fasi dell'anestesia. Anestesia generale: indicazioni, condotta, tipi e stadi, riabilitazione, complicanze Mezzi che interessano il sistema nervoso centrale

È possibile regolare la profondità e la durata dell'anestesia generale, ma per questo è necessario determinare in quale fase dell'anestesia si trova attualmente il paziente.

Le fasi dell'anestesia negli animali e nell'uomo si sviluppano sempre in modo regolare e sono specifiche per ogni farmaco o per le loro combinazioni. L'azione di tutti gli anestetici è fondamentalmente la stessa.

Il concetto classico di "clinica dell'anestesia" (manifestazioni di segni di anestesia, citati in precedenza in letteratura) ha subito notevoli cambiamenti di significato a causa dell'uso nella pratica di più farmaci ad azione multidirezionale contemporaneamente, complementari tra loro. Ciò rende difficile valutare la profondità dell'anestesia e la sua adeguatezza al trauma chirurgico. Il quadro clinico è descritto in dettaglio sull'esempio dell'anestesia per inalazione con etere. Ci sono quattro fasi cliniche principali dell'anestesia. Consideriamo le fasi I e III.

Nella fase I - fasi dell'analgesia(intossicazione, stadio incipiens, fase ipnotica - secondo V. S. Galkin), il paziente anestetizzato perde l'orientamento nell'ambiente. Cade gradualmente in uno stato di sonnolenza, dal quale può essere facilmente svegliato da un suono forte. Alla fine di questa fase, la coscienza si spegne e si verifica l'analgesia.

Lo stadio I dell'anestesia è caratterizzato da un graduale oscuramento della coscienza, che, tuttavia, non è completamente spento. La sensibilità tattile, alla temperatura e i riflessi sono preservati, la sensibilità al dolore è fortemente indebolita (da cui il nome dello stadio). Le pupille sono le stesse di prima dell'anestesia o leggermente ingrandite, reagiscono alla luce. Il polso e la respirazione sono alquanto accelerati. Nella fase dell'analgesia vengono eseguite operazioni e interventi chirurgici a breve termine (incisione, apertura, riduzione della lussazione). Corrisponde al concetto di "stordimento" (eruzione cutanea). Con l'anestesia con etere in combinazione con rilassanti e altri farmaci in questa fase, puoi eseguire operazioni di grandi dimensioni, comprese quelle intratoraciche.

Con l'anestesia continua, si verifica lo stadio II - eccitazione(stadium excitationis), quando tutti i processi fisiologici sono attivati: sensibilmente eccitato, respiro rumoroso, polso rapido, tutti i tipi di attività riflessa sono intensificati. In questa fase, l'inibizione si sviluppa nella corteccia cerebrale del cervello, con conseguente inibizione dell'attività riflessa condizionata e disinibizione dei centri sottocorticali.

Il comportamento del paziente ricorda un forte grado di intossicazione alcolica: il subconscio è spento, l'eccitazione motoria è pronunciata, accompagnata da un aumento del tono muscolare. Le vene del collo sono riempite, le mascelle sono compresse, le palpebre sono chiuse, le pupille sono dilatate, il polso è rapido e teso, la pressione sanguigna è aumentata, i riflessi della tosse e del vomito sono migliorati, la respirazione è rapida, respirazione a breve termine sono possibili l'arresto (apnea) e la minzione involontaria.

III stadio - fase del sonno, o tollerante(stadio tollerans, chirurgico, stadio di resistenza) - inizia a causa dello sviluppo dell'inibizione nella corteccia e nella sottocorteccia. L'eccitazione si interrompe, le funzioni fisiologiche si stabilizzano. In pratica, tutti gli anestetici vengono selezionati in modo che questa fase sia la più lunga.

Si conserva l'attività dei centri del midollo allungato. La sensibilità al dolore scompare prima sulla schiena, poi sugli arti, sul torace, sull'addome. Lo stato della pupilla è molto importante in questo periodo: se la pupilla è stretta e non risponde alla luce, questo indica il corretto decorso dell'anestesia. L'espansione della pupilla e la comparsa di una reazione alla luce precedono il risveglio del paziente; La dilatazione della pupilla in assenza di reazione alla luce è il primo importante segnale di pericolo di arresto respiratorio.

Importanti indicatori della profondità dell'anestesia, insieme al riflesso pupillare, sono i cambiamenti nella respirazione, nella circolazione sanguigna, nel tono muscolare scheletrico, nelle condizioni delle mucose e della pelle. Un ruolo importante qui è svolto dai risultati di studi speciali (se è possibile condurli): encefalografia, ossimetria, elettrocardiografia, ecc. Nella fase III, autori diversi distinguono 3 ... 4 livelli.

Livello di superficie III stadio (III-1 - livello di movimento del bulbo oculare) è caratterizzato dal fatto che il movimento dei bulbi oculari è preservato, le pupille sono costrette, reagiscono alla luce. Mancano solo i riflessi superficiali. La respirazione è regolare, accelerata, il polso è alquanto accelerato, la pressione sanguigna è normale, la pelle è rosa. Il paziente è in uno stato di calma anche il sonno, i riflessi corneali, faringeo-laringei sono preservati e il tono muscolare è alquanto ridotto. È possibile eseguire operazioni a breve termine e poco traumatiche.

Livello intermedio III stadio (III-2 - livello del riflesso corneale) è caratterizzato dal fatto che non c'è movimento dei bulbi oculari, le pupille sono costrette, la reazione alla luce è preservata. La respirazione è lenta. La pressione sanguigna e il polso sono normali. A volte c'è una breve pausa dopo l'espirazione. L'attività riflessa e il tono muscolare scompaiono, l'emodinamica e la respirazione sono soddisfacenti. È possibile eseguire interventi sugli organi addominali senza l'uso di miorilassanti.

Sul stadio profondo (3°) livello III (III-3 - livello di dilatazione pupillare) si manifesta l'effetto tossico dell'etere: le pupille si espandono gradualmente, la loro reazione alla luce si attenua, la congiuntiva è umida. Il ritmo e la profondità della respirazione sono disturbati, la respirazione costale si indebolisce, predomina la respirazione diaframmatica. La tachicardia aumenta, il polso è alquanto accelerato, la pressione sanguigna diminuisce leggermente. Il tono muscolare è nettamente ridotto (atonia), viene preservato solo il tono degli sfinteri. La pelle è pallida. Questo livello è accettabile per un breve periodo con la respirazione assistita obbligatoria.

Sul 4° livello III stadio (III-4 - livello di respirazione diaframmatica) si manifesta la massima inibizione delle funzioni fisiologiche; le pupille sono dilatate, non c'è reazione alla luce, la cornea è secca. La paralisi dei muscoli intercostali progredisce, la respirazione costale è assente, la contrattilità del diaframma diminuisce, la respirazione diaframmatica è accelerata, superficiale. La pressione sanguigna diminuisce (ipotensione), la pelle è pallida o cianotica. Gli sfinteri sono paralizzati.

Con l'approfondimento dell'anestesia, IV stadio agonico(stadio agonale). C'è una paralisi dei centri respiratorio e vasomotorio: la respirazione è superficiale, intermittente con lunghi periodi di apnea, fino all'arresto completo; si osservano costantemente aritmia, fibrillazione e arresto cardiaco; impulso prima filiforme, poi scompare; la pressione sanguigna scende rapidamente e si verifica la morte.

Sotto l'azione di altri anestetici, queste stesse fasi sono espresse in modo leggermente diverso. Ad esempio, con la somministrazione endovenosa di barbiturici allo stadio I, il paziente si addormenta rapidamente con calma, la respirazione è leggermente depressa, i riflessi laringei e faringei sono aumentati e l'emodinamica è stabile. Nello stadio II si distingue una certa dilatazione delle pupille, l'attività riflessa è preservata, compare l'aritmia respiratoria, a volte fino a un'apnea a breve termine, possono esserci reazioni motorie al dolore. Nella fase III, la reazione al dolore scompare completamente, si osserva un moderato rilassamento muscolare, la respirazione diventa superficiale, la funzione miocardica è alquanto depressa, con conseguente ipotensione. Con un ulteriore rafforzamento dell'anestesia con barbiturici, si osservano apnea e asistolia. Ciò accade anche con la rapida introduzione di questi farmaci ad alte concentrazioni.

È impossibile e non necessario descrivere la manifestazione clinica dell'anestesia per tutti i farmaci e le loro combinazioni. Il quadro clinico dell'anestesia per inalazione con etere riflette in modo più completo tutte le fasi e sulla base è possibile tracciare e valutare la risposta del corpo ad altri farmaci in ciascun caso specifico.

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La narcosi è uno stato caratterizzato da un temporaneo arresto della coscienza, sensibilità al dolore, riflessi e rilassamento dei muscoli scheletrici, causato dall'azione di sostanze narcotiche sul sistema nervoso centrale.

Ci sono 4 stadi: I - analgesia, II - eccitazione, III - stadio chirurgico, suddiviso in 4 livelli e IV - risveglio.

Stadio dell'analgesia (I). Il paziente è cosciente, ma letargico, sonnecchiante, risponde alle domande a monosillabi. Non c'è sensibilità al dolore superficiale, ma la sensibilità tattile e termica è preservata. Durante questo periodo è possibile eseguire interventi a breve termine (apertura di flemmone, ascessi, studi diagnostici). Lo stage è di breve durata, dura 3-4 minuti.

Stadio di eccitazione (II). In questa fase, i centri della corteccia cerebrale sono inibiti, mentre i centri sottocorticali sono in uno stato di eccitazione: la coscienza è assente, l'eccitazione motoria e vocale è espressa. I pazienti urlano, cercano di alzarsi dal tavolo operatorio. La pelle è iperemica, il polso è frequente, la pressione sanguigna è elevata. La pupilla è ampia, ma reagisce alla luce, si nota la lacrimazione. Spesso c'è tosse, aumento della secrezione bronchiale, è possibile il vomito. Non è possibile eseguire manipolazioni chirurgiche sullo sfondo dell'eccitazione. Durante questo periodo, è necessario continuare a saturare il corpo con un narcotico per approfondire l'anestesia. La durata della fase dipende dalle condizioni del paziente, dall'esperienza dell'anestesista. L'eccitazione di solito dura 7-15 minuti.

Stadio chirurgico (III). Con l'inizio di questa fase dell'anestesia, il paziente si calma, la respirazione diventa uniforme, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si avvicinano al livello iniziale. Durante questo periodo, sono possibili interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, si distinguono 4 livelli di anestesia di stadio III.

Primo livello (III, 1): il paziente è calmo, la respirazione è regolare, la pressione sanguigna e il polso raggiungono i valori originari. La pupilla inizia a restringersi, la reazione alla luce viene preservata. C'è un movimento regolare dei bulbi oculari, la loro posizione eccentrica. I riflessi corneale e faringeo-laringeo sono preservati. Il tono muscolare è preservato, quindi le operazioni addominali sono difficili.

Secondo livello (III, 2): il movimento dei bulbi oculari si interrompe, si trovano in posizione centrale. Le pupille iniziano ad espandersi gradualmente, la reazione della pupilla alla luce si indebolisce. I riflessi corneali e faringeo-laringei si indeboliscono e scompaiono entro la fine del secondo livello. La respirazione è calma, uniforme. La pressione sanguigna e il polso sono normali. Inizia una diminuzione del tono muscolare, che consente operazioni addominali. Di solito l'anestesia viene eseguita a livello III, 1-III, 2.

Il terzo livello (III, 3) è il livello di anestesia profonda. Le pupille sono dilatate, reagiscono solo a un forte stimolo luminoso, il riflesso corneale è assente. Durante questo periodo si verifica il completo rilassamento dei muscoli scheletrici, compresi i muscoli intercostali. La respirazione diventa superficiale, diaframmatica. Come risultato del rilassamento dei muscoli della mascella inferiore, quest'ultima può abbassarsi, in questi casi la radice della lingua affonda e chiude l'ingresso della laringe, che porta all'arresto respiratorio. Per prevenire questa complicazione, è necessario portare in avanti la mascella inferiore e mantenerla in questa posizione. L'impulso a questo livello è accelerato, piccolo riempimento. La pressione arteriosa diminuisce. È necessario sapere che condurre l'anestesia a questo livello è pericoloso per la vita del paziente.

Il quarto livello (III, 4): la massima espansione della pupilla senza la sua reazione alla luce, la cornea è opaca, secca. La respirazione è superficiale, effettuata a causa dei movimenti del diaframma dovuti all'inizio della paralisi dei muscoli intercostali. Il polso è debole, frequente, la pressione sanguigna è bassa o non viene rilevata affatto. L'approfondimento dell'anestesia al quarto livello è pericoloso per la vita del paziente, poiché può verificarsi un arresto respiratorio e circolatorio.

Stadio agonale (IV): è una conseguenza dell'eccessivo approfondimento dell'anestesia e può portare a cambiamenti irreversibili nelle cellule del sistema nervoso centrale se la sua durata supera i 3-5 minuti. Le pupille sono estremamente dilatate, senza reazione alla luce. Il riflesso corneale è assente, la cornea è secca e opaca. La ventilazione polmonare è fortemente ridotta, la respirazione è superficiale, diaframmatica. I muscoli scheletrici sono paralizzati. La pressione sanguigna scende bruscamente. Il polso è frequente e debole, spesso del tutto impercettibile.

Ritiro dall'anestesia, che I.S. Zhorov lo definisce come lo stadio del risveglio, inizia dal momento in cui si interrompe l'apporto di anestetico. La concentrazione dell'anestetico nel sangue diminuisce, il paziente passa nell'ordine inverso, si verificano tutte le fasi dell'anestesia e del risveglio.

Segni di primo livello, o stadi di riflessi conservati:

• 1. Sono assenti solo i riflessi superficiali, i riflessi laringei e corneali sono preservati.
• 2. La respirazione è calma.
• 4. Le pupille sono un po' ristrette, la reazione alla luce è vivace.
• 5. I bulbi oculari si muovono senza intoppi.
• 6. I muscoli scheletrici sono in buona forma, quindi, in assenza di miorilassanti, le operazioni nella cavità addominale a questo livello non vengono eseguite.

Il secondo livello è caratterizzato dalle seguenti manifestazioni:

• 1. Indeboliscono e poi scompaiono completamente i riflessi (laringeo-faringei e corneali).
• 2. La respirazione è calma.
• 3. Polso e pressione sanguigna a livello preanestetico.
• 4. Gli alunni si dilatano gradualmente, parallelamente a questo, la loro reazione alla luce si indebolisce.
• 5. Non c'è movimento dei bulbi oculari, le pupille sono posizionate centralmente.
• 6. Inizia il rilassamento dei muscoli scheletrici.

Il terzo livello ha le seguenti caratteristiche cliniche:

• 1. Non ci sono riflessi.
• 2. La respirazione si effettua solo a causa dei movimenti del diaframma, quindi superficiale e rapido.
• 3. La pressione sanguigna diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta.
• 4. Le pupille si dilatano e la loro reazione al solito stimolo luminoso è praticamente assente.
• 5. I muscoli scheletrici (incluso l'intercostale) sono completamente rilassati. Di conseguenza, la mascella spesso si abbassa, la retrazione della lingua e l'arresto respiratorio possono passare, quindi l'anestesista porta sempre la mascella in avanti in questo periodo.
• 6. Il passaggio del paziente a questo livello di anestesia è pericoloso per la sua vita, quindi, se si verifica una situazione del genere, è necessario regolare la dose dell'anestetico.

Il quarto livello era precedentemente chiamato agonale, poiché lo stato dell'organismo a questo livello è, infatti, critico. In qualsiasi momento, a causa della paralisi della respirazione o della cessazione della circolazione sanguigna, può verificarsi la morte. Il paziente ha bisogno di un complesso di misure di rianimazione. L'approfondimento dell'anestesia in questa fase è un indicatore della scarsa qualificazione dell'anestesista.

• 1. Tutti i riflessi sono assenti, non c'è reazione della pupilla alla luce.
• 2. Le pupille sono dilatate al massimo.
• 3. La respirazione è superficiale, fortemente accelerata.
• 4. Tachicardia, polso debole, pressione sanguigna significativamente ridotta, potrebbe non essere rilevata.
• 5. Non c'è tono muscolare.

Uscire dall'anestesia. L'uscita dall'anestesia o il risveglio non è una fase meno importante dell'induzione dell'anestesia e del mantenimento dell'anestesia. Durante il recupero dall'anestesia, i riflessi vengono ripristinati nei pazienti, ma gradualmente e per qualche tempo possono essere inadeguati. Associato a questo è il verificarsi di una serie di complicazioni dell'anestesia, che costringe gli anestesisti a continuare a monitorare il paziente anche dopo la fine dell'operazione.

Complicazioni dell'anestesia. In alcuni casi, il paziente può manifestare nausea, vomito, mal di testa per circa tre giorni dal momento della sospensione dell'anestesia. Sono possibili aumento dell'eccitabilità, insonnia, panico inspiegabile.

Risveglio intranarcotico - risveglio durante un'operazione chirurgica. Potrebbe non essere notato dall'anestesista. In vari casi, il paziente può provare dolore, sentire suoni e anche ricordare gli eventi che gli sono accaduti (durante l'operazione). Il recupero intranarcotico della coscienza è una complicazione dell'anestesia che non rappresenta una minaccia immediata per la vita umana, ma può causare problemi psicologici, fino a disturbi mentali.

L'anestesia generale, o anestesia, è uno stato del corpo, caratterizzato da un arresto temporaneo della coscienza di una persona, dalla sua sensibilità al dolore e dai suoi riflessi, nonché dal rilassamento dei muscoli dei muscoli scheletrici, causato dall'azione degli analgesici narcotici sul sistema nervoso centrale. A seconda delle vie di somministrazione di sostanze stupefacenti nel corpo, si distinguono l'anestesia per inalazione e non per inalazione.

1. Teorie dell'anestesia

Attualmente non ci sono teorie sull'anestesia che definiscano chiaramente il meccanismo d'azione narcotico degli anestetici. Tra le teorie disponibili sull'anestesia, le più significative sono le seguenti. I farmaci possono causare cambiamenti specifici in tutti gli organi e sistemi. Durante il periodo in cui il corpo è saturo di un analgesico narcotico, c'è una certa messa in scena nel cambiamento della coscienza, della respirazione e della circolazione sanguigna del paziente. Pertanto, ci sono fasi che caratterizzano la profondità dell'anestesia. Queste fasi si manifestano particolarmente chiaramente durante l'anestesia con etere. Distinguere

4 fasi:

1) analgesia;

2) eccitazione;

3) stadio chirurgico, suddiviso in 4 livelli;

4) fase del risveglio.

Fase di analgesia

Il paziente è cosciente, ma si nota un po' di letargia, sonnecchia, risponde a domande a monosillabi. La sensibilità superficiale e al dolore è assente, ma per quanto riguarda la sensibilità tattile e termica, sono preservate. In questa fase vengono eseguiti interventi chirurgici a breve termine, come apertura di flemmone, ascessi, studi diagnostici, ecc. La fase è a breve termine, della durata di 3-4 minuti.

Fase di eccitazione

In questa fase, i centri della corteccia cerebrale sono inibiti e i centri sottocorticali in questo momento sono in uno stato di eccitazione. Allo stesso tempo, la coscienza del paziente è completamente assente, si nota un'eccitazione motoria e vocale pronunciata. I pazienti iniziano a urlare, tentano di alzarsi dal tavolo operatorio. Si nota iperemia della pelle, il polso diventa frequente, la pressione sanguigna sistolica aumenta. La pupilla dell'occhio si allarga, ma la reazione alla luce persiste, si nota la lacrimazione. Spesso c'è tosse, aumento della secrezione bronchiale, a volte vomito. L'intervento chirurgico sullo sfondo dell'eccitazione non può essere eseguito.

Durante questo periodo, dovresti continuare a saturare il corpo con un narcotico per migliorare l'anestesia. La durata della fase dipende dalle condizioni generali del paziente e dall'esperienza dell'anestesista. In genere, la durata dell'eccitazione è di 7-15 minuti.

Fase chirurgica

Con l'inizio di questa fase dell'anestesia, il paziente si calma, la respirazione diventa calma e uniforme, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna si avvicinano alla normalità. Durante questo periodo, sono possibili interventi chirurgici. A seconda della profondità dell'anestesia, si distinguono 4 livelli e lo stadio III dell'anestesia. Primo livello: il paziente è calmo, il numero dei movimenti respiratori, il numero dei battiti cardiaci e la pressione sanguigna si stanno avvicinando ai valori iniziali. La pupilla inizia gradualmente a restringersi, la sua reazione alla luce viene preservata. C'è un movimento regolare dei bulbi oculari, una disposizione eccentrica. I riflessi corneali e faringeo-laringei sono stati preservati. Il tono muscolare è preservato, quindi le operazioni addominali a questo livello non vengono eseguite. Secondo livello: il movimento dei bulbi oculari è interrotto, sono fissati in posizione centrale. Le pupille si dilatano e la loro reazione alla luce si indebolisce. L'attività dei riflessi corneale e faringeo-laringeo inizia a indebolirsi con una graduale scomparsa verso la fine del secondo livello. I movimenti respiratori sono calmi e uniformi.

I valori di pressione arteriosa e polso acquisiscono valori normali. Il tono muscolare è ridotto, il che consente operazioni addominali. L'anestesia, di regola, viene eseguita nel periodo del primo e del secondo livello. Il terzo livello è caratterizzato come anestesia profonda. Allo stesso tempo, le pupille degli occhi si dilatano con una reazione a un forte stimolo luminoso. Per quanto riguarda il riflesso corneale, è assente. Si sviluppa il completo rilassamento dei muscoli scheletrici, compresi i muscoli intercostali.

A causa di quest'ultimo, i movimenti respiratori diventano superficiali o diaframmatici. La mascella inferiore si abbassa, mentre i suoi muscoli si rilassano, la radice della lingua affonda e chiude l'ingresso della laringe. Tutto quanto sopra porta all'arresto respiratorio. Per prevenire questa complicazione, la mascella inferiore viene portata in avanti e mantenuta in questa posizione. A questo livello si sviluppa la tachicardia e il polso diventa un piccolo riempimento e tensione. Il livello di pressione arteriosa diminuisce. L'esecuzione dell'anestesia a questo livello è pericolosa per la vita del paziente. quarto livello; la massima espansione della pupilla con l'assenza della sua reazione alla luce, la cornea è opaca e secca. Dato che si sviluppa la paralisi dei muscoli intercostali, la respirazione diventa superficiale e viene eseguita dai movimenti del diaframma.

La tachicardia è caratteristica, mentre il polso diventa filiforme, frequente e difficile da determinare in periferia, la pressione sanguigna si riduce drasticamente o non viene rilevata affatto. L'anestesia al quarto livello è pericolosa per la vita del paziente, poiché può verificarsi un arresto respiratorio e circolatorio.

Fase di risveglio

Non appena l'introduzione di stupefacenti si interrompe, la loro concentrazione nel sangue diminuisce e il paziente attraversa tutte le fasi dell'anestesia in ordine inverso, si verifica il risveglio.

2. Preparare il paziente per l'anestesia

L'anestesista assume un ruolo diretto e spesso principale nella preparazione del paziente all'anestesia e alla chirurgia. Momento obbligato è l'esame del paziente prima dell'operazione, ma allo stesso tempo è importante non solo la malattia di base, su cui si vuole operare, ma anche la presenza di malattie concomitanti, che l'anestesista chiede in dettaglio. . È necessario sapere come è stato trattato il paziente per queste malattie, l'effetto del trattamento, la durata del trattamento, la presenza di reazioni allergiche, il tempo dell'ultima esacerbazione. Se il paziente subisce un intervento chirurgico in modo pianificato, se necessario, viene eseguita la correzione delle malattie concomitanti esistenti. L'igiene del cavo orale è importante in presenza di denti sciolti e cariati, poiché possono essere un'ulteriore e indesiderata fonte di infezione. L'anestesista scopre e valuta lo stato psiconevrologico del paziente.

Quindi, ad esempio, nella schizofrenia, l'uso di droghe allucinogene (ketamina) è controindicato. La chirurgia durante il periodo di psicosi è controindicata. In presenza di un deficit neurologico, viene preliminarmente corretto. L'anamnesi allergica è di grande importanza per l'anestesista, per questo viene specificata l'intolleranza ai farmaci, oltre al cibo, ai prodotti chimici domestici, ecc.. Se il paziente ha un'anamnesi allergica aggravata, nemmeno ai farmaci, durante l'anestesia, una reazione allergica può svilupparsi fino a shock anafilattico. Pertanto, gli agenti desensibilizzanti (difenidramina, suprastin) vengono introdotti nella premedicazione in grandi quantità. Un punto importante è la presenza di un paziente in passato operazioni e anestesia. Si scopre che cos'era l'anestesia e se ci sono state complicazioni.

Si richiama l'attenzione sulla condizione somatica del paziente: la forma del viso, la forma e il tipo del torace, la struttura e la lunghezza del collo, la gravità del grasso sottocutaneo, la presenza di edema. Tutto ciò è necessario per scegliere il giusto metodo di anestesia e farmaci. La prima regola per preparare un paziente all'anestesia durante qualsiasi operazione e quando si utilizza qualsiasi anestesia è la pulizia del tratto gastrointestinale (lo stomaco viene lavato attraverso la sonda, vengono eseguiti clisteri purificanti). Per sopprimere la reazione psico-emotiva e sopprimere l'attività del nervo vago, prima dell'intervento chirurgico al paziente vengono somministrati farmaci: la premedicazione. Di notte, il fenazepam viene prescritto per via intramuscolare.

Ai pazienti con un sistema nervoso labile vengono prescritti tranquillanti (seduxen, relanium) il giorno prima dell'intervento chirurgico. 40 minuti prima dell'intervento, vengono somministrati analgesici narcotici per via intramuscolare o sottocutanea: 1 ml di una soluzione all'1-2% di promololo o 1 ml di pentozocina (lexir), 2 ml di fentanil o 1 ml di morfina all'1%. Per sopprimere la funzione del nervo vago e ridurre la salivazione, vengono somministrati 0,5 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina. Immediatamente prima dell'operazione, viene esaminata la cavità orale per la presenza di denti rimovibili e protesi che vengono rimosse.

3. Anestesia endovenosa

I vantaggi dell'anestesia generale per via endovenosa sono la rapida introduzione del paziente in anestesia. Con questo tipo di anestesia, non c'è eccitazione e il paziente si addormenta rapidamente. Ma i narcotici utilizzati per la somministrazione endovenosa creano un'anestesia a breve termine, quindi non possono essere utilizzati nella loro forma pura come mononarcosi per operazioni a lungo termine. I barbiturici - sodio tiopentale ed esenale - sono in grado di indurre rapidamente il sonno narcotico, mentre non c'è stadio di eccitazione e il risveglio è veloce. I quadri clinici dell'anestesia condotta con sodio tiopentale ed esenale sono simili. Geksenal ha un effetto meno inibitorio sul centro respiratorio. Vengono utilizzate soluzioni appena preparate di derivati ​​dell'acido barbiturico. Il contenuto della fiala (1 g del farmaco) viene sciolto prima dell'inizio dell'anestesia in 100 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio (soluzione all'1%). La vena periferica o centrale (secondo le indicazioni) viene perforata e la soluzione preparata viene iniettata lentamente alla velocità di 1 ml per 10-15 s. Quando la soluzione è stata iniettata in un volume di 3-5 ml, la sensibilità del paziente ai derivati ​​dell'acido barbiturico viene determinata entro 30 secondi. Se non si nota alcuna reazione allergica, continuare l'introduzione del farmaco fino alla fase chirurgica dell'anestesia. Dall'inizio del sonno narcotico, con una singola iniezione di anestetico, la durata dell'anestesia è di 10-15 minuti. Per mantenere l'anestesia, i barbiturici vengono somministrati in frazioni di 100-200 mg del farmaco, fino a una dose totale non superiore a 1 g Durante la somministrazione di barbiturici, l'infermiera registra il polso, la pressione sanguigna e la respirazione. L'anestesista controlla lo stato della pupilla, il movimento dei bulbi oculari, la presenza di un riflesso corneale per determinare il livello di anestesia. L'anestesia con barbiturici, in particolare tiopentale-sodio, è caratterizzata da depressione del centro respiratorio, quindi è necessaria la presenza di un apparato respiratorio artificiale. Quando si verifica un arresto respiratorio (apnea), la ventilazione polmonare artificiale (ALV) viene eseguita utilizzando una maschera di un autorespiratore. La somministrazione rapida di tiopentale sodico può portare ad una diminuzione della pressione sanguigna e depressione cardiaca. In questo caso, la somministrazione del farmaco viene interrotta. In chirurgia, l'anestesia con barbiturici come mononarcosi viene utilizzata per operazioni a breve termine che non superano i 20 minuti di durata (ad esempio apertura di ascessi, flemmone, riduzione di lussazioni, manipolazioni diagnostiche e riposizionamento di frammenti ossei). I derivati ​​dell'acido barbiturico sono utilizzati anche per l'anestesia di induzione.

Viadryl (predion per iniezione) viene utilizzato alla dose di 15 mg/kg, con una dose totale in media di 1000 mg. Viadryl è utilizzato principalmente in piccole dosi insieme al protossido di azoto. A dosi elevate, questo farmaco può causare una diminuzione della pressione sanguigna. Una complicazione del suo utilizzo è lo sviluppo di flebiti e tromboflebiti. Per prevenirne lo sviluppo, si raccomanda di somministrare lentamente il farmaco nella vena centrale sotto forma di una soluzione al 2,5%.

Viadryl è utilizzato per gli esami endoscopici come tipo introduttivo di anestesia. Il propanidide (epontol, sombrevin) è disponibile in fiale da 10 ml di una soluzione al 5%. La dose del farmaco è di 7-10 mg / kg, somministrata per via endovenosa, rapidamente (l'intera dose è di 500 mg in 30 secondi). Il sonno arriva immediatamente - "alla fine dell'ago". La durata del sonno anestetico è di 5-6 minuti. Il risveglio è veloce, calmo. L'uso di propanidide provoca iperventilazione, che si verifica immediatamente dopo la perdita di coscienza. A volte può verificarsi apnea. In questo caso, la ventilazione deve essere eseguita utilizzando un autorespiratore. Il lato negativo è la possibilità di formazione di ipossia sullo sfondo della somministrazione del farmaco. È necessario controllare la pressione sanguigna e il polso. Il farmaco viene utilizzato per l'anestesia di induzione nella pratica chirurgica ambulatoriale per piccole operazioni.

L'idrossibutirrato di sodio viene somministrato per via endovenosa molto lentamente. La dose media è di 100-150 mg/kg. Il farmaco crea un'anestesia superficiale, quindi viene spesso utilizzato in combinazione con altri narcotici, come i barbiturici - il propanidide. Viene spesso utilizzato per l'anestesia di induzione.

La ketamina (ketalar) può essere utilizzata per la somministrazione endovenosa e intramuscolare. La dose stimata del farmaco è di 2-5 mg / kg. La ketamina può essere utilizzata per la mononarcosi e per l'anestesia di induzione. Il farmaco provoca un sonno superficiale, stimola l'attività del sistema cardiovascolare (la pressione sanguigna aumenta, il polso accelera). L'introduzione del farmaco è controindicata nei pazienti con ipertensione. Ampiamente usato in stato di shock nei pazienti con ipotensione. Gli effetti collaterali della ketamina possono essere allucinazioni spiacevoli al termine dell'anestesia e al risveglio.

4. Anestesia per inalazione

L'anestesia per inalazione viene eseguita utilizzando liquidi (volatili) facilmente evaporabili - etere, alotano, metossiflurano (pentran), tricloroetilene, cloroformio o sostanze stupefacenti gassose - protossido di azoto, ciclopropano.

Con il metodo endotracheale dell'anestesia, la sostanza narcotica entra nel corpo dalla macchina per anestesia attraverso un tubo inserito nella trachea. Il vantaggio del metodo è che fornisce pervietà delle vie aeree libere e può essere utilizzato in operazioni su collo, viso, testa, elimina la possibilità di aspirazione di vomito, sangue; riduce la quantità di droga utilizzata; migliora lo scambio di gas riducendo lo spazio "morto".

L'anestesia endotracheale è indicata per interventi chirurgici importanti, viene utilizzata come anestesia multicomponente con miorilassanti (anestesia combinata). L'uso totale di diversi farmaci a piccole dosi riduce gli effetti tossici sul corpo di ciascuno di essi. La moderna anestesia mista viene utilizzata per fornire analgesia, spegnere la coscienza, rilassamento. L'analgesia e lo spegnimento della coscienza vengono effettuati utilizzando una o più sostanze stupefacenti, inalate o non. L'anestesia viene eseguita al primo livello della fase chirurgica. Il rilassamento muscolare, o rilassamento, si ottiene con la somministrazione frazionata di miorilassanti.

5. Fasi dell'anestesia

Ci sono tre fasi dell'anestesia.

1. Introduzione all'anestesia. L'anestesia introduttiva può essere eseguita con qualsiasi sostanza narcotica, contro la quale si verifica un sonno anestetico piuttosto profondo senza fase di eccitazione. Vengono utilizzati principalmente barbiturici, fentanil in combinazione con sombrevin, macinato con sombrevin. Viene spesso utilizzato anche il tiopentale di sodio. I farmaci vengono utilizzati sotto forma di una soluzione all'1%, vengono somministrati per via endovenosa alla dose di 400-500 mg. Sullo sfondo dell'anestesia di induzione, vengono somministrati miorilassanti e viene eseguita l'intubazione tracheale.

2. Mantenimento dell'anestesia. Per mantenere l'anestesia generale, è possibile utilizzare qualsiasi narcotico in grado di proteggere il corpo da traumi chirurgici (alotano, ciclopropano, protossido di azoto con ossigeno) e neuroleptanalgesia. L'anestesia viene mantenuta al primo e al secondo livello della fase chirurgica e vengono somministrati miorilassanti per eliminare le tensioni muscolari, che causano mioplegia di tutti i gruppi muscolari scheletrici, compresi quelli respiratori. Pertanto, la condizione principale per il moderno metodo combinato di anestesia è la ventilazione meccanica, che viene eseguita schiacciando ritmicamente una borsa o una pelliccia o utilizzando un apparato di respirazione artificiale.

Recentemente, la neuroleptanalgesia più diffusa. Con questo metodo, per l'anestesia vengono utilizzati protossido di azoto con ossigeno, fentanil, droperidolo, miorilassanti.

Anestesia introduttiva endovenosa. L'anestesia viene mantenuta mediante inalazione di protossido di azoto con ossigeno in un rapporto di 2: 1, somministrazione endovenosa frazionata di fentanil e droperidolo 1-2 ml ogni 15-20 minuti. Con l'aumento della frequenza cardiaca, viene somministrato il fentanil, con un aumento della pressione sanguigna - droperidolo. Questo tipo di anestesia è più sicuro per il paziente. Il fentanil migliora il sollievo dal dolore, il droperidolo sopprime le reazioni vegetative.

3. Ritiro dall'anestesia. Entro la fine dell'operazione, l'anestesista interrompe gradualmente la somministrazione di sostanze stupefacenti e miorilassanti. La coscienza ritorna al paziente, la respirazione indipendente e il tono muscolare vengono ripristinati. I criteri per valutare l'adeguatezza della respirazione spontanea sono indicatori di PO2, PCO2 e pH. Dopo il risveglio, il ripristino della respirazione spontanea e del tono muscolare scheletrico, l'anestesista può estubare il paziente e trasportarlo per un'ulteriore osservazione nella sala di risveglio.

6. Metodi per monitorare lo svolgimento dell'anestesia

Durante l'anestesia generale, i principali parametri dell'emodinamica vengono costantemente determinati e valutati. Misurare la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca ogni 10-15 minuti. Nelle persone con malattie del sistema cardiovascolare, così come nelle operazioni toraciche, è necessario condurre un monitoraggio costante della funzione del muscolo cardiaco.

L'osservazione elettroencefalografica può essere utilizzata per determinare il livello di anestesia. Per controllare la ventilazione polmonare e i cambiamenti metabolici durante l'anestesia e l'intervento chirurgico, è necessario studiare lo stato acido-base (PO2, PCO2, pH, BE).

Durante l'anestesia, l'infermiera mantiene una cartella anestetica del paziente, in cui registra necessariamente i principali indicatori dell'omeostasi: frequenza cardiaca, pressione sanguigna, pressione venosa centrale, frequenza respiratoria e parametri del ventilatore. In questa mappa sono fissate tutte le fasi dell'anestesia e della chirurgia, sono indicate le dosi di sostanze stupefacenti e miorilassanti. Vengono annotati tutti i farmaci utilizzati durante l'anestesia, compresi i mezzi trasfusionali. Viene registrato il tempo di tutte le fasi dell'operazione e della somministrazione dei farmaci. Al termine dell'operazione viene indicato il numero totale di tutti i mezzi utilizzati, che si riflette anche nella scheda di anestesia. Viene registrato un registro di tutte le complicazioni durante l'anestesia e l'intervento chirurgico. La scheda dell'anestesia è inserita nell'anamnesi.

7. Complicazioni dell'anestesia

Complicazioni durante l'anestesia possono verificarsi a causa di una tecnica di anestesia impropria o dell'effetto degli anestetici sugli organi vitali. Una di queste complicazioni è il vomito. All'inizio dell'introduzione dell'anestesia, il vomito può essere associato alla natura della malattia dominante (stenosi pilorica, ostruzione intestinale) o all'effetto diretto del farmaco sul centro del vomito. Sullo sfondo del vomito, l'aspirazione è pericolosa: l'ingresso del contenuto gastrico nella trachea e nei bronchi. I contenuti gastrici che hanno una reazione acida pronunciata, che cadono sulle corde vocali e quindi penetrano nella trachea, possono portare a laringospasmo o broncospasmo, con conseguente insufficienza respiratoria con successiva ipossia - questa è la cosiddetta sindrome di Mendelssohn, accompagnata da cianosi, broncospasmo, tachicardia.

Pericoloso può essere il rigurgito: lancio passivo del contenuto gastrico nella trachea e nei bronchi. Questo di solito si verifica sullo sfondo di un'anestesia profonda utilizzando una maschera con rilassamento degli sfinteri e trabocco dello stomaco o dopo l'introduzione di miorilassanti (prima dell'intubazione).

L'ingestione nel polmone durante il vomito o il rigurgito di contenuto gastrico acido porta a una grave polmonite, spesso fatale. Per evitare la comparsa di vomito e rigurgito, è necessario rimuovere il suo contenuto dallo stomaco con una sonda prima dell'anestesia.

Nei pazienti con peritonite e ostruzione intestinale, la sonda viene lasciata nello stomaco durante l'intera anestesia, mentre è necessaria una posizione moderata di Trendelenburg. Prima di iniziare l'anestesia, il metodo Selick può essere utilizzato per prevenire il rigurgito, premendo la cartilagine cricoidea posteriormente, che provoca la compressione dell'esofago. In caso di vomito è necessario rimuovere rapidamente il contenuto gastrico dal cavo orale con tampone e aspirazione; in caso di rigurgito, il contenuto gastrico viene rimosso mediante aspirazione attraverso un catetere inserito nella trachea e nei bronchi. Il vomito seguito da aspirazione può verificarsi non solo durante l'anestesia, ma anche quando il paziente si sveglia. Per prevenire l'aspirazione in questi casi, è necessario che il paziente prenda una posizione orizzontale o Trendelenburg, giri la testa di lato. Il paziente deve essere monitorato.

Possono verificarsi complicazioni dell'apparato respiratorio a causa della ridotta pervietà delle vie aeree. Ciò potrebbe essere dovuto a difetti nella macchina per anestesia. Prima di iniziare l'anestesia, è necessario controllare il funzionamento del dispositivo, la sua tenuta e la permeabilità dei gas attraverso i tubi respiratori. L'ostruzione delle vie aeree può verificarsi a seguito della retrazione della lingua durante l'anestesia profonda (livello III della fase chirurgica dell'anestesia). Durante l'anestesia, corpi estranei solidi (denti, protesi) possono entrare nel tratto respiratorio superiore. Per prevenire queste complicazioni, è necessario far avanzare e sostenere la mascella inferiore sullo sfondo dell'anestesia profonda. Prima dell'anestesia, la dentiera deve essere rimossa, i denti del paziente devono essere esaminati.

Le complicanze dell'intubazione tracheale eseguita mediante laringoscopia diretta possono essere raggruppate come segue:

1) danno ai denti da parte della lama del laringoscopio;

3) introduzione di un tubo endotracheale nell'esofago;

4) introduzione di un tubo endotracheale nel bronco destro;

5) uscita del tubo endotracheale dalla trachea o piegamento dello stesso.

Le complicanze descritte possono essere prevenute da una chiara conoscenza della tecnica di intubazione e dal controllo della posizione del tubo endotracheale nella trachea al di sopra della sua biforcazione (mediante l'auscultazione dei polmoni).

Complicazioni dal sistema circolatorio. Una diminuzione della pressione sanguigna sia durante il periodo dell'anestesia che durante l'anestesia può verificarsi a causa dell'effetto di sostanze narcotiche sull'attività del cuore o sul centro vascolare-motorio. Ciò accade con un sovradosaggio di sostanze stupefacenti (spesso alotano). L'ipotensione può comparire in pazienti con BCC basso con il dosaggio ottimale di sostanze stupefacenti. Per prevenire questa complicazione, è necessario colmare il deficit di BCC prima dell'anestesia e durante l'operazione, accompagnata da perdita di sangue, trasfondere soluzioni sostitutive del sangue e sangue.

Disturbi del ritmo cardiaco (tachicardia ventricolare, extrasistole, fibrillazione ventricolare) possono verificarsi per una serie di motivi:

1) ipossia e ipercapnia derivanti da intubazione prolungata o ventilazione insufficiente durante l'anestesia;

2) sovradosaggio di sostanze stupefacenti - barbiturici, alotano;

3) l'uso di epinefrina sullo sfondo dell'alotano, che aumenta la sensibilità dell'alotano alle catecolamine.

Il controllo elettrocardiografico è necessario per determinare il ritmo cardiaco. Il trattamento viene effettuato in base alla causa della complicanza e comprende l'eliminazione dell'ipossia, una diminuzione della dose del farmaco, l'uso di farmaci chinino.

L'arresto cardiaco è la complicanza più pericolosa durante l'anestesia. È più spesso causato da un controllo errato delle condizioni del paziente, errori nella tecnica dell'anestesia, ipossia, ipercapnia. Il trattamento consiste nella rianimazione cardiopolmonare immediata.

Complicazioni del sistema nervoso.

Durante l'anestesia generale, è consentita una moderata diminuzione della temperatura corporea a causa dell'influenza delle sostanze stupefacenti sui meccanismi centrali di termoregolazione e raffreddamento del paziente in sala operatoria. Il corpo dei pazienti con ipotermia dopo l'anestesia cerca di ripristinare la temperatura corporea a causa dell'aumento del metabolismo. In questo contesto, alla fine dell'anestesia e dopo di essa, compaiono i brividi, che si osservano dopo l'anestesia con alotano.

Per prevenire l'ipotermia, è necessario monitorare la temperatura in sala operatoria (21-22 ° C), coprire il paziente, se necessario, la terapia infusionale, versare soluzioni riscaldate alla temperatura corporea e inalare narcotici caldi e inumiditi. L'edema cerebrale è una conseguenza dell'ipossia prolungata e profonda durante l'anestesia.

Il trattamento deve essere immediato, è necessario seguire i principi di disidratazione, iperventilazione, raffreddamento locale del cervello.

Danno ai nervi periferici.

Questa complicanza si verifica un giorno o più dopo l'anestesia. Molto spesso, i nervi degli arti superiori e inferiori e il plesso brachiale sono danneggiati. Questo è il risultato di un'errata posizione del paziente sul tavolo operatorio (abduzione del braccio a più di 90° dal corpo, posizionamento del braccio dietro la testa, fissaggio del braccio all'arco del tavolo operatorio, appoggio delle gambe i supporti senza imbottitura). La corretta posizione del paziente sul lettino elimina la tensione dei tronchi nervosi. Il trattamento viene effettuato da un neuropatologo e un fisioterapista.

Mezzi che colpiscono il sistema nervoso centrale

Farmaci per l'anestesia.

Le sostanze che causano l'anestesia chirurgica includono. La narcosi è una depressione reversibile del sistema nervoso centrale, che è accompagnata da perdita di coscienza, perdita di sensibilità, diminuzione dell'eccitabilità riflessa e del tono muscolare.

I mezzi per l'anestesia inibiscono la trasmissione degli impulsi nervosi nelle sinapsi del sistema nervoso centrale. Le sinapsi del sistema nervoso centrale hanno una sensibilità ineguale alle sostanze stupefacenti. Questo spiega la presenza di stadi nell'azione dei farmaci per l'anestesia.

Fasi dell'anestesia:

1a fase di analgesia (sbalorditiva)

2. stadio di eccitazione

3. stadio dell'anestesia chirurgica

1° livello – anestesia superficiale

Anestesia leggera di 2° livello

Anestesia profonda di 3° livello

Anestesia ultra profonda di 4° livello

4. stadio di risveglio o agonale.

A seconda della via di somministrazione, ci sono: farmaci per via inalatoria e non.

Farmaci per inalazione.

Entra attraverso le vie respiratorie.

Questi includono:

Liquidi volatili - etere per anestesia, alotano (alotano), cloroetile, enflurano, isoflurano, sevoflurano.

Sostanze gassose: protossido di azoto, ciclopropano, etilene.

È un anestetico facilmente controllabile.

liquidi volatili.

Etere per anestesia- liquido incolore, trasparente, volatile, esplosivo. Altamente attivo. Irrita la mucosa delle prime vie respiratorie, deprime la respirazione.

fasi dell'anestesia.

Fase 1 - stordimento (analgesia). Le sinapsi della formazione reticolare sono inibite. caratteristica principale- confusione, diminuzione della sensibilità al dolore, riflessi condizionati alterati, i riflessi incondizionati sono preservati, respirazione, polso, pressione sanguigna sono quasi invariati. In questa fase è possibile eseguire operazioni a breve termine (apertura di un ascesso, flemmone, ecc.).

Fase 2: eccitazione. Le sinapsi della corteccia cerebrale sono inibite. Le influenze inibitorie della corteccia sui centri sottocorticali sono attivate, predominano i processi di eccitazione (la sottocorteccia è disinibita). "Ribellione della sottocorteccia". La coscienza è persa, l'eccitazione motoria e vocale (cantare, giurare), il tono muscolare aumenta (i pazienti sono legati). I riflessi incondizionati - tosse, vomito - si intensificano. La respirazione e il polso sono accelerati, la pressione sanguigna è aumentata.

Complicazioni: arresto respiratorio riflesso, arresto respiratorio secondario: spasmo della glottide, retrazione della lingua, aspirazione del vomito. Questo stadio dell'etere è molto pronunciato. È impossibile operare in questa fase.

Fase 3 - anestesia chirurgica. Inibizione delle sinapsi del midollo spinale. I riflessi incondizionati sono inibiti, il tono muscolare diminuisce.

L'operazione inizia al livello 2 e viene eseguita al livello 3. Le pupille saranno leggermente dilatate, quasi non reagiscono alla luce, il tono dei muscoli scheletrici è fortemente ridotto, la pressione sanguigna diminuisce, il polso è più veloce, la respirazione è minore, rara e profonda.

Un sovradosaggio può verificarsi se il dosaggio della sostanza narcotica non è corretto. E poi si sviluppa il 4° livello: un'anestesia super profonda. Le sinapsi dei centri del midollo allungato - respiratorio e vasomotorio - sono inibite. Le pupille sono larghe, non reagiscono alla luce, la respirazione è superficiale, il polso è frequente, la pressione sanguigna è bassa.

Quando la respirazione si interrompe, il cuore può ancora funzionare per un po'. Inizia la rianimazione, tk. c'è una forte depressione della respirazione e della circolazione sanguigna. Pertanto, l'anestesia deve essere mantenuta allo stadio 3, livello 3, non portata al livello 4. In caso contrario, si sviluppa la fase agonale. Con il corretto dosaggio di sostanze stupefacenti e la cessazione della loro somministrazione si sviluppa Fase 4: risveglio. Il ripristino delle funzioni avviene in ordine inverso.

Con l'anestesia con etere, il risveglio avviene in 20-40 minuti. Il risveglio è sostituito da un lungo sonno post-anestetico.

Durante l'anestesia, la temperatura corporea del paziente diminuisce, il metabolismo viene inibito. Diminuzione della produzione di calore . Dopo l'anestesia con etere, possono verificarsi complicazioni: polmonite, bronchite (l'etere irrita le vie respiratorie), degenerazione degli organi parenchimali (fegato, reni), arresto respiratorio riflesso, aritmie cardiache, danno al sistema di conduzione del cuore.

Fluorotano - (alotano) - liquido incolore, trasparente, volatile. Non combustibile. Più forte dell'etere. Le mucose non sono irritanti. La fase di eccitazione è più breve, il risveglio è più veloce, il sonno è più breve. Effetto collaterale- dilata i vasi sanguigni, abbassa la pressione sanguigna, provoca bradicardia (per prevenirla viene somministrata atropina).

Cloroetile- più forte dell'etere, provoca un'anestesia facilmente controllabile. Si accende velocemente e passa velocemente. Difetto- piccola ampiezza di azione narcotica. Ha un effetto tossico sul cuore e sul fegato. Utilizzare per anestesia rotonda(breve anestesia quando si apre flemmone, ascessi). Ampiamente usato per l'anestesia locale, applicato sulla pelle. Bolle a temperatura corporea. Raffredda i tessuti, riduce la sensibilità al dolore. Applicare per anestesia superficiale durante interventi chirurgici, con miosite, nevralgia, distorsioni, muscoli. È impossibile raffreddare eccessivamente i tessuti, perché. potrebbe essere necrosi.

Con l'introduzione di anestetici generali nel corpo, è stata stabilita una stadiazione regolare nel quadro clinico dell'anestesia generale, che si vede più chiaramente quando si utilizza l'etere. Le manifestazioni dell'anestesia con altri anestetici si sviluppano in modo simile, ma la divisione delle manifestazioni in fasi è meno pronunciata. La conoscenza del quadro clinico di ciascuna delle fasi aiuta l'anestesista in anestesia generale. La classificazione più utilizzata degli stadi dell'anestesia Gvedela A., modificata da Zhorov I.S. (Fig. 2.1).

Classificazione degli stadi dell'anestesia (secondo Guedel A.):

I. Palcoscenico analgesia inizia con il momento dell'inalazione dei vapori di etere. Dopo alcuni minuti si verifica la perdita di coscienza: il discorso diventa incoerente, appare la sonnolenza. La pelle del viso è iperemica. Le pupille delle dimensioni originali o dilatate reagiscono alla luce. La respirazione è rapida, irregolare. La frequenza cardiaca è aumentata, la pressione sanguigna leggermente aumentata. Le sensibilità tattili e termiche sono preservate, il dolore è indebolito, il che consente manipolazioni a breve termine.

II. Fase di eccitazione inizia immediatamente dopo la perdita di coscienza ed è caratterizzato da linguaggio ed eccitazione motoria. La pelle è iperemica. Le palpebre sono chiuse, le pupille sono dilatate, la fotoreazione è preservata, il riflesso ciliare è assente; compaiono la lacrimazione e i movimenti di nuoto dei bulbi oculari. La respirazione è frequente, irregolare. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sono elevate. I riflessi della tosse e del vomito sono migliorati. Muscoli tesi, mandibola. Quando si stimola la laringe e la faringe, è possibile il laringospasmo. Durante questa fase, può svilupparsi fibrillazione ventricolare del cuore, raramente - minzione involontaria, vomito.

III. Fase chirurgica

III1. Sullo sfondo del sonno riposante, il tono muscolare e i riflessi laringeo-faringei sono ancora preservati. Le pupille sono costrette, reagiscono alla luce; riflesso corneale conservato; movimenti lenti dei bulbi oculari. La respirazione è uniforme, alquanto rapida. Frequenza cardiaca aumentata, pressione sanguigna al basale.

Sh 2 . La pelle è rosa, le mucose sono umide. Le pupille sono costrette, la fotoreazione è preservata; il riflesso corneale è assente; i bulbi oculari sono fissi. La respirazione è uniforme. Frequenza cardiaca e pressione sanguigna al basale. I riflessi laringei e faringei sono assenti. Il tono muscolare è ridotto.

III3. La comparsa di segni dell'effetto tossico dell'anestetico. La pelle è rosa pallido. Le pupille sono dilatate, la fotoreazione è indebolita; secchezza della cornea. Respirazione diaframmatica, rapida. La frequenza cardiaca è aumentata, la pressione sanguigna è diminuita. Il tono muscolare è ridotto.

w 4 . La comparsa di segni di un sovradosaggio di anestetico. La pelle è pallida cianotica. Le pupille sono fortemente dilatate, non c'è fotoreazione. Salvata solo la respirazione diaframmatica - superficiale, aritmica. La frequenza cardiaca è nettamente aumentata, il polso è frequente, flebile; La pressione arteriosa è drasticamente ridotta. Se l'anestetico continua ad entrare, si verifica un'ulteriore depressione respiratoria e circolatoria e si sviluppa uno stato terminale. Questo livello è inaccettabile nella pratica clinica.

IV. La fase del risveglio avviene dopo la cessazione dell'apporto anestetico ed è caratterizzata da un graduale ripristino dei riflessi, del tono muscolare, della sensibilità e della coscienza nell'ordine inverso.

Riso. 2.1. Classificazione degli stadi dell'anestesia (secondo Guedel A.)

2.3. CONCETTI DI FORNITURA ANESTETICA PER OPERAZIONI

Qualsiasi intervento chirurgico eseguito per motivi di salute con le migliori intenzioni, tuttavia, è una certa forma di aggressività, alla quale l'organismo reagisce con un complesso di complessi processi omeostatici. La sindrome di adattamento generale, come manifestazione finale della reazione allo stress, si sviluppa durante qualsiasi operazione e si manifesta in varia misura.

Fino a un certo periodo storico, il compito principale dell'anestesia era considerato solo l'eliminazione del dolore. Per molto tempo, questo è stato abbastanza, poiché una buona anestesia ha permesso ai chirurghi di espandere significativamente la gamma di operazioni eseguite. Successivamente, quando sono stati sviluppati accessi operativi alla maggior parte degli organi del corpo umano, è diventato necessario risolvere problemi non solo anatomici, ma anche anatomici e funzionali. Allo stesso tempo, è già diventato possibile fare affidamento non solo sulla forza del paziente, ma anche aiutare artificialmente il corpo a superare pericolosi disturbi funzionali che si verificano durante l'intervento chirurgico e nell'immediato periodo postoperatorio. L'anestesia iniziò a includere elementi di terapia funzionale, che sono diventati cruciali nella maggior parte delle operazioni importanti, e in pazienti gravemente malati in qualsiasi intervento. Sono stati questi fatti che hanno permesso ai consumatori di droghe (donatori di etere) di trasformarsi in generalisti.

Numerosi studi hanno stabilito che i meccanismi neurofisiologici del dolore sono piuttosto complessi. Si è scoperto che l'eliminazione della sola componente percettiva della reazione al dolore (sensazione psico-emotiva del dolore) è lungi dall'esaurire la pienezza delle conseguenze che si sviluppano in risposta al danno; è impossibile prevenire lo sviluppo di reazioni neuroumorali in risposta a una grave lesione (chirurgia) dovuta all'attivazione locale dell'una o dell'altra struttura del sistema nervoso, poiché l'impatto sulle formazioni corticali e sottocorticali responsabili della formazione degli impulsi nocicettivi ( soprasegmentale) non esclude l'attuazione di una risposta segmentale attraverso i motoneuroni delle corna dorsali del midollo spinale. L'iperalgesia periferica (primaria) riduce l'efficacia degli effetti segmentali stretti (spinali) e blocca la conduzione degli impulsi lungo le afferenze primarie (metodi regionali di anestesia). Tutto ciò ha portato a comprendere la necessità di somministrare l'anestesia natura multilivello, che coinvolgono l'impatto su varie parti del sistema nervoso: il campo recettoriale, le afferenze primarie, i livelli segmentali e sovrasegmentali.

La completa soppressione della nocicezione con l'aiuto di farmaci in una persona vivente è, in linea di principio, irraggiungibile. L'anestesista può solo modulare il flusso nocicettivo, nonché ridurre il pattern informativo di altri fattori di aggressività (perdita di sangue, ipossiemia, acidosi, ecc.) al fine di ridurre la gravità della risposta dell'organismo alla lesione. Di conseguenza, con un forte inizio eccitatorio, la risposta è inevitabile ed è inversamente proporzionale all'efficacia della protezione. Un esempio di una variante estrema di scarsa protezione è lo sviluppo di shock in ferite e lesioni. Allo stesso tempo, l'esecuzione di interventi chirurgici programmati in condizioni ospedaliere, che, in base alla gravità dell'aggressività, possono essere equiparati a ferite e lesioni, sullo sfondo di un'adeguata anestesia, non sono accompagnate da disturbi critici dei sistemi di supporto vitale, sebbene si manifestino con una sindrome di adattamento generale. Di conseguenza, il deterioramento della qualità dell'anestesia sposta il vettore della reazione allo stress verso manifestazioni estremamente negative.

Nel determinare l'utilità dell'anestesia, sarebbe un errore limitarla solo all'adeguatezza della componente analgesica. Va tenuto presente che il flusso totale di impulsi perturbanti che vanno al SNC in caso di lesione deriva dall'afferentazione multimodale di nocicettori, baro-, chemio- e altri recettori che rispondono ai cambiamenti nell'ambiente interno del corpo in caso di lesione.

(sezione) dei tessuti, emorragie, alterazioni del flusso sanguigno, stato acido-base, ecc. Ciò impone la necessità di un approccio integrato alla protezione, che sia focalizzato sul mantenimento di vari processi omeostatici durante l'intervento chirurgico, soprattutto nei casi in cui, di conseguenza di un processo patologico si è esaurita la capacità adattativa dell'organismo. Pertanto, nel processo di anestesia, è importante non solo ridurre o eliminare i disturbi emodinamici e fornire protezione antinocicettiva, ma anche attuare il piano di terapia intensiva, se fosse effettuata nel periodo preoperatorio

È noto che le manifestazioni della reazione allo stress si realizzano sotto forma di risposte neurogene e umorali. Modulare entrambi senza eliminare la causa è inefficace. Sono stati accumulati dati sulla sensibilizzazione periferica primaria e sull'iperalgesia centrale secondaria (secondo la terminologia dell'accademico Kryzhanovsky G.N. - sistema algico patologico), prevedendo la possibilità di stimolazione ripetuta dei recettori nocicettivi. Questi fattori sono alla base di un approccio proattivo nella pratica anestetica volto a prevenire un'eccessiva attivazione dei meccanismi neuroumorali.

Pertanto, le idee moderne sulla fisiopatologia del dolore e sulla formazione di una risposta allo stress in risposta a un trauma (operazione) determinano una serie di disposizioni che sono di fondamentale importanza per convalidare le tattiche di anestesia:

gli sforzi principali dell'anestesista dovrebbero essere diretti al collegamento afferente dell'arco riflesso, nonché a ridurre l'attivazione iatrogena dei meccanismi responsabili degli impulsi efferenti;

l'eliminazione della sensazione psico-emotiva del dolore deve essere abbinata al blocco delle componenti neuronali e motorie autonomiche dell'afferentazione nocicettiva e all'attivazione del sistema antinocicettivo attraverso l'uso combinato di anestetici generali e locali con analgesici;

durante l'anestesia è necessario ridurre al minimo l'inibizione dei meccanismi fisiologici di antinocicezione e la reattività dei principali sistemi regolatori;

considerando le azioni del chirurgo nella ferita operatoria come un danno aggiuntivo e tenendo conto della capacità del sistema nocicettivo di autoattivarsi, si dovrebbe ottenere la deafferentazione e l'attivazione del sistema antinocicettivo prima di applicare un effetto traumatico;

l'anestesia nei pazienti gravemente malati deve essere abbinata ad un'unica tattica e strategia con terapia intensiva eseguita da un anestesista nel periodo pre e postoperatorio.

Obiettivi della moderna anestesia: garantire la calma mentale (emotiva) del paziente, escludere la "presenza del paziente alla propria operazione", prevenire le reazioni emotive del dolore che accompagnano; eliminare la componente percettiva del dolore, ridurre il flusso nocicettivo dalla ferita chirurgica a un livello di intensità sicuro (non stressante) lungo tutto il suo percorso (dai recettori periferici alle strutture cerebrali centrali); prevenire riflessi patologici indesiderati e stress eccessivo sull'attività dei sistemi funzionali; supportare e, se necessario, correggere il funzionamento dei sistemi di supporto vitale; creare condizioni confortevoli per il lavoro del chirurgo (posizione del paziente sul tavolo operatorio, rilassamento muscolare, collasso del polmone, ecc.).

Per risolvere questi obiettivi, anestesia ("desouling"), analgesia, protezione neurovegetativa, spegnimento dell'attività motoria, vari

metodiche di terapia intensiva (IVL, infusione-trasfusione, terapia cardiotropica, vascolare, ecc., anche specifiche utilizzate nelle aree specialistiche della chirurgia). La completezza dell'uso di queste tecniche e le modalità per raggiungere il risultato finale dipendono dalla situazione specifica (malattia, caratteristiche individuali del paziente e delle sue condizioni, natura dell'intervento chirurgico, ecc.). Insieme, questi fattori determinano prinregolamento elettorale funzioni nel processo di anestesia, che costituisce la base concetti di anestesia multicomponente(all'estero usare il termine "il concetto di multimodalità"). Secondo questo concetto, la gestione dell'anestetico consiste in componenti separati, ognuno dei quali può essere applicato (o non applicato) dall'anestesista, a seconda dei problemi che si presentano prima dell'imminente operazione. Questo approccio garantisce la flessibilità della tattica, rende più facile e migliore la risoluzione di problemi specifici utilizzando diversi mezzi che hanno un effetto più o meno diretto e selettivo.

Il concetto di multicomponente ha sostituito per molti anni quello dominante concetti di profondità dell'anestesia. Prevedeva la soluzione di diversi compiti (spegnimento della coscienza, anestesia, rilassamento muscolare) dovuti al successivo approfondimento dell'anestesia con un anestetico ed era in gran parte dovuto alla prevalenza di farmaci per inalazione nell'arsenale degli anestesisti. La sua attuazione nella pratica è sempre stata accompagnata dal pericolo di un sovradosaggio di anestetico con la diffusione dell'inibizione ai centri regolatori vitali. Allo stato attuale, il concetto di profondità dell'anestesia è obsoleto, ma ciò non significa che l'anestesia per inalazione stessa sia obsoleta. L'orientamento a più componenti consente l'uso dell'anestesia per inalazione come componente dell'anestesia generale e l'uso di altri mezzi e tecniche come componenti per migliorarne l'efficacia e la sicurezza.

Le nuove conoscenze nelle aree della neurofisiologia del dolore e della formazione di una sindrome di adattamento generale consentono di dettagliare le azioni di un anestesista nel periodo pre, intra e postoperatorio immediato.

Periodo preoperatorio. Lo stress emotivo preoperatorio irrisolto può portare a una significativa diminuzione della soglia del dolore, al rilascio di ormoni dello stress con successiva attivazione di reazioni emodinamiche ed endocrine e ad un aumento della tolleranza all'azione degli anestetici (Osipova N.A. et al., 1994, 1998) . Uno dei momenti più importanti nella tattica dell'anestesista è creare pace psicologica per il paziente trovando una comprensione reciproca con lui, spiegando l'essenza dell'imminente anestesia, un'adeguata premedicazione usando sedativi (soprattutto benzodiazepine). Eliminare l'insorgenza del dolore durante gli studi e le manipolazioni invasive preoperatorie, soprattutto immediatamente prima dell'anestesia (compreso il cateterismo delle vene periferiche e centrali, lo spazio epidurale). Le operazioni traumatiche sono precedute dall'uso di agenti che possono ridurre l'effetto della sensibilizzazione periferica e centrale - analgesici antinfiammatori non steroidei che inibiscono il rilascio di prostaglandina E 2, secondo indicazioni - farmaci.

periodo intraoperatorio. Gli impatti più intensi vengono utilizzati per evitare che il flusso degli impulsi nocicettivi vada oltre i limiti ragionevoli. L'anestesista è dotato di ampi poteri per correggere le reazioni emodinamiche stressanti e di altro tipo. Questo ti permette di usare di più

dosi efficaci di atarattici, neurolettici, analgesici centrali (oppiacei e oppioidi) e altri farmaci, senza timore dei loro effetti collaterali (depressione respiratoria, abbassamento della pressione sanguigna, ecc.). Allo stesso tempo, secondo un approccio proattivo, la corretta profondità dell'anestesia viene raggiunta prima dell'applicazione di un effetto traumatico (compresa l'intubazione tracheale) e non quando compaiono segni emodinamici di inadeguatezza dell'anestesia.

Il moderno arsenale di strumenti consente all'anestesista di ottenere una riduzione della nocicezione utilizzando inibitori della prostaglandina e della kininogenesi (aprotinina), bloccanti del recettore NMDA (basse dosi di ketamina), nonché bloccando le afferenze primarie (infiltrazione locale e anestesia regionale). L'attenzione è rivolta alla correzione dell'aumentata attività dei sistemi di limitazione dello stress introducendo metaboliti naturali dei mediatori, loro analoghi sintetici, antiossidanti e agenti adrenopositivi. La natura multilivello dell'anestesia consente l'implementazione dell'anestesia combinata.

periodo postoperatorio. I metodi vengono utilizzati per garantire la deafferentazione, ad esempio l'epidurale prolungata e altri tipi di blocchi, la terapia analgesica farmacologica. Se possibile, si evita l'uso di agenti con azione sovrasegmentale (analoghi sintetici degli oppiacei endogeni) per non interferire con i meccanismi regolatori centrali per fornire un ruolo di coordinamento sulle funzioni omeostatiche. La natura della sindrome del dolore postoperatorio è in gran parte dovuta all'eccessiva prostaglandina e kininogenesi nei tessuti traumatizzati. Questi processi possono causare un decorso patologico del processo della ferita (edema eccessivo, infiammazione asettica dei tessuti operati) con lo sviluppo di complicanze (anastomosi, fallimento della sutura anastomotica, necrosi), pertanto i farmaci antinfiammatori non steroidei sono i primi farmaci di linea quando si sceglie l'anestesia medica, il cui uso in tali situazioni è patogeneticamente giustificato.

L'elevata qualifica di un anestesista aiuta a comprendere un'ampia gamma di possibilità per influenzare il corpo del paziente e prevenire la trasformazione del multicomponente in poligradiente e polifarmacia.