Pridať k obľúbeným

Neurogénny šok môže byť spôsobený zranením. Neurogénny šok je

Pod úrovňou poranenia miechy.

Encyklopedický YouTube

1 / 2

Prednáška Dr. E. Kerna USA o syndróme prázdneho nosa (ruština)

Inštalácia syntetickej suburetrálnej slučky UroSling pre mužov

titulky

Chcem vám len ukázať, že problém je skutočný. Spomína sa v Medzinárodnej rinologickej spoločnosti, Americkej rinologickej spoločnosti a na Mayo Clinic. "The Nose 2000 and Beyond" predstavíme vo Washingtone, DC od 20. do 23. septembra. Pacienti, ktorých predstavím... Pacienti, ktorých predstavím, sú pacienti, ktorých som osobne videl. Každý z 220 prípadov, ktoré zvážim, je niečo, čo som osobne videl počas 30 rokov alebo 29 a pol roka, čo som pracoval ako zamestnanec Mayo Clinic. Títo pacienti predstavujú hrozný problém. Pozerám sa teraz von do izby a viem, že mnohí z vás sa zaoberajú rinológiou – videli ste niekedy pacienta s takýmto CT vyšetrením, ktorý mal príznaky? Videl si to? Aké mali príznaky? Ťažké dýchanie? Nos je široko otvorený, ale nemôžu dýchať. Čo ešte? Tvorba krusty, výtok, nepríjemný zápach, upchatie nosa. bolesť? Povieme si o tom. Pretože to nie sú neškodné veci. Je to pre mňa veľmi dôležité, pretože som videl týchto pacientov a nevymýšľam si to. A keď som prvýkrát počul - áno, môžete urobiť turbinektómiu, žiadny problém - veril som tomu, kým som nevidel pacientov. A ako povedala Jean Viningová, vyšetruje pacientov, ktorí prídu a strávi 45 minút diskusiou, a ja som to predstieral, povedal som, že pacienti vyzerajú takto... Prinášajú CT snímky a správy o operáciách a vyzerajú smutne. A keď sa pozriem na chodbu, viem, ktorí pacienti sú moji – prichádzajú so všetkými tými CT vyšetreniami a správami o operáciách a tieto vyšetrenia vyzerajú takto. Toto som si nevymyslel, tieto obrázky vyzerajú takto. A takmer každý má rovnaký súbor príznakov. Ťažkosti s dýchaním, tvorba krusty, krvácanie, hlienovo-hnisavý zeleno-žltý výtok, bolesť, zmena pocitu pohody a mnohí sú depresívni v dôsledku chronického ochorenia. Nikdy som si nemyslel, že emocionálna zložka tohto problému bola „zdokumentovaná“, ale teraz už viem, že to tak nie je. Vidíme to. Chcem teda veľmi rýchlo predstaviť dva prípady, ktoré som osobne videl a riešil som ich na lekárskej aj emocionálnej úrovni. 54-ročná beloška. Pred 4 rokmi sa sťažovala na upchatý nos po kozmetickej rinoplastike. V detstve mala poranený nos. Sťažovala sa aj na závraty – o tom sme sa rozprávali včera pri stole počas obeda. Neschopnosť sústrediť sa – videli ste to niekedy u svojich pacientov? V lekárskej literatúre sa používa termín aprosexia nasalis – neschopnosť sústrediť sa v dôsledku poruchy nosa. Prvýkrát som o ňom počul asi pred 15 rokmi, potom som o ňom čítal, prvýkrát bol v Európe popísaný pravdepodobne koncom 18. storočia - oprava - koncom 17. alebo začiatkom 18. storočia autologerom Gillesom de Amsterdam. Táto žena podstúpila rekonštrukčnú operáciu pred šiestimi mesiacmi, po ktorej sa necítila lepšie, dva roky bola na alergickej terapii bez prínosu a tu môžete vidieť - prepáčte, ľutujem, že nemôžem ukáž ti to - ale toto je psychologický posudok. Poslal som pacientku k psychiatrovi a tento psychiater bol internista predtým, ako sa stal psychiatrom, a opísal jej ťažkosti s dýchaním ako dýchavičnosť, nie kvôli úzkosti - to povedal. Tento pacient spáchal samovraždu. Toto upútalo moju pozornosť. V roku 1988 spáchala samovraždu a ona ma na to upozornila, preto som ju poslal k psychiatrovi. No, možno je to len zvláštna vec, ktorá sa občas stane. Tu je ďalší pacient, ktorý upútal moju pozornosť: 45-ročný biely bankár a farmár z Iowy. Hlavnou sťažnosťou sú problémy s dutinami. V detstve mal poranený nos a po úraze mal ťažkosti s dýchaním. Pred dvoma rokmi mal operáciu septa - polypektómiu. Vyvinul sa u neho neschopnosť sústrediť sa, závraty, takpovediac letargia, podráždenosť, ťažkosti s dýchaním; bol prelieceny antibiotikami a tie som brala na zhodnotenie stavu. Dal som len septálny gombík, pretože mal perforáciu. Bola to moja operácia v roku 1993, mal perforáciu septa a vložil som mu septálny gombík. A ako vidíte, je tu napísané zosnulý. V roku 1994 spáchal aj samovraždu. V skutočnosti som musel svedčiť; Toto je oznam, že musím ísť svedčiť. Pretože potom sa musíte sami seba spýtať: mali by sa odstrániť turbíny? A je pre vás ťažké odpovedať. Ako odpoviete na túto otázku? Pretože literatúra je plná tvrdení: „nižšie verbiny môžete bez problémov odstrániť“. Chcem teda v krátkosti porozprávať o syndróme prázdneho nosa – čo tým myslím, čo tým myslíme a či sa s tým niekto z vás stretol a ak áno, ako prakticky pristupujeme k riešeniu tohto problému. Chcem uviesť niekoľko myšlienok: po prvé, sliznica je orgán nosa, je to orgán nosa, tu sa všetko deje. Štyri hlavné funkcie nosa sú: vôňa, ochrana, dýchanie a kozmetický aspekt. To sú podľa mňa štyri hlavné funkcie nosa – štyri primárne funkcie nosa. A to, či nasýti vdychovaný vzduch vlhkosťou, je súčasťou dýchacej funkcie. Sekrečné IGA, IGG, mukociliárny transport, všetko súčasť ochrannej funkcie. A tak vám chcem len predstaviť aspoň myšlienku, že sliznica je naozaj orgán nosa, myslite na to tak – navrhujem a žiadam, aby ste túto myšlienku zvážili a vnímali sliznicu ako orgánovú sústavu. Rovnako ako vy vnímate pľúca alebo pečeň ako orgánové systémy alebo obličky ako orgánové systémy. A chcem vám ukázať prečo. Koľko percent orgánu tu zostalo? Funkčnej sliznice tu už veľa nezostalo. Musí obsahovať mihalnice. Čo si myslíte, že je tu? Je tu veľa riasiniek. V našom laboratóriu mám natočené krátke video, môžem vám ukázať, ako riasinky vyzerajú, ak ste ich nevideli. A jednoduché veci, ako je neo-synefrín, môžu paralyzovať riasy. Jean Vining hovoril o štúdii, ktorá bola predstavená minulý rok o tom, ako hypertonická soľ môže paralyzovať riasy. Myslím, že sliznicu by sme mali považovať za orgán nosa. Tu vidíme normálnu ciliárnu aktivitu. Môžete vidieť, ako sa štetinové okraje pohybujú. Teraz máme metódy na meranie tejto aktivity. Môžeme ju merať pomocou fotometrických metód, fotoelektrických metód. Môžeme merať frekvenciu ciliárnej aktivity. Myslíme si, že je to teraz veľmi dôležitý nástroj, pretože môžeme použiť lokálne roztoky, rôzne farmakologické látky a zistiť, čo sa deje s našou normálnou mierou ciliárnej aktivity. A opäť vám chcem ukázať aktivitu normálnych buniek, ktoré túto reakciu spôsobia. Je to dobre vidieť, je to dobre vidieť a teraz máme metódy, pomocou ktorých môžeme zmerať aktivitu mihalníc. Takže, keď odstránite všetko toto tkanivo, odstránite funkčnú ciliárnu sliznicu. Ale tu používame 0,5-percentné riešenie. Nie je tu žiadna aktivita. Paralyzovali ste mihalnice. Len neo-synefrín, pol percenta neo-synefrínu môže paralyzovať mihalnice. Mnoho vecí môže paralyzovať riasinky, vrátane hypertonického fyziologického roztoku. Takže len navrhujem, že keď dáme veci do nosa, začneme premýšľať o tom, čo robíme s mihalnicami, čo robíme s mukociliárnym transportom? Aj keď to nedokážeme objektívne zopakovať v našich vlastných kanceláriách, musíme mať predstavu o tom, čo sa deje. A po druhé, keď odstránime funkčné tkanivo, čo sa stane? Toto je model králika, toto je práca Judy Tria a Toma McCarthyho v našom laboratóriu, toto je príprava králika, kvapkáme tuš, včera sme začali experimentovať s tušom. Toto je skutočný čas, pozrite sa, ako sa atrament pohybuje cez ciliárnu aktivitu k prirodzenému otvoreniu maxilárneho sínusu pri príprave králika. Potom sme nakazili králika a myslím, že králik bol chorý asi šesť týždňov, šesť až osem týždňov. Spôsobili sme chronický zápalový stav a zopakovali sme experiment s tušom, nakvapkali sme atrament a teraz môžeme pozorovať, čo sa stane v situácii, keď dôjde k infekcii. To je ďalší dôvod, prečo ak nastriekame niečo do nosa, keď je pacient už infikovaný, nemôžeme očakávať, že bude dobrý mukociliárny transport, aby sa liek dostal tam, kam chcete. To je jeden z dôvodov, prečo si myslíme, že výplach a použitie injekčnej striekačky a hrubé výplach dutiny je pravdepodobne najlepší spôsob podávania liekov do nosových dutín, ktoré sú infikované. To sú len niektoré myšlienky, ktoré si myslím, že v tomto smere treba mať na pamäti. A to som spomenul štyri dôležité funkcie nosa (aspoň si myslím, že sú dôležité): po prvé čuch, potom samozrejme ochrana a dýchanie a potom kozmetické hľadisko. Keď sliznicu zničíme, poškodíme, odstránime, tieto dýchacie funkcie a ochranné funkcie môžu byť výrazne narušené. A dýchacie funkcie - vieme, že keď je nos široko otvorený - keď v podstate robíme z nosa ústa, robíme ich dokorán, je to neúčinné v aerodynamickom zmysle a vieme od všetkých našich pacientov a od našich vlastných skúsenosti s infekciami horných dýchacích ciest, že dýchanie ústami nie je uspokojivé. Toto nie je uspokojivé. Je teda uspokojivejšie dýchať nosom alebo ústami? Je uspokojivejšie dýchať normálnym nosom, ktorý má úzke kontúry pre funkciu dýchania. Široko otvorené nosy ako tieto nevykonávajú svoju dýchaciu funkciu, nehovoriac o odstránení funkčného ochranného tkaniva. V literatúre vidíme: stačí vziať nožnice, strihať a vyhodiť. A ešte niečo je v literatúre, veľa, veľa prác, nemohol som ich sem všetky zaradiť, hovorí sa o odstránení dolných nosných nosov, o tom, že sa to dá, resekcii dolných nosoviek, kompletnej resekcii dolných nosných totiž, zmenšenie turbinátov pomocou lasera, odstránenie alebo aspoň čiastočné odstránenie dolných turbinátov. Takže tu je druhý bod. Prvá myšlienka je, že sliznica je orgán nosa. Druhá myšlienka: zvyšková nosová funkčnosť. Otázka znie: koľko tkaniva možno odstrániť pri zachovaní normálnej funkcie? Vieme, že je možné odstrániť pravdepodobne 80 až 90 percent pečene a stále zachovať normálnu funkciu pečene. Je tu vysoký bezpečnostný faktor. Vieme, že je určite možné odobrať obličku a polovicu druhej obličky pri zachovaní ich normálnej funkcie. Koľko percent nosa môžeme odstrániť? Myslím, že nevieme. Po prvé, koľko funkčných testov funkcie nosa máme, ktoré používame? Málo. O funkcii nosa toho veľa nevieme, teda aspoň o jeho ochrane dýchacích ciest, takže ide v podstate o dohady. Po druhé, pacientom, ktorých som videl – a v krátkosti vám ukážem údaje – trvalo asi šesť rokov, kým zvyšná nosová sliznica stratila funkčnosť. Trvalo to asi šesť rokov, kým sa tak stalo. Keď je nos po týchto procedúrach v strese, nejaký čas trvá, kým zostávajúce tkanivá stratia funkčnosť a naruší sa zvyšková funkčnosť nosa. Takže tu je druhá myšlienka. Zamyslite sa nad tým, čo zanecháte. Nie je dôležité, čo odstránite, ale čo zanecháte, čo potrebuje fungovať, jeho dýchacia a ochranná funkcia do budúcnosti. Nebuďte ničiteľom turbín! Tu je môj dnešný odkaz: Nebuďte ničiteľom turbín. Koľko percent teda možno odstrániť obličky, koľko percent pečeň, koľko percent nos – to je otázka, ktorú by si mal položiť každý z nás. Urobil som to, odstránil som časti turbín a oľutoval som to. Takže vám len oznamujem, čo som pozoroval. A svoje rozhodnutia musíte založiť na vlastnej skúsenosti a integrovať ju so skúsenosťami iných. Ako sa hovorí... "Dobrý záver pochádza zo skúsenosti, skúsenosť pochádza zo zlého záveru." Veľakrát som zle odhadol. Tu je ďalší úžasný prípad: pred operáciou, po operácii. A toto si nevymýšľam. Toto sú prípady každého a osobne som tieto prípady videl. Tu je ďalší. Nič nezostalo. Pozrite sa na tento. Akú časť dýchacej a ochrannej funkcie bude teda vykonávať táto jedna škrupina? Takto bude vyzerať nos. Je to vlastne opačná strana, je odrezaná. To, čo zostane, nevyzerá ako zdravá sliznica. Ďalšia zaujímavá vec je, že som urobil biopsiu tohto tkaniva. V biopsii toho, čo zostáva, vidíme skvamóznu metapláziu. Toto už nie je dýchací epitel, to je koža! Takže už neexistuje mukociliárny transport, zmizol! Vyskytla sa skvamózna metaplázia. A pomáha mi to aspoň premýšľať o tom, ako sa k týmto pacientom postavíme. Ako budeme liečiť týchto úbohých pacientov, ktorí prichádzajú s tvorbou chrastov, krvácaním, ťažkosťami s dýchaním, neschopnosťou sústrediť sa, problémami so spánkom, depresiou a niektorí z nich majú aprosexiu. Tu je ďalší: pred operáciou, po operácii. Ten istý pacient. Prepážka je hladšia. Tu je ďalší. A toto - chcem vám to prečítať... ... turbíny boli odstránené. Nadmerné odstraňovanie tkaniva nosa môže viesť k syndrómu prázdneho nosa. A tento pacient mal bolesti. Skoro ako neurogénna bolesť. A rozprával som sa s anestéziológmi a neurológmi o mechanizmoch tejto bolesti, podobnej ako pri amputáciách. Jeden typ bolesti, o ktorom Dr. Vining hovoril dnes ráno, po procedúre Caldwell-Luc, aspoň v niekoľkých štúdiách, ktoré som čítal, a u niektorých pacientov, ktorých som roky liečil, ak nedávno podstúpili Caldwellovu- Luc postup Luke... - Áno, ale kde je tá bolesť? - Bolesť v tvári. Ak je to jednosmerná operácia, potom je oveľa jednoduchšie povedať áno, ale kde? Ukáž mi jedným prstom, kde je bolesť? - Je tu! A potom si ich zvyčajne zablokujem, dám si lidokaín, vstreknem cetakaín do bukálnej ryhy ďasien, nechám 5 minút ako to robia zubári a použijem ihlu 30 gauge, vstreknem asi CC, nie vždy idem do infraorbital foramen, ale v tejto oblasti, a bolesť zmizne. A viem, že ide pravdepodobne o neurogénnu bolesť po zákroku Caldwell-Luc. A väčšinou ich pošlem do ambulancie proti bolesti a oni ich liečia nortriptylínom alebo pozerajú blokátory. Myslím, že to pomáha určiť, či sa v dutinách skutočne niečo deje, najmä ak je CT vyšetrenie následne negatívne. Ide o neurogénny typ bolesti. Títo pacienti majú typ bolesti podobný bolesti po amputácii. Hovoríme tomu syndróm prázdneho nosa doktora Sternquista. Toto je Dr. Sternquist. Títo pacienti sú nosní mrzáci. Je v našom laboratóriu v roku 1994, všimla si CT vyšetrenia a povedala: "Kerney, tieto vyšetrenia vyzerajú ako prázdne! Títo pacienti majú prázdne hlavy!" A tak sa zrodil syndróm prázdneho nosa Dr. Sternquista. Toto je skenovanie, o ktorom hovoríme. Títo pacienti majú chrasty, krvácanie, nepríjemný zápach v dôsledku premnoženia baktérií a zápach vyplývajúci z bakteriálneho metabolizmu, opakujúcich sa infekcií, bolesti a depresie. Eric Moore, ktorý je členom nášho personálu, sa pozrel na týchto pacientov. Urobil to pred niekoľkými rokmi predtým, ako odišiel z tréningu. Vychádza v časopise American Journal of Rhinology. Toto sú všetci pacienti, ktorých som videl a 100 % malo chrasty, 50 % malo nejaký typ emocionálnej depresie, 33 % malo krvácanie z nosa a anosmiu. To sú vlastnosti týchto nosových mrzákov, ako ich nazývame. A to bolo následne benígne ochorenie, nebolo to výsledkom laterálnej disekcie nosa alebo mediálnej maxilektómie za účelom obrátenia papilómu. A toto sú pacienti, ktorých som videl, požiadal som o staré obrázky. Z 222, na ktoré sme sa pozreli, vidíme toto. Ťažkosti s dýchaním, tvorba krusty, krvácanie, opakujúce sa infekcie, bolesť, nepríjemný zápach, dysosmia a depresia. A bez ohľadu na to, ako sa na to pozeráme, toto sú príznaky, ktoré vidíme, a v štúdii Erica Moora trvalo 6,1 roka, kým sa tieto príznaky objavili, kým funkčné zvyškové tkanivo stratilo funkčnosť. Buďte konzervatívnym chirurgom, pretože komplikácie môžu byť vážne. Toto je pravda. Toto vidíme. Pamätajte, že ak vykonáme biopsiu tohto tkaniva, vidíme kožu. Tento exemplár má nejaké riasinky, ale väčšinou ide o skvamóznu metapláziu. Teraz je to koža v nose. Neexistuje už žiadny respiračný epitel. Čo by sme teda mali robiť? Tento muž podstúpil turbinektómiu, čo máme robiť? Toto je jeden z prípadov, kedy používam Wilsonov lokálny roztok, 80 mg gentamicínu na liter fyziologického roztoku, aby som sa aspoň pokúsil vypláchnuť nečistoty, pretože pokožka prirodzene nemá riasy, takže nečistoty musíte mechanicky odstrániť. Po druhé, nemyslím si, že systémové antibiotiká pomáhajú, pretože musíte vidieť, ako preniknú do strómy, cez bazálnu membránu, cez kožu v dostatočne vysokých koncentráciách, aby ovplyvnili baktérie, ktoré rastú v dutinách. Takže, pamätajte, je tam koža, a preto považujem topické oplachovanie za základ liečby spolu s podporou. Niekedy používame muškátový esenciálny olej, je to prípravok s príjemnou vôňou, pretože často sa títo pacienti sťažujú, prípadne ich rodinní príslušníci či iní ľudia sa sťažujú na nepríjemný zápach. A zápach spôsobujú saprofyty v nose alebo je to výsledok metabolizmu baktérií a pridružených plynov. Preto musíme znížiť počet baktérií. Na odstránenie baktérií používame Wilsonov roztok, 80 mg gentamicínu na liter fyziologického roztoku, 80 mg gentamycínu, lokálnu závlahu. Niekedy, keď pacienti hovoria, že nemôžu dýchať, vložíme im vatu do nosa, priamo do rohu nosovej chlopne, a niekedy si zvierajú hrudník. A ja im hovorím: - Zhlboka sa nadýchnite. - Áno, teraz môžem dýchať. Videl som to mnohokrát a práve sa snažíme vymeniť odpory. Mám nejaké zákroky endonazálnej mikroplastiky, iné pokusy používajú hydroxyapatit. Jeden z kolegov v Európe používa hydroxyapatit, myslím, že to bol asi tucet alebo dva tucty prípadov. Slizničné štepenie nefunguje, aspoň v mojich rukách, a nepoužil som tkanivové expandéry na vytvorenie dočasného odporu. Bolesť je ťažké kontrolovať. Používame 4% lidokaín do sfenopalatínového ganglia a uvidíme, či bolesť ustúpi. Vidím pacientov, keď majú bolesti, nastriekam im do nosa, nanesiem 4% lidokaín na kúsok vaty do sfenopalatínového ganglia a hovoria: „Áno, áno, bolesť sa zmenšila, bolesť zmizla.“ Potom používam fenyl, naučil som sa to od Vernon-Gray asi pred 25 rokmi. Používam 88% fenyl, po dobre narkóze nosa si ho musíte vysušiť a o tom sme písali v literatúre, myslím, že tam bolo 12 prípadov, 12 pacientov a 80% z nich malo aspoň kontrolu bolesti od 6 až 12 mesiacov. Snažíte sa prelomiť reflexný oblúk. Ak nemôžete upchať nos 4% lidokaínom, potom použite nortriptylín a nariaďujem lekárom kliniky bolesti, aby toto systémové použitie nortriptylínu zvládli. Stále sme v procese analýzy údajov. Záver: Buďte konzervatívnym chirurgom, pretože po odstránení tkaniva už nenarastie. Myslím, že v tomto bode ukončím svoju prednášku. Nejaké otázky? Áno Pane? Ďakujem. Otázkou je, vzhľadom na novú prácu o ciliárnej aktivite, čo si o tom myslím, ako hodnotím rôzne lieky. Myslím si, že toto je už dávno prekonané a myslím si, že by sme sa pri rozhodovaní o tom, aké aktuálne riešenia a koncentrácie a ochranné prostriedky použijeme, mali zakladať na objektívnom hodnotení frekvencie ciliárnej aktivity. Je to len logické. Myslím, že niekedy ste nútení sa rozhodnúť a zdá sa mi, že lokálne spreje nebudú také účinné, ak nebudú riasinky - to je prvá vec. Po druhé, ak je tam koža, potom samozrejme nie sú žiadne riasy, pretože koža nahradila podšívku, a preto ju umývam. Môžete použiť Waterpik alebo injekčnú fľašu, to je jedno, ale odstránenie Nečistôt má podľa mňa pre pacienta obrovský prínos. Pomáha pacientom. Ale myslím si, že budúcnosť je, samozrejme, takáto: čokoľvek dáme do nosa, musíme vedieť, ako to ovplyvňuje základnú fyziológiu. Áno Pane. Otázka znie: čo podľa mňa viac škodí - odstránenie dolnej alebo strednej turbiny. U pacientov, ktorých som videl, to závisí od prípadu. Myslím si, že spodná vňať obsahuje predovšetkým viac tkaniva. Takže ak sa nad tým zamyslíte, je to orgánový systém. Odstraňujete väčšinu orgánu. A zaujímavosťou je, že ak sa pozriete neskôr, uvidíte, že stredná mušľa sa to snaží kompenzovať. Snažia sa hypertrofovať, aby naplnili vzdušný priestor, aby sa stali takpovediac fyziologickejšími. Takže podľa môjho názoru odstránenie veľkej časti spodného turbinátu pravdepodobne spôsobí viac škody. Zdá sa mi, a neukázal som tieto údaje, ale teraz máme, myslím, 12 prípadov - asi toľko, nie veľmi veľa - pacientov, ktorí nemali frontálne ochorenie. Keď im odstránili stredné nopky, následne sa u nich vyvinula čelná choroba. Videl to niekto? Videl si to? Videl si to? Videl si to? Dobre. A prečo si myslíte, že sa to stalo? Synechia je jedným z dôvodov. Ďalším dôvodom, o ktorom sme hovorili, je, že vysušujúci účinok vdychovaného vzduchu spôsobuje ciliárnu dysfunkciu. Suchosť je smrť riasiniek. Suchosť je smrť riasiniek. A potom, keď sa tam objavia baktérie, ak neexistuje žiadny mukociliárny transport, ktorý by ich vymietol, môžu túto oblasť určite zablokovať a spôsobiť frontálnu sinusitídu. Áno. neviem naisto. Len som to neštudoval. Ale ako odhad, povedal by som asi jednu alebo dve hodiny. Má niekto o tom informácie? niekto? Pomôž mi. Otázkou je, ak sa použije lokálne dekongestant alebo anestetikum, ako je 0,5% lidokaín a vyvolá ciliárnu parézu, ako dlho bude trvať, kým sa obnoví normálna ciliárna aktivita? Úplne závisí od média. Dobre. Takže toto je oblasť, ktorá nás zaujíma a mali by sme sa pokúsiť dozvedieť sa viac, ja by som sa o nej mal pokúsiť dozvedieť viac. Áno.

Neurogénny šok

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

Neuroanatómia

Centrom regulácie kardiovaskulárneho systému sú rovnomenné jadrá v medulla oblongata. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná aktivitou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré prostredníctvom zostupných dráh vysielajú stimulačné impulzy k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály zo sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatikového nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatickú časť, ktorej impulzy sa dostávajú k svojmu cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému a narušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Pacienti s neurogénnym šokom majú najčastejšie nízky krvný tlak, pokožka pacienta je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (TPVR) a narušeniu centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výraznej strate tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisí od úrovne poškodenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy počnúc prvým hrudným a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu s poklesom lokalizácie patológie miechy. Napríklad poškodenie horných hrudných segmentov je sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie miechového kónusu (na úrovni torakolumbálneho prechodu chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (nedostatok motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočné poškodenie funkcií miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa S. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, ktorej korekcia si u 35 % pacientov vyžaduje zavedenie tzv. vazopresorov a u 16 % sa pozoruje ťažká bradykardia, ktorá prechádza do asysitolie (zastavenie srdca). Naproti tomu pacienti s neúplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v 35 - 71 % prípadov a len málo z nich má arteriálnu hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku sa má stanoviť po vylúčení iných kritických stavov s podobným klinickým obrazom. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä hypovolemického. U pacientov s ťažkou traumou môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Preto je takticky správne najskôr vylúčiť hemoragický šok u pacienta. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia a teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Taktika počiatočného vyšetrenia a liečby pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od taktiky poskytovania starostlivosti zraneným pacientom a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

(lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Z hľadiska frekvencie poranení miechy vedie krčná oblasť, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie v. cauda equina). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

Neurogénny šok

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Neuroanatómia

Klinický obraz

Odlišná diagnóza

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Napíšte recenziu na článok "Neurogénny šok"

Poznámky a zdroje

Úryvok charakterizujúci neurogénny šok

Z haly Berg vbehol do obývačky plávajúcim, netrpezlivým krokom a objal grófa, pobozkal ruky Natashe a Sonye a v rýchlosti sa opýtal na zdravie svojej matky.
- Ako si na tom teraz so zdravím? No povedzte, povedal gróf, čo bude s vojskami? Ustupujú alebo bude ďalšia bitka?
"Jeden večný boh, otec," povedal Berg, "môže rozhodnúť o osude vlasti." Armáda horí duchom hrdinstva a teraz sa vodcovia takpovediac zišli na porade. Čo sa stane, nie je známe. Ale poviem ti všeobecne, ocko, taký hrdinský duch, skutočne starodávna odvaha ruských vojsk, ktorú oni – ono,“ opravil sa, „ukázali alebo ukázali v tejto bitke 26., niet slov. hodné opísať ich... Poviem ti, ocko (uderil sa do hrude tak, ako sa udrel jeden generál, ktorý sa rozprával pred ním, aj keď trochu neskoro, lebo sa mal udrieť na hruď pri slove „Ruská armáda“) - Úprimne vám poviem, že my, vodcovia, „Nielenže sme nemali naliehať na vojakov alebo niečo podobné, ale mohli sme silou mocou zadržať tieto, tieto... áno, odvážne a starodávne činy,“ povedal rýchlo. – Generál Barclay, pred Tollym, obetoval svoj život všade pred armádou, to vám poviem. Náš zbor bol umiestnený na svahu hory. Viete si to predstaviť! - A potom Berg povedal všetko, čo si pamätal z rôznych príbehov, ktoré počas tohto obdobia počul. Natasha bez toho, aby sklopila zrak, čo Berga zmiatlo, akoby hľadalo riešenie na nejakú otázku v jeho tvári, sa naňho pozrela.
– Také hrdinstvo vo všeobecnosti, aké predvádzajú ruskí vojaci, si nemožno predstaviť a zaslúžene chváliť! - povedal Berg, pozrel sa späť na Natashu a akoby ju chcel upokojiť, usmial sa na ňu v reakcii na jej vytrvalý pohľad... - "Rusko nie je v Moskve, je v srdciach jej synov!" Správne, otec? - povedal Berg.
V tom čase vyšla grófka z rozkladacej miestnosti, vyzerala unavene a nespokojne. Berg rýchlo vyskočil, pobozkal grófke ruku, spýtal sa na jej zdravotný stav a pokrútijúc hlavou vyjadril sústrasť a zastavil sa pri nej.
– Áno, mami, naozaj ti poviem, ťažké a smutné časy pre každého Rusa. Ale prečo sa toľko trápiť? Ešte máš čas odísť...
"Nechápem, čo ľudia robia," povedala grófka a obrátila sa k manželovi, "len mi povedali, že ešte nie je nič pripravené." Niekto predsa potrebuje rozkazovať. Budeš ľutovať Mitenka. To sa nikdy neskončí?
Gróf chcel niečo povedať, no zrejme sa zdržal. Vstal zo stoličky a podišiel k dverám.
Berg v tomto čase, akoby sa chcel vysmrkať, vytiahol vreckovku a pri pohľade na balík si pomyslel, smutne a výrazne pokrútil hlavou.
"A mám veľkú prosbu, aby som sa ťa spýtal, ocko," povedal.
"Hm?" povedal gróf a zastavil sa.
„Teraz idem okolo Jusupovovho domu,“ zasmial sa Berg. "Viem, že manažér vybehol von a spýtal sa, či by ste niečo kúpili." Vošiel som dnu, viete, zo zvedavosti a bol tam len šatník a záchod. Vieš, ako to Veruschka chcela a ako sme sa o tom hádali. (Berg sa mimovoľne prepol na tón radosti zo svojho blaha, keď začal hovoriť o šatníku a záchode.) A taká radosť! prichádza s anglickým tajomstvom, vieš? Verochka to však dlho chcela. Tak ju chcem prekvapiť. Toľko týchto chlapov som videl na tvojom dvore. Dajte mi jeden, prosím, dobre mu zaplatím a...
Gróf sa zamračil a zapchal ústa.
- Opýtajte sa grófky, ale ja nerozkazujem.
„Ak je to ťažké, prosím, nie,“ povedal Berg. "Veľmi by som to chcel pre Verushku."
"Ach, choďte do čerta, všetci, do čerta, do čerta, do čerta!" kričal starý gróf. - Točí sa mi hlava. - A odišiel z miestnosti.
Grófka začala plakať.
- Áno, áno, mamička, veľmi ťažké časy! - povedal Berg.
Natasha vyšla so svojím otcom a akoby mala problém niečomu porozumieť, najprv ho nasledovala a potom zbehla dole.
Petya stála na verande a vyzbrojovala ľudí, ktorí cestovali z Moskvy. Na dvore stále stáli záložné vozíky. Dvaja z nich boli odviazaní a na jedného z nich vyliezol dôstojník podporovaný sanitárom.
- Vieš prečo? - spýtal sa Petya Natashe (Natasha pochopila, že Petya pochopila, prečo sa jeho otec a matka pohádali). Neodpovedala.
"Pretože ocko chcel dať všetky vozíky raneným," povedala Petya. - povedal mi Vasilich. Podľa mňa…
"Podľa mňa," Natasha zrazu takmer skríkla a obrátila svoju zatrpknutú tvár k Peťovi, "podľa mňa je to také hnusné, taká ohavnosť, taká... neviem!" Sme nejakí Nemci?.. - Hrdlo sa jej chvelo kŕčovitými vzlykmi a ona, ktorá sa bála zoslabnúť a márne vypustiť nálož hnevu, sa otočila a rýchlo vybehla hore schodmi. Berg sedel vedľa grófky a utešoval ju s príbuznou úctou. Gróf s fajkou v ruke kráčal po izbe, keď Nataša s tvárou znetvorenou hnevom vtrhla do izby ako búrka a rýchlo podišla k matke.
- To je nechutné! Toto je ohavnosť! - skríkla. - Nemôže to byť tak, že si si objednal.
Berg a grófka na ňu zmätene a so strachom pozerali. Gróf sa zastavil pri okne a počúval.
- Mami, to nie je možné; pozri, čo je na dvore! - skríkla. - Zostanú!...
- Čo sa ti stalo? Kto sú oni? Čo chceš?
- Ranení, to je kto! To je nemožné, mama; toto nevyzerá na nič... Nie, mami, miláčik, toto nie, prosím, odpusť mi, miláčik... Mami, čo sa staráme o to, čo odnášame, len sa pozri, čo je na dvore ... Mami!.. Toto nemôže byť!...
Gróf stál pri okne a bez toho, aby otočil tvár, počúval Natašine slová. Zrazu si pričuchol a priblížil tvár k oknu.
Grófka sa pozrela na svoju dcéru, videla jej tvár zahanbenú za matku, videla jej vzrušenie, pochopila, prečo sa na ňu manžel teraz nepozerá, a rozhliadla sa okolo seba so zmäteným pohľadom.
- Ach, rob ako chceš! Vyrušujem niekoho? – povedala a ešte sa zrazu nevzdala.
- Mami, moja drahá, odpusť mi!
Ale grófka odstrčila dcéru a pristúpila ku grófovi.
"Mon cher, robíš správnu vec... to neviem," povedala a previnilo sklopila oči.
„Vajcia... vajcia učia sliepku...“ povedal gróf cez šťastné slzy a objal svoju manželku, ktorá bola rada, že si zahanbenú tvár skryla na hrudi.
-Ocko, mamička! Môžem urobiť opatrenia? Je to možné?... – spýtala sa Nataša. "Ešte zoberieme všetko, čo potrebujeme..." povedala Natasha.
Gróf na ňu súhlasne prikývol hlavou a Nataša s rovnakým rýchlym behom, akým vbehla do horákov, prebehla cez chodbu na chodbu a po schodoch na nádvorie.
Ľudia sa zhromaždili okolo Natashe a dovtedy nemohli uveriť podivnému rozkazu, ktorý odovzdala, až kým samotný gróf v mene svojej manželky nepotvrdil rozkaz, že všetky vozíky treba dať raneným a truhly odniesť do skladov. Keď ľudia porozumeli rozkazu, pustili sa s radosťou do novej úlohy. Teraz sa to služobníctvu nielenže nezdalo čudné, ale naopak, zdalo sa, že to ani inak nemôže byť, tak ako sa pred štvrťhodinou nielenže nikomu nezdalo čudné, že odchádzajú od ranených. a brať veci, no zdalo sa, že to inak nejde.
Celá domácnosť, akoby doplácala na to, že sa tejto úlohy nechopila skôr, začala usilovne novú úlohu bývania ranených. Ranení vyliezli zo svojich izieb a obklopili vozíky s radostnými, bledými tvárami. Aj v susedných domoch sa šírili chýry, že tam boli vozíky a na dvor Rostovcov začali prichádzať ranení z iných domov. Mnohí ranení žiadali, aby si veci nevyzliekali a dali si ich len navrch. Ale akonáhle sa obchod s dumpingovými vecami začal, nemohol sa zastaviť. Bolo jedno, či nechať všetko alebo polovicu. Na dvore ležali neupravené truhlice s riadom, bronzom, obrazmi, zrkadlami, ktoré včera večer tak starostlivo zabalili a stále hľadali a nachádzali príležitosť, ako odložiť to a to a rozdávať ďalšie a ďalšie vozíky.
"Stále si môžete vziať štyri," povedal manažér, "rozdávam svoj vozík, inak kam pôjdu?"
"Dajte mi moju šatňu," povedala grófka. - Dunyasha nastúpi so mnou do koča.
Rozdali aj obliekací vozík a poslali ho po zranených o dva domy ďalej. Celá domácnosť a služobníctvo boli veselo animované. Natasha bola v nadšene šťastnom oživení, aké už dlho nezažila.
-Kam ho mám priviazať? - povedali ľudia a prispôsobili hruď úzkej zadnej časti koča, - musíme nechať aspoň jeden vozík.
- S čím je? – spýtala sa Nataša.
- S grófskymi knihami.
- Nechaj to tak. Vasilich to vyčistí. Nie je to nutné.
Leňoška bola plná ľudí; pochyboval o tom, kde bude sedieť Peter Iľjič.
- Je na koze. Si šikulka, Peťo? – skríkla Nataša.
Sonya bola tiež zaneprázdnená; ale cieľ jej úsilia bol opakom Natašinho cieľa. Odložila tie veci, ktoré mali zostať; Na grófkinu žiadosť som si ich zapísal a snažil som sa ich vziať so sebou čo najviac.

O druhej hodine stáli pri vchode štyri naložené a naložené rostovské vozne. Vozíky s ranenými sa valili z dvora jeden za druhým.
Kočík, v ktorom sa niesol princ Andrei a prechádzal cez verandu, pritiahol pozornosť Sonya, ktorá spolu s dievčaťom zariaďovala miesta pre grófku vo svojom obrovskom vysokom koči, ktorý stál pri vchode.
– Koho je to kočík? – spýtala sa Sonya a vyklonila sa z okna vozňa.
"Nevedela si, mladá dáma?" - odpovedala slúžka. - Princ je ranený: prenocoval u nás a aj s nami ide.
- Kto je to? Aké je priezvisko?
– Náš bývalý ženích, princ Bolkonskij! – vzdychla, odpovedala slúžka. - Hovoria, že umiera.
Sonya vyskočila z koča a rozbehla sa ku grófke. Grófka, už oblečená na cestu, v šále a klobúku, unavená chodila po obývačke a čakala na svoju rodinu, aby si pred odchodom sadla so zatvorenými dverami a pomodlila sa. Natasha v izbe nebola.

je akútne obehové zlyhanie, ku ktorému dochádza v dôsledku náhlej straty sympatickej regulácie cievneho tonusu v dôsledku poškodenia nervového systému. Najcharakteristickejšími znakmi patológie sú hypotenzia, relatívna bradykardia, hyperémia a hypertermia kože končatín. Ťažký šok je sprevádzaný poruchami dýchania a vedomia a neurologickými poruchami. Diagnóza sa vykonáva na základe klinického vyšetrenia, krvných testov, hemodynamického monitorovania, CT a MRI postihnutých oblastí. Úľava od šoku sa vykonáva pomocou intenzívnej starostlivosti a dôležitá je včasná chirurgická korekcia.

ICD-10

R57,8 Iné typy šokov

Všeobecné informácie

Epidemiológiu neurogénneho šoku je ťažké posúdiť, pretože je založená na obmedzených štatistických údajoch a závisí od použitých klinických kritérií. V porovnaní s inými typmi obehového zlyhania je tento typ šoku považovaný za najvzácnejší. Pri poraneniach krčnej chrbtice je havarijný stav evidovaný u 19 – 29 % pacientov, čo prevyšuje hodnoty pre hrudnú a driekovú chrbticu (7, resp. 3 %). Výskyt šoku pri intrakraniálnych poruchách zostáva neznámy. Pohlavná veková štruktúra zvyčajne zodpovedá štruktúre poranení chrbtice, polovica všetkých prípadov sa vyskytuje vo veku 16 až 30 rokov, s 8-násobnou prevahou u mužov.

Príčiny

Vývoj patológie je sprostredkovaný akútnym poškodením centrálneho nervového systému - primárnym alebo sekundárnym. Hemodynamické zmeny sa typicky vyskytujú pri postihnutí kraniospinálneho traktu nad úrovňou Th6, vrátane mozgového kmeňa. Primárny proces je spojený s priamou deštrukciou nervových dráh, sekundárny proces je spôsobený vaskulárnymi a elektrolytovými zmenami, edémom. Šokové reakcie sú spôsobené dvoma skupinami dôvodov:

Organické.Častou príčinou neurogénneho procesu sú ťažké poranenia chrbtice a miechového traktu (automobil, šport, výstrely). Cerebrálne poruchy zahŕňajú traumatické poranenie mozgu, mŕtvicu a subarachnoidálne krvácanie. Medzi ďalšie faktory patrí závažná hypertenzia mozgovomiechového moku, transverzálna myelitída, Guillain-Barrého syndróm a iné periférne neuropatie.
Funkčné. V niektorých prípadoch sú poruchy krvného obehu spôsobené funkčnými poruchami. Šok sa môže vyskytnúť na pozadí hlbokej anestézie, epidurálnej anestézie alebo intenzívnej bolesti. Zaznamenáva sa úloha toxického poškodenia autonómneho systému, vplyv určitých liekov a ťažká psycho-emocionálna trauma. Nedostatočnosť hypotalamus-hypofýza-nadobličky sa považuje za samostatnú príčinu.

Pre detskú populáciu boli opísané špecifické rizikové faktory. Obehové zlyhanie je výsledkom pôrodných poranení a zneužívania dieťaťa. Zlomeniny a vykĺbenia hornej krčnej chrbtice súvisiace so šokom sú bežnejšie u pacientov s trizómiou 21 (Downovým syndrómom), skeletálnymi dyspláziami a juvenilnou idiopatickou artritídou.

Patogenéza

Neexistuje jediný mechanizmus rozvoja neurogénneho šoku. Na pozadí poškodenia štruktúr centrálneho nervového systému dochádza k strate sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému so zvýšením vagálneho vplyvu. To je sprevádzané systémovou vazodilatáciou, prudkým zvýšením vaskulárnej kapacity a znížením venózneho návratu a srdcového výdaja. Stráca sa denný rytmus kolísania krvného tlaku, dochádza k hypotenzii a reflexnej bradykardii, dochádza k hyperreaktivite periférnych adrenergných receptorov.

Kardiogénne mechanizmy sú spôsobené zvýšeným uvoľňovaním katecholamínov spojených s dysfunkciou zadného hypotalamu na pozadí intrakraniálnej patológie. Zvýšená koncentrácia hormónov spúšťa priame poškodenie myokardu vo forme selektívnej nekrózy. Srdcová dysfunkcia sa prejavuje znížením výdaja, zvýšením pre- a afterloadu, ktoré nie sú kompenzované reflexnou tachykardiou. Hemodynamická nestabilita sa zhoršuje zvýšením tlaku v pľúcnych kapilárach s nárastom hypoxických javov.

Na vzniku šokových zmien sa podieľajú neuroendokrinné mechanizmy. Nedostatočnosť systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky s traumatickým poškodením centrálnych štruktúr je sprevádzaná sekundárnym hypokortizolizmom. V stresových situáciách to môže viesť k zníženiu systémovej vaskulárnej rezistencie, zníženiu kontraktility srdca a hypovolemickému alebo hyperdynamickému šoku. Boli zaznamenané zmeny v koncentrácii endogénneho vazopresínu, ale jeho úloha v tejto situácii si stále vyžaduje štúdium.

Klasifikácia

Podľa mechanizmu vývoja je neurogénny šok typom distribučného šoku, pri ktorom je zaznamenaná relatívna hypovolémia. S prihliadnutím na prevládajúce procesy sa vyskytuje v troch patogenetických variantoch: vazodilatačný, kardiogénny, neuroendokrinný. Všeobecne akceptovaná klinická klasifikácia šoku zahŕňa niekoľko stupňov závažnosti:

jastupňa (kompenzovaný). Perfúzia životne dôležitých orgánov je zachovaná. Celkový stav je mierny, vedomie je jasné, pacient je mierne inhibovaný. Systolický krvný tlak presahuje 100 mm Hg.
IIstupňa (subkompenzovaný). Dochádza k postupnému vyčerpávaniu kompenzačných schopností. Stav pacienta je vážny, je zaznamenaná letargia, koža je bledá. Krvný tlak klesá na 90-80 mm Hg, dýchanie sa zrýchľuje a stáva sa plytkým.
IIIstupňa (dekompenzovaný). Kompenzačné mechanizmy nedokážu udržať adekvátnu perfúziu. Stav je mimoriadne vážny, charakterizovaný adynamiou, úroveň vedomia je stupor. Koža je bledá, je prítomná akrocyanóza. Hladina krvného tlaku klesá pod 70 mm Hg, pulz je vláknitý a je detekovaný iba v hlavných tepnách. Vyvíja sa anúria.
IVstupňa (nezvratné). Poškodenie je nezvratné, typické je zlyhanie viacerých orgánov. Pacient je v terminálnom stave, koža je sivastej farby s mramorovanou kresbou a stagnujúcimi škvrnami. Krvný tlak je nižší ako 50 mm Hg alebo je nezistiteľný, pulz a dýchanie sú sotva viditeľné. Zreničky sa rozširujú, chýbajú reflexy a reakcie na bolestivé podnety.

Príznaky neurogénneho šoku

Klinický obraz a závažnosť patológie sú do značnej miery určené lokalizáciou primárneho defektu. Cirkulačná nedostatočnosť sa môže vyskytnúť na pozadí úplného (s poruchou senzoricko-motorickej funkcie) alebo čiastočného neurologického deficitu. Lézia nad Th1 segmentom narúša sympatickú reguláciu mnohých vnútorných orgánov. Poškodenie pod C5 je sprevádzané diafragmatickým dýchaním a nad C3 sa zastaví. Keď úroveň poškodenia klesá, závažnosť porúch klesá.

Hemodynamický profil vazodilatačného variantu neurogénneho šoku sa považuje za „teplý a suchý“: periférna vazodilatácia je doplnená hypotenziou so zvýšeným pulzným tlakom, relatívnou bradykardiou, začervenaním a zahrievaním kože končatín. Po poraneniach chrbtice je možné zaznamenať rozdiel v tóne cievnej siete nad a pod postihnutými segmentmi. Ortostatická hypotenzia bez reflexnej tachykardie je bežná pri prechode z ľahu na chrbát do vzpriamenej polohy. U mužov sa zisťuje priapizmus.

Kardiogénna forma šoku sa prejavuje hypotenziou a zrýchleným tepom srdca, bradykardia je v tejto situácii extrémne zriedkavá. Periférne cievy sa sťahujú, zvyšuje sa systémový venózny odpor, koža sa stáva chladnou a vlhkou. Dysfunkcia myokardu je sprevádzaná znížením srdcového výdaja, poklesom zdvihového objemu, závratmi a bledosťou. Centrálny venózny tlak je normálny alebo zvýšený.

Akútna a dlhotrvajúca hypotenzia môže vyvolať sekundárne ischemické poškodenie mozgu a miechy, čo ďalej zhoršuje neurologické deficity. Poruchy mikrocirkulácie sprostredkované hemodynamickou nestabilitou potencujú trombotické komplikácie, zvyšujú riziko pľúcnej embólie, akútneho koronárneho syndrómu a cerebrovaskulárnej insuficiencie.

Diagnostika

Vzhľadom na potenciálne nebezpečenstvo patológie sa na jednotke intenzívnej starostlivosti vykonáva urgentné vyšetrenie pacienta. Pred stanovením diagnózy neurogénneho šoku sa odporúča vylúčiť iné príčiny obehového zlyhania, najmä v prítomnosti závažnej progresívnej refraktérnej hypotenzie. K tomu pomáhajú nasledujúce metódy laboratórnej a inštrumentálnej kontroly:

Všeobecné a biochemické krvné testy. Získa sa podrobný obraz periférnej krvi, údaje koagulogramu a zloženie elektrolytov v plazme. Stanoví sa koncentrácia kortizolu a markery nekrózy myokardu (troponíny, myoglobín, kreatínfosfokináza). Je mimoriadne dôležité vyhodnotiť arteriálne a venózne krvné plyny, ktorých výsledky odhaľujú hypoxémiu, hyperkapniu a acidózu.
Monitorovanie hemodynamiky. Hemodynamické parametre možno študovať pomocou neinvazívnych alebo invazívnych metód. Medzi prvé patrí meranie krvného tlaku, pulzná oxymetria, EKG, pletyzmografia. Srdcový výdaj sa meria pomocou Dopplerovej echokardiografie, metód založených na termodilúcii. Perfúziu tkaniva možno posúdiť podľa množstva diurézy. Invazívne monitorovanie sa vykonáva cez centrálny venózny alebo arteriálny katéter.
Tomografické metódy. Je potrebné zistiť príčiny hemodynamickej nestability a odhaliť sprievodné zranenia, ktoré predstavujú nebezpečenstvo pre pacienta. CT skenovanie umožňuje posúdiť stav chrbtice, mozgu a vnútorných orgánov. MRI diagnostika je informatívnejšia pre poranenia chrbtice. U pacientov so šokovými reakciami sa má tomografia vykonávať pod prísnym dohľadom.

Nemalý význam má diagnostická lumbálna punkcia s rozborom likvoru a neurofyziologické vyšetrenia (encefalografia, neuromyografia). Neurológ rozlišuje vaskulárnu insuficienciu od hypovolemických, hemoragických, obštrukčných šokov. Je potrebné vylúčiť prítomnosť kongestívneho zlyhania srdca, sepsy a masívnej pľúcnej embólie. Pacienti potrebujú núdzovú konzultáciu s traumatológom a neurochirurgom.

Liečba neurogénneho šoku

Konzervatívna terapia

Urgentný stav si vyžaduje včasnú úľavu podľa zásad resuscitácie a intenzívnej starostlivosti. Pri poraneniach krčnej chrbtice sa robí imobilizácia goliera, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu miechy. Paralelne sa prijímajú opatrenia na stabilizáciu systémovej hemodynamiky a perfúzie tkaniva:

Podpora infúzie. Na obnovenie vitálnych funkcií a prevenciu sekundárnych ischemických procesov je hlavné úsilie zamerané na zastavenie hypotenzie. Liečba prvej línie je infúzia soľných roztokov na rýchle obnovenie objemu krvi. Pri súbežnom hemoragickom šoku sa kryštaloidy kombinujú s koloidnými roztokmi na zadržanie tekutiny v cievnom riečisku.
Inotropy a vazopresory. Ak tekutinová resuscitácia neodstráni príznaky šoku, používajú sa lieky druhej línie - inotropné (dobutamín), vazopresorické látky (dopamín, adrenalín). Na zlepšenie perfúzie miechy sa odporúča udržiavať priemerný krvný tlak na 85-90 mmHg v prvom týždni po poranení chrbtice. čl.
Anticholinergiká. Liečba závažnej hemodynamicky významnej bradykardie sa uskutočňuje anticholinergikami - atropínom, glykopyrolátom. Alternatívou môžu byť adrenomimetiká (isadrin), metylxantíny (teofylín, aminofylín). Posledne menované sú indikované pre prípady rezistentnej bradykardie.

Prítomnosť neurologického deficitu vyžaduje dekongestantnú terapiu kortikosteroidmi, ale dlhodobé užívanie hormonálnych prostriedkov sa neodporúča pre vysoké riziko komplikácií. Na základe klinickej situácie je dodatočne predpísaná antibakteriálna, hemostatická a neuroprotektívna korekcia. V prípade respiračných problémov je pacient preložený na mechanickú ventiláciu. Z dlhodobého hľadiska je na obnovenie funkčnosti nevyhnutná komplexná rehabilitácia.

Chirurgia

Pri traumatických poraneniach komplikovaných kontúziou a kompresiou nervových štruktúr môže byť potrebný chirurgický zákrok. Na odstránenie priameho tlaku na mozgové tkanivo, zníženie závažnosti šoku a prevenciu sekundárnych lézií sa vykonáva stabilizácia vertebrálnych segmentov, otvorená alebo uzavretá repozícia a dekompresia. Akékoľvek zhoršenie neurologických funkcií si vyžaduje urgentnú chirurgickú korekciu, včasný zásah znižuje potrebu mechanickej ventilácie a skracuje dĺžku hospitalizácie.

Experimentálna liečba

Súčasný výskum je zameraný na prevenciu sekundárneho neurogénneho poškodenia, skúmanie nových spôsobov obnovy neurónov a regenerácie stratených spojení v mozgu a mieche. Na tento účel sa zvažuje použitie antioxidantov, blokátorov apoptózy a inhibítorov calpainu. Skúma sa účinok naloxónu a hormónu uvoľňujúceho tyreotropín. Využitie kmeňových buniek a génovej terapie sa považuje za perspektívny smer.

Prognóza a prevencia

Prípady závažného neurogénneho šoku spôsobeného poraneniami chrbtice alebo mozgovými léziami s úplným neurologickým deficitom predstavujú jasné ohrozenie života. Oneskorenie chirurgickej korekcie zhoršuje už aj tak veľmi vážnu prognózu. Aj po hemodynamickej stabilizácii pacienta dlhodobo pretrváva autonómna dysregulácia, hrozia sekundárne komplikácie a znížená kvalita života. Preventívne opatrenia spočívajú v včasnej diagnostike neurologickej patológie, včasnej a úplnej liečbe systémových porúch.

Neurogénny (vazogénny) šok je zníženie perfúzie tkaniva v dôsledku straty vaskulárno-motorického tonusu periférnej arteriálnej siete. Strata vazokonstrikčných impulzov spôsobuje zvýšenie objemu ciev a znižuje venózny návrat a srdcový výdaj.

Etiologické informácie

Neurogénny šok je prevažne dôsledkom poškodenia miechového tkaniva zlomeninami krčnej alebo hornej hrudnej chrbtice, kedy dochádza k prerušeniu sympatikovej regulácie periférneho artériovo-venózneho tonusu.
V niektorých prípadoch (napríklad pri rozšírení do tkaniva chrbtice) sa môže vyvinúť neurogénny šok pri zachovaní integrity stavcov.
Príčinnými faktormi takéhoto patologického stavu sa môžu stať aj penetrujúce poranenia v mieche.
Sympatické impulzy do srdca, ktoré typicky zvyšujú srdcovú frekvenciu a kontraktilitu, a impulzy do drene nadobličiek, ktoré sú zodpovedné za zvýšené uvoľňovanie katecholamínov, sú prerušené vysokým poranením miechy. V tomto prípade existuje prekážka vzniku charakteristickej reflexnej tachykardie, ku ktorej dochádza pri relatívnej hypovolémii v dôsledku zväčšenia objemu žilového lôžka a straty vaskulárneho motorického tonusu.

Patogenetický mechanizmus

V miernom stupni prebieha neurogénny šok pomerne priaznivo. Tento stav sa pozoruje pri šokovom stave spôsobenom funkčnými dôvodmi. V tomto prípade sa aktivujú kompenzačné mechanizmy, ktorých spúšťačom je zmena aktivity objemových receptorov, najmä ľavej predsiene. Vzostupné impulzné toky stimulujú prácu sympatoadrenálneho systému, čím sa mení cievny tonus smerom k zúženiu, čo spôsobuje obnovenie pôvodného obehového stavu krvi. Pri závažnom poškodení nervového tkaniva v dôsledku narušenia aferentného a eferentného vedenia vzruchov alebo deštrukcie asociatívnych spojení vo vysokých regulačných centrách sa začínajú blokovať centrálne regulačné mechanizmy. V periférnom cievnom riečisku, najmä v malokalibrovom úseku, sa tak vyvíjajú typické ireverzibilné premeny. Vyskytuje sa kal erytrocytov, trombóza kapilár a žiliek, zvýšená vaskulárna permeabilita, intersticiálny opuch, hypoxický stav tkanív, metabolické poruchy. Všetko popísané vyššie sa vyskytuje aj pri inom type šoku a ten zase spôsobuje viacnásobné orgánové zlyhanie.

Symptomatický obraz a diagnóza

Klasické príznaky patologického procesu sú:

znížený krvný tlak;
bradykardia (absencia reflexnej tachykardie v dôsledku prerušenia sympatických impulzov);
otepľovanie končatín (strata zúženia periférnych ciev);
senzomotorické poruchy, ktoré naznačujú poškodenie miechy;
charakteristický röntgenový obraz porušenia integrity kostného tkaniva chrbtice.

Identifikácia prítomnosti neurogénneho šoku však môže byť mimoriadne náročná, pretože pacienti s mnohopočetnými poraneniami, vrátane poškodenia miechového kanála, majú často poranenie mozgu, čo zvyčajne sťažuje identifikáciu príčinného faktora motorických a senzorických porúch. Okrem toho môžu kombinované poranenia viesť k hypovolémii a rozmazaniu klinického prejavu.

Pri fyzickom vyšetrení obete je koža zvyčajne suchá a teplá, vedomie obete je zachované, dýchanie je bez porúch a krčné žily sú v kolapse. V niektorých prípadoch stačí zdvihnúť dve dolné končatiny o niečo vyššie ako telo pacienta, ktorý je vo vodorovnej polohe a všetky prejavy vazomotorického šoku spontánne vymiznú. Tento test je najúčinnejší pri šoku, ktorý je spôsobený vysokou anestéziou miechy.

V podskupine pacientov s poranením miechy v dôsledku penetrujúcich rán má väčšina s nízkym krvným tlakom skôr krvácanie (približne 75 %) ako neurogénnu etiológiu a len časť z nich (približne 6 – 8 %) má klasickú prejavy vazomotorického šoku. Pred stanovením diagnózy vhodného šoku sa musí vylúčiť hypovolemický stav.

Terapeutické opatrenia

Po zabezpečení priechodnosti dýchacieho traktu a normalizácii ventilácie pľúc, zavedení tekutiny do tela a obnovení intravazálneho objemu sa systémový krvný tlak a perfúzne procesy často vrátia do normálu. Zavedenie vazokonstrikčných liekov zlepšuje tonus periférnych ciev, znižuje kapacitu ciev a zvyšuje venózny návrat. To je však možné až po odstránení hypovolemického stavu a vhodnej diagnostike. Špecifická terapia je zvyčajne krátkodobá, približne jeden až dva dni.

Trvanie udržiavania tlaku môže byť v súlade s celkovou prognózou zlepšenej neurologickej funkcie. Včasné obnovenie krvného tlaku a perfúznych procesov tiež pomáha zlepšiť prekrvenie tkaniva chrbtice, zabrániť progresii jej ischémie a minimalizovať jej sekundárne poškodenie. Obnovenie normálnych hemodynamických procesov by malo predchádzať akýmkoľvek chirurgickým pokusom o stabilizáciu zlomeniny chrbtice.

Neurogénny šok

Neurogénny šok
[[Súbor: Poranenie miechy v krčnej chrbtici. Uzavretá komplikovaná zlomenina-dislokácia stavca C4. Kontúzia a kompresia miechy na úrovni stavcov C4-C5. \|190px\|centrum\|]]
ICD-10	R 57.8. 57.8.
ICD-9	785
MeSH	D012769	D012769

Neurogénny šok

Definícia

Neurogénny šok- stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus blúdivého nervu (lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Z hľadiska frekvencie poranení miechy vedie krčná oblasť, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie v. cauda equina). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Neuroanatómia

Klinický obraz

Odlišná diagnóza

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Výklad snov kríž strieborný prsný
	Feng Shui pre pracovnú kariéru a podnikanie
	Účet 69.03 1. Účtovanie zúčtovaní poistného. Regulačný rámec a analytická analýza
	Formuláre finančného výkazníctva
	zostatok 640. Obojstranný veriteľ. Stiahnite si formuláre finančného výkazníctva

2024 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov