Operacja zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

35380 0

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego- zapalenie robakowatego wyrostka jelita ślepego, obarczone rozwojem ropnego zapalenia otrzewnej i ropni jamy brzusznej.

KOD ICD-10
K35. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Epidemiologia

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą patologią chirurgiczną, występującą u 4-5 osób na 1000 mieszkańców. Choroba występuje najczęściej między 20. a 40. rokiem życia, kobiety chorują 2 razy częściej niż mężczyźni.

Zapobieganie

Ponieważ przyczyny choroby są niejasne, nie ma dowodów na wprowadzenie środków zapobiegawczych. W latach 20-30. XX wiek Dość często wykonywano profilaktyczną appendektomię. Obecnie metoda ta nie jest stosowana.

Klasyfikacja

Zapalenie wyrostka robaczkowego:

• kataralny;
• flemoniczny;
• gangrenowaty.

Komplikacje:

• naciek wyrostka robaczkowego;
• perforacja;
• ropne zapalenie otrzewnej;
• ropnie jamy brzusznej (okołowyrostkowe, miednicze, międzyjelitowe, podprzeponowe);
• ropowica zaotrzewnowa;
• zapalenie żył.

Formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zasadniczo odzwierciedlają stopień zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym, czyli etap procesu zapalnego. Każdy z nich ma nie tylko różnice morfologiczne, ale także charakteryzuje się nieodłącznymi objawami klinicznymi. W związku z tym ostateczna diagnoza musi zawierać informacje o odpowiedniej postaci choroby.

Ze względu na specyfikę przebiegu klinicznego szczególnie opisano ropniak wyrostka robaczkowego, który zgodnie z cechami morfologicznymi jest bardzo zbliżony do ropopochodnego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Wszystkie powikłania mają bezpośredni związek ze zmianami zapalnymi w wyrostku robaczkowym, jednak większość z nich (z wyjątkiem perforacji, nacieku w wyrostku i ropnia okołowyrostkowego) może mieć także charakter powikłań pooperacyjnych.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie zostały jeszcze w pełni ustalone. Czynnik żywieniowy odgrywa pewną rolę. Procesy gnilne w jelitach i dysbioza przyczyniają się do zaburzenia funkcji ewakuacyjnej wyrostka robaczkowego, co należy uznać za czynnik predysponujący do rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W dzieciństwie inwazja robaków odgrywa pewną rolę w występowaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Główną drogą zakażenia ściany wyrostka robaczkowego jest enterogenna. Warianty krwiopochodne i limfogenne zakażenia są dość rzadkie i nie odgrywają decydującej roli w patogenezie choroby. Bezpośrednimi czynnikami wywołującymi zapalenie są różne mikroorganizmy (bakterie, wirusy, pierwotniaki) znajdujące się w wyrostku robaczkowym.

Charakterystyka patomorfologiczna

Początkową fazę zapalenia wyrostka robaczkowego określa się jako ostrą nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego(proste lub powierzchowne zapalenie wyrostka robaczkowego). Makroskopowo wyrostek wygląda na pogrubiony, jego błona surowicza jest matowa, a pod nim widać wiele małych naczyń wypełnionych krwią, co stwarza wrażenie jasnego przekrwienia (ryc. 43-1).

Ryż. 43-1. Ostre nieżytowe zapalenie wyrostka robaczkowego (zdjęcie podczas operacji).

Na przekroju błona śluzowa wyrostka robaczkowego jest obrzęknięta, ma kolor szaro-czerwony, a czasami w warstwie podśluzówkowej widoczne są plamy krwotoków.

Światło wyrostka robaczkowego często zawiera płyn przypominający krew. Mikroskopowo można zauważyć niewielkie ubytki w błonie śluzowej pokrytej fibryną i leukocytami. Czasami z niewielkiej wady zmiana rozprzestrzenia się na głębsze tkanki, mając kształt klina, którego podstawa jest skierowana w stronę błony surowiczej (pierwotny afekt Aschoffa). Występuje umiarkowany naciek leukocytów w warstwie podśluzówkowej. Warstwa mięśniowa nie ulega zmianie lub ulega niewielkim zmianom. Błona surowicza zawiera dużą liczbę rozszerzonych naczyń, które można zaobserwować także w krezce wyrostka robaczkowego. Czasami w jamie brzusznej pojawia się przejrzysty, jałowy, reaktywny wysięk.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się znacznym pogrubieniem wyrostka robaczkowego, obrzękiem i wyraźnym przekrwieniem błony surowiczej i krezki. Złogi fibryny zawsze występują na wyrostku robaczkowym, który może znajdować się również na kopule jelita ślepego, otrzewnej ściennej i sąsiadujących pętlach jelita cienkiego (ryc. 43-2).

Ryż. 43-2. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (zdjęcie podczas operacji).

W większości przypadków w jamie brzusznej wykrywa się wysięk, często mętny z powodu dużej domieszki leukocytów. Wysięk może ulec zakażeniu. Światło wyrostka robaczkowego z reguły zawiera płynną, szarą lub zieloną ropę. Błona śluzowa wyrostka robaczkowego jest spuchnięta i łatwo ulega uszkodzeniu; Często można zaobserwować liczne nadżerki i świeże owrzodzenia (ropowico-wrzodziejąca postać ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). Mikroskopowo obserwuje się masowy naciek leukocytów we wszystkich warstwach wyrostka robaczkowego, nabłonek powłokowy błony śluzowej jest często złuszczony, a czasami można zaobserwować wiele pierwotnych zespołów Aschoffa. W krezce wyrostka robaczkowego występuje wyraźna obfitość i nacieki leukocytów.

Ropniak wyrostka robaczkowego- rodzaj zapalenia flegmonicznego. Wraz z nim, w wyniku procesu bliznowatego lub zablokowania kamieniem kałowym, w świetle wyrostka robaczkowego powstaje zamknięta wnęka wypełniona ropą. Osobliwością tej postaci zapalenia wyrostka robaczkowego jest to, że proces zapalny rzadko rozprzestrzenia się na osłonę otrzewnej. W przypadku ropniaka wyrostek robakowaty ma kształt kolby i jest ostro napięty, co wskazuje na wyraźną fluktuację. Oprócz tego błona surowicza wyrostka robaczkowego wygląda jak w nieżytowej postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: jest matowa, przekrwiona, ale bez nakładek fibrynowych. W jamie brzusznej może pojawić się jałowy wysięk surowiczy. Po otwarciu wyrostka wypływa duża ilość śmierdzącej ropy. Mikroskopowo w błonie śluzowej i warstwie podśluzówkowej stwierdza się znaczny naciek leukocytów, który zmniejsza się w kierunku obwodu wyrostka robaczkowego. Rzadko obserwuje się typowe objawy pierwotne.

Gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się zmianami martwiczymi w wyrostku robaczkowym.

Martwica całkowita występuje stosunkowo rzadko, w zdecydowanej większości przypadków strefa martwicy obejmuje jedynie stosunkowo niewielką część wyrostka robaczkowego. Martwicy ściany sprzyjają kamienie kałowe i ciała obce znajdujące się w świetle wyrostka robaczkowego. Makroskopowo obszar martwiczy jest brudnozielony, luźny i łatwo ulega rozdarciu, reszta wyrostka wygląda tak samo jak w ropowicowym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Na narządach i tkankach otaczających objęty zapaleniem wyrostek robaczkowy znajdują się złogi włókniste. W jamie brzusznej często występuje ropny wysięk o zapachu kału, a na posiewie rozwija się typowa mikroflora jelita grubego. Mikroskopowo w obszarze zniszczenia nie można zidentyfikować warstw wyrostka robaczkowego, mają one wygląd typowej tkanki martwiczej, w pozostałych częściach wyrostka obserwuje się obraz zapalenia flegmonicznego.

U osób starszych tzw pierwotne zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, którego występowanie jest związane z zakrzepicą miażdżycową A. wyrostek robaczkowy. Zasadniczo dochodzi do zawału wyrostka robaczkowego, który bezpośrednio przekształca się w gangrenę wyrostka robaczkowego, omijając nieżytowe i flegmiczne etapy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Jeśli zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego nie jest leczone, dochodzi do perforacji ( perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego). W takim przypadku zawartość wyrostka robaczkowego wlewa się do jamy brzusznej, co powoduje ropne zapalenie otrzewnej, które może następnie zostać ograniczone (powstanie ropnia) lub rozwinąć się w rozlane zapalenie otrzewnej. Makroskopowo wyrostek robakowaty z perforacją niewiele różni się od wyrostka robaczkowego w ostrej postaci zapalenia wyrostka robaczkowego. Obszary martwicy mają ten sam brudnozielony kolor, jeden lub więcej z nich ma perforacje, z których wylewa się cuchnąca, często ichoryczna ropa. Otaczająca otrzewna pokryta jest masywnymi złogami włóknistymi. Jama brzuszna zawiera obfity wysięk ropny, a czasem kamienie kałowe, które wypadły z wyrostka robaczkowego.

Przebieg choroby

Nieżytowy etap ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego trwa najczęściej 6-12 godzin, Zapalenie wyrostka robaczkowego zwykle rozwija się 12 godzin po wystąpieniu choroby, zgorzel - po 24-48 godzinach.

Perforacja wyrostka robaczkowego w postępującym zapaleniu wyrostka robaczkowego następuje z reguły po 48 h. Wskazane okresy są typowe dla większości przypadków postępującego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ale nie są bezwzględne. W praktyce klinicznej często obserwuje się pewne odchylenia w przebiegu choroby. W tym przypadku mają na myśli jedynie typowy rozwój ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy proces ten postępuje i nie ma tendencji do odwrócenia rozwoju.

Ropne zapalenie otrzewnej rozwijające się w wyniku wyniszczającego zapalenia wyrostka robaczkowego jest przyczyną ciężkiej posocznicy brzusznej i główną przyczyną zgonów. W przypadku ropniowego zapalenia wyrostka robaczkowego, charakteryzującego się utratą fibryny, sieć większa i pętle jelita cienkiego mogą zostać przylutowane do wyrostka robaczkowego, tworząc naciek wyrostka robaczkowego, który oddziela proces zapalny od wolnej jamy brzusznej. Następnie naciek zanika lub ropieje i tworzy się ropień okołowyrostkowy. W przypadku zaotrzewnowej lokalizacji wyniszczająco zmienionego wyrostka robaczkowego rozwija się ropowica zaotrzewnowa. Ropny wysięk w jamie brzusznej może ulegać otorbieniu (zarówno przed, jak i po wycięciu wyrostka robaczkowego), co prowadzi do rozwoju ropni o różnej lokalizacji: miednicy, międzyjelitowej lub podprzeponowej. Zapalenie żył wrotnych - ropne zakrzepowe zapalenie żył wrotnych - występuje niezwykle rzadko.

PNE. Savelyev, V.A. Petuchow

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą chorobą chirurgiczną. Co roku jedna na 200-250 osób cierpi na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. W ZSRR rocznie wykonuje się ponad 1 milion wyrostków robaczkowych. Śmiertelność pooperacyjna wynosi 0,2-0,3%, a jej przyczyną są najczęściej powikłania, które rozwinęły się u pacjentów operowanych późno od początku choroby. W związku z tym konieczna jest ciągła higiena. praca edukacyjna z ludnością, której celem jest upowszechnianie wśród populacji konieczności wczesnego leczenia bólów brzucha, odmowy samoleczenia.Etiologia i patogeneza. W wyniku dysfunkcji aparatu neuroregulacyjnego wyrostka robaczkowego dochodzi do zaburzeń krążenia, co prowadzi do zmian troficznych w wyrostku. Dysfunkcja aparatu neuroregulacyjnego może być spowodowana trzema grupami czynników.1. Uczulenie (składnik alergiczny – alergia pokarmowa, inwazja robaków pasożytniczych).2. Ścieżka odruchowa (choroby żołądka, jelit, pęcherzyka żółciowego) 3. Bezpośrednie podrażnienie (ciała obce w wyrostku, kamienie kałowe, załamania) W około 1/3 przypadków ostre zapalenie wyrostka jest spowodowane zablokowaniem światła wyrostka robaczkowego kamieniami kałowymi (zapalenie kału), ciałami obcymi, robakami itp. Zapalenie kału stwierdza się u prawie 40% pacjentów z prostym zapaleniem wyrostka robaczkowego, u 65% pacjentów z niszczącym zapaleniem wyrostka robaczkowego i u 99% pacjentów z perforowanym zapaleniem wyrostka robaczkowego. W przypadku niedrożności bliższej części wyrostka wydzielanie śluzu jest kontynuowane w jego części dalszej, co prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrz światła wyrostka robaczkowego i zaburzenia krążenia krwi w ścianie wyrostka robaczkowego.Zaburzenie funkcjonowania aparatu neuroregulacyjnego prowadzi do skurczu mięśni i naczynia wyrostka robaczkowego. W wyniku zaburzeń krążenia w wyrostku robaczkowym dochodzi do obrzęku jego ściany. Opuchnięta błona śluzowa zamyka ujście wyrostka robaczkowego, gromadząca się w nim zawartość rozciąga go, naciska na ścianę wyrostka robaczkowego, dodatkowo zaburzając jego trofizm. W rezultacie błona śluzowa traci swoją odporność na drobnoustroje zawsze obecne w jej świetle (Escherichia coli, gronkowce, paciorkowce, enterokoki i inne drobnoustroje). Wnikają w ścianę wyrostka robaczkowego i następuje stan zapalny. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest zatem nieswoistym procesem zapalnym.Gdy proces zapalny obejmuje całą grubość ściany wyrostka robaczkowego, biorą w nim udział otaczające tkanki. Pojawia się surowiczy wysięk, który następnie staje się ropny. Rozprzestrzeniając się po otrzewnej, proces przyjmuje charakter rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej. Przy korzystnym przebiegu choroby z wysięku wypada fibryna, która skleja pętle jelitowe i sieć, wyznaczając źródło stanu zapalnego. Takie ograniczenie wokół wyrostka robaczkowego nazywa się naciekiem wyrostka robaczkowego.Naciek wyrostka robaczkowego może ustąpić lub ropieć. Wraz z ropieniem nacieku wyrostka robaczkowego powstaje ropień okołowyrostkowy, który może przedostać się do wolnej jamy brzusznej (prowadząc do rozlanego zapalenia otrzewnej), do jelita, do przestrzeni zaotrzewnowej i może otoczyć się i prowadzić do kseptykopemii. Bardzo rzadko taki ropień może wydostać się przez przednią ścianę brzucha. Kiedy ropień przedostaje się do przestrzeni zaotrzewnowej, pojawia się ropowica tkanki zaotrzewnowej.Rzadkim powikłaniem jest zapalenie żył wrotnych (zakrzepowe zapalenie żył wrotnych), po którym następuje rozwój wrzodów w tkance wątroby. Zapalenie żył wykryto u 0,05% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego Klasyfikacja (według V.I. Kolesova)1. Kolka wyrostka robaczkowego.2. Proste (powierzchowne, nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego.3. Niszczycielskie zapalenie wyrostka robaczkowego: flegmiczne, zgorzelinowe, perforowane.4. Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego: naciek wyrostka robaczkowego, ropień wyrostka robaczkowego, rozsiane ropne zapalenie otrzewnej, inne powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (zapalenie żył, posocznica itp.) Anatomia patologiczna: w przypadku kolki wyrostka robaczkowego nie stwierdza się zmian w wyrostku robaczkowym Proste (nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego. Podczas otwierania jamy brzusznej czasami widoczny jest przezroczysty, bezwonny wysięk surowiczy (wysięk). Wyrostek robaczkowy jest nieco pogrubiony, lekko napięty, jego błona surowicza jest przekrwiona. Błona śluzowa jest pogrubiona, opuchnięta, luźna, przekrwiona, czasami widoczne są na niej małe owrzodzenia - ogniska zniszczenia nabłonka. Zmiany te są najbardziej widoczne na wierzchołku wyrostka robaczkowego. W wyniku zapalenia nieżytowego śluz gromadzi się w świetle wyrostka robaczkowego. Badanie histologiczne błony śluzowej ujawnia małe obszary zniszczenia nabłonka, wokół których tkanki naciekają leukocyty, a na ich powierzchni znajduje się włóknista powłoka.Z tego ogniska zniszczenia nabłonka błony śluzowej proces ten przebiega szybko rozprzestrzenia się zarówno na grubość wyrostka robaczkowego na wszystkie jego warstwy, jak i na całej długości - od wierzchołka wyrostka robaczkowego do jego podstawy. Zapalenie staje się ropne, czyli rozwija się ropne zapalenie wyrostka robaczkowego. W tym przypadku wysięk w jamie brzusznej może być surowiczy lub ropny, otrzewna dołu biodrowego staje się matowa i mętna, tj. wyrostek wykracza poza wyrostek robaczkowy.Wyrostek robakowaty jest mocno pogrubiony i napięty, przekrwiony i pokryty płytka włóknista. W świetle wyrostka robaczkowego z zapaleniem flegmonicznym pojawia się ropa. Jeśli wypływ z wyrostka robaczkowego jest całkowicie zablokowany, ropa gromadzi się w jego zamkniętej jamie - powstaje ropniak wyrostka robaczkowego, w którym ma on kształt kolby i jest ostro napięty. zmieniony robakowaty wyrostek wykazuje pogrubienie jego ściany, słabe zróżnicowanie warstw, z wyraźnym naciekiem leukocytów. Na błonie śluzowej widoczne są owrzodzenia. Kolejnym etapem procesu jest zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego, w którym dochodzi do martwicy odcinków ściany lub całego wyrostka robaczkowego. Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego jest konsekwencją zakrzepicy naczyń krezki wyrostka robaczkowego. W jamie brzusznej występuje wysięk surowiczy lub ropny, często o silnym nieprzyjemnym zapachu. Proces ma brudnozielony kolor, ale najczęściej na zewnątrz nie widać żadnych zmian gangrenowych. Występuje martwica błony śluzowej, która może dotyczyć całego lub poszczególnych obszarów, częściej w odcinkach dystalnych.Badanie histologiczne stwierdza martwicę warstw ściany wyrostka robaczkowego, krwotoki w jego ścianie. W przypadku zgorzelinowego zapalenia wyrostka robaczkowego narządy i tkanki otaczające wyrostek biorą udział w procesie zapalnym. W otrzewnej pojawiają się krwotoki, pokryte włóknikową blaszką. Pętle jelita i sieci są ze sobą lutowane.W przypadku rozwoju zgorzeli wyrostka robaczkowego nie jest konieczne występowanie flegmonicznej postaci zapalenia, prowadzącej do zakrzepicy naczyń ściany wyrostka robaczkowego (zgorzel wtórna). W przypadku zakrzepicy lub wyraźnego skurczu naczyń wyrostka robaczkowego może natychmiast wystąpić jego martwica (pierwotna zgorzel), której czasem towarzyszy samoamputacja wyrostka robaczkowego.Ropne stopienie odcinków ściany wyrostka robaczkowego z ropowiczym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub martwicą z zgorzelinowym ołowiem do jego perforacji, czyli rozwoju perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, w którym zawartość wyrostka wlewa się do jamy brzusznej, co prowadzi do rozwoju ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.Tak więc charakterystyczną cechą perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego jest obecność ubytku przelotowego w ścianie dodatku. W tym przypadku zmiany histologiczne w wyrostku robaczkowym odpowiadają ropowicowemu lub zgorzelinowemu zapaleniu wyrostka robaczkowego. Klinika i diagnoza: obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się dużą różnorodnością, co wiąże się nie tylko z postacią choroby, ale także ze specyfiką lokalizacji wyrostka robaczkowego, obecnością lub brakiem powikłań oraz reaktywnością ciało pacjenta. Najbardziej stałym i obowiązkowym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ból spowodowany podrażnieniem zakończeń nerwowych w wyrostku robaczkowym. Z tym objawem zaczyna się choroba.Na początku ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ból odczuwa się w okolicy nadbrzusza, w pobliżu pępka (ból trzewny), a wraz z rozwojem choroby przesuwa się do prawego regionu biodrowego ( Objaw przemieszczenia bólu Kochera-Volkovicha. Lokalizacja bólu odpowiada lokalizacji zapalenia wyrostka robaczkowego, więc można je odczuwać nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w pępku, podbrzuszu (z lokalizacją miednicy wyrostek robaczkowy), w okolicy lędźwiowej (z umiejscowieniem zakątniczym wyrostka robaczkowego) (bóle somatyczne). Często od samego początku ataku ból jest zlokalizowany w prawym regionie biodrowym. W miarę postępu procesu zapalnego i wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej traci się wyraźną lokalizację bólu, zwiększa się obszar jego rozprzestrzeniania się i obejmuje cały brzuch.Ostre zapalenie wyrostka charakteryzuje się nagłym pojawieniem się bólu, którego intensywność postępuje w miarę rozwoju zmian zapalnych w wyrostku robaczkowym. Ból w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest stały, czasami nasilający się w sposób skurczowy, jego intensywność nie jest zbyt duża i z reguły nie ma napromieniania. Jednocześnie przy silnym rozciągnięciu wyrostka robaczkowego (ropniak) ból może osiągnąć dużą intensywność, pulsując i szarpiąc. W tym przypadku po pęknięciu wyrostka robaczkowego ból początkowo nieco się zmniejsza, następnie nasila w związku z postępującym zapaleniem otrzewnej.Istnieje pewna zgodność pomiędzy natężeniem bólu a stopniem zmian zapalnych w wyrostku. Może nie być całkowitej równoległości pomiędzy natężeniem bólu a zmianami morfologicznymi w ścianie wyrostka robaczkowego. Co więcej, wraz z pojawieniem się gangreny wyrostka robaczkowego i nieuchronną śmiercią jego układu nerwowego, ból ustępuje. I odwrotnie, w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego ból może nagle gwałtownie się nasilić. Nudności pojawiają się wkrótce po wystąpieniu bólu i mogą im towarzyszyć pojedyncze wymioty. Zatrzymanie stolca często występuje już od samego początku choroby z powodu niedowład jelit. Pojawienie się biegunki, zwłaszcza połączonej z częstym bolesnym parciem na stolec (tenesmus), może wystąpić w przypadku miedniczkowego umiejscowienia wyrostka robaczkowego, gdy jego wierzchołek przylega do ściany odbytnicy. Anamneza. Podczas wywiadu z 80% pacjentów można ustalić obecność bólu w prawej okolicy biodrowej w przeszłości, aby dowiedzieć się o obecności objawu przemieszczenia bólu.Objawy ogólne - osłabienie, złe samopoczucie, utrata apetytu są łagodne na początku choroby. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej ogólny stan pacjentów jest ciężki.Temperatura ciała zwykle wzrasta do 37,2-37,6°, czasami towarzyszą jej dreszcze.Tętno jest zwiększone, ale odpowiada temperaturze ciała. Wraz z wystąpieniem zapalenia otrzewnej zgodność ta zostaje naruszona.Język jest pokryty, początkowo mokry, wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej staje się suchy.Badanie brzucha. Podczas oddychania prawa połowa pozostaje w tyle za lewą, czasami występuje asymetria brzucha z powodu napięcia mięśni. W przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego prawa połowa brzucha nie bierze udziału w oddychaniu.Powierzchowne badanie palpacyjne brzucha. Wykonuje się go w celu określenia napięcia mięśni i bolesnych miejsc. Palpację należy rozpocząć od lewej okolicy biodrowej, stopniowo zbliżając się do prawej. Przesuwając dłonią po ścianie brzucha (przy użyciu siły) przez koszulę pacjenta, stwierdza się obecność strefy bólowej (przeczulicy skórnej) w prawej okolicy biodrowej (objaw Woskresenskiego, objaw „koszuli”, objaw ślizgania). Bardzo ważnym objawem jest ochronne napięcie mięśni brzucha, które pojawia się odruchowo i odpowiada lokalizacji wyrostka robaczkowego. Należy pamiętać, że w obawie przed bólem pacjent może sztucznie napinać ścianę brzucha. Napięcie to nie jest jednak stałe podczas wdechu i wydechu, nie ogranicza się do strefy lokalizacji wyrostka robaczkowego, ale obejmuje całą przednią ścianę brzucha, zanika w momencie odwrócenia uwagi pacjenta.Dotykanie głębokie i powierzchowne musi być konieczne. zacznij z dala od patologicznego skupienia. Jego celem jest identyfikacja objawów bólowych. Palpacja ujawnia ból w prawej okolicy biodrowej. Najważniejszym objawem jest objaw Szczekina-Blumberga - wzmożony ból podczas gwałtownego cofania ręki po wstępnym ucisku. Ból pojawia się na skutek potrząsania zapaloną otrzewną, czyli wskazuje na jej udział w procesie patologicznym, nie będąc objawem patognomonicznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zespół Szczekina – objaw Blumberga może być bardzo słabo wyrażony w przypadku umiejscowienia wyrostka robaczkowego wstecznie.Objaw Razdolskiego – ból przy opukiwaniu nad źródłem zapalenia, pojawia się w wyniku potrząsania zapaloną otrzewną.Objaw Rovzinga – pojawienie się bólu w okolicy lędźwiowej. prawy obszar biodrowy podczas naciskania lewego obszaru biodrowego w strefie zstępującej okrężnicy. Drugą ręką dociska się esicę do tylnej ściany brzucha. Mechanizm objawu Rovsinga związany jest z wstecznym ruchem gazów przez okrężnicę i ich rozciągnięciem jelita ślepego, a także z ruchem (z wstrząsami) narządów wewnętrznych i przemieszczeniem zapalnego wyrostka robaczkowego jelita ślepego. pozycja ciała pacjenta - obrót z tyłu na lewy bok powoduje również ból w prawym rejonie biodrowym w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, co wiąże się z przemieszczeniem jelita ślepego i wyrostka robaczkowego, napięciem objętego stanem zapalnym otrzewnej (objaw Sitkowskiego).Przy badaniu palpacyjnym pacjent w ułożeniu na lewym boku, ból w prawej okolicy biodrowej gwałtownie wzrasta (objaw Bartomiera ---Michelsona), gdyż pętle jelitowe i sieć rozciągają się w lewo, co sprawia, że ​​wyrostek robaczkowy jest łatwo dostępny do palpacji. okolicy biodrowej u pacjenta w pozycji leżącej, ból nasila się, gdy pacjent podnosi wyprostowaną prawą nogę (objaw Obrazcowa).W badaniu krwi stwierdza się wzrost liczby leukocytów, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, aż do przed pojawieniem się młodych form i mielocytów (niszczące formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). Badanie krwi nabiera szczególnie istotnej wartości diagnostycznej podczas dynamicznej obserwacji pacjenta, pozwala ocenić charakter rozwoju procesu patologicznego.Badanie moczu zwykle nie wykazuje odchyleń od normy.Może występować liczba czerwonych krwinek i leukocytów. pojawiają się w moczu, jeśli wyrostek jest zlokalizowany wstecznie lub przylega do pęcherza z powodu przejścia na proces niezapalny. U chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego należy wykonać badanie przez odbyt i pochwę; ich zawartość informacyjna wzrasta wraz z położeniem wyrostka robaczkowego w miednicy.Pomimo braku ścisłej równoległości pomiędzy zmianami morfologicznymi wyrostka robaczkowego a obrazem klinicznym ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, każda postać zapalenia wyrostka robaczkowego odpowiada specyficznemu obrazowi klinicznemu.Przy kolce wyrostka robaczkowego, bolesnym bólu w prawej okolicy biodrowej charakteryzuje się niewielkim natężeniem, przy zachowaniu zadowalającego stanu ogólnego pacjentów, normalna temperatura ciała. Palpacja brzucha może ujawnić lekki ból w prawej okolicy biodrowej, objaw Szczetkina-Blumberga jest negatywny. Ból ustępuje samoistnie w ciągu 2-3 godzin.Ostre proste (nieżytowe) zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się bólem o umiarkowanym nasileniu, nudnościami i pojedynczymi wymiotami. Często można ustalić obecność objawu bólu ruchomego. Stan ogólny pacjentów jest zadowalający, język jest wilgotny. Temperatura ciała wzrasta do 37,2-37,4°C, tętno przyspiesza w zależności od temperatury.W badaniu palpacyjnym wyraźnie widać ból w prawej okolicy biodrowej brzucha i napięcie mięśniowe, wyrażane w różnym stopniu.Objaw Szczekina-Blumberga wskazujący udział otrzewnej w procesie patologicznym z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego z reguły nie jest wykrywany, podczas gdy inne objawy (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) są dość wyraźnie określone.Badanie krwi wykazuje umiarkowaną leukocytozę (10 12 -109 / l, czyli 10000-12000), niewielki wzrost ESR. Brak zmian w analizie moczu Zapalenie wyrostka robaczkowego. Charakteryzuje się ciągłym, intensywnym bólem w prawej okolicy biodrowej, nudnościami, a czasami wymiotami. Zmienia się ogólny stan pacjenta – pojawia się uczucie złego samopoczucia i osłabienia. Badanie brzucha ujawnia, że ​​prawa połowa pozostaje w tyle za lewą połową podczas oddychania. Temperatura ciała wzrasta do 38-38,5 ° C, tętno wzrasta w zależności od temperatury do 80-90 na minutę.Język jest wilgotny, pokryty białym nalotem.Przy palpowaniu brzucha w prawym obszarze biodrowym jest znaczny ból i wyraźnie określone napięcie mięśni. U osób szczupłych, muskularnych w wyniku napięcia mięśni można zauważyć asymetrię brzucha - pępek przesuwa się lekko w prawo.Wyraźnie widoczny jest dodatni objaw Szczekina-Blumberga (w prawym rejonie biodrowym), co wskazuje na miejscowe zapalenie otrzewnej i inne objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier – Mikhelson, Obraztsov) Liczba leukocytów osiąga 16-18*109/l, czyli 16000-18000, przy przesunięciu formuły leukocytów do po lewej stronie, ESR wzrasta. Zwykle nie ma zmian w analizie moczu.Gangrenowe zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się ustąpieniem lub nawet całkowitym ustąpieniem wcześniej silnego bólu w prawej okolicy biodrowej w wyniku uszkodzenia aparatu nerwowego wyrostka robaczkowego, wymiotów, które mogą się powtarzać, ale nie przynosi ulgi pacjentom.Ogólny stan pacjenta jest ciężki w wyniku ciężkiego zatrucia.Temperatura.Ciało jest zwykle normalne, ale tętno osiąga 100-120 na minutę z powodu ciężkiego zatrucia.Język jest pokryty i suchość Podczas dotykania brzucha wyraźnie wykrywa się ostry ból i napięcie mięśni w prawym obszarze podbiodrowym. Pozytywne objawy Szczekina – Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. Badanie krwi wykazuje niewielką leukocytozę (10-12 109/l, czyli 10000-12000) lub nawet brak wzrostu liczby leukocytów, ale występuje wyraźne przesunięcie wzoru leukocytów w lewo. W analizie moczu pojawiają się cylindry białkowe i erytrocytowe - objawy toksycznego zapalenia nerek.Perforacji wyrostka robaczkowego w wyniku stopienia odcinka jego ściany w ropniowym zapaleniu wyrostka robaczkowego lub jego martwicy w zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego towarzyszy wzmożony ból w prawym regionie biodrowym i jego szybkie rozprzestrzenianie się po całym brzuchu. Ten wzrost bólu jest czasami ledwo zauważalny na tle już intensywnych, czasami „pulsujących”, „szarpujących” bólów odnotowanych przy ropowicowym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale zawsze wyraźnie wyraża się na tle zmniejszonego bólu przy zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Wraz z rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej ściana brzucha przestaje brać udział w oddychaniu i jest napięta. Temperatura ciała jest wysoka, często gorączkowa. Język jest pokryty i suchy. Występuje wysoka leukocytoza, przesunięcie liczby leukocytów w lewo i gwałtowny wzrost ESR.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z umiejscowieniem zakątniczym wyrostka robaczkowego charakteryzuje się łagodnym nasileniem objawów choroby, co prowadzi do późnego rozpoznanie i późne przyjęcie pacjenta do szpitala. Ból zazwyczaj zlokalizowany jest w prawej okolicy biodrowej, ale może występować także w prawej okolicy lędźwiowej i promieniować do uda. Obserwuje się nudności, wymioty, podwyższoną temperaturę ciała.Z uwagi na przyleganie wyrostka robaczkowego do tylnej ściany jamy brzusznej, znajdującej się za jelitem ślepym, napięcie mięśni w prawej okolicy biodrowej jest niewielkie lub całkowicie nieobecne, ale można wykryć w obszarze prawej bocznej ściany brzucha lub w okolicy lędźwiowej. Zwykle objawy podrażnienia otrzewnej są łagodne, a ból nieistotny nawet przy głębokim badaniu palpacyjnym prawej okolicy biodrowej. Często pojawia się ból podczas naciskania w okolicy lędźwiowej, pozytywny znak Pasternackiego. Jedynie objaw Obrazcowa jest określony z dużą konsekwencją.Ropień powstały wokół wyrostka robaczkowego zwykle ogranicza się do zrostów i rzadko przedostaje się do wolnej jamy brzusznej z późniejszym rozwojem rozlanego zapalenia otrzewnej. Częściej topienie tylnej części otrzewnej ciemieniowej następuje wraz z pęknięciem ropnia do tkanki zaotrzewnowej i rozwojem flegmy zaotrzewnowej. W przypadku zaotrzewnowej lokalizacji wyrostka robaczkowego (co jest rzadkie) proces zapalny natychmiast przechodzi do tkanki zaotrzewnowej, czemu często towarzyszy przykurcz zgięciowy prawego uda i zjawiska dysuryczne. W przypadku retrocecalnego zapalenia wyrostka robaczkowego często stwierdza się czerwone krwinki w moczu w wyniku zaangażowania moczowodu w proces zapalny.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z lokalizacją wyrostka robaczkowego w miednicy małej charakteryzuje się ścieraniem i nietypowymi objawami klinicznymi. Ból jest łagodny i zlokalizowany w dolnej części brzucha, powyżej kości łonowej. Pacjenci często doświadczają biegunki, parcia na mocz (jeśli wyrostek przylega do przedniej ściany odbytnicy) lub zjawiska dysurycznego (jeśli przylega do pęcherza), nieznacznie wyraża się ochronne napięcie mięśni ściany brzucha. Dużą wartość w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy wyrostek znajduje się w miednicy małej, ma badanie przez odbyt i pochwę, które pozwala zidentyfikować obszar silnego bólu, a czasami określić gęsty bolesny naciek w przestrzeni odbytniczo-macicznej (Douglasa) Przy lewostronnym umiejscowieniu wyrostka robaczkowego (co ma miejsce, gdy narządy wewnętrzne są ułożone odwrotnie) lub przy ruchomym kątnicy objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zostaną wykryte po lewej stronie. u dzieci. Cechą ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci jest szybki rozwój destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym, częsty rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej z powodu słabo rozwiniętej sieci, co zmniejsza możliwość ograniczenia procesu. W obrazie klinicznym często dominują objawy takie jak kurczowy ból, powtarzające się wymioty, biegunka.Temperatura ciała jest zwykle wysoka i sięga 39-40°C, a tętno często nie odpowiada temperaturze. Wyrażają się objawy ciężkiego zatrucia.Napięcie mięśni ściany brzucha może być niewielkie.W związku z tym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci charakteryzuje się szybkim przebiegiem, przypominającym zapalenie żołądka i jelit i czerwonkę w objawach klinicznych. Utrudnia to wczesną diagnostykę i zwiększa liczbę perforowanych postaci zapalenia wyrostka robaczkowego.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u osób starszych i starczych z powodu braku reakcji organizmu i ciężkich chorób współistniejących ma łagodny przebieg. Ból brzucha jest łagodny, temperatura ciała w normie. Napięcie ochronne mięśni ściany brzucha jest słabe lub nieobecne; nawet przy wyniszczających postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego następuje niewielki wzrost liczby leukocytów we krwi, przesunięcie formuły leukocytów w lewo.U osób starszych i starczych zamazany obraz kliniczny choroby, brak ekspresji główne objawy, a także tendencja do szybkiego rozwoju zniszczenia wyrostka robaczkowego (z powodu stwardnienia jego naczyń) prowadzą do tego, że Pacjenci ci są przyjmowani do szpitali chirurgicznych późno (kilka dni) od wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, często z rozwiniętymi powikłaniami - naciek wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w pierwszej połowie ciąży nie różnią się od zwykłych objawów. W drugiej połowie ciąży przemieszczenie kątnicy i wyrostka robaczkowego przez powiększoną macicę prowadzi do zmiany lokalizacji bólu w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Ból może być zlokalizowany nie tylko w prawym regionie biodrowym, ale także w prawym podżebrzu. Pacjenci nie zwracają uwagi na te bóle, przypisując je objawom ciąży. Wymioty, które często obserwuje się u kobiet w ciąży, również nie budzą u nich większego niepokoju. Napięcie mięśni brzucha we wczesnych stadiach ciąży jest dobrze wyrażone, ale w późniejszych stadiach ciąży, ze względu na silne rozciągnięcie mięśni brzucha, określenie ich napięcia ochronnego może być dość trudne. Objawy Woskresenskiego i Szczetkina - Blumberga są zwykle dobrze wyrażone.Jeśli zapalenie wyrostka robaczkowego znajduje się za powiększoną macicą, wówczas objawy podrażnienia otrzewnej mogą nie zostać wykryte.Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest często mylone z oznakami zagrożenia poronienie, co prowadzi do późnej hospitalizacji pacjentek i późnej operacji. Ryzyko poronienia podczas wykonywania wyrostka robaczkowego, nawet w późnym okresie ciąży, jest niskie. Wszystkie kobiety w ciąży z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego muszą być operowane.Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powinna być przeprowadzona z pięcioma grupami chorób: chorobami narządów jamy brzusznej, narządami przestrzeni zaotrzewnowej, chorobami narządów klatki piersiowej, chorobami zakaźnymi, chorobami krwi naczynia i krew.Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy różni się od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nagłym pojawieniem się ostrego, niezwykle intensywnego bólu w okolicy nadbrzusza, „deskowym” napięciem mięśni przedniej ściany brzucha, ostrym bólem pojawiającym się przy palpacji brzucha w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza obecność wolnego gazu w jamie brzusznej, którą można określić za pomocą opukiwania (zanik otępienia wątroby) lub prześwietlenia rentgenowskiego (obecność jasnego paska w kształcie półksiężyca między wątrobą a prawą kopułą membrany). Różnica polega również na tym, że w pierwszych godzinach po perforacji (przed rozwojem zapalenia otrzewnej) temperatura ciała pacjentów pozostaje normalna. Objaw Szczekina-Blumberga z perforowanym wrzodem jest dobrze zdefiniowany na dużym obszarze okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza.W diagnostyce różnicowej nie należy przywiązywać zbyt dużej wagi do oznak choroby wrzodowej w wywiadzie. Ten znak ma niewielką wartość, ponieważ dobrze znana jest możliwość perforacji owrzodzenia u pacjenta bez „wrzodziejącej” historii (perforacja „cichego” owrzodzenia). Jednocześnie obecność wrzodu trawiennego u pacjenta nie wyklucza możliwości rozwoju ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego lokalizacją bólu w prawym podżebrzu z charakterystycznym napromienianiem prawego barku, obręczy barkowej, łopatki, powtarzającymi się wymiotami żółci, które nie przynoszą ulgi. Ból pojawia się najczęściej po błędzie w diecie. Podczas palpacji brzucha, bólu, napięcia mięśni, objaw Szczetkina-Blumberga określa się w prawym podżebrzu. Ponadto często można wyczuć powiększony, napięty pęcherzyk żółciowy. Temperatura ciała pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest zwykle wyższa niż w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. Odróżnienie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest dość trudne, a czasem prawie niemożliwe, gdy wyrostek zlokalizowany jest pod wątrobą. W wątpliwych przypadkach pomaga laparoskopia. Ostre zapalenie trzustki jest czasami trudne do odróżnienia od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu trzustki wymioty zwykle się powtarzają, ból jest zwykle zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, jest bardzo intensywny, tutaj przy palpacji wyraźnie widać ostry ból i wyraźne napięcie ochronne mięśni brzucha.Temperatura ciała pozostaje w normie. Zapalenie trzustki charakteryzuje się pewnymi wzdęciami w wyniku niedowładu jelit. Badanie rentgenowskie ujawnia nadmuchaną gazem, niedowładną okrężnicę poprzeczną. Charakterystycznym objawem ostrego zapalenia trzustki jest ból przy ucisku w lewym kącie żebrowo-kręgowym. Oznaczenie poziomu diastazy w moczu i krwi zwykle pozwala na wyjaśnienie rozpoznania, jej wzrost jest patognomonicznym objawem ostrego zapalenia trzustki.Choroba Leśniowskiego-Crohna (niespecyficzne zapalenie końcowego jelita krętego) i zapalenie uchyłka Meckela mogą dawać obraz kliniczny zbliżony do ostrego zapalenie wyrostka robaczkowego, dlatego diagnostyka różnicowa tych chorób jest trudna przed operacją. Jeżeli podczas operacji zmiany w wyrostku nie odpowiadają nasileniu obrazu klinicznego choroby, należy zbadać 1-metrowy odcinek jelita krętego, aby nie przeoczyć choroby Leśniowskiego-Crohna lub zapalenia uchyłka Meckela. Ostrą niedrożność jelit należy zazwyczaj różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, gdy jej przyczyną jest wgłobienie jelita cienkiego do jelita ślepego, co częściej obserwuje się u dzieci. W tym przypadku charakterystyczny jest ból skurczowy, ale nie ma napięcia w mięśniach brzucha, a objawy podrażnienia otrzewnej są łagodne. Podczas dotykania brzucha identyfikuje się lekko bolesną formację ruchomą - wgłobienie. Ponadto występują wyraźne objawy niedrożności jelit - wzdęcia, opóźnione oddawanie stolca i gazów, opukiwanie brzucha ujawnia zapalenie błony bębenkowej. Dość często w odbytnicy stwierdza się śluz z krwią (kolor „galaretki malinowej”).Ostre zapalenie przydatków może powodować znaczne trudności w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ostre zapalenie przydatków charakteryzuje się bólem w dolnej części brzucha, promieniującym do dolnej części pleców lub krocza i podwyższoną temperaturą ciała.W trakcie wywiadu z pacjentkami można ustalić w przeszłości obecność chorób zapalnych żeńskich narządów płciowych oraz nieregularne miesiączki. Podczas badania palpacyjnego wykrywa się ból w dolnej części brzucha, powyżej łonowej po obu stronach (co może również wystąpić, gdy wyrostek znajduje się w miednicy), jednak napięcie mięśni ściany brzucha, tak charakterystyczne dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego , jest zwykle nieobecny w ostrym zapaleniu przydatków. Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia przydatków mają badania przez pochwę i przez odbyt, które powinny być wykonane u wszystkich kobiet przyjętych do szpitala z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W takim przypadku można określić ból przydatków macicy, naciek tkanek, ból podczas naciskania szyjki macicy. Patologiczna wydzielina z narządów płciowych wskazuje na ostre zapalenie przydatków.Zaburzona ciąża pozamaciczna ma wiele objawów, które pozwalają odróżnić ją od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Już po przesłuchaniu pacjentki można ustalić opóźnienie miesiączki lub zmianę charakteru ostatniej miesiączki (ilość przelanej krwi, czas trwania miesiączki) oraz plamienie z pochwy. Charakteryzuje się nagłym pojawieniem się dość silnego bólu w podbrzuszu, promieniującego do krocza, odbytnicy, nudności, wymiotów i omdlenia. Podczas badania palpacyjnego określa się tkliwość w dolnej części brzucha, nie ma napięcia w mięśniach ściany brzucha.Przy znacznym krwawieniu dootrzewnowym pojawia się osłabienie, bladość skóry, tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, otępienie w nachylonych częściach brzucha można wykryć spadek poziomu hemoglobiny i hematokrytu we krwi.Badanie przez pochwę pozwala określić ból przy ucisku na szyjkę macicy, czasami - zwisający sklepienie pochwy. W badaniu przezodbytniczym stwierdza się nawis przedniej ściany odbytnicy na skutek nagromadzenia się krwi w miednicy. Pęknięcie jajnika daje obraz kliniczny podobny do przerwanej ciąży pozamacicznej. Po nakłuciu tylnego sklepienia pochwy uzyskuje się niewiele zmienionej krwi.Kamica nerkowa prowadzi do rozwoju kolki nerkowej, którą często należy różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, zwłaszcza z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego za kątnicą. Kolka nerkowa charakteryzuje się pojawieniem się bardzo intensywnego, okresowo nasilającego się, napadowego bólu w okolicy lędźwiowej, promieniującego do zewnętrznych narządów płciowych i przedniej wewnętrznej powierzchni uda oraz częstym oddawaniem moczu. Podczas badania pacjenta można wykryć pozytywny objaw Pasternackiego (ból przy nakłuwaniu okolicy lędźwiowej), brak lub słabe napięcie mięśni ściany brzucha. W moczu oznacza się niezmienione czerwone krwinki.Chromocystoskopia i test Lorina-Epsteina pomagają wyjaśnić diagnozę.Chromocystoskopia w przypadku kolki nerkowej pozwala ustalić opóźnienie w uwalnianiu kolorowego moczu z ujścia prawego moczowodu, co nie powoduje zdarza się przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.Wstrzyknięcie kilku mililitrów nowokainy do prawego powrózka nasiennego (test Lorina-Epsteina) prowadzi do szybkiego złagodzenia ataku kolki nerkowej.Czasami krezkowe zapalenie węzłów chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego). daje obraz kliniczny podobny do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, obserwowanego u dzieci i młodzieży. Charakteryzuje się wysoką temperaturą ciała, oznaką niedawnej ostrej choroby układu oddechowego. W przeciwieństwie do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, palpacja brzucha ujawnia ból wzdłuż przyczepu krezki jelita cienkiego.Zapalenie opłucnej i prawostronne zapalenie płuc mogą powodować błędy diagnostyczne, zwłaszcza u dzieci, gdyż czasami towarzyszy im ból brzucha i napięcie w mięśnie ściany brzucha. Dokładne badanie pacjenta i dane z badania fizykalnego płuc pomagają uniknąć błędów diagnostycznych.W przypadku pleuropneumonii w płucach słychać kaszel, duszność, sinicę warg, świszczący oddech, a czasem odgłos tarcia opłucnej. W przypadku zawału mięśnia sercowego ból czasami pojawia się w górnej połowie brzucha.Napięcie mięśni ściany brzucha jest albo nieobecne, albo bardzo małe.Ostre zapalenie żołądka i jelit i czerwonka odróżniają się od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego po skurczowym charakterze bólu brzucha, powtarzających się wymiotach jedzeniem i biegunką.Pacjenci zazwyczaj wskazują na spożywanie pokarmów złej jakości. Podczas badania palpacyjnego pacjent jest w stanie dokładnie określić lokalizację największego bólu, nie ma napięcia w mięśniach ściany brzucha i nie ma objawów podrażnienia otrzewnej. Badanie krwi określa prawidłową liczbę leukocytów.W przypadku krwotocznej zatrucia włośniczkowego (choroba Henocha-Schönleina) pod błonami surowiczymi narządów jamy brzusznej mogą wystąpić małe krwotoki. Prowadzi to do pojawienia się bólów brzucha, które nie mają wyraźnej lokalizacji.Największe krwotoki są zwykle widoczne na skórze tułowia i kończyn.Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego: nacieki i owrzodzenia jamy brzusznej, rozsiane zapalenie otrzewnej, zapalenie żył wyrostka robaczkowego. naciek to konglomerat składający się z pętli zapalnych jelit i obszarów sieci, zrośniętych ze sobą oraz ciemieniowej jamy brzusznej i ograniczający zapalenie wyrostka robaczkowego i nagromadzonego wokół niego wysięku z wolnej jamy brzusznej. Powstaje od 3 do 5 dnia od wystąpienia choroby. W tym czasie ostre bóle ustępują, stają się matowe i rysujące. Temperatura ciała pozostaje podgorączkowa, podczas dotykania brzucha nie zawsze można ustalić napięcie mięśni, ból wykrywa się w prawym obszarze biodrowym. Tutaj wyczuwalna jest formacja patologiczna, prawie nieruchoma, dość gęsta, o wyraźnych konturach. We krwi leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, zwiększone ESR, naciek wyrostka robaczkowego może ustąpić lub ropieć. W miarę ustąpienia nacieku wyrostka temperatura ciała normalizuje się, ból stopniowo zanika, wielkość nacieku zmniejsza się, ból w prawej okolicy biodrowej ustępuje, a zmiany we krwi znikają.W przypadku ropienia nacieku wyrostka powstaje ropień okołowyrostkowy. Stan pacjenta pogarsza się, temperatura ciała staje się wysoka i gorączkowa. Nagłym zmianom temperatury towarzyszą dreszcze. Ból nasila się w prawej okolicy biodrowej, gdzie wyczuwa się ostro bolesną formację patologiczną, która stopniowo powiększa się, mięknie, a jej kontury stają się niejasne.Powyżej obszaru ropnia stwierdza się dodatni objaw Shchetkina-Blumberga. Badanie krwi wykazuje wysoką leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrasta ESR.Wyładowanie ropy może wystąpić nie tylko wokół wyrostka robaczkowego, ale także w innych miejscach jamy brzusznej, a następnie tworzą się ropnie - międzyjelitowe, miednicze , podprzeponowy (prawy lub lewy), podwątrobowy, lewy region biodrowy. Obraz kliniczny w czasie rozwoju takich ropni jest w zasadzie podobny do ropnia wyrostka robaczkowego. Ropień miednicy można rozpoznać na podstawie badania przezodbytniczego (i pochwy).Poważnym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozsiane ropne zapalenie otrzewnej, które może rozwinąć się w wyniku braku odgraniczenia procesu zapalnego wokół wyrostka robaczkowego lub pęknięcia ropnia okołowyrostkowego do wolnej jamy brzusznej.Stan pacjentów gwałtownie się pogarsza. Ból brzucha jest powszechny i ​​pojawiają się powtarzające się wymioty. Występuje znaczny tachykardia, a częstość tętna nie odpowiada temperaturze ciała (objaw patognomoniczny zapalenia otrzewnej). Język jest suchy, pokryty białym nalotem.Brzuch nie uczestniczy w oddychaniu, jest spuchnięty.Palpacja stwierdza ból we wszystkich częściach brzucha, napięcie mięśni ściany brzucha, pozytywny objaw podrażnienia otrzewnej (Szchetkin -Objaw Blumberga). Podczas osłuchiwania nie wykrywa się dźwięków brzucha, w badaniu krwi występuje wysoka leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, a ESR gwałtownie wzrasta. Objawy kliniczne rozlanego zapalenia otrzewnej pochodzenia wyrostka robaczkowego nie różnią się od objawów zapalenia otrzewnej innego pochodzenia.Zapalenie żył to ropne zakrzepowe zapalenie żył gałęzi żyły wrotnej, prowadzące do rozwoju ropni wątroby i posocznicy. Częstość występowania tego powikłania w perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi około 3%. Stan pacjentów jest bardzo poważny, zatrucie jest wyraźne, temperatura ciała jest wysoka, gorączka, żółtaczka pojawia się z powodu uszkodzenia hepatocytów. Wątroba jest powiększona, śmiertelność jest wysoka, pacjenci umierają z powodu niewydolności wątroby i nerek, leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego powikłań. Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest chirurgiczne. Polega ona (w przypadku braku powikłań choroby) na wycięciu wyrostka robaczkowego, wykonywanym w trybie nagłym. Do wykonania wyrostka robaczkowego najczęściej stosuje się znieczulenie miejscowe nowokainą. Znieczulenie wskazane jest u dzieci, u osób o bardzo labilnej psychice, kiedy istnieje niepewność co do rozpoznania, gdy podczas operacji może być konieczne poszerzenie dostępu chirurgicznego.Dostęp - skośny naprzemienny w prawym obszarze biodrowym (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Jeśli nie ma pewności co do dokładności diagnozy, preferowane jest nacięcie okołoodbytnicze, które w razie potrzeby można łatwo kontynuować w górę lub w dół. Często w takich przypadkach stosuje się laparotomię środkową. Kopułę kątnicy wraz z wyrostkiem robaczkowym wprowadza się do rany, podwiązuje się naczynia krezki wyrostka robaczkowego, wyrostek podwiązuje się u podstawy i odcina, a jego kikut zanurza się w torebce- sznurkiem i szwami w kształcie litery Z. Stopień hemostazy sprawdza się wprowadzając długi, wąski tampon do jamy brzusznej w kierunku malomutaz. Jamę brzuszną zaszywa się szczelnie. W przypadku wyniszczającego zapalenia wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej wskazane jest pozostawienie mikroirygatolu do podawania antybiotyków w okresie pooperacyjnym.W przypadku umiejscowienia wyrostka robaczkowego zaoczodołowo lub w miednicy, gdy nie ma możliwości usunięcia jego wierzchołka do rany, wskazane jest wsteczne usunięcie wyrostka. Aby to zrobić, proces jest związany u podstawy i skrzyżowany. Kikut zostaje zanurzony szwami kapciuchowymi i w kształcie litery Z, a sam wyrostek zostaje usunięty, stopniowo podwiązując naczynia krezki.Wskazania do pozostawienia tamponu w jamie brzusznej podczas wyrostka robaczkowego: niecałkowite usunięcie wyrostka robaczkowego, usunięcie go z naciek, podczas otwierania ropnia okołowyrostkowego, w obecności flegmy zaotrzewnowej, zawodność zanurzenia kikuta wyrostka robaczkowego ka.W nacieku wyrostka robaczkowego, ze skłonnością do resorpcji, operacja nie jest wskazana.W pierwszych dniach zalecany jest odpoczynek w łóżku, dieta w granicach tabeli nr 4 według Pevznera, przeziębienie prawej okolicy biodrowej, antybiotyki.Po normalizacji temperatury ciała i ustąpieniu bólu w prawej okolicy biodrowej przepisuje się zabiegi termiczne i UHF. Po resorpcji nacieku wyrostka wyrostek robaczkowy wykonuje się po 2-3 miesiącach, gdyż istnieje możliwość nawrotu choroby.W przypadku ropnia nacieku wyrostka konieczne jest otwarcie i drenaż ropnia.W tym przypadku preferowany jest dostęp pozaotrzewnowy. Ta sama interwencja jest konieczna, jeśli ropnie występują w innych częściach jamy brzusznej.Leczenie rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej o etiologii wyrostka robaczkowego odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami leczenia zapalenia otrzewnej - eliminacja jego źródła, ostrożne toaletowanie jamy brzusznej, drenaż jamy brzusznej, następnie płukanie, korekcja zaburzeń hydrojonowych.Powikłania pooperacyjne. Najczęstszymi powikłaniami po wycięciu wyrostka robaczkowego są nacieki i ropienie ran chirurgicznych, przetoki podwiązkowe, krwawienie z rany ściany jamy brzusznej. Mniej powszechne są krwawienia do jamy brzusznej, rozwój nacieków i ropni w jamie brzusznej, niedrożność jelit, uszkodzenie szwów kikuta wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej i rozwój przetok jelitowych.

Choroby chirurgiczne Tatyana Dmitrievna Selezneva

WYKŁAD nr 8. Zapalenie wyrostka robaczkowego

WYKŁAD nr 8. Zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to dosłownie zapalenie wyrostka robaczkowego. Wyrostek robakowaty wywodzi się z tylno-wewnętrznego odcinka jelita ślepego, w miejscu, gdzie zaczynają się mięśnie trójpasmowe jelita ślepego. Jest to cienka, zwinięta rurka, której wnęka z jednej strony łączy się z wnęką jelita ślepego. Proces kończy się na ślepo. Jego długość waha się od 7 do 10 cm, często osiągając 15–25 cm, średnica kanału nie przekracza 4–5 mm.

Wyrostek robaczkowy jest pokryty ze wszystkich stron otrzewną i w większości przypadków ma krezkę, która nie utrudnia jego ruchu.

W zależności od położenia jelita ślepego, wyrostek robaczkowy może znajdować się w prawym dole biodrowym, nad jelitem ślepym (jeśli jego położenie jest wysokie), poniżej jelita ślepego, w miednicy (jeśli jego położenie jest niskie), razem z jelitem ślepym pomiędzy pętle jelita cienkiego w linii środkowej, nawet w lewej połowie brzucha. W zależności od lokalizacji powstaje odpowiedni obraz kliniczny choroby.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego– nieswoiste zapalenie wyrostka robaczkowego wywołane przez drobnoustroje ropotwórcze (paciorkowce, gronkowce, enterokoki, E. coli itp.).

Drobnoustroje dostają się do niego drogą enterogenną (najczęstszą i najbardziej prawdopodobną), krwiopochodną i limfogenną.

Podczas dotykania brzucha mięśnie przedniej ściany brzucha są napięte. Głównym, a czasami jedynym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ból w miejscu wyrostka robaczkowego. Jest bardziej wyraźny w wyniszczających postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a szczególnie w przypadku perforacji wyrostka robaczkowego.

Wczesnym i nie mniej ważnym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest miejscowe napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, które często ogranicza się do prawej okolicy biodrowej, ale może rozprzestrzeniać się na prawą połowę brzucha lub wzdłuż całej przedniej ściany brzucha. Stopień napięcia mięśni przedniej ściany brzucha zależy od reakcji organizmu na rozwój procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Przy zmniejszonej reaktywności organizmu u wyczerpanych pacjentów i osób starszych objaw ten może nie występować.

W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy wykonać badanie przez pochwę (u kobiet) i przez odbyt, podczas którego można określić ból otrzewnej miednicy.

Objaw Szczekina-Blumberga ma ważną wartość diagnostyczną w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Aby to ustalić, prawą ręką ostrożnie naciśnij przednią ścianę brzucha i po kilku sekundach oderwij ją od ściany brzucha, a w okolicy ogniska zapalnego patologicznego w okolicy brzucha pojawi się ostry ból lub zauważalne nasilenie bólu. Jama brzuszna. W przypadku wyniszczającego zapalenia wyrostka robaczkowego, a zwłaszcza perforacji wyrostka robaczkowego, objaw ten jest dodatni w prawej połowie brzucha lub w całym brzuchu. Jednak objaw Szczekina-Blumberga może być dodatni nie tylko w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale także w innych ostrych chorobach narządów jamy brzusznej.

Objawy Woskresenskiego, Rovzinga, Sitkowskiego, Bartomiera-Mikhelsona, Obrazcowa mają pewne znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Kiedy objaw Woskresenski ból pojawia się w prawej okolicy biodrowej, gdy dłoń szybko przesuwa się przez rozciągniętą koszulę pacjenta wzdłuż przedniej ściany brzucha na prawo od krawędzi żebrowej w dół. Po lewej stronie ten objaw nie jest wykrywany.

Objaw Rovsing i jest spowodowane uciskaniem lub pchaniem dłonią w lewym obszarze biodrowym. W tym przypadku ból pojawia się w prawej okolicy biodrowej, co wiąże się z nagłym przesunięciem gazów z lewej połowy jelita grubego na prawą stronę, czego skutkiem są drgania ściany jelita i objętego stanem zapalnym wyrostka robaczkowego, przenoszone na zmiany zapalne – zmieniona otrzewna ścienna.

Kiedy objaw Sitkowskiego u pacjenta leżącego na lewym boku pojawia się ból w okolicy biodrowej prawej, spowodowany napięciem otrzewnej objętej stanem zapalnym w okolicy jelita ślepego i krezki wyrostka robaczkowego ze względu na jego oznakowanie.

Objaw Barthomiera-Mikhelsona– ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej przy ułożeniu pacjenta na lewym boku.

Objaw Obrazcowa– ból przy palpacji prawej okolicy biodrowej w momencie uniesienia wyprostowanej prawej nogi.

Krytyczna i obiektywna ocena tych objawów ułatwia rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednak rozpoznanie tej choroby nie powinno opierać się na jednym z tych objawów, ale na kompleksowej analizie wszystkich lokalnych i ogólnych objawów tej ostrej choroby narządów jamy brzusznej.

Aby zdiagnozować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ogromne znaczenie ma badanie krwi. Zmiany we krwi objawiają się wzrostem liczby leukocytów. Nasilenie procesu zapalnego określa się za pomocą wzoru leukocytów. Przesunięcie liczby leukocytów w lewo, tj. wzrost liczby neutrofili pasmowych lub pojawienie się innych postaci z prawidłowym lub niewielkim wzrostem liczby leukocytów, wskazuje na ciężkie zatrucie w wyniszczających postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Istnieje kilka postaci ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (w zależności od histologii):

1) katar;

2) flegmoniczny;

3) gangrena;

4) gangrenowo-perforacyjny.

Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu

nazwany na cześć N.N. Burdenki

Katedra Chirurgii Wydziału

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

notatki z wykładów dla studentów

4 lata Wydziału Lekarskiego i Wydziału Międzynarodowego

Edukacja medyczna

4 tys.Wykład3

Woroneż, 2001

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Niespecyficzne zakaźne zapalenie wyrostka robaczkowego (processus vermcularis).

Dane anatomiczne i fizjologiczne.

Wyrostek robakowaty rozciąga się od tylnego wewnętrznego odcinka jelita ślepego, gdzie zbiegają się wszystkie trzy jego taenia, w odległości 0,5–5 cm od ujścia jelita krętego, w obszarze kąta krętniczo-kątniczego.

Długość wyrostka wynosi od 1,2 cm do 50 cm, średnio 7–10 cm, średnica 4–5 mm, otwiera się do kątnicy z jeszcze węższym światłem. U dzieci ma kształt lejka i jest szeroki, u osób starszych ściany są zanikowe, a światło często zatarte.

Ściany wyrostka robaczkowego przebiegają wzdłuż wszystkich warstw jelita i są bardzo bogate w elementy nerwowe – okolica krętniczo-kątnicza jest strefą odruchową.

Dopływ krwi do a.appendcularis (z colicadextra) ma główny typ struktury; żyły wyrostka uchodzą do żyły krezkowej górnej. Wyrostek jest bogaty w tkankę limfatyczną - „migdałek brzuszny”, aparat limfatyczny jest szczególnie rozwinięty u dzieci. Drenaż limfatyczny do węzłów chłonnych kąta krętniczo-kątniczego, następnie do korzenia krezki, zespolenie z drogami limfatycznymi jelita cienkiego i grubego, wątrobą, przestrzenią podprzeponową, nerką prawą i miednicą małą.

Pozycja procesu: a) typowy – w prawym dole biodrowym;

b) miednica – aż do miednicy małej;

c) podwątrobowe – wysokie, podwątrobowe;

d) przyśrodkowy – w stronę nasady krezki

jelito cienkie;

e) zakątnicze – (dootrzewnowe, śródścienne)

nie, zaotrzewnowa);

e) lewostronny – z situs visceruminversus, niepełna rotacja

okrężnica.

Funkcjonować – mało zbadane i nie do końca jasne. Większość teorii uznaje funkcje barierowe, ochronne (jako narząd limfatyczny0, wydzielnicze (produkuje amylazę), hormonalne (wytwarza hormon perystaltyczny), immunologiczne.Według obserwacji Instytutu Proktologii rak jelita grubego występuje 8 razy częściej u osób, które przeszły wycięcie ślepej kiszki.

Informacje ogólne . a) najczęstsza choroba chirurgiczna, aż do 75% pilnych operacji chirurgicznych wykonuje się z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego;

b) Średni wiek wynosi 20-40 lat, występuje zarówno w dzieciństwie, jak i w starszym wieku, według kliniki pacjenci poniżej 40. roku życia stanowią 73,5%;

c) nieco częściej u kobiet – w 54,8% przypadków (wg materiałów klinicznych).

Tło . Celsus, Galen, a nawet Pirogov opisali tę chorobę jako ropień jelita krętego. Po raz pierwszy opinię, że przyczyną „ropienia jelita krętego” jest wyrostek robaczkowy, wyraził Meslier w 1828 roku. Rolę wyrostka robaczkowego w występowaniu choroby udowodnił rosyjski chirurg Płatonow w 1840 roku. Termin „zapalenie wyrostka robaczkowego” został po raz pierwszy oficjalnie uznany w 1890 roku przez Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgów. Pierwszą wycięcie wyrostka wykonał w 1884 r. Krenlein, a w Rosji w 1890 r. Troyanov.

Etiologia i patogeneza . Teorie: stagnacja, inwazja robaków, zakaźna, obrzęk naczynioruchowy, immunologiczna, alergiczna itp.

Czynniki sprzyjające: ciężkość aparatu limfatycznego, głębokie położenie krypt błony śluzowej, bliskość zastawki Bauhinium, obecność zastoju i dysbakteriozy w okrężnicy, nadmierne spożycie mięsa, uczulenie organizmu, zmniejszenie w siłach ochronnych różnego pochodzenia itp.

Klasyfikacja. (według Kolesowa)

Proste – katar. Ciężkie wstrzyknięcie naczyniowe, przekrwienie, obrzęk,

naciek leukocytów.

Niszczycielsko – flegmiczne, m.in. ropniak procesowy,

Gangrenowaty,

Perforowany.

3) Powikłane - naciek wyrostka robaczkowego, rozległy lub całkowity

zapalenie otrzewnej, ropnie brzucha, zapalenie żył, ropnie