Esofag abdominal. Esofag (regiune toracică)

Tubul esofagian este legătura de legătură între faringe uman și stomac, adică furnizează mase digestive la începutul tractului gastrointestinal, unde începe procesul de digestie. Lungimea sa este destul de individuală, determinată de înălțimea unei persoane, variind de la 26 la 42 de centimetri.

Simptomele clinice ale bolilor tubului digestiv sunt în mare măsură determinate de zona leziunii sale. De exemplu, cu patologia esofagului superior, o persoană observă dificultăți la înghițire deja în stadiile incipiente ale bolii și, dacă esofagul proximal (adică cel mai aproape de stomac) este deteriorat, acest simptom este observat în etapele ulterioare ale bolii. boala.

În practica clinică, nu numai structura tubului esofagian în sine este importantă, ci și locația acestuia în raport cu alte organe. Anatomia topografică a oricărei părți a esofagului este importantă dacă este necesară intervenția chirurgicală. De exemplu, bolile oncologice ale esofagului superior și ale părții sale medii sunt foarte greu de îndepărtat complet din cauza aportului intens de sânge în această zonă, precum și a proximității mari a vaselor, a inimii, a plămânilor și a arborelui bronșic.

Tubul esofagian are o serie de îngustari fiziologice (normale pentru fiecare persoană):

• la joncțiunea faringelui și a tubului esofagian,
• în zona în care traheea se ramifică în bronhiile principale drepte și stângi și îngustează în mod natural lumenul tubului esofagian, apăsând-o spre exterior;
• la locul trecerii prin mușchiul respirator principal (diafragma), practic aceasta este întreaga secțiune abdominală foarte scurtă a esofagului.

Aceste caracteristici trebuie luate în considerare la pregătirea pentru esofagoduodenoscopie, în etapa de selecție a tubului.

Peretele tubului esofagian este format din următoarele straturi:

• exterior din țesut conjunctiv;
• secțiunea mijlocie a esofagului, care este formată din țesut muscular și asigură de fapt contracții peristaltice și avansarea bolusului alimentar;
• submucoasa internă și membrana mucoasă a țesutului epitelial.

Aceste caracteristici au o valoare diagnostică mai mare pentru gastrochirurgi și oncologi, deoarece prevalența unei tumori maligne este de obicei judecată după creșterea acesteia în unul sau mai multe straturi ale tubului esofagian.

Pentru a înțelege corect structura și caracteristicile diferitelor secțiuni ale tubului esofagian, să luăm în considerare structura detaliată a fiecăreia dintre ele. Întregul tub esofagian poate fi împărțit în 3 secțiuni: superior, mijlociu și inferior. Mulți clinicieni disting și esofagul abdominal sau distal, situat în interiorul cavității abdominale. O topografie clară va arăta clar că acesta este esofagul abdominal.

Esofagul superior (cervical).

Secțiunea superioară sau, respectiv, cervicală a esofagului este situată în grosimea țesuturilor corpului uman. Are originea din a 6-a vertebră cervicală, se extinde pe 5-6 centimetri și se termină la nivelul intrării în torace, adică până la prima coastă toracică.

În fața tubului esofagian se află traheea (traheea). Într-un mic decalaj între ei se află nervii laringieni recurenți din dreapta și din stânga, respectiv, leziuni la care în timpul intervenției chirurgicale pot priva o persoană de vocea sa. Zona laterală a tubului esofagian este în contact cu marginea inferioară a glandei tiroide, care este situată puțin mai sus. Imediat în spatele tubului esofagian există un spațiu retroesofagian umplut cu țesut adipos liber; acest spațiu trece în cavitatea mediastinului posterior.

Alimentarea cu sânge a părții cervicale a tubului esofagian este efectuată de ramuri ale arterelor esofagiene, iar fluxul venos este efectuat prin vasele venoase corespunzătoare. Inervația coloanei cervicale este reprezentată de nervii recurenți și de trunchiul simpatic.

Esofagul toracic

Aceasta este cea mai lungă secțiune a esofagului (aproximativ 16-18 centimetri), tubul esofagian în sine. Această zonă a tubului esofagian este caracterizată printr-o topografie foarte complexă.

În fața secțiunii toracice a tubului esofagian (în interiorul mediastinului) sunt situate:

• bifurcația (divergența) traheei și a bronhiei principale stângi;
• plexul nervos (esofagian);
• artera carotidă stângă comună;
• nervul laringian stâng și ramurile vagului.

În stânga sunt:

• nervul vag stâng;
• aorta (atât arcul său, cât și partea toracală în sine);
• artera subclavie stângă.

În dreapta porțiunii toracice a tubului esofagian (în interiorul mediastinului) sunt situate:

• vena azygos;
• ramuri ale nervului vag.

În spate sunt:

• coloană vertebrală;
• aorta și ramurile sale.

Alimentarea cu sânge a tubului esofagian toracic se realizează direct din aorta toracică și ramurile arterelor intercostale. Ieșirea sângelui venos are loc în trunchiurile venoase principale - venele pereche și azygos.

Esofag cardiac

Este, de asemenea, partea distală sau inferioară a esofagului, situată în interiorul mușchiului respirator principal înainte de intrarea directă în stomac. Aceasta este cea mai scurtă parte a sa - doar 2-4 centimetri. Secțiunea inferioară a esofagului este acoperită numai de frunzele peritoneului; ficatul (lobul stâng) este adiacent acestuia la dreapta și, în consecință, la stânga este splina. Uneori se numește partea cardiacă a esofagului, dar acest lucru nu este în întregime corect, deoarece partea cardiacă este o parte a stomacului, iar partea din tubul esofagian care curge în ea se numește partea abdominală.

Această zonă se transformă cel mai adesea într-o hernie, trecând de la cavitatea abdominală la spațiul toracic.

Alimentarea cu sânge a părții abdominale a esofagului provine din ramurile arterelor frenice și gastrice (stânga). Ieșire venoasă - în anastomozele porto-cave.

O structură mai detaliată a esofagului este necesară doar de către medic, în principal în timpul intervenției chirurgicale. Structura histologică (celulară) este importantă în diagnosticul tumorilor maligne și benigne, precum și al patologiei precanceroase.

Esofagul este un tub care merge de la gât la stomac. Lungimea esofagului depinde de sex, vârstă, poziția capului (atunci când este flectat, se scurtează, când este extins, se alungește) și are o medie de 23-24 cm la femei și 25-26 cm la bărbați. Începe la nivelul vertebrei cervicale VI și se termină la nivelul vertebrei toracice a XI-a.

Esofagul este format din 4 secțiuni:

1. Cervical.
2. Cufăr.
3. Diafragmatice.
4. Abdominale.

Regiunea cervicală. Merge de la a VI-a vertebra cervicală la a II-a vertebra toracală. Intrarea în esofag depinde de poziția capului: când este flectat - la nivelul vertebrei cervicale VII, când este extins - la nivelul V-VI. Acest lucru este important la identificarea corpurilor străine. Marginea superioară interioară a esofagului este un pliu labial, care este format dintr-un mușchi hipertrofiat (cricofaringian). La inhalare, acest mușchi se contractă și închide intrarea în esofag, prevenind aerofagia. Lungimea esofagului cervical este de 5-6 cm.La persoanele în vârstă, acesta este scurtat din cauza prolapsului laringelui. În această secțiune a esofagului sunt reținute 2/3 până la 3/4 din toți corpurile străine. Exteriorul esofagului în această secțiune este acoperit cu fibre libere, oferindu-i o mobilitate ridicată. Această fibră trece în mediastinul superior - dacă esofagul este deteriorat, aerul intră în mediastinul superior. Esofagul din această secțiune este adiacent cu coloana vertebrală în spate, cu traheea în față, iar nervii recurenți și glanda tiroidă sunt situate pe laterale.

Departamentul toracic. Merge de la a II-a vertebra toracică până la deschiderea esofagiană a diafragmei (IX vertebra toracică). Aceasta este cea mai lungă secțiune: 16-18 cm.La exterior este acoperită cu un strat subțire de fibre și se fixează de fascia spinală. La nivelul vertebrei V toracice, bronhia principală stângă sau zona de bifurcație traheală este adiacentă esofagului. Fistule traheoesofagiene congenitale și dobândite apar adesea în această zonă. Pe părțile laterale ale esofagului există ganglioni limfatici mari paraesofagieni și bifurcați. Când cresc, depresiunile din esofag sunt vizibile.

Secțiunea diafragmatică. Cel mai important din punct de vedere funcțional. Lungimea sa este de 1,5-2,0 cm.Este situat la nivelul deschiderii esofagiene a diafragmei. La acest nivel, adventiția esofagului este strâns legată de ligamentele frenice. Aici se formează membrane esofago-diafragmatice, care joacă un rol în formarea herniilor hiatale

Sectiune abdominala. Cel mai variabil: de la 1 la 6 cm.Se trece de la deschiderea esofagiană a diafragmei până la vertebra toracică a XI-a. Odată cu vârsta, această secțiune se prelungește. Exteriorul este acoperit cu fibre libere, ceea ce asigură o mobilitate mai mare pe direcția longitudinală. Marginea interioară și inferioară a esofagului este pliul cardiac.

Pe lângă trei îngustari anatomice, există 4 îngustari fiziologice în esofag:

1. Gura esofagului (VI vertebra cervicală).
2. În zona de intersecție cu arcul aortic (vertebra toracică III-IV) este mai puțin pronunțată. Localizarea frecventă aici a cicatricilor post-arsuri, precum și a corpurilor străine, se explică nu numai prin prezența unei îngustări aortice a esofagului, ci și prin îndoirea laterală a esofagului deasupra acestuia.
3. În zona de bifurcare a traheei (vertebrele toracice V-VI) și intersecția cu bronhia principală stângă, unde aceasta din urmă este oarecum presată în esofag.
4. În zona deschiderii esofagiene a diafragmei (vertebra toracică IX-X).

Distanța de la incisivii maxilari la constricții:

1. 16-20 cm.
2. 23 cm.
3. 26 cm.
4. 36-37 cm.

Distanța de la incisivii maxilarului superior la cardia este de 40 cm.Diametrul esofagului în regiunea cervicală este de 1,8-2,0 cm, în regiunile toracice și abdominale 2,1-2,5 cm.Diametrul esofagului crește la inhalare. și scade la expirare.

Peretele esofagului este format din 4 straturi:

• Membrană mucoasă:
  • epiteliu,
  • lamina propria a membranei mucoase,
  • placa musculara a membranei mucoase.
• Stratul submucos.
• Stratul muscular.
  • strat muscular circular,
  • stratul muscular longitudinal.
• Adventiția.

Epiteliul este multistratificat, plat, nekeratinizant. Membrana mucoasă este în mod normal de culoare roz deschis, cu un model vascular delicat. În zona cardiei, epiteliul scuamos stratificat al esofagului trece în epiteliul columnar al stomacului, formând o linie dintată. Acest lucru este important atunci când diagnosticați esofagita și cancerul esofagului, în care se pierde claritatea liniei; cu cancer, marginile pot fi corodate. Pot exista până la 24 de straturi de epiteliu. Glandele cardiace superioare și inferioare sunt situate în membrana mucoasă a părților cervicale și abdominale ale esofagului. Sunt de 5 ori mai multe în esofagul abdominal decât în ​​stomac. Acestea contin glande endocrine care secreta hormoni intestinali: gastrina, secretina, somatostatina, vasopresina. Gastrina și secretina sunt implicate în motilitatea și trofismul tractului digestiv. Glandele sunt situate în lamina propria a mucoasei. Placa musculară a membranei mucoase este formată din fibre musculare netede.

Stratul submucos este format din țesut conjunctiv lax, a cărui severitate determină dimensiunea pliurilor.

Stratul muscular este format din 2 tipuri de fibre:

1. Cu dungi în cruce - situate în principal în 1/3 superioară a esofagului, în mijlocul 1/3 devin netede.
2. Fibrele musculare netede - 1/3 inferioară a esofagului este formată exclusiv din ele.

Stratul muscular este format din două straturi - circularul interior și longitudinalul exterior. Stratul circular, situat pe toată lungimea sa, este mai subțire în partea inițială a esofagului; îngroșându-se treptat, atinge dimensiunea maximă la diafragmă. Stratul de fibre musculare longitudinale se subțiază în zona esofagului situat în spatele traheei, iar în secțiunile finale ale esofagului se îngroașă. În general, căptușeala musculară a esofagului în secțiunea inițială, în special la nivelul faringelui, este relativ subțire; treptat se ingroasa spre zona abdominala. Ambele straturi de mușchi sunt separate de țesut conjunctiv în care se află plexurile nervoase.

Adventiția este țesut conjunctiv lax care înconjoară exteriorul esofagului. Bine exprimat deasupra diafragmei și la joncțiunea dintre esofag și stomac.

Alimentarea cu sânge a esofagului dezvoltat într-o măsură mai mică decât în ​​stomac, deoarece nu există o singură arteră esofagiană. Diferite părți ale esofagului sunt alimentate cu sânge în mod diferit.

• Regiunea cervicală: tiroidă inferioară, artere faringiene și subclavie.
• Regiunea toracică: ramuri ale subclaviei, tiroidei inferioare, arterelor bronșice, intercostale, aortei toracice.
• Abdominale: din arterele frenice inferioare stângi și gastrice stângi.

Drenaj venos efectuate prin vene corespunzătoare arterelor care alimentează esofagul.

• Regiunea cervicală: în venele glandei tiroide și în vena cavă innominată și superioară.
• Regiunea toracică: de-a lungul ramurilor esofagiene și intercostale în venele azygos și semițigane și, în consecință, în vena cavă superioară. Din treimea inferioară a părții toracice a esofagului, sângele venos este trimis prin ramurile venei gastrice stângi și ramurile superioare ale venei splenice către sistemul portal. Vena frenică inferioară stângă drenează o parte din sângele venos din această parte a esofagului în sistemul venei cave inferioare.
• Regiunea abdominală: în afluenții venei porte. În regiunea abdominală și în zona joncțiunii cardioesofagiene există o anastomoză porto-cava, care se extinde în primul rând în ciroza hepatică.

Sistem limfatic format din două grupe de vase limfatice - rețeaua principală în stratul submucos și rețeaua în stratul muscular, care se conectează parțial cu rețeaua submucoasă. În stratul submucos, vasele limfatice parcurg atât în ​​direcția celor mai apropiati ganglioni limfatici regionali, cât și longitudinal de-a lungul esofagului. În acest caz, drenajul limfatic în vasele limfatice longitudinale din 2/3 superioare ale esofagului are loc în sus, iar în treimea inferioară a esofagului - în jos. Acest lucru explică metastaza nu numai la cei mai apropiați, ci și la cei mai îndepărtați ganglioni. Din rețeaua musculară, drenajul limfatic merge la cei mai apropiați ganglioni limfatici regionali.

Inervația esofagului.

Parasimpatic:

• nervul vag,
• nervul recurent.

Simpatic: ganglioni de frontieră, aortă, plexuri cardiace, ganglioni în subcardie.

Esofagul are propria sa inervație - sistemul nervos intramural, care este reprezentat de celule Dopple și este format din trei plexuri strâns legate:

• adventițială,
• intermuscular,
• submucoasa.

Ele determină autonomia internă a inervației și inervația locală a funcției motorii a esofagului. Esofagul este, de asemenea, reglat de sistemul nervos central.

Cardia. Aceasta este joncțiunea esofagului cu stomacul, acționând ca un sfincter funcțional și împiedicând refluxul conținutului gastric în esofag. Sfincterul cardiac este format prin îngroșarea stratului muscular circular al esofagului. În zona cardiei, grosimea sa este de 2-2,5 ori mai mare decât în ​​esofag. În zona crestăturii cardiace, straturile circulare se intersectează și trec pe stomac.

Funcția de închidere a cardiei depinde de utilitatea fiziologică a fibrelor musculare ale sfincterului esofagian inferior, de funcția piciorului diafragmatic drept și a mușchilor stomacului, de unghiul acut dintre peretele stâng al esofagului și fundul de ochi. stomacul (unghiul lui His), membrana diafragma-esofagiană Laimer, precum și pliurile mucoasei gastrice (pliurile lui Gubarev) ), care, sub influența bulei de gaz gastric, se potrivesc strâns la marginea dreaptă a esofagului deschiderea diafragmei.

Esofag Este un tub muscular de aproximativ 25 cm lungime, căptușit în interior cu membrană mucoasă și înconjurat de țesut conjunctiv. Leagă faringele cu partea cardiacă a stomacului. Esofagul începe la nivelul vertebrei cervicale VI și se extinde până la nivelul vertebrei toracice a XI-a. Intrarea în esofag este situată la nivelul cartilajului cricoid și se află la 14-16 cm de marginea anterioară a incisivilor superiori („gura esofagului”).

În acest loc are loc prima îngustare fiziologică (Fig. 70). Din punct de vedere anatomic, esofagul este împărțit în trei secțiuni: cervical (5-6 cm), toracic (16-18 cm) și abdominal (1-4 cm). A doua îngustare fiziologică a esofagului este situată la aproximativ 25 cm de marginea incisivilor superiori la nivelul bifurcației traheei și intersecția esofagului cu bronhia principală stângă, a treia corespunde nivelului orificiului esofagian. a diafragmului si este situat la o distanta de 37-40 cm.In portiunea cervicala si la inceputul regiunii toracice pana la a arcului aortic esofagul este situat in stanga liniei mediane. În partea mijlocie a regiunii toracice, se abate la dreapta de la linia mediană și se află în dreapta aortei, iar în treimea inferioară a regiunii toracice se abate din nou la stânga liniei mediane și este situat deasupra diafragmului. în fața aortei. Această localizare anatomică a esofagului dictează abordarea chirurgicală adecvată a diferitelor sale părți: la cervical - partea stângă, la mijlocul toracic - partea dreaptă transpleurală, la nivelul toracic inferior - partea stângă transpleurală.

Orez. 70. Anatomia topografică a esofagului. Nivelurile contracțiilor fiziologice. a - sfincterul faringian-esofagian; b - sfincter la nivelul bifurcaţiei traheale; c - carduri fiziologice.

Joncțiunea dintre esofag și stomac se numește cardia. Peretele stâng al esofagului și fundul stomacului formează unghiul lui His.

Peretele esofagului este format din patru straturi: membrana mucoasă, submucoasă, musculară și exterioară a țesutului conjunctiv. Membrana mucoasă este formată din epiteliu scuamos multistrat, care trece în epiteliul gastric cilindric la nivelul liniei dentare, situat puțin deasupra cardiei anatomice. Stratul submucos este reprezentat de țesut conjunctiv și fibre elastice. Blana musculară este formată din fibre circulare interne și fibre longitudinale externe, între care se află vase mari și nervi. In 2/3 superioare ale esofagului muschii sunt striati, in treimea inferioara stratul muscular este format din muschi netezi. Exteriorul esofagului este înconjurat de țesut conjunctiv lax, care conține limfatice, vase de sânge și nervi. Doar partea abdominală a esofagului are o membrană seroasă.

Alimentarea cu sânge a esofaguluiîn regiunea cervicală, circuitul este efectuat de arterele tiroidiene inferioare, în regiunea toracică - datorită arterelor esofagiene înseși, ramificate din aortă, ramuri ale arterelor bronșice și intercostale. Alimentarea cu sânge a esofagului abdominal provine din ramura ascendentă a arterei gastrice stângi și din ramura arterei frenice inferioare. În regiunea toracică, alimentarea cu sânge a esofagului este de natură segmentară, astfel încât izolarea sa într-o măsură semnificativă de țesuturile din jur în timpul intervențiilor chirurgicale poate duce la necroza peretelui.

Ieșirea sângelui venos din esofagul inferior trece de la plexurile venoase submucoase și intramurale la splenic și apoi la vena portă. Din părțile superioare ale esofagului, sângele venos curge prin tiroida inferioară, azygos și venele semi-țigane în sistemul venei cave superioare. Prin urmare! în zona esofagului există anastomoze între sistemul portal și vena cavă superioară.

Vasele limfatice ale esofagului cervical drenează limfa către ganglionii limfatici peritraheali și cervicali profundi. Din esofagul toracic, limfa curge în ganglionii limfatici traheobronșici, bifurcați și paravertebrali. Pentru treimea inferioară a esofagului, ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii limfatici paracardici; noduri în zona arterelor gastrice și celiace stângi. Unele dintre vasele limfatice ale esofagului se deschid direct în canalul limfatic toracic. Acest lucru poate explica, în unele cazuri, apariția mai devreme a metastazelor Virchow decât a metastazelor în ganglionii limfatici regionali.

Inervația esofagului. Ramurile nervilor vagi formează plexurile anterior și posterior de pe suprafața esofagului. Din ele, fibrele se extind în peretele esofagului, formând plexul nervos intramural - intermuscular (Auerbach) și submucos (Meissner). Partea cervicală a esofagului este inervată de nervii recurenți, partea toracală de ramurile nervilor vagi și fibrele nervului simpatic, iar partea inferioară de ramurile nervului splanhnic. Diviziunea parasimpatică a sistemului nervos reglează funcția motrică a esofagului și a cardului fiziologic. Rolul sistemului nervos simpatic în fiziologia esofagului nu a fost pe deplin elucidat.

Semnificația fiziologică a esofagului constă în transportarea alimentelor de la faringe la stomac, efectuată prin reflexul de deglutiție. În acest caz, un rol important în activitatea normală a esofagului revine reflexului de deschidere în timp util a cardiei, care apare în mod normal la 1-21/2 s după o înghițire. Relaxarea cardiei fiziologice asigură curgerea liberă a alimentelor în stomac sub acțiunea unei unde peristaltice. După ce bolusul de mâncare trece în stomac, tonusul sfincterului esofagian inferior este restabilit și cardia se închide.

Boli chirurgicale. Kuzin M.I., Shkrob O.S. și colab., 1986

41616 0

Structura și topografia esofagului

Esofagul începe la nivelul vertebrei cervicale VI cu o formațiune numită intrarea in esofag, și se termină la nivelul marginii stângi a corpului vertebrelor toracice X sau XI cu o formațiune numită cardia. Peretele esofagului este format din adventiție, straturi musculare, submucoase și mucoasă (Fig. 1).

R este. 1. Straturi ale peretelui esofagian (după Kupriyanov P.A., 1962): a - secțiunea transversală a esofagului; b — secțiune longitudinală a esofagului; 1 - stratul muscular; 2, 5 — membrana mucoasă; 3 - propriul strat muscular al membranei mucoase; 4,7 - stratul submucos; 6 - stratul muscular

Mușchii esofagului constau dintr-un strat longitudinal exterior și un strat circular interior. Plexul autonom intermuscular este situat în esofag. În treimea superioară a esofagului există mușchi striat, în treimea inferioară există mușchi neted; în partea de mijloc are loc o înlocuire treptată a fibrelor musculare netede striate. Când esofagul trece în stomac, se formează stratul muscular interior sfincterul cardiac. Când se spasme, poate apărea obstrucția esofagului; în cazul vărsăturilor, sfincterul se deschide.

Esofagul este împărțit în trei secțiuni topografico-anatomice: cervicale, toracice și abdominale(Fig. 2).

Orez. 2. Secțiuni ale esofagului, vedere frontală: 1 - laringofaringe; 2 - îngustarea superioară; 3 - îngustare medie (aortică); 4 - îngustare inferioară (diafragmatică); 5 - partea cardiacă; 6 - partea abdominală; 7 - regiunea cervicală; 8 - regiunea toracică; 9 - diafragma

Cervical, sau laringian, esofag(7), lungime 5-6 cm, situată la nivelul vertebrelor cervicale VI și VII în spatele și ușor în stânga părții inițiale a traheei. Aici esofagul intră în contact cu glanda tiroidă. În această secțiune din spatele esofagului există un spațiu post-esofagian umplut cu fibre libere care se extinde în mediastin, oferind esofagului mobilitate fiziologică. Unitatea spațiilor retrofaringiene, postesofagiene și mediastinale contribuie la apariția proceselor inflamatorii generalizate care se răspândesc de la faringe în spațiul retrofaringian și mai jos în mediastin. În esofagul cervical, adiacent suprafeței sale drepte se află nervul recurent drept.

Esofagul toracic(8) se întinde de la deschiderea superioară a toracelui până la deschiderea diafragmatică și este egală cu 17-19 cm.Aici esofagul este în contact cu aorta, bronhiile principale și nervii recurenți.

Inainte de intrarea in deschiderea diafragmatica de la nivelul vertebrei a VII-a toracica si pana la diafragm, esofagul este acoperit in dreapta si in spate cu pleura, prin urmare, cu esofagita care apare in partile inferioare ale esofagului, pe dreapta. complicaţiile pleurale şi pulmonare sunt cel mai des observate.

Abdominale(6) este cel mai scurt (4 cm), deoarece trece imediat în stomac. Partea subfrenică a esofagului este acoperită în față de peritoneu, ceea ce afectează evoluția clinică a esofagitei în această zonă: iritație a peritoneului, peritonită, tensiune de protecție a mușchilor peretelui abdominal (apărare) etc.

De mare importanță clinică îngustarea fiziologică a esofagului, deoarece la nivelul lor se blochează cel mai adesea corpii străini, iar blocajele alimentare apar în timpul spasmului funcțional sau al stenozei cicatriciale. Aceste îngustari sunt prezente și la capetele esofagului.

Îngustarea superioară(vezi Fig. 2, 2 ) se formează ca urmare a tonului spontan mușchiul cricofaringian, care trage cartilajul cricoid spre coloană vertebrală, formând un fel de sfincter. La un adult, îngustarea superioară a esofagului este situată la o distanță de 16 cm de incisivii anteriori superiori.

Îngustare medie(3) situat la intersecția esofagului, aortei și bronhiei stângi. Este situat la o distanță de 25 cm de incisivii superiori din față.

Îngustare inferioară(4) corespunde deschiderii diafragmatice a esofagului. Pereții musculari ai esofagului, aflați la nivelul acestei deschideri, funcționează ca un sfincter, deschizându-se la trecerea unui bolus de alimente și închizându-se după ce alimentele intră în stomac. Distanța de la îngustarea diafragmatică a esofagului până la incisivii anteriori superiori este de 36 cm.

La copii, capătul superior al esofagului este situat destul de sus și este situat la nivelul vertebrei cervicale V, iar la bătrâni scade la nivelul vertebrei I toracice. Lungimea esofagului la un adult variază între 26-28 cm, la copii - de la 8 la 20 cm.

Dimensiunile transversale ale esofagului depind de vârsta persoanei. În regiunea cervicală, clearance-ul său în direcția anteroposterioră este de 17 mm, în dimensiunea transversală - 23 mm. În regiunea toracică, dimensiunile interne ale esofagului sunt: ​​dimensiune transversală - de la 28 la 23 mm, în direcția anteroposterior - de la 21 la 17-19 mm. În a 3-a, îngustarea diafragmatică, dimensiunea transversală a esofagului scade la 16-19 mm, iar sub diafragmă crește din nou la 30 mm, formând un fel de ampulă (ampulla oesophagei). La un copil de 7 ani, dimensiunea internă a esofagului variază între 7-12 mm.

Alimentarea cu sânge a esofagului. În esofagul cervical, sursele de alimentare cu sânge sunt artera esofagiană superioară, artera subclaviană stângăşi o serie de ramuri arteriale esofagiene care decurg din arterelor bronșice fie din aorta toracică.

Sistemul venos al esofagului reprezentată de un plex venos complex. Ieșirea sângelui are loc în sens ascendent și descendent prin venele care însoțesc arterele esofagului. Aceste sisteme venoase sunt interconectate prin anastomoze esofagiene portocave. Acest lucru are o mare importanță clinică atunci când există un blocaj al fluxului venos în sistemul venei porte, rezultând vene varicoase ale esofagului, complicate de sângerare. În partea superioară a esofagului, venele varicoase pot fi observate cu gușă malignă.

Sistemul limfatic al esofagului clinic, determină dezvoltarea multor procese patologice atât în ​​esofag însuși, cât și în formațiunile periezofagiene (metastaze, răspândire a infecției, procese limfostatice). Ieșirea limfei din esofag are loc fie către ganglionii limfatici din regiunea perigastrice, fie către ganglionii limfatici ai faringelui. Direcțiile indicate de drenaj limfatic determină zonele de răspândire a metastazelor în tumorile maligne ale esofagului, precum și răspândirea infecției în cazul deteriorării acesteia.

Inervația esofagului. Esofagul primește fibre nervoase autonome de la nervii vagiȘi trunchiuri simpatice limită. Devine din nervi recurenți, sub nervii vagi, formându-se fațăȘi plexurile parasimpatice esofagiene superficiale posterioare. De aici se ramifică nervii trunchiuri simpatice margine superioară. Sistemele nervoase enumerate inervează mușchii netezi ai esofagului și aparatul său glandular. S-a stabilit că membrana mucoasă a esofagului are temperatură, durere și sensibilitate tactilă și, în cea mai mare măsură, la joncțiunea cu stomacul.

Funcțiile fiziologice ale esofagului

Mișcarea alimentelor prin esofag este ultima fază a mecanismului complex care organizează intrarea bolusului de alimente în stomac. Actul de trecere a alimentelor prin esofag este o fază fiziologică activă care are loc cu anumite întreruperi și începe cu deschiderea intrării în esofag. Înainte de deschiderea esofagului, există o perioadă scurtă de întârziere în actul de deglutiție, când intrarea în esofag este închisă, iar presiunea în partea inferioară a faringelui crește. În momentul deschiderii esofagului, bolusul alimentar este direcționat sub presiune către intrarea sa și alunecă în zona reflexogenă a părții superioare a esofagului, în care are loc peristaltismul aparatului său muscular.

Intrarea în esofag se deschide ca urmare a relaxării mușchiului faringo-cricoid. Pe măsură ce bolusul alimentar se apropie de cardia, deschiderea diafragmatică a esofagului se deschide și ea, parțial reflex, parțial ca urmare a presiunii pe care esofagul o exercită asupra bolusului alimentar din treimea sa inferioară.

Viteza cu care alimentele se deplasează prin esofag depinde de consistența acestuia. Mișcarea alimentelor nu este lină, ci este încetinită sau întreruptă de opriri ca urmare a apariției zonelor de contracție și relaxare musculară. De obicei, produsele dense sunt întârziate cu 0,25-0,5 s în zona constricției aortobronșice, după care sunt avansate în continuare de forța unei unde peristaltice. Din punct de vedere clinic, această îngustare se caracterizează prin faptul că la nivelul său se rețin mai des corpii străini, iar în cazul arsurilor chimice se produce o deteriorare mai profundă a pereților esofagului.

Sistemul muscular al esofagului este sub influența tonică constantă a sistemului nervos simpatic. Se crede că semnificația fiziologică a tonusului muscular constă în acoperirea strânsă a bolusului alimentar de către peretele esofagului, care împiedică aerul să intre în esofag și să intre în stomac. Încălcarea acestui ton duce la fenomen aerofagie- înghițirea aerului, însoțită de umflarea esofagului și a stomacului, eructații, durere și greutate în regiunea epigastrică.

Metode de studiu a esofagului

Anamneză. La intervievarea pacientului, se acordă atenție prezenței diferitelor forme de disfagie, spontane sau asociate cu actul de deglutiție, dureri retrosternale sau epigastrice, eructații (aer, alimente, acru, amar, putred, conținut stomacal amestecat cu sânge, bilă). , spumă etc.). Determinați prezența factorilor ereditari, boli anterioare ale esofagului (corpi străini, leziuni, arsuri), precum și prezența unor boli care pot avea o anumită semnificație în apariția disfuncției esofagiene (sifilis, tuberculoză, diabet, alcoolism, neurologice). și boli mintale).

Cercetare obiectivă. Include o examinare a pacientului, în timpul căreia se acordă atenție comportamentului său, reacția la întrebările puse, tenul, starea nutrițională, mucoasele vizibile, turgența pielii, culoarea acesteia, uscăciunea sau umiditatea, temperatura. Anxietatea extremă și o grimasă corespunzătoare pe față, o poziție forțată a capului sau a trunchiului indică prezența sindrom de durere, care poate fi cauzată de un corp străin sau blocaj alimentar, un diverticul plin cu mase alimentare, emfizem mediastinului, periezofagita etc. În astfel de cazuri, pacientul, de regulă, este tensionat, încearcă să nu facă mișcări inutile de capul sau corpul, ia o astfel de poziție, atunci când ameliorează durerea în piept (esofag).

Starea relaxată și pasivă a pacientului indică șoc traumatic (afectare mecanică, arsura) sau septic (periesofagită sau corp străin perforat, complicat de mediastinită), hemoragie internă, intoxicație generală în caz de otrăvire cu un lichid agresiv.

Se apreciaza culoarea pielii fetei: paloare - in caz de soc traumatic; paloare cu o nuanță gălbuie - cu cancer de esofag (stomac) și anemie hipocromă; roșeață facială - cu esofagită vulgară acută; cianoză - cu procese volumetrice în esofag și emfizem mediastinului (comprimarea sistemului venos, insuficiență respiratorie).

Când examinați gâtul, acordați atenție prezenței edemului țesuturilor moi, care poate apărea odată cu inflamarea țesutului peri-esofagian (diferențiați de edemul lui Quincke!) și venelor pielii, al căror model îmbunătățit poate indica prezența limfadenopatie cervicală, tumoră sau diverticul esofagului. O creștere a modelului venos pe pielea abdomenului indică dezvoltarea colateralelor cavo-cave care rezultă din compresia venei cave (tumoare mediastinală) sau prezența venelor varicoase ale esofagului cu obstrucția fluxului venos în sistemul portal. (ciroza hepatică).

Examinarea locală a esofagului include metode indirecte și directe. LA metode indirecte includ palparea, percuția și auscultarea toracelui în proiecția esofagului; La direct- radiografie, esofagoscopie și altele. Numai esofagul cervical este accesibil la palpare. Se palpează suprafețele laterale ale gâtului, cufundând degetele în spațiul dintre suprafața laterală a laringelui și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. În această zonă pot fi detectate puncte de durere, focare de inflamație, ganglioni limfatici măriți, crepitus aerian cu emfizem al mediastinului cervical, tumoră, fenomene sonore la golirea unui diverticul etc. percuţie Se poate stabili o modificare a tonului de percuție, care în cazul emfizemului sau stenozei esofagului capătă un ton timpan, iar în cazul unei tumori devine mai tern. Auscultarea oferă o idee despre natura trecerii substanțelor lichide și semi-lichide prin esofag, în timp ce se aud așa-numitele zgomote de înghițire.

Metode de radiație aparțin principalelor mijloace de cercetare a esofagului. Tomografia vă permite să determinați amploarea procesului patologic. Folosind stereoradiografie, se formează o imagine tridimensională și se determină localizarea spațială a procesului patologic. Chimografia cu raze X vă permite să înregistrați mișcările peristaltice ale esofagului și să identificați defectele acestora. CT și RMN fac posibilă obținerea de date cuprinzătoare despre topografia procesului patologic și natura modificărilor organice în esofag și țesuturile înconjurătoare.

Pentru vizualizarea esofagului se folosesc metode artificiale de contrast (introducerea unei soluții de bicarbonat de sodiu printr-o sondă de aer în esofag și în stomac, care, la contactul cu sucul gastric, eliberează dioxid de carbon, care intră în esofag în timpul eructației. Cu toate acestea, cel mai adesea, sulfatul de bariu păstos este utilizat ca agent de contrast. Utilizarea substanțelor de radiocontrast care diferă în starea lor de agregare urmărește diferite scopuri, în primul rând, determinarea plinătății esofagului, a formei acestuia, a stării lumenului, a permeabilității și functia de evacuare.

Esofagoscopie oferă posibilitatea de a examina direct esofagul folosind un esofagoscop rigid sau un fibroscop flexibil. Prin esofagoscopie se determină prezența unui corp străin, se îndepărtează, se diagnosticează tumori, diverticuli, stenoze cicatrici și funcționale, se efectuează o biopsie și o serie de proceduri terapeutice (deschiderea unui abces pentru periezofagita, introducerea unei capsule radioactive. pentru cancerul esofagian, bougienage de stenoză cicatricială etc.). În aceste scopuri se folosesc aparate numite bronhoesofagoscoape (Fig. 3).

Orez. 3. Instrumente pentru bronhoesofagoscopie: a — Esofagoscop Haslinger; b — tub esofagoscop și tub prelungitor pentru bronhoscopie; c — Bronhoesofagoscop Mezrin cu un set de tuburi prelungitoare; d — Pensă bronhoesofagoscopică de extracție Bruenigs, extinsă cu ajutorul cuplajelor adaptoare; d — set de vârfuri pentru pense Bruenigs bronhoesofagoscopice; 1 — tub de inserție pentru alungirea esofagoscopului și pentru a-i conferi funcția de bronhoscop; 2 - unul dintre tuburile înlocuibile ale esofagoscopului Mezrin cu un tub prelungitor introdus în el; 3 - o anvelopă flexibilă din oțel, care este atașată la tubul de inserție pentru a o muta adânc în tubul esofagoscopului și a o trage în direcția opusă; 4 - oglindă periscopică pentru direcționarea fasciculului de lumină adânc în tubul esofagoscopului; 5—dispozitiv de iluminat cu o lampă incandescentă în el; b - fir electric pentru conectarea dispozitivului de iluminat la o sursă de energie electrică; 7 — mâner; 8 — set tuburi pentru esofagoscop Mezrin; 9 — mecanism de prindere pensă de extracție Bruenigs; 10 — vârful Bruenigs în formă de gheare; 11 — Vârf Killian pentru îndepărtarea corpurilor străine în formă de fasole; 12 — Vârf Aiken pentru scoaterea acelor; 13 — Vârf Killian pentru extragerea corpurilor goale în formă închisă; 14 — același vârf în formă deschisă; 15 - Vârf sferic Killian pentru prelevarea materialului pentru biopsie

Esofagoscopia se efectuează atât de urgență, cât și de rutină. Indicațiile pentru primul sunt un corp străin, blocaj alimentar. Baza acestei proceduri este anamneza, plângerile pacienților, semnele externe ale unei stări patologice și datele cu raze X. Esofagoscopia planificată se efectuează în absența indicațiilor de urgență după o examinare adecvată afecțiunii date.

Pentru a efectua esofagoscopia la persoane de diferite vârste, sunt necesare diferite dimensiuni de tuburi. Deci, pentru copiii sub 3 ani, se folosește un tub cu un diametru de 5-6 mm și o lungime de 35 cm; la vârsta de 4-6 ani - un tub cu un diametru de 7-8 mm și o lungime de 45 cm (8/45); copii peste 6 ani și adulți cu gât scurt și incisivi proeminenti (prognatia superioară) - 10/45, în timp ce tubul de inserție ar trebui să extindă esofagoscopul până la 50 cm.Adesea la adulți, tuburi cu un diametru mai mare (12-14 mm). ) si se folosesc o lungime de 53 cm .

Practic, nu există contraindicații pentru esofagoscopie în situații urgente, cu excepția cazurilor în care această procedură poate fi periculoasă cu complicații severe, de exemplu, cu un corp străin încorporat, mediastinită, infarct miocardic, accident vascular cerebral, sângerare esofagiană. Dacă este necesară esofagoscopia și există contraindicații relative, această procedură se efectuează sub anestezie generală.

Pregătirea pacientului pentru o esofagoscopie planificată începe cu o zi înainte: sedative, uneori tranchilizante și somnifere sunt prescrise noaptea. Limitați consumul de alcool și excludeți cina. Este indicat să se efectueze esofagoscopie în prima jumătate a zilei. În ziua procedurii, aportul de alimente și lichide este exclus. Cu 30 de minute înainte de procedură, morfina se administrează subcutanat într-o doză adecvată vârstei pacientului (nu se prescriu copii sub 3 ani; 3-7 ani - o doză acceptabilă de 0,001-0,002 g; 7-15 ani - 0,004-). 0,006 g; adulți - 0,01 g În același timp, se administrează subcutanat o soluție de clorhidrat de atropină: copiilor de la 6 săptămâni li se prescrie o doză de 0,05-015 mg; adulților - 2 mg.

Anestezie. Pentru efectuarea esofagoscopia și fibroesofagoscopia, în marea majoritate a cazurilor se folosește anestezia locală; Este suficient doar să pulverizați sau să lubrifiați membrana mucoasă a faringelui, laringofaringelui și intrarea în esofag cu un anestezic adecvat ( anilocaină, benzocaină, bumecaină, lidocaină si etc.).

Poziția pacientului. Pentru a introduce un tub esofagoscopic în esofag, este necesar ca curbele anatomice ale coloanei vertebrale corespunzătoare lungimii esofagului și unghiului cervicofacial să fie îndreptate. Pentru a face acest lucru, există mai multe poziții pentru pacient, de exemplu, întins pe burtă (Fig. 4). În această poziție, este mai ușor să eliminați fluxul de salivă în tractul respirator și acumularea de suc gastric în tubul esofagoscopului. În plus, orientarea în formațiunile anatomice ale hipofaringienilor este facilitată atunci când tubul este introdus în esofag. Endoscopul este introdus sub control vizual constant. În timpul fibroesofagoscopiei, pacientul este în poziție șezând.

Orez. 4.

Aspecte endoscopice Membrana mucoasă normală a esofagului are o culoare roz și o strălucire umedă; vasele de sânge nu apar prin ea. Plierea mucoasei esofagiene variază în funcție de nivel (fig. 5).

Orez. 5. Imagini endoscopice ale esofagului la diferitele sale niveluri: 1 - intrarea în esofag; 2 - secțiunea inițială a esofagului; 3 - partea mijlocie a regiunii cervicale; 4 - regiunea toracică; 5 - partea supradiafragmatica; 6 - partea subdiafragmatica

La intrarea în esofag există două pliuri transversale care acoperă intrarea în esofag sub formă de fante. Pe măsură ce vă deplasați în jos, numărul de pliuri crește. În condiții patologice, culoarea membranei mucoase a esofagului se modifică: cu inflamație - roșu aprins, cu congestie în sistemul venei porte - albăstruie. Eroziuni și ulcerații, edem, depozite fibrinoase, diverticuli, polipi, tulburări ale mișcărilor peristaltice până la întreruperea lor completă, modificări ale lumenului esofagului, apărute fie ca urmare a cicatricilor stenozante, fie ca urmare a comprimării de către formațiuni volumetrice ale mediastinului, poate fi observat.

În anumite circumstanțe și în funcție de natura procesului patologic, este nevoie de tehnici esofagoscopice speciale: a) esofagoscopia cervicală Se efectuează atunci când există un corp străin adânc înțepat, a cărui îndepărtare este imposibilă în mod obișnuit. În acest caz, se folosește o esofagotomie cervicală, în care esofagul este examinat printr-o gaură făcută în peretele său; b) esofagoscopia retrogradă Se efectuează prin stomac după gastrostomie și este utilizat pentru extinderea lumenului esofagului folosind metoda bougienage în caz de stenoză cicatricială semnificativă.

Biopsie esofagiană utilizat în cazurile în care esofagoscopia sau fibroesofagogastroscopia relevă o tumoră în lumenul esofagului cu semne externe de malignitate (lipsa acoperirii cu mucoasa normală).

Cercetări bacteriologice efectuat pentru diferite tipuri de inflamații microbiene nespecifice, infecții fungice și boli specifice ale esofagului.

Dificultăți și complicații ale esofagoscopiei. La efectuarea esofagoscopiei, condițiile anatomice o pot favoriza sau, dimpotrivă, pot crea anumite dificultăți. Apar dificultăți: la persoanele în vârstă din cauza pierderii flexibilității coloanei vertebrale; cu gâtul scurt; curbura coloanei vertebrale; prezența malformațiilor congenitale ale coloanei vertebrale cervicale (torticolis); cu incisivi anteriori superiori puternic proeminenti etc. La copii, esofagoscopia este mai usoara decat la adulti, dar de multe ori rezistenta si anxietatea copiilor necesita utilizarea anesteziei.

Datorită faptului că peretele esofagului se caracterizează printr-o anumită fragilitate, inserarea neatentă a tubului poate provoca abraziuni ale membranei mucoase și o deteriorare mai profundă a acesteia, ceea ce provoacă diferite grade de sângerare, ceea ce în majoritatea cazurilor este inevitabil. Cu toate acestea, în cazul varicelor și anevrismelor cauzate de congestia sistemului venei portă, esofagoscopia poate provoca sângerări abundente, prin urmare, pentru această patologie, această procedură este practic contraindicată. În cazul tumorilor esofagului, corpilor străini înclinați, arsurilor chimice profunde, esofagoscopia prezintă pericolul perforației peretelui esofagian cu apariția ulterioară a periesofagitei și mediastinitei.

Apariția fibrelor optice flexibile a simplificat foarte mult procedura de endoscopie esofagiană și a făcut-o mult mai sigură și mai informativă. Cu toate acestea, îndepărtarea corpurilor străine nu este adesea posibilă fără utilizarea endoscoapelor rigide, deoarece pentru a le îndepărta în siguranță, în special a celor cu unghi ascuțit sau tăiat, este necesar să introduceți mai întâi corpul străin în tubul esofagoscopului și să îl îndepărtați. împreună cu ea.

Otorinolaringologie. IN SI. Babiyak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin