Ампутация определение. Современные принципы ампутаций и реконструкции культей конечностей

Тема лекции

“Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности”

Актуальность вопроса.

До настоящего времени повсеместное распространение имеют различные заболевания сосудов и периферических нервов, острые и хронические инфекционные процессы конечностей, сахарный диабет, следствием которых может стать необходимость выполнения ампутаций.

Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.

До сих пор наблюдается довольно достаточно высокая летальность после ампутаций (15-20%), что обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.

Определение ампутации

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

Историческая справка

Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в 4 веке до н.е.

Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена (“Каноны медицины”), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.

В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.

В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.

Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ.

С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться.

Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей “обезножил Францию”.

Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р.

Показания к ампутации

Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей.

На проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников. При этом нужно убедить их в том, что операция, которую они обычно считают калечащей, направлена на спасение жизни больного или избавления его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом.

Ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы:

I Абсолютные

II Относительные

К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

Травматический отрыв конечности

Развившаяся гангрена

Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожега, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.

Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.

А – повреждение двух третей мягких тканей

Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

С – повреждение костей

Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.

На первое место среди других отностиельных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали).

В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились.

Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)

Злокачественные новообразования.

Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.

По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.

Первую группу составляют:

Первичные ампутации

Вторую группу:

Вторичные ампутации

Третью группу:

Повторные, вернее реампутации.

Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.

Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации , или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д.

Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации или реампутации

Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.

I. Целью всякой ампутации является:

предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.

Создать работоспособную культю пригодную для протезирования

II. Обезболивание

Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.

Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко.

III. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного.

IV. Обезболивание конечности

При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута (плотные резиновые трубки и другие виды жгутов не должны применятся).

Если пострадавший доставлен в клинику с жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло.

Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего эндатериита, то жгут накладывать нельзя.

Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.

При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении.

Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места опреации.

V. Определение уровня ампутации.

Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.

До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза). Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования. Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: “Надо оперировать так низко, как возможно”.

Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации.

Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения.

Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который по их мнению был оптимальным. (пур-верт, М.С. Юсевич, Н.Н. Приоров и д.р.). Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены ценными, им приписывались идеальные функциональные качества и соответственно этим стандартным уровням ампутации заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.

С развитием учения об ампутационных схемах протезная техника специализировалась на изготовлении только типичных стандартных протезов, что значительно затормозило совершенствование техники протезирования. Более или менее совершенные протезы изготовлялись только для высших офицеров и состоятельных господ. Для солдат делались упрощенные протезы типа известной вам колоды.

В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что при установлении уровня ампутации руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастую удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны;

во-вторых, сравнительно высокая ампутация может закончится развитием порочной культи в результате чего возникает необходимость реампутации, выполнить которую нужно уже только на значительно еще более высоком уровне.

Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.

Таким образом уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.

VI. Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи

По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые.

Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.

Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности.

В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.

В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:

одномоментные

двухмоментные

трехмоментные

Одномоментные ампутации.

Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.

Достоинства:

этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.

Недостатки:

Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.

Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации.

Двухмоментные ампутации.

Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи.

Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.

Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.

Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.

Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи.

Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой)

Трехмоментная ампутация

Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.

Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.

Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.

Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация

иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.

Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.

Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.

Конусно-круговые ампутации

показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.

Таким образом гильотинные ампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т.е. они требуют реампутации для протезирования.

II этап ампутации.

Обработка надкостницы и перепиливание кости.

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

А) апериостальный

Б) субпериостальный

Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.

Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.

Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи.

Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развится некроз или остеомиэлит кости.

Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.

Субпериостальный способ

обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г.

Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.

После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.

Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.

Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.

III этап ампутации

Туалет культи

В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости

обработка сосудов

обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.

Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.

При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.

Обработка нервов

Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).

Существует множество способов обработки нерва

А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий

Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что

бы не дать возможности аксонам расти

В. – сшивание концов пересеченных нервов

В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.

Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.

Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.

После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.

Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.

Зашивание культи.

Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.

Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.

На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.

На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.

По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.

VII. Реампутации

Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию.

Пороки развития культи

могут развиваться в следствии различных причин:

в результате технических погрешностей операции

в результате развития вторичной инфекции в культе

в результате трофических нарушений

Различают следующие пороки развития культи:

Коническая - культя возникает в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных ампутациях).

Булавовидная культя – характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых ампутациях.

Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы более 2 мм с остающегося участка кости. (это техническая погрешность 2го этапа операции).

Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения надкостницы на остающейся части кости при ее перепиливании или после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа операции ампутации)

Формирование трофических язв. Трофические язвы возникают на почве

А) неправильного определения уровня ампутации

Б) высокая перевязка артерий и усечения нервов

Врастание нерва в рубец создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа ампутации в результате неправильной обработки нервов).

Хронический остеомиэлит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране.

Пороки развития культи требуют соответствующей коррекции, т.е. выполнения реампутации.

Объем реампутации должен быть минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции культи.

Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещаются или пересаживаются здоровая кожа.

При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации, операция должна быть крайне экономной, сохранять нужно каждый сантиметр конечности.

Костно-пластические ампутации

Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.

Показания.

Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.

Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:

Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.

Ко 2ой группе относят:

Стандартные (типичные) ампутации

К ним следует отнести:

Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации

Ампутации предплечья по способу манжеткой

Кожно – круговые ампутации плеча и бедра

III. Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа

рассечение мягких тканей

обработка надкостницы и кости

туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.

Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

Ампутацией (amputare - отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Отсечение конечности в пределах сустава носит название экзартикуляции или вычленения в суставе. Большинство хирургов придерживается следующей классификации ампутаций: ранние, поздние и повторные.

Ранние ампутации могут производиться: а) по первичным показаниям, когда конечность абсолютно нежизнеспособна (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка и т. п.); б) по вторичным показаниям: при наступившем омертвении тканей после повреждения и перевязки крупных магистральных сосудов, прогрессирующей инфекции (особенно анаэробной), гангрене конечности, при ожогах и отморожениях.

Поздние ампутации выполняют по поводу септического воспаления костей и суставов, когда возникает угроза жизни больного вследствие сильного истощения и опасности амилоидного перерождения паренхиматозных органов.

Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.

Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия с дополнительной блокадой основных нервных стволов конечности и обезболиванием надкостницы. При оперативных вмешательствах на пальцах кисти общепринятой является проводниковая анестезия по Лукашевичу - Оберсту: основание пальца перетягивают резиновым или марлевым жгутиком и дистальнее его в боковые поверхности пальца вводят 1-2% раствор новокаина. Обезболивание наступает не ранее чем через 5 минут.

Инструментарий . Помимо общего инструментария, необходимы специальные инструменты: ампутационные ножи, пилы, распаторы для отделения надкостницы, фиксационные щипцы, костные кусачки, ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании кости.

Перед началом ампутации или экзартикуляции на проксимальный отдел конечности обычно накладывают кровоостанавливающий жгут. Жгут применяется не всеми хирургами из-за опасности позднего кровотечения из мелких сосудов. Если жгут не накладывают, то предварительно обнажают и перевязывают основные кровеносные сосуды. Абсолютно противопоказано использование жгута при ампутациях по поводу газовой гангрены и облитерирующего тромбангиоза.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды.

Круговой способ . Производят поперечное рассечение мягких тканей, при этом линия разреза перпендикулярна оси конечности.
а) Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампутацию производят очень редко, когда боятся развития инфекции.

б) Одномоментная ампутация по Цельсу предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.
в) Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фасцию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отворачивают в проксимальном направлении.
г) Трехмоментная конусокруговая ампутация по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в проксимальном направлении мягких тканей производят повторный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепиливают кость.

Лоскутный способ . При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном способе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конечности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов целесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. Нужно помнить о том, что эти лоскуты могут оказаться короткими, если не учесть сократимости кожи. Поэтому к длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. При образовании лоскута надо стремиться расположить шов, а впоследствии и рубец на нерабочей поверхности. Для верхней конечности рабочей поверхностью являются ладонная и боковые, а для нижней - передняя и нижняя, т. е. опорная.

Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой. В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами и даже костную пластинку с надкостницей, которой стремятся закрыть поверхность опила кости. Такая ампутация называется костнопластической.

Обработка мышц . Большинство хирургов считает целесообразным пересекать мышцы несколько дистальнее уровня опила кости, так как в силу своего сокращения они оказываются затем на уровне костного опила и срастаются с костью, находя новые точки прикрепления. Это обеспечивает впоследствии движения культи. Сшивание мышц-антагонистов над костным опилом считается нецелесообразным (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). Мышечная прокладка не может служить мягкой опорой концам костей культи, так как мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сшивание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.

Обработка надкостницы и кости . Надкостницу рассекают круговым разрезом и отслаивают распатором по всей окружности кости в дистальном направлении. Отступя 2-3 мм от верхнего края пересеченной надкостницы, перепиливают кость. Обнажение концевого отдела костного опила от надкостницы проводится с целью предупреждения разрастания острых костных шипов - остеофитов, мешающих опорной функции культи. Более обширное освобождение кости от надкостницы может привести к концевому некрозу культи или остеомиелиту вследствие нарушения питания кости. При костнопластических ампутациях нет надобности удалять надкостницу с концевого отдела костного опила, поэтому распил кости производится по уровню рассечения надкостницы.

Перед перепиливанием костей необходимо отодвинуть мягкие ткани с помощью ретракторов или же марлевых полос.

На предплечье кости следует перепиливать на разном уровне. Культя лучевой кости должна быть на 1-1,5 см длиннее локтевой, иначе в случае их сращения будет невозможна пронация. Малоберцовую кость следует распиливать на 1,5-2 см выше большеберцовой, так как в результате атрофии мышц культя кости будет травмировать кожу. У детей допускается несколько большее укорочение малоберцовой кости, так как со стороны верхней ростковой зоны рост малоберцовой кости протекает энергичнее, чем большеберцовой кости. При короткой культе голени малоберцовую кость или удаляют совсем, или же сдалбливают долотом площадку в зоне прикрепления сухожилия двуглавой мышцы бедра. В противном случае конец малоберцовой кости, плохо покрытый мышцами в верхней трети голени, уклонившись кнаружи из-за тяги двуглавой мышцы бедра, может травмировать мягкие ткани и способствовать образованию культи, непригодной для протезирования. Кроме того, при усечении малоберцовой кости проксимальнее большеберцовой уменьшается объем культи. Острые края кости выравнивают костными кусачками и костный опил сглаживают рашпилем. При ампутации бедра или голени передний край опила бедренной или большеберцовой кости удаляют долотом, так как он может травмировать мягкие ткани при выбрасывании вперед гильзы протеза. Костный мозг не вычерпывают, а прижимают марлевым тампоном.

Перевязка сосудов . Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно кетгутовой нитью (шелковые нити могут быть причиной образования лигатурных свищей). На крупную артерию необходимо накладывать две лигатуры, причем периферическая должна быть прошивной. После снятия жгута перевязывают и другие кровоточащие сосуды. Предупреждая образование гематомы, в углы операционной раны вводят дренажи на 48 часов.

Обработка нервов. Нужно тщательно следить за тем, чтобы пересеченные нервы не оказывались в зоне рубцующихся тканей и не попадали в швы. Ущемленные и опаянные с рубцом нервы являются причиной невозможности пользоваться протезом и болезненности культи. Это нередко приводит к повторным операциям. С целью ограждения нерва от рубцевания нужно пересекать его на 3-5 см выше костной культи. Причем не следует вытягивать нерв, так как при этом возникает опасность нарушения его кровоснабжения из-за повреждения vasa nervorum. Могут также появиться внутриствольные кровоизлияния с последующим рубцеванием, что затем явится источником болей в ампутационной культе. Поэтому мягкие ткани раздвигают по ходу расположения нервного ствола и обнажают его до желаемого уровня. Под эпиневрий вводят 1-2% раствор новокаина, после чего нерв пересекают поперек лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем.

Бывают ситуации, когда справиться с проблемой без хирургического вмешательства просто невозможно. В данной статье хочется рассказать о реабилитационных мерах после ампутации ноги пациента.

Основные термины

В самом начале нужно разобраться с теми терминами, которые активно будут использоваться в статье.

Итак, ампутация ноги - это удаление больной конечности хирургическим путем. Цель данного действия - спасение жизни человека. Стоит сказать о том, что решение о хирургическом вмешательстве доктора принимают только в самом крайнем случае.
Уровнем ампутации называют то место, в котором нога отрезана.
Реабилитация - это комплекс мер, при помощи которых специалисты различных профилей (медики, психологи, ортопеды, протезисты) учат человека адаптироваться ко всему окружающему без утраченной конечности.

Диабет

Показаний к ампутации нижней конечности может быть множество. Одна из причин - сахарный диабет. Само по себе заболевание может и не привести к данной проблеме. Однако в некоторых случаях (запущенность болезни, ее переход в декомпенсированную форму) возможны медицинские показания к ампутации (это происходит примерно у 8-10% больных). В каких случаях может быть назначена ампутация ноги при диабете?

Нейропатия, связанная именно с повреждениями нервов.
Микро- и макроангиопатия (это нарушения структуры и нормального функционирования как крупных, так и мелких сосудов).
Некротические изменения, происходящие в нижних конечностях.

Как уже стало понятно, самым первым и главным показанием к ампутации является нарушение функционирования сосудов ноги. Происходит это благодаря сбоям в обмене веществ и развитию такого процесса, как аутоимунизация. В сосудах появляются застои, происходит кислородное голодание, что и делает ноги уязвимым к различным инфекциям. И даже малейший ушиб может спровоцировать развитие страшнейших гнойных процессов. Чтобы избежать летального исхода, в таких ситуациях доктора принимают радикальное решение. Т. е. пациенту нужна ампутация ноги (при диабете такие случаи не единичны). Нередко только таким способом можно спасти жизнь пациенту.

Что важно

Как уже стало понятно, ампутация ноги - серьезное вмешательство в жизнь и здоровье пациента. Именно поэтому после операции человека ожидает довольно-таки длительный период реабилитации. Стоит сказать о том, что успех восстановительного лечения зависит от нескольких факторов:

Хорошей культи (значение имеет качество самой операции).
Соответствующего протеза (важна качественная работа протезиста).
Реабилитационной программы.

Если хотя бы один из данных пунктов будет выполнен неидеально, процесс реабилитации может существенно затянуться.

Послеоперационный период

Независимо от того, была произведена ампутация пальца ноги или большей части конечности, важнейшим остается ранний послеоперационный этап восстановительного лечения. Что же в таком случае важно:

Необходима профилактика различного рода осложнений, например инфицирования культи.
Очень важно следить за крово- и лимфообращением в конечности.
Необходима профилактика тугоподвижности в суставах и В таком случае понадобится массаж и лечебная гимнастика.
Необходимо также регулировать болевые ощущения, как можно качественнее избегая их.
Ну и, конечно же, понадобится психоэмоциональная поддержка пациента. Ведь практически для всех людей утрата конечности - огромнейший удар.

Этап реабилитации 1. Подготовка культи

Если пациенту была проведена операция «ампутация ноги», в течение первого года после оперативного вмешательства нужно будет пройти несколько уровней реабилитации. Так, как уже было выше сказано, огромнейшее значение имеет качество культи. Зависит оно от множества факторов:

Длины культи.
Уровня ампутации.
Послеоперационного рубца (он должен располагаться в стороне от мест максимальной осевой нагрузки).
Формы культи (зависит она от той методики, по которой было проведено хирургическое вмешательство).
Контрактуры, т. е. ограничения объема движения. Это имеет огромное значение, так как именно от этого фактора зависит качество дальнейшей ходьбы человека.

Что еще важно знать об уходе за культей

После того как была проведена ампутация ноги, очень важно правильно ухаживать за В первые дни за ним наблюдать будут лечащий врач и медсестра. Тут нужно уточнить, что особого внимания заслуживают больные с сосудистой патологией и сахарным диабетом, так как именно эти заболевания повышают риск инфицирования культи. Что важно:

Очень важна гигиена культи. Желателен ежедневный контрастный душ. Мыть ногу можно детским мылом, после насухо протирая полотенцем.
Культю нужно ежедневно осматривать на предмет изменения цвета кожи. Это очень важно, а при малейших изменениях нужно обратиться за консультацией к доктору.
После операции кожа культи становится очень чувствительной. Справиться с этим можно при помощи массажа. Делать его можно как руками, так и небольшим резиновым мячиком, совершая круговые движения. Периодически культю надо растирать полотенцем. Делать эти процедуры нужно как можно чаще, лучше несколько раз в сутки.
Следует помнить о том, что нужно увлажнять. Особенно это важно в первые несколько недель после того, как была проведена ампутация ноги.

Период послеоперационной адаптации у пациентов с сахарным диабетом, как правило, более длительный.

Отеки

Поле того как была проведена ампутация ноги или ином другом заболевании, у пациента нередко возникают отеки. Это не страшно, ведь это является нормальной реакцией организма человека на оперативное вмешательство. Однако ситуацию все же не стоит пускать на самотек. Нужные меры:

В первое время после операции на рану нельзя оказывать давление. Поэтому повязка на культю накладывается нетугая.
Для того чтобы справиться с отеком, можно использовать следующие средства: компрессионный трикотаж, эластичный бинт, силиконовый чехол.
Если была проведена высокая ампутация ноги, пациенту рекомендуется дважды в день ложиться на живот (на полчаса), поворачивая голову в удобную сторону. Это необходимо для того, чтобы мышцы на культе вытягивались и тем самым тренировались и расслаблялись.

Контрактура сустава

Еще одна проблема, которая может возникать после ампутации ноги - это контрактура суставов. Т. е. ограничение пассивного движения в суставе, что может быть вызвано деформацией мышц, сухожилий, кожи и т. д. Профилактические меры:

Самое главное - обеспечить пациенту правильное положение конечности. Культя должна быть расправленной, подолгу в согнутом положении ее оставлять нельзя.
Важным является своевременное устранение отечности и болевых ощущений. Чтобы предотвратить деформацию позвоночника, нужно в первое время после операции пользоваться креслом со специальной подножкой для культи.
Больному также необходима будет как пассивная, так и активная лечебная гимнастика. Однако нужно помнить о том, что надо избегать тех упражнений, которые вызывают болевые ощущения.

Важный момент: как можно скорее после операции пациент должен показаться протезисту. Ведь чем раньше человек встанет на протез, тем меньше он утратит важнейшие динамические навыки, и тем легче и скорее завершится процесс реабилитации.

Фантомные боли

Независимо от того, была проведена ампутация ноги выше колена или ниже, пациента могут мучить Это болевые ощущения, которые ощущает пациент в конечности, отсеченной хирургическим путем. Чтобы этого избежать, важны следующие моменты:

Пациента необходимо как можно раньше активизировать, т. е. перевести в сидячее положение.
Необходим массаж и лимфодренаж культи.
Давление в культе должно быть равномерным. Поэтому очень важным является правильное бинтование конечности.
Избежать фантомных болей можно в том случае, если человек как можно раньше начинает заниматься физическими упражнениями. Важна также физиотерапия.
Ну и, конечно же, важнейшее значение имеет как можно более раннее протезирование.

Если же фантомные боли появились в поздний период (не сразу после операции), это значит, что уход за культей осуществлялся неправильно или недостаточно. Однако и в таких случаях можно справиться с проблемой. Тут может помочь зеркальная терапия.

Этап реабилитации 2. Протезирование

После того как была проведена ампутация ноги, реабилитация начинается с подготовки культи к протезированию и самого протезирования. Что же означает данное понятие? Так, протезирование - это специализированный вид помощи больным, у которых утрачена часть нужного органа. Т. е. при помощи протеза можно восстановить нормальную или близкую к нормальной функциональность утраченного органа.

О самом протезировании

Современные медики говорят о том, что после ампутации ноги важным является как можно более раннее протезирование конечности. Так, первичное протезирование должно осуществляться уже на 14-21-е сутки после хирургического вмешательства. Повторное же протезирование назначается уже по мере того, как и когда происходит износ первичного изделия.

Этапы протезирования

Процесс протезирования состоит из ряда этапов:

Выбор конструкции изделия, т. е. протеза.
Снятие мерки с культи.
Приготовление гипсового позитива и негатива.
Сборка изделия к примерке.
Окончательная отделка с учетом всех моментов и пожеланий.
Выдача протеза.
Обучение пользованию.

Если говорить в общем, то успех профессиональной реабилитации больного почти полностью зависит именно от качества изготовленного протеза. Важны его вес, габариты, способ управления, конструкция, эстетичность и косметичность. Также нужно правильно подогнать изделие под отдельно взятого пациента. Ну и, конечно же, конечным этапом реабилитации становится сам настрой пациента и его желание как можно скорее вернуться к нормальной жизни. Если у человека была проведена ампутация пальца в таком случае не понадобится. Данного пункта реабилитации можно избежать.

О протезах

Стоит сказать о том, что сами протезы бывают двух видов: первичные и вторичные.

Первичные протезы еще называют учебно-тренировочными. Они необходимы для того, чтобы правильно сформировать культю, а также обучить пациента первичным навыкам их использования. Стоит сказать о том, что как можно более раннее первичное протезирование дает возможность предотвратить возникновение ограничений движений в крупных суставах. Также важно уточнить, что данное протезирование проводится в условиях стационара, ведь тут нужно участие множества специалистов.
После этапа первичного протезирования пациенту выдается постоянный протез (в среднем на два года).

Виды протезов

Изготавливаются протезы по самым разным технологиям. Бывают они модульными и немодульными (однако чаще всего используются именно модульные протезы). Состоят они из следующих частей:

Приемной гильзы, которая изготавливается в зависимости от слепка культи пациента.
Регулировочно-соединительных устройств.
Несущего модуля. Варьируется в зависимости от необходимой длины протеза.
Модуля стопы.
Крепления протеза.

Также стоит сказать о том, что постоянный протез, в отличие от тренировочного, также снабжается косметической облицовкой, поверх которой надевается специальный чулок. Это нужно для того, чтобы протез максимально был похож на настоящую ногу.

Об инвалидности

Стоит сказать о том, что человеку положена инвалидность при ампутации ноги. Так, скорее всего, в первое время ее нужно будет подтверждать раз в год. Однако через определенное время (не позднее четырех лет) можно подать документы на так называемую бессрочную инвалидность. Если же происходит активное освоение протеза, по решению комиссии возможно снижение

— операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутации в настоящее время следующие:

АБСОЛЮТНЫЕ:

Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.

Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

Гангрена конечности различной этиологии:

Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
большие дефекты костей.

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

принцип Н.И.Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно»

В настоящее время главенствующий принцип — максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

I. Круговой (циркулярный) — кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

а) гильотинную ампутацию — все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную — после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную - по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниями для выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный (см. рис. 1) — основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный (см. рис. 1) — рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону и укладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

В последнее время ампутации по поводу облитерирующих заболеваний артерий конечностей выполняются без наложения жгута для профилактики дополнительной травматизации сосудов и развития послеоперационных кровотечений из мелких сосудов.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.

ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ

Существуют 3 основных метода обработки надкостницы: I. субпериостальный (поднадкостничный); II. апериостальный (безнадкостничный); III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).

Субпериостальный — состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.

Апериостальный — заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.

Транспериостальный — является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.

Обработка сосудов. При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых — прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.

Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервом a.commitans перевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).

Фантомные боли не исчезают даже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.

МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ

В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:

кожно-фасциальный — опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);
тендопластический — опил укрывается сухожилиями мышц;
костнопластический — для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);
миопластический - сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).

При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.

Оперативная хирургия: конспект лекций И. Б. Гетьман

3. Ампутации конечностей

Ампутация конечности – это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.

Ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Человек с удаленной конечностью или отсутствием ее части становится инвалидом, а в глазах окружающих – ущербным. Но в хирургической практике как мирного, так и особенно военного времени, без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % в связи с травмой. Для выполнения операции ампутации имеются показания, которые делят на две группы:

1) абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;

2) относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные) показания: некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Однако для реплантации конечности после полного ее отрыва необходимы условия, включающие сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, высокая квалификация хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.

К сочетанным повреждениям тканей конечности относят повреждения, при которых на одном уровне наблюдаются: раздробление кости или костей; полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц. Но если один из элементов тканей конечности не разрушен (раздроблены кости и разорваны мышцы, а сосудисто-нервные пучки целы), то для решения вопроса об ампутации требуется дополнительная оценка сохранения периферической части конечности, так как экспериментально и клинически доказано, что если более 2/3 объема мышц разрушено, то количества боковых ветвей недостаточно для адекватного кровоснабжения периферического отдела конечности. Поэтому для решения вопроса об ампутации придается решающее значение состоянию мягких тканей (мышц). Относительные (вторичные) показания чаще всего обусловлены интоксикацией, развивающейся при следующих патологических состояниях: анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса; хронический неспецифический (например, хронический остеомиелит), специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства конечностей (шестой палец кисти), приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Важным моментом перед проведением операции является выбор уровня ампутации.

Уровень ампутации представляет собой место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

У представителей разных хирургических школ уровень ампутации неодинаков. При всем многообразии выделяют два основных направления: смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу. Такие ампутации, как правило, выполняются в военное время, являются предварительными (по типу первичной хирургической обработки раны) и производятся без глухого шва или с отсроченными швами культи, учитывая, что в будущем многим пострадавшим будет показана реампутация или операция реконструктивного типа.

Культя становится пригодной к протезированию после серии реабилитационных операций, для нее может быть изготовлен индивидуальный протез.

В мирное время возможно применение такого способа при ампутациях с наложением на ткани культи первичных швов.

Проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон

Техника ампутаций включает три этапа.

I этап – рассечение мягких тканей;

II этап включает обработку надкостницы и перепил кости;

III этап это так называемый «туалет культи», включающий перевязку сосудов на конце культи конечности и усечение нервов для предотвращения возникновения «фантомных болей»;

IV этап – операция заканчивается наложением швов на раневую поверхность.

Ампутации подразделяются на различные виды в зависимости от способа рассечения мягких тканей. По этому признаку различают круговые и лоскутные ампутации.

При круговой ампутации мягкие ткани рассекаются ампутационным ножом перпендикулярно к длиннику конечности, в результате ее поперечное сечение напоминает. Предпочтительнее выполнять эти ампутации в областях с одной костью. В некоторых случаях плоскость сечения мягких тканей направлена под углом относительно продольной оси конечности. При этом ее срез напоминает эллипс. Такая ампутация называется эллипсоидной, применяется редко, технически она сложнее круговой, а преимущества минимальны.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности, выполненного одним, двумя или тремя круговыми движениями ножа, круговые ампутации делятся на:

1) одномоментные;

2) двухмоментные;

3) трехмоментные.

Часто операцию производят при наложенном жгуте для предотвращения кровотечения и кровопотери. Перед выполнением ампутации жгут не накладывается при газовой гангрене, так как вызванная жгутом ишемия тканей способствует активации анаэробных бактерий, а после снятия жгута возможно быстрое поступление токсинов в кровеносное русло; склеротическом поражении сосудов, так как под действием жгута происходит механическое повреждение артерий и их тромбоз с развитием ишемии дистального отдела культи, при наличии противопоказаний, а также в тех случаях, когда ампутация производится в проксимальном отделе конечности (в верхней трети бедра или плеча). Ампутация выполняется после предварительной перевязки артерии на протяжении или при пальцевом прижатии артерии.

Одномоментная круговая ампутация. Состоит в том, что все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости. Если кость перепиливается на том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.

Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова на уровне ампутации.

Последовательное уменьшение эластичности тканей от поверхностных слоев к глубоким приводит к тому, что после их циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к периферии (дистально). Причем нередко его вершину образует выступающий опил кости. Это ведет к образованию в последующем культи резко конической формы, непригодной для протезирования, что является основным недостатком одномоментной ампутации, но она находит применение в военно-полевых условиях, при массовых поражениях, при стихийных бедствиях и катастрофах.

К преимуществам одномоментной ампутации относятся: простота и быстрота выполнения, поэтому ее целесообразно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии; при зиянии поперечного среза конечности. Это обеспечивает хорошую аэрацию тканей. Такая ампутация нередко используется при газовой гангрене.

Образование порочной культи после одномоментной ампутации делает необходимым в последующем ее исправление с помощью реампутации.

Двухмоментная круговая ампутация. Особенностью техники двухмоментной ампутации является циркулярное рассечение мягких тканей в два приема, что позволяет создать некоторый «запас» тканей для закрытия культи и избежать формирования порочной культи. Первый момент заключается в том, что круговым движением ампутационного ножа рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции. В этом случае край сократившейся и сместившейся в проксимальном направлении кожи служит ориентиром для следующего этапа. Второй момент состоит в том, что по краю сократившейся кожи круговым движением рассекаются все мышцы до кости.

Преимуществом двухмоментной ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц и распила кости на относительно более высоком уровне, что позволяет за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости. Это легко выполняется в дистальных отделах конечностей, где имеется сравнительно небольшой мышечный массив.

Предупредить образование резко конусовидной культи при двухмоментной ампутации можно также формированием так называемой «манжетки». С этой целью после выполнения первого момента кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция отделяются одним блоком от мышц и отворачиваются кверху в виде «манжетки».

Второй момент включает пересечение мышц, что производится на уровне основания «манжетки».

После расправления «манжетки» книзу поперечный срез мышц и опил кости могут быть без натяжения закрыты кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией мягкими тканями.

Трехмоментная круговая ампутация. Трехмоментная конусо-круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым. Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.

Техника лоскутных ампутаций

Из тканей выкраиваются языкообразные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность культи конечности.

Лоскутные ампутации разделяются на однолоскутные и двухлоскутные.

Двухлоскутные ампутации, делятся на ампутации с равной или неравной длиной лоскутов (равно-и неравнолоскутные ампутации).

При всех видах лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампутации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружности, измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каждого из них. Длина лоскута при однолоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности, при двухлоскутной ампутации одной шестой части.

При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскутами разной длины их соотношения могут быть различными, но их суммарная длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне ампутации. Перед выкраиванием лоскутов в исходную (расчетную) длину нужно вводить поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности, существуют специальные таблицы, отражающие сократимость кожи на различных участках тела.

Используя табличные данные, к расчетной длине лоскута прибавляется соответствующее число сантиметров на сократимость. Важным моментом является выбор поверхности, из которой выкраиваются лоскуты, так как это определяет следующие обстоятельства: послеоперационный рубец не должен располагаться на рабочей поверхности; кожа должна быть способна выносить повышенную нагрузку, которая будет на нее воздействовать при ношении протеза.

Группы ампутаций

В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ампутации делят на несколько групп.

1. Фасциально-пластические ампутации.

При этом в состав лоскута включаются кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Его преимуществами являются: возможность точного моделирования формы культи; получение подвижного послеоперационного рубца; относительная простота выполнения.

2. Миопластические ампутации, где в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией, включаются мышцы. Сторонники утверждают, что включение в состав лоскута мышц способствует положительным результатам при «экспресс-протезировании», когда пострадавшему временный протез надевается на культю сразу же после окончания ампутации, где включенные в состав лоскутов мышцы, играют роль «естественных амортизаторов».

А также, что при миопластической ампутации, из-за хорошей микроциркуляции крови и лимфы быстрее происходит заживление раны и формирование культи.

3. Периостопластические ампутации.

Способ заключается в том, что в состав лоскута включается также и надкостница.

Такую ампутацию используют на голенях, особенно у детей и подростков, так как надкостница в составе лоскута обеспечивает сращение концов, костей голени в единый блок, препятствуя их смещению и неравномерному росту. У пожилых людей, включение в состав лоскута надкостницы повышает опороспособность культи.

4. Костно-пластическая ампутация.

В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Применяются они на нижних конечностях и направлены на создание культи, которая может выносить всю тяжесть тела и позволить пациенту более свободно пользоваться протезом.

После любой ампутации культя длительное время неопороспособна, что связано с болезненностью конца культи вследствие отека, инфильтрации, начинающегося рубцевания и других явлений, вызывающих раздражение пересеченных нервных проводников и их окончаний; а также с утратой опорности костного опила.

Кроме того, отсутствие надкостничного покрова приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности, играющей важную роль в регуляции движений конечностей.

«Туалет культи» включает остановку кровотечения и обработку нервных стволов. Производится перевязка сосудов на конце культи; усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей».

Перевязка сосудов

Перевязка сосудов состоит из двух элементов: лигирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности, используя знание топографо-анатомических особенностей и соблюдая правила перевязки сосудов в ране. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.

Второй момент заключается в перевязке сосудов мелкого калибра. Для этого ослабляют давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Хороший гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

Способы обработки нервов

Существует много способов обработки нервов, основная цель которых предотвратить формирование невромы на конце нерва. Неврома является проявлением регенеративного роста, относится к категории «физиологических мер защиты».

Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферстера – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.

Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейера – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.

Производят наложение швов на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца. Для ушивания используют кетгут, за исключением кожи. Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца. Ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности.

Требования, предъявляемые к полноценной культе

Должна иметь установившуюся форму и размеры; должна быть безболезненной; суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность; кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

По форме культи подразделяются на цилиндрические, конические, булавовидные.

Форма культи имеет большое значение. Основными условиями нормальной «посадки» культи усеченной конечности в протезе и ее хорошей фиксации является наибольшее количество точек соприкосновения культи с внутренней поверхностью гильзы протеза, С этой точки зрения наиболее выгодна цилиндрическая форма культи.

Культи, не пригодные к протезированию, называются порочными. Причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого неподвижного, спаянного с костью рубца, недостаточная или чрезмерная длина культи, контрактуры и анкилозы суставов, резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе; высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца, избыток мягких тканей, прикрепление мышц к рубцу кожи, остеофиты. Полноценность культи, или ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Из книги Травматология и ортопедия автора Ольга Ивановна Жидкова

Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман

Из книги Травматология и ортопедия: конспект лекций автора Ольга Ивановна Жидкова

Из книги Оперативная хирургия: конспект лекций автора И. Б. Гетьман

Из книги Массаж при радикулитах автора Светлана (Снежана) Николаевна Чабаненко

Из книги Энциклопедия клинической хирургии автора Дмитрий Александрович Мантров

Из книги Золотые рецепты: фитотерапия от средних веков до наших дней автора Елена Виталиевна Свитко

Из книги Живая и мертвая вода против свободных радикалов и старения. Народная медицина, нетрадиционные методы автора Дина Ашбах