Непроникающее ранение роговицы глаза. Непроникающие ранения роговицы и склеры

Непроникающие ранения глазного яблока не связаны с наруше–нием целостности

капсулы глаза (т. е. роговицы и склеры). Особенно часто бывают ранения роговицы.

Ранящими предметами могут быть крупные частицы песка, осколки камня, металла, угля,

извести, дере–ва. Инородные тела разрушают эпителий роговицы и создают условия для

развития инфекции. При глубоком проникновении инородных тел в ткань роговицы, кроме

опасности вторичной инфекции, сущес–твует опасность развития рубцовой ткани и

образования бельма.

Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют с помощью

промывания глаз водой, изотопическим раствором хло–рида натрия или дезинфицирующим

раствором (фурацилин 1:5000, перманганат калия 1:5000, борная кислота 2% и др.).

Внедрившееся инородное тело можно удалить с помощью специальной иглы или стерильной

иглы для внутривенных инъекций, производя движение иглы от центра к лимбу. При

удалении инородных тел инструмен–тально необходима анестезия 2% раствором лидокаина,

раствором 0,5% алкаина или 0,4% инокаина. Если инородное тело проникло в глубокие слои

роговицы, то его удаляют в условиях стационара из-за возможности перфорации роговицы.

После удаления инородного тела роговицы назначают растворы антибиотиков и

сульфанилами–дов, которые закапывают 3-8 раз в сутки, а на ночь закладывают мазь с

антибиотиками или сульфаниламидами.

Проникающие ранения

Ранения проникающие глаза подразделяются на ранения прида–точного аппарата, т. е.

ранения мягких тканей орбиты, ранения век и слезных органов и ранения глазного яблока.

Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными и колотыми. Рваные

раны сопровождаются выпадением жировой клетчатки, повреждением глазодвигательных

мышц и ранениями слезной железы.

При проникающих ранениях нарушается целостность наружной капсулы глаза

независимо от того, повреждены внутренние оболоч–ки или нет. Частота проникающих

ранений всех травм составляет 30% глаза. При проникающих ранениях есть одно входное

отверстие, при сквозных – 2.

Колотые раны сопровождаются экзофтальмом, офтальмоплегией, птозом. Эти признаки

говорят о глубоком распространении раневого канала в орбиту и часто о повреждении

нервных стволов и сосудов у вершины глазницы вплоть до повреждения зрительного нерва.

Во всех случаях показаны ревизия и первичная хирургическая обработка раны с

восстановлением анатомической целостности глаз–ного яблока.

Ранения век, сопровождающиеся повреждением слезных каналь–цев, требуют

первичной хирургической обработки (по возможности) с восстановлением слезных

канальцев.

Тяжесть проникающего ранения обусловлена инфицированностью ранящего предмета,

его физико-химическими свойствами, вели–чиной и локализацией ранения (роговица, склера

или зона лимба). Немаловажную роль играет глубина проникновения ранящего пред–мета в

полость глаза. Тяжесть ранения может зависеть также от реак–ции организма на

сенсибилизацию поврежденными тканями.

Существуют абсолютные и относительные признаки проникаю–щих ранений. К первым

относятся: раневой канал, выпадение оболо–чек и инородное тело. Ко вторым относятся

гипотония и изменение глубины передней камеры (мелкая при роговичных ранениях и

глубо–кая при склеральных).

Попадание инородного тела внутрь глаза приводит в дальнейшем к развитию гнойных

осложнений – эндофтальмита и панофтальмита, особенно если инородное тело деревянное

или содержит какие-либо органические остатки (компоненты).

При проникающих ранениях в лимбальной области исход зави–сит от размеров раны и

выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением при ранениях в этой области

становится выпадение стекловидного тела, нередко бывает гемофтальм.

Повреждения хрусталика и радужки могут быть как при тупых травмах, так и при

проникающих ранениях глазного яблока. В слу–чае разрыва хрусталиковой сумки, что, как

правило, бывает при проникающем ранении, возникают быстрое помутнение и набухание

всех хрусталиковых волокон. В зависимости от локализации и вели–чины дефекта капсулы

хрусталика формирование катаракты из-за интенсивного оводнения хрусталиковых волокон

происходит через 1-7 сут. Ситуация весьма часто осложняется выходом волокон хрус–

талика в зоне дефекта в переднюю камеру, а при сквозном ранении хрусталика с

повреждением передней гиалоидной мембраны – в стек–ловидное тело. Это может

приводить к потере эндотелиальных клеток роговицы вследствие механического контакта с

ней хрусталикового вещества, развитию факогенного увеита и вторичной глаукомы.

При проникающих ранениях весьма часто обнаруживают инород–ные тела в передней

камере, на радужке и в веществе хрусталика.

Различают поверхностно и глубоко расположенные инородные тела. Поверхностные

инородные тела располагаются в эпителии рого–вицы или под ним, глубоко расположенные –

в собственной ткани роговицы и глубжележащих структурах глазного яблока.

Все поверхностно расположенные инородные тела подлежат уда–лению, так как их

длительное пребывание в глазу, особенно на рого–вице, может привести к травматическому

кератиту или гнойной язве роговицы. Однако если инородное тело лежит в средних или

глубо–ких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается. В связи с этим

извлекают лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование

воспалительного инфильтрата (железо, медь, свинец). Со временем инородные тела,

находящиеся в глубоких слоях, продвигаются в более поверхностные слои, откуда их легче

удалить. Мельчайшие __E2ы частички пороха, камня, стекла и другие инертные вещества могут

оставаться в глубоких слоях рого–вицы, не вызывая видимой реакции, и поэтому не всегда

подлежат удалению.

О химической природе металлических осколков в толще роговицы можно судить по

окрашиванию ткани вокруг инородного тела. При сидерозе (железо) ободок роговицы вокруг

инородного тела приобре–тает ржаво-буроватый цвет, прихалькозе (медь) – нежный

желтовато-зеленый, при аргирозе наблюдаются мелкие точки беловато-желтого или серо-

коричневого цвета, расположенные обычно в задних слоях роговицы.

Буроватое кольцо после удаления металлического инородного тела необходимо также

тщательно удалить, поскольку оно может под–держивать раздражение глаза.

По характеру раны выделяют непроникающие и проникающие ранения глаз. У каждой разновидности свои клиническая картина, размеры повреждений и тактика лечения.

Непроникающие ранения

Это повреждения части роговицы или склеры. Не являются опасными и не влияют работу глаза. Составляют 75% от числа всех глазных травм.

Чаще возникают в быту (случайные царапины, уколы) и на природе (внезапный удар по глазам ветки кустарника, дерева, камышей, осоки). Часто отмечается поверхностное повреждение эпителия, возможно развитие травматического кератита.

Поверхностные травмы глаза наносятся инородными телами, вроде песка, камней, окалины, ржавчины, шипов и осколков. Иногда инородные тела не пробивают капсулу глаза, оставаясь внутри роговицы, конъюктивы или склеры. Важно сразу же после любого ранения глаз показаться офтальмологу.

Врачу важно знать глубину нахождения инородное тела. Для исследования применяются бинокулярная лупа, источник бокового освещения и биомикроскопия.

При попадании в поверхностные слои глаза инородных тел возникают усиленное слезоотделение и светобоязнь.

Дальнейшее лечение непроникающих ранений глаза

Любое инородное тело необходимо удалить из глаза, устраняя риски гнойной язвы роговицы, гнойного кератита и других осложнений.

Инородные тела извлекаются в клинике офтальмологии амбулаторно. В простых ситуациях их снимают тампоном, закапав в пораженный глаз 0,5 % раствора алкаина.

Более опасны ранящие тела, проникшие в средние слои роговицы. Их извлекают специальным копьем, желобоватым долотом или кончиком инъекционной иглы.

Инородные тела, попавшие в самые глубокие слои глаза удаляются хирургом под контролем операционного микроскопа. Металлические инородные тела извлекаются из роговицы магнитом.

После удаления пациенту назначаются сульфаниламидные препараты, мази, метиленовый синий с хинином и Corneregel.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза в силу их разнообразия классифицируют тремя группами повреждений, имеющим различную этиологию. Примерно у 40-80% пациентов, проходящих лечение в стационаре по поводу глазных травм, выделяют проникающие ранения глаза. При подобных повреждениях ранящее тело часто прорезает всю толщу роговицы и склеры.

В отличие от сравнительно безопасных непроникающих ранений, описанных выше, подобное поражение глаза способно значительно ухудшить зрительные функции, вызвать полную слепоту и повлиять на работу второго здорового глаза.

Классификация проникающих ранений глаза

В настоящее время проникающие ранения глазного яблока подразделяются

1. По глубине повреждения:
   • Проникающие ранения, когда рана проходит через роговицу или склеру, иррадирует в полость глаза на различную глубину, но остается в её пределах.
   • Сквозные ранения, когда рана выходит за ее пределы и имеет входное и выходное отверстие.
   • Разрушение глазного яблока с окончательной утратой способности видеть.
2. По месту локализации:
   • лимбальные;
   • роговичные;
   • роговично-склеральные;
   • склеральные ранения.
3. По размеру раны:
   • маленькие (менее 3 мм);
   • средние (4-6 мм);
   • и крупные (более б мм).
4. По форме:
   • линейные ранения;
   • неправильной формы;
   • колотые;
   • рваные;
   • звездной формы;
   • с дефектом ткани.

Также необходимо различать раны зияющие и адаптированные (с прилегающими друг к другу краями).

Проникающие ранения глазного яблока - тяжелые состояния, требующие неотложной медицинской помощи, поскольку они нередко сопровождаются травматизацией, инфицированием и выпадением внутренних глазных структур. Причиной ранений, как правило, становятся острые предметы: осколки стекла, нож, гвоздь и пр. В отдельную группу принято выделять огнестрельные ранения глаз, так как они нередко сопровождаются опасными для человеческой жизни повреждениями и отличаются особой тяжестью состояния.

Виды ранений

Ранения глазного яблока подразделяют по местоположению проникающей травмы, выделяя:

• Роговичные, с зоной поражения только роговицы.
• Склеральные, затрагивающие исключительно склеру.
• Корнеосклеральные, которые задевают, и роговицу, и склеру.

При этом, размер и форма раны, как и объем повреждения, обусловлены видом, скоростью и размером травмирующего объекта. Изолированные ранения как роговицы, так и склеры встречаются довольно редко. Как правило, затрагиваются и структуры, которые лежат намного глубже, что сопровождается выпадение оболочек, стекловидного тела, возникновением внутриглазных кровоизлияний из разорвавшихся сосудов, повреждением хрусталика, сетчатки и пр.

Диагностика ранений глаз

Основным методом диагностики в случае ранений глаз, является осмотр органа зрения со щелевой лампой. В сложных случаях, при невозможности точной оценки глубины поражения роговицы, наличие подтекания из глаза жидкости выявляют с помощью вводимого раствора флуоресцеина. Более точные данные о состоянии орбиты, а также остальных структур глазного яблока, в случае потери прозрачности оптических сред, помогает получить УЗИ - ультразвуковое исследование глаза. Для исключения попадания инородного тела внутрь глаза, пациентам с проникающими ранениями органа зрения назначается рентгенография.

Принципы лечения

Любые проникающие ранения глаз являются неотложными состояниями и требую срочной хирургической обработки. Оперативное вмешательство при этом направлено на восстановление целостности анатомии глаза и ликвидацию возможности инфицирования. В случае несущественного поражения внутренних оболочек и их выпадения, выполняют вправление структур обратно. Травмированный помутневший хрусталик, обычно, удаляют, во избежание развития воспалительной реакции и повышения внутриглазного давления. Вопрос об имплантации искусственного хрусталика в процессе хирургической обработки проникающего ранения с удалением травматической катаракты, решается в каждом случае индивидуально. Главными факторами в это момент становится состояние поврежденного глаза, самочувствие пациента, объем ранения глаза и выраженность его воспаления. Если существует высокий риск возникновения осложнений (что бывает очень часто), имплантацию хрусталика на несколько месяцев откладывают. В послеоперационном периоде, обязательно проводят профилактику инфекционных осложнений. Она включает терапию антибиотиками (внутривенные и внутримышечные инъекции), уколы в прилегающие к глазу ткани, а также длительное закапывание средств с противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В случае необходимости выполняется противостолбнячная прививка. Спустя 1,5-3 месяца, швы с роговицы могут быть сняты, что зависит от размера ранения глазного яблока, его местоположения и течения восстановительного периода. Швы со склеры не снимают, так как их закрывает конъюнктива.

Последствия проникающих ранений глаз

Риск последствий ранений глаза связан не только с объемом поражения, но и со сроками обращения за хирургической помощью. Проникающие ранения практически никогда не проходят бесследно. В связи с этим, хирургическая обработка раневой поверхности и дальнейшее лечение в специализированном стационаре обязательны.

Заживление ран роговицы сопровождается изменением ее кривизны и возникновением полупрозрачных и непрозрачных рубцов. При центральном положении, такие рубцы существенно снижают остроту зрения. Кроме того, при любом местоположении роговичной либо корнеосклеральной раны, возникает разной степени выраженности астигматизм. Травматические изменения в анатомии глазных структур переднего отрезка, могут провоцировать повышение внутриглазного давления - развитие вторичной глаукомы. При ранениях радужки нередко наблюдается ухудшение диафрагмальной функции зрачка, возникает двоение видимых предметов. Ранения сетчатой оболочки, как правило, сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело. При рубцевании ранения из-за поверхностного натяжения ткани, возможна отслойка сетчатки.

Вышеописанные состояния требуют дальнейшего офтальмологического лечения - хирургического или лазерного, сроки и объемы которого определяются в каждом случае строго индивидуально.

Но самым грозным и опасным последствием проникающих ранений глазного яблока, является попадание патогенных микроорганизмов во внутренние структуры глаза, что ведет к развитию массивного инфекционного процесса -эндофтальмита, который крайне опасен для глаза. В случае его развития,

назначается общая и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, не исключено и хирургическое вмешательство - операция витрэктомии.

Симпатическая офтальмия

Когда во внутриутробном развитии происходит закладка тканей эмбриона, орган зрения изолируется. При этом, наша иммунная система в норме о его существовании, даже не подозревает. Однако, после тяжелых ранений глаз, когда выполняются неоднократные хирургические вмешательства, вырабатываемые глазом антигены попадают в кровь и воспринимаются иммунной системой, как чужие. Человеческая иммунная система не терпит чужаков и реагирует мощной воспалительной реакцией - симпатической офтальмией. Это аутоагрессивная, реакция организма, направленная на уничтожение собственных тканей.

Коварность ее в том, что процесс воспаления протекает не только в раненом глазу, он перекидывается и на ранее здоровый, парный глаз.

Наличие симпатической офтальмии определяется специальными иммунологическими тестами крови. Подобное состояние крайне тяжелое и требует незамедлительного активного лечения, как правило, в условиях специализированного стационара. Нередко, вопреки всем проводимым мероприятиям, купировать процесс воспаление так и не удается. В этом случае, с целью сохранения парного глаза, ранее травмированный глаз приходится удалять.

Включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза ; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз .

Классификация

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога . Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой , кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом , преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты . В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма . При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома .

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва . Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки . Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока , отеки век и конъюнктивы, птоз , экзофтальм . В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты .

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита , эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита , увеита , эндофтальмита , панофтальмита , внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия , характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой .

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса , внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии , биомикроскопии , гониоскопии , диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия . При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации . Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба .

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки . Электрофизиологические исследования (электроокулография , электроретинография , зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом , неврологом , нейрохирургом , отоларингологом , челюстно-лицевым хирургом . Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости , механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия , электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, лазеро -, электро - и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма , травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Травмы глаза

Травмы глаза – состояния, при которых нарушается целостность и функции органа зрения. По виду могут быть производственные, сельскохозяйственные, транспортные, спортивные, бытовые, криминальные и др.

Причины травм глаза

Любое агрессивное внешнее воздействие на глаз, будь то твердый предмет, едкое химическое вещество, излучение может привести к травме глаза.

Виды травм глаза

По степени тяжести травмы могут быть легкие (не приводят к снижению функций органа зрения), средней тяжести (снижение функций носит временный характер), тяжелые (стойкое снижение функций глаза), особо тяжелые (не исключена потеря глаза).

По глубине поражения выделяют непроникающие (экстраокулярные инородные тела, эрозии, ожоги, контузии) и проникающие (нарушена целостность фиброзной оболочки глаза на всю её толщину).

Травмы глазницы имеют различные проявления: боли, почти сразу возникает диплопия. При переломах возможен экзофтальм или энофтальм, подкожная эмфизема, отек и гематомы век, ограничение движений глаза, птоз (опущение века). Возможны раны мягких тканей, закрытые и открытые переломы. Часто сочетаются с травмами глазного яблока.

Контузии глазницы – тупые травмы, при которых не нарушена целостность тканей. Жалобы на боли, ограничение подвижности, образование гематомы, покраснение. Острота зрения снижается, т.к. происходит повреждение глазного яблока.

При ранении мягких тканей глазницы могут повреждаться близлежащие органы – слезная железа, наружные мышцы глаза.

Травмы глазного яблока имеют различные механизмы возникновения и разную клиническую картину. Могут быть тупые (контузии), непроникающие и проникающие травмы.

Раны век бывают не сквозные и сквозные; без повреждения и с повреждением свободного края века; рваные, колотые или резаные. При сквозных повреждается веко на всю толщину (кожа, мышцы и хрящ).

Контузии бывают прямые (при непосредственном воздействии на глазное яблоко) и непрямыми (вследствие сотрясения головы или туловища). В зависимости от силы удара, эластичности тканей глаза и наличия сопутствующей патологии, оболочки могут надрываться или разрываться. Пациента беспокоят боли, тошнота, головокружение, покраснение глаза, снижение зрения, туман перед глазами, плавающие помутнения. При объективном осмотре может быть отек роговицы, кровоизлияние в переднюю камеру (гифема), частичный или полный отрыв радужки, паралич сфинктера зрачка (неправильная форма зрачка, отсутствие реакции на свет), кольцо Фоссиуса на передней капсуле хрусталика (отпечаток пигментной каймы радужки),парез или паралич цилиарной мышцы (нарушена аккомодация), травматическая катаракта, вывихи и подвывихи зрачка, кровоизлияния в хориоидею, на сетчатке – берлиновское помутнение и/или кровоизлияния, её разрывы, отслойка (может произойти в отдаленные сроки).

Непроникающие ранения бывают с наличием или отсутствием инородных тел. При этом не нарушена целостность наружной оболочки (роговицы, склеры) на всю толщину. Самые распространенные травмы – инородные тела роговицы. Возникают при несоблюдении техники безопасности и работе без защитных очков. Часто встречаются инородные тела после работы с болгаркой и в ветреную погоду. Появляются ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь, невозможность открыть глаз. При объективном обследовании видны инородные тела век, роговицы или конъюнктивы, поверхностная и глубокая инъекция глазного яблока.

Непроникающее ранение глаза

Признаки проникающих ранений : сквозная рана в роговице или склере, отверстие в радужке, фильтрация влаги передней камеры, выпадение внутренних оболочек глаза или стекловидного тела, наличие внутриглазного инородного тела. Также косвенными признаками являются мелкая или глубокая передняя камера, неправильная форма зрачка, отрыв радужки, гипотония глаза, гемофтальм и др.

Проникающее ранение с выпадением радужки и цилиарного тела

Самое тяжелое осложнение проникающих ранений – эндофтальмит – воспаление стекловидного тела гнойного характера, 60-80 процентов случаев приводят к слепоте. Наблюдается общее недомогание, лихорадка, глаз гипотоничен, веки и конъюнктива отечны и гиперемированы, за хрусталиком – абсцесс стекловидного тела желто-серого цвета.

Эндофтальмит

Панофтальмит во всех случаях приводит к слепоте и опасен для жизни больного. Это воспаление всех оболочек глаза, быстро переходит на орбиту и воспалительный процесс может растпространяться на головной мозг. Инфекция проникает в момент травмы или уже после неё. Самым распространенным возбудителем является стафилококк. Сначала возникает гнойный иридоциклит, затем формируется абсцесс стекловидного тела, потом в процесс вовлекается сетчатка, сосудистая и фиброзная оболочки глаза. В передней камере гной, за ней ничего не просматривается, роговица и веки отечны, появляется экзофтальм.

Симпатическая офтальмия – вялотекущее воспаление негнойного характера на непораженном глазе при проникающем ранении второго глаза. Чаще развивается через 1-2 месяца после травмы. Протекает в виде иридоциклита или нейроретинита. Первые признаки – незначительная инъекция сосудов конъюнктивы, небольшая болезненность, светобоязнь. Затем появляются симптомы иридоциклита, гипертензия сменяется гипотонией, а затем субатрофией глаза.

Ожоги глаз бывают термические (действие высоких или низких температур), химические (щелочи и кислоты), термохимические, лучевые.

По глубине поражения выделяют 4 стадии:

1. Гиперемия кожи и конъюнктивы, наличие поверхностной эрозии роговицы. 2. Пузыри на коже век, пленки на конъюнктиве, полупрозрачное помутнение стромы роговицы. 3. Некроз кожи, конъюнктивы, роговица имеет вид «матового стекла». 4. Некроз кожи, конъюнктивы, роговица в виде «фарфоровой пластинки».

Пациентов беспокоят сильные боли, слезотечение, светобоязнь, невозможность открыть глаза, снижение остроты зрения.

Ожоги глаз

Обследование пациента с травмой глаза

Обследование проводится очень тщательно, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение. С любой травмой глаза необходимо немедленно обратиться к офтальмологу, чтобы не пропустить тяжелой патологии и предупредить развитие осложнений.

Внешний осмотр – зачастую заметны повреждения в виде ран, кровотечений, инородных тел. Возможен отек, гематомы век, экзофтальм или энофтальм - определение остроты зрения – при многих травмах снижена из-за отсутствия полной прозрачности оптических сред глаза - периметрия - определение чувствительности роговицы (при многих травмах и ожогах снижена) - определение внутриглазного давления – возможна как гипертензия, так и гипотензия - осмотр в проходящем свете – видны инородные тела или повреждения, связанные с травмой (помутнения хрусталика и/или стекловидного тела и др.) - обязательно проводят выворот верхнего века, в некоторых случаях двойной, чтобы не пропустить находящиеся на слизистой инородные тела - биомикроскопия – должна проводиться очень тщательно, обязательно с окрашиванием роговицы флуоросцеином - гониоскопия проводится для осмотра угла передней камеры и диагностики повреждений цилиарного тела и радужки - офтальмоскопия прямая и непрямая, а также при помощи линзы Гольдмана помогает определить такую патологию, как контузия сетчатки, внутриглазные инородные тела, отслойка сетчатки - рентгенография орбиты и черепа в двух проекциях - рентгенография с использованием протеза Балтина-Комберга для определения местонахождения внутриглазного инородного тела. Для этого на обезболенном глазу располагают протез точно в точки 3, 6, 9, 12 часов. Делают снимок, а затем его наносят на специальные таблицы - компьютерная томография орбиты и глаза для определения наличия рентгеннегативных инородных тел - УЗИ глаза помогает определить состояние внутренних оболочек и сред глаза, а также месторасположение и количество инородных тел - флуоресцентная ангиография показана для выявления участков, которые необходимо отграничить при помощи лазерной коагуляции сетчатки. Возможно проведение только при прозрачных средах глаза - общеклинические анализы крови, мочи, сахар, кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, HBs-антиген - консультации травматолога, нейрохирурга, терапевта при необходимости.

Лечение при травме глаза

Лечение должно быть начато как можно быстрее после травмы.

Легкая контузия глазницы (например, при ударе кулаком в глаз) в большинстве случаев требует амбулаторного лечения, но осмотр врача-офтальмолога обязателен. Сразу после травмы необходмо приложить холод на область повреждения, закапать дезинфицирующие капли (можно обычный альбуцид), при сильных болях принять обезболивающее и обратиться в ближайший травмпункт. Врач уже может назначить гемостатические препараты внутрь или внутримышечно (этамзилат или дицинон), а также препараты кальция, йода и улучшающие трофику (эмоксипин укол внутримышечно или парабульбарно - под глаз).

В более тяжелых случаях случаях требуется строгий постельный режим. При любых повреждениях целостности тканей обязательно введение противостолбнячной сыворотки и/или анатоксина.

Раны век подлежат хирургической обработке с накладыванием швов и при повреждении слезного канальца в него вставляется зонд Полака.

Инородные тела роговицы при их поверхностном расположении подлежат удалению в условиях приемного покоя с последующим назначением антибактериальных капель и мазей. При этом после местного обезболивания извлекают инородное тело и окалину вокруг него при помощи инъекционной иглы.

При контузиях глазного яблока лечение может быть консервативным и оперативным. Обязательным является постельный режим и холод на область травмы. Назначают следующие группы препаратов: гемостатические (останавливают кровотечение), антибактериальные (антибиотики местного и общего действия), диуретики (уменьшают отек тканей), противовоспалительные (нестероидные и гормональные), физиотерапевтическое лечение (УВЧ, магнитотерапия). Хирургическому лечению подлежат разрывы склеры и сетчатки, вторичная глаукома, травматическая катаракта).

При проникающих ранениях примерный план лечения: закапывают капли с антибиотиками (Флоксал, Тобрекс и др.), накладывают стерильную бинокулярную повязку, транспортировка производится в положении полулежа, при необходимости обезболивают (местное или общее), вводят противостолбнячный анатоксин или сыворотку, внутримышечно или внутривенно – антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины, макролиды и др.). В стационаре в зависимости от вида и степени травмы производят оперативное лечение. Это может быть ревизия раны и первичная хирургическая обработка, удаление внутриглазных инородных тел, профилактика разрывов сетчатки при их угрозе (склеропломбаж, лазерная коагуляция), удаление инородных тел, имплантация интраокулярной линзы при травматической катаракте. В тяжелых случаях решают вопрос об энуклеации глазного яблока в течение 1-2 недель после травмы.

Профилактика симпатической офтальмии предусматривает удаление слепого травмированного глаза в первые 2 недели после ранения. Лечение должно проводиться под обязательным наблюдением иммунолога. Местно применяют закапывания кортикостероидов, а также их субконъюнктивальное введение, мидриатики в виде капель и инъекций. Системно применяют гормональные препараты, а при их неэффективности – иммуносупрессивную терапию (мнтотрексат, азатиоприн). Эффективны методы экстракорпоральной детоксикации – плазамаферез, ультрафиолетовое облучение крови.

Лечение эндофтальмита предусматривает введение высоких доз антибиотиков парентерально и местно, а также витрэктомию с введение антибактериальных препаратов в стекловидное тело. При неэффективности лечения или развитии атрофии глазного яблока производят энуклеацию. При панофтальмите – эвисцерацию.

При всех ожогах 2-4 степени обязательно проводится профилактика столбняка. 1 стадия подлежит амбулаторному лечению. Назначают антибактериальные капли и мази (Тобрекс, Флоксал, Офтаквикс). Остальные ожоги лечатся в стационаре. Назначают консервативное лечение; с 3 стадии еще и хирургическое. Возможно применение лечебных контактных линз.

Медикаментозная терапия:

Мидриатикиместно – закапывать по 1 капле 3 раза в день (Мезатон, Мидриацил, Тропикамид) или субконъюнктивально - антибиотики местно в виде капель и парабульбарных инъекций (сначала каждый час, потом снижают кратность закапывания до 3 раз в день – Тобрекс, Флоксал, Офтаквикс; парабульбарно гентамицин, цефазолин) или мазей (Флоксал, эритромициновая, тетрациклиновая), а также для системного применения - противовоспалительные препараты местно и системно нестероидные (капли Индоколлир, Наклоф, Диклоф 3-4 раза в день) или гормональные (капли Офтан-дексаметазон, парабульбарнодексон) - ингибиторы протеолитических ферментов – контрикал, гордокс - дезинтоксикационная терапия (внутривенные капельные введения растворов - Гемодез,реополиглюкин 200,0-400,0 мл) - диуретики (диакарб, лазикс) - десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин) - сосудорасширяющие (но-шпа, папаверин, кавинтон, никотиновая кислота) - витаминотерапия (особенно группы В)

Хирургическое лечение: послойная или сквозная кератопластика, при ожогах конъюнктивы – пересадка слизистой из полости рта, при ожогах 4 стадии выполняют пересадку слизистой рта на всю переднюю поверхность глаза и блефарорафию (сшивание век).

Осложнения травм глаза

При несвоевременной обработке раны и неадекватной консервативной терапии возможно появление осложнений, таких как эндофтальмит, панофтальмит, симпатическое воспаление, стойкое снижение остроты зрения, потеря глаза, абсцессы головного мозга, сепсис и др. Многие состояния угрожают жизни пациента, поэтому даже малейшие травмы требуют осмотра офтальмолога в условиях стационара.

Врач офтальмолог Летюк Т.З

Заболевания глаз - органические и функциональные поражения зрительного анализатора человека, ограничивающие его способность видеть, а также поражения придаточного аппарата глаза.

Заболевания зрительного анализатора обширны и их принято группировать в несколько разделов.

Заболевания век

Криптофтальм - полная потеря дифференцировки век.

Колобома века - полнослойный сементарный дефект века.

Анкилоблефарон - частичное или полное сращение краев век.

Птоз верхнего века - аномально низкое положение верхнего века.

Синдром Гунна - непроизвольное поднимание верхнего века.

Заворот века - край века повернут к глазному яблоку.

Блефарит - воспаление краев век.

Трихиаз - неправильный рост ресниц с раздражением глазного яблока.

Отек века - аномальное содержание жидкости в тканях век.

Пресептальный целлюлит - разлитой отек век.

Абсцесс века - гнойное воспаление век.

Ячмень - воспаление мейбомиевых желез края века.

Лагофтальм - неполное смыкание глазной щели.

Блефароспазм - непроизвольное сокращение мышц века.

Заболевания слезных органов

Пороки развития слезопродуцирующего аппарата

Новообразования слезных желез

Патология слезоотводящего аппарата

Заболевания конъюнктивы

Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы

Трахома - вид хламидийного конъюнктивита

Синдром сухого глаза - недостаток увлажнения конъюнктивы

Пингвекула - дистрофическое образование конъюнктивы

Птеригиум - складка конъюнктивы

Заболевания склеры

Эписклерит - воспаление поверхностного слоя склеры

Склерит - воспаление глубоких слоев склеры

Склерокератит - воспаление склеры, переходящее на роговицу

Заболевания роговицы

Аномалии развития склеры

Кератит - воспаление роговицы

Кератоконус

Дистрофия роговицы

Мегалокорнеа

Заболевания хрусталика

Аномалии развития хрусталика

Катаракта - помутнение хрусталика

Афакия - отсутствие хрусталика .

Заболевания стекловидного тела

Помутнение стекловидного тела Myodesopsia

Отслойка стекловидного тела

Заболевание радужной оболочки

Поликория - несколько зрачков в радужной оболочке

Аниридия - отсутствие радужной оболочки глаза

Иридоциклит - воспаление радужной оболочки и цилиарного тела

Заболевания сетчатки

Ретинит - поражение эпителиального слоя сетчатки

Дистрофия сетчатки

Отслоение сетчатки

Ретинопатия

Ангиопатия сетчатки

Заболевания зрительного нерва

Неврит - воспаление зрительного нерва

Токсичные поражения зрительного нерва

Нейропатия

Атрофия зрительного нерва

Нарушения циркуляции водянистой влаги

Глаукома

Заболевания глазодвигательного аппарата

Офтальмоплегия

Косоглазие

Заболевания глазницы

Экзофтальм

Нарушения рефракции (аметропии)

Близорукость

Дальнозоркость

Астигматизм

Анизометропия

Косоглазие (страбизм или гетеротропия) - любое аномальное нарушение параллельности зрительных осей обоих глаз. Положение глаз, характеризующееся неперекрещиванием зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете. Объективный симптом - несимметричное положение роговиц в отношении углов и краёв век.

[Править]Виды косоглазия

Различают врожденное (присутствует при рождении или появляется в первые 6 месяцев) и приобретенное косоглазие (появляется до 3 лет).

Чаще всего явное косоглазие является горизонтальным: сходящееся (convergent strabismus) (или эзотропия (esotropia)) или расходящееся косоглазие (divergent strabismus) (или экзотропия (exotropia)); однако иногда может наблюдаться и вертикальное (с отклонением кверху - гипертропия, книзу - гипотропия).

Также косоглазие делится на монокулярное и альтернирующее.

При монокулярном косоглазии всегда косит только один глаз, которым человек никогда не пользуется. Поэтому зрение косящего глаза чаще всего резко снижено. Мозг приспосабливается таким образом, что информация считывается только с одного, некосящего глаза. Косящий же глаз в зрительном акте не участвует, следовательно, его зрительные функции продолжают снижаться ещё сильнее. Такое состояние называется амблиопия, то есть низкое зрение от функционального бездействия. Если восстановить зрение косящего глаза невозможно, косоглазие исправляется, чтобы убрать косметический дефект.

Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что человек смотрит попеременно то одним, то другим глазом, то есть хотя и попеременно, но использует оба глаза. Амблиопия если и развивается, то в гораздо более легкой степени.

По причине возникновения косоглазие бывает содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объёма движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (то есть отклонения косящего глаза) и вторичного (то есть здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или повреждением одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг.

Характерным для паралитического косоглазия является ограничение подвижности косящего глаза в сторону действия пораженной мышцы. В результате попадания изображений на диспаратные точки сетчаток обоих глаз появляется диплопия, которая усиливается при взгляде в ту же сторону.

Причины косоглазия очень разнообразны. Они могут быть как врожденного, так и приобретенного характера:

Наличие аметропии (дальнозоркости, близорукости, астигматизма) средней и высокой степеней; -травмы; -параличи и порезы; -аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц; -заболевания центральной нервной системы; -стрессы; -инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, грипп и т.д); -соматические заболевания; -психические травмы (испуг); -резкое снижение остроты зрения одного глаза

[Править]Симптомы

Один или оба глаза могут отклоняться в сторону, чаще к носу, или как бы «плавать». Такое явление часто встречается у грудных детей, но к 6 месяцам оно должно исчезнуть. Бывает, что родители принимают за косоглазие своеобразное расположение и разрез глаз (например, у детей с широкой переносицей). Со временем форма носа меняется, и мнимое косоглазие исчезает.