priame osvetlenie druhej zrenice (zornice slepého oka) nespôsobí jej zúženie.

Zároveň však pokračuje v rozširovaní v súlade s prvým žiakom v reakcii na ukončenie osvetlenia druhého žiaka.

Na testovanie pupilárnych reflexov oboch očí na konvergenciu a akomodáciu je pacient požiadaný, aby sa najprv pozrel do diaľky (napríklad na stenu za lekárom) a potom sa pozrel na blízky predmet (napríklad na špičku prstom držaným priamo pred chrbtom pacientovho nosa). Ak sú vaše zreničky úzke, pred vykonaním testu zatemnite miestnosť. Za normálnych okolností je fixácia pohľadu na predmet v blízkosti očí sprevádzaná miernym zúžením zreníc oboch očí v kombinácii s konvergenciou očných buliev a zvýšením konvexnosti šošovky (akomodatívna triáda).

Normálne sa teda zrenica stiahne v reakcii na priame svetlo (priama reakcia zrenice na svetlo); ako odpoveď na osvetlenie druhého oka (reakcia na svetlo priateľská k druhej zrenici); keď sústredíte svoj pohľad na blízky objekt. Náhly strach, strach, bolesť spôsobujú rozšírenie zreníc, okrem prípadov, keď sú sympatické vlákna do oka prerušené.

Známky lézií. Posúdením šírky palpebrálnych štrbín a vyčnievania očných bulbov možno zistiť exoftalmus - vyčnievanie (výstup) očnej gule z očnice a spod viečka. Najjednoduchší spôsob, ako identifikovať exoftalmus, je stáť za sediacim pacientom a pozerať sa dole na jeho očné buľvy. Príčinou unilaterálneho exoftalmu môže byť nádor alebo pseudotumor očnice, trombóza kavernózneho sínusu alebo karotidno-kavernózna anastomóza.

Bilaterálny exoftalmus sa pozoruje pri tyreotoxikóze (jednostranný exoftalmus sa v tomto stave vyskytuje menej často).

Poloha očných viečok sa hodnotí v rôznych smeroch pohľadu. Normálne, keď sa pozeráte rovno, horné viečko pokrýva horný okraj rohovky o 1-2 mm. Ptóza (poklesnutie) horného viečka je bežná patológia, ktorá je zvyčajne sprevádzaná neustálou kontrakciou predného svalu v dôsledku mimovoľnej snahy pacienta udržať horné viečko zdvihnuté.

Ovisnutie horného viečka je najčastejšie spôsobené poškodením okulomotorického nervu; vrodená ptóza, ktorá môže byť jednostranná alebo obojstranná; Bernard-Hornerov syndróm; myotonická dystrofia; myasténia; blefarospazmus; opuch očného viečka v dôsledku injekcie, traumy, venóznej stázy; zmeny tkaniva súvisiace s vekom.

Ptóza (čiastočná alebo úplná) môže byť prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu (vyvíja sa v dôsledku slabosti svalu, ktorý zdvíha horné viečko). Zvyčajne sa kombinuje s inými príznakmi poškodenia tretieho páru CN (ipsilaterálna mydriáza, nedostatočná reakcia zreníc na svetlo, zhoršené pohyby očnej gule smerom nahor, nadol a dovnútra).

Pri Bernardovom-Hornerovom syndróme sú zúženie palpebrálnej štrbiny, ptóza horných a dolných viečok spôsobené funkčným deficitom hladkého svalstva chrupaviek dolných a horných viečok (tarzálne svaly). Ptóza je zvyčajne čiastočná, jednostranná.

Kombinuje sa s miózou spôsobenou nedostatočnou funkciou dilatátora zrenice (v dôsledku poruchy sympatickej inervácie). Mióza je najvýraznejšia v tme.

Ptóza pri myotonickej dystrofii (dystrofická myotónia) je obojstranná, symetrická. Veľkosť zreníc sa nemení, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Existujú aj iné príznaky tejto choroby.

Pri myasthenia gravis je ptóza zvyčajne čiastočná, asymetrická a jej závažnosť sa môže počas dňa výrazne líšiť. Pupilárne reakcie nie sú narušené.

Blefarospazmus (mimovoľná kontrakcia m. orbicularis oculi) je sprevádzaná čiastočným alebo úplným uzavretím palpebrálnej štrbiny. Mierny blefarospazmus sa môže zamieňať s ptózou, ale s prvým sa horné viečko pravidelne aktívne dvíha a nedochádza k kontraktúre predného svalu.

Nepravidelné záchvaty rozšírenia a kontrakcie zreníc, ktoré trvajú niekoľko sekúnd, sa označujú ako „hippus“ alebo „vlnenie“.

Tento príznak sa môže vyskytnúť pri metabolickej encefalopatii, meningitíde a roztrúsenej skleróze.

Jednostranná mydriáza (dilatácia zrenice) v kombinácii s ptózou a parézou vonkajších svalov sa pozoruje s poškodením okulomotorického nervu. Rozšírenie zrenice je často prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu, keď je nervový kmeň stlačený aneuryzmou a keď je vykĺbený mozgový kmeň. Naopak, pri ischemických léziách 3. páru (napríklad pri diabetes mellitus) eferentné motorické vlákna smerujúce do zrenice väčšinou nie sú postihnuté, čo je dôležité zvážiť v diferenciálnej diagnostike. Jednostranná mydriáza, ktorá nie je kombinovaná s ptózou a parézou vonkajších svalov očnej gule, nie je typická pre poškodenie okulomotorického nervu. Medzi možné príčiny tejto poruchy patrí paralytická mydriáza vyvolaná liekmi, ktorá sa vyskytuje pri lokálnom použití roztoku atropínu a iných m-anticholinergík (v tomto prípade sa zrenica prestane zužovať v reakcii na použitie 1% roztoku pilokarpínu); Eidyho žiak; spastická mydriáza, spôsobená kontrakciou pupilárneho dilatátora v dôsledku podráždenia sympatických štruktúr, ktoré ho inervujú.

Adieho zrenica alebo pupilotónia sa zvyčajne pozoruje na jednej strane. Zrenica je typicky rozšírená na postihnutej strane (anizokória) a má abnormálne pomalú a predĺženú (myotonickú) reakciu na svetlo a konvergenciu s akomodáciou. Keďže zrenica nakoniec reaguje na svetlo, anizokória sa počas neurologického vyšetrenia postupne znižuje. Typická je denervačná precitlivenosť zrenice: po nakvapkaní 0,1 % roztoku pilokarpínu do oka sa prudko zužuje až do bodovej veľkosti.

Pupillotónia sa pozoruje pri benígnom ochorení (Holmes-Eydieho syndróm), ktorý má často familiárny charakter, vyskytuje sa častejšie u žien vo veku 20-30 rokov a okrem „tonickej zrenice“ môže byť sprevádzaný znížením alebo absenciou hlboké reflexy v nohách (menej často v rukách), segmentálna anhidróza (lokálna porucha potenia) a ortostatická arteriálna hypotenzia.

Pri Argyll Robertsonovom syndróme sa zrenica stiahne, keď je pohľad upretý blízko (reakcia na akomodáciu je zachovaná), ale nereaguje na svetlo. Argyll Robertsonov syndróm je zvyčajne bilaterálny a je spojený s nepravidelným tvarom zrenice a anizokóriou. Počas dňa majú zreničky konštantnú veľkosť a nereagujú na instiláciu atropínu a iných mydriatík. Tento syndróm sa pozoruje pri poškodení tegmenta stredného mozgu, napríklad pri neurosyfilis, diabetes mellitus, roztrúsená skleróza, epifýza, ťažké poranenia hlavy s následnou expanziou akvaduktu Sylvius atď.

Úzka zrenička (v dôsledku parézy dilatátora zrenice) v kombinácii s parciálnou ptózou horného viečka (paréza svaloviny chrupky horného viečka), anoftalmom a zhoršeným potením na tej istej strane tváre naznačuje Bernard-Hornerov syndróm. Tento syndróm je spôsobený porušením sympatickej inervácie oka. V tme sa zrenica nerozšíri. Bernard-Hornerov syndróm sa častejšie pozoruje pri infarktoch predĺženej miechy (Wallenberg-Zakharchenko syndróm) a mosta, nádoroch mozgového kmeňa (prerušenie centrálnych zostupných sympatických dráh vychádzajúcich z hypotalamu); poškodenie miechy na úrovni ciliospinálneho centra v laterálnych rohoch sivej hmoty segmentov C 8 - m 2; s úplnou transverzálnou léziou miechy na úrovni týchto segmentov (Bernard-Hornerov syndróm je obojstranný, kombinovaný so známkami narušenej sympatickej inervácie orgánov nachádzajúcich sa pod úrovňou lézie, ako aj s poruchami vedenia vôľových pohybov a citlivosť); choroby vrcholu pľúc a pleury (nádor Pancoast, tuberkulóza atď.); s poškodením prvého hrudného miechového koreňa a dolného kmeňa brachiálneho plexu; aneuryzma vnútornej krčnej tepny; nádory v oblasti jugulárneho otvoru, kavernózneho sínusu; nádory alebo zápalové procesy v očnici (prerušenie postgangliových vlákien prebiehajúcich od horného krčného sympatického ganglia k hladkým svalom oka).

Pri podráždení sympatických vlákien očnej gule sa objavia symptómy „obrátené“ k symptómu Bernard-Horner: rozšírenie zrenice, rozšírenie palpebrálnej štrbiny a exoftalmus (syndróm Pourfur du Petit).

Pri jednostrannej strate zraku spôsobenej prerušením predných častí zrakovej dráhy (sietnica, zrakový nerv, chiazma, zrakový trakt) mizne priama reakcia zrenice tupozrakého oka na svetlo (keďže aferentné vlákna zrenicového reflexu sú prerušené), ako aj priateľskú reakciu zrenice druhého zdravého oka na svetlo. Zrenica tupozrakého oka sa pri osvetlení zrenice zdravého oka môže zúžiť (čiže priateľská reakcia na svetlo v tupozrakosti je zachovaná). Ak sa teda žiarovka baterky presunie zo zdravého oka do postihnutého oka, môžete si všimnúť nie zúženie, ale naopak rozšírenie zrenice postihnutého oka (ako priateľskú reakciu na zastavenie osvetlenia zdravé oko) - príznak Marcusa Huna.

Pri štúdiu sa venuje pozornosť aj farbe a jednotnosti dúhoviek. Na strane, kde je narušená sympatická inervácia oka, je dúhovka svetlejšia (Fuchsov príznak), zvyčajne sa vyskytujú aj iné príznaky syndrómu Bernarda Hornera.

Hyalínna degenerácia pupilárneho okraja dúhovky s depigmentáciou je možná u starších ľudí ako prejav involučného procesu. Axenfeldov symptóm je charakterizovaný depigmentáciou dúhovky bez akumulácie hyalínu v nej, pozorujeme ho pri poruchách sympatickej inervácie a metabolizmu.

Pri hepatocerebrálnej dystrofii sa meď ukladá pozdĺž vonkajšieho okraja dúhovky, čo sa prejavuje žltozelenou alebo zelenohnedou pigmentáciou (Kayser-Fleischerov prstenec).

V PÁR: TROJKLANÝ NERV (N. TRIGEMINUS)

Motorické vetvy nervu inervujú svaly, ktoré zabezpečujú pohyby dolnej čeľuste (žuvací, temporálny, laterálny a mediálny pterygoid; mylohyoid; predné brucho digastriu); tensor tympani sval; sval, ktorý napína velum palatine.

Citlivé vlákna zásobujú hlavnú časť pokožky hlavy (kožu tváre a frontoparietálnu časť temene), sliznicu nosnej a ústnej dutiny vrátane čelných a čeľustných dutín; časť zvukovodu a bubienka; očná guľa a spojovka; predné dve tretiny jazyka, zuby; perioste tvárového skeletu; dura mater prednej a strednej lebečnej jamky, tentorium mozočka. Vetvy V nervu sú orbitálny, maxilárny a mandibulárny nerv (obr. 1-7).

Ryža. 1-7. Vodiče citlivosti z kože tváre (schéma): 1 - ganglion trigeminálneho nervu; 2 - jadro miechového traktu trigeminálneho nervu; 3 - bulbothalamický trakt; 4 - bunky talamu; 5 - spodná časť kôry postcentrálneho gyru (oblasť tváre); 6 - horné senzorické jadro trigeminálneho nervu; 7 - zrakový nerv; 8 - maxilárny nerv; 9 - mandibulárny nerv.

Vnímanie tváre zabezpečuje trigeminálny nerv a horné krčné miechové nervy (obr. 1-8).

Bolestná, hmatová a teplotná citlivosť sa postupne kontroluje v inervačných zónach všetkých troch vetiev páru V na oboch stranách (použite špendlík, mäkkú kefu na vlasy, studený povrch kovového predmetu – neurologické kladivo, silomer). Synchrónne sa dotýkajte symetrických bodov v oblasti čela (1. vetva), potom líc (11. vetva), brady (III vetva).

Ryža. 18. Inervácia kože tváre a hlavy (diagram). A - periférna inervácia: vetvy trojklanného nervu (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. tylový je maj alebo; 2 - n. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - str transversus coll i. B - segmentálna inervácia senzorickým jadrom trigeminálneho nervu (1-5 - Zelderove dermatómy) a hornými krčnými segmentmi miechy (od 2-c 3): 6 - jadrá miechového traktu trigeminálneho nervu.

Disociovaná porucha citlivosti na tvári, teda porušenie citlivosti na bolesť a teplotu pri zachovaní hmatovej citlivosti, svedčí o poškodení jadra miechového traktu trojklanného nervu (nucl. tractus spinalis n. trigetint) so zachovaním tzv. hlavné senzorické jadro trojklaného nervu, nachádzajúce sa v dorzolaterálnej časti tegmenta mostíka (nucl .pontinus n.trigetint). Táto porucha sa najčastejšie vyskytuje pri syringobulbomyélii, ischémii posterolaterálnych častí medulla oblongata.

Neuralgia trojklanného nervu je charakterizovaná náhlymi, krátkymi, veľmi intenzívnymi, opakovanými záchvatmi bolesti, ktoré sú také krátkodobé, že sa často opisujú ako pocit výstrelu alebo elektrického šoku. Bolesť sa šíri do inervačných zón jednej alebo viacerých vetiev trojklaného nervu (zvyčajne v oblasti 11. a 3. vetvy a len v 5% prípadov v oblasti 1. vetvy). Pri neuralgii zvyčajne nedochádza k strate citlivosti na tvári. Ak sa bolesť trigeminu kombinuje s poruchami povrchovej citlivosti, diagnostikuje sa neuralgia-neuropatia trojklaného nervu.

Rohovkový (rohovkový) reflex sa vyšetruje pomocou kúska vaty alebo prúžku novinového papiera. Pacient je požiadaný, aby sa pozrel na strop a bez toho, aby sa dotkol rias, sa zľahka dotkol okraja rohovky (nie skléry) zo spodnej vonkajšej strany (nie nad zrenicou!) vatovým tampónom. Posudzuje sa symetria reakcie vpravo a vľavo. Normálne, ak nervy V a V II nie sú poškodené, pacient sa chveje a žmurká.

Zachovanie citlivosti rohovky v prítomnosti paralýzy tvárových svalov je potvrdené reakciou (žmurkaním) kontralaterálneho oka.

Na posúdenie motorickej časti trojklaného nervu sa posudzuje symetria otvárania a zatvárania úst, pričom sa zaznamená, či došlo k posunutiu dolnej čeľuste do strany (čeľusť sa pohybuje smerom k oslabenému pterygoidnému svalu, tvár sa javí ako skosená )

Na posúdenie sily žuvacieho svalu požiadajte pacienta, aby pevne zaťal zuby a prehmatal m. žuvacie zariadenie na oboch stranách a potom sa pokúste otvoriť pacientove zovreté čeľuste. Normálne to lekár nemôže urobiť. Sila pterygoidných svalov sa hodnotí pohybom dolnej čeľuste do strán. Zistená asymetria môže byť spôsobená nielen parézou žuvacích svalov, ale aj maloklúziou.

Na vyvolanie mandibulárneho reflexu je pacient požiadaný, aby uvoľnil svaly tváre a mierne otvoril ústa. Lekár položí ukazovák na bradu pacienta a aplikuje ľahké údery neurologickým kladivom zhora nadol na distálnu falangu tohto prsta, najskôr na jednu stranu dolnej čeľuste, potom na druhú. V tomto prípade sa žuvací sval na strane úderu stiahne a spodná čeľusť stúpa nahor (ústa sa zatvárajú). U zdravých ľudí reflex často chýba alebo je ťažké ho vyvolať. Zvýšenie mandibulárneho reflexu naznačuje obojstranné poškodenie pyramídového traktu (kortikonukleárne dráhy) nad strednými úsekmi mostíka.

VII PÁR: TVÁROVÝ NERV (N. FACI ALI S)

Motorické vlákna inervujú tvárové svaly, podkožný krčný sval (platyzma), stylohyoideum, okcipitálne svaly, zadné bruško digastrického svalu, stapediusový sval (obr. 1-9). Autonómne parasympatické vlákna inervujú slznú žľazu, sublingválne a submandibulárne slinné žľazy, ako aj žľazy nosnej sliznice, tvrdého a mäkkého podnebia. Senzorické vlákna vedú chuťové impulzy z predných dvoch tretín jazyka a z tvrdého a mäkkého podnebia.

Ryža. 1-9. Topografia tvárového nervu a tvárových svalov: a - štruktúra tvárového nervu a ním inervované svaly: 1 - dno IV komory; 2 - jadro tvárového nervu; 3 - foramen stylomastoid; 4 - zadný ušný sval; 5 - okcipitálna žila; 6 - zadné brucho digastrického svalu; 7 - stylohyoidný sval; 8 - vetvy tvárového nervu k tvárovým svalom a podkožnému svalu krku; 9 - sval, ktorý znižuje uhol úst; 10 - duševný sval; 11 - sval, ktorý znižuje hornú peru; 12 - bukálny sval; 13 - orbicularis oris sval; 14 - sval, ktorý zdvíha hornú peru; 15 - psí sval; 16 - zygomatický sval; 17 - kruhový sval oka; 18 - sval, ktorý zvrásňuje obočie; 19 - predný sval; 20 - bubon struna; 21 - jazykový nerv; 22 - pterygopalatínový uzol; 23 - uzol trojklaného nervu; 24 - vnútorná krčná tepna; 25 - stredný nerv; 26 - tvárový nerv; 27 - vestibulokochleárny nerv; b - hlavné svaly horných a dolných tvárových svalov: 1 - mozgový mostík; 2 - vnútorné koleno tvárového nervu; 3 - jadro tvárového nervu; 4 - vnútorný sluchový otvor; 5 - vonkajšie koleno; 6 - foramen stylomastoid.

Štúdium funkcií tvárového nervu začína hodnotením symetrie tváre pacienta v pokoji a počas spontánnych výrazov tváre. Osobitná pozornosť sa venuje symetrii nasolabiálnych záhybov a palpebrálnych trhlín. . Sila tvárových svalov sa vyšetruje jeden po druhom, pričom pacient požiada, aby zvraštil čelo (m. frontalis), pevne zavrel oči (m. orbicularis oculi), nafúkol líca (m. b iscinator), usmial sa, ukázal jeho zuby (m. risorius atď. zygomaticus maj or) , stláčajte pery a nedovoľte, aby sa roztiahli (m. orbicularis oris). Pacient je požiadaný, aby nabral vzduch do úst a nafúkol líca; Normálne pri tlaku na líca pacient zadržiava vzduch bez toho, aby ho vypustil cez ústa. Ak sa zistí slabosť tvárového svalstva, zistite, či sa týka len spodnej časti tváre alebo zasahuje do celej jej polovice (dolnej aj hornej).

Chuť sa skúša na prednej tretine jazyka. Pacient je vyzvaný, aby vyplazil jazyk a držal ho za hrot gázovým tampónom. Pomocou pipety sa na jazyk striedavo nanášajú kvapky sladkých, slaných a neutrálnych roztokov. Pacient musí nahlásiť chuť roztoku tak, že ukáže na zodpovedajúci nápis na papieri. Zaznamenáva sa, či sa pri aplikácii chuťových podnetov uvoľňujú slzy (tento paradoxný reflex pozorujeme u pacientov s nesprávnym klíčením sekrečných vlákien po predchádzajúcom poškodení vetiev lícneho nervu).

Lícny nerv obsahuje veľmi malý počet vlákien, ktoré vedú impulzy všeobecnej citlivosti a inervujú malé oblasti kože, z ktorých jedna je umiestnená na vnútornom povrchu ušnice v blízkosti vonkajšieho zvukovodu a druhá je umiestnená priamo za ucho. Citlivosť na bolesť sa vyšetruje injekciou špendlíkom priamo za vonkajším zvukovodom.

Známky lézií. Poškodenie centrálneho motorického neurónu (napríklad hemisférickou mozgovou príhodou) môže spôsobiť centrálnu alebo „supranukleárnu“ paralýzu tvárových svalov (obr. 1-10).

Ryža. 1-10. Priebeh centrálnych motorických neurónov k jadru tvárového nervu: 1 - tvárový nerv (vľavo); 2 - spodná časť jadra tvárového nervu; 3 - koleno vnútornej kapsuly; 4 - pyramídové bunky pravého precentrálneho gyru (oblasť tváre); 5 - horná časť jadra tvárového nervu.

Vyznačuje sa kontralaterálnou parézou tvárových svalov lokalizovanou len v dolnej polovici tváre (možná je veľmi mierna slabosť m. orbicularis oculi a mierna asymetria palpebrálnych štrbín, možnosť zvrásnenia čela však zostáva). Vysvetľuje sa to tým, že tá časť motorického jadra n. facialis, ktorý inervuje dolné svaly tváre, prijíma impulzy len z opačnej hemisféry, pričom časť inervujúca horné svaly tváre je ovplyvnená kortikonukleárnymi dráhami oboch hemisfér. V dôsledku poškodenia periférneho motorického neurónu (neurónov motorického nucleus n.facialis a ich axónov) vzniká periférna obrna tvárových svalov (prozoplégia), ktorá je charakterizovaná slabosťou tvárových svalov celej ipsilaterálnej polovice tváre. . Uzavretie očných viečok na postihnutej strane je nemožné (lagoftalmus) alebo je neúplné. U pacientov s periférnou paralýzou tvárových svalov sa často pozoruje Bellov príznak: keď sa pacient pokúša zavrieť oči, očné viečka na strane lézie tvárového nervu sa nezatvárajú a očná guľa sa pohybuje nahor a von. Pohyb očnej gule v tomto prípade predstavuje fyziologickú synkinézu, ktorá spočíva v pohybe očnej gule smerom nahor pri zatváraní očí. Aby ste to videli u zdravého človeka, je potrebné násilne držať jeho očné viečka zdvihnuté a požiadať ho, aby zavrel oči.

Periférne ochrnutie tvárových svalov môže byť v niektorých prípadoch sprevádzané poruchou chuti v predných dvoch tretinách ipsilaterálnej polovice jazyka (ak je postihnutý kmeň lícneho nervu nad pôvodom vlákien chorda tympani od jeho distálnej časť). Pri centrálnej paralýze tvárových svalov, teda pri poškodení kortikonukleárnych dráh smerujúcich do motorického jadra tvárového nervu, nedochádza k poruchám chuti.

Ak je postihnutý tvárový nerv nad vláknami od neho k svalu stapedius, dochádza k skresleniu zafarbenia vnímaných zvukov - hyperakúzia. Pri poškodení lícneho nervu na úrovni jeho výstupu z pyramídy spánkovej kosti cez foramen stylomastoid, parasympatické vlákna do slznej žľazy (n. petrosus maj or) a zmyslové vlákna vychádzajúce z chuťových pohárikov (chorda tympani). ) nie sú ovplyvnené, takže chuť a slzenie zostávajú nedotknuté.

Lagophthalmos je charakterizovaný slzením, čo sa vysvetľuje nadmerným podráždením sliznice oka v dôsledku chýbajúceho ochranného žmurkacieho reflexu a ťažkosťami s pohybom sĺz do dolného slzného kanálika v dôsledku ochabnutia dolného viečka. To všetko vedie k tomu, že slzy voľne stekajú po tvári.

Obojstranné akútne alebo subakútne periférne lézie tvárového nervu sa pozorujú pri Guillain-Barrého syndróme (GBS). Akútna alebo subakútna jednostranná periférna paralýza tvárových svalov sa najčastejšie vyskytuje pri kompresno-ischemickej neuropatii tvárového nervu (s kompresno-ischemickými zmenami v časti nervu, ktorá prechádza tvárovým kanálom v pyramíde spánkovej kosti.

V období zotavenia po periférnej paralýze je možná patologická regenerácia vlákien tvárového nervu. Zároveň sa na strane paralýzy časom vyvíja kontraktúra tvárových svalov, v dôsledku čoho sa palpebrálna štrbina zužuje a nasolabiálna ryha sa prehlbuje ako na zdravej strane (tvár sa už „neprehýba“ k zdravej strane, ale na strane chorej).

Kontraktúra tvárových svalov sa zvyčajne vyskytuje na pozadí reziduálnych účinkov prosoparézy a je kombinovaná s patologickou synkinézou tvárových svalov. Napríklad, keď zatvoríte oči na bolestivej strane, kútik vašich úst sa súčasne mimovoľne zdvihne (vekulobiálna synkinéza) alebo sa zdvihne krídlo nosa alebo sa stiahne platyzma; keď sú líca nafúknuté, palpebrálna štrbina sa zužuje atď.

VIII PÁR: VESTIBULOCOCHLEARISOVÝ NERV (N. VESTIBULOCOCHLEARIS)

Nerv sa skladá z dvoch častí - sluchovej (kochleárnej) a vestibulárnej (vestibulárnej), ktoré vedú sluchové impulzy z kochleárnych receptorov a informácie o rovnováhe z receptorov polkruhových kanálikov a membránových vakov vestibulu (obr. 1 - 11). .

Ryža. 1-11. Štruktúra sluchového analyzátora: 1 - horný temporálny gyrus; 2 - mediálne genikulárne telo; 3 - dolný colliculus strešnej dosky stredného mozgu; 4 - bočná slučka; 5 - zadné jadro kochleárneho nervu; 6 - lichobežníkové teleso; 7 - predné jadro kochleárneho nervu; 8 - kochleárna časť vestibulocochleárneho nervu; 9 - bunky špirálového uzla.

Pri poškodení tohto nervu sa znižuje ostrosť sluchu, objavuje sa tinitus a závraty. Ak sa pacient sťažuje na zvonenie/hluk v uchu, mali by ste ho požiadať, aby podrobne opísal povahu týchto pocitov (zvonenie, pískanie, syčanie, bzučanie, praskanie, pulzovanie) a ich trvanie a tiež ich porovnal s prirodzenými zvukmi. ako zvuk morského príboja.“ „ako drôty hučiace vo vetre“, „ako šuchot lístia“, „ako hluk fungujúcej parnej lokomotívy“, „ako tlkot vlastného srdca“ atď.) Neustály hluk v uchu je charakteristický pre poškodenie ušného bubienka, kostičiek stredného ucha alebo slimáka a kochleárneho nervu.Vysokofrekvenčné zvuky, zvonenie v uchu sú častejšie pozorované pri patológii kochley a kochleárneho nervu (poškodenie neurosenzorického nervu aparátu).Hluk v uchu spôsobený patológiou stredného ucha (napríklad s otosklerózou) je zvyčajne stálejší, nízkofrekvenčný.

Sluch a jeho výskum

Najpresnejšie údaje o poruche sluchu sa získajú špeciálnym prístrojovým vyšetrením, ale dôležité informácie pre stanovenie diagnózy môže poskytnúť aj bežné klinické vyšetrenie. Najprv sa vyšetrí vonkajší zvukovod a bubienok. Sluch v každom uchu sa zhruba vyhodnotí, pričom sa určí, či pacient počuje šepkanú reč, kliknutia palcom a prostredníkom vo vzdialenosti 5 cm od ucha pacienta. Ak sa sťažuje na stratu sluchu alebo nepočuje kliknutia, je potrebné ďalšie špeciálne prístrojové vyšetrenie sluchu.

Existujú tri formy straty sluchu: konduktívna hluchota je spojená s porušením prenosu zvuku na receptory kochley (uzavretie vonkajšieho zvukovodu cerumenovou zátkou alebo cudzím predmetom, patológia stredného ucha); nervová (senzorineurálna) hluchota - s poškodením kochley a sluchového nervu; centrálna hluchota - s poškodením jadier sluchového nervu alebo ich spojení s nadložnými centrami a s primárnymi sluchovými poľami v spánkových lalokoch mozgovej kôry.

Testy pomocou ladičky sa používajú na rozlíšenie medzi vodivou a senzorineurálnou stratou sluchu. Vedenie vzduchu sa predbežne hodnotí porovnaním prahu vnímania zvuku pacienta (každého ucha) s jeho vlastným (normálnym) prahom vnímania.

Rinneho test sa používa na porovnanie kostného a vzdušného vedenia. Stonka vibračnej vysokofrekvenčnej ladičky (128 Hz) je umiestnená na mastoidnom výbežku. Keď pacient prestane počuť zvuk, ladička sa priblíži k uchu (bez toho, aby sa jej dotkol). U zdravých ľudí a u pacientov so senzorineurálnou stratou sluchu je vedenie vzduchom lepšie ako vedenie kosti, preto po priložení ladičky k uchu subjekt začne znova počuť zvuk (pozitívny Rinneov príznak). Pri poškodení stredného ucha zostáva kostné vedenie zvuku normálne, ale vzduchové vedenie sa zhoršuje, výsledkom čoho je, že prvé je lepšie ako druhé, takže pacient nepočuje ladičku, ak ju privedieme k ucho (negatívny znak Rinne).

Weberov test: vibračná ladička (128 Hz) sa umiestni do stredu koruny pacienta a pacient sa opýta, ktoré ucho počuje zvuk lepšie. Za normálnych okolností je zvuk počuť rovnomerne pravým a ľavým uchom (v strede). Pri senzorineurálnej poruche sluchu (Menierova choroba, neuróm páru VIII a pod.) je zvuk zdravým uchom vnímaný zreteľnejšie a dlhší čas (lateralizácia vnímania na nepostihnutú stranu). Pri prevodovej poruche sluchu dochádza k relatívnemu zlepšeniu kostného vedenia a zvuk je na postihnutej strane vnímaný ako hlasnejší (lateralizácia vnímania zvuku na postihnutú stranu).

Pri senzorineurálnej poruche sluchu vo väčšej miere trpí vnímanie vysokých frekvencií, pri prevodovej poruche sluchu - nízke frekvencie. Toto je určené audiometriou - inštrumentálnou štúdiou, ktorá sa musí vykonať u pacientov s poruchou sluchu.

Závraty

Pri sťažnostiach na závraty je potrebné podrobne zistiť, aké pocity pacient zažíva. Skutočným závratom sa rozumie ilúzia pohybov samotnej osoby alebo okolitých predmetov, pričom veľmi často pacienti nazývajú závraty pocit „prázdnoty“ v hlave, tmavnutie v očiach, nestabilita a neistota pri chôdzi, točenie hlavy alebo celková slabosť atď. .

Skutočné závraty (vertigo) sa zvyčajne vyskytujú pri záchvatoch trvajúcich od niekoľkých sekúnd do niekoľkých hodín. V závažných prípadoch sú závraty sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, bledosťou, potením a nerovnováhou. Pacient zvyčajne cíti rotáciu alebo pohyb okolitých predmetov okolo seba. Počas záchvatov sa často zaznamenáva horizontálny alebo rotačný nystagmus. Skutočné závraty sú takmer vždy spôsobené poškodením vestibulárneho systému v ktorejkoľvek z jeho častí: v polkruhových kanáloch, vestibulárnej časti VIII páru CN, vestibulárnych jadier mozgového kmeňa. Zriedkavejšou príčinou je poškodenie vestibulocerebelárnych spojení (obr. 1-12), ešte zriedkavejšie sú závraty príznakom epileptického záchvatu (s podráždením spánkového laloka).

Ryža. 1-12. Štruktúra vestibulárnych vodičov: 1 - kôra parietálneho laloku mozgu; 2 - talamus; 3 - mediálne jadro vestibulárneho nervu; 4 - jadro okulomotorického nervu; 5 - horný cerebelárny peduncle; 6 - horné vestibulárne jadro; 7 - zubaté jadro; 8 - jadro stanu; 9 - vestibulárna časť vestibulocochleárneho nervu (VIII); 10 - vestibulárny uzol; 11 - vestibulospinálny trakt (predná šnúra miechy); 12 - dolné vestibulárne jadro; 13 - medziprodukt a jadro mediálneho pozdĺžneho fascikula; 14 - bočné vestibulárne jadro; 15 - mediálny pozdĺžny zväzok; 16 - jadro nervu abducens; 17 - bunky retikulárnej formácie mozgového kmeňa; 18 - červené jadro; 19 - kôra temporálneho laloku mozgu.

Najčastejšími príčinami akútneho záchvatu vertiga sú benígne polohové vertigo, Meniérova choroba a vestibulárna neuronitída.

V klinickej praxi sa najčastejšie pozoruje benígne polohové vertigo. Záchvat rotačného polohového vertiga nastáva náhle s rýchlou zmenou polohy hlavy a v určitej polohe, vyvolaný najmä ležaním a otáčaním sa v posteli alebo hádzaním hlavy dozadu. Závraty sprevádzajú nevoľnosť a nystagmus. Útok trvá niekoľko sekúnd až 1 minútu a sám odíde. Útoky sa môžu periodicky opakovať počas niekoľkých dní alebo týždňov. Sluch nie je ovplyvnený.

Pri Meniérovej chorobe sú záchvaty charakterizované silným závratom, ktorý je sprevádzaný pocitom bzučania a hluku v uchu; pocit plnosti v uchu, znížený sluch, nevoľnosť a vracanie. Záchvat trvá niekoľko minút až hodinu a núti pacienta zostať po celý čas v ležiacej polohe. Pri vykonávaní rotačného alebo kalorického testu je nystagmus na postihnutej strane potlačený alebo chýba.

Vestibulárna neuronitída je charakterizovaná akútnym izolovaným dlhodobým (od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov) záchvatom silného závratu.

Sprevádza ho zvracanie, nerovnováha, pocit strachu, nystagmus smerom k zdravému uchu. Príznaky sa zhoršujú pri pohybe hlavy alebo zmene polohy tela. Pacienti tento stav ťažko znášajú a niekoľko dní nevstanú z postele.

Neexistuje žiadny hluk v uchu ani strata sluchu a nie je tam žiadna bolesť hlavy. Pri vykonávaní kalorického testu je reakcia na postihnutej strane znížená.

Neustále závraty, ktoré môžu mať rôznu intenzitu, ale nemajú charakter záchvatov, sprevádzané poruchou sluchu, cerebelárnou ataxiou, ipsilaterálnymi léziami párov U, UN, IX a X CN, sú charakteristické pre neuróm páru UIII. CN.

Nystagmus

Nystagmus sú rýchle, opakujúce sa, mimovoľné, opačne smerované, rytmické pohyby očných buliev. Existujú dva typy nystagmu: trhavý (klonický) nystagmus, pri ktorom sa striedajú pomalé pohyby očnej buľvy (pomalá fáza) s opačne smerujúcimi rýchlymi pohybmi (fáza rýchla). Smer takéhoto nystagmu je určený smerom jeho rýchlej fázy. Kyvadlový (kývavý) nystagmus je zriedkavejšia forma, pri ktorej očné buľvy vykonávajú kyvadlové pohyby rovnakej amplitúdy a rýchlosti vo vzťahu k priemernej polohe (hoci pri pohľade do strany možno pozorovať dve rôzne fázy, pričom tá rýchlejšia ktorý smeruje k pohľadu).

Nystagmus môže byť buď normálnym javom (napríklad pri extrémnom abdukcii pohľadu), alebo príznakom poškodenia mozgového kmeňa, mozočka, periférnej alebo centrálnej časti vestibulárneho systému. v každom z týchto prípadov má nystagmus svoje vlastné charakteristické znaky.

Najjednoduchší spôsob pozorovania nystagmu je počas testu plynulého prenasledovania, kde pacient sleduje pohyb prsta alebo kladiva vyšetrujúceho.

Za normálnych okolností by mali očné bulvy sledovať objekt a pohybovať sa hladko a dôsledne. Mierny klonický nystagmus (niekoľko rytmických pohybov s nízkou amplitúdou), ktorý sa objavuje pri extrémnej abdukcii očných bulbov, je fyziologický; zmizne, keď sa oči trochu priblížia k strednej čiare a neindikujú patológiu. Najčastejším dôvodom vzniku rozsiahleho klonického nystagmu s extrémnou abdukciou očných bulbov je užívanie sedatív alebo antikonvulzív. Optokinetický klonický nystagmus je variant fyziologického reflexného nystagmu, ktorý sa vyskytuje pri sledovaní podobných objektov, ktoré sa pohybujú okolo (napríklad stromy blikajúce v okne vlaku, plotové lišty atď.). Vyznačuje sa pomalými sledovacími pohybmi očných buliev, ktoré sú mimovoľne prerušované rýchlymi sakádami smerujúcimi opačným smerom. Inými slovami, oči sa zafixujú na pohybujúci sa objekt a pomaly ho sledujú, a keď zmizne zo zorného poľa, rýchlo sa vrátia do centrálnej polohy a zafixujú sa na nový objekt, ktorý sa dostane do zorného poľa a začnú ho prenasledovať. to atď. Smer optokinetického nystagmu je teda opačný ako smer pohybu predmetov.

Spontánny klonický periférny vestibulárny (labyrintno-vestibulárny) nystagmus je spôsobený jednostranným podráždením alebo deštrukciou periférnej časti vestibulárneho analyzátora (labyrint, vestibulárna časť VIII páru CN). Ide o spontánny, zvyčajne jednosmerný horizontálny, menej často rotačný nystagmus, ktorého rýchla fáza smeruje k zdravej strane a pomalá fáza k lézii. Smer nystagmu nezávisí od smeru pohľadu. Nystagmus sa deteguje v akejkoľvek polohe očnej gule, ale zintenzívňuje sa, keď sa oči vzdialia smerom k rýchlej fáze, to znamená, že sa zreteľnejšie zistí pri pohľade zdravým smerom. Typicky je takýto nystagmus potlačený fixáciou pohľadu.

V kombinácii s nevoľnosťou, vracaním, hlukom v uchu, stratou sluchu; je dočasná (nie viac ako 3 týždne).

Spontánny klonický nystagmus mozgového kmeňa-centrálny vestibulárny nystagmus nastáva, keď sú poškodené vestibulárne jadrá mozgového kmeňa, ich spojenia s mozočkom alebo inými centrálnymi časťami vestibulárneho analyzátora. Často je viacsmerný a môže sa kombinovať so závratmi, nevoľnosťou a vracaním. Nystagmus a závraty neklesajú s fixáciou pohľadu. Často sa zisťujú ďalšie neurologické poruchy: cerebelárna ataxia, diplopia, motorické a senzorické poruchy.

Spontánny kolísavý vestibulárny nystagmus môže byť spôsobený hrubým poškodením vestibulárnych jadier a vestibulokulomotorických spojení v mozgovom kmeni a vyskytuje sa pri mozgovej príhode, glióme mozgového kmeňa a roztrúsenej skleróze. Pacient so získaným kývavým nystagmom sa sťažuje na trasenie a rozmazané obrazy (oscillopsia).

Spontánny kyvadlový (kývavý) optický nystagmus je typický pre pacientov s vrodenou bilaterálnou stratou zraku, ktorá spôsobuje poruchy fixácie pohľadu.

Vestibulárne reflexy

Motorické reakcie očí na podráždenie vestibulárneho aparátu (okulocefalický reflex, vestibulookulárny reflex) sú sprostredkované dráhami prebiehajúcimi cez mozgový kmeň z vestibulárnych jadier medulla oblongata do jadier abducens a okohybných nervov. Normálne rotácia hlavy spôsobuje, že sa endolymfa pohybuje v polkruhových kanáloch v smere opačnom k ​​rotácii. V tomto prípade v jednom labyrinte dochádza k toku endolymfy smerom k ampulke horizontálneho polkruhového kanála a v druhom labyrinte - v smere od ampulky kanála, zatiaľ čo podráždenie receptorov jedného kanála sa zvyšuje a podráždenie opačného klesá, t.j. dochádza k nerovnováhe impulzov prichádzajúcich do vestibulárnych jadier. Pri stimulácii vestibulárnych jadier na jednej strane sa informácia okamžite prenesie do kontralaterálneho jadra n. abducens v pons, odkiaľ sa impulzy cez stredný pozdĺžny fascikulus dostanú do jadra okohybného nervu v medzimozgu na strane podráždenej vestibulárny aparát. Tým je zabezpečená synchrónna kontrakcia laterálneho priameho svalu oka oproti podráždenému labyrintu a mediálneho priameho svalu oka rovnakého mena, čo v konečnom dôsledku vedie k pomalému priateľskému vychýleniu očí v opačnom smere ako je smer hlavy. rotácia. Tento reflex vám umožňuje stabilizovať polohu očí a upriamiť pohľad na nehybný predmet aj napriek rotácii hlavy. U zdravého bdelého človeka môže byť dobrovoľne potlačený vplyvom mozgovej kôry na štruktúry mozgového kmeňa. u pacienta, ktorý je pri jasnom vedomí, sa integrita štruktúr zodpovedných za tento reflex určuje nasledovne. Požiadajú pacienta, aby uprel svoj pohľad na centrálne umiestnený predmet a rýchlo (dva cykly za sekundu) otočil hlavu pacienta jedným alebo druhým smerom. Ak je vestibulo-očný reflex zachovaný, potom sú pohyby očných bulbov plynulé, sú úmerné rýchlosti pohybov hlavy a smerujú opačným smerom. Na posúdenie tohto reflexu u pacienta v kóme sa používa očný test bábiky. Umožňuje vám určiť bezpečnosť funkcií stonky. Lekár zafixuje hlavu pacienta rukami a otočí ju doľava a doprava, potom ju nakloní dozadu a spustí dopredu; Očné viečka pacienta by mali byť zdvihnuté (test je absolútne kontraindikovaný pri podozrení na poranenie krčnej chrbtice).

Test sa považuje za pozitívny, ak sa očné buľvy nedobrovoľne odchýlia v smere opačnom k ​​rotácii (fenomén "oči bábiky"). Pri intoxikácii a dysmetabolických poruchách s obojstranným poškodením mozgovej kôry je test „bábikových očí“ pozitívny (očné buľvy pacienta sa pohybujú v opačnom smere ako je smer otáčania hlavy). Pri léziách mozgového kmeňa chýba okulocefalický reflex, to znamená, že test je negatívny (pri otáčaní sa očné gule pohybujú súčasne s hlavou, ako keby boli zmrazené na mieste). Tento test je negatívny aj pri otravách niektorými liekmi (napr. pri predávkovaní fenytoínom, tricyklickými antidepresívami, barbiturátmi, niekedy myorelaxanciami, diazepamom), avšak normálna veľkosť zreníc a ich reakcia na svetlo sú zachovalé.

Kalorické testy sú tiež založené na reflexných mechanizmoch. Stimuláciu polkruhových kanálikov studenou vodou, ktorá sa nalieva do vonkajšieho ucha, sprevádza pomalé, priateľské vychýlenie očných buliev smerom k podráždenému labyrintu. Studený kalorický test sa vykonáva nasledovne. Najprv sa musíte uistiť, že ušné bubienky v oboch ušiach sú neporušené. Pomocou malej injekčnej striekačky a krátkej tenkej hadičky z mäkkého plastu sa opatrne vstrekne 0,2-1 ml ľadovej vody do vonkajšieho zvukovodu. U zdravého bdelého človeka sa objaví nystagmus, ktorého pomalá zložka (pomalá odchýlka očných buľv) smeruje k podráždenému uchu a rýchla zložka - v opačnom smere (nystagmus, tradične určovaný rýchlou zložkou, nasmerované opačným smerom). Po niekoľkých minútach postup zopakujte na opačnej strane. Tento test môže slúžiť ako expresná metóda na identifikáciu periférnej vestibulárnej hypofunkcie.

U pacienta v kóme s intaktným mozgovým kmeňom tento test spôsobí tonickú koordinovanú odchýlku očných buľv smerom k ochladzovanému labyrintu, ale nedochádza k rýchlym pohybom očí v opačnom smere (to znamená, že samotný nystagmus nie je pozorovaný). Ak sú u pacienta v kóme poškodené štruktúry mozgového kmeňa, popísaný test nespôsobuje vôbec žiadne pohyby očných bulbov (nedochádza k tonickej odchýlke očných bulbov).

Vestibulárna ataxia

Vestibulárna ataxia sa zisťuje pomocou Rombergovho testu a vyšetrením chôdze pacienta (je požiadaný, aby kráčal v priamej línii s otvorenými očami a potom so zatvorenými očami). Pri jednostrannej periférnej vestibulárnej patológii sa pozoruje nestabilita pri státí a chôdzi v priamom smere s odchýlkou ​​smerom k postihnutému labyrintu. Vestibulárna ataxia je charakterizovaná zmenami v závažnosti ataxie s náhlymi zmenami polohy hlavy a otočením pohľadu. Vykonáva sa aj ukazovací test: subjekt je požiadaný, aby zdvihol ruku nad hlavu a potom ju spustil, pričom sa snaží dostať ukazovák do doktorovho ukazováka. Prst lekára sa môže pohybovať rôznymi smermi.

Najprv pacient vykoná test s otvorenými očami, potom je požiadaný, aby test vykonal so zatvorenými očami. Pacient s vestibulárnou ataxiou vynecháva obe ruky smerom k pomalej zložke nystagmu.

IX A X PÁROV. Glossofaryngeálne a vagusové nervy (M. GLOSSOPHARYNGEUS A N. VA GUS)

Motorická vetva glossopharyngeus inervuje sval stylopharyngeus. Autonómny pár sympatických sekrečných vetiev ide do ušného ganglia, ktoré zase posiela vlákna do príušnej slinnej žľazy. Citlivé vlákna glosofaryngeálneho nervu zásobujú zadnú tretinu jazyka, mäkké podnebie. hrdla. koža vonkajšieho ucha. sliznica stredného ucha (vrátane vnútorného povrchu bubienka) a Eustachovej trubice; viscerálne senzorické aferenty nesú impulzy z karotického sínusu; chuťové vlákna vedú chuťový vnem zo zadnej tretiny jazyka (obr. 1-13).

Ryža. 1-13. Vodiče citlivosti na chuť: 1 - bunky talamu; 2 - uzol trojklaného nervu; 3 - stredný nerv; 4 - epiglottis; 5 - bunky dolného ganglia blúdivého nervu; 6 - bunky dolného ganglia glossofaryngeálneho nervu; 7 - bunka zostavy lakťa; 8 - chuťové jadro (písmeno: tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbothalamický trakt; 10 - parahippokampálny gyrus a hák.

Nervus vagus inervuje priečne pruhované svaly hltana (okrem stylofaryngeálneho svalu). mäkké podnebie (okrem svalu zásobovaného trojklanným nervom, ktorý naťahuje velum palatine), jazyk (m. palato glossus), hrtan, hlasivky a epiglottis. Autonómne vetvy idú do hladkých svalov a žliaz hltana, hrtana a vnútorných orgánov hrudnej a brušnej dutiny. Viscerálne senzorické aferenty vedú impulzy z hrtana, priedušnice, pažeráka, vnútorných orgánov hrudníka a brušnej dutiny, z baroreceptorov oblúka aorty a chemoreceptorov aorty. Senzitívne vlákna blúdivého nervu inervujú kožu vonkajšieho povrchu ušnice a vonkajšieho zvukovodu, časť vonkajšieho povrchu bubienka, hltana, hrtana a dura mater zadnej lebečnej jamky. Glosofaryngeálny a blúdivý nerv majú niekoľko spoločných jadier v predĺženej mieche a prechádzajú blízko seba, ich funkcie sa ťažko oddeľujú (obr. 1 - 14), preto sa vyšetrujú súčasne.

Ryža. 1-14. Priebeh centrálnych motorických neurónov k jadrám IX, X a XII párov ChN: 1 - pyramídové bunky spodnej časti precentrálneho gyru (oblasť jazyka, hrtan); 2 - kortikálno-nukleárna dráha; 3 - stylofaryngeálny sval; 4 - dvojité jadro; 5 - svaly epiglottis; 6 - svaly mäkkého podnebia a zužujúce svaly hltana; 7 - recidivujúci laryngeálny nerv; 8 - hlasové svaly; 9 - sval jazyka; 10 - jadro hypoglossálneho nervu.

Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient problémy s prehĺtaním a rečou (hlasom).

Hlas. Venujte pozornosť jasnosti reči, zafarbeniu a zvučnosti hlasu. Ak je funkcia hlasiviek narušená, hlas sa stáva chrapľavým a slabým (až do afónie). V dôsledku dysfunkcie mäkkého podnebia, ktoré pri fonácii dostatočne neprekrýva vchod do nosohltanovej dutiny, vzniká nosový tón hlasu (nasolalia). Zhoršená funkcia laryngeálnych svalov (poškodenie blúdivého nervu) ovplyvňuje výslovnosť vysokých zvukov (i-i-i), čo si vyžaduje priblíženie hlasiviek. Aby sa vylúčila slabosť tvárových svalov (VII pár) a svalov jazyka (XII pár) ako možná príčina poruchy reči, pacient je vyzvaný, aby vyslovoval labiálne (p-p-p, mi-mi-mi) a predné- jazykové (la-la-la) zvuky alebo slabiky, ktoré ich obsahujú. Nosovitosť hlasu sa odhalí pri vyslovovaní slabík obsahujúcich hrdelné zvuky (ga-ga-ga, kai-kai-kai). Pacient je tiež požiadaný, aby násilne zakašľal.

Pacient s akútnou jednostrannou paralýzou hlasiviek nie je schopný vydať zvuk „eeee“ alebo silne kašľať.

Opona podnebia. Mäkké podnebie sa vyšetruje, keď vyšetrovaný vysloví zvuky „a-a-a“ a „uh-uh“. Posúďte, ako plne, silne a symetricky stúpa mäkké podnebie počas fonácie; odchyľuje sa jazylka palatína na stranu? Pri jednostrannej paréze svalov mäkkého podnebia velum palatine pri fonácii zaostáva na postihnutej strane a je ťahané zdravými svalmi v smere opačnom k ​​paréze; jazyk sa odchyľuje zdravým smerom.

Palatálne a faryngeálne reflexy. Drevenou špachtľou alebo pásikom (trubičkou) papiera sa opatrne striedavo dotýkame sliznice mäkkého podnebia na oboch stranách. Normálnou reakciou je ťahanie velum smerom nahor. Potom sa dotýkajú zadnej steny hrdla, tiež vpravo a vľavo. Dotyk spôsobuje prehĺtanie a niekedy dávivé pohyby. Reflexná odpoveď je vyjadrená v rôznej miere (u starších ľudí môže chýbať), ale normálne je vždy symetrická. Absencia alebo zníženie reflexov na jednej strane naznačuje periférne poškodenie párov IX a X CN.

PÁR XI: PRÍSLUŠENSKÝ NERV (N. A CCESSORIUS)

Tento čisto motorický nerv inervuje sternocleidomastoideus a trapézové svaly.

Štúdium funkcie prídavného nervu začína hodnotením obrysu, veľkosti a symetrie sternocleidomastoideus a trapézových svalov. Väčšinou stačí zladiť pravú a ľavú stranu. Pri poškodení jadra alebo kmeňa nervu XI je ramenný pletenec na strane paralýzy znížený, lopatka je mierne posunutá nadol a bočne. Na posúdenie sily sternokleidomastoidného svalu je pacient požiadaný, aby násilne otočil hlavu na stranu a mierne nahor. Lekár proti tomuto pohybu pôsobí tlakom na spodnú čeľusť pacienta. Pri jednostrannej kontrakcii m. sternocleidomastoideus nakláňa hlavu a krk vo svojom smere a súčasne dodatočne otáča hlavu opačným smerom. Preto pri testovaní pravého svalu položte ruku na ľavú polovicu dolnej čeľuste pacienta a naopak. Pozerajú sa na kontúry a prehmatávajú brucho tohto svalu počas jeho kontrakcie. Ak chcete posúdiť silu trapézového svalu, požiadajte pacienta, aby „pokrčil plecami“ („zdvihol ramená k ušiam“). Lekár sa tomuto pohybu bráni.

XII PÁR: HYPOGLOSÁLNY NERV (N. HYPOGLOSSSUS)

Nerv inervuje svaly jazyka (s výnimkou m. palatoglossus, zásobovaného X párom KN). Vyšetrenie začína vyšetrením jazyka v ústnej dutine a pri jeho vyčnievaní. Venujte pozornosť prítomnosti atrofie a fascikulácií. Fascikulácie sú červovité, rýchle, nepravidelné svalové zášklby. Atrofia jazyka sa prejavuje zmenšením jeho objemu, prítomnosťou rýh a záhybov jeho sliznice. Fascikulárne zášklby v jazyku naznačujú zapojenie jadra hypoglossálneho nervu do patologického procesu. Jednostranná atrofia svalov jazyka sa zvyčajne pozoruje s nádorovým, vaskulárnym alebo traumatickým poškodením kmeňa hypoglossálneho nervu na úrovni alebo pod úrovňou základne lebky; zriedkavo sa spája s intramedulárnym procesom. Bilaterálna atrofia sa najčastejšie vyskytuje pri chorobe motorických neurónov [amyotrofická laterálna skleróza (ALS)] a syringobulbii. Na posúdenie funkcie svalov jazyka je pacient vyzvaný, aby vyplazil jazyk. Normálne pacient ľahko vystrčí jazyk; pri vyčnievaní sa nachádza pozdĺž stredovej čiary. Paréza svalov jednej polovice jazyka vedie k jeho vychýleniu na slabšiu stranu (m. genioglossus zdravej strany tlačí jazyk k paretickým svalom). Jazyk sa vždy odchyľuje smerom k slabej polovici, bez ohľadu na to, či dôsledkom akejkoľvek supranukleárnej alebo jadrovej lézie je slabosť svalov jazyka. Mali by ste sa uistiť, že odchýlka v jazyku je pravdivá a nie vymyslená. Falošný dojem o prítomnosti odchýlky jazyka môže vzniknúť z asymetrie tváre spôsobenej jednostrannou slabosťou tvárových svalov. Pacient je požiadaný, aby vykonal rýchle pohyby jazyka zo strany na stranu. Ak slabosť jazyka nie je úplne zrejmá, požiadajte pacienta, aby pritlačil jazyk na vnútorný povrch líca a vyhodnotil silu jazyka, čím by pôsobil proti tomuto pohybu. Sila tlaku jazyka na vnútorný povrch pravého líca odráža silu ľavého m. genioglossus a naopak. Pacient je potom požiadaný, aby vyslovil slabiky s frontálnymi zvukmi (napríklad „la-la-la“). Ak je sval jazyka slabý, nedokáže ich jasne vysloviť. Na identifikáciu miernej dyzartrie je subjekt požiadaný, aby zopakoval zložité frázy, napríklad: „administratívny experiment“, „epizodický asistent“, „na hore Ararat dozrieva veľké červené hrozno“ atď.

Kombinované poškodenie jadier, koreňov alebo kmeňov IX, X, XI, HP párov CN spôsobuje rozvoj bulbárnej obrny alebo parézy. Klinické prejavy bulbárnej obrny sú dysfágia (porucha prehĺtania a dusenie pri jedení v dôsledku parézy svalov hltana a epiglottis); nasolalia (nosový tón hlasu spojený s parézou svalov velum palatine); dysfónia (strata zvučnosti hlasu v dôsledku parézy svalov zapojených do zúženia/rozšírenia hlasiviek a napätia/uvoľnenia hlasiviek); dysartria (paréza svalov, ktoré zabezpečujú správnu artikuláciu); atrofia a fascikulácie svalov jazyka; zánik palatínových, faryngálnych a kašľových reflexov; respiračné a kardiovaskulárne poruchy; niekedy ochabnutá paréza sternocleidomastoideus a trapézových svalov.

Nervy IX, X a XI spolu vychádzajú z lebečnej dutiny cez jugulárny otvor, takže jednostranná bulbárna obrna sa zvyčajne pozoruje, keď sú tieto CN postihnuté nádorom. Bilaterálna bulbárna obrna môže byť spôsobená poliomyelitídou a inými neuroinfekciami, ALS, bulbospinálnou amyotrofiou

Kennedyho alebo toxická polyneuropatia (záškrt, paraneoplastika, GBS atď.). Poškodenie neuromuskulárnych synapsií pri myasthenia gravis alebo svalová patológia pri niektorých formách myopatií spôsobuje rovnaké poruchy bulbárnych motorických funkcií ako pri bulbárnej obrne.

Od bulbárnej obrny, pri ktorej trpí dolný motorický neurón (jadrá CN alebo ich vlákna), treba odlíšiť pseudobulbárnu obrnu, ktorá sa vyvíja s obojstranným poškodením horného motorického neurónu kortikonukleárnych dráh. Pseudobulbárna obrna je kombinovaná dysfunkcia párov IX, X, CN CN, spôsobená bilaterálnym poškodením kortikonukleárnych dráh smerujúcich do ich jadier. Klinický obraz sa podobá na bulbárny syndróm a zahŕňa dysfágiu, nasoláliu, dysfóniu a dysartriu. Pri pseudobulbárnom syndróme sú na rozdiel od bulbárneho syndrómu zachované faryngálne, palatinálne a kašľové reflexy; objavujú sa reflexy orálneho automatizmu, zvyšuje sa mandibulárny reflex; pozoruje sa prudký plač alebo smiech (nekontrolovateľné emocionálne reakcie), chýba hypotrofia a fascikulácie svalov jazyka.

nervové tkanivo. Jedna z nich plní citlivé funkcie, druhá – motorické funkcie, tretia kombinuje obe. Majú aferentné a eferentné vlákna (alebo len jeden z týchto typov), zodpovedné za príjem alebo prenos informácií.

Prvé dva nervy majú významné rozdiely od zvyšku z 10, pretože sú v podstate pokračovaním mozgu, tvoreného výbežkom mozgových vezikúl. Okrem toho nemajú uzly (jadrá), ktoré sú prítomné v ostatných 10. Jadrá hlavových nervov, podobne ako iné gangliá centrálneho nervového systému, sú koncentráciami neurónov, ktoré vykonávajú špecifické funkcie.

10 párov, s výnimkou prvých dvoch, nie je vytvorených z dvoch typov koreňov (predného a zadného), ako je to u miechových koreňov, ale predstavuje iba jeden koreň - predný (v III, IV, VI, XI, XII) alebo posterior (v V, od VII do X).

Bežný termín pre tento typ nervu je „lebečné nervy“, hoci zdroje v ruskom jazyku uprednostňujú používanie „lebečných nervov“. Nie je to chyba, ale je vhodnejšie použiť prvý termín - v súlade s medzinárodnou anatomickou klasifikáciou.

Všetky hlavové nervy sa tvoria u plodu už v druhom mesiaci. V 4. mesiaci prenatálneho vývoja začína myelinizácia vestibulárneho nervu – obalenie vlákien myelínom. Motorické vlákna prechádzajú týmto štádiom skôr ako senzorické vlákna. Stav nervov v postnatálnom období je charakterizovaný skutočnosťou, že v dôsledku toho sú prvé dva páry najrozvinutejšie, ostatné sú stále zložitejšie. Konečná myelinizácia nastáva okolo roku a pol.

Klasifikácia

Predtým, ako pristúpite k podrobnému preskúmaniu každého jednotlivého páru (anatómia a fungovanie), je najvhodnejšie sa s nimi oboznámiť pomocou stručnej charakteristiky.

Tabuľka 1: Charakteristika 12 párov

Číslovanie	názov	Funkcie
ja	Čuchové	Citlivosť na pachy
II	Vizuálne	Prenos vizuálnych podnetov do mozgu
III	Okulomotorický	Pohyby očí, reakcia zreníc na vystavenie svetlu
IV	Blokovať	Pohyb očí smerom nadol, von
V	Trojklanného nervu	Citlivosť tváre, úst, hltana; činnosť svalov zodpovedných za akt žuvania
VI	únosca	Posunutie očí smerom von
VII	Tvárový	Pohyb svalov (tvárové svaly, stapedius); činnosť slinnej žľazy, citlivosť prednej časti jazyka
VIII	Sluchové	Prenos zvukových signálov a impulzov z vnútorného ucha
IX	Glosofaryngeálny	Pohyb hltanového svalu levatora; činnosť párových slinných žliaz, citlivosť hrdla, stredoušnej dutiny a sluchovej trubice
X	Putovanie	Motorické procesy v svaloch hrdla a niektorých častiach pažeráka; poskytovanie citlivosti v dolnej časti hrdla, čiastočne vo zvukovode a bubienku, dura mater mozgu; činnosť hladkých svalov (gastrointestinálny trakt, pľúca) a srdca
XI	Dodatočné	Únos hlavy v rôznych smeroch, krčenie pliec a addukcia lopatiek k chrbtici
XII	Sublingválne	Pohyby a pohyby jazyka, úkony prehĺtania a žuvania

Nervy so zmyslovými vláknami

Čuch začína v nervových bunkách nosových slizníc, potom prechádza cez cribriformnú platničku do lebečnej dutiny k čuchovému bulbu a rúti sa do čuchového traktu, ktorý zase tvorí trojuholník. Na úrovni tohto trojuholníka a traktu v čuchovom tuberkule končí nerv.

Gangliové bunky sietnice vedú k vzniku optického nervu. Po vstupe do lebečnej dutiny tvorí orezanie a pri ďalšom postupe začína niesť názov „optická dráha“, ktorá končí v laterálnom genikuláte. Z nej vychádza centrálna časť zrakovej dráhy, ktorá smeruje do okcipitálneho laloku.

Sluchové (tiež známe ako vestibulokochleárne) pozostáva z dvoch. Za prenos sluchových vzruchov je zodpovedný koreň slimáka, vytvorený z buniek špirálového ganglia (patrí do platničky kostnej slimáky). Predsieň, pochádzajúca z vestibulárneho ganglia, nesie impulzy z vestibulárneho labyrintu. Oba korene sa artikulujú do jedného vo vnútornom zvukovode a sú nasmerované dovnútra uprostred mostíka a medulla oblongata (pár VII je umiestnený o niečo nižšie). Vlákna vestibulu - ich významná časť - prechádzajú do zadných pozdĺžnych a vestibulospinálnych zväzkov a mozočku. Vlákna slimáka siahajú k dolným tuberkulám štvorklanného a stredného genikulárneho tela. Centrálna sluchová dráha tu vzniká a končí v temporálnom gyre.

Existuje ďalší zmyslový nerv, ktorý dostal číslo nula. Najprv sa nazýval „doplnkový čuch“, ale neskôr bol premenovaný na terminál kvôli prítomnosti svorkovnice v blízkosti. Vedci ešte musia spoľahlivo určiť funkcie tohto páru.

Motor

Okulomotor, začínajúci v jadrách stredného mozgu (pod akvaduktom), sa objavuje na mozgovej báze v oblasti stopky. Pred cestou na obežnú dráhu tvorí rozvetvený systém. Jeho horná časť pozostáva z dvoch vetiev smerujúcich k svalom - horný priamy a ten, ktorý zdvíha viečko. Spodná časť je reprezentovaná tromi vetvami, z ktorých dve inervujú priame svaly - stredné a dolné svaly a tretia ide do dolného šikmého svalu.

Jadrá ležiace pred akvaduktom na rovnakej úrovni ako spodné tuberkulózy štvorky vytvoriť začiatok trochleárneho nervu, ktorý sa objavuje na povrchu v oblasti strechy štvrtej komory, tvorí kríž a tiahne sa k vyššiemu šikmému svalu umiestnenému na očnici.

Z jadier nachádzajúcich sa v tegmente mostíka prechádzajú vlákna, ktoré tvoria nerv abducens. Má výstup, kde je stred umiestnený medzi pyramídou medulla oblongata a mostom, po ktorom sa ponáhľa do obežnej dráhy do laterálneho priameho svalu.

Tieto dve zložky tvoria 11. prídavný nerv. Horná začína v predĺženej mieche - jej mozgovom jadre, spodná - v mieche (jej horná časť) a konkrétnejšie v prídavnom jadre, ktoré je lokalizované v predných rohoch. Korene spodnej časti, prechádzajúce cez foramen magnum, smerujú do lebečnej dutiny a spájajú sa s hornou časťou nervu, čím vytvárajú jeden kmeň. Vychádzajúc z lebky sa rozdeľuje na dve vetvy. Vlákna horného prerastajú do vlákien 10. nervu a spodné smerujú do sternocleidomastoideus a trapézových svalov.

Jadro hypoglosálny nerv sa nachádza v kosoštvorcovej jamke (jej spodnej zóne) a korene prechádzajú na povrch medulla oblongata v strede olív a pyramídy, po ktorej sú spojené do jedného celku. Nerv vychádza z lebečnej dutiny, potom ide do svalov jazyka, kde vytvára 5 koncových vetiev.

Nervy so zmiešanými vláknami

Anatómia tejto skupiny je zložitá vďaka jej rozvetvenej štruktúre, ktorá jej umožňuje inervovať mnohé úseky a orgány.

Trojklanného nervu

Oblasť medzi strednou cerebelárnou stopkou a mostom je jej výstupným bodom. Jadro spánkovej kosti tvorí nervy: orbitálne, maxilárne a mandibulárne. Majú senzorické vlákna a k nim sa pridávajú motorické vlákna. Orbital sa nachádza v orbite (horná zóna) a rozvetvuje sa na nazociliárny, slzný a frontálny. Maxilárna má prístup k povrchu tváre po preniknutí cez infraorbitálny priestor.

Mandibula sa rozdvojuje na prednú (motorickú) a zadnú (citlivú) časť. Poskytujú nervovú sieť:

• predný je rozdelený na žuvacie, hlboké temporálne, laterálne pterygoidné a bukálne nervy;
• zadná - na stredný pterygoid, aurikulotemporálny, dolný alveolárny, mentálny a lingválny, z ktorých každá je opäť rozdelená na malé vetvy (ich celkový počet je 15 kusov).

Mandibulárne oddelenie trojklaného nervu komunikuje s aurikulárnym, submandibulárnym a sublingválnym jadrom.

Názov tohto nervu je známy viac ako ostatných 11 párov: Veľa ľudí pozná, aspoň z počutia

21701 0

VI pár - abdukuje nervy

Abducens nerv (p. abducens) – motor. Abdukuje nervové jadro(nucleus n. abducentis) nachádza sa v prednej časti spodnej časti štvrtej komory. Nerv opúšťa mozog na zadnom okraji mostíka, medzi ním a pyramídou predĺženej miechy a čoskoro, mimo zadnej časti sella turcica, vstupuje do kavernózneho sínusu, kde sa nachádza pozdĺž vonkajšieho povrchu medulla turcica. arteria carotis interna (obr. 1). Potom preniká cez hornú orbitálnu štrbinu do očnice a pokračuje dopredu cez okulomotorický nerv. Inervuje vonkajší priamy sval oka.

Ryža. 1. Nervy okulomotorického systému (schéma):

1 - horný šikmý sval oka; 2 - horný priamy sval oka; 3 - trochleárny nerv; 4 - okulomotorický nerv; 5 - laterálny priamy sval oka; 6 - dolný priamy sval oka; 7 - abdukuje nerv; 8 - dolný šikmý sval oka; 9 - mediálny priamy sval oka

VII pár - tvárové nervy

(n. facialis) sa vyvíja v súvislosti s útvarmi druhého žiabrového oblúka, takže inervuje všetky tvárové svaly (tvárové svaly). Nerv je zmiešaný, vrátane motorických vlákien z jeho eferentného jadra, ako aj senzorických a autonómnych (chuťové a sekrečné) vlákna patriace k lícnemu nervu. stredný nerv(n. intermedius).

Motorické jadro tvárového nervu(nucleus p. facialis) sa nachádza na dne IV komory, v laterálnej oblasti retikulárnej formácie. Koreň tvárového nervu opúšťa mozog spolu s koreňom intermediárneho nervu pred vestibulocochleárnym nervom, medzi zadným okrajom mostíka a olivou medulla oblongata. Ďalej tvárové a stredné nervy vstupujú do vnútorného zvukovodu a vstupujú do kanála tvárového nervu. Tu oba nervy tvoria spoločný kmeň, ktorý robí dve otáčky podľa ohybov kanálika (obr. 2, 3).

Ryža. 2. Tvárový nerv (schéma):

1 - vnútorný karotický plexus; 2 - zostava kolena; 3 - tvárový nerv; 4 - tvárový nerv vo vnútornom zvukovode; 5 - stredný nerv; 6 - motorické jadro tvárového nervu; 7 - horné slinné jadro; 8 - jadro osamelého traktu; 9 - okcipitálna vetva zadného ušného nervu; 10 - vetvy do ušných svalov; 11 - zadný ušný nerv; 12 – nerv k striatus svalu; 13 - foramen stylomastoid; 14 - tympanický plexus; 15 - tympanický nerv; 16 — glosofaryngeálny nerv; 17 — zadné brucho digastrického svalu; 18— stylohyoidný sval; 19— struna na bicie; 20 — jazykový nerv (z mandibuly); 21 - submandibulárna slinná žľaza; 22 - sublingválna slinná žľaza; 23 — submandibulárny uzol; 24— pterygopalatínový uzol; 25 - ušný uzol; 26 - nerv pterygoidného kanála; 27 - menší petrosálny nerv; 28 - hlboký petrosálny nerv; 29 - väčší petrosálny nerv

Ryža. 3

I - väčší petrosálny nerv; 2 - ganglion tvárového nervu; 3 – tvárový kanál; 4 - bubienková dutina; 5 - bubon struna; 6 - kladivo; 7 - kovadlina; 8— polkruhové tubuly; 9 - sférický vak; 10—eliptické vrecko; 11 - uzol vestibulu; 12 - vnútorný zvukovod; 13 - jadrá kochleárneho nervu; 14-dolný cerebelárny stopok; 15 - jadrá vestibulárneho nervu; 16— medulla oblongata; 17—vestibulárny-kochleárny nerv; 18 - motorická časť lícneho nervu a stredného nervu; 19 - kochleárny nerv; 20 - vestibulárny nerv; 21 - špirálový ganglion

Po prvé, spoločný kmeň je umiestnený horizontálne, smeruje dopredu a laterálne cez bubienkovú dutinu. Potom, podľa ohybu tvárového kanála, sa trup otočí späť v pravom uhle, čím sa vytvorí genu (geniculum p. facialis) a geniculi uzol (ganglion geniculi), ktoré patria medzi stredný nerv. Po prechode nad bubienkovou dutinou sa kmeň otočí druhým smerom nadol, ktorý sa nachádza za dutinou stredného ucha. V tejto oblasti odchádzajú vetvy intermediálneho nervu zo spoločného kmeňa, lícny nerv opúšťa kanál cez stylomastoidný otvor a čoskoro vstupuje do príušnej slinnej žľazy.Dĺžka kmeňa extrakraniálnej časti lícneho nervu sa pohybuje od 0,8 do 2,3 cm (zvyčajne 1,5 cm) a hrúbka je od 0,7 do 1,4 mm: nerv obsahuje 3500-9500 myelinizovaných nervových vlákien, medzi ktorými prevládajú hrubé.

V príušnej slinnej žľaze, v hĺbke 0,5-1,0 cm od jej vonkajšieho povrchu, je tvárový nerv rozdelený na 2-5 primárnych vetiev, ktoré sú rozdelené na sekundárne, ktoré tvoria príušný plexus(plexus intraparotideus)(obr. 4).

Ryža. 4.

a - hlavné vetvy tvárového nervu, pohľad vpravo: 1 - časové vetvy; 2 - zygomatické vetvy; 3 - príušný kanál; 4 - bukálne vetvy; 5 - okrajová vetva dolnej čeľuste; 6 - krčná vetva; 7 - digastrické a stylohyoidné vetvy; 8 - hlavný kmeň tvárového nervu na výstupe zo stylomastoidného foramenu; 9 - zadný ušný nerv; 10 - príušná slinná žľaza;

b – tvárový nerv a príušná žľaza na vodorovnom reze: 1 – stredný pterygoidný sval; 2 - vetva dolnej čeľuste; 3 - žuvací sval; 4 - príušná slinná žľaza; 5 - mastoidný proces; 6 - hlavný kmeň tvárového nervu;

c — trojrozmerný diagram vzťahu medzi tvárovým nervom a príušnou slinnou žľazou: 1 — časové vetvy; 2 - zygomatické vetvy; 3 - bukálne vetvy; 4 - okrajová vetva dolnej čeľuste; 5 - krčná vetva; 6 - spodná vetva tvárového nervu; 7 - digastrické a stylohyoidné vetvy tvárového nervu; 8 - hlavný kmeň tvárového nervu; 9 - zadný ušný nerv; 10 - horná vetva tvárového nervu

Existujú dve formy vonkajšej štruktúry príušného plexu: retikulát a kmeň. O sieťovitá forma Nervový kmeň je krátky (0,8-1,5 cm), v hrúbke žľazy je rozdelený na mnoho vetiev, ktoré majú medzi sebou viacero spojení, v dôsledku čoho sa vytvára plexus s úzkou slučkou. Pozorujú sa viaceré spojenia s vetvami trojklaného nervu. O hlavný formulár nervový kmeň je pomerne dlhý (1,5-2,3 cm), rozdelený na dve vetvy (nadradenú a dolnú), z ktorých vzniká niekoľko vedľajších vetiev; medzi sekundárnymi vetvami je málo spojení, plexus je široko slučkovitý (obr. 5).

Ryža. 5.

a — sieťová štruktúra; b - hlavná konštrukcia;

1 - tvárový nerv; 2 - žuvací sval

Pozdĺž svojej dráhy tvárový nerv vydáva vetvy, keď prechádza kanálom, ako aj keď z neho vychádza. Vo vnútri kanála z neho odbočuje niekoľko vetiev:

1. Väčší petrosálny nerv(n. petrosus major) vychádza v blízkosti ganglia, opúšťa kanál tvárového nervu cez štrbinu kanála väčšieho nervu petrosus a prechádza pozdĺž rovnomennej drážky do foramen lacerum. Po preniknutí cez chrupavku k vonkajšej základni lebky sa nerv spojí s hlbokým petrosálnym nervom a vytvorí pterygoidný nerv(p. canalis pterygoidei), vstupuje do pterygoidného kanála a dosahuje pterygopalatínový uzol.

Veľký petrosálny nerv obsahuje parasympatické vlákna do pterygopalatínového ganglia, ako aj senzorické vlákna z buniek rodu ganglií.

2. Stapes nerv (p. stapedius) - tenký kmeň, rozvetvený v kanáliku tvárového nervu na druhom závite, preniká do bubienkovej dutiny, kde inervuje m. stapedius.

3. Bubnová struna(chorda tympani) je pokračovaním stredného nervu, oddeľuje sa od lícneho nervu v dolnej časti kanála nad foramen stylomastoid a vstupuje cez kanálik chorda tympani do bubienkovej dutiny, kde leží pod sliznicou medzi dlhá noha inkusu a rukoväť malleusu. Cez petrotympanickú štrbinu vystupuje chorda tympani do vonkajšej základne lebky a spája sa s lingválnym nervom v infratemporalis fossa.

V mieste priesečníka s alveolárnym nervom inferior vydáva chorda tympani spojovaciu vetvu s ušným gangliom. Chorda tympani pozostáva z pregangliových parasympatických vlákien do submandibulárneho ganglia a chuťových vlákien do predných dvoch tretín jazyka.

4. Spojovacia vetva s tympanickým plexom (r. communicans cum plexus tympanico) - tenká vetva; začína od ganglia rodu alebo od väčšieho nervu petrosalis, prechádza cez strechu bubienkovej dutiny do bubienkového plexu.

Po výstupe z kanála odchádzajú z tvárového nervu nasledujúce vetvy.

1. Zadný ušný nerv(n. auricularis posterior) odchádza z lícneho nervu ihneď po výstupe zo stylomastoidálneho foramen, ide dozadu a hore pozdĺž prednej plochy mastoidálneho výbežku, pričom sa delí na dve vetvy: ušnú (r. auricularis), inervujúcu zadný ušný sval a tylový (r. occipitalis), inervujúce okcipitálne brucho nadočnicového svalu.

2. Digastrická vetva(r. digasricus) vzniká mierne pod ušným nervom a smerom nadol inervuje zadné brucho digastrického svalu a stylohyoidný sval.

3. Spojovacia vetva s glossofaryngeálnym nervom (r. communicans cum nerv glossopharyngeo) sa rozvetvuje v blízkosti stylomastoidálneho foramenu a šíri sa vpredu a nadol po stylofaryngeálnom svale, pričom sa spája s vetvami glosofaryngeálneho nervu.

Vetvy príušného plexu:

1. Spánkové vetvy (rr. temporales) (v počte 2-4) smerujú nahor a delia sa do 3 skupín: predná, inervujúca hornú časť m. orbicularis oculi a m. corrugator; stredný, inervujúci predný sval; zadné, inervujúce rudimentárne svaly ušnice.

2. Zygomatické vetvy (rr. zygomatici) (v počte 3-4) sa rozprestierajú dopredu a nahor do spodnej a laterálnej časti musculus orbicularis oculi a zygomatického svalu, ktoré inervujú.

3. Bukálne vetvy (rr. buccales) (v počte 3-5) prebiehajú horizontálne vpredu pozdĺž vonkajšieho povrchu žuvacieho svalu a zásobujú vetvami svaly okolo nosa a úst.

4. Okrajová vetva mandibuly(r. marginalis mandibularis) prebieha po okraji dolnej čeľuste a inervuje svaly, ktoré znižujú uhol úst a spodnej pery, mentálny sval a sval smiechu.

5. Krčná vetva (r. colli) klesá ku krku, spája sa s priečnym nervom krku a inervuje takzvanú platyzmu.

Stredný nerv(p. intermedins) pozostáva z pregangliových parasympatických a senzorických vlákien. Citlivé unipolárne bunky sa nachádzajú v gangliu rodu. Centrálne procesy buniek stúpajú ako súčasť nervového koreňa a končia v jadre osamelého traktu. Periférne procesy zmyslových buniek prechádzajú cez chorda tympani a väčší petrosálny nerv na sliznicu jazyka a mäkkého podnebia.

Sekrečné parasympatické vlákna pochádzajú z horného slinného jadra v medulla oblongata. Koreň intermediárneho nervu opúšťa mozog medzi tvárovým a vestibulokochleárnym nervom, spája sa s tvárovým nervom a prebieha v kanáli tvárového nervu. Vlákna stredného nervu opúšťajú kmeň tváre, prechádzajú do chorda tympani a väčšieho petrosálneho nervu a dosahujú submandibulárne, sublingválne a pterygopalatinálne uzliny.

VIII pár - vestibulocochleárne nervy

(n. vestibulocochlearis) - senzitívna, pozostáva z dvoch funkčne odlišných častí: vestibulárnej a kochleárnej (pozri obr. 3).

Vestibulárny nerv (p. vestibularis) vedie impulzy zo statického aparátu vestibulu a polkruhových kanálikov labyrintu vnútorného ucha. Kochleárny nerv (n. cochlearis) zabezpečuje prenos zvukových podnetov zo špirálového orgánu slimáka. Každá časť nervu má svoje vlastné senzorické uzliny obsahujúce bipolárne nervové bunky: vestibulárna časť - vestibulárny ganglion, ktorý sa nachádza na dne vnútorného zvukovodu; kochleárna časť - kochleárny ganglion (spiral ganglion kochley), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare), ktorý sa nachádza v slimáku.

Vestibulárny uzol je predĺžený a má dve časti: horná (pars superior) a nižšie (pars inferior). Periférne procesy buniek hornej časti tvoria tieto nervy:

1) eliptický vakovitý nerv(n. utricularis), do buniek eliptického vaku vestibulu slimáka;

2) predný ampulárny nerv(p. ampulis anterior) na bunky citlivých pruhov prednej membránovej ampulky predného polkruhového kanála;

3) laterálny ampulárny nerv(p. ampulis lateralis), do laterálnej membránovej ampulky.

Zo spodnej časti vestibulárneho ganglia idú v kompozícii periférne procesy buniek sférický vakovitý nerv(n. saccularis) do sluchovej škvrny miešku a v kompozícii zadný ampulárny nerv(n. ampulis posterior) do zadnej membránovej ampulky.

Vytvárajú sa centrálne procesy buniek vestibulárneho ganglia vestibul (horný) koreň, ktorý vystupuje cez vnútorný sluchový otvor za tvárovým a stredným nervom a vstupuje do mozgu v blízkosti výstupu tvárového nervu, pričom dosahuje 4 vestibulárne jadrá v mostíku: mediálne, laterálne, horné a dolné.

Z kochleárneho ganglia idú periférne výbežky jeho bipolárnych nervových buniek do citlivých epitelových buniek špirálového orgánu kochley, ktoré spoločne tvoria kochleárnu časť nervu. Centrálne procesy buniek kochleárneho ganglia tvoria kochleárny (dolný) koreň, ktorý ide spolu s horným koreňom do mozgu do dorzálneho a ventrálneho kochleárneho jadra.

IX pár - glossofaryngeálne nervy

(n. glossopharyngeus) - nerv tretieho vetvového oblúka, zmiešaný. Inervuje sliznicu zadnej tretiny jazyka, palatinové oblúky, hltan a bubienkovú dutinu, príušnú slinnú žľazu a stylofaryngeálny sval (obr. 6, 7). Nerv obsahuje 3 typy nervových vlákien:

1) citlivý;

2) motor;

3) parasympatikus.

Ryža. 6.

1 - eliptický vakovitý nerv; 2 - predný ampulárny nerv; 3 - zadný ampulárny nerv; 4 - sférický-sakulárny nerv; 5 - spodná vetva vestibulárneho nervu; 6 - horná vetva vestibulárneho nervu; 7 - vestibulárny uzol; 8 - koreň vestibulárneho nervu; 9 - kochleárny nerv

Ryža. 7.

1 - tympanický nerv; 2 - rod tvárového nervu; 3 - spodné slinné jadro; 4 - dvojité jadro; 5 - jadro osamelého traktu; 6 - jadro miechového traktu; 7, 11 - glossofaryngeálny nerv; 8 - jugulárny otvor; 9 - spojovacia vetva s ušnou vetvou blúdivého nervu; 10 - horné a dolné uzly glossofaryngeálneho nervu; 12 - vagusový nerv; 13 - horný cervikálny ganglion sympatického kmeňa; 14 - sympatický kmeň; 15 - sínusová vetva glossofaryngeálneho nervu; 16 - vnútorná krčná tepna; 17 - spoločná krčná tepna; 18 - vonkajšia krčná tepna; 19 - mandle, hltanové a lingválne vetvy glossofaryngeálneho nervu (faryngeálny plexus); 20 - stylofaryngeálny sval a nerv k nemu z glossofaryngeálneho nervu; 21 - sluchová trubica; 22 - tubálna vetva tympanického plexu; 23 - príušná slinná žľaza; 24 - aurikulotemporálny nerv; 25 - ušný uzol; 26 - mandibulárny nerv; 27 - pterygopalatínový uzol; 28 - menší petrosálny nerv; 29 - nerv pterygoidného kanála; 30 - hlboký petrosálny nerv; 31 - väčší petrosálny nerv; 32 - karotické-tympanické nervy; 33 - foramen stylomastoid; 34 - bubienková dutina a bubienkový plexus

Citlivé vlákna- procesy aferentných buniek horných a dolné uzliny (ganglia superior et inferior). Periférne procesy nasledujú ako súčasť nervu do orgánov, kde tvoria receptory, centrálne idú do predĺženej miechy, do zmyslových jadro osamelého traktu (nucleus tractus solitarii).

Motorické vlákna začínajú od nervových buniek spoločných pre blúdivý nerv dvojité jadro (nejednoznačné jadro) a prechádzajú ako súčasť nervu do stylofaryngeálneho svalu.

Parasympatické vlákna majú pôvod v autonómnom parasympatiku dolné slinné jadro (nucleus salivatorius superior), ktorý sa nachádza v medulla oblongata.

Koreň glosofaryngeálneho nervu vystupuje z medulla oblongata za výstupným miestom vestibulocochleárneho nervu a spolu s vagusovým nervom opúšťa lebku cez jugulárny otvor. V tejto diere má nerv svoje prvé rozšírenie - horný ganglion a pri výstupe z otvoru - druhá expanzia - dolný uzol (ganglion inferior).

Mimo lebky leží glosofaryngeálny nerv najprv medzi vnútornou krčnou tepnou a vnútornou jugulárnou žilou a potom sa v miernom oblúku ohýba okolo stylofaryngeálneho svalu za a zvonka a približuje sa zvnútra hyoglossusového svalu ku koreňu jazyka, delením na koncové vetvy.

Vetvy glosofaryngeálneho nervu.

1. Nervus bubienkový (n. tympanicus) sa rozvetvuje z dolného ganglia a prechádza cez bubienkový kanál do bubienkovej dutiny, kde sa tvorí spolu s krkavicovo-tympanickými nervami. tympanický plexus(plexus tympanicus). Tympanický plexus inervuje sliznicu bubienkovej dutiny a sluchovú trubicu. Bubienok opúšťa bubienkovú dutinu cez svoju hornú stenu ako menší petrosálny nerv(n. petrosus minor) a ide do ušnej uzliny.Pregangliové parasympatické sekrečné vlákna, ktoré sú súčasťou menšieho petrosálneho nervu, sú prerušené v ušnom uzle a postgangliové sekrečné vlákna vstupujú do aurikulotemporálneho nervu a v jeho zložení dosahujú príušnú slinnú žľazu.

2. Vetva stylofaryngeálneho svalu(r. t. stylopharyngei) ide do rovnomenného svalu a sliznice hltana.

3. Sínusová vetva (r. sinus carotid), citlivá, vetvy v karotídovom glome.

4. Mandľové vetvy(rr. tonsillares) smerujú na sliznicu palatinovej mandle a oblúkov.

5. Faryngeálne vetvy (rr. pharyngei) (v počte 3-4) sa približujú k hltanu a spolu s hltanovými vetvami blúdivého nervu a sympatického kmeňa sa vytvárajú na vonkajšom povrchu hltana. hltanový plexus(plexus pharyngealis). Z nej sa rozprestierajú vetvy do svalov hltana a do sliznice, ktoré zase tvoria intramurálne nervové plexusy.

6. Lingválne vetvy (rr. linguales) - koncové vetvy glosofaryngeálneho nervu: obsahujú citlivé chuťové vlákna na sliznicu zadnej tretiny jazyka.

Ľudská anatómia S.S. Michajlov, A.V. Chukbar, A.G. Tsybulkin

Obsah témy "Lebečné nervy.":

1. Vetvy tvárového nervu (n. facialis) v tvárovom kanáli. Veľký petrosálny nerv, n. Petrosus major. Bubonová struna, chorda tympani.
2. Zostávajúce vetvy lícneho nervu po výstupe zo stylomastoidného foramenu (foramen stylomastoideum). Stredný nerv, n. intermedius.
3. Vestibulokochleárny nerv (VIII pár, 8 párov hlavových nervov), n. vestibulocochlearis. Časti predkochleárneho nervu.
4. Glossofaryngeálny nerv (IX pár, 9 párov hlavových nervov), n. glossopharyngeus. Jadrá glosofaryngeálneho nervu.
5. Vetvy blúdivého nervu v oblasti hlavy a krku n. vagus
6. Vetvy blúdivého nervu v hrudnej a brušnej časti n. vagus Recidivujúci laryngeálny nerv, n. laryngeus recurrens.
7. Akcesorický nerv (XI pár, 11 pár hlavových nervov), n. príslušenstvo.
8. Okulomotorický nerv (III pár, 3 páry, tretí pár hlavových nervov), n. oculomotorius.
9. Trochleárny nerv (IV pár, 4 páry, štvrtý pár hlavových nervov), n. trochlearis.
10. Abducens nerv (VI pár, 6 pár, šiesty pár hlavových nervov), n. abducens.
11. Čuchové nervy (I pár, 1. pár, prvý pár hlavových nervov), nn. olfactorii.
12. Optický nerv (II pár, 2 páry, druhý pár hlavových nervov), n. optika.

N. facialis (n. intermedio-facialis), tvárový nerv, je zmiešaný nerv; ako nerv druhého vetvového oblúka inervuje svaly, ktoré sa z neho vyvinuli - všetky tvárové a časť sublingválnych a obsahuje eferentné (motorické) vlákna vychádzajúce z jeho motorického jadra do týchto svalov a aferentné (proprioceptívne) vlákna vystupujúce z hl. receptory posledne menovaných. Obsahuje aj chuťové (aferentné) a sekrečné (eferentné) vlákna patriace medzi tzv na intermediálny nerv, n. intermedius(Pozri nižšie).

Podľa zložiek, ktoré ho tvoria, n. facialis má v mostíku zapustené tri jadrá: motorické - nucleus motorius nervi facialis, senzitívne - nucleus solitarius a sekrečné - nucleus salivatorius superior. Posledné dve jadrá patria do nervus intermedius.

N. facialis vystupuje na povrch mozgu zo strany pozdĺž zadného okraja mostíka, na linea trigeminofacialis, vedľa n. vestibulocochlearis. Potom spolu s posledným nervom preniká do porus acusticus interinus a vstupuje do tvárového kanála (canalis facialis). V kanáli nerv najprv prebieha horizontálne a smeruje von; potom v oblasti hiatus canalis n. petrosi majoris sa otáča späť v pravom uhle a tiež prebieha horizontálne pozdĺž vnútornej steny bubienkovej dutiny v jej hornej časti. Po prekročení hraníc bubienkovej dutiny sa nerv opäť ohne a klesne zvisle nadol, pričom lebka zostane cez foramen stylomastoideum.

V mieste, kde nerv, otáčajúci sa späť, tvorí uhol ( koleno, geniculum), jeho citlivá (chuťová) časť tvorí malý nervový uzlík, ganglion geniculi (klenbový uzol). Pri odchode z foramen stylomastoideum vstupuje lícny nerv do hrúbky príušnej žľazy a rozdeľuje sa na jej koncové vetvy.

Vzdelávacie video anatómie tvárového nervu a projekcie jeho vetiev

DVANÁSŤ PÁROV LEBEČNÝCH NERVOV

Zostavil akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, doktor lekárskych vied, profesor Katedry normálnej anatómie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity Pavlova Margarita Mikhailovna

Dvanásť párov hlavových nervov:

I pár hlavových nervov – n. olfactorius – čuchový nerv;

II pár hlavových nervov – n. opticus – zrakový nerv;

III pár hlavových nervov – n. oculomotorius – okohybný nerv;

IV pár hlavových nervov – n. trochlearis – trochleárny nerv;

V pár hlavových nervov – n. trigeminus – trojklanný nerv;

VI pár hlavových nervov – n. abducens – abducens nerv;

VII pár hlavových nervov – n. facialis – tvárový nerv;

VIII pár hlavových nervov – n. vestibulocochlearis – statický sluchový nerv;

IX pár hlavových nervov – n. glossopharyngeus – glosofaryngeálny nerv;

X pár hlavových nervov – n. vagus – blúdivý nerv;

XI pár hlavových nervov – n. accessorius – prídavný nerv;

XII pár hlavových nervov – n. hypoglossus – hypoglossus nerv.

ja pár hlavových nervov n . olfactorius – čuchový nerv , citlivý. Vyvíja sa z čuchového mozgu - výrastok predného mozgu, takže nie sú žiadne uzliny. Z nosovej dutiny (z receptorov) - zadné úseky horných a stredných turbinátov → 18-20 filament (filae olfactoriae) - to sú centrálne výbežky čuchových buniek → regio olfactoria (čuchová oblasť) → lamina cribrosa ossis ethmoidalis → bulbus olfactorius (čuchový bulbus) → tractus olfactorius (trakt) → trigonum olfactorium (čuchový trojuholník).

V patológii: znížený, zvýšený, chýbajúci alebo zvrátený (čuchové halucinácie) čuch.

II pár hlavových nervov n . optika - optický nerv , podľa funkcie – citlivé. Je to výrastok diencefala a je spojený so stredným mozgom. Nemá žiadne uzly. Začína od tyčiniek a čapíkov na sietnici → canalis opticus → chiasma optici (optická chiasma), na úrovni sella thurcica v sulcus chiasmatis sfenoidálnej kosti. Pretínajú sa len mediálne snopce → tractus opticus → corpus geniculatum laterale → pulvinar thalami → colliculi superior. Končí sa okcipitálnym lalokom – sulcus calcarinus.

Pri poškodení sa stratia zorné polia vlastného oka alebo oka niekoho iného:

Ak je poškodený zrakový nerv: slepota, znížené videnie, zrakové halucinácie.

III pár hlavových nervov n . oculomotorius - okulomotorický nerv . Funkcia je zmiešaná, ale prevažne motorická pre očné svaly. Má motorické a parasympatické jadrá - (nucleus accessorius). Opúšťa mozog pozdĺž mediálneho okraja mozgovej stopky → fissura orbitalis superior → do očnice

ramus superior (do m. rectus superior, do m. levator palpebrae superior)

ramus inferior (k m. rectus inferior et medialis ak m. obliquus inferior)

Koreň → do ganglion celiare s parasympatickými vláknami – pre m. sphincter pupillae a m. ciliaris.

Triáda príznakov pri postihnutí n. okulomotorika:

1) Ptos (pokles horného viečka) – lézia m. levator palpebrae superior.

2) Divergentný strabizmus (prevažuje inervácia VI páru hlavových nervov) → stropismus divergens.

3) Rozšírenie zrenice (poškodenie m. sphincter pupillae). Prevláda dilatátor (mydrias).

Horné, dolné a stredné priame svaly sú inervované tretím párom hlavových nervov.

Vonkajší priamy sval oka je VI pár kraniálnych nervov.

Horný šikmý sval oka je štvrtý pár hlavových nervov.

Dolný šikmý sval oka je tretím párom hlavových nervov.

Sval, ktorý dvíha horné viečko (m. levator palpebrae superior – III pár hlavových nervov (antagonista VII páru hlavových nervov pre m. orbicularis oculi).

M. sphincter pupillae (zužovač zrenice) – III pár hlavových nervov (parasympatická vetva ako súčasť n. oculomotorius).

M. dilatator pupillae (sval, ktorý rozširuje zrenicu) je antagonista konstriktora. Inervovaný sympatickým nervovým systémom.

IV pár hlavových nervov n . trochlearis - trochleárny nerv. Podľa funkcie - motor. Opúšťa horný cerebrálny velum, obchádza mozgovú stopku → fissura orbitalis superior, vstupuje do očnice. Inervuje horný šikmý sval oka – m. obliquus oculi superior. Pri patológii dvojité videnie v dôsledku šikmej polohy očných bulbov, ako aj príznak nemožnosti zostupu zo schodov.

V pár hlavových nervov n . trigeminus - trojklanný nerv. Funkčne ide o zmiešaný nerv. Obsahuje motorické, senzorické a parasympatické vlákna. Inervuje všetky žuvacie svaly, pokožku tváre, zuby a žľazy ústnej dutiny.

1) jeden motor a tri senzorické jadrá;

2) senzorické a motorické korene;

3) trigeminálny ganglion na citlivom koreni (ganglion trigemenale);

5) tri hlavné vetvy: očný nerv, maxilárny nerv, mandibulárny nerv.

Bunky trigeminálneho ganglia (ganglion trigemenale) majú jeden proces, ktorý sa delí na dve vetvy: centrálnu a periférnu.

Centrálne neurity tvoria senzorický koreň - radix sensoria, vstupujú do mozgového kmeňa → jadrá senzorických nervov: pontínové jadro (nucleus pontis nervi trigemini), jadro miechového traktu (nucleus spinalis nervi trigemini) - zadný mozog, jadro stredného mozgu - nucleus mezencephalicus nervi trigemini - stredný mozog.

Periférne procesy sú súčasťou hlavných vetiev trigeminálneho nervu.

Motorické nervové vlákna vznikajú v motorickom jadre nervu – nucleus motorius nervi trigemini (zadný mozog). Vychádzajúce z mozgu tvoria motorický koreň – radix motoria.

Autonómne nervové gangliá sú spojené s hlavnými vetvami trigeminálneho nervu.

1) Ciliárne ganglion – so zrakovým nervom;

2) Pterygopalatínové ganglion – s maxilárnym nervom;

3) Aurikulárne a submandibulárne - s mandibulárnym nervom.

Každá vetva trojklaného nervu (oftalmický, maxilárny, mandibulárny) vydáva:

1) vetva do dura mater;

2) vetvy na sliznicu ústnej dutiny, nosa, do vedľajších (paranazálnych, vedľajších) dutín;

3) do orgánov slznej žľazy, slinných žliaz, zubov, očnej gule.

ja. N. oftalmicus- optický nerv

Podľa funkcie - citlivé. Inervuje pokožku čela, slznej žľazy, časť spánkovej a temennej oblasti, horné viečko, chrbát nosa (horná tretina tváre). Prechádza cez fissura orbitalis superior.

Vetvy: slzný nerv (n. lacrimalis), frontálny nerv (n. frontalis), nazociliárny nerv (n. nasociliaris).

N. lacrimalis inervuje slznú žľazu, kožu horného viečka a vonkajší očný kútik.

n. supraorbitalis (nadočnicový nerv) cez incisura supraorbitalis - na kožu čela;

n. supratrochlearis (supratrochleárny nerv) - pre kožu horného viečka a mediálneho kútika.

N. nasociliaris. Jeho konečná vetva je n. infratrochlearis (pre slzný vak, mediálny kútik oka, spojovky).

nn. ciliares longi (dlhé ciliárne vetvy) – do očnej gule,

n. ethmoidalis posterior (zadný etmoidálny nerv) – do vedľajších nosových dutín (sfenoid, etmoid).

n. ethmoidalis anterior – do čelného sínusu, nosová dutina: rr. nasales medialis et lateralis, r. nasalis externus.

Vegetatívnym gangliom prvej vetvy V páru hlavových nervov je ciliárne ganglion ciliare. Leží na vonkajšom povrchu zrakového nervu (v očnici) medzi zadnou a strednou tretinou. Vytvorené z troch zdrojov:

a) citlivý koreň – radix nasociliaris (z n. nasociliaris);

b) parasympatikus – z n. oculomotorius;

c) sympatikus – radix sympaticus z plexus sympaticus a. oftalmika.

II. N. maxillaris- maxilárny nerv– pre strednú tretinu tváre, sliznicu nosnej dutiny a úst, hornú peru. Vchádza cez foramen rotundum.

r. meningeus (k dura mater) v pterygopalatine fossa;

uzlové vetvy – rr. ganglionares – citlivé vetvy na ganglion pterygopalatinum;

zygomatický nerv (n. zygomaticus);

infraorbitálny nerv (n. infraorbitalis).

Autonómnym gangliom druhej vetvy V páru hlavových nervov je ganglion pterygopalatine - ganglion pterygopalatinum. Vytvorené z troch zdrojov:

a) citlivý koreň – nn. pterygopalatini;

b) parasympatický koreň – n. petrosus major (VII pár hlavových nervov + n. intermedius);

c) sympatický koreň – n. petrosus profundus (z plexus caroticus internus).

Z ganglion pterygopalatinum odchádzajú: rr. orbitales (orbitálne vetvy), rr. nasales posteriores superiores (zadné horné nosové vetvy), nn. palatín (palatínske vetvy).

Rr. orbitalis cez fissura orbitalis inferior → do očnice, potom z n. ethmoidalis posterior → do ethmoidálneho labyrintu a sinus sphenoidalis.

Rr. nasales posteriores → cez foramen sphenopalatinum → do nosovej dutiny a delia sa na: rr. nasales posteriores superiores lateralis a rr. nasales posteriores superiores medialis.

Nn. palatini → cez canalis palatinus a delia sa na: n. palatinus major (via foramen palatinum major), č. palatini minores (via foramina palatina minora), rr. nasales posteriores inferiores (pre zadné úseky nosovej dutiny).

N. zygomaticus (zygomatický nerv) → cez foramen zygomaticoorbitale vystupuje a delí sa na: r. zygomaticofacialis a r. zigomaticotemporalis (výstup cez otvory s rovnakým názvom). Do očnice sa dostáva z pterygopalatine fossa cez fissura orbitalis inferior.

N. infraorbitalis (infraorbitálny nerv). Z fossa pterygopalatina → fissura orbitalis inferior → sulcus infraorbitalis → foramen infraorbitale.

nn. alveolares superiores posteriores inervujú zadnú tretinu zubov hornej čeľuste. Prechádzajú cez foramina alveolaria posteriora do tuber maxillae → canalis alveolaris, tvoria plexus;

nn. alveolares superiores medii (1-2 stonky). Rozprestierajú sa v orbite alebo pterygopalatinovej jamke. Inervuje strednú tretinu zubov hornej čeľuste;

nn. alveolares superiores anteriores (1-3 stonky) – pre predné horné zuby hornej čeľuste.

Od n. infraorbitalis odchod:

nn. alveolares superiores (pre zuby);

rr. palpebrales inferiores (na očné viečka);

rr. nasales externi;

rr. nasales interni;

rr. labiales superiores – pre hornú peru.

III. N. mandibularis –mandibulárny nerv. Nerv je zmiešaný. Jeho pobočky:

a) r. meningeus – s a. meninfea media prechádza cez foramen spinosum. Nerv je citlivý na dura mater.

b) n. massetericus – pre sval s rovnakým názvom;

c) nn. temporales profundi – pre spánkový sval;

d) n. pterygoideus lateralis – pre sval rovnakého mena;

e) n. pterygoideus medialis – pre sval rovnakého mena;

n. pterygoideus medialis: n. tensor tympani, n. tensor veli palatini – pre svaly rovnakého mena.

e) n. buccalis, senzitívny (bukálny nerv) – pre bukálnu sliznicu.

g) n. auriculotemporalis - auriculotemporalis, senzitívny, prechádza prednou časťou do vonkajšieho zvukovodu, preráža glandula parotis, smeruje do oblasti spánku: rr. auricularis, rr. parotidei, n. meatus acusticus externus, č. auriculares anteriores.

h) n. lingualis (jazykový), citlivý. Spája sa s chorda tympani (struna bubna) → pokračovanie n. intermedius. Obsahuje sekrečné vlákna do submandibulárnych a sublingválnych nervových ganglií + chuťové vlákna do papíl jazyka.

Pobočky n. lingualis: rr. isthmi faucium, n. sublingualis, rr. linguales.

Ganglion submandibulare (submandibulárny ganglion) sa tvorí z troch zdrojov:

a) nn. linguales (citlivé, z n. trigeminus);

b) chorda tympani – parasympatikus z VII páru hlavových nervov (n. intermedius);

c) plexus sympaticus a facialis (sympatikus).

Vegetatívny uzol tretej vetvy n. trigeminus inervuje submandibulárne a sublingválne slinné žľazy.

Ganglion oticum (ušná uzlina) – vegetatívna uzlina n. mandibularis. Leží pod foramen ovale, na mediálnej ploche n. mandibularis. Tvoria ho tri zdroje:

a) n. mandibularis – citlivé vetvy (n. auriculotemporalis, n. meningeus);

b) n. petrosus minor – parasympatikus – terminálna vetva n. tympanicus (IX pár hlavových nervov);

c) plexus sympatikus a. meningea médiá.

Ganglion oticum inervuje slinnú žľazu cez n. auriculotemporalis.

i) n. alveolaris inferior (dolný alveolárny nerv) – zmiešané. Väčšinou citlivé na zuby dolnej čeľuste, tvoriace plexus. Opúšťa kanál cez foramen mentale. Vstupuje do kanála cez foramen mandibulare dolnej čeľuste.

n. mylohyoideus (pre venter anterior m. digastrici a m. mylohyoideus);

rr. dentales et gingivales – pre ďasná a zuby dolnej čeľuste;

n. mentalis – mentálny nerv – pokračovanie kmeňa n. alveolaris inferior. Z canalis mandibularis vystupuje cez foramen mentale.

Jeho pobočky:

rr. mentales (na pokožku brady);

rr. labiales inferiores (pre kožu a sliznicu dolnej pery).

VI pár hlavových nervov n . abducens - abdukuje nerv. Podľa funkcie - motor. Inervuje vonkajší priamy sval oka – m. rectus oculi lateralis. Ak prevláda vnútorný priamy sval oka (III pár hlavových nervov), dôjde ku konvergentnému strabizmu (stropismus convergens). Jadro sa nachádza v moste. Do očnice vstupuje cez fissura orbitalis superior spolu s III, IV párom hlavových nervov + prvou vetvou V páru hlavových nervov.

VII pár hlavových nervov n . facialis - tvárový nerv. Nerv je zmiešaný, hlavne motorický pre svaly tváre.

Má tri jadrá v moste:

Z linea trigeminofacialis s párom VIII (n. vestibulocochlearis) prechádza do porus acusticus internus → canalis facialis.

V kanáli sú tri smery nervu:

Horizontálne (vo frontálnej rovine), potom sagitálne, potom vertikálne. Lebku opúšťa cez foramen stylomastoideum. Medzi prvou a druhou časťou sa vytvorí ohyb v tvare kolena - rod č. facialis s tvorbou ganglion geniculi (genikulárny uzol) následkom úponu n. intermedius, preto pod kolenom sú konáre s vegetatívnou funkciou.

Pri patológii: otvorené oko na postihnutej strane a vychýlenie tváre k zdravej strane, zhoršené slinenie, nedostatok chuti na sladkosti, vyhladená nosovoústna ryha, ovisnutý kútik úst, suchá očná buľva.

Vetvy v pyramíde spánkovej kosti:

1) n. stapedius – do m.stapedius („stapes“ – strmeň). Motorický nerv.

2) n. petrosus major, sekrečný nerv, autonómny. Odvodené od rodu n.facialis. Opúšťa pyramídu cez hiatus canalis n. petrosi majoris → sulcus n. petrosi majores → canalis pterygoideus spolu so sympatikom – n. petrosus profundus z plexus caroticus internus. Oba nervy tvoria n. canalis pterygoidei → ganglion pterygopalatinum: rr. nasales posteriores, nn. palatini.

Časť vlákien cez n. zygomaticus (z n.maxillaris) cez spojenia s n. lacrimalis sa dostáva do slznej žľazy.

Pobočky n. facialis, tvoriaci sa v glandula parotis plexus parotideus a veľká vrana noha - pes anserina major.

3) Chorda tympani – z vertikálnej časti nervu. Chorda tympani je autonómny, parasympatický nerv.

N. intermedius (stredný nerv), zmiešaný. Obsahuje:

1) chuťové vlákna - do citlivého jadra - nucleus tractus solitarii

2) eferentné (sekrečné, parasympatické) vlákna z autonómneho jadra – nucleus solivatorius superior.

N. intermedius vystupuje z mozgu medzi n. facialis a n. vestibulocochlearis, spája VII pár hlavových nervov (portio intermedia n. facialis). Potom prechádza do chorda tympani a n. Petrosus major.

Citlivé vlákna vznikajú z buniek ganglion geniculi. Centrálne vlákna týchto buniek → do nucleus tractus solitarii.

Chorda tympani reguluje chuťovú citlivosť predných častí jazyka a mäkkého podnebia.

Sekrečné parasympatické vlákna z n. intermedius začínajú od nucleus solivatorius superior → pozdĺž chorda tympani → sublingválne a submandibulárne slinné žľazy (cez ganglion submandibulare a pozdĺž n. petrosus major cez ganglion pterygopalatinum - k slznej žľaze, k žľazám sliznice nosa dutiny a podnebia).

Slzná žľaza prijíma sekrečné vlákna z n. intermedius cez n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum + anastomóza druhej vetvy V páru hlavových nervov (n. maxillaris s n. lacrimalis).

N. intermedius inervuje všetky tvárové žľazy okrem glandula parotis, ktorá prijíma sekrečné vlákna z n. glossopharyngeus (IX pár hlavových nervov).

VIII pár hlavových nervov n . vestibulocochlearis - vestibulokochleárny nerv ( n . statoacousticus ). Nerv je citlivý. Vlákna pochádzajú z orgánu sluchu a rovnováhy. Pozostáva z dvoch častí: pars vestibularis (rovnováha) a pars cochlearis (sluch).

Pars vestibularis - uzol ganglion vestibulare leží na dne vnútorného zvukovodu. V slimáku leží uzol pars cochlearis - ganglion spirale.

Periférne procesy buniek končia vo vnímavých zariadeniach labyrintu. Centrálne výbežky - porus acusticus internus - do jadier: pars vestibularis (4 jadrá) a pars cochlearis (2 jadrá).

V patológii je narušený sluch a rovnováha.

IX pár hlavových nervov n . glossopharyngeus - glosofaryngeálny nerv. Funkčne - zmiešané. Obsahuje: a) aferentné (citlivé) vlákna z hltana, bubienkovej dutiny, zadnej tretiny jazyka, mandlí, palatinových oblúkov;

b) eferentné (motorické) vlákna inervujúce m. stylofaryngeus;

c) eferentné (sekrečné) parasympatické vlákna pre glandula parotis.

Má tri jadrá:

1) nucleus tractus solitarii, prijímajúce centrálne procesy ganglion superior et inferior;

2) vegetatívne jadro (parasympatikus) – nucleus solivatorius inferior (dolné slinné). Má bunky rozptýlené vo formatio reticularis;

3) motorické jadro, spoločné s n. vagus – nucleus ambiguus.

Opúšťa lebku s X párom hlavových nervov cez foramen jugulare. V rámci otvoru sa vytvorí uzol - ganglion superior a pod ním - ganglion inferior (spodný povrch pyramídy spánkovej kosti).

1) N. tympanicus (z ganglion inferior → cavum tympani → plexus tympanicus s plexus sympaticus a. crotis interna (pre sluchovú trubicu a bubienkovú dutinu) → n. petrosus minor (vychádza otvorom na hornej stene bubienkovej dutiny) → sulcus n. petrosi minores → ganglion oticum (parasympatické vlákna pre príušnú slinnú žľazu ako súčasť n. auriculotemporalis (z tretej vetvy V páru hlavových nervov).

2) R. m. stylofaryngei – k rovnomennému svalu hltanu;

3) Rr. tonsillares – do oblúkov, palatinové mandle;

4) Rr. pharyngei – do hltanového plexu.

X pár hlavových nervov n . vagus - nervus vagus. Zmiešané, prevažne parasympatické.

1) Citlivé vlákna pochádzajú z receptorov vnútorných orgánov a ciev, z dura mater, meatus acusticus externus až po citlivé jadro – nucleus tractus solitarii.

2) Motorické (eferentné) vlákna - pre priečne pruhované svaly hltana, mäkkého podnebia, hrtana - z motorického jadra - nucleus ambiguus.

3) Eferentné (parasympatické) vlákna - z vegetatívneho jadra - nucleus dorsalis n. vagi – do srdcového svalu (bradykardia), do hladkého svalstva krvných ciev (dilatácia).

Zložené z n. vagus ide n. depresor – reguluje krvný tlak.

Parasympatické vlákna zužujú priedušky, priedušnicu, inervujú pažerák, žalúdok, črevá až po sigmoideum hrubého čreva (zvýšenie peristaltiky), pečeň, pankreas, obličky (sekrečné vlákna).

Vychádza z medulla oblongata. Vo foramen jugulare tvorí ganglion inferior.

Periférne procesy buniek sú súčasťou citlivých vetiev z receptorov vnútorností a ciev - meatus acusticus externus. Centrálne procesy končia v nucleus tractus solitarii.

A. Hlavová časť:

r. memningeus – do dura mater;

r. auricularis – do vonkajšieho zvukovodu.

B. Krk:

rr. pharyngei → plexus v hltane s IX párom hlavových nervov + truncus sympatikus;

n. laryngeus superior: zmyslové vetvy pre koreň jazyka, motorické vetvy pre m. cricothyreoideus anterior (zvyšné svaly hrtana sú inervované n. laryngeus inferior z n. laryngeus recurrens);

rr. cardiaci superiores (pre srdce).

B. Hrudná časť:

n. laryngeus recurrens;

r. cardiacus inferior (z n. laryngeus recurrens);

rr. bronchiales et trachleares - do priedušnice, priedušiek;

rr. pažerák - do pažeráka.

G. Brušná časť:

truncus vagalis anterior (spolu s vláknami sympatického nervového systému);

truncus vagalis posterior;

plexus gastricus anterior;

plexus gastricus posterior → rr. celiaci.

XI pár hlavových nervov n . príslušenstvo - prídavný nerv. Motor pre m. sternocleidomastoideus a m. lichobežník. Má dve motorické jadrá v medulla oblongata a medulla spinalis → nucleus ambiguus + nucleus spinalis.

Má dve časti: hlavu (centrálnu), chrbticu.

XI pár – odštiepený diel č. vagus Hlavová časť sa pripája k chrbticovej časti a vychádza z lebky cez foramen jugulare spolu s IX a X pármi hlavových nervov.

Miechová časť je vytvorená medzi koreňmi miechových nervov (C2-C5) horných krčných nervov. Do lebečnej dutiny vstupuje cez foramen occipitale magnum.

Ak je poškodený XI pár hlavových nervov, torticollis (torticolis) je naklonenie hlavy na zdravú stranu s otočením v smere lézie.

XII pár hlavových nervov n . hypoglossus - hypoglosálny nerv. Motor, hlavne pre svaly jazyka a krčných svalov. Nesie sympatické vlákna z horného krčného sympatického ganglia. Existuje súvislosť s n. lingualis a s dolným uzlom n. vagus Somatické motorické jadro je v trigonum nervi hypoglossi kosoštvorcovej jamky → formácia reticularis, zostupujúca cez medulla oblongata. V spodnej časti mozgu - medzi olivou a pyramídou → canalis n. hypoglossi. Tvorí hornú stenu Pirogovho trojuholníka – arcus n. hypoglossi.

Vetva páru XII sa spája s cervikálnym plexom, vytvára ansa cervicalis (inervuje svaly pod os hyoideum) - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus a m. onohyoideus.

Pri postihnutí n. hypoglossus, vyčnievajúci jazyk sa odchyľuje smerom k lézii.