Аллергологический анамнез: аллергические заболевания глаз. Суть понятия, разновидности и описание видов анамнеза в медицине Аллергологический анамнез что
Методические материалы к практическому занятию для студентов
По клинической иммунологии и аллергологии.
Тема: Методы аллергодиагностики.
Цель: обучить навыкам проведения аллергодиагностики.
Студент должен знать :
· Методы аллергодиагностики
Студент должен уметь:
§ Собрать анамнез и назначить клиническое обследование больного с аллергопатологией
§ Интерпретировать результаты основных диагностических адлергологических проб
Студент должен владеть
Алгоритмом постановки предварительного аллергологического диагноза с последующим направлением к врачу аллергологу-иммунологу
Принципы диагностики аллергических заболеваний
Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих возникновению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний. С этой целью применяют специфические и неспецифические методы обследования.
Диагностика всегда начинается со сбора жалоб, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз, сбора и анализа данных истории жизни и болезни пациента.
Клинические неспецифические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико-лабораторные методы обследования, рентгенологические, инструментальные, функциональные методы исследования и другие по показаниям.
Специфическая диагностика аллергических заболеваний подразумевает комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, способных спровоцировать развитие аллергического заболевания. Основным принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктовспецифического взаимодействия аллергенов (АГ) и антител (AT).
Объем специфического аллергологического обследования определяется после сбора аллергологического анамнеза и включает:
Проведение кожных тестов;
Провокационные тесты;
Лабораторную диагностику.
Сбор аллергологического анамнеза
Правильный сбор анамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в диагностике аллергии. При сборе анамнеза осуществляется поиск факторов, способствующих развитию данного заболевания.
При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, интенсивность и продолжительность проявлений, динамику их развития, результаты предшествующей диагностики и лечения, чувствительность пациента к назначаемым ранее фармакотерапевтическим средствам.
При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи:
Установление аллергической природы заболевания, предположительно - нозологической формы (одним из вероятныхпризнаков наличия аллергического заболевания является существование четкой связи развития болезни и ее манифестации с воздействием определенного причинного фактора, исчезновение симптомов заболевания в случае прекращения контакта с данным фактором - эффект элиминации - и возобновление проявлений заболевания, нередко более выраженных, при повторном контакте с подозреваемым причинным фактором);
Предположительное выявление этиологически значимого аллергена;
Выявление факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания;
Установление наследственной предрасположенности;
Оценка влияния факторов окружающей среды (климата, погоды, физических факторов) на развитие и течение заболевания;
■ выявление сезонности проявления симптомов заболевания;
Выявление влияния бытовых факторов (перенаселенность, сырость в помещении, ковров, домашних животных, птиц и т. д.) на характер развития и течение заболевания;
■ установление связи начала заболевания и его обострений с приемом пищи и медикаментов;
Выявление сопутствующей соматической патологии;
Выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний;
Выявление наличия профессиональных вредностей;
■ оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.
При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность: наличие у близких родственников пациента таких заболеваний, как бронхиальная астма, круглогодичный или сезонный ринит, экзема, крапивница, отек Квинке, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных, химических или биологических препаратов. Известно, что у страдающих аллергическими заболеваниями отягощенный аллергологический анамнез (т.е. наличие у родственников аллергических заболеваний) встречается в 30-70% случаев. Необходимо также выяснить, были ли отмечены случаи туберкулеза, ревматизма, диабета, психических заболеваний у членов семьи или близких родственников больного.
Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, по и предположить его этиологию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Если обострения заболевания возникают в любое время года, но чаще в ночное время суток, при уборке квартиры, пребывании в пыльных помещениях, имеющихмного "пылесборников" (мягкая мебель, ковры, шторы, книги и т.д.), томожно предположить наличие у больного повышенной чувствительности к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль). Домашняя пыль и клещи, обитающие в ней, могут вызывать развитие бронхиальной астмы и круглогодичного аллергического ринита, реже - поражений кожи (дерматит). Круглогодичное течение заболевания с обострениями в холодное время года (осень, зима, ранняя весна) связано с насыщенностью пылью жилищ и увеличением численности в них клещей в этот период. Если же симптомы заболевания регулярнопоявляются при контакте с животными (птицами, рыбками), в частности в цирке, в зоопарке, после приобретения домашних животных, а также при ношении одежды из шерсти или меха, это может свидетельствовать о наличии аллергии к шерсти или перхоти животных. Данные пациенты могут плохо переносить введение препаратов, содержащих белки крови животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). План обследования таких больных предполагает включение методов тестирования с пылевыми и эпидермальными аллергенами.
Возникшие предположения должны быть обязательно подтверждены специфическими методами обследования - кожными, провокационными и другими тестами.
Кожные тесты
Постановкакожных тестов является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Существуютразные методыкожного тестирования с аллергенами: прик-тесты, скарификационные, аппликационные, внутрикожные тесты.
Для проведения кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктови другого сырья.
Техника постановки кожных тестов, показания и противопоказания к их применению, а также оценка результатов кожного тестирования проводится согласно общепринятой методике, предложенной АД.Адо (1969) .
Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.В настоящее время известно большое количество неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов.
Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:
Обострения основного заболевания;
■ острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;
Туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;
Нервных и психических заболеваний в период обострения;
Болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
Анафилактического шока в анамнезе;
■ беременности и периода лактации.
Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечениястероиднымигормонами, бронхо-спазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующихантител.
Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный на (в)кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующимиклетками и Т-лимфоцитами. В коже антиген-презентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом в листе специфическогоаллергологического обследования.
Кожные пробы ставят обычно на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3-5 см ставят пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми э кстрактамиаллергенов для диагностики.
Аллергия – это реакция организма на контакт с каким-либо веществом в острой форме. Реакцию организма могут вызвать любые аллергены. Известно, что эта предрасположенность бывает врожденной и приобретенной при длительном воздействии аллергена.
Аллергия — большая проблема современных людей
Так как глаз обладает высокой чувствительностью и нежной слизистой оболочкой, он наиболее подвержен воздействию аллергенов, большинство которых находится в воздухе.
Аллергеном может быть:
- продукты, попадающие через пищу;
- декоративная косметика (тушь, крем),
- пыль, плесень, грибок;
- бытовая химия;
- шерсть животных;
- пыльца растений, цветов.
Всемирная организация здравоохранения утверждает, что различными видами аллергии страдает каждый пятый человек планеты.
Данные для аллергологического анамнеза
Аллергический конъюктивит
Анамнез аллергологического типа офтальмолог собирает также, как при осмотре больного с любым другим диагнозом. Задаваемые вопросы касаются темы аллергии глаза и общих аллергических реакций. Причин для аллергии очень много, поэтому важно правильно составить опрос, не упуская мельчайших подробностей и моментов.
Собирают сведения такие, как:
- выявления прямой связи между началом болезни и воздействием определенного фактора;
- определение наследственного фактора, наличие патологий у близких и дальних родственников;
- выяснение влияния окружающей среды (погоды, климата, сезонность) на развитие болезни;
- влияние бытовых причин (сырость, наличие ковров, домашних животных);
- соответствия связи между заболеваниями других органов;
- определение вредных условий труда;
- выявление реакций на медикаменты;
- последствие физических перегрузок и негативных эмоций;
- влияние перенесенных заболеваний инфекционного и простудного характера;
- перечень продуктов питания, способных вызвать аллергию.
На основании полученных сведений имеется возможность предварительно установить причины и факторы, влияющие на проявление какой–либо аллергической реакции.
Аллергологический анамнез, аллергические заболевания глаз
Аллергеном могут стать даже лекарственные препараты
Форма любой аллергии начинается обычно с ринита и покраснение глаз. Большинство аллергий глазного органа проявляются в виде дерматита век и воспаления конъюнктивы. Причины бывают в использовании лекарственных глазных препаратов в виде капель, мазей.
Аллергические заболевания глаз
Аллергический конъюнктивит начинается с красноты глаз, воспалением век, их покраснением, зудом (блефарит). Реже может развиться воспаление (кератит).
Самая крайняя и восприимчивая часть глазного яблока, благодаря анатомическому расположению, все аллергические реакции отражаются на ее состоянии.
Виды аллергии:
- Аллергический дерматит проявляется при непосредственном контакте кожи и аллергического вещества. Симптомы:
- покраснение век и кожного покрытия вокруг глаз;
- отек глаза;
- высыпание на поверхности век, где ресницы, в виде пузырьков;
- возникновение зуда и раздражения.
- Аллергический конъюнктивит бывает острый и хронический. Имеет следующие симптомы:
- покраснение поверхности конъюнктивы и самого глазного яблока;
- обильное слезотечение;
- наличие густых и слизистых выделений;
- в запущенной стадии имеется стекловидный отек слизистой глаза (хемоз).
- Поллинозный конъюнктивит развивается в период обильного цветения растения и цветов. Имеющиеся симптомы:
- чешутся и слезятся глаза, краснеют;
- резь в глазах, при ярком свете;
- появляется аллергический насморк, беспрерывное чихание;
- приступообразное удушье, кожное высыпание на теле.
- Весенний конъюнктивит связан с повышенной дозой ультрафиолетовых излучений. Симптомы в более, выраженной форме. Поверхность конъюнктивы становится неоднородной.
- Аллергия на материал линз и раствор, которым они обрабатываются.
Аллергические пробы
Аллергия может проявиться в раннем возрасте
После посещения офтальмолога, который составляет аллергический анамнез, необходима консультация аллерголога. Он составляет свой анамнез, берет пробы и анализирует результат.
Для процедуры на аллергическую пробу выпускают специальные растворы, в которых находятся мелкие частички разных видов аллергена. На предплечье пациента специальными пластинками делают царапины и наносят по одному виду раствора, номеруя и записывая.
Через 15 минут врач осматривает пациента, его изменения на коже, если есть покраснения, отек, это значит, что на данный аллерген имеется реакция.
Совокупность всех действий: анамнеза, сбор анализов и проб дает четкую картину болезни и причин. Установив причину, устранив факторы раздражения, можно вылечить последствия болезни.
Что такое аденовирусный коньюктивит, объяснит врач:
Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нарастания количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пищевых компонентов существенно расширило контингент населения, страдающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение медицинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значимой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).
Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.
В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.
При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.
В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".
5.5. Анамнез жизни
Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.
Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических условиях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.
Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических условий в соответствии с эпидтребованием).
Уточнение особенностей условий служебной деятельности, характера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения.
Что такое анамнез в медицине, знают все, кто сталкивался с различными видами аллергических реакций. Сбор анамнеза пациента необходим для диагностики заболевания. Это один из самых важных этапов при назначении лечения в медицине. От того, настолько полные сведения удастся собрать врачу, будет зависеть успех терапии. Вся аллергодиагностика строится в первую очередь на получении полного объема информации о жизни и наследственности больного.
Понятие анамнез означает совокупность сведений, которые получаются через опрос пациента во время медицинского обследования. Сведения о жизни и заболевании собираются не только у больного, но и у его родственников.
В анамнез входят все сведения о перенесенных операциях, хронических заболеваниях, наследственности, а также возможных аллергических реакциях.
Сбор анамнеза относится к основному методу диагностики, который применяется во всех отраслях медицины. При определенных заболеваниях после сбора анамнеза дополнительное обследование не требуется.
Виды сбора информации у взрослых и детей
Сведения о пациенте врач начинает собирать при первом же обращении. Вся информация фиксируется в карточке пациента или истории болезни. Сбор информации, используемый для постановки диагноза, разделяются на несколько видов.
Анамнез болезни (Морби)
Сбор информации всегда начинается с истории болезни. Врач получает сведения при поступлении в стационар или обращении больного в поликлинику. Анамнез Морби проводится по определенной схеме. Для того чтобы поставить предварительный диагноз, врачу необходимо получить следующие данные:
- Личные данные пациента, его ФИО, адрес проживания, телефон.
- Время появления первых симптомов патологии. Это может быть длиться от нескольких часов, до нескольких лет при хронической стадии заболевания.
- Как начали проявляться симптомы: постепенно или остро.
- С какими факторами или событиями в жизни человека связаны первые проявления болезни.
- Что предпринимал пациент, обращался ли ранее к врачу, принимал ли медикаменты.
Если пациент поступил в стационар, в заключении указывается каким образом он был доставлен, и в какое время.
Акушерский (гинекологический)
Акушерский анамнез играет большую роль для беременных женщин, а также в случаях с заболеваниями детей. Врач собирает информацию о том, как протекала беременность, с какими осложнениями сталкивалась женщина в процессе вынашивания ребенка. Часто в течение беременности могут быть диагностированы скрытые хронические заболевания.
Аллергологический
Аллергологический анамнез – важный момент диагностики, который позволяет получить информацию о причине развития аллергического заболевания. Врачом определяется наличие аллергических реакций у самого больного и у его родственников.
В процессе сбора информации аллерголог выявляет аллерген, а также реакцию, которая возникает у пациента при столкновении с ним. Кроме того, врачу необходимо уточнить информацию о наличии аллергической реакции на медикаментозные препараты.
Анамнез характера питания больного
Выявить нарушение в питании пациента важно не только диетологам, но и врачам других специализаций. При сборе пищевого анамнеза уточняются следующие факторы:
- Особенности питания больного до момента начала развития патологии.
- Колебания в весе, резкое снижение или надбавка.
- Переносимость отдельных категорий продуктов.
В случаях с аллергическими заболеваниями чаще всего больной ведет дневник питания. На его основе подводятся результаты.
Эпидемиологический
Эпидемиологический анамнез – это сбор данных о пациенте и коллективе, в котором он находился до момента возникновения заболевания. А также выясняется информация о возможной зоне нахождения человека, где может быть эпидемия.
Получение таких сведений позволяет точно установить источник инфицирования, поможет предотвратить дальнейшее распространение болезни.
Получать эпидемиологический анамнез необходимо с установления даты заражения. Если ее определить невозможно, врач пытается восстановить ход событий, чтобы узнать время приблизительно.
Часто возникает необходимость в установлении с какими животными, насекомыми контактировал больной, были ли укусы.
Генеалогический
Генеалогический анамнез еще носит название семейный. При сборе информации врач выясняет наследственную предрасположенность, хронические заболевания близких родственников, причины смерти уже умерших.
Уточняются сведения, есть ли признаки предполагаемого заболевания у родителей или братьев с сестрами.
Анамнез жизни (вита)
Анамнез вита – это сбор сведений о жизни больного, которые имеют значение для диагностирования заболевания. В первую очередь устанавливается место рождения. Это необходимо, так как многие заболевания связаны с местностью. Кроме того, для получения диагноза необходимо уточнить:
- Возраст родителей пациента на момент его рождения.
- Как протекала беременность.
- Процесс родов, были ли осложнения. Какое вскармливание получал пациент в грудном возрасте.
- Общие условия жизни ребенка.
- Перенесенные заболевания в детстве, как инфекционные, так и частые простудные.
- Сведения о месте работы, связана ли она с вредным производством.
Собирая семейный анамнез и анамнез жизни, очень важно определить не только наличие заболевания, но и возможную предрасположенность.
Социальный
Под таким видом сбора информации понимается получение сведений об условиях и месте проживания больного. Важным моментом является наличие вредных привычек, какой образ жизни ведет пациент, активный или пассивный.
Отягощенный анамнез: что это значит?
В первую очередь на осмотре врач уточняет, есть ли подобные аллергические реакции у родственников пациента. Если такие проявления в семье отсутствуют, это означает, что анамнез не отягощен.
Если генетическая предрасположенность отсутствует, это говорит о том, что аллергическая реакция может возникнуть из-за:
- Смены условий работы и проживания.
- В определенные времена года, например, летом на цветение.
Очень часто семейный анамнез отягощен аллергическими реакциями. В таком случае врачам легче поставить диагноз и назначить лечение.
Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?
Сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностирования заболевания. Информация может собираться как общая, так и краткая. Чаще всего краткий анамнез получают врачи скорой помощи, чтобы оказать неотложную помощь пациенту.
При поступлении больного в стационар или обращении в поликлинику у него собирается общий анамнез. Существует определенный алгоритм, по которому пациенту или его родственникам задаются вопросы:
- Данные о больном.
- Симптомы проявления патологии.
- Ощущения пациента, жалобы.
- Особенности жизни пациента, они необходимы для выяснения причины возникновения заболевания.
- Семейные отягощенности, есть ли признаки заболевания у близких родственников.
- Сбор данных по анамнезу вите, условия, в которых рос больной, его образование, место работы.
- Социальное положение и условия жизни проживания больного в настоящий период времени.
- Перенесенные ранее медицинские операции, тяжелые заболевания.
- Наличие психических патологий.
- Характеристика личности самого пациента, особенность его образа жизни, вредные привычки.
Сбор общего анамнеза позволяет более точно поставить диагноз с учетом возможных осложнений.
Сбор анамнез имеет значение не только в медицинском плане. Для успешного хода лечения очень важен психологический настрой пациента и его расположенность к лечащему врачу. Грамотно установленные доверительные отношения между пациентом и врачом сыграют решающую роль в лечении.
Для диагностирования заболевания важно не только наличие анализов и первичный осмотр. Важную роль в этом процессе играют психоэмоциональные факторы, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям.
В ходе подробного опроса пациента специалист сможет создать общую картину проблемы. Некоторые заболевания на ранних стадиях имеют маловыраженные симптомы. Поэтому при беседе важны даже самые небольшие нюансы.
Особенности сбора сообщения у ребенка
Аллергоанамнез имеет особое значение при составлении истории болезни ребенка. В раннем возрасте дети очень подвержены влиянию окружающей среды. Особе внимание врача уделяется характеру течения беременности матери пациента. Уточняется информация о том, какие было вскармливание у ребенка. Были ли проявления реакций аллергии ранее.
Также специалиста интересует, отягощенный анамнез или нет. Есть ли в семье случаи проявления заболевания.
Как рассчитать индекс отягощенности генеалогического анамнеза?
Медицина разрабатывает целые комплексы диагностики. Анамнез, как раздел такого комплекса, включает в себя анализ полученных результатов опроса. Генеалогический анамнез, его индекс рассчитывается следующим образом: число заболеваний у всех известных родственников делится на общее количество родственников.
При группе риска результат будет от 0,7 и выше.
Сбор информации у психически больных пациентов
Особая сложность возникает при сборе анамнеза у больных с психическим расстройством. Задачей врача является определение адекватной способности пациента отвечать на вопросы. Если получить необходимую информацию от самого больного не удается, необходимо собрать ее у родственников.
При постановке диагноза необходимо принимать во внимание данные о предыдущем лечении, психиатрические оценки больного. Важно определить способно ли ухудшение состояния здоровья повлиять на психическое состояние человека.
Сообщение в судебно-медицинской практике
Анамнез в судебной медицине имеет ряд особенностей. Такой метод использует следующие источники:
- Все имеющиеся медицинские документы – сюда входят истории болезни, заключения специалистов, результаты лабораторных анализов.
- Материалы по предварительному следствия, такие как протоколы, результаты осмотров.
- Свидетельские показания потерпевших и свидетелей.
В документах данные будут обозначены как предварительные сведения. Вся информация в документах должна регистрироваться дословно.
Примеры анамнеза взрослого и ребенка
Как пример можно рассмотреть анамнез больной женщины 1980 года рождения. Она поступила в стационар с тяжелой аллергической реакцией. Диагностика будет строиться на анамнезе генеалогического характера. Пациентка родилась в Республике Коми, городе Воркута. В 18 лет она переехала в Новгородскую область.
В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. Поставлена на учет с пиелонефритом. Операции больная отрицает. Вирусными патологиями не страдала.
При сборе семейного анамнеза было установлено, что в семье аллергическими реакциями не страдают. У матери пациентки гипертония.
В настоящее время условия проживания удовлетворительные. Характер работы не связан с вредными факторами.
Аллергологический анамнез в случаях с ребенком собирается со слов родителей или представителей пациента. Пример получения сведений:
- Богданов Станислав Борисович – 21.09.2017 года рождения. Ребенок от первой беременности, роды проходили без осложнений, в срок.
- Семейный анамнез не отягощен. В семье аллергические реакции не наблюдаются.
- Ранее аллергические проявления у ребенка не проявлялись.
- После употребления клубники у ребенка появилась сыпь красного цвета по всему телу.
Когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Побочные реакции на введение медикаментов, прием пищи и др.
Анамнез жизни
- для детей раннего возраста
а) Сведения о родителях и родственниках:
1. Возраст матери и отца ребенка.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хронических, наследственных заболеваний, хроническое вирусо- и бактерионосительство.
3. От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала последняя беременность и роды, и предыдущие.
4. Были ли мертворожденные? Умирали ли дети? Причина смерти?
б) Сведения о ребенке
5. Закричал сразу или его оживляли (вид и длительность асфиксии?)
6. Масса тела и рост при рождении
7. На какой день/час приложили к груди, как взял грудь, как сосал?
8. До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого возраста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание?
9. Характер питания в настоящее время.
10. На какой день жизни отпал пупочный канатик, как зажила рана?
11. Была ли желтуха, ее интенсивность и длительность.
12. На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома.
13. Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, ходить?
14. Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться, гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы.
15. Время прорезывания зубов, количество их к году.
16. Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, развитие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами.
17. Поведение ребенка дома, в коллективе.
- для детей старшего возраста:
Ответить на пункты 1, 2, 16, 17, а также характер питания, питается дома или в столовой, успеваемость в школе.
Бытовые условия: 1. Материальные условия (удовлетворительные, хорошие, плохие). 2. Жилищные условия (общежитие, комната на общей кухне, общий санитарный узел, частный дом, отдельная квартира). Характеристика жилища (светлое, темное, сухое, сырое), водоснабжение и канализация. 3. Посещает ли ребенок детское учреждение (детские ясли, сад, школу) С какого возраста? 4. Пользуется ли услугами приходящих нянь?
Объективные данные.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО
Общее сознание: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное, вынужденное. Сознание: ясное, сомнолентное, сопорозное, ступорозное, кома. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое. Температура …, рост…, вес…Оценка физического развития.
КОЖА . Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мраморная, землистая и др. Степень интенсивности окраски кожи (слабо, умеренно, резко). Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная (сухая).
Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, папулы и т.д.). Наличие на коже расчесов, пролежней, гиперкератозов, гематом, гемангиом, отеков, зуда, расширения вен, их локализация. Кожа на ощупь холодная, горячая.
СЛИЗИСТЫЕОБОЛОЧКИ . Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы, кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических изменений.
ПОДКОЖНО -ЖИРОВАЯКЛЕТЧАТКА . Степень развития подкожно-жирового слоя (толщина жировых складок). При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном – % избытка (для установления паратрофии или степени ожирения).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕУЗЛЫ . Величина их (в см.), форма, консистенция, подвижность, болезненность и локализация патологически измененных лимфатических узлов.
СЛЮННЫЕЖЕЛЕЗЫ . Определить наличие увеличения и болезненности в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменения цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.
МЫШЕЧНАЯСИСТЕМА . Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.
КОСТНО -СУСТАВНАЯСИСТЕМА. Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Одышка, её характер и выраженность.
КАШЕЛЬ : время появления и характер его (сухой, влажный, частота), постоянный или приступообразный (продолжительность приступа), болезненный, безболезненный. МОКРОТА : слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови. БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГРУДИ : локализация боли и её характер (острая, тупая). Связь боли с интенсивностью движения, физического напряжения, глубиной дыхания или кашлем. НОС : дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и характер (серозное, гнойное, кровянистое). ГОЛОС : громкий, чистый, хриплый, тихий, афония. ГРУДНАЯ КЛЕТКА : нормальная, эмфизематозная, рахитическая, “куриная”, воронкообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических четок. Равномерность расширения обоих половин грудной клетки при дыхании. Состояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).
Топографическая перкуссия легких. Граница легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума. Хрипы : сухие (гудящие, свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, крепитирующие). Наличие шума трения плевры. Частота дыхания в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье). Перкуссия : границы сердца (правая, левая в 5-м или в 4-м межреберье, в 3-м межреберье и сосудистый пучок). Аускультация : тоны сердца (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов. Акценты. Ритм галопа (предсердечный, желудочковый). Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Исследование сосудов . Осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен. Пульс : частота в минуту, степень напряжения (слабого, удовлетворительного), ритм (правильный, аритмичный). Аритмия дыхательная, другие нарушения ритма. Величина артериального и венозного давления.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта : окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, пятен Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них. Язык : сухой, влажный, обложен налётом, “малиновый”, ”меловой”, ”географический”, ”лаковый”, наличие отпечатков зубов. Зев : гиперемия (разлитая или ограниченная), миндалины в норме или гипертрофированы, налёт (крошковатый, фибринозный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы дужек), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианотичность, зернистость, налеты. Язычек : гиперемирован, отечный, подвиж-ность его и небной занавески. Запах изо рта: зловонный, сладковатый, ацетона и т.д. Наличие тризма. Рвота (однократная, повторная, многократная). Живот : конфигурация, наличие метеоризма (указать степень его), втяжение живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, разви-тие венозной сети, расхождение мышц живота, наличие грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота), инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины, болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона и др., напряжение мышц живота, общее или локализованное. У новорожденных : состояние пупка (гиперемия, мокнутье, нагноение). ПЕЧЕНЬ : боли в правом подреберье (постоянные, приступообразные), их сила, иррадиация. Определение границ печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция (эластичная, плотная, твердая), болезненность при пальпации и её локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.). СЕЛЕЗЕНКА наличие болей в левом подреберье (тупые, острые). Перкуссия: определение поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность, бугристость.
Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, скудный, цвет, запах, патологические примеси).
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА . Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек. Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь (пальпация, перкуссия). Боли при мочеиспускании. Объём мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала (кровь, гной). Состояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, Г).
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Величина, консистенция, экзофтальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук, симптом Грефе, симптом Мебиуса.
ЗРЕНИЕ : нистагм, стробизм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов. СЛУХ : острота (в норме, снижена). Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА : сознание (ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное, кома), бред, галлюцинации. Соответствие возраста и психического развития. Поведение: активное, пассивное, беспокойное. Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: равномерность их расширения, реакция на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивальные, глоточные, кожные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм. Чувствительность кожи: снижена, повышена (тактильная, болевая, термическая). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний и др.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ............
Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного (жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования).
Сопутствующие заболевания.......................
IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО : 1)режим 2)диета 3)медикаментозные средства
Подпись куратора
Похожая информация.