Pregătirea și efectuarea de studii radioizotopice ale rinichilor. Metode de cercetare cu radioizotopi: diagnosticare și scanare Cum funcționează cercetarea

1. Enumerați principalele avantaje ale metodelor de diagnostic cu radioizotopi în comparație cu alte metode imagistice.

În aproape toate cazurile, metodele de cercetare cu radioizotopi au unul sau mai multe avantaje față de alte metode:
1. Obținerea de informații despre starea funcțională a organului, care nu poate fi obținută prin alte metode (sau obținerea acestor informații este asociată cu costuri economice mari sau riscuri pentru sănătatea pacientului).
2. Posibilitatea de contrast clar(izotopul se acumulează predominant în organul țintă), în ciuda rezoluției scăzute a metodei.
3. Neinvazivitatea relativă studii radioizotopice (izotopul radioactiv se administrează parenteral sau oral).

2. Numiți principalele dezavantaje ale studiilor cu radioizotopi în comparație cu alte studii radiologice.

1. Rezoluția metodei (1-2 cm) este mai mică decât rezoluția altor metode de imagistică.
2. Efectuați scanarea radioizotopilor durează mult, uneori 1 oră sau chiar mai mult.
3. Risc de radiații semnificativ mai mare decât cu imagistica prin rezonanță magnetică sau scanarea cu ultrasunete. Cu toate acestea, în comparație cu radiografia simplă sau tomografia computerizată, riscul expunerii la radiații la pacienții cu majoritatea tehnicilor de scanare cu radioizotopi nu este mai mare și uneori chiar mai mic (excepție fac studiile cu introducerea de leucocite marcate cu galiu-67 sau indiu-Ill: acestea studiile au un risc de expunere de 2 -4 ori mai mare decât pentru toate celelalte studii cu radioizotopi). Pentru unele teste, cum ar fi rata de golire gastrică și timpul de tranzit esofagian, riscul de expunere la radiații este mai puțin semnificativ decât cel al fluoroscopiei.
4. Disponibilitatea metodei limitat, deoarece pentru a efectua studii radioizotopice este necesar să existe medicamente radiofarmacologice, precum și specialiști care să poată interpreta corect rezultatele. Astfel de medicamente și specialiști nu sunt disponibile în multe centre de tratament și diagnostic.

3. Ce studii radioizotopice sunt cele mai informative atunci când se examinează pacienții cu boli ale tractului gastrointestinal?

Studiile radioizotopilor pot fi folosite pentru a examina pacienții cu aproape orice boală a tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, îmbunătățirea și utilizarea din ce în ce mai răspândită a endoscopiei, manometriei, monitorizării pH-ului și a altor metode de cercetare instrumentală limitează oarecum domeniul de aplicare al studiilor radioizotopilor, care sunt utilizate doar în anumite situații clinice specifice.

Utilizarea studiilor radioizotopilor pentru diagnosticarea bolilor tractului gastrointestinal

Notă. MIBG - t-iodobenzilguanidină; NM-RAO - hexametilpropilenamin oximă.

4. Cum se efectuează colescintigrafia (vizualizarea sistemului biliar)? Care este imaginea scintigrafică normală?

Metodologia de realizare a unui studiu colescintigrafic standard este aproape aceeași, indiferent de indicațiile clinice (vezi întrebarea 3). Pacientului i se administrează parenteral preparate de acid imidodiacetilic marcate cu tehnețiu-99t. În prezent, cele mai frecvent utilizate medicamente radiofarmacologice sunt DISHIDA, mebrofenina și HIDA (hepato-IDA), iar ultima denumire este o denumire generală pentru toate aceste medicamente. În ciuda faptului că aceste medicamente sunt metabolizate în același mod ca bilirubina, ele pot fi utilizate în scopuri de diagnostic chiar și cu concentrații foarte mari de bilirubină în sânge (mai mult de 200 mg/l).
După injectarea medicamentului, începe scanarea. Fiecare scanare individuală durează 1 minut, iar durata totală a studiului este de 60 de minute sau puțin mai mult. În mod normal, preparatele cu acid iidodiacetilic sunt eliminate rapid de către ficat. Când se obține o imagine de intensitate normală, activitatea bazinului de sânge din inimă slăbește destul de repede și este practic nedetectabilă deja la 5 minute de la injectare. Persistența pe termen lung a activității bazinului de sânge și absorbția slabă a medicamentului de către ficat indică insuficiență hepatocelulară. Canalele hepatice stângi și drepte sunt adesea, deși nu întotdeauna, vizualizate în 10 minute de la administrarea medicamentului, iar ductul biliar comun și intestinul subțire în 20 de minute. De obicei, vezica biliară devine și ea vizibilă în acest moment și, în mod normal, imaginea acesteia poate fi menținută timp de 1 oră după administrarea medicamentului la pacienții care nu au mâncat timp de 4 ore. După 1 oră, activitatea maximă a medicamentului este înregistrată în bilă. canale, vezica biliară și intestin și minim - în ficat (activitatea medicamentului în ficat poate să nu fie determinată deloc).
Dacă, atunci când efectuați toate studiile de mai sus (vezi întrebarea 3), nu este posibil să obțineți o imagine a organului care vă interesează după 1 oră (de exemplu, vezica biliară în colecistita acută, intestinul subțire în căile biliare atrezie), este necesar să se repete scanarea în decurs de 4 ore.Uneori după inițial În timpul studiului de 60 de minute se administrează sincalidă sau morfină, iar apoi studiul se continuă încă 30-60 de minute.

5. Cum ar trebui să fie pregătit pentru examinare un pacient cu colecistită acută? Ce măsuri trebuie luate pentru a scurta timpul de cercetare și a crește fiabilitatea acestuia?

În mod tradițional, colecistita acută este diagnosticată pe baza colescintigrafiei funcționale care detectează umplerea insuficientă a vezicii biliare (de obicei asociată cu prezența unui calcul în canalul cistic) la un studiu inițial de 60 de minute și pe o imagistică suplimentară de 4 ore (studiu pozitiv). Toate procedurile pregătitoare sunt efectuate pentru a se asigura că nu există nicio îndoială că vizualizarea proastă a vezicii biliare este un adevărat rezultat pozitiv, precum și pentru a scurta timpul de examinare, care este uneori extrem de obositor pentru pacienți. Deoarece alimentele sunt un potențial stimulator cu acțiune prelungită a eliberării endogene de colecistokinină și a contracției ulterioare a vezicii biliare, pacienții trebuie să se abțină de la mâncare pentru o perioadă cu 4 ore înainte de începerea studiului; în caz contrar, testul poate da un rezultat fals pozitiv. Postul prelungit crește vâscozitatea bilei în vezica biliară nemodificată, ceea ce poate complica umplerea acesteia cu radiofarmaceutice și poate provoca rezultate fals pozitive. Majoritatea clinicienilor folosesc acum analogi de colecistokinina cu actiune rapida, cum ar fi sincalid. Sincalida se administrează intravenos în doză de 0,01-0,04 mcg/kg cu mai mult de 3 minute cu 30 de minute înainte de colescintigrafie, când pacientul a postat mai mult de 24 de ore, în caz de supraalimentare sau în cazuri severe de boală.
În ciuda faptului că au luat toate măsurile de mai sus, vezica biliară poate rămâne neumplută chiar și până la sfârșitul examenului colescintigrafic de 60 de minute. Dacă în 60 de minute vezica biliară nu este vizualizată, dar intestinul este bine vizualizat, se recomandă administrarea intravenoasă. morfină la o doză de 0,01 mcg/kg; după administrarea morfinei, trebuie efectuat un studiu suplimentar în decurs de 30 de minute. Deoarece morfina determină contracția sfincterului lui Oddi, administrarea acesteia crește presiunea în sistemul biliar și se rezolvă obstrucția funcțională a ductului cistic. Dacă după aceasta nu apare imaginea vezicii biliare, nu are rost să continui examinarea, deoarece devine evident că pacientul are colecistită acută (vezi figura). Unii medici consideră că administrarea simultană de sincalidă și morfină poate duce la perforarea vezicii biliare gangrenoase, dar această complicație nu a fost încă descrisă.

Colecistita acuta. Un studiu al ficatului și al sistemului biliar, început la 5 minute după injectarea cu 99t Tc-mebrofenină, reflectă absorbția rapidă a medicamentului de către ficat și excreția rapidă a acestuia în canalul biliar comun și intestinul subțire. Observați absența vezicii biliare (săgeata indică locația obișnuită a vezicii biliare). După administrarea intravenoasă a 1 mg morfină, umplerea vezicii biliare nu a fost detectată la imagistica suplimentară de 30 de minute. În loc să se folosească tehnica descrisă cu introducerea morfinei, se poate efectua un studiu întârziat cu 4 ore, dar acest lucru nu face decât să întârzie studiul, ceea ce nu este necesar.

6. Ar trebui efectuată scintigrafia hepatică și a căilor biliare la pacienții suspectați de colecistită acută?

Scintigrafia ficatului și a căilor biliare este cea mai precisă metodă de diagnosticare a colecistitei acute. Sensibilitatea și specificitatea acestei metode sunt de 95 %. Cu toate acestea, această metodă nu trebuie utilizată atunci când se examinează toți pacienții la care se suspectează colecistită acută. Dacă, de exemplu, probabilitatea de colecistită acută este scăzută (mai puțin de 10%), atunci un rezultat pozitiv în grupurile cu risc scăzut (determinat prin screening) este cel mai probabil un fals pozitiv. Dacă probabilitatea de colecistită acută este mare (mai mult de 90%), atunci un rezultat negativ al testului în grupurile cu risc ridicat este probabil să fie fals negativ. Atunci când examinează unii pacienți, cum ar fi pacienții cu colecistită acalculoasă sau obezitate, precum și cei cu o formă clinică extrem de severă a bolii, medicii primesc adesea rezultate fals pozitive și, prin urmare, rezultatele scintigrafiei trebuie evaluate numai în combinație cu ultrasunete. sau date de tomografie computerizată.

7. Cum se utilizează colescintigrafia pentru a diagnostica și trata pacienții cu scurgeri de bilă în cavitatea abdominală?

Metoda colescintigrafică se caracterizează prin sensibilitate și specificitate ridicate în detectarea scurgerii bilei în cavitatea abdominală (vezi figura). Deoarece colecțiile de lichide în afara tractului biliar apar adesea după intervenția chirurgicală, specificitatea diferitelor studii anatomice este scăzută. Colescintigrafia are rezoluție scăzută și, prin urmare, nu permite localizarea precisă a zonei de ieșire a bilei; Pentru a identifica cu precizie locația zonei de scurgere a bilei, poate fi necesară colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP). Colescintigrafia poate fi, de asemenea, utilizată pentru a confirma că scurgerea biliară a fost rezolvată.

Scurgerea bilei în cavitatea abdominală. După o biopsie hepatică percutanată, pacientul a dezvoltat dureri severe în cadranul superior drept al abdomenului. Scanarea cu ultrasunete nu ne-a permis să stabilim cauza acestor dureri. Scanarea radioizotopilor cu introducerea 99mTc-mebrofenină a evidențiat o margine subțire de bilă de-a lungul marginilor inferioare și laterale ale ficatului (săgeată mare). În același timp, s-a observat umplerea precoce a vezicii biliare (săgeată mică) și absența bilei în intestinul subțire.

8. Pe baza ce semne în timpul colescintigrafiei este diagnosticată obstrucția căii biliare comune?

Dilatarea căilor biliare detectată prin scanare cu ultrasunete poate fi o constatare nespecifică la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale ale căilor biliare și, dimpotrivă, obstrucția acută a căilor biliare (care are loc cu mai puțin de 24-48 de ore înainte de ecografie) poate să nu fie însoțită de dilatarea acestora. Când canalul biliar comun este blocat, vezica biliară și intestinul subțire nu sunt vizualizate în timpul colescintigrafiei; canalele biliare adesea nu sunt vizualizate chiar și în timpul unui studiu întârziat de 4 ore. Sensibilitatea și specificitatea acestei metode în detectarea obstrucției căii biliare comune sunt foarte mari (vezi figura). Rezultatele colescintigrafiei sunt de încredere chiar și cu concentrații mari de bilirubină. Această metodă poate fi folosită pentru a diferenția între icterul obstructiv și non-obstructiv.

Blocarea căii biliare comune. După injectarea unui medicament care se acumulează în ficat și sistemul biliar, canalele biliare intrahepatice și intestinul subțire nu sunt vizualizate în timpul studiilor de 10 minute (A) și 2 ore (B). O scanare cu ultrasunete nu a evidențiat dilatarea căilor biliare sau pietrele din calea biliară comună, cea mai frecventă cauză de blocaj. Apariția unei „zone fierbinți” vizualizată în stânga ficatului se datorează excreției medicamentului în urină (aceasta este o cale alternativă pentru eliminarea medicamentului din organism)

9. Cum poate fi detectată disfuncția sfincterului Oddi prin colescintigrafie?

Un număr semnificativ de pacienți se plâng de dureri abdominale după colescintigrafie; Cauza unei astfel de dureri este adesea disfuncția sfincterului lui Oddi. Efectuarea manometriei în timpul ERCP este destul de suficientă pentru a pune un diagnostic, dar acest studiu este invaziv și implică adesea diverse complicații. În prezent, este adesea folosită o scară scintigrafică empirică, care permite evaluarea cantitativă a fluxului biliar și a funcției hepatice. S-a dovedit că există o strânsă corelație între rezultatele colescintigrafiei și rezultatele unui studiu manometric al sfincterului lui Oddi.

10. Care este rolul colescintigrafiei în diagnosticul atreziei căilor biliare?

Colescintigrafia este o metodă destul de sensibilă și foarte specifică, care, cu pregătirea adecvată a pacientului, permite diagnosticarea atreziei căilor biliare. Principalul simptom al atreziei căilor biliare este prezența hepatitei severe la nou-născuți. Scanarea cu ultrasunete în acest caz este lipsită de informații: permite detectarea dilației căilor biliare, dar cu atrezie, dilatarea canalelor este de obicei absentă. Principalul dezavantaj al scintigrafiei este probabilitatea mare de a obține rezultate fals pozitive din cauza secreției insuficiente de bilă în formele severe de hepatită. Pentru eliminarea acestei deficiențe se efectuează premedicație: fenobarbitalul se administrează pe cale orală în doză de 5 mg/kg/zi timp de 5 zile, ceea ce stimulează secreția de bilă. În același timp, nu poate fi subestimată importanța determinării concentrației de fenobarbital în serul sanguin. Dacă intestinul subțire este vizualizat pe colescintigrafie întârziată, atrezia biliară poate fi exclusă (vezi figura).

Hepatită la un nou-născut cu suspiciune de atrezie a căilor biliare. Pentru a confirma acest diagnostic complex, pacientului i se administrează un medicament care intră în ficat și în sistemul biliar. În acest caz, după o cură de 5 zile de fenobarbital, pacientului i s-au administrat parenteral 99 t de Tc-mebrofenină. Vă rugăm să rețineți că la 2 ore după administrarea izotopului, se determină activitatea bazinului de sânge din inimă și semnele de excreție a medicamentului în vezica biliară (B), ceea ce sugerează prezența insuficienței hepatocelulare și excreția afectată a medicamentului, care se excretă în principal prin urină. În timpul studiului de 4 ore, în cavitatea abdominală sunt identificate focare de activitate minoră a medicamentului (săgeți), care se pot datora faptului că medicamentul intră în intestin sau este excretat în urină. Un studiu de cateterizare a vezicii urinare de 24 de ore dezvăluie o activitate anormal de scăzută a medicamentului în cadranul stâng inferior al abdomenului (săgeată), sub și lateral de ficat (L), indicând intrarea medicamentului în intestin și excluzând atrezia căilor biliare.

11. În ce cazuri este indicat să se folosească colescintigrafia la examinarea pacienților cu permeabilitate afectată a anastomozei gastrointestinale?

Ansa aferentă a intestinului este foarte dificil de examinat folosind fluoroscopie, deoarece aceasta (ansa aferentă) trebuie umplută cu suspensie de bariu antegradă. Colescintigrafia face posibilă excluderea cu un grad ridicat de acuratețe a unei încălcări a permeabilității buclei aferente a intestinului în cazul în care activitatea medicamentului atât în ​​bucla aferentă, cât și în cea eferentă a intestinului este determinată la 1 oră după administrarea parenterală. a medicamentului radiofarmacologic. Permeabilitatea afectată a gastroenteroanastomozei este diagnosticată atunci când acumularea unui medicament radiofarmacologic în bucla aferentă a intestinului este detectată în combinație cu intrarea acestui medicament în bucla eferentă după 2 ore.

12. Ce este dischinezia vezicii biliare? Cum se efectuează un studiu colescin-tigrafic al funcției de evacuare a vezicii biliare?

Un număr semnificativ de pacienți la care studiile clinice și instrumentale nu evidențiază modificări ale vezicii biliare suferă de durere asociată cu disfuncția vezicii biliare. Severitatea simptomelor la astfel de pacienți scade după colecistectomie. Apariția acestor dureri se poate baza pe mai multe afecțiuni patologice încă insuficient studiate, care sunt de obicei unite sub denumirea generală „dischinezie biliară”. Se crede că baza dischineziei biliare este o încălcare a coordonării contracțiilor vezicii biliare și a canalului cistic. Ca urmare a acestei tulburări, apare durere. S-a stabilit că, în cazul dischineziei biliare, o cantitate anormal de mică de bilă este eliberată atunci când este stimulată de colecistochinină (sinkalidă).
După umplerea vezicii biliare, pentru a stimula contracția acesteia, se administrează syn-calid în doză de 0,01 mcg/kg timp de 30-45 minute. Cantitatea de bilă secretată de vezica biliară în 30 de minute este fracția de ejecție a vezicii biliare. Această fracțiune reprezintă în mod normal 35-40% din capacitatea vezicii biliare. Colescintigrafia cu introducerea sincalidei este o metodă foarte informativă care vă permite să determinați fracția de ejecție a vezicii biliare și, în consecință, să identificați tulburările funcționale.

13. Ce metodă cu radioizotop este folosită pentru a determina viteza de golire gastrică?

Viteza de evacuare atât a conținutului lichid, cât și a conținutului solid din stomac poate fi determinată folosind studii cu radioizotopi. Rata de evacuare a lichidului gastric este de obicei determinată la copii. O soluție de sulf coloidal marcată cu tehnețiu-99t este dată copilului cu lapte sau în timpul unei mese obișnuite. Scanarea se efectuează la fiecare 15 minute timp de 1 oră, apoi se calculează timpul de înjumătățire al medicamentului. La adulți, rata de evacuare a alimentelor solide din stomac este de obicei determinată după un post peste noapte. Pacientul mănâncă omletă cu sulf etichetat cu tehnețiu-99t împreună cu alimente obișnuite, apoi proiecțiile anterioare și posterioare sunt scanate la fiecare 15 minute timp de 1,5 ore, urmată de calculul procentului de medicament eliminat. Nu există diete standard; rezultatele studiului depind de compoziția micul dejun. De obicei, pacientului i se oferă micul dejun, a cărui valoare energetică este de 300 de calorii. Micul dejun include omletă, pâine și unt; în timp ce golirea gastrică este de 63% în 1 oră (± 11%).

14. În ce situații clinice este indicat să se determine rata de golire gastrică folosind metode radioizotopice?

CU simptomele asociate cu motilitatea gastrică afectată sunt destul de nespecifice, iar examinarea cu raze X folosind o suspensie de bariu nu permite o evaluare cantitativă a ratei de golire gastrică; În plus, acest studiu este non-fiziologic. Metodele de determinare a vitezei de golire gastrică sunt semi-cantitative, ceea ce complică foarte mult interpretarea rezultatelor. În plus, aceste tehnici nu sunt standardizate. Cu toate acestea, determinarea ratei de golire gastrică la anumite grupuri de pacienți (de exemplu, pacienții cu diabet zaharat și pacienții care au suferit gastrectomie) poate fi foarte utilă, deoarece această metodă poate clarifica originea simptomelor clinice nespecifice (vezi figura) .

Imagine a golirii gastrice normale. A. Imaginea inițială în proiecțiile anterioare (A) și posterioare (P) după ce pacientul a luat sulf coloidal marcat „Tc” cu omletă și friptură. Acumularea medicamentului în fundul stomacului (F) este relevată în proiecție posterioară cu intrarea sa ulterioară în secțiunea antrică a stomacului (an).B. După 90 de minute, o cantitate mică de medicament rămâne în fundusul stomacului, o cantitate semnificativă se acumulează în antrul stomacului ( an), în plus, se detectează acumularea medicamentului în intestinul subțire (S).C. După 84,5 min 50% din alimente părăsesc stomacul (norma este de 35-60% pentru acest aliment)

15. Ce metode radioizotopice pentru studiul esofagului există și când ar trebui folosite?

În practica clinică, sunt utilizate trei metode radioizotopice pentru examinarea esofagului: testarea motilității esofagiene, testarea refluxului gastroesofagian și detectarea aspirației pulmonare.
Studiul motilității esofagiene.În timp ce pacientul înghite apă care conține 99m Tc coloidal, medicul obține o serie de imagini secvențiale ale esofagului. Acest studiu este destul de precis și permite evaluarea cantitativă a indicatorilor care reflectă starea funcțională a esofagului. Avantajul examinării radiografice cu ajutorul unei suspensii de bariu este că face posibilă diferențierea tulburărilor structurale și funcționale cu mare precizie. Cu toate acestea, testarea radioizotopică a activității motorii a esofagului are avantajele sale - este ușor de efectuat și permite o modalitate neinvazivă de a evalua eficacitatea tratamentului pentru tulburările activității motorii ale esofagului și acalaziei.
Studiul refluxului gastroesofagian. Acest test realizează o serie de imagini secvențiale ale esofagului după ce pacientul bea suc de portocale care conține Tc coloidal în timp ce abdomenul pacientului este comprimat cu un bandaj special de umflare.Deși această metodă este mai puțin sensibilă decât monitorizarea pH-ului esofagian de 24 de ore, este mai sensibilă. decât monitorizarea pH-ului esofagian.decât sensibilitatea fluoroscopiei folosind o suspensie de bariu.Această metodă este indicată de utilizat în screening-ul pacienților sau pentru a evalua eficacitatea tratamentului pentru refluxul gastroesofagian deja stabilit. Detectarea aspirației pulmonare. Acest studiu este o imagistică a pieptului după inserție per os coloidal 99mTc cu apă. Aspirația este diagnosticată atunci când activitatea medicamentului este detectată în proiecția plămânilor. Deși sensibilitatea acestei metode este destul de scăzută, este totuși mai mare decât sensibilitatea metodelor radiologice care utilizează agenți de contrast. În plus, metoda radioizotopului are avantajul de a obține cu ușurință o serie de imagini secvențiale, ceea ce face posibilă depistarea aspirației intermitente.

16. Ce rol joacă metodele de diagnostic cu radioizotopi în examinarea pacienţilor cu leziuni ocupatoare de spaţiu hepatic?

Scanarea tradițională a ficatului și splinei, în timpul căreia un medicament este injectat intravenos, care este captat de celulele Kupffer, sau o soluție coloidală de sulf sau albumină marcată cu 99mTc, poate fi înlocuită cu scanarea cu ultrasunete sau tomografie computerizată, deoarece aceste metode de cercetare au rezoluție mai mare și permit evaluarea stării organelor și țesuturilor din apropiere. Cu toate acestea, dacă este imposibil să se facă un diagnostic precis, de exemplu la pacienții cu infiltrare grasă a ficatului (vezi figura), este recomandabil să se efectueze o scanare funcțională radioizotopică.

Studiul unei leziuni ocupatoare de spatiu in ficat. A. O tomografie computerizată a ficatului utilizând agent de contrast radioopac a evidențiat infiltrarea grasă difuză a ficatului și două zone cu aspect relativ normal (încercuite) la un pacient cu cancer de colon după tratamentul cu 5-fluorouracil. Diagnosticul diferențial trebuie pus între regenerarea nodulară și boala hepatică metastatică. B. La vizualizarea în prim plan a acestor focare patologice în proiecția anterioară în timpul colescintigrafiei, metastazele apar ca defecte de umplere ușoare (săgeată). Dacă astfel de defecte nu sunt identificate, atunci formațiunile care ocupă spațiu detectate sunt noduri de regenerare Hiperplazia nodulară focală cu scanarea radioizotopică tradițională a ficatului și a splinei, arată ca un grup de focare „calde” sau „fierbinte”, deoarece celulele Kupffer predomină în noduri și arată ca un grup de focare „reci” atunci când se efectuează colescintigrafie funcțională, deoarece există este un număr insuficient de hepatocite în ganglioni. Hiperplazia nodulară focală a ficatului se caracterizează printr-o combinație a acestor semne. Și invers, când adenoame hepatice, care constau în principal din hepatocite, formațiunile detectate apar „calde” sau „fierbinte” atunci când se efectuează colescintigrafie și „rece” când se efectuează scanarea radioizotopică tradițională a ficatului și splinei. Această combinație este, de asemenea, destul de specifică. Hepatoamele apar, de asemenea, „cald” sau „rece” (dar nu „fierbinte”) atunci când se efectuează colescintigrafie. Celulele marii majorități a hepatoamelor au o afinitate mare pentru galiu-67 și o acumulează în mod activ. Această combinație poate fi, de asemenea, considerată foarte specifică, dacă nu țineți cont de metastazele rare ale diferitelor tumori la ficat, care au afinitate pentru galiu (vezi tabel).

Diagnosticul diferențial al leziunilor care ocupă spațiul hepatic detectate în timpul studiilor cu radioizotopi

* O excepție o constituie metastazele hepatice care au afinitate pentru galiu.

17. Ce tehnici de scanare cu radioizotopi permit diagnosticarea hemangioamelor hepatice?

Folosind tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și scanarea cu ultrasunete, nu este întotdeauna posibil să se diagnosticheze hemangioamele hepatice. Tomografia computerizată cu emisie de foton întârziat (SPECT, o imagistică scintigrafică tridimensională similară cu CT în multe feluri), care umple hemangioamele cu globule roșii marcate cu Tc, este cea mai sensibilă și specifică metodă de diagnosticare a hemangioamelor mai mari de 2,5 cm ( vezi.Figura).Probabilitatea de a detecta hemangioame mici (mai putin de 1 cm) in timpul SPECT este de asemenea foarte mare.Acest lucru se datoreaza selectivitatii foarte ridicate a acumularii de medicamente in hemangioame.SPECT intarziat este metoda de electie la diagnosticarea hemangioamelor hepatice. Cu toate acestea, dacă hemangioamele sunt situate în apropierea vaselor de sânge, poate fi dificil să se distingă hemangioamele de vase, caz în care este necesar să se utilizeze alte metode imagistice.Hemangioamele trombozate destul de rare și hemangioamele care suferă degenerescență fibroasă sunt, de asemenea, foarte greu de identificat folosind SPECT.

Hemangiom hepatic. A. Scanarea cu ultrasunete relevă o formațiune hipoecogenă de 3 cm, al cărei aspect este caracteristic unui hemangiom, dar nu este suficient de specific. B. După 2 ore, la efectuarea SPECT cu introducerea de eritrocite marcate cu 99m Tc, se determină un focar de acumulare crescută a radioizotopului în părțile inferioare ale lobului drept al ficatului în timpul reconstrucției secțiunilor în planul axial și coronal. (săgeți). C. Tomografia computerizată cu contrast evidențiază umplerea centripetă (aferentă) a nodurilor (săgeată), ceea ce permite confirmarea diagnosticului stabilit în cadrul unui studiu cu introducerea de eritrocite marcate cu 99m Tc

18. Este posibilă detectarea mucoasei gastrice ectopice folosind metode de scanare cu radioizotopi?

Este principala sursă de sângerare gastrointestinală la copii diverticul Meckel conţine aproape întotdeauna mucoasa gastrică. Deoarece 99m Tc-pertechnetat se acumulează selectiv în mucoasa gastrică, acest medicament este ideal pentru localizarea surselor de sângerare care sunt foarte greu de identificat folosind studiile tradiționale de contrast cu raze X cu agenți de contrast. Studiul include administrarea intravenoasă de pertechnetat la pacient și scanarea cavității abdominale după 45 de minute. De obicei, mucoasa gastrică ectopică este vizualizată simultan cu stomacul și nu se mișcă în timpul studiului. Sensibilitatea metodei de detectare a sângerării diverticulului Meckel este de 85%. Pentru a crește sensibilitatea metodei, pacientului i se poate administra în prealabil cimetidină (pentru a bloca excreția de pertechnetat în lumenul intestinal) și/sau glucagon (pentru a suprima motilitatea gastrointestinală și a preveni scurgerea medicamentului). Aceeași tehnică de scanare poate fi utilizată pentru a identifica membrana mucoasă neeliminată a antrului stomacului după o intervenție chirurgicală pentru ulcerul gastric cronic; în acest caz, sensibilitatea metodei este de 73%, iar specificitatea este de 100%.

19. Cum se efectuează testul de absorbție a vitaminei B 12 (testul Schilling) și în ce cazuri se utilizează?

Testul Schilling vă permite să examinați capacitatea organismului de a absorbi și de a excreta vitamina B 42 . Deoarece există multe cauze ale absorbției afectate a vitaminei B 12, studiul se desfășoară în etape, în fiecare etapă fiind identificate (sau excluse) cauzele cele mai probabile ale deficienței de vitamina B 12. Deși unii medici nu determină cauza deficienței de vitamina B12 atunci când tratează pacienții cu deficit de vitamina B12, determinarea etiologiei bolii este foarte importantă pentru mulți pacienți, deoarece pot fi descoperite boli sau tulburări concomitente care nu au fost suspectate.

Nu este nevoie (și chiar nedorit) să prescrii suplimente de vitamina B12 unui pacient cu deficiență severă de vitamina B12 înainte de a efectua testul Schilling. În prima și în toate etapele ulterioare ale studiului, pacientului i se injectează vitamina B 12 obișnuită (nu radiomarcată), 1 mg intramuscular, pentru a „lega” receptorii corespunzători, iar la 2 ore după aceasta, pacientul ia vitamina B 12, etichetat cu cobalt radioactiv, împreună cu alimente. Condițiile necesare pentru un studiu de succes sunt ca pacientul să se abțină de la mâncare timp de 3 ore înainte și după administrarea medicamentului cu vitamina B 12 radioactiv (pentru a evita legarea vitaminei B 12 etichetate de alimente) și să colecteze toată urina excretată timp de 24-48 de ore după administrarea medicamentului. Se determină concentrația creatininei în urină și diureza zilnică. Un conținut scăzut de creatinină în volumul zilnic de urină poate indica colectarea necorespunzătoare a urinei pentru analiză, ceea ce reduce artificial cantitatea de vitamina B12 excretată în urină. Cobaltul radioactiv este detectat în urina colectată. În mod normal, mai puțin de 10% din doza de cobalt radioactiv administrată oral este eliberată în 24 de ore.Dacă eliberarea de vitamina ÎN 12 în 24 de ore este în limitele normale, aceasta indică absorbția sa normală în tractul gastrointestinal.
Dacă în prima etapă a studiului este detectată vreo patologie, treceți la a doua etapă. La a doua etapă a studiului se efectuează aceleași acțiuni ca la prima, cu excepția faptului că, împreună cu un preparat radioactiv de vitamina B 12, pacientul ia un factor intern. A treia etapă are mai multe modificări. Alegerea modificării depinde de etiologia malabsorbției vitaminei B12 așteptată pe baza datelor clinice (vezi figura). Detectarea excreției normale a vitaminei B 12 în a doua etapă în prezența modificărilor detectate în prima etapă indică prezența anemiei pernicioase.

Algoritm pentru determinarea etiologiei deficitului de vitamina B 12

20. Este posibilă detectarea unei spline accesorii folosind metode de scanare cu radioizotopi?

Eșecul splenectomiei efectuate din cauza trombocitopeniei idiopatice se poate datora faptului că pacientul rămâne cu o splină accesorie.
Această splină accesorie nedetectată poate fi cauza durerii abdominale. Pentru a stabili localizarea unor zone mici de țesut splenic, este cel mai indicat să se efectueze scanare cu introducerea etichetat 99m Ts eritrocite, care au fost supuse unui tratament termic, deoarece celulele roșii deteriorate se acumulează selectiv în țesutul splinei. Această tehnică de scanare este metoda de alegere, mai ales atunci când se efectuează SPECT. Cu toate acestea, tratamentul termic special al globulelor roșii poate fi efectuat numai în laboratoare specializate și, prin urmare, această metodă nu este utilizată în fiecare centru de diagnostic și tratament. De regulă, scanarea tradițională a ficatului și a splinei este utilizată ca metodă de examinare inițială. Dacă se detectează o splină accesorie, se efectuează terapia adecvată (vezi figura). Dacă scanarea ficatului și a splinei nu evidențiază o splină accesorie, se efectuează un studiu cu introducerea de globule roșii radiomarcate supuse tratamentului termic.

Splina accesorie la un pacient care a suferit splenectomie pentru purpura trombocitopenică idiopatică. Gradul extrem de ridicat de contrast realizat prin introducerea sulfului coloidal marcat cu 99m Tc permite vizualizarea (săgeata) chiar și a unor zone mici de țesut splenic și ulterior îndepărtate. Sunt prezentate imaginile obținute din scanări în proiecțiile oblicului anterior stâng (LAO) și posterioară (PST). Dacă se obține un rezultat negativ în timpul unui studiu cu introducerea sulfului coloidal marcat cu tehnețiu radioactiv, este recomandabil să se efectueze un studiu special cu contrast ridicat, de exemplu, o scanare cu introducerea de globule roșii etichetate tratate termic, care se acumulează selectiv predominant în splină, ceea ce în majoritatea cazurilor ne permite să determinăm prezența unei spline accesorii

21. Ce metode de scanare cu radioizotopi pot fi utilizate pentru a examina pacienții cu boli inflamatorii intestinale și abcese abdominale?

Pentru a detecta focarele infecțioase și purulente în cavitatea abdominală, scanarea este utilizată cu introducerea de galiu-67, leucocite marcate cu 99m Tc-NMRAO și leucocite marcate cu indiu-111.
Galiu-67 eliberată în mod normal în intestin, o cantitate mică de 99m Tc-HMAO din leucocite intră și în intestin; prin urmare, aceste medicamente sunt mai puțin eficiente în depistare focare inflamatorii în cavitatea abdominală.În cazul scanărilor cu galiu-67, poate fi necesar să se efectueze scanări similare pe parcursul unei săptămâni pentru a evalua motilitatea intestinală. În acest caz, focarele de inflamație în cavitatea abdominală pot fi identificate destul de clar. Dezavantajele scanării cu introducerea galiului-67 sunt compensate de costul relativ scăzut al acestui studiu. În ciuda dozei mari de radiații (echivalentă cu doza de radiații atunci când se efectuează 2-4 tomografii computerizate ale cavității abdominale), această metodă este folosită destul de des. Studiile cu introducerea leucocitelor marcate cu 99m Tc-HMPAO și 111 In sunt mai scumpe și necesită echipament special.
Scanare cu injectare de leucocite marcate 111 In, care se acumulează în mod normal doar în ficat, splină și măduva osoasă, este metoda de elecție la stabilirea localizării focare purulent-infecțioase în cavitatea abdominalăîn cazurile în care tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și scanarea cu ultrasunete nu permit un diagnostic. În mod normal, leucocitele sunt absorbite și de ficat și splină, prin urmare, pentru a obține o imagine clară, se efectuează suplimentar o scanare izotopică cu introducerea de sulf coloidal etichetat „TC” (scanare tradițională a ficatului și a splinei). Abcese ale ficatului și splina apar ca leziuni „reci” cu o scanare convențională a ficatului și splinei și apariția leziunilor „fierbinte” la scanare cu introducerea de leucocite marcate cu 111 In. Un dezavantaj al metodei este, de asemenea, nevoia de a efectua o întârziere. scanare după 24 de ore pentru a obține cea mai fiabilă imagine.În termen de 1 oră după administrarea parenterală a leucocitelor marcate cu 99m Tc-NMRAO, datele scanate sunt în mod clar corelate cu severitatea procesului inflamator.Localizarea stabilită a focarelor inflamație în intestin coincide cu localizarea acestor leziuni determinată în timpul altor studii imagistice. Prin urmare, această metodă de scanare poate fi utilizată pentru monitorizare non-invazivă. Ca medicament radiofarmacologic, este de preferat să se utilizeze leucocite marcate cu 111 In deoarece această metodă este cea mai sensibilă și utilizarea ei este asociată cu cea mai mică expunere la radiații.

22. Este indicat să folosiți metode de scanare cu radioizotopi atunci când plasați catetere pentru perfuzia arterială?

Plasarea cateterelor arteriale pentru a perfuza ficatul ridică adesea provocări din cauza descoperirii involuntare a șunturilor sistemice nediagnosticate, a dislocarii cateterului și a inevitabilului perfuzie concomitentă a zonelor în care concentrațiile mari de medicamente chimioterapice foarte toxice sunt nedorite. Injectarea de albumină macroagregată (MAA) marcată cu 99m Tc în cateter provoacă microembolizare la nivel arteriolar și oferă o imagine care poate fi utilizată pentru a evalua zona locului de perfuzie, în special atunci când se utilizează SPECT. Folosind această tehnică, este imposibil să se obțină rezultate fiabile atunci când se utilizează un agent de contrast radioopac, deoarece se diluează rapid la nivelul arteriolelor.

23. Este indicat să se folosească metode de scanare cu radioizotopi la stabilirea localizării sursei de sângerare gastrointestinală sau este suficientă utilizarea unor metode mai simple în acest caz?

Scanarea cu introducerea de globule roșii marcate cu 99m Tc în detectarea sângerării tranzitorii este în majoritatea cazurilor o metodă mai sensibilă decât angiografia (vezi figura). Anterior, regula era că identificarea sursei de sângerare gastrointestinală folosind metode de scanare cu radioizotopi ar trebui să fie întotdeauna efectuată ca metodă de screening și să precedă angiografia. În prezent, această regulă nu este întotdeauna respectată. Cu toate acestea, în stabilirea localizării sursei de sângerare, scanarea radioizotopilor poate fi utilă în multe cazuri. Cunoscând avantajele și dezavantajele tuturor metodelor, un specialist poate alege cel mai adecvat studiu în fiecare caz specific.

Sângerare din intestinul subțire. După o examinare endoscopică neconcludentă pe fondul sângerării în curs, pacientul a fost supus unui radioizotop cu introducerea de globule roșii marcate cu Tc, în urma căreia a fost posibilă detectarea sursei sângerării, vizualizată în apropierea splinei (mari săgeată). Când a fost efectuată scanarea repetată după 85 de minute, progresul izotopului de-a lungul intestinului subțire (săgeți mici) spre cadranul drept inferior al abdomenului. Aceste constatări au confirmat că sursa sângerării a fost în intestinul subțire. În timpul intervenției chirurgicale. , sursa sângerării a fost găsită a fi un ulcer duodenal scăzut (B - vezica urinară; AC - colon ascendent)

24. Ce metode de scanare cu radioizotopi este recomandabil să utilizați pentru a identifica sursa sângerării din tractul gastrointestinal inferior?

Este bine cunoscut faptul că localizarea sursei de sângerare acute din tractul gastrointestinal inferior este asociată cu dificultăți semnificative. O determinare exactă a cauzei sângerării nu este adesea importantă pentru dezvoltarea tacticilor de tratament, deoarece tratamentul implică în orice caz rezecția unei secțiuni a colonului. Chiar și sângerarea acută și intensă este adesea tranzitorie și, prin urmare, adesea nu este detectată în timpul angiografiei; în astfel de cazuri, sângerarea este diagnosticată prin prezența sângelui în lumenul intestinal, detectat în timpul unui examen endoscopic. Este destul de dificil de identificat sursa sângerării, care este localizată în părțile distale ale intestinului subțire, inaccesibile endoscopului.
În prezent, sunt utilizate două metode pentru a localiza sursa sângerării din tractul gastrointestinal: scanarea pe termen scurt după administrarea unui coloid marcat cu 99m Tc și scanarea pe termen lung după administrarea de eritrocite marcate cu 99m Tc. În ciuda avantajelor teoretice ale folosind o soluție de coloid cu 99m Tc în identificarea sângerării mici, această metodă are o limitare caracteristică pentru angiografie asociată cu timpul de rămânere a medicamentului în fluxul sanguin (câteva minute). Scanarea cu introducerea eritrocitelor marcate cu 99m Tc este metoda mai preferată, deoarece medicamentul injectat rămâne în fluxul sanguin pentru o lungă perioadă de timp (acest timp este determinat de timpul de înjumătățire al izotopului radioactiv), care, atunci când se efectuează lung- scanarea la termen, face posibilă detectarea acumulărilor de sânge radioactiv în lumenul intestinal.
Această tehnică a devenit folosită pe scară largă după in vitro au fost obţinute eritrocite marcate cu tehneţiu-99t. Dezvoltarea unei metode de obținere a celulelor marcate in vitro a fost de mare importanță, deoarece etichetarea inadecvată a globulelor roșii in vivo poate provoca artefacte asociate cu eliberarea globulelor roșii prin stomac și urină. Pacientului i se injectează globule roșii radiomarcate, după care se obțin o serie de imagini computerizate secvențiale. Studiul durează 90 de minute sau mai mult. Când se utilizează un computer, sensibilitatea acestei metode în determinarea locației sursei de sângerare este mai mare decât atunci când se utilizează un kinetoscop.

25. Cum se evaluează viabilitatea funcțională a unui șunt peritoneal-venos folosind metode de scanare cu radioizotopi?

Când volumul abdominal crește la pacienții cu șunt peritoneal-venos (LeVeen sau Denver), trebuie mai întâi evaluată viabilitatea funcțională a șuntului, deoarece cantitatea de lichid din cavitatea abdominală poate crește ca urmare a obstrucției șuntului. Dacă șuntul este realizat din material radionegativ, studiile radiografice nu pot fi utilizate și, în orice caz, trebuie efectuată cateterizarea șuntului pentru a efectua astfel de studii. Deoarece fluidul curge prin șunt doar într-o direcție, este foarte dificil să se evalueze viabilitatea funcțională a șuntului în timpul administrării retrograde a unui agent de contrast. Integritatea șuntului poate fi evaluată prin administrarea intraperitoneală a 99m Tc-MAA și o scanare toracică ulterioară 30 de minute mai târziu. În acest caz, șuntul în sine nu poate fi vizualizat, dar se determină pătrunderea a 99m Tc-MAA în arteriolele plămânilor, ceea ce indică permeabilitatea șuntului.

Există zone „oarbe” în jurul ficatului și splinei. Această metodă nu permite localizarea sursei de sângerare tranzitorie fără numeroase injecții repetate

Scanarea cu injecție de globule roșii marcate99m Tc

Cea mai sensibilă metodă de identificare a surselor de sângerare tranzitorie Această metodă vă permite să efectuați mai multe scanări în timpul zilei

Metodă relativ neinvazivă

Procesul de marcare a globulelor roșii este lung (20-45 min) Scanarea repetată nu permite localizarea precisă a sursei de sângerare, deoarece sângele se mișcă rapid în lumenul intestinal Există zone „oarbe” în jurul ficatului și splinei.

Angiografie

Această metodă poate fi utilizată pentru tratament (administrare de vasopresină, Gelfoam)

Metoda este insensibilă dacă sângerarea nu este intensă în timpul administrării agentului de contrast Metodă invazivă