Abordări chirurgicale pentru cancerul pulmonar. Topografia pleurei și plămânilor
Citeste si:
|
Extrapleurală– fără deschiderea pleurei. Avantaj: nu există depresurizarea cavității pleurale, nu este nevoie de transferul pacientului la respirație artificială. Dezavantaj: câmp de acțiune foarte limitat pentru chirurg.
Transpleurală– deschiderea uneia sau a ambelor cavități pleurale. Este necesar suport pentru anestezie. Operația și perioada postoperatorie sunt mai dificile.
Incizii intercostale largi și disecția sternului - sternotomie. Abordările când pacientul este poziționat pe spate se numesc anterior, pe stomac - posterior, lateral - lateral.
Cu abord anterior, pacientul este asezat pe spate. Brațul din lateralul operației este îndoit la articulația cotului și fixat în poziție ridicată pe un suport sau arc special al mesei de operație.
Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste de pe linia parasternală. Se face o incizie în jurul fundului mamelonului la bărbați și a glandei mamare la femei. Incizia se continuă de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal până la linia axilară posterioară. Pielea, țesutul, fascia și părțile a doi mușchi - pectoralul mare și serratus anterior - sunt disecate în straturi. Marginea mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă lateral cu un cârlig contondent. În continuare, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate în spațiul intercostal corespunzător. Rana peretelui toracic este deschisă cu unul sau două dilatatoare.
Pentru abordul posterior, pacientul este asezat pe burta. Capul este rotit în direcția opusă operației. Incizia începe de-a lungul liniei paravertebrale la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III-IV, ocolește unghiul scapulei și se termină, respectiv, în linia axilară medie sau anterioară la nivelul coastei VI-VII. . În jumătatea superioară a inciziei, părțile subiacente ale mușchilor trapez și romboizi sunt tăiate strat cu strat, în jumătatea inferioară - mușchiul latissimus dorsi și mușchiul serratus anterior. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul unei coaste rezecate anterior. Cu pacientul poziționat pe partea sănătoasă cu o ușoară înclinare pe spate, incizia începe de la linia media-claviculară la nivelul celui de-al patrulea - al cincilea spațiu intercostal și continuă de-a lungul coastelor până la linia axilară posterioară. Părțile adiacente ale mușchilor pectoral mare și serratus anterior sunt disecate. Marginea mușchiului latissimus dorsi și scapula sunt trase înapoi. Mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura sunt disecate aproape de la marginea sternului până la coloana vertebrală, adică mai lați decât pielea și mușchii superficiali. Rana se deschide cu două dilatatoare, care sunt așezate reciproc perpendicular.
Operații pulmonare.
Accesul la organele cavității toracice poate fi pleural și extrapleural. Abordările intrapleurale asigură o bună expunere, dar există pericolul pătrunderii puroiului în pleură și dezvoltarea șocului retropulmonar. Abordările extrapleurale nu prezintă aceste dezavantaje, dar criteriile lor sunt mult reduse față de primele și sunt greu de realizat.
Pulmonectomie.
Indicatii: cancer pulmonar, abcese multiple, bronșiectazie larg răspândită, tuberculoză pulmonară.
Acces: anterolateral, posterolateral.
Tehnică: Toracotomia se efectuează folosind un abord lateral de-a lungul celui de-al 5-lea spațiu intercostal, un acces posterior de-a lungul celui de-al 6-lea spațiu intercostal sau un abord anterior de-a lungul celui de-al 4-lea sau al 5-lea spațiu intercostal. Plămânul este complet izolat, ligamentul pulmonar este ligat și disecat. Dorsală de nervul frenic și paralel cu acesta, pleura mediastinală este disecată deasupra rădăcinii plămânului. În timpul pneumonectomiei pe partea dreaptă, după disecția pleurei mediastinale, se descoperă trunchiul anterior al arterei pulmonare drepte în partea superioară a rădăcinii pulmonare. În țesutul mediastinal, artera pulmonară dreaptă este găsită și izolată, prelucrată, ligată cu sutură și transectată. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt, de asemenea, tratate și divizate. Bronhia principală dreaptă se izolează de trahee, se suturează cu un aparat UO și se secţionează transversal. Linia de sutură este pleurizată cu un lambou pleural mediastinal. În pneumonectomia stângă, după disecția pleurei mediastinale, artera pulmonară stângă și apoi vena pulmonară superioară sunt imediat izolate, prelucrate și tăiate transversal. Tragând lateral lobul inferior, vena pulmonară inferioară este izolată, tratată și secţionată. Bronhia este scoasă din mediastin și izolată până la unghiul traheobronșic, prelucrată și secţionată. Nu este nevoie să pleurizați ciotul bronhiei principale stângi, deoarece intră în mediastin sub arcul aortic.
Lobectomie. Toracoscopie video-ghidată (VTK) - o nouă abordare în chirurgia toracică .
Indicatii. Imposibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale radicale și localizarea periferică a tumorii cu dimensiuni mai mici de 4 cm, cavități tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice. Contraindicații includ intoleranța pacientului la colapsul pulmonar, creșterea tumorii în piept, invazia tumorală proximală a bronhiei lobare, aderențe pleurale severe, calcifiere sau modificări inflamatorii severe ale ganglionilor limfatici.
Acces: anterolateral cu intersectia coastelor a 5-a si a 6-a.
Tehnică: Pacientul este plasat pe partea stângă. Plămânul ar trebui să fie complet prăbușit. Primul trocar se instalează în spațiul intercostal VII de-a lungul liniei axilare anterioare.Pentru lobectomia superioară, mijlocie sau inferioară se fac incizii în spațiile intercostale IV-V de-a lungul liniei axilare posterioare. Se efectuează o toracotomie de 6-7 cm lungime de la linia axilară mediană spre suprafața anterioară a toracelui. Se face o incizie de 1,5 cm lungime în spațiul intercostal 5 de-a lungul liniei axilare posterioare.Pentru a instala un tub de drenaj după intervenție chirurgicală, poate fi necesar un trocar suplimentar, care se introduce prin spațiul al 7-lea intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. Folosind trocare și toracotomie, toracele este examinată pentru prezența diseminării pleurale, metastaze în ganglionii limfatici și ganglionii pulmonari.
Lobectomie superioară dreaptă. Plămânul este tras înapoi, nervul frenic este ținut pe un suport. După dubla ligatură, vena pulmonară superioară este ligată și divizată. Trunchiul anterior al arterei pulmonare este ligat și traversat din față, se introduce un suport sub vena azygos și vena este trasă înapoi, după care se efectuează ligatura și intersecția. După ligatura și izolarea arterei pulmonare, bronhia lobului superior al plămânului este preluată pe un suport și procedura se finalizează prin sutură. Zona din jurul bronhiei este identificată, suportul este trecut prin fanta inferioară și separat cu un plicator clip-on. Izolarea bronhiei se realizează împreună cu disecția ganglionilor limfatici.
Lobectomie medie. Operația se efectuează cu ligatura și intersecția venei lobului mediu, apoi se efectuează disecția arterei pulmonare și a bronhiei lobului mediu împreună cu ganglionii limfatici radiculari aflați în jurul bronhiei lobului mediu.
Lobectomie superioară pe stânga. După recoltarea nervului frenic, operația începe cu ligatura și divizarea venei pulmonare. Dacă vena pulmonară are un trunchi scurt, este ligata și divizată separat. Este posibil să se aplice o sutură cu un capsator dacă poate trece pe sub vasul de sânge, în caz contrar se folosesc cleme.
Lobectomie inferioară.În operațiile pe partea dreaptă și stângă, se efectuează de obicei dubla ligatură, urmată de divizarea arterei pulmonare prin fisura interlobară.
Segmentectomie.
Indicatii: cavități tuberculoase, chisturi echinococice și bronhogenice în cadrul segmentului.
Acces: in functie de localizarea segmentului afectat.
Tehnică: Se folosește un bisturiu cu ultrasunete. Toracoporturile sunt poziționate în același mod ca în timpul unei lobectomie; pleura mediastinală este deschisă de-a lungul semicercului anterosuperior al lobului radicular, dar mai distal decât în timpul unei lobectomie. Se identifică vena segmentară centrală, se tratează cu agrafe și se transectează. Apoi se izolează artera segmentară. După tăierea și divizarea arterei, o bronhie segmentară este izolată și fixată temporar cu o clemă endoscopică moale. Folosind o mică respirație cu o pungă Ambu în canalul bronșic al tubului endotraheal, se monitorizează izolarea corectă a bronhiei și marginea segmentului îndepărtat. Bronhia se sutureaza cu ajutorul capsatorului Endo-GIA 2 Roticulator, apoi tractiunea segmentului este creata in sus de catre bronhie iar planul intersegmental este separat cu un bisturiu ultrasonic.Avantajul este un plan intersegmental complet etans, nu este nevoie de detalii detaliate. orientare topografică în filoanele intersegmentare, deoarece La împărțirea planului intersegmental cu un bisturiu ultrasonic se intersectează doar venele care provin din segmentul de îndepărtat.
Pericole și complicații: la sângerare, n incompetența ciotului bronșic, pneumotorax , P neumpleurită.
Accesul în organele cavităţii toracice se împarte în două grupe: A. Abordări extrapleurale. B. Prin abordări pleurale 1. În direcția Longitudinal Transversal Combinat 2. De la suprafață Anterolateral Lateral Posterolateral 3. De-a lungul elementelor disecate ale toracelui De-a lungul spațiilor intercostale (unilaterale, bilaterale) Cu intersecția sau rezecția coastelor Cu disecția coastelor stern (sternotomie longitudinală, transversală, combinată) Combinată
Abordarea anterolaterală (Lezius, 1951) Pro: simplu din punct de vedere tehnic și cel puțin traumatizant. tratamentul ușor al plămânului condiții favorabile pentru funcționarea inimii și a plămânului opus Contra: incomod pentru o revizuire completă și îndepărtarea țesutului și a ganglionilor limfatici
Acces la plămâni, organe mediastinale (în principal inima anterioară), diafragmă, esofag toracic inferior. Poziționați pacientul pe spate. O rolă este plasată longitudinal sub sân.Incizia începe la nivelul celei de-a treia coaste, ușor spre exterior de linia parasternală și, îndoindu-se de-a lungul unui arc, se efectuează imediat sub mamelon și mai departe spre linia axilară posterioară.
Pielea, țesutul subcutanat, fascia proprie, porțiunile sternale și costale ale mușchiului pectoral mare sunt disecate în straturi, atașamentele mușchiului serratus anterior sunt tăiate în partea posterioară a inciziei și apoi fasciculele sale sunt stratificate în mod direct posterior, marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi este desprinsă și trasă spre exterior, mușchii intercostali deschid pleura parietală între mamelon și liniile axilare anterioare
Toracotomie laterală (Sweet 1950). Acces la părțile anterioare și posterioare ale plămânului, inimii, pericardului, mediastinului, diafragmului. Poziționați-vă pe partea sănătoasă cu brațul părții opuse abdus în sus și ușor înainte. O pernă se pune sub sân la nivelul mameloanelor. Incizia cutanată începe la o distanță de 2-3 cm spre exterior de linia media-claviculară în al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal și continuă până la linia scapulară.
Pielea, țesutul subcutanat, fascia proprie, mușchiul serratus anterior, mușchiul latissimus dorsi sunt disecate strat cu strat, tragem scapula cu un cârlig bont de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal, iar pentru intervenție pe părțile inferioare ale plămânului și pe diafragmă. - de-a lungul celui de-al șaselea sau al șaptelea spațiu intercostal.
Toracotomie posterolaterală. lselin și Overholt (1947). Folosit mai des pentru „plămânul umed” Dezavantaje: foarte traumatizant acces dificil la vasele rădăcinii plămânului Nu este convenabil pentru anestezist Poziție pe stomac cu brațul retras anterior pe partea operației. O pernă este așezată longitudinal sub piept și corpului i se oferă o poziție semilaterală cu o înclinare spre partea opusă celei pe care se operează. Incizia începe la nivelul coastei VI paravertebral, continuă în jos și în exterior până în al șaptelea spațiu intercostal, îndoindu-se în jurul unghiului scapulei. Incizia este completată de-a lungul liniei mediaxilare
Pielea, țesutul subcutanat și fascia sunt disecate, mușchii spatelui sunt separați de coaste de-a lungul axei lor lungi, iar fibrele inferioare ale mușchiului trapez și sub acesta fibrele inferioare ale mușchiului major romboid sunt duse la coloana vertebrală în parte verticală cu un cârlig tocit; în partea orizontală se disecă mușchiul dorsal larg și parțial mușchiul seratus. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul unei coaste rezecate anterior
După intervenția principală, cavitatea pleurală este eliberată de sânge rezidual și lichid acumulat cu șervețele umede sau cu un dispozitiv electric de aspirație.Nervii spațiilor intercostale superioare și subiacente sunt supuși alcoolizării (2 ml alcool 96° și 8 ml 0,25). % soluție de novocaină). Drenaj - introduceți un tub gros de drenaj în al optulea, sau mai rar, în al nouălea spațiu intercostal al peretelui toracic de-a lungul liniei axilare posterioare. Un tub cu găuri laterale este plasat de-a lungul suprafeței din spate a plămânului și atașat de piele cu o sutură de mătase, care este legată de tub. Înainte de a sutura peretele toracic, trebuie să îndepărtați perna de sub pacient, apoi spațiile intercostale se vor apropia.
Rana este suturată în mai multe straturi. Primul rând de suturi asigură o apropiere maximă a coastelor deasupra și dedesubtul spațiului intercostal disecat. Sunt capturate coastele cele mai apropiate, fascia intratoracică, pleura parietală și mușchii intercostali încrucișați. Al doilea rând de cusături - suturarea mușchilor peretelui toracic. În funcție de tipul de toracotomie, marginile disecate ale mușchilor împreună cu fascia lor sunt suturate în straturi cu suturi catgut separate întrerupte sau în formă de 8. Al treilea rând de suturi - suturi întrerupte separate sunt plasate pe piele și țesutul subcutanat. Se sutură separat un strat gros al bazei subcutanate cu suturi catgut întrerupte. Pielea este adesea închisă cu o sutură cosmetică Halstead intradermică.
Sternotomie longitudinală (mediană). Poziționați pacientul pe spate. O incizie mediană a pielii de-a lungul sternului începe la 2-3 cm deasupra manubriului său și continuă la 3-4 cm sub procesul xifoid (Fig. 8).
Se disecă fascia și periostul sternului, care este separat cu o râșlă de-a lungul plăgii. În partea inferioară a plăgii, linea alba a abdomenului este disecată pe câțiva centimetri. Folosind un instrument contondent sau degetul arătător, se formează un tunel între suprafața posterioară a sternului și partea sternală a diafragmei și pătrunde în spațiul celular al mediastinului. Sternul este ridicat cu un cârlig, se introduce un sternotom în rană și se efectuează o sternotomie pe toată lungimea osului. Ferăstrăul Gigli poate fi folosit în același scop. După incizia sternului, este necesară o hemostază atentă. Sângerarea de la marginile osoase este oprită prin frecarea cu ceară sterilă. După finalizarea operației și drenarea mediastinului, se compară marginile sternului, fixându-le cu cinci până la șase suturi puternice de lavsan sau tantal.
Sternotomia longitudinală oferă acces larg la organele mediastinului anterior. În unele cazuri, sternotomia longitudinală, care nu se efectuează pe toată lungimea sternului, poate fi completată prin disecția transversală cu un ferăstrău Gigli (Fig. 9).
Abord transbipleural transvers. Se face o incizie a pielii de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal din dreapta, pornind de la linia axilară mediană și trecută prin stern de-a lungul spațiului intercostal corespunzător pe partea opusă (Fig. 10). Vasele mamare interne sunt legate pe ambele părți și încrucișate între ligaturi. Periostul sternului este disecat și de-a lungul acestei linii este traversat transversal cu un sternotom sau o foarfecă osoasă. Sângerarea de la marginile sternului este oprită prin frecarea cu ceară sterilă. Cu ajutorul unui retractor, capetele sternului încrucișat sunt separate împreună cu coastele, expunând astfel inima și rădăcinile plămânilor. După finalizarea etapei principale a operației, peretele toracic este suturat în straturi folosind suturi pericostale și sintetice întrerupte. Sternul este cusut împreună cu două sau trei suturi de tantal.
Orez. 10. Toracotomie prin abord bipleural transversal. Accesul transbipleural face posibilă abordarea inimii și pericardului, a vaselor mari, a rădăcinii plămânului și a parenchimului pulmonar.
Toracolaparotomie. Această abordare chirurgicală combinată, alături de un domeniu larg de activitate, prezintă posibilități chirurgicale destul de mari. Se folosește în operații la esofag și cardia și este folosit pentru a îndepărta rinichii afectați de tumori, glandele suprarenale și splina mărită. Accesul este convenabil în intervenția chirurgicală a diafragmei și aortei toracoabdominale. Pacientul este plasat pe partea dreaptă cu o înclinare posterioară de 45° și fixat în această poziție. Membrul stâng este fixat pe arcul mesei de operație. Se face o incizie a pielii în al 7-lea spațiu intercostal și continuă pe abdomen în jos pe linia albă (Fig. 11).
Orez. 11. Toracolaparotomie Arcul costal este tăiat cu bisturiul în spațiul al 7-lea intercostal. Diafragma se traverseaza paralel cu peretele toracic, la aproximativ 2 cm de acesta, pe o distanta de 8-10 cm.La inchiderea plagii chirurgicale se sutura diafragma cu suturi puternice de matase si se reface arcul costal.
Erori și complicații. Leziuni ale vaselor intercostale. Pentru a o preveni, este mai bine să faceți incizia de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente. Vasul deteriorat este apucat cu o clemă și, împreună cu țesuturile, este cusut și bandajat. Leziuni ale arterei mamare interne. Se întâmplă la efectuarea unei incizii anterolaterale. Acest lucru nu se va întâmpla dacă disecați spațiul intercostal în secțiunea anterioară nu mai mult de 2-3 cm înainte de unghiul format de cartilajul costal (2-2,5 cm de marginea sternului). Fracturi costale. Acestea apar atunci când coastele sunt împinse până când țesutul este tăiat în spațiile intercostale anterior și posterior. În zona cartilajului nu există mușchi externi, iar în spatele unghiului scapulei nu există mușchi intercostali interni. Prin urmare, în aceste secțiuni mușchii nu trebuie tăiați, ci despărțiți prin apăsarea pe ei cu un deget sau un tuf.
Luxația cartilajului costal la articulația sternocostală sau la articulația dintre cartilaj și partea osoasă a coastei. Nu se recomandă excizia cartilajului, deoarece dezvoltarea condritei este posibilă, iar dislocarea nu prezintă niciun pericol. Dezvoltarea emfizemului subcutanat după suturarea plăgii cu scurgeri. Tubul de drenaj nu este instalat corect.
1. Revizuirea cavitatii pleurale. După deschiderea cavității pleurale, plămânul prăbușit este apucat cu forceps pulmonar și retras în jos. Dacă există aderențe, acestea se despart cu un tupper sau foarfece.
2. Izolarea ductus botallus. Palparea determină artera pulmonară intens pulsată prin pleura mediastinală, precum și localizarea canalului arterios. Un tremur sistolico-diastolic aspru se simte în acest loc. Pentru a bloca zonele reflexogene, precum și pentru hidropreparare, o soluție de novocaină este injectată în această zonă de sub pleura. Pleura mediastinală din spatele nervului frenic este tăiată mai întâi cu un bisturiu și apoi cu foarfece lungi de la rădăcina plămânului până la marginea superioară a arcului aortic. Luați nervul vag pe un suport (cel mai bine este să pregătiți o împletitură pentru suport) și luați-l în lateral. Impletitura trebuie alimentată prinsă la vârful unei cleme Billroth lungi. Un asistent ține capătul benzii cu o clemă. Ductusul arteriosus este izolat folosind metode contondente și ascuțite. Artera pulmonară și aorta se prelevează cu ligaturi provizorii (bucăți de împletitură sau cauciuc pentru mamelon lungi de 40-50 cm) deasupra și sub canal. Pentru a ține capetele ligaturii provizorii, este convenabil să folosiți cleme Billroth.
Repere pentru localizarea ductus botalus:
Deasupra este arcul aortic,
Nervul recurent posterior
Mai jos este artera pulmonară.
După izolarea canalului, se pun sub el 2 ligaturi puternice de mătase (Nr. 4-5) cu ajutorul unui ac Deschamps sau pensete curbate și se leagă la distanță una de alta: la capătul aortic, celălalt la artera pulmonară; după aceasta, fluxul este încrucișat între ligaturi (nu trebuie să traversați).
Având în vedere pericolul relaxării ligaturii, canalul poate fi tăiat între două cleme și capetele suturate cu o sutură vasculară continuă (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov etc.)
Există 2 OD principale pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale pe inimă:
1) Extrapleural - patrunde in mediastin prin spatiul interpleural (disectia longitudinala a sternului pe toata lungimea lui dupa Milton, cu o incizie in forma de T dupa Magignac, care consta in faptul ca, alaturi de o sectiune longitudinala a partea inferioară a sternului, se face și una transversală.)
2) Transpleural (transpleural) - deschiderea uneia sau ambelor cavități pleurale (accesul se realizează dintr-o incizie anterolaterală de-a lungul a 3 sau 4 intercostali în stânga cu intersecția a 2-3 cartilaje costale. Incizia se extinde de la stern până la partea anterioară). linia axilară.
42. Anatomia chirurgicală a plămânilor. Rădăcina plămânului. Structura lobară și segmentară a plămânilor. Abordări operatorii ale plămânilor, evaluarea lor topografică și anatomică. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Plămânii sunt organe pereche care ocupă cea mai mare parte a cavității toracice. Aflați în cavitățile pleurale, plămânii sunt separați unul de celălalt de mediastin. În fiecare plămân, există un apex și trei suprafețe: cea exterioară, sau costală, care este adiacentă coastelor și spațiilor intercostale; partea inferioară, sau diafragmatică, adiacentă diafragmei și cea internă sau mediastinală, adiacentă organelor mediastinale. Fiecare plămân are lobi separați prin fisuri adânci. Plămânul stâng are doi lobi (superior și inferior), iar plămânul drept are trei lobi (sus, mijloc și inferior). Fisura oblică, fissura obliqua, în plămânul stâng separă lobul superior de cel inferior, iar în dreapta - lobul superior și mijlociu de cel inferior. În plămânul drept există o fisură orizontală suplimentară, fisura horizontails, care se extinde din fisura oblică de pe suprafața exterioară a plămânului și separă lobul mijlociu de lobul superior. Segmentele pulmonare. Fiecare lob al plămânului este format din segmente - secțiuni de țesut pulmonar ventilate de o bronhie de ordinul trei (bronhie segmentară) și separate de segmentele învecinate prin țesut conjunctiv. Forma segmentelor seamănă cu o piramidă, cu vârful îndreptat spre hilul plămânului și baza spre suprafața acestuia. În vârful segmentului se află pediculul său, format dintr-o bronhie segmentară, o arteră segmentară și o venă centrală. Doar o mică parte a sângelui din țesutul segmentului curge prin venele centrale, iar colectorul vascular principal care colectează sângele din segmentele adiacente este venele intersegmentare. Fiecare plămân este format din 10 segmente.
B) Porțile plămânilor, rădăcinile plămânilor. Pe suprafața interioară a plămânului se află porțile plămânilor, prin care trec formațiunile rădăcinilor plămânilor: bronhii, artere și vene pulmonare și bronșice, vase limfatice, plexuri nervoase. Hilul plămânilor este o depresiune ovală sau în formă de romb situată pe suprafața interioară (mediastinală) a plămânului puțin deasupra și dorsal față de mijlocul acestuia.Rădăcina plămânului este acoperită cu pleura mediastinală în punctul în care trece la pleura viscerală. În interior din pleura mediastinală, vasele mari ale rădăcinii pulmonare sunt acoperite cu stratul posterior al pericardului. Toate elementele rădăcinii pulmonare sunt acoperite subpleural cu pinteni ai fasciei intratoracice, care le formează teci fasciale, delimitând țesutul perivascular în care se află vasele și plexurile nervoase. Această fibră comunică cu fibra mediastinală, care este importantă în răspândirea infecției. La rădăcina plămânului drept, poziția cea mai sus este ocupată de bronhia principală, iar sub și anterior acesteia se află artera pulmonară, sub arteră se află vena pulmonară superioară. Din bronhia principală dreaptă, chiar înainte de a intra în porțile plămânilor, pleacă bronhia lobului superior, care este împărțit în trei bronhii segmentare - I, II și III. Bronhia lobului mijlociu se descompune în două bronhii segmentare - IV și V. Bronhia intermediară trece în bronhia lobului inferior, unde se descompune în 5 bronhii segmentare - VI, VII, VIII, IX și X. Artera pulmonară dreaptă este împărțită. în arterele lobare și segmentare. Venele pulmonare (superioare și inferioare) sunt formate din vene intersegmentare și centrale. La rădăcina plămânului stâng, artera pulmonară ocupă poziția cea mai superioară; bronhia principală este situată dedesubt și în spatele acesteia. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt adiacente suprafețelor anterioare și inferioare ale bronhiilor și arterei principale. Bronhia principală stângă la hilul plămânului este împărțită în bronhii lobare - superioare și inferioare. Bronhia lobului superior se împarte în două trunchiuri - cel superior, care formează două bronhii segmentare - I-II și III, și trunchiul inferior, sau lingular, care este împărțit în bronhii segmentare IV și V. Bronhia lobului inferior începe sub originea bronhiei lobului superior. Arterele bronșice care le hrănesc (din aorta toracică sau ramurile acesteia) și venele și vasele limfatice însoțitoare trec și se ramifică de-a lungul pereților bronhiilor. Ramurile plexului pulmonar sunt situate pe pereții bronhiilor și ai vaselor pulmonare. Rădăcina plămânului drept se îndoaie în direcția din spate în față de vena azygos, rădăcina plămânului stâng - în direcția din față în spate de arcul aortic. Sistemul limfatic al plămânilor este complex, este format din rețele superficiale, legate de pleura viscerală și de organe profunde, de capilare limfatice și plexuri intralobulare, interlobulare și bronșice ale vaselor limfatice, din care se formează vasele limfatice eferente. Prin aceste vase, limfa curge parțial în ganglionii limfatici bronhopulmonari, precum și în ganglionii traheobronșici superioare și inferioare, peritraheale, mediastinale anterioare și posterioare și de-a lungul ligamentului pulmonar în ganglionii diafragmatici superiori asociați cu ganglionii cavității abdominale.
B) Accesuri operaționale. Pentru operații radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie anterolaterală sau posterolaterală. Incizii intercostale largi și disecția sternului - sternotomie. Principala cerință pentru alegerea unei abordări chirurgicale este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin intermediul acesteia: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, tratamentul vaselor pulmonare mari și bronhiilor. . Abordările când pacientul este poziționat pe spate se numesc anterior, pe stomac - posterior, lateral - lateral.
Cu abord anterior, pacientul este asezat pe spate. Brațul din lateralul operației este îndoit la articulația cotului și fixat în poziție ridicată pe un suport sau arc special al mesei de operație. Incizia cutanată începe la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste de pe linia parasternală. Se face o incizie în jurul fundului mamelonului la bărbați și a glandei mamare la femei. Incizia se continuă de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal până la linia axilară posterioară. Pielea, țesutul, fascia și părțile a doi mușchi - pectoralul mare și serratus anterior - sunt disecate în straturi. Marginea mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă lateral cu un cârlig contondent. În continuare, mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate în spațiul intercostal corespunzător. Rana peretelui toracic este deschisă cu unul sau două dilatatoare.
Pentru abordul posterior, pacientul este asezat pe burta. Capul este rotit în direcția opusă operației. Incizia începe de-a lungul liniei paravertebrale la nivelul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice III-IV, ocolește unghiul scapulei și se termină, respectiv, în linia axilară medie sau anterioară la nivelul coastei VI-VII. . În jumătatea superioară a inciziei, părțile subiacente ale mușchilor trapez și romboizi sunt tăiate strat cu strat, în jumătatea inferioară - mușchiul latissimus dorsi și mușchiul serratus anterior. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul unei coaste rezecate anterior. Cu pacientul poziționat pe partea sănătoasă cu o ușoară înclinare pe spate, incizia începe de la linia media-claviculară la nivelul celui de-al patrulea - al cincilea spațiu intercostal și continuă de-a lungul coastelor până la linia axilară posterioară. Părțile adiacente ale mușchilor pectoral mare și serratus anterior sunt disecate. Marginea mușchiului latissimus dorsi și scapula sunt trase înapoi. Mușchii intercostali, fascia intratoracică și pleura sunt disecate aproape de la marginea sternului până la coloana vertebrală, adică mai lați decât pielea și mușchii superficiali. Rana se deschide cu două dilatatoare, care sunt așezate reciproc perpendicular. Puncția și drenajul cavității pleurale
OPERAȚII RADICALE PULMONARE
Operațiile radicale la plămâni sunt efectuate în principal pentru neoplasme maligne, bronșiectazie și tuberculoză pulmonară
Operatiile pulmonare sunt printre cele mai complexe interventii chirurgicale care impun medicului sa aiba un nivel ridicat de pregatire chirurgicala generala, o buna organizare a blocului de operatie si o mare grija in toate etapele operatiei, mai ales la tratarea elementelor radacinii pulmonare. Când se determină volumul intervenției chirurgicale, ar trebui să se străduiască să păstreze cât mai mult țesut pulmonar sănătos și să se limiteze la îndepărtarea zonei afectate a plămânului. În același timp, stabilirea limitelor răspândirii procesului în plămâni conform metodelor clinice, radiologice și a altor metode de cercetare nu este întotdeauna posibilă; prin urmare, operațiuni „economice” (îndepărtarea unui segment dintr-o parte a lobului pulmonar) au indicații limitate, mai ales în tratamentul tumorilor pulmonare. Pentru cavitățile tuberculoase solitare, rezecțiile pulmonare segmentare sunt utilizate pe scară largă.
Pentru a efectua o intervenție chirurgicală la plămâni, pe lângă instrumentarul chirurgical general, aveți nevoie de cleme cu ferestre pentru prinderea plămânului, cleme lungi curbate cu și fără dinți: foarfece lungi curbate; disecătoare și cleme Fedorov pentru izolarea vaselor pulmonare și efectuarea ligaturii; bastoanele lui Vinogradov; suporturi pentru ace lungi; suporturi bronșice; sondă pentru izolarea elementelor rădăcinii pulmonare; cârlig-scapula pentru abducție mediastinală; constrictor bronșic; retractoare pentru plăgi toracice; cârlige pentru aducerea coastelor împreună și un aparat de vacuum pentru aspirarea sputei din bronhii.
Anestezie. Operațiile pulmonare se efectuează în principal sub anestezie intratraheală folosind substanțe antipsihotice, relaxante și respirație controlată. În același timp, durerea și reacțiile neuro-reflexe sunt suprimate în cea mai mare măsură și este asigurată o ventilație suficientă a plămânilor.
În ciuda unei bune anestezii prin inhalare, este extrem de important să se infiltreze suplimentar zonele reflexogene din zona rădăcinii pulmonare și a arcului aortic cu o soluție de novocaină 0,5%, precum și să blocheze nervii intercostali atât la începutul operației, cât și la nivelul sfârşitul acesteia pentru a elimina durerea postoperatorie. Intervențiile chirurgicale la plămâni pot fi efectuate și sub anestezie locală de infiltrație.
Pentru operații radicale la plămân, cavitatea toracică poate fi deschisă cu o incizie anterolaterală sau posterolaterală. Fiecare dintre ele are propriile sale avantaje și dezavantaje. Principala cerință pentru alegerea unui abord chirurgical este capacitatea de a efectua principalele etape ale operației prin aceasta: îndepărtarea plămânului sau a lobului său, tratamentul vaselor pulmonare mari și bronhiilor. De asemenea, este necesar să se ia în considerare, pe lângă facilitățile tehnice atunci când se efectuează operația, poziția pacientului pe masa de operație, ceea ce este de dorit să se acorde în acest caz. Acest lucru este important, de exemplu, în timpul operațiilor pentru boli pulmonare purulente, când există acumulări semnificative de puroi în cavitățile patologice ale plămânilor și bronhiilor. În astfel de cazuri, poziția pacientului pe partea sănătoasă este nedorită, deoarece în procesul de izolare a plămânului de aderențe, puroiul poate curge în plămânul sănătos. Din acest motiv, în cazul bolilor purulente (bronșiectazie, abcese multiple), este mai indicat să se folosească o incizie posterolaterală, în care pacientul este plasat pe burtă.
Poziția în decubit dorsal (cu acces anterolateral) limitează minim volumul mișcărilor respiratorii ale plămânului sănătos și activitatea inimii, în timp ce poziționate lateral, organele mediastinale sunt deplasate, iar excursia jumătății sănătoase a toracelui este brusc. limitat.
Abordul chirurgical posterolateral este mai traumatizant decât cel anterolateral.
matic, deoarece este asociat cu intersecția mușchilor spatelui. În același timp, abordul posterolateral are și avantaje: facilitează abordarea rădăcinii plămânului. Din acest motiv, utilizarea unui abord posterolateral este indicată în special la îndepărtarea lobilor inferiori ai plămânului, precum și la rezecția segmentelor situate în părțile posterioare ale plămânului.
Abord anterolateral. Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe spate. Incizia cutanată începe la nivelul celei de-a treia coaste, ușor spre exterior de linia parasternală. De aici, incizia se face până la nivelul mamelonului, în jurul acestuia de jos și linia de incizie continuă de-a lungul marginii superioare a coastei a 4-a până la linia axilară medie sau posterioară. La femei, incizia trece pe sub glanda mamară, la o distanță de 2 cm de pliul inferior. Glanda mamară este retrasă în sus. După disecția pielii, a fasciei și a mușchiului pectoral mare în secțiunea posterioară a plăgii, se taie mușchiul serratus anterior. Marginea proeminentă a mușchiului latissimus dorsi din spatele inciziei este trasă în exterior cu un cârlig; dacă este extrem de importantă extinderea accesului, se recurge la intersecția parțială a acestui mușchi. După aceasta, țesuturile moi sunt disecate în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal și se deschide cavitatea pleurală. Alegerea spațiului intercostal pentru deschiderea cavității pleurale este determinată de natura intervenției chirurgicale viitoare. Pentru a îndepărta lobul superior, se face o incizie de-a lungul celui de-al treilea spațiu intercostal; pentru a îndepărta întregul plămân sau lobul inferior, pleura este incizată de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. În primul rând, pleura este tăiată pe o distanță scurtă cu un bisturiu, iar apoi această incizie este lărgită cu foarfecele. În colțul medial al plăgii, evitați deteriorarea vasului mamar intern, care poate provoca sângerări excesive. Dacă devine extrem de importantă extinderea accesului, cartilajul costal IV sau V este intersectat, la 2-3 cm de stern, sau o coastă este rezecata pe toată lungimea plăgii.
Acces posterior - lateral. Pacientul este așezat pe partea sănătoasă sau pe stomac. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice IV de-a lungul liniei paravertebrale și continuă până la unghiul scapulei. După ce ocoliți colțul scapulei de jos, continuați incizia de-a lungul celei de-a șasea coaste până la linia axilară anterioară. De-a lungul inciziei, toate țesuturile sunt disecate până la coaste: fibrele inferioare ale mușchilor trapez și romboizi majori, în partea orizontală a inciziei - mușchiul dorsal larg și parțial mușchiul serratus. Coasta VI sau VII este rezecata.
Ținând cont de dependența de localizare a procesului patologic și de natura intervenției chirurgicale, cavitatea pleurală cu abord posterolateral este deschisă la diferite niveluri: pentru pneumonectomie, de exemplu, coasta VI este adesea aleasă, la îndepărtarea lobului superior. - coasta III sau IV, iar lobul inferior - coasta VII. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul patului coastei rezecate. Dacă este extrem de importantă extinderea accesului, se încrucișează încă 1-2 coaste în apropierea capătului lor vertebral.
