Metody chirurgiczne w leczeniu raka płuc. Topografia opłucnej i płuc
Przeczytaj także:
|
Pozaopłucnowe– bez otwierania opłucnej. Zaleta: nie dochodzi do rozhermetyzowania jamy opłucnej, nie ma konieczności przenoszenia pacjenta na sztuczne oddychanie. Wada: bardzo ograniczone pole działania chirurga.
Przezopłucnowy– otwarcie 1 lub obu jam opłucnowych. Wymagane jest wsparcie w znieczuleniu. Operacja i okres pooperacyjny są trudniejsze.
Szerokie nacięcia międzyżebrowe i rozwarstwienie mostka – sternotomia. Podejścia, gdy pacjent jest ułożony na plecach, nazywane są przednimi, na brzuchu - tylnymi, bocznymi - bocznymi.
Przy podejściu przednim pacjent układany jest na plecach. Ramię po stronie operacyjnej jest zgięte w stawie łokciowym i unieruchomione w podwyższonej pozycji na specjalnym stojaku lub łuku stołu operacyjnego.
Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie chrząstki trzeciego żebra od linii przymostkowej. Nacięcie wykonuje się wokół dolnej części sutka u mężczyzn i gruczołu sutkowego u kobiet. Nacięcie kontynuuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej do linii pachowej tylnej. Skórę, tkankę, powięź i części dwóch mięśni – mięśnia piersiowego większego i zębatego przedniego – wycina się warstwami. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia pociąga się w bok za pomocą tępego haczyka. Następnie w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej wycina się mięśnie międzyżebrowe, powięź klatki piersiowej i opłucną ciemieniową. Ranę ściany klatki piersiowej otwiera się za pomocą jednego lub dwóch rozszerzaczy.
W przypadku dostępu tylnego pacjent układany jest na brzuchu. Głowa jest obrócona w kierunku przeciwnym do operacji. Nacięcie rozpoczyna się wzdłuż linii przykręgowej na poziomie wyrostków kolczystych kręgów piersiowych III-IV, przebiega wokół kąta łopatki i kończy się odpowiednio w linii pachowej środkowej lub przedniej na poziomie żebra VI-VII . W górnej połowie nacięcia warstwy po warstwie wycina się leżące poniżej części mięśni czworobocznych i romboidalnych, w dolnej połowie - mięsień najszerszy grzbietu i mięsień zębaty przedni. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wcześniej wyciętego żebra. U pacjenta ułożonego na zdrowej stronie z lekkim nachyleniem na plecy, nacięcie rozpoczyna się od linii środkowo-obojczykowej na poziomie 4-5 przestrzeni międzyżebrowej i kontynuuje wzdłuż żeber do linii pachowej tylnej. Wycina się sąsiadujące części mięśnia piersiowego większego i mięśnia zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu i łopatka są odciągnięte. Mięśnie międzyżebrowe, powięź wewnątrz klatki piersiowej i opłucną preparuje się niemal od krawędzi mostka do kręgosłupa, czyli szerzej niż skóra i mięśnie powierzchowne. Ranę rozcieńcza się dwoma rozszerzaczami, które są umieszczone względem siebie prostopadle.
Operacje płuc.
Dostęp do narządów jamy klatki piersiowej może być opłucnowy i zewnątrzopłucnowy. Dostęp doopłucnowy zapewnia dobrą ekspozycję, ale istnieje niebezpieczeństwo przedostania się ropy do opłucnej i rozwoju wstrząsu pozapłucnego. Metody pozaopłucnowe nie mają tych wad, ale ich kryteria są znacznie obniżone w porównaniu z pierwszymi i są trudne do osiągnięcia.
Pulmonektomia.
Wskazania: rak płuc, liczne ropnie, rozległe rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc.
Dostęp: przednio-boczny, tylno-boczny.
Technika: Torakotomię wykonuje się z dostępu bocznego wzdłuż 5. przestrzeni międzyżebrowej, dostępu tylnego przez 6. przestrzeń międzyżebrową lub dostępu przedniego przez 4. lub 5. przestrzeń międzyżebrową. Płuco jest całkowicie izolowane, więzadło płucne podwiązuje się i wycina. Grzbietowo do nerwu przeponowego i równolegle do niego, wypreparowuje się opłucną śródpiersia powyżej nasady płuc. Podczas prawostronnej pneumonektomii, po rozcięciu opłucnej śródpiersia, w górnej części korzenia płuca odkrywa się pień przedni prawej tętnicy płucnej. W tkance śródpiersia odnaleziono prawą tętnicę płucną, wyizolowano ją, opracowano, podwiązano szwami i przecięto. Leczone i dzielone są także żyły płucne górne i dolne. Prawe oskrzele główne oddziela się od tchawicy, zszywa aparatem UO i przecina. Linię szwu opłucnuje się płatem opłucnej śródpiersia. W pneumonektomii lewostronnej, po wycięciu opłucnej śródpiersia, natychmiast izoluje się, opracowuje i przecina lewą tętnicę płucną, a następnie górną żyłę płucną. Pociągając dolny płat w bok, dolną żyłę płucną izoluje się, leczy i przecina. Oskrzele wyciąga się ze śródpiersia i izoluje do kąta tchawiczo-oskrzelowego, przetwarza i przecina. Nie ma potrzeby wykonywania opłucnej kikuta lewego oskrzela głównego, ponieważ przechodzi on do śródpiersia pod łukiem aorty.
Lobektomia. Torakoskopia pod kontrolą wideo (VTK) – nowe podejście w chirurgii klatki piersiowej .
Wskazania. Niemożność wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego i obwodowa lokalizacja guza o wielkości mniejszej niż 4 cm, jamy gruźlicze, torbiele echinokokowe i oskrzelowe. Przeciwwskazania obejmują nietolerancję pacjenta na zapadnięcie płuc, wrastanie nowotworu do klatki piersiowej, naciekanie nowotworu w pobliżu oskrzeli płatowych, ciężkie zrosty opłucnej, zwapnienia lub ciężkie zmiany zapalne w węzłach chłonnych.
Dostęp: przednio-boczny z przecięciem piątego i szóstego żebra.
Technika: Pacjenta układa się na lewym boku. Płuco powinno być całkowicie zapadnięte. Pierwszy trokar zakłada się w przestrzeni międzyżebrowej VII wzdłuż linii pachowej przedniej.W przypadku lobektomii górnej, środkowej lub dolnej, nacięcia wykonuje się w przestrzeniach międzyżebrowych IV-V wzdłuż linii pachowej tylnej. Torakotomię o długości 6-7 cm wykonuje się od linii środkowo-pachowej w kierunku przedniej powierzchni klatki piersiowej. W V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej tylnej wykonuje się nacięcie o długości 1,5 cm.W celu założenia rurki drenażowej po zabiegu może być wymagany dodatkowy trokar, który wprowadza się przez VII przestrzeń międzyżebrową wzdłuż linii pachowej tylnej. Za pomocą trokarów i torakotomii bada się klatkę piersiową pod kątem obecności rozsiewu opłucnej, przerzutów w węzłach chłonnych i węzłach płucnych.
Prawy górny lobektomia. Płuco jest odciągane, nerw przeponowy trzymany jest na uchwycie. Po podwójnym podwiązaniu żyłę płucną górną podwiązuje się i dzieli. Pień przedni tętnicy płucnej podwiązuje się i krzyżuje od przodu, pod żyłę nieparzystą wprowadza się uchwyt i odciąga żyłę do tyłu, po czym wykonuje się podwiązanie i skrzyżowanie. Po podwiązaniu i izolacji tętnicy płucnej oskrzele górnego płata płuca pobiera się na uchwyt i zabieg kończy się zszyciem. Identyfikowana jest okolica oskrzela, uchwyt przechodzi przez dolną szczelinę i oddzielany jest aplikatorem zaciskowym. Izolację oskrzeli wykonuje się łącznie z wycięciem węzłów chłonnych.
Lobektomia środkowa. Operację wykonuje się poprzez podwiązanie i przecięcie żyły płata środkowego, następnie wypreparowuje się tętnicę płucną i oskrzele płata środkowego wraz z węzłami chłonnymi korzeniowymi zlokalizowanymi wokół oskrzela płata środkowego.
Lobektomia górna po lewej stronie. Po pobraniu nerwu przeponowego operację rozpoczyna się od podwiązania i podziału żyły płucnej. Jeśli żyła płucna ma krótki pień, należy ją osobno podwiązać i podzielić. Możliwe jest założenie szwu za pomocą zszywacza, jeśli może on przejść pod naczyniem krwionośnym, w przeciwnym razie stosuje się zaciski.
Dolna lobektomia. W operacjach prawo- i lewostronnych najczęściej wykonuje się podwójne podwiązanie, a następnie przecięcie tętnicy płucnej przez szczelinę międzypłatową.
Segmentektomia.
Wskazania: w obrębie segmentu jamy gruźlicze, bąblowce i torbiele oskrzelowe.
Dostęp: w zależności od lokalizacji dotkniętego segmentu.
Technika: Stosowany jest skalpel ultradźwiękowy. Thoracoporty układa się w taki sam sposób, jak podczas lobektomii; opłucna śródpiersia otwiera się wzdłuż przednio-górnego półkola płata korzeniowego, ale bardziej dystalnie niż podczas lobektomii. Zidentyfikowano środkową żyłę segmentową, opatrzono ją klipsami i przecięto. Następnie izolowana jest tętnica segmentowa. Po podcięciu i podzieleniu tętnicy oddziela się oskrzele segmentowe i tymczasowo zaciska je miękkim zaciskiem endoskopowym. Za pomocą małego oddechu workiem Ambu do kanału oskrzelowego rurki intubacyjnej monitoruje się prawidłową izolację oskrzela i granicę usuniętego odcinka. Oskrzele zszywa się przy pomocy zszywacza Endo-GIA 2 Roticulator, następnie poprzez oskrzele wytwarza się trakcję segmentu ku górze, a płaszczyzna międzysegmentowa zostaje oddzielona skalpelem ultradźwiękowym.Zaletą jest całkowicie szczelna płaszczyzna międzysegmentowa, nie ma konieczności szczegółowego wykonywania oskrzeli orientacja topograficzna w żyłach międzysegmentowych, ponieważ Dzieląc płaszczyznę międzysegmentową skalpelem ultradźwiękowym, przecina się jedynie żyły wychodzące z usuwanego odcinka.
Zagrożenia i komplikacje: do krwawienie, N niewydolność kikuta oskrzeli, odma opłucnowa , P zapalenie nerwu.
Dostęp do narządów jamy klatki piersiowej dzieli się na dwie grupy: A. Dostęp pozaopłucnowy. B. Przez dostęp opłucnowy 1. W kierunku podłużnym poprzecznym Łączony 2. Z powierzchni Przednio-boczny Boczny tylno-boczny 3. Wzdłuż rozciętych elementów klatki piersiowej Wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych (jednostronnych, obustronnych) Z przecięciem lub resekcją żeber Z rozcięciem żeber mostek (sternotomia podłużna, poprzeczna, połączona) Łączone
Dostęp przednio-boczny (Lezius, 1951) Zalety: technicznie proste i najmniej traumatyczne. łatwe leczenie płuc korzystne warunki dla funkcjonowania serca i przeciwległego płuca Wady: niewygodne przy pełnej rewizji i usunięciu tkanek i węzłów chłonnych
Dostęp do płuc, narządów śródpiersia (głównie przedniej części serca), przepony, dolnej części przełyku piersiowego. Ułóż pacjenta na plecach. Pod pierś umieszcza się podłużnie rolkę, nacięcie rozpoczyna się na poziomie trzeciego żebra, nieco na zewnątrz od linii przymostkowej i zaginając się po łuku, wykonuje się bezpośrednio poniżej brodawki sutkowej i dalej do linii pachowej tylnej.
Skórę, tkankę podskórną, powięź własną, odcinki mostkowe i żebrowe mięśnia piersiowego większego wycina się warstwami, w tylnej części nacięcia odcina się przyczepy mięśnia zębatego przedniego, a następnie jego pęczki dzieli się na tępo z tyłu, wystająca krawędź mięśnia najszerszego grzbietu jest odrywana i wyciągana na zewnątrz, mięśnie międzyżebrowe otwierają opłucną ciemieniową pomiędzy brodawką sutkową a linią pachową przednią
Torakotomia boczna (Sweet 1950). Dostęp do przedniej i tylnej części płuc, serca, osierdzia, śródpiersia, przepony. Ułóż się po zdrowej stronie z ramieniem strony przeciwnej odwiedzionym do góry i lekko do przodu. Pod pierś na wysokości sutków umieszcza się poduszkę. Nacięcie skóry rozpoczyna się w odległości 2-3 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej w piątej lub szóstej przestrzeni międzyżebrowej i trwa do linii łopatki.
Skórę, tkankę podskórną, powięź własną, mięsień zębaty przedni, mięsień najszerszy grzbietu wycina się warstwa po warstwie, przeciągamy łopatkę tępym haczykiem wzdłuż piątej przestrzeni międzyżebrowej, a w przypadku interwencji w dolnych partiach płuc i przeponie - wzdłuż szóstej lub siódmej przestrzeni międzyżebrowej.
Torakotomia tylno-boczna. Iselin i Overholt (1947). Stosowany częściej w przypadku „mokrych płuc”. Wady: wysoce traumatyczny, trudny dostęp do naczyń korzenia płuca. Niewygodne dla anestezjologa. Ułożenie na brzuchu z ramieniem cofniętym do przodu po stronie operacji. Pod klatką piersiową umieszcza się poduszkę wzdłużnie, a ciało ustawia w pozycji półbocznej z nachyleniem w stronę przeciwną do operowanej. Nacięcie rozpoczyna się na poziomie żebra VI w układzie przykręgowym, prowadzi w dół i na zewnątrz do siódmej przestrzeni międzyżebrowej, zaginając się wokół kąta łopatki. Nacięcie kończy się wzdłuż linii pachowej środkowej
Wycina się skórę, tkankę podskórną i powięź, oddziela się mięśnie pleców od żeber wzdłuż ich długiej osi, a dolne włókna mięśnia czworobocznego i pod nim dolne włókna mięśnia romboidalnego większego wprowadza się do kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. część pionowa z tępym hakiem; w części poziomej wycina się szeroki mięsień grzbietowy i częściowo mięsień zębaty. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wcześniej wyciętego żebra
Po zabiegu głównym jamę opłucnową oczyszcza się z resztek krwi i nagromadzonego płynu za pomocą wilgotnych chusteczek lub elektrycznego urządzenia ssącego, a nerwy górnej i dolnej przestrzeni międzyżebrowej poddaje się alkoholizacji (2 ml alkoholu 96° i 8 ml alkoholu 0,25). % roztwór nowokainy). Drenaż – w ósmą lub rzadziej w dziewiątą przestrzeń międzyżebrową ściany klatki piersiowej, wzdłuż linii pachowej tylnej, należy wprowadzić grubą rurkę drenażową. Rurkę z bocznymi otworami umieszcza się wzdłuż tylnej powierzchni płuca i mocuje do skóry jedwabnym szwem, który zawiązuje się na rurce. Przed zszyciem ściany klatki piersiowej należy zdjąć poduszkę spod pacjenta, wówczas zbliżą się przestrzenie międzyżebrowe.
Rana jest zszyta w kilku warstwach. Pierwszy rząd szwów zapewnia maksymalne zbliżenie żeber powyżej i poniżej rozciętej przestrzeni międzyżebrowej. Wychwytuje się najbliższe żebra, powięź klatki piersiowej, opłucną ciemieniową i skrzyżowane mięśnie międzyżebrowe. Drugi rząd ściegów - zszycie mięśni ściany klatki piersiowej. W zależności od rodzaju torakotomii wypreparowane brzegi mięśni wraz z powięziami zszywa się warstwowo osobnymi szwami przerywanymi lub katgutowymi w kształcie ósemki. Trzeci rząd szwów - na skórę i tkankę podskórną zakłada się osobne szwy przerywane. Grubą warstwę podstawy podskórnej zszywa się oddzielnie szwami katgutowymi przerywanymi. Skórę często zamyka się śródskórnym szwem kosmetycznym Halstead.
Podłużna (środkowa) sternotomia. Ułóż pacjenta na plecach. Pośrodkowe nacięcie skóry wzdłuż mostka rozpoczyna się 2-3 cm powyżej rękojeści i trwa 3-4 cm poniżej wyrostka mieczykowatego (ryc. 8).
Rozcina się powięź i okostną mostka, które oddziela się zgrzytem wzdłuż rany. W dolnej części rany na odcinku kilku centymetrów rozcina się kresę białą brzucha. Za pomocą tępego narzędzia lub palca wskazującego tworzy się tunel pomiędzy tylną powierzchnią mostka a mostkową częścią przepony i penetruje przestrzeń komórkową śródpiersia. Mostek podnosi się za pomocą haczyka, do rany wprowadza się sternotom i wykonuje się sternotomię na całej długości kości. Piła Gigli może być używana do tego samego celu. Po nacięciu mostka konieczna jest staranna hemostaza. Krwawienie z brzegów kości zatamuje się poprzez pocieranie sterylnym woskiem. Po zakończeniu operacji i opróżnieniu śródpiersia porównuje się brzegi mostka, mocując je za pomocą pięciu do sześciu mocnych szwów lavsanowych lub tantalowych.
Stenotomia podłużna zapewnia szeroki dostęp do narządów przedniego śródpiersia. W niektórych przypadkach sternotomię podłużną, której nie wykonuje się na całej długości mostka, można uzupełnić poprzez jego poprzeczne rozcięcie piłą Gigli (ryc. 9).
Przezbipleuralne podejście poprzeczne. Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, zaczynając od linii pachowej środkowej i przechodząc przez mostek wzdłuż odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej po stronie przeciwnej (ryc. 10). Wewnętrzne naczynia sutkowe podwiązuje się po obu stronach i krzyżuje pomiędzy podwiązaniami. Wycina się okostną mostka i wzdłuż tej linii krzyżuje się ją poprzecznie mostkiem lub nożyczkami kostnymi. Krwawienie z brzegów mostka zatrzymuje się poprzez pocieranie sterylnym woskiem. Za pomocą retraktora oddziela się końce skrzyżowanego mostka wraz z żebrami, odsłaniając w ten sposób serce i korzenie płuc. Po zakończeniu głównego etapu operacji ścianę klatki piersiowej zszywa się warstwowo szwami syntetycznymi okołożebrowymi i przerywanymi. Mostek zszywa się dwoma lub trzema szwami tantalowymi.
Ryż. 10. Torakotomia z dostępu poprzecznego obuocznego. Dostęp przezdwuopłucnowy umożliwia dostęp do serca i osierdzia, dużych naczyń, korzenia płuca i miąższu płucnego.
Torakolaparotomia. To kombinowane podejście chirurgiczne wraz z szerokim polem działania stwarza dość duże możliwości chirurgiczne. Stosowany jest przy operacjach przełyku i wpustu, a także przy usuwaniu chorych nerek, nadnerczy i powiększonej śledziony. Dostęp jest wygodny w operacjach przepony i aorty piersiowo-brzusznej. Pacjenta układa się na prawym boku z odchyleniem do tyłu o 45° i zabezpiecza w tej pozycji. Kończyna lewa umocowana jest na łuku stołu operacyjnego. Nacięcie skóry wykonuje się w VII przestrzeni międzyżebrowej i kontynuuje na brzuchu wzdłuż białej linii (ryc. 11).
Ryż. 11. Torakolaparotomia Łuk żebrowy nacina się skalpelem w 7. przestrzeni międzyżebrowej. Przeponę krzyżuje się równolegle do ściany klatki piersiowej, około 2 cm od niej, na odległość 8-10 cm, zamykając ranę operacyjną, przeponę zszywa się mocnymi szwami jedwabnymi i przywraca łuk żebrowy.
Błędy i komplikacje. Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych. Aby temu zapobiec, lepiej wykonać nacięcie wzdłuż górnej krawędzi leżącego poniżej żebra. Uszkodzone naczynie chwyta się zaciskiem i wraz z tkankami zszywa i bandażuje. Uraz tętnicy piersiowej wewnętrznej. Dzieje się tak podczas wykonywania nacięcia przednio-bocznego. Nie stanie się to, jeśli rozetniesz przestrzeń międzyżebrową w odcinku przednim nie dalej niż 2-3 cm przed kątem utworzonym przez chrząstkę żebrową (2-2,5 cm od krawędzi mostka). Złamania żeber. Występują, gdy żebra są rozsuwane, aż do przecięcia tkanki w przedniej i tylnej przestrzeni międzyżebrowej. W obszarze chrząstki nie ma zewnętrznych, a za kątem łopatki nie ma wewnętrznych mięśni międzyżebrowych. Dlatego też na tych odcinkach mięśni nie należy przecinać, lecz rozdzielać poprzez naciśnięcie ich palcem lub tufferem.
Zwichnięcie chrząstki żebrowej w stawie mostkowo-żebrowym lub w stawie pomiędzy chrząstką a częścią kostną żebra. Nie zaleca się wycinania chrząstki, ponieważ możliwy jest rozwój zapalenia chrząstki, a zwichnięcie nie stwarza żadnego zagrożenia. Rozwój rozedmy podskórnej po zszyciu nieszczelnej rany. Rura drenażowa nie jest zainstalowana prawidłowo.
1. Rewizja jamy opłucnej. Po otwarciu jamy opłucnej zapadnięte płuco chwyta się kleszczami płucnymi i cofa w dół. Jeśli występują zrosty, oddziela się je za pomocą tupera lub nożyczek.
2. Izolacja przewodu botallusowego. Palpacja określa intensywnie pulsującą tętnicę płucną przez opłucną śródpiersia, a także lokalizację przewodu tętniczego. W tym miejscu odczuwalne jest szorstkie drżenie skurczowo-rozkurczowe. Aby zablokować strefy odruchowe, a także w celu hydropreparacji, w ten obszar pod opłucną wstrzykuje się roztwór nowokainy. Opłucną śródpiersia za nerwem przeponowym nacina się najpierw skalpelem, a następnie długimi nożyczkami od nasady płuca do górnej krawędzi łuku aorty. Weź nerw błędny na uchwyt (najlepiej przygotować warkocz na uchwyt) i odsuń go na bok. Plecionka powinna być podawana zaciśnięta na końcu długiej klamry Billrotha. Asystent przytrzymuje koniec taśmy za pomocą zacisku. Przewód tętniczy izoluje się metodami tępymi i ostrymi. Tętnicę płucną i aortę pobiera się za pomocą tymczasowych podwiązek (kawałki warkocza lub gumy sutkowej o długości 40–50 cm) powyżej i poniżej przewodu. Do przytrzymania końców ligatur tymczasowych wygodnie jest zastosować zaciski Billroth.
Punkty orientacyjne dla lokalizacji przewodu botalusowego:
Powyżej znajduje się łuk aorty,
Nerw nawrotowy tylny
Poniżej znajduje się tętnica płucna.
Po wyizolowaniu przewodu zakłada się pod niego 2 mocne podwiązki jedwabne (nr 4-5) za pomocą igły Deschampsa lub zakrzywionej pęsety i zawiązuje w pewnej odległości od siebie: na końcu aorty, druga na tętnicy płucnej; następnie przepływ jest krzyżowany pomiędzy ligaturami (nie musisz się krzyżować).
Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo rozluźnienia podwiązek, przewód można przeciąć między dwoma zaciskami, a końce zszyć ciągłym szwem naczyniowym (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov itp.)
Istnieją 2 główne wskazania do wykonania operacji serca:
1) Pozaopłucnowe – penetrują do śródpiersia przez przestrzeń międzyopłucnową (rozcięcie podłużne mostka na całej jego długości według Miltona, z nacięciem w kształcie litery T według Magignaca, polegające na tym, że wraz z przekrojem podłużnym mostka dolna część mostka, wykonywana jest również poprzeczna.)
2) Przezopłucnowe (przezopłucnowe) - otwarcie jednej lub obu jam opłucnowych (dostęp odbywa się od nacięcia przednio-bocznego wzdłuż 3 lub 4 kości międzyżebrowych po lewej stronie z przecięciem 2-3 chrząstek żebrowych. Nacięcie rozciąga się od mostka do przodu linia pachowa.
42. Anatomia chirurgiczna płuc. Korzeń płuca. Struktura płatowa i segmentowa płuc. Operacyjne dojścia do płuc, ich ocena topograficzna i anatomiczna. (413-416,453-455, Ostroverkhov)
A) Płuca to sparowane narządy, które zajmują większość jamy klatki piersiowej. Znajdujące się w jamie opłucnej płuca są oddzielone od siebie śródpiersiem. W każdym płucu znajduje się wierzchołek i trzy powierzchnie: zewnętrzna lub żebrowa, która przylega do żeber i przestrzeni międzyżebrowych; dolny, czyli przeponowy, przylegający do przepony i wewnętrzny, czyli śródpiersiowy, przylegający do narządów śródpiersia. Każde płuco ma płaty oddzielone głębokimi szczelinami. Płuco lewe ma dwa płaty (górny i dolny), a płuco prawe ma trzy płaty (górny, środkowy i dolny). Skośna szczelina, fissura obliqua, w lewym płucu oddziela płat górny od dolnego, a po prawej - płat górny i środkowy od dolnego. W płucu prawym znajduje się dodatkowa szczelina pozioma, fissura Horizontails, rozciągająca się od szczeliny skośnej na zewnętrznej powierzchni płuca i oddzielająca płat środkowy od płata górnego. Segmenty płuc. Każdy płat płuca składa się z segmentów - odcinków tkanki płucnej wentylowanych przez oskrzele trzeciego rzędu (oskrzela segmentowe) i oddzielonych od sąsiednich segmentów tkanką łączną. Kształt segmentów przypomina piramidę, której wierzchołek jest skierowany w stronę wnęki płuca, a podstawa skierowana jest w stronę jego powierzchni. Na szczycie segmentu znajduje się szypułka, składająca się z oskrzela segmentowego, tętnicy segmentowej i żyły centralnej. Tylko niewielka część krwi z tkanki segmentu przepływa przez żyły centralne, a głównym kolektorem naczyniowym zbierającym krew z sąsiednich segmentów są żyły międzysegmentowe. Każde płuco składa się z 10 segmentów.
B) Bramy płuc, korzenie płuc. Na wewnętrznej powierzchni płuc znajdują się bramy płuc, przez które przechodzą formacje korzeni płuc: oskrzela, tętnice i żyły płucne i oskrzelowe, naczynia limfatyczne, sploty nerwowe. Wnęka płuc to owalne lub romboidalne wgłębienie zlokalizowane na wewnętrznej (śródpiersia) powierzchni płuc, nieco powyżej i grzbietowo do jego środka. Korzeń płuca jest pokryty opłucną śródpiersia w miejscu, gdzie przechodzi do opłucna trzewna. Wewnątrz opłucnej śródpiersia duże naczynia korzenia płucnego są pokryte tylną warstwą osierdzia. Wszystkie elementy korzenia płuca są podopłucnowo pokryte ostrogami powięzi wewnątrz klatki piersiowej, która tworzy dla nich osłony powięziowe, wyznaczając tkankę okołonaczyniową, w której znajdują się naczynia i sploty nerwowe. Włókno to łączy się z włóknem śródpiersia, które odgrywa ważną rolę w rozprzestrzenianiu się infekcji. U nasady prawego płuca najwyższe miejsce zajmuje oskrzele główne, a poniżej i do przodu znajduje się tętnica płucna, poniżej tętnicy znajduje się górna żyła płucna. Z prawego oskrzela głównego, jeszcze przed wejściem do bram płuc, odchodzi oskrzele płata górnego, które jest podzielone na trzy oskrzela segmentowe - I, II i III. Oskrzele płata środkowego dzieli się na dwa oskrzela segmentowe – IV i V. Oskrzele pośrednie przechodzi do oskrzela płata dolnego, gdzie dzieli się na 5 oskrzeli segmentowych – VI, VII, VIII, IX i X. Prawa tętnica płucna jest podzielona na tętnice płatowe i segmentowe. Żyły płucne (górne i dolne) powstają z żył międzysegmentowych i centralnych. U nasady lewego płuca tętnica płucna zajmuje najwyższą pozycję, główny oskrzel znajduje się poniżej i z tyłu. Górne i dolne żyły płucne przylegają do przedniej i dolnej powierzchni oskrzela głównego i tętnicy. Lewe oskrzele główne we wnęce płuca dzieli się na oskrzela płatowe - górne i dolne. Oskrzele płata górnego dzieli się na dwa pnie - górny, który tworzy dwa oskrzela segmentowe - I-II i III oraz pień dolny, czyli językowy, który dzieli się na oskrzela segmentowe IV i V. Oskrzele płata dolnego rozpoczynają się poniżej początku oskrzela płata górnego. Zaopatrujące je tętnice oskrzelowe (z aorty piersiowej lub jej odgałęzień) oraz towarzyszące im żyły i naczynia limfatyczne przechodzą i rozgałęziają się wzdłuż ścian oskrzeli. Gałęzie splotu płucnego znajdują się na ścianach oskrzeli i naczyń płucnych. Korzeń prawego płuca zagina się w kierunku od tyłu do przodu przez żyłę nieparzystą, korzeń lewego płuca - w kierunku od przodu do tyłu przez łuk aorty. Układ limfatyczny płuc jest złożony, składa się z powierzchownych, połączonych z opłucną trzewną i głębokich sieci narządów naczyń włosowatych limfatycznych oraz splotów śródzrazikowych, międzyzrazikowych i oskrzelowych naczyń limfatycznych, z których powstają odprowadzające naczynia limfatyczne. Przez te naczynia chłonka przepływa częściowo do węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych, a także do węzłów tchawiczo-oskrzelowych górnych i dolnych, okołotchawiczych, śródpiersia przedniego i tylnego oraz wzdłuż więzadła płucnego do węzłów przeponowych górnych związanych z węzłami jamy brzusznej.
B) Dostęp operacyjny. W przypadku radykalnych operacji płuc jamę klatki piersiowej można otworzyć za pomocą nacięcia przednio-bocznego lub tylno-bocznego. Szerokie nacięcia międzyżebrowe i rozwarstwienie mostka – sternotomia. Głównym wymaganiem przy wyborze podejścia chirurgicznego jest możliwość przeprowadzenia przez niego głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, leczenia dużych naczyń płucnych i oskrzeli . Podejścia, gdy pacjent jest ułożony na plecach, nazywane są przednimi, na brzuchu - tylnymi, bocznymi - bocznymi.
Przy podejściu przednim pacjent układany jest na plecach. Ramię po stronie operacyjnej jest zgięte w stawie łokciowym i unieruchomione w podwyższonej pozycji na specjalnym stojaku lub łuku stołu operacyjnego. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie chrząstki trzeciego żebra od linii przymostkowej. Nacięcie wykonuje się wokół dolnej części sutka u mężczyzn i gruczołu sutkowego u kobiet. Nacięcie kontynuuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej do linii pachowej tylnej. Skórę, tkankę, powięź i części dwóch mięśni – mięśnia piersiowego większego i zębatego przedniego – wycina się warstwami. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia pociąga się w bok za pomocą tępego haczyka. Następnie w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej wycina się mięśnie międzyżebrowe, powięź klatki piersiowej i opłucną ciemieniową. Ranę ściany klatki piersiowej otwiera się za pomocą jednego lub dwóch rozszerzaczy.
W przypadku dostępu tylnego pacjent układany jest na brzuchu. Głowa jest obrócona w kierunku przeciwnym do operacji. Nacięcie rozpoczyna się wzdłuż linii przykręgowej na poziomie wyrostków kolczystych kręgów piersiowych III-IV, przebiega wokół kąta łopatki i kończy się odpowiednio w linii pachowej środkowej lub przedniej na poziomie żebra VI-VII . W górnej połowie nacięcia warstwy po warstwie wycina się leżące poniżej części mięśni czworobocznych i romboidalnych, w dolnej połowie - mięsień najszerszy grzbietu i mięsień zębaty przedni. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wcześniej wyciętego żebra. U pacjenta ułożonego na zdrowej stronie z lekkim nachyleniem na plecy, nacięcie rozpoczyna się od linii środkowo-obojczykowej na poziomie 4-5 przestrzeni międzyżebrowej i kontynuuje wzdłuż żeber do linii pachowej tylnej. Wycina się sąsiadujące części mięśnia piersiowego większego i mięśnia zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu i łopatka są odciągnięte. Mięśnie międzyżebrowe, powięź wewnątrz klatki piersiowej i opłucną preparuje się niemal od krawędzi mostka do kręgosłupa, czyli szerzej niż skóra i mięśnie powierzchowne. Ranę otwiera się za pomocą dwóch rozszerzaczy, które są umieszczone względem siebie prostopadle. Nakłucie i drenaż jamy opłucnej
RADYKALNE OPERACJE PŁUC
Radykalne operacje płuc wykonuje się głównie w przypadku nowotworów złośliwych, rozstrzeni oskrzeli i gruźlicy płuc
Operacje płuc należą do najbardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych, wymagających od lekarza wysokiego poziomu ogólnego przeszkolenia chirurgicznego, dobrej organizacji sali operacyjnej i dużej staranności na wszystkich etapach operacji, szczególnie podczas leczenia elementów korzenia płuca. Określając objętość interwencji chirurgicznej, należy dążyć do zachowania jak największej ilości zdrowej tkanki płucnej i ograniczyć się do usunięcia dotkniętego obszaru płuc. Jednocześnie ustalenie granic rozprzestrzeniania się procesu w płucach zgodnie z klinicznymi, radiologicznymi i innymi metodami badawczymi nie zawsze jest możliwe, dlatego operacje „ekonomiczne” (usunięcie odcinka części płata płucnego) mają ograniczone wskazania, zwłaszcza w leczeniu nowotworów płuc. W przypadku pojedynczych jam gruźliczych powszechnie stosuje się segmentowe resekcje płuc.
Aby wykonać operację płuc, oprócz ogólnych narzędzi chirurgicznych, potrzebne są zaciski z okienkiem do chwytania płuc, długie zakrzywione zaciski z zębami i bez: długie zakrzywione nożyczki; dysektory i zaciski Fedorowa do izolowania naczyń płucnych i wykonywania podwiązek; Laski Winogradowa; długie uchwyty na igły; posiadacze oskrzeli; sonda do izolowania elementów korzenia płuca; hak-łopatka do uprowadzenia śródpiersia; zwężacz oskrzeli; retraktory ran klatki piersiowej; haczyki do łączenia żeber i aparat próżniowy do odsysania plwociny z oskrzeli.
Znieczulenie. Operacje płuc wykonywane są głównie w znieczuleniu dotchawiczym, przy użyciu środków przeciwpsychotycznych, środków zwiotczających i przy kontrolowanym oddychaniu. Jednocześnie w największym stopniu tłumione są reakcje bólowe i neuroodruchowe oraz zapewniona jest wystarczająca wentylacja płuc.
Pomimo dobrego znieczulenia wziewnego niezwykle ważne jest dodatkowe naciekanie stref odruchowych w okolicy korzenia płuca i łuku aorty 0,5% roztworem nowokainy oraz blokowanie nerwów międzyżebrowych zarówno na początku operacji, jak i w końcowej fazie operacji. zakończyć, aby wyeliminować ból pooperacyjny. Interwencje chirurgiczne na płucach można również wykonywać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym.
W przypadku radykalnych operacji płuc jamę klatki piersiowej można otworzyć za pomocą nacięcia przednio-bocznego lub tylno-bocznego. Każdy z nich ma swoje zalety i wady. Głównym wymaganiem przy wyborze podejścia chirurgicznego jest możliwość przeprowadzenia za jego pośrednictwem głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, leczenia dużych naczyń płucnych i oskrzeli. Oprócz udogodnień technicznych podczas wykonywania operacji należy również wziąć pod uwagę pozycję pacjenta na stole operacyjnym, co jest pożądane w tym przypadku. Jest to ważne na przykład podczas operacji ropnych chorób płuc, gdy w patologicznych jamach płuc i oskrzeli występuje znaczne nagromadzenie ropy. W takich przypadkach pozycja pacjenta po zdrowej stronie jest niepożądana, ponieważ w procesie izolowania płuc od zrostów ropa może przedostać się do zdrowego płuca. Z tego powodu w przypadku chorób ropnych (rozstrzenie oskrzeli, mnogie ropnie) wskazane jest wykonanie nacięcia tylno-bocznego, podczas którego pacjent ułożony jest na brzuchu.
Pozycja na plecach (z dostępem przednio-bocznym) w minimalnym stopniu ogranicza objętość ruchów oddechowych zdrowych płuc i czynność serca, natomiast w pozycji na boku narządy śródpiersia ulegają przemieszczeniu, a wypadnięcie zdrowej połowy klatki piersiowej jest ostre ograniczony.
Dostęp chirurgiczny tylno-boczny jest bardziej traumatyczny niż przednio-boczny.
matyczny, ponieważ jest związany z przecięciem mięśni pleców. Jednocześnie dostęp tylno-boczny ma również zalety: ułatwia dotarcie do korzenia płuca. Z tego powodu zastosowanie dojścia tylno-bocznego jest szczególnie wskazane przy usuwaniu dolnych płatów płuc, a także przy resekcji segmentów znajdujących się w tylnych partiach płuc.
Dostęp przednio-boczny. Pacjenta układa się na zdrowym boku lub na plecach. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie trzeciego żebra, nieco na zewnątrz od linii przymostkowej. Stąd nacięcie wykonuje się do poziomu brodawki sutkowej, wokół niej od dołu i linia nacięcia biegnie wzdłuż górnej krawędzi IV żebra do środkowej lub tylnej linii pachowej. U kobiet nacięcie przebiega pod gruczołem sutkowym, w odległości 2 cm od fałdu dolnego. Gruczoł sutkowy jest cofnięty do góry. Po wycięciu skóry, powięzi i mięśnia piersiowego większego w tylnej części rany nacina się mięsień zębaty przedni. Wystającą krawędź mięśnia najszerszego grzbietu z tyłu nacięcia wyciąga się za pomocą haczyka na zewnątrz, a jeśli poszerzenie dostępu jest niezwykle ważne, stosuje się częściowe przecięcie tego mięśnia. Następnie wycina się tkanki miękkie w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej i otwiera jamę opłucnową. Wybór przestrzeni międzyżebrowej do otwarcia jamy opłucnej zależy od charakteru zbliżającej się interwencji chirurgicznej. Aby usunąć płat górny, wykonuje się nacięcie wzdłuż trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, natomiast aby usunąć całe płuco lub płat dolny, nacina się opłucną wzdłuż czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej. Najpierw opłucną nacina się skalpelem na niewielką odległość, a następnie to nacięcie poszerza się nożyczkami. W przyśrodkowym kąciku rany należy unikać uszkodzenia naczynia piersiowego wewnętrznego, które może spowodować nadmierne krwawienie. Jeżeli poszerzenie dostępu stanie się niezwykle istotne, należy przeciąć chrząstkę żebrową IV lub V w odległości 2-3 cm od mostka lub wyciąć jedno żebro na całej długości rany.
Tylny - dostęp boczny. Pacjenta układa się na zdrowym boku lub na brzuchu. Nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego wzdłuż linii przykręgowej i trwa do kąta łopatki. Po okrążeniu rogu łopatki od dołu kontynuuj nacięcie wzdłuż szóstego żebra do przedniej linii pachowej. Wzdłuż nacięcia wycina się wszystkie tkanki aż do żeber: dolne włókna mięśnia czworobocznego i głównego romboidalnego, w poziomej części nacięcia - mięsień szeroki grzbietu i częściowo mięsień zębaty. Resekuje się żebro VI lub VII.
Biorąc pod uwagę zależność lokalizacji procesu patologicznego i charakteru interwencji chirurgicznej, jamę opłucnową z podejściami tylno-bocznymi otwiera się na różnych poziomach: na przykład w przypadku pneumonektomii często wybiera się żebro VI podczas usuwania płata górnego - żebro III lub IV, a płat dolny - żebro VII. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż łożyska usuniętego żebra. Jeśli niezwykle ważne jest poszerzenie dostępu, w pobliżu ich końca kręgowego krzyżuje się dodatkowe 1-2 żebra.
