Opieka stomatologiczna dla ludności. Rejestracja kart Opis karty ambulatoryjnej pacjenta stomatologicznego

PRAKTYCZNY PRZEWODNIK DLA LEKARZY(zaawansowane technologie medyczne) Wydrukowano decyzją Rady Metodologicznej

GOU DPO KSMA Roszdrav

Zatwierdzony

Ministerstwo Zdrowia

Republika Tatarstanu

Minister A.Z. Farrakow

Recenzenci:

Doktor nauk medycznych, profesor R.Z. Urazowa

Doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny T.I. Sadykowa

Kazań: 2008

Wstęp

„Dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego” dotyczy dokumentacji medycznej, formularza nr 043/u, która jest wskazana na pierwszej stronie formularza. Przed rozpoczęciem historii medycznej pacjenta na przedniej stronie karty podaje się oficjalną nazwę placówki medycznej, umieszcza się numer rejestracyjny i odnotowuje się datę jego sporządzenia.

Choroby zębów to jedna z najczęstszych patologii, która zmusza do szukania pomocy u dentysty.

Celem badania pacjenta z patologią twardych tkanek zębów jest ocena ogólnego stanu organizmu, cech klinicznych zębów, identyfikacja ogólnych i lokalnych czynników etiologicznych i patogenetycznych, określenie formy i charakteru przebiegu oraz lokalizacji patologicznej proces.

Najbardziej kompletne informacje pozwalają prawidłowo zdiagnozować chorobę i skutecznie zaplanować kompleksowe leczenie i profilaktykę. Niezbędny zestaw wskaźników diagnostyki różnicowej lekarz uzyskuje poprzez dokładne zebranie wywiadu, szczegółowe badanie kliniczne oraz zastosowanie dodatkowych metod badawczych i metod badań laboratoryjnych.

Wypełniając dokumentację medyczną pacjenta stomatologicznego, należy wziąć pod uwagę „Standardy medyczno-ekonomiczne dla stomatologii terapeutycznej”, opracowane w Republikańskiej Klinice Stomatologicznej Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu dla regionu w 1998 r. podstawa grup klinicznych i statystycznych w stomatologii, zatwierdzona przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej w 1997 roku. Istnieje zarządzenie Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu nr 360 z dnia 24 kwietnia 2001 r. ust. 2, w którym zatwierdzono „zalecenia metodologiczne dotyczące wypełniania dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego”.

Obecnie istnieją już standardy dot „próchnica zębów”, zatwierdzony przez Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej w dniu 17 października 2006 r.

Schemat historii przypadku

Informacje ogólne (szczegóły profilu).

1. Nazwisko, imię, patronimika pacjenta

2. Wiek, rok urodzenia

4. Miejsce pracy

5. Zajęte stanowisko

6. Adres domowy

7. Data wizyty w klinice

8. Świadoma, dobrowolna zgoda na proponowany plan leczenia (nie jest to zapisane w dokumentacji medycznej i najprawdopodobniej powinno zostać dołączone jako załącznik).

I.Skargi pacjenta.

1. Główne skargi.

Są to dolegliwości, które przede wszystkim niepokoją pacjenta i są najbardziej charakterystyczne dla tej choroby. Z reguły pacjent skarży się na ból. Konieczne jest poznanie następujących kryteriów objawu bólowego:

a) lokalizacja bólu;

b) ból jest spontaniczny lub przyczynowy;

c) przyczynę pojawienia się lub nasilenia bólu;

d) intensywność i charakter bólu (ból, łzawienie, pulsujący);

e) czas trwania bólu (okresowy, napadowy, stały)

f) obecność lub brak bólu nocnego;

g) obecność lub brak napromieniania bólu, obszar napromieniania;

h) czas trwania bolesnych ataków i przerwy świetlne;

i) czynniki łagodzące ból;

j) obecność lub brak bólu podczas gryzienia zęba (jeśli

jeśli nie ma lei, wskaż, że podczas badania wykryto chory ząb);

k) czy wystąpiły zaostrzenia, jakie były ich przyczyny.

2. Reklamacje dodatkowe

Są to dane niezwiązane z głównymi dolegliwościami i zazwyczaj są konsekwencją jakiejś choroby somatycznej. Dodatkowe reklamacje identyfikowane są aktywnie, według schematu, w określonej kolejności:

2.1 Narządy trawienne.

1. Uczucie suchości w ustach.

2. Obecność zwiększonego wydzielania śliny.

3. Pragnienie: ile płynów wypija dziennie?

4. Smak w ustach (kwaśny, gorzki, metaliczny, słodkawy itp.)

5. Żucie, połykanie i pochodzenie pokarmu: swobodne, bolesne, trudne. Przez jakie jedzenie nie przechodzi (stałe, płynne).

6. Krwawienie z jamy ustnej: samoistne, podczas mycia zębów, podczas spożywania twardych pokarmów, nieobecne.

7. Nieświeży oddech.

3. Reklamacje określające stan ogólny

Ogólne osłabienie, złe samopoczucie, nietypowe zmęczenie, podwyższona temperatura ciała, zmniejszona wydajność, utrata masy ciała (w jakim stopniu i przez jaki okres).

II.Historia obecnej choroby.

Występowanie, przebieg i rozwój obecnej choroby od momentu jej pierwszych objawów do chwili obecnej.

1. Kiedy, gdzie i w jakich okolicznościach wystąpiła choroba.

2. Z czym pacjent kojarzy swoją chorobę?

3. Początek choroby - ostry lub stopniowy.

4. Pierwsze objawy.

5. Szczegółowo, w porządku chronologicznym, opisano początkowe objawy choroby, ich dynamikę, pojawienie się nowych objawów, ich dalszy rozwój aż do momentu zgłoszenia się do poradni stomatologicznej terapeutycznej i rozpoczęcia bieżącego badania pacjenta. W przewlekłym przebiegu choroby konieczne jest poznanie częstotliwości zaostrzeń, przyczyn, które je powodują, związku pory roku lub innych czynników. Obecność lub brak postępu choroby w miarę pojawiania się zaostrzeń.

6. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne na podstawie wywiadu (stare zdjęcia RTG, zapisy w karcie ambulatoryjnej itp.). Jaka diagnoza została postawiona? Czas trwania i skuteczność dotychczasowego leczenia.

7. Charakterystyka okresu poprzedzającego złożenie wniosku do kliniki stomatologii leczniczej. Czy byłeś zarejestrowany w przychodni lub poddałeś się leczeniu profilaktycznemu (co i kiedy). Ostatnie zaostrzenie (w przypadku chorób przewlekłych), czas wystąpienia, objawy, wcześniejsze leczenie.

III.Historia życia pacjenta.

Celem tego etapu jest ustalenie związku choroby z czynnikami zewnętrznymi, warunkami życia i przebytymi chorobami.

1. Miejsce urodzenia.

2. Warunki materialne i życiowe w dzieciństwie (gdzie, jak i w jakich warunkach dorastał i rozwijał się, charakter żywienia itp.).

3. Historia zatrudnienia: kiedy rozpocząłeś pracę, charakter i warunki pracy, zagrożenia zawodowe w przeszłości i teraźniejszości. Późniejsze zmiany pracy i miejsca zamieszkania. Szczegółowy opis zawodu. Pracuj w pomieszczeniu lub na zewnątrz. Charakterystyka obszaru pracy (temperatura, jej wahania, przeciągi, wilgoć, oświetlenie, zapylenie, kontakt z substancjami szkodliwymi). Godziny pracy (praca dzienna, praca zmianowa, długość dnia pracy). Atmosfera psychologiczna w pracy i w domu, wykorzystanie weekendów i wakacji.

4. Aktualne warunki życia.

5. Charakter stosowanej diety (regularna czy nie, ile razy dziennie, w domu czy w jadalni), charakter przyjmowanego pożywienia (wystarczalność, uzależnienie od określonych pokarmów).

6. Zatrucia nawykowe: palenie (od jakiego wieku, liczba papierosów dziennie, co pali); picie alkoholu; inne złe nawyki

7. Przebyte choroby, urazy okolicy szczękowo-twarzowej oraz szczegółowy opis chorób przeszłych i współistniejących od wczesnego dzieciństwa aż do przyjęcia do poradni stomatologicznej leczniczej, ze wskazaniem roku choroby, czasu trwania i ciężkości powstałych powikłań oraz skuteczność leczenia. Osobne pytanie dotyczące przebytych chorób przenoszonych drogą płciową, gruźlicy, zapalenia wątroby.

8. Choroby najbliższych krewnych. Stan zdrowia lub przyczyna śmierci (wskazująca oczekiwaną długość życia) rodziców i innych bliskich krewnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na gruźlicę, nowotwory złośliwe, choroby układu sercowo-naczyniowego, kiłę, alkoholizm, choroby psychiczne i zaburzenia metaboliczne. Stwórz obraz genetyczny.

9. Tolerancja narkotyków. Reakcje alergiczne.

Informacje uzyskane z wywiadu są często kluczowe dla wyjaśnienia diagnozy. Należy podkreślić, że wywiad musi być aktywny, to znaczy lekarz musi celowo pytać pacjenta, a nie biernie go słuchać.

Dane z badania obiektywnego

Badanie obiektywne składa się z oględzin, palpacji, sondowania i opukiwania.

I. Inspekcja.

Podczas badania zwróć uwagę na:

1. Stan ogólny (dobry, zadowalający, umiarkowany, ciężki, bardzo ciężki).

2. Rodzaj budowy (normosteniczna, asteniczna, hipersteniczna).

3. Wyraz twarzy (spokojny, podekscytowany, obojętny, przypominający maskę, cierpiący).

4. Zachowanie pacjenta (towarzyski, spokojny, drażliwy, negatywny).

5. Obecność lub brak asymetrii.

6. Stan czerwonej obwódki warg i kącików ust.

7. Stopień otwarcia ust.

8. Mowa pacjenta (zrozumiała, niewyraźna)

9. Skóra i widoczne błony śluzowe:

• kolor (bladoróżowy, ciemny, czerwony, blady, żółtawy, cyjanotyczny, ziemisty, brązowy, ciemnobrązowy, brązowy (wskazać miejsca zabarwienia na widocznej skórze itp.);
• depigmentacja skóry (leukodermia), bielactwo;
• obrzęk (konsystencja, nasilenie i rozkład);
• turgor (elastyczność) skóry (normalny, zmniejszony);
• stopień wilgotności (normalny, wysoki, suchy). Stopień wilgoci w błonie śluzowej jamy ustnej;
• wysypki, wysypki (rumień, plamka, różyczka, grudka, krosta, pęcherz, łuski, strupy, pęknięcia, nadżerki, owrzodzenia, pajączki (ze wskazaniem ich lokalizacji);
• blizny (ich charakter i ruchliwość)
• guzy zewnętrzne (miasczaki, naczyniaki) – lokalizacja, konsystencja, wielkość.

10. Węzły chłonne:

• lokalizacja i liczba wyczuwalnych węzłów chłonnych: potylicznego, przyusznego, podżuchwowego, podbródkowego, szyjnego (przedniego, tylnego);
• ból przy palpacji;
• kształt (owalny, nieregularny okrągły);
• powierzchnia (gładka, wyboista);
• konsystencja (twarda, miękka, elastyczna, jednorodna, niejednorodna);
• przyspawane do skóry, otaczających włókien i ich mobilności między sobą;
• rozmiar (w mm);
• stan skóry nad nimi (kolor, temperatura itp.).

II. Plan i kolejność egzaminu ustnego.

Zdrowa osoba ma symetryczną twarz. Wargi są dość ruchliwe, górna nie sięga krawędzi tnących górnych przednich zębów o 2-3 mm. Otwieranie pyska i poruszanie szczękami jest swobodne. Węzły chłonne nie są powiększone. Właściwa błona śluzowa jamy ustnej jest bladoróżowa lub różowa, nie krwawi, ściśle przylega do zębów i jest bezbolesna.

Po ogólnym badaniu zewnętrznych części okolicy szczękowo-twarzowej bada się przedsionek jamy ustnej, a następnie stan uzębienia.

Badanie rozpoczyna się zwykle od prawej połowy górnej szczęki, następnie bada się jej lewą stronę, dolną szczękę po lewej; uzupełnij badanie po stronie prawej w okolicy zatrzonowej żuchwy.

Badając przedsionek jamy ustnej, zwróć uwagę na jego głębokość. Aby określić głębokość, zmierz odległość od krawędzi dziąsła do jego dna za pomocą wyskalowanego przyrządu. Przedsionek uważa się za płytki, jeśli jego głębokość nie przekracza 5 mm, średni - 8-10 mm, głęboki - więcej niż 10 mm.

Wędzidełko górnej i dolnej wargi jest przyczepione na normalnym poziomie. Podczas badania wędzidełka warg i języka zwraca się uwagę na ich anomalie oraz wysokość przyczepu.

Oceniając uzębienie, zwraca się uwagę na rodzaj zgryzu: ortognatyczny, prognatyczny, progyniczny, mikrognocja, prosty. Oddzielnie odnotowuje się równomierność zwarcia zębów oraz obecność anomalii zębowo-wyrostkowych, diastem i trzech.

Zęby ściśle przylegają do siebie i dzięki punktom styku tworzą jeden układ gnatodynamiczny. Podczas badania zębów stwierdza się obecność płytki nazębnej, wskazując jej kolor, odcień i lokalizację przebarwień, relief i ubytki szkliwa, obecność ognisk demineralizacji, ubytków próchnicowych i wypełnień.

III. Najpopularniejsze kliniczne systemy oznaczeń stomatologicznych.

1. Standardowy układ kwadratowo-cyfrowy Zygmandy-Palmer. Zapewnia podział układu zębowo-twarzowego (uzębienia) na 4 ćwiartki wzdłuż płaszczyzny strzałkowej i zgryzowej. Po zapisaniu na wykresie każdy ząb jest oznaczony graficznie wraz z kątem odpowiadającym położeniu zęba we wzorze.

Ta formuła nie jest używana. Jednakże badanie zębów/uzębienia przeprowadza się dokładnie w tej kolejności: od prawej górnej szczęki do prawej dolnej szczęki.

3. Podczas zapisywania na mapie każdy ząb jest oznaczony literami i cyframi w następującej kolejności: najpierw wskazana jest szczęka, następnie jej bok, numer zęba zgodnie z jego lokalizacją we wzorze.

5. Oznaczenia części jamy ustnej. W tym celu stosuje się kody zgodnie z przyjętymi zasadami KTO standardy:

01 - górna szczęka

02 - dolna szczęka

03 - 08 - sekstanty w jamie ustnej w następującej kolejności:

sekstans 03 - górne prawe tylne zęby

sekstans 04 - górne kły i siekacze

sekstans 05 - górne lewe tylne zęby

sekstans 06 - dolne lewe tylne zęby

sekstans 07 – dolne kły i siekacze

sekstans 08 - dolne prawe tylne zęby.

V. Oznaczenia różnych typów uszkodzeń zębów.

Oznaczenia te wpisuje się na mapie powyżej lub poniżej odpowiedniego zęba:

C - próchnica

P - zapalenie miazgi

Pt - zapalenie przyzębia

R - korzeń

F - fluoroza

G - hipoplazja

Cl - wada klinowata

O - brakujący ząb

K - sztuczna korona

Ja - sztuczny ząb

VI. Sondowanie.

Zabieg ten przeprowadza się za pomocą sondy stomatologicznej. Pozwala to ocenić charakter szkliwa i zidentyfikować na nim defekty. Sonda określa gęstość dna i ścian ubytku w twardych tkankach zębów, a także ich wrażliwość na ból. Sondowanie pozwala ocenić głębokość ubytku próchnicowego i stan jego krawędzi.

VII. Perkusja.

Metoda pozwala określić, czy w tkankach okołowierzchołkowych występuje proces zapalny, a także powikłania po wypełnieniu powierzchni proksymalnej zęba.

VIII. Palpacja.

Metodę tę stosuje się do wykrywania obrzęku, obecności nacieku na wyrostku zębodołowym lub wzdłuż fałdu przejściowego.

Dodatkowe metody badawcze

Aby postawić dokładną diagnozę i przeprowadzić diagnostykę różnicową chorób zębów, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych metod badawczych.

I. Ocena stanu higienicznego jamy ustnej.

Określenie poziomu higieny jamy ustnej odgrywa ważną rolę w diagnozowaniu i przewidywaniu skuteczności leczenia i działań profilaktycznych w stomatologii. Aby ocenić stan higieniczny jamy ustnej, zaleca się obliczenie następujących wskaźników higienicznych (IGPR).

1. Wskaźnik higieniczny Fiodorowa-Wołodkiny (zapisany na karcie: GI FV) wyrażony jest dwiema liczbami, które określają cechy ilościowe i jakościowe. Wskaźnik ten określa się na podstawie intensywności koloru powierzchni wargowej sześciu dolnych zębów przednich (roztworem błękitu metylenowego lub roztworem Pisareva-Schillera).

1.1. Ocena ilościowa dokonywana jest w systemie pięciopunktowym:

przebarwienie całej powierzchni zęba – 5 punktów,

3/4 powierzchni – 4 punkty,

1/2 powierzchni - 3 punkty,

1/4 powierzchni – 2 punkty,

brak przebarwień – 1 pkt.

Stan higieniczny uznaje się za dobry, przy wartości wskaźnika ilościowego 1,0 pkt, przy wartości 1,1-2,0 za zadowalający, a przy wartości 2,1-5,0 za niezadowalający.

1.2. Ocena jakościowa:

brak przebarwień – 1 pkt,

słabe barwienie – 2 punkty,

intensywna kolorystyka – 3 punkty.

Stan higieniczny ocenia się jako dobry przy wartości wskaźnika 1 pkt, przy wartości 2 jako dostateczny, przy wartości 3 jako niezadowalający.

2. Indeks Higieny Zielonej i Cynobrowej (zapisany na karcie: IG GV). Metodą autorów wyznacza się uproszczony wskaźnik higieny (OHI-S), na który składa się wskaźnik płytki nazębnej i wskaźnik kamienia nazębnego.

2.1. Wskaźnik płytki nazębnej wyznacza się i oblicza na podstawie intensywności zabarwienia powierzchni zębów: policzkowej – 16 i 26, wargowej – 11 i 31, językowej – 36 i 46. Ilościowa ocena wskaźnika dokonywana jest za pomocą trzech -system punktowy:

0 – brak barwienia;

1 punkt – płytka nazębna zajmuje nie więcej niż 1/3 powierzchni zęba;

2 punkty – płytka nazębna pokrywa więcej niż 1/3, ale nie więcej niż 2/3 powierzchni zęba;

3 punkty – płytka nazębna pokrywa ponad 2/3 powierzchni zęba.

2.2. Wskaźnik kamienia nazębnego określa się i oblicza na podstawie ilości twardych złogów naddziąsłowych i poddziąsłowych na tej samej grupie zębów: 16 i 26, 11 i 31, 36 i 46.

1 punkt – kamień naddziąsłowy stwierdza się na jednej powierzchni badanego zęba i zajmuje do 1/3 wysokości korony;

2 punkty – kamień naddziąsłowy pokrywa ząb ze wszystkich stron od 1/3 do 2/3 wysokości, a także w przypadku wykrycia cząstek kamienia poddziąsłowego;

3 punkty – w przypadku wykrycia znacznej ilości tkanki poddziąsłowej

kamień oraz w obecności kamienia naddziąsłowego zakrywającego koronę zęba na więcej niż 2/3 wysokości.

Łączony wskaźnik Green-Vermillion jest obliczany jako suma wskaźników płytki nazębnej i kamienia nazębnego. Każdy wskaźnik obliczany jest według wzoru:

Do środy = K i / n

Kcf - ogólny wskaźnik czystości zębów

K i - wskaźnik stopnia wybarwienia jednego zęba

n to liczba badanych zębów

Stan higieniczny uznaje się za dobry przy wartości wskaźnika 0,0, przy wartości 0,1-1,2 jako zadowalający, a przy wartości 1,3-3,0 jako niezadowalający.

Aby ocenić ten wskaźnik, barwi się powierzchnie przedsionkowe zębów 16, 11, 26, 31 oraz powierzchnie językowe zębów 36 i 46. Badaną powierzchnię zęba umownie dzieli się na 5 odcinków: centralny, przyśrodkowy, dystalny, środkowo-zgryzowy, środkowo-szyjkowy. Każdy odcinek oceniany jest w punktach:

0 punktów - brak plam

1 punkt - kolorystyka o dowolnej intensywności

Wskaźnik Efektywności Higienicznej oblicza się ze wzoru:

Stan higieniczny o wartości wskaźnika 0 ocenia się jako higieniczny doskonały, przy wartości wskaźnika 0,1-0,6 jako dobry, przy wartości wskaźnika 0,7-1,6 jako zadowalający, przy wartości wskaźnika powyżej 1,7 jako niezadowalający.

Określenie szybkości tworzenia odbywa się poprzez barwienie następujące powierzchnie zębów (ząb) roztworem Lugola. W pierwszej kolejności przeprowadza się kontrolowane oczyszczanie powierzchni badanych zębów. Następnie zęby bada się przez 4 dni, po czym ponownie barwi się powierzchnie tych samych zębów.

Stopień pokrycia tych powierzchni miękkim osadem ocenia się w pięciopunktowej skali. Różnica w szybkości wybarwienia roztworem Lugola na powierzchniach badanych zębów pomiędzy 4. a 1. dniem odzwierciedla szybkość jego powstawania.

Różnica ta, wyrażona poniżej 0,6 punktu, wskazuje na odporność zębów na próchnicę, a różnica powyżej 0,6 punktu wskazuje na podatność zębów na próchnicę.

II. Życiowe zabarwienie twardych tkanek zębów.

Technika polega na zwiększaniu przepuszczalności, w szczególności związków wielkocząsteczkowych. Przeznaczone do identyfikacji osób dotkniętych próchnicą we wczesnych stadiach jej rozwoju. W przypadku kontaktu z roztworami barwników w obszarach zdemineralizowanych tkanek twardych barwnik ulega sorpcji, natomiast tkanki niezmienione nie ulegają zabarwieniu. Jako barwnik zwykle stosuje się 2% wodny roztwór błękitu metylenowego.

Aby przygotować roztwór błękitu metylenowego, do kolby miarowej o pojemności 100 ml należy dodać 2 g barwnika i do kreski dodać wodę destylowaną.

Powierzchnię zębów poddaną badaniu dokładnie oczyszcza się z miękkich osadów nazębnych wacikiem zwilżonym 3% roztworem nadtlenku wodoru. Zęby izoluje się od śliny, suszy, a na przygotowaną powierzchnię szkliwa nakłada się waciki nasączone 2% roztworem błękitu metylenowego. Po 3 minutach barwnik usuwa się z powierzchni zęba za pomocą wacików lub płukania.

Według E.V. Borowski i P.A. Leus (1972) rozróżnia jasny, średni i wysoki stopień zabarwienia plam próchnicowych; odpowiada to podobnemu stopniowi aktywności demineralizacji szkliwa. Stosując gradacyjną dziesięciopolową skalę rastrową o różnych odcieniach koloru niebieskiego, intensywność barwy plam próchnicowych: najmniej zabarwiony pasek przyjmuje się jako 10%, a najbardziej nasycony - jako 100% (Aksamit L.A., 1974).

W celu określenia skuteczności leczenia próchnicy początkowej w dowolnych odstępach czasu przeprowadza się ponowne barwienie.

III. Określenie stanu funkcjonalnego szkliwa.

Stan funkcjonalny szkliwa można ocenić na podstawie składu twardych tkanek zębów, ich twardości, odporności na kwasy i innych wskaźników. W warunkach klinicznych coraz powszechniejsze stają się metody oceny odporności twardych tkanek zębów na działanie kwasów.

1. Test TER.

Najbardziej akceptowalną metodą jest V.R. Okuszko (1990). Kroplę 1 normalnego kwasu solnego o średnicy 2 mm nanosi się na powierzchnię środkowego górnego siekacza, przemywa wodą destylowaną i suszy. Po 5 sekundach kwas zmywa się wodą destylowaną i powierzchnię zęba suszy. Głębokość mikrodefektu wytrawiania szkliwa ocenia się na podstawie intensywności jego zabarwienia 1% roztworem błękitu metylenowego.

Wytrawiony obszar ma kolor niebieski. Stopień wybarwienia odzwierciedla głębokość uszkodzenia szkliwa i ocenia się go za pomocą standardowej niebieskiej skali drukarskiej. Im intensywniej zabarwiony jest wytrawiony obszar (od 40% wzwyż), tym mniejsza jest kwasoodporność szkliwa.

2. Test KOSRE (Kliniczna ocena szybkości remineralizacji wykwitów

Test ten ma na celu określenie odporności zębów na próchnicę (Ovrutsky G.D., Leontiev V.K., Redinova T.L. i in., 1989). Na podstawie oceny zarówno stanu szkliwa zębów, jak i właściwości remineralizujących śliny.

Powierzchnię szkliwa badanego zęba dokładnie oczyszcza się z płytki nazębnej szpatułką dentystyczną i 3% roztworem nadtlenku wodoru, a następnie suszy sprężonym powietrzem. Następnie dodaje się do niego kroplę buforu kwasu solnego o pH 0,3-0,6, zawsze w stałej objętości. Po 1 minucie roztwór demineralizujący usuwa się wacikiem. Na wytrawioną powierzchnię szkliwa zębów nakładamy również na 1 minutę wacik nasączony 2% roztworem błękitu metylenowego. Podatność szkliwa na działanie kwasu ocenia się na podstawie intensywności przebarwienia wytrawionej powierzchni szkliwa zębów. Po 1 dniu wytrawiony obszar szkliwa zębów zostaje ponownie wybarwiony bez wielokrotnego narażania na działanie roztworu demineralizującego. Jeśli wytrawiony obszar szkliwa zębów zostanie zabrudzony, procedurę tę powtarza się ponownie po 1 dniu. Utratę zdolności barwienia wytrawionego obszaru uważa się za całkowite przywrócenie jego składu mineralnego.

Bufor kwasowy jest roztworem demineralizującym. Aby go przygotować, weź 97 ml 1 normalnego kwasu solnego i 50 ml 1 normalnego chlorowodorku potasu, wymieszaj i doprowadź objętość do 200 ml wodą destylowaną. Aby uzyskać większą lepkość, do jednej części tego roztworu dodaje się jedną część gliceryny. Zwiększona lepkość pozwala na uzyskanie jego kropli przy stałym kontakcie z zębem i lepsze zatrzymanie go na powierzchni. Dla lepszej kontroli wizualnej płyn demineralizujący zabarwia się kwaśną fuksyną. W takim przypadku roztwór demineralizujący staje się czerwony.

Stopień podatności szkliwa zębów na działanie kwasu uwzględnia się procentowo, a zdolność śliny do remineralizacji oblicza się w dniach. Odporność ludzi na próchnicę charakteryzuje się niską podatnością szkliwa zębów na działanie kwasów (poniżej 40%) i dużą zdolnością remineralizującą śliny (od 24 godzin do 3 godzin). dni), a podatne na próchnicę charakteryzują się dużą podatnością szkliwa zębów na działanie kwasów (powyżej lub równą 40%) i niską zdolnością remineralizującą śliny (powyżej 3 dni).

IV. Wskaźnik intensywności uszkodzeń próchnicowych.

Intensywność próchnicy określa się na podstawie średniej liczby zębów próchnicowych na osobę. Intensywność oblicza się na podstawie wskaźnika KPU: K – próchnica, P – wypełnienia, U – zęby usunięte. W zależności od aktywności procesu próchnicowego WHO wyróżnia 5 stopni:

Intensywność próchnicy (ICU)
wskaźniki
		od 35 do 44 lat
bardzo niski
Niski
umiarkowany
wysoki
bardzo wysoko	6,6 lub więcej	16,3 lub więcej

W dzieciństwie, aby określić wdrożenie środków zapobiegawczych, zaleca się stosowanie metodologii T.F. Vinogradova, gdy intensywność próchnicy określa się na podstawie stopnia aktywności próchnicy za pomocą wskaźników KP (w okresie uzębienia tymczasowego), KPU + KP (w okresie uzębienia mieszanego) i KPU (w okresie uzębienia stałego).

• Pierwszy stopień aktywności próchnicowej (forma wyrównana) to stan zębów, w którym wskaźnik CP lub CP + CP lub CP nie przekracza średniego natężenia próchnicy odpowiadającego danej grupie wiekowej; Nie ma oznak ogniskowej demineralizacji i próchnicy początkowej, identyfikowanych specjalnymi metodami.
• Drugi stopień aktywności próchnicy (postać subkompensowana) to stan zębów, w którym intensywność próchnicy według wskaźników kp lub kpu + kp lub kp jest większa od średniej wartości natężenia dla danej grupy wiekowej o trzy odchylenia sygnału. Jednocześnie nie następuje aktywnie postępująca ogniskowa demineralizacja szkliwa i początkowe formy próchnicy.
• Trzeci stopień aktywności próchnicowej (postać zdekompensowana) to stan, w którym wskaźniki CP lub CP + CP lub wskaźnik CP przekraczają wartość maksymalną lub przy niższej wartości CP następuje aktywnie postępujące ogniska demineralizacji i próchnicy początkowej wykryty.

Zatem intensywność próchnicy w zależności od stopnia aktywności ocenia się za pomocą następujących wskaźników:

I stopień - indeks do 4 (odpłatny)

II stopień - indeks od 4 do 6 (subkompensowany)

V. Badania termometryczne.

Termometria określa reakcję tkanki zęba na działanie bodźców termicznych.

Nienaruszony ząb ze zdrową miazgą reaguje boleśnie na temperatury poniżej 5-10°C i powyżej 55-60°C.

Do sprawdzenia reakcji zęba na zimno można użyć zimnego sprężonego powietrza. Czasami jednak trudno jest określić, który ząb reaguje na bodziec termiczny.

Bardziej obiektywne jest wprowadzenie wacika zamoczonego wcześniej w zimnej lub gorącej wodzie do jamy próchnicowej lub przyłożenie go do zęba.

VI. Elektrodontometria (EOM).

Metodą tą określa się próg wrażliwości miazgi na prąd elektryczny, który odzwierciedla żywotność miazgi. Minimalny prąd powodujący podrażnienie tkanki nazywany jest progiem podrażnienia. Elektrodontometria jest szczególnie ważna w wykluczaniu powikłanej próchnicy. Metodę można również wykorzystać do sprawdzenia głębokości znieczulenia.

Badanie przeprowadza się z wrażliwych punktów: przy siekaczach od krawędzi tnącej, przy zębach przedtrzonowych i trzonowych od guzków.

Nienaruszony ząb reaguje na prądy o natężeniu od 2 do 6 μA. Wraz z rozwojem procesów patologicznych zmienia się próg podrażnienia (pobudliwość elektryczna). Kiedy próg czułości miazgi spada, wskaźniki cyfrowe rosną. Wyraźny spadek wrażliwości miazgi na 35 μA występuje w ostrej próchnicy głębokiej; do 70 µA miazga jest żywotna, a powyżej 100 µA następuje całkowita martwica miazgi. Każdy ząb bada się 2-3 razy, po czym oblicza się średnie natężenie prądu.

Metoda określania wrażliwości miazgi zębowej na prąd elektryczny jest dość pouczająca, należy jednak wziąć pod uwagę, że jej wykonanie może dać fałszywie ujemną reakcję w następujących przypadkach:

• w celu łagodzenia bólu zębów;
• jeśli pacjent jest pod wpływem leków przeciwbólowych, narkotyków, alkoholu lub środków uspokajających;
• z niepełnym wytworzeniem korzenia lub jego fizjologiczną resorpcją (w tych przypadkach zakończenia nerwowe miazgi nie są dostatecznie wykształcone lub znajdują się w fazie zwyrodnienia i reagują na znacznie większe natężenie prądu niż miazga zdrowego zęba);
• po niedawnym urazie zęba (w wyniku wstrząsu miazgi);
• w przypadku niedostatecznego kontaktu ze szkliwem (poprzez wypełnienie kompozytowe);
• z silnie zwapnionym kanałem.

Ponadto w niektórych przypadkach dochodzi do zmniejszenia pobudliwości elektrycznej w zębach nieuszkodzonych (w zębach mądrości, w zębach, które nie mają antagonistów zlokalizowanych poza łukiem, przy obecności petryfikacji w miazdze). Niedokładne odczyty elektroodontometrii mogą wynikać ze zmienności dopływu krwi do miazgi, fałszywej reakcji na skutek stymulacji zakończeń nerwowych w przyzębiu podczas martwicy miazgi. W zębach trzonowych możliwe jest połączenie żywej i martwej miazgi w różnych kanałach. Wyniki mogą nie być prawdziwe w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi, które nie są w stanie odpowiednio zareagować na łagodny ból.

Prawdopodobieństwo błędu można zmniejszyć, wykonując elektroodontometrię porównawczą, jednoczesne badanie zębów antymerowych i innych zębów oczywiście zdrowych, a także umieszczanie elektrod naprzemiennie na wszystkich guzkach badanego zęba żującego.

To badanie bezwzględnie przeciwwskazane! osób z wszczepionym rozrusznikiem serca.

VII. Transiluminacja.

Transiluminacja, polegająca na nierównej zdolności pochłaniania światła przez różne struktury, odbywa się poprzez przepuszczanie promieni światła poprzez „prześwietlanie” zęba od powierzchni podniebiennej lub językowej. Przejście światła przez twarde tkanki zębów i inne tkanki jamy ustnej jest określone przez prawa optyki mętnego ośrodka. Metoda opiera się na ocenie cieni, które pojawiają się, gdy przez ząb przechodzi zimna wiązka światła, nieszkodliwa dla organizmu. Transiluminacja jest szczególnie skuteczna przy oświetlaniu zębów jednokorzeniowych.

Badanie w promieniach przechodzącego światła pozwala wykryć oznaki uszkodzenia próchnicowego, w tym „ukryte” ubytki próchnicowe. W początkowych stadiach zmian chorobowych zwykle pojawiają się w postaci ziaren o różnej wielkości od szpiczastej do wielkości ziarna prosa i większych, o nierównych krawędziach od jasnej do ciemnej barwy. W zależności od lokalizacji ogniska próchnicowego początkowego zmienia się wzór transiluminacji. W przypadku próchnicy szczelinowej uzyskany obraz ukazuje ciemny, rozmyty cień, którego intensywność zależy od ciężkości bruzd; przy głębokich szczelinach cień jest ciemniejszy. Na powierzchniach proksymalnych dotknięte obszary mają charakterystyczne formacje cienia w postaci półkul brązowego światła, wyraźnie odgraniczone od zdrowej tkanki. Na powierzchni szyjnej i policzkowo-językowej (podniebiennej), a także na kopcach zębów żujących zmiany pojawiają się w postaci niewielkich zaciemnień, które pojawiają się na jasnym tle nienaruszonych twardych tkanek.

Dodatkowo stosując tę ​​metodę można wykryć obecność kamienia nazębnego w jamie zęba oraz ogniska poddziąsłowego odkładania się kamienia nazębnego.

VIII. Diagnostyka luminescencyjna.

Ta metoda wykorzystania promieniowania ultrafioletowego opiera się na działaniu luminescencji twardych tkanek zęba i jest przeznaczona do diagnostyki próchnicy początkowej.

Pod wpływem promieni ultrafioletowych następuje luminescencja tkanki zęba charakteryzująca się pojawieniem się delikatnej jasnozielonej barwy. Zdrowe zęby lśnią śnieżnobiałą bielą. Obszary hipoplazji dają intensywniejszy blask w porównaniu ze zdrowym szkliwem i nadają jasnozielony odcień. W obszarze ognisk demineralizacji, plam jasnych i pigmentowanych obserwuje się zauważalne wygaszenie luminescencji.

IX. Badanie rentgenowskie.

Stosuje się go, gdy istnieje podejrzenie powstania ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba oraz gdy zęby są blisko rozstawione, gdy ubytek tkanki twardej jest niedostępny do oględzin i sondowania. Metodę tę stosuje się przy wszelkich postaciach zapalenia miazgi, wierzchołkowego zapalenia przyzębia, a także do monitorowania wypełnienia kanałów korzeniowych po leczeniu oraz dynamicznego monitorowania wierzchołkowego ogniska zniszczenia.

Różnorodność metod badań rentgenowskich wymaga od lekarza dentysty możliwości wyboru metody, która dostarczy maksimum informacji o badanym pacjencie.

1. Tradycyjne metody badań rentgenowskich. Podstawą tradycyjnego badania rentgenowskiego w przypadku większości schorzeń zębów i przyzębia jest nadal badanie rentgenowskie wewnątrzustne. Metoda ta jest najprostsza i najmniej radioodporna, wykorzystuje aparaty rentgenowskie, gdzie obraz rejestrowany jest na kliszy. Obecnie istnieją 4 techniki radiografii wewnątrzustnej:

• radiografia tkanek okołowierzchołkowych w rzucie izometrycznym;
• radiografia ze zwiększonej ogniskowej z równoległą wiązką promieni;
• radiografia międzyzębowa;
• Rentgen w ukąszeniu.

2. Radiofizjografia. Do tej metody badawczej wykorzystuje się aparaty rentgenowskie z bezfilmowym systemem kontroli wizualnej. Nazywa się je stomatologiczną radiografią komputerową (DCR) lub radiofizjografią. W skład systemu IFR wchodzą czujniki dotykowe, które działają zgodnie z programem komputerowym sterującym przechwytywaniem i przechowywaniem obrazu. Radiofizjografia przewyższa konwencjonalną radiografię pod względem szybkości, jakości obrazu i zmniejszonej ekspozycji na promieniowanie. Program systemu SKR pozwala na manipulację powstałym obrazem:

• Powiększenie 4x lub większe, które pozwala zobaczyć drobne szczegóły;
• powiększenie lokalne, które pozwala na wyselekcjonowanie poszczególnych fragmentów;
• podkreślenie określonego obszaru;
• wyrównanie obrazu;
• obraz negatywny można przekształcić w pozytywny;
• barwnik w szerokiej gamie kolorystycznej, co pozwala określić gęstość tkaniny;
• zoptymalizować kontrast badanego obiektu;
• wytłoczyć obraz;
• przeprowadzić pseudoizometrię, czyli uzyskać obraz pseudoobjętościowy.

Program posiada również funkcję pomiaru obiektu, która pozwala na wykonanie niezbędnych pomiarów i wprowadzenie ich w postaci znaczników bezpośrednio na obrazie.

3. Radiografia panoramiczna. Metoda ta umożliwia jednoczesne uzyskanie na jednym obrazie szczegółowego obrazu całego uzębienia zarówno górnej, jak i dolnej szczęki. Takie prześwietlenie pozwala uzyskać znacznie większą ilość informacji.

4. Ortopantomografia. Tego typu badania opierają się na efekcie tomograficznym. Rezultatem jest szczegółowy obraz górnej i dolnej szczęki. Obszar badań obejmuje zwykle również dolne partie zatok szczękowych, stawy skroniowo-żuchwowe i dół skrzydłowo-podniebienny. Na podstawie obrazu łatwo ocenić stan uzębienia górnego i dolnego, ich relacje oraz zidentyfikować śródkostne formacje patologiczne. Z ortopantomogramu można obliczyć wskaźnik okołowierzchołkowy, które mogą mieć następujące wartości:

1 punkt – przyzębie wierzchołkowe normalne,

2 punkty – zmiany strukturalne kości wskazujące na

riapecal przyzębia, ale nietypowa dla niego,

3 punkty - zmiany strukturalne kości z pewnym ubytkiem

część mineralna, charakterystyczna dla części wierzchołkowej

riodonta,

4 punkty – wyraźnie widoczne oświecenie,

5 punktów – oświecenie z radykalnym rozprzestrzenianiem się współ-

ostateczne zmiany strukturalne.

X.Metody badań laboratoryjnych.

1. Oznaczanie pH płynu ustnego.

W celu oznaczenia pH pobiera się rano na czczo 20 ml płynu doustnego (mieszanki śliny).

Badanie pH przeprowadza się trzykrotnie, a następnie oblicza się średni wynik.

Spadek pH płynu ustnego wraz z przejściem na stronę kwaśną uważa się za oznakę aktywnej postępującej próchnicy.

Do badania pH płynu ustnego wykorzystano elektroniczny miernik pH.

2. Oznaczanie lepkości śliny.

Mieszankę śliny pobiera się po stymulacji poprzez spożycie 5 kropli roztworu 0,3 g pilokarpiny w 15 ml wody. Miejscową pilokarpinizację można również przeprowadzić wprowadzając do jamy ustnej na 10 minut niewielki wacik zwilżony 3-5 kroplami 1% roztworu pilokarpiny. Do badania należy pobrać 5 ml śliny pobranej bezpośrednio po pobraniu. Oprócz wiskozymetrii śliny przeprowadza się badanie wody.

Lepkość śliny ocenia się według wzoru:

t 1 — czas wiskozymetrii śliny

t 2 - czas wiskozymetrii wody

Średnia wartość V wynosi 1,46 z bardzo dużymi wahaniami od 1,06 do 3,98. Wartość V powyżej 1,46 jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym próchnicy.

Stosuje się wiskozymetr Oswalda z kapilarą o długości 10 cm i średnicy 0,4 mm. Aby uzyskać dokładne wyniki, przed dodaniem śliny do wiskozymetru zanurza się go w wodzie o temperaturze 37°C na 5 minut.

3. Oznaczanie aktywności lizozymu w ślinie.

Ślinę przyuszną i mieszaną pobiera się o tej samej porze dnia – rano. Wymieszaną ślinę pobierano poprzez wyplucie do probówek po wstępnym przepłukaniu jamy ustnej. Ślinę ślinianki przyusznej pobierano po stymulacji kwasem cytrynowym za pomocą specjalnego urządzenia zaproponowanego przez V.V. Gunchev i D.N. Khairullina (1981). Badaną ślinę rozcieńcza się buforem fosforanowym w stosunku 1:20, a wydzielinę małych gruczołów ślinowych w stosunku 1:200.

Aktywność lizozymu w ślinie mieszanej i ślinowej oznacza się metodą fotonefelometryczną według V.T. Dorofeychuk (1968).

3. Oznaczanie poziomu wydzielniczej immunoglobuliny A w ślinie.

Płytki szklane o wymiarach 9 x 12 cm pokrywa się jednolitą warstwą mieszaniny „3% agar + monospecyficzna surowica”. W warstwie agaru za pomocą stempla w odległości 15 mm wykonuje się otwory o średnicy 2 mm. Do dołków pierwszego rzędu napełniono 2 µl surowicy wzorcowej za pomocą mikrostrzykawki w rozcieńczeniach 1:2, 1:4, 1:8. Dołki kolejnych rzędów napełniono śliną testową. Płytki inkubuje się w wilgotnej komorze przez 24 godziny w temperaturze +4°C. Pod koniec reakcji mierzy się średnice pierścieni strącających. Zawartość immunoglobulin określono w odniesieniu do standardowej surowicy S-JgA wydzielniczej immunoglobuliny A.

Poziom wydzielniczej immunoglobuliny A (S-JgA) w mieszanej ślinie oznacza się metodą radialnej immunodyfuzji w żelu według Manchiniego (1965) przy użyciu surowicy monospecyficznej przeciwko ludzkiej immunoglobulinie wydzielniczej A produkowanej przez Instytut Fizyki Doświadczalnej. N.F. Gamaleja.

Obowiązkowe wpisy do dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego

Wypełnienie dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego wymaga ścisłego przestrzegania zarządzeń i instrukcji Ministra Zdrowia Republiki Tatarstanu.

W dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego znajdują się trzy wymagane wpisy.

Zgodnie z zarządzeniem Ministra Zdrowia Republiki Tadżykistanu nr 2 z dnia 10 stycznia 1995 r. wprowadzono formularz „Badanie pacjenta w kierunku kiły”. Podczas wypełniania tej wkładki

Zwrócono uwagę na charakterystyczne dolegliwości pacjenta. Badanie obiektywne polega na palpacji węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych. Szczególnie dokładnie oceniany jest stan błony śluzowej jamy ustnej, języka i warg. Obecność nadżerek, owrzodzeń i pęknięć w kącikach ust (zator) o nieznanej etiologii wymaga obowiązkowego skierowania pacjenta na badanie w kierunku kiły z odpowiednim wpisem w karcie.

Zgodnie z zarządzeniem Ministra Zdrowia Republiki Tadżykistanu nr 780 z dnia 18 sierpnia 2005 roku wprowadzono „Formularz badań profilaktycznych onkologicznych”. Szczególną uwagę zwraca się na stan warg, jamy ustnej i gardła, węzłów chłonnych i skóry. W przypadku podejrzenia nowotworu lub choroby przednowotworowej w odpowiedniej kolumnie umieszcza się znak „+”, po czym pacjent kierowany jest do placówki leczenia onkologicznego.

Wkładka „Dozymetryczny monitoring promieniowania jonizującego pacjenta” rejestruje dawki promieniowania podczas badań RTG zębów i szczęk. Formularz ten został opracowany w oparciu o arkusz rejestracji obciążeń dawką pacjenta podczas badań RTG, zgodny z wymaganiami SaNPin 2.6.1.1192-03.

Rejestracja prawna relacji pomiędzy instytucją (lekarzem) a pacjentem

Po zakończeniu badania pacjenta stomatologicznego ustala się diagnozę choroby, która powinna być jak najbardziej kompletna. W tym przypadku każdy z zapisów diagnozy jest uzasadniony.

Takie podejście pozwala zbudować spójny system kompleksowego leczenia pacjenta, uwzględniający wszystkie czynniki wpływające zarówno na wystąpienie i rozwój tej choroby, jak i jej przebieg i rokowanie.

Rozpoznanie wpisywane jest do dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego wraz z wyjaśnieniem możliwych następstw choroby. Plan leczenia jest szczegółowo wyjaśniany pacjentowi, wskazując środki i metody leczenia. Jeśli są dostępne, można zaproponować alternatywne metody leczenia. Czas leczenia i późniejszej rehabilitacji tej patologii omówiono osobno.

Pacjent ma prawo zadecydować, czy zgadza się, czy nie z zaproponowanym mu planem leczenia, o czym dokonuje się stosownej adnotacji w dokumentacji medycznej.

Świadoma dobrowolna pisemna zgodana interwencję medyczną

Dobrowolna pisemna zgoda opiera się na ustawie „Podstawy ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli”, która została przyjęta przez Dumę Państwową Federacji Rosyjskiej w dniu 22 lipca 1993 r. Nr 5487-1, art. 32.

Zalecenia metodologiczne Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Rosji z dnia 27 października 1999 r. nr 5470/30-ZI określają, że formę zgody pacjenta na interwencję medyczną może określić kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub organ terytorialny Opieki Zdrowotnej Administracja podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

Niepowodzenie papacjent z interwencji medycznej

Odmowa interwencji medycznej jest przewidziana w ustawie „Podstawy ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli”, przyjętej przez Dumę Państwową Federacji Rosyjskiej 22 lipca 1993 r. Nr 5487- 1, art. 33.

Zalecenia metodologiczne Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Rosji z dnia 27 października 1999 r. Nr 5470/30-ZI określają, że formę odmowy pacjenta interwencji medycznej może określić kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub organ terytorialny Administracja Opieki Zdrowotnej podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej. Opcjonalnie oferowany jest formularz odmowy zgodnie z Kancelarią Prawną Miasta Moskwy.

V.Yu. Chitrow,NI Shaimieva, A.Kh. Grekov, S.M. Krivonos,

N.V. Berezyna, I.T. Musin, Yu.L. Nikoszyna

Obecna forma 043y została opracowana, zatwierdzona i wprowadzona do obiegu 4 października 1980 roku. Organem, który zatwierdził dokument, jest Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Formularz stosowany jest przez ambulatoryjne placówki stomatologiczne jako główny dokument księgowy służący do ewidencjonowania danych o pacjentach i postępie leczenia.

Formularz karty pacjenta dentystycznego 043 jest wydawany wszystkim obywatelom szukającym pomocy. Dokument istnieje w jednym egzemplarzu dla każdego pacjenta. Liczba specjalistów, którzy brali udział w leczeniu pacjenta, nie ma znaczenia. Wszystkie dane są zebrane na jednej karcie.

Formularz karty 043 y produkowany jest w formacie A5. Jest to notatnik, który zawiera stronę tytułową oraz strony z gotowymi kolumnami do wprowadzania danych. Formularz zawiera umowę o świadczenie usług stomatologicznych, którą pacjent musi podpisać po zapoznaniu się z treścią umowy. Strona tytułowa musi zawierać dokładną pełną nazwę instytucji. Każda karta ma swój niepowtarzalny, indywidualny numer.

Formularz karty pacjenta dentystycznego 043 musi zawierać dane paszportowe pacjenta. Arkusz ten wypełnia się w punkcie rejestracyjnym. Podstawą są dokumenty potwierdzające tożsamość wnioskodawcy. Pacjent wprowadza do karty informacje o swoim stanie zdrowia.

Informacja o stanie zdrowia powinna uwzględniać tak ważne parametry, jak obecność alergii, grupa krwi i czynnik Rh, przewlekłe choroby narządów wewnętrznych, istniejące urazy głowy, aktualnie przyjmowane leki itp. Niezwykle ważne jest podanie jak największej ilości informacji. Pomoże to specjalistom wybrać najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leczenie.

Diagnostyka chorób zębów i jamy ustnej może obejmować zarówno badanie wizualne, jak i badanie rentgenowskie. Użycie aparatu rentgenowskiego wiąże się z narażeniem pacjenta na promieniowanie. Otrzymaną dawkę promieniowania należy również zapisać w karcie.

Strony z wynikami badań, danymi dotyczącymi diagnozy i postępu leczenia wypełniają specjaliści wykonujący odpowiednie procedury. Pacjent musi udokumentować zgodę na badanie i plan leczenia.

Ważną cechą wypełnienia formularza jest możliwość wpisania nazw leków w języku łacińskim. Pozostałe informacje wprowadzane są wyłącznie w języku rosyjskim. Tekst wpisany odręcznie musi być czytelny. Poprawki potwierdzane są podpisem.

Karta medyczna 043y jest własnością kliniki.

Zgodnie z instrukcją karta dentystyczna nr 043 nie jest wydawana osobiście. Ten dokument prawny można wykorzystać w przypadku sporu sądowego lub roszczeń pacjenta. W ambulatoryjnej placówce stomatologicznej karta jest przechowywana przez 5 lat. Po tym okresie formularz trafia do archiwum organizacji. Okres przechowywania archiwalnego wynosi 75 lat.

W przeciwieństwie do większości uznanych form formularzy medycznych, formularz 043 ma charakter doradczy. Formularz może być uzupełniany i dostosowywany do potrzeb konkretnej placówki medycznej. W drukarni City Blank istnieje możliwość zamówienia takiej korekty formatu, z uwzględnieniem wszystkich wymagań klienta.

Dokument można skracać, uzupełniać i dostosowywać łamami. Aby zachować funkcje ochronne dokumentu, nie zaleca się wykluczania ważnych punktów formularza, na przykład umowy o zgodę na świadczenie usług, danych dotyczących podstawowej diagnozy. Kompletność danych potwierdza jakość świadczonych usług.

Dokumentację medyczną pacjenta stomatologicznego możesz kupić w pojedynczym egzemplarzu lub w partii o wymaganej objętości. W przypadku instytucji w Moskwie i regionie moskiewskim możliwa jest dostawa kurierem. Formularze niestandardowe drukowane są po ostatecznej akceptacji.

Standardy projektowania kart (Moskwa)

1). Próchnica średnia:

Dolegliwości: krótkotrwały ból wywołany zimnym, słodkim jedzeniem.....(forma zęba)

Obiektywnie: na…..(imię) powierzchni…..(wzór zęba) jest próchnicowa

ubytek.....Klasa czarna, wykonany ze zmiękczonej zębiny. Sondowanie jest bolesne wzdłuż granicy zębiny i szkliwa. Krótkotrwały ból spowodowany bodźcami temperaturowymi. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: w znieczuleniu miejscowym (................................. (imię)) i

Powstaje znieczulenie infiltracyjne (przewodzeniowe) (…… (imię)).

i ubytek leczono lekami. ….(opis

manipulacje - wypełnienie (liczba powierzchni). renowacja, zakładka itp. z nazwą materiału i oznaczeniem koloru)

2).Głęboka próchnica:

Dolegliwości: obecność ubytku próchnicowego, wnikanie pokarmu, krótkotrwały ból wywołany przeziębieniem w.....(wzór zęba).

Obiektywnie: na….(imię) powierzchni…(wzór zęba) znajduje się ubytek próchnicowy,…..według Blacka wypełniony rozmiękczoną zębiną. Sondowanie jest lekko bolesne na całym dnie ubytku próchnicowego. Krótkotrwały ból spowodowany bodźcami temperaturowymi. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (.... (imię)) i

Tworzy się znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (….. (nazwa)).

i ubytek leczono lekami. Podkładka medyczna.. (imię i nazwisko).

Uszczelka izolacyjna…. (Nazwa). (opis wykonanych manipulacji - wypełnienie, renowacja, intarsja itp., z nazwą materiału i wskazaniem koloru). Szlifowanie,

polerowanie

3). Zaostrzenie przewlekłego zapalenia miazgi.

Dolegliwości: Pulsujący, długotrwały ból, nasilany pod wpływem bodźców temperaturowych w... (wzór zęba). Nocny ból.

Obiektywnie: na…. (nazwa) powierzchnia...(wzór zęba) jama próchnicowa wypełniona zmiękczoną zębiną, resztki wypełnienia, resztki jedzenia. Sondowanie jest w pewnym momencie bardzo bolesne. Po zbadaniu miazga krwawi. Bodźce temperaturowe powodują ostry, śladowy ból. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym….(imię) i

przy znieczuleniu nasiękowym (przewodzącym)….. (imię) otwiera się jama zęba. Amputacja, wytępienie. Leczenie kanałowe odbywa się mechanicznie i leczniczo. Długość (mm).... ISO..... Uszczelnione (opis materiałów i technologii)

Druga wizyta: Żadnych skarg

Obróbka: ....(opis manipulacji, sworzeń, uszczelka, wypełnienie, renowacja, zakładka wskazująca materiały i kolor)

4). Przewlekłe włókniste zapalenie miazgi.

Dolegliwości: obecność ubytku próchnicowego, okresowe, samoistne bóle w... (wzór zęba).

Obiektywnie: Na powierzchni...(nazwa)...(wzór zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba. Sondowanie jest lekko bolesne. Podczas badania miazgi krwawi. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym...(imię) i nasiękowym (przewodzącym)...(imię) następuje otwarcie jamy zęba. Amputacja, wytępienie. Leczenie kanałowe odbywa się mechanicznie i leczniczo. Długość (mm).... ISO..... Uszczelnione....(opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG: kanał korzeniowy zostaje wypełniony równomiernie i szczelnie na całej długości, aż do otworu fizjologicznego. Tymczasowy bandaż.

Druga wizyta:

Bez zarzutów.

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna.

Obróbka: ... (Opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, wskazanie materiałów i koloru)

5). Przewlekłe zgorzelinowe zapalenie miazgi.

Dolegliwości: Ból wywołany gorącymi pokarmami, obecność próchnicy w... (wzór zęba)

Obiektywnie: na... (imię) powierzchni....(wzór zęba) jest głęboko próchnicowy

wnęka wypełniona szarą zawartością, łącząca się z jamą zęba.

Sondowanie kanałów korzeniowych jest bolesne.

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym...(imię) i nasiękowym (przewodzącym)...(imię) następuje otwarcie jamy zęba. Amputacja, wytępienie. Leczenie kanałowe odbywa się mechanicznie i leczniczo. Długość (mm)....ISO.....uszczelnione..

.(opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG: kanał korzeniowy zostaje wypełniony równomiernie i szczelnie na całej długości, aż do otworu fizjologicznego. Tymczasowy bandaż.

Druga wizyta:

Bez zarzutów

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka:...(opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, wskazanie materiałów i koloru)

6).Przewlekłe przerostowe zapalenie miazgi.

Dolegliwości: Łagodny ból wywołany bodźcami mechanicznymi, krwawienie

...(wzór zęba).

Obiektywnie: Na powierzchni (imię)...(wzór zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa wypełniona tkanką ziarninową. Podczas sondowania miazga jest lekko bolesna i krwawi.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i

Znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (nazwa) otwiera jamę zęba. Amputacja, wytępienie. Kanały korzeniowe są leczone mechanicznie i leczniczo. Długość (mm).... ISO..... uszczelnione (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG: Kanał korzeniowy wypełnia się równomiernie i szczelnie na całej długości, aż do otworu fizjologicznego. Tymczasowy bandaż.

Druga wizyta:

bez zarzutów

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: .(opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, odbudowa, wkładka, wskazanie materiałów i koloru)

7). Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia.

Skargi na ciągły ból nasilający się podczas gryzienia, uczucie „przerośniętego zęba”.

Obiektywnie: na powierzchni (nazwa)....(wzór zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa, łącząca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest zdecydowanie pozytywna.

Znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (nazwa) otwiera jamę zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Leczenie kanałowe odbywa się mechanicznie i leczniczo. Długość (mm).... ISO.... Tymczasowe

Druga wizyta:

Bez zarzutów.

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i nasiękowym (przewodzącym) (nazwa), zdjęcie tymczasowego opatrunku. Leczenie zachowawcze kanałów korzeniowych. Wypełnienie kanałów korzeniowych (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG. Kanał korzeniowy wypełnia się równomiernie i szczelnie na całej długości, aż do otworu fizjologicznego. Tymczasowy bandaż.

Trzecia wizyta:

Bez zarzutów

Obiektywnie: Tymczasowy bandaż jest zachowany. Opukiwanie jest negatywne.

Obróbka: (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, wskazanie materiałów i koloru)

8).Przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia.

Dolegliwości: obecność próchnicy w... (formuła zęba) przy spożyciu pokarmu.

Obiektywnie: na powierzchni (nazwa)....(wzór zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa, łącząca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest negatywna. Nie ma bólu spowodowanego bodźcami temperaturowymi.

RVG: poszerzenie luki przyzębnej.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i

Znieczulenie infiltracyjne (przewodzące) (nazwa) otwiera jamę zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Leczenie kanałowe odbywa się mechanicznie i leczniczo. Długość (mm).... ISO... Bandaż tymczasowy.

Druga wizyta.

bez zarzutów.

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i

znieczulenie infiltracyjne (przewodzeniowe) (nazwa) usunięcie tymczasowego bandaża. Leczenie zachowawcze kanałów korzeniowych. Źródło

Kanały są uszczelnione (opis materiałów i technologii). Kontrola RVG. Kanał korzeniowy wypełnia się równomiernie i szczelnie na całej długości, aż do otworu fizjologicznego. Tymczasowy bandaż.

Trzecia wizyta:

bez zarzutów

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: (opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, wkładka, wskazanie materiałów i koloru)

9).Przewlekłe ziarninujące zapalenie przyzębia.

Dolegliwości: Obecność ubytku próchnicowego w.... (formuła zęba), wnikanie pokarmu

Obiektywnie: na powierzchni (nazwa) (formuła zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest negatywna. Nie ma bólu spowodowanego bodźcami temperaturowymi.

RVG: rozszerzenie szczeliny przyzębnej, w obszarze wierzchołka (którego korzenia) ognisko zniszczenia o niejasnych konturach.

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym (nazwa) i nasiękowym (przewodzącym) (nazwa) następuje otwarcie jamy zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Kanały korzeniowe są leczone mechanicznie i leczniczo. Długość (łom).... ISO.... Tymczasowe

Druga wizyta:

bez zarzutów.

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna. Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i nasiękowym (przewodzącym) (nazwa). Usunięcie tymczasowego bandaża. Leczenie zachowawcze kanałów korzeniowych. Zamykanie kanałów korzeniowych.......(opis materiałów i technologii)

Kontrola RVG: kanał korzeniowy wypełnia się równomiernie i szczelnie na całej długości aż do otworu fizjologicznego, opatrunek tymczasowy.

Trzecia wizyta:

bez zarzutów

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: ..(opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, odbudowa, wkładka, wskazanie materiałów i koloru)

10).Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia.

Dolegliwości: Obecność ubytku próchnicowego w...(forma zęba) przedostawaniu się pokarmu.

Obiektywnie: na (nazwa) powierzchni... (wzór zęba), głęboka próchnica

jama łącząca się z jamą zęba. Sondowanie jest bezbolesne. Perkusja jest negatywna. Nie ma bólu spowodowanego bodźcami temperaturowymi.

RVG: Poszerzenie szczeliny przyzębnej w okolicy wierzchołka.... (które

korzeń) ognisko zniszczenia o wyraźnych konturach o średnicy .. (mm)

Leczenie: W znieczuleniu aplikacyjnym......(imię) i infiltracyjnym (przewodnictwo)....(imię) następuje otwarcie jamy zęba. Ewakuacja treści z kanału korzeniowego. Kanały korzeniowe są leczone mechanicznie i leczniczo. Długość (mm)....ISO.bandaż tymczasowy.

Druga wizyta:

bez zarzutów.

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna.

Leczenie: W znieczuleniu miejscowym (nazwa) i

znieczulenie infiltracyjne (przewodzeniowe) (nazwa) zdjęcie tymczasowego opatrunku. Leczenie kanałowe korzeni. Źródło

Kanały są uszczelnione (opis materiałów i technologii).

Kontrola RVG. Kanał korzeniowy wypełnia się równomiernie i szczelnie na całej długości, aż do otworu fizjologicznego.

Trzecia wizyta:

bez zarzutów

Obiektywnie: opatrunek tymczasowy został zachowany. Perkusja jest negatywna. Obróbka: .....(opis manipulacji: szpilka, uszczelka, wypełnienie, renowacja, zakładka wskazująca materiały i kolor)

Przeciętna próchnica

uskarżanie się : na obecność próchnicy w okolicy…………… szybko ustępujący ból spowodowany chemicznymi środkami drażniącymi.

Sf/ lok . : w okolicy …………… znajduje się ubytek próchnicowy średniej głębokości z rozmiękczoną pigmentowaną zębiną, sondowanie granicy szkliwo-zębina jest bolesne.

Głęboka próchnica

uskarżanie się :: na obecność ubytku próchnicowego w okolicy ……………, ból wywołany podrażnieniami chemicznymi i termicznymi, szybko ustępujący po usunięciu czynnika drażniącego.

Sf/1os.: w okolicy …………… występuje głęboka ubytek próchnicowy z rozmiękczoną pigmentowaną zębiną, sondowanie jest bolesne w okolicy dna ubytku, reakcja na stymulację termiczną jest pozytywna i szybko mija.

Przewlekłe zapalenie miazgi

uskarżanie się : na obecność próchnicy w okolicy ……………, ból wywołany podrażnieniami termicznymi oraz przedostawanie się pokarmu do jamy próchnicowej.

Sf/1os.: W okolicy …………… znajduje się głęboka jama próchnicowa wypełniona zmiękczoną pigmentowaną zębiną, sondowanie jest bolesne w okolicy dna ubytku próchnicowego. Sondowanie ujawniło odsłonięty róg miazgi. Reakcja na bodźce termiczne jest pozytywna.

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia miazgi

uskarżanie się : w przypadku samoistnego napadowego bólu nocnego po napromieniowaniu okolicy ……………. Z wywiadu: wcześniej występowały bóle o charakterze samoistnym.

Sf/1os.: .: W okolicy …………… znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba. sondowanie jest mocno bolesne. Reakcja na bodźce termiczne jest pozytywna, kolor zęba nie ulega zmianie.

Obserwuje się przewlekłe włókniste zapalenie przyzębia

uskarżanie się : na obecność głębokiej próchnicy w okolicy…………… Z wywiadu: czasami charakteryzuje się lekkim bólem podczas gryzienia.

Sf/1os.: W okolicy …………… znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba. sondowanie wejścia do jamy jest bezbolesne, opukiwanie jest bezbolesne. ząb jest przebarwiony. Na Rg: poszerzenie szczeliny przyzębnej w okolicy wierzchołka korzenia.

Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie przyzębia

uskarżanie się : na obecność głębokiej próchnicy w okolicy …………… Zmiana koloru zęba. Z wywiadu: czasami występuje wrażliwość szczęki i lekki ból podczas gryzienia.

Sf/1os.: W okolicy: …………… głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba. Sondowanie wejścia do jamy nie jest bolesne. Podczas badania palpacyjnego dziąsła, c

Występuje bolesne wysuszenie powierzchni przedsionkowej. Uderz lekko

bolesny. Na Rg: w okolicy wierzchołka korzenia wyraźnie zaznaczone, okrągłe wgłębienia tkanki kostnej o wielkości …….

Przewlekłe ziarninujące zapalenie przyzębia

uskarżanie się : na obecność głębokiej próchnicy w okolicy ……………. Z wywiadu wynika sporadyczny ból przy gryzieniu, okresowe powstawanie przetoki w okolicy…..

Sf/1os.: W okolicy……………głębokiej jamy próchnicowej łączącej się z jamą zęba. Ząb jest przebarwiony. Sondowanie jest bezbolesne. Opukiwanie jest lekko bolesne. Na błonie śluzowej okolicy………… znajduje się przetoka z przedziałami ropnymi. Na Rg: w obszarze wierzchołka korzenia ognisko zniszczenia tkanki kostnej o skorodowanych konturach.

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

uskarżanie się : na bolący ból w okolicy……………Ostry ból podczas gryzienia zęba.

Sf/1os.: .: W okolicy …………… znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba. badanie jest bezbolesne. Opukiwanie jest bardzo bolesne. Śluz w

okolica…………… przekrwiona, lekko opuchnięta. Rg zgodnie z formularzem.

OPCJE ZAPISANIA HISTORII CHOROBY PACJENTÓW, KTÓRYM ZALECA SIĘ WYRUKOWANIE ZĘBA I INNE MANIPULACJE CHIRURGICZNE

^

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

Przykład 1.

Skargi na ból górnej szczęki po lewej stronie, ból w wieku 27 lat podczas gryzienia.

Historia choroby. 27 był wcześniej leczony, okresowo dokuczał. Dwa dni temu 27 znów zachorowała, pojawił się ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, ból przy gryzieniu 27 nasilił się. Historia grypy.

Zmiany lokalne. Podczas egzaminu zewnętrznego nie następuje żadna zmiana. Węzły chłonne podżuchwowe po lewej stronie nieznacznie powiększone, przy badaniu palpacyjnym bezbolesne. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 27 pod plombą, zmienia się kolor, opukiwanie jest bolesne. W obszarze wierzchołka korzeni 27 stwierdza się niewielki obrzęk błony śluzowej dziąseł po stronie przedsionkowej; palpacja tego obszaru jest lekko bolesna. Na zdjęciu RTG 27 korzeń podniebienny jest przyklejony do wierzchołka, korzenie policzkowe są wypełnione do 1/2 ich długości. Na wierzchołku korzenia policzkowego przedniego dochodzi do ubytku tkanki kostnej o niejasnych konturach.

Diagnoza: „zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia 27 zęba”.

A) W znieczuleniu przewodowo-podniebiennym 2% roztworem nowokainy – 5 mm lub 1% roztworem trimekany – 5 mm plus 0,1% chlorowodorku adrenaliny – 2 krople (lub bez), wykonano ekstrakcję (określ ząb), łyżeczkowanie zębodołu; dziura wypełniona skrzepem krwi.

B) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wpis powyżej, wskazują na obecność adrenaliny), wykonano usunięcie (18, 17, 16, 26, 27, 28), łyżeczkowanie otworu; dziura wypełniona skrzepem krwi.

B) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wpis powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (15, 14, 24, 25). Łyżeczkowanie oczodołu, oczodoły zostały wypełnione skrzepami krwi.

D) W znieczuleniu podoczodołowym i podniebiennym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie ( 15, 14, 24, 25).

E) W znieczuleniu nasiękowym i ciętym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

E) W znieczuleniu podoczodołowym i siecznym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.
^

Ostre ropne zapalenie przyzębia

Przykład 2.

Skargi na ból w okolicy 32, promieniujący do ucha, ból przy nagryzaniu 32, uczucie „przerośniętego” zęba. Stan ogólny zadowalający; przebyte choroby: zapalenie płuc, infekcje wieku dziecięcego.

Historia choroby. Około rok temu ból pojawił się po raz pierwszy w wieku 32 lat i był szczególnie dokuczliwy w nocy. Pacjent nie zgłosił się do lekarza; stopniowo ból ustępował. Około 32 dni temu ból pojawił się ponownie; skonsultował się z lekarzem.

Zmiany lokalne. Po badaniu zewnętrznym nie ma żadnych zmian. Podbródkowe węzły chłonne są nieznacznie powiększone i bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej 32 - znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba, jest ruchoma, opukiwanie jest bolesne. Błona śluzowa dziąseł w okolicy 32 jest lekko przekrwiona i opuchnięta. Na zdjęciu RTG 32 brak zmian.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie przyzębia 32”.

A) W znieczuleniu żuchwy i nasiękowym (patrz środki znieczulające powyżej, należy wskazać obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (określ ząb) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; łyżeczkowanie otworów, zostają one ściśnięte i wypełnione skrzepami krwi.

B) W znieczuleniu torusalnym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

C) W obustronnym znieczuleniu żuchwy (patrz środki znieczulające powyżej) usunięto 42, 41, 31, 32 poprzez łyżeczkowanie otworu, który został uciśnięty i wypełniony skrzepem krwi.

D) W znieczuleniu nasiękowym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) 43, 42, 41, 31, 32, 33 usunięto poprzez wyłyżeczkowanie otworu, który został uciśnięty i wypełniony skrzepem krwi.

^

Ostre ropne zapalenie okostnej

Przykład 3.

Skargi na obrzęk prawego policzka, ból w tym obszarze, podwyższoną temperaturę ciała.

Choroby przebyte i współistniejące: wrzód dwunastnicy, zapalenie jelita grubego.

Historia choroby. Pięć dni temu ból pojawił się przy 13; dwa dni później pojawił się obrzęk w okolicy dziąseł, a następnie w okolicy policzka. Pacjent nie zgłosił się do lekarza, przyłożył do policzka okładkę rozgrzewającą, wziął ciepłe wewnątrzustne kąpiele sodowe i zażył leki przeciwbólowe, jednak ból nasilił się, nasilił się obrzęk i pacjent zgłosił się do lekarza.

Zmiany lokalne. Badanie zewnętrzne ujawnia naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku w obszarze policzkowym i podoczodołowym po prawej stronie. Skóra na nim nie zmienia koloru, fałduje się bezboleśnie. Węzły chłonne podżuchwowe po prawej stronie są powiększone, zagęszczone i lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 13 - korona zniszczona, opukiwanie jest umiarkowanie bolesne, ruchliwość II – III stopnia. Spod brzegu dziąsła wypływa ropa. Fałd przejściowy w okolicy 14, 13, 12 znacznie się uwypukla, jest bolesny przy badaniu palpacyjnym i stwierdza się fluktuację.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po prawej stronie w okolicy 14, 13, 12 zębów”

Przykład 4.

Skargi na obrzęk dolnej wargi i brody rozprzestrzeniający się do górnej części podbródka; ostry ból w przedniej części żuchwy, ogólne osłabienie, brak apetytu; temperatura ciała 37,6 ºС.

Historia choroby. Po hipotermii tydzień temu pojawił się ból samoistny w leczonej wcześniej 41-tce, ból przy gryzieniu. Trzeciego dnia od wystąpienia choroby ból zęba znacznie się zmniejszył, pojawił się jednak obrzęk tkanek miękkich wargi dolnej, który stopniowo narastał. Chory nie był leczony, zgłosił się do kliniki w 4. dobie choroby.

Choroby przebyte i współistniejące: grypa, ból gardła, nietolerancja penicyliny.

Zmiany lokalne. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk dolnej wargi i brody, jej tkanki miękkie nie zmieniają koloru i są swobodnie fałdowane. Podbródkowe węzły chłonne są nieznacznie powiększone i lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Otwarcie ust nie jest trudne. W jamie ustnej: fałd przejściowy w okolicy 42, 41, 31, 32, 33 jest wygładzony, błona śluzowa jest obrzęknięta i przekrwiona. W badaniu palpacyjnym stwierdza się bolesny naciek w tej okolicy i pozytywny objaw fluktuacji. Korona 41 jest częściowo zniszczona, opukiwanie jest lekko bolesne, ruchliwość I stopnia. Perkusja 42, 41, 31, 32, 33 jest bezbolesna.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej żuchwy w okolicy 42, 41, 31, 32”.

^ Zapis interwencji chirurgicznej z powodu ostrego ropnego zapalenia okostnej szczęk

W znieczuleniu nasiękowym (lub przewodowym – w tym przypadku określ jakie) (patrz znieczulenie powyżej, wskaż obecność adrenaliny) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(określ w obrębie jakich zębów) długość do kości 3 cm (2 cm). Uzyskano ropę. Ranę osuszono za pomocą gumowego paska. Przepisane (wskazać leki przepisane pacjentowi i ich dawkowanie).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _________, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Wygląd ______do ubierania.

^

Wpis do dzienniczka po otwarciu ropnia podokostnowego w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęki

Stan pacjenta jest zadowalający. Następuje poprawa (lub pogorszenie lub brak zmian). Ból w okolicy szczęki zmniejszył się (lub wzrósł, pozostaje taki sam). Zmniejszył się obrzęk tkanek okołoszczękowych, a z rany w jamie ustnej wydobywa się niewielka ilość ropy. Ranę wzdłuż fałdu przejściowego szczęki przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru i roztworem furatsiliny w rozcieńczeniu 1:5000. Do rany wkłada się gumowy pasek (lub ranę opróżnia się za pomocą gumowego paska)

Przykład 5.

Skargi na ból w okolicy podniebienia twardego po lewej stronie o pulsującym charakterze i obecność obrzęku na podniebieniu twardym. Ból nasila się przy dotknięciu języka obrzękiem.

Historia choroby. Trzy dni temu pojawił się ból w leczonej wcześniej 24-tce, ból przy nagryzaniu i uczucie „przerośniętego zęba”. Następnie ból zęba zmniejszył się, ale na podniebieniu twardym pojawił się bolesny obrzęk, który stopniowo się powiększał.

Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie tętnicze II stopnia, miażdżyca.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. W badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych po lewej stronie, które są bezbolesne. Swobodne otwieranie ust. W jamie ustnej: na podniebieniu twardym po lewej stronie odpowiednio 23 24 występuje wybrzuszenie w kształcie opalu z dość wyraźnymi granicami, błona śluzowa nad nim jest ostro przekrwiona. W jego centrum występuje fluktuacja. 24 - korona jest częściowo zniszczona, występuje głęboka jama próchnicowa. Opukiwanie zęba jest bolesne, ruchomość zębów I stopnia.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po stronie podniebiennej po lewej stronie (ropień podniebienny) od zęba 24.”

W znieczuleniu podniebiennym i siecznym (określić znieczulenie i dodatek adrenaliny) otwarto ropień podniebienia twardego poprzez wycięcie tkanki miękkiej do kości w postaci trójkątnego płata w obrębie całego nacieku i pobrano ropę. Ranę osuszono za pomocą gumowego paska. Zalecono terapię lekową (podać jaką).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _______., wydano zwolnienie lekarskie nr _______. Przyjdź _________, aby się przebrać.

Dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego
Nr 27 kwietnia 2002
Nazwisko, imię, patronimika: Iwanow Iwan Iwanowicz Płeć mężczyzna. Adres Moskwa. Wiek: 10.01.1966
Numery kontaktowe: 452-17-73 Zawód: nauczyciel. Rozpoznanie: 1 1 Próchnica średnia Skargi dotyczące obecności próchnicy, przyjmowania pokarmu, bólu pod wpływem bodźców temperaturowych (wskazują na zmianę koloru zęba, defekt estetyczny). Choroby przebyte i współistniejące: uważa się za zdrowego lub: współistniejąca cytologia somatyczna (nadciśnienie, reakcje alergiczne, urazy głowy, choroby serca, choroby płuc, zapalenie wątroby, choroby weneryczne)

Badanie jamy ustnej. Stan zębów. Legenda: brak -
O, korzeń -?, próchnica - C, zapalenie miazgi - R, zapalenie przyzębia - P, paradontoza - A, ruchomość - I, II, III (stopień), korona - K, roszczenie. ząb - I

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

choroby łagodne itp.: stany ostre w momencie leczenia!
Rozwój obecnej choroby: udał się do kliniki, wskazał: w celu uzyskania porady dotyczącej higieny jamy ustnej, w związku z pojawieniem się ubytku, w związku z pojawiającym się defektem estetycznym, bolesnymi odczuciami.
Obiektywne dane badawcze, badanie zewnętrzne
Konfiguracja linii nie ulega zmianie lub ulega zmianie z powodu obrzęku tkanek miękkich w okolicy (określ). Skóra nad obrzękiem nie zmienia koloru (zmiana). łatwo się składa 1 nie składa się). Węzły chłonne nie są wyczuwalne; 1-3 powiększone do 0,5 cm średnicy, ruchliwa, miękka, elastyczna konsystencja (gęsta i nieruchoma)
Osady dentystyczne, ich lokalizacja i ilość:
Zgryz (określ jaki) ortognatyczny
Stan błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia: Bladoróżowy, umiarkowanie nawilżony lub: przekrwiony (z niebieskawym odcieniem) i obrzęknięty w okolicy wszystkich zębów lub grupy zębów. krwawi przy dotknięciu.

Dane z laboratorium rentgenowskiego Data (dzień, miesiąc, rok).
Na wizogramie 11 widoczny jest ubytek w części czołowej 11, w obszarze kąta przyśrodkowego. Stosunek jamy próchnicowej do jamy zęba, stan luki przyzębnej; osteoporoza lub osteoporoza tkanki kostnej otaczającej ząb sprawczy, obecność obszarów tkanki kostnej o gęstości zbliżonej do tkanki zęba, obecność ubytków lub innych formacji w badanej części.
Drogi pacjencie!
Choroby ogólne mogą mieć wpływ na proces leczenia u stomatologa, dlatego prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego formularza.
Gwarantujemy, że informacje podane w ankiecie zostaną wykorzystane wyłącznie w celu dobrania leczenia na podstawie Twojego stanu zdrowia i nie będą udostępniane osobom trzecim.
„*- ANKIETA (wypełniana przez pacjenta)
Oświadczam co następuje o moim stanie zdrowia:
Ostatnia wizyta u dentysty
(wskaż miesiąc i rok.)
Nie bardzo

1. Alergie (leki, żywność, inne)

Objawy
Co powstrzymuje atak?

1. Grupa krwi_Współczynnik Rh
2. Czy cierpisz na choroby:

• serce (dławica piersiowa, kołatanie serca, duszność)
• nerka
• wątroba
• przewód pokarmowy
• płuca (astma oskrzelowa)

1. Czy cierpisz na:

• wysokie ciśnienie krwi
• niskie ciśnienie krwi

1. Czy masz drgawki, omdlenia lub zawroty głowy?
2. Długotrwałe krwawienie po skaleczeniach
3. Cukrzyca
4. Ciąża
5. Przyjmowane leki (określ)
6. Czy kiedykolwiek doznałeś urazu głowy?
7. Przebyte zapalenie wątroby
8. AIDS, choroby przenoszone drogą płciową
9. Nawracające owrzodzenia jamy ustnej, opryszczka
10. Bruksizm (nocne zgrzytanie zębami)
11. Choroby zatok szczękowych
12. Czy używasz narkotyków?
13. Czy palisz papierosy

19.
Szczerze odpowiedziałem na wszystkie punkty ankiety, dodatkowo chciałbym poinformować Państwa o stanie mojego zdrowia w następujący sposób:
Wiem, że tylko w przypadku obowiązkowych badań profilaktycznych (raz na 6 miesięcy) można liczyć na efekty leczenia i protetyki za pewien okres czasu.
Wiem, że jeśli przed wizytą u dentysty zażywam leki, muszę o tym poinformować lekarza.
" " 200_ rok Podpis Pacjenta
UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG STOMATOLOGICZNYCH Nr.
Opcja A. Umowa o przegląd
" " 200_ gr.
My, niżej podpisani, nazywamy się
zwany dalej WYKONAWCĄ, reprezentowany przez Dyrektora Generalnego
działając na podstawie Karty,
nr licencji od "_" 200_g. na świadczenie usług medycznych
Dekrety Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 13 stycznia 1996 r. Nr 27 z jednym
strony i

1. Wykonawca zobowiązuje się do przeszkolenia lekarza.

(Imię i nazwisko lekarza)

1. Przeprowadzić wywiad i badanie KLIENTA w ustalonym z KLIENTEM terminie w celu ustalenia wstępnej diagnozy, zakresu niezbędnego leczenia oraz kompleksowo poinformować KLIENTA o wynikach badania, uwzględniając wstępną diagnozę i plan leczenia w dokumentacji KLIENTA zapis ambulatoryjny. Na oddziale ambulatoryjnym
   Na karcie KLIENT dokonuje pisemnej notatki o zapoznaniu się ze wstępną diagnozą, planem leczenia i możliwymi powikłaniami.
2. KLIENT zobowiązuje się do pokrycia kosztów działań przewidzianych w punkcie 1.1 niniejszej umowy według cen z cennika, z którym KLIENT zapoznał się wcześniej.
3. KLIENT zgadza się, że podczas wstępnego przeglądu może zaistnieć konieczność przeprowadzenia dodatkowych (specjalnych)

• specjalistycznych) metod badawczych, poprzez wykonanie badań radiograficznych i innych niezbędnych badań diagnostycznych, które WYKONAWCA wykonuje odpłatnie. Jeżeli WYKONAWCA nie posiada odpowiednich możliwości technicznych, WYKONAWCA zastrzega sobie prawo skierowania ZAMAWIAJĄCEGO do innej specjalistycznej organizacji medycznej.

Opcja B. Umowa na leczenie
" " 200 gr.
My, niżej podpisani,
zwaną dalej WYKONAWCĄ, reprezentowaną przez Dyrektora Generalnego obecnego
na podstawie Statutu, nr licencji z dnia „” 200 na ok
znajomość usług medycznych i Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 13 stycznia 1996 r. nr 27 z jednej strony, oraz
zwani dalej KLIENTEM, natomiast zawarli niniejszą umowę w następujący sposób:

1. WYKONAWCA zobowiązuje się:
1. Zgodnie ze wstępną diagnozą i planem leczenia zawartym w karcie ambulatoryjnej KLIENTA (pkt 1.1 umowy nr /Aot 200_)
2. Lekarz

(Imię i nazwisko lekarza)
który jest zobowiązany do zapewnienia wysokiej jakości i jak najbardziej bezbolesnych metod leczenia, zgodnie ze wskazaniami medycznymi, z zastosowaniem w razie potrzeby środków przeciwbólowych.

1. W przypadku niespodziewanej nieobecności lekarza prowadzącego w dniu wyznaczonym do leczenia WYKONAWCA ma prawo wyznaczyć innego lekarza do przeprowadzenia leczenia.
1. KLIENT zobowiązuje się:
1. stosować się do wszystkich zaleceń lekarza prowadzącego i personelu medycznego.
2. Zgłaszanie się na leczenie o ustalonej z lekarzem godzinie.
3. Utrzymuj dobrą higienę jamy ustnej i uczęszczaj na zaplanowane badania kontrolne.
4. Za usługi medyczne płacisz zgodnie z cennikiem, z którym KLIENT zapoznał się przed zawarciem umowy.
2. KLIENT wyraża zgodę na to, że specjalne rodzaje leczenia będą przeprowadzane przez odpowiednich specjalistów WYKONAWCY.
3. WYKONAWCA ponosi odpowiedzialność w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania swoich obowiązków z własnej winy.
4. W przypadku rozbieżności pomiędzy WYKONAWCĄ a ZAMAWIAJĄCYM co do jakości świadczonych usług, spór pomiędzy stronami rozpatrywany jest przez głównego lekarza (zastępcę głównego lekarza) WYKONAWCY. Jeżeli spory nie zostaną rozwiązane, spory są rozpatrywane przez kliniczne komisje ekspertów i (lub) ekspertów z organizacji terytorialnych Stowarzyszenia Stomatologicznego (Ogólnorosyjskiego) w określony sposób.
5. Pozostałe warunki na wszystkie rodzaje usług stomatologicznych z wyjątkiem periodontologii udzielana jest gwarancja na okres 36 miesięcy pod warunkiem regularnego zgłaszania się ZLECENIODAWCY na badania profilaktyczne u WYKONAWCY przynajmniej raz na 6 miesięcy.

WYKONAWCA KLIENT
(Imię i nazwisko pacjenta)

PRZYKŁADOWA KONSERWACJA KARTY

• W karcie ambulatoryjnej nie wolno stosować skrótów;
• W przypadku znalezienia wypełnienia wskazuje się, na jakiej powierzchni zęba się ono znajduje^;
• Kiedy powstaje wnęka, wskazywana jest jej klasa Black.

Przeciętna próchnica
Dolegliwości: krótkotrwały ból spowodowany zimnymi, słodkimi pokarmami, obecność próchnicy. Podaj wzór zęba.
Obiektywnie: na powierzchni (nazwa) (wzór zęba) znajduje się ubytek próchnicowy średniej głębokości, wypełniony rozmiękczoną, pigmentowaną zębiną. Sondowanie jest bolesne wzdłuż granicy szkliwa i zębiny. Krótkotrwały ból spowodowany bodźcami temperaturowymi. Perkusja jest negatywna.
Leczenie: W znieczuleniu miejscowym, leku, stężeniu, dawce i nacieku (przewodzeniu), znieczuleniu, leku, stężeniu i dawce adrenaliny, tworzy się jama zgodnie z klasą (określ), dno jest lekkie, gęste. Ubytek leczono lekami (określ jakimi). Na powierzchni (imiennej) znajduje się opis wykonanych manipulacji - wypełnienia, renowacji itp., z nazwą materiału i wskazaniem koloru. Szlifowanie, polerowanie.
Głęboka próchnica
Dolegliwości: obecność ubytku próchnicowego, wnikanie pokarmu, krótkotrwały ból pod wpływem bodźców temperaturowych (określ formułę zęba).
Obiektywnie: na powierzchni (nazwa) (podaj formułę zęba) znajduje się głęboka jama próchnicowa wypełniona zmiękczoną zębiną. Sondowanie jest lekko bolesne wzdłuż dna ubytku próchnicowego i wzdłuż granicy szkliwa i zębiny. Szybka reakcja na bodźce temperaturowe. Perkusja jest negatywna.
Leczenie: Pod znieczuleniem miejscowym, lekiem, stężeniem, dawką i naciekiem (przewodzeniem), nazwą znieczulenia, stężeniem i dawką adrenaliny, tworzy się jama i leczy się ją leczniczo (określ czym) zgodnie z (określ) klasą. Dno jest lekkie
(słabo pigmentowany), gęsty. Podkładka medyczna (nazwa). Uszczelka izolacyjna (nazwa). Na powierzchni (nazwowej) opisane są wszystkie wykonane manipulacje - wypełnienie, renowacja, intarsja itp., z nazwą materiału i wskazaniem koloru. Szlifowanie, polerowanie.
Pacjent jest ostrzegany o możliwości wystąpienia bólu i konieczności odnerwienia zęba. ,
Podpis pacjenta

Analiza rentgenowska

1. Ocena części koronowej zęba (kształt, kontury, obecność ubytków próchnicowych, ich stosunek do jamy zęba);
2. Ubytek zęba (obecność, brak, kształt, wielkość, struktura, obecność perforacji);
3. Korzeń zęba (liczba, wielkość, kształt, kontury; złamanie, perforacja, stopień powstania i resorpcji);
4. Kanał korzeniowy (obecność, brak, szerokość, obliteracja, skrzywienie, w obecności materiału wypełniającego – stopień wypełnienia, ciała obce);
5. Stan przyzębia (rozszerzenie szczeliny przyzębnej, zanik tkanki kostnej); F
6. Tkanka kostna wyrostków zębodołowych szczęk (zniszczenie, osteoporoza, osteoskleroza);
7. Płytka korowa (zachowana, zniszczona);
8. Przegrody międzypęcherzykowe (charakter konturów, budowa, zmiany w wyrostkach).