Recomandări naționale pentru tratamentul BPOC. BPOC - recomandări naționale

1
Societatea Rusă de Respirație
Clinic federal
recomandări pentru diagnostic și
tratament
boala cronica obstructiva
plămânii
2014

2
Echipa de autori
Chuchalin Alexander Grigorievich Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA
Rusia, președinte al consiliului de administrație al Societății Ruse de Respirație, specialist șef independenți pneumolog
Ministerul Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor, doctor în științe medicale.
Aisanov Zaurbek Ramazanovich
Șef al Departamentului de Fiziologie Clinică și Cercetare Clinică, Instituția Bugetară de Stat Federală „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Profesor, Doctor în Științe Medicale.
Avdeev Serghei Nikolaevici
Director adjunct pentru lucrări științifice, șef al departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA din Rusia, profesor, doctor în științe medicale.
Belevski Andrei
Stanislavovici
Profesor al Departamentului de Pneumologie, Instituția de Învățământ de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat
RNRMU numit după N.I. Pirogova, șeful laboratorului de reabilitare
FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia
, profesor, doctor în științe medicale
Leshcenko Igor Viktorovici
Profesor al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie a Instituției de Învățământ de Învățămînt Buget de Stat de Învățământ Profesional Superior al USMU, medic șef pneumolog independent al Ministerului Sănătății
Regiunea Sverdlovsk și Departamentul de Sănătate din Ekaterinburg, director științific al clinicii „Asociația medicală „Spital nou”, profesor, doctor în științe medicale, doctor onorat al Rusiei,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Conferențiar al Departamentului de Pneumologie, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, numită după N.I. Pirogova, cercetător principal la laboratorul de reabilitare
FSBI „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesor, Departamentul Facultatea de Terapie Nr. 1, Facultatea de Medicină, Instituția de Învățământ de la bugetul de stat de Învățământ Profesional Superior Întâi
MSMU im. LOR. Sechenova, profesor, doctor în științe medicale,
Doctor onorat al Federației Ruse
Şmelev Evgenii Ivanovici
Șef al Departamentului de Diagnostic Diferențial al Tuberculozei, Institutul Central de Cercetare a Bolilor Infecțioase al Academiei Ruse de Științe Medicale, Doctor în Științe Medicale. Științe, profesor, doctor în științe medicale, om de știință onorat al Federației Ruse.

3
CUPRINS
1.
Metodologie
4
2.
Definiție și epidemiologie BPOC
6
3.
Tabloul clinic al BPOC
8
4.
Principii de diagnostic
11
5.
Teste funcționale în diagnosticare și monitorizare
14
Curs BPOC
6.
Diagnosticul diferențial al BPOC
18
7.
Clasificarea modernă a BPOC. Cuprinzător
20
evaluarea severității.
8.
Terapia pentru BPOC stabilă
24
9.
Exacerbarea BPOC
29
10.
Tratament pentru exacerbarea BPOC
31
11.
BPOC și boli asociate
34
12.
Reabilitarea și educarea pacientului
36

4
1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări este publicațiile incluse în
Bibliotecă Cochrane, baze de date EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

Consensul experților;

Evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (a se vedea Tabelul 1).
Tabelul 1. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor.
Niveluri
dovezi
Descriere
1++
Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau
RCT cu risc foarte scăzut de părtinire
1+
Meta-analize efectuate calitativ, sistematice sau
RCT cu risc scăzut de părtinire
1-
Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire
2++
Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă.
Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
2+
Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
2-
Studii de caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate
3
Studii non-analitice (de exemplu, rapoarte de caz, serii de cazuri)
4
Opinia expertului
Metode utilizate pentru analiza probelor:

Recenzii ale meta-analizelor publicate;

Recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor:
La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, influențează puterea recomandărilor rezultate.

5
Examinarea metodologică se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și chestionare utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE elaborat de
Departamentul de Sănătate din Noua Gală de Sud. Acest chestionar este conceput pentru evaluarea detaliată și adaptarea conform cerințelor
Societatea Rusă de Respirație (RRO) pentru a menține un echilibru optim între rigoarea metodologică și posibilitatea aplicării practice.
Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat și de un factor subiectiv.
Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru.
Orice diferențe de evaluări au fost discutate de întregul grup în ansamblu.
Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
Consensul experților.
Tabelul 2. Schema de evaluare pentru evaluarea puterii recomandărilor
Forta
Descriere
A
Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, aplicabil direct populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor sau un corp de dovezi care să includă rezultate din studiile evaluate 1+, aplicabil direct populației țintă și care demonstrează rezultate de robustețe generală
ÎN
Un corp de dovezi care include rezultate din studiile evaluate 2++ care sunt direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studiile evaluate 1++ sau 1+
CU
Un corp de dovezi care include constatări din studiile evaluate 2+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a constatărilor; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2++
D
Dovezi de nivel 3 sau 4; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+
Puncte de bune practici (GPP):
Buna practică recomandată se bazează pe experiența clinică a membrilor grupului de lucru al ghidului.
Analiză economică:

6
Nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.
Metoda de validare a recomandărilor:

Evaluare expertă externă;

Evaluarea expertului intern.
Descrierea metodei de validare a recomandărilor:
Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de experți independenți cărora li s-a cerut să comenteze în primul rând măsura în care interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor este de înțeles.
S-au primit comentarii de la medicii primari și terapeuții locali cu privire la claritatea recomandărilor și evaluarea lor cu privire la importanța recomandărilor ca instrument de lucru în practica zilnică.
O versiune preliminară a fost, de asemenea, trimisă unui evaluator non-medical pentru comentarii din perspectiva pacientului.
Comentariile primite de la experți au fost atent sistematizate și discutate de către președinte și membrii grupului de lucru. Fiecare punct a fost discutat și au fost înregistrate modificările rezultate ale recomandărilor. Dacă nu s-au făcut modificări, atunci au fost înregistrate motivele refuzului de a face modificări.
Consultare și evaluare de specialitate:
O versiune preliminară a fost postată pentru o discuție largă pe site
RPO să se asigure că persoanele care nu participă la congres au posibilitatea de a participa la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.
Proiectele de orientări au fost, de asemenea, revizuite de către experți independenți, cărora li sa cerut să comenteze în primul rând claritatea și acuratețea interpretării bazei de dovezi care stă la baza recomandărilor.
Grup de lucru:
Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile și comentariile experților au fost luate în considerare, iar riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost minimizat.
Recomandări de bază:
Puterea recomandărilor (A – D), nivelurile de dovezi (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) și punctele de bună practică (GPP) sunt prezentate în text. recomandări.
2. Definiția BPOC și epidemiologie
Definiție
BPOC este o boală care poate fi prevenită și tratabilă
caracterizată prin limitarea persistentă a vitezei aerului
flux, care este de obicei progresiv și asociat cu cronice severe
răspunsul inflamator al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene.
La unii pacienți pot afecta exacerbările și bolile concomitente
severitatea generală a BPOC (GOLD 2014).
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul
Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca prezența unei spute producătoare de tuse timp de cel puțin 3 luni în următorii 2 ani.

7
Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări persistente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză.
La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente, iar în unele cazuri este destul de dificil să se distingă clinic între ele în stadiile incipiente ale bolii.
Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).
Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele țări din lume, prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în stilul de viață, comportamentul și expunerea oamenilor la o varietate de agenți dăunători.
Unul dintre studiile globale (Proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC utilizând chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile de adulți cu vârsta peste 40 de ani atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența
BPOC stadiul II și superior (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor peste 40 de ani a fost de 10,1±4,8%; inclusiv pentru bărbați – 11,8±7,9% și pentru femei – 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în totalul eșantionului a fost de 14,5% (bărbați - 18,7%, femei - 11,2%). Conform rezultatelor unui alt studiu rusesc realizat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul ruralului.

6,6 %.
Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la
69 de ani, 10,1% dintre bărbați din oraș și 22,6% sufereau de boală

la tara. Aproape fiecare al doilea bărbat în vârstă de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.
Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a 4-a cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor din cauza BPOC în fiecare an, adică
4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază semnificativ, de la
0,20 la 100.000 de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia, până la 80 la 100.000 de locuitori în Ucraina și România.
În perioada 1990-2000. mortalitatea prin boli cardiovasculare în general și prin accident vascular cerebral a scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității din
BPOC apare la femei.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală), rezistența fizică conform testului de mers pe 6 minute și severitatea dificultății respiratorii, frecvența și severitatea exacerbărilor, hipertensiunea pulmonară. .
Principalele cauze de deces la pacientii cu BPOC sunt insuficienta respiratorie (RF), cancerul pulmonar, bolile cardiovasculare si tumorile de alte localizari.
Semnificația socio-economică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1

8 din punct de vedere al costurilor directe, depășind de 1,9 ori costurile directe ale astmului bronșic.
Costurile economice per pacient asociate cu BPOC sunt de trei ori mai mari decât pentru un pacient cu astm bronșic. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din costuri sunt cheltuite pentru îngrijirea pacienților internați și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a constatat că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu boală severă. Cele mai mari daune economice provin din tratarea exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), se ridică la 24,1 miliarde de ruble.
3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibil bioorganic etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne cu care pacienții se adresează medicului sunt tusea, adesea cu producție de spută, și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În timpul anotimpurilor reci apar „răceli frecvente”.
Acesta este tabloul clinic al debutului bolii,
pe care medicul o consideră o manifestare a bronșitei fumătorului, iar diagnosticul de BPOC în acest stadiu practic nu este pus.
Tusea cronică, de obicei primul simptom al BPOC, este adesea subestimată de către pacienți, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori negativi de mediu. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Dispneea este cel mai important simptom al BPOC (4; D). Este adesea motivul pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Impactul lipsei de aer asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Council.
(MRC). Inițial, respirația scurtă apare cu un nivel relativ ridicat de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe un teren plan sau urcarea scărilor. Pe măsură ce boala progresează, respirația scurtă se intensifică și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei folosind scala MRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Tabelul 3. Evaluarea dispneei conform Scalei Medical Research Council (MRC)
Scala de dispnee.
Grad de severitate
Descriere
0 nr
Mă simt fără respirație doar în timpul activității fizice intense
1 lumina
Îmi lipsesc respirația când merg repede pe teren plan sau urc pe un deal blând
2 medii
Dificultățile de respirație mă determină să merg pe teren plan mai încet decât oamenii de aceeași vârstă sau mă opresc să mai respir când merg pe un teren plan în ritmul meu normal

9 3 grele
Îmi lipsesc suflul după ce merg aproximativ 100 m, sau după ce merg câteva minute pe teren plan
4 foarte grele
Îmi lipsește respirația pentru a pleca din casă sau mă simt fără suflare când mă îmbrac sau mă dezbrac
Când descrieți tabloul clinic al BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza bolii (curs stabil sau exacerbare). O afecțiune în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ de-a lungul săptămânilor sau chiar lunilor ar trebui considerată stabilă, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată doar cu urmărirea pe termen lung (6-12 luni) a pacientului.
Exacerbările bolii au un impact semnificativ asupra tabloului clinic - care apare periodic deteriorarea stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele. capcane de aer în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dificultății respiratorii, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de constricție în piept și o scădere a toleranței la efort.
În plus, intensitatea tusei crește, se modifică
(crește sau scade brusc) cantitatea de spută, natura separării acesteia, culoarea și vâscozitatea. În același timp, indicatorii funcției respiratorii externe și gazele din sânge se deteriorează: indicatorii de viteză (FEV) scad
1
etc.), pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și exacerbare a bolii, dar variază de la persoană la persoană. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate.
Tabloul clinic al bolii depinde în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice.
BPOC De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.
Tipul bronșic se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită
(tuse, producere de spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică este foarte rar posibil să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșită al BPOC în așa-numita. forma „pură” (mai corect ar fi să vorbim despre un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii).
Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.

5
1 Instituția de învățământ bugetară de stat federală a Universității Naționale de Cercetare Medicală din Rusia numită după. N.I. Pirogov, Ministerul Sănătății din Rusia, Moscova
2 Instituția Federală pentru Bugetul de Stat „Institutul de Cercetare de Pneumologie” FMBA din Rusia, Moscova
3 Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ superior USMU a Ministerului Sănătății al Rusiei, Ekaterinburg
4 Instituție de învățământ autonomă de stat federală de învățământ superior Prima Universitate medicală de stat din Moscova numită după. I. M. Sechenov Ministerul Sănătății al Rusiei (Universitatea Sechenov), Moscova
5 Instituția Federală pentru Bugetul de Stat „CNIIT”, Moscova

Pentru cotatie: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Orientări clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // RMZh. 2014. Nr. 5. p. 331

1. Metodologie

1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
. căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
. Baza de dovezi pentru recomandări este publicațiile incluse în bazele de date Cochrane Library, EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
. consensul experților;
. evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (Tabelul 1).
Metode utilizate pentru analiza probelor:
. recenzii ale meta-analizelor publicate;
. recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor.
La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, influențează puterea recomandărilor rezultate.
Examinarea metodologică se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și chestionare utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE elaborat de Departamentul de Sănătate din New South Wales. Acest chestionar este destinat a fi evaluat în detaliu și adaptat pentru a îndeplini cerințele Societății Ruse de Respirație pentru a menține un echilibru optim între rigoarea metodologică și aplicabilitatea practică.
Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat și de un factor subiectiv. Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică de cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru. Orice diferențe de evaluări au fost discutate de întregul grup în ansamblu. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
. tabele de dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
. consensul experților.
Recomandări de bază:
Puterea recomandărilor (A-D), nivelurile de dovezi (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) și indicatorii de bună practică (puncte de bună practică) sunt date atunci când se prezintă textul recomandărilor (Tabel. 1 și 2).

2. Definiția bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și epidemiologie
Definiție:
BPOC este o boală caracterizată prin afectarea funcției de ventilație de tip obstructiv, parțial reversibilă, care de obicei progresează și se asociază cu un răspuns inflamator cronic crescut al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene. La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot influența severitatea generală a BPOC.
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul.
Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca prezența unei spute producătoare de tuse timp de cel puțin 3 luni. în următorii 2 ani. Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări persistente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză. La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente și este destul de dificil să se distingă clinic între ele.
Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic (BA) și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).

Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele țări din lume, prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în stilul de viață, comportamentul și expunerea oamenilor la o varietate de agenți dăunători.
Un studiu global (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile de adulți peste 40 de ani, atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența BPOC stadiul II și superior (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor cu vârsta peste 40 de ani a fost de 10,1±4,8%, inclusiv la bărbați - 11,8±7,9% și la femei - 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în eșantionul total a fost de 14,5% (în rândul bărbaților - 18,7%, în rândul femeilor - 11,2%). Potrivit rezultatelor unui alt studiu rusesc efectuat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul populației rurale - 6,6%. Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la 69 de ani, 10,1% dintre bărbații din oraș și 22,6% din mediul rural au suferit de boală. Aproape fiecare al doilea bărbat în vârstă de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.

Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a 4-a cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor din cauza BPOC în fiecare an, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază semnificativ: de la 0,2 la 100 de mii de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia până la 80 la 100 de mii în Ucraina și România.
Între 1990 și 2000, mortalitatea din cauza bolilor cardiovasculare generale (BCV) și accidentului vascular cerebral a scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea din BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității din BPOC este observată în rândul femeilor.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC includ factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală (IMC)), rezistența fizică conform testului de mers pe 6 minute și severitatea dificultății de respirație, frecvența și severitatea exacerbărilor. și hipertensiunea pulmonară.
Principalele cauze de deces la pacienții cu BPOC sunt insuficiența respiratorie (RF), cancerul pulmonar, BCV și tumorile de alte localizări.
Semnificația socio-economică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1 la costurile directe, depășind de 1,9 ori costurile directe ale astmului bronșic. Costurile economice pe pacient asociate cu BPOC sunt de 3 ori mai mari decât pentru un pacient cu astm. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din resursele financiare sunt cheltuite pentru îngrijirea în spital și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a constatat că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu boală severă. Cele mai mari daune economice provin din tratarea exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), se ridică la 24,1 miliarde de ruble.

3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibil bioorganic etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne cu care pacienții se adresează medicului sunt tusea, adesea cu producție de spută, și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În timpul anotimpurilor reci apar „răceli frecvente”. Acesta este tabloul clinic al debutului bolii.
Tusea cronică, de obicei primul simptom al BPOC, este adesea subestimată de către pacienți și medici, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori de mediu adversi. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Dispneea este cel mai important simptom al BPOC (4; D). Este adesea motivul pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Impactul lipsei de aer asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Research Council (mMRC). Inițial, respirația scurtă apare cu un nivel relativ ridicat de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe un teren plan sau urcarea scărilor. Pe măsură ce boala progresează, respirația scurtă se intensifică și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei folosind scala mMRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii la pacienții cu BPOC.
Când descrieți tabloul clinic al BPOC, este necesar să se țină seama de caracteristicile caracteristice acestei boli: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza bolii (curs stabil sau exacerbare). O afecțiune în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ în săptămâni sau chiar luni ar trebui considerată stabilă, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată numai cu observarea dinamică pe termen lung (6-12 luni) a rabdator.
Exacerbările bolii au un impact deosebit asupra tabloului clinic - o deteriorare periodică a stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele „capcane de aer” în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dificultății respiratorii, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de constricție în piept și o scădere a toleranței la efort. În plus, intensitatea tusei crește, cantitatea de spută, natura separării acesteia, culoarea și vâscozitatea se modifică (creștere sau scădere bruscă). În același timp, indicatorii funcției respiratorii externe (FER) și gazele din sânge se deteriorează: indicatorii de viteză scad (volumul expirator forțat în 1 s (FEV1) etc.), pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie. Exacerbările pot începe treptat, treptat sau pot fi caracterizate printr-o deteriorare rapidă a stării pacientului cu dezvoltarea insuficienței respiratorii acute și, mai rar, a insuficienței ventriculare drepte.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și exacerbare a bolii, dar variază de la persoană la persoană. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate. Tabloul clinic al bolii depinde în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice ale BPOC. De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.
Tipul de bronșită se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită (tuse, producție de spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică este foarte rar posibilă izolarea fenotipului emfizematos sau bronșitic al BPOC în așa-numita formă „pură” (mai corect ar fi să vorbim despre un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii). Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.
Dacă este imposibil să distingem predominanța unui fenotip sau altuia, ar trebui să vorbim despre un fenotip mixt. În mediile clinice, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.
Pe lângă cele de mai sus, în prezent sunt identificate și alte fenotipuri ale bolii. În primul rând, acest lucru se aplică așa-numitului fenotip de suprapunere (o combinație de BPOC și astm). Este necesar să se diferențieze cu atenție între pacienții cu BPOC și astm. Dar, în ciuda diferențelor semnificative de inflamație cronică în aceste boli, la unii pacienți BPOC și astmul pot fi prezente simultan. Acest fenotip se poate dezvolta la pacienții fumători care suferă de astm. Alături de aceasta, în urma unor studii pe scară largă, s-a demonstrat că aproximativ 20-30% dintre pacienții cu BPOC pot avea obstrucție bronșică reversibilă, iar eozinofilele apar în compoziția celulară în timpul inflamației. Unii dintre acești pacienți pot fi atribuiți și fenotipului „BPOC + BA”. Astfel de pacienți răspund bine la terapia cu corticosteroizi.
Un alt fenotip despre care s-a vorbit recent este pacienții cu exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări pe an sau 1 sau mai multe exacerbări care duc la spitalizare). Importanța acestui fenotip este determinată de faptul că pacientul iese dintr-o exacerbare cu indicatori funcționali redusi ai plămânilor, iar frecvența exacerbărilor afectează direct speranța de viață a pacienților; este necesară o abordare individuală a tratamentului. Identificarea a numeroase alte fenotipuri necesită clarificări suplimentare. Mai multe studii recente au atras atenția asupra diferențelor în prezentarea clinică a BPOC între bărbați și femei. După cum sa dovedit, femeile se caracterizează printr-o hiperreactivitate mai pronunțată a tractului respirator, ele observă dificultăți de respirație mai pronunțate la aceleași niveluri de obstrucție bronșică ca și la bărbați etc. Cu aceiași indicatori funcționali, oxigenarea are loc mai bine la femei decât la bărbați. Cu toate acestea, femeile au mai multe șanse de a dezvolta exacerbări, demonstrează un efect mai mic al pregătirii fizice în programele de reabilitare și își evaluează calitatea vieții (QoL) mai scăzută conform chestionarelor standard.
Este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC prezintă numeroase manifestări extrapulmonare ale bolii datorită efectului sistemic al inflamației cronice caracteristice BPOC. Aceasta se referă în primul rând la disfuncția mușchilor scheletici periferici, care contribuie semnificativ la reducerea toleranței la efort. Inflamația cronică persistentă joacă un rol important în deteriorarea endoteliului vascular și dezvoltarea aterosclerozei la pacienții cu BPOC, care, la rândul său, contribuie la creșterea BCV (hipertensiune arterială (HA), boală coronariană (CHD), infarct miocardic acut ( IMA), insuficienta cardiaca (IC) ) la pacientii cu BPOC si creste riscul de mortalitate. Modificările stării nutriționale sunt clar evidente. La rândul său, starea nutrițională redusă poate servi ca un factor de risc independent pentru decesul pacienților. Inflamația sistemică contribuie, de asemenea, la dezvoltarea osteoporozei. Pacienții care suferă de BPOC au semne de osteoporoză mai pronunțate în comparație cu aceleași grupe de vârstă de persoane care nu au BPOC. Recent, s-a atras atenția asupra faptului că, pe lângă policitemie, anemia apare în 10-20% din cazuri la pacienții cu BPOC. Cauza sa nu este pe deplin înțeleasă, dar există motive să credem că este rezultatul efectului sistemic al inflamației cronice în BPOC.
Tulburările neuropsihiatrice, manifestate prin pierderea memoriei, depresie, apariția de „temeri” și tulburări de somn, au un impact semnificativ asupra tabloului clinic al bolii.
Pacienții cu BPOC se caracterizează prin dezvoltarea frecventă a bolilor concomitente care apar la pacienții mai în vârstă indiferent de prezența BPOC, dar cu prezența acesteia - cu o probabilitate mai mare (boală coronariană, hipertensiune arterială, ateroscleroza vaselor extremităților inferioare etc.) . Alte comorbidități (diabet zaharat (DM), boala de reflux gastroesofagian, adenom de prostată, artrită) pot coexista cu BPOC deoarece fac parte din procesul de îmbătrânire și au, de asemenea, un impact semnificativ asupra tabloului clinic al unui pacient care suferă de BPOC.
În timpul dezvoltării naturale a BPOC, tabloul clinic se poate modifica ținând cont de complicațiile emergente ale bolii: pneumonie, pneumotorax, DN acut (PA), embolie pulmonară (EP), bronșiectazie, hemoragie pulmonară, dezvoltarea corului pulmonar și decompensarea acestuia. cu insuficienta circulatorie severa.
Pentru a rezuma descrierea tabloului clinic, trebuie subliniat faptul că severitatea manifestărilor clinice ale bolii depinde de mulți dintre factorii de mai sus. Toate acestea, împreună cu intensitatea expunerii la factorii de risc și rata de progresie a bolii, creează aspectul pacientului în diferite perioade ale vieții sale.

4. Principii de diagnostic
Pentru a diagnostica corect BPOC, este necesar în primul rând să ne bazăm pe prevederile cheie (de bază) care decurg din definirea bolii. Un diagnostic de BPOC trebuie luat în considerare la toți pacienții atunci când sunt prezente tuse, producere de spută sau dificultăți de respirație și sunt identificați factori de risc pentru BPOC. În viața reală, în stadiile incipiente ale bolii, un fumător nu se consideră bolnav, deoarece evaluează tusea ca fiind o condiție normală dacă activitatea sa de muncă nu a fost încă afectată. Chiar și apariția dificultății de respirație care apare în timpul activității fizice este considerată de el ca un rezultat al bătrâneții sau al deantrenării.
Factorul anamnestic cheie care ajută la stabilirea diagnosticului de BPOC este stabilirea faptului expunerii prin inhalare la agenți patogeni, în primul rând fumul de tutun, asupra sistemului respirator. La evaluarea statutului de fumat, este întotdeauna indicat indicele persoanei care fumează (pachet-ani). La colectarea anamnezei, trebuie acordată o mare atenție și identificării episoadelor de fumat pasiv. Acest lucru se aplică tuturor grupelor de vârstă, inclusiv expunerea la fumul de tutun asupra fătului în perioada prenatală, ca urmare a fumatului de către însăși femeia însărcinată sau cei din jurul ei. Expunerea profesională prin inhalare, împreună cu fumatul, sunt considerate a fi factori care conduc la apariția BPOC. Acest lucru se aplică diferitelor forme de poluare a aerului la locul de muncă, inclusiv gaze și aerosoli, precum și expunerea la fumul de la combustibilii fosili.
Astfel, diagnosticul BPOC ar trebui să includă următoarele domenii:
- identificarea factorilor de risc;
- obiectivarea simptomelor de obstrucție;
- monitorizarea funcției respiratorii a plămânilor.
Rezultă că diagnosticul BPOC se bazează pe analiza unui număr de etape:
- realizarea unui portret verbal al pacientului pe baza informațiilor culese dintr-o conversație cu acesta (culegerea atentă a anamnezelor);
- examen obiectiv (fizic);
- rezultatele cercetărilor de laborator și instrumentale. Diagnosticul de BPOC trebuie întotdeauna confirmat prin spirometrie. Valori FEV1/capacitate vitală forțată (FVC) post-bronhodilatație<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Datorită faptului că BPOC nu are manifestări specifice, iar criteriul de diagnostic este indicatorul spirometric, boala poate rămâne nediagnosticată mult timp. Problema subdiagnosticului se datorează și faptului că multe persoane care suferă de BPOC nu se simt rău din cauza absenței dificultății la un anumit stadiu al bolii și nu intră în atenția medicului. Rezultă că, în marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BPOC se realizează în stadiile invalidante ale bolii.
O conversație detaliată cu fiecare pacient care fumează va contribui la depistarea precoce a bolii, deoarece cu întrebări active și absența plângerilor, este posibil să se identifice semne caracteristice dezvoltării inflamației cronice în arborele bronșic, în primul rând tusea.
În timpul unei conversații cu pacientul, puteți utiliza un chestionar pentru a diagnostica BPOC* (Tabelul 5).
În procesul de formare a modificărilor ireversibile în arborele bronșic și parenchimul pulmonar, apare dificultăți de respirație (într-o conversație cu pacientul, este necesar să se evalueze severitatea acesteia, legătura cu activitatea fizică etc.).
În stadiile incipiente ale bolii (dacă din anumite motive pacientul ajunge încă în atenția medicului în acest moment), examinarea nu evidențiază anomalii caracteristice BPOC, cu toate acestea, absența simptomelor clinice nu exclude prezența acesteia. . Odată cu creșterea emfizemului și componenta ireversibilă a obstrucției bronșice, expirația poate apărea prin buzele bine închise sau pliate, ceea ce indică un colaps expirator pronunțat al bronhiilor mici și încetinește debitul de aer expirat, ceea ce ameliorează starea pacienților. Alte semne de hiperinflație pot fi pieptul în formă de butoi, direcția orizontală a coastelor și scăderea tocității cardiace.
Includerea mușchilor Scalenae și Sternocleidomastoideus în actul de respirație este un indicator al agravării în continuare a încălcării mecanicii respiratorii și a sarcinii crescute asupra aparatului respirator. Un alt semn poate fi o mișcare paradoxală a peretelui anterior al cavității abdominale - retragerea acestuia în timpul inhalării, ceea ce indică oboseala diafragmei. Aplatizarea diafragmei duce la retragerea coastelor inferioare în timpul inspirației (semnul Hoover) și lărgirea unghiului cifosternal. Când mușchii respiratori devin obosiți, apare adesea hipercapnia, ceea ce necesită o evaluare adecvată.
În timpul unei examinări fizice a pacienților, este posibilă obiectivarea prezenței obstrucției bronșice prin ascultarea șuierătoarelor uscate, iar în timpul percuției, un sunet de percuție boxy confirmă prezența hiperinflației.
Printre metodele de diagnostic de laborator, testele obligatorii includ un test clinic de sânge și examenul citologic al sputei. În cazurile de emfizem sever și un pacient tânăr, trebuie determinată α1-antitripsină. În timpul exacerbării bolii, leucocitoza neutrofilă cu o schimbare a benzii și o creștere a VSH sunt cele mai frecvente. Prezența leucocitozei servește ca un argument suplimentar în favoarea unui factor infecțios ca cauză de exacerbare a BPOC. Pot fi detectate atât anemia (rezultatul unui sindrom inflamator general), cât și policitemia. Sindrom policitemic (număr crescut de globule roșii, nivel ridicat de hemoglobină -
>16 g/dl la femei si >18 g/dl la barbati, hematocrit crescut >47% la femei si >52% la barbati) pot indica existenta hipoxemiei severe si prelungite.
Examenul citologic al sputei oferă informații despre natura procesului inflamator și gradul de severitate al acestuia. Detectarea celulelor atipice crește suspiciunea de cancer și necesită utilizarea unor metode suplimentare de examinare.
Este recomandabil să se efectueze un examen microbiologic cultural al sputei în cazul progresiei necontrolate a procesului infecțios și să se utilizeze pentru a selecta terapia antibiotică rațională. În același scop, se efectuează un studiu bacteriologic al conținutului bronșic obținut în timpul bronhoscopiei.
Radiografia toracică trebuie efectuată la toți pacienții cu un diagnostic suspectat de BPOC. Această metodă nu este un instrument sensibil pentru stabilirea unui diagnostic, dar face posibilă excluderea altor boli însoțite de simptome clinice similare (tumoare, tuberculoză, insuficiență cardiacă congestivă etc.), iar în timpul unei exacerbări, pentru a identifica pneumonia, revărsatul pleural , pneumotorax spontan etc. În plus, pot fi identificate următoarele semne radiologice de obstrucție bronșică: aplatizarea domului și limitarea mobilității diafragmei în timpul mișcărilor respiratorii, modificări ale dimensiunii anteroposterioare a cavității toracice, extinderea retrosternalei. spațiu, poziție verticală a inimii.
Examenul bronhoscopic servește ca metodă suplimentară de diagnosticare a BPOC pentru a exclude alte boli și afecțiuni care apar cu simptome similare.
Electrocardiografia și ecocardiografia sunt efectuate pentru a exclude originea cardiacă a simptomelor respiratorii și pentru a identifica semnele de hipertrofie a inimii drepte.
Toți pacienții suspectați de BPOC trebuie să fie supuși spirometriei.

5. Teste diagnostice funcționale
monitorizarea cursului BPOC
Spirometria este principala metodă de diagnosticare și documentare a modificărilor funcției pulmonare în BPOC. Clasificarea BPOC în funcție de severitatea tulburărilor de ventilație obstructivă se bazează pe indicatori de spirometrie. Vă permite să excludeți alte boli cu simptome similare.
Spirometria este testul inițial preferat pentru a evalua prezența și severitatea obstrucției căilor respiratorii.

Metodologie
. Există diverse recomandări pentru utilizarea spirometriei ca metodă de diagnosticare și determinare a severității bolilor pulmonare obstructive.
. Studiul funcției pulmonare folosind spirometria forțată poate fi considerat complet dacă se obțin 3 manevre de respirație acceptabile din punct de vedere tehnic. În același timp, rezultatele trebuie să fie reproductibile: indicatorii FVC maxim și următori, precum și indicatorii VEMS maxim și ulterior, nu trebuie să difere cu cel mult 150 ml. În cazurile în care valoarea FVC nu depășește 1000 ml, diferența maximă admisă atât în ​​FVC, cât și în VEMS nu trebuie să depășească 100 ml.
. Daca nu se obtin rezultate reproductibile dupa 3 incercari, manevrele de respiratie trebuie continuate pana la 8 incercari. Mai multe manevre de respirație pot duce la oboseala pacientului și, în cazuri rare, scăderea VEMS sau FVC.
. Dacă indicatorii scad cu mai mult de 20% față de valoarea inițială ca urmare a manevrelor forțate repetate, testarea ulterioară ar trebui oprită în interesul siguranței pacientului, iar dinamica indicatorilor ar trebui să fie reflectată în raport. Raportul trebuie să prezinte rezultatele grafice și valorile numerice ale cel puțin cele mai bune 3 încercări.
. Rezultatele încercărilor tehnic acceptabile care nu îndeplinesc criteriul de reproductibilitate pot fi utilizate pentru a scrie o concluzie care să indice că nu sunt reproductibile.
Manifestări spirometrice ale BPOC
La efectuarea spirometriei, BPOC se manifestă prin limitarea fluxului de aer expirator datorită rezistenței crescute a căilor respiratorii (Fig. 1).
Tipul obstructiv al tulburărilor de ventilație se caracterizează printr-o scădere a raportului indicatorilor VEMS/FVC<0,7.
Există o depresiune în partea expiratorie a curbei flux-volum, iar limbul său descendent capătă o formă concavă. Perturbarea liniarității jumătății inferioare a curbei debit-volum este o trăsătură caracteristică tulburărilor de ventilație obstructivă, chiar și atunci când raportul VEMS/FVC este > 0,7. Severitatea modificărilor depinde de severitatea tulburărilor obstructive.
Pe măsură ce obstrucția bronșică progresează, există o scădere suplimentară a fluxului expirator, o creștere a „capcanelor de aer” și hiperinflația plămânilor, ceea ce duce la o scădere a indicatorilor FVC. Pentru a exclude tulburările mixte obstructiv-restrictive, este necesar să se măsoare capacitatea pulmonară totală (TLC) folosind pletismografie corporală.
Pentru a evalua severitatea emfizemului, trebuie examinate TLC și DSL de difuzie.

Test de reversibilitate (test bronhodilatator)
Dacă în timpul studiului spirometric inițial se înregistrează semne de obstrucție bronșică, atunci este indicat să se efectueze un test de reversibilitate (test bronhodilatator) pentru a determina gradul de reversibilitate a obstrucției sub influența bronhodilatatoarelor.
Pentru a studia reversibilitatea obstrucției, se efectuează teste cu bronhodilatatoare inhalatorii, se evaluează efectul acestora asupra FEV1. Alți indicatori ai curbei debit-volum, care sunt în principal derivați și calculați din FVC, nu sunt recomandați pentru utilizare.

Metodologie
. La efectuarea testului, se recomandă utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă în doza unică maximă:
- pentru β2-agonisti - salbutamol 400 mcg;
- pentru medicamente anticolinergice - bromura de ipratropiu 160 mcg.
. În unele cazuri, este posibilă utilizarea unei combinații de medicamente anticolinergice și β2-agoniști cu acțiune scurtă la dozele indicate. Inhalatoarele cu aerosoli cu doză măsurată trebuie utilizate cu un distanțier.
. Un studiu spirometric repetat trebuie efectuat după 15 minute. după inhalare
β2-agonişti sau după 30-45 min. după inhalarea medicamentelor anticolinergice sau combinarea acestora cu
β2-agonişti.

Criterii pentru un răspuns pozitiv
Un test de bronhodilatator este considerat pozitiv dacă, după inhalarea unui bronhodilatator, coeficientul de bronhodilatație (CBD) atinge sau depășește 12%, iar creșterea absolută este de 200 ml sau mai mult:
CBD = (VEMS post (ml) - VEMS brut (ml)/FEV1 brut (ml)) x 100%

Creștere absolută (ml) = FEV1 după (ml) - FEV1 out. (ml),
unde FEV1 ref. - valoarea indicatorului spirometric înainte de inhalarea bronhodilatatorului, VEMS după - valoarea indicatorului după inhalarea bronhodilatatorului.

Pentru a încheia un test bronhodilatator pozitiv, trebuie îndeplinite ambele criterii.
La evaluarea unui test bronhodilatator, este important să se țină cont de reacțiile adverse ale sistemului cardiovascular: tahicardie, aritmie, creșterea tensiunii arteriale, precum și apariția unor simptome precum agitație sau tremor.
Variabilitatea tehnică a rezultatelor spirometriei poate fi redusă la minimum prin calibrarea regulată a echipamentului, instruirea atentă a pacientului și instruirea avansată a personalului.

Valori adecvate
Valorile adecvate depind de parametri antropometrici, în principal înălțimea, sexul, vârsta, rasa. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare și variațiile individuale ale normei. Astfel, la persoanele cu indicatori inițiali peste nivelul mediu, odată cu dezvoltarea patologiei pulmonare, acești indicatori vor scădea față de cei inițiali, dar pot rămâne în continuare în norma populației.
Monitorizare (studii în serie)
Monitorizarea parametrilor spirometrici (FEV1 și FVC) reflectă în mod fiabil dinamica modificărilor funcției pulmonare în timpul observației pe termen lung, dar trebuie luată în considerare probabilitatea variabilității tehnice și biologice a rezultatelor.
La indivizii sănătoși, modificările FVC și FEV1 sunt considerate clinic semnificative dacă, cu studii repetate în decurs de 1 zi, diferența depășește 5%, pe parcursul mai multor săptămâni - 12%.
O rată crescută de scădere a funcției pulmonare (mai mult de 40 ml/an) nu este un semn obligatoriu al BPOC. În plus, nu poate fi confirmat individual, deoarece nivelul admisibil de variabilitate a VEMS în cadrul unui studiu depășește semnificativ această valoare și este de 150 ml.
Monitorizarea debitului expirator maxim (PEF).
PEF este utilizat pentru a exclude variabilitatea diurnă crescută, care este mai caracteristică astmului și răspunsului la terapia medicamentoasă.
Cel mai bun indicator se înregistrează după 3 încercări de a efectua o manevră forțată cu o pauză care nu depășește 2 s după inhalare. Manevra se execută stând sau stând în picioare. Se efectuează mai multe măsurători dacă diferența dintre cele 2 valori maxime PEF depășește 40 l/min.
PEF este utilizat pentru a evalua variabilitatea fluxului de aer în mai multe măsurători efectuate pe parcursul a cel puțin 2 săptămâni. Variabilitatea crescută poate fi înregistrată cu măsurători duble în decurs de 1 zi. Măsurătorile mai frecvente îmbunătățesc scorul. O creștere a preciziei de măsurare în acest caz este realizată în special la pacienții cu complianță redusă.
Variabilitatea PEF este cel mai bine calculată ca diferență între valorile maxime și minime ca procent din PEF zilnic mediu sau maxim.
Limita superioară a valorilor normale pentru variabilitatea față de valoarea maximă este de aproximativ 20% atunci când se fac 4 sau mai multe măsurători în decurs de 1 zi. Cu toate acestea, acesta poate fi mai mic atunci când se utilizează măsurători duble.
Variabilitatea PEF poate fi crescută în bolile cu care se realizează cel mai adesea diagnosticul diferenţial al astmului. Prin urmare, în practica clinică există un nivel mai scăzut de specificitate pentru variabilitatea crescută a PEF decât în ​​studiile populaționale.
Valorile PEF trebuie interpretate ținând cont de situația clinică. Studiul PEF este aplicabil numai pentru monitorizarea pacienților cu un diagnostic stabilit de BPOC.

6. Diagnosticul diferenţial al BPOC
Sarcina principală a diagnosticului diferențial al BPOC este de a exclude bolile cu simptome similare. În ciuda diferențelor foarte clare dintre astm și BPOC în mecanismele de dezvoltare, manifestările clinice și principiile de prevenire și tratament, aceste 2 boli au câteva trăsături comune. În plus, este posibilă o combinație a acestor boli la o singură persoană.
Diagnosticul diferențial al BA și BPOC se bazează pe integrarea datelor clinice de bază, a rezultatelor testelor funcționale și de laborator. Caracteristicile inflamației în BPOC și astm sunt prezentate în Figura 2.
Principalele puncte de plecare pentru diagnosticul diferențial al acestor boli sunt prezentate în Tabelul 6.
În anumite stadii de dezvoltare a BPOC, în special la prima întâlnire cu pacientul, este nevoie de diferențierea acesteia de o serie de boli cu simptome similare. Principalele caracteristici distinctive ale acestora sunt prezentate în Tabelul 7.
Diagnosticul diferențial în diferite stadii de dezvoltare a BPOC are propriile sale caracteristici. În cazurile ușoare de BPOC, principalul lucru este de a identifica diferențele față de alte boli asociate cu factori de agresiune asupra mediului, care apar subclinic sau cu simptome minore. În primul rând, aceasta se referă la diferite variante de bronșită cronică. Dificultatea apare atunci când se pune un diagnostic diferențial la pacienții cu BPOC severă. Este determinată nu numai de severitatea stării pacienților, de severitatea modificărilor ireversibile, ci și de un set mare de boli concomitente (boli coronariene, hipertensiune arterială, boli metabolice etc.).

7. Clasificarea modernă a BPOC.
Evaluarea cuprinzătoare a severității bolii
Clasificarea BPOC (Tabelul 8) din ultimii ani s-a bazat pe indicatori ai stării funcționale a plămânilor, pe baza valorilor VEMS post-bronhodilatator; ea distinge 4 stadii ale bolii.
Comitetul de experți GOLD 2011 a renunțat la utilizarea termenului „stadii” deoarece acest indicator se bazează doar pe valoarea VEMS și nu a fost adecvat pentru a caracteriza severitatea bolii. Studii recente au arătat că stadializarea nu este prezentă în toate cazurile de boală. Nu există dovezi pentru existența reală a stadiilor BPOC (trecerea de la o etapă la alta cu terapia modernă). În același timp, valorile VEMS rămân relevante, deoarece reflectă gradul (de la ușoară - stadiul I, respectiv, la extrem de sever - stadiul IV) de severitate a limitării fluxului de aer. Ele sunt utilizate într-o evaluare cuprinzătoare a severității pacienților cu BPOC.
Revizuirea din 2011 a documentului GOLD a propus o nouă clasificare bazată pe o evaluare integrată a severității pacienților cu BPOC. Se ia în considerare nu numai severitatea obstrucției bronșice (gradul de afectare a obstrucției bronșice) conform rezultatelor unui studiu spirometric, ci și datele clinice despre pacient: numărul de exacerbări ale BPOC pe an și severitatea clinică. simptome conform rezultatelor mMRC (Tabelul 3) și Testul de evaluare a BPOC (CAT) (Tabelul 9).
Se știe că „standardul de aur” pentru evaluarea impactului simptomelor asupra QOL este rezultatele Chestionarului Respirator St. George (SGRQ), scala sa „simptome”. Testul de evaluare CAT și, mai recent, Chestionarul Clinic BPOC (CCQ) au devenit mai larg utilizate în practica clinică.
În GOLD 2013, evaluarea simptomelor a fost mai extinsă prin utilizarea scalei CCQ, care face posibilă obiectivarea simptomelor atât pentru o zi, cât și pentru ultima săptămână și să le confere nu numai caracteristici calitative, ci și clinice (Tabelul 10) .
Scorul final se calculează din suma punctelor primite prin răspunsul la toate întrebările și se împarte la 10. Cu valoarea acestuia<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Clasificarea BPOC luând în considerare recomandările programului GOLD este prezentată în Tabelul 11.
Când se evaluează riscul, se recomandă selectarea celui mai înalt grad pe baza limitării fluxului de aer GOLD sau a antecedentelor de exacerbări.
Noua ediție din 2013 a GOLD a adăugat o prevedere conform căreia, dacă un pacient a avut chiar și o exacerbare în anul precedent care a dus la spitalizare (adică, exacerbare severă), pacientul trebuie să fie clasificat ca grup cu risc ridicat.
Astfel, o evaluare integrală a impactului BPOC asupra unui anumit pacient combină evaluarea simptomelor cu clasificarea spirometrică cu o evaluare a riscului de exacerbări.
Având în vedere acest lucru, diagnosticul de BPOC poate arăta astfel:
„Boala pulmonară obstructivă cronică...” și apoi evaluarea urmează:
- gradul de severitate (I-IV) al obstrucției bronșice;
- severitatea simptomelor clinice: pronunțată (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neexprimată (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frecvența exacerbărilor: rare (0-1), frecvente (≥2);
- fenotipul BPOC (dacă este posibil);
- boli concomitente.
Rolul bolilor concomitente este extrem de important în aprecierea severității BPOC, cu toate acestea, nici în ultima recomandare GOLD din 2013, aceasta nu și-a găsit un loc demn în clasificarea dată.
8. Terapie pentru BPOC stabilă
Scopul principal al tratamentului este prevenirea progresiei bolii. Obiectivele tratamentului sunt descrise în Tabelul 12.
Domenii principale de tratament:
I. Efecte non-farmacologice:
- reducerea influentei factorilor de risc;
- programe educaționale.
Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în Tabelul 13.
La pacienții cu boală severă (GOLD 2-4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.

II. Tratament medicamentos
Alegerea volumului terapiei farmacologice se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea VEMS post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii (Tabelele 14, 15).
Schemele de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, compilate luând în considerare o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de obstrucție bronșică), sunt date în Tabelul 16.
Alte tratamente includ oxigenoterapie, suport respirator și intervenții chirurgicale.
Terapia cu oxigen
S-a constatat că administrarea pe termen lung a oxigenului (O2) (>15 ore/zi) crește supraviețuirea la pacienții cu DN cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2++).
Suport respirator
Ventilația neinvazivă (VNI) este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC extrem de severă, stabilă.
Combinația NIV cu oxigenoterapie pe termen lung poate fi eficientă la pacienții selectați, mai ales în prezența hipercapniei evidente în timpul zilei.
Interventie chirurgicala
Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LVLR)
VAOL se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Utilizarea sa se efectuează la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.
Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și rezultatele funcționale la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt VEMS<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Artă. la respiratia aerului din camera si hipertensiunea pulmonara (Ppa >40 mm Hg).
9. Exacerbarea BPOC
Definiția și semnificația exacerbations of COPD
Dezvoltarea exacerbărilor este o trăsătură caracteristică a cursului BPOC. Conform definiției GOLD (2013): „O exacerbare a BPOC este un eveniment acut caracterizat printr-o agravare a simptomelor respiratorii care se extinde dincolo de fluctuațiile zilnice normale și duce la o schimbare a terapiei curente”.
Exacerbarea BPOC este unul dintre cele mai frecvente motive pentru pacienții care solicită asistență medicală de urgență. Dezvoltarea frecventă a exacerbărilor la pacienții cu BPOC duce la o deteriorare pe termen lung (până la câteva săptămâni) a funcției respiratorii și a schimbului de gaze, progresia mai rapidă a bolii, o scădere semnificativă a calității vieții pacienților și se asociază cu costuri economice semnificative pentru tratament. Mai mult, exacerbările BPOC conduc la decompensarea bolilor cronice concomitente. Exacerbările severe ale BPOC reprezintă principala cauză de deces la pacienți. În primele 5 zile de la debutul exacerbărilor, riscul de a dezvolta IAM crește de peste 2 ori.
Clasificarea exacerbărilor BPOC
Una dintre cele mai cunoscute clasificări ale severității exacerbărilor BPOC, propusă de grupul de lucru pentru definirea exacerbărilor BPOC, este prezentată în tabelul 17.
Steer și colab. a dezvoltat o nouă scară pentru a evalua prognosticul pacienților cu exacerbare a BPOC internați în spital. Au fost identificați cei mai puternici 5 predictori ai morții: 1) severitatea dificultății respiratorii conform scalei eMRCD; 2) eozinopenia sângelui periferic (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Acest scor a demonstrat o excelentă putere discriminatorie de a prezice mortalitatea în timpul exacerbării BPOC.
Cauzele exacerbărilor
Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor BPOC sunt infecțiile respiratorii bacteriene și virale și poluanții atmosferici, dar cauzele a aproximativ 20-30% din exacerbări nu pot fi determinate.
Dintre bacteriile în timpul exacerbării BPOC, cel mai important rol îl au Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae și Moraxella catarrhalis netipificabile. Studiile care au implicat pacienți cu exacerbări severe ale BPOC au arătat că enterobacteriile gram-negative și Pseudomonas aeruginosa pot fi mai frecvente la astfel de pacienți (Tabelul 18).
Rinovirusurile sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale infecțiilor virale respiratorii acute și pot fi o cauză semnificativă a exacerbărilor BPOC. Sa observat că exacerbările BPOC se dezvoltă cel mai adesea în lunile de toamnă-iarnă. O creștere a numărului de exacerbări ale BPOC poate fi asociată cu o creștere a prevalenței infecțiilor virale respiratorii în lunile de iarnă și o creștere a sensibilității epiteliului tractului respirator superior la acestea în timpul sezonului rece.
Condițiile care pot semăna cu exacerbări și/sau agravează cursul acestora includ pneumonia, embolia pulmonară, insuficiența cardiacă congestivă, aritmiile, pneumotoraxul și revărsatul pleural. Aceste afecțiuni ar trebui să fie diferențiate de exacerbări și, dacă sunt prezente, ar trebui să se asigure un tratament adecvat.
10. Terapia pentru exacerbarea BPOC
Tacticile de management pentru pacienții cu BPOC cu diferite grade de severitate a exacerbării sunt prezentate în Tabelul 19.
Bronhodilatatoare inhalatorii
Prescrierea bronhodilatatoarelor inhalatorii este una dintre verigile principale în tratamentul exacerbarii BPOC (A, 1++). În mod tradițional, pacienților cu exacerbare a BPOC li se prescriu fie β2-agoniști cu acțiune rapidă (salbutamol, fenoterol), fie medicamente anticolinergice cu acțiune rapidă (bromură de ipratropiu). Eficacitatea β2-agoniștilor și a bromurii de ipratropiu în exacerbarea BPOC este aproximativ aceeași (B, 2++), avantajul β2-agoniștilor este un debut mai rapid al acțiunii, iar medicamentele anticolinergice au siguranță ridicată și tolerabilitate bună. Astăzi, mulți experți consideră terapia combinată β2-agonist/bromură de ipratropiu drept strategia optimă pentru gestionarea exacerbărilor BPOC (B, 2++), în special în tratamentul pacienților cu BPOC cu exacerbări severe.
GKS
Conform studiilor clinice privind exacerbările BPOC care au necesitat spitalizarea pacienților într-un spital, corticosteroizii sistemici reduc timpul de debut a remisiunii, îmbunătățesc funcția pulmonară (FEV1) și reduc hipoxemia (PaO2) și pot reduce, de asemenea, riscul de recidivă precoce și eșecul tratamentului, reduce durata șederii în spital (A, 1+). Se recomandă de obicei un curs de terapie orală cu prednisolon în doză de 30-40 mg/zi timp de 5-14 zile (B, 2++). Conform datelor recente, pacienții cu exacerbare a BPOC și eozinofilie sanguină > 2% au cel mai bun răspuns la corticosteroizi sistemici (C, 2+).
O alternativă mai sigură la corticosteroizii sistemici pentru exacerbarea BPOC sunt inhalatorii, în special corticosteroizii nebulizați (B, 2++).
Terapie antibacteriană (ABT)
Deoarece bacteriile nu sunt cauza tuturor exacerbărilor BPOC (50%), este important să se determine indicațiile pentru prescrierea ABT în cazul exacerbărilor. Orientările actuale recomandă prescrierea de antibiotice pacienților cu cele mai severe exacerbări ale BPOC, de exemplu, cu exacerbări de tip I conform clasificării Anthonisen (adică, în prezența unei dificultăți crescute de respirație, a volumului crescut și a gradului de purulență a sputei) sau cu tip II exacerbări (prezența a 2 din 3 caracteristici enumerate) (B, 2++). La pacienții cu scenarii similare de exacerbări ale BPOC, antibioticele sunt cele mai eficiente, deoarece cauza acestor exacerbări este o infecție bacteriană. Antibioticele sunt, de asemenea, recomandate pentru pacienții cu exacerbare severă a BPOC care necesită invazive sau VNI (D, 3). Utilizarea biomarkerilor precum proteina C reactivă (CRP) ajută la îmbunătățirea abordărilor de diagnostic și tratament pentru pacienții cu exacerbare a BPOC (C, 2+). O creștere a nivelurilor CRP ≥15 mg/L în timpul exacerbării BPOC este un semn sensibil al infecției bacteriene.
Alegerea celor mai potrivite antibiotice pentru tratamentul exacerbărilor BPOC depinde de mulți factori, cum ar fi severitatea BPOC, factorii de risc pentru un rezultat slab al tratamentului (de exemplu, vârsta înaintată, valorile scăzute ale VEMS, exacerbările frecvente anterioare și comorbiditățile anterioare). terapie cu antibiotice (D, 3)).
Pentru exacerbările ușoare și moderate ale BPOC fără factori de risc, se recomandă prescrierea de macrolide moderne (azitromicină, claritromicină), cefalosporine (cefiximă etc.) (Tabelul 18). Fie amoxicilină/clavulanat, fie o fluorochinolonă respiratorie (levofloxacină sau moxifloxacină) este recomandată ca tratament de primă linie pentru pacienții cu exacerbări severe ale BPOC și factori de risc (B, 2++). Dacă există un risc mare de infecție cu P. aeruginosa, utilizați ciprofloxacină și alte medicamente cu activitate antipseudomonas (B, 2++).

Terapia cu oxigen
Hipoxemia reprezintă o amenințare reală pentru viața pacientului, prin urmare oxigenoterapia este o prioritate în tratamentul IRA pe fondul BPOC (B, 2++). Scopul terapiei cu oxigen este de a atinge PaO2 în intervalul 55-65 mm Hg. Artă. şi SaO2 88-92%. În cazul IRA la pacienții cu BPOC, cel mai adesea se folosesc canule nazale sau o mască Venturi pentru a elibera O2. Atunci când se administrează O2 prin canule, un flux de O2 de 1-2 L/min este suficient pentru majoritatea pacienților (D, 3). Masca Venturi este considerată metoda mai preferată de livrare a O2, deoarece permite valori destul de precise ale fracției de O2 din amestecul inhalat (FiO2), independent de ventilația minut și fluxul inspirator al pacientului. În medie, oxigenoterapia cu FiO2 24% crește PaO2 cu 10 mm Hg. Art., iar cu FiO2 28% - cu 20 mm Hg. Artă. După inițierea sau schimbarea regimului de oxigenoterapie, în următoarele 30-60 de minute. Se recomandă efectuarea unei analize de gaz a sângelui arterial pentru a monitoriza nivelul PaCO2 și pH-ul (D, 3).

NVL
NIV - asigurarea asistenței ventilației fără instalarea căilor respiratorii artificiale. Dezvoltarea acestei noi direcții de sprijin respirator face posibilă realizarea în siguranță și eficientă a descarcării mușchilor respiratori, restabilirea schimbului de gaze și reducerea dispneei la pacienții cu IRA. În timpul NIV, relația dintre pacient și aparatul respirator se realizează folosind măști nazale sau faciale (mai rar, căști și piese bucale), pacientul este conștient și, de regulă, nu este necesară utilizarea sedativelor și relaxantelor musculare. Un alt avantaj important al NIV este capacitatea de a o opri rapid, precum și de a o relua imediat dacă este necesar. Indicațiile și contraindicațiile pentru NIV sunt prezentate mai jos.
Criteriile de includere pentru VNI pentru ARF din cauza BPOC sunt:
1. Simptome și semne ale IRA:
- dispnee severă în repaus;
- frecvența respiratorie >24, participarea mușchilor respiratori auxiliari la respirație, paradoxul abdominal.
2. Semne ale tulburărilor de schimb de gaze:
- PaCO2 >45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2/ FiO2<200 мм рт. ст.
Criteriile de excludere pentru efectuarea VNI pentru IRA sunt:
1. Oprirea respirației.
2. Hemodinamică instabilă (hipotensiune arterială, aritmii necontrolate sau ischemie miocardică).
3. Incapacitatea de a proteja căile respiratorii (tulburări în tuse și înghițire).
4. Secreție bronșică excesivă.
5. Semne de afectare a conștienței (agitație sau depresie), incapacitatea pacientului de a coopera cu personalul medical.
Pacienții cu insuficiență respiratorie acută care necesită intubație traheală de urgență și suport respirator invaziv sunt considerați candidați nepotriviți pentru această metodă de suport respirator (C, 2+). NIV este singura metodă dovedită de terapie care poate reduce mortalitatea la pacienții cu BPOC cu IRA (A, 1++).
Suport respirator invaziv
Ventilația mecanică este indicată pacienților cu BPOC cu IRA la care medicamentele sau alte terapii conservatoare (NVL) nu conduc la o îmbunătățire suplimentară (B, 2++). Indicațiile pentru ventilație ar trebui să țină seama nu numai de lipsa de efect a metodelor conservatoare de terapie, de severitatea indicatorilor funcționali, ci și de viteza de dezvoltare a acestora și de reversibilitatea potențială a procesului care a provocat IRA.
Indicațiile absolute pentru ventilația mecanică pentru IRA pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) stop respirator;
2) tulburări severe de conștiență (stupor, comă);
3) hemodinamică instabilă (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) oboseala muschilor respiratori.
Indicațiile relative pentru ventilația mecanică pentru IRA pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) frecvența respiratorie >35/min;
2) pH-ul sângelui arterial<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
De regulă, atunci când se prescrie suport respirator, se efectuează o evaluare clinică și funcțională cuprinzătoare a stării pacientului. Înțărcarea de la ventilația mecanică ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil la pacienții cu BPOC (B, 2++), deoarece fiecare zi suplimentară de suport respirator invaziv crește semnificativ riscul de a dezvolta complicații ale ventilației mecanice, în special, cum ar fi pneumonia asociată ventilatorului (A) , 1+).
Metode de mobilizare și îndepărtare
secreție bronșică
Supraproducția de secreții și clearance-ul slab din căile respiratorii pot fi o problemă serioasă pentru mulți pacienți cu exacerbare severă a BPOC.
Potrivit unor studii recente, terapia cu medicamente mucoactive (acetilcisteină, carbocisteină, erdosteină) accelerează rezolvarea exacerbărilor BPOC și aduce o contribuție suplimentară la reducerea severității inflamației sistemice (C, 2+).
Odată cu exacerbarea BPOC, se poate obține o îmbunătățire semnificativă folosind metode speciale pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a tractului respirator. De exemplu, ventilația cu percuție de înaltă frecvență este o metodă de terapie respiratorie în care volume mici de aer („percuție”) sunt livrate pacientului la o frecvență ridicată, controlată.
(60-400 cicluri/min.) și un nivel de presiune controlat printr-un circuit special deschis de respirație (fazitron). „Percuția” poate fi administrată printr-o mască, piesa bucală, tub endotraheal și traheostomie. O altă metodă sunt vibrațiile (oscilațiile) de înaltă frecvență ale peretelui toracic, care sunt transmise prin torace către tractul respirator și fluxul de gaz care trece prin acesta. Vibrațiile de înaltă frecvență sunt create folosind o vestă gonflabilă care se potrivește strâns în jurul pieptului și este conectată la un compresor de aer.

11. BPOC și boli asociate
BPOC, împreună cu hipertensiunea arterială, boala coronariană și diabetul, constituie grupul principal de boli cronice - reprezintă mai mult de 30% din toate celelalte patologii umane. BPOC este adesea combinată cu aceste boli, care pot înrăutăți semnificativ prognosticul pacienților.
Cele mai frecvente comorbidități în BPOC sunt prezentate în Tabelul 20.
La pacienții cu BPOC, riscul de deces crește odată cu numărul de boli concomitente și nu depinde de valoarea VEMS (Fig. 3).
Toate cauzele de deces la pacienții cu BPOC sunt prezentate în Tabelul 21.
Conform unor studii populaționale ample, riscul de deces prin BCV la pacienții cu BPOC este crescut de 2-3 ori comparativ cu pacienții din aceleași grupe de vârstă și fără BPOC și reprezintă aproximativ 50% din numărul total de decese.
Patologia cardiovasculară este principala patologie care însoțește BPOC. Acesta este probabil grupul celor mai frecvente și mai grave boli care coexistă cu BPOC. Printre acestea, trebuie să evidențiem boala coronariană, insuficiența cardiacă cronică, fibrilația atrială și hipertensiunea arterială, care, aparent, este cel mai frecvent concomitent cu BPOC.
Adesea, tratamentul acestor pacienți devine controversat: medicamentele (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocante) utilizate pentru boala cardiacă ischemică și/sau hipertensiunea arterială pot agrava evoluția BPOC (risc de tuse, dificultăți de respirație, apariția sau agravarea obstrucția bronșică) și medicamentele prescrise pentru BPOC (bronhodilatatoare, corticosteroizi), pot afecta negativ evoluția patologiei cardiovasculare (risc de apariție a aritmiei cardiace, creșterea tensiunii arteriale). Cu toate acestea, tratamentul BCV la pacienții cu BPOC trebuie efectuat în conformitate cu recomandările standard, deoarece nu există dovezi că aceștia ar trebui tratați diferit în prezența BPOC. Dacă este necesar să se prescrie beta-blocante pacienților cu BPOC cu patologie cardiovasculară concomitentă, trebuie să se acorde preferință beta-blocantelor selective.
Osteoporoza și depresia sunt comorbidități importante care sunt adesea subdiagnosticate. Cu toate acestea, ele sunt asociate cu o stare de sănătate scăzută și un prognostic prost. Trebuie evitată prescrierea de cursuri repetate de corticosteroizi sistemici pentru exacerbări, deoarece utilizarea lor crește semnificativ riscul de a dezvolta osteoporoză și fracturi.
În ultimii ani, cazurile de combinație de sindrom metabolic și diabet la pacienții cu BPOC au devenit mai frecvente. Diabetul are un impact semnificativ asupra evoluției BPOC și agravează prognosticul bolii. La pacienții cu BPOC în combinație cu diabetul de tip 2, DN-ul este mai pronunțat, exacerbările sunt mai frecvente, se observă o evoluție mai severă a bolii coronariene, prezența IC cronică și hipertensiunea arterială, hipertensiunea pulmonară crește cu o severitate mai mică a hiperinflației.
La pacientii cu BPOC usoara, cea mai frecventa cauza de deces este cancerul pulmonar. La pacienții cu BPOC severă, funcția pulmonară redusă limitează semnificativ posibilitatea intervenției chirurgicale pentru cancerul pulmonar.

12. Reabilitarea și educarea pacientului
Una dintre metodele suplimentare recomandate de tratament pentru pacienții cu BPOC, începând cu stadiul II al bolii, este reabilitarea pulmonară. Eficacitatea sa a fost dovedită în îmbunătățirea toleranței la efort (A, 1++), a activității zilnice, reducerea percepției de dificultăți de respirație (A, 1++), a severității anxietății și a depresiei (A, 1+), reducerea numărul și durata internărilor (A, 1++), timpul de recuperare după externarea din spital și, în general, o creștere a calității vieții (A, 1++) și a supraviețuirii (B, 2++).
Reabilitarea pulmonară este un program cuprinzător de intervenții bazat pe terapie centrată pe pacient și include, pe lângă pregătirea fizică, programe educaționale și psihosociale menite să îmbunătățească bunăstarea fizică și emoțională a pacienților și să asigure aderența pe termen lung la comportamentele de sănătate.
Conform recomandărilor ERS/ATS din 2013, reabilitarea ar trebui să continue pentru
6-12 săptămâni (cel puțin 12 lecții, de 2 ori/săptămână, cu durata de 30 de minute sau mai mult) și includ următoarele componente:
1) pregătire fizică;
2) corectarea stării nutriționale;
3) educarea pacientului;
4) suport psihosocial.
Acest program poate fi efectuat fie în ambulatoriu, fie în spital.
Componenta principală a reabilitării pulmonare este pregătirea fizică, care poate crește eficacitatea bronhodilatatoarelor cu acțiune prelungită (B, 2++). O abordare integrată a implementării lor este deosebit de importantă, combinând exerciții pentru forță și rezistență: mersul pe jos, antrenarea mușchilor extremităților superioare și inferioare cu ajutorul expansoarelor, ganterelor, mașinilor de pas și exercițiilor pe bicicletă ergometru. În timpul acestor antrenamente, în lucru sunt implicate și diverse grupuri de articulații, iar abilitățile motorii fine ale mâinii sunt dezvoltate.
Toate exercițiile trebuie combinate cu exerciții de respirație menite să dezvolte modelul corect de respirație, ceea ce aduce beneficii suplimentare (C, 2+). În plus, exercițiile de respirație ar trebui să includă utilizarea unor simulatoare speciale (Prag PEP, IMT), care implică diferențial mușchii respiratori inspiratori și expiratori.
Corectarea stării nutriționale ar trebui să vizeze menținerea forței musculare prin proteine ​​și vitamine adecvate din dietă.
Pe lângă reabilitarea fizică, trebuie acordată multă atenție măsurilor care vizează schimbarea comportamentului pacienților, învățându-i abilitățile de a recunoaște în mod independent schimbările în cursul bolii și metodele de corectare a acestora.

* Bolile cronice ale căilor respiratorii, un ghid pentru medicii de îngrijire primară, 2005.

Clasificarea BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică) este largă și include o descriere a celor mai frecvente stadii ale bolii și a variantelor în care aceasta apare. Și deși nu toți pacienții progresează cu BPOC după același scenariu și nu toată lumea poate identifica un anumit tip, clasificarea rămâne întotdeauna relevantă: majoritatea pacienților se încadrează în ea.

Stadiile BPOC

Prima clasificare (clasificarea spirografică a BPOC), care a determinat etapele BPOC și criteriile acestora, a fost propusă încă din 1997 de un grup de oameni de știință reuniți într-un comitet numit „Inițiativa Mondială pentru BPOC” (în engleză numele este „Global Inițiativa pentru boala pulmonară obstructivă cronică” și prescurtat ca GOLD). Potrivit acestuia, există patru etape principale, fiecare dintre acestea fiind determinată în primul rând de VEMS - adică volumul expirației forțate în prima secundă:

• BPOC stadiul 1 nu are simptome speciale. Lumenul bronhiilor este destul de îngustat, iar fluxul de aer nu este, de asemenea, prea vizibil limitat. Pacientul nu întâmpină dificultăți în viața de zi cu zi, dificultăți de respirație se resimt numai în timpul activității fizice active, iar o tuse umedă apare doar ocazional, cel mai probabil noaptea. În această etapă, doar câteva persoane merg la medic, de obicei din cauza altor boli.
• BPOC gradul 2 devine mai pronunțat. Dificultățile de respirație începe imediat când încercați să faceți o activitate fizică, dimineața apare o tuse, însoțită de o descărcare vizibilă de spută - uneori purulentă. Pacientul observă că a devenit mai puțin rezistent și începe să sufere de boli respiratorii recurente - de la simple ARVI până la bronșită și pneumonie. Dacă motivul vizitei la medic nu este suspiciunea de BPOC, atunci mai devreme sau mai târziu pacientul îl va vedea în continuare din cauza infecțiilor concomitente.
• BPOC gradul 3 este descris ca o etapă severă - dacă pacientul are suficientă forță, el poate aplica pentru dizabilitate și poate aștepta cu încredere până când i se eliberează un certificat. Dificultățile de respirație apare chiar și la un efort fizic minor - chiar și la urcatul unei scări. Pacientul se simte amețit și vederea lui devine întunecată. Tusea apare mai des, cel putin de doua ori pe luna, devine paroxistica si se insoteste de dureri toracice. În același timp, aspectul se schimbă - pieptul se extinde, venele se umflă în gât, pielea își schimbă culoarea fie în albăstruie, fie în roz. Greutatea corporală fie scade, fie scade brusc.
• Etapa 4 BPOC înseamnă că puteți uita de orice capacitate de lucru - fluxul de aer care intră în plămânii pacientului nu depășește treizeci la sută din volumul necesar. Orice efort fizic - inclusiv schimbarea hainelor sau procedurile de igienă - provoacă dificultăți de respirație, respirație șuierătoare în piept și amețeli. Respirația în sine este grea și forțată. Pacientul trebuie să folosească în mod constant o butelie de oxigen. În cele mai grave cazuri, este necesară spitalizarea.

Cu toate acestea, în 2011, GOLD a concluzionat că astfel de criterii sunt prea vagi, iar stabilirea unui diagnostic exclusiv pe baza spirometriei (care este utilizată pentru a determina volumul expirator) este incorectă. Mai mult, nu toți pacienții au dezvoltat boala secvenţial, de la stadii ușoare până la severe - în multe cazuri, determinarea stadiului BPOC a fost imposibilă. A fost elaborat chestionarul CAT, care este completat de pacientul însuși și vă permite să determinați mai complet starea. În ea, pacientul trebuie să determine pe o scară de la unu la cinci cât de severe sunt simptomele sale:

• tuse – unul corespunde afirmației „fără tuse”, cinci „în mod constant”;
• spută – unul înseamnă „fără spută”, cinci înseamnă „sputa iese constant”;
• senzație de strângere în piept – „nu” și, respectiv, „foarte puternic”;
• dificultăți de respirație - de la „fără dificultăți de respirație deloc” la „respirație scurtă cu cel mai mic efort”;
• activități casnice – de la „fără restricții” la „sever limitat”;
• ieșirea din casă – de la „încrezător când este necesar” la „nici măcar când este necesar”;
• somn – de la „somn bun” la „insomnie”;
• energie – de la „plin de energie” la „nicio energie”.

Rezultatul este determinat prin numărarea punctelor. Dacă există mai puțin de zece, boala nu are aproape niciun efect asupra vieții pacientului. Mai puțin de douăzeci, dar mai mult de zece – are un efect moderat. Mai puțin de treizeci – are o influență puternică. Peste treizeci de ani are un impact uriaș asupra vieții.

Sunt de asemenea luați în considerare indicatorii obiectivi ai stării pacientului, care pot fi înregistrate cu ajutorul instrumentelor. Principalele sunt tensiunea oxigenului și saturația hemoglobinei. La o persoană sănătoasă, prima valoare nu scade sub optzeci, iar a doua nu scade sub nouăzeci. La pacienți, în funcție de severitatea afecțiunii, numerele variază:

• cu relativ ușor – până la optzeci și nouăzeci în prezența simptomelor;
• în timpul severității moderate - până la șaizeci și optzeci;
• în cazuri severe - mai puțin de patruzeci și aproximativ șaptezeci și cinci.

După 2011, conform GOLD, BPOC nu mai are stadii. Există doar grade de severitate, care indică cât de mult aer intră în plămâni. Iar concluzia generală despre starea pacientului nu arată ca „se află într-un anumit stadiu al BPOC”, ci mai degrabă „se află într-un anumit grup de risc pentru exacerbări, consecințe adverse și deces din cauza BPOC”. Sunt patru în total.

• Grupa A – risc scăzut, simptome puține. Pacientul aparține grupului dacă nu a avut mai mult de o exacerbare într-un an, a obținut mai puțin de zece puncte la CAT și dificultățile de respirație apar doar în timpul efortului.
• Grupa B – risc scăzut, multe simptome. Pacientul aparține grupului dacă nu a existat mai mult de o exacerbare, dar dispneea apare frecvent, iar scorul CAT este mai mare de zece puncte.
• Grupa C – risc ridicat, simptome puține. Pacientul aparține grupului dacă a avut mai mult de o exacerbare într-un an, în timpul efortului apare dificultăți de respirație, iar scorul CAT este mai mic de zece.
• Grupa D – risc ridicat, multe simptome. Mai mult de o exacerbare, dificultăți de respirație apar la cel mai mic efort fizic, iar CAT are mai mult de zece.

Clasificarea, deși a fost făcută în așa fel încât să țină cont cât mai mult posibil de starea unui anumit pacient, totuși nu a inclus doi indicatori importanți care afectează viața pacientului și sunt indicați în diagnostic. Acestea sunt fenotipurile BPOC și bolile asociate.

Fenotipurile BPOC

În boala pulmonară obstructivă cronică, există două fenotipuri principale care determină cum arată pacientul și cum evoluează boala.

Tip bronșic:

• Cauză. Este cauzată de bronșită cronică, a cărei recidive apar pe parcursul a cel puțin doi ani.
• Modificări în plămâni. Fluorografia arată că pereții bronhiilor sunt îngroșați. Spirometria arată că fluxul de aer este slăbit și intră doar parțial în plămâni.
• Vârsta clasică de depistare a bolii este de cincizeci și peste.
• Caracteristicile aspectului pacientului. Pacientul are o culoare albăstruie pronunțată a pielii, un piept în formă de butoi, greutatea corporală crește de obicei din cauza apetitului crescut și se poate apropia de limita obezității.
• Simptomul principal este o tuse, paroxistică, cu scurgere de spută purulentă copioasă.
• Infecțiile sunt frecvente, deoarece bronhiile nu sunt capabile să filtreze agentul patogen.
• Deformarea mușchiului inimii conform tipului „inimii pulmonare” este frecventă.

Cor pulmonale este un simptom concomitent în care ventriculul drept se mărește și ritmul cardiac se accelerează - în acest fel organismul încearcă să compenseze lipsa de oxigen din sânge:

• Raze X. Se poate observa că inima este deformată și mărită, iar modelul plămânilor este îmbunătățit.
• Capacitatea de difuzie a plămânilor este timpul necesar pentru ca moleculele de gaz să intre în sânge. În mod normal, dacă scade, nu este mult.
• Prognoza. Conform statisticilor, tipul de bronșită are o rată mai mare a mortalității.

Tipul de bronșită este denumit popular „edem albastru” și aceasta este o descriere destul de exactă - un pacient cu acest tip de BPOC este de obicei albastru-pal, supraponderal, tusește constant, dar este alert - respirația scurtă nu îl afectează la fel de mult ca pacienţi cu celălalt tip.

Tip emfizematos:

• Cauză. Cauza este emfizemul pulmonar cronic.
• Modificări în plămâni. Fluorografia arată clar că pereții despărțitori dintre alveole sunt distruse și se formează cavități umplute cu aer - bulle. Spirometria detectează hiperventilația - oxigenul intră în plămâni, dar nu este absorbit în sânge.
• Vârsta clasică de depistare a bolii este de șaizeci și mai mult.
• Caracteristicile aspectului pacientului. Pacientul are pielea de culoare roz, pieptul este și el în formă de butoi, venele se umflă în gât, greutatea corporală scade din cauza scăderii apetitului și se poate apropia de granița valorilor periculoase.
• Principalul simptom este respirația scurtă, care poate apărea chiar și în repaus.
• Infecțiile sunt rare, deoarece plămânii încă fac față filtrării.
• Deformarea de tip „cor pulmonale” este rară, lipsa de oxigen nu este atât de pronunțată.
• Raze X. Imaginea prezintă bule și deformarea inimii.
• Capacitatea de difuzie este evident mult redusă.
• Prognoza. Potrivit statisticilor, acest tip are o speranță de viață mai lungă.

În mod popular, tipul emfizematos este numit „puffer roz” și acest lucru este, de asemenea, destul de precis: un pacient cu acest tip de hodl este de obicei slab, cu o culoare a pielii nenatural de roz, este în mod constant fără suflare și preferă să nu mai iasă din casă. .

Dacă un pacient are o combinație de simptome de ambele tipuri, ei vorbesc despre un fenotip mixt de BPOC - apare destul de des într-o mare varietate de variații. De asemenea, în ultimii ani, oamenii de știință au identificat mai multe subtipuri:

• Cu exacerbări frecvente. Diagnosticat dacă pacientul este trimis la spital cu exacerbări de cel puțin patru ori pe an. Apare în stadiile C și D.
• Cu astm bronșic. Apare într-o treime din cazuri - cu toate simptomele BPOC, pacientul se simte ușurat dacă folosește medicamente pentru combaterea astmului. De asemenea, suferă de crize de astm.
• Cu un început devreme. Se caracterizează printr-un progres rapid și se explică prin predispoziția genetică.
• La o vârstă frageda. BPOC este o boală a persoanelor în vârstă, dar poate afecta și tinerii. În acest caz, este de obicei de multe ori mai periculos și are o rată mare a mortalității.

Boli concomitente

Cu BPOC, pacientul are șanse mari să sufere nu doar de obstrucția în sine, ci și de bolile care o însoțesc. Printre ei:

• Boli cardiovasculare, de la boli coronariene până la insuficiență cardiacă. Ele apar în aproape jumătate din cazuri și sunt explicate foarte simplu: cu o lipsă de oxigen în organism, sistemul cardiovascular se confruntă cu un stres mare: inima se mișcă mai repede, sângele curge mai repede prin vene, iar lumenul vaselor de sânge se îngustează. După ceva timp, pacientul începe să observe dureri în piept, puls accelerat, dureri de cap și dificultăți de respirație crescute. O treime dintre pacienții a căror BPOC este însoțită de boli cardiovasculare mor din cauza acestora.
• Osteoporoza. Apare într-o treime din cazuri. Nu fatal, dar foarte neplăcut și cauzat și de lipsa de oxigen. Simptomul său principal sunt oasele fragile. Ca urmare, coloana vertebrală a pacientului este îndoită, postura lui se deteriorează, spatele și membrele îi dor, se observă crampe nocturne la nivelul picioarelor și slăbiciune generală. Rezistența și mobilitatea degetelor scad. Orice fractură durează foarte mult pentru a se vindeca și poate fi fatală. Adesea există probleme cu tractul gastrointestinal - constipație și diaree, care sunt cauzate de presiunea coloanei vertebrale curbate asupra organelor interne.
• Depresie. Apare la aproape jumătate dintre pacienți. Adesea pericolele sale rămân subestimate, iar pacientul suferă între timp de tonus scăzut, lipsă de energie și motivație, gânduri suicidare, anxietate crescută, sentimente de singurătate și probleme de învățare. Totul este văzut într-o lumină mohorâtă, starea de spirit rămâne constant deprimată. Motivul este atât lipsa de oxigen, cât și impactul pe care BPOC îl are asupra întregii vieți a pacientului. Depresia nu este fatală, dar este dificil de tratat și reduce semnificativ plăcerea pe care pacientul o poate obține de la viață.
• Infecții. Acestea apar la șaptezeci la sută dintre pacienți și provoacă decesul într-o treime din cazuri. Acest lucru se explică prin faptul că plămânii afectați de BPOC sunt foarte vulnerabili la orice agent patogen și este dificil să se atenueze inflamația din ei. Mai mult, orice creștere a producției de spută înseamnă o scădere a fluxului de aer și a riscului de a dezvolta insuficiență respiratorie.
• Sindromul de apnee în somn. În caz de apnee, pacientul încetează să respire noaptea pentru mai mult de zece secunde. Ca urmare, el suferă de înfometare constantă de oxigen și poate chiar să moară din cauza insuficienței respiratorii.
• Cancer. Apare frecvent și provoacă moartea într-un caz din cinci. Se explică, ca și infecțiile, prin vulnerabilitatea plămânilor.

La bărbați, BPOC este adesea însoțită de impotență, iar la persoanele în vârstă provoacă cataractă.

Diagnostic și handicap

Formularea diagnosticului de BPOC presupune o întreagă formulă pe care medicii o urmează:

1. denumirea bolii – boală pulmonară cronică;
2. Fenotipul BPOC – mixt, bronșită, emfizematos;
3. severitatea obstrucției bronșice – de la ușoară la extrem de severă;
4. severitatea simptomelor BPOC – determinată de CAT;
5. frecvența exacerbărilor – mai mult de două frecvente, mai puțin rare;
6. boli însoțitoare.

Ca urmare, atunci când examinarea a fost finalizată conform planificării, pacientul primește un diagnostic care sună, de exemplu, astfel: „boală pulmonară obstructivă cronică de tip bronșită, gradul II de obstrucție bronșică cu simptome severe, exacerbări frecvente, agravate. prin osteoporoză.”

Pe baza rezultatelor examinării, se elaborează un plan de tratament și pacientul poate revendica handicap - cu cât BPOC este mai severă, cu atât este mai probabil ca primul grup să fie diagnosticat.

Și deși BPOC nu are leac, pacientul trebuie să facă tot ce îi stă în putere pentru a-și menține sănătatea la un anumit nivel - și atunci atât calitatea, cât și durata vieții sale vor crește. Principalul lucru este să rămâneți optimist în timpul procesului și să nu neglijați sfaturile medicilor.

Societatea Rusă de Respirație

boala pulmonară obstructivă cronică

Chuchalin Alexander Grigorievici	Director al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare în pneumologie” FMBA
	Rusia, Președintele Consiliului de Administrație al Rusiei
	Societatea Respiratorie, șef
	medic specialist pneumolog independent
	Ministerul Sănătății al Federației Ruse, academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor,
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Șef al Departamentului de Fiziologie Clinică
	și studiile clinice ale instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare
Avdeev Serghei Nikolaevici	Director adjunct pentru cercetare,
	Șeful departamentului clinic al instituției bugetare de stat federale „Institutul de cercetare
	pneumologie” FMBA din Rusia, profesor, doctor în științe medicale.
Belevski Andrei	Profesor al Departamentului de Pneumologie, Instituția de Învățământ de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat
Stanislavovici	RNRMU numit după N.I. Pirogova, cap
	laboratorul de reabilitare al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare
	Pneumologie" FMBA din Rusia , profesor, doctor în științe medicale
Leshcenko Igor Viktorovici	Profesor al Departamentului de Ftiziologie şi
	pneumologie GBOU VPO USMU, sef
	medic specialist pneumolog independent al Ministerului Sănătății
	Regiunea și administrația Sverdlovsk
	îngrijirea sănătății din Ekaterinburg, științific
	Şeful Clinicii Medicale
	Asociația „Spitalul Nou”, profesor,
	Doctor în științe medicale, doctor onorat al Rusiei,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Profesor asociat, Departamentul de Pneumologie, Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia
	numit după N.I. Pirogova, cercetător de frunte
	laboratorul de reabilitare al instituției bugetare federale de stat „Institutul de cercetare
	Pneumologie" FMBA din Rusia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna	Profesor al Departamentului de Facultate de Terapie Nr.
	Facultatea I de Medicină, Instituția de Învățământ de la bugetul de stat de Învățământ Profesional Superior Întâi
	MSMU im. LOR. Sechenova, profesor, doctor în științe medicale,
	Doctor onorat al Federației Ruse
Şmelev Evgenii Ivanovici	Şeful Departamentului de Diferenţial
	diagnosticul tuberculozei Institutul Central de Cercetare al Academiei Ruse de Științe Medicale, doctor
	Miere. Științe, Profesor, Doctor în Științe Medicale, Onorat
	om de știință al Federației Ruse.

	Metodologie
	Definiție și epidemiologie BPOC
	Tabloul clinic al BPOC
	Principii de diagnostic
	Teste funcționale în diagnosticare și monitorizare
	Curs BPOC
	Diagnosticul diferențial al BPOC
	Clasificarea modernă a BPOC. Cuprinzător
	evaluarea severității.
	Terapia pentru BPOC stabilă
	Exacerbarea BPOC
	Tratament pentru exacerbarea BPOC
	BPOC și boli asociate
	Reabilitarea și educarea pacientului

1. Metodologie

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

căutare în baze de date electronice.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

Consensul experților;

					Descriere
	dovezi
			Meta-analize de înaltă calitate, recenzii sistematice
			studii randomizate controlate (RCT) sau
			RCT cu risc foarte scăzut de părtinire
			Meta-analize efectuate calitativ, sistematice sau
			RCT cu risc scăzut de părtinire
			Meta-analize, RCT sistematice sau cu risc ridicat
			erori sistematice
			Calitate superioară	recenzii sistematice		cercetare
			caz-control		cohortă	cercetare.
			Recenzii de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau
			studii de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte
			erori confuze sau sistematice și probabilitate medie
			relație cauzală
			Studii caz-control bine realizate sau
			studii de cohortă cu risc moderat de efecte de confuzie
			sau erori sistematice și probabilitatea medie de cauzalitate
			relatii
			Studii de caz-control sau de cohortă cu
			risc ridicat de amestecare a efectelor sau sistematice
			erori și probabilitatea medie a relației cauzale
			Studii non-analitice (de exemplu, rapoarte de caz,
			serie de cazuri)
			Opinia expertului

Metode utilizate pentru analiza probelor:

Recenzii sistematice cu tabele de dovezi.

Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor:

La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, influențează puterea recomandărilor rezultate.

Examinarea metodologică se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și chestionare utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE elaborat de Departamentul de Sănătate din New South Wales. Acest chestionar este conceput pentru a fi evaluat în detaliu și adaptat pentru a îndeplini cerințele Societății Ruse de Respirație (RRS) pentru a menține un echilibru optim între rigoarea metodologică și aplicabilitatea practică.

Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat și de un factor subiectiv. Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru. Orice diferențe de evaluări au fost discutate de întregul grup în ansamblu. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.

Tabele de dovezi:

Tabelele cu dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.

Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:

	Descriere
	Cel puțin o meta-analiză, revizuire sistematică sau RCT,
	demonstrarea durabilității rezultatelor
	Un corp de dovezi, inclusiv rezultatele studiilor evaluate
	sustenabilitatea generală a rezultatelor
	dovezi extrapolate din studii evaluate 1++
	Un corp de dovezi, inclusiv rezultatele studiilor evaluate
	sustenabilitatea generală a rezultatelor;
	dovezi extrapolate din studii evaluate 2++
	Dovezi de nivel 3 sau 4;
	dovezi extrapolate din studii evaluate 2+

Puncte de bune practici (GPP):

Analiză economică:

Nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.

Evaluare expertă externă;

Evaluarea expertului intern.

Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de experți independenți cărora li s-a cerut să comenteze în primul rând măsura în care interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor este de înțeles.

S-au primit comentarii de la medicii primari și terapeuții locali cu privire la claritatea recomandărilor și evaluarea lor cu privire la importanța recomandărilor ca instrument de lucru în practica zilnică.

O versiune preliminară a fost, de asemenea, trimisă unui evaluator non-medical pentru comentarii din perspectiva pacientului.

Comentariile primite de la experți au fost atent sistematizate și discutate de către președinte și membrii grupului de lucru. Fiecare punct a fost discutat și au fost înregistrate modificările rezultate ale recomandărilor. Dacă nu s-au făcut modificări, atunci au fost înregistrate motivele refuzului de a face modificări.

Consultare și evaluare de specialitate:

Versiunea preliminară a fost postată pentru o discuție largă pe site-ul RPO, astfel încât persoanele care nu au participat la congres să aibă posibilitatea de a participa la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor.

Grup de lucru:

Pentru revizuirea finală și controlul calității, recomandările au fost reanalizate de către membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile și comentariile experților au fost luate în considerare, iar riscul erorilor sistematice în elaborarea recomandărilor a fost minimizat.

2. Definiția BPOC și epidemiologie

Definiție

BPOC este o boală prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin limitarea persistentă a fluxului de aer, care este de obicei progresivă și asociată cu un răspuns inflamator cronic semnificativ al plămânilor la particulele sau gazele patogene. La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot influența severitatea generală a BPOC (GOLD 2014).

În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul.Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca prezența unei tuse cu

producția de spută timp de cel puțin 3 luni în următorii 2 ani.

Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări persistente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză.

La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente, iar în unele cazuri este destul de dificil să se distingă clinic între ele în stadiile incipiente ale bolii.

Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).

Epidemiologie

Prevalența

BPOC este în prezent o problemă globală. În unele țări din lume, prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele pentru această variabilitate sunt diferențele în stilul de viață, comportamentul și expunerea oamenilor la o varietate de agenți dăunători.

Unul dintre studiile globale (Proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC utilizând chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile de adulți cu vârsta peste 40 de ani atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența BPOC stadiul II și superior (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor cu vârsta peste 40 de ani a fost de 10,1 ± 4,8%; inclusiv pentru bărbați – 11,8±7,9% și pentru femei – 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în totalul eșantionului a fost de 14,5% (bărbați - 18,7%, femei - 11,2%). Conform rezultatelor unui alt studiu rusesc efectuat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul populației rurale de 6,6%. Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la 69 de ani, 10,1% dintre bărbații din oraș și 22,6% din mediul rural au suferit de boală. Aproape fiecare al doilea bărbat în vârstă de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.

Mortalitate

Potrivit OMS, BPOC este în prezent a 4-a cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor din cauza BPOC în fiecare an, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază semnificativ: de la 0,20 la 100.000 de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia, la 80 la 100.000 de locuitori.

V Ucraina și România.

ÎN perioada 1990-2000 mortalitatea de la boli cardiovasculare

V per total și din cauza accidentului vascular cerebral au scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea din BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității din BPOC este observată în rândul femeilor.

Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală), rezistența fizică conform testului de mers pe 6 minute și severitatea dificultății respiratorii, frecvența și severitatea exacerbărilor, hipertensiunea pulmonară. .

Principalele cauze de deces la pacientii cu BPOC sunt insuficienta respiratorie (RF), cancerul pulmonar, bolile cardiovasculare si tumorile de alte localizari.

Semnificația socio-economică a BPOC

ÎN În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă Locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1

din punct de vedere al costurilor directe, depășirea costurilor directe ale astmului bronșic de 1,9 ori. Costurile economice per pacient asociate cu BPOC sunt de trei ori mai mari decât pentru un pacient cu astm bronșic. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC indică faptul că mai mult de 80% din costuri sunt cheltuite pentru îngrijirea pacienților internați și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a constatat că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu boală severă. Cele mai mari daune economice provin din tratarea exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), se ridică la 24,1 miliarde de ruble.

3. Tabloul clinic al BPOC

În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibil bioorganic etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala se desfășoară fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).

Primele semne cu care pacienții se adresează medicului sunt tusea, adesea cu producție de spută, și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În timpul anotimpurilor reci apar „răceli frecvente”. Acesta este tabloul clinic al debutului bolii, pe care medicul îl consideră o manifestare a bronșitei fumătorului, iar diagnosticul de BPOC în acest stadiu practic nu este pus.

Tusea cronică, de obicei primul simptom al BPOC, este adesea subestimată de către pacienți, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau a expunerii la factori negativi de mediu. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.

Dispneea este cel mai important simptom al BPOC (4; D). Este adesea motivul pentru a solicita ajutor medical și principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Impactul lipsei de aer asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Council (MRC). Inițial, respirația scurtă apare cu un nivel relativ ridicat de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe un teren plan sau urcarea scărilor. Pe măsură ce boala progresează, respirația scurtă se intensifică și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar mai târziu apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei folosind scala MRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.

Tabelul 3. Scorul de dispnee folosind Scala de dispnee a Medical Research Council Scale (MRC).

			Descriere
			Simt lipsă de aer doar în timpul activității fizice intense.
			sarcină
			Îmi lipsesc respirația când merg repede pe un teren plan sau
			mergând pe un deal blând
			Respirația scurtă mă face să merg mai încet pe teren plan,
			decât oamenii de aceeași vârstă, sau se oprește la mine
			respir când merg pe teren plan în mod obișnuit
			tempo pentru mine

Când descrieți tabloul clinic al BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.

Severitatea simptomelor variază în funcție de faza bolii (curs stabil sau exacerbare). O afecțiune în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ de-a lungul săptămânilor sau chiar lunilor ar trebui considerată stabilă, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată doar cu urmărirea pe termen lung (6-12 luni) a pacientului.

Exacerbările bolii au un impact semnificativ asupra tabloului clinic - care apare periodic deteriorarea stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele. capcane de aer în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dificultății respiratorii, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de constricție în piept și o scădere a toleranței la efort. În plus, intensitatea tusei crește, cantitatea de spută, natura separării acesteia, culoarea și vâscozitatea se modifică (crește sau scade brusc). În același timp, indicatorii funcției respirației externe și a gazelor din sânge se deteriorează: indicatorii de viteză (FEV1 etc.) scad, pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie.

Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și exacerbare a bolii, dar variază de la persoană la persoană. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate.

Tabloul clinic al bolii depinde în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice ale BPOC. De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.

Tipul de bronșită se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită (tuse, producție de spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică este foarte rar posibil să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșită al BPOC în așa-numita. forma „pură” (mai corect ar fi să vorbim despre un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii). Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.

Tabelul 4. Caracteristici clinice și de laborator ale celor două fenotipuri principale de BPOC.

Particularități	extern	Nutriție redusă			Nutriție sporită
		Ten roz			Cianoză difuză
		Extremitățile sunt reci			Membrele sunt calde
Simptomul predominant
		Puțin – adesea mucoasă			Abundent - adesea mucoasa -
Infecție bronșică
Inima pulmonară
		stadiu terminal
Radiografie		Hiperinflația,			Câştig	pulmonar
cufăr		bulos	schimbări,			crește
		inima „verticală”.			dimensiunea inimii
Hematocrit, %
PaO2
PaCO2
Difuzia						mic
abilitate					declin

Dacă este imposibil să distingem predominanța unui fenotip sau altuia, ar trebui să vorbim despre un fenotip mixt. În mediile clinice, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.

Pe lângă cele de mai sus, în prezent sunt identificate și alte fenotipuri ale bolii. În primul rând, acest lucru se aplică așa-numitului fenotip de suprapunere (o combinație de BPOC și astm). Deși este necesară diferențierea cu atenție între pacienții cu BPOC și astm și diferența semnificativă în inflamația cronică în aceste boli, la unii pacienți BPOC și astmul pot fi prezente simultan. Acest fenotip se poate dezvolta la pacienții fumători care suferă de astm bronșic. Împreună cu aceasta, în urma unor studii pe scară largă s-a demonstrat că aproximativ 20-30% dintre pacienții cu BPOC pot avea obstrucție bronșică reversibilă, iar eozinofilele apar în compoziția celulară în timpul inflamației. Unii dintre acești pacienți pot fi atribuiți și fenotipului „BPOC + BA”. Astfel de pacienți răspund bine la terapia cu corticosteroizi.

Un alt fenotip care a fost raportat recent este cel al pacienților cu exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări pe an, sau 1 sau mai multe exacerbări care duc la spitalizare). Importanța acestui fenotip este determinată de faptul că pacientul iese dintr-o exacerbare cu indicatori funcționali redusi ai plămânilor, iar frecvența exacerbărilor afectează în mod direct speranța de viață a pacienților și necesită o abordare individuală a tratamentului. Identificarea a numeroase alte fenotipuri necesită clarificări suplimentare. Mai multe studii recente au atras atenția asupra diferențelor în prezentarea clinică a BPOC între bărbați și femei. După cum s-a dovedit, femeile se caracterizează printr-o hiperreactivitate mai pronunțată a tractului respirator, ele raportează dificultăți de respirație mai pronunțate la aceleași niveluri de obstrucție bronșică ca la bărbați etc. Cu aceiași indicatori funcționali, oxigenarea are loc mai bine la femei decât la bărbați. Cu toate acestea, femeile au mai multe șanse de a dezvolta exacerbări, arată mai puțin efect al antrenamentului fizic în programele de reabilitare și își evaluează calitatea vieții mai scăzută conform chestionarelor standard.

Este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC prezintă numeroase manifestări extrapulmonare ale bolii datorită efectului sistemic al bolii cronice.

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală în general prevenibilă și vindecabilă, caracterizată prin limitarea persistentă a fluxului de aer care este de obicei progresivă și asociată cu un răspuns inflamator cronic crescut al căilor respiratorii și plămânilor ca răspuns la expunerea la particule și gaze dăunătoare. Exacerbările și bolile concomitente contribuie la o evoluție mai severă a bolii.

Această definiție a bolii a fost păstrată în documentul organizației internaționale, care se autointitulează Inițiativa Globală pentru Boala pulmonară obstructivă cronică (GOLD) și monitorizează constant această problemă și, de asemenea, își prezintă documentele anuale medicilor. Cea mai recentă actualizare GOLD-2016 a scăzut în volum și are o serie de completări, despre care vom discuta în acest articol. În Rusia, majoritatea prevederilor GOLD au fost aprobate și implementate în ghidurile clinice naționale.

Epidemiologie

BPOC este o problemă semnificativă de sănătate publică și va rămâne așa atâta timp cât proporția populației care fumează rămâne ridicată. O problemă aparte este BPOC la nefumători, atunci când dezvoltarea bolii este asociată cu poluarea industrială, condițiile de muncă nefavorabile atât în ​​mediul urban, cât și în mediul rural, contactul cu fumuri, metale, cărbune, alte pulberi industriale, fumuri chimice etc. aceasta duce la considerarea BPOC ca o boală profesională. Potrivit Institutului Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății al Ministerului Sănătății din Federația Rusă, incidența BPOC din 2005 până în 2012 a crescut de la 525,6 la 668,4 la 100 de mii de locuitori, adică dinamica creșterii a fost de peste 27% .

Site-ul Organizației Mondiale a Sănătății prezintă structura cauzelor de deces din ultimii 12 ani (2010-2012), în care BPOC și infecțiile căilor respiratorii inferioare împart locul 3-4 și în total ies efectiv pe primul loc. Cu toate acestea, la împărțirea țărilor la nivelul veniturilor, această poziție se schimbă. În țările cu venituri mici, populația nu supraviețuiește până la stadiile finale ale BPOC și moare din cauza infecțiilor tractului respirator inferior, afecțiunilor asociate cu infecția cu HIV și diaree. BPOC nu se numără printre primele zece cauze de deces în aceste țări. În țările cu venit mare pe cap de locuitor, BPOC și infecțiile tractului respirator inferior au 5-6 locuri, iar liderii sunt bolile coronariene și accidentul vascular cerebral. Cu venituri peste medie, BPOC s-a situat pe locul trei la cauzele de deces, iar sub medie - pe locul 4. În 2015, a fost efectuată o analiză sistematică a 123 de publicații privind prevalența BPOC în rândul populației cu vârsta de 30 de ani și peste din lume pentru perioada 1990-2010. În această perioadă, prevalența BPOC a crescut de la 10,7% la 11,7. % (sau de la 227,3 milioane la 297 milioane de pacienți cu BPOC). Creșterea ratei a fost cea mai mare în rândul americanilor și cea mai mică în Asia de Sud-Est. În rândul locuitorilor din mediul urban, prevalența BPOC a crescut de la 13,2% la 13,6%, iar în rândul locuitorilor din mediul rural - de la 8,8% la 9,7%. În rândul bărbaților, BPOC a fost de aproape 2 ori mai frecventă decât în ​​rândul femeilor - 14,3% și, respectiv, 7,6%. Pentru Republica Tatarstan, BPOC este, de asemenea, o problemă presantă. La sfârșitul anului 2014, în Tatarstan erau înregistrați 73.838 de pacienți cu BPOC, rata mortalității a fost de 21,2 la 100 de mii de locuitori, iar rata mortalității a fost de 1,25%.

Dinamica nefavorabilă a epidemiologiei BPOC a fost remarcată în ciuda progreselor mari în farmacologia clinică a bronhodilatatoarelor și a medicamentelor antiinflamatoare. Odată cu îmbunătățirea calității și selectivității acțiunii, noile medicamente devin din ce în ce mai scumpe, crescând semnificativ povara economică și socială a BPOC pentru sistemul de sănătate (conform estimărilor experților ale Fundației Publice pentru Calitatea Vieții, povara economică a BPOC pentru Federația Rusă în 2013 prețurile au fost estimate la peste 24 de miliarde de ruble, în timp ce de aproape 2 ori depășește povara economică a astmului bronșic).

Evaluarea datelor epidemiologice privind BPOC este complicată de o serie de motive obiective. În primul rând, până de curând, în codurile ICD-10, această nosologie era în aceeași coloană cu bronșiectazia. În versiunea actualizată a clasificării, această poziție a fost eliminată, dar ar trebui să devină consacrată legislativ și în concordanță cu statisticile Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor și Rosstat. Până în prezent această poziție nu a fost implementată, ceea ce are un impact negativ asupra prognozării volumului asistenței medicale și bugetării fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate.

Clinică și diagnosticare

BPOC este o afecțiune care poate fi prevenită, deoarece cauzele sale sunt bine cunoscute. În primul rând, fumatul. În cea mai recentă ediție GOLD, împreună cu fumatul, praful profesional și expunerile chimice, poluarea aerului din interior de la gătit și încălzire (în special în rândul femeilor din țările în curs de dezvoltare) sunt considerate factori de risc pentru BPOC.

A doua problemă este că criteriul pentru diagnosticul final al BPOC este prezența datelor spirometriei expiratorii forțate după un test cu un bronhodilatator cu acțiune scurtă. O procedură care este de înțeles și prevăzută cu o gamă largă de echipamente, spirometria nu a primit încă distribuția și disponibilitatea corespunzătoare în lume. Dar chiar dacă metoda este disponibilă, este important să se controleze calitatea înregistrării și interpretării curbelor. Trebuie remarcat faptul că, conform celei mai recente revizuiri GOLD, spirometria este necesară pentru a face un diagnostic definitiv de BPOC, în timp ce anterior era folosită pentru a confirma diagnosticul de BPOC.

Compararea simptomelor, plângerilor și spirometriei în diagnosticul BPOC este subiectul cercetărilor și completărilor la ghiduri. Pe de o parte, un studiu publicat recent despre prevalența sindromului bronho-obstructiv în nord-vestul Rusiei a arătat că valoarea prognostică a simptomelor nu depășește 11%.

În același timp, este extrem de important să se concentreze medicii, în special medicii interniști, medicii generaliști și medicii de medicină de familie, asupra prezenței simptomelor caracteristice BPOC pentru a identifica cu promptitudine acești pacienți și a efectua rutarea corectă a acestora. Cea mai recentă ediție a GOLD notează că „tusea și producția de spută sunt asociate cu o mortalitate crescută la pacienții cu BPOC ușoară până la moderată”, iar evaluarea BPOC se bazează pe severitatea simptomelor, riscul de exacerbări viitoare, severitatea anomaliilor spirometrice și identificarea. a comorbidităților.

Reglementările privind interpretarea spirometriei în BPOC sunt îmbunătățite de la an la an. Valoarea absolută a raportului FEV1/FVC poate duce la supradiagnosticul BPOC la persoanele în vârstă, deoarece procesul normal de îmbătrânire are ca rezultat scăderea volumelor și fluxurilor pulmonare și poate duce, de asemenea, la subdiagnosticul BPOC la persoanele sub 45 de ani. Experții GOLD au remarcat că conceptul de determinare a gradului de afectare bazat doar pe VEMS 1 nu este suficient de precis, dar nu există un sistem alternativ. Cel mai sever grad de afectare spirometrică GOLD 4 nu include o referire la prezența insuficienței respiratorii. În acest sens, poziția modernă de echilibru pentru evaluarea pacienților cu BPOC, atât din punct de vedere al evaluării clinice, cât și după criteriile spirometrice, corespunde cel mai bine cerințelor practicii clinice reale. Se recomandă ca deciziile de tratament să fie luate pe baza impactului bolii asupra stării pacientului (simptome și limitarea activității fizice) și a riscului de evoluție viitoare a bolii (în special frecvența exacerbărilor).

De menționat că un test acut cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (salbutamol, fenoterol, fenoterol/bromură de ipratropiu) este recomandat atât prin inhalatoare cu aerosoli cu doză măsurată (MDI), cât și în timpul nebulizării acestor medicamente. Valorile FEV 1 și FEV 1 /FVC după un bronhodilatator sunt decisive pentru diagnosticarea BPOC și evaluarea gradului de afectare spirometrică. În același timp, se recunoaște că testul bronhodilatatorului și-a pierdut poziția de lider atât în ​​diagnosticul diferențial al astmului bronșic și BPOC, cât și în prezicerea eficacității utilizării ulterioare a bronhodilatatoarelor cu acțiune prelungită.

Din 2011, se recomandă împărțirea tuturor pacienților cu BPOC în grupuri ABCD pe baza a trei coordonate - gradații spirometrice conform GOLD (1-4), frecvența exacerbărilor (sau o singură spitalizare) în ultimul an și răspunsurile la chestionare standardizate. (CAT, mMRC sau CCQ). A fost creat un tabel corespunzător, care este prezentat și în versiunea GOLD 2016. Din păcate, utilizarea chestionarelor rămâne o prioritate în acele centre medicale în care se desfășoară cercetări epidemiologice și clinice active, în timp ce în practica clinică generală în instituțiile de sănătate publică, evaluarea pacienților cu BPOC folosind CAT, mMRC sau CCQ este excepția. mai degrabă decât regula dintr-o varietate de motive.

Recomandările federale ruse pentru diagnosticul și tratamentul BPOC reflectă toate criteriile propuse de GOLD, dar nu este încă necesar să le includă în documentația medicală atunci când se descrie BPOC. Conform recomandărilor interne, diagnosticul de BPOC este următorul:

„Boala pulmonară obstructivă cronică...” și apoi evaluarea urmează:

• gradul de severitate (I-IV) al obstrucției bronșice;
• severitatea simptomelor clinice: pronunțată (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), neexprimată (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• frecvențe de exacerbare: rare (0-1), frecvente (≥ 2);
• fenotipul BPOC (dacă este posibil);
• boli concomitente.

Atunci când se efectuează cercetări și se compară publicații străine despre BPOC înainte de 2011 și ulterior, trebuie înțeles că împărțirea BPOC conform criteriilor spirometrice 1-4 și în grupuri ABCD nu este identică. Varianta cea mai nefavorabilă a BPOC - GOLD 4 nu corespunde pe deplin tipului D, deoarece acesta din urmă poate include atât pacienți cu semne de GOLD 4, cât și cu un număr mare de exacerbări în ultimul an.

Tratamentul BPOC este unul dintre cele mai dinamice domenii ale ghidurilor și recomandărilor. Abordarea tratamentului începe cu eliminarea agentului dăunător - oprirea fumatului, schimbarea lucrărilor periculoase, îmbunătățirea ventilației interioare etc.

Este important ca renunțarea la fumat să fie recomandată de toți furnizorii de servicii medicale. Un compromis de către un medic în lanțul de contacte al unui pacient cu BPOC poate avea consecințe ireversibile - pacientul va rămâne fumător și, prin urmare, va înrăutăți prognosticul vieții sale. În prezent, au fost dezvoltate metode medicinale pentru renunțarea la fumat - înlocuirea nicotinei și blocarea receptorilor dopaminergici (privarea pacientului de „plăcerea de a fumat”). În orice caz, rolul decisiv îl joacă decizia fermă a pacientului însuși, sprijinul celor dragi și recomandările motivate ale unui medic.

S-a dovedit că pacienții cu BPOC ar trebui să ducă un stil de viață cât mai activ din punct de vedere fizic și au fost dezvoltate programe speciale de fitness. Activitatea fizică este recomandată și pentru reabilitarea pacienților după exacerbări. Medicul trebuie să fie conștient de posibilitatea dezvoltării depresiei la pacienții cu BPOC severă. Experții GOLD consideră depresia un factor de risc pentru ineficacitatea programelor de reabilitare. Pentru a preveni exacerbările infecțioase ale BPOC, se recomandă vaccinarea antigripală sezonieră, iar după 65 de ani, vaccinarea pneumococică.

Terapie

Tratamentul BPOC este determinat de perioadele de boală - curs stabil și exacerbarea BPOC.

Medicul trebuie să înțeleagă clar sarcinile de gestionare a unui pacient cu BPOC stabilă. Ar trebui să amelioreze simptomele (respirație scurtă și tuse), să îmbunătățească toleranța la efort (pacientul ar trebui să poată avea cel puțin grijă de el însuși). Este necesar să se reducă riscul la care este expus un pacient cu BPOC: să încetinească pe cât posibil progresia bolii, să se prevină și să se trateze prompt exacerbările, să se reducă probabilitatea de deces, să se influențeze calitatea vieții pacienți și frecvența recăderilor bolii. Ar trebui să se acorde preferință bronhodilatatoarelor inhalabile cu acțiune prelungită (comparativ cu agenții inhalatori cu acțiune scurtă și medicamentele orale). Cu toate acestea, este necesar să se țină seama de faptul că combinația de bromură de ipratropiu cu fenoterol (Tabelul, medicamentul 1 și 2) sub formă de MDI și o soluție pentru terapia cu nebulizator a fost utilizată cu succes în practica clinică de mai bine de 30 de ani și este inclusă în standardele interne de terapie și recomandările clinice.

Olodaterolul a fost adăugat la cea mai recentă revizuire a documentului GOLD. Anterior, această listă includea formoterol (Tabel, medicament 3), bromură de tiotropiu, bromură de aclidiniu, bromură de glicopironiu, indacaterol. Printre acestea se numără medicamentele cu efecte beta2-adrenomimetice (LABA) și M3-anticolinergice (MABA). Fiecare dintre ele și-a demonstrat eficacitatea și siguranța în studii randomizate mari, dar ultima generație de medicamente sunt combinații fixe de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită cu diferite mecanisme de bronhodilatație (indacaterol/glicopironiu, olodaterol/bromură de tiotropiu, vilanterol/bromură de umeclidiniu).

Combinația de medicamente cu acțiune prelungită în mod continuu și medicamente cu acțiune scurtă în funcție de necesități este permisă de experții GOLD dacă medicamentele de un singur tip sunt insuficiente pentru a controla starea pacientului.

În același timp, cea mai recentă Listă actuală de medicamente vitale și esențiale de uz medical (VED) pentru 2016 include doar trei agonişti beta2-adrenergici selectivi în formă mono, inclusiv salbutamol (Tabelul, medicamentul 5) și formoterolul (Tabelul, medicamentul 3) și trei medicamente anticolinergice, inclusiv bromură de ipratropiu (Tabelul, medicamentele 7 și 8).

Atunci când alegeți un bronhodilatator, este extrem de important să prescrieți un dispozitiv de administrare a medicamentelor care este ușor de înțeles și convenabil pentru pacient, iar acesta nu va face greșeli atunci când îl va folosi. Aproape fiecare medicament nou are un sistem de livrare mai nou și mai avansat (în special inhalatoarele cu pulbere uscată). Și fiecare dintre aceste dispozitive de inhalare are propriile sale puncte forte și puncte slabe.

Administrarea de bronhodilatatoare orale ar trebui să fie o excepție de la regulă; utilizarea lor (inclusiv teofilina) este însoțită de o incidență mai mare a reacțiilor adverse la medicamente fără beneficiul unui efect bronhodilatator.

Un test cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă a fost mult timp considerat un argument convingător pentru prescrierea sau neprescrierea terapiei obișnuite cu bronhodilatatoare. Cea mai recentă ediție a GOLD a remarcat valoarea prognostică limitată a acestui test, iar efectul medicamentelor cu acțiune prelungită pe parcursul unui an nu depinde de rezultatul acestui test.

În ultimele trei decenii, atitudinile medicilor față de utilizarea glucocorticosteroizilor inhalatori (ICS) s-au schimbat. La început a fost o prudență extremă, apoi s-a practicat utilizarea corticosteroizilor inhalatori la toți pacienții cu VEMS mai mic de 50% din valorile așteptate, iar acum utilizarea lor se limitează la anumite fenotipuri de BPOC. Dacă în tratamentul astmului bronșic, corticosteroizii inhalatori formează baza terapiei antiinflamatorii de bază, atunci în BPOC prescrierea lor necesită o justificare puternică. Conform conceptului modern, corticosteroizii inhalatori sunt recomandați pentru etapele 3-4 sau pentru tipurile C și D conform GOLD. Dar chiar și în aceste stadii și tipuri, în fenotipul emfizematos al BPOC cu exacerbări rare, eficacitatea corticosteroizilor inhalatori nu este ridicată.

Cea mai recentă ediție a GOLD a menționat că întreruperea corticosteroizilor inhalatori la pacienții cu BPOC cu risc scăzut de exacerbare poate fi sigură, dar aceștia ar trebui să păstreze cu siguranță bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită ca terapie de bază. Combinația de corticosteroizi inhalatori/LABA pentru o doză unică nu a prezentat diferențe semnificative de eficacitate în comparație cu o doză dublă. În acest sens, utilizarea corticosteroizilor inhalatori este justificată în cazurile de combinație de astm bronșic și BPOC (un fenotip cu suprapunerea a două boli), la pacienții cu exacerbări frecvente și VEMS mai mic de 50% din prognozat. Unul dintre criteriile de eficacitate a corticosteroizilor inhalatori este o creștere a numărului de eozinofile în sputa unui pacient cu BPOC. Un factor care provoacă prudență rezonabilă atunci când se utilizează corticosteroizi inhalatori pentru BPOC este incidența crescută a pneumoniei asociată cu o creștere a dozei de steroid inhalat. Pe de altă parte, prezența emfizemului sever indică perspective reduse pentru prescrierea de corticosteroizi din cauza ireversibilității tulburărilor și a componentei inflamatorii minime.

Toate aceste considerații nu scad în niciun fel de la recomandarea utilizării unor combinații fixe de corticosteroizi/LABA pentru BPOC cu indicații. Monoterapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori pentru BPOC nu este recomandată, deoarece este mai puțin eficientă decât combinația de corticosteroizi inhalatori/LABA și este asociată cu un risc crescut de apariție a complicațiilor infecțioase (bronșită purulentă, pneumonie, tuberculoză) și chiar o creștere a fracturi osoase. Combinațiile fixe precum salmeterol + fluticazonă (Tabel, medicament 4) și formoterol + budesonid au nu numai o bază mare de dovezi în studiile clinice randomizate, ci și confirmare în practica clinică reală atunci când se tratează pacienții cu BPOC stadiile 3-4 conform GOLD.

Glucocorticosteroizii sistemici (sGCS) nu sunt recomandați pentru BPOC stabilă, deoarece utilizarea lor pe termen lung provoacă reacții adverse grave la medicamente, uneori comparabile ca severitate cu boala de bază, iar cursurile scurte în afara exacerbării nu au un efect semnificativ. Medicul trebuie să înțeleagă că prescrierea sICS în mod continuu este o terapie a disperării, o admitere că toate celelalte opțiuni de tratament mai sigure au fost epuizate. Același lucru este valabil și pentru utilizarea steroizilor de depozit parenterali.

Pentru pacienții cu BPOC severă cu exacerbări frecvente, cu un fenotip de bronșită al bolii, la care utilizarea LABA, LAMA și combinațiile lor nu oferă efectul necesar, se folosesc inhibitori de fosfodiesteraza-4, printre care numai roflumilast este utilizat în clinică (o dată pe zi pe cale orală).

Exacerbarea BPOC este un eveniment negativ cheie în cursul acestei boli cronice, care afectează negativ prognosticul proporțional cu numărul de exacerbări repetate pe parcursul anului și severitatea evoluției acestora. Exacerbarea BPOC este o afecțiune acută caracterizată printr-o agravare a simptomelor respiratorii ale pacientului dincolo de fluctuațiile zilnice normale și care are ca rezultat o schimbare a terapiei. Importanța BPOC în agravarea stării pacienților nu trebuie supraestimată. Afecțiunile acute precum pneumonia, pneumotoraxul, pleurezia, tromboembolismul și altele asemenea la un pacient cu dificultăți cronice de respirație trebuie excluse atunci când medicul suspectează o exacerbare a BPOC.

Atunci când se evaluează un pacient cu semne de exacerbare a BPOC, este important să se determine direcția principală a terapiei - antibiotice pentru exacerbarea infecțioasă a BPOC și bronhodilatatoare/medicamente antiinflamatoare pentru creșterea sindromului bronho-obstructiv fără indicații pentru antibiotice.

Cea mai frecventă cauză de exacerbare a BPOC este o infecție virală a tractului respirator superior, a traheei și a bronhiilor. O exacerbare este recunoscută atât printr-o creștere a simptomelor respiratorii (scurtarea respirației, tuse, cantitatea și purulența sputei), cât și printr-o nevoie crescută de utilizare a bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, cauzele exacerbării pot fi, de asemenea, reluarea fumatului (sau altă poluare a aerului inhalat, inclusiv poluarea industrială) sau încălcări ale regularității terapiei prin inhalare continuă.

Când se tratează o exacerbare a BPOC, sarcina principală este de a minimiza impactul acestei exacerbări asupra stării ulterioare a pacientului, ceea ce necesită un diagnostic rapid și o terapie adecvată. În funcție de gravitate, este important să se determine posibilitatea tratamentului în ambulatoriu sau în spital (sau chiar într-o unitate de terapie intensivă). O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care au avut exacerbări în anii anteriori. În prezent, pacienții cu exacerbări frecvente sunt considerați un fenotip persistent, printre ei riscul de exacerbări ulterioare și agravarea prognosticului este mai mare.

În timpul examinării inițiale, este necesar să se evalueze saturația și starea gazelor din sânge și, în caz de hipoxemie, se începe imediat terapia cu oxigen cu debit scăzut. Pentru BPOC extrem de severă se utilizează ventilația neinvazivă și invazivă.

Medicamentele universale de prim ajutor sunt bronhodilatatoare cu acțiune scurtă - agonişti beta2-adrenergici (salbutamol (Tabel, medicament 5), fenoterol (Tabel, medicament 5)) sau combinațiile lor cu anticolinergice (bromură de ipratropiu (Tabel, medicament 7 și 8)) . În perioada acută, se recomandă utilizarea medicamentelor prin orice MDI, inclusiv cu distanțier. Utilizarea soluțiilor medicamentoase în perioada acută prin livrare prin nebulizatoare de orice tip (compresor, ultrasonic, nebulizatoare cu plasă) este mai potrivită. Doza și frecvența de utilizare sunt determinate de starea pacientului și de datele obiective.

Dacă starea pacientului permite, atunci prednisolonul este prescris pe cale orală la o doză de 40 mg pe zi timp de 5 zile. Corticosteroizii orali în tratamentul exacerbărilor BPOC conduc la îmbunătățirea simptomelor, a funcției pulmonare, reduc probabilitatea eșecului tratamentului pentru exacerbări și reduc durata spitalizării în timpul exacerbărilor. Corticosteroizii sistemici utilizați pentru a trata exacerbările BPOC pot reduce incidența spitalizării din cauza exacerbărilor recurente în următoarele 30 de zile. Administrarea intravenoasă este indicată numai în secția de terapie intensivă și numai până când pacientul poate lua medicamentul pe cale orală.

După un curs scurt de sGCS (sau fără acesta), în caz de exacerbare moderată, se recomandă nebulizarea iGCS - până la 4000 mcg pe zi de budesonid (când se utilizează o suspensie de budesonid, un nebulizator cu ultrasunete nu poate fi utilizat, deoarece substanța activă în suspensie este distrusă și nu este recomandabil să inhalați suspensia printr-un nebulizator cu membrană (plasă), deoarece există o posibilitate serioasă de a înfunda orificiile miniaturale ale membranei nebulizatorului cu suspensia, ceea ce va duce, pe de o parte, , la un deficit al dozei terapeutice, iar pe de altă parte, la o defecțiune a membranei nebulizatorului și necesitatea înlocuirii acesteia). O alternativă poate fi o soluție de budesonid (Tabel, medicament 9), dezvoltată și produsă în Rusia, care este compatibilă cu orice tip de nebulizator, care este convenabilă atât pentru utilizare în ambulatoriu, cât și pentru pacienți internați.

Indicațiile pentru utilizarea antibioticelor în BPOC sunt dificultăți de respirație crescute și tuse cu spută purulentă. Purulența sputei este un criteriu cheie pentru prescrierea agenților antibacterieni. Experții GOLD recomandă aminopeniciline (inclusiv inhibitori de beta-lactmaze), noi macrolide și tetracicline (în Rusia există un nivel ridicat de rezistență a agenților patogeni respiratori la acestea). Dacă există un risc ridicat sau semănat evident de Pseudomonas aeruginosa din sputa unui pacient cu BPOC, tratamentul se concentrează pe acest agent patogen (ciprofloxacină, levofloxacină, antipseudomonas beta-lactamine). În alte cazuri, antibioticele nu sunt indicate.

Al 6-lea capitol al celei mai recente ediții GOLD este dedicat bolilor concomitente în BPOC. Cele mai frecvente și importante comorbidități sunt boala coronariană, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială și hipertensiunea arterială. Tratamentul bolilor cardiovasculare în BPOC nu diferă de tratamentul acestora la pacienții fără BPOC. Se remarcă în special faptul că printre beta-blocantele ar trebui utilizate numai medicamente cardioselective.

De asemenea, osteoporoza apare adesea concomitent cu BPOC, iar tratamentul BPOC (steroizi sistemici și inhalatori) poate contribui la scăderea densității osoase. Acest lucru face ca diagnosticul și tratamentul osteoporozei în BPOC să fie o componentă importantă în managementul pacientului.

Anxietatea și depresia agravează prognosticul BPOC și complică reabilitarea pacienților. Sunt mai frecvente la pacienții mai tineri cu BPOC, la femei, cu o scădere pronunțată a VEMS și cu sindrom de tuse severă. Tratamentul acestor afecțiuni nu are nicio caracteristică specială pentru BPOC. Activitatea fizică și programele de fitness pot juca un rol pozitiv în reabilitarea pacienților cu anxietate și depresie în BPOC.

Cancerul pulmonar este frecvent la pacienții cu BPOC și este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu BPOC ușoară. Infecțiile tractului respirator sunt frecvente în BPOC și provoacă exacerbări. Steroizii inhalatori utilizați pentru BPOC severă cresc probabilitatea de a dezvolta pneumonie. Exacerbările infecțioase repetate ale BPOC și infecțiile concomitente cu BPOC cresc riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice la acest grup de pacienți din cauza prescrierii cure repetate de antibiotice.

Tratamentul sindromului metabolic și al diabetului zaharat în BPOC se efectuează în conformitate cu recomandările existente pentru tratamentul acestor boli. Un factor care crește incidența acestui tip de comorbiditate este utilizarea sGC.

Concluzie

Munca medicilor de a păstra pacienții în contingentele furnizării suplimentare de medicamente este extrem de importantă. Refuzul cetățenilor la această inițiativă în favoarea monetizării beneficiilor duce la o reducere a costurilor potențiale pentru medicamente pentru pacienții care rămân angajați în beneficiu. Legătura dintre nivelurile de aprovizionare cu medicamente și diagnosticul clinic (BPOC sau astm bronșic) contribuie atât la denaturarea datelor statistice, cât și la costuri nerezonabile în sistemul existent de aprovizionare cu medicamente.

Într-o serie de regiuni din Rusia, există o „lipsă de personal” în pneumologi și alergologi, care este un factor nefavorabil semnificativ în ceea ce privește posibilitatea de a oferi îngrijiri medicale calificate pacienților cu boli bronhopulmonare obstructive. Într-un număr de regiuni ale Rusiei, există o reducere generală a capacității de pat. În același timp, „paturile de pneumologie” existente sunt, de asemenea, reutilizate pentru a oferi îngrijiri medicale în alte domenii terapeutice. Odată cu aceasta, reducerea capacității de pat în profilul „pneumologie” nu este adesea însoțită de o asigurare proporțională adecvată a îngrijirilor ambulatoriu și staționar.

O analiză a practicii clinice reale din Rusia indică o aderență insuficientă a medicilor în prescripțiile lor la standardele acceptate pentru gestionarea BPOC. Trecerea pacienților la autosuficiență în medicamente duce la scăderea aderenței la tratament și la utilizarea neregulată a medicamentelor. Una dintre modalitățile de a crește aderarea la terapie sunt școlile de astm și BPOC, a căror activitate nu este organizată în mod regulat în toate regiunile Federației Ruse.

Astfel, BPOC este o boală foarte frecventă în lume și în Federația Rusă, ceea ce creează o povară semnificativă asupra sistemului de sănătate și economiei țării. Diagnosticul și tratamentul BPOC se îmbunătățesc constant, iar principalii factori care susțin prevalența ridicată a BPOC în populația de oameni din a doua jumătate a vieții sunt numărul continuu de persoane care au fumat de 10 ani sau mai mult și factorii ocupaționali nocivi. Un aspect alarmant semnificativ este lipsa de dinamică descendentă a mortalității, în ciuda apariției unor medicamente și vehicule de livrare tot mai noi. Soluția problemei poate consta în creșterea disponibilității medicamentelor pentru pacienți, care ar trebui să fie facilitată la maximum de programul de substituție a importurilor de stat, diagnosticarea în timp util și creșterea aderenței pacientului la terapia prescrisă.

Literatură

1. Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice (GOLD): Actualizată 2016. 80 p.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Societatea Rusă de Respirație. Orientări clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // Pulmonology, 2014; 3: 15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B. Boala pulmonară obstructivă cronică profesională (BPOC) este o verigă lipsă în clasificarea bolilor pulmonare profesionale (o revizuire critică). În: Aspecte clinice ale patologiei ocupaţionale / Ed. Doctor în Științe Medicale, profesor V.V. Razumov. Tomsk, 2002. p. 15-18.
4. Danilov A.V. Comparație a incidenței BPOC în rândul lucrătorilor unei întreprinderi agricole, a unei întreprinderi industriale din orașul Ryazan și a populației urbane // Știința tinerilor - Eruditio Juvenium. 2014. Nr 2. P. 82-87.
5. Starodubov V.I., Leonov S.A., Vaisman D.Sh. Analiza principalelor tendințe în incidența bolilor pulmonare obstructive cronice și a bronșiectaziei în Federația Rusă în perioada 2005-2012 // Medicină. 2013. Nr 4. P. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Accesat 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Estimări globale și regionale ale prevalenței BPOC: revizuire sistematică și meta-analiză // J. Glob. Sănătate. 2015; 5 (2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Bolile respiratorii în Republica Tatarstan: analiză epidemiologică pe termen lung // Buletin de medicină clinică modernă. 2016. T. 9, Nr. 1. P. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Disponibilitatea pe scară largă a spirometriei ar rezolva problema subdiagnosticului BPOC? //Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20(1):4.
10. Márquez-Martín E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Proiectul 3E. Diferențele de utilizare a spirometriei între centrele de îngrijire primară rurale și urbane din Spania // Int. J. Chron. Obstrucționează. Pulmon. Dis. 2015; 10: 1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalența bolii pulmonare obstructive cronice prin ecuațiile Global Lung Initiative în nord-vestul Rusiei // Respirație. 5 ianuarie 2016. .
12. Ovcharenko S.I. Boala pulmonară obstructivă cronică: situația reală din Rusia și modalități de a o depăși // Pneumologie. 2011. Nr 6. P. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometria în diagnosticul și evaluarea terapiei pentru boala pulmonară obstructivă cronică în practica medicală generală // Pneumologie. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Distribuția BPOC în practica generală din Regatul Unit folosind noua clasificare GOLD // Eur. Respira. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Influența nivelurilor de personal din instituțiile de asistență medicală din teritoriul Khabarovsk asupra incidenței bronșitei cronice și a bolii pulmonare obstructive cronice // Buletinul de sănătate publică și asistență medicală din Orientul Îndepărtat rus. 2011. Nr 2. P. 1-10.
16. Proiect de cercetare al Fundației pentru calitatea vieții: „Pierderile socio-economice din astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică în Federația Rusă”, 2013.
17. Ordinul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 nr. 2724-r Cu privire la aprobarea listei de medicamente vitale și esențiale de uz medical pentru 2016.

A. A. Vizel 1,Doctor în Științe Medicale, Profesor
Eu. Yu. Vizel, Candidat la Științe Medicale

GBOU VPO KSMU Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Kazan

* Medicamentul nu este înregistrat în Federația Rusă.

** Pentru nevoile de stat și municipale, prioritatea furnizării pacienților cu medicamente interne și limitarea admiterii achizițiilor de medicamente provenite din țări străine este stabilită prin Decretul Guvernului Federației Ruse din 30 noiembrie 2015 nr. 1289.