Kardiochirurgia u dzieci. Kardiochirurgia u dzieci Tego rodzaju leczenia nie można wykonać, jeśli

Autor artykułu: Semenisty Maksym Nikołajewicz

Co to jest ultrafiltracja?

Ultrafiltracja jest jedną z metod normalizacji homeostazy wody w przypadku nadmiaru płynów w organizmie. Metoda ta polega na usunięciu z krwi płynu niezawierającego białka poprzez przejście przez sztuczne lub naturalne błony, które pełnią funkcję filtra (ultrafiltra). Najczęściej stosowane membrany to membrana dializacyjna, membrana hemofiltracyjna lub otrzewna (membrana naturalna). Za główne źródło powstawania ultrafiltratu uważa się płyn zewnątrzkomórkowy, który przedostaje się do krwioobiegu pod ciśnieniem białek (białek) osocza. Główną różnicą w stosunku do metod moczopędnych jest to, że ultrafiltracja może powodować dozowane odwodnienie, a tym samym pozwala zachować skład elektrolitowy krwi. Utrzymuje się również kwasowo-zasadowy stan krwi. W przypadku ostrego jednoczesnego usunięcia zbyt dużej ilości płynu może rozwinąć się hiperkaliemia, której towarzyszy kwasica metaboliczna, możliwy jest również wzrost hematokrytu i wzrost lepkości krwi.

Proces ultrafiltracji płynów w organizmie zachodzi na skutek obecności ciśnienia filtracyjnego pomiędzy membranami filtracyjnymi. Istnieją tylko dwa ciśnienia: ciśnienie osmotyczne (tendencja cieczy do przemieszczania się z obszaru o niskim gradiencie stężeń do obszaru o wysokim gradiencie stężeń) i gradient hydrostatyczny. Na tej podstawie wyróżnia się dwa rodzaje ultrafiltracji: ultrafiltrację osmotyczną i ultrafiltrację hydrostatyczną.

Ultrafiltracja: osmotyczna.

Podczas dializy otrzewnowej zwykle przeprowadza się ultrafiltrację osmotyczną. Aby uzyskać pożądany efekt należy uzyskać ciśnienie osmotyczne wyższe od ciśnienia osmotycznego we krwi. Tylko wtedy możliwa jest ultrafiltracja. Najczęściej stosowana jest glukoza. Przykładowo: do jamy brzusznej wstrzykuje się roztwór glukozy o zawartości glukozy nieco wyższej niż we krwi. Następnie płyn z krwi przedostaje się do jamy brzusznej, skąd zostaje wypompowany. W ten sposób można regulować zawartość wody w organizmie pacjenta.

Ultrafiltracja: hydrostatyczna.

Ten rodzaj ultrafiltracji przeprowadza się zwykle za pomocą specjalnego urządzenia - dializatora. Dializer wytwarza podciśnienie pomiędzy ciśnieniem hydrostatycznym roztworu dializatu a ciśnieniem hydrostatycznym krwi. W zależności od tego ciśnienia można regulować szybkość ultrafiltracji. Współczynnik przepuszczalności oblicza się w postaci ilości ultrafiltratu, która przechodzi przez membranę w ciągu 1 godziny. Wszystkie dializatory można sklasyfikować według wartości tego współczynnika. Występują w niskiej, średniej i wysokiej przepuszczalności. Konstrukcja każdego urządzenia pozwala na wprowadzenie wymaganej prędkości i trybu ultrafiltracji, co jest bardzo wygodne. Istnieje szereg urządzeń, które umożliwiają samodzielne przeprowadzenie ultrafiltracji, regulując jednocześnie prędkość procesu i współczynnik dializy za pomocą przepływomierza elektromagnetycznego.

Ultrafiltracja z szybkością czynną od 5 do 35 ml/min pozwala w ciągu zaledwie kilku godzin wyeliminować duże zatrzymywanie płynów w organizmie. Ale nawet przy pomocy spontanicznej, ciągłej ultrafiltracji można usunąć z organizmu około 20 litrów płynu w ciągu zaledwie jednego dnia.

Ultrafiltracja, mająca zastosowanie u pacjentów z niewydolnością serca, może obniżyć ciśnienie krwi żylnej i centralną objętość krwi, aby przywrócić czynność serca. U pacjentów z mocznicą ultrafiltracja połączona z hemodializą może znacząco podnieść jakość oczyszczania krwi, nie należy zapominać o wlewu płynów zastępczych do organizmu. Pilnym wskazaniem do ultrafiltracji jest także obrzęk dowolnego narządu lub tkanki. Ultrafiltrację można zastosować także u pacjentów z niewydolnością nerek. U takich pacjentów zatrzymanie płynów jest spowodowane skąpomoczem. Jednak konsekwentne stosowanie ultrafiltracji wiąże się z dużym ryzykiem zapadnięcia.

Jeśli chodzi o przeciwwskazania, stosuje się je ostrożnie lub odmawia się ich u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem (tętniczym), zatruciem glikozydami itp. patologie.

Podczas hemodializy woda przemieszcza się z krwi do dializatu pod wpływem gradientu ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz dializatora. Szybkość ultrafiltracji zależy od ciśnienia na membranie dializatora (ciśnienia transbłonowego), obliczanego jako ciśnienie krwi minus ciśnienie dializatu. Ciśnienie krwi w dializatorze zależy od prędkości pompy krwi i zmienia się w niewielkich granicach podczas zabiegu. Zatem ultrafiltrację można w większym stopniu kontrolować poprzez zmianę ciśnienia płynu dializacyjnego.

Zasadniczo istnieją dwa systemy kontroli ultrafiltracji, zwane umownie ciśnieniem i objętością. Poniżej znajduje się krótki opis działania każdego systemu:

W systemie kontroli ciśnienia UV z pojedynczą pompą przepustnica ogranicza przepływ płynu dializacyjnego. Wraz ze wzrostem prędkości pompy próżniowej ciśnienie w dializatorze będzie się zmniejszać.

W systemie kontroli ciśnienia UV z dwiema pompami podciśnienie w dializatorze powstaje w wyniku zwiększonej prędkości pompy próżniowej w stosunku do pompy wspomagającej.

W układzie regulacji objętości UV głównym elementem jest pompa typu duplex, której cechą jest to, że jednocześnie dostarcza i pobiera taką samą ilość cieczy z dializatora. W tym przypadku podciśnienie ustawia pompa ultrafiltracyjna.

Główną wadą systemów z ultrafiltracją sterowaną ciśnieniowo jest ograniczenie współczynnika ultrafiltracji (KUF) stosowanych dializatorów, co tłumaczy się błędem pomiaru ciśnienia transbłonowego.

Współczynnik ultrafiltracji to ilość cieczy przechodzącej przez membranę w ciągu 1 godziny na 1 mmHg. gradient ciśnienia przezbłonowego

Na przykład przy stosowaniu dializatora z KUF 60 ml/h/mmHg. i dokładność pomiaru TMR +/-3 mm Hg. błąd układu ultrafiltracji wyniesie +/- 180 ml/h. Maksymalna wartość KUF zależy od konkretnej konstrukcji układu hydraulicznego.

Na przykład HD-secura, która wykorzystuje dwa czujniki ciśnienia przed i za dializatorem oraz posiada specjalny tryb do pracy z membranami o wysokiej przepuszczalności, może obsługiwać dializatory z KUF do 60 ml/h/mmHg. włącznie.

Wadami systemu kontroli ultrafiltracji wolumetrycznej są: po pierwsze, przerywany przepływ płynu dializacyjnego i w konsekwencji spadek efektywności zabiegu, po drugie, wrażliwość na przenikanie powietrza do wnętrza obiegu zamkniętego, co wymaga specjalnego układu odpowietrzającego.

System kontroli ultrafiltracji

W pierwszych modelach aparatów do hemodializy nie mierzono płynu pobieranego od pacjenta podczas dializy; kontrolę przeprowadzono wyłącznie według ustalonego TMP, szybkość usuwania cieczy określono w przybliżeniu jako iloczyn TMP i KUF. Istotny błąd w tego typu obliczeniach wynikał z: 1. rozbieżności pomiędzy wartością KUF określoną in vitro a wartością rzeczywistą; 2. zmniejszenie KUF podczas dializy; 3. niedokładność określenia TMP.

Nowoczesny sprzęt do hemodializy automatycznie określa szybkość usuwania płynu i wyświetla odpowiednią informację na wyświetlaczu, co pozwala na hemodializę z zaprogramowaną zmianą ultrafiltracji.

Omówiono już możliwość prowadzenia dializy ze zmienną intensywnością UV w trakcie terapii w przypadku profilowania sodu. Drugą opcją leczenia jest zmiana natężenia promieniowania UV przy stałym (140–142 mmol/l) stężeniu sodu w roztworze dializatu. Najbardziej popularna jest technika, w której poziom UV w pierwszej godzinie dializy wzrasta stopniowo aż do maksimum, które utrzymuje się przez pierwszą połowę dializy, a następnie pod koniec zabiegu stopniowo maleje (do zera). Naturalnie proponowane schematy leczenia są w pewnym stopniu warunkowe i podlegają indywidualnej korekcie w każdym konkretnym przypadku.

W przypadku wolumetrycznego układu kontroli UV metodę kontroli ultrafiltratu sugeruje konstrukcja samej części hydraulicznej: obliczenie prędkości roboczej pompy UV.

W przypadku ciśnieniowego układu kontroli ultrafiltracji możliwe są co najmniej dwie możliwości kontrolowania usuwanej cieczy. Pierwsza, gdy na podstawie pomiaru przepływów wejściowych i wyjściowych dializatu wyciąga wniosek o ilości ultrafiltratu otrzymanego z krwi, oraz druga opcja, gdy szybkość usuwania cieczy ocenia się na podstawie wypełnienia specjalna komora elektrodowa.

Błąd działania układu pomiaru UV nie powinien być większy niż 50 - 60 ml/h. Przy niższej wartości staje się nie do odróżnienia na tle niedokładności w określeniu „suchej” masy pacjenta, pokarmu podczas dializy i wstrzykniętego roztworu soli fizjologicznej.

Dodatkowym ulepszeniem systemu kontroli UV jest zdolność zapobiegania filtracji wstecznej.

Uważa się, że płyn dializacyjny nie musi być całkowicie sterylny, ponieważ membrana dializatora stanowi dość skuteczną barierę dla bakterii i ich endotoksyn. Jednak w pewnych warunkach obecność produktów bakteryjnych może odgrywać negatywną rolę.

Jeżeli dializę prowadzi się przy niskim współczynniku ultrafiltracji, wówczas w pewnym obszarze dializatora można zaobserwować zmianę kierunku ciśnienia, co oznacza odwrotną filtrację przenikania płynu dializacyjnego do krwi.

Część dializatora najbardziej podatna na filtrację odwrotną to miejsce, w którym dostarczany jest płyn dializacyjny i krew opuszcza dializator. Jeśli zachodzi filtracja odwrotna, to przede wszystkim w tym miejscu. Ponieważ ciśnienie wylotowe krwi jest mierzone we wszystkich urządzeniach, rozsądnym sposobem monitorowania filtracji odwrotnej jest zainstalowanie czujnika ciśnienia na wlocie dializatu. Takie czujniki są instalowane na przykład w HD-secura i DW1000. Urządzenie generuje alarm, gdy ciśnienie na wlocie dializatu zbliża się do ciśnienia na wylocie krwi, ostrzegając w ten sposób o wystąpieniu filtracji odwrotnej.

Jeżeli podczas stosowania standardowej membrany w warunkach filtracji odwrotnej prawdopodobieństwo przedostania się bakterii i endotoksyn jest niewielkie (chociaż takie przypadki są odnotowane), to podczas pracy w tych samych warunkach z membraną o wysokiej przepuszczalności, której wielkość porów są stosunkowo duże, zwiększa się prawdopodobieństwo przedostania się produktów bakteryjnych do krwi, co może prowadzić do niepożądanych skutków ubocznych.

Innym sposobem zapobiegania możliwym konsekwencjom przedostania się produktów bakteryjnych do krwi jest instalowanie specjalnych filtrów płynu dializacyjnego usuwających bakterie i endotoksyny, a także hemodializa przy użyciu sterylnego roztworu dializacyjnego.

Ultrafiltracja I Ultrafiltracja

metoda korygowania homeostazy wodnej w przypadku jej nadmiaru w organizmie poprzez usuwanie płynu niezawierającego białka z krwi poprzez naturalne lub sztuczne błony, które pełnią rolę ultrafiltra. Najczęściej jako ultrafiltr stosuje się membrany otrzewnej, sztucznej dializy i hemofiltracji. Źródłem powstawania ultrafiltratu jest głównie płyn zewnątrzkomórkowy dostający się do krwioobiegu pod wpływem ciśnienia onkotycznego białek osocza. W przeciwieństwie do leków moczopędnych, ultrafiltracja pozwala na stopniowe odwodnienie przy niewielkim wpływie na skład elektrolitów i stan kwasowo-zasadowy krwi. Przy jednoczesnym usunięciu dużej ilości płynu (kilka litrów) rozwija się tendencja do hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej, zwiększonego hematokrytu i lepkości krwi oraz przyspieszonego wzrostu azotemii.

Ultrafiltrację płynu we krwi uzyskuje się poprzez wytworzenie różnicy ciśnień po obu stronach membrany filtracyjnej: osmotycznej lub hydrostatycznej. W związku z tym rozróżnia się U osmotyczne i hydrostatyczne.

Osmotyczny U. zwykle przeprowadza się podczas dializy otrzewnowej. Aby uzyskać efekty konieczne jest, aby roztwór dializatu był wyższy od ciśnienia osmotycznego krwi. Glukozę stosuje się głównie jako substancję czynną osmotycznie, dodając ją do 1 l izotoniczny roztwór soli w ilości 15, 25 lub 42,5 g/l, co po wstrzyknięciu roztworu do jamy brzusznej pozwala uzyskać odpowiednio 200, 400 lub 800 ml ultrafiltrat. Po 4-6 H Kiedy zanika różnica między ciśnieniem osmotycznym krwi i roztworu, cały płyn zostaje usunięty z jamy brzusznej. Wybierając określone stężenie glukozy do dializy, regulują zawartość wody w organizmie pacjenta.

Ultrasonografię hydrostatyczną przeprowadza się zwykle za pomocą dializatora, na którego membranie powstaje dodatnia różnica pomiędzy ciśnieniem krwi a ciśnieniem hydrostatycznym roztworu dializatu. Wielkość tej różnicy, zwanej ciśnieniem transbłonowym, a także współczynnik przepuszczalności membrany dla ultrafiltratu, określa szybkość ultrafiltracji. Współczynnik przepuszczalności wyraża się ilością ultrafiltratu (w ml), przechodząc przez membranę w 1 H dla każdego mmHg ul. ciśnienie transbłonowe. Według wartości tego współczynnika wszystkie produkowane dializatory są małe (2-3 ml/mmHg ul. w 1 H), średni (4-6 ml/mmHg ul. w 1 H) i duże (8-12 ml/mmHg ul. w 1 H) przepuszczalność. Konstrukcja urządzeń umożliwia ustawienie wymaganego trybu ultradźwiękowego w zależności od wybranego ciśnienia transbłonowego. Odejmując od tego ostatniego ciśnienie krwi zmierzone metodą bezpośrednią w żylnej komorze pęcherzykowej, wyznacza się wartość ciśnienia roztworu na zewnątrz membrany niezbędną do uzyskania wymaganej szybkości ultrafiltracji. Ciśnienie roztworu w aparacie jest regulowane ręcznie lub automatycznie w zależności od określonego ciśnienia transmembranowego. Istnieją urządzenia, w których monitorowanie płynu odbywa się na zasadzie wolumetrii lub przepływometrii elektromagnetycznej. Wartość graniczna ciśnienia transbłonowego nie powinna osiągnąć wartości ciśnienia niszczącego (około 600 mmHg ul.).

Ultrafiltracja przy prędkościach od 5 do 35 ml/min eliminuje dość znaczną retencję płynów w ciągu kilku godzin. W przypadku niektórych wariantów metody, na przykład przy użyciu stałego spontanicznego (z powodu ciśnienia krwi) tętniczo-żylnego U., przez 1 dzień. w razie potrzeby można wyjąć z korpusu 15-20 l płyny, całkowicie eliminując obrzęki.

U pacjentów z niewydolnością serca U. skutecznie zmniejsza objętość centralną i centralną krew, przywracając pracę serca i eliminując zaburzenia wentylacji i wymiany gazowej. U pacjentów z mocznicą połączenie hemodializy z dużą objętością, zwykle łączonej z wlewem zastępczym płynów, poprawia jakość oczyszczania krwi (przede wszystkim z substancji średniocząsteczkowych) i przyspiesza odwrotny rozwój wielu niebezpiecznych objawów mocznicy.

Wskazaniami do stosowania doraźnego U. są obrzęk płuc o dowolnej etiologii, a także obrzęk mózgu powstający w związku z ostrym stresem wodnym. Wraz z innymi metodami U. stosuje się w kompleksowym leczeniu pacjentów z anasarcą, z obrzękami spowodowanymi zastoinową niewydolnością serca (szczególnie w przypadku oporności na leki moczopędne i glikozydy) lub zespołem nerczycowym bez niewydolności nerek, z zatrzymaniem płynów w organizmie po operacji sztucznego krążenia i hemodylucji. Ponadto U. stanowi integralną część programu leczenia hemodializami u pacjentów z niewydolnością nerek, u których zatrzymanie płynów wynika z skąpomoczu. Konsekwentne stosowanie U. i hemodializy u tych pacjentów jest wskazane tylko w przypadkach, gdy ich łączne stosowanie stwarza ryzyko rozwoju zapaści i .

Ultrafiltrację przeprowadza się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Zabieg wykonywany jest z pacjentem w funkcjonalnym łóżku. Przed rozpoczęciem zabiegu pacjentowi podaje się dawkę 15-30 na 1 kg masa ciała, aby zapobiec krzepnięciu krwi podczas napełniania dializatora; podczas procesu ultrafiltracji prowadzi się stały wlew heparyny z szybkością 10-15 jednostek na 1 kg masa ciała na godzinę. Tryb ultrafiltracji jest monitorowany podczas całej procedury; w razie potrzeby użyj specjalnych urządzeń, aby regulować jego prędkość i utrzymywać równowagę płynów pacjenta. Skuteczność zabiegu ocenia się na podstawie ilości usuniętego płynu, zmniejszenia masy ciała pacjenta i odwrotnego rozwoju objawów przewodnienia. Szczególną uwagę zwraca się na dynamikę napełniania żył szyjnych, częstość tętna i oddechu, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, wodobrzusze, wodniak, wielkość wątroby, wilgotne rzężenia w płucach, zmiany zabarwienia krwi w układzie pozaustrojowym. Aby obiektywnie scharakteryzować skuteczność leczenia, w niektórych przypadkach wykonuje się powtarzane prześwietlenia narządów klatki piersiowej i rejestruje dynamikę ośrodkowego ciśnienia żylnego, objętości krążącego osocza i płynu pozakomórkowego. Po U. jest to prawie zawsze przestrzegane.

Powikłania podczas ćwiczeń mogą obejmować hipowolemię w mięśniach nóg i ramion, spastyczny ból brzucha i klatki piersiowej, chrypkę itp. W przypadku ciężkiej hipowolemii może rozwinąć się z utratą przytomności, uogólnionymi drgawkami i zatrzymaniem oddechu. Należy pamiętać, że ciężka zapaść rzadko jest następstwem błędu w badaniu USG, może raczej być objawem nagłego krwawienia wewnętrznego, tamponady serca, zawału mięśnia sercowego, wstrząsu bakteryjnego lub niewydolności kory nadnerczy. Zagrożenie zapaścią wzrasta, gdy U. przeprowadza się u pacjentów otrzymujących β-adrenolityki i. Pojawiające się powikłania są leczone natychmiast. Skurcze mięśni, które występują przed osiągnięciem wymaganego rezultatu, są zatrzymywane bez przerywania zabiegu wlewami 60-80 ml 40% roztwór glukozy, 20 ml 10% roztwór glukonianu wapnia, 20-40 ml 10% roztwór chlorku sodu. w przypadku niedociśnienia tętniczego należy niezwłocznie obniżyć wezgłowie łóżka poniżej poziomu, zmniejszyć prędkość lub zatrzymać ultrafiltrację i spowolnić perfuzję krwi tętniczo-żylnej. Następnie, w zależności od sytuacji, wlew 500 ml 5% roztwór glukozy przygotowany na bazie polijonowej (łatwiej to zrobić przez linię tętniczą systemu dializacyjnego za pomocą pompy); jeśli to konieczne, wprowadź 200 ml 20% roztwór albuminy, 30-60 mg prednizolon jest zwracany z urządzenia.