Universitatea de Stat de Medicină din Altai

Departamentul Facultăţii de Terapie

Istoricul bolii

Diagnostic clinic:

Boala principală: IHD: angina pectorală II FC, CHF IIA, II FC.

Barnaul-2008

Detalii pașaport

NUMELE COMPLET.:

Vârsta: 57 de ani (data nașterii: 25 aprilie 1951)

Locul de reședință: Novoaltaysk.

Locul de lucru: ZAO Avtospetskomplekt, inginer electronic.

Starea civila: casatorit.

Data internarii in spital: 27 octombrie 2008.

Perioada de supraveghere: de la 29 octombrie până la 5 octombrie 2008.

Diagnostic la internare: Boală coronariană, angina pectorală II FC

Diagnostic clinic

Boala principală: Boală coronariană, angina pectorală II FC, insuficiență cardiacă cronică IIA st. II FC.

Boli concomitente: gastrită cronică, remisiune. Gonartroza deformanta bilaterala, evolutie lent.

Note speciale: reacție alergică la penicilină, novocaină - urticarie.

Reclamații

De bază:

Slăbiciune, palpitații, dureri în piept, dificultăți de respirație.

Palpitațiile apar după o activitate fizică moderată (urcarea la etajul 1 sau 2), care dispare în repaus în 2-3 minute.

Durerea în spatele sternului, localizată în treimea mijlocie a sternului, de intensitate medie, arzătoare în natură, care iradiază spre mamelonul stâng, claviculă, scapula, apare după o activitate fizică moderată (urcarea la etajul 1-2, mers pe teren plat). pentru mai mult de 500 m), trecând pe cont propriu (nu a folosit nitrați) în repaus timp de 2-3 minute.

Dificultăți de respirație cu dificultăți de respirație, care apar după o activitate fizică moderată (urcarea etajului 1-2), trecând de la sine cu odihnă.

Slăbiciune constantă, agravarea odată cu activitatea fizică.

Reclamații suplimentare:

Sistemul respirator: respirația nazală nu este dificilă, liberă; nu observă nicio scurgere din nas. Dificultăți de respirație cu dificultăți la inhalare, apare la o activitate fizică moderată și dispare cu odihnă.

Sistem digestiv: apetitul nu este schimbat, gustul nu este pervertit, nu există respirație urât mirositoare. Plângeri de eructație de aer, arsuri la stomac, care apar periodic dimineața, cauzate de aportul alimentar. Scaunul este regulat, format, de 1-2 ori pe zi, neschimbat.

Sistem urinar: nu există plângeri de durere în regiunea lombară, urinarea nu este afectată, de aproximativ 5-6 ori pe zi. Nu există umflare în regiunea lombară.

Sistemul endocrin: greutatea corporală în ultima lună nu s-a schimbat. Nu are nicio plângere în legătură cu căderea părului sau unghiile casante. Plângeri de transpirație periodică, în principal noaptea, de slăbiciune constantă, agravată de activitatea fizică.

Sistem nervos: nu face reclamatii.

SIstemul musculoscheletal: plângeri de durere la articulațiile genunchiului, șoldului, gleznelor, cotului la mișcare, durere în natură, o senzație de umflare peste articulații, o senzație de presiune, ameliorată prin administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene.

Concluzie:

Pe baza plângerilor de palpitații, dificultăți de respirație, dureri toracice de natură compresivă cu iradiere la mamelonul stâng, claviculă și scapula, care apare după o activitate fizică ușoară (urcarea la etajul 1-2), se poate presupune că sistemul cardiovascular sistemul este implicat în procesul patologic.

Pe baza plângerilor pacientului de durere în articulații care apar în timpul mișcării, o senzație de plenitudine și presiune în ele, se presupune implicarea sistemului musculo-scheletic în procesul patologic.

Și având în vedere plângerile de arsuri la stomac și eructații, care apar mai des dimineața, se poate presupune că sistemul digestiv este implicat în procesul patologic.

Anamneză morbi

Se consideră bolnav în ultimele 6 luni, când a apărut pentru prima dată durere în spatele sternului, localizată în treimea mijlocie a sternului, de intensitate moderată, de natură arzătoare, care iradiază spre claviculă stângă, după activitate fizică intensă (ridicarea greutăților în sus scări până la etajul 4, care a trecut independent în repaus timp de 2-3 minute.Din acel moment, durerea a început să apară în mod regulat în timpul activității fizice.Nu a consultat un medic în acest sens.În urmă cu aproximativ o lună, a remarcat apariția dificultăți de respirație cu activitate fizică crescută, durerile anginoase au început să apară mai des cu activitate fizică mai mică.13.10.2008 s-au adresat aceste plângeri policlinicii nr.1, s-a pus diagnosticul: IHD: angina pectorală clasa II.La 14 octombrie 2008, VEM a fost efectuat în ambulatoriu, testul pentru „SKN” a fost pozitiv, trimis la spital de policlinica nr. 1 pentru clarificarea diagnosticului și selectarea terapiei antianginoase adecvate.

Concluzie: Pe baza istoricului bolii, putem concluziona că boala este cronică. Boala este, de asemenea, progresivă în natură, deoarece starea pacientului se înrăutățește în timp, durerea în zona inimii apare mai des și dispneea apare cu mai puțină activitate fizică.

Anamneză vitae

Născut pe 25 aprilie 1951 la Chita, primul copil din familie, la termen, are un frate mai mic. El a crescut și s-a dezvoltat normal și nu a rămas în urmă cu semenii săi în dezvoltarea mentală și fizică. În tinerețe a fost implicat în sport (atletism). Condițiile sociale și de viață erau satisfăcătoare.

După școală, a absolvit Universitatea de Stat din Chita și a lucrat ca deputat. Șef de comunicare (munca este asociată cu stres psiho-emoțional sever și stres).

În prezent (în ultimii 2 ani locuiește în orașul Novoaltaisk într-un apartament confortabil la etajul 4, condițiile sociale și de viață sunt satisfăcătoare. Căsătorit. Lucrează la ZAO Avtospetskomplekt ca inginer electronic.

Boli trecute: în copilărie, difterie, rujeolă, răceli de 1-2 ori pe an. Gastrita cronica din 1989. Gonartroza deformanta bilaterala din 1998. Picioare plate.

Nu au existat răni sau răni. Interventii chirurgicale reprogramate:

În 1998 - apendicectomie endoscopică.

Neagă transfuziile de sânge. El neagă tuberculoza, hepatita virală și bolile cu transmitere sexuală la el și la rudele sale. Istoric alergologic: reacție la penicilină și novocaină - urticarie.

Obiceiuri proaste: a fumat 10 țigări pe zi de la 25 de ani (IC=16). Bea alcool (nu mai mult de 10 ml de etanol pe zi). Neagă orice cazier judiciar.

Concluzie: Pedigree-ul a evidențiat un tip de moștenire autozomal dominant a IHD

Concluzie: Pe baza istoricului de viață, pot fi identificați următorii factori predispozanți pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare:

· Nemodificabile: sex masculin, istoric familial (tatăl și bunica paternă au suferit de boală cardiacă ischemică, au murit de infarct miocardic, fratele suferă de cardiopatie ischemică), vârsta pacientului - 57 ani.

· Modificabil: stres constant și suprasolicitare psiho-emoțională, obiceiuri proaste: fumat (IC = 390), alcool nu mai mult de 10 ml. într-o zi.

Status praesens communis

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare, conștiința este clară. Poziția pacientului în pat este liberă, activă. Expresia facială este calmă, comportamentul este adecvat, emoțiile sunt reținute. Poziția este corectă, fizicul este corect. Pacientul are o dietă moderată. Constitutia este normostenica. Înălțimea pacientului este de 176 cm, greutate 75 kg (IMC = 24,21)

Piele, ganglionii limfatici periferici și membranele mucoase:

Pielea este palidă și uscată. Nu există zone de hiperpigmentare, zgârieturi, erupții cutanate, hemoragii sau vene de păianjen. Elasticitatea și turgul sunt uniform reduse, creșterea părului de tip masculin. Unghii de formă normală. Mucoasa bucală este roz pal, nu au fost detectate modificări patologice.

Țesutul adipos subcutanat este moderat dezvoltat (grosimea pliului de grăsime cutanat-subcutanat de sub omoplat este de 3 cm). Umflarea în treimea inferioară a piciorului, se intensifică seara.

Ganglionii limfatici periferici nu sunt palpabili.

SIstemul musculoscheletal:

Dezvoltarea generală a sistemului muscular este normală, tonusul este păstrat. Nu există durere la palparea mușchilor, nu a fost detectată nicio atrofie sau îngroșare.

Nu există deformări osoase sau dureri la palpare sau atingere. Nu există îngroșări sau neregularități ale periostului. Nu există curburi ale coloanei vertebrale. Configurația articulațiilor genunchiului, încheieturii mâinii și gleznei este perturbată, durerea este detectată la palpare, gama de mișcări pasive și active este redusă din cauza durerii și umflăturilor.

Sistemul respirator:

Frecvența respiratorie 18 respirații pe minut, ritmică. Tip de respirație mixtă. Nu se observă tipuri patologice de respirație (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot). Respirația nazală nu este dificilă, nu există modificări ale formei nasului. Palparea și percuția sinusurilor paranazale este nedureroasă. Nu există deformare a laringelui, nici o abatere de la linia mediană, palparea este nedureroasă, vocea este normală: răgușeală, fără afonie. Forma pieptului este normostenică, ambele jumătăți sunt simetrice și participă în mod egal la actul de respirație. Spațiile intercostale nu sunt lărgite, omoplații se potrivesc bine, claviculele sunt simetrice.

Nu s-a detectat nicio durere la palparea toracelui. Rezistența nu este schimbată, tremurul vocii este uniform.

Cu percuție comparativă, un sunet pulmonar clar este notat peste ambii plămâni la toate cele 9 puncte de ascultare pereche.

Cu percuție topografică:

înălțimea apexului plămânilor în dreapta 4 cm, în stânga 4 cm

Lățimea marginii Krenig la dreapta 5 cm, la stânga 5 cm

Auscultatie:

Respirația este veziculoasă, fără respirație șuierătoare. Nu există frecări de frecare pleurală sau suflu pleuro-pericardic.

Sistemul cardiovascular:

La examinare și palpare de-a lungul vaselor periferice, nu au fost detectate anomalii patologice sau durere.

La examinarea zonei inimii, nu au fost detectate cocoașe cardiace sau pulsații patologice. Bataia apexului nu este palpabila. Nu există bătăi ale inimii.

Diametrul este de 12 cm, lungimea este de 15 cm.Configurația inimii este aortică. Lățimea fasciculului vascular în al 2-lea spațiu intercostal este de 6 cm

Auscultatie:

Ritmul este corect, zgomotele cardiace sunt înăbușite în 4 puncte principale și 3 suplimentare (Botkin, Naunin, Levina), nu există zgomote patologice, nu există bifurcații sau divizarea tonurilor. Ritmul cardiac 62 batai/min

Studii vasculare:

La examinare, nu a fost detectată nicio pulsație a vaselor gâtului. La examinarea și palparea arterelor carotide și radiale nu se observă modificări vizibile, vasele sunt elastice, nu există tortuozități, nedureroase, nu există varice. Nu există sigilii de-a lungul venelor.

Simptomul lui Quincke este negativ. Pulsul pe arterele radiale ale ambelor brațe este același: ritmul este corect, umplere satisfăcătoare și tensiune. Frecvența pulsului 62 bătăi/min. Nu există deficit de puls. Tensiunea arterială = 125/80 mm. rt. Artă.

În timpul auscultării arterelor carotide nu se observă zgomote patologice.

Sistem digestiv:

La examinarea cavității bucale: marginea roșie a buzelor este de culoare normală, nu există erupții cutanate. Membrana mucoasă este roz pal, strălucitoare, nu există ulcerații. Gingiile sunt dure, roz, fără inflamație și nu sângerează. Limba este umedă, roz, curată, urmele dinților sunt vizibile de-a lungul marginii limbii, amigdalele nu sunt mărite, arcurile palatine sunt neschimbate. Actul de a înghiți nu este afectat. Trecerea alimentelor prin esofag nu este dificilă.

Examenul abdomenului: Abdomenul este de formă regulată, simetric, participă la actul de respirație, nu există pulsație în unghiul epigastric. Peristaltismul vizibil al intestinelor și stomacului nu este observat. Nu există umflături în hipocondrul drept. Există 4 cicatrici vechi pe peretele abdominal anterior, care măsoară 1,5x0,5 cm (apendicectomie în 1998)

Palpare: temperatura și umiditatea pielii abdominale sunt aceleași în zonele simetrice. Există o ușoară tensiune abdominală. Nu există nicio discrepanță între mușchii dreptului abdominal sau orificiile herniare. Nu a fost detectată nicio durere. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este negativ.

Nu au fost identificate formațiuni patologice în pancreas.

Palpare metodică profundă după Obraztsov-Strazhesko: colonul sigmoid se palpează în regiunea iliacă stângă sub forma unui cilindru neted, inactiv, de 2 cm în diametru, nu dureros. Cecumul se palpează în regiunea iliacă dreaptă, moderat dureros, iar la palpare se observă zgomot. Colonul descendent se palpează în abdomenul lateral stâng sub formă de cordon cca. 3 cm în diametru, moderat dureros. Colonul ascendent se palpează în abdomenul lateral drept sub forma unui cilindru mobil, nedureros. Colonul transvers se palpează sub formă de cilindru transversal, moderat dureros și încordat. Se mișcă liber în sus și în jos. Stomacul se palpează în regiunea epigastrică, moderat dureros, suprafața este netedă, curbura mai mare se determină la 2,5 cm deasupra buricului. Splina nu este mărită.

La examinarea zonei ficatului, nu s-au găsit umflături sau formațiuni. La palparea profundă a ficatului, marginea inferioară a ficatului nu iese de sub marginea arcului costal, este netedă, rotunjită și nedureroasă.

Dimensiunile de percuție ale ficatului după Kurlov: 9 / 8 / 7 cm.

Splina nu este palpabilă. La examinare, nu s-au găsit umflături în proiecția sa.

Vezica biliară și pancreasul nu sunt palpabile.

Potrivit pacientului, scaunul este regulat, o dată pe zi, în formă de cilindru, de culoare maro.

Auscultatie: sunet de peristaltism intestinal.

Sistem urinar:

Examenul regiunii lombare nu a evidențiat edem sau umflătură. Cu palparea profundă în cinci poziții, rinichii nu sunt palpabili. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți. La palpare vezica urinară este nedureroasă și plină. Urinarea este nedureroasă, regulată, de 5-6 ori pe zi.

Sistemul neuroendocrin:

Mișcările sunt coordonate, conștiința este clară, comportamentul este adecvat, starea de spirit este bună, răspunde adecvat la întrebări. Orientat în spațiu și timp. Auzul, mirosul și vederea sunt normale. Nu există tremurări ale mâinilor. Simptome oculare: fără exoftalmie, clipire rară, strălucire moderată a ochilor, lipsă de retragere a globilor oculari. Reflexul pupilar este normal.

Caracteristici sexuale secundare de tip masculin. Glanda tiroidă este moderat mărită, de consistență elastică, fără ganglioni, nedureroasă.

Concluzie:

Analizând datele obținute în timpul unei examinări obiective, putem concluziona că sistemul cardiovascular este implicat în procesul patologic, deoarece există o ușoară extindere a limitelor matității relative ale inimii la stânga cu 1 cm. La auscultare, zgomotele cardiace sunt înfundate. Toate acestea indică hipertrofie ventriculară stângă și o configurație aortică a inimii.

Diagnosticul preliminar

Pe baza plângerilor pacientului de palpitații, durere în spatele sternului de natură compresivă, care apare după o activitate fizică minoră, care dispare singură în repaus în 2-3 minute, dificultăți de respirație cu dificultate la inhalare, care apar după o activitate fizică minoră, care dispare în repaus, presupunem că procesul patologic implică sistemul cardiovascular. Acest lucru este confirmat de istoricul medical și istoricul de viață al pacientului. Din istoricul medical este clar că boala a început cu jumătate de an în urmă, când, pe fondul stresului fizic crescut, simptomele descrise mai sus au început să fie observate pentru prima dată. Boala este de natură progresivă, deoarece Starea pacientului se deteriorează în mod constant. Din istoria vieții, au fost dezvăluiți mulți factori predispozanți la dezvoltarea patologiei cardiovasculare: factor ereditar (tatăl și bunica paternă au suferit de boală cardiacă ischemică, au murit de infarct miocardic, fratele are boală cardiacă ischemică), stres constant și psiho-emoțional. suprasolicitare, vârsta pacientului este de 57 de ani, obiceiuri proaste: fumatul (IC=390), consumul de alcool nu mai mult de 10 ml. etanol pe zi.

Efectuând o examinare obiectivă a sistemelor, s-au găsit abateri de la normă în sistemul cardiovascular: o deplasare a limitelor tocității relative și absolute a inimii spre stânga, zgomote cardiace înfundate. Aceasta indică slăbiciune a mușchiului inimii din ventriculul stâng. Acea. se poate presupune că există insuficiență ventriculară stângă, care se manifestă prin stagnarea sângelui în cercul pulmonar. O scădere a contractilității miocardice este indicată de zgomote înfundate ale inimii, aceasta este însoțită de o scădere a debitului cardiac și o creștere a volumului rezidual, ceea ce provoacă supraîncărcare miocardică și dezvoltarea dilatației și hipertrofiei părților stângi ale inimii, care este obiectiv. dovedit de o deplasare a granițelor inimii spre stânga.

Pe baza acestor modificări vizibile ale sistemului circulator, luând în considerare istoricul de viață și boala pacientului, se poate presupune că aceasta este o boală coronariană.

Pe baza plângerilor pacientului, se poate presupune că acesta are angină. Deoarece această boală este progresivă în natură, ceea ce este clar din istoricul medical - aceasta este angina pectorală. Atacurile de angină pectorală apar la mersul rapid, la urcarea la etajul 2, deci putem presupune că aceasta este clasa funcțională II a anginei de efort. Prezența dificultății respiratorii după o activitate fizică moderată (urcarea la etajul 1-2), mersul rapid, invaliditatea moderată (oboseala) indică insuficiență cardiacă cronică de clasa II, deoarece fenomenele de congestie se manifestă numai în circulația pulmonară, apoi în stadiul de ICC poate fi diagnosticat IIA.

Pe baza plângerilor de arsuri la stomac, precum și a gastritei cronice din istoria vieții, presupunem că această patologie apare la pacient în prezent.

Pe baza plângerilor pacientului de durere la nivelul articulațiilor, agravată de activitatea fizică, umflături periodice, mobilitate afectată și antecedente de artroză articulară, se poate pune un diagnostic: gonartroză deformantă bilaterală, progresivă lent.

Pe baza celor de mai sus se poate pune următorul diagnostic preliminar: IHD: angină de efort, clasa funcțională II, insuficiență cardiacă cronică stadiul IIA, clasa funcțională II, gastrită cronică, remisiune. Gonartroza deformanta bilaterala, evolutie lent.

Planul metodelor suplimentare de examinare

Cercetare de laborator:

CBC cu numărarea globulelor roșii, hemoglobina, timpul de coagulare a sângelui și durata sângerării, formula leucocitară;

Test biochimic de sânge cu determinarea zahărului, colesterolului, lipidelor din sânge, proteinelor totale și fracțiunilor acesteia, uree și creatinină, K+ și Na+ în serul sanguin, fibrinogen;

Analiza generală a urinei;

Determinarea grupei sanguine și afilierea Rhesus;

Rw - reacție expresă la sifilis;

Radiografie a organelor toracice, studiu în 3 proiecții - măsurarea dimensiunilor diferitelor părți ale inimii;

Studii funcționale ale organelor:

Electrocardiografie - evaluarea stării circulației coronariene, depistarea ischemiei cardiace;

Cardiografie ECHO Doppler - cu determinarea volumului cavităților inimii, a volumelor de accident vascular cerebral și minute;

Ergometria bicicletei - indicatii: determinarea tolerantei pacientului la activitatea fizica (determinarea clasei functionale);

Duplex BCS - starea vaselor arborelui bronșic;

Ecografia organelor interne;

Ecografia glandei tiroide;

Rezultate de laborator

Test de sange general de la 28.10.2008 :

Hemoglobina 140 g/l

Globule roșii 4,5x10№I/l

Indicele de culoare 0,94

ESR 7 mm/h

Trombocite 270x10 /l

Leucocite 4,4x10/l

Reticulocite 0,9%

Concluzie:

Test general de sânge din 5 noiembrie 2008:

Hemoglobina 139 g/l

Globule roșii 4,5x10№I/l

Indicele de culoare 0,9

ESR 5 mm/h

Trombocite 270x10 /l

Leucocite 5,5x10/l

Reticulocite 0,8%

Concluzie: Nu există anomalii patologice în testul general de sânge

Analiza clinică generală a urinei de la 28.10.2008 :

Cantitate: 90 ml

Densitate: 1012 mg/l

Culoare: galben pai

Transparență: deplină

Reacție: acru

Proteine: negative

Leucocite: 2-3 celule. la vedere

Globule roșii: 0 celule. la vedere

Celule epiteliale: 2-4 celule. la vedere

Slime: -

Săruri: oxalați

Concluzie: o analiză clinică generală a urinei nu a evidențiat nicio anomalie patologică

Test biochimic de sânge de la 28.10.2008 :

Bilirubină totală: 13,4 µmol/l (N până la 20,5 µmol/l)

Sodiu seric: 137 mmol/L

Potasiu seric: 4,0 mmol/L

Uree: 8,1 mmol/l

K- 3,7

Na-136

Testul timolului: 2,5 unități

Testul formol: negativ

ALT: 0,19 umol/l

AST: 0,19 pmol/l

Concluzie: Un test biochimic de sânge arată o ușoară creștere a concentrației de uree, care se poate datora capacității de filtrare afectate a rinichilor.

Test de zahăr din sânge din 28.10.2008: 4,5 mmol/l

Concluzie: nu au fost identificate anomalii patologice.

Lipidograma din 28.10.2008:

Colesterol total: 6,0 mmol/l

HDL: 0,70 mmol/l

LDL: 4,44 mmol/l

VLDL: aproximativ 45 mmol/l

Concluzie: Într-un test de sânge pentru lipide, vedem o creștere a colesterolului, LDL și o cantitate scăzută de HDL, toate indicând ateroscleroza.

Test de sânge pentru RW:

RW - neg.

Test de sânge pentru grup și factor Rh:

Grupa de sange: A(II). Rh --

Raze x la piept28.10.2008 :

Descriere: O radiografie simplă a toracelui într-o proiecție directă dezvăluie următoarele. Traheea este situată în centru. Claviculele sunt situate simetric. Coastele sunt oblice, coloana vertebrală este fără deformare. Domul drept al diafragmei este cu 2 cm mai înalt decât cel stâng. Țesut pulmonar de densitate radiologică normală. Modelul pulmonar este intensificat în secțiunile centrale. Se determină o ușoară expansiune a rădăcinilor plămânilor. Diametrul umbrelor vaselor lobilor superiori este mai mic decât cel al lobilor inferiori. Sinusurile costofrenice sunt libere. Arcul ventriculului stâng este extins semnificativ și atinge punctul liniei media-claviculare; în plus, se determină expansiunea arcurilor trunchiului pulmonar și atriului stâng. Ventriculul drept nu este mărit, umbra sa ajunge pe linia parasternală dreaptă. Inima are o configurație aortică.

Concluzie: Nu au fost detectate modificări patologice în organele respiratorii; a fost determinată hipertrofia camerelor stângi ale inimii - inima are o configurație aortică

Fmetode de cercetare funcțională

ECG din 28 octombrie 2008:

Descriere: Ritm sinusal, ritm cardiac 60 V, R1>R2>R3 - levograma, deprimarea segmentului ST cu 1-2 mm în I, II, AVL, V2 -V4, T înalt și lat.

Concluzie: Ritmul este normal, normocardie, semne de hipertrofie ventriculară stângă, ischemie a miocardului anterolateral, tulburări trofice la nivelul miocardului.

Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale din 28.10.2008 :

Ficat: dimensiune normală, ecogenitate neschimbată

Vezica biliară: dimensiune normală, ecogenitate neschimbată

Canalul hepatic comun: nemodificat

Vene hepatice: nu sunt modificate

Vena portală: neschimbată

Splina: nu mărită, neschimbată, omogenă

Pancreas: nemodificat, ecogenitate crescută difuz

Bud:

Stânga: localizare și ecogenitate normale, fără lărgirea CLS.

Dreapta: localizare și ecogenitate normale, fără lărgirea CLS.

Cantități mici de pietre în ambii rinichi.

Concluzie: Se observă modificări ale peretelui vezicii biliare, pietre în lumenul acesteia și modificări difuze ale pancreasului. Pietre în ambii rinichi.

Studiu cardiografic ECHO Doppler din 30.10.2008 :

LP: 45 mmz

KSR: 32 mm

EDV: 124 ml

EF: 62% conform lui Teicholtz

Masa miocardica: 654 g

Valva mitrala: neschimbat

Folioarele sunt moderat alterate, mobilitatea este limitată, nu există fuziuni subvalvulare, calcifiere 3.

Gaură: rotund, suprafață 5 cm²

Gradient de presiune: 5 mmHg

Moderat regurgitare

Valva artală: alterată, calcificare 3-4

Deschidere: limitată, 14 mm

Gradient de presiune: 36 mmHg

Regurgitare mic

Aorta la baza: 41 mm, compactat

PP: nu mărită

pancreas: 22 mm

Valva pulmonară: neschimbată, regurgitare fiziologică

Artera pulmonară: nu este dilatată

Valva tricuspidiană: nemodificată, foliole nemodificate, deschidere N, gradient de presiune 3,5 mmHg, ușoară regurgitare

MZhP: 20,6 mm

LVL: 19,4 mm

Fără revărsat pericardic

Concluzie: Datele cardiografiei ECHO arată: stenoză ușoară și insuficiență a valvei aortice. Calcificarea severă a inelului fibros și a valvelor mitrale. Hipertrofie ventriculară stângă, deleție ușoară a atriului stâng. Aorta este compactată. Inima de până la 39 mm.

Concluzie: Mărirea atriului stâng (45 cm). O creștere semnificativă a masei ventriculului stâng indică hipertrofia acestuia, aceasta poate fi confirmată printr-o creștere a masei ventriculului stâng - 19,4 mm, IVS - 20,6 mm. Hipertrofia cordului stâng poate fi explicată prin faptul că pacientul a făcut sport în tinerețe.Îngroșarea aortei indică un proces aterogen.

Ecografia glandei tiroide 30.10.2008 :

Locație: normală.

Contururi: clare, uniforme.

Ecogenitate: nu s-a modificat.

Ecostructură: omogenă.

Cu CDK, vascularizare tisulară: normală.

Ganglioni limfatici: nu sunt localizați.

Concluzie: fără modificări structurale.

Diagnostic clinic

Pe baza metodelor suplimentare de laborator și de cercetare instrumentală, diagnosticul preliminar este confirmat:

Pe ECG din 28 octombrie 2008. Ritmul este normal, normocardie, semne de hipertrofie ventriculară stângă, ischemie a miocardului anterolateral, tulburări trofice la nivelul miocardului. Aceste rezultate confirmă diagnosticul preliminar: cardiopatie ischemică, angină pectorală.

La radiografie: nu au fost detectate modificări patologice în organele respiratorii; se determină hipertrofia camerelor stângi ale inimii - inima are o configurație aortică, ceea ce indică dezvoltarea complicației menționate mai sus a bolii la pacient .

Pe baza plângerilor pacientului de durere la nivelul articulațiilor genunchiului, agravată de activitate fizică, umflături periodice, mobilitate redusă și antecedente de artroză a articulației genunchiului, se poate pune un diagnostic: gonartroză deformantă bilaterală, progresivă lent.

Acea. Pe baza celor de mai sus, se poate face următorul diagnostic clinic:

IHD: angina pectorală II FC, CHF IIA, II FC. Gastrita cronică, remisie. Gonartroza deformanta bilaterala, evolutie lent.

Diagnostic diferentiat

Simptomul principal al anginei pectorale este durerea de altă natură cu iradiere, o senzație de greutate, disconfort, prin urmare ar trebui să fie diferențiată de:

Cu cardionevroză vegetativă: Astfel de pacienți au adesea alte tulburări autonome, uneori destul de pronunțate. Aproximativ jumătate dintre pacienți se plâng de durere în zona pericardică. Ei experimentează adesea o labilitate inadecvată și o exagerare dramatică a senzațiilor lor. Durerea se intensifică după stres psiho-emoțional și fizic, dar nu dispare cu odihnă, după administrarea de nitroglicerină.

Reumatism: Plângeri de întreruperi ale funcției cardiace, dificultăți de respirație, transpirație constantă. Vârsta tinerilor afectați este de 7-15 ani. Infecții respiratorii acute frecvente în anamneză, apar după o infecție respiratorie acută în 2-3 săptămâni. După care temperatura corpului crește brusc. De asemenea, semnele de diagnostic ale reumatismului sunt afectarea simetrică a articulațiilor mari, ceea ce nu este tipic pentru angina pectorală. Date de laborator: neutrofilie, fibrinogenemie. Modificări ale imunogramei.

Distrofie, inflamație, afectarea articulației umărului stâng sau a coastei cervicale suplimentare, precum și sindromul mușchiului scalen anterior (osteocondroză cervicală): Durerea se intensifică cu mișcarea în articulația umărului stâng, iar parastezia apare de-a lungul brațului stâng. Aceste simptome sunt combinate cu deteriorarea (comprimarea arterelor și venelor).

Inflamația cartilajelor costale: Umflare dureroasă în zona cartilajului coastelor, la punctul de atașare al celor 3-4 coaste din stânga. Umflarea nu se extinde la articulația coastelor cu cartilajul. Durerea iradiază de-a lungul coastei, uneori până la gât, umăr și se intensifică odată cu efortul, este determinată de palpare directă. R-grama dezvăluie pete cu formă neregulată și calcificare a cartilajului.

Etiologie

Etiologia IHD este, în primul rând, etiologia aterosclerozei. Trei factori principali sunt implicați în formarea și dezvoltarea plăcii aterosclerotice: peretele arterial, lipidele serice și sistemul de coagulare a sângelui.

Pentru a înțelege mecanismul formării plăcii, este necesar să ne imaginăm structura și funcționarea normală a arterei. Artera este formată din trei straturi clar distinse. Căptușeala interioară (tunica intimă) este un strat subțire continuu de endoteliu, gros de o celulă, căptușind lumenul arterei pe toată lungimea sa. La naștere, intima conține celule musculare netede unice (SMC), al căror număr crește odată cu vârsta. Celulele endoteliale sunt situate pe membrana principală - „bazală”, care include fibre de colagen cu un tip special de molecule de proteoglican. Odată cu vârsta, cantitatea de colagen, fibre elastice și SMC-uri intimale din membrană crește. În mod normal, celulele endoteliale plate creează o barieră care împiedică diferitele substanțe să intre în peretele arterial din sânge. Substanțele necesare pătrund în celule prin sisteme de transport specifice. Endoteliul intact al arterelor coronare previne formarea cheagurilor de sânge prin eliberarea unui număr de prostaglandine (prostaciclină), oxid nitric, care suprimă funcția trombocitelor, promovând astfel fluxul sanguin normal. Învelișul mijlociu (tunica media) este limitat de membrana interioară („bazală”) și exterioară, care constau din fibre elastice fenestrate, cu un număr mare de canale destul de largi care permit pătrunderea diferitelor substanțe în orice direcție. Învelișul din mijloc este format din celule de același tip - SMC-uri în formă de spirală adiacente unul altuia. Fiecare dintre ele este înconjurat de o membrană presărată cu fibre de colagen și proteoglicani. SMC-urile au capacitatea de a produce cantități mari de colagen, fibre elastice, elastină solubilă și insolubilă, proteoglicani și reprezintă principala sursă de țesut conjunctiv din peretele arterial. Multe procese anabolice și catabolice au loc aici. SMC-urile sunt capabile să metabolizeze glucoza atât prin glicoliză aerobă, cât și prin glicoliză anaerobă. Conțin o varietate de enzime catabolice, inclusiv fibrinolizine, oxidanți cu funcție mixtă și hidrolaze lizozomale. Tunica media primește nutriție din vasele de sânge mici (vasa vasorum) ale învelișului exterior, iar straturile interioare direct din lumenul vasului. Stratul exterior (tunica adventicia) este stratul superficial al peretelui arterial. Pe partea laterală a lumenului vasului, acesta este limitat de membrana elastică exterioară (exterioară).

Adventiția este o structură de colagen formată dintr-un număr mare de fibrile de colagen colectate în mănunchiuri, fibre elastice și un număr mare de fibroblaste împreună cu SMC. Acesta este un țesut foarte vascularizat, care include multe fibre nervoase.

Alături de aceste procese, trebuie luate în considerare posibilitățile unor astfel de factori fiziologici precum procesele de transport prin stratul endotelial, furnizarea de oxigen și diferite substraturi atât din lumenul vasului, cât și din membrana exterioară, precum și fluxul invers. a produselor metabolice. Lipidele totale determinate în serul sanguin constau dintr-un număr de lipide individuale (lipoide). Acestea includ grăsimi neutre (trigliceride), colesterol și fosfolipide (fosfați). Clasa de lipide generale include acizi grași și sfigmomielina. CS și TG sunt principalele lipide care circulă în sânge. CS este utilizat în sinteza și repararea celulară, precum și pentru producerea de hormoni steroizi. TG-urile sunt folosite de celulele musculare ca sursă de energie și sunt stocate sub formă de grăsime în țesutul adipos. Celulele peretelui arterial sunt capabile să sintetizeze acizi grași, colesterol, fosfolipide și trigliceride necesare satisfacerii nevoilor lor structurale (repararea membranei), folosind substraturi endogene. Lipidele au proprietăți hidrofobe, sunt insolubile în apă și există în serul sanguin numai în combinație cu proteine. Acizii grași neesterificați insolubili în apă sunt asociați cu albumina și acest complex este solubil în plasma sanguină. Colesterolul, TG și fosfolipidele sunt, de asemenea, asociate cu componente proteice individuale? Și? globulinele din sânge și formează complexe lipoproteice - lipoproteine ​​(LP). Când sunt complexate cu molecule de proteine, lipidele sunt solubilizate și sub această formă sunt transportate în fluxul sanguin. Într-o formă oarecum simplificată, un medicament poate fi imaginat ca un fel de structură sferică cu o înveliș exterioară solubilizată constând din proteine ​​și fosfolipide cu un miez intern hidrofob format din TG și colesterol. Proteinele și fosfolipidele dau solubilitate lipidelor. Legătura dintre lipidele din interior și învelișul proteic se datorează legăturilor slabe de hidrogen și este destul de laxă. Acest lucru permite schimbul liber de lipide între ser și lipoproteinele tisulare și, prin urmare, transportul lipidelor către țesuturile țintă. Există 4 clase de medicamente principale: chilomicroni, lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL), lipoproteine ​​cu densitate foarte scăzută (VLDL) și lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL). Această clasificare se bazează pe diferențele de comportament al medicamentului în timpul ultracentrifugării și corespunde fracțiilor individuale detectate în timpul analizei electroforetice. LP-urile transportă lipidele din sânge dintr-un loc în altul. Chilomicronii transportă TG dietetice din intestin către mușchi și țesutul adipos. VLDL - transport TG-uri sintetizate în ficat de la ficat la mușchi și țesutul adipos. LDL transportă colesterolul din ficat către țesuturile periferice. HDL transportă colesterolul din țesuturile periferice către ficat, iar pe această cale are loc deesterificarea unei părți din colesterolul captat din țesut. Porțiunea proteică a purtătorilor lipidici este denumită apoproteine.

Plasma sanguină conține aproximativ o duzină de apoproteine ​​diferite identificate prin metode imunochimice. Fiecare dintre ele este desemnat printr-o literă latină (A, B, C, D, E), iar subtipul este indicat printr-o expresie digitală suplimentară (apo-C-1, apo-A-2 etc.). Comun tuturor medicamentelor este includerea în compoziția lor a tuturor principalelor lipide, a căror cantitate și dimensiunea particulelor medicamentelor individuale variază semnificativ. Apo-lipoproteinele asigură liposolubilitate. Ele sunt situate pe suprafața lipoproteinelor. Apoproteinele funcționează de obicei ca liganzi pentru legarea la receptori sau ca cofactori pentru enzime. Apo-C-II este un cofactor pentru lipoprotein lipaza, care elimină trigliceridele din chilomicroni și VLDL, lăsând fragmente de particule. Apo-E - se leagă de receptorii hepatici destinati particulelor rămase. Apo-B - se leagă de receptorii periferici și hepatici destinați LDL. Apo-A - se leagă de receptorii periferici destinați HDL. Așa funcționează sistemul inteligent și rațional, asigurând stabilitatea metabolismului normal al lipidelor.

Celulele endoteliale au proprietăți unice. Caracteristicile structurale ale membranelor lor și o serie de substanțe pe care le secretă (prostaciclină, NO etc.) împiedică activarea sistemului de coagulare a sângelui care are loc pe orice altă suprafață. Sângele circulă în stare lichidă atâta timp cât se menține integritatea endoteliului care acoperă suprafața interioară a vasului. Endoteliul sintetizează substanțe necesare aderenței trombocitelor, stimulatori și inhibitori ai fibrinolizei și substanțe care joacă un rol critic în reglarea tonusului vascular.

Dacă celulele endoteliale sunt afectate, subendoteliul este expus: membrana bazală, fibre de colagen și elastice, fibroblaste, celule musculare netede. Contactul cu celulele endoteliale deteriorate activează sistemul de coagulare a sângelui în mai multe direcții simultan - sunt stimulate hemostaza trombocitară, căile interne și externe ale hemostazei plasmatice. Trombocitele sunt primele care răspund la orice deteriorare a endoteliului, astfel încât formarea unui tromb trombocitar se numește hemostază primară. Inițial, trombocitele aderă la subendoteliu. Această reacție necesită factorul von Willebrand, o proteină moleculară mare produsă de endoteliu și conținută în subendoteliul plasmei și trombocitelor. Trombocitele se atașează de endoteliul deteriorat. În timpul procesului de activare, trombocitele eliberează granule cu substanțe active, precum ADP, adrenalină, tromboxan A2, factor de creștere derivat din trombocite etc. Aceste substanțe provoacă două reacții simultan: provoacă vasospasm și stimulează agregarea trombocitară. Agregatele plachetare se conectează între ele, formând o singură rețea de fibre de actomiozină, care ulterior se contractă, asigurând compactarea întregului tromb (retracția cheagului de sânge). Agregarea trombocitară are loc de obicei local și este limitată la locul leziunii endoteliale. Acest lucru este facilitat de faptul că prostaciclina este produsă în zonele sănătoase ale endoteliului, care provoacă dilatare vasculară și este un dezagregant puternic. Concomitent cu hemostaza trombocitară, se activează hemostaza plasmatică. Etapa sa finală este formarea catenelor dense de fibrină insolubilă care întăresc trombul plachetar. Etapa finală a coagulării este declanșată în două moduri: extern și intern. Cu leziuni minore, calea internă de coagulare este activată în primul rând. Este declanșată de contactul cu factorul XII. Majoritatea factorilor de coagulare, inclusiv XII, în starea activă sunt proteaze care desprind o parte din moleculă de la următorul factor, transferându-l dintr-o stare inactivă la una activă. În acest caz, de fiecare dată un număr tot mai mare de molecule sunt implicate în reacție (așa-numitul principiu al cascadei). Factorul XII activează astfel XI, care la rândul său activează pe IX. Factorul IX activ, cu participarea fosfolipidelor, a factorului VIII de coagulare și a calciului, desparte o parte din moleculă din factorul X, transferându-l și într-o stare activă. În această etapă, se termină separarea căilor de coagulare interne și externe și începe etapa finală a acesteia. Leziunile celulare sunt însoțite de eliberarea de tromboplastină tisulară. Tromboplastina, care se leagă de factorul VII de coagulare, îl transferă într-o stare activă. Factorul VIII activat determină direct activarea factorului X. Aceasta încheie calea externă de coagulare. Factorul VII activat este capabil să activeze factorul X nu numai direct, ci și indirect prin activarea factorului IX, care formează o „punte” între căile de coagulare extrinsecă și intrinsecă. Astfel, atât căile de coagulare interne, cât și cele externe se termină în același punct - formarea factorului X activ. În continuare, începe etapa finală de coagulare, comună celor două căi. Este format din două ...........

* Această lucrare nu este o lucrare științifică, nu este o lucrare de calificare finală și este rezultatul prelucrării, structurării și formatării informațiilor colectate destinate utilizării ca sursă de material pentru pregătirea independentă a lucrărilor educaționale.

Informații generale.

Nume complet: Lebedeva Galina Ivanovna

Vârsta: 63 de ani.

Sex feminin.

Adresa de domiciliu: Gremyachinsk, st. Pushkina 11, ap. 12

Profesie: pensionar

Livrat de: GSSP

Diagnostic la internare: hipertensiune arterială stadiul III. 2 linguri. risc 4, criză hipertensivă. IHD. Angina pectorală III fk.

Reclamații.

La momentul supravegherii, pacientul s-a plâns de dificultăți de respirație și de palpitații care au apărut cu un efort fizic redus (la urcarea primului etapă de scări). Atacurile de palpitații, însoțite de dificultăți de respirație, pot apărea și noaptea, perturbă somnul pacientului și sunt adesea însoțite de apariția unei dureri toracice de natură presantă care durează aproximativ 10 minute. Plângeri de cefalee în regiunile occipitale și temporale și tinitus. În plus, pacientul este îngrijorat de slăbiciune și oboseală crescută.

La momentul internării, pacientul s-a plâns de o durere de cap intensă, „lacrimatoare” în regiunile occipitale și temporale, slăbiciune, amețeli, pete intermitente în fața ochilor și tinitus. Tulburări autonome sub formă de frisoane, tremur, transpirație. Cefaleea s-a dezvoltat acut, pacientul o asociază cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale, deoarece... de obicei nu raportează dureri de cap cu tensiune arterială crescută.

Istoricul bolii.

Se consideră bolnav din 1995, când, după ce a suferit o durere severă în gât, au apărut crize de palpitații, însoțite de dificultăți de respirație și o senzație de disconfort în zona inimii. Pacientul a mers la clinică, unde a fost diagnosticată aritmie. Șase luni mai târziu, a avut loc un accident vascular cerebral, care s-a manifestat sub formă de paraplegie pe partea dreaptă și sindrom bulbar. Pacientul a fost dus de echipa GSSP la Spitalul Neurologic al Spitalului Clinic Orășenesc Nr. 3. După tratament, pacientul a rămas cu pareză a piciorului drept și, prin urmare, pacientului i s-a dat invaliditate de gradul 2. Câteva luni mai târziu, în timpul activității fizice, au început să apară atacuri de durere în piept, însoțite de o senzație de palpitații și dificultăți de respirație. La clinică, pacienta a fost diagnosticată cu angină pectorală. Nitroglicerina a fost prescrisă, dar pacientul nu a luat-o din cauza apariției durerilor de cap severe. A fost prescrisă și anaprilină.

Un an mai târziu, din cauza durerii severe la piciorul drept, a fost efectuat un al doilea curs de terapie într-un spital neurologic, după care simptomele neurologice au dispărut.

În 1996, în timpul unui examen medical, a fost descoperită o creștere a tensiunii arteriale la 145/90 mm. rt. Artă. Au fost prescrise enalapril și amlodipină. Ulterior, pacientul a urmat cu strictețe recomandările medicului și a prescris tratamentul, în urma căruia tensiunea arterială s-a stabilizat la 110/70 mmHg.

Pe 14 august 2011 a avut loc un al doilea accident vascular cerebral, cu apariția paraparezei stângi și dispariția tuturor tipurilor de sensibilitate la mâna stângă. Echipa GSSP a condus pacienta la secția neurologică a Spitalului Clinic Orășenesc nr. 3, unde a fost efectuată un curs de tratament. După tratament, efectele reziduale au rămas sub formă de pareză ușoară a piciorului stâng. Cu o lună înainte de accident vascular cerebral, pacientul a observat o creștere a tensiunii arteriale la 140/100 mHg. și o creștere a atacurilor de angină, care este asociată cu apariția sindromului cardiac acut.

Ultima deteriorare în 2 luni, cu o creștere a tensiunii arteriale la 140/90 mmHg. si aparitia edemului la extremitatile inferioare, picioare si picioare seara. În plus, au devenit mai frecvente atacurile de palpitații cu dificultăți de respirație și apariția durerilor toracice de natură presantă, cu iradiere la omoplatul stâng. Pe 16 octombrie la ora 20:00 a avut loc un atac de creștere acută a tensiunii arteriale la 170/120 mmHg. cu simptome vegetative pronunțate sub formă de tahicardie, frisoane, tremurături, transpirații. S-au observat dureri de cap severe de natură „explozivă”, zgomot în urechi și pâlpâire de pete în fața ochilor. Pacienta a luat un comprimat de anaprillină, dar nu a avut efect, iar la ora 22:00 a chemat ambulanța și a fost dusă la secția de cardiologie a Unității Medicale Nr.1.

Anamneza vieții.

Născută în 1948 la Gremyachinsk, într-o familie completă, a fost primul copil, are un frate mai mic. Din copilărie ea a crescut și s-a dezvoltat normal. În ceea ce privește dezvoltarea mentală și fizică, ea nu a rămas în urma colegilor ei. Am fost la școală la vârsta de 7 ani. A terminat clasa a XI-a. După școală, a lucrat ca controlor la uzina numită după. Dzerdzhinsky timp de 8 ani, nici un rău. Apoi a lucrat ca slinger la un șantier, nu a fost nici un rău. Apoi la uzina Sverdlov. La pensia pentru limită de vârstă. Fara handicap.

Istoricul gospodăriei: locuiește într-un apartament confortabil separat, împreună cu soțul ei, este în siguranță financiar.

Istoric familial: Căsătorit cu 2 copii. Există 11 sarcini în istoricul medical, inclusiv 8 avorturi și 1 avort spontan.

Boli anterioare: în copilărie am avut varicela, ARVI nu des, cam o dată pe an. Neagă tuberculoza, diabetul, hepatita virală B, C, bolile cu transmitere sexuală și bolile psihice la el și la rudele sale. Nu au existat intervenții chirurgicale, transfuzii de sânge sau componente ale acestuia și nici proceduri de dializă. Există o patologie a glandei tiroide - gușa endemică nodulară a fost identificată pentru prima dată în acest an; Etapa II de mărire a glandei tiroide, au fost prescrise preparate cu iod. Fibrom uterin. Obiceiuri proaste: neagă.

Istoricul alergiilor: intoleranță la aminofilină.

Starea funcțională a organelor și sistemelor.

Stare generală. Starea generală este relativ satisfăcătoare, conștiința este clară. Pacientul este contactabil. Poziția este activă, nu există dorință de ortopnee. Modificări nemotivate ale greutății corporale, fără febră recent. Observațiile pâlpâitoare „plutesc” în fața ochilor și amețeli, care sunt asociate cu episoade de creștere a tensiunii arteriale. Nu există senzație de „târâire”, amorțeală a părților corpului sau mâncărime a pielii.

Sistemul respirator. Respirația pe nas este liberă. Nu există scurgeri nazale. Există o tuse uscată; hemoptizie, dureri în piept, dificultăți de respirație apar la efort fizic ușor (urcarea 1 etapă de scări), fără atacuri de sufocare.

Sistemul cardiovascular. Constată prezența durerilor de cap cu o creștere semnificativă a tensiunii arteriale. Există atacuri de palpitații și dificultăți de respirație care apar atât în ​​timpul efortului, cât și în repaus. Atacurile de palpitații pot fi însoțite de dureri în zona pieptului de natură presantă, care iradiază spre omoplatul stâng. Pacientul este îngrijorat de umflarea picioarelor și picioarelor, care se agravează seara. Există 2 cazuri de ARMC în anamneză.

Sistem digestiv. Pofta de mâncare păstrată. Saturația este normală. Nu observă nicio sete, gustul în gură este normal. Mestecatul nu este afectat. Înghițirea, trecerea alimentelor prin esofag este liberă și nedureroasă. Eructatul după masă nu mă deranjează. Arsuri la stomac, greață și vărsături nu sunt observate.

Nu există balonare. Scaunul este regulat și independent. Se formează fecale, de culoare maro, fără resturi de alimente nedigerate, mucus, sânge și puroi. Trecerea fecalelor și gazelor este liberă. Nu există dureri în anus în timpul defecării. Fără constipație.

Sistem urinar. Momentan nu observă nicio durere în regiunea lombară. Urinare de 4-5 ori pe zi, nedureroasă. Nu a existat nicio polakiurie, nicturie sau fenomene disurice la momentul supravegherii. Culoarea urinei este galben pai.

SIstemul musculoscheletal. Nu există durere în oasele membrelor, articulațiilor, coloanei vertebrale sau oaselor plate. Nu există umflare a articulațiilor, roșeață a pielii peste ele, creșterea temperaturii locale, rigiditate matinală, amplitudine limitată de mișcare sau incapacitate de mișcare. Ea nu observă nicio durere musculară.

Sistemul endocrin. Nu există tulburări de creștere sau fizică, modificări ale pielii, pigmentare sau transpirație excesivă. Părul este caracteristic acestui gen. Nu există încălcări ale caracteristicilor sexuale primare și secundare. Nu există senzație de căldură, nici bufeuri. Nu se observă modificări ale dispoziției (iritabilitate, furie). Nu există atacuri de bătăi rapide ale inimii.

Sistem nervos. Somnul este perturbat din cauza atacurilor nocturne de tahicardie, iar trezirile nocturne apar din același motiv. Nu observă schimbări bruște de dispoziție. Sociabil. Memorie și atenție fără afectare. Vederea este redusă (hipermetropie) - poartă ochelari de citit „+2,5”, auzul nu este afectat. Mirosul și gustul sunt păstrate.

Examinare obiectivă.

Starea pacientului este moderată. Conștiința este clară. Poziție activă. Pacientul este contactabil. Temperatura corpului este normală. Inaltime 155 cm, greutate 65 kg, tip constitutional - normostenic. IMC = 27 - usor exces de greutate corporala.

Pielea este de culoare fiziologică, curată și are umiditate moderată. Elasticitatea și turgența pielii sunt păstrate. Țesutul subcutanat este moderat exprimat și distribuit uniform. Grosimea pliului de piele și grăsime este de 2 cm. Există o ușoară umflare a piciorului inferior și a picioarelor, precum și umflarea pleoapelor. Membranele mucoase vizibile sunt curate, umede, roz. Culoarea sclerei este albă.

Ganglionii limfatici nu sunt palpabili.

SIstemul musculoscheletal. Structura scheletului este proporțională, nu există deformări osoase. Coloana vertebrală este de formă normală, fără curburi patologice. Dezvoltarea musculară generală este moderată, forța musculară este păstrată. Nu există durere la palpare.

Articulațiile sunt de configurație normală, nu există roșeață sau umflare peste zona articulațiilor. Gama de mișcări active este plină. Nu există durere la palparea articulațiilor. Forma craniului este mezocefalică. Postura este normală, mișcările coloanei cervicale și lombare sunt libere și nedureroase.

Creșterea pacientului este neremarcabilă. Nu există striații pe piele, nu se observă întunecarea pielii. Pacientul nu are sete crescută. Glanda tiroidă este mărită la dimensiunea falangei distale a degetului mare, moale ca consistență, nedureroasă.

Sistemul respirator. Forma pieptului este corectă, fără proeminențe sau depresiuni. Ambele jumătăți participă în mod egal la actul de respirație. La palpare este nedureros, moderat rezistent, tremorul vocii se pastreaza pe toata suprafata plamanilor. Tip de respirație mixtă. Cu percuția comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare, se determină un sunet pulmonar cu o nuanță asemănătoare cutie. Respirând pe nas, liber. Nu există scurgeri din nas. Mirosul aerului expirat este normal.

La auscultare, respirația este veziculoasă, efectuată uniform în toate părțile plămânilor, bronhofonia nu este modificată. Nu există zgomote șuierătoare sau de frecare pleurală.

Sistemul cardiovascular. Palparea zonei inimii: bataia apexului se palpeaza in cel de-al 5-lea spatiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare, fara nici o caracteristica. Nu există bătăi ale inimii. Pulsația epigastrică, tremorurile cardiace nu sunt detectate. Nu există durere în zona inimii la palpare.

Auscultarea inimii: zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, ritmul este regulat, în două părți. Raportul fiziologic al tonurilor la vârf este păstrat (tonul I este mai puternic decât II). Pe baza tonului II este mai puternic decât I, se determină accentul tonului II peste aortă. Zgomotele și divizarea tonurilor nu se aud.

Puls 82 de bătăi pe minut, ritmic, intens, umplere satisfăcătoare, la fel pe mâna dreaptă și stângă. ChSS-82.

Tensiune arterială 140/90 mm. rt. rt.

Sistem digestiv. Examenul cavității bucale: buzele sunt umede, roz. Nu există ulcere, crăpături sau erupții pe buze. Limba este umedă și curată. Gingiile sunt roz, nu sunt slăbite, nu sângerează și fără inflamație. Amigdalele nu ies dincolo de arcadele palatine. Zev este calm. Membrana mucoasă a faringelui este umedă, roz, curată.

Examenul abdomenului: abdomenul este simetric, peretele abdominal este implicat în actul de respirație. Nu există peristaltism vizibil al stomacului și intestinelor. Peste stomac și intestine, sunetul de percuție este timpanic. Nu se detectează lichid în cavitatea abdominală (simptomul de fluctuație este negativ).

La palparea superficială abdomenul este moale și nedureros. Nu există proeminențe herniare sau separare a mușchilor drepti abdominali. Simptomele peritoneale sunt negative.

Cu palparea profundă în regiunea iliacă stângă, se determină o consistență nedureroasă, netedă, dens elastică a colonului sigmoid. Cecumul și colonul transvers nu sunt palpabile. Auscultatie: motilitatea intestinala se pastreaza.

Ficat și vezica biliară. Marginea inferioară a ficatului nu iese de sub arcul costal. Marginile ficatului conform lui Kurlov sunt de 9, 8, 7 cm. Palparea marginii ficatului este lină, uniformă, nedureroasă. Vezica biliară nu este palpabilă, zona de proiecție este nedureroasă, simptomele lui Ortner și Murphy sunt negative. Splina nu este palpabilă. Pancreasul nu poate fi detectat prin palpare; nu există durere în zonele Shoffar și Gubergrits-Skulsky.

Sistemul genito-urinar. Nu există netezime, umflare sau roșeață în regiunea lombară. Rinichii nu sunt palpabili, palparea este usor dureroasa. Când atingeți zona rinichilor, există o ușoară durere, mai mult în stânga. Urinarea este gratuită, nu există fenomene dizurice.

Statutul neuropsihic. Conștiința este clară, vorbirea este inteligibilă. Pacientul este orientat în loc, spațiu și timp. Somnul este perturbat din cauza atacurilor nocturne de palpitații, memoria este păstrată. Vederea este slăbită (din cauza vârstei pacientului), corectată cu ochelari. Se păstrează auzul.

Sistem endocrin: stabil în poziţia Romberg. Nu există un tremur fin al degetelor brațelor întinse. Efectuează un test deget-nas. Pe suprafața anterioară a gâtului nu se observă modificări nici cu poziția normală a capului, nici cu capul aruncat înapoi. Lobii laterali ai glandei tiroide sunt palpați la dimensiunea falangei distale a degetului mare.

Diagnosticul preliminar și justificarea acestuia.

Motivație: CHF IIa f.k.

Diagnosticul preliminar de hipertensiune arterială esențială stadiul III, grad 2, risc 4 a fost pus pe bază

1) plângeri de dureri de cap în regiunile occipitale și temporale, slăbiciune, amețeli, pâlpâirea petelor în fața ochilor și tinitus.

2) Istorie. Pentru prima dată, un episod de creștere a tensiunii arteriale a fost detectat în timpul unei examinări preventive în 1997. Creșterea presiunii a fost însoțită de dureri de cap severe și de pete care sclipeau în fața ochilor. Hipertensiunea arterială are un curs progresiv progresiv cu o creștere a presiunii până la 170/120 mm.

3) Pe baza datelor de examinare obiectivă: extinderea marginilor inimii spre stânga, accent al doilea ton peste aortă.

Al doilea grad a fost stabilit pe baza creșterii tensiunii arteriale la 170/120 mmHg. (de la 160 la 179);

Etapa III, pe baza faptului că există semne obiective de afectare a organelor țintă în prezența simptomelor din partea lor, în acest caz există un accident vascular cerebral acut în 1995 și 2011.

Riscul 4 a fost atribuit deoarece pacientul avea boli asociate cu hipertensiune arterială și avea un istoric de două accidente vasculare cerebrale. Vârsta pacientului este mai mare de 60 de ani.

Diagnosticul de criză hipertensivă se face pe baza istoricului medical al pacientului și a plângerilor la momentul internării.

Debut brusc în 30 de minute

Nivelul tensiunii arteriale este individual ridicat 170/120 mmHg. , la un nivel de presiune constant de 110/70 mmHg. (menținut pe terapie antihipertensivă).

Prezența tulburărilor cardiace (dureri de inimă, palpitații)

Prezența plângerilor din creier (dureri de cap, amețeli, puncte intermitente în fața ochilor)

Prezența plângerilor din sistemul nervos autonom (frisoane, tremurături, transpirații).

Diagnosticul preliminar al IHD. Angina pectorală II fc diagnosticată pe bază

atacuri de palpitații însoțite de dificultăți de respirație și durere toracică apăsătoare care iradiază spre omoplatul stâng. Convulsiile apar cu un efort fizic redus (la urcarea primului pas de scări). Durata atacului este de aproximativ 10 minute.

2) istoric medical: un atac de palpitații a apărut pentru prima dată în 1995 - atacul a fost însoțit de dificultăți de respirație, slăbiciune generală și amețeli. Șase luni mai târziu (după accident vascular cerebral), acest tablou clinic a fost completat de dureri substernale de natură compresivă, care iradiază spre scapula stângă, asociate cu activitatea fizică. Angina de clasa III a fost diagnosticată din cauza unei limitări vizibile a activității fizice obișnuite. Angina apare la mers pe o distanta de 100-200 m sau la urcarea unui etar de scari standard intr-un ritm normal in conditii normale.

Diagnosticul pielonefritei cronice, stadiu latent, se face pe baza istoricului bolii:

În 2007, după ce a suferit o infecție respiratorie acută, pacientul a dezvoltat disurie - polakirie, ischurie, durere în zona pubiană la urinare și cu vezica plină. Clinica a diagnosticat-o cu cistita. Cistita a fost complicată de pielonefrită acută cu trecere la o evoluție cronică. În 2010, în timpul unei comisii de invaliditate, a fost efectuată o ecografie a rinichilor și a fost descoperit un chist la rinichiul stâng. Operația nu este indicată.

Fibromul uterin și gușa nodulară au fost diagnosticate pe baza istoricului medical.

Diagnosticul de complicație a ICC IIa a fost pus pe baza

1) Pacientul se plânge de dificultăți de respirație care apare în timpul efortului și noaptea, umflarea picioarelor care crește seara, episoade de tuse uscată, tahicardie etc.

Planul de examinare a pacientului.

1. ECG (în departamentul de urgențe) - pentru a exclude MI. Apariția modificărilor caracteristice: depresiunea ST, curba monofazică - semne ale stadiilor cele mai acute și acute.

2. CBC - minim clinic - determină prezența anemiei, semne de inflamație.

3. OAM - minim clinic - vă permite să suspectați patologia renală și să determinați necesitatea unei examinări renale suplimentare.

4. BHC - determinarea glicemiei și a nivelului de colesterol total, care este obligatorie din cauza vârstei pacientului și a prezenței leziunilor BCV; ALT, AST, LDH - determinarea sindromului de citoliză în miocard.

5. Coagulograma - număr de trombocite, timpul de coagulare și durata sângerării, fibrină - pentru a evalua hemostaza și riscul de complicații tromboembolice.

6. Radiografia toracică pentru a determina modificări ale țesutului pulmonar cauzate de ICC.

7. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale - determinarea fluctuațiilor tensiunii arteriale în timpul zilei, a nivelului tensiunii arteriale în timpul somnului și stării de veghe, odihnă și stres.

8. Monitorizare Holter ECG - pentru a determina natura tulburarii de ritm (tulburarile de ritm sunt de natura paroxistica).

9. Ecografia BCA - determinarea tulburărilor circulatorii cerebrale și a gradului de afectare.

10. Ecografia rinichilor - pentru a determina prezența modificărilor rinichilor din cauza pielonefritei cronice, precum și pentru a determina activitatea procesului.

11. Examinarea fundului de ochi - consult cu un oftalmolog - pentru a determina modificări specifice ale vaselor retinei.

12. Determinarea nivelului de hormoni T3, T4 și TSH. Pentru a exclude hipertiroidismul, deoarece există tahicardie și antecedente de patologie tiroidiană.

Justificarea diagnosticului clinic principal.

Diagnosticul principal: Hipertensiunea arterială esențială stadiul III, stadiul 2, risc 4 se face pe baza: plângeri, anamneză, examen fizic, date din studii instrumentale și de laborator.

Datele de plângeri, anamneză și examen fizic care confirmă diagnosticul principal sunt date mai sus.

Stadiul III a fost diagnosticat pe baza istoricului medical al pacientului și a examinării obiective (vezi mai sus).

Gradul 2 a fost atribuit pe baza datelor de examinare obiectivă și a valorilor tensiunii arteriale (vezi mai sus).

Riscul 4 a fost atribuit pe baza istoricului medical, a examinării obiective (vezi mai sus) și a datelor de analiză instrumentală.

Boli concomitente:: IHD. Angina pectorală II fk. CVB. PONMK.

Stadiul pielonefritei cronice cu evoluție latentă. Fibrom uterin. Gușă endemică. Pe baza plângerilor pacientului, a istoricului medical și a examinării obiective (vezi mai sus).

Complicații: CHF 2a - pe baza anamnezei și a examinării obiective.

Diagnostic diferentiat.

Este necesar să se diferențieze hipertensiunea esențială de hipertensiunea secundară „simptomatică”.

Renale - pentru nefropatii parenchimatoase (pielonefrită cronică, glomerulonefrită, boală polichistică de rinichi, amiloidoză renală, boli ale țesutului conjunctiv); pentru nefropatiile renovasculare (ateroscleroza, aortoarterita, displazia fibromusculara a arterelor renale, blocarea arterelor renale cu tromb sau embol); pentru tumorile renale care produc renina. Pacientul are pielonefrită cronică în faza latentă. Cu toate acestea, pielonefrita a apărut mult mai târziu decât debutul hipertensiunii, ceea ce exclude natura secundară a bolii.

Endocrin - cu feocromocitom; hiperaldosteronism primar (sindromul Conn); tumori cromafine extrasuprarenale; sindromul Itsenko-Cushing; hiperparatiroidism; tireotoxicoza. Nu a fost identificată nicio patologie endocrină la pacient, cu excepția gușii endemice, apariția creșterilor tensiunii arteriale nu este tipică.

Hemodinamic - pentru coarctația aortei; canal arterios deschis; insuficiență valvulară aortică; bloc atrioventricular complet; insuficiență cardiacă congestivă.

Neurogen - cu presiune intracraniană crescută (tumoare, leziuni cerebrale, accident vascular cerebral); encefalită, meningită. Pacientul are un istoric de două accidente vasculare cerebrale și o creștere a tensiunii arteriale a fost detectată pentru prima dată exact după primul accident vascular cerebral, dar hipertensiunea neurogenă se caracterizează printr-un curs progresiv malign în absența unui efect pronunțat din terapia antihipertensivă standard. Toate acestea ne permit să excludem natura neurogenă a hipertensiunii arteriale.

Medicament (iatrogen) - ca urmare a luării de contraceptive care conțin estrogeni, glucocorticosteroizi, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, efedrina sau retragerea medicamentelor antihipertensive (de exemplu, clonidină, beta-blocante). Terapia medicamentoasă cu medicamentele de mai sus nu a fost efectuată.

Toxic - cu abuz de alcool; intoxicație acută cu plumb etc. Pacientul neagă obiceiurile proaste, cazurile de contact cu metale grele cu posibilitate de otrăvire. Nu au existat pericole cauzate de substanțele toxice la locul de muncă.

Acest pacient nu are semnele clinice enumerate mai sus. Din aceasta putem concluziona că pacientul suferă de hipertensiune arterială esențială.

Tratamentul bolii.

Principii generale de tratament al hipertensiunii arteriale:

A. Tratament non-medicament

1. Dietă cu sare limitată (sub 6 g/zi), grăsimi limitate și carbohidrați simpli; corectarea greutății corporale, evitați consumul de alimente care conțin cantități mari de grăsimi și carbohidrați ușor digerabili, carne grasă, produse de cofetărie, unt, brânză procesată, ciocolată; Sunt prezentate alimente bogate în fibre - fructe și legume crude.

2. Activitate fizică în regim de antrenament.

3. Respectarea regimului de munca si odihna.

4. Alte metode de tratament non-medicament: auto-training, acupunctura, kinetoterapie (electro-somn), medicina pe baza de plante.

Tratamentul non-medicament este indicat tuturor pacienților. În stadiile incipiente ale bolii și cu o ușoară creștere a tensiunii arteriale, poate normaliza tensiunea arterială fără corectarea medicamentului.

B. Terapie medicamentoasă.

1) Diuretice. Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc: tiazide și diuretice asemănătoare tiazidei (hidroclorotiazidă, indapamidă, clopamidă); diuretice de ansă (furosemid, bumetanid, piretanid); diuretice care economisesc potasiu (spronolactonă, triamteren, amilorid). Mecanismul efectului hipotensiv al diureticelor este că o creștere a excreției ionilor de sodiu în urină duce la o scădere a volumului plasmatic, întoarcerea venoasă a sângelui către inimă, debitul cardiac și rezistența vasculară periferică, ceea ce determină o scădere a sângelui. presiune.

2) Inhibitorii ECA sunt împărțiți în substanțe active (captopril, lisinopril) și promedicamente (enalapril, ramipril, cilazapril, trandolapril). Mecanismul de acțiune al acestui grup de medicamente este de a bloca conversia angiotensinei I inactive în angiotensină II activă sub influența ACE, ceea ce duce la o slăbire a efectului său vasoconstrictor, o scădere a formării de aldosteron și a retenției de lichide în organism, ducând la scăderea tensiunii arteriale

3) blocante adrenergice (propranolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol, oxprenolol). Efectul antihipertensiv al blocantelor adrenergice este asociat cu blocarea competitivă a receptorilor 1-adrenergici ai inimii, precum și cu o scădere a secreției de renină, o creștere a sintezei de PG vasodilatatoare și o creștere a secreției de factor natriuretic atrial. De asemenea, medicamentele din acest grup reduc ritmul cardiac și inhibă contractilitatea miocardică). 1-blocantele sunt împărțite în 1-blocante selective și 1-1 2-blocante neselective. De asemenea, medicamentele din acest grup se împart în cele cu activitate simpatomimetică internă (oxprenalol, pindolol, acebutolol), cele fără o astfel de activitate (propronalol, nadolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) și cele cu efect vasodilatator (carvedilol, celiprolol). , nebivolol). (verapamil), benzotiazepine (diltiazem).

4) Blocanți ai canalelor lente de calciu (nifedipină, amlodipină, verapamil etc.). Mecanismul de acțiune al acestui grup de medicamente este de a inhiba intrarea ionilor de calciu în celulă în timpul perioadei de depolarizare a membranei, ceea ce duce la un efect inotrop negativ, o scădere a ritmului cardiac, o scădere a automatității nodului sinusal. , o încetinire a conducerii atrioventriculare și relaxarea pe termen lung a celulelor musculare netede vasculare (în principal arteriole). Blocanții lenți ai canalelor de calciu sunt împărțiți în derivați de dihidropiridină (nifedipină) și fenilalchilamine.

Principii generale de tratament al cardiopatiei ischemice

Tratament non-medicament:

A) Nutriție medicală

O dietă cu o limitare a carbohidraților ușor digerabili, o predominanță a grăsimilor nesaturate, o cantitate suficientă de proteine ​​și vitamine. Limitarea consumului de sare. Tabelul nr. 10.

B) Kinetoterapie

Galvanizare pentru a îmbunătăți fluxul sanguin prin îmbunătățirea microcirculației, efect vasodilatator,

Electroforeza pentru potențarea efectului galvanizării (cu MgSO4),

Terapia ultrasleep pentru activarea sistemului nervos parasimpatic.

Terapia cu amplipuls pentru vasodilatație.

C) Limitarea stresului emoțional și fizic.

D) terapia medicamentoasă

Nitrați organici, pentru a ameliora spasmul coronarian, pentru a reduce necesarul de oxigen al miocardului și pentru a reduce preîncărcarea inimii. Scăderea volumului ventricularului stâng; scăderea tensiunii arteriale; reducerea emisiilor. Acest lucru duce la o scădere a necesarului miocardic de oxigen. Vasodilatația arterelor coronare endocardice neutralizează spasmul la periferie. O creștere a fluxului sanguin în colaterale duce la îmbunătățirea perfuziei în zona ischemică. Scăderea presiunii diastolice în ventriculul stâng.

Mai bine sub formă de spray, efectele secundare sub formă de dureri de cap sunt mai puțin pronunțate.

Beta-blocante selective pentru a reduce debitul cardiac și pentru a reduce contractilitatea miocardică, reduc cererea miocardică de oxigen prin suprimarea activității simpatice. Combinația de nitrați și beta-blocante poate neutraliza efectul asupra ritmului cardiac.;

Antagonişti de Ca - pentru a reduce necesarul miocardic de oxigen, reduce preîncărcarea inimii, contractilitatea cardiacă, ameliorează spasmul coronarian;

Inhibitorii ECA, pentru a reduce pre- și postsarcina, previn insuficiența cardiacă;

Agenți antiplachetari pentru prevenirea agregării plachetare (acid acetilsalicilic).

D) Kinetoterapie.

Tratamentul acestui pacient

Beta-blocante selective. Reduce ritmul cardiac, scade debitul cardiac și reduce tensiunea arterială. Ajută la controlul palpitațiilor tipice pentru acest pacient. Sunt medicamente de primă linie în tratamentul bolii coronariene, reduc preîncărcarea și îmbunătățesc livrarea de oxigen către inimă.

Rp.: Tab.Koncori 0,01

D.S. 1 t comprimat de 1 dată pe zi după mese.

Nitrați organici. Mecanism de acțiune - Scăderea tonusului venos, scăderea tensiunii arteriale și a rezistenței arterelor pulmonare, creșterea capacității venoase, scăderea venoasă

afluxul către inimă, scăderea volumului și presiunii ventriculare, scăderea presiunii enddiastolice, scăderea preîncărcării și postîncărcării  Scăderea necesarului miocardic de oxigen.

Rp.: Spray „Nitrocor” nr. 1

D.S. 1 doză (0,4 mg de nitroglicerină), sub limbă în timp ce vă țineți respirația. Dacă este necesar, aplicați din nou la intervale de 5 minute.

inhibitori ai ECA. Mecanismul de acțiune blochează conversia angiotensinei I inactive în angiotensină II activă sub influența ACE, ceea ce duce la o slăbire a efectului său vasoconstrictor, o scădere a formării de aldosteron și retenție de lichid în organism - o scădere a tensiunii arteriale. .

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 în tab.

S. Luați 1 comprimat de 2 ori pe zi.

În perioadele de criză:

Rp.: Captoprili 0,025

D.t.d. N 20 în tab.

S. Luați 1 comprimat în timpul unei crize de creștere a tensiunii arteriale, sublingual (sub limbă).

Agenți antiplachetari. Acestea reduc vâscozitatea sângelui, îi îmbunătățesc proprietățile reologice și facilitează trecerea acestuia prin microvasculatură. Pacientul are antecedente de 2 accidente vasculare cerebrale ischemice, astfel încât administrarea de agenți antiplachetari va avea un efect pozitiv asupra perfuziei țesutului cerebral:

Rp.: Ac. Acetilsalicilici 0,5

D.t.d. N 20 în tab

D.S. Luați ¼ comprimat 1 dată pe zi.

Antagoniști de calciu (blochează fluxul ionilor de calciu în cardiomiocit, reducând astfel capacitatea acestuia de a dezvolta tensiune mecanică și, în consecință, reducând contractilitatea miocardică):

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d. N 20 în tab.

Suplimente de potasiu și magneziu. Pentru a normaliza echilibrul electrolitic din organism, ajută la normalizarea ritmului cardiac și la reducerea lipsei de oxigen a mușchiului inimii. Terapia complexă a bolii cardiace ischemice.

Rp.: Asparcami 0,375

D.t.d. N 50 în tab.

S.Luați 1 comprimat de 3 ori pe zi.

Vitamine (pentru a crește rezistența capilară, pentru a îmbunătăți starea generală a organismului și pentru a întări sistemul imunitar):

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0.1

S. 1 comprimat de 2-3 ori pe zi.

Pacienta Lebedeva Galina Ivanovna, în vârstă de 63 de ani, a fost tratată la Unitatea Medicală nr. 1 cu diagnostic de hipertensiune în stadiul III. 2 linguri. risc 4. Criza hipertensivă. IHD. Angina pectorală II fk. CVB. PONMK.

A fost internată pe 16 octombrie 2011 în regim de urgență cu plângeri de episod acut brusc de creștere a tensiunii arteriale la 170/120 mmHg. Atacul a fost însoțit de tahicardie, dificultăți de respirație, dureri de cap intense, zgomot în urechi și pete intermitente în fața ochilor. Au existat tulburări autonome pronunțate sub formă de frisoane, tremur și transpirație.

La colectarea anamnezei, s-a dovedit că pacientul suferea de hipertensiune arterială de 15 ani, cu o creștere medie a presiunii de până la 140/90 mmHg. , recent, datorită folosirii regulate a medicamentelor prescrise, tensiunea arterială s-a stabilizat la 110/70 mmHg. Criza a apărut pe fondul supraîncărcării emoționale.

Printre patologiile concomitente se numără IHD. Angina pectorală III fk. Pielonefrita cronică în stadiu latent. Gușă endemică. Fibrom uterin.

În spital, pacientul a fost examinat cu programarea OAC, OAM, biopsie de sânge, monitorizare a tensiunii arteriale, analize hormonale, ECG, ecografie de rinichi etc. Ca urmare, diagnosticul principal a fost pus:

Boala principală: hipertensiune arterială stadiul III. 2 linguri. risc 4. Criza hipertensivă.

Boli concomitente: IHD. Angina pectorală II fk. CVB. PONMK.

Stadiul pielonefritei cronice cu evoluție latentă. Fibrom uterin. Gușă endemică.

Motivație: CHF IIa f.k.

Tratamentul a fost prescris pe baza bolilor de bază și concomitente. Distribuit: Tab.Koncori 0,01, Sprey „Nitrocor” Nr. 1, Tab. Enalaprili 0,01, Tab. Ac. Acetilsalicilici 0,5, Tab. Verapamili 0,08, Tab. Asparcami 0,375, Tab.Acidi ascorbinici 0,1

Starea pacientului este stabilizată, tensiunea arterială este de 110/70 mmHg. , puls 78 pe minut, frecvența palpitațiilor a scăzut. Pacienta constată o îmbunătățire subiectivă a stării sale. Tratamentul pacientului continuă.

Lista literaturii folosite.

1. Grebenev A.L., Propedeutica bolilor interne, Moscova „Medicina”, 1995.

2. Mashkovsky M.D. Medicamente partea 1 și 2. Moscova, „Medicina”, 1987.

3. Vorobyova A.I. , Manualul unui medic practicant, volumele 1 și 2, Moscova, „Medicina”, 1992.

4. V.K.Lepekhin, Yu.B. Belousov, V.S. Moiseev, Farmacologie clinică cu nomenclatura internațională a medicamentelor. Moscova, „Medicina”, 1988.

5. Mukhin N.A., Moiseev V.S. Boli interne, Moscova 2006

6. Kukes V.G. Farmacologie clinică, Moscova 2008.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru

GOU VPO „Academia Medicală de Stat Kirov”

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia”

Departamentul de Medicină Internă și Recuperare Fizică

Cap departament Doctor în științe medicale Profesorul Chicherina E.N.

Profesoara Miliutina O.V.

Istoricul bolii.

XXXXXXXXX, 53 de ani.

Diagnostic clinic:

IHD: angină de efort. CHF IIa.FC III. PICS (AMI cu Q din 6 august 2008). Hipertensiune arterială gradul III, stadiul III. LVH. Riscul IV. CHF IIa. FC III. Ateroscleroza. Ocluzia arterei femurale la stânga, stenoza arterei poplitee la dreapta. KHAN IIb. CVB. DE gradul I. Sindrom CV ușor. Ulcer duodenal, remisie din 1991.

Curator: art. gr. 439

Facultatea de Pediatrie

Data supravegherii din 03.10.2011.

până la 18.03.2011

Kirov 2011

Detalii pașaport

diagnosticul de angină ischemică

NUMELE COMPLET. XXXXXXXXXXXXX

Vârsta 53 de ani.

Anul nașterii: 20.05.57

Locul de lucru al TG „Depoul de locomotive Liangasovo” al Căii Ferate Gorki

Locul de reședință Lyangasovo

Starea civila: casatorit.

Data primirii: 28.02.2011

Ora de supraveghere din 03.10.2011. până la 18.03.2011

Diagnosticul clinic al IHD: angina de efort. CHF IIa. FC III. PICS (AMI cu Q din 6 august 2008). Hipertensiune arterială gradul III, stadiul III. LVH. Riscul IV. CHF IIa. FC III. Ateroscleroza. Ocluzia arterei femurale la stânga, stenoza arterei poplitee la dreapta. KHAN IIb. CVB. DE gradul I. Sindrom CV ușor. Ulcer duodenal, remisie din 1991.

Datele interviului pacientului

PLÂNGERI la admitere:

Pentru dureri arzătoare din spatele sternului, apărute la mersul 150-200 m, de natură apăsătoare, care iradiază spre brațul stâng, claviculă stângă, însoțită de dificultăți de respirație, cu durată de până la 3 minute, ameliorată prin odihnă și/sau luând nitroglicerină. În timpul unui atac - transpirație, slăbiciune severă a picioarelor, un sentiment de frică.

Creșterea periodică a presiunii până la maximum 160/100 mmHg. Apariția durerilor de cap, amețeli cu creșterea tensiunii arteriale.

PLÂNGERI la momentul supravegherii: fără reclamații.

Se consideră bolnav din august 2008, când pentru prima dată înainte de întâlnire a simțit o durere arzătoare în spatele sternului, apăsând în natură, iradiind în jumătatea stângă a corpului, amorțeală a jumătății stângi a corpului, care durează mai mult de 40 de minute. Soția a sunat o echipă medicală de urgență, care a sosit în 5 minute. Echipa de ambulanță l-a transportat la secția de terapie intensivă de la Spitalul Clinic Orășenesc Kirov cu un diagnostic de IAM din regiunea anteroseptal-apicală. Terapia a fost efectuată conform regimurilor general acceptate. A fost externat cu certificat de concediu medical deschis în octombrie 2008. A fost înregistrat la un cardiolog. În noiembrie 2008 Am simțit dureri intense de arsură în spatele sternului, apăsând în natură, neameliorată de nitroglicerină, slăbiciune severă, amețeli. A fost dus din nou la secția de terapie intensivă a Spitalului Clinic de Stat cu diagnostic de criză de angină. A fost efectuat tratament și a fost externat cu ameliorare.

La următoarea programare din 17 martie 2010. Conform datelor ECG de la un cardiolog, acesta a fost internat în secția de cardiologie a Spitalului Orășenesc Kirov. Pentru diagnostic, selectarea terapiei și prevenirea complicațiilor. Externat pe terapie de întreținere.

28.02.2011 După ce a făcut un ECG, a fost internat cu un atac de angină pectorală. M-am simțit satisfăcător, la 10 minute după internare am simțit o durere apăsătoare în spatele sternului, iradiind către brațul stâng, amețeli și transpirație.

Din 2003 - cresterea tensiunii arteriale la 160/100 mm Hg. În acest caz, se notează amețeli și dureri de cap.

Născut 20.05.1957

A crescut și s-a dezvoltat conform vârstei sale.

Răcealele sunt mai puțin frecvente în copilărie. Avea varicela.

Condițiile de viață sunt satisfăcătoare. Condițiile de muncă sunt satisfăcătoare și implică stres.

Servit 1976-1978. în trupele de cale ferată.

Operații: apendicectomie în 1967

Transfuzii de sânge: neagă.

Alergie: la penicilină sub formă de urticarie.

Obiceiuri proaste: fumat din 1993, indicele fumătorului - 6.

Boli social periculoase: neagă.

Ereditatea nu este împovărată.

Date de inspecție

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziție activă.

Expresia feței este calmă. Comportamentul pacientului este normal, răspunde adecvat la întrebări și face contact cu ușurință.

Tensiune arterială = 130/85 mm Hg, t = 36,6° C, ritm cardiac = 52/min, ritm respirator = 18.

Fizicul este corect, constitutia este normostenica.

Inaltime 175 cm, greutate 94 kg. IR = 94kg/(1,75cm)I = 30

Pielea este caldă, umedă, turgul corespunde vârstei. Nu există umflare. Pielea feței este palidă.

Țesutul adipos subcutanat este moderat exprimat. Distribuția este neregulată, cu o creștere a cantității în zona abdominală.

Sistemul muscular este dezvoltat satisfăcător, mușchii sunt tonifiați, nu există atrofii, defecte de dezvoltare sau dureri la palpare.

Oasele coloanei vertebrale, membre, fără curbură. Pieptul este conic. Mișcarea în articulații este liberă, nu există restricții.

Sistemul digestiv: fara dureri in zona abdominala. Palparea superficială și profundă este nedureroasă. Ficat dupa Kurlov 9*8*7 cm Scaun fara trasaturi.

Sistemul urinar: fără durere în regiunea lombară. Urinarea este nedureroasă și nu este frecventă.

Sistem nervos: somn calm, nederanjat, dispoziție calmă. Nu există paralizie sau pareză.

Sistemul endocrin: nu au fost observate tulburări.

Sistemul musculo-scheletic: fără dureri, dureri în oase sau mobilitate limitată în articulații.

Nu s-a observat nicio creștere a temperaturii corpului.

Sistemul respirator: respirația în plămâni este veziculoasă.

Palparea și percuția comparativă a plămânilor - fără modificări locale. Înălțimea în picioare a vârfurilor plămânilor este de 3 cm la dreapta și la stânga, lățimea câmpurilor Krenig la stânga și la dreapta este de 5 cm.

EXAMENUL TORACEI

LIMITELE INFERIOR ALE PLAMANULUI

MOBILITATEA MARCHII PULMONARE INFERIOARE.

Auscultatie - respiratie veziculoasa pe toata suprafata plamanilor.

Impulsul apex - V spațiu intercostal la 1 cm spre exterior de LSCL. Suprafata 2 cm, slabita, rezistenta redusa.

Marginile stângi ale inimii sunt extinse, sugerând hipertrofie ventriculară stângă.

Lățimea fasciculului vascular este de 8,5 cm în al doilea spațiu intercostal la marginile sternului.

Talia inimii este pronunțată și este situată în al treilea spațiu intercostal.

Configurația inimii este aortică.

Auscultatie: zgomotele cardiace sunt infundate, ritmice, accentul al 2-lea pe aorta, slabirea primului sunet la apex.

Studiul arterelor periferice: extremitățile inferioare. Dreapta: slăbirea undei de puls pe artera dorsală, stenoza arterei poplitee; stânga: absența pulsului în artera dorsală, slăbirea pulsului în artera poplitee.

Puls pe arterele radiale: simetric, ritmic, moale, plin, uniform, rapid.

Sindroame

Sindromul de insuficiență coronariană cronică:

durere arzătoare în spatele sternului,

care apare la mers pe 150-200 m,

caracter opresiv

radiază către brațul stâng, claviculă stângă,

cu durata de pana la 3 minute

ameliorată de odihnă și/sau nitroglicerină.

Sindromul de hipertensiune arterială:

Creșterea tensiunii arteriale la 160/100 mmHg,

Accentul celui de-al doilea ton este pus pe aortă.

Sindromul de afectare a organelor țintă

Sindromul de afectare miocardică:

Sindromul cardiomegalie:

marginea stângă a inimii V spațiu intercostal la 1 cm spre exterior de LSCL,

impulsul apical este slăbit, rezistența este redusă,

ton atenuat în partea de sus.

Sindromul de insuficiență cardiacă:

dificultăți de respirație în timpul unui atac de angină pectorală,

la mers 150-200 m

Sindromul vascular cerebral:

durere de cap

ameţeală

encefalopatie circulatorie de gradul I (date dintr-o consultație cu un neurolog),

boală cerebrovasculară (date din consultația neurologului).

Sindromul vascular al extremităților inferioare:

slăbirea undei de puls pe artera dorsală din dreapta,

stenoza arterei poplitee drepte,

absența pulsului în artera dorsală stângă,

slăbirea pulsului în artera poplitee stângă.

Sindrom clinic și anamnestic:

Din 2003 - boala hipertonică

IAM din regiunea antero-septal-apicală 06.03.2008.

Pacientul are 53 de ani

Munca este stresantă

Smokes, colonie penală 6.

Plan de sondaj

BHAK (spectrul lipidic, creatinina, ureea, glucoza, PTI, K, Na, Cl, Mg, troponina T si I, MB-CK, LDH, mioglobina, ALT, AST)

Ecografia rinichilor

Ergometria bicicletei

Angiografia coronariană (tratament chirurgical?)

Consultatie neurolog

Consultație cu un oftalmolog (fundus)

Consultatie chirurg

Rezultatele sondajului

UAC din 1 martie 2011

Concluzie: fara abateri.

OAM din 1 martie 2011

Culoare galben pai

Reacția este ușor alcalină

Densitatea 1019

Nu au fost detectate proteine

Zaharul nu a fost detectat

Nu au fost detectate celule roșii din sânge

Leucocite 0-1 în câmpul vizual

Concluzie: fara patologie.

RW din 1 martie 2011

Concluzie: negativă.

BHAK din 1.03.2011

Concluzie: conținut scăzut de HDL, indice aterogen crescut și indice de ocluzie vasculară periferică.

ECG 28.02.2011 (în timpul unui atac (a) și după (b))

Concluzie: ischemie miocardică, depresie ST.

ECG din 1 martie 2011.

Concluzie: bradicardie sinusala 43-47 batai/min. EOS nu a fost respins. Modificări cicatriciale în regiunea apicală septală anterioară.

ECG din 10 martie 2011.

Concluzie: bradicardie sinusala 47-52 batai/min. EOS nu a fost respins. Modificări cicatriciale în regiunea apicală septală anterioară.

Masa miocardică VS = 210 g (până la 183 g)

KDOLP = 19 mm (18,5-33 mm)

KDOLZH= 63 mm (46-57 mm)

KDOPP= 13 mm (‹ 20 mm)

KDOPZH = 17 mm (N 9,5-20,5 mm)

TMZHP=13 mm (N 7,5-11 mm)

TZSLZh=12 mm (N 9-11 mm)

Diametrul aortic = 38 mm (N 18-30)

Presiune aortică = 130 mm Hg (120-140)

Diametrul arterei pulmonare = 18 mm(N 9-29)

Presiunea arterei pulmonare = 35 mmHg (N 15-57)

EF = 40% (55-60%)

Regurgitare:

Valvă aortică "-"

valva mitrală „+”

Valvei tricuspide "-"

Doppler E/A = 1,2 (›1,0)

Concluzie: hipertrofia VS, contractilitatea miocardică este redusă, hipokineza IVS, diametrul aortic 38 mm, FEVS 63. FE 35%.

Ecografia rinichilor din 2 martie 2011.

Concluzie: nu a fost identificată nicio patologie.

Concluzie: mic ulcer al bulbului duodenal în stadiul de cicatrice albă.

Biciclete ergometrie din 2.03.2011.

Concluzie: toleranța la efort este redusă.

Consultație cu un neurolog.

Diagnostic: BCV, stadiul I DE, sindrom cerebrovascular ușor.

Consultație cu un oftalmolog.

Concluzie: fundul de ochi este lipsit de caracteristici.

Consultatie chirurg.

Diagnostic: ateroscleroza. Ocluzia arterei femurale la stânga, stenoza arterei poplitee la dreapta. KHAN IIb.

Diagnostic diferentiat

IHD: angina de efort necesită diferențială. diagnosticul cu IM, osteocondroza regiunilor cervicale si/sau toracice, exacerbarea bolii ulceroase peptice.

Diferențele dintre infarctul miocardic și angina pectorală pot fi observate pe ECG: în primele ore ale dezvoltării unui atac de cord apar semne de afectare ischemică a miocardului (denivelarea segmentului ST, T negativ). ECG-ul acestui pacient a fost efectuat în prima oră a bolii și nu prezintă aceste semne, dar există semne de ischemie miocardică, caracteristică unui atac de angină. În plus, un test de sânge biochimic nu a detectat o creștere a markerilor de infarct, ALT și AST, ceea ce indică prezența ischemiei și nu a unui atac de cord. Pe ECG, dinamica fenomenelor ischemice scade, iar dinamica lor nu seamănă cu tabloul infarctului miocardic, trecând prin anumite etape și durând un anumit timp.

În timpul inspecției, incl. neurolog, nu a fost depistată osteocondroză a coloanei cervicale și/sau toracice.

FEGDS efectuat a infirmat exacerbarea ulcerului duodenal.

Diagnosticul de hipertensiune arterială a fost stabilit după excluderea următoarelor boli însoțite de creșterea tensiunii arteriale:

Hipertensiune arterială parenchimoasă renală. Nu există antecedente de pielonefrită sau urolitiază. În cazul hipertensiunii arteriale renale, presiunea diastolică crește în mod predominant (rezistența periferică crește), se caracterizează prin valori crescute ale tensiunii arteriale persistente, un curs malign, ineficacitatea terapiei (la pacient, după prescrierea unui tratament antihipertensiv adecvat, tensiunea arterială a scăzut la 130/85 mmHg Acest lucru respinge Presupunerea noastră este că acest pacient are hipertensiune arterială parenchimoasă renală.

Hipertensiunea arterială în feocromocitom este ridicată și stabilă, ceea ce se observă și la pacient; dar nu este însoțită, ca în cazul feocromocitomului, de agitație, tremur, creșterea temperaturii corpului, leucocitoză sau hiperglicemie. Există un efect pozitiv al terapiei cu beta-blocante (negativ pentru feocromocitom). S-a efectuat o ecografie, concluzie: fara patologie.

Diagnosticul final: IHD: angina de efort. CHF IIa.FC III. PICS (AMI cu Q din 6 august 2008). Hipertensiune arterială gradul III, stadiul III. LVH. Riscul IV. CHF IIa. FC III. Ateroscleroza. Ocluzia arterei femurale la stânga, stenoza arterei poplitee la dreapta. KHAN IIb. CVB. DE gradul I. Sindrom CV ușor. Ulcer duodenal, remisie din 1991.

Jurnal de supraveghere

Tensiune arterială = 120/80 mmHg, ritm cardiac = 56, ritm respirator = 17, t = 36,7°C.

Plângeri de amorțeală a degetelor de la picioare. Pielea picioarelor este rece și palidă.

Zev este calm. Limba nu este acoperită.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Respirația în plămâni este veziculoasă. Zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, accentuarea celui de-al doilea ton pe aortă, slăbirea primului ton la vârf.

Plângeri de amorțeală a degetelor de la picioare, scăderea temperaturii extremităților inferioare.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Respirația în plămâni este veziculoasă. Zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, accentuarea celui de-al doilea ton pe aortă, slăbirea primului ton la vârf.

Abdomenul este moale și nedureros. Pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare fiziologică.

Plângerile rămân. Pielea picioarelor este palidă și rece.

Recuperarea fiziologică la N.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Tensiune arterială = 115/85 mmHg, ritm cardiac = 52, ritm respirator = 16, t = 36,6°C.

Respirația în plămâni este veziculoasă. Zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, accentuarea celui de-al doilea ton pe aortă, slăbirea primului ton la vârf.

Reclamații: amorțeala la degetele de la picioare a scăzut. Pielea picioarelor este palidă și rece.

Abdomenul este moale și nedureros. Pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare fiziologică. Recuperarea fiziologică la N.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Tensiune arterială = 115/80 mmHg, ritm cardiac = 52, ritm respirator = 15, t = 36,6°C.

Reclamații: fără amorțeală la degetele de la picioare. Pielea picioarelor este caldă și palidă.

Respirația în plămâni este veziculoasă. Zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, accentuarea celui de-al doilea ton pe aortă, slăbirea primului ton la vârf.

Abdomenul este moale și nedureros. Pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare fiziologică.

Recuperarea fiziologică la N.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Tensiune arterială = 115/80 mmHg, ritm cardiac = 48, ritm respirator = 16, t = 36,6°C.

Reclamații: amorțeală periodic, pielea picioarelor este caldă, roz pal.

Recuperarea fiziologică la N.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Tensiune arterială = 115/80 mmHg, ritm cardiac = 50, ritm respirator = 17, t = 36,6°C.

Nu face plângeri.

Respirația în plămâni este veziculoasă. Zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, accentuarea celui de-al doilea ton pe aortă, slăbirea primului ton la vârf. Abdomenul este moale și nedureros. Pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare fiziologică.

Recuperarea fiziologică la N.

Starea este satisfăcătoare, conștiința este clară, poziția este activă.

Tensiune arterială = 115/80 mm Hg, ritm cardiac = 52, ritm respirator = 16, t = 36,6°C.

Nu face plângeri.

Respirația în plămâni este veziculoasă. Zgomotele cardiace sunt înfundate, ritmice, accentuarea celui de-al doilea ton pe aortă, slăbirea primului ton la vârf.

Abdomenul este moale și nedureros. Pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare fiziologică. Recuperarea fiziologică la N.

Plan de tratament

Spitalizarea în secția de cardiologie.

Nemedicinal: dietă cu sare și grăsimi limitate. Evita situatiile stresante.

Medicament:

Și ACE: lisinopril 2,5 mg o dată pe zi (seara). Reduce rezistența vasculară periferică, tensiunea arterială, preîncărcarea, presiunea în capilarele pulmonare, determină o creștere a IOC și o creștere a toleranței miocardice la stres la pacienții cu ICC. Dilată arterele mai mult decât venele. Unele efecte sunt explicate prin efecte asupra sistemelor tisulare renină-angiotensină. Cu utilizarea pe termen lung, hipertrofia miocardului și a pereților arterelor rezistive scade. Îmbunătățește alimentarea cu sânge a miocardului ischemic. Inhibitorii ECA prelungesc speranța de viață la pacienții cu ICC și încetinesc progresia disfuncției VS la pacienții care au suferit un infarct miocardic fără manifestări clinice de IC.

Blocant β-adrenergic: nebilet 5 mg 1 dată pe zi, ½ comprimat (dimineața). Beta-blocant cardioselectiv; are efecte hipotensive, antianginoase și antiaritmice. Reduce hipertensiunea arterială în repaus, în timpul efortului fizic și stresului. Efectul hipotensiv se datorează și scăderii activității sistemului renină-angiotensină. Reduce necesarul miocardic de oxigen.

Antagonist al receptorilor de angiotensină II: Lorista 50 mg o dată pe zi. Este un antagonist selectiv al receptorilor angiotensinei II. Ele blochează toate efectele semnificative fiziologic ale angiotensinei II asupra receptorilor AT1, indiferent de calea de sinteză a acesteia. Reduce rezistența vasculară periferică totală (TPVR), presiunea în circulația „mai mică”; reduce postsarcina si are efect diuretic. Previne dezvoltarea hipertrofiei miocardice, crește toleranța la activitatea fizică. Controlează tensiunea arterială în mod uniform pe parcursul zilei, în timp ce efectul antihipertensiv corespunde ritmului circadian natural.

Agent hipolipemiant - inhibitor de HMG-CoA reductază: vasilip 20 mg 1 dată pe zi (seara). Reduce concentrația de TG, LDL, VLDL și colesterol total din plasmă.

Pentru ameliorarea unui atac de angină: nitrospray 0,4 mg. Efectele nitroglicerinei se datorează capacității de a elibera oxid nitric din molecula sa, care este un factor natural de relaxare endotelial. Oxidul nitric crește concentrația intracelulară a guanozin monofosfatazei ciclice, care împiedică pătrunderea ionilor de calciu în celulele musculare netede și le determină să se relaxeze. Relaxarea mușchilor netezi ai peretelui vascular determină vasodilatație, care reduce întoarcerea venoasă către inimă (preîncărcare) și rezistența circulației sistemice (postîncărcare). Acest lucru reduce activitatea inimii și nevoia de oxigen a miocardului. Dilatarea vaselor coronare îmbunătățește fluxul sanguin coronarian și promovează redistribuirea acestuia în zonele cu aport redus de sânge, ceea ce crește livrarea de oxigen către miocard. O scădere a returului venos duce la scăderea presiunii de umplere, la îmbunătățirea alimentării cu sânge a straturilor subendocardice, la scăderea presiunii în circulația pulmonară și la regresia simptomelor edemului pulmonar. Nitroglicerina are un efect inhibitor central asupra tonusului simpatic al vaselor de sânge, inhibând componenta vasculară a formării durerii.

Nitrați cu acțiune prelungită: monosan 20 mg de 2 ori pe zi.

Agent antiagregant plachetar: cardiomagnyl 75 mg o dată pe zi.

Agent metabolic: octolipen 600 mg o dată pe zi intravenos. Acidul tioctic (acidul alfa-lipoic) este un antioxidant endogen (leagă radicalii liberi), format în organism în timpul decarboxilării oxidative a alfa-cetoxiloților. Are efecte hepatoprotectoare, hipolipidemiante, hipocolesterolemiante, hipoglicemiante. Îmbunătățește trofismul neuronilor.

Diuretic: diver 5 mg o dată pe zi după mese. Monitorizați electroliții o dată pe lună.Mecanismul principal de acțiune al medicamentului se datorează legăturii reversibile a diuverului în membrana apicală a segmentului gros al ansei ascendente a lui Henle, ca urmare a căreia reabsorbția ionilor de sodiu este redusă sau complet inhibată și presiunea osmotică a lichidului intracelular și reabsorbția apei sunt reduse. Diuver provoacă hipokaliemie într-o măsură mai mică decât furosemidul, dar este mai activ și acțiunea sa durează mai mult.

Multivitamine: combilipen 2 ml o dată pe zi intramuscular.

Rp.: Tab. Amlodilini 0,005

Rp.: Tab. Nebileti 0,005

S. Luați ½ comprimate o dată pe zi dimineața.

Rp.: Tab. „Lorista” 0,05

S. Luați 1 comprimat de 1 dată pe zi.

Rp.: Tab. Vasilipi 0,02

S. Luați 1 comprimat de 1 dată pe zi seara.

Rp.: „Nitrosprey-ICN” N 1

D.S. Utilizați pentru a calma un atac de angină.

Pulverizați 1-2 doze sub limbă în timp ce sunteți așezat sau întins.

Rp.: Tab. Monosani 0,02

S. Luați 1 comprimat de 2 ori pe zi, dimineața și după-amiaza.

Rp.: Tab. „Cardiomagnil” N 30

D.S. Luați 1 comprimat de 1 dată pe zi seara.

Rp.: Sol. Octolipeni 0,03 - 10 ml

D.t.d. N 20 în amperi.

S. Se dizolvă conținutul a două fiole în 400 ml soluție de NaCl 0,9%.

Se administrează intravenos de 1 dată pe zi.

Rp.: Tab. Diuveri 0,005

S. Luați 1 comprimat o dată pe zi dimineața.

Rp.: Sol. „Combilipen” 2 ml

D.t.d. N 10 în amperi.

S. Conținutul fiolei trebuie administrat intramuscular o dată pe zi.

Dacă luați toate medicamentele prescrise și urmați toate recomandările, este relativ favorabil.

Etapă de epicriză

A fost în secția de cardiologie a Spitalului Orășenesc Kirov din 28 februarie 2011. până la 18.03.2011 cu diagnostic de boală coronariană: angină de efort. CHF IIa FC III. PICS (AMI cu Q din 6 august 2008). Hipertensiune arterială gradul III, stadiul III. LVH. Riscul IV. CHF IIa.

FC III. Ateroscleroza. Ocluzia arterei femurale la stânga, stenoza arterei poplitee la dreapta. KHAN IIb. CVB. DE gradul I. Sindrom CV ușor. Ulcer duodenal, remisie din 1991. pentru diagnostic, selectarea tratamentului și prevenirea complicațiilor. Pacientul a fost internat pe baza rezultatelor ECG; ulterior a dezvoltat durere apăsătoare în spatele sternului, iradiind către brațul stâng, amețeli și transpirație.

Pe durata șederii în spital, pacientul a fost supus următoarelor studii: OAC (din 1.03.11. Fără abateri), OAM (din 1.03.11. Fără patologie.), RW (1.03.11. Negativ). ), BCAB (din 01.03.11. Scăderea conținutului de HDL, creșterea indicelui aterogen și a indicelui de ocluzie vasculară periferică), ECG (din 28.02.11. Depresie ST. Din 03.1.11. Bradicardie sinusală. Modificări de cicatrice în septul anterior apical regiune.Din 03.10.11.Fără modificări), ECHO-CG (hipertrofia VS, contractilitatea miocardică este redusă, hipokineza IVS, diametrul aortic 38 mm, FEVS 63.EF 35%), ecografie rinichilor (fără patologie detectată) , FEGDS (ulcer mic al bulbului duodenal în stadiul de cicatrice albă) bicicletă ergometrie (scăderea toleranței la efort), consult neurolog, oftalmolog, chirurg.

Pacientul a primit tratament:

amlodipină 5 mg 1 dată pe zi (seara);

Nebilet 5 mg 1 dată pe zi, ½ comprimat (dimineața);

Lorista 50 mg 1 dată pe zi;

Vasilip 20 mg 1 dată pe zi (seara);

monosan 20 mg de 2 ori pe zi;

cardiomagnyl 75 mg 1 dată pe zi;

octolipen 600 mg o dată pe zi intravenos;

diver 5 mg o dată pe zi după mese;

combilipen 2 ml o dată pe zi intramuscular.

Pacientul constată o îmbunătățire a stării sale. Adaptat la tensiunea arterială = 115/80 mm Hg. Tratamentul continuă.

Postat pe www.allbest.

Documente similare

Analiza stării principalelor sisteme ale corpului. Plângeri ale pacientului la internarea la tratament. Examinarea organelor, date de laborator. Diagnostic: boală cardiacă hipertensivă, angină pectorală. Plan de tratament terapeutic.

istoric medical, adaugat 16.11.2014


Plângerile pacientului la momentul internării la tratament în spital. Starea principalelor organe și sisteme ale pacientului, date din laborator și studii suplimentare. Diagnostic: boală coronariană, angină pectorală. Planul de terapie.

istoric medical, adaugat 05.05.2014


Plângeri ale pacientului la internarea la tratament în spital. Examinarea principalelor organe și sisteme ale pacientului, date din studii de laborator și instrumentale. Diagnostic: hipertensiune în stadiul 3, criză hipertensivă. Metode de tratament.

istoric medical, adaugat 15.05.2013


Studiul plângerilor și istoriei de viață ale pacientului, examinarea sistemelor și organelor acestuia. Analiza testelor de laborator. Stabilirea și fundamentarea diagnosticului: boală coronariană, cardioscleroză post-infarct, angină pectorală. Planul de tratament al bolii.

istoric medical, adaugat 30.09.2013


Istoricul bolii, principalele plângeri ale pacientului la internare. Evoluția și evoluția bolii. Examinare obiectivă: examen general al pacientului, date din studii de laborator și instrumentale. Diagnosticul clinic: boală coronariană, angină pectorală.

istoric medical, adaugat 29.12.2011


Studiul plângerilor, istoricul de viață al pacientului și istoricul medical. Stabilirea unui diagnostic pe baza unei analize a stării principalelor organe și sisteme, a datelor din laborator și a metodelor de cercetare instrumentală. Plan de tratament pentru angina pectorală și hipertensiune arterială.

istoric medical, adaugat 16.01.2013


Descriere generală și semne ale anginei pectorale stabile, plângeri tipice ale pacientului. Etapele examinării și analizele necesare în spital. Construirea unui diagnostic preliminar și justificarea acestuia. Studiul pacientului cu analiza rezultatelor.

istoric medical, adaugat 28.10.2009


Pacientul se plânge de dureri compresive în spatele sternului, palpitații, întreruperi ale funcției cardiace, dureri de cap în regiunea occipitală, slăbiciune generală și stare generală de rău. Diagnostic bazat pe metode de cercetare: cardiopatie ischemică, angină de efort, hipertensiune arterială.

istoric medical, adaugat 28.10.2009


Plângeri ale pacientului la momentul internării la tratament în spital. Starea organelor și sistemelor pacientului, date de laborator și cercetări suplimentare. Diagnostic: angina pectorală, cardioscleroză post-infarct. Plan de tratament și terapie.

istoric medical, adaugat 23.08.2014


Diagnosticul clinic: boală coronariană, angină progresivă. Pacientul se plânge în timpul spitalizării de întreruperi ale funcției cardiace și slăbiciune. Examinarea organelor respiratorii, circulatorii și digestive. Rezultatele examenului, planul de tratament.

Departamentul de Propedeutică

boli interne

seful departamentului

profesor, DMN

Voznesensky N.K.

asistent

Savinykh E.A.

Antecedente medicale în pneumologie și cardiologie

Pacienta: Antonina Isakovna Vaneeva

Diagnostic: IHD, angina pectorală II FC,

Hipertensiune arterială stadiul II, encefalopatie.

Curator: student la medicină

grupa de facultate L-317

Zhurakovskaya O.V.

Informații generale despre pacient:

1.F.I.O. Vaneeva Antonina Isakovna

28.02.1923 anul nașterii.

3.naționalitate – rusă.

4.educatie – secundar.

5.locul de muncă - nu funcționează.

6. adresa de domiciliu - Kirov, Metallurgov St. 9-12

7. a fost internat în clinică în data de 24 noiembrie 2000 (ora 12.00) cu o ambulanță.

Datele interviului pacientului:

I. Principalele reclamații:

Pacientul se plânge de creșterea tensiunii arteriale la 300 (presiune de lucru 160/100), dureri de cap, tremur, vărsături, pete intermitente în fața ochilor și tinitus.

Durerea în zona inimii este presantă, surdă. În timpul unui atac, durerea este înjunghiată, difuză, de lungă durată și intensă. Durerea este însoțită de amețeli. După injectare (care nu o știe pacientul), durerea dispare după aproximativ 40 de minute.

II. Plângeri generale:

Slăbiciune, stare de rău.

III. Nu există plângeri din partea altor organisme sau sisteme.

Din 1972, ea se consideră bolnavă, când a simțit pentru prima dată dureri în zona inimii. În ultimii 5 ani, au existat 3 atacuri cu o creștere bruscă a tensiunii arteriale, amețeli, pete în fața ochilor și slăbiciune. În timpul ultimului atac, aceasta a chemat o ambulanță și a fost internată la clinică pentru tratament.

Pacienta asociază apariția principalelor plângeri cu o situație stresantă (decesul soțului ei).

Nu a cerut ajutor medical, a fost tratată acasă, luând validol.

Ea a fost internată la clinică pentru tratament în timpul unui atac.

S-a născut în districtul Svechinsky, unde a locuit până în 1944. În familie erau 8 copii, ea a început să lucreze la vârsta de 12 ani. Din 1944 locuiește în Kirov și a lucrat ca contabil. La momentul supravegherii nu funcționează.

Starea civilă: văduvă, are o fiică.

Conditii de locuit: apartamentul este confortabil, se mananca acasa, regulat.

A suferit de răceli și dizenterie.

Neagă bolile cu transmitere sexuală, tuberculoza, hepatita, SIDA.

Sora mea mai mică are o boală similară.

Nu există alergie la penicilină, nu există alergii alimentare.

Nicio transfuzie de sânge nu a mai fost efectuată anterior.

Instituția de învățământ de stat de învățământ profesional superior „PGMA a Ministerului Sănătății din Rusia”

Departamentul Facultății de Terapie cu un curs

fizioterapie, farmacologie clinică

si medicina traditionala

Cap catedra: profesor Vladimirsky E.V.

Profesor: Babushkina G. D.

Istoricul clinic

bolnav Kleptsov Leonid Vasilievici

DIAGNOSTIC CLINIC:

Boala principală: boală coronariană, angină instabilă progresivă. Cardioscleroza post-infarct (infarct miocardic din 1992).

Boli concomitente: diabet zaharat tip II, moderat, decompensat. Encefalopatia diabetică stadiul II. Microimacroangiopatie.

Curator: elev al grupului 409

Facultatea de Medicină, Popov R.L.

Timp de supraveghere de la 23.12.04 până la 27.12.04.

Perm 2005

Partea pașaportului.

NUMELE COMPLET. Kleptsov Leonid Vasilievici

Vârsta: 74 de ani, născut în 1930.

Genul masculin

Studii: secundare (rural)

Locul de muncă: pensionar

Profesie: operator buldozer

Data internarii in clinica: 18.12.04.

Data externarii: 27.12.04.

Diagnosticul preliminar: Boală coronariană, angină instabilă progresivă. Cardioscleroza post-infarct. Neuropatie.encefalopatie discirculatorie.

Diagnosticul clinic final:

Diagnosticul principal: boală coronariană,

angină instabilă.Cardioscleroză post-infarct (infarct miocardic din 1992).

Boli concomitente: diabet zaharat tip II, moderat, decompensat. Macro și microangiopatie diabetică.Encefalopatie diabetică stadiul II.

Complicația bolii de bază: ICC stadiul II.

eu.INTEROARE (anamneză)

Plângeri la momentul internării: durere în spatele sternului și în zona inimii de natură compresivă, ameliorată cu pastile (pacientul nu își amintește care dintre ele), fără iradiere, întreruperi în activitatea inimii, episoade a palpitaţiilor care apar concomitent cu durerea în stern sau precedându-le. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută și amețeli. În timpul șederii în clinică, pacientul constată o scădere ușoară a crizelor de durere, pe care le atribuie tratamentului și o scădere a activității fizice.

II. ISTORIA BOLII. (anamnesimorbi)

Se consideră bolnav timp de o săptămână (de când, pacientul nu-și amintește). A apărut durerea intensă în piept, de natură compresivă, însoțită de transpirație abundentă, slăbiciune și anxietate. În timpul atacurilor, am luat nitroglicerină sub limbă. Înainte de un atac de durere, el a observat uneori apariția transpirației, tulburări de conștiență și amețeli. Pacientul a încercat să limiteze activitatea fizică, iar astfel de atacuri practic nu l-au deranjat. La debutul acestor atacuri, pacientul stătea mereu jos și se odihnea. Totodată, a observat un atac de durere în spatele sternului, de natură compresivă fără a radia.După ce a luat nitroglicerină a scăzut oarecum. În 1992 a suferit un infarct miocardic „pe picioare”. În timpul examinării în clinică (pacientul nu își amintește exact când), s-au descoperit modificări cicatriciale pe peretele anterior al inimii. Pacientul ia medicamente hipoglicemiante - Maninil-5, 1 comprimat. de 2 ori pe zi. În prezent, primesc terapie cu nitrați, preparate de potasiu (asparkam), agenți antiplachetari (aspirina). El constată o îmbunătățire a stării sale, care se manifestă printr-o reducere a atacurilor, pe care pacientul le asociază cu tratamentul și o scădere a activității fizice, amețeli și tulburări de conștiență concomitent cu crize de durere.

III. ISTORIC GENERAL SAU ÎNTREBARE DESPRE STAREA FUNCȚIONALĂ A DIVERSELOR ORGANE ȘI SISTEME (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Starea generală.Bunăstarea pacientului: slăbiciune severă, scăderea performanței.Pacientul nu observă nicio scădere în greutate sau creșterea greutății corporale. Nu există o creștere a temperaturii corpului. Se observă amețeli (pacientul este aruncat în lateral când merge), nu există pete pâlpâitoare în fața ochilor și nu există amorțeală a părților corpului. Există ușoare mâncărimi ale pielii pe tot corpul (pacientul o asociază cu diabetul).

Sistemul respirator. Respirația pe nas: liber. Nu există scurgeri nazale. Un nas care curge apare rar. Pacientul nu observă senzații de uscăciune, zgârieturi în gât sau răgușeală a vocii. Fără dureri în gât.

Tușește.

Fără flegmă.

Va apărea hemoptizie.

Nu există dureri în piept în acest moment.

Dificultăți de respirație.

Nu există atacuri de sufocare.

Sistemul cardiovascular. Pacientul nu observă senzația de bătăi ale inimii.

Nu observă nicio durere în timpul examinării.

Dificultăți de respirație.

Nu există senzație de pulsație.

Există umflarea picioarelor, constantă, în creștere seara. Pacientul nu asociază cantitatea de lichid consumată cu activitatea fizică.

Vasele spasmoperiferice nu sunt observate.

Sistem digestiv. Pofta de mâncare păstrată. Nu există aversiune față de mâncare. Saturația este normală.

Sete: cantitatea de lichid consumată pe zi este de aproximativ 3 litri. Ușoară senzație de gură uscată. Salivația este normală.

Gustul în gură este normal. Senzațiile gustative sunt normale.

Mestecatul este slab din cauza absenței multor dinți.

Înghițirea și trecerea alimentelor prin esofag sunt libere și nedureroase.

Eructați de obicei după ce ați consumat alimente.

Arsuri la stomac vor apărea.

Greața nu marchează momentul examinării.

Vărsături.

Nu există dureri de stomac.

Pacientul nu observă balonare.

Scaun regulat, o dată pe zi, independent.

Sistem urinar. Nu există durere în regiunea lombară.

Urinare de 3-4 ori pe zi, nedureroasă. Nu există nicio polakiurie, nicio nicturie notă. Nu există fenomene dizurice.

Culoarea este tulbure.

SIstemul musculoscheletal. Nu există durere în oasele membrelor, articulațiilor, coloanei vertebrale sau oaselor plate. Nu există umflare a articulațiilor sau roșeață a pielii peste ele. Nu există o creștere a temperaturii locale. Nu observă nicio rigiditate matinală. Gamă nelimitată de mișcări. Nu există dureri la nivelul coloanei vertebrale.

Nu există durere în mușchi. Forța musculară este aceeași pe ambele părți. Nu există atrofie musculară.

Sistemul endocrin. Pacientul nu observă tulburări de creștere sau fizică. Fără obezitate, fără epuizare. Nu se observă uscarea excesivă a pielii, rugozitatea acesteia, cicatricile liniare violet și pigmentarea. Ușoară transpirație. Linia părului nu este deteriorată, în funcție de tipul masculin.

Sistem nervos. Somnul este normal. Fără insomnie. Adorm ușor. Există somn în timpul zilei.

Starea de spirit este calmă. Pacientul nu este nervos sau iritabil. Există o ușoară apatie.Nu foarte sociabil. Capacitatea de concentrare este redusă. Memoria este redusă drastic, inteligența este redusă. Nu atent.

Nu s-a observat nicio durere de cap.

Nu există nicio năvălire de sânge la cap.

Starea organelor de simț: vederea a fost redusă de mult timp (pacientul nu își amintește exact cât timp), nu folosește ochelari. Auzul este redus. Simțul mirosului este păstrat. Simțul tactil este păstrat. Gustul se păstrează.

IV. ANAMNEZA VITAE

Născut în 1930 în regiunea Kirov, satul Chumaneevo, al doilea copil din familie. Pe lângă el, mai sunt două surori. A mers la scoala la varsta de 8 ani, nu a ramas in urma semenilor in dezvoltarea psihica si fizica, dupa ce a terminat 4 clase de scoala a lucrat la o ferma colectiva ca muncitor. Condițiile de muncă erau grele, zilele libere nu erau asigurate. De la 21 la 25 de ani a servit în rîndurile armatei sovietice din Orientul Îndepărtat în forțele de tancuri. Apoi a studiat la Școala de Mecanizare din Yaransk.

Obiceiuri proaste: nu fumeaza, nu bea.

Pacientul nu își amintește bine bolile anterioare. Neagă bolile cu transmitere sexuală. Neagă tuberculoza. Are diabet zaharat de aproximativ zece ani.

Istoric familial: văduv. Are trei fiice. Locuiește cu fiica lui într-un apartament confortabil.

Ereditate: Tatăl și mama au murit de bătrânețe. Surori, conform pacientului, este sănătos.

Istoric alergologic: fără intoleranță la medicamente, substanțe de uz casnic sau produse alimentare.

Istoricul epidemiologic: hepatită infecțioasă, tifos și tifos, infecții intestinale, neagă boala. Nu au existat injecții intramusculare, intravenoase sau subcutanate. Neagă tuberculoza, sifilisul.

CERCETARE OBIECTIVĂ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

eu.Examinare externă

Examinarea generală a pacientului. Starea pacientului este moderată. Conștiința este clară. Poziția pacientului este forțată (îi este frică să se ridice, pentru că „aruncă” în lateral). Expresia feței este calmă. Fizicul este corect, nu există deformări ale scheletului. Inaltime 165 cm, greutate 79,5 kg. Țesutul adipos subcutanat este moderat exprimat (grosimea pliului de grăsime cutanat-subcutanat de-a lungul marginii arcului costal este de 2 cm).

Pielea este de o culoare normală, roz pal. Turgul pielii se păstrează, pielea este umedă, elasticitatea nu este redusă. Membranele mucoase vizibile sunt roz pal.

Linia părului. Bine dezvoltat. Tipul de păr masculin. Unghii de formă normală.

Membranele mucoase vizibile sunt roz pal. Fără erupții cutanate.

Umflarea și pastilenia. Umflare pe picioare, consistență groasă. Culoarea pielii este palidă. Rece la atingere. Lăsați o gaură după apăsare. Nu există emfizem subcutanat.

Ganglionii limfatici. Nu există o mărire vizibilă a ganglionilor limfatici occipital, postauricular, submandibular, mental, posterior și anterior cervical, supraclavicular, toracic, axilar, ulnar, inghinal și popliteu. La palpare, zonele anterioare cervicale, axilare, supraclaviculare, bărbie, axilare, cotului, inghinal și poplitee sunt nepalpabile.

Aparatul musculo-scheletic Dezvoltarea generala a sistemului muscular este buna, nu exista dureri la palparea muschilor. Nu există deformări osoase sau dureri atunci când simțiți articulațiile. Articulatii de configuratie normala.Mobilitate activa si pasiva in articulatii in totalitate. Forma craniului este normocefală, forma toracelui este corectă.

Glandele mamare nu sunt mărite, mamelonul este fără trăsături. Se palpează mușchiul pectoral mare.

II. Sistemul respirator.

Căile respiratorii superioare. Respirația pe nas este liberă, există scurgeri din nas. Percuția în zona sinusurilor paranazale frontale și maxilare este nedureroasă.

Examinarea toracelui. Forma pieptului este corectă, ambele jumătăți participă în mod egal la respirație. Nu există proeminențe, adâncituri sau deformații. Respirația este ritmică, de tip toracic. Frecvența respiratorie 14 pe minut. Nu există dificultăți de respirație.

Palparea toracelui: pieptul este nedureros pe toata suprafata, elastic, tremorul vocal este slabit pe toata suprafata plamanilor. Rezistența este normală (nu crescută). Circumferința toracelui: în timpul respirației liniștite – 90 cm, în timpul respirației profunde – 96 cm.

Percuția plămânilor: cu percuția comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare se determină un sunet pulmonar clar.

Percuția topografică a plămânilor:

l.medioclaviculare

l.axilare anterior

l.axilare medie

l.axilar posterior

al 10-lea spațiu intercostal

al 10-lea spațiu intercostal

l.paravertebralis

la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 11-a toracice

Înălțimea în picioare a apexului plămânilor:

la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a 7-a cervicale

Mobilitatea marginilor pulmonare

dreapta 7 cm

stânga 7 cm

Percuție comparativă: zonele asimetrice ale plămânilor drept și stângi au un sunet pulmonar clar.

Auscultarea plămânilor: respirație veziculoasă, slăbită în părțile inferioare ale plămânilor.

Cu bronhofonie, sunetul este transmis în mod egal pe ambele părți.

III. Sistemul cardiovascular.

Examinarea inimii și a vaselor mari. Nu există proeminențe în zona inimii. Impulsul apical în spațiul V intercostal din stânga, la 3 cm în afară de linia media-claviculară. Nu există proeminențe. Nu există bătăi ale inimii. Nu se observă pulsație epigastrică. Nu există „dans carotidian”. Simptomul lui Alfred Musset este negativ. Simptomul „vierme” este negativ.

Puls pe arterele radiale. Puls 82 de bătăi pe minut, ritmic, relaxat, umplere satisfăcătoare. La fel pe mâna dreaptă sau stângă.

Palparea vaselor extremităților și gâtului: pulsul în arterele principale ale extremităților superioare și inferioare (pe artera brahială, femurală, poplitee, dorsală a piciorului, precum și în gât (artera carotidă externă) și cap (artera temporală) nu este slăbită.tensiune arterială 140/90 mm Hg. Art. .

Palparea zonei inimii: impuls apical pe stânga la 3 cm spre exterior de linia media-claviculară în al cincilea spațiu intercostal de forță normală. Nu există niciun simptom de „toc de pisică”.

Percuție cardiacă:

limitele tonității cardiace relative:

Locație

2 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal

în al 3-lea spaţiu intercostal de-a lungul l.parasternalis din stânga

3 cm spre exterior de linia media-claviculară în al 5-lea spațiu intercostal din stânga

Limitele de percuție ale matității cardiace absolute

chiar la marginea stângă a sternului în al 4-lea spațiu intercostal

sus pe l. parasternalis pe coasta a 4-a

stânga la 2 cm medial de linia media-claviculară la 5

spaţiul intercostal

Fasciculul vascular este situat în spațiile intercostale 1 și 2, nu se extinde dincolo de marginile sternului - 6 cm.

Diametrul inimii este de 18 cm.

Lungimea inimii este de 17 cm.

Configurația inimii este aortică.

Auscultarea inimii: zgomotele cardiace sunt înăbușite, raportul tonurilor este păstrat în toate punctele de auscultare. Slăbit la vârf, ritmic. Nu există suflu sistolic.

Ascultarea sunetelor inimii. Sunetele sunt în două părți, cu frecvența de 82 pe minut (tahicardie), cu putere normală. Nu există accent al doilea ton. Nu există divizare sau bifurcare.

Ascultând zgomote.

Nu există suflu endocardic.

Nu există suflu extracardiac.

Auscultarea arterelor mari nu a evidențiat niciun suflu. Pulsează pe arterele mari ale extremităților superioare și inferioare, precum și în proiecțiile arterelor temporale și carotide.

Tensiunea arterială în arterele brahiale este de 140/90 mm. rt. Artă.

IV. Sistem digestiv.

Examinarea cavității bucale: buzele sunt uscate, marginea roșie a buzelor este palid, trecerea uscată către partea mucoasă a buzei este pronunțată, limba este umedă, acoperită cu un strat cenușiu. Gingiile sunt roz, nu sangereaza, fara inflamatie. Amigdalele și arcadele parapalatine nu ies în afară. Membrana mucoasă a faringelui este umedă, roz, curată.

Examenul abdominal. Examenul abdomenului: abdomenul este simetric pe ambele părți, peretele abdominal nu este implicat în respirație. La palpare superficială, peretele abdominal este moale, nedureros și relaxat. Peristaltismul nu este vizibil la examinare. Nu există „cap de meduză”. Nu există cicatrici. Nu există hernii.

Percuția abdomenului:

Nu se detectează lichid liber (ascita) în cavitatea abdominală. Simptomele de fluctuație, „burta de broască” și buricul proeminent sunt negative. Simptomul durerii locale de percuție în epigastru și simptomul lui Mendel sunt negative.

Palparea abdomenului:

La palpare superficială, abdomenul este moale, calm și nedureros.Simptomele iritației peritoneale sunt negative. Nu a fost detectată tensiune musculară în peretele abdominal anterior. Nu există diastază a mușchilor drepti abdominali. Inelul ombilical nu este extins. Tumorile superficiale și herniile nu sunt palpabile.

Rezultatele palpării profunde de alunecare:

Colon sigmoid - palpat sub forma unui cilindru cu diametrul de 2 cm, nedureros, deplasabil; suprafața este plană, netedă;

consistenta: elastica; nu bubuind.

Cecumul se palpează sub formă de cordon cu diametrul de 2,5 cm, nedureros, deplasabil; suprafața este plană, netedă; Consistența este elastică, fără zgomot.

Colon transvers - palpat sub forma unui cilindru cu diametrul de 3 cm, nedureros, deplasabil; suprafața este plană, netedă; consistență elastică; chiorăit.

Colonul ascendent și descendent se palpează sub formă de cilindru cu diametrul de 2,5 cm, nedureros, deplasabil; suprafata este plana, neteda, consistenta elastica; nu bubuind.

Curbura mai mare a stomacului - palpată sub formă de rolă la 3 cm deasupra buricului, nedureroasă; suprafața este plană, netedă; consistenta: elastica; senzație de alunecare din prag.

Durere în punctele lui McBurney, Lanza, Abrazhanovanet. Simptomele Blumberg, Sitkovsky, Rovzing, Voskresensky sunt negative.

Ficat și vezica biliară:

Marginea inferioară a ficatului nu se extinde din hipocondru. Marginile ficatului după Kurlov: 9,8,7 cm.Vezicula biliară nu poate fi palpată. Simptomele lui Mussi, Murphy și Ortner sunt negative. Simptomul Frenicus este negativ.

Splina nu este palpabilă; limitele de percuție ale splinei sunt: ​​superioare la al 9-lea și inferioare la al 11-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare din stânga.

Pancreasul nu poate fi palpat.

Auscultatie: motilitate intestinala normala.

V. Sistemul urinar.

Urinarea: de 5 ori pe zi, nedureroasa.Diureza - 1,5 litri pe zi. Regiunea lombară este nedureroasă, rinichii și vezica urinară nu sunt palpabile. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.Veziica nu este detectată prin percuție și palpare deasupra uterului.

VI. Sistemul endocrin.

Glanda tiroidă nu este palpabilă și nedureroasă, nu există exoftalmie sau tremor. Nu există tulburări de creștere. Caracteristicile sexuale secundare sunt dezvoltate în funcție de tipul masculin și corespund vârstei pașaportului. Fara obezitate.

VII. Sistem reproductiv.

Nu s-a depistat ginecomastie.La palparea scrotului testiculele aveau o consistenta densa. Nu există anomalii de dezvoltare.

VIII. Sistem nervos.

Pacientul este inadecvat. Conștiința este clară, vorbirea nu este inteligibilă, dificilă. Pacientul este prost orientat în loc, spațiu și timp. Somn bun. Memoria slăbită. Inteligența este redusă. Stare Depresivă. Atenția este afectată, pacientul este distras. Comportament calm. Reflexe tendinoase fără patologie.Simptomele cochiliei sunt negative. Pupilele sunt dilatate și reacţionează rapid la lumină.

DIAGNOSTIC PRELIMINAR

Boală coronariană, angină instabilă progresivă. Cardioscleroza post-infarct (infarct miocardic din 1992).

DM, tip II, moderat, decompensat. Encefalopatia diabetică stadiul II.

Insuficiența cardiacă cronică stadiul II.

Pe baza plângerilor pacientului: durere în piept și în zona inimii de natură compresivă, ameliorată cu tablete (pacientul nu își amintește care dintre ele), fără iradiere, întrerupere a inimii, episoade de palpitații care apar simultan cu durere în piept sau precedându-le. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută și amețeli.

Pe baza istoricului medical: infarct miocardic acut din 1992; pe baza datelor de cercetare obiective: tonuri înfundate, extinderea granițelor inimii spre stânga. Se poate pune un diagnostic de cardioscleroză post-infarct.

Pe baza plângerilor pacientului: plângeri de sete crescută, gură uscată, urinare frecventă (de până la 5 ori pe zi). Pacientul ia Maninil-5 de mulți ani (nu își amintește cât timp). Pe baza datelor de cercetare obiective: se poate face un miros specific din corpul pacientului, un diagnostic de diabet zaharat, tip II.

Pe baza istoricului medical: pacientul suferă de diabet de mulți ani. Pe baza datelor obiective: Pacientul este inadecvat. Conștiința este clară, vorbirea este neclară și dificilă. Pacientul este prost orientat în loc, spațiu și timp. Memoria este slăbită. Inteligența este redusă. Stare Depresivă. Atenția este afectată, pacientul este distras, se poate pune un diagnostic de encefalopatie diabetică stadiul II.Micro și macroangiopatie.

Pe baza datelor obiective: Umflarea picioarelor, consistență densă. Culoarea pielii este palidă. Rece la atingere. Lăsați o gaură după apăsare. Puteți pune un diagnostic de insuficiență cardiacă cronică stadiul II.

Diagnosticul diferențial se pune între angina pectorală și infarctul miocardic acut. Ambele afecțiuni se caracterizează prin durere compresivă în spatele sternului, care nu iradiază și nu se răspândește sub omoplatul stâng, în brațul stâng, în maxilarul inferior etc. Însoțită de obicei de frica de moarte. La pacient, debutul atacurilor este asociat cu activitatea fizică, durerea durează mai puțin de jumătate de oră. Durerea precoce a fost mai slabă și de scurtă durată, nu a existat un statut anginos. Astfel, pe baza plângerilor, anamnezei și examinării obiective, este imposibil să se facă distincția clară între infarctul miocardic acut și atacurile de angină.

Durerea în zona inimii apare în multe afecțiuni, astfel încât lista bolilor care trebuie diferențiate de IHD este foarte extinsă: reflux gastroesofagian (testul Bernstein - injectarea soluției de acid clorhidric în esofag, radiografia stomacului, tratament de probă cu antiacide). ), motilitate afectată a esofagului (manometrie), boală ulcerativă (gastroduodenoscopie, tratament de probă cu blocante H2), pancreatită (activitatea amilazei și lipazei), boli ale vezicii biliare (ultrasunete), boli musculo-scheletice (tratament de probă cu AINS), PE (ventilație- scintigrafie pulmonară de perfuzie), hipertensiune pulmonară (EchoCG, cateterism cardiac), pneumonie (radiografie toracică), pleurezie (radiografie toracică, tratament de probă cu AINS); pericardită (EchoCG, tratament de probă cu AINS), prolaps de valvă mitrală (EchoCG, tratament de probă cu beta-blocante), durere psihogenă (tratament de probă cu tranchilizante, consult psihiatru), radiculită cervicotoracică (consultare cu un neurolog).

Metode de diagnosticare. Testarea de efort are cea mai mare valoare diagnostică atunci când probabilitatea anterioară de CAD este moderată (de exemplu, la bărbații de 50 de ani cu dureri toracice asemănătoare anginei sau la femeile de 45 de ani cu angină tipică). CAD este scăzută (de exemplu, la femeile de 30 de ani cu angină pectorală atipică durere toracică), testele de efort dau prea multe rezultate fals pozitive, ceea ce limitează valoarea lor diagnostică Când există o probabilitate a priori mare de apariție a bolii coronariene (de exemplu, la bărbații de 50 de ani cu angină tipică), testele de efort sunt utilizate într-o măsură mai mare pentru a evalua severitatea bolii coronariene decât pentru a diagnostica boala cardiacă ischemică.

Teste de sarcină

a. Test ECG (bandă de alergare, ergometrie bicicletă). O metodă eficientă și relativ ieftină pentru sondaje în masă. Indicatii:

1) diagnosticul de angină pectorală;

2) evaluarea riscului de complicații;

3) evaluarea eficacității tratamentului.

Dacă încărcarea pe o bandă de alergare sau un ergometru de bicicletă este imposibilă (de exemplu, cu pareze ale picioarelor și artrită), atunci se efectuează teste farmacologice sau ergometrie manuală. Criteriile pentru un test puternic pozitiv (risc ridicat de complicații) sunt următoarele.

1) Incapacitatea de a atinge un nivel de consum de oxigen de 6,5 echivalenți metabolici (echivalentul metabolic este consumul de oxigen în condiții metabolice bazale, aproximativ 3,5 ml/min/kg).

2) Incapacitatea de a atinge o frecvență cardiacă de 120 min–1.

3) Depresiune segment ST > 2 mm.

4) Deprimarea segmentului ST în 6 minute după încetarea exercițiului.

5) Deprimarea segmentului ST în mai multe derivații.

6) Tensiunea arterială sistolică rămâne aproape neschimbată sau scade în timpul efortului.

7) Denivelarea segmentului ST în derivații care nu prezintă undă Q patologică.

8) Apariția tahicardiei ventriculare.

PLAN DE INVESTIGAȚIE SUPLIMENTARE

Planul de examinare a pacientului.

1.

test clinic de sânge

2.

test clinic de urină

3.

chimia sângelui

4.

electrocardiografie

5.

ecocardiografie

6.

Raze x la piept

7. profil glicemic

1. teste de laborator:

Test clinic de sange din 20.12.04

celule roșii din sânge 4,7 x 10 până la 12 grade pe litru

număr de leucocite 8,9 x 10 până la a 9-a putere pe litru

neutrofile

tija 6

segmentat 77

limfocite 14

monocite 3

Analiza urinei 23.12.04.

Culoarea este tulbure

reacție acidă

greutate specifică 1014

proteine ​​0,066 hl

leucocitele 1-3 în câmpul vizual

globule roșii proaspete 1-5 per vizualizare

epiteliul scuamos 1-2 în vedere

Test biochimic de sânge din 22.12.04.

uree 6,5

proteine ​​totale 58,0

glucoză 11,8

creatinina 0,07

colesterol total 9,25

Trigliceride 1,35

bilirubina 14,8

calciu 2,09

creatinina 96,2

Profil glicemic din 22,12,04

8,00 – 10,9 mmol/l

13,00 – 9,5 mmol/l

2. Cercetare instrumentală.

Temperatura corpului pacientului:

18.12.04 – 36,4ºС

19.12.04 – 36,4ºС

20.12.04 – 36,7ºС

21/12/04 – 36,2ºС

22/12/04 – 36,5ºС

23.12.04 – 36,3ºС

24.12.04 – 36,4ºС

25.12.04 – 36,4ºС

26.12.04 – 36,6ºС

27.12.04 – 36,6ºС

Înălțime – 165 cm, greutate 79,5 kg Tensiune arterială – 140/90 mm. rt. Artă.

Ecocardiografie din 27.12.04.

Ventriculul stâng:

MZHD 11 mm

Cartela din spate. 11 mm

Atriul stâng: 4,5 cm

Ventriculul drept 3,5 cm.Presiune în VD 30 mm. rt. Artă.

Atriul drept este normal.

Valva mitrală: mișcare pliante multidirecțională, deschidere foiță 3,0 cm, Vpeak 0,33 m/s, grad de regurgitare I, E/A 0,41, VIR 0,10

Valva aortică: tricuspidă, deschiderea frunzei 2,1 cm, grad de regurgitare – nu

Valva tricuspidiană: gradul de regurgitare I.

Valva pulmonară: grad de regurgitare – I.

Artera pulmonara:

diametru 2,2 cm

aorta 3,6 cm

Concluzie: Dilatarea atriului stâng și a ventriculului drept. Insuficiența mitrală stadiul I. Funcția sistolică este redusă. Achinezia septului interventricular, peretele anterior în secțiunea mijlocie și segmentul apical. Perturbarea proceselor de repolarizare în ventriculul stâng.

Electrocardiografie din 24.12.04.

Concluzie: ritm sinusal cu o rată de 75 pe minut. Încălcarea conducerii intraatriale. Modificări de cicatrice în zona septală a regiunii anterolaterale. Mărirea ventriculului stâng. Semne de anevrism cronic în zona cicatricei.

Comparativ cu 20.12.04 fără difuzoare.

Radiografie toracică din 18.12.04.

Pe o radiografie simplă a plămânilor, țesutul pulmonar este transparent. Rădăcinile sunt extinse. Diafragma si sinusurile sunt normale.Inima este extinsa in diametru. Aorta este calcifiată.

JUSTIFICAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC

Boala principală: boală coronariană, angină instabilă progresivă. Cardioscleroza post-infarct (infarct miocardic din 1992).

Boli concomitente: diabet zaharat tip II, moderat, decompensat. Encefalopatia diabetică stadiul II. Micro și macroangiopatie.

Complicația bolii de bază: ICC stadiul II.

Pe baza plângerilor pacientului: durere în spatele sternului și în zona inimii de natură compresivă, ameliorată cu tablete (pacientul nu își amintește care dintre ele), fără iradiere, întreruperi în activitatea inimii, episoade de palpitații care apar concomitent cu durerea la stern sau cele precedente. Atacurile de durere sunt uneori însoțite de transpirație crescută și amețeli.

Pe baza analizelor de laborator: intr-un test biochimic de sange: cresterea nivelului de colesterol.Se poate pune diagnostic de boala coronariana, angina instabila.

Pe baza datelor cercetării instrumentale:

ECG din 24.12.04. concluzie: ritm sinusal cu o frecventa de 75 pe minut. Încălcarea conducerii intra-atriale. Modificări cicatriciale în septul regiunii anterolaterale.Mărirea ventriculului stâng. Semne de anevrism cronic în zona cicatricei.

Ecocardiografie din 27 decembrie 2004. Concluzie: Dilatarea atriului stâng și a ventriculului drept. Insuficiența mitrală stadiul I Funcția sistolică